Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа

11-3 1370

ЛИСИЦЫНА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕИНАЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.14 - «Стоматология» 03.01.04. - «Биохимия»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-02:616.379008.64:616.316-008.8-07-08

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

БАРЕР Гарри Михайлович ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Морозов Сергей Георгиевич

Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства» России

Защита состоится 2011 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России» по адресу: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2011

Введение

Актуальность проблемы

В последнее время существенно расширились представления о взаимосвязи патологических изменений в тканях пародонта с общесоматическими заболеваниями. Наибольший интерес исследователей связан с изучением риска развития пародонтита на фоне патологий связанных с нарушением углеводного обмена, в частности, сахарного диабета (Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 2006). Установлено, что гипергликемия может быть связана с генетическим дефицитом функции бета-клеток, с заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, гемохроматоз и т. д.), ятрогенными воздействиями (лекарственные или химические вещества), генетическими синдромами (Дауна, Кляйн-Фельтера и т. д.) (Цепов JI.M. с соавт., 2002).

Показано, что частые колебания уровня глюкозы в крови оказывают неблагоприятное воздействие на ткани пародонта (Шугар JT. и соавт., 1980) и количество пациентов среднего возраста с этой проблемой составляет около 20% среди всех нозологических единиц (Латышев О.Ю., 2009). Исследования М.М. Пожарицкой и соавт. (2003) выявили зависимость агрессивности течения пародонтита от уровня инсулина в крови, недостаток которого приводит к более выраженным катаболическим и деструктивным процессам в пародонте. Показано, что при этой форме патологии наиболее активно протекает гликозилирование белков и перекисное окисление липидов, что приводит к повреждению мембран клеток и разрушению межклеточного матрикса пародонта (Баранникова И.А., 1990; Лемецкая Т.И., 1998). При исследовании состояния тканей пародонта у 100 пациентов с нарушениями углеводного и липидного обмена были сделаны выводы, что нарушенная толерантность к глюкозе является также значимым фактором риска развития пародонтита как и нарушения липидного обмена (Wild S.H. et al., 2005).

Считается, что прогрессивное увеличение числа больных с осложнениями, развившимися на фоне нарушения обмена углеводов, трудности их лечения, являются не только медицинской, но и социальной проблемой (Knowler W.C., et

al., 1993). Недостаточная эффективность используемых в настоящее время методов профилактики и лечения пародонтита у больных с нарушением углеводного обмена требует не только уточнения характера нарушений у данной категории пациентов, но и новых подходов в лечении данной патологии, что является актуальным для практической стоматологии. В литературе имеются сведения об использовании при лечении хронических форм пародонтита препаратов «Мексидол», «Траумель С», пластин «ЦМ-1» (Дмитриева Л.А., Просвирова Е.П., 2004; Мануйлов Б.М., 2005; Лемецкая Т.И. с соавт., 2008; Михайлова А.Б., 2010), однако отсутствуют сведения о сочетанном действии вышеуказанных средств с ингибитором трипсиноподобных протеиназ на ткани пародонта у пациентов с нарушением углеводного обмена. Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пародонтита лёгкой и средней степени тяжести у пациентов с нарушением углеводного обмена с использованием ингибитора протеолиза, антигомотоксической терапии и растительных препаратов. Задачи исследования:

1. Сравнить у пациентов с толерантностью к глюкозе и больных сахарным диабетом 2 типа степень выраженности воспаления в тканях пародонта с использованием клинических показателей, стоматологических индексов (PBI, PMA, PI) и уровень гигиены по данным УИГР и активности ЛДГ.

2. Изучить уровень рецессии десны и глубины пародонтальных карманов у пациентов с заболеванием пародонта на фоне толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа.

3. Провести сравнительный анализ соотношения протеиназы/ингибитор кислых и слабощелочных протеиназ, цистатина С и термокислотостабильных ингибиторов протеиназ в смешанной слюне пациентов с толерантностью к глюкозе и больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Исследовать в смешанной слюне пациентов с пародонтитом активность ферментов супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, трансаминаз и щелочной фосфатазы до и после проведённого комплексного лечения с

использованием ингибиторов протеолиза, антигомотоксической терапии и растительных препаратов.

5. Предложить алгоритм этиопатогенетического комплексного лечения пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа и лиц с толерантностью к глюкозе.

Научная новизна. Впервые была дана оценка состояния тканей пародонта у пациентов с нарушением углеводного обмена - толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа по клиническим, индексным показателям и данным смешанной слюны: содержанию цистатина С и термокислотостабильного ингибитора протеиназ, активности кислых и щелочных протеиназ, трансаминаз, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, щелочной фосфатазы.

Впервые был проведён сравнительный анализ состояния пародонта по исследованным параметрам у пациентов с толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа и показано, что уже на стадии преддиабета имеются признаки патологии пародонта деструктивно-воспалительного характера.

Впервые у лиц с нарушением углеводного обмена обосновано комплексное лечение, включающее после проведения профессиональной гигиены введение в переходную складку антигомотоксического препарата «Траумель С», в пародонтальные карманы иммобилизованного на плёнках-носителях al-антитрипсина и мази «Безорнил» на основе растительных компонентов. В дни, свободные от посещения врача, пациентам рекомендовано самостоятельно осуществлять контроль за уровнем глюкозы, приём per os препарата «Мексидол», накладывать на десну пластины «ЦМ-1». Практическая значимость работы. Впервые для лечения пародонтита у пациентов с нарушением углеводного обмена - с толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа применено поэтапное и комплексное этиопатогенетическое лечение препаратами «Ингипрол», «Траумель С», «Мексидол», «Безорнил» и «ЦМ-1».

В оценке состояния пародонта до и после лечения препаратами «Ингипрол», «Безорнил» в сочетании с препаратами «Траумель - С»,

«Мексидол» и «ЦМ-1» были использованы показатели смешанной слюны -активность кислых и слабощелочных протеиназ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и содержание ингибиторов протеолиза, что позволило предложить новую, более эффективную схему комплексного лечения пародонтита лёгкой и средней у пациентов с нарушением углеводного обмена. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с нарушением углеводного обмена уже на стадии преддиабета выявляется патология пародонта воспалительного и деструктивного характера, которая наиболее выражена у пациентов с сахарным диабетом.

2. Поражение тканей полости рта у больных с нарушением углеводного обмена, в частности сахарного диабета 2 типа, формируются на фоне высокой активности протеолитических ферментов и трансаминаз, участвующих в деградации белков и аминокислот, а также дисбаланса в системе антиоксидантной защиты.

3. Данные по изменению активности изучаемых ферментов и ингибиторов в смешанной слюне позволили обосновать патогенетическое лечение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 2 типа и толерантностью к глюкозе. Разработаны показания и схема терапевтического и хирургического лечения данной группы больных с включением в комплексную терапию препаратов «Ингипрол», «Траумель - С», «Мексидол» и «Безорнил». На основании полученных результатов был получен патент № 2005139820/14(044386) «Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центральной стоматологической поликлиники №1 ФСБ, пародонтологического отделения Клинико-диагностического центра на базе ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической

стоматологии и кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведены терапевтическое и хирургическое лечение пародонтита лёгкой и средней степени у 80 пациентов с нарушением углеводного обмена. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы современные биохимические методы: иммуноферментный анализ и спектрофотометрия. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков. Апробация работы. Результаты исследования докладывались на XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург. 2005), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2006), на научной конференции молодых ученых по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященной памяти профессора М. И. Грошикова (Москва, МГМСУ, 2006), на базе Центральной стоматологической поликлиники №1 ФСБ, на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии и биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 патент и 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования; выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Список литературы включает 219 источников, из них 137 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе обследовано и принято на лечение 80 человек с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в возрасте от 22 до 52 лет, которые были распределены на группы с учётом концентрации глюкозы в крови: 1-ую группу (п=20) составили пациенты с нормальным уровнем глюкозы (NTra) (менее 6,0 ммоль/л), II-ую группу ( п=17) лица с толерантностью к глюкозе (Тгл) (6,1 - 7,2 ммоль/л) и Ш-ю группу (п=43) больные с выраженной гипергликемией (СД 2 типа) (более 7,2 ммоль/л). Устанавливали продолжительность и тяжесть эндокринного заболевания, время появления первых симптомов поражения тканей пародонта, выясняли характер проводимого ранее местного и общего лечения.

В комплексном стоматологическом обследовании использовались общепринятые клинические и рентгенологические методы. Гигиену полости рта оценивали по упрощённому индексу гигиены (УИГР) и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в слюне, состояние пародонта определялась по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу (РМА) по С. Parma (1960), пародонтального (PI) по А. Rüssel (1956), кровоточивости десневого сосочка (PBI) в модификации U.P.Saxer (1975), по глубине пародонтальных карманов (ГПК) и рецессии десны (РД). Согласно МКБ-10 (1999), у 34 человек был диагностирован пародонтит лёгкой степени тяжести (ХГПЛСТ), а у 46 человек средней степени тяжести (ХГПССТ).

Лечение пародонтита проводили комплексно, по общепринятой методике, сочетая терапевтические, хирургические и ортопедические методы с учетом выраженности клинических симптомов, характера выявленной соматической патологии и данных дополнительных методов исследования. После проведения профессиональной гигиены однократно в пародонтальный карман каждого зуба вносили препарат «Ингипрол» в дозе 50-100 Ki, а в последующие сеансы мазь «Безорнил» под лечебную повязку «Septopac» на 1 час. В каждое посещение пациенту по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии вводили

препарат «Траумель-С» в количестве 2,2 мл. Курс лечения включал 5 посещений через день.

В процессе проводимого лечения пациенты с СД 2 получали лекарственную терапию в виде таблеток «Глюкофаж» от 0,5 до 2,0 г в сутки, «Диабетон MB » от 1 до 3 таблеток в сутки (30-90 мг) и др. сахаропонижающие препараты. Кроме того, им были назначены для поддержания уровня А/Д ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в комплексе с диуретиками- «Нолипрел А форте» или «Энап Н» и др. Дополнительно в курс лекарственной терапии пациентам было рекомендовано прием препарата «Мексидол» по 1 таблхЗ раза в день с курсом 1 месяц с повторением через 3-6 месяцев и самостоятельное наложение на десну пластин «ЦМ-1» 1 раз в сутки на ночь в течение 2-х недель, ежедневно для чистки полости рта использовать ирригатор. Кроме того, больным с предциабетом и СД 2 было рекомендована низкокалорийная диета, ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, полиненасыщенных жирных кислот, продуктов, богатых клетчаткой и соли до 3 г/сутки. Аналогичный повторный курс проводился через 3 месяца после окончания первого курса лечения. По показаниям пациентам проводили вестибулопластику, радикальную френулэктомию. Конечным этапом было рациональное протезирование.

У всех обследуемых пациентов натощак до и через 1 и 6 месяцев после лечения, в течение 5 мин. собирали смешанную слюну без стимуляции. После размораживания слюну центрифугировали в течение 15 мин. при 3000 об/мин. и в супернатанте исследовали активность аспарагиновой и аланиновой трансаминаз (ACT, АЛТ), слабощелочных (СЩП) и кислых (КП) протеиназ, щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глутатионпероксидазы (ГПО) в МЕ/л и супероксиддисмутазы (СОД) в МЕ/мл, содержание цистатина С в пг/мл и термокислотостабильных ингибиторов трипсиноподобных протеиназ (ТКСИ) в мкмоль/л. В качестве сравнения была исследована смешанная слюна 10 здоровых пациентов с санированной полостью рта и не имеющих воспалительных изменений в тканях пародонта.

Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета стандартных компьютерных программ для статистического анализа «8ш18йса 6,0». Определяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (8Б), ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (Г). Значимость различий для количественных переменных между несвязанными группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, значимость различий в связанных группах оценивалась по критерию Вилкоксона. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Опрос пациентов на первичном осмотре показал, что 100% обследуемых с пародонтитом предъявляли жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов, иногда при жевании жёсткой или грубой пищи, редко на изменение цвета зубов, неприятный запах изо рта. При внешнем осмотре конфигурация лица была не изменена, кожные покровы чистые, патология мягких тканей и нарушения в костных структурах лица отсутствовала. Открывание рта свободное, регионарные лимфатические узлы при пальпации были мягко-эластической констистенции, безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. При осмотре предверия полости рта было выявлено в 24% случаев аномалии в прикреплении уздечек. Наиболее выраженные изменения в состоянии тканей пародонта наблюдались на фоне развивающейся декомпенсации (гликированный НЬ >6,5%). Так в группе пациентов с СД 2 признаки поражения пародонта в 28% случаях сочетались с хейлитом, в 50% - с ангулярным хейлитом, в 15% - с катаральным стоматитом, в 63%- с глосситом, в 60% с жалобами на сухость в полости рта. При осмотре десна неплотно прилегала к шейке зубов, цианотична, отёчна, верхушки десневых сосочков и контуры десневого желобка сглажены. При зондировании наблюдалось разрушение зубодесневого соединения, кровоточивость и болезненность.

При вертикальном зондировании были выявлены пародонтальные карманы глубиной 1,5-2 мм (при ХГПЛСТ) 3-4 мм (при ХГПССТ). При сопоставлении

значений ГПК и РД в группах пациентов было выявлено, что наибольшая встречаемость ГПК до < 1,3 мм и более 2,0 мм была в группе пациентов с СД 2, у этих пациентов определялось неравномерное распределение глубины пародонтальных карманов. В группе с ОТтл в основном преобладала глубина от 1,3 до 2,0 мм, а в группе с Тгл выявлялось высокое количество пациентов с ГПК более 2,0 мм. Сопоставление значений РД и ГПК в группе с СД 2 выявило разнонаправленность этих показателей, то есть при неглубоких карманах имелась выраженная РД. Выявлена прямая положительная высокодостоверная корреляционная зависимость глубины пародонтальных карманов и рецессии десны от уровня глюкозы в крови (11=0,87; р=0,00001).

На рентгенограммах у 81,4% пациентов с СД 2 определялась деструкция костной ткани альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюсти. В области фронтальных зубов, у этой группы обследованных преобладала горизонтальная резорбция, а разрушение костной ткани в области моляров и премоляров в 22,8% случаев носило «воронкообразный »характер, в 35% случаев имелось «кратерообразное» разрушение костной ткани. У пациентов с Тгл изменения со стороны слизистых оболочек полости рта отсутствовали, а состояние тканей пародонта не отличалось от характера течения пародонтита у лиц с Жгл. Рентгенологическое обследование пациентов с Тгл показало превалирование признаков горизонтальной резорбции, а в 30% случаев -смешанного типа. Таким образом, у пациентов с ОТгл и Тгл в тканях пародонта выявлены деструктивно-воспалительные изменения сочетанного типа, а у пациентов с СД 2 в 56% случаев только деструктивные процессы без признаков воспаления.

Через 6 месяцев после проведённого комплексного лечения пародонтита пациенты всех групп отмечали исчезновение кровоточивости десны при чистке зубов, неприятного запаха изо рта. В группе пациентов с СД 2 при ХГПССТ сохранялся незначительный цианоз, отёк, гиперемия межзубных сосочков и свободной десны, десневой сосочек не заполнял межзубной промежуток, но кровоточивость отсутствовала.

Оценка гигиенического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после

проведённого лечения в динамике (М±ш)

Группы Контрольная (п=10) ГЧТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

Показатели ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ

УИГР (баллы) ДО лечения 0,50±0,12 1,63±0,30А 2,Ю±0,21* 2,0(Ж),27А 2,40±0,34А 2,12±0,29А 2,64±0,43А

после лечения 1 мес. 0,74±0,10* 1,04±0,38*А 1,54±0,32*А 1,68±0,36*А 1,64±0,53*А 1,79±0,34*А

6 мес. 0,57±0,06* 0,63±0,16* 0,95±0,12*А 1,24±0,27*А 1,36±0,49*А 1,43±0,48*А

ЛДГ (МЕ/л) до лечения 111±52,5 174±23,6 198±8,90 182±71,1 238±27,5А 196±14,0 222±5,08А

после лечения 1 мес. 147±15,7 164±55,8 146±24,7 194±57,7 167±43,9 201±13,4

6 мес. 115±23,1* 122±45,6* 117±12,9* 148±35,5* 131±10,2* 174±67,8

Различия достоверны при Ар<0,05 - с контрольной группой; *р<0,05 - с исходными значениями.

12

Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после

проведённого лечения в динамике (М±т)

Индексы PBI (%) РМА (баллы) PI (баллы)

Группы 1ЧТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43) 1МТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43) NT™ (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

хгплст

До лечения 4,30±0,50 АА 4,53±1,20 А А 4,89±1,30 Ü 15,6±1,32 А А 16,5±0,89 А А 17,7±1,20 А А 3,01±0,75 А А 3,10±1,13 А А 3,12±0,73 АА

через 6 месяцев 0,1±0,04 »♦А 1,20±0,45 * А А 1,34±0,10 0,20±0,59 **АА 4,95±0,58 **АА 5,03±0,98 »tu 0,12±0,15 ** 1,30±0,03 *АА 1,80±0,03 + А А

хгпсст

До лечения 7,30±1,60 ▲ ▲ 9,24±1,28 АА 12,4±1,31 А А 25,2±3,34 А А 27,8±2,71 АА 28,1 ±4,42 А А 3,21±0,36 ▲ ▲ 3,29±0,29 АА 3,35±1,14 АА

через 6 месяцев 1,23±0,25 3,26±0,40 **АА 4,65±0,93 **АА 3,61 ±0,27 5,07±1,05 **АА 7,14±0,44 **АА 0,44±0,16 **А 1,01±0,09 **АА 2,45±0,79 АА

Контрольная (п=10) 0 0 0,10 ±0,02

Различия достоверны Ар<0,05, "р<0,001 - с контрольной группой; *р<0,05, **р<0,001 - с исходными значениям

У пациентов с Тгл и Шгл как при ХГПЛСТ, так и ХГПССТ, и у пациентов с СД 2 при ХГПЛСТ через 6 месяцев в тканях пародонта наблюдалась бледно-розовая окраска десны, плотное её прилегание к шейке зуба, при зондировании десневой борозды отсутствовала болезненность и не выявлялись отёк, гиперемия и кровоточивость.

У пациентов с СД 2 до начала лечения имелась «неудовлетворительная» и «плохая» гигиена полости рта, о чём свидетельствовали более высокие значения индекса УИГР и активности ЛДГ по сравнению с группами Тгл и NTra (табл.1). При осмотре зубного ряда, преимущественно в области фронтальной группы зубов, регистрировалось большое количество мягкого зубного налета жёлтого цвета, а в 70% случаев - налёт имел более плотную констистенцию и тёмную окраску. Также было характерно наличие над- и поддесневых зубных отложений. У пациентов с Тгл и NTra распространение над- и поддесневых образований на поверхности зубов было менее интенсивным. У пациентов страдающих СД 2 и Тгл заболевание пародонта сочеталось с пониженной секрецией смешанной слюны по сравнению с нормой (0,45± 0,04 мл/мин). Так, у пациентов с Тгл скорость формирования смешанной слюны в среднем составила 0,38 ± 0,07 мл /мин, а у пациентов с СД 2 0,29±0,05 мл/мин (р<0,05), то есть имелись признаки гипосаливации.

В смешанной слюне пациентов с ХГПЛСТ наблюдалась повышенная активность СОД, АЛТ, СЩП (р<0,05) и КП (р>0,05) по сравнению с значениями, полученными у пациентов контрольной группы (табл.3, 4, 5). Активность ГПО, содержание цистатина С и ПССИ в слюне во всех группах пациентов с ХГПЛСТ было недостоверно ниже данных контрольной группы (р>0,5). Выявлены сходные значения с контрольной группой при исследовании активности ЩФ и ACT (р>0,1). У пациентов с ХГПССТ в слюне исходно активность СОД, ACT, АЛТ, ЩФ, СЩП, КП была достоверно выше (р<0,001; р<0,05), а активность ГПО, содержание цистатина С и ТКСИ (р<0,05) ниже показателей контрольной группы.

Активность ферментов антиоксидантной защиты в смешанной слюне пациентов с хроническим

генерализованным пародонтитом после проведённого лечения в динамике (М±ш)

Группы Контрольная (п=10) ТЧТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

Показатели ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ

'¡ч ДО лечения 3,19±0,45 ▲ 3,41±0,87 Д А 3,45±1,03 А 3,89±1,14 А А 3,62±1,20 А 3,85±0,20 АА

1 и § X <и (Г и 1 мес. 0,31±0,10 0,48±0,22 1,23±0,67 2,32±1,14 А 3,00±1,32 ▲ 3,22±1,05 А 3,34±1,39 А

ч и н о о с 6 мес. 0,44±0,09 ** 0,75±0,33 0,76±0,38 1,48±0,10 ** АД 0,89±0,29 **А 2,49±0,40 ** АА

ДО лечения 37,8±3,47 34,2±4,56 32,6±6,18 26,7±5,10 А 30,5±5,30 А 24,8±2,96 А

О в и, и а< и 1 мес. 45,2±6,64 46,4± 1,14 37,1±5,12 41,9±0,67 31,9±2,11 А 39,4±5,29 31,2±1,75

Ц и 1=1 о о к 6 мес. 40,2±0,19 41,3±3,32 39,6±2,17 37,8±3,95 * 39,9±1,76 33,8±3,27 *А

Различия достоверны Ар<0,05, "р<0,001 - с контрольной группой; *р<0,05, **р<0,001 - с исходными значениями.

15

Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после проведённого лечения в динамике (М±ш)

Ферменты ЩФ ACT АЛТ

Группы ЫТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43) ОТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43) NTrn (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

хгплст

до лечения 25,7±5,68 27,1 ±3,3 7 32,5±7,88 22,0±3,14 24,5±6,01 25,8±1,95 19,6±4,20 А 19,4±4,01 А 21,8±2,86 ▲

через 6 месяцев 22,5±3,18 26,8±4,76 25,5±6,49 20,1±0,79 24,4±2,54 21,3±4,88 4,95±2,37 * 5,70±0,44 * 6,10±1,87 *

хгпсст

до лечения 35,4±3,40 ▲ 41,0±2,83 38,0±1,52 ▲ 39,4±4,27 А 40,0±3,03 ▲ 38,6±3,60 А 32,1±3,48 А А 32,4±3,52 А А 39,6±3,60 А А

через 6 месяцев 22,6±4,53 * 26,7±3,71 * 28,9±1,12 *А 21,2±1,77 * 25,4±1,66 * 27,8±2,84 5,40±1,27 * 7,41±2,53 * 15,3±6,32

Контрольная (п=10) 21,2± 5,70 17,3 ±4,20 4,80± 1,20

Различия достоверны Ар<0,05, "р<0,001 - с контрольной группой; *р<0,05, **р<0,001 - с исходными значениями

Активность протеолитическнх ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне пациентов с хроническим

генерализованным пародонтитом после проведённого лечения в динамике (М±ш)

Группы Контрольная (п=10) 1ЧТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

Показатели ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ

Кислые протеиназы ДО лечения 0,94±0,12 1,17±0,44 2,03±0,56 ▲ 1,18±0,21 2,14±0,67 А 1,20±0,15 2,22±0,29 А

после лечения 1 мес. 0,87±0,05 1,47±0,35 А 0,95±0,10 1,65±0,49 А 1,00±0,23 1,84±0,39 А*

6 мес. 0,99±0,14 1,05±0,12 * 0,96±0,07 1,25±0,18 * 1,03±0,04 1,24±0,57 *

Слабощелочные протеиназы до лечения 2,43±0,43 3,87±0,48 ▲ 4,43±0,32 ▲ А 4,05±0,96 А 4,67±0,54 АА 3,92±0,76 А 4,81±0,76 АА

после лечения 1 мес. 2,86±0,25 3,56±0,17 ** 3,37±0,39 А 3,85±0,26 А 3,26±0,34 А 4,29±1,02 А

6 мес. 2,39±0,24 * 2,74±0,45 3,01±0,37 3,43±0,28 «А 2,73±0,21 * 3,53±0,39

Различия достоверны жр<0,05 - с контрольной группой; *р<0,05 - с исходными значениями

17

Содержание ингибиторов протеииаз в смешанной слюне пациентов с хроническим генерализованным

пародонтитом после проведённого лечения в динамике (М±т)

Группы Контрольная (п=10) 1ЧТгл (п=20) Тгл (п=17) СД2 (п=43)

Показатели ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ ХГПЛСТ ХГПССТ

"й до лечения 1323±312 ▲ 1212±145 1184±336 ▲ 1145±439 ▲ 1151±158 А 1110±313 А

и в я н р и & и сг и 1 мес. 2430±280 2267±118 * 2598±214 * 2467±268 * 2376±498 * 2344±159 ♦ 2278±140 *

и 5 о н бмес. 2399±456 * 2356±145 * 2156±178 * 1876±219 ♦ А 2145±209 * 1956±345 *

л § £ а ДО лечения 250±72,1 282±34,4 274±54,8 289±27,5 267±84,1 287±67,6

а> (Г V 1 мес. 414±68,0 680±112 520±34,8 *А 850±104 655±134 744±116 800±146

□ Гй и 3 о с бмес. 432±72,1 * 450±67,8 * 430±31,0 * 550±78,9 * 485±67,1 * 595±108 *

Различия достоверны Ар<0,05 - с контрольной группой; *р<0,05 - с исходными значениями

18

После проведённой профессиональной гигиены и назначения терапевтического лечения во всех группах пациентов при ХГПЛСТ через 6 месяцев исследования значения УИГР и активности ЛДГ снижались и только у пациентов с СД 2 оставались выше показателей контрольной группы (р<0,05). Значения индексов PMA, PI, PBI также понижались, однако в группе пациентов с СД 2 они были достоверно выше (р<0,05) показателей групп с NTra и Тгл (табл.2). В эти сроки в слюне активность ферментов и содержание ингибиторов протеиназ в исследованных группах не отличались от значений контрольной группы (р>0,1; р>0,5).

У пациентов с ХГПССТ через 6 месяцев после лечения показатели УИГР и активность ЛДГ в группах с нарушением углеводного обмена хотя и снижались, но не достигали значений контрольной группы. Также наблюдалось достоверное снижение индексов PMA, PI, PBI от значений исходного уровня (р<0,001; р<0,05), но данные пациентов с СД 2 были достоверно выше (р<0,05), чем в группах с NTnr и Тгл. В слюне существенно понижалась (р<0,05) активность СОД, ЩФ, ACT, АЛТ, КП и СЩП от исходных значений, но только в группах пациентов с Тгл и СД 2 эти показатели имели достоверные отличия от значений лиц контрольной группы (р<0,05). Сходные изменения наблюдались и при исследовании активности ГПО, содержания ТКСИ и цистатина С.

Таким образом, предложенное нами комплексное лечение пародонтита у пациентов с нарушением углеводного обмена при ХГПЛСТ позволяет достичь уровня значений контрольной группы. При лечении ХГПССТ не наблюдается стабилизации воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, что отражают клинические показатели, активность ферментов и содержание ингибиторов протеиназ в слюне. Поэтому данная группа пациентов требует регулярного диспансерного наблюдения как у врача-стоматолога, так и у врача эндокринолога, для предотвращения дальнейшего прогрессирования пародонтита.

выводы

1.У пациентов с сахарным диабетом 2 типа признаки поражения пародонта в 28% случаях сочетались с хейлитом, в 50% - с ангулярным хейлитом, в 15% - с катаральным стоматитом, в 63%- с глосситом, в 60% - с жалобами на сухость в полости рта. В группе пациентов с толерантностью к глюкозе деструктивные изменения со стороны слизистых оболочек полости рта отсутствовали, а состояние тканей пародонта не отличалось от характера течения пародонтита у лиц без эндокринной патологии.

2.У 53,5% пациентов с сахарным диабетом 2 типа в тканях пародонта преобладают признаки деструкции, выражающиеся в максимальной рецессии десны (до 2,5 мм) на фоне небольшой глубины пародонтальных карманов (до 1,3 мм), а для пациентов с толерантностью к глюкозе характерны признаки воспаления с меньшей рецессией десны. Выявлена прямая корреляционная зависимость глубины пародонтальных карманов и рецессии десны от уровня глюкозы в крови.

3.У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и лиц с толерантностью к глюкозе исходно в смешанной слюне наблюдается дисбаланс в системе «протеиназа -ингибитор», которая после проведённого лечения пародонтита лёгкой степени с включением ингибитора протеиназ восстанавливается до значений нормы.

4. Проведённое комплексное лечение пациентов с нарушением углеводного обмена при лёгкой степени пародонтита приводило к нормализации обменных процессов тканей пародонта, что отражало приближение к норме активности ряда ферментов в смешанной слюне и показателей индексов PMA, PI и PBI.

5.При средней степени тяжести пародонтита после комплексного лечения только у лиц с сахарным диабетом 2 типа, несмотря на проводимое лечение, в смешанной слюне активность суперокисддисмутазы, аланиновой трансаминазы, щелочной фосфатазы, кислых и слабощелочных протеиназ, глутатионпероксидазы, не достигали показателей контрольной группы, что свидетельствует о возможности прогрессирования патологического процесса в тканях пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с нарушением углеводного обмена должны находится на диспансерном наблюдении с посещением врача стоматолога не реже 1-2 раз в год. Лечение необходимо проводить в тесной связи с врачом-эндокринологом, на фоне гипогликемической терапии и постоянного контроля уровня глюкозы уже на стадии преддиабета. В случае развития пародонтита средней степени тяжести на фоне углеводной декомпенсации помимо диспансерного обследования требуется повторять курс лечения через 6 месяцев.

2. Для определения уровня глюкозы в крови пациентов желательно иметь в в пародонтологических кабинетах глюкометры.

3. Пациентам с пародонтитом на фоне нарушения углеводного обмена после проведения профессиональной гигиены рекомендуется однократно вносить в пародонтальный карман препарат «Ингипрол» в дозе 50-100 К. В следующее посещение (через 1 день) в пародонтальный карман каждого зуба на кончике пуговчатого зонда вводить мазь «Безорнил» под лечебную повязку «8ерЮрас» на 1 час. Одновременно с аппликацией мази «Безорнил» в переходную складку по типу инфильтрационной анестезии вводить гомеопатический препарат «Траумель-С» в дозе 0,2-0,3 мл в область каждого зуба. Курс лечения включал 5 посещений через день. В ходе проводимого лечения рекомендовать наложение лечебных пластин «ЦМ-1» 1 раз в сутки на ночь в течение 2-х недель. Также для усиления антиоксидантной защиты с начала лечения рекомендовать пациентам прием препарата «Мексидол» в дозе 125 мг*2 раза в течение 4 недель. Для поддержания уровня гигиены полости рта использовать ирригаторы.

4. Разработанный алгоритм этиопатогенетического комплексного лечения пародонтита у пациентов с нарушением углеводного обмена может быть использован в работе амбулаторных стоматологических кабинетов и отделений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1

патент и 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

1. Барер Г.М., Вавилова Т.П., Лисицына Е.И., Ларионова Н.И., Корецкая H.A., Ткачев Г.А., Харенко Е.А. Возможности применения иммобилизованного ингибитора трипсиноподобных протеиназ в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом.// XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - 2005. - С. 67-68

2. Лисицына Е.И., Островская И.Г. «Исследование активности ферментов антиоксидантной системы при использовании препарата «Безорнил» в комплексном лечении пародонтита у пациентов, страдающих сахарным диабетом». // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Дентал-Ревю», М.: 7-10 февраля - 2006. - С. 217-218

3. Вавилова Т.П., Барер Г.М., Лисицына Е.И. «Использование препарата «Траумель С» в комплексном лечении пародонтита у пациентов, страдающих сахарным диабетом» // Ж. «Пародонтология». - 2006. - №3 (40). - С. 42-47

4. Вавилова Т.П., Барер Г.М., Евстафьева О.Л., Кутяев С.А., Лисицына Е.И. «Стратегия прогнозирования развития патологических процессов в пародонте». //В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Дентал-Ревю». М.: 7 - 10 февраля 2006. - С. 41-42

5. Вавилова Т.П., Барер Г.М., Лисицына Е.И., Корецкая H.A., Ткачев Г.А. «Исследование активности ферментов антиоксидантной системы при использовании препарата «Траумель-С» в комплексном лечении пародонтита у пациентов, страдающих сахарным диабетом». //В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Дентал-Ревю». М.: 7 - 10 февраля 2006. - С. 42-44

6. Лисицына Е.И., Вавилова Т.П., Барер Г.М., Дунаев М.В., Туманова A.C. «Результаты применения гомеопатического препарата «Траумель-С» в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом». // В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.: 3-7 апреля 2006. - С. 195-195

7. Вавилова Т.П., Барер Г.М., Островская И.Г., Валентинов Б.Г., Лисицына Е.И. «Способ лечения воспалительных заболеваний пародоита» - патент № 2005139820/14(044386), патентообладатель ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

8. Вавилова Т.П., Лисицына Е.И., Ларионова Н.И. Применение иммобилизованного альфа-1-антитрипсина в лечении пародонтита у больных с сахарным диабетом. // В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.: 3-7 апреля 2008. -С.61-62

9. Барер Г.М., Вавилова Т.П., Лисицына Е.И., Островская И.Г., Валентинов Б.Г. О применении растительных препаратов в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа //Ж. Cathedra. - 2008. - Т.7, №4. - С. 34 - 36

11-10094

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

2010200941