Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-экономический анализ диагностики и лечения острых кишечных инфекций

На правах рукописи

СУЛАДЗЕ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2009

Ростов-на-Дону 2009

003486300

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ПШЕНИЧНАЯ Наталья Юрьевна

доктор медицинских наук ХАРАБАДЖАХЯН Эмиль Арутюнович

доктор медицинских наук ЖАРОВ

Михаил Афанасьевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится " " г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.08^.02 в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан "/б " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Р.А.Беловолова

Список сокращений

ОКИ - острые кишечные инфекции

АПЗ - амбулаторно-поликлиническое звено

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЛПУЗ ГБ № 1 - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» г. Ростова-на-Дону

МЛПУ - муниципальное лечебно-профилактическое учреждение ОМС - обязательное медицинское страхование ПТИ - пищевая токсикоинфекция

РостГМУ - ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ ССС - сердечно-сосудистая система СП - скорая помощь

Симптом Щ-Б - симптом Щеткина-Блюмберга ТУ - тематическое усовершенствование УПФ - условно-патогенная флора

ФПК и ППС - факультет повышения квалификации и профессиональной

переподготовки специалистов COI - (cost of illness) анализ общей (полной) «стоимости болезни» СМА - (cost-minimization analysis) - анализ «минимизации затрат» СБА - (cost-effectiveness analysis) - анализ «затраты-эффективность» Ef — эффективность лечения DC - (direct cost) - прямые затраты 1С - (indirect cost) - непрямые затраты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современный этап развития медицинской науки и практики характеризуется реорганизацией источников финансирования и продолжающимся ростом стоимости медицинских услуг и медикаментов. В сложившихся условиях проведение клинико-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, является весьма актуальным [А.В.Ткачев, 2001; A.B. Кухтевич с соавт, 2003; Drummond et al., 2003; Henry,Lang, 2003; Curtiss, 2003; П.А. Воробьев с соавт, 2004; Н.Ю. Пшеничная, 2005].

Несомненно, насущной эта проблема представляется для нозологии, характеризующихся высокой частотой встречаемости. В современной ин-фектологии к их числу могут быть отнесены ОКИ, среди которых наиболее часто у взрослых пациентов диагностируются дизентерия, сальмонеллез, эшерихиозы, ОКИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой, а также неуточненной этиологии [JI.E. Бродов, 1997; Wit Matty, 2001; Н.П. Толо-конская с соавт, 2003; О.И. Сагалова с соавт, 2006; Ф.Т. Подколзин с соавт., 2007].

Несмотря на повсеместную распространенность и высокую частоту заболеваемости, встречаемость ошибочной диагностики указанных заболеваний остается на достаточно высоком уровне [П.П. Богомолов, 2000; В.И. Рябов с соавт., 2003]. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении заболеваний, скрывающихся под «маской» ОКИ. С одной стороны, это приводит к несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи и, как следствие, развитию неблагоприятного осложненного течения заболеваний, нередко относящихся к острой хирургической или гинекологической патологии [Н.Е. Филичкина с соавт., 2006]. С другой стороны, указанные дефекты диагностики ведут к значительным финансовым затратам, как для бюджета медицинских страховых компаний, так и самого больного.

Разнообразие существующих взглядов и подходов к этиотропной и патогенетической терапии ОКИ во многих случаях создает для врача серьезные трудности в выборе лечебной тактики [Л.Е. Бродов с соавт., 1997; Н.П. Толоконская с соавт, 2003; Ю.М. Амбалов с соавт., 2007;]. Следует учесть, что у части врачей амбулаторно-поликлинического звена и стационаров до сих пор существует «шаблонное» представление о необходимости назначения всем больным с ОКИ антибактериальной терапии. Нередко нерациональный выбор схемы терапии этих заболеваний способствует пролонгированию сроков реконвалесценции, обострению сопутствующих или возникновению новых заболеваний ЖКТ, определяя медико-социальную значимость данной проблемы. Очевидно, что это ведет и к значительным финансовым затратам, делая ее актуальной и с экономической точки зрения [Drummond, 1997; M.B. Авксентьева с соавт., 2000; П.П. Богомолов, 2000].

Какие-либо сведения об исследованиях, связанных с оценкой качества диагностики ОКИ с клинико-экономических позиций и выбором наиболее оптимальных в фармакоэкономическом отношении схем их лечения до настоящего времени отсутствуют. Между тем, решение указанных проблем не представляется возможным без проведения комплексного клини-ко-экономического анализа качества диагностики и лечения указанных заболеваний и разработки на его основе рекомендаций по улучшению качества диагностики и лечения ОКИ.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось проведение комплексного клинико-экономического анализа оказываемой больным с острыми кишечными инфекциями медицинской помощи и разработка на этой основе рекомендаций по оптимизации диагностики и лечения указанных заболеваний.

Задачи работы:

1) уточнить структуру и дать эпидемиологическую оценку общей и госпитализированной заболеваемости ОКИ в г. Ростове-на-Дону;

2) изучить характер, частоту и причины диагностических ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлиничсского звена при распознавании ОКИ;

3) провести клинико-экономический анализ затрат на больных с ОКИ и клинически сходными заболеваниями на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи;

4) разработать дифференциально-диагностические алгоритмы ОКИ и оценить их клинико-экономическую эффективность;

5) выполнить сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости и эффективности различных схем лечения ОКИ, используемых в стационарах Ростовской области;

6) разработать рекомендации по оптимизации ведения больных ОКИ в стационарных условиях.

Научная новизна

Впервые проведен клинико-экономический анализ качества диагностики ОКИ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.

Разработана стратегия рационального расходования медицинских ресурсов на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниям с использованием оригинальных дифференциально-диагностических алгоритмов.

Впервые выполнена фармакоэкономическая оценка методов лечения ОКИ, используемых в практическом здравоохранении. На основе сравнительного изучения их стоимости и эффективности предложена оптимальная в клиническом и экономическом плане схема терапии легких и средне-тяжелых форм ОКИ.

Практическая значимость

Разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы распознавания ОКИ и клинически сходных с ними заболеваний на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Их использование врачами

службы СП обеспечило сокращение у последних числа диагностических ошибок и привело к снижению финансовых затрат. Рекомендованы к практическому применению оптимальные схемы лечения ОКИ, протекающих в легкой и среднетяжелой формах.

Методика расчета общей стоимости затрат на оказание помощи больным ОКИ на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи и стратегия выбора решений по Парето могут быть использованы для проведения клинико-экономического анализа при оценке качества диагностики и лечения больных с ОКИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ошибки распознавания ОКИ на догоспитальном этапе встречаются в 25,4-37,3 % случаев. Указанное обстоятельство ведет к дополнительным финансовым расходам и несвоевременному оказанию надлежащей врачебной помощи этим больным.

2. Наибольшее число дефектов диагностики приходится на долю врачей СП (79,1% -87,05%.) в связи с максимальным числом обращений пациентов с ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями к этой категории специалистов.

3. Повышение квалификации врачей СП по ранней диагностике ОКИ способствует повышению клинической и экономической эффективности медицинской помощи, приводя к улучшению качества распознавания ОКИ и клинически сходных с ними заболеваний и снижая затраты на указанные категории больных на догоспитальном этапе ее оказания.

4. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет определить оптимальную стратегию ведения больных с ОКИ в стационаре.

5. Стандартом терапии больных ОКИ, протекающих в легкой и среднетяжелой формах может считаться использование регидратационной терапии в сочетании с энтеросорбентами и пробиотиками.

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы внедрены:

1)в работу 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. H.A. Семашко г. Ростова-на-Дону, а также подстанций скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону;

2) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.

Подготовлены и опубликованы методические указания «Диагностика

и лечение ОКИ» (Ростов-на-Дону, 2008 г.).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

1) 61-й и 62-й итоговых конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2007 и 2008 гг.);

2) III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. (Ростов-на-Дону, 2007);

3) Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007);

4) III Южнороссийской научно-практической конференции с конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008 г.);

5) III общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008 г.);

6) IV Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Анапа, 2009 г.);

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического указателя, содержащего 136 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

А. Клиническое исследование

1. Изучение встречаемости и причин ошибок при распознавании ОКИ врачами службы СП, поликлиник и непрофильных стационаров г.Ростова-на-Дону проводили с помощью ретроспективного анализа. С этой целью проанализирован 2771 случай обращаемости пациентов в 5-е инфекционное отделение МЛПУЗ ГБ-1 им.Н.А. Семашко с ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями, направленных из различных МЛПУ города, либо доставленных туда службой СП (по данным журналов «госпитализации и отказов» 5-го инфекционного отделения в 2002-2004, 2005 и 2007 гг.). Для обработки данных использовали специально разработанную карту.

Следует уточнить, что под термином: «ОКИ» подразумевались диагнозы, фигурировавшие в направлении пациента в инфекционный стационар в качестве предварительных, либо на момент выписки больного из такового в качестве окончательных: острая дизентерия, сальмонеллез (гаст-роинтестинальная форма), эшерихиоз, ОКИ, вызванная условно-патогенной флорой, ОКИ неуточненной этиологии.

2. Клинико-экспериментальное, обсервационное и фармакоэкономи-ческое исследование схем терапии было проведено у 94 больных различными ОКИ, проходивших стационарное лечение в 2005-2008 гг. в 5-м инфекционном отделении МЛПУЗ ГБ-1 г. Ростова-на-Дону и инфекционных отделениях ЛПУ Ростовской области.

В соответствии с принципами рандомизации из общего числа больных было сформировано 3 группы, оказавшихся практически идентичными по основным клинико-лабораторным параметрам на момент поступления в стационар

1-я схема терапии (п=31) была основана на существующем у врачей-инфекционистов вышеуказанных ЦРБ Ростовской области ошибочном мнении о необходимости, помимо регидратационной терапии (Р) и энтеро-сорбентов (Э), всем без исключения больным с ОКИ назначать антибактериальную терапию (А). Эта группа пациентов была отобрана в ретроспективное обсервационное исследование из массива историй болезни больных с ОКИ за 2007-2008, прошедших фильтр по критериям включения/исключения, рандомизированных по случайному признаку. Схема была сокращенно названа Р+Э+А.

В основу 2-й схемы терапии (п=32) легла общепринятая регидрата-ционная терапия (Р) без использования антибиотиков. Больным этой группы также назначались энтеросорбенты (Э). Схема получила название Р+Э.

3-я схема терапии (п=31) была основана на применении наряду с ре-гидратацией (Р) и энтеросорбентами (Э) в острый период болезни пробио-тиков (П), что является дискутабельным с точки зрения целесообразности их использования до купирования диарейного синдрома. Толоконская Н.П. с соавт. (2003) рекомендуют начинать терапию пробиотиками уже в острый период заболевания. В.А. Малов с соавт (2007); Л.Н. Дмитриева (2008) относятся к этому более сдержанно, считая более целесообразным назначение этих препаратов в период реконвалесценции на фоне купирования диарейного синдрома и стихания воспалительных явлений в кишечнике. Схема сокращенно получила название Р+Э+П. Отбор больных во 2-ю и 3-ю группу для клинико-экспериментального исследования также проводился на основе критериев включения/исключения с последующей рандомизацией по случайному признаку. Из исследования исключались пациенты с тяжелой соматической патологией, лихорадкой свыше 38,5 °С, наличием прожилок или примеси крови в кале, длительность заболевания более 48 часов.

Схемы терапии в исследуемых группах представлены в табл.1. Эффективность лечения в исследуемых группах больных оценивалась по длительности диспепсических проявлений. Выписка осуществлялась в соответствии с приказом МЗ РФ №475 от 16.08.1992. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваний острыми кишечными инфекциями»

Б. Эпидемиологическое исследование

1.Проводили анализ заболеваемости ОКИ г. Ростове-на-Дону на основе данных отдела статистики ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» филиал в г. Ростове-на-Дону, а также анализ госпитализированной заболеваемости ОКИ по данным 5-го инфекционного отделения МЛН УЗ ГБ-1 им. Семашко. Это отделение является практически единственным в городе, где проходят лечение больные старше 14 лет с указанной патологией.

В. Фармакоэкономические методы исследования

Фармакоэкономические исследования проводили руководствуясь Приказом Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г «Об

утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения».

Использовали следующие способы фармакоэкономической оценки [П.А. Воробьев с соавт, 2004]:

• анализ общей (полной) «стоимости болезни»;

• анализ «затраты-эффективность»

• определение коэффициента отношения приращения затрат к приращению эффективности (Кеп).

Кроме того, проводили изолированное определение прямых затрат (БС) больным, направленным врачами амбулаторно-поликлинического звена в инфекционный стационар с подозрением на ОКИ.

Таблица 1

Схемы терапии в анализируемых группах больных ОКИ

Группы пациентов Схемы терапии

1 группа (п=31) Схема Р+Э+А Этиотропная терапия: а) перорально: - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, либо - азитромицин в 1-й день 0,5 г., со 2 по 5-й день 0,25 г. 1 раз в сутки, либо - эритромицин по 0,5 г. 4 раза в сутки, либо - левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, либо тетрациклин по 0,25-0,4 г. 4 раза в день, либо - цефалексин по 0,5 г. 4 раза в сутки или б) внутримышечно: - гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно, либо - ампициллин по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно Патогенетическая терапия: - солевые растворы в объеме, необходимом для проведения регид-ратационной терапии («Ацесоль»; «Квартасоль», р-р Рингера, «Ре-гидрон» и др.) в течение 3-5 дней; - энтеросорбенты: «Полифепан», «Энтеросгель» (по 1 ст. ложке 3 раза в день) в течение 5-7 дней - спазмолитики - папаверин, «Но-шпа», ферменты поджелудочной железы - «Фестап», «Мезим-форте» (по показаниям)

2 группа (п=32); схема Р+Э Этиотропная терапия: не проводилась. Патогенетическая терапия: аналогично терапии в 1-й группе

3 группа (п=31) Схема Р+Э+П Этиотропная терапия: не проводилась. Патогенетическая терапия: дополнительно к терапии в первой группе назначались: - пробиотики: «Бактисубтил» по 2 капсулы 2 раза в сутки, либо «Линекс» по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 5-7 дней

Г. Математическое моделирование. Из методов математического моделирования для определения наиболее оптимального метода лечения также использовали графическое представление метода Парето [М. Рей-нолдс, Ю. Смоленский, 1981; Lustig, 2004].

Д. Статистические методы

В процессе статистического анализа данных использовалась программы: Microsoft Excel 2007, БИОСТАТ 4.03 [С.Г. Гланц, 1999] и STA-TISTICA 6.0. В соответствии с характером исследуемых показателей и задачами анализа использовали следующие статистические критерии:

- однофакторный дисперсионный анализ;

- критерий Стьюдента;

Полученные различия считали статистически значимыми при значениях критерия р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологический анализ общей и госпитализированной заболеваемости ОКИ в Ростове-на-Дону показал отчетливую тенденцию роста, как абсолютного числа случаев, так и относительного числа их случаев. В сравнении с общероссийскими показателями, был зарегистрирован более высокий уровень заболеваемости дизентерией и сальмонеллезом на протяжении исследуемого периода и более низкий - заболеваемости, обусловленной ОКИ, вызванными установленными возбудителями и неуточнен-ной этиологии. В связи с тем, что выделение при бактериологическом исследовании из кала условно-патогенной микрофлоры не является прямым этиологическим доказательством какой-либо нозологии, в последующем эпидемиологическом анализе ОКИ, вызванные УПФ и неуточненной этиологии были объединены нами в одну группу. Так, заболеваемость дизентерией, сальмонеллезом, ОКИ, вызванными УПФ и неуточненной этиологии в Ростове-на-Дону в течение 2005-2007 гг. находилась в пределах 28,2649,08 %ооо, 68,0-102,4%ооо и 293,8-385,4%ооо. В среднем же по России эти показатели колебались в пределах 22,7-42,2%ооо, 29,3 - 35,7%ооо и 397,5-455,7%ооо, соответственно.

Вышеуказанная тенденция роста числа случаев ОКИ, вызванных УПФ и неуточненной этиологии, в течение последних лет нашла свое отражение в прогрессирующем увеличении этой группы больных среди пациентов, прошедших лечение в инфекционном стационаре в 2005-2007 гг. Так, если в 2005 г. доля этих пациентов в структуре госпитализированной заболеваемости составляла 2,91±0,4%, то в 2007 г. она достигла 7,36±0,5% (р<0,05), увеличившись в 2,5 раза. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении пациентов с сальмонеллезом. Если в 2005 г. удельный вес таковых был 2,76±0,4%, то к 2007 г. он возрос почти в 2 раза - до 5,98±0,5% (р<0,05). Между тем, доля больных дизентерией в указанные годы была стабильной, находясь на относительно низком уровне - в пределах 1,28-1,92%.

Наиболее часто ОКИ встречались в возрастной группе 15-24 года (34,3±1,8% пациентов), на втором месте по госпитализированной заболеваемости находились пациенты в возрастной группе от 25 до 34 лет (22,6±1,6%). Пациенты в возрасте от 35 до 44 лет и от 45 до 54 лет регистрировались соответственно в 14,7±1,3% и 13,5±1,3% случаев. Удельный вес лиц старше 54 лет составлял 12.2±1,3% . При рассмотрении социально-

го статуса оказалось, что наиболее часто ОКИ встречались у учащихся и студентов (35,6±1,9% пациентов), у неработающих пациентов (17,4±1,5%) и служащих (16,9±1,5%).

Таким образом, в последние годы как в целом по России, так и в г. Ростове-на-Дону, отмечается неблагоприятная тенденция роста ОКИ, обусловленная преимущественно увеличением заболеваемости сальмонел-лезом, ОКИ, вызванной УПФ и неустановленной этиологии среди взрослого населения. Это требует усиленной работы не только санитарно-эпидемиологических служб, но также улучшения качества диагностики этих заболеваний врачами АПЗ.

Высокий уровень заболеваемости ОКИ, казалось, должен был бы обусловить высококачественное распознавание этих заболеваний уже на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Между тем, анализ качества диагностики ОКИ врачами службы скорой помощи (СП), поликлиник и непрофильных стационаров, показал обратное.

Первоначально за 3-х летний период (с 2002 по 2004гг.) были проанализированы случаи обращения пациентов в инфекционное отделение №5 МЛПУЗ ГБ№1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону с диагнозом: «ОКИ», направленных врачами АПЗ из различных ЛПУ города ( 1900 случаев). Этот инфекционный стационар является единственным в городе, куда госпитализируются пациенты указанного профиля, старше 14 лет. В течение изученного периода с диагнозом: «ОКИ» службой СП в отделении доставлено от 70,7±1,8% до 84,9±1,5% пациентов. Это значительно превышало число тех кто, был туда направлен из поликлиник (от 11,8±1,2% до 18,8±1,6, р<0,05) и других стационаров города (от 3,1±2,3% до 10,5±1,2%, р<0,05).

В инфекционном стационаре это диагноз подтвердился далеко не у всех больных. В 32,2±1,9% - 37,3±2,2% случаев он был признан ошибочным у пациентов, доставленных по СП, в 27,3±5,5% - 31,0±4,9% - направленных из поликлиник, и в 25,4±5,9% - 35,3±11,6% - обратившихся по направлению из стационаров другого профиля. Достоверных различий между этими величинами на протяжении 3-х летнего периода не было. Таким образом, у 25,4-37,3 % пациентов, обратившихся в стационар с вышеуказанным диагнозом из различных ЛПУ (т.е. приблизительно в 1/3 случаев) ОКИ были диагностированы ошибочно.

При изучении частоты ошибочной диагностики ОКИ специалистами различных ЛПУ города, выяснилось, что на долю врачей СП приходилось наибольшее число всех неправильных диагнозов - от 79,1 ± 2,6% до 87,0±2,5%. Это превышало удельный вес ошибок, допускаемых врачами поликлиник (10,2±2,3% - 15,0±2,3%) и непрофильных стационаров (2,8 ±1,2% - 5,9±1,6%), в различные годы исследования (р<0,05).

Подавляющее большинство пациентов с вышеуказанным направительным диагнозом доставлялось в стационар врачами СП. Поэтому, несмотря на то, что врачи различных ЛПУ совершали диагностические ошибки при распознавании ОКИ с практически одинаковой частотой, их

удельный вес у специалистов СП значительно превышал таковой у врачей поликлиник и непрофильных стационаров.

Следующим этапом исследования явился анализ случаев гипердиагностики ОКИ. При изучении 336 ошибочных диагнозов заболевания было выявлено 16 нозологий, скрывающихся под их маской. Указанные заболевания были распознаны инфекционистами и в последующем подтверждены узкими специалистами, соответствующего профиля на этапе обращения пациента в приемник инфекционного стационара. Это обстоятельство позволяло сделать вывод о недостаточной подготовке врачей АПЗ по ранней диагностике ОКИ и о субъективном характере диагностических ошибок.

Нозологические единицы, ошибочно диагностированные как ОКИ, встречалось с различной частотой. Из их числа в приемнике инфекционного стационара у 34,2% пациентов выявлена острая хирургическая патология, у 20,0% - заболевания терапевтического профиля, у 12,2% - острая гинекологическая патология, у 10,1% - заболевания мочевыделительной системы. Экзогенные интоксикации и симуляции, встречались в 9,0% и 8,0% случаев, неврологические заболевания - в 5,0%.

У 7,3% пациентов, из числа обратившихся в инфекционное отделение из различных ЛПУ с диагнозом: «ОКИ» , последний на этапе приемного отделения исключить не удалось. Он был признан ошибочным только по результатам динамического наблюдения за больным, а также - лабораторных и инструментальных исследований. Это свидетельствовало об объективном характере указанных ошибок.

Гипердиагностика ОКИ приводила к несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи и могла негативно влиять на эффективность последующей терапии. В связи с этим, как никогда актуальной являлась проблема улучшения качества распознавания ОКИ врачами АПЗ, попытка решить которую была предпринята с помощью проведения тренингов с врачами СП по ранней диагностике инфекционных болезней, в том числе и ОКИ. На основании структуры ошибочных диагнозов были созданы алгоритмы дифференциальной диагностики ОКИ с клинически сходными с ними заболеваниями, которые с успехом были использованы на циклах ТУ «Ранняя диагностика инфекционных болезней», проводившихся с врачами бригад СП общего профиля на курсе инфекционных болезней ФПК и ППС при кафедре инфекционных болезней РостГМУ с конца 2004-го по 2006-й год включительно. Всего было составлено 5 алгоритмов по проведению дифференциальной диагностики по клиническим признакам: рвота, рвота и понос без патологических примесей, рвота и понос с патологическими примесями, понос без патологических примесей, понос с патологическими примесями. Первые 2 из вышеупомянутых приведены на рис. 1 и рис. 2.

Рвота (первые Дво^суток}^

л

Боль в животе доминирует в клинике

По стоянные боли е жив оте

т*

Боль б верхней п ол овин е жив ота. дефанс, {исчезновение печеночной туп о ста, н ер едко рвотакровыо; -х±>> симптом Щ-Б

Перфорация язвы желудка или 12-ти перстной кишки_

Бсаь сочетается с интоксикацией и слабостью, б о лезн енн ость при пальпации живота, запах ацетона;«-» симптом Щ-Б

Боль в верхней половине живота, аритмия, снижение АД

Опоясывающая боль, нррадии-руюшаа в промерз! ость, »31В от мягкий, при пальпации пуль сирую шая опухоль в »31Воте, н ад н ей вы слупш-вается

си сто диче ский шум: «-» симптом Щ-Б

Сахарный диабет

(кеТО£ПКДРЗ)

Боль б верхней половине живота, иногда опоясывающая в сочетании с частой рвотой

Острый панкреатит

Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты

Схватяэ образные болив язхвоте

"ТТо^аШой" возраст, боль сочетается с интоксикацией, рвота и.тих о -радка не выражены ; 'Х±» • симптом Щ-Б. в анамнезе заболевания С СС, "—

Гроз»5озме-гекгериальных сосудов_

Женский пол, детородный возраст, бодни бодеэен-ностьв нижних отделахв животе, режая болезненность при пальцев ом и с след ов ании брюшинного кармана: *±» симптом Щ-Б

14

"•Внематочная беременность, •Апоплексия яичника

|Остраякшыечная _

непроходимость , +

Су б ар ахно кл ал ное кровоизлияние, менингит

Головная боль, ригидность

затылочных „Мьшвд,____„__

Связь рвоты с" болевым приступом . в озм о»: ен оп оясыв аю шш!» характер боли; ±симптом Щ-Б, —ж елчн о-пу зыр-ные симптомы

РЛГ

П о столнны е или схваткообразные боли;рвотапнщен, желчью, сочетается с тошнотой, интоксикацией, живот мягкий,симп-том Щ~Б

" .........,

ОКИ; |

Острые вирус- ! ные гепатиты; | 'Ботулизмы-сутки) ■

Острый холецистит

Отсутствие отхож дения стула и газов, живот мягкий.

•:<-!> симптом Щ-Б, перкухорно— тимпанит, громкая перистальтика при аускультации,

Неироцирку-ляторная

•шгтднвя

Повышение ХД. слабость, головная боль, тошнота, (Г<3~,;0С)_

Гнпертоннчес-, кая болезнь(крнз) 1Шт окаш^ши,"^"" •:<±» нейропатия. «±» ОДИГОУрИЯ, <^±»энцефалопатия. - желтуха

*ЕслирвотавозЕЕь:ггтЕавысотелкхорздЕЦЕ сочетается с НЕТСксЕкгЕЕгкслгдугткмгтьввиду.помк^о ОКК.пелыкряд других инзекпноЕЕЫхза^слевгЕЕЙ.вызвакЕЫХбгпериялшивнр\-са:.1Е.

Ряс. 1. Атгсришдифферевдиальнойд!^

Ьердцебиение. озноб. Ь о лов окружени е, (эмоциональная лабильность (отсутствие для этого объективных причин)

Рвота+понос без патологических прпмесей (первые двое аток болезни)

Боль в животе домнннру ег над диспепсическим синдром!ом --

Диспепсический синдром доминирует над болью в животе |

Постоянные болив животе

]—

Преимущественно в верхних отделах По всему животу или в средних и нижних отделах

Ф +

Схваткообразные оолн в животе - ф + -

Связь рвоты с болевым приступом, нередко «спот-с ывающнй-> xajaKrep « -г» орштом Щ-Б

ооли:

zz:

Аритмия, снижение АД

ZJLi:

•Инфаркт мпокарца (абдоминальная форма

•Пан к ре атат;

•Холецистит;

•Язвенная

болезнь

желудка а 12-

тп перста он

квшка

•Острые вирусные г епачпты !

Стабильные показатели ССС у ве лнче нная печень мягкой конснст етвдин

Боль б животе сочетается с ннтокгикшш si, стул капзше-обрззЕый. не оолее 3-5 pas в сутан: «¿» симптом Щ-Б

_

•Острьш аппе нди цат; •Тромбоз мезентерп a ль-ных сосудов н ДР- —

Периодиче ское усиление болей с иррадиацией в органы малого таза, пах. бедро, <37.5 СС.

По всему животу _ 1Г7Н в средних и нижних отделах

г+

Болн интенсивные, часто сочетаются рвот ой и редко с актом д е фе ка ции; ру б-пы от перенесенных операнда на органах брюшной полости .

I

Преимущественно в верхних отделах

Связь рвоты о о ле вым приступом. возможна иррадиация болей в правое подреберье;

симптом Щ-Б, «^»желчно-пузырные симптомы_

Схваткооораз ные или

пос таенные боли :

животе

•ОКИ;

•Острые

вирусные

гепатиты;

•Ботулизм

Г 1-е сутки)

•Холецистит

Острая кишечная непроходимость (спаечная болезнь, новообразованде кишечника)_

Женский пал. детородный возраст, «±» задержка метструального цикла: резкая болезненность при пальцевом иг еле лова нии брюшинного кармана

•Мочекамеиная болезнь (почечная колпка) д др.

В нематочная беременность, апоплексия яичника

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с рвотой н поносом без патологических примесей

Всего в бригадах СП общего профиля было задействовано 126 врачей. За указанный период немногим более половины 51,6±4,5% (65 человек) специалистов прошли указанное ТУ.

Как показали проведенные исследования, частота ошибочных диагнозов у больных, поступивших по линии СП, прогрессивно уменьшилась. Так, относительное число ошибок при распознавании ОКИ, составлявшее в 2003 году 37,3±2,2%, в 2005 г. снизилось до 30,3±2,6 (р<0,05), а в 2007 г. уже достигло 22,8±2,3% (р<0,05). Между тем встречаемость диагностических ошибок и у врачей поликлиник, и у специалистов непрофильных стационаров во все исследуемые годы не претерпевала существенных изменений. Уменьшилось и долевое участие врачей СП в гипердиагностике ОКИ. Так, если в 2003 г. доля врачей СП в постановке ошибочного диагноза: «ОКИ» находилось на уровне 82,2±2.6%, то в 2005 г. она сократилось до 72±3,9% (р<0,05), а в 2007 г. - до 66,1±4,4% (р<0,05 в сравнении с данными 2003г.).

Таким образом, в вышеуказанных случаях причины допущенных ошибок имели субъективный характер, т.е. были обусловлены недостаточной профессиональной компетентностью врачей СП по дифференциальной диагностике ОКИ и клинически сходных с ними заболеваний.

В связи со значительным числом ошибок, возникающих при проведении дифференциальной диагностики ОКИ врачами АПЗ, возникла необходимость провести также и экономический анализ затрат, связанных с неверным их распознаванием.

Для решения этой задачи были проанализировали затраты на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями, направленными врачами АПЗ в приемник инфекционного стационара до и после проведения с врачами СП вышеупомянутых тренингов. Расчет осуществляли в соответствии с действующими тарифами оказания медицинских услуг на 01.12.08.

При изначально верной постановке диагноза варианты догоспитальных этапов оказания медицинской помощи, представлялись следующим образом:

Вариант А: обращение пациента в поликлинику или приемное отделение непрофильного стационара и направление его на госпитализацию в инфекционный стационар.

Вариант Б: вызов на дом бригады СП с последующей транспортировкой пациента в инфекционный стационар

Оба этих варианта подразумевали то, что после обращения больных инфекционный стационар с диагнозом: «ОКИ» они госпитализировались, так как эти заболевания исключить не удавалось. Расходы на таких пациентов считались теоретическими.

За исследуемые временные интервалы (2003, 2005 и 2007 гг.) теоретические расходы на оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе оказались равными 101797,1- 121075,6 руб. (табл. 2).

В связи с тем, что число госпитализированных пациентов в течение исследуемого времени составило 37,2-49,1% от числа тех, кто обращался в стационар, были также проанализированы варианты направления больного в отделение с диагнозом: «ОКИ» врачами СП, поликлиник и непрофильных стационаров, не приведшие к последующей госпитализации. Эти варианты (I, II, III, IV, У,У1) представлены в табл.2. По каждому из них был подсчитана общая

сумма за год, а расходы названы дополнительными. Сумма теоретических и дополнительных расходов за один календарный год получили название реальных расходов.

Проведение тренингов по ранней диагностике инфекционных болезней со специалистами службы СП отразилось на реальных расходах на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи за счет сокращения в них доли дополнительных. Так в 2003г. доля дополнительных расходов составила 45,3%, в 2005 г. - 36,4%, а в 2007 г. снизилась до 31,5%. Повышение квалификации врачей СП оказалось экономически целесообразным, приведя к сокращению затрат на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи указанным категориям больных на 13,8 % в 2007 году, по сравнению с 2003 годом.

На заключительном этапе исследования с фармакоэкономических позиций были также изучены различные схемы лечения ОКИ, применяемые в настоящее время в практическом здравоохранении. Клиническая характеристика исследуемых групп больных и схемы лечения представлены в разделе «Материалы и методы» и табл.1. Перед нами стояла задача: определить с фармакоэкономических позиций наиболее оптимальную из них и одновременно оценить распространенный дефект лечения ОКИ - назначение антибактериальной терапии пациентам с легким и среднетяжелым течением болезни.

В связи с тем, что группы формировались по случайному признаку, они оказались практически идентичными по своим исходным клинико-лабораторным параметрам. Вышеуказанное обстоятельство и дало возможность подвергнуть их сравнительному анализу.

При изучении ближайших результатов лечения установлено, что по динамике обратного развития ряда симптомов заболевания, таких как лихорадка, тошнота и рвота, сравниваемые группы практически не отличались друг от друга. Эти признаки регрессировали в среднем в течение 0,9-2,2 дней. Исчезновение болей в животе происходило достоверно быстрее во 2-й (1,3±0,7) и 3-й (1,0±1,8) группах, по сравнению с 1-й (3,б±0,9; р<0,05) . При изучении ближайших результатов лечения более короткая статистически значимая продолжительность диареи по сравнению с 1-й группой, в которой она составляла 5,5±0,9 дней, отмечена в двух группах, пациенты которых не получали антибактериальную терапию - 3,6±0,8 дней во 2-й и 1,6±1,1 - в 3-й. Вышеуказанное обстоятельство отразилось и на длительности пребывания больных в стационаре. Она оказалась максимальной у больных, получавших антибактериальную терапия (1-я группа) - 8,7±0,8 дней и достоверно меньшей у пациентов 2-й и 3-й групп, леченных без использования антибиотиков (6,6±0,6 и 6,4±0,8 койко-дней, соответственно).

Таким образом, назначение антибиотиков при легком и среднетяжелом течении ОКИ не оказывало позитивной динамики на течение инфекционного процесса у пациентов 1-й группы. Наоборот, антибактериальная терапия пролонгировала длительность клинических и лабораторных симптомов воспаления и способствовала задержке пациентов в стационаре на более длительный срок. Все вышесказанное позволило считать 1-ю схему терапии считать дефектом лечения, обусловленным субъективными причинами, а именно, недостаточной квалификацией некоторых врачей-инфекционистов в вопросах лечения ОКИ.

Статистически достоверных различий в продолжительности клинических и лабораторных изменений между группами больных с ОКИ не получавших (2-

(2-я) и получавших (3-я) пробиотики в остром периоде заболевания не обнаружено

Таблица 2

Затраты на оказание медицинской помощи больным, направленным из различных Л11У в инфекционное отделение с предположительным диагнозом: «ОКИ»

Характеристика больных Число больных Расходы

Годы на 1 больного (руб)

2003 2005 2007

Госпитализированные: 231 201 219

из них: доставленные по СП (вариант А) направленные из поликлиники(вариант Б) 205 26 170 32 185 34 44,02 133,43

Не госпитализированные: 1) доставленные по СП 390 274 223 147 227 122

из них:

• с ошибочным диагнозом: «ОКИ» 180 130 115

в том числе:

• в дальнейшем госпитализиро-

ванные в другое отделение этого же ЛПУ (I вариант); 138 58 52 125,73

• в дальнейшем госпитализированные по СП в другой стационар (II вариант). 28 9 5 853,56

• направленные на консультацию к специалисту другого профиля этого же или другого ЛПУ (III вариант) 14 27 19 412,57

• у которых диагноз подтвердился, но па-

циенты отказались от госпитализации либо таковая была не показана (IV вари- 94 53 46 412,57

ант);

2) направленные из поликлиник: из них: 116 76 105

• с ошибочным диагнозом: «ОКИ» и гос-

питализированные в последующем в другие отделения этого же ЛПУ или другой стационар (V вариант); 39 36 39 125,73

• у которых диагноз подтвердился, но па-

циенты отказались от госпитализации

или же таковая была не показана (VI вариант). 77 40 66 125,73

Теоретические затраты на оказание меди- 121075,6 101797,1 110669,3

цинскои помощи на догоспитальном этапе (руб)

Дополнительные расходы на пациентов с клинически сходными с ОКИ заболеваниями (руб.) 100141,2 58172,5 50819,4

Реальные расходы (теоретические+дополнительные) (руб.) 221216,8 159969,5 161488,7

Перерасход средств, по сравнению с теоретическими затратами (%) 45,3% 36,4% 31,5%

Тем не менее, более быстрая тенденция к нивелированию диареи была отмечена в 3-й группе, у больных которой она в среднем была на 2,0 дня меньше, чем во 2-й.

На следующем этапе для анализируемых схем определили полную стоимость болезни (COI) состоящей из прямых (DC) и непрямых (1С) расходов.

При оценке DC учитывали следующие позиции: 1) стоимость стационарного лечения по тарифу ОМС за вычетом заложенных в тариф расходов на медикаменты; 3) реальные затраты на медикаменты в каждой из исследуемых групп пациентов во время прохождения стационарного лечения, 4) личные затраты пациентов на медикаменты, затраченные в период амбулаторного лечения.

При анализе составляющих компонентов DC на стационарное лечение оказалось, что основные различия в исследуемых группах связаны с затратами на стационарное лечение по тарифу ОМС (напрямую зависящими от длительности пребывания пациента в стационаре) и объемом затрат на медикаменты. Минимальными они оказались во 2-й группе, пациенты которой получали только патогенетическую регидратационную терапию и энтеросорбенты (схема Р+Э). Несколько выше были расходы на пациентов 3-й группы, получавших дополнительно пробиотики (схема Р+Э+П), но пребывавшие в стационаре, в среднем, на 0,2 койко-дня меньше, чем пациенты 2-й группы. Самыми высокими оказались расходы на пациентов 1-й группы (схема Р+Э+А) которые были связаны с максимальной длительностью стационарного лечения.

В связи с низким удельным весом работающих (от 25,8% до 35,5%), 1С во всех сравниваемых группах больных ОКИ были довольно умеренными и находились в пределах 700-950 рублей. Максимальными они также оказались в 1-й группе в связи с наибольшей длительность стационарного лечения.

DC на амбулаторном этапе лечения состояли только из расходов на медикаменты, приобретенные в соответствиями с рекомендациями в выписном эпикризе. Как было установлено основная часть DC во всех группах приходилась на пробиотики. Пациентам 1-й группы, они в среднем назначались в течение 12,4 дней, что и обусловило наибольшие DC в этой группе на амбулаторное лечение. Больные 2-й группы получали указанные препараты в течение 8,2 дней. Пациенты 3-й группы получали пробиотики наиболее коротким курсом - в среднем в течение 6,5 дней. В итоге, рассчитанные DC на амбулаторное лечение для 2-й и 3-й групп оказались в 1,8 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы и были практически одинаковыми.

Конечным этапом данного этапа исследования было определение полной стоимости болезни (COI) в изучаемых группах. COI складывалась из DC на стационарном и амбулаторном этапах лечения пациентов и 1С на стационарном этапе (рис.3). Как и следовало ожидать, максимальная COI была установлена у пациентов 1-й группы. Эти пациенты дольше всего находились на стационарном лечении, что приводило к росту затрат по тарифу ОМС и 1С. Назначение антибиотиков в стационаре и в последующая наиболее продолжительная курсовая терапия пробиотиками на амбулаторном этапе только увеличивало COI в этой группе пациентов.

Таким образом, дефект лечения - назначение антибиотиков пациентов при легком и среднетяжелом течении ОКИ - не только приводил к пролонгации

терапии, но наносил клинико-экономический ущерб, как самому пациенту, так и ЛПУ и медицинским страховым компаниям.

При сравнении 2-й и 3-й групп COI оказались больше в 3-й (на 248,73руб.), но, вместе с тем, диарея в этой группе пациентов продолжалось, в среднем на 2 дня меньше, чем во второй.

Н DC на амбулаторное лечение 0 DC на сггахдаюнарнэе лечение ES 1С

Рис.3. Составные части COI: DC на стационарное лечение,

DC на амбулаторное лечение и 1С в различных группах пациентов

Следует отметить, что клинические проявления заканчивались несколькими днями ранее выписки пациентов из стационара. Самым длительным симптомом во всех группах была диарея. И если у больных 1-й группы промежуток между прекращением диареи и выпиской из стационара составлял 2,1 дня, то во 2-й он уже продлевался до 3,0 дней, а в 3-й уже'составлял 4,8 дней. То есть, пациенты 2-й и 3-й групп задерживались в стационаре для достижения норматива койко-дня. Это приводило к существенному завышению полной стоимости болезни (COI), основную часть которых составляли прямые расходы (DC) на стационарное лечение.

Заключительным этапом фармакоэкономического скрининга ОКИ являлся поиск наиболее действенных, но и, вместе с тем, наименее затратных схем лечения этого заболевания.

Фармакоэкономическую эффективность сравниваемых схем терапии ОКИ осуществляли, используя методы: 1) «затраты-эффективность» (CEA) и исследование отношения приращения стоимости к приращению эффективности - коэффициент Kef¡; 2) анализ «минимизации затрат» (СМА). В данном исследовании за эффективность была принята величина, обратная длительности диареи.

При определении CEA наименьшие затраты на единицу эффективности установлены в 3-й группе пациентов (схема Р+Э+П). Несколько большими они оказались во 2-й (схема Р+Э). Самые существенные затраты на единицу эффективности зарегистрированы в 1-й группе (схема Р+Э+А). Представить группы больных в порядке возрастания CEA можно следующим образом: 3<2<1(рис.4).

Взяв за референтную терапию схему лечения, используемую в 1-й группе (так как она обладала минимальной эффективностью (Ef)), рассчитали коэффициент отношения приращения затрат к приращению эффективности (Kef¡). Наиболее оптимальной также оказалась терапия, используемая в 3-й группе пациентов (схема Р+Э+П), так как обладала наименьшей величиной Ken. Эта схема, несмотря на несколько большую, на 248,73 руб., COI, чем схема терапии пациентов 2-й группы (Р+Э), тем не менее имела наименьшие затраты, приходящиеся на единицу эффективности (показатель CEA, рис.4), и минимальный Кеп.

COI, руб

10000 п

группы больных

♦ 1 - я (схема Р+Э+А)

12-я (схема Р+Э)

A3 - я (схема Р+-П)

0,6 0,7 Ef, усл.ед

Рис. 4. Соотношение "затраты - эффективность" в исследуемых группах

При установлении оптимальной стратегии лечения был также применен метод Парето. Каждую из 3-х исследуемых стратегий лечения представили в виде точечной геометрической фигуры в месте пересечения COI, отложенной по оси X и длительности диареи, отложенной по оси Y (рис.5). Кривая Парето или компромиссов представляла собой равностороннюю гиперболу. Ее передвигали из точки отсчета координат по медиане, образованной осями (по оси

♦ 1 группа Н>-2 группа

""группа

кривая Парето (компромиссов) —i-1-1-1-1-

6500 7000 7500 8000 8500

Полная стоимость лечения (COI), руб.

Рис.5. Графическое представление используемых терапевтических схем,

как стратегий лечения, основанное на методе Парето

симметрии) в сторону возрастания величин X и Y, добиваясь пересечения с ближайшими, расположенными к ней стратегиями лечения. Альтернативными стратегиями лечения считали те, которые практически одновременно первыми пересекались с кривой Парето. Затем из них выбирали наиболее оптимальную по соотношению указанных параметров. Только 2-я и 3-я схемы терапии прак-

пересекались с кривой Парето. Затем из них выбирали наиболее оптимальную по соотношению указанных параметров. Только 2-я и 3-я схемы терапии практически одновременно первыми пересекались с кривой компромиссов (в нашем случае имелся в виду компромисс между длительностью диареи и затратами на лечение) при ее движении по оси симметрии. Таким образом, схема Р+Э+П и схема Р+Э оказались альтернативными стратегиями лечения. Из этих двух схем та, в которой не использовались пробиотики (2-я), имела незначительные преимущества перед 3-й по полной стоимости болезни (COI), но существенно ей уступала по скорости нивелирования диареи. 1-я же схема терапии лежала на значительном удалении от кривой Парето, поэтому вообще не могла рассматриваться в нашем случае в качестве альтернативной.

Таким образом, проведение сравнительного фаракоэкономического анализа различных схем лечения больных ОКИ позволило определить более и менее предпочтительные в клинико-экономическом плане схемы лечения.

Максимальными преимуществами обладала схема, примененная у пациентов 3-й группы (схема Р+Э+П). При несущественно более высокой COI по сравнению со схемой Р+Э, которую применяли у пациентов 2-й, она обладала неоспоримыми преимуществами по скорости нивелирования диареи. Схема лечения, используемая в 1-й группе, значительно уступала двум другим, как по результатам лечения, так и по итогам проведенного комплексного фармакоэко-номического анализа, что позволило ее рассматривать как субъективный дефект лечения, связанный с недостаточной компетенцией врача-клинициста.

В связи с вышеизложенным в качестве оптимальной схемы лечения больных со среднетяжелыми формами ОКИ мы считаем целесообразным рекомендовать схему Р+Э+П. Она подразумевает проведение стандартной регидра-тационной терапии, использование энтеросорбентов и, начиная с 1-2 дня пребывания в стационаре (после купирование рвоты), пробиотиков.

Как видно на примере ОКИ, назрела необходимость дифференцированной тарификации оплаты случая болезни в системе ОМС в зависимости от нозологии и тяжести заболевания, предусматривающей различную стоимость заложенных в тариф медикаментов, а также пересмотра нормативов средней длительности пребывания в стационаре больных с ОКИ.

Проведенный комплексный клинико-экономический анализ качества диагностики и лечения ОКИ вскрыл допускаемые врачами дефекты в ведении этой категории больных. На амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи они были обусловлены, в основном, гипердиагностикой этих заболеваний, что способствовало дополнительным финансовым расходам и зачастую несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи. На стационарном этапе нередко использовались схемы лечения, не обладавшие существенной фармакоэкономической эффективностью и приводившие к увеличению общей «стоимости болезни». На основании выполненных исследований были разработаны рекомендации по оптимизации ведения больных ОКИ, показавшие свою клиническую и экономическую эффективность. Смысл их заключается в 1) необходимости приобретении врачами амбулаторно-поликлинического звена умений и навыков по ранней диагностике ОКИ, в том числе и на основе разработанных нами дифференциально-диагностических алгоритмов; 2) выборе оптимального метода терапии ОКИ, руководствуясь результатами комплексного фармакоэкономического анализа.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический анализ заболеваемости ОКИ в г. Ростове-на-Дону за 2005-2007 гт. показал отчетливую тенденцию роста заболеваемости сальмо-неллезом (с 68,0%ооо до 102,4%ооо) и ОКИ, вызванными установленными возбудителями и неуточненной этиологии ( с 293,8%ооо до 385,4 %ооо).

2. В структуре госпитализированной заболеваемости доля пациентов с сальмонеллезом возросла в 2,1 раза с 2,76±0,4% в 2005 г. до 5,98±0,5% в 2007г.; ОКИ вызванными УПФ и неуточненной этиологии - в 2,5 раза: с 2,91 ±0,4% в 2005 г. до 7,36±0,5% в 2007 г. Наиболее часто ОКИ встречались в возрастной группе 15-24 года (34,3±1,8% пациентов), которая в основном была представлена учащейся молодежью.

3. У 25,4-37,3 % пациентов, обратившихся в стационар с вышеуказанным диагнозом из различных ЛПУ квалифицирована гипердиагностика ОКИ, обусловленная, во всех случаях, профессиональной некомпетентностью врачей.

4. 70,7 - 84,9% пациентов направлялись в инфекционный стационар с диагнозом: «ОКИ» врачами службы СП. На долю этих специалистов приходилось наибольшее число случаев ошибочной диагностики ОКИ - 79,1% -87,05%.

5. Клинико-экономический анализ затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями позволил выявить существенный перерасход денежных средств (на 45,3%), обусловленный гипердиагностикой ОКИ.

6. Проведение с врачами СП практических занятий (с активным использованием разработанных нами дифференциально-диагностических алгоритмов), ориентированных на приобретение указанными специалистами навыков по раннему распознаванию ОКИ, позволило снизить уровень гипердиагностики этих заболеваний с 37,3% до 22.8% и сократить затраты на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями на 13,8%.

7. В результате проведения фармакоэкономического анализа была определена наиболее оптимальная схема лечения больных с легкими и среднетяже-лыми формами ОКИ, а именно, регидратационная терапия в сочетании с энте-росорбентами и назначением пробиотиков, начиная с 1-2 суток болезни.

8. Назначение антибиотиков при легких и среднетяжелых формах ОКИ негативно сказывается на клиническом течении заболевания, ведет к увеличению «общей стоимости болезни» и может рассматриваться как дефект лечения, вызванный субъективными причинами, а именно, недостаточным знанием врачей вопросов лечения этой группы заболеваний.

9. Метод выбора стратегии Парето может быть эффективно использован для фармакоэкономической оценки различных схем терапии ОКИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи со значительным уровнем заболеваемости ОКИ в регионе и в целом, по России и продолжающимся ее ростом, руководителям органов управления здравоохранения рекомендуется обеспечивать прохождение врачами скорой медицинской помощи и участковыми терапевтами циклов усовершенствования по ранней клинической и дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний, включая острые кишечные инфекции.

2. Врачам амбулаторно-поликлинического звена для своевременного распознавания острых кишечных инфекций предлагается использовать в своей практической работе разработанные нами дифференциально-диагностические алгоритмы.

3. При оценке эффективности различных схем терапии ОКИ необходимо учитывать как данные клинико-статистических исследований, так и результаты фармакоэкономического анализа.

4. В качестве стандарта терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ предлагается регидратационная терапия в сочетании с энтеросорбентами и назначением пробиотиков, начиная с 1-2 суток болезни.

5. При очередном пересмотре Территориальной программы обязательного медицинского страхования рекомендуется рассмотреть вопрос об изменении стандартов средней длительности стационарного лечения больных с ОКИ в сторону их сокращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю.,Встречаемость и причины гипердиагностики острых кишечных инфекций на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи// Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Казань, 2007. - С.68-69.

2. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Перепечай С.Д. Анализ диагностических ошибок, совершаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена при распознавании острых кишечных инфекций// Материалы 61-й итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-н/Д: изд-во РостГМУ, 2007. - С.18-19.

3. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. Структура ошибочных диагнозов при гипердиагностике острых кишечных инфекций// Материалы 61-й итоговой научной конференции молодых ученых.- Ростов-н/Д: изд-во РостГМУ, 2007. -С. 19.

4. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Усаткин A.B., Перепечай С.Д. Качество распознавания острых кишечных инфекций врачами амбулаторно-поликлинического звена: диагностические ошибки и их причины // Проблемы гастроэнтерологии Юга России. - Ростов-н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2007. - С. 104.

5. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Мамедова Н.И. Качество диагностики острых кишечных инфекций врачами первичного звена медицинской помощи и пути его оптимизации// Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения» Сборник статей III конференции врачей общей практики(семейных врачей). - Ростов-на-Дону, 2007. - С.59-61.

6. Суладзе А.Г. Кишечная инфекция // Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней./под редакцией Ю.М. Амбалова.-Ростов н/Д 2007 - с.31-34

7. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Усаткин A.B. Диагностика и принципы лечения острых кишечных инфекций.-Ростов н/Д 2008г. 21с.

8. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Перепечай С.Д. Клинико-экономический анализ качества диагностики острых кишечных инфекций на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. - №1. -С.163.

9. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. Анализ частоты встречаемости дефектов диагностики острых кишечных инфекций на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи // Цитокины и воспаление. - 2008,- Т.7. - №3. - С.67.

10. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Усаткин A.B., Савченко П.П., Клинико-эпидемиологический скрининг заболеваемости острыми кишечными инфекциями у взрослых в Ростове-на-Дону. // 14 Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». - Краснодар. - 2008. - С.87.

11. Суладзе А.Г., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Клинико-экономические аспекты ошибочной диагностики острых кишечных инфекций // Материалы 62-й итоговой научной конференции молодых ученых. -Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2008. - С.27-28.

12. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю. Оценка дефектов диагностики острых кишечных инфекций с позиции клинико-экономического анализа // Материалы Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием, Сочи 14-15 февраля 2008. - Краснодар, 2008. - С.168-169.

13. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Семидетнов М.В. Дефекты распознавания острых кишечных инфекций, как клинико-экономическая проблема// Успехи современного естествознания. - 2008.- №5 - С.132.

14. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии при легком и среднетяжелом течении острых кишечных инфекций // Гастроэнтерология юга России. - Ростов-н/Д: Изд-во СКНЦВШ, 2009г. -С.82-83.

15. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю. Клинико-экономический анализ дефектов лечения острых кишечных инфекций в стационарных условиях // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10. - №1. - С.75.

16. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю. Фармакоэкономическое исследование различных схем терапии острых кишечных инфекций // Актуальные вопросы инфекционной патологии, материалы IV научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием. - Анапа. - 2009. - С. 150.

17. Суладзе А.Г., Пшеничная Н.Ю., Савченко П.П. Эпидемиологический анализ госпитализированной заболеваемости острыми кишечными инфекциями среди взрослого населения в Ростове-на-Дону // Актуальные вопросы инфекционной патологии, материалы IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием. - Анапа - 2009. - С.180-181.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1372. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЩЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88