Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение лапароскопии в диагностике и лечении "малых" форм эндометриоза и эндометриоидных кист яичников

На правах рукописи

РГб ОД ПИЛЮГИНА 13 МАЙ Ш Ирина Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ „МАЛЫХ" ФОРМ НДОМЕТРИОЗА И ЭНДОМЕТРИОИД-НЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Р<1 доктор медицинских наук, профессор А. Н. СТРИЖАКОВ доктор медицинских наук, профессор Н. И. КОНДРИК.ОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. АДАМЯН доктор медицинских наук, профессор Н. М. ПОБЕДИ ИСКИ

Ведущее учреждение Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 1996

в часов на заседании диссертационного Совета Д07405С

при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченое (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскс медицинской академии имени И. М. Сеченова

Автореферат разослан « » • : 1996

Ученый Секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук С. И. ЭРДЕ

Зак. 22(3 Поди, в печать 3.04.96 г. Тираж II

Типография ВПА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние годы проблеме репродуктивного здоровья женщин уделяется особое внимание. В литературе опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященные диагностике, лечению и профилактике гинекологических заболеваний (Адамян J1.B. и соавт., 1991; 1995; Кирющенков А.П., 1994; Кулаков В.И. и соавт., 1994; Савельева Г.М. и соавт., 1995; Серов В.Н. и соавт., 1994; Brosens I., 1995; Shaw R., 1995), согласно которым генитальный эндомет-риоз представляет важную медико-социальную проблему. Данное обстоятельство обусловлено рядом факторов, среди которых необходимо выделить возрастание частоты генитального эндометриоза, длительное и рецидивирующее его течение, нередко приводящее к угнетению репродуктивной функции и снижению трудоспособности женщины (Баскаков В.П.,1990; Кондриков Н.И. и соавт, 1989; Железнов Б.И. и Стрижаков А.Н., 1985; Bancroft К. et al, 1992; Benagiano G. et Brosens I., 1991; Sutton C.J., 1991).

Среди всех локализаций эндометриоидных гете-ротопий поражение яичников занимает второе место, и первое - в структуре наружного генитального эндометриоза (Баскаков В.П., 1990; Galle Р., 1989). Эндометриозу яичников отводится важное место в генерализации патологического процесса, так как в подавляющем большинстве случаев яичники являются источником поражения органов малого таза (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря) и брюшины. Существенна роль эндометриоидных кист яичников в ургентной хирургий, как причины острого живота со всеми характерными клиническими проявлениями (Адамян J1.B., 1985, Стрижаков А.Н.,

1977, Sutton CJ.,1991). Кроме того, эндометриоидные кисты яичников нередко сопровождаются развитием спаечного процесса в малом тазу, что приводит к нарушению функции смежных органов (Тузенко Т.Н., 1985; Halme- J. et al., 1984).

В последние годы для диагностики и лечения очагов наружного генитального эндометриоза широко используется оперативная лапароскопия, которая предусматривает полное удаление эндометриоидных гетерото-пий, а также проведение резекции яичников или овариэк-томии (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1995; 1996; Candiani G. etal., 1990). В* литературе освещены вопросы эндохирургического лечения наружного генитального эндометриоза (Адамян J1.B., 1992; Adamson G. et al., 1993; Fraser L.S., 1990; Hoshiai et al., 1993; Maraña R. etal., 1993; Martin D.C. et al., 1989). Вместе с тем, ряд вопросов по данной, проблеме остается спорным или мало изученным. В частности, не сопоставлены данные о макро- и микроструктуре гетеротопий, состоянии их рецепторного аппарата с клинической симптоматикой заболевания, не освещены аспекты периферического кровообращения в артериях малого таза при эндометриозе, не решены вопросы терапии больных с так называемыми "малыми" формами эндометриоза яичников (а именно, не определено значение эндохиругического вмешательства в комплексе лечебных мероприятий).

Цель настоящего исследования: Разработать дифференцированные подходы к диагностике и лечению эндометриоза яичников на основании современных высокоинформативных методик - трансвагинального ультразвукового сканирования и оперативной лапароскопии, а также с учетом данных о микроструктуре эндометриоидных поражений яичников, состоянии их рецепторного

аппарата, особенностей кровотока в артериях, крово-снабжающих яичники. В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

• - выделить варианты клинического течения эндомет-риоза яичников в зависимости от характера эндомет-риоидного поражения;

• - изучить гистологическое строение и состояние ре-цепторного аппарата гетеротопий у больных эндомет-риозом яичников с различной клинической симптоматикой;

• - разработать патогномоничные акустические критерии эндометриоза яичников с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования;

• - на основании данных видеолапароскопии определить прогностическую ценность различных вариантов эндоскопической картины наружного генитального эндометриоза;

• - с учетом данных трэнсвагинальной ультразвуковой допплерометрии изучить состояние периферического кровообращения в артериях, питающих яичники, пораженные эндометриозом;

• - уточнить роль оперативной лапароскопии в комплексе терапии больных эндометриозом яичников.

Научная новизна темы.

Впервые проведена комплексная оценка современных и высокоэффективных методов диагностики и лечения эндометриоза яичников - трансвагинального ультразвукового сканирования и лапароскопии. Получены новые сведения о морфоструктуре эндометриоидных поражений яичников. Исследовано состояние рецептор-ной системы гетеротопий в зависимости от клинического

течения эндометриоза яичников. С помощью ультразвуковой допплерометрии изучено периферическое кровообращение в артериях малого таза у больных с различным клиническим течением эндометриоза. Обоснован дифференцированый подход к лечению больных эндо-метриозом яичников и определено клиническое значение лапароскопии в комплексе терапевтических мероприятий.

Практическая значимость.

С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическом здравоохранении система обследования и тактика лечения больных эндометриозом яичников. Представлены критерии трансвагинальной ультразвуковой диагностики эндометриоидных кист яичников, определена ценность видеолапароскопии в выявлении очагов перитонеального эндометриоза, выделены патогномоничные эндоскопические признаки заболевания. Установлено клиническое значение трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии в оценке тяжести нарушений периферического кровообращения у больных эндометриозом яичников. Дополнены критерии лапароскопической диагностики наружного генитального эндометриоза. С позиций пато-и гистогенеза обоснована тактика послеоперационного лечения больных эндометриозом яичников.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений 7 и 61 ГКБ г. Моск-

ва. Основные результаты диссертации включены в учебную программу для преподавания студентам, субординаторам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова и врачей 7 городской клинической больницы (Москва, 1996 год, февраль).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 218 источников, в том числе 77 отечественных и 141 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 16 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Видеолапароскопия представляет наиболее информативный метод инструментальной диагностики эндо-

метриоза яичников. Вместе с тем, диагноз "наружный генитальный эндометриоз", несмотря на достаточно высокую ценность пельвиоскопии в обнаружении патологических имплантатов, обязательно должен быть верифицирован морфологическим изучением био-псийного материала.

2. Для эндометриоза яичников характерно наличие двух клинических форм, которые отличаются макро- и микроскопической структурой эндометриоидных поражений, уровнем прогестерон-связывающих рецепторов в имплантатах, а также особенностями периферического кровообращения в яичниковой ветви маточной артерии.

3. Оперативная лапароскопия является ведущим методом лечения больных эндометриозом яичников независимо от формы и тяжести поражения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 126 пациентками в возрасте от 17 до 46 лет. В процессе исследования, с учетом гистологического исследования, эндометриоз яичников диагностирован у 54 пациенток, средний возраст обследуемых составил в среднем 25.90+1.25 лет. Большинство обследуемых находились в репродуктивном периоде (96.2%).

Анализ результатов клинического обследования больных эндометриозом яичников с гистологически верифицированным диагнозом установил, что определенные формы этого заболевания существенным образом различаются не только степенью выраженности клинических симптомов, но и наличием их как таковых. С ука-

занных позиций нами выделены две группы больных эн-дометриозом яичников, одну из которых составили пациентки с так называемым "бессимптомным" течением патологического процесса (т.е. не предъявлявшие каких-либо жалоб при первичном обращении) - 19 (35.18%) наблюдений; в другую группу включены пациентки с "классическим" течением эндометриоза - 35 (64.82%) наблюдений.

В процессе исследования менструальной функции отмечено, что возраст наступления менархе у больных эндометриозом яичников варьирует от 11 до 16 лет, составив в среднем - 12.82 +0.26 лет. При этом появление первой менструации в 11 лет и раньше зарегистрировано в 3 (5.6%) наблюдениях, старше 14 лет - в 16 (11.21%). Наиболее часто менархе наступало в возрасте 13-14 лет (59.09%). У 84.78% больных менструации установились с менархе (рис. 1)._

. ( *

I

' '' ¿V- -

¡Л-,'-:-:

<12

-ГТ-

• ■V -

. ЛГ >

и

%

ад

а

Рис. 1. Возраст менархе у больных наружным генитальным эндометриозом.

Основная час/гь пациенток (77.8%) имели 26-29 -дневный менструальный цикл (в среднем - 27.68 + .0.71 дней). Удлиненный цикл (свыше 30 дней) отмечен в 12.96%, укороченный (до 24 дней) - в 11.1% наблюдений. Продолжительность менструального кровотечения колебалась от 3 до 10 дней, при средних значениях этого показателя 5.94 +.0.23 дней. Длительность менструации свыше 6 дней выявлена у 12 (22.26%) больных. Жалобы на болезненные и обильные менструации предъявляли 17 (12.96) пацйенток, только обильные - 9 (16.7)%, только на болезненные - 38 (70.37%) обследованных женщин.

При изучении репродуктивной функции обнаружено, что одну и более беременностей имели 23 (42.59%) пациентки данного контингента. Количество беременностей варьировало от 1 до 6, составив в среднем 1.94 + .0.55. Следует отметить, что у больных эндометриозом яичников общее число беременностей, закончившихся абортами в два раза превышает абсолютное количество родов. Средний показатель родов составил 1.2 + .0.3, искусственных абортов - 2.54 + .0.25, самопроизвольных выкидышей - 0.9 +_.0.15. Удаление маточной трубы по поводу трубной беременности ранее произведено в 5.45% наблюдений. Первичное бесплодие выявлено у 28 (51.85%) пациенток, вторичное - у 6 (11.11%). Все больные с вторичным бесплодием ранее находились на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания диагностированы у 90.3% пациенток с эндометриозом яичников. Наиболее часто эндометриозу яичников сопутствуют заболевания желудочно-кишечного тракта (35.19%), среди которых преобладает хронический гастрит (22.22%), а также заболевания органов дыхания

(20.37%). Среди экстрагенитальных заболеваний следует выделить хронический тонзиллит (51.85%), так как у подавляющего большинства пациенток тонзилэктомия проводилась в период становления менструальной функции. Необходимо отметить достаточно высокую частоту (38.89%) аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты у пациенток обследуемой группы.

Изучение наследственного фактора у больных эн-дометриозом яичников позволило в 14.8% установить наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем, а также гениталь-ного эндометриоза (12.96%).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Всем пациенткам, находившимся под нашим наблюдением, наряду с детальным клиническим исследованием проводили комплекс дополнительных мероприятий, включающий трансвагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрической оценкой кровотока в артериях, питающих яичники, лапароскопию, изучение рецепторной активности гетеротопий, а также гистологическое исследование тканей, удаленных во время операции.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата "М1сго1ша§ег-1000" фирмы "Аиэошсз" (Австралия), снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 7.5 МГц. Трансвагинальное сканирование производили на гинекологическом кресле, использование которого в качестве манипуляционного стола является наиболее приемлемым. В ходе ультразвукового сканирования оценивали

положение матки и яичников, их размеры и внутреннюю структуру. При обнаружении признаков патологического процесса устанавливали локализацию и размеры образования, особенности его формы, внутренней структуры, контуров,эхогенности.

Функциональное состояние периферического кровообращения оценивали с помощью ультразвуковой допплерометрии по качественным характеристикам кривых скоростей кровотока в артериях, питающих матку и яичники. У пациенток, находившихся под нашим наблюдением, изучали кровообращение в наружных и внутренних подвздошных, маточных и яичниковых артериях.

Запись кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах (под кривыми скоростей кровотока подразумевают линии, отражающие изменение средней моментальной или максимальной скорости кровотока на протяжении сердечного цикла) осуществляли на видеопленку, в дальнейшем полученный материал обрабатывали с помощью специальных пакетов, запрограммированных в компьютерном блоке ультразвукового аппарата "Мюгош^ег - 1000" фирмы "Ашошсз" (Австралия), сопряженного с допплеровским прибором фирмы "Уи^тесГ (США). Комплекс этих приборов составляет так называемую "дуплекс-систему", обеспечивающую возможность одновременной проекции на экран ультразвукового прибора изображение сосуда в реальном масштабе времени и допплеровских кривых скоростей кровотока в нем.

В наших исследованиях для качественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, а также ряд дополнительных коэффициентов, широко применяемых в кардиологии - длитель-

ность периода систолы (Time), продолжительность полупериода систолы (pressure half-time, РНТ [индекс Hatle]), ускорение (acceleration, Асс).

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм "Karl Storz", "Wisap", "Ethicon" (Jonson & Jonson, США). Прокол передней брюшной стенки осуществляли в трех точках: интралюмбальной (на 1 -2 см ниже пупка по белой линии живота) для введения телескопа и надлобковых (правой и левой) - для хирургических инструментов и манипуляторов. Для наложения пневмопери-тонеума применяли закись азота.

Давление и скорость потока газа, подаваемого в брюшную полость, автоматически регулировалось лапа-рофлатором. В качестве анестезиологического пособия операции использовали только эндотрахеальный наркоз.

Необходимо подчеркнуть, что введению первого ("слепого") троакара предшествовало исследование высоты свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума. Для этих целей применяли тест Palmer: иглу длиною 15 см или более соединяют с 20 мл шприцем (с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо), заполняют его 5-10 мл физиологического раствора и в вертикальном положении вводят в брюшную полость по средней линии живота, отступая на 1 см от подпупочного разреза. При поступательном движении иглы в брюшную полость, жидкость под воздействием давления созданного пневмоперитонеума выталкивает поршень. Иглу медленно продвигают вниз на глубину 3-4 см от предполагаемого уровня висцеральной брюшины или до прекращения выделения газа, поступление которого контролируется не только смещением поршня, но и появлением в шприце мелких пузырьков. Прекращение выделения газа на ма-

лой глубине свидетельствует о наличии спаек в этой области, а в случае проникновения кончика иглы в просвет сосуда или кишечника раствор в шприце окрашивается кровью или соответственно смешивается с содержимым кишечника. Вместе с тем, тест Palmer мы использовали только в неординарных ситуациях (у пациенток, перенесших лапаротомию или при наличии технических трудностей в процессе наложения пневмоперитонеума). В типичных наблюдениях отдавали предпочтение модифицированной нами пробе Palmer: учитывая, что введение иглы Veress и троакара осуществляется практически из одной точки, ориентировались непосредственно на положение самой иглы Veress. Для этих целей, после наложения пневмоперитонеума, газопроводный шланг отсоединяли от иглы Veress, стопорный винт переводили в среднее положение (чтобы уменьшить поток выделяемого газа) и по "шипению" газа из наружного отверстия мандрена, используя смещения иглы в различных направлениях, определяли глубину свободного пространства в брюшной полости. Введение дополнительных троакаров осуществляли только под контролем зрения.

Все лапароскопии производили с помощью видеотехники "Karl Storz" (изображение органов брюшной полости с видеокамеры, соединенной с телескопом, подавалось на экран монитора, что обеспечивало полноценное участие в операции всех членов хирургической бригады). Для оптимальной визуализации матки и ее придатков, тазовой брюшины пациентку переводили в положение Trendelenburg с углом наклона 30-40 . При осмотре органов малого таза придерживались следующей последовательности: пузырно-маточное пространство, матка, правые придатки, правая подвздошная область (включая ап-

пендикс), прямокишечно-маточное углубление, левая подвздошная область, левые придатки матки

Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время лапароскопии и лапаротомии производили после предварительной фиксации кусочков ткани в 10,0% нейтральном формалине по методике Р.Д. Лилли (1969). В дальнейшем, исследуемый материал заливали в парафин и срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Рецепторы стероидных гормонов определяли методом конкурентного связывания меченого лиганда: для РЭ - зН-эстрадиола, для РП - зН-промегестона, при РГ -зН-дексаметазона, для РА - зН-метилтриенолона. Свободный и связанный гормон разделяли суспензией угля, покрытого декстраном.

Количество рецепторов рассчитывали по разнице между общим и неспецифическим связыванием. Рецептор положительными считали ткани, связывающие более 10 фмоль зН-гормона на 1 мг белка цитозоля для РЭ, РГ, РА.

По мере необходимости исследовали состояние желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноско-пия, ректороманоскопия, ирригоскопия) и мочевыдели-тельной системы (цистоскопия, урография).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью базы данных "Медстат", разработанной в НИИ ВТ и персонального компьютера фирмы "IBM" (США). С целью объективной оценки, полученные результаты, обработаны методом вариационной статистики Фишер - Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ клинической характеристики больных с различным течением эндометриоза яичников обнаружил следующие закономерности:

1 возраст пациенток, длительность менструаций и менструального цикла, масса тела, а также характер экст-рагенитальной заболеваемости и наследственности не коррелируют с тяжестью клинического течения эндометриоза;

2 средние значения беременностей (в том числе, закончившихся родами) у пациенток с "бессимптомным" течением эндометриоза достоверно превышают аналогичные показатели, установленные в группе женщин с "классическими" признаками заболевания;

3 в группе больных "классическим" эндометриозом позднее менархе встречается в 8 раз чаще, чем при "бессимптомном" течении;

4 ни в одном наблюдении "бессимптомного" эндометриоза не зарегистрированы такие клинические признаки, как дисменорея и диспареуния, а тазовые боли характеризовались как кратковременные и периодические;

5 у пациенток с "бессимптомным" эндометриозом репродуктивная функция не нарушена (вторичное бесплодие, диагностированное в одном наблюдении, имело трубно-перитонеальный характер и было обусловлено перенесенным ранее воспалением придатков матки), в то время как свыше 2/3 (66.13%) больных "классическим" эндометриозом страдают первичным бесплодием.

Полученные нами сведения об особенностях клинической картины эндометриоза яичников согласуются с результатами, опубликованными J.M. Wheeler (1990). В работах J.M. Wheeler (1990) эндометриоз рассматривается как биполярное заболевание, основу которого составляют так называемый "благополучный эндометриоз" ("good endometriosis"), характеризующийся отсутствием жалоб со стороны пациенток и хорошо поддающийся любой терапии или вообще не требующий лечения (!?), и "неблагоприятный эндометриоз" ("bad endometriosis"), соответствующий собственным представлениям о "классическом" варианте патологического процесса. Справедливо подчеркнуть, что, косвенным образом, в пользу "бессимптомного" эндометриоза свидетельствуют более ранние данные о выявлении гетеротопий у пациенток с сохраненной репродуктивной функцией, подвергавшихся лапароскопической инактивации (стерилизации) маточных труб (Liu D.T.Y. et Hitchcock А., 1986; Moen М.Н., 1987). Однако подобное обстоятельство никоим образом не обсуждалось в литературе.

Современные аспекты инструментальной диагностики эндометриоза яичнигов. Возможности и ограничения трансвагинального ультразвукового сканирования в идентификации эндометриоидных поражений яичников.

Изучение результатов собственных исследований убеждает, что возможности трансвагинальной эхографии в диагностике наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу следует рассматривать с изложенных ниже позиций:

1 трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет - наиболее оптимальный (высокоинформативный, абсолютно безопасный и,

вместе с тем, относительно простой, не требующий специальной подготовки пациенток) метод диагностики эндометриоидных кист яичников;

2 ультразвуковой метод абсолютно неприемлем для выявления "малых" форм эндометриоза яичников, а также оценки тяжести спаечного процесса в малом тазу.

Сопоставление результатов трансвагинального

ультразвукового сканирования с данными гистологиче-

V -

ского исследования тканей яичников позволило выделить патогномоничные акустические критерии эндометриоидных кист:

1 внутренняя мелкоточечная структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);

2 округлая форма образования;

3 утолщенная эхо-плотная капсула кисты;

4 обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани "неизмененного" яичника;

5 отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (рис.2).

Рис. 2. Эндометриоидная киста яичника (трансвагинальное ультразвуковое исследование).

С учетом изложенных выше критериев точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики достигает 94.23%. Ошибочные результаты эхографии в диагностике эндометриоидных кист яичников зарегистрированы при их инфицировании (абсцесс яичников и инфицированные эндометриоидные кисты имеют идентичные ультразвуковые признаки). Однако применение инвазив-ной методики (аспирация содержимого опухолевидных образований яичников под визуальным контролем трансвагинальной эхографии) позволило повысить выявляе-мость эндометриоидных кист до 97.46%. Необходимо подчеркнуть, что почти у каждой второй больной с эндо-метриоидными кистами яичников дохирургический диагноз был установлен благодаря использованию трансвагинального ультразвукового сканирования, так как вследствие сравнительно малого диаметра этих кист (при "классическом" течении эндометриоза не превышающего 30 мм) пальпация в ходе бимануального осмотра представляла значительные трудности. В работе В.Н. Демидова и Б.И. Зыкина (1990) представлены особенности акустической картины эндометриоидных кист яичников при сканировании по методике "наполненного" мочевого пузыря. Однако исследования, проведенные на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (Давыдов А.И., 1989) доказали достаточно низкую информативность (21.45%) трансабдоминальной эхографии в диагностике этих кист, обусловленную, главным образом, низкой разрешающей способностью трансабдоминальных датчиков (так как при сканировании по методике "наполненного" мочевого пузыря использование эхо-излучателей с частотой волновых колебаний свыше 3.5 МГц представляет нецелесообразным). Справедливо заметить, что подобного мнения

придерживается большинство авторов (Паллади Г.А. и соавт., 1985; Bernaschek G. et al., 1991; Goldman S. et Minkin S., 1980; Pache T.D. et al., 1991; Rosenberg С. et al., 1992).

Клиническое значение видеолапароскопии в диагностике эндометриоза яичников. В настоящее время не вызывает сомнений, что лапароскопия представляет наиболее точный инструментальный метод диагностики наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу и по своей ценности уступает лишь гистологическому исследованию. Применение современной эндоскопической видеоаппаратуры (видеолапароскопия), обеспечивающего возможность многократного увеличения и проецирования изображения на экране телевизионного монитора позволяет обнаружить мельчайшие повреждения органов и структур брюшной полости.

Эндоскопическая картина перитонеального эндометриоза определяется степенью распространения патологического процесса, длительностью его существования и особенностями макроскопического строения импланта-тов. Многочисленные исследования по данной проблеме позволили выделить "типичные" (или классические) и "слабовыраженные" (нетипичные) признаки заболевания (Chatman D.L., 1981; Martin D.C. et al., 1989; Nezhat F. et al., 1991; Redwine D.B., 1989; Skrzypczak J. et al., 1992; Stripling M.C. et al., 1989).

Вместе с тем, широкое многообразие вариантов эндоскопической картины эндометриоза предполагает неоднозначную их прогностическую ценность, что имеет немаловажное значение в клинической практике.

В связи с этим, нами изучено прогностическое значение различных критериев эндоскопической картины перитонеального эндометриоза (для уточнения"кото-

рой исследовано гистологическое строение каждого "подозрительного" участка яичников и/или брюшины). Ретроспективный анализ результатов исследования позволил пересмотреть ряд позиций в отношении "типичных" и "нетипичных" признаков эндометриоза. Так, мы сочли необходимым отнести к группе "типичных" признаков только те, прогностическая ценность которых превышает 90%:

• образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников) - 98.30%;

• черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины - 95.56%;

• рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные им-плантаты - 96.00%;

• желто-коричневые пятна на поверхности брюшины -93.62;

• характерный спаечный процесс в малом тазу (в том числе подъяичниковые сращения) - 91.07%.

Следует отметить, что полученные нами результаты согласуются с мнением большинства авторов (Адамян Л.В., 1992; Адамян Л.В. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 1995; Савельева Г.М., 1983; Стрижаков А.Н., 1977; Hoshiai H. et al., 1993; Maraña R. et al., 1993; Martin D.C. et al., 1993; Semm K., 1983), согласно которому применение лапароскопии позволяет не только с высокой степенью точности идентифицировать очаги эндометриоза и дифференцировать его с опухолевыми процессами, но и установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. Однако наш опыт убеждает, что не всегда в ходе лапароскопии удается обнаружить поражения эндометриозом брюшины, яичников и маточных труб, так как в ряде наблюдений (в собственных исследовани-

ях - в 17.64%) гетеротопии выявляются лишь при микроскопическом исследовании. Поэтому мы придерживаемся точки зрения, в соответствии с которой у больных с выраженной клинической симптоматикой эндометриоза и отсутствием визуальных признаков патологического процесса не следует ограничиваться лишь осмотром органов и структур малого таза, а производить биопсию яичников и/или брюшины прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок. По нашим данным, применение видеолапароскопии в сочетании с морфологическим изучением биоптатов из "подозрительных" участков в настоящее время представляет наиболее точный метод диагностики перитонеаль-ного эндометриоза с прогностической ценностью 100%.

Состояние рецепторного аппарата гетерото-пий эндометриоза яичников:

Анализ результатов биохимического тестирования тканей яичников обнаружил следующие вариации уровня рецепторной активности гетеротопий:

• "классическое" течение эндометриоза - эстроген-связывающие рецепторы (ЭР) - 10-64 фмоль/мг белка (в среднем - 32.06 _+ .4.47 фмоль/мг белка);

• - прогестерон-связывающие рецепторы (ПР) - 32-71 фмоль/мг белка (в среднем - 56.61 _+ .7.01 фмоль/мг белка).

• "бессимптомное" течение эндометриоза - ЭР - 21-97 фмоль/мг белка (в среднем - 50.79 _+ .8.38 фмоль/мг белка);

• - ПР - 212-986 фмоль/мг белка (в среднем - 599.20 + .13.82 фмоль/мг белка);

Помимо яичников исследованию подвергалась слизистая тела матки (полный ее соскоб или цук-биопсия). Безусловно, для сравнительного анализа ото-

браны только наблюдения гистологически неизмененного эндометрия. Уровень рецепции в слизистой тела матки у больных с различным клиническим течением достоверно не отличался, как не отличалась и концентрация анд-роген-связывающих рецепторов АР) в гетеротопиях яичников: у всех пациенток последняя находилась приблизительно на одном уровне - 198-246 фмоль/мг белка, составив в среднем 226.21 _+ .7.11 фмоль/мг белка.

Для объективной оценки все исследования проводили во вторую фазу менструального цикла. Результаты тестирования ЭР и ПР в эндометрии и имплантатах яичников представлены в таблице Анализ данных, приведенных в таблице 1, позволяет обосновать ряд изложенных ниже концепций:

1. концентрация ПР в очагах эндометриоза, охарактеризованного как "классический" достоверно ниже, чем в группе обследованных с "бессимптомным" течением заболевания;

2. уровень ЭР и АР в гетеротопиях яичников никоим образом не коррелирует с клиническими проявлениями патологического процесса;

3. содержание ЭР И ПР в слизистой тела матки у больных эндометриозом достоверно выше, чем в фокусах эндометриоза независимо от особенностей его клинического течения (рис. 3).

Итак, полученные нами сведения доказывают наличие существенных различий в рецепторной системе очагов эндометриоза яичников, отличающегося клиническим течением. Суть этих различий сводится к следующему: уровень ПР в гетеротопиях "бессимптомного" эндометриоза почти в 9 раз превышает таковой, выявляемый у пациенток с "классической" клиникой.

Рис. 3. Соотношение концентрации ЭР и ПР в очагах наружного ге-нитального эндометриоза.

Таблица 1

Содержание Клиническая характеристика эндометриоза Достоверность различий

рецепторов фмоль/МГ Эндометрий «Бессимптомный» «Классический» (Р)

белка 1 2 3 >0.05 <0.05

ЭР 946.4 + 34.6 47.5+9.9 34.8+7.6 1:2 1,2:3

ПР 2255.6 + 78.5 543.5+ 19.1 63.6 + 6.9 1:2:3

Состояние периферической гемодинамики у больных эндометриозом яичников по данным трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии.

Анализ результатов допплерометрического исследования кровотока в артериях малого таза у больных эндометриозом яичников обнаружил следующие закономерности:

1. вариации кривых скоростей кровотока у больных эндометриозом яичников наблюдаются только в яичниковой ветви маточной артерии, в других сосудах -

яичниковой, маточной, внутренней и наружной подвздошной артериях допплеровский сигнал не отличается от нормативных показателей;

2. в группе больных эндометриозом с так называемым "бессимптомным" течением допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии в сравнении с нормативными параметрами (несмотря на достоверность различий численных значений) отличаются незначительными вариациями;

,3. при сравнительном анализе результатов допплеромет-рии, полученных в ходе обследования различных групп больных эндометриозом яичников, установлено, что у пациенток с "классическим" течением патологического процесса показатели сосудистой сопротивляемости были достоверно выше и характер их на протяжении менструального цикла не изменяется.

Представленные выше изменения нами интерпретированы следующим образом:

1. кроме маточной ветви яичниковой артерии, другие сосуды (наружная и внутренняя подвздошная артерия, маточная артерия) принимают опосредованное участие в кровоснабжении яичников (малый диаметр яичниковой артерии не позволяет с высокой степенью точности регистрировать качественные изменения кровотока в ней);

2. повышение сосудистой резистентности отражает включение адаптационно-приспособительных механизмов организма в ответ на поражающее воздействие эндометриоза;

3. нарушения гемодинамики у пациенток с "классической" клиникой эндометриоза яичников следует рассматривать как декомпенсированные и необ-

ратимые (об этом свидетельствует достоверное увеличение сосудистой резистентности [А/В; IR] при постоянном давлении кровотока в фазу систолы [РНТ]); напротив, при "бессимптомном" эндометриозе, в сравнении с показателями, полученными в контрольной группе, не наблюдаются какие-либо существенные отклонения в периферической гемодинамике.

Особенности морфологического строения яичников у больных эндометриозом яичников с различными вариантами клинического течения. Вопросы макро- и микроскопического строения эндометриоза и эндомет-риоидных кист яичников широко обсуждались в литературе (Железнов Б.И. и Стрижаков А.Н., 1985; Колосов А.Е., 1985; Карселадзе А.И., 1989; Кондриков Н.И., 1996; Donnez J. et al., 1992). Авторами установлено, что гистологическая диагностика эндометриоидных поражений яичников нередко сопряжена с определенными трудностями, обусловленными мелкими размерами очагов эндометриоза и отсутствием эндометриалыюй выстилки стенки эндометриоидной кисты.

Результаты морфологического исследования эндометриоидных кист яичников, проведенные в лаборатории патоморфологии НЦ акушерства, гинекологии и пе-ринатологии РАМН (Бобкова М.В. 1995,Кондриков Н.И.и соавт. 1996) показали, что в стенке эндометриоидных кист яичников, удаленных в различные фазы менструального цикла, имеются участки с эпителием, напоминающим таковой эндометрий стадии пролиферации и секреторного типа; выстланные индифферентным цилиндрическим и уплощенным эпителием без признаков функциональной активности, с наличием дистрофически измененного эпителия, и также участки, лишенные эпителиальной выстилки.

Зависимость между структурно-

функциональными особенностями эпителия, выстилающего эндометриоидную кисту, и величиной последней не наблюдается: и в мелких и в крупных (более 5 см в диаметре) кистах имеются участки с различным функциональным состоянием эпителиальных клеток. Нередко идентифицируются участки с эпителием без признаков функциональной активности, с дистрофическими изменениями эпителиальных клеток, а также участки, лишенные эпителиальной выстилки.

Как и выстилающий эпителий, подэпителиальная строма в стенке эндометриоидных кист также отличается гетерогенностью функционального состояния.

Таким образом, данные морфологического исследования свидетельствуют о том, что эпителиальная выстилка эндометриоидных кист обеих групп пациенток характеризуется гетерогенностью функционального состояния:

1. имеются участки с эпителием пролиферативного и секреторного типа, с индифферентным эпителием, клеточные элементы которого лишены признаков функциональной активности, с эпителием, клетки которого отличаются дистрофическими изменениями, эпителиальными клетками в состоянии распада;

2. на отдельных участках эндометриоидных кист эпителиальная выстилка отсутствует.

Как и выстилающий эпителий, подэпителиальная строма в стенке эндометриоидных кист также характеризуется различным функциональным состоянием: в отношении количества цитогенной ткани, содержанием в ней фибробластоподобных клеток,< соединительно-тканных волокон, лимфоцитов, гистиоцитов, сидерофагов.

Как известно, состояние ткани в любой строме во многом связано с особенностями ее васкуляризации. В этом отношении стенка эндометриоидных кист отличается выраженностью кровоснабжения. Так, в участках ци-тогенной ткани преобладают сосуды капиллярного типа, нередко располагающиеся вблизи железистого эпителия.

Сопоставление структурных особенностей эпителиального и стромального компонентов, а также особенности васкуляризации эндометриоидных кист у пациенток с различным клиническим течением заболевания убеждают о нижеследующем:

1. при "классическом" эндометриозе отмечается тенденция к преобладанию кист с участками с функционально активным эпителием, цитогенной подэпителиаль-ной стромой, хорошей васкуляризацией с многочисленными сосудами капиллярного типа, "свежими" кровоизлияниями, а также наличием хронического пе-риофорита (Рис.4.);

2. при "бессимптомном" варианте эндометриоза преобладают кистозные образования с участками с дистрофически измененным эпителием, разрастанием соединительной ткани, недостаточной васкуляризацией с относительно большим числом сосудов с утолщенной стенкой, "старыми" кровоизлияниями.

В связи с этим, можно предположить, что функциональная гетерогенность составных компонентов стенки эндометриоидной кисты обусловлена состоянием эпителиально-мезенхимальных взаимоотношений, а также характером васкуляризации подэпителиальной ткани.

Обоснование подходов к лечению больных эндо-метриозом яичников. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение больных эндометриозом яичников должно быть комбинированным,

Рис. 4. Очаговый эндометриоз яичника: железа с эпителием пролиферативного типа и цитогенной подэпи-талиальной стромы.

т.е. включать как хирургическое вмешательство, так и консервативное воздействие (Кулаков В.И. и Адамян Л.В., 1995; Adamson G.D. et Pasta D.J., 1994; Buttram V.C., 1993; Donnez J. et al., 1993). При этом в качестве хирургического доступа должна быть использована лапароскопия. Результаты собственных исследований согласуются с мнением большинства авторов о том, что эндохирурги-ческий метод обладает рядом преимуществ в сравнении с чревосечением: минимальная травматичность, низкий процент осложнений, уменьшение послеоперационного койко - дня, косметический эффект, экономичность (Alvarez R.D. et al., 1993; Greenblatt E.M/et Casper R.F., 1993; Querleu D., 1993; SattonC., 1993).

В то же время, существует точка зрения, согласно которой полное излечение перитонеального эндометрио-за возможно без хирургического вмешательства путем гормонального воздействия на патологические имплан-таты (Корсак B.C. и соавт., 1995; Schweppe K.W. et al., 1990). Полученные нами данные убеждают, что терапев-

тический эффект гормонального воздействия распространяется только на период терапии, после окончания которой клинические симптомы заболевания, наблюдаемые до гормонотерапии, возобновляются. Как покапли контрольные лапароскопические исследования (second look) очаги перитонеального эндометриоза под влиянием экзогенных гормонов не ликвидируются, а лишь подвергаются временной атрофии и видоизменяются.

Данный постулат объясняется с гистологических позицийг-стромальный компонент гетеротопий не подвержен циклическим изменениям (Кондриков Н.И. и со-авт., 1989; Sutton С., 1990). Кроме этого, в пользу хирургического лечения свидетельствуют результаты исследования рецепторного аппарата гетеротопий, а также состояния периферической гемодинамики при "классическом" течении эндометриоза. Как показали наши исследования, концентрация прогестерон-связывающих рецепторов в имплантатах "классического" эндометриоза почти в 30 раз (!) ниже, чем в эндометрии, а нарушения кровообращения в яичниковой ветви маточной артерии имеют "декомпенсированный" характер.

Мы полагаем, что второй (консервативный) этап лечения больных с "классическим" течением эндометриоза должен включать:

• гормональное воздействие;

• воздействие на антиоксидантную систему.

Необходимость указанных мероприятий объясняется с изложенных ниже позиций:

1. принимая во внимание, что во время хирургического вмешательства не всегда удается (даже с помощью видеолапароскопии, обеспечивающей многократное увеличение изображения) полностью ликвидировать патологические структуры ("невизуализируемые", мик-

роскопические и/или труднодоступные имплантаты) является патогенетически обоснованным назначением гормональной терапии; 2. результаты допплерометрического исследования кровотока в артериях малого таза свидетельствуют о нарушениях микроциркуляции и кровообращения в органах, пораженных эндометриозом, что служит основанием для воздействия на антиоксидантную систему.

Нами изучена целесообразность послеоперационной гормональной терапии у больных с "бессимптомным" течением эндометриоза. Для этого проанализированы результаты лечения в группе пациенток, которые не подвергались терапии экзогенными гормонами (30 наблюдений) и в группе больных, получавших в послеоперационном периоде норстероиды "второго поколения" - норэтистерон (Норколут, Прима-лют-нор), дидрогестерон (Дуфастон) - в дозе 5-10 мг/сутки с 16 по 25 день менструального цикла в течении 3 мес. Учитывая, что больные данного контингента не предъявляли каких-либо жалоб, в т.ч. на нарушения репродуктивной функции, эффективность лечения у них оценена по частоте рецидивов эндометриоидных кист яичников. На протяжении исследуемого периода (6-12 мес.) ни в одном из наблюдений рецидива кист не отмечено. Данное обстоятельство позволило обосновать положение, согласно которому лечение пациенток с "бессимптомным" течением перитонеального эндометриоза целесообразно ограничить в пределах хирургического вмешательства.

Итак, результаты проведенных нами исследований убеждают, что в комплексе лечения больных эндометриозом яичников хирургическое вмешательство пред-

ставляет наиболее важный этап. При этом оптимальным

оперативным доступом является лапароскопия.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение эндометриоза яичников отличается выраженной биполярностью: от так называемого "бессимптомного" (отсутствие каких-либо жалоб со стороны пациенток, нарушений менструальной и репродуктивной функций, сохраненная работоспособность) - 35.18% - до "классического", (выраженные дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль различной интенсивности, бесплодие) - 64.82%.

2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование представляет наиболее оптимальный метод дохирургиче-ской диагностики эндометриоидных кист яичников, так как его отличает относительная простота, и высокая (94,23%) информативность. Однако данный метод не позволяет обнаружить "малых" форм эндометриоза.

3. Среди многообразия вариантов эндоскопической картины перитонеального эндометриоза патогномонич-ными следует считать те критерии, прогностическая ценность которых превышает 90%, а именно:

• образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриоидные кисты яичников) (98.30%); б) черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины (95.56%);

• рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные им-плантаты - (96.00%); г) желто-коричневые пятна на поверхности брюшины - (93.62%); д.) характерный спаечный процесс в малом тазу (в том числе подъяич-никовые сращения) (91.07%).

4. Концентрация прогестерон-связывающих рецепторов в очагах эндометриоза яичников с "классическим" течением в 9 раз ниже, чем при "бессимптомном" течении заболевания; В "то же время, уровень эстроген- и андроген-связывающих рецепторов в гетеротопиях яичников не коррелирует с клиникой эндометриоза.

5. Основным этапом комплексного лечения больных эн-дометриозом яичников является хирургическое вмешательство (преимущественно лапароскопия). Гормональная терапия в послеоперационном периоде показана при "классическом" течении эндометриоза.

6. При "классическом" эндометриозе преобладают кисты с функционально активным эпителием; в кистозных образованиях с "бессимптомным" течением в основном наблюдается дистрофический эпителий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• в качестве первого этапа дополнительной диагностики эндометриоидных кист яичников необходимо использовать трансвагинальное ультразвуковое сканирование; эхографическая диагностика этих кист основывается на следующих критериях:

1. внутренняя мелкоточечная структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);

2. округлая форма образования;

3. утолщенная эхо-плотная капсула кисты;

4. обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани "неизмененного" яичника;

5. отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла;

• при инфицировании эндометриоидных кист с целью дифференциации их с абсцессами яичников рекомендуется под контролем трансвагинальной эхографии производить аспирацию содержимого патологических образований для последующего объективного (макроскопического) изучения аспирата;

• во время лапароскопии у больных с выраженной клинической симптоматикой эндометриоза и отсутствием визуальных признаков патологического процесса не следует ограничиваться лишь осмотром органов и структур малого таза, а производить биопсию яичников и/или брюшины прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок, для последующего гистологического исследования;

• в ходе эндохирургического лечения эндометриоидных кист яичников с целью предотвращения излитая геморрагического содержимого кист в брюшную полость и, тем самым возможной диссеминации эндометриоидных фрагментов, необходимо придерживаться следующей методики: коагулирующей канюлей, соединенной с вакуум-аппаратом и источником монополярной коагуляцией производят вскрытие кисты в дистальном полюсе ее брюшной поверхности с одномоментной аспирацией "шоколадного" содержимого.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спорные и нерешенные вопросы пельвиоскопической диагностики и лечения генитального эндометриоза. Прогресс и новые технологии в акушерстве и гинекологии, Москва, 1994, с. 64-65 соавт. Стрижаков А.Н.,

Подзолкова Н.М., Давыдов А.И., Глазкова O.JL, Никитина Т.Н.

2. Биохимическая структура очагов наружного гениталь-ного эндометриоза: клинические и эндоскопические параллели. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Москва, 1995, с. 82-83, соавт. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.

3. Значение лапароскопии в диагностике и лечении больных эндометриозом яичников. Проблемы эндоскопии в гинекологии. Москва, 1995, с. 160-161, соавт. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков Н.И., Никитина Т.И.

4. Современные концепции клиникоморфофункциональ-ных особенностей эндометриоза яичников. Сборник научных трудов. Уфа, 1995, с. 116-117, соавт. Давыдов А.И., Кондриков Н.И., Никитина Т.И.

5. Клинико-морфологические параллели при эндомет-риозе яичников. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии под редакцией Стрижакова А.Н. и соавт., Москва-Сургут, 1996 с. 101-105, соавт. Кондриков Н.И.