Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническое значение поздних потенциалов желудочкову больных с пороками сердца.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КРИМСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

На правах рукопису

Мангшгьова Тетяна Олександрівна

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ ПОТЕНЦІАЛІВ ШЛУНОЧКІВ У ХВОРИХ З ВАДАМИ СЕРЦЯ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертацією £ рукопис Робота виконана в Кримському державному медичному інституті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Володимир Федорович Кубишкін

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Микола Степанович Кузнецов

доктор медичних наук, професор Боя Констянтинівна Алексеенко

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска

Захист відбудеться лютого 1995 р. о годині на засі-

данні спеціалізованної вченої Ради К 20.05.02 у Кримському медичному інституті (233005 м.Сімферополь, бульв.Леніна, 5/?).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського медичного інституту («.Сімферополь, бульв.Леніна, 5/7).

Автореферат розіслано січня 1896 р. '

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради, доктор медичних наук, професор

О.Ф.Мазурець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуадьн і сть проблеми, •

До останнього часу зберігається широке розповсюдження ревматичних набутих вад серця (НВС) (Маргєв В.Ю.,1991), виросла питома вага хворих в природженими вадами серця (ПВС) серед дорослих пацієнтів (Шіллер Н.,1993), все частіше при спеціальному обстеженні зтаЕляться раніше маловідомі хвороби, як пролапс митрального клапану (ІМО та аномалії хордального апарату (АХА) (Braunvald Е. ,1983). З той же час залишається маловивченою частота виникнення і прогностичне значення аритмій в даній групі хворих, не дивлячись на те, що яри патоморфологічному дослідженні раптово померлих неодноразово віивлялись природжені й набуті вади сердця, а також пролапс митрального клапану (Green H.L.,1983, Loir R.,1984).

В останні роки появився і набув широке визнання новий неінва-гивний спосіб прогнозування можливості раптової смерті від аритмії. Дей спосіб дістав назву сигнал-посередньої електрокардіографії (СП £КГ). В основі методу лежить реєстрація пізніх потенціалів шлуночків (ІНШІ), які Еідзеркалюють імпульси в морфологічно і злектрично неоднорідних ділянках міокарду, котрі, як вважають, стають субстратом для виникнення загрозливих для життя порушень ритму (Breit-nardt Q.,1988).

Абсолютна більшість досліджень присвячена вивченню фрагменто-ваної електричної активності в хворих ішемічною хворобою серця, тоці як у хворих з вадами серця ППШ практично не вивчались. Малочи-зельні наукові праці присвячені визначенню впливу оперативного втручання на параметри СП ЕКГ хворих, яким проведена митральна ко-vtic-суротомія або операція в дитячому віці в зе’язку з ПВС (Іванов Г“.Г. ,1994, Matsuoka S.,1992, Zimmerinann М. ,1991). Різні дослідники неоднозначно оцінюють прогностичне значення ППШ при пролапсі мит-

рзльного клапану (ЛаЬі Н.,1991, Вегіопі Р.0.,1991).

Мета дослідження.

Вивчення ППШ у хворих з вадами та аномаліями розвитку серця й визначення їхнього прогностичного значення в даній категорії хворих.

Задачі дослідження.

1. Визначити частоту появи ППШ у хворих з природженими й набутими вадами серця та в хворих в ПМК і патологією хордального апарату.

2. Зіставити наявність шдуночкових аритмій, зареєстрованих в період добового моніторуваня електрокардіограми а результатами СП ЭКГ.

3. Зрівняти показники анатомо-функціонадьного стану міокарду в хворих з наявними і відсутніми ППШ.

4. Визначити фактори, які впливають на частоту ППШ у хворих в природженими і набутими вадами серця, ПМК і АХА.

5. Оцінити діагностичне і прогностичне значення СП ЕКГ в хворих з вадами серця.

Наукова новизна.

Проведені дослідження показали, що серед пацієнтів з вадами і аномаліями розвитку серця існує значна кількість хворих, в яких виявляються ППШ, причому частота виявлення їх не відрізняється від частоти, зареєстрованої в хворих з природженими або набутими вадами серця, пролапсом митрального клапану й аномаліями хордального апарату.

До факторів ризику виникнення ППШ у хворих з природженими та набутими вадами серця слід віднести наявність кардіомегалії та зниження скорочення міокарда. Доречно відмітити, що значна ділятація порожнини правого шлуночка зумовлює появу ППШ у пацієнтів з ПВС, порожнини лівого шлуночку - у хворих з НВС.

Шлуночкова екстрасистолія високих градацій (ШЕБГ) під час до-

оеого моніторування електрокардіограми (ЕКГ) у хворих з НБС реєст-увалась значно-частіше при наявності ППЖ, ніж при відсутністі їх. паціЕнтів з ПВС, ПМК і АХА взаємозв'язок між появою фрагментованої лектричної активності тз виявою високоступеневих пшуночкових зритій не спостерігався.

Зниження скорочувальної здатності міокарда, спостережене кді-ічно по функціональнному класу серцевої недостатністі (СН), та хокзрдіографічно по величині фракції викиду (ФВ) часто коррелюва-ась з частотою появи ППШ, причому в хворих з ознаками значної сер-евої недостатністі ШЕВГ значно частіше виявлялась при наявності рагментованої електричної активності, ніж при відсутністи ії. Ха-актерним для обстежених з ППШ було поєднання високоступеневих шлу-зчкових аритмій з низкою ФВ.

В прогностичному плані в хворих з НЕС та фрагментованою актив-істю на СП ЕКГ підвищувалась вірогідність раптової: аритмічної черт і.

Стосовно пацієнтів з пролапсом митрального клапану та аномалі-т хордального апарату слід відмітити, що в них ППШ вірогідно були амптомом захворювання і пєеко не впливали на виникнення летальних иуночковнх аритмій.

Практичне значення роботи.

Виявлена-прогностична цінність реєстрації ППШ у появві шлуноч-эвих аритмій тз раптової смерті в хворих з НВС. Встановлено, що зитеріями розвитку летальних аритмій в цій групі хворих є наяв-

і.сть кардіомегалії тз низької ФВ, що дозволяє проводити відбір па-ієнтіе для проведення СП ЕКГ, а у випадку виявлення ППШ - наступ-зго інвазивного електрофізіологічного дослідження тз цілеспрямовано лікування.

Оскоекі положення, які виносяться на захист.

1. При обстеженні хворих з вадами та аномаліями розвитку серця нерідко виявляються ППШ. ■

2. Реєстрація Ш ЕКГ показує, що ППШ, як правило, поєднуються з наявністю потенціально небезпечних шлуночкоЕих аритмій.

3. Для хворих б наявністю фрагментованої електричної активності характерні кардіомегалія й зниження скорочення міокарда.

4. Присутність ППШ підвішує вірогідність раптової аритмічної смерті.

Апробація роботи та публікації.

Матеріали дісертаційних досліджень обговорювались на засіданні Кримського наукового товариства терапевтів і кардіологів (1994,1995), І конгресі ревматологіє України (1993), міжрегіональній науково-практичній конференції кардіологів (1994). Основні положення дисертації знайшли своє відображення в 0 друкованих працях. Впровадження результатів досліджень в практику.

Практичні результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику Кримського республіканського кардіологічного диспансеру, 3-ої міської клінічної лікарні й 2-ої поліклініки м.Симферополя.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складаєтся в вступу, огляду літератури, матеріалів і методів обстеження, результатів власних досліджень з обговоренням їх, висновків, практичні»; рекомендацій, списку використаної літератури. Зміст дисертації викладений на 130 сторінках машинописного тексту. Робота проілюстрована 15 таблицями та 28 малюнками. Бібліографічний показжик містить 224 джерела, з яких 46 вітчизняних й 178 зарубіжних.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 142 хворих, серед яких було 88 чоловіків та 54 жінки. В 97 обстежених хворих були виявлені НЕС, з них у 78 - рематич-ноі етіології, 12 - в наслідок перенесенного інфекційного ендокардиту й 7 - атеросклеротичного походження. ПВС серця були розпізнані у 20 хворих, ПМК і (або) АХА - у 25 хворих. Середній вік обстежених’ складав 37,8+1,2 роки: хворих з НВС - 43,8+1,2 роки, обстежених з

ПВС - 26,2+2,6 роки і пацієнтів з ПМК і (або) АХА - 24,2+1,5 роки.

Серед обстежених з НВС було 6 хворих з дефектом міжпередсерд-ної перегородки (ДМПП), 5 - з дефектом міжшлуночкової перегородки

(ДМЖП), 2-з коарктацією аорти, 2 - з двухстулковим аортальним

клапаном, 2 хворих з тетрадою Фалло, 1 - з оперованою тріадою Фалло і 2 - з загальним атріовентрикулярним каналомі

В групі пацієнтів з паталогією хордального апарату в 6 хворих був виявлений пролапс задньої стулки митрального клапану, 5 - пролапс обох стулок і у і хворої - синдром Елерса-Данлоса з пролапсом обох стулок митрального клапану. В 4 з £5 обстежених нами пацієнтів з патологією хордального апарату мали місце поєднання пролапсу задньої стулки митрального клапану з дисфункцією папілярних м’язів, подовженою хордою передньої стулки митрального клапану, або подвійною хордою ЛІЕОГО шлуночку. ПМК І ступені був виявлений У 5 ХЕОрЙХ, II ступені - також у 5 хворих і III ступені - у 5 хворих. Ще 9 хворих мали додаткову Епоперек або діагонально розташовану хорду лівого шлуночка, причому в одном1/ випадку це була "флуркочуча" хорда.;

Серед хворих з НВС в 36 випадках були розпізнані аортальні вади серця, 26 - митральні езди, 18 - комбіновані вади серця. Для обстеження були також включені 17 хворих, які перенесли операцію' на

серці, а саме: 9 - митральну комісуротомію, 7 - протезування аор-

тального і 1 - митрального клапаніЕ. Серед хворих з аортальними гадами у 17 переважав стеноз гирла аорти, у 19 - недостатність аортального клапану. Б числі хворих в митральною хворобою виявлено 15 з перевагою недостатності стулок. В 6 хворих з комбінованими вадами серця основні порушення гемодинаміки були обумовлені НЗЯЕНІСТЮ стенозу гирла аорти, а у 12 хворих - недостатністю аортального або митрального клапанів.

Серцева недостатність (СН) І функціонального класу (ФК) відповідно класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів (Егаип-\vald Е.,1988) була виявлена у 36 хворих, II ФК - у 6, III ФК - у 23 і IV ФК - у Б пацієнтів. Б 16 хворих ознаки СН буди відсутні.

За 103 обстеженими нз протязі 1,5 - 2,5 років проводилось проспективне спостереження шляхом опитування, огляду або анкетування. В разі смерті хворого особливу увагу приділяли обставинам смертельного кінця (раптова або не раптова смерть).

Поряд з еагальноклінічними методами обстеження всім хворим проводились добове моніторування електрокардіограми, ехокардіогра-фія та реєстрація сигнал-посередньої електрокардіограми (СП ЭКГ).

Фрагыентовану електричну активність оцінювали методом Сімсона на апараті Ьехапгі ШС-01 (Росія). Реєстрація СП ЭКГ здійснювалась з застосуванням норрегованих ортогональних Еідведень. ПосереднюЕалось від 100 до 1000 (частіше всього 300) послідовних комплексів ЦНЗ. Визначення ПГПІІ проводилось в стандартному частотному діапазоні (мал.1). Про наявність ППШ свідчила реєстрація навіть 2 з 3 критеріїв (ЕгеіЦіаггії В.,1991): тривалість фільтрованого комплексу ОКБ

(0К5Г) більш ніж 114 мс; корінь квадратний площі вольтажу фільтрованого комплексу 0К5 (НМЗ) менше 20 мкв; тривалість високочастотних

Мал.1 СТ ЕКГ г відсутністю ППШ.

ниаькоамплітудннх сигналів в кінцевій частині QRSf (LAS) більше 38 мс. Рівень шуму під час дослідження не перевищував 1 мкв (мал.2).

Ехокардіографія проводилась на апараті Esaote Biomedica Sim 5000 plus (Італія) загальноприйнятім методом в використанням стандартних позицій показжика (Шіллер Н.,1993). Всім хворим проводилось допплерехокардіографічне дослідження в бевперервному й імпульсному режимі.

Добове моніторування електрокардіограми (ЕКГ) за методикою Холтера здійснювалось за допомогою комп'ютеризованого комплексу "Медіком" (Росія). ЕКГ реєструвалась одночасно на двох каналач з використанням прекардіадьних біполярних відведень відповідних грудним відведенням Y2 і V5.

- a -

Мал.2 СП El-31 s наявністю ПШ.

Клінічне обстеження хворих та інструментальні дослідження (реєстрація СП ЗКГ, добове моніторування ЕКГ) були проведені особисто автором дисертації. .

Результати обстеження вносились б базу даних FoxPros, Статистичне обчислення одержаних даних здійснювалось на електронно-обчислювальній машині IBM AT 286/287 в використанням корреляційного і рєгрєсійного аналізів в застосуванням програмних пакетів Microstat, Systat і QuatroPro4.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ І IX ОБГОВОРЕННЯ '

При обстеженні хворих з набутими і природженими вадами серця, пролапсом митрального клапану й аномаліями хордального апарату ППШ були виявлені у 21 пацієнта, що становило 14,8% загальної кількості хворих, причому частота виявлення іх не відрізнялась у пацієнтів в НВС (14,3%), хворих з ПЕС (14,3%) і обстежених в ПМК і АХА (16,0%).

В хворих з наявністю ІНШІ у стандартному частотному діапазоні (40-250 Гц) середня тривалість ЦІЗЗі' складала 129,4+3,9 мс (табл.1),

Таблиця 1"

Кількісна характеристика пізніх потенціалів шлуночків . в обстежених хворих (М+т)

1 1 Показники 1 І Фільтр 25 Гц } і І | Фільтр 40 Гц | 1 1 1 Фільтр 80 Гц |

1 1 | Наявність і 1 і І 1 1 пізніх потенціалів (п=21) |

| ОНЗі1, мс І 155,0+3,7 і і29,4+з,9***| 104,9+5,3***|

| ЬАЗ, мс І 23,0+2,3 | 37,5+2,3***| 35,8+2,6* |

І ЕМЗ, мкв | 35,5+3,5 і | 19,1+1Д***| і і 16,3+1,6***)

і І Відсутність і і і пізніх потенціалів (п=121) І

| О.НБГ, мс [ 147,1+3,2 І 101,2+1,0 | 78,0+2,0 |

| ЬАЗ, мс | 32.6+3,0 1 19,3+0,6 | 25,8+1,8 |

| Ш5, мкв » І 39,4+2,0 1 І 51,0+2,4 | . 1 25,4+0,9 і 1

* - вірогідність різниць показників з р < 0,05

*** - вірогідність різниць показників в р < 0,00І

амплітуда EMS - 19,1+1,1 мкв та тривалість LAS - 37,5+2,3 мс. Наш Еиявлена вірогіднз різний (р<0,001) величини QRSfj LAS і RMS у хворих з наявністю та відсутністю фрагментованої електричної активності при використанні режекторного фільтру 40 Гц. Ця рівниця зберігалась при застосуванні високочастотного фільтру 80 Гц і зникала при переключенні на фільтр 25 Гц, який пропускав значну кількість фонових шумів. Тривалість QRSf зменшувалась з збільшенням частоти фільтру як у КЕорих в нзявністю фрагментованої активності, так і в хворих без неї. Значення інших двох параметрів не залежали від еід-тятого сигналу.

•- Стосовно загальних закономірностей виявлення ППШ можно констатувати наступні факти. В групі обстеженнях з ІЖ і (або) АХА фраг-ментована електрична активність, як правило,реєструвалась в разі поєднання ШК і АХА. В хворих з ШС наявність .ППШ супроводжувалась дилатацією порожнини правого шлуночка. Серед пацієнтів з НВС ППШ частіше виявлялись у хворих в комбінованими вздами серця (33,3%), рідше - з аортальними (13,9%) ще рідше - з митральними вадали (7,7%) і оперованій хЕорих (6,22).

Викликає інтерес той факт, що серед хворих з НВС при наявності фрагментованої електричної активности більшість (78,6%) склали пацієнти з перевагою недостатності зортального або (і) митрального клапанів, у 21,4% обстежених знайдено звуження гирла аорти, тоді як у хворих з стенозом митрального отвору ІШШ знайдени не були. Можливо, це пов’язано з структурною перебудовою міокарду ліеого шлуночка, що виникає в разі довготривалого функціонування в стресових умовах, що створює передумову для циркуляції хвилі збудження за механізмом re-entry. В той же час у хворих без додаткового навантаження на правий або лівий шлуночки субстрату для виникнення ППШ,

зчєеидно, немає. . ... .

Оскільки ППШ являються маркером можливого розвитку загрозливих, зля життя шлуночкових аритмій, це дало можливість зіставити дані добового моніторування електрокардіограми з результатами СП ЭКГ.

Шлуночкова екстрасистолія реєструвалась у 59,4% обстежених, їадпиуночкова екстрасистолія - у 29,1% хворих. Інші види порушень зитму й провідності зустрічались рідко. 1ПЕВГ по класифікації B.LQwn 5ула знайдена в £0,0% хворих з ПЕС, 25,1% обстежених з ПМК і (або) ХКА та в 28,3% хворих з НВС. Бона мала місце в 40,0% хворих з мйт-зально-аортальними надали серця, 26,0% обстежених з аортальними вазами, 16,6% хворих з митральними вадами та 28,6% хворих, які перенесли операцію на серці.

В групі хворих з НВС ШЕВГ частіше всього реєструвалась у хво-зих з перев-агою недостатності зортального клапану й не зустрічалась j хворих з ізольованім митральним стенозом. Обстежені з наявністю аортального стенозу або недостатності митрального клапану займали іроміжне становище. Слід відмітити, що ППШ також частіше виявлялися ; хворих з недостатністю аортального клапан:/ (ізольовано або сполучено з митральною вадою) і не з'являлись у хворих зі стеновом мит-зального отвору.

Частота з'явлення ШЕЕГ не відрізнялась в обстежених з наяЕніс-гю й відсутністю фрагментованої електричної активності в групах іворих з ПВС і пацієнтів з ПМК і АХА, тоді як серед хворих з НВС ПЕВГ зустрічалась у 78,6% обстежених з наявністю ППШ в порівнянні з 5,5% хворих без фрагментованої електричної активністі (р<0,001).

Серед обстежених з НВС, в яких спостерігалось поєднання ППШ і ПЕВГ більшість (81,8%) склали хворі з недостатністю аортального або литрального клапанів, а в 18,2% випадків з'ясовано перевагаючий

стеноз аортального отвору.

Разом з тим, частота реєстрації ІНШІ серед всіх обстежених неухильно вростала в збільшеннем класу важності шлуночкової екстрасистолії і склала 7,7% при відсутності ії, 14,3% при вияві рідкої мо-нотопної шлуночкової екстрасистолії, 37,5% при наявності політопної шлуночкової екстрасистолії, 60,0% у хворих е груповою шлуночковою екстраситолією та 66,7% в обстежених а ранньою шлуночковою екстрасистолією (мал.З).

Поряд з реєстрацією ІШШ і добовим моніторуванням електрокардіограми хворих проводилось ехокзрдіографгчне дослідження з визначенням показників анатомо-функціонального стану серця, середні значення яких часто відрізнялись у пацієнтів з наяйністю і відсутністю ІШШ. Зокрема, у хворих з наявністю фрагментованої електричної ак-

тивності були виявлені великі кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний (табл.2) розміри лівого шлуночка (КДР і КСР відповідно), кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми лівого шлуночка (КДО і КСО) та їх індекси (КДІ і КСІ), Белика маса міокарду лівого шлуночка (МШШІ) і ії індекс (ІММ), великі розміри правого шлуночка (ПШ) і значно менша фракція викиду (ФБ). Разом з тим, такі показни-кі, як діаметр лівого передсердя (ДЛП), товщина міжшлуночкової перегородки (ТШП), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ),

ударний об’єм (УО), індекс ударного об'єму (УІ), частота серцевих

скорочень (ЧСС), серцевий індекс (СІ) і питомий периферічний опір

(ШО) не різнились у хворих з наявністю і відсутністю ППШ.

’ При порівнянні вищевказаних показників анатомо-функціонального состояния міокарду між групами хворих з НВС, ПВС, ПМК і АХА виявлено, що для пацієнтів з НВС був характерний великий об'єм і маса міокарду лівого шлуночку поряд з меншою фракцією викиду в порівнянні з останніми обстеженими. Слід відмітити, що середні значення показників анатомо-функціонального стану міокарду в пацієнтів • з ПМК і (або) АХА не перевищували нормальних величин. .

Разом з тим, у групі обстеженую з НВС найбільш виразне збільшення об'єму і маси міокарду лівого шлуночку, поряд з зменшеннем скорочення міокрду спостерігалось у хворих з наявністю фрагментованої електричної активності на СП ЕКГ (табл.З).

Серед всіх показників анатомо-функціонального стану серця у хворих з наявністю і відсутністю ППШ найбільш відрізнялась величина ФВ, яка була значно меншою у хворих з наявністю ППШ серед всіх обстежених (р<0,01), в тому числі в групі хворих з НВС (р<0,001). Крім того, у хворих з наявністю фрагментованої активності мала місце дилатація порожнини лівого або правого шлуночків. Дйлятація порожніти

. Таблиид 2

Показники анатомо-функціонального стану серця і центральної гемодинаміки у хворих з наявністю і відсутністю пізніх потенціалів шлуночків

Г 1 І Показники ! Хворі 3 наявністю ППШ (п=21) т І | Хворі з | І відсутністю ШШі| 1 (п=121) І 1 - І і Р 1

І ДЛП, см | 4,30+0,28 1 1 І 3,95+0,09 | > 0,05 і

І КДР, см | 5,96+0,34 | . 5,28+0,08 ( < 0,05 |

І КСР, см | 4,40+0,33 І 3,53+0,08 | < 0,05 |

| ТМШП, см | 1,00+0,06 | 0,96+0,03 | > 0,05 |

І ТЗСЛШ, см І 0,96+0,04 І 0,94+0,02 | > 0,05 |

І КДО, мл | 195,2+24,5 | 139,7+5,4 1 < 0,05 |

І КДІ, мл/м2 | 112,2+14,1 | 80,4+3,1 | < 0,05 |

І КСО, мл | 103,1+18,1 І 57,2+3,5 | <0,05 |

| КСІ, мл/м2 | 57,3+9,6 І 32,3+1,9 | < 0,05 |

1 фв, - 1 ' 52,0+3,0 І 61,0+1,0 ! < 0,01 (

| МШШ, г | 253,1+25,3 | 196,2+9,4 | < 0,05 |

| ІШ, г/м2 | 143,6+14,6 І 111,1+5,1 | < 0,05 |

І ПШ, см . | 2,47+0,25 І 1,97+0,06 | < 0,05 |

І ППО, дінхо;см~5| і і 1,00+0,05 І 1,01+0,04 | і і > 0,05 і 1

р - вірогідність різниць показників у хворих з наявністю і відсутністю фрагментованої електричної активності

правого шлуночку при наявновності ППШ спостерігалася переважно в пацієнтів з ПВС, тоді як вбільшення розмірів лівого шлуночка .поряд •'з зниженням ФВ було характерним для хворих з НВС. Можливо, за поя-Бу ППШ в першому випадку "ніс відповідальності)" правий шлуночок, а в другому випадку - лівий.

В більшої кількості обстежених з наявністю ППШ ФВ не перевищувала 45%, а саме тому ця величина використана нами як суміжна величина для наступних розрахунків. Слід відмітити, що в хворих з ПВС,

Таблиця З

Показники анатомо-функціонального стану серця в хворих з набутими вадами

1 ■ | Показники 1' — " ” І Хворі з І наявністю ППШ І (п-14) і і | Хворі з і (відсутністю ППШ| 1 (п=83) | ----- 1 Р 1

І ДЛП, см І 4,80+0,34 | 4,30+0,11 і > 0,05 |

1 КДР, см І 6,67+0,36 | 5,48+0,11 | < 0,01 |

І КСР, см і* 5,10+0,36 | 3,74+0,11 | < 0,001 |

І ТМШП, см | 1,12+0,08 | 1,07+0,04 | > 0,05 |

і ТЗСЛШ, см 1 1,02+0,05 І 1,01+0,03 і > 0,05 1

І ПНІ, см І 2,11+0,10 | 1,94+0,05 | > 0,05 |

| КДІ, мл/м2 | 138,9+16,7 | 88,0+4,2 | < 0,01 |

І КСІ, мл/м2 І 75,4+11,7 і 36,8+2,6 | < 0,01 |

і ФВ, % | 46,4+3,2 | 59,1+1,4 і < 0,001 !

| ІММ, г/м2 І 180,0+13,1 і | 129,4+6.5 | і. і < 0,001 | 1

р - вірогідність різниці показників між хворими з

наявністю і відсутністю пізніх потенціалів шлуночків

ШК та АХА скорочення міокарду ліеого шлуночку залишалось збереженим (ФВ більше 50%), тоді як у більшості ХЕОРИХ з НВС (виключення смали пацієнти з ізольовані™ митральним стенозом) найбільше навантаження припадало саме на лівий шлуночек, що з часом приводило до виснаження міокардіальних ресурсів та погіршення його функції, причому ФВ, що не преЕишувалз 45%, значно частіше зустрічалась у хворих з наявністю ППШ (57,1%), ніж при їх відсутності (13,8%).

Дуже частим, практично неминучим, ускладненням у хворих з вадами серця (як природженнкми, так і набутими) являється розвиток серцевої недостатності (СН). Бз даними різних авторів у 60-90% хворих з СН незалежно бід 'ії етіології.виникають аритмії, а в 35-50% випадків можлива раптова смерть (PC) (Helfant R.H.,1990). Так як ППШ свідчать про наявність субстрату виникнення небезпечних для життя порушень ритму, то виникає питання про їх зв'язок з наявністю і Еираженністю С-Н.

В нашому дослідженні частота розпізнавання фрзгментованої електричної активності неухильно збільшувалась з збільшенням ФК СН, склавши 2,7% при СН І ФК, 9,7% при ОН II ФК, 33,3% при СН III ФК і 42,9% при СН IV ФК. ‘

Викликає інтерес факт, що в хворих г набути,® й природженими вадами серця частота реєстрації ППШ збільшувалась з зростанням ФК СН (мал.4), причому ППШ не виявлялись в обстежених з відсутністю означ СН або СН І ФК, тоді як у пацієнтів з ПМК й АХА частота виявлення фратментоЕаної активності не залежала від вростання недостатності кровообігу. .

Що стасуется шііуночкових зритмій, то ШЕЕГ не виявлялась у хео-рих без ознак СН. В хворих з СН І класу ШЕВГ зустрічалась в 15,0% випадків, з яких лише 5,0% приходилось на хворих з фрагментованою

активністю на СП ЕКГ. При наявності СН II класу ШЕВГ зустрічалась е одинакової кількості обстежених з наявністю і відсутністю ППШ (по 7,5%), тоді як у хворих з ознаками СН III класу ШЕВГ частіше зустрічалась в пацієнтів в наявністю ППШ (35,1%), ніж при їх відсутності (13,9%). Рівниця була ще більш яскравішою (р<0,05) при наявності СН IV ФК (60,ОХ і 20,0% відповідно). Такім чином, ШЕВГ частіше реєструвалась в хворих з ППШ, причому частота її виявлення зростала з збільшенням ФК СН.

Клінічні прояви СН по класифікації НУНА добре коррелювали з величиною ФВ, яку визначали під час електрокардіографічного дослідження (г=-0,55; р<0,001).

Серед обстежених з НВС поєднання ФВ, що не перевищувала 45% і ШЕВГ виявлено у 50,0% хворих з наявністю ППШ і лише у 2,0% обстеже-

них без фрагментованої активності на СП ЕКГ (різниці вірогідні в р<0,001). ФВ більше 45% і. відсутність ШЕВГ спостерігались в 14.3% хворих в наявністю ППШ проти 74,4% хворих без ППШ (р<0,01). Зрештою, суміжні ознаки, тобто ФВ не більше 45% при відсутності ШЕВГ або ФВ менше 45% в поєднанні в ШЕВГ, були виявлені відповідно в 7,1% і 28,6% хворих з наявністю ППШ; 11,8% і 11,8% пацієнтів без фраг-ментованої активності на СП ЕКГ (р>0,05) в обох випадках.

Таким чином, ППШ часто-густо виявлялись в обстежених пацієнтів з низькою ФВ і наявністю ШЕВГ, тоді як у хворих без ППШ частіше зустрічались нормальні значення ФВ і була відсутня високоступенева шлуночкова екстрасистолія. Це дозволяє припустити, що у хворих з вадами серця поява ІШЖ відображає наявність виражених диффузних змін провідності, збудження й скорочення серцевого м'яза.

В свіглі практичних рекомендацій поєднання ФВ, що не перевищує .45%, і фрагментованої електричної активності на СП ЕКГ повинні стати прямими показниками для проведення електрофізіологічного дослідження хворих з вадами серця, так як у цих хворих велика віро-гідность розвитку шлуночкових аритмії.

Проспективне спостереження провдилось за 103 хворими на протязі 1,5-2,5 років (середній відрізок часу спостереження - 19,7+0,9

місяця). За цей час було зареєстровано 15 летальних наслідків, причому 7 хворих вмерли раптово. Серед останніх досліджувавши, які потім вмерли нагально, в 6-х при обстеженні виявленії НВС і в 1-ії хворої - ПВС. ППШ були виявлені у 6 із 7 раптово померлих та у 1 хворого, смерть якого настала в результаті прогресування сердце-во-судинної недостатності. ШЕВГ була зареєстрована у 6 раптово померлих пацієнтів і 3 хворих, смерть яких наступила в результаті прогресування СН. ФЕ, недосягаюча 45% була виявлена у 7 хворих з

наступиш летальним кінцем, 3 з яких померли раптово.

Серед хворих з НЕС (для інших груп розрахунки не проводились із-зз відсутності смертельних випадків у обстежених З ПМК і АУЛ і 1 випадку раптової смерті в групі хворих з ПВС) ППШ були виявлені у всіх раптово померлих (мал.5) і тільки у 14,9%, які вижили, причому фрагментована електрична активність також рідко (в 13,5% випадких) зустрічалась в досліджених, чия смерть не була раптовою (р<0,001 в обох випадках).

Що стосуется ШЕЕГ, то вона була виявлена у 83,3% хворих, в майбутньому померлих раптово, 80,0% померлих не раптово та у 40,0%, ікі вижили (р<0,05 в обох випадках).

ФВ, що не перевищувала 45%, з одішаковою частотою зустрічалась г хворих, які померли раптово і не раптово (50,0% в обох випадках),

і значно рідше (р<0,05) - в ХЕорік, які вижили (14,0%).

Такім чином, кращим прогностичнім критерієм у відношенні можливості РС є саме ІШШ, які відображають наявність пзталогічного субстрату е міокарді, на осноеі якого можуть з’явитися шлуночкова тахікардія або фібріляція шлуночків, які приводять до РС. Низька ФВ говорить про виснаження ресурсіЕ міокарду, що в кінці-кінців теж приводить до летального наслідку, але б його основі лежать вже другі механізми.

Б багатьох роботах відмічається зростання прогностичної цінності ППШ при їх. поєднанні з ШЕВГ Оаггеї і.Н.,1991) і низької ФЕ у ХЕ0РИХ з ішемічною хворобою серця (богпез Л.А.,1987). Серед обстежених нами хворих з НВС РС Сула зареєстрована у 45,5% пацієнтів з поєднанням ППШ і ШЕЕГ, 37,5% хворих з фрагментованою електричною активністю і ФВ, яга не перевищувала 45%, та в 50,0% пацієнтів, в яких було поєднання ППШ, ШЕВГ і низької ФВ. Таким чином, прогностична цінність методу виявилась максимальною при умові поєднання всіх трьох названих критеріїв.

Чутливість методу СП ЕКГ відносно прогнозу РС склала 85,7% для всіх обстежених і 100,0% для хворих з НВС. Специфічність також була достатньо високою - 83,7% і 87,5% відповідно. Стосовно прогностичної цінності методу, то вона злипається відносно низькою (33,3% і 42,9%). •

, ЕИСНОВКИ '

1. Частота реєстрації пізніх потенціалів шлуночків у хворих в вадами серця складає 14,8%. Вона не відрізняється у хворих з набутими вадами серця (14,3%), природженими вадами серця (14,3%), пролапсом митрального клапану і аномаліями хордального апарату (16,0%).

2. Наявність пізніх потенціалів шлуночків характерна для хворих з довго існуючім перевантаженням ліеого або правого шлуночків, в наслідок якого розвиваються кардіомегалія і зниження скорочення міокарду.

3. Потенціально загрозливі аритмії у хворих з набутими вадами серця досить закономірно реєструються при наявності пізніх потенциалів шлуночків.

4. Частота виявлення пізніх потенциалів шлуночків у хворих з набутими і природженими вадами серця закономірно зростає з збільшенням функціонального класу серцевої недостатності.

5. Поєднання шлуночкової екстрасистолії високих градації та низької фракції викиду характерне для хворих з наявністю пізніх потенціалів шлуночків серця.

6. Наявність пізніх потенціалів шлуночків у хворих з набутими вадами серця знзчно підвищує ризик розвитку раптової аритмічної смерті.

7. Фрагментована електрична активність у хворих з пролапсом шіт-рального клапану і аномаліями хордального апарату може бути симптомом захворювання і вірогідно не впливає на розвиток летальних аритмій та раптової смерті.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Сигнал-посередника електрокардіографія у хворих в вадами серця може бути використана для еияелєння хворих, схильних до розвитку небезпечних для життя шлуночкових аритмії. Для цих хворих характерне поєднання не меньш двох з трьох названих критеріїв: довгота фільтрованого кошлексу QRS (QRSf) перевищує 114. мс, довго-тривалість низькоамплітудньїх високочастотних сигналів в кінцєеій частині QRSf (LAS) більш ніж 28 мс, а їх амплітуда на протязі останніх 40 мс QRSf (RMS) менше 20 мке при рівні шуму, який не перевищує 1 МКЕ.

2. Проведення сигнал-посредненьої електрокардіографії в першу чергу показано хворим з наявністю кардіомегалії, яка супроводжується зниженням скорочення міокарду.

3. Виявлення пізніх потенціалів шлуночків у хворих з набутими і природженими вадами серця, пролапсом митрального клапану тз аномаліями хордального апарату може служити критерієм відбору пацієнтів для проведення електрофізіологічного дослідження.

СПИСОК НАУКОВИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Методы регистрации, клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков при различных заболеваниях и синдромах //Український кардіологічний журнал.-1995.-N 1.-С.89-93.

2. Поздние потенциалы желудочков у больных с пороками сердца // Український кардіологічний журнал.-1994.-N 4.-С.81 (В соавт. с А.В.Легконогоеым) .

3. Поздние потенциалы желудочков, нарушения ритма и сердечная не-

достаточность у больных с приобретенными пороками сердца //Проблемы, достижения, перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сборник трудов Крымского меди-

цинского института.- Симферополь, 1Э95.- С.172-175 (В соавт. с А.В.Легконоговым, В.Ф.Кубышкиным, Еайдья Жинуком, К.П.ГорелоЕЫм)

4. Значение сигнал-усредненной электрокардиографии в ранней диагностике нарушений ритма у больных с ревматическими пороками сердца //Актуальные вопросы ревматологии.-Одесса:Хаджибей,1995.-С.52 (В соавт. с В.Ф.Кубышкиным, А.В.Легконоговым, Байдья Джну-ком),

5. Поздние потенциалы желудочков при приобретенных и врожденных пороках сердца // I конгресс ревматологов Украины: Тезисы докл. -Тернополь, 1993.- С.67 (В соавт. с В.Ф.Кубышкиным, А.В.Легконоговым, Т.М.Недавней, С.Н.Захаровой, С.П.Киричеком).

6. Возможности диагностики электрической нестабильности миокарда при порока:: сердца //Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Тезисы докл.- Одесса, 1994.- С.84 (В соавт. с А.В.Легконоговым, Т.Н.Кузьминой, Т.М.Недавней). -

7. Кардиомиопатия и поздние потенциалы желудочков //Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Тезисы докл.-

Одессз, 1994.-С.85 (В соавт. с В.Ф.Кубышкиным, А.В.Легконоговым, П.И.Филиным, Т.М.Недавней, С.Я.Смаглиным).

8. Клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков у больных с пролапсом митрального клапана и аномалиями хордального аппарата //Актуальные проблемы медицины.-Симферополь, 1995. -С. 44-48. -Деп. в ГНТЕ Украины 20.10.95.-М 2300.

- АН0ТАЦ1Я

Мангилева Т.А. Клиническое значение поздних потенциалов .желудочков у больных с пороками сердца.

Диссертация ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.

Крымский медицинский институт, Симферополь, 1995. '

Защищается работа, в которой изучалось клиническое значение поздних потенциалов желудочков у 142 больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана и аномалиями хордального аппарата. Установлено, что выявлению поздних потенциалов желудочков, как правило, сопутствует наличие желудочковой экстрасистолии высоких градаций и низкая фракция выброса, У больных с приобретенными пороками сердца поздние потенциалы желудочков чаще регистрировались при перегрузке левого желудочка давлением или объемом, а с врожденными пороками - правого желудочка. Что касается пациентов с патологией хордального аппарата, то у них фрагментированная электрическая активность как правило выявлялась при сочетании пролапса митрального клапзна с аномалиями хордального аппарата. Регистрация поздних потенциалов желудочков повышала вероятность внезапной аритмической смерти у больных с пороками сердца.

Mangyliova T.A. Clinical significance of ventricular, late Titials in patients with valvular and congenital heart disease, iertation work for a Ph.D.degree in medicine,

ll.ll - cardiology.

iea Medical Institute, Simferopol, 1995. '

142 patients with valvular and congenital heart disease luding anomaly of chordal system) were studied for ventricular potentials and followed up. It was found that late potentials lly associate with high degree ventricular extrasystolic ythmia-and low ejection fraction. Late potentials presented ofently in patients with congenital heart disease, when right ricular is overloaded and in patients with acquired heart ззе, when left ventricular is overloaded. In patients with aly of chordal system fragmented electrical activity appeared chordal anomaly associates with mitral valve prolapse. ;nce of late potentials increased the possibility of sudden і in patients with acquired heart disease.

Ключевые слоев: пізні потенціали, езди серид, шлуночкові арит-раптова смерть