Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Клиника и хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня

на правах рукописи

/

КЛИШИН ДЕНИС НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ВЕРХНЕПОЯСНИЧНОГО УРОВНЯ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 2012 005016356

Москва, 2012 г.

005016356

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

Руководитель клиники «Федеральный центр нейрохирургии боли» на базе Лечебно-реабилитационного центра Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Гуща Артем Олегович

Руководитель нейрохирургического отделения Научного центра неврологии РАМН

Ведущая организация:

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « 29 » мая_2012 года в 13 часов на

заседании диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, 4-я Тверская - Ямская ул., д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор ¿¿^/¿І^рс^Ґ^Черекаев В.А.

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника является одной из важнейших проблем современной медицины вообще и нейрохирургии в частности. Наиболее часто дегенеративным изменениям подвержен поясничный отдел позвоночника. При этом стоит иметь в виду тот факт, что клиническая картина различных уровней поражения позвоночника может быть неоднозначна и сопровождаться сочетанием различных, порой нехарактерных для поражения данного уровня симптомов. Применительно к дегенеративным заболеваниям поясничного отдела позвоночника это, прежде всего, касается его верхних уровней (ТЪю-ЬгЬг-Ьз-ЬД

В мировой литературе имеется много исследований, посвященных патологии межпозвонковых дисков, расположенных в четвертом и пятом поясничном межпозвонковых промежутках, при которых происходит компрессия Ls и S| корешков. Вместе с тем, данные о клинических проявлениях, особенностях диагностики и лечения грыж диска на верхнепоясничном уровне встречаются очень редко, причем многие из них датируются серединой 20 века, то есть были проведены достаточно давно (Bradford F.K., Spurling R.G., 1947; Kanh Е.А., Basset R.C, Scneider R.C.,Crosby E.C.,1955). В 90 годах 20 века вновь стали появляться отдельные исследования (Bocasso S.J., Berman А.Т., Raisis L.W. et al., 1989; Hidalgo-Ovejero A.M., Garcia-Mata S., Martínez-Grande M. et al., 1998; Sanderson S.P., Houten J., Errico Т., Forshaw D., Bauman J., Cooper P.R., 2004) сообщающие о грыжах диска верхнепоясничного уровня. Ранее данного периода работы, посвященные этой проблеме, были единичны.

Грыжи диска верхнепоясничного уровня встречаются редко и составляют около 5% от всех поясничных грыж (Albert T.J., Balderston R.A., Heller J.G. et al., 1993; Hsu K, Zucherman J, Shea W, et al.,1990; Ido K., Shimizu K„ Tada H„ Matsuda Y. et al., 1998; Vloeberghs M., Noterman J., Levivier M. Et al., 1992; Weir B.K.A., Jacobs J.A., 1980), хотя по литературным данным частота встречаемости грыж диска на данных уровнях(ЬгЬ2-Ьз-Ь4) составляет от 1 до 10,4%. У отдельных авторов этот показатель еще выше и достигает 11,7% (Hooshang S., Arash V.I., 2008).

Учитывая редкость и малую изученность проблемы, довольно очевидно, что клинические особенности и способы хирургического лечения остаются спорными Albert T.J., Balderston R.A. ,1993; Fontanesi G., Tartaglia I., Cavazzuti A., Giancecchi F., 1987; Hidalgo-Ovejero A.M., Garcia-Mata S., Martinez-Grande M. et al.,1998; Hyo Sang Lee, Dong Ah Shin, Do Heum Yoon et al., 2007; Nadler S.F., Campagnolo D.I., Tomaio A.C., Stitik T.P. , 1998; Tokuhashi Y., Matsuzaki H., Uematsu Y., Oda H.,2001). Несовершенство применяемых методов хирургического лечения может вызвать значительные затруднения в ходе оперативного вмешательства, прежде всего в связи с

з

анатомическими особенностями на каждом уровне поражения позвоночника. Клинические проявления, тактика хирургического лечения, и прежде всего особенности доступа к межпозвонковому диску, зависит от множества факторов, в том числе от уровня локализации патологического процесса.

Проведенное исследование направлено на уточнение особенностей клинического проявления, клинического течения, а также особенностей хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня.

Цель исследования

Определить особенности диагностики и хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня.

Задачи исследования

1. Уточнить наличие отличительных особенностей грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня по сравнению с грыжами нижнепоясничного уровня.

2. На основании клинической картины выявить особенности симптоматики присущие грыжам межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня.

3. Выявить особенности хирургической тактики и лечения у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня.

4. Оценить результаты хирургического лечения данной группы пациентов.

Научная новизна

Научная новизна заключается в проведении комплексного исследования пациентов с поражением межпозвонковых дисков на верхнепоясничном уровне с акцентом на клиническую картину и изучение симптомов заболевания; изучении закономерностей клинических проявлений при поражении каждого из верхнепоясничных уровней; оценке возможностей и особенностей хирургического лечения при данной патологии.

Практическая значимость

Несмотря на довольно небольшую распространенность грыж верхнепоясничного уровня в общей структуре дегенеративных заболеваний позвоночника (приблизительно 5%), большое количество пациентов сталкивается с этой проблемой. Подробное изучение клинической картины, особенностей хирургического лечения позволят оптимизировать существующие схемы лечения и добиться лучших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Грыжи межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня имеют свои отличительные особенности клиники и хирургического лечения, что обусловлено, прежде всего, топографо-анатомическими особенностями верхнепоясничных уровней.

2. Несмотря на нечеткость клинической картины, грыжи межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня проявляются специфическим сочетанием неврологических симптомов, для чего необходим подробный неврологический осмотр.

3. Хирургическая анатомия верхнепоясничного отдела позвоночника требует особых способов доступа к позвоночному каналу для удаления компримирующего фактора.

4. Динамика регресса симптоматики зависит, прежде всего, от выраженности неврологического дефицита до операции, и не связана с уровнем поражения поясничного отдела позвоночника.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в практике работы нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, а также в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы и публикации по теме диссератации

Апробация работы выполнена на совместной научной конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников отделений нейрохирургии ГКБ им. С.П.Боткина (сентябрь, 2010 г.). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Московского общества нейрохирургов(2010 г.), на заседании Проблемной комиссии по спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко(2012г.).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в виде статей и тезисов, в том числе 3 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (183 литературных источника, из них 53 - отечественных источника, 130 - иностранных источника). Работа иллюстрирована 17диаграммами, 35 таблицами и 13 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

Материал и методы исследования

Проведенное исследование основано на сравнительном анализе хирургического и консервативного лечения 103 пациентов (64 мужчин, 39 женщин) с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, находившихся в нейрохирургических отделениях городской клинической больницы им. С.П.Боткина в период с 2007 г. по 2010 гг. Из этой группы 53 пациента находились по поводу грыжи диска на верхнепоясничном уровне, 47 пациентам было проведено хирургическое лечение. Из 53 пациентов у 2 грыжа диска отмечалась на уровне ТЬ12-Ьь у 2 грыжи диска были на уровне ЬГЬ2, у 13 на уровне Ь2-Ь3 , у 36 на уровне Ь3-Ь4. Всего за анализируемый период в отделениях нейрохирургии в ГКБ им. С.П.Боткина по поводу грыж диска поясничного отдела позвоночника находилось 1145 пациентов. Таким образом, пациенты с грыжами диска верхнепоясничного отдела составили 4,6% (ТЬ12-Ь, 0,2%, и-Ъ2 0,2%,Ь2-Ь3 1,1%,Ь3-Ц 3,1%). Эти пациенты составили основной материал для данной исследовательской работы. Остальные 50 пациентов составили контрольную группу.

Был проведен анализ клинической картины, анализ особенностей хирургического лечения пациентов с грыжами дисков на разных уровнях. В частности, изучены жалобы пациентов, данные анамнеза, оценивались ортопедические проявления остеохондроза и неврологическая симптоматика. Проводились дополнительные методы исследования: компьютерная и магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника. Оценивались особенности проведенного хирургического лечения (пациентам производилась микродискэктомия с использованием различных доступов). Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения оценивались по неврологическим данным, путем оценки динамики болевого синдром с помощью шкалы боли ВАШ, оценки динамики индекса Освестри, который применяется при хронических и рецидивирующих болях в спине.

Хирургическое лечение проведено у 97 пациентов (94,1%). Проведено оперативное вмешательство — микродискэктомия по общепринятой методике, с использованием микрохирургического инструментария и микроскопа ОРМ1 РеШего с интраоперационным увеличением х4-х12.

Оценку эффективности хирургического лечения производили через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев с момента хирургического вмешательства. Для анализа производили оценку выраженности корешкового синдрома в динамике, двигательных и чувствительных расстройств, ортопедических нарушений. Отличным результатом считался: полный регресс корешкового болевого синдрома, возможная положительная динамика в двигательной и чувствительной сферах, регресс нарушений ортопедического статуса

б

(уменьшение сколиоза, восстановление физиологического лордоза). Хороший результат: регресс корешкового синдрома, сохранение некоторого болевого синдрома в заинтересованном дерматоме с тенденцией к уменьшению, регресс двигательных, и, возможно чувствительных расстройств. Удовлетворительный результат: неполный регресс корешкового и болевого синдрома, сохранение нарушений в двигательной и чувствительной сфере. Плохой результат: ухудшение самочувствие, сохранение болевого синдрома, возможно нарастание неврологической симптоматики.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «SPSS 16.0 for Windows». Для определения уровня значимости полученных результатов использовался критерий Стьюдента, а также непараметрические методы статистической обработки с использованием критерия Манн-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

К верхнепоясничному уровню относили уровни Th12-L1-L2-L3-L4.Bcero за анализируемый период в отделениях нейрохиругии в ГКБ им. С.П.Боткина по поводу грыж диска поясничного отдела позвоночника находилось 1145 пациентов. Таким образом, пациенты с грыжами диска верхнепоясничного отдела составили 4,6% (Th12-L, 0,2%, L,-L2 0,2%,L2-L3 1,1%,L3-L4 3,1%). Соотношение между мужчинами и женщинами в основной группе составило 1,65:1. В контрольной группе соотношение 1,63:1. В обеих группах отмечается некоторое преобладание мужчин. При сравнении возраста пациентов основной и контрольной групп отмечено следующее: в основной группе пациентов наиболее трудоспособного возраста (от 30 до 49 лет) было 13 человек(24,5%), в контрольной группе 34 человека(68%). Отмечается явное преобладание пациентов трудоспособного возраста в контрольной группе, что подтверждает тот факт, что верхнепоясничный уровень более подвержен поражению в старших возрастных группах. Различие по возрасту в группах достоверно (р<0,001). Средний возраст пациентов в основной группе составил 54,62+1,57 , в то время как в контрольной группе 44,82+1,48 лет.

Также следует отметить, что в исследовании отмечалась следующая тенденция: чем выше был уровень поражения, тем больше был средний возраст пациентов. В частности, если в группе с поражением нижнепоясничного отдела позвоночника (L4-L5-S1) средний возраст составил 44,8+ 1,48 лет, то при локализации грыжи на уровне L3-L4 53,5+2,11 лет, а у пациентов с грыжами дисков L2-L3 - 56,5+ 2,31 лет. Что касается уровней ThI2-Li и Li-L2 ,то подобные расчеты здесь будут статистически недостоверны ввиду редкости данной патологии и, соответственно, малого количества пациентов.

Диаграмма 1. Распределение пациентов по возрасту

Среди топографо-анатомических вариантов грыж дисков отмечается следующее: среди пациентов основной группы медианные грыжи дисков встречаются в 9(16,9%) случаев, парамедианные в 24(45,3%) случаев, заднелатеральные в 12(22,7%) случаев, фораминальные в 8(15,1%) случаев. В свою очередь, среди пациентов контрольной группы топографо-анатомические варианты были следующие: медианные 6(12%), парамедианные 16(32%) пациентов, заднелатеральные 26(52%) пациентов, фораминальные 2(4%) пациентов. Таким образом, наиболее частым топографо-анатомическим вариантом среди грыж верхнепоясничного уровня была парамедианная локализация, среди нижнепоясничного уровня -заднелатеральная.

При сравнении жалоб у пациентов основной и контрольной групп отмечается достаточно схожая картина. Основной жалобой пациентов является корешковая боль. Среди пациентов основной группы эти жалобы встречались в 96,2 % случаев, у пациентов контрольной группы - в 100% случаев. При этом отсутствие болевого синдрома в ряде случаев у пациентов с грыжами верхнепоясничного уровня было связано с далеко зашедшим процессом радикулоишемии ввиду секвестрации и длительной грубой компрессии корешков конского хвоста с наступившей нижней параплегией или грубым гемипарезом и нарушением функций мочеиспускания и дефекации, что и выступало на первый план в клинической картине. Частота встречаемости остальных жалоб также идентична (боль в поясничном отделе позвоночника встречается в основной и контрольной группах в 88,6% и 86% соответственно, слабость в ногах или отдельных мышечных группах в 28,3% и 24%, нарушения функций тазовых органов в 5,7% и 6% соответственно) за исключением жалоб на нарушения в чувствительной сфере, которые, при

опросе пациентов, несколько реже отмечаются при поражении верхнепоясничного отдела - в 54,7% (при грыжах нижнепоясничного уровня в 72%).

При объективном осмотре при сравнении результатов двух групп выявлено, что при поражении верхнепоясничного уровня несколько реже встречается вертеброгенный синдром (84,9% у пациентов основной группы и 94% у пациентов контрольной группы, р=0,137). Очаговая неврологическая симптоматика проявляется парезами в конечностях. Эти симптомы встречались в 56,6% случаев в основной группе и в 48% случаев в контрольной группе(р=0,385). Кроме того, из очаговой симптоматики отмечаются чувствительные нарушения, которые встречаются достоверно чаще при грыжах нижнепоясничного уровня : в 72% случаев, в то время как у пациентов с поражением верхнепоясничного отдела - в 50,9% (р=0,029). Также при грыжах нижнепоясничного уровня гораздо чаще выявляются симптомы натяжения(р=0,002).

При подробном анализе клинических симптомов отмечается следующее: локализация болей, как правило, у пациентов основной группы была по передней поверхности бедра, что соответствует корешковой иннервации верхнепоясничного уровня. Боли подобной локализации были отмечены в 58,5% случаев. Достаточно часто боли также локализовались в голени, стопе (30,2% случаев) и по наружной поверхности бедра. В случае поражения нижнепоясничных дисков, как правило, боли локализовались в голени, стопе (92 % случаев) и по заднебоковой поверхности бедра (50 % случаев).

Расстройства чувствительности в основной группе отмечались по Ь3-1^4-1^5-81-85 корешкам, и связать определенный уровень поражения с чувствительными расстройствами весьма затруднительно. Наиболее часто чувствительные расстройства отмечались по Ь4 дерматому (30,2% случаев) У пациентов в контрольной группе, как правило, чувствительные расстройства ограничивались одним дерматомом, соответственно пораженному корешку и локализации грыжи диска. При этом поражение Ь5 корешка выявлено в 32% случаев, корешка - в 34% случаев. У пациентов основной группы, в свою очередь, поражение корешка была редким и составило 9,4%.

Двигательные расстройства в основной группе встречались в 56,6% случаев, при этом наиболее частым поражением была слабость в четырехглавой мышце бедра. Этот симптом отмечался у 25 пациентов (что составляет 47,2% от общего количества пациентов, и 88,3% среди всех пациентов с двигательными нарушениями). Среди пациентов контрольной группы двигательные нарушения отмечены у 24 пациентов(48%). При этом у 11(22%) пациентов выявлено слабость разгибателя 1 пальца стопы, у 13(26%) пациентов слабость в разгибателях стопы. Как правило, двигательные расстройства, связанные с поражением четырехглавой мышцы бедра,

проявляются более явно, и, соответственно, могут значительно снижать качество жизни пациентов с патологией верхнепоясничного уровня, ввиду нарушения опорной и двигательной функции и затруднениями при ходьбе. В свою очередь, неврологическая симптоматика при поражении нижнепоясничного уровня, в частности, связанная, например, с поражением экстензора 1 пальца стопы (то есть при поражении небольших групп мышц) играет здесь значительно меньшую роль, и вероятность снижения качества жизни пациентов и ограничения передвижения меньше.

Среди пациентов основной группы у 4 (7,5%) пациентов отмечался нижний грубый парапарез до 2 баллов и нарушения функции тазовых органов. У одного пациента отмечались преходящие нарушения мочеиспускания. В контрольной группе явлений нижнего парапареза не было, в 3(6%) случаях отмечались явления нарушения мочеиспускания, носящий также преходящий характер.

Среди нарушений в рефлекторной сфере у пациентов основной группы отмечалось угнетение коленного рефлекса у 35 пациентов(66%), ахиллова рефлекса у 20 пациентов(37,7%). При этом у 19(35,8%) человек имело место угнетение как ахиллова, так и коленного рефлекса. В контрольной группе полирадикулярного поражения выявлено не было. В 48% случаев отмечалось угнетение ахиллова рефлекса, нарушений коленного рефлекса не выявлено.

Симптомы натяжения в основной группе были положительные у 37 пациентов(69,8%). Наиболее частым симптомом был симптом Ласега, он определялся в 62,1 % случаев , причем наиболее часто при локализации грыжи на уровне Ь3-Ь4 . Симптом Вассермана отмечался в 43,2% случаев, наиболее часто на уровне Ь2-Ь3. В контрольной группе симптомы натяжения отмечались у 49 (98%) пациентов, из которых симптом Ласега определялся у 46 (93,9%) пациентов, симптом Вассермана отмечался 3 пациентов(6,1%).

В основной группе хирургическое лечение было проведено 47 пациентам (88,7%). При этом применялись следующие способы доступа к межпозвонковому диску: ламинэктомия применена у 8 пациентов(17%), гемиламинэктомия у 9(19,1%), частичная резекция дужек и медиальная фасетэктомия у 30(63,9%). В контрольной группе всем пациентам была произведена классическая микродискэктомия. При этом у 5 пациентов (10%) оперативное вмешательство было произведено двусторонним доступом в связи с медианной локализацией грыжи диска. Из интерламинарного доступа грыжа диска удалена у 13 пациентов (26% пациентов). Краевая резекция дужек позвонков была произведена у 37 (74%) пациентов, при этом проводилась как резекция верхнего края нижележащей дужки, так и резекция нижнего края верхнележащей дужки в той или иной степени, для осуществления адекватного доступа к межпозвонковому промежутку и удалению очага компрессии. Как правило, это было связано с выраженными изменениями дужек и сужением межпозвонкового промежутка. В ряде

случаев резекция дужки проводилась в латеральном направлении, иногда включая в себя медиальную фасетэктомию (при латерально расположенных грыжах). Количество пациентов, которым проводилась частичная резекция медиального фасеточного сустава, составила 29 пациентов(58%).

Как указывалось выше, хирургическое вмешательство при грыжах межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня имеет свои особенности, что связано, прежде всего, с существованием анатомических различий на разных уровнях поясничного отдела позвоночника. Указанные отличия касаются, прежде всего, следующих моментов:

Во-первых, верхнепоясничный отдел позвоночника имеет размеры, отличающиеся от таковых на нижнепоясничном уровне. В частности, фронтальный размер позвоночного канала в каудальном направлении увеличивается, а сагиттальный размер, наоборот, уменьшается.

Рисунок 1: КТ поясничного отдела позвоночника. Аксиальные срезы. На уровне Ь] позвонка (а) поперечный размер позвоночного канала меньше, чем на уровне Ь5( соответственно 24 и 31 мм.)

С хирургической точки зрения, учитывая направления движения инструментов при тракции дурального мешка, корешков спинного мозга, размеры необходимого «хирургического окна», нас интересует прежде всего фронтальный (поперечный) размер позвоночного канала, поскольку, чем шире канал - тем больше возможностей для мобилизации невральных структур и смещении их в медиальном или латеральном направлении. Кроме того, происходит увеличение расстояния между дужками по направлению от Ь, к Ьу, дужка становится уже, а междужковый промежуток расширяется, что в свою очередь облегчает доступ в позвоночный канал в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Во-вторых, анатомические особенности таковы, что в верхнепоясничном отделе расположен конус и эпиконус спинного мозга. Учитывая меньшую площадь позвоночного канала на верхнепоясничном уровне, больший объем, занимаемый дуральным мешком и корешками,

объем резервных пространств на верхнепоясничном уровне меньше. Соответственно, при одинаковой величине доступа на разных уровнях поясничного отдела позвоночника в верхнепоясничном отделе ограничена возможность манипуляций.

В-третьих, важным моментом является то, что в поясничном отделе позвоночника медиальная граница межпозвонкового сустава на нижележащих уровнях имеет более латеральное расположение, чем на верхнележащих уровнях. Следовательно, в верхнепоясничном отделе для полноценного доступа всегда необходимо произвести медиальную фасетэктомию, так как доступ к корешку, как правило, полностью перекрыт медиальными отделами межпозвонкового сустава, и осуществить полноценную визуализацию и хирургическое вмешательство без резекции фасеточного сустава попросту бывает невозможно, от чего на нижележащих уровнях можно воздержаться.

Рисунок 2: МРТ поясничного отдела позвоночника, аксиальная проекция. Отмечена медиальная граница фасеточного сустава на уровне LrL2 (а) и L5-Si(6). На уровне L|-L2 медиальная часть фасеточного сустава расположена более медиально.

В - четвертых, особенности хирургии также могут быть связаны с размером межпозвонковых отверстий, которые имеют меньший диаметр на верхнепоясничном уровне. Это всегда необходимо учитывать при оперативном вмешательстве, так как для полноценной декомпрессии корешков спинного мозга бывает необходима фораминотомия.

В - пятых, корешки спинного мозга в верхнепоясничном отделе позвоночника расположены под более тупым углом, а длина их короче, что резко затрудняет мобильность корешков. Угол, под которым выходит корешок спинного мозга из дурального мешка уменьшается в каудальном направлении. Угол отхождения корешков L, и L2 около 80 и 70 градусов

12

соответственно, угол отхождения Ь3 и Ь4 около 60 градусов, угол отхождения Ь5 около 45 градусов (Кушнирук П.И., Во§с1ик Ы.)

Рисунок 3. Рисунок демонстрирующий взаимоотношения между местом отхождения корешков спинного мозга и поясничными позвонками. Отмечается различный угол отхождения корешков от дурального мешка и повышение уровня отхождения корешков по направлению к Б].

Рисунок 4. Интраоперационная фотография, демонстрирующая корешок ТЬ12 (отмечен стрелкой). Произведена частичная резекция краев смежных дужек, выполнена медиальная фасетэктомия. Дуральный мешок мобилизован медиально (а). Обращает на себя внимание угол отхождения корешка, близкий к 90 градусам. Дисковый уровень находится ниже места отхождения корешка, корешок выходит из дурального мешка на уровне тела ТЬ12 . б. Интраоперационная фотография, демонстрирующая корешок Б ¡(отмечен стрелкой), отходящий от дурального мешка. Угол отхождения корешка составляет порядка 30 градусов.

Уровень отхождения нервных корешков также различается. По направлению к нижнепоясничному отделу позвоночника отмечается

13

постепенное повышение места выхода корешка. Место отхождения корешка является анатомическим фактором, обуславливающим клиническую картину на том или ином уровне. В частности, на верхнепоясничном уровне изолированная компрессия корешка на дисковом уровне практически исключена, так как корешок покинул позвоночный канал выше межпозвонкового диска. Изолированная компрессия корешка здесь возможна либо мигрировавшими секвестрами диска в краниальном или каудальном направлении, либо при экстрафораминальной компрессии. Поэтому компрессия грыжевым выпячиванием происходит в направлении дурального мешка, что приводит к появлению симптоматики поражения нескольких корешков.

Таким образом, на основании топографо-анатомических особенностей верхнепоясничного отдела позвоночника можно сделать следующий вывод: при удалении грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня возникает необходимость большего рабочего пространства. Опасность повреждения невральных структур на верхнепоясничном уровне требует достаточно широкого подхода с обязательной медиальной фасетэктомией, фораминотомией и интраоперационной визуализацией с помощью микроскопа. Еще одно условие, обосновывающее широкий доступ -малоподвижность корешков спинного мозга на верхнепоясничном уровне, что увеличивает риск интраоперационной травмы. В противном случае, вследствие неадекватности доступа, выполнение оперативного вмешательства будет травматичным для пациента, будет сопровождаться достаточно грубой тракцией невральных структур, и, соответственно, худшими результатами.

Все пациенты, которым проводилось хирургическое лечение выписаны из стационара с улучшением или выздоровлением. Прослежен послеоперационный катамнез. Оценка состояния пациентов проводилась через 1 месяц , 6 месяцев и 12 месяцев после операции. Таким образом, через

1 год на «хорошо» и « отлично» оценили результаты лечения пациентов 86% пациентов основной группы и 88% пациентов контрольной группы. Неудовлетворительные результаты через 1 год после операции отмечались у

2 пациентов (4,7%) в основной группе и 1 пациента (2%) в контрольной группе, что было связано с исходным выраженным неврологическим дефицитом, а также сохранением достаточно выраженного болевого синдрома в поясничной области. В основной группе послеоперационных осложнений не было, в контрольной группе у 2 пациентов отмечались отдаленные осложнения. В одном случае — у пациента отмечался рецидив грыжи диска, что потребовало повторного оперативного вмешательства, во втором случае - повторная госпитализация понадобилась в связи с развитием явлений спондилодисцита, которые были купированы после довольно длительного курса антибактериальной терапии и повторного оперативного вмешательства не потребовалось.

I

а.

б.

Диаграмма 2. Результаты лечения пациентов основной (а) и контрольной (б) групп

Также была исследована динамика болевого синдрома и индекса Освестри в до и послеоперационном периодах в обеих группах. При изучении динамики показателей боли по ВАШ и индекса Освестри получены следующие результаты: интенсивность болевого синдрома в дооперационном : периоде по шкале ВАШ составила в основной группе 6,2+0,22 см. для болей

в спине и 6,7+0,27 для болей в ноге. В контрольной группе эти показатели составили 6,0+0,19 см. и 6,3+0,29 см. соответственно. Отмечается несколько более выраженный болевой синдром при локализации грыжи в верхнепоясничном отделе позвоночника, хотя статистически отличия между группами при оценке не выявлено(р=0,515 при оценке люмбалгии и р=0,078 при оценке корешкового болевого синдрома). При этом индекс Освестри составил 67,9+1,5 для основной группы и 61,3+3,23 контрольной группы. Различие этих показателей статистически значимо (р=0,003). Таким образом,

во%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

В- ггт% ~ 60,5% 58,1%

27,9% ■ < 27,9%

18,6% И 1

11,6% 6,9% / 9,3%

^вв 6,9% <1 1 I -|_4,7% ,4.7%

Через 1 месяц Через 6 месяцев

Через 1 год

□ Отличный □Хороший

^Удовлетворительный □ Неудовлетворительный

78,0%

64,0%

24,0%

16,0% 20,0%

8,0% ^ 10,0%

§ Щ 0,0% 1*0%

Через 1 месяц Через 6 Через 1 год

месяцев

□ Отличный ПХороший

О Удовлетворительный 0 Неудовлетворительный

при оценке дооперационной симптоматики при схожих показателях интенсивности боли по ВАШ, индекс Освестри достоверно выше при грыжах верхнепоясничного отдела, что обусловлено более выраженным неврологическим дефицитом.

При оценке результатов лечения через 1 месяц отмечено, что болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился в основной группе до 2,5+0,19 для болей в спине и 2,9+0,27 для болей в ноге. В контрольной группе эти значения составили 2,2+0,27 и 2,2+0,39 соответственно. Индекс Освестри в этот период времени был 33,4+1,26 и 29,6+0,67 соответственно. В дальнейшем происходило уменьшение болевого синдрома и снижение индекса Освестри в обеих группах. При анализе через 6 месяцев интенсивность болевого синдрома в основной группе составила 2,1+0,18 для болей в спине и 2,5+0,16 для болей в ноге, индекс Освестри 21,5+0,65. В контрольной группе эти показатели составили 1,9+0,16 для болей в спине, 2,0+0,17 для болей в ноге, индекс Освестри составил 19,6+0,74.

Наконец, при анализе результатов хирургического лечения через 1 год были получены следующие данные: в основной группе выраженность болей в спине по шкале ВАШ составила 1,6+0,13, для болей в ноге 1,9+0,15, индекс Освестри 19,4+0,6. В контрольной группе эти показатели составили 1,5+0,33; 1,6+0,19; 16+0,53 соответственно.

!

"¡ГІ>— -

Ш-- 5 да—......т-г......_

2'Г" 2 5 Шййвй», 1,5

'___________ До операции Через 1 месяц 2Д Через 6 месяцев 1,6 Через 1 год Ш Основная группа іі Контрольная группа

Диаграмма 3: Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ в контрольной и основной группах (оценка люмбалгии)

Д° Через! и е операции Через 6

месяц Через 1

месяцев

год

ШОсновная группа 1 Контрольная группа

Диаграмма 4: Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ в контрольной и основной группах (оценка корешкового синдрома)

Диаграмма 5. Изменение индекса Освестри в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп.

При оценке динамики болевого синдрома (люмбалгия) достоверного различия между группами не определяется(р=0,741), также не определяется различия между динамикой корешкового болевого синдрома (р=0,932), и динамикой индекса Освестри (р=0,09).

Таким образом, результаты хирургического лечения для обеих групп при сравнительной оценке динамики индекса Освестри и показателей боли по шкале ВАШ схожи. Худшие результаты лечения среди грыж верхнепоясничного отдела, которые описаны у некоторых авторов, в данном

17

исследовании могут быть связаны только с изначально более высокими показателями индекса Освестри и ВАШ, что свидетельствует о более функционально значимом нарушении неврологического статуса при грыжах межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня. Однако течение послеоперационного периода, как раннего, так и отдаленного, характеризуется схожими изменениями Индекса Освестри и показателей болевого синдрома

Выводы

1. Грыжи межпозвонкового диска верхнепоясничного уровня в отличие от грыж нижнепоясничной локализации имеют ряд отличительных особенностей проявления клиники и хирургического лечения. Грыжи межпозвонкового диска верхнепоясничного уровня чаще встречаются у лиц более старших возрастных групп

2. Наиболее частым вариантом клинического течения грыж межпозвонкового диска верхнепоясничного уровня является локализация болей по передней поверхности бедра в сочетании со слабостью четырехглавой мышцей. Также отличительной особенностью является частое проявление полирадикулярного поражения. Основной особенностью является большая выраженность неврологических нарушений, что отрицательно сказывается на динамике восстановления пациентов.

3. На основании клинико-анатомических исследований при удалении грыж верхнепоясничного отдела позвоночника наиболее обоснованным является доступ с применением медиальной фасетэктомии и краевой резекцией дужек смежных позвонков для обеспечения адекватного доступа в позвоночный канал.

4. Результаты хирургического лечения грыж верхнепоясничного уровня сходны с результатами на нижнепоясничном уровне. Динамика индекса Освестри и показателей болей по шкале ВАШ идентична таковым показателям у пациентов с грыжами нижнепоясничного уровня, поэтому результат операции в большей мере зависит от исходного состояния пациента и выраженности неврологического дефицита.

Практические рекомендации

1. В лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника с наличием диск-радикулярного конфликта целесообразно выделение верхнепоясничного и нижнепоясничного уровня, что связано с топографо-анатомическими особенностями, различными клиническими проявлениями, и отличиями в способах хирургического лечения.

2. При анализе неврологической картины особое внимание стоит обращать на полирадикулярность симптоматики, существующую при диск-радикулярном конфликте на верхнепоясничном уровне. Стоит иметь в виду, что при рассматриваемой патологии достаточно часто выражен неврологический дефицит в виде пареза, преимущественно локализуемого в четырехглавой мышце бедра. Поэтому даже при начальных явлениях неврологического дефицита стоит более настойчиво рекомендовать пациентам хирургическое вмешательство, для получения более оптимальных результатов.

3. При проведении оперативного вмешательства необходимо осуществлять достаточную для проведения манипуляций резекцию костных структур, в виде обязательной медиальной фасетэктомии и краевой резекции дужек для предотвращения грубой тракции невральных структур, что может ухудшить результаты оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме:

1. Д.Н.Клишин, О.Н.Древаль, А.В.Кузнецов, А.В.Горожанин, А.Н. Борзунов Особенности клиники и хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня//Журнал Нейрохирургия.-201 l.-Nl.-CTp.87

2. Д.Н.Клишин, О.Н.Древаль, А.В.Кузнецов Особенности клинической картины и хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня, X юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», 19-22 апреля 2011 года//материалы X юбилейной всероссийская научно-практической конференции «Поленовские чтения», 19-22 апреля 2011 года, Санкт-Петербург, с.224

3. Д.Н.Клишин, О.Н. Древаль, A.B. Кузнецов, А.В.Горожанин Особенности клинического проявления и хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня// Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.-201 l.-N3.-CTp.50-56

4. Д.Н.Клишин, Древаль О.Н, Кузнецов A.B. Топографо-анатомические особенности обоснования хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня// Российский нейрохирургический журнал им. проф. А Л.Поленова .-2012 .-№ 1 .-стр. 17-22

Подписано в печать 18.04.2012. Объем 1,5 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 105505, г. Москва, ул. Бауманская, 33 стр.1 (495) 979-96-99; www.reglet.ru