Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-биохимические особенности изменения сосудодвигательной функции эндотелия у больных с нарушением углеводного обмена и метаболическим синдромом

На правах рукописи

СИРИЦЫНА Юлия Викторовна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

03 00 04- биохимия, 14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссер ! ¡ниш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2007

003070430

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский юсударственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор биологических наук, профессор Микашнпович Зоя Ивановна

доктор медицинских наук, доцент Воробьев Сергей Владиславович

доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович

кандидат медицинских наук Бова Елена Викторовна

Ведущая организация

Ростовский научно-нсследовательскии институт акушерства и педиатрии

Защита состоится » 2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 082 01 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022,г Ростов-на-Дону,пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ошакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «у^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор Корганов Н.Я.

Актуальность работы

Метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционнымн эпидемиями нашего времени в связи с их широкой распространенностью среди населения (Seidell J S , Flegal KM, 1997, Kuczmarski RJ et a), 1994), высоким риском развшия сердечно-сосудистых заболевании, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью (Pi-Sunjyer FX, 1993, Fortaine К et al, 1996, Дедов И И и соавт , 2002)

Гак, по данным различных авторов признаки метаболического синдрома имеют 14-24% населения Земною шара (Kahn В В , Flier J S , 2000, МсГаг1апе S А et al, 2001) В свою очередь наличие МС повышает риск развития СД в 5-9 раз (Чазова ИЕ и соавг, 2006) В настоящее время уровень заболеваемости СД составляет 2 - 5% взрослого населения России, сгран Европы и Северной Америки и достигает в урбанизированных сообществах 10% в популяции (Дедов ИИ и соавт, 2002, Аметов А С, 2005) При этом эпидемиологические исследования в этом направлении, проведенные в нашей стране и за рубежом, обнаружили устойчивый рост числа больных СД (Дедов И И и соавт , 1998) Эту тенденцию подтвердили исследования экспертов ВОЗ По их оценкам к 2010 году количество больных сахарным диабетом в мире достигнет 230 млн человек (Amos A et al, 1997)

Клиническая значимость метаболических нарушений, возникающих при СД и МС, заключается в том, что они приводят к поражению макро- и микрососудистого русла Это, в свою очередь, способствует возникновению таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей Известно, что в патогенезе возникновения и развития сосудистых осложнении при МС и СД большая роль принадлежит дисфункции эндотелия (ДЭ) Эндотелиальные клетки, выстилая внутреннюю поверхность сосудистого русла, служат промежуточным звеном между циркулирующей кровыо и гладкомышечными клетками (ЮН Беленков с соавт, 2001) Они играют важную роль в поддержании гомеостаза посредством системы химических медиаторов Ключевым медиатором эндотелиальных клеток является оксид азота (NO), уровень которого в определенной степени регулируется кининами Брадикинин - основной элемент калликреин-кининовой системы (ККС), которая, являясь центральным звеном в комплексе гуморальных систем, осуществляет контроль тонуса гладкой мускулатуры сосудов и проницаемости сосудистом стенки Помимо этого, в механизмах развития сосудистых осложнений СД и МС большое значение имеют активация процессов перекисного окисления лииидов (ПОЛ) и антиоксидантная система (АОС) (Балаболкин М И и соавт, 2004, Nofei JR et al , 2001) Образовавшиеся в результате окислительного стресса окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) обладают цитотоксическим действием на эндотелий, отрицательно влияя на его структуру и функцию (Бондарь И А и соавт , 2000, Winteibourn С С et al, 2000)

Исходя из этого, совершенно очевиден факт, что для успешного лечения сердечно-сосудистых патологий необходимы мероприятия, способные нормализовать и сбалансировать функции эндотелия Одним из реальных путей

достижения этой цели является применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Их действие обусловлено блокированием такого мощного вазоконстриктора, как ангиотензин II и замедлением распада брадикшшна (Яровая ГЯ, 2001) Кроме того, ИАПФ являются не только метаболически нейтральными препаратами, но и благодаря инсулиноподобному действию брадикинина повышают захват глюкозы периферическими тканями (Pariait JR, 1994) Поиск препарата способного наиболее •эффективно восстанавливать функцию эндотелия, а также метаболические и гемодинамические сдвиги в условиях nmepi ликемии и инсулинорезистентности позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с различными формами нарушения углеводного обмена и МС

В связи с вышеизложенным, исследование, напрапленное па изучение функционального состояния К КС, метаболических сдвигов липидного профиля и лейкоцитарного оксида a30ia при различных нарушениях углеводного обмена, является своевременным и актуальным Оценка влияния этих биохимических изменений на показатели сосудодвигателыюй функции эндотелия позволит вмести коррективы в теорию патогенеза и тактику медикаментозной терапии дисфункции эндотелия у больных СД и МС

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось выявление взаимосвязи между активностью ККС и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия, изучение особенностей изменения липидного профиля и содержания лейкоцитарного оксида азота у больных с нарушением углеводного обмена и метаболическим синдромом, а также оценка возможности коррекции этих изменений кчипаприлом

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Оценить с использованием ультразвуковых методик морфо-функциональное состояние сосудистой стенки у больных СД 1 и 2 типа, а также у больных с МС

2 Изучить функциональное состояние компонентов ККС, уровня липопротеидов, лейкоцитарного оксида азота у бопьных изучаемых групп

3 Оценить реактивность ККС путем изучения динамики ее компонентов до и после выполнения окклюзнонной пробы у больных СД 1, 2 типа и МС

4 Выявить взаимосвязь между изменением активности компонентов ККС крови, липидного профиля, уровнем лейкоцитарного N0 и выраженностью дисфункции эндотелия сосудов у больных с нарушением угпеводиого обмена и МС

5. Оценить эффективность 12-недельного курса терапии квинаприлом для коррекции морфо-функционалыюго состояния сосудов, активности ККС и липидного профиля у больных с СД и МС

Научная новизна исследования

- Впервые у больных с разпшчными формами нарушения углеводного обмена установлена взаимосвязь между активностью компонентов ККС и сосудодви-гательной функцией эндотелия

- Впервые произведена оценка состояния ККС до и после окклюзнонной пробы, что легло в основу прогнозирования сосудистой полноценности, выбора

терапевтической стратежи при СД и МС и прогноза клинической эффективности терапии

- В работе впервые установлена связь прогрессировать сосудистых осложнений у больных СД 1 и 2 типа, а также у лиц с МС на фоне НТГ с повышением продукции лейкоцитарного оксида азота, обладающего цитотокснческнм действием на эндотелий

Практическая значимость исследования

Разрабснан способ диагностики ДЭ, основанный на комплексном применении ультразвуковой доплерог рафии для оценки эндогеяийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) и исследовании состояния ККС на основе определения содержания прекаляикреина (ПК) до и после окклюзионнои пробы

В рабо1е доказано, что ИАПФ квинаприл является эффективным патогенетически обоснованным средством терапии ДЭ у больных с СД и МС

Показано, что для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных с нарушением углеводного обмена необходимо определять динамику активности калликреина (КК) и ПК, лишшною профиля, содержания иерекисно-модифицированных форм липидов, а также показателей ЭЗВД

Основные положения, выносимые на защшу.

1 У больных с нарушением углеводного обмена и МС при выполнении пробы с реактивной гиперемией выявлено два типа сосудистого реагирования Первый (благоприятный) тип сосудистых реакций характеризуется увеличением диаметра плечевой артерии на 10% и более по сравнению с исходной величиной При втором (неблагоприятном) типе реагирования отмечается недостаточная вазодилатация (менее 10%) или аномальная вазоконстрикция

2 У ботьных независимо от нарушения углеводного обмена благоприятному типу сосудистых реакций способствовало повышение активности калликреина, а, следовательно, активация кининообразования со снижением активности ингибиторных компонентов ККС, а неблагоприятному - снижение активности калликреина и содержания прекалликреина с одновременным повышением активности кининлимитирующих компонентов

3 У больных с МС и СД 2т имеется нарушение липидного обмена, проявляющееся в виде накопления атсрогениых р-липопротеидов и окислительно-модифицированных форм липидов

4 Лейкоцитарное содержание оксида азота в большей мере нарастает у больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1т) и в меньшей у больных с СД 2т и МС на фоне нарушенной толерантности к углеводам Избыточная продукция лейкоцитарного N0 способствует токсическому повреждению эндотелиоцитов и усугублению дисфункции эндотелия

5 1ерапия ИАПФ квинаприлом у больных СД и МС способствует восстановлению функционального состояния сосудов, что проявляется нормализацией показателей ККС и ЭЗВД, а также снижением атерогенных и перекисно-модифицнропаннпч форм липидов

Внедрение.

Способ диагностики ДЭ, основанный на комплексном применении ультрашуковой доплерографии сосудов (оценка ЭЗВД) и определении ре5ервных возможностей ККС на основе оценки содержания прекалликреина до и после окклюзионной пробы, предложен для практического использования и применяется в отделении эндокринологии клиники Ростовского государственного медицинского университета

Научные результаты диссертации и практические рекомендации по повышению эффективности ранней диагностики сосудистых осложнений СД и МС используются в учебном процессе кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ПГ1С Ростовского i осударственного медицинского университета

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр общей и клинической биохимии №1 и кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС РостГМУ, на II Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (2005 г ), на заседаниях Ростовского общества эндокринологов (2005, 2006 г г )

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 10 научных работ из них 2 статьи в центральной печати, получен патент на 1 изобретение

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3 - 5), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы Последний включает 64 источника отечественных и 140 источников иностранных авторов Работа содержит 47 таблиц, 33 рисунка и 1 схему

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 125 больных с различными формами нарушения углеводного обмена и МС

В соответствии с задачами исследования обследуемые были разделены на 3 основные клинические группы В 1-ю группу вошли 27 человек с СД 1т, во 2-ю группу - 33 пациента с СД 2т и в 3-ю -65 человек с МС В группе больных с МС, в зависимости от наличия нарушения углеводного обмена, были выделены 2 подгруппы подгруппу 3 1 составили 34 пациента с МС без нарушения углеводного обмена, а подгруппу 3 2 - больные у которых МС протекал на фоне нарушения толерантности к углеводам (НТГ)

Для постановки диагноза С'Д и НТГ использовали диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ 1999), приведенные в федеральной целевой программе «Сахарный диабет» (2002) Группа больных с

МС была подобрана на основании критериев экспертов Национального института здоровья CUJA (Adut Tieatment Panel HI, АТРШ 2001)

Контрольную группу составили .10 добровольцев сопоставимых по возрас(у и полу без признаков метаболического синдрома и сахарного диабета Исследование проводилось в 2 этапа

На 1-ом этапе проводилось стандартное стационарное общскленическое обследование и оценка морфо-функционального состояния сосудов с помощью ультразвуковых методик и лабораторио-биочимических исследований, таких как анализ активности ККС и покос и в условиях проведения окклюзионной пробы, определение содержания окисленных и резистентных форм липопротеидов, а также лейкоцитарного NO в периферической крови

На 2-ом этапе исследования изучалась эффективность ингибитора АПФ квинаприла (Аккупро, «Пфапзер Интернешнл Инк» США) для коррекции метаболических сдвигов, лежащих в основе дисфункции эндотелия, а также улучшения показателей системной гемодинамики Показаниями для назначения препарата явилось наличие хотя бы одного из перечисленных ниже показателей микроальбуминурии (МАУ), дисфункции эндотелия, артериальной гипертензни (АГ) 1 степени или эпизодических подъемов артериального давления (АД) Средняя суточная доза квинаприла составила 9,06±2,8 мг/сут

После проведенного 12 недельного курса лечения больным проводилось повторное обследование по аналогичной программе

Общая характеристика клинических групп, включенных в исследование представлена в табл 1

Биохимические исследования выполнялись на кафедре общей и клинической биохимии №1 и центральной научно-исследовательской лаборатории РостГМУ

У всех больных проводили оценку реактивности ККС путем изучения динамики ее компонентов до- и после выполнения окклюзионной пробы По методике Пасхиной ТС и Кринской А В (1974) определяли активность калликреина и содержание нрекалликреина, полученные результаты выражали в миллиединицах За 1 мед/мл принимали количество фермента, которое расщепляет I мкмоль субстрата (БАЭЭ) за 1 минуту при 25°С Определение активности ингибиторов кининовой системы - эстеразной активности по отношению к N-a-бензоил-аргинин-этиловому эфиру (БАЭЭ), арпротеиназного ингибитора (cti-ПИ) и а2-макроглобулина (а2-МГ) в плазме крови проводили унифицированным энзимлтическим методом Нартиковой В Ф и Пасхиной Т С (1979) Активность агПИ и а;-МГ выражали в условных ингибиторных единицах (ИЕ) в мл сыворотки крови За 1 ИЕ принимали такое количество сыворотки, которое тормозит гидролиз трипсином I мкмоль БАЭЭ за 1 минуту при 25°С

Концентрации общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови производили эцзимспичоским калориметрическим методом (Trinder Р, 1969) Уровень липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли методом с использованием фторида марганца (Тица НУ, 1986), а уровни липопротеидов низкой плотпости (ХС ЛГ1НП) и липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) оценивали путем вычисления по общепринятым формулам (Колб В Г , 1982)

¡абтца I

Клиническая характеристика групп, включенных в исследование.

Группы

Показатели Больные СД 1т Больные СД 2т Больные 1\1С Кот роль

Количество больных 27(100%) 33 (100%) 65 (100%) 30 (100%)

Мужчины 16 (55,5%) 10(30,3%) 14 (21,5%) 13 (43,3%)

Женщины 12 (44,5%) 23 (69,7%) 51 (78,5%) 17(56,6%)

Средний возраст, года 34,2±1,6 49,8^2,4 51,3±0,8 44,3±l,i

ИМТ, кг'м" 24,7±0,72 36,2±0,56 38,5±1,03 24.6-t0.28

ОГ Мужчины 87,5±0,34 105,3±!,21 108Л±1,41 89,3±0,92

Женщины 76,3±0,61 98,U0,57 99,4± 1,26 79,1+0,42

ОТ/ОБ Мужчины 0,83±0,02 0,99±0,01 1,05-tO, 13 0,82±0,02

Женщины 0,71±0,08 0,91±0,09 0,97±0,07 0,74±0,04

Количество больных с дислипидемией 4(14,8%) 93,9% 100% --

САД, мм рт ст 123,2±2,16 138,3-fc2,48 137,8±2,29 119,2±1,28

ДАД, мм рт с г 78,3±1,32 82,4± 1,73 83,6±1,09 76,4^=1,07

Курение 11 (40,7%) 16 (48,5%) 24 (39,9%) 9 (30%)

Длительность СД 7,4±0,3 8,3±1,5 -- -

Для выяснения особенностей окислительной модификации липопротеидов низкой и очень низкой плотности, являющейся интегральным показателем окислительного повреждения в организме, определяли уровень окисленных липопротеидов (ЛП) сыворотки крови и резистентность к окислению липопротеидов низкой и очень низкой плотности сыворотки крови Определение окисленных липопротеидов сыворотки крови осуществляли но методу Yagi К , описанному Музя Г И и соавторами (1999) О степени окисляемосги ЛП судили по последующему определению концентрации малоновою диальдешда (МДА) колориметрическим способом (Стальная И Д , 1977) Результат выражали в нмоль МДА на грамм белка ЛП Определение резистентности к окислению ЛПНП и ЛПОН (гепариносажденных Р- липопротеидов) сыворотки крови осуществляли по методу предложенному Рагино Ю И и Душкину М И (1998) Результат выражали в нмоль на грамм белка ЛП Определение концентрации Р-липопротеидов сыворотки крови проводили по методу Бурштейна и Самой в присутствии 0,025 М раствора хлорида кальция Результат выражали в г/л (Тодоров И , 1968, Bursntein Metal, 1958)

Продукцию NO мононуклеарными клетками крови определяли по методике Ю В Шебзухова и соавторов (1998) с помощью реактива Грисса Количество выработанного NO выражали в [нМ/2 10^ клеток] 10~3

Всем больным проводили диашостику нарушений углеводного обмена Для этого исследовали глюкозу крови натощак и через 2 часа после пищевой нагрузки (пострандиальная гликемия), а также уровень гликозилированного гемоглобина (lib А.с) Определение глюкозы производили глюкотооксидантным методом, а содержание НЬ Аи оценивали при помощи реакции с тиобарбитуровой кислотой (Гриншпун N4 И исоавг 1983)

О наличии инсулинорезистентносги судили по уровню С-пепгнда, который определяли иммунорадиометрическим методом Концентрацию С-пептида оценивали методом интерполяции по калибровочной кривой

Для определения микроальбуминурии использовали тест-полоски URS (Uiine Reagent Strihs)- IP (США)

Сосудистое ремоделирование у больных оценивали по толщине интимы и медии в артериях, по скорости пульсовой волны на каротидно-радиальном и каротидно-феморальном сегментах Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) определяли в сонной артерии Для этого сосуд сканировали в В-режиме с цветовым допплеровским картированием потока

Вазопротективный эффект оценивался по выраженности эндотелиальной дисфункции в плечевой артерии с использованием неинвазивных вазодилатационных проб с реактивной гиперемией (эидотелиизависимая вазодилатация — ЭЗВД) и нитроглицерином (эндотелийнезависимая вазодилатация — ЭНЗВД) За нормальную ЭЗВД принимали показатели прироста дилатации артерии на 10%, за нормальную ЭНЗВД — прирост более 15%

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica б 0" (StatSoft) В работе исследованные величины были представлены в виде выборочное среднее значение ± стандартная ошибка средней величины Достоверность различии средних величии независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Сгыодента и нспараметриче-ских критериев Вилкоксона и Манна-Уитни в зависимости от типа распределения показателей Наличие эффектов, связанных с применением препарата, оценивали по многофакторной схеме дисперсионного анализа

Результаты исслсдоилния и их обсуждения

Изучение структурно-функциональных показателей артерий выявило, что ремоделирование сосудов с утолщением ингимо-медиального комплекса происходило при МС как на фойе, так и при отсутствии НТГ и у больных СД 2т У пациентов с СД 1т изменения геометрии «сосудистый просвет-толщина сосудистой стенки» не наб подалось Увеличение жесткости стенки артерий с увеличением скоросш распространения пульсовой волны вдоль сосудистого рус па было отмечено только при наличии СД 2т Так, у больных с иисулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) имелось достоверное увеличение показателей СГ1В по сравнению с контрольной группой

В таблице 2 приведены основные морфо-функциональные характеристики сосудов больных СД 1т, СД 2г и МС на фоне и при отсутствии НТГ и их сравнительный анализ с показателями контрольной группы

Габпица 2

Структурно-функциональные показатели сосудов у больных с нарушением углеводного обмена, метаболическим синдромом и у здоровых людей контрольной группы (М±т)

Показатель Контрольная группа (п=30) Сольные СД 1т (п=27) Больные СД 2т (п=33) Больные с МС (п=34) Больные с МС и НТГ (п=31)

ТИМ, мм 0,54+0,03 0,59±0,02 0,83+0,05* 0,65+0,0 * 0,69+0,04*

КФ СПВ, м/с 9,8±0,14 10,3+0,11 12,7+0,11* 10,6+0,11 11,2+0,09

KP СПВ, м/с 9,4+0,11 10,9+0,15 12,9+0,14* 10,2+0,15 10,8+0,12

ЭЗВД, % 14,1+0,11 8,6+0,15* 5,7+0,25" 10,7+0,15* 8,0+0,2 И

РГ, % 149,1+0,6 83,5±1,8* 40,5+0,9=- 98,2+1,4* 66,8+1,1*

ЭНВД, % 22,2+0,19 20,52+0,79 14,0+0,27* 19,2+1,25 19,6+1,31

Примечание * - достоверность различий показателей (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Исходно у 40,8% ботьных с СД 1т, 38,7% и 11,8% пациентов с МС на фоне и при отсутствии НТГ и у 54,5% больных с СД 2т имела место эндотечиальная дисфункция в виде сниженной реакции вазодилатации Кроме того, у больных с СД 2т нередкими были случаи аномальной вазоконстрикции в отвег на окклюзионную пробу, что свидетельствовало о выраженных патологических нарушениях сосудодвигательной функции эндотелия Таким образом, наибольший процент встречаемости нарушения сосудодвигательной функции эндотелия имел место при СД 2 типа

Исходно амплитуда ЭЗВД у больных с СД 1т составила 8,6±0,15%, у пациентов с МС на фоне и при отсутствии НТГ величина ЭЗВД была, соответственно, 8+0,21% и 10,7±0,15% и у больных с СД 2т - 5,7±0,25% Таким образом, эндотелий-опосредованное расширение артерий было ограничено в большей мере у больных с СД 2т Однако, уже в преддебюте ИНСД при наличии НТГ и МС сосудодвигательная функция эндотелия была резко нарушена

Эндотелийнезависимая вазодилатации в ответ на нитраты была сохранена во всех клинических группах, кроме больных с СД 2г Так, у больных с СД 2т амплитуда ЭНВД составила 14,0±0,27% против 22,2±0,19% в контрольно» группе Таким образом, только при СД 2т повреждение эндотелиального ответа, которое встречалось при всех формах нарушения углеводного обмена, сочеталось с нарушением ответа глацкомышечных клеток Данное обстоятельство

и

свидетельствовало о глубоко зашедшей структурной патологии сосудов у больных с ИНСД,

При индивидуальном анализе состоянии эндотелийзависимой в аз о л плат ¡шип у больных клинических групп были выделены два типа сосудистых реакций: ] т ип -нормальная (>10%) вазодилатацин и 2 ч ип - недостаточная степень вазодилатации в постом клюзиониим периоде (от 0 до 10%) и ваз о конструкция, Встречаемость 1-го и 2-го типа сосудистого реагирования при выполнении окклюзионной пробы среди больных с нарушениями углеводного обмена и у здоровых люден кон* тролькой группы отражена на рис. I,

100.

¡D1 тип ■ 2 тип |

Рис. I. Встречаемость 1-го и 2-го типа сосудистого реагирования при выполнении окклюзионной пробы среди больных с нарушениями углеводного обмена и у здоровых людей контрольной группы.

Неблагоприятный тип сосудистого реагирования чаще других (в 54,5%) встречался у больных с СД 2т, хотя у пациентов с СД 1т и с МС и НТГ наблюдения с недостаточном вазодилатацией при окклюзионной гробе были частыми (40,8% и 38,7%, соответственно).

Таким образом, при всех нарушениях углеводного обмена были выявлены ан-гиопатии, сопровождающиеся структурными и функциональными нарушениями в большей мере у больных с СД 2т.

Проведенные исследования ККС позволили выявить ее активацию независимо от типа нарушения углеводного обмена. При анализе активности кинино ой разую теш зпена системы (каддикреин, кшшны), а также киникл имитирующего звена установлена наиболее высокая степень активации ККС у больных с СД 2т. Так, у больных с СД 2т активность калликреина в крови была выше контрольных значений в 4 раза.

У больных с МС, особенно при присоединении НТГ, хотя и отмечали повышенную кининообразующую активность в сочетании со снижением активности кининлимитирующих компонентов, но степень активации ККС была существенно ниже Так, активность калликреина в среднем у больных с МС и НТГ составила 41,2+3,1 Мед/мл, а у больных с СД 2т быта 66,3+3,7 Мед/мл

Такая активация вазодепрессорных полипепщдов - кининов — являлась компенсаторным механизмом у больных с нарушениями углеводного обмена с выраженной дисфункций эндотелия Однако, у больных с МС и НТГ, а также с СД 2т наблюдалось сочетание высокой активности калликреина со сниженным содержание^ предшественника прекалликреиьщ, чго свидетельствовало об истощении калликреинообразовапия

Показатели активности ККС у больных с нарушениями углеводного обмена отражены а табл 3

/ абтиа 3

Показатели активности каллнкреин-кнниновон системы крови у больных с нарушением углеводного обмена, метаболическим синдромом и у здоровых людей контрольной группы (М±ш).

Показатель Контрольная группа (п=30) Больные СД 1т (п=27) Вольные СД Ii (п=33) Больные с МС (п=34) Больные с МС и НТГ (п=31)

Активность КК, Мед/мл 16,5+3,2 32,1+2,2* 66,3±3,7* 30,2±2,6* 41,2+3,1*

Содержание ПК, Мед/мл 358,1 ±8,4 385,7+7,5 А 270,2±5,7 V 379,1+7,6 ¥ 303,6+7,1*

БАЭЭ-эстеразная активность, мед/мл 226,3+10,2 280,1+7,1 * 210,9+8,5 221,5+9,8 218,7+8,4

Активность а2-МГ, ИЕ/мл 4,5+0,3 5,2+0,3* 3,8i0,5 4,4+0,5 3,9±0,2*

Активность сх1-ПИ, ИЕ/мл 28,4±1,4 37,2±1,2* 24,2t0,7 29,1±1,1 26,9±1,7

Примечание * - достоверность различий показателей (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

У больных с СД И была выявлена отличительная особенность, заключающаяся в возрастании активности ишибигорной емкости ККС, что свидетельствовало о «регламентируемой» активации системы Присутствие адекватного включения ингибиторного звена в систему «прогеиназы -ингибиторы протеиназ» обеспечивало контролируемое возрастание активности калликреина Такие изменения компонентов ККС у больных СД 1т можно считать благоприятными, так как конечный продукт - брадикинин, образующийся из кининогенов при воздействии калликреина, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, микроциркуляцию и свертывающую систему крови в умеренных

концентрациях Повышение активности ингибиторов прогеиназ при СД 1т расценено нами, как своеобразная компенсаторная реакция организма, препятствующая неограниченному распространению свободных кининов и их гемодинамическим эффектам

У больных с инсулинорсзистентностыо активация ингибиторов кининроообразования была сниженной Уменьшение уровня ингибитора калликреина приводило к растормаживанию системы, те способствовало «бесконтрольному» кининообразованию, что, несомненно, способствовало истощению функциональных резервов системы

С оцоиавлрние динамики ККС и гппг) ответном срсудистой реакции на дккдю-зию у больных с нарушениями углеводного обмена позволили выявить следующие закономерности У больных независимо от нарушения углеводногр обмена благоприятному типу сосудистых реакций способствовало порнщение активности калликреина, а, следовательно, активация кининообразования со снижением активности ингибиторных компонентов ККС (схема 1)

У больных клинических групп 2-му типу сосудистых реакций способствовало снижение активности калликреина и содержания прекалликреина с одновременным повышением активности кининлимитирующих компонентов

Схема 1. Особенности изменений активности компонентов ККС при разном типе реагирования у бопъпых с нарушениями углеводного обмена и МС.

Итак, активация ККС является компенсаторно-приспособтельным механизмом, участвующим в процессе регуляции кровотока при дисфункции оцщмелня По мере усиления инс>линорезистентности от МС до СД 2т активация ККС сменяется ее истощением с потерей способное ги к нормальному реагированию при действии функциональных проб

Следовательно, можно сказать, что чем меньше исходная активность калликреина и более высокое содержание прекалликреина, тем больше резервные возможности ККС и выше амплитуда ЭЗВД при окктозионной пробе

У больных с МС на фоне и при отсутствии НТГ, а также у пациентов с СД 2т происходило достоверное увеличение содержания в плазме (3-липопротеидов Наивысшим содержание Р-липопротеидов было выявлено у больных с СД 2т -8,4±0,29 г/л против 3,2±0,29 г/л в контрольной группе (табл 4)

Окисленные ЛП были значимо повышены по сравнению с контрольной группой только у больных с МС и НТГ и у пациентов с СД 2т При этом, резистентные ЛП у больных с МС и НТГ были снижены, а при ИНСД -повышены относительно контрольных значений

'¡абчш/а 4

Содержание окисленных и резистентных форм липопрогеидов у больных с МС и у здоровых людей контрольной группы (М±ш)

Показатель Контрольная группа (п=30) Больные СД 1т (п=27) Больные СД 2т (11=33) Больные с МС (п=34) Больные с МС и НТГ (п=31)

Р-ЛП, г/л 3,2±0,29 3,7±0,34 8,4±0,29* 6,3+0,16* 7,1+0,13*

Окисленные ЛП, имоль МДА/г белка р-ЛП 9,7+1,4 10,6+0,87 16,1+0,53* 12,3±1,1 15,9+0,9*

Резистентные ЛП, нмоль МДА/г белка р-ЛП 2,2+0,19 2,54+0,11 4,7±0,25* 2,4+0,11 1,6+0,15 л

Примечание * - достоверность различий показателей (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Итак, атерогенные изменения липидного обмена с накоплением окислительно-модифицированных форм липидов были характерны для больных с МС и СД 2т Это усуг\бляло дисфункцию эндотелия, в результате чего эндотелиоциты теряли способность к адекватному синтезу вазодилата торов, достоверно увеличивался уровень вазоконстрикторов и прокоагулянтов

При окислительном стрессе, характерном лпя СД, связывание молекулы оксида азота свободными радикалами могло ус>гублять эндотелиальную дисфукцию и ускорять развитие макроангиопатий Лейкоцитарное содержание оксида азота в большей мере было повышено у пациентов с СД 1т Так, у бочьных с СД 1т содержание оксида азота в лейкоцитах составило 31,2±1,24 нмоль/2*105 против

¡8,3+0,8 моль/2* 10' в контрольной группе (рис.2). У больных с МС и НТГ, а также с СД 2т содержание оксида азота в лейкоцитах было повышено умеренно (рис.2).

Контрольная СД 1т МС МС+НТГ СД 2т

ф.

I

Рис,2. Содержание лейкоцитарного оксида азота у больных с нарушениями углеводного обмена и у здоровых людей контрольной группы.

* - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой при р<0,05.

Нами установлен факт усиленного образования оксида азота лейкоцитами за счет активации нидуцибельной формы ЫО-синтетаз. Гиперпродукция N0, особенно выраженная при СД 1т, нарушение нормального ауто- и паракринного воздействия N0 влечет за собой цитотоксическое действие на эндотелиоциты и негативно сказывается на функциональной активности эндотелия.

11рименение ингибиторов АПФ у больных с нарушениями углеводного обмена дало клинически значимый органопротективный эффект. В качестве маркеров вазопрогективного действия терапии мы использовали ЭЗВД. Па фоне 12-недельной терапии квинаприлом наблюдалось восстановление нарушенной ЭЗВД. По окончании 12-недельного курса квинаприла у больных всех трех групп в среднем амплитуда ЭЗВД была более 10%, что принято за ее нормальный уровень.

Однако, при индивидуальном изучении сосудистых реакций плечевой артерии на окклюзию было выявлено, что наибольший успех по восстановлению функции эндотелия был достигнут при использовании квинаприла у больных с МС. Так, у всех больных с МС после лечения вазодилатация при окклюзиопной пробе превышала по амплитуде уровень 10% (рис.3). Наименьшая встречаемость 1-го благоприятного типа сосудистых реакций после лечения была у больных СД 1 типа (рис.З). Следовательно, квинаприл обладал большим вазопротективным действием при наличии синдрома инсулинорезистентноетЯ у больных с МС и СД 2 типа.

СД 1т

сд 2т

■ ОДо лечения НПослс лечения , '

1 . .. ]

Рнс.З. Встречаемость 1-го типа сосудистого реагирования у больных с нарушениями углеводного обмена до и после лечении.

После лечения неблагоприятный тип сосудистого реагирования, связанный С недостаточной в азод плата и и ей в гю сто к к л то з и о н н о м периоде, п наибольшем проценте наблюдений (31,6%) был выявлен у больных с СД ! типа (рис.4). После лечения у больных с MC 2-й тип сосудистых реакций не наблюдался, а у пациентов с СД 2 т встречался у каждого -5-го.

1

60

50

40

% 30

20

fO

СД 1т

MC

СД 2т

и

- i t

□До лечения я После лечения

Рис.4. Встречаемость 2-го тина сосудистою реагирования у больных с нарушениями углеводного обмена до и после лечения.

Итак, ингибитор ЛИФ квинаприл у больных с нарушениями углеводного обмена оказывает мощный вазопротективный эффект, который приобретает особое значение у больных сахарным диабетом, страдающих от поражения сердца, почек, сосудов сетчатки.

У больных с СД I и 2 типов калликрсик крови после лечения квинаприлом снижался, а у пациентов с МС повышался {рис.5). Таким образом, у больных с СД I и 2 типов, где встречаемость дисфункции эндотелия высокая, вероятно, ва-зопротективное действие квинапрнла р е ал изо а ы вал ось за счет накопления бради-кищпш, в связи с чем активность калликреина крови по механизму обратной связи снижалась, а у больных с МС вазодилатация артерий происходила посредством накопления калликреина.

50 40 30 20 10 % о

-Ю

! -20 -зо

-40 -50

!'нс.5. Изменение (н %) активности калликреина и содержания нрекалликренна у больных с нарушениями углеводного обмена после терапии ксинапридом.

* - достоверные отличия показателей до и после лечения при р<0,05

Под влиянием 12-неделъной терапии квинаприлом активность ингибиторов ККС у больных СД 1т снижалась, у больных с МС - не изменялась, а у пациентов с СД 2т - повышалась (рис.6). Такая разнонаправленная реакция у больных с различными типами диабета была связана, вероятно, с исходной активностью калликреиня. Так, исходно у больных СД 1т активность калликреина была компенсаторно повышена, снижение активности ингибиторов под влиянием квипаприла способствовало снятию ограничения со стороны кининлимитируютцих компонентов. У больных СД 2т, где исходно была отмечена гиперактивация калликреина, повышение активности интиби торного звена способствовало ограничению активности калликреина, но одновременно накапливались резервные формы - прекал-ликреин, что важно для реактивности ККС при пробах.

мс

■ кк юпк

30 30 10

% о -ю -20 -30 -40

¡■БАЭЭ пмг пои

Рис.6. Изменение (в %) активности ингибиторов ККС у больных с нарушениями углеводного обмена после терапии квинаприлом.

* - достоверные отличия показателей до и после лечения при р<0,05

В работе было установлено благоприятное влияние квинаприла на липндный обмен. Так, 12-недельная терапия квинаприлом сопровождалась снижением содержания в крови окислительно-модифицированных и атерогенных лигшдов во всех клинических группах (рис.7). Таким образом, к в и нал рил высокоэффективен у пациентов с нарушением углеводного обмена. При длительном применении он не только не оказывает отрицательного действия на лигшдный метаболизм, по и улучшает его.

Терапия квинаприлом приводила к постепенному улучшению показателей углеводного метаболизма. Хотя за 12 недель терапии у больных клинических групп достоверных изменений в содержании тощаковой И посгпрандиалыюй глюкозы, пшкированного гемоглобина не происходило, но тенденция к их снижению наблюдалась.

Итак, у больных с нарушениями углеводного обмена эффективными средствами терапии эндотелиальной дисфункции являются ингибиторы АИФ. преимущество которых связано ис только с уменьшением синтеза ангиотензина И, но и с замедлением деградации брадикииина. регуляцией активности компонентов ККС, восстановлением функции реиепторного аппарата эндотелия, благоприятными изменениями в отношении содержания перекисно-модифицированных форм ли-пидов. Среди ингибиторов АПФ наиболее эффективными представляются препараты, обладающие высокой аффинностью к тканевой ККС. Средством выбора в устранении эндотелиальной дисфункции у больных с нарушениями углеводного обмена мо>;;ет явиться квинаприл. превосходящий по этому качеству другие ингибиторы АПФ,

20 15 10 5 0

%

-5 -10 -15 ■20 -25

■ Бетта-ЛП ЕЭОкЛП ЕРеэЛП

Рис.7. Изменение (и %) содержания окислительно-модифицированных форм ли пил о в у больных с нарушениями углеводного обмена после терапии квинаприлом.

* - достоверные отличия показателей до и после лечения при . р<0,05

В заключении необходимо также отметить, что исходный уровень активации компонентов ККС и их динамика в процессе функциональных проб являются высоко информативным и показателями для оценки дисфункции эндотелия {патент на изобретение № 2275848) и могут быть использованы для прогнозирования восстановления функции эндотелия при лечении ингибиторами АПФ.

Выводы

1. У больных сахарным диабетом I типа наблюдается активация всех изучаемых компонентов калликреин-кининовой системы, что свидетельствует о компенсаторно-приспособительной реакции, направленной иг. накопление вазодепрессорных кининов и расширение функциональных резервов вазоактивной протеолитической системы.

2. У больных с метаболическим синдромом изменения калликреин-кининовой системы носят адаптивный характер и характеризуются активацией калликреина и повышением содержания прекалликреина. При метаболическом синдроме, протекающем на фоне нарушения толерантности к глюкозе, наблюдается активация калликреина и снижение активности специфического инг ибитора - а 2-м ак ро глобул ина. что сопровождается истощением предшествующих резервных форм.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа регистрируется достоверная гнперакти-вация калликреина наряду со снижением содержания прекалликреина сыворотки крови и активности ннгибиторного протеолитического потенциала крови свидетельствует о дезадаптивиом характере изменений калликреин-кининовой

системы и способствует неконтролируемому повышению сосудистой проницаемости

4 У больных с метаболическим синдромом, а также с сахарным диабетом 2 типа выявлено накопление атерогенных р-липопротеидов и окисли гелыю-модифицированных форм липидов, что способствует развитию макроангиопатий

5 Уровень внеэндотелиального синтеза оксида азота в большей мере возрастает у больных с сахарным диабетом 1 типа и в меньшей мере - у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа

6 Разработан способ определения дисфункции эндотелия па основании оценки реактивности компонентов каллнкреин-кининовой системы крови при выполнении нагрузочных эндотелийзависимых проб

7 Курсовое применение ингибитора АГ1Ф квинаприла у больных с нарушениями углеводного обмена способствует восстановлению нарушенной эндотелийзависимой вазоти латании с нормализацией реактивности компонентов калликреин-кининовой системы и снижением перекисно-модифицированных и атерогенных фракций липидов в крови

Практические рекомендации

1 В клинической практике у больных с нарушениями углеводного обмена необходимо использовать определение активности компонентов калликреин-кининовой системы крови, продукции оксида азота лейкоцитами, содержания Р-липопротеидов и окисленных липопротеидов в качестве дополнительных критериев оценки нарушения регуляции сосудистого тонуса Диагностическая ценность анализа показателей калликреин-кининовой системы в крови существенно повышается при оценке их динамики в условиях выполнения окклюзионной пробы

2 У больных с нарушениями углеводного обмена и патологией вазодилатирующей способности артерий вследствие дисфункции эндотелия рекомендовано курсовое применение ингибитора АПФ квинаприла, нормализующего нарушения калликреин-кининовой системы крови, способствующего снижению содержания перекнено-модифицированных форм липидов и обладающего метаболической нейтральностью в отношении параметров углеводного обмена

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Воробьев С В , Мишина Е Е!, Сирицына Ю В Прогнозирование аномальной сосудистой реактивности по клинико-биохимическим критериям у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией // Материалы четвертого съезд,! кардиологов Южного Федерального округа -Сочи, 2005 -С 44-45

2 Воробьев С В , Мишина Е В , Сирицына Ю В Сосудодвигательная функция эндотелия при сахарном диабете и артериальной гипертензии // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2005 - ПЗЧ -С 46-49 " '

3 Воробьев СВ, Мишина ЕВ, Сирицына ЮВ, Гусова ЗР Особенности изменений вазодилагационного лейкоцитарного потенциала у больных артериальной гипертензией // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии Со научи работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности дм«, профессора Левиной Л Д - Ростов-на-Дону, 2005 - С 52 - 53

4 Воробьев С В , Мишина Е В , Сприцына 10 В Пути нормализации дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа // XII Российский национальный кош ресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов -М, 2005,-С 81-82,

5 Воробьев С В, Сирицыпа Ю В„ Мишина Е,В Изменения показателей лейкошиарною оксида азота и липопротеидов сыворотки крори у бочьиых сахарным диабетом 1 типа // Материалы И Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (18 ноября 2005 г ) - Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РоаГМУ, 2005 - С 76-77

6 Воробьев С В , Сирицыпа Ю В , Мишина Е В Изменение функции эндотелия у больных сахарным диабеюм 2 типа с различной степенью компенсации // Материалы четвертого съезда кардиологов Южного Федерального округа -Сочи, 2005 - С 45-46

7 Сирицыпа Ю В Особенности изменения оксида азота и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии Сб научи работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности д м н , профессора Левиной Л Д - Ростов-на-Дону, 2005 -С 51-52

8 Воробьев С В , Сирицына Ю В , Мишина Е В , Воробьев Б И , Татарченко А Д Особенности изменения периферических сосудов у больных с нарушением углеводного обмена // Материалы II Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (18 ноября 2005 г) - Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РостГМУ, 2005 - С 39-40

9 Воробьев С В , Черногубова Е А , Мишина Е В , Сирицына Ю В , Гусова 3 Р Изменения вазодилатирующей способности эндотелия и калликреин-кининовой системы (ККС) у больных с сахарным диабетом типа 2 // Труды IV межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» -Ростов-на-Дону, 2005 - С 42-44

10 Воробьев С В , Мишина Е В, Сирицына Ю В , Гусова 3 Р , Егорова Н А

11 Влияние квинаприла на эндотелиальную дисфункцию артерий и функциональное состояние калликреин-кининовой системы у больных артериальной гипертензией // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета -2006 -№1(17) - С 41-44

12 Па тент на изобретение № 2275848 от 10 05 2006 «Способ определения экдогелиальной дисфункции» Воробьев СВ, Микашинович 3 И, Черногубова Е А , Мишина Е В , Сирицына Ю В

Принятые сокращения

al-ПИ - al- протеиназньш ингибитор

a-i-МГ - сь макроглобулин

НЬ А|с - ппикозилированный гемоглобин

N0 - оксид азота

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давггение

АОС - антиоксидантная система

БАЭЭ - М-а-бензоиа-Ь-аргинин-этиловый эфир

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисфункция эндо гелия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИЕ - ингибиторные единицы

ИМТ - индекс массы тела

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабег

КК - калликреин

ККС - калликреин-кининовая система

КРСПВ - каротидно-радиальная скорость распространения пульсовой волны

КФСПВ - каротидно-радиальная скорость распространения пульсовой волны

ЛП - липопротеиды

МАУ - микроальбуминурия

МДА - малоновый диальдегид

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ - объем бедер

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

ПК - прекалликреин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СПВ - скорость распространения п>льсовои волны

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СД 1т - сахарный диабет 1 типа

СД 2т - сахарный диабет 2 типа

ТГ -триглицериды

ТИМ - толщина комплекса ин гима

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС ЛГ1НП -липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП - липопротеидов очень низкой плотности

ЭЗВД -эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

Подписано в печать 19 04 07 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Риюграфия Объем 1,0 печ л Тираж 100 Заказ № 19/04

О] печатано в типографии ООО «Диапазон» 344010, г Ростов-на-Дону, ул Красноармейская, 206 Лиц ПЛД № 65-116 от 29 09 1997 г

Актуальность исследования.

Метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с их широкой распространенностью среди населения (Seidell J.S., FlegalK.M., 1997; Kuczmarski R.J. et al., 1994), высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью (Pi-Sunjyer F.X., 1993; Fortaine К. et al., 1996; Дедов И.И. и соавт., 2002).

Так, по данным различных авторов признаки метаболического синдрома имеют 14-24% населения Земного шара (Kahn В.В., Flier J.S., 2000; McFarlane S.A et al., 2001). В свою очередь наличие МС повышает риск развития СД в 5-9 раз (Чазова И.Е. и соавт., 2006). В настоящее время уровень заболеваемости СД составляет 2 — 5% взрослого населения России, стран Европы и Северной Америки и достигает в урбанизированных сообществах 10% в популяции (Дедов И.И. и соавт., 2002; Аметов А.С., 2005). При этом эпидемиологические исследования в этом направлении, проведенные в нашей стране и за рубежом, обнаружили устойчивый рост числа больных СД (Дедов И.И. и соавт., 1998). Эту тенденцию подтвердили исследования экспертов ВОЗ. По их оценкам к 2010 году количество больных сахарным диабетом в мире достигнет 230 млн. человек (Amos A. et al., 1997).

Клиническая значимость метаболических нарушений, возникающих при СД и МС, заключается в том, что они приводят к поражению макро- и микрососудистого русла. Это, в свою очередь, способствует возникновению таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей. Известно, что в патогенезе возникновения и развития сосудистых осложнений при МС и СД большая роль принадлежит дисфункции эндотелия (ДЭ). Эндотелиальные клетки, выстилая внутреннюю поверхность сосудистого русла, служат промежуточным звеном между циркулирующей кровью и гладкомышечными клетками (Ю.Н. Беленков с соавт., 2001). Они играют важную роль в поддержании гомеостаза посредством системы химических медиаторов. Ключевым медиатором эндотелиальных клеток является оксид азота (NO), уровень которого в определенной степени регулируется кининами. Брадикинин - основной элемент калликреин-кининовой системы (ККС), которая, являясь центральным звеном в комплексе гуморальных систем, осуществляет контроль тонуса гладкой мускулатуры сосудов и проницаемости сосудистой стенки. Помимо этого, в механизмах развития сосудистых осложнений СД и МС большое значение имеют активация процессов перекисиого окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидаптная система (Балаболкин М.И. и соавт., 2004; Nofer J.R. et al., 2001). Образовавшиеся в результате окислительного стресса окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) обладают цитотоксическим действием на эндотелий, отрицательно влияя на его структуру и функцию (Бондарь И.А. и соавт., 2000; Winterbourn С.С. et al., 2000).

Исходя из этого, совершенно очевиден факт, что для успешного лечения сердечно-сосудистых патологий необходимы мероприятия, способные нормализовать и сбалансировать функции эндотелия. Одним из реальных путей достижения этой цели является применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Их действие обусловлено блокированием такого мощного вазоконстриктора, как ангиотензин II и замедлением распада брадикинина (Яровая Г.Я., 2001). Кроме того, ИАПФ являются не только метаболически нейтральными препаратами, но и благодаря инсулиноподобному действию брадикинина повышают захват глюкозы периферическими тканями (Parratt J.R., 1994). Поиск препарата способного наиболее эффективно восстанавливать функцию эндотелия, а также метаболические и гемодинамические сдвиги в условиях гипергликемии и инсулинорезистентности позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с различными формами нарушения углеводного обмена и МС.

В связи с вышеизложенным, исследование, направленное на изучение функционального состояния ККС, метаболических сдвигов липидного профиля и лейкоцитарного оксида азота при различных нарушениях углеводного обмена, является своевременным и актуальным. Оценка влияния этих биохимических изменений на показатели сосудодвигательной функции эндотелия позволит внести коррективы в теорию патогенеза и тактику медикаментозной терапии дисфункции эндотелия у больных СД и МС. '

Цель работы

Целью исследования явилось выявление взаимосвязи между активностью ККС и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия, изучение особенностей изменения липидного профиля и содержания лейкоцитарного оксида азота у больных с нарушением углеводного обмена и метаболическим синдромом, а также оценка возможности коррекции этих изменений квинаприлом.

Задачи исследования:

1. Оценить с использованием ультразвуковых методик морфо-функциональное состояние сосудистой стенки у больных СД 1 и 2 типа, а также у больных с МС.

2. Изучить функциональное состояние компонентов ККС, уровня липопротеидов, лейкоцитарного оксида азота у больных изучаемых групп.

3. Оценить реактивность ККС путем изучения динамики ее компонентов до и после выполнения окклюзионной пробы у больных СД 1, 2 типа и МС.

4. Выявить взаимосвязь между изменением активности компонентов ККС крови, липидного профиля, уровнем лейкоцитарного NO и выраженностью дисфункции эндотелия сосудов у больных с нарушением углеводного обмена и МС.

5. Оценить эффективность 12-недельного курса терапии квинаприлом для коррекции морфо-функционального состояния сосудов, активности ККС и липидного профиля у больных с СД и МС.

Научная новизна.

Впервые у больных с различными формами нарушения углеводного обмена установлена взаимосвязь между активностью компонентов ККС и сосудодвигательной функцией эндотелия

Впервые произведена оценка состояния ККС до и после окклюзионной пробы, что легло в основу прогнозирования сосудистой полноценности, выбора терапевтической стратегии при СД и МС и прогноза клинической эффективности терапии.

В работе впервые установлена связь прогрессирования сосудистых осложнений у больных СД 1 и 2 типа, а также у лиц с МС на фоне НТГ с повышением продукции лейкоцитарного оксида азота, обладающего цитотоксическим действием на эндотелий.

Практическая значимость исследования.

Разработан способ диагностики ДЭ, основанный на комплексном применении ультразвуковой доплерографии для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) и исследовании состояния ККС на основе определения содержания прекалликреина (ПК) до и после окклюзионной пробы.

В работе доказано, что ИАПФ квинаприл является эффективным патогенетически обоснованным средством терапии ДЭ у больных с СД и МС.

Показано, что для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных с нарушением углеводного обмена необходимо определять динамику активности калликреина (КК) и ПК, липидного профиля, содержания перекисно-модифицированных форм липидов, а также показателей ЭЗВД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных с нарушением углеводного обмена и МС при выполнении пробы с реактивной гиперемией выявлено два типа сосудистого реагирования. Первый (благоприятный) тип сосудистых реакций характеризуется увеличением диаметра плечевой артерии на 10% и более по сравнению с исходной величиной. При втором (неблагоприятном) типе реагирования отмечается недостаточная вазодилатация (менее 10%) или аномальная вазоконстрикция.

2. У больных независимо от нарушения углеводного обмена благоприятному типу сосудистых реакций способствовало повышение активности калликреина, а, следовательно, активация кининообразования со снижением активности ингибиторных компонентов ККС, а неблагоприятному - снижение активности калликреина и содержания прекалликреина с одновременным повышением активности кининлимитирующих компонентов.

3. У больных с МС и СД 2т имеется нарушение липидного обмена, проявляющееся в виде накопления атерогенных (3-липопротеидов и окислительно-модифицированных форм липидов.

4. Лейкоцитарное содержание оксида азота в большей мере нарастает у больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1т) и в меньшей у больных с СД 2т и МС на фоне нарушенной толерантности к углеводам. Избыточная продукция лейкоцитарного N0 способствует токсическому повреждению эндотелиоцитов и усугублению дисфункции эндотелия.

5. Терапия ИАПФ квинаприлом у больных СД и МС способствует восстановлению морфо-функционального состояния сосудов, что проявляется нормализацией показателей ККС и ЭЗВД, а также снижением атерогенных и перекисно-модифицированных форм липидов.

Внедрение результатов исследования.

Способ диагностики ДЭ, основанный на комплексном применении ультразвуковой доплерографии сосудов (оценка ЭЗВД) и определении резервных возможностей ККС на основе оценки содержания прекалликреина до и после окклюзионной пробы, предложен для практического использования и применяется в отделении эндокринологии клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Научные результаты диссертации и практические рекомендации по повышению эффективности ранней диагностики сосудистых осложнений СД и МС используются в учебном процессе кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр общей и клинической биохимии №1 и кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и 1111С РостГМУ, на II Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (2005 г.), на заседаниях Ростовского общества эндокринологов (2005, 2006 г.г.).

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 1 типа наблюдается активация всех изучаемых компонентов калликреин-кининовой системы, что свидетельствует о компенсаторно-приспособительной реакции, направленной на накопление вазодепрессорных кининов и расширение функциональных резервов вазоактивной протеолитической системы.

2. У больных с метаболическим синдромом изменения калликреин-кининовой системы носят адаптивный характер и характеризуются активацией калликреина и повышением содержания прекалликреина. При метаболическом синдроме, протекающем на фоне нарушения толерантности к глюкозе, наблюдается активация калликреина и снижение активности специфического ингибитора - оь-макроглобулина, что сопровождается истощением предшествующих резервных форм.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа регистрируется достоверная гиперактивация калликреина наряду со снижением содержания прекалликреина сыворотки крови и активности ингибиторного протеолитического потенциала крови свидетельствует о дезадаптивном характере изменений калликреин-кининовой системы и способствует неконтролируемому повышению сосудистой проницаемости.

4. У больных с метаболическим синдромом, а также с сахарным диабетом 2 типа выявлено накопление атерогенных Р-липопротеидов и окислительно-модифицированных форм липидов, что способствует развитию макроангиопатий.

5. Уровень внеэндотелиального синтеза оксида азота в большей мере возрастает у больных с сахарным диабетом 1 типа и в меньшей мере — у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

6. Разработан способ определения дисфункции эндотелия на основании оценки реактивности компонентов калликреин-кининовой системы крови при выполнении нагрузочных эндотелийзависимых проб.

7. Курсовое применение ингибитора АПФ квинаприла у больных с нарушениями углеводного обмена способствует восстановлению нарушенной эндотелийзависимой вазодилатации с нормализацией реактивности компонентов калликреин-кининовой системы и снижением перекисно-модифицированных и атерогенных фракций липидов в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике у больных с нарушениями углеводного обмена необходимо использовать определение активности компонентов калликреин-кининовой системы крови, продукции оксида азота лейкоцитами, содержания |3-липопротеидов и окисленных липопротеидов в качестве дополнительных критериев оценки нарушения регуляции сосудистого тонуса. Диагностическая ценность анализа показателей калликреин

-I кининовой системы в крови существенно повышается при оценке их динамики в условиях выполнения окклюзионной пробы.

2. У больных с нарушениями углеводного обмена и патологией вазодилатирующей способности артерий вследствие дисфункции эндотелия рекомендовано курсовое применение ингибитора АПФ квинаприла, нормализующего нарушения калликреин-кининовой системы крови, способствующего снижению содержания перекисно-модифицированных форм липидов и обладающего метаболической нейтральностью в отношении параметров углеводного обмена.