Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-дигностические параллели стрессовых переломов костей нижней конечности у военнослужащих по призыву

ФГБОУ ВПО «БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

04201455910

На г^йесдс рукрпйси

У

ЯНКИН АЛЕКСЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СТРЕССОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ПО ПРИЗЫВУ

14.01.15 - травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Краснояров Геннадий Алексеевич

Улан-Удэ - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................8

1.1. История вопроса......................................................................................8

1.2. Этиопатогенез стрессового перелома....................................................13

1.3. Клиническая картина..............................................................................15

1.4. Классификация........................................................................................17

1.5. Инструментальная диагностика и морфологические изменения при стрессовом переломе..........................................................................................18

1.6. Лечение стрессового перелома..............................................................22

1. б. 1. Консервативное лечение..................................................................22

1.6.2. Хирургическое лечение......................................................................23

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................26

2.1. Материал исследования..........................................................................26

2.1.1. Дизайн исследований..........................................................................26

2.1.2. Общая характеристика клинических наблюдений........................28

2.1.3. Группа сравнения................................................................................33

2.2. Методы исследования............................................................................34

2.2.1. Биохимическое исследование крови..................................................34

2.2.2. Рентгенодиагностика стрессового перелома костей нижних конечностей........................................................................................................34

2.2.3. Компьютерная томография..............................................................35

2.2.4. Магнитно-резонансная томография................................................36

2.2.5. Компьютерная оптическая топография позвоночника................36

2.2.6. Остеоденситометрия........................................................................36

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................................39

3.1. Клиническое обследование больных со стрессовыми переломами костей нижней конечности................................................................................39

3.2. Результаты лучевых методов исследования у пациентов со стрессовыми переломами костей нижней конечности............................................44

3.3. Биохимическое исследование крови....................................................59

3.4. Компьютерная оптическая топография позвоночника................60

3.5. Результаты остеоденситометрии....................................................64

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТРЕССОВОГО ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ . .

......................................................................................................69

4.1. Описание способа прогнозирования стрессового перелома костей

нижних конечностей у военнослужащих по призыву....................................69

■ад

1 *1

4.2. Эмпирическое доказательство способа прогнозирования стрес-

сового перелома костей нижних конечностей у военнослужащих по призыву ......................................................................................................................77

ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО ПЕРЕЛОМА....................................80

5.1. Местная терапия пациентов со стрессовыми переломами костей нижней конечности............................................................................................80

5.2. Физиолечение пациентов со стрессовыми переломами костей нижней конечности..................................................................................................81

5.3. Медикаментозная терапия пациентов со стрессовыми переломами костей нижней конечности................'................................................82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................90

ВЫВОДЫ............................................................................................................95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................96

ЛИТЕРАТУРА....................................................................................................97

ВВЕДЕНИЕ

Одним из наиболее распространенных статических изменений структуры костной ткани опорно-двигательного аппарата является стрессовый перелом костей. Как правило, он встречается у наиболее активной, трудоспособной части населения. По мнению многих авторов, поражаемость стрессовым переломом различна и зависит в первую очередь от исследуемого контингента паци-

/ /

ентов и условий жизнедеятельности, в которых они находятся, и составляет 1,3-80% [1, 20, 59, 66]. Такая противоречивость статистических данных объясняется несовершенством диагностики, а также недостаточной осведомленностью врачей-ортопедов в вопросах данной патологии. Так, по мнению разных авторов, ошибочность диагностики стрессовых переломов составляет 60-100% [50, 63, 66].

Актуальность теме придает также разрозненность в терминологии. Стрессовый перелом в отечественной и зарубежной литературе имеет много названий: маршевая опухоль стопы, усталостный перелом, перелом от перенапряжения, стрессовый перелом, псевдоперелом, ползучий перелом, хронический перелом, нагрузочная остеохондропатия, патологическая перестройка костей, патологическая функциональная перестройка кости, стрессовая реакция кости и др. [20, 63, 72, 113, 155].

Стрессовый перелом встречается у военнослужащих по призыву и составляет, по данным разных авторов, 2-60% [1, 63, 84, 126]. В связи с ограниченным сроком службы военнослужащих по призыву (1 год) и длительным лечением в госпитале и медицинском пункте части (более 2 месяцев) с последующим освобождением от строевой и физической подготовки на длительное время данная патология является актуальной в вооруженных силах.

В разное время были разработаны различные лучевые и нелучевые методы исследований, методы и способы лечения, в том числе и хирургические [1, 57, 81, 118]. Однако научно обоснованных способов прогнозирования стрессовых переломов и их связи с сопутствующей патологией предложено не было.

Несмотря на актуальность проблемы, в медицине нет четких критериев выявления лиц, предрасположенных к стрессовому перелому, отсутствуют стандарты обследования пациентов с данными переломами с учетом их сопутствующей врожденной и приобретенной патологии.

Таким образом, назрела необходимость выявления связи стрессового перелома с сопутствующей патологией для формирования новых критериев набора лиц в вооруженные силы.

Цель работы: улучшить результаты прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Задачи исследования:

1. Выявить связь стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву и сопутствующей диспластической патологии опорно-двигательного аппарата.

2. Выработать принципы прогнозирования возникновения стрессового перелома.

3. Разработать способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

4. Оценить эффективность клинического применения разработанного способа прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Научная новизна исследования

Впервые изучена частота поражения стрессовым переломом костей нижней конечности у военнослужащих по призыву без признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани и у военнослужащих с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Разработан способ прогнозирования стрессовых переломов костей нижней конечности у военнослужащих по призыву.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволило выработать способ прогнозирования стрессового перелома костей нижней конечности у военнослужащих по

призыву, который в свою очередь предоставляет возможность врачам призывных пунктов формировать группу риска из определенных призывников и направлять их с рекомендациями в части с меньшим уровнем строевой и физической подготовки. Данный способ применим в спортивной медицине, в секциях профессионального спорта, при приеме подростка в секцию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Риск возникновения стрессового перелома у военнослужащих по призыву связан с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и зависит от ее выраженности.

2. Способ прогнозирования стрессового перелома позволяет врачам на допризывном этапе формировать группы риска среди призывников на военную службу, определяя в последующем вид войск вооруженных сил, в котором они будут проходить службу.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов

Автором осуществлено планирование работы, проведены патентный поиск, анализ литературы, сбор и формирование базы данных клинических и ла-бораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка, написаны научные статьи по результатам исследования, принято участие в научно-практических конференциях с докладами по данной теме, оформление работы, написание диссертации и представление ее к защите.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на ежегодных научно-практических конференциях преподавателей медицинского факультета Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2010, 2011, 2012 гг.), на заседаниях Бурятского общества травматологов-ортопедов (Улан-Удэ, 2012 г.).

Публикации

Опубликовано 11 статей в научно-медицинских журналах и сборниках, из

них по теме диссертации опубликовано 5 статей в научно-медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, литературы, включающей 200 источников, из которых 100 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 рисунками и снабжена 18 таблицами.

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История вопроса

Впервые данную проблему в своих работах осветил прусский военный

врач Breithaupt (1855), который при отсутствии рентгенологического оборудо-

/ /

вания описал отечность тыла стоп у солдат прусской армии при длительных походах (цит. по [11,12,20,104]). А. И. Павза (1877) наблюдал молодых солдат, у которых опухоль стопы начиналась с отека, названного им ранним, и далее развивалась «опухоль» костей, причиной которой был периостальный остеопластоз. Причиной болезни он считал микротравмы стопы, полученные от дефектов военной обуви (цит. по [66]). Австрийский военный врач Stechov (1897) обнаружил на рентгенограммах переломы плюсневых костей, которые впоследствии он назовет «маршевыми» переломами, сделав их темой своего доклада на международном конгрессе врачей-гигиенистов (цит. по [11,122]). А. Blecher (1905) исследовал солдат с опухолями бедра, переломами шейки бедренной кости, наблюдаемыми после длительной и напряженной подготовки к парадным маршам (цит. по [1,10]). Во время Первой мировой войны К. Wolt (1913) впервые обнаружил и описал маршевые переломы в проксимальной трети болыиеберцовой кости у солдат после езды на лошади (цит. по [155]). В Швейцарии Е. Looser (1920) нашел маршевые переломы у больных рахитом и остеомиелитом. Исследуя гистологические зоны просветления в костях, он обнаружил в них два главных процесса — рассасывание старой кости и образование новой костной ткани на месте старой. Он назвал этот процесс Umbauzonen — перестройка, которая протекала с затрудненной ассимиляцией за счет, по его мнению, дефицита кальция [151]. A. Tietze (1920г.) нашел признаки патологической перестройки в реберных хрящах, утолщенных и резко болезненных, a J. Wahl (1926г.) выявил переломы ребер, при которых больные не предъявляли жалоб (цит. по [66]).

Группа немецких специалистов Martin et al. (1924 г.) трижды провела опыт на собаках. Ученые экспериментально создали условия, стимулирующие возникновение маршевых переломов у животных. На лучевой кости передней конечности животного они формировали ложный сустав, т.е. искусственный диастаз между фрагментами, и несколько месяцев собаки свободно двигались. На локтевой кости, на высоте исследованного ложного сустава возникала костная мозоль с полосой просветления через всю толщину последнего (цит. по [12]).

Впоследствии данной проблемой занимались С. Deutschlender (1921) и С. Henschen (1929), которые с помощью рентгенологических исследований более подробно изучили патологию стрессового перелома на стопе. Появилась новая нозологическая единица — болезнь Дойчлендера [117,138].

Проблему стрессовых переломов в спорте впервые затронул Г. И. Непокупной (1932), описав периостит длинных трубчатых костей у солдат-лыжников. Развитие в послевоенные годы спорта высоких достижений и вовлечение в него большого количества участников повысили внимание к этой патологии, поскольку частота ее среди спортсменов возрастала (цит. по [50]). В отдельных опубликованных работах по спортивной травме освещена лишь часть вопросов о частоте патологической функциональной перестройки костной ткани у спортсменов по некоторым локализациям, о количественном соотношении динамических нагрузок и их связи с ростом числа стрессовых переломов и т. д. [22,11,106,109].

Данной проблемой в разное время занимались военные врачи. Они установили связь стрессовых переломов с функциональной нагрузкой, описали клиническую картину стрессовых переломов различных локализаций. Были разработаны начальные принципы клинико-рентгенологической диагностики, которые и в настоящее время активно используются. Отмечалась важность сбора подробного анамнеза, был определен «рентгенонегативный» период в течении заболевания, так как клинические проявления обнаруживались раньше, чем рентгенологические изменения. Военные врачи отмечали идентичность симп-

томов стрессовых переломов при различных локализациях, отсутствие значительной травмы в анамнезе, важность степени интенсивности физической нагрузки [1,50]. В настоящее время проблемой стрессовых переломов занимаются украинские ученые В. Г. Полежаев с соавт. (2003), которые выявили связь кровотока в конечностях с данной патологией [66].

Современные исследования по проблеме стрессовых переломов в основном освещены в печатных трудах западных учёных. Так, М. Gaeta et al. (2005) и / /

М. Fredericson et al. (2006) отводят важную роль в диагностике стрессовых переломов современным методам исследования - МРТ, компьютерной томографии (цит. по [112,191]). Рядом авторов были предложены оригинальные методы консервативного лечения: плавание в бассейне, лечебная физкультура. Они обозначили неприемлемость противовоспалительной терапии и гипсовой иммобилизации, которые ещё больше нарушают артериальный кровоток в месте стрессового перелома [104,109,119]. MD. Stahelli et al. (2006) выделили типичные зоны, характерные для стрессового перелома и для другой патологии (травматический перелом, остеохондропатия и т. д.) [187].

Несмотря на активное изучение данной патологии, статистические данные остаются противоречивыми, что объясняется особенностями нагрузки на костный аппарат у различных пациентов. В предвоенные и военные годы появилось много публикаций, в которых приведены лишь абсолютные цифры усталостных переломов. А. А. Рекканд (1932), Borchard (1925), F. Asal (1936) сообщили, что в германской армии в годы Первой мировой войны наблюдали от 10 до 16 тысяч усталостных переломов, что свидетельствует о массовом «батарейном» характере заболеваемости (цит. по [11,122]). Е. К. Готлиб и др. (1959) в послевоенный период показывают, что в связи с высоким уровнем механизации и оснащения новыми видами передвижения современных армий число усталостных переломов не возрастает, а даже имеет тенденцию к снижению. Они указывают на 4,5% маршевых периоститов, которые они обнаружили при обследовании 200 солдат первого года службы (цит. по [1,63]). Б. Л. Меер-рович и др. (1959) вообще считают «маршевый периостит» большой редкостью,

определив его только у 4 солдат из 1200 обследованных (цит. по [1]). Американские авторы также указывают на довольно низкий процент (1,3-3%) стрессовых переломов у солдат [120,126,146,156].

Такая противоречивость статистических данных, выраженная как в абсолютных, так и в относительных величинах, полученных с помощью ретроспективного анализа, в значительной мере объясняется несовершенством диагностики, а также недостаточной осведомленностью врачей-ортопедов в этой па/ /

тологии. Так, по данным различных авторов, ошибочность диагностики стрессовых переломов составляет 60-100% [11,50,66]. Такой высокий процент ошибочной диагностики связан также с наличием «рентгенонегативного периода» в развитии стрессового перелома, что влияет на достоверность конечных статистических данных о фактическом уровне данной патологии [13,72,112,113,149].

В 80-х гг. XX в. наметились пути нового подхода к изучению этой проблемы. К примеру, в израильской армии большие группы новобранцев (до 300 человек) с самого начала базисной тренировки находятся под наблюдением специалистов. При наличии даже незначительных жалоб �