Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические характеристики негативных расстройств у больных параноидной формой шизофрении

На правах рукописи

Кузнецов Сергей Владимирович

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ФОРМОЙ ШИЗОФРЕНИИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ? ДПР 2009

Москва - 2009

003466342

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в ГУЗ «Хабаровская краевая психиатрическая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Михайловна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение: «Научный центр психического здоровья РАМН», г. Москва

Защита диссертации состоится 21 апреля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «_» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Шизофрения, как тяжелое прогрессирующее заболевание является наиболее частой причиной инвалидизации психических больных, оказывает влияние не только на благополучие семьи больного, но и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Данные ВОЗ (2006) показывают высокую распространенность шизофрении в Европейском регионе - 459,7 на 100 тыс. населения. В России, согласно официальным статистическим данным на 2006 г. зарегистрировано 360,1 на 100 тыс. населения больных шизофренией (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2008).

Экономические затраты на лечение больных шизофренией в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, причем 80% суммы идет на обслуживание хронических больных с преобладанием дефицитарных расстройств (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Попов Ю.В., ВидВ.Д., 1997).

В последние десятилетия отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий, учащение госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений (Carpenter W.T., Buchan R.W., 1995; Гильбурд О.А., 2006). Увеличивается рост заболеваемости шизофренией среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также - удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием глубоких негативных изменений уже после первых 2-3 приступов (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Тиганов А.С., 1999).

Особенности проявлений дефицитарной симптоматики являются основополагающими при диагностике болезни, а так же напрямую связаны с лечением и реабилитацией, поскольку имеют отношение к мотивации больного на восстановление своего психического здоровья (Кандинский

В.Х., 1929; Овсянников СЛ., 1972; Наджаров P.A., 1972, 1983; Пантелеева Г. П., 1986; Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001; Демчева Н.К., 2006; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Crow T.J., 1980; Moller HJ., 1993; Watson D„ Clark A., 1984), однако специальные исследования в этой области немногочисленны, а в последние годы единичны (Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001).

Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения негативных психопатологических явлений для психиатрической практики и недостаточной изученностью современного состояния указанной проблемы.

Цель исследования: Определить клинико-динамические характеристики негативных расстройств и выявить факторы, влияющие на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Определить структуру, степень выраженности и характер проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении.

2. Установить взаимосвязь между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики.

3. Выделить, на основе установленной взаимосвязи варианты динамики негативных расстройств.

4. Выявить факторы, влияющие на клинические проявления и динамику негативных расстройств и определить их роль в формировании негативной патологии.

5. Разработать рекомендации по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе репрезентативного материала проведен комплексный анализ клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении. Впервые на основе выявленных взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики выделены варианты динамики негативных расстройств. Впервые выявлены факторы, влияющие на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на особенности динамики негативной симптоматики. Впервые рекомендации по оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией даны с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о структуре, выраженности, характере проявлений негативных расстройств, наблюдающихся на различных этапах формирования параноидной шизофрении, о взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями параноидной шизофрении и характеристиками негативной симптоматики, о ее динамических вариантах, что дает новые ориентиры для дальнейших исследований в теоретических и прикладных областях психиатрии. Данные о факторах, влияющих на формирование структуры и особенности динамических вариантов негативных расстройств, разработанные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий позволяют повысить эффективность оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической деятельности ГУЗ «Хабаровская краевая психиатрическая больница», ГУЗ «Психиатрическая больница им. профессора Таланта И.Б.» МЗ Хабаровского края, включены в планы лекций, практических занятий и семинаров на кафедре психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного Государственного медицинского университета МЗ и CP РФ, на кафедре психиатрии в ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края.

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Национальном конгрессе: «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» (Хабаровск, 2008), на клинической конференции врачей ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» (Хабаровск, 2008), на Проблемном совете в ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Росздрава» (Москва, 2008).

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 411 наименований (130 отечественных и 281 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 30 диаграммами, 4 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Негативные расстройства, наблюдающиеся при параноидной шизофрении, неоднозначны по структуре, выраженности, динамике и

характеру клинических проявлений, и имеют определенные особенности при различных типах течения и на разных этапах развития эндогенного процесса.

2. Степень и характер воздействия факторов, влияющих на формирование негативных расстройств, определяется их предиспозиционной, патогенетической или патопластической ролью и требует дифференцированного подхода к оценке их значимости.

3. Вариабельность негативных расстройств обусловливает формирование различных компенсаторно-приспособительных форм, неравнозначных в отношении адаптации больных в социуме, что должно учитываться в первую очередь при разработке лечебно-реабилитационных мероприятий.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная карта обследования больных шизофренией, включающая социально-демографические данные, краткую характеристику микросоциальных условий и клиническую часть с указаниями диагноза, ведущих и сопутствующих синдромов и симптомов.

Изучение и анализ проявлений негативной симптоматики проводился при помощи шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS по Key S.R. et al., 1987) и разработанной Логвинович Г.В. (1987) трехосевой «Шкалы оценки негативных расстройств», которая учитывает степень выраженности (ранг) негативных расстройств, заинтересованность сферы поражения (эмоциональная, волевая, ассоциативная), количественно-качественные соотношения негативных проявлений. К I рангу относятся слабо выраженные проявления негативных расстройств, ко II рангу -умеренно выраженные и к III рангу - отчетливо выраженные. К количественным признакам отнесены симптомы «выпадения» отдельных психических функций, характеризующие недостаточность их объема,

наблюдающегося в норме. К качественным признакам - симптомы «искажения», характеризующиеся «извращением» наблюдаемых в норме психических функций.

В ходе исследования применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, социологический, патопсихологический и статистический методы (корреляционный и дисперсионный анализ, тест Дункана).

Объектом исследования явились 350 больных параноидной формой шизофрении мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет на разных этапах течения эндогенного процесса. Из обследованных больных 135 человек наблюдались в диспансере и 215 человек получали стационарное лечение в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе исследования была проведена оценка позитивных и негативных симптомов по шкале PANSS. Результаты исследования показали существенные различия в выраженности позитивных и негативных симптомов, в зависимости от этапа развития шизофрении. Так если на этапе начальных ее проявлений позитивные расстройства не превышают трех балов, а негативные - четырех, то уже в первые годы после манифестации заболевания, в период терапевтических ремиссий или редукции острой продуктивной симптоматики, выраженность рассматриваемых симптомов в ряде случаев достигает четырех (позитивные расстройства) или шести баллов (негативные расстройства). Данный период длится от 1 года до 5 лет. В отдаленном постманифестном периоде (от 6 лет и более после манифестации) продуктивная симптоматика достигает 4-5 баллов, а негативная - 6-7 баллов.

Исследование по шкале PANSS показало количественное выражение оценки позитивных и негативных симптомов, на трех этапах формирования эндогенного процесса, что дало возможность предварительно обозначить три основные группы обследования. С целью верификации гомогенности

выделенных групп и статистически значимых различий между ними, был проведен расчет статистическими методами, включавшими дисперсионный анализ и тест Дункана. Тест Дункана позволил выделить три группы со значением р < 0,001, как для позитивных, так и для негативных симптомов, это означает, что выделенные три группы гомогенны и отличаются друг от друга. Дисперсионный анализ (таблица 1) показал максимально значимый результат, иными словами, различия между группами существуют и достоверность этих различий высока (р < 0,001).

Дисперсионный анализ (АГТОУА)

Таблица 1

Характер расстройств Уровень различий Сумма квадратов Ст. св. Средний квадрат F Знч.

позитивные Между группами 11617,943 2 5808,972 149,080 ,000

Внутри групп 13521,054 347 38,966

Итого 25138,997 349

негативные Между группами 10737,486 2 5368,743 159,982 ,000

Внутри групп 11644,788 347 33,558

Итого 22382,274 349

Таким образом, психометрический и статистический анализ позволил выделить три клинические группы. Первую группу (больные с признаками инициальных проявлений шизофрении) составили 82 человека (23,43%). Вторая группа (ранний постманифестный период заболевания) состояла из 121 больного (34,57%), третья группа (поздний постманифестнный период) - из 147 больных (42,00%).

Результаты анализа по шкале оценки негативных расстройств (по Логвинович Г.В.) показали, что в первой группе наиболее часто отмечаются негативные симптомы первого ранга (63,42%). Негативные расстройства второго ранга встречаются реже (36,58%), а негативные расстройства,

которые по тяжести проявлений можно отнести к третьему рангу, в первой группе не выявлены (таблица 2).

Распределение степени выраженности психических расстройств по выделенным группам

Таблица 2

Клинические группы

Выраженность негативных расстройств первая группа вторая группа третья группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 ранг 52 63,42 12 9,92 0 0,00 69 19,71

II ранг 30 36,58 61 50,41 68 46,26 154 44,00

III ранг 0 0,00 48 39,67 79 53,74 127 36,29

Всего 82 100,00 121 100,00 147 100,00 350 100,00

Во второй группе преобладают расстройства второго ранга (50,41%), расстройства третьего ранга составляют 39,67% случаев, а расстройства первого ранга - лишь 9,92%. В третьей группе преобладают расстройства третьего ранга (53,74%), негативные расстройства, отнесенные ко второму рангу, наблюдаются в 46,26% случаев, расстройства первого ранга не отмечены ни в одном из наблюдений.

Расстройства первого ранга в эмоциональной сфере проявляются субъективно ощущаемым снижением интереса к разным сторонам жизни, эмоциональной сопричастности и сопереживания внешним событиям. Объективно определяется уменьшение экспрессии мимики и жестикуляции (симптомы «выпадения»). Расстройства волевой деятельности характеризуются снижением энергетического потенциала, уменьшением продуктивности волевой активности, необходимостью напряжения в реализации мотивов, слабостью, утомляемостью, плохой переносимостью прежних нагрузок. Больные вынуждены отказываться от ранее привычных форм деятельности и общения из-за стремления «сэкономить» силы и

энергию. Нарушения мышления проявляются в виде затруднения ассоциативного процесса (интеллектуальная астения), требующего напряжения для поддержания прежнего уровня продуктивности, бедностью ассоциативных процессов, конкретностью, замедлением темпа и уменьшением объема усвоения информации, недостатком экспрессивности речи, ее чрезмерной лаконичностью.

Расстройства второго ранга характеризуются снижением глубины и модулированности эмоций, отсутствием в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса, нивелированием эмоциональных реакций, формальностью. Такие больные характеризуются ограничением круга эмоциональных контактов, признаками аутизма в эмоциональной сфере, эмоциональной монотонностью, стереотипностью, обедненностью, невыразительностью мимики и жестикуляции (количественные изменения). В ряде случаев отмечаются нарочитость, гротескность эмоций, эмпатическая несостоятельность (качественные изменения). Ассоциативные расстройства проявляются снижением интеллектуальной продуктивности, в целом. Больные испытывают интеллектуальные затруднения, быстро истощаются при выполнении привычных нагрузок, у них отмечается сужение объема выполняемой ассоциативной деятельности. В речи таких больных обнаруживается бедность, стереотипии, речевые штампы, скудость активного словаря, фрагментарность (симптомы «выпадения»). Волевые нарушения, помимо снижения энергетического потенциала, проявляются снижением волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, необходимости волевого напряжения и внешней поддержки в реализации мотивов (количественные симптомы).

Расстройства третьего ранга проявляются эмоциональной уплощенностью, холодностью (вплоть до тупости). У таких больных отмечается эмоциональное очерствение, выхолощенность эмоциональных реакций, эгоизм, эгоцентризм, скудость, монотонность мимики и

жестикуляции. Наблюдаются отчетливо выраженные признаки эмоциональной несостоятельности в виде парадоксальности, амбивалентности, паратимии (симптомы «искажения»), В отличие от второго ранга патологические эмоции являются замещающими по отношению к обычным формам эмоционального реагирования. Волевые нарушения проявляются отчетливо выраженным снижением волевой активности, редукцией энергетического потенциала, амотивированностью. Больные проявляют ранее несвойственные им формы двигательно-волевой активности, обусловленные уменьшением, увеличением, искажением (по сравнению с традиционной нормой) различного рода потребностей, побуждений, влечений, а также специфическими нарушениями в сфере моторики. Ассоциативные расстройства проявляются клинически выраженными нарушениями мышления в виде персевераций, тугоподвижности, инкогерентности, амбивалентности суждений. В отличие от расстройств, отнесенных ко второму рангу, патологические формы мыслительной деятельности практически полностью замещают таковые, наблюдаемые в норме.

Существенные различия между выделенными группами наблюдается и в отношении «широты охвата» сфер психической деятельности, вовлеченных в патологический процесс. Так в первой группе преобладают негативные расстройства, относящиеся к одной из сфер психической деятельности. Чаще всего к эмоциональной (42 наблюдения, 51,22%), в единичных случаях - к ассоциативной (5 наблюдений, 6,10%) и волевой (2 наблюдения, 2,44%). Негативные расстройства, наблюдающиеся одновременно в эмоциональной и волевой сферах составляют 40,24% случаев (33 наблюдения). В первой группе негативных расстройств, относящихся одновременно к трем сферам психической деятельности, не выявлено.

Во второй группе негативные расстройства в эмоциональной сфере составляют 15,70% случаев (19 наблюдений), в волевой сфере - 7,44% случаев (9 наблюдений). Эмоционально-волевые расстройства отмечены в 47,11% случаев (57 наблюдений). В 36 случаях (27,75% наблюдений) негативные расстройства отмечены одновременно в трех сферах психической деятельности - эмоциональной, волевой и ассоциативной.

В третьей группе нарушения в одной из сфер психической деятельности отмечаются крайне редко. Лишь в 6 наблюдениях (4,08% случаев) выявлены «изолированные» эмоциональные расстройства. В 61 наблюдении (41,50% случаев) отмечены нарушения в эмоционально-волевой сфере и в 80 наблюдениях (54,42% случаев) - нарушения одновременно в трех сферах психической деятельности.

При рассмотрении соотношения количественных и качественных изменений в выделенных группах, оказалось, что в первой группе исключительно количественные изменения, во всех рассматриваемых сферах психического функционирования наблюдаются в подавляющем большинстве случаев (82,93%, 68 наблюдений). Качественные изменения, наблюдающиеся наряду с количественными, отмечены в 14 случаях (17,07%). Во второй группе количественные изменения составляют 63 случая (52,07%). Случаи сочетания количественных и качественных изменений - 47,93% (58 наблюдений). Исключительно количественные изменения психических функций в третьей группе выявлены у 53 больных (36,05%). В остальных случаях в клинической картине негативных расстройств отмечены как количественные, так и качественные нарушения, что составляет 94 случая (63,95%).

В третьей группе (отдаленный постманифестный период) психопатологическая картина заболевания проявляется характерными признаками, присущими параноидной шизофрении с определенным типом течения, поэтому о данной группе корректней говорить, как о группе

больных шизофренией на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм. Таким образом, в третьей группе выделены больные с эпизодическим течением параноидной шизофрении (65 наблюдений, 44,22%) и больные с непрерывным течением параноидной шизофрении (82 наблюдения, 55,78%).

В зависимости от характера клинико-динамических проявлений, наблюдавшихся во время приступов, в группе больных с эпизодическим течением шизофрении выделено две подгруппы. В первой подгруппе клиническая картина от приступа к приступу не претерпевает существенных изменений, т.е., носит характер «клише» (24 больных, 36,95%). Во второй подгруппе от приступа к приступу наблюдается усложнение картины позитивных психопатологических расстройств (41 больной, 63,08%).

При оценке негативных расстройств по шкале Логвинович Г.В., в выделенных подгруппах выявлены определенные различия (таблица 3). Во второй подгруппе, по сравнению с первой, в большем проценте случаев отмечаются расстройства третьего ранга и в меньшем - второго ранга (р<0,001). Вторая подгруппа отличается от первой также по «широте» охваченности различных сфер психической деятельности. Если в первой подгруппе в ряде случаев наблюдаются «изолированные» расстройства в эмоциональной сфере, то во второй подгруппе подобных наблюдений не отмечено. В первой подгруппе, как в группе симптомов второго ранга, так и в группе симптомов третьего ранга преобладают эмоционально-волевые расстройства, а во второй подгруппе - расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные, волевые и ассоциативные функции. Достоверность различий для симптомов второго ранга р<0,005, а для симптомов третьего ранга - р<0,001. В первой подгруппе преобладают количественные (5:1), а во второй качественные изменения (1:2).

Распределение негативных симптомов в группе больных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении.

___Таблица 3

Негативные расстройства Подгруппы больных Всего Достоверность различий

Подгруппа с приступами по типу «клише» Подфуппа с постепенно усложняющимися приступами

Абс. | % Абс. | % Абс. | %

Умеренно выраженные (II ранг)

Эмоциональная сфера

Количественные 6 25,00 0 0,00 6 9,23 р<0,001

Качественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -

Эмоционально-волевая

Количественные 4 16,67 4 9,76 8 12,31 р<0,005

Качественные 2 8,33 8 19,51 10 15,38 р<0,005

Эмоциональная, волевая, ассоциативная

Количественные 6 25,00 4 9,76 10 15,38 р<0,005

Качественные 1 4,17 10 24,39 11 16,92 р<0,001

Всего 19 79,17 26 64,42 45 69,23 р<0,001

Отчетливо выраженные (III ранг)

Эмоциональная сфера

Количественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -

Качественные 0 0,00 0 0,00 0 0,00 -

Эмоционально-волевая

Количественные 4 16,67 2 4,87 6 9,23 р<0,001

Качественные 1 4,17 8 19,51 9 13,85 р<0,001

Эмоциональная, волевая, ассоциативная

Количественные 0 0,00 1 2,44 1 1,54 р<0,001

Качественные 0 0,00 4 9,76 4 6,15 р<0,001

Всего 5 20,83 15 36,58 20 30,77 р<0,001

Итого 24 100,0 41 100,0 65 100,0 -

Среди больных с непрерывным течением шизофрении, по характеру

развития ведущего в клинической картине параноидного синдрома, также выделено две подгруппы. В 53 наблюдениях (64,63%) течение заболевания стабилизировалось на параноидном этапе (первая подгруппа), а в 29

наблюдениях (35,37%) отмечена трансформация параноидного синдрома в парафренный (вторая подгруппа).

В подгруппе больных со стабилизацией параноидного синдрома негативные расстройства третьего ранга составляют 67,92% случаев, а в подгруппе больных, у которых наблюдалась постепенная трансформация параноидного синдрома - 79,31% случаев (таблица 4).

Распределение негативных симптомов в группе больных с непрерывным типом течения параноидной шизофрении.

Таблица 4

Негативные расстройства Подгруппы больных Всего Достоверность различий

Подгруппа со стабилизацией параноидного синдрома Подгруппа с трансформацией параноидного синдрома

Абс. | % Абс. | % Абс. | %

Умеренно выраженные (II ранг)

Эмоционально-волевая

Количественные 4 7,55 0 0,00 4 4,88 р < 0,001

Качественные 4 7,55 2 6,90 6 7,32 р < 0,05

Поражение всех сфер психич. деятельности

Количественные 3 5,66 1 3,45 4 4,88 р < 0,005

Качественные 6 11,32 3 10,34 9 10,97 р < 0,05

Всего 17 32,08 6 20,69 23 28,05 р < 0,005

Отчетливо выраженные (III ранг)

Эмоционально-волевая

Количественные 2 3,77 1 3,45 3 3,66 -

Качественные 10 18,87 4 13,79 14 17,07 р < 0,005

Поражение всех сфер психич. деятельности

Количественные 9 16,98 2 6,90 11 13,41 р < 0,001

Качественные 15 28,30 16 55,17 31 37,81 р < 0,001

Всего 36 67,92 23 79,31 59 71,95 р < 0,001

Итого 53 100,0 29 100,0 82 100,0

Отличительными особенностями второй подгруппы также являются:

больший процент негативных нарушений, охватывающих все, рассматриваемые сферы психической деятельности и больший процент негативных нарушений, носящих характер количественных изменений.

Соотношение качественные - количественные негативные расстройства в первой подгруппе 1:2, а во второй подгруппе -1:3.

Таким образом, по мере утяжеления клинической картины эндогенного процесса и нарастания его прогредиентности происходит «трансформация» негативной симптоматики по трем осям: смена ранга, расширение диапазона, вовлеченных в патологический процесс сфер психической деятельности (от изолированных расстройств в одной из сфер психической деятельности до поражения эмоциональной, волевой и ассоциативной сфер), нарастание качественных изменений.

Результаты исследования позволили выделить 5 типов динамики негативной патологии: редукция негативных расстройств (21 случай, 6,00%); стабилизация клиники негативных проявлений (97 случаев, 27,71%); углубление регистра негативной симптоматики (89 случаев, 25,43%); расширение, вовлеченных в патологический процесс, сфер психической деятельности (71 случай, 20,29%); изменение характера негативной симптоматики (72 случая, 20,57%).

Редкие случаи редукции негативной симптоматики наблюдаются у больных с эпизодическим течением шизофрении с приступами по типу «клише» и в случаях непрерывного течения заболевания со стабилизацией параноидного синдрома, когда клиническая картина негативных расстройств носит характер астенической симптоматики и проявлений аутизма. В этих случаях, при достаточно стойких ремиссиях наблюдается частичное сглаживание астенических проявлений. Больные, «привыкая» жить в условиях болезни, адаптируются к этим условиям, становятся более активными, восстанавливают трудовые навыки, начинают общаться с окружающими, у них появляются определенные интересы к какому-либо виду деятельности, к окружающим людям. Следует подчеркнуть, что подобный тип динамики возможен лишь в отношении негативных расстройств, носящих характер количественных изменений.

В тех случаях, когда речь идет о стабилизации негативных расстройств, у больных на протяжении достаточно длительного периода времени (от 5 до 10 лет), независимо от частоты приступов или обострений продуктивной симптоматики, в клинической картине проявлений негативных расстройств, не наблюдается существенных изменений. Подобные варианты динамики отмечены при ремиссиях с клинической картиной астено-апатических, аснено-адинамических состояний при эпизодическом или непрерывном течении заболевания без усложнения общей психопатологической картины.

Динамический вариант с углублением регистра негативной патологии проявляется постепенным утяжелением психопатологических проявлений. Например, снижение модулированности эмоций сменяется эмоциональной монотонностью, стереотипностью эмоциональных реакций; признаки истощаемости энергии - редукцией энергетического потенциала; признаки затруднения ассоциативного процесса - существенным сужением объема выполняемой ассоциативной деятельности. Указанные изменения могут происходить в одной или нескольких сферах психической деятельности, в ряде случаев могут наблюдаться присоединения некоторых признаков вовлечения в патологический процесс, не заинтересованных ранее сфер. При этом общий характер динамики, определяющийся наиболее существенными изменениями в отношении именно регистров негативных расстройств, является основанием для выделения данного типа динамики. Указанный динамический вариант наиболее часто наблюдается пред манифестацией заболевания и в первые годы после манифестации.

Динамический вариант, характеризующийся преимущественно вовлечением, ранее не заинтересованных сфер психической деятельности, проявляется расширением «диапазона» негативных расстройств от изолированных «выпадений» отдельных функций до существенно выраженных изменений во всех сферах психической деятельности. Данный вариант динамики негативных расстройств наиболее часто встречается при

смене общей психопатологической картины шизофрении, например, в первые годы после манифестации заболевания, при приступообразном течении с частыми приступами и усложнением клинической картины приступов, при непрерывном течении с «парафренизацией» параноидного синдрома.

Динамический вариант, проявляющийся преимущественным изменением характера симптомов, во многом соотносится с предыдущим вариантом динамики негативных расстройств, с той отличительной особенностью, что при нем наиболее часто отмечается переход от количественных изменений к качественным. Данный вариант характерен для наиболее прогредиентных типов течения рассматриваемой формы шизофрении.

Таким образом, среди факторов, влияющие на формирование негативных расстройств, наиболее значимыми являются клинико-динамические проявления заболевания: этап формирования эндогенного процесса, тип течения шизофрении, длительность заболевания (первая группа факторов, г=0,87-0,92). Результаты исследования также показывают, что значимыми факторами являются: возраст начала заболевания и актуальный возраст (на период обследования), наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, отношение к терапевтическому режиму (вторая группа факторов, г=0,49-0,75). Меньшее влияние на клинико-динамические характеристики негативных расстройств оказывают такие факторы как материальное благополучие, семейное положение (третья группа факторов, г=0,22-0,45). Факторы первой группы влияют как на структуру, так и на динамику негативных расстройств и актуальны на всех этапах развития болезни. Среди факторов второй группы возраст начала заболевания определяет структуру негативных расстройств, и имеет большую значимость на начальных этапах формирования процесса, а актуальный возраст в большей степени влияет на динамику и имеет в этом

отношении равную значимость на всем протяжении заболевания. Соблюдение терапевтического режима имеет высокую значимость в отношении динамики негативных проявлений. Наследственная отягощенность и преморбидные особенности личности в большей степени влияют на клиническое оформление негативных расстройств на начальных этапах заболевания. Социально-средовые факторы оказывают наименьшее, опосредованное воздействие на динамику негативных расстройств.

Как показывают проведенные наблюдения, характер и степень выраженности негативных расстройств во многом определяют особенности адаптации и формирование определенной формы компенсаторно-приспособительного поведения больного параноидной шизофренией.

Результаты исследования позволили выявить, что в случаях преобладания негативных расстройств легкой или умеренной степени выраженности, проявляющихся в эмоционально-волевой сфере и носящих характер количественных изменений, чаще формируется приспособительное поведение по типу «гуттаперчевой капсулы» (26,53% наблюдений) и «экологической ниши» (19,05% наблюдений).

В случаях преобладания выраженных эмоционально-волевых нарушений количественного и качественного характера в сочетании с ассоциативными расстройствами различной степени выраженности формируются приспособительные механизмы по типу «укрытия под опекой» (38,77% наблюдений) и «социальной оппозиции» (15,65% наблюдений). Названия компенсаторно-приспособительных типов поведения даны по Г.В. Логвинович (1987).

Рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия целесообразно проводить, с учетом выявленных клинико-динамических особенностей негативных расстройств и типов компенсаторно-приспособительного поведения, поэтапно (рис 1). На первом, диагностическом этапе решается задача оценки совокупности предпосылок адаптации, которая включает

изучение основных клинических параметров заболевания с учетом конституционального, эндогенного, экзогенного вклада, итоговую оценку негативных расстройств (сферы, глубины и характера поражения) и связанных с этим индивидуальных адаптационных возможностей. Кроме этого, определяются тенденции динамики негативных расстройств. На втором, прогностическом этапе проводится оценка перспективы формирования различных типов компенсаторно-приспособительного поведения с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного и характера социально-средовых влияний.

Рис. 1. Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачами третьего этапа являются: определение стратегии, тактики (в зависимости от этапа заболевания), объема и последовательности реабилитационных мероприятий для каждого конкретного случая. Объем необходимых реабилитационных мероприятий зависит от типа

индивидуального компенсаторно-приспособительного поведения и определяется с учетом клинико-динамических характеристик негативных расстройств и адаптационных возможностей больного.

В целом, разработка и реализация реабилитационных программ должна основываться, в первую очередь, на создании максимально благоприятных для больного условий на работе и в семье, с учетом характерных индивидуальных признаков комплекса: негативные расстройства - особенности адаптации -тип приспособительного поведения.

ВЫВОДЫ

1. При параноидной шизофрении наибольшая степень различий негативных расстройств по структуре, степени выраженности (рангу) и характеру клинических проявлений (количественные или качественные) наблюдается на начальных стадиях заболевания (этапе инициальных проявлений), в первые годы после манифестации и на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм (р < 0,001).

2. По мере развития эндогенного процесса наблюдается увеличение выраженности проявлений негативной симптоматики, усложнение ее структуры и смена количественных изменений качественными. На начальных стадиях заболевания преобладают негативные симптомы первого ранга, с вовлеченностью в патологический процесс эмоциональной сферы ■ психической деятельности. В первые годы после манифестации - симптомы второго ранга в эмоционально-волевой сфере. На этапе сформировавшихся клинико-динамических форм - симптомы третьего ранга, сложной структуры с вовлеченностью в патологический процесс эмоционально-волевой и ассоциативной сфер (р < 0,001). Соотношение количественно-качественных нарушений меняется в следующем порядке: 5:1; 1:1; 1:2.

3. На этапе сформировавшихся клинико-динамических форм степень выраженности, структура и характер негативных расстройств зависят от типа и характера течения заболевания. При непрерывном течении заболевания

преобладают отчетливо выраженные негативные расстройства (71,95%), сложной структуры (эмоционально-волевые и ассоциативные). При эпизодическом течении - умеренно выраженные (69,63%) эмоционально-волевые расстройства. В случаях отсутствия усложнения психопатологической картины параноидного синдрома чаще наблюдаются умеренно выраженные симптомы, носящие характер количественных изменений. При усложнении данного синдрома - симптомы третьего ранга, носящие характер качественных изменений (р < 0,005 - 0,001).

4. В динамике негативных расстройств можно выделить 5 типов: редукция негативных расстройств (6,00%); стабилизация клиники негативных проявлений (27,71%); углубление регистра негативной симптоматики (25,43%); расширение вовлеченных в патологический процесс сфер психической деятельности (20,29%); изменение «характера» негативной симптоматики (20,57%).

5. Редукция негативной симптоматики, наиболее часто наблюдается у больных с эпизодическим течением шизофрении и стереотипными проявлениями психической патологии во время приступов, стабилизация -на начальных этапах формирования процесса и в ремиссиях при эпизодическом типе течения, углубление регистра - в первые годы после манифестации заболевания. Расширение вовлеченных в патологический процесс сфер психической деятельности и изменение «характера» симптоматики - в первые годы после манифестации заболевания, при приступообразном течении с частыми приступами и усложнением клинической картины приступов, при непрерывном течении с «парафренизацией» параноидного синдрома.

6. Анализ факторов, влияющих на формирование негативных расстройств, позволяет выделить среди них три группы: наиболее значимые (г=0,87-0,92), значимые (г=0,49-0,75) и наименее значимые (г=0,22-0,45).

а) К первой группе относятся клинико-динамические факторы: этап формирования эндогенного процесса, тип его течения и длительность заболевания, которые оказывают существенное влияние, как на структуру, так и на динамику негативной патологии и значимы на всем протяжении развития болезни.

б) Ко второй группе относятся: возраст начала заболевания, наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, оказывающие большее влияние на начальных этапах формирования процесса, определяя преимущественно структуру негативных расстройств; актуальный возраст, соблюдение терапевтического режима, влияющие в большей степени на динамику негативной патологии и имеющие равную значимость на всем протяжении заболевания.

в) К третьей группе относятся социально-средовые факторы, которые оказывают опосредованное воздействие на динамику негативных расстройств.

7. Реабилитационные программы, в отношении больных параноидной шизофренией рекомендуется проводить с учетом характерных индивидуальных признаков комплекса: негативные расстройства -особенности адаптации - тип приспособительного поведения, поэтапно. Первый, диагностический этап, заключается в определении выраженности, структуры, характера и тенденций динамики негативных расстройств. Второй, прогностический этап, заключается в оценке тенденций формирования типов компенсаторно-приспособительного поведения с учетом социально-средовых факторов. На третьем этапе (этап планирования) проводится определение объема и последовательности выполнения лечебных и реабилитационных мероприятий, на заключительном этапе - реализация разработанных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецов C.B. Сравнительные характеристики классических и атипичных нейролептиков (рисполепта, оланзапина и солиана) и их эффективность при лечении шизофренических психопродуктивных и негативных расстройств. //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии/Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Государственного учреждения здравоохранения «Краевая психиатрическая больница» - Хабаровск, издательство ГУЗ КПБ -2008 - с. 153-157 (соавт. Сироткин А. В., Громова Л. А.).

2. Кузнецов C.B. К проблеме социального функционирования больных параноидной шизофренией с негативными расстройствами. //Социальная психиатрия будущего./Сборник научных трудов Третьего национального конгресса по социальной психиатрии - М.- 2008 -с. 43 (соавт. Демчева Н.К.).

3. Кузнецов C.B. Негативные расстройства при параноидной форме шизофрении//Ж. Психическое здоровье - 2009 - № 1(32) - С. 38-42 (соавт. Н.К. Демчева)

4. Кузнецов C.B. Негативные расстройства и типы компенсаторно-приспособительной защиты при параноидной форме шизофрении. //Социальная психиатрия Вып.№4 - М.- 2009 - с. 78-90 (соавт. Демчева Н.К.).

5. Кузнецов C.B. Эффективность классических и атипичных нейролептиков при лечении продуктивных и негативных расстройств//Социальная психиатрия Вып.№4 - М.- 2009 - с.265-277 (соавт. Сироткин А. В., Громова Л. А., Положия З.Б.).

6. Кузнецов C.B. Характеристика негативных расстройств при различных типах течения параноидной формы шизофрении//Ж. Российский психиатрический журнал - 2009 - №2 - С. 8-13 (соавт. Демчева Н.К.).

Актуальность исследования.

Шизофрения, как тяжелое прогрессирующее заболевание является наиболее частой причиной инвалидизации психических больных, оказывает влияние не только на благополучие семьи больного, но и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Данные ВОЗ (2006) показывают высокую распространенность шизофрении в Европейском регионе - 459,7 на 100 тыс. населения. В России, согласно официальным статистическим данным на 2006 г. зарегистрировано 360,1 на 100 тыс. населения больных шизофренией (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2008).

Экономические затраты на лечение больных шизофренией в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, причем 80% суммы идет на обслуживание хронических больных с преобладанием дефицитарных расстройств (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997).

В последние десятилетия отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий, учащение госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений (Carpenter W.T., Buchan R.W., 1995; Гильбурд О.А., 2006). Увеличивается рост заболеваемости шизофренией среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также - удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием глубоких негативных изменений уже после первых 2-3 приступов (Berman L., Veigner В., Merson

A. et al., 1997; Тиганов А.С., 1999).

Особенности проявлений дефицитарной симптоматики являются основополагающими при диагностике болезни, а так же напрямую связаны с лечением и реабилитацией, поскольку имеют отношение к мотивации больного на восстановление своего психического здоровья (Кандинский

B.Х., 1929; Овсянников С.А., 1972; Наджаров Р.А., 1983; Пантелеева Г. П.,

1986; Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001; Демчева Н.К., 2006; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Crow T.J., 1980; Moller H.J., 1993; Watson D., Clark A., 1984), однако специальные исследования в этой области немногочисленны, а в последние годы единичны (Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001).

Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения негативных психопатологических явлений для психиатрической практики и недостаточной изученностью современного состояния указанной проблемы.

Цель исследования: Определить клинико-динамические характеристики негативных расстройств и выявить факторы, влияющие на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Определить структуру, степень выраженности и характер проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении.

2. Установить взаимосвязь между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики.

3. Выделить, на основе установленной взаимосвязи варианты динамики негативных расстройств.

4. Выявить факторы, влияющие на клинические проявления и динамику негативных расстройств и определить их роль в формировании негативной патологии.

5. Разработать рекомендации по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе репрезентативного материала проведен комплексный анализ клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении. Впервые на основе выявленных взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики выделены варианты динамики негативных расстройств.

Впервые выявлены факторы, влияющие на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические особенности негативной симптоматики. Впервые рекомендации по оптимизации реабилитационнотерапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией даны с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о структуре, выраженности, характере проявлений негативных расстройств, наблюдающихся на различных этапах формирования параноидной шизофрении, о взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями параноидной шизофрении и характеристиками негативной симптоматики, о ее динамических вариантах, что дает новые ориентиры для дальнейших исследований в теоретических и прикладных областях психиатрии. Данные о факторах, влияющих на формирование структуры и особенности динамических вариантов негативных расстройств, разработанные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий позволяют повысить эффективность оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.

Результаты исследования позволили выявить, что в случаях преобладания негативных расстройств легкой или умеренной степени выраженности, проявляющихся в эмоционально-волевой сфере и носящих характер количественных изменений, чаще формируется приспособительное поведение по типу «гуттаперчевой капсулы» (26,53% наблюдений) и «экологической ниши» (19,05% наблюдений).

В случаях преобладания выраженных эмоционально-волевых нарушений количественного и качественного характера в сочетании с ассоциативными расстройствами различной степени выраженности формируются приспособительные механизмы по типу «укрытия под опекой» (38,77% наблюдений) и «социальной оппозиции» (15,65% наблюдений). Названия компенсаторно-приспособительных типов поведения даны по Г.В. Логвинович (1987).

Рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия целесообразно проводить, с учетом выявленных клинико-динамических особенностей негативных расстройств и типов компенсаторно-приспособительного поведения, поэтапно. На первом, диагностическом этапе решается задача оценки совокупности предпосылок адаптации, которая включает изучение основных клинических параметров заболевания с учетом конституционального, эндогенного, экзогенного вклада, итоговую оценку негативных расстройств (сферы, глубины и характера поражения) и связанных с этим индивидуальных адаптационных возможностей. Кроме этого, определяются тенденции динамики негативных расстройств. На втором, прогностическом этапе проводится оценка перспективы формирования различных типов компенсаторно-приспособительного поведения с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного и характера социально-средовых влияний.

Задачами третьего этапа являются: определение стратегии, тактики (в зависимости от этапа заболевания), объема и последовательности реабилитационных мероприятий для каждого конкретного случая. Объем необходимых реабилитационных мероприятий зависит от типа индивидуального компенсаторно-приспособительного поведения и определяется с учетом клинико-динамических характеристик негативных расстройств и адаптационных возможностей больного.

В целом, разработка и реализация реабилитационных программ должна основываться, в первую очередь, на создании максимально благоприятных для больного условий на работе и в семье, с учетом характерных индивидуальных признаков комплекса: негативные расстройства — особенности адаптации — тип приспособительного поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследования клинико-динамических особенностей негативных расстройств у больных параноидной шизофренией заключается в высокой распространенности данной психической патологии, высоких экономических затратах общества на лечение больных шизофренией, отмечающейся в последние годы тенденцией к сокращению длительности ремиссий.

Актуальность исследования определяется также учащением госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений, увеличением роста заболеваемости шизофренией среди лиц трудоспособного возраста, недостаточной изученностью проблемы.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в определении клинико-динамических характеристик негативных расстройств и выявлении факторы, влияющих на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как определение структуры, степени выраженности, характера проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении; установление взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики; выделение на основе установленной взаимосвязи вариантов динамики негативных расстройств.

В поставленные задачи также входило выявление факторов, влияющих на клинические проявления и динамику негативных расстройств, определение их роли в формировании негативной патологии и разработка рекомендаций по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным анализом клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении; впервые выделенными на основе взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики вариантами динамики негативных расстройств. Научная новизна диссертационной работы заключается также в определении факторов, влияющих на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические варианты негативной симптоматики, впервые разработанными рекомендациями по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Принимая во внимание цель и задачи проводимого исследования, в качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная карта обследования больных шизофренией, включающая социально-демографические данные, краткую характеристику микросоциальных условий и клиническую часть с указаниями диагноза, ведущих и сопутствующих синдромов и симптомов.

Изучение и анализ проявлений негативной симптоматики проводился при помощи разработанной Логвинович Г. В. трехмерной «Шкалы оценки негативных расстройств». «Шкала» учитывает степень выраженности (I, II, III ранг) негативных расстройств, их структуру (эмоциональны, волевые и ассоциативные расстройства) и характер проявлений (количественные или качественные изменения). В качестве вспомогательного инструмента использовалась шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS по Key S.R. et al., 1987). В ходе исследования также применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, социологический, патопсихологический и статистический методы.

В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 350 больных параноидной формой шизофрении мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет на разных этапах течения эндогенного процесса. Из обследованных больных 135 человек, наблюдались в диспансере и 215 человек получали стационарное лечение в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет. В контингент обследованных лиц были включены лишь больные с верифицированным диагнозом, в соответствии с диагностическими критериями по МКБ-10

На первом этапе исследования была проведена оценка позитивных и негативных симптомов по шкале PANSS. Результаты исследования показали существенные различия в выраженности позитивных и негативных симптомов, в зависимости от этапа развития шизофрении. Так если на этапе начальных ее проявлений позитивные расстройства не превышают трех балов, а негативные - четырех, то уже в первые годы после манифестации заболевания, в период терапевтических ремиссий или редукции острой продуктивной симптоматики, выраженность рассматриваемых симптомов в ряде случаев достигает четырех (позитивные расстройства) или шести баллов (негативные расстройства). Данный период длится от 1 года до 5 лет. В отдаленном постманифестном периоде (от 6 лет и более после манифестации) продуктивная симптоматика достигает 4-5 баллов, а негативная - 6-7 баллов.

Исследование по шкале PANSS показало количественное выражение оценки позитивных и негативных симптомов, на трех этапах формирования эндогенного процесса, что дало возможность предварительно обозначить три основные группы обследования. С целью верификации гомогенности выделенных групп и статистически значимых различий между ними, был проведен расчет статистическими методами, включавшими дисперсионный анализ и тест Дункана. Тест Дункана позволил выделить три группы со значением р < 0,001, как для позитивных, так и для негативных симптомов, это означает, что выделенные три группы гомогенны и отличаются друг от друга. Дисперсионный анализ показал максимально значимый результат, иными словами, различия между группами существуют и достоверность этих различий высока (р < 0,001).

Таким образом, психометрический и статистический анализ позволил выделить три клинические группы. Первую группу (больные с признаками инициальных проявлений шизофрении) составили 82 человека (23,43%). Вторая группа (ранний постманифестный период заболевания) состояла из 121 больного (34,57%), третья группа (поздний постманифестнный период) — из 147 больных (42,00%).

Результаты анализа по шкале оценки негативных расстройств (по Логвинович Г.В.) показали, что в первой группе наиболее часто отмечаются негативные симптомы первого ранга (63,42%). Негативные расстройства второго ранга встречаются реже (36,58%), а негативные расстройства, которые по тяжести проявлений можно отнести к третьему рангу, в первой группе не выявлены.

Во второй группе преобладают расстройства второго ранга (50,41%), расстройства третьего ранга составляют 39,67% случаев, а расстройства первого ранга - лишь 9,92%. В третьей группе преобладают расстройства третьего ранга (53,74%), негативные расстройства, отнесенные ко второму рангу, наблюдаются в 46,26% случаев, расстройства первого ранга не отмечены ни в одном из наблюдений.

Таким образом, по мере приближения эндогенного процесса к конечному состоянию отмечается последовательное нарастание выраженности проявлений негативной симптоматики.

Расстройства первого ранга в эмоциональной сфере проявляются субъективно ощущаемым снижением интереса к разным сторонам жизни, эмоциональной сопричастности и сопереживания внешним событиям.

Объективно определяется уменьшение экспрессии мимики и жестикуляции (симптомы «выпадения»). Расстройства волевой деятельности характеризуются снижением энергетического потенциала, уменьшением продуктивности волевой активности, необходимостью напряжения в реализации мотивов, слабостью, утомляемостью, плохой переносимостью прежних нагрузок. Больные вынуждены отказываться от ранее привычных форм деятельности и общения из-за стремления «сэкономить» силы и энергию. Нарушения мышления проявляются в виде затруднения ассоциативного процесса (интеллектуальная астения), требующего напряжения для поддержания прежнего уровня продуктивности, бедностью ассоциативных процессов, конкретностью, замедлением темпа и уменьшением объема усвоения информации, недостатком экспрессивности речи, ее чрезмерной лаконичностью.

Расстройства второго ранга характеризуются снижением глубины и модулированности эмоций, отсутствием в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса, нивелированием эмоциональных реакций, формальностью. Такие больные характеризуются ограничением круга эмоциональных контактов, признаками аутизма в эмоциональной сфере, эмоциональной монотонностью, стереотипностью, обедненностью, невыразительностью мимики и жестикуляции (количественные изменения). В ряде случаев отмечаются нарочитость, гротескность эмоций, эмпатическая несостоятельность (качественные изменения). Ассоциативные расстройства проявляются снижением интеллектуальной продуктивности, в целом. Больные испытывают интеллектуальные затруднения, быстро истощаются при выполнении привычных нагрузок, у них отмечается сужение объема выполняемой ассоциативной деятельности. В речи таких больных обнаруживается бедность, стереотипии, речевые штампы, скудость активного словаря, фрагментарность (симптомы «выпадения»). Волевые нарушения, помимо снижения энергетического потенциала, проявляются снижением волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, необходимости волевого напряжения и внешней поддержки в реализации мотивов (количественные симптомы).

Расстройства третьего ранга проявляются эмоциональной уплощенностыо, холодностью (вплоть до тупости). У таких больных отмечается эмоциональное очерствение, выхолощенность эмоциональных реакций, эгоизм, эгоцентризм, скудость, монотонность мимики и жестикуляции. Наблюдаются отчетливо выраженные признаки эмоциональной несостоятельности в виде парадоксальности, амбивалентности, паратимии (симптомы «искажения»), В отличие от второго ранга патологические эмоции являются замещающими по отношению к обычным формам эмоционального реагирования. Волевые нарушения проявляются отчетливо выраженным снижением волевой активности, редукцией энергетического потенциала, амотивированностыо. Больные проявляют ранее несвойственные им формы двигательно-волевой активности, обусловленные уменьшением, увеличением, искажением (по сравнению с традиционной нормой) различного рода потребностей, побуждений, влечений, а также специфическими нарушениями в сфере моторики. Ассоциативные расстройства проявляются клинически выраженными нарушениями мышления в виде персевераций, тугоподвижности, инкогерентности, амбивалентности суждений. В отличие от расстройств, отнесенных ко второму рангу, патологические формы мыслительной деятельности практически полностью замещают таковые, наблюдаемые в норме.

Существенные различия между выделенными группами наблюдается и в отношении «широты охвата» сфер психической деятельности, вовлеченных в патологический процесс. Так в первой группе преобладают негативные расстройства, относящиеся к одной из сфер психической деятельности. Чаще всего к эмоциональной (42 наблюдения, 51,22%), в единичных случаях - к ассоциативной (5 наблюдений, 6,10%) и волевой (2 наблюдения, 2,44%). Негативные расстройства, наблюдающиеся одновременно в эмоциональной и волевой сферах составляют 40,24% случаев (33 наблюдения). В первой группе негативных расстройств, относящихся одновременно к трем сферам психической деятельности, не выявлено.

Во второй группе негативные расстройства в эмоциональной сфере составляют 15,70% случаев (19 наблюдений), в волевой сфере — 7,44% случаев (9 наблюдений). Эмоционально-волевые расстройства отмечены в 47,11% случаев (57 наблюдений). В 36 случаях (27,75% наблюдений) негативные расстройства отмечены одновременно в трех сферах психической деятельности — эмоциональной, волевой и ассоциативной.

В третьей группе нарушения в одной из сфер психической деятельности отмечаются крайне редко. Лишь в 6 наблюдениях (4,08% случаев) выявлены «изолированные» эмоциональные расстройства. В 61 наблюдении (41,50% случаев) отмечены нарушения в эмоционально-волевой сфере и в 80 наблюдениях (54,42% случаев) - нарушения одновременно в трех сферах психической деятельности.

При рассмотрении соотношения количественных и качественных изменений в выделенных группах, оказалось, что в первой группе исключительно количественные изменения, во всех рассматриваемых сферах психического функционирования наблюдаются в подавляющем большинстве случаев (82,93%, 68 наблюдений). Качественные изменения, наблюдающиеся наряду с количественными, отмечены в 14 случаях (17,07%). Во второй группе количественные изменения составляют 63 случая (52,07%). Случаи сочетания количественных и качественных изменений - 47,93% (58 наблюдений). Исключительно количественные изменения психических функций в третьей группе выявлены у 53 больных (36,05%). В остальных случаях в клинической картине негативных расстройств отмечены как количественные, так и качественные нарушения, что составляет 94 случая (63,95%).

В третьей группе (отдаленный постманифестный период) психопатологическая картина заболевания проявляется характерными признаками, присущими параноидной шизофрении с определенным типом течения, поэтому о данной группе корректней говорить, как о группе больных шизофренией на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм. Таким образом, в третьей группе выделены больные с эпизодическим течением параноидной шизофрении (65 наблюдений, 44,22%) и больные с непрерывным течением параноидной шизофрении (82 наблюдения, 55,78%).

В зависимости от характера клинико-динамических проявлений, наблюдавшихся во время приступов, в группе больных с эпизодическим течением шизофрении выделено две подгруппы. В первой подгруппе клиническая картина от приступа к приступу не претерпевает существенных изменений, т.е., носит характер «клише» (24 больных, 36,95%). Во второй подгруппе от приступа к приступу наблюдается усложнение картины позитивных психопатологических расстройств (41 больной, 63,08%).

При оценке негативных расстройств по шкале Логвинович Г.В., в выделенных подгруппах выявлены определенные различия. Во второй подгруппе, по сравнению с первой, в большем проценте случаев отмечаются расстройства третьего ранга и в меньшем - второго ранга (р<0,001). Вторая подгруппа отличается от первой также по «широте» охваченности различных сфер психической деятельности. Если в первой подгруппе в ряде случаев наблюдаются «изолированные» расстройства в эмоциональной сфере, то во второй подгруппе подобных наблюдений не отмечено. В первой подгруппе, как в группе симптомов второго ранга, так и в группе симптомов третьего ранга преобладают эмоционально-волевые расстройства, а во второй подгруппе - расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные, волевые и ассоциативные функции. Достоверность различий для симптомов второго ранга р<0,005, а для симптомов третьего ранга - р<0,001. В первой подгруппе преобладают количественные (5:1), а во второй качественные изменения (1:2).

Среди больных с непрерывным течением шизофрении, по характеру развития ведущего в клинической картине параноидного синдрома, также выделено две подгруппы. В 53 наблюдениях (64,63%) течение заболевания стабилизировалось на параноидном этапе (первая подгруппа), а в 29 наблюдениях (35,37%) отмечена трансформация параноидного синдрома в парафренный (вторая подгруппа).

В подгруппе больных со стабилизацией параноидного синдрома негативные расстройства третьего ранга составляют 67,92% случаев, а в подгруппе больных, у которых наблюдалась постепенная трансформация параноидного синдрома - 79,31% случаев.

Отличительными особенностями второй подгруппы также являются: больший процент негативных нарушений, охватывающих все, рассматриваемые сферы психической деятельности и больший процент негативных нарушений, носящих характер количественных изменений. Соотношение качественные - количественные негативные расстройства в первой подгруппе 1:2, а во второй подгруппе - 1:3.

Таким образом, по мере утяжеления клинической картины эндогенного процесса и нарастания его прогредиентности происходит усложнение клинической картины негативной симптоматики, увеличение глубины поражения эмоциональных, волевых, ассоциативных функций, нарастание качественных изменений (симптомов «искажения»).