Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов у больных опухолями яичников

На правах рукописи

КАЙТУКОВА Елена Руслановна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСТАТИНА И ФАКТОРА РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Зашита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К208.04.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ По адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20\1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО МГМСУ МЗ РФ. (ул.Вучетича,д. 10а)

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М.Умаханова

гоо?.- * 3 //////

/г///

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальной проблемой современной гинекологии являются опухоли яичников, на долю которых приходится 25% новообразований женских половых органов. В последние годы наметилась четкая тенденция к росту заболеваемости раком яичников, который занимает первое место в структуре смертности от онкогинекологических заболеваний (Н.Н.Трапезников и Е.М.Аксель, 2000). Проблема рака яичников является одной из наиболее сложных в онкогинекологии, что объясняется трудностями ранней диагностики, недостаточно изученным патогенезом, многообразием клинико -морфологических особенностей, агрессивным течением, неудовлетворительными результатами лечения. Успехи, которые достигнуты в настоящее время в диагностике и лечении этих новообразований, не дали выраженных положительных результатов, что определяется отдаленными результатами и показателями излеченности этой категории больных (В.С.Свинпицкий, 1992; А.Г.Блюменберг, 1995). До настоящего времени 70% злокачественных новообразований яичников диагностируются на поздних стадиях опухолевого процесса (К.И.Жордания, 2000; А.Г.Блюменберг, 2002).

Для более углубленного понимания некоторых этапов патогенеза рака яичников необходимо изучение роли ряда конкретных биологически активных веществ в механизмах регуляции биологического поведения опухоли, а именно, ее роста, инвазии в окружающие органы и ткани, метастазирования.

В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что опухоль не может развиваться и расти без образования в ней новой сети сосудов, т. е. неоангиогенеза (РшШсс О. й а1., 1996; Яеуегкегк А. й а1, 2000). Следует отметить, что большое внимание в последние годы исследователи уделяют изучению механизмов неоангиогенеза в первичных злокачественных опухолях молочной железы, легкого,

I рШ^МЩ^^^ндометрия,

С1 О»

яичников (Н.Е.Кушлинский и соавт., 2001; Ж.Н.Дбар, 2003; Kutteh С.С., 1992; Olson ТА et al., 1994). Вместе с тем, до недавнего времени основной характеристикой активности неоангиогенеза в опухолях была микроскопическая оценка плотности сосудов в опухолевой ткани, и только в последние 10 лет, в результате изучения молекулярных механизмов ангиогенеза в опухолях, было продемонстрировано наличие целого ряда регуляторных ангиогенных и антиангиогенных факторов, которые обеспечивают формирование и развитие новых сосудов внутри опухоли, в том числе и при раке яичников (Е.С.Герштейн, Н.Е.Кушлинский, 2002; Abu-Jawdeh G.M. et al., 1996; Paley P.J. et al., 1997).

Наиболее значимым стимулятором неоангиогенеза в опухолях бесспорно считается фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) (Folkman J., 1985). Особенность этого фактора заключается в том, что, в отличие от всех других факторов, стимулирующих неоангиогенез в опухоли, VEGF является активным митогеном только по отношению к эндотелиальным клеткам (Ferrara N., 1995). Исследователи полагают, что фактор роста эндотелия сосудов следует считать основным ангиогенным фактором при раке яичников, и связан он с развитием метастазов и прогрессированием опухоли (Воососк С.А. et al., 1995; Mesiano S. et al., 1998). Одним из ключевых ингибиторов ангиогенеза считается эндостатин.

Стало быть, углубленное изучение процессов неоангиогенеза в опухолях яичников, следует считать крайне актуальным.

Целью настоящей работы явилось изучение значения содержания ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, оценить взаимосвязь этих показателей с основными клиническими и морфологическими характеристиками заболевания, определить их роль в прогнозе болезни и в выборе оптимального объема операций при различных опухолях яичников.

Задачи исследования:

1. Сравнить содержание ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза в сыворотке крови у практически здоровых женщин, а также у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников.

2. Изучить уровни ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза в сыворотке крови больных доброкачественными новообразованиями яичников с учетом клинико-морфологических характеристик заболевания.

3. Провести анализ содержания ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза у больных раком яичников.

4. Оценить связь ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза с прогнозом болезни и злокачественным потенциалом новообразований яичников.

Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование содержания ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания, а также изучена связь исследуемых показателей с клиническими проявлениями и прогнозом заболевания. Практическая значимость работы

Сравнительное исследование содержания ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза в сыворотке крови больных раком яичников может быть использовано как критерий прогноза болезни.

Количественное определение уровня ингибитора (эндостатин) и активатора (фактор роста эндотелия сосудов) ангиогенеза в сыворотке крови больных опухолями яичников в сочетании с другими клинико-биохимическими показателями позволит дифференцированно подходить к

выбору методов лечения и объема оперативного вмешательства этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе опухолей яичников важную роль играет нарушение соотношения ангиогенных (фактор роста эндотелия сосудов) и антиангиогенных (эндостатин) факторов. Повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов по сравнению с низкой экспрессией эндостатина обеспечивает формирование и развитие новых сосудов внутри опухоли, что создает благоприятные условия для роста опухоли.

2. Определение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов является дополнительным критерием при дооперационной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Так, уровни фактора роста эндотелия сосудов, выше 600 пг/мл, обычно указывают на злокачественный потенциал опухолей яичников и требуют повышенной онкологической настороженности.

3. У больных раком яичников экспрессия фактора роста эндотелия сосудов отражает степень распространенности опухолевого процесса, что может иметь значение при выборе лечебной тактики у больных с данной патологией.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение:

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения ГВВ №2 г. Москвы, а также включены в учебную программу для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета 27 мая 2004 года.

Материалы диссертации доложены на X и XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о методах исследования и статистический анализ, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Объем диссертации 129 страниц машинописного текста. Список литературы включает 225 источников, из которых 89 - работы отечественных и 136 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 24 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для осуществления поставленных задач нами было обследовано 84 пациентки в возрасте от 16 до 84 лет, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении Госпиталя для ветеранов войн № 2 г-Москвы (Главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Г.М Местергази) за период с 2002 по 2004 год. Иммуноферментные исследования с определением концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и концентрации эндостатина в сыворотке крови проводились в клинико-биохимической лаборатории РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Среди 84 обследованных пациенток были выделены две основные группы. В 1-ю группу вошли 73 пациентки с доброкачественными новообразованиями яичников (86,9%), во 2-ю - 11 больных злокачественными новообразованиями яичников (13,1%). Средний возраст больных в основных

группах составил 44,3±1,8 года. В группу контроля вошли 20 практически здоровых женщин, соответствующего возраста.

Все пациентки, поступившие в стационар в плановом порядке, прошли общеклинические и специальные гинекологические исследования с изучением жалоб, анамнеза (менструальная, половая, детородная, мочевыделительная функции, перенесенные гинекологические заболевания и операции, сопутствующая патология и перенесенные хирургические операции), также производились рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия, ирригоскопия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости с использованием трансвагинального и линейного датчиков, эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания. По показаниям симультанно производили биопсию шейки матки, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Изучение репродуктивного статуса показало, что 59,5% пациенток новообразованиями яичников находились в репродуктивном возрасте, средний возраст их составил 34,3±1,3 года. У всех наблюдавшихся пациенток менструальный цикл носил регулярный характер. 34 пациентки (40,5%) находились в постменопаузе, средний возраст этих пациенток составил 60,9±1,8года, средняя длительность постменопаузы -11,4± 1,5 года. В основной группе преобладали пациентки с числом родов 1-2 (65%) и наличием 3-х и более абортов (61%) в анамнезе.

Длительность основного заболевания у больных новообразованиями яичников составила 21,5±6,8 месяцев, медиана равнялась 9 месяцам, то есть у половины больных отмечали срок менее 1 года от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза.

В процессе обследования у больных новообразованиями яичников в анамнезе отмечали как самостоятельно, так и в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями миому матки (39%), эрозию шейки матки

(15%), хронический сальпингоофорит (14%), кисту яичника (17%), аденомиоз (14%). Реже отмечали наличие в анамнезе таких заболеваний как внематочная беременность (4%), бесплодие (4%), гидросалышнкс (2%), поликистоз яичников (1%), постменопаузальная метроррагия (1%), гиперпластические процессы эндометрия (3%). Процент больных с различными сочетаниями гинекологических заболеваний был достаточно высоким - 58,2%. Только у 2-х пациенток (3%) не отмечали наличие гинекологических заболеваний в анамнезе.

Все больные новообразованиями яичников получили различные по объему виды хирургического лечения основного заболевания, при этом 57 пациенток были прооперированы лапаротомным доступом и 27 пациенток лапароскопическим доступом. Лапароскопию осуществляли по традиционной методике с использованием 10-миллиметрового лапароскопа фирмы «Karl Storz» с 30° оптикой. Гистологическое исследование проводилось в патогистологической лаборатории в ГВВ №2.

Иммуноферментные исследования с определением концентрации фактора роста эндотелия сосудов и эндостатина в сыворотке крови больных новообразованиями яичников проводили до лечения. Забор крови осуществляли утром с 8— до 9— часов, натощак, из кубитальной вены. Сыворотку крови получали общепринятым методом и хранили при -20° С в течение 2-3 недель. Концентрацию VEGF и эндостатина в сыворотке крови исследуемой и контрольной группы определяли иммуноферментным методом, наборами коммерческих реактивов фирмы «R&D» (США).

Анализ распределений изучаемых признаков проводился с помощью критерия согласия Колмогорова-Смирнова. Для выявления различий средних значений применялся параметрический однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивалась с помощью критерия , для малых выборок рассчитывался точный критерий Фишера. Меру линейной связи оценивали с помощью

коэффициента корреляции Пирсона, коэффициента корреляции рангов Spearman. Все вычисления проводили на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ SPSS 9,0 и STATISTICA 6,0.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование содержания эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке крови проведено у 84 пациенток доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, которые составили основную группу. Диагноз у всех 84 пациенток был установлен впервые, подтвержден данными гистологического исследования удаленного хирургическим методом новообразования и больные до проведения лечения и биохимических исследований лечения не получали. Группу контроля составили 20 практически здоровых женщин.

С учетом гистологического диагноза были выделены следующие подгруппы:

1 - кисты яичников - 33%;

2 - текоматоз яичников - 5 %;

3 - цистаденомы яичников -17%;

4 - зрелые тератомы яичников - 8%;

5 - пограничные опухоли яичников - 3%;

6 - злокачественные опухоли яичников - 7%.

Среди обследованных пациенток преобладали больные с кистами яичников и цистаденомами яичников. Пограничные опухоли представлены псевдомуцинозной цистаденомой и папиллярной цистаденомой. В группе больных злокачественными новообразованиями отмечена папиллярная цистаденокарцинома, андробластома, муцинозная аденокарцинома, дисгерминома яичников, низкодифференцированная переходно-клеточная саркома яичников, эндометриоидная аденокарцинома.

Нами проведен анализ возрастного распределения больных раком яичников и доброкачественными новообразованиями. Наиболее часто выявлялись доброкачественные новообразования яичников в возрасте 20-29 лет. В тоже время, в группе больных злокачественными новообразованиями яичников, наибольшее число пациенток было в возрасте 50-59 лет.

Несмотря на то, что достоверных различий в среднем возрасте между больными доброкачественными (44,4+1,9) и злокачественными (44,3+5,0) новообразованиями яичников нами не отмечено, следует указать, что достоверно различался средний возраст у больных новообразованиями яичников с учетом гистологического диагноза (р=0,005). Самый молодой средний возраст был у больных пограничными новообразованиями яичников (29,0+3,8 лет), при этом все больные в этой группе были не старше 36 лет, а пациентки с текоматозом яичников имели наибольший средний возраст (59,2±3,6 лет). Так же отмечено, что средний возраст пациенток со злокачественными новообразованиями яичников составил 50,0±5,6 лет и достоверно увеличивался с ростом показателя распространенности процесса Т (система TNM) от 29,6+3,9 лет при ^ до 59,3+6,8 лет - при Т3 (р=0,006).

Средняя длительность заболевания среди больных доброкачественными новообразованиями яичников была достоверно большей, чем у больных злокачественными опухолями яичников (22,4+7,7 и 15,7±8,4 мес, медианы равнялись 11 и 3 месяцев, соответственно) (р=0,045). Длительность заболевания, вероятно, объясняется малосимптомным клиническим течением опухолей и опухолевидных образований яичников, что определяет трудности своевременной диагностики и высокую частоту осложнений. 80% больных обращаются к врачу с неспецифическими жалобами, а 10-20% выявляются при профилактических осмотрах или случайно. У больных раком яичников меньшая длительность заболевания, по-видимому, обусловлена агрессивным клиническим течением и быстрым

ростом опухоли. На современном этапе ранняя диагностика рака яичников и предрака яичников имеет чрезвычайно важное значите.

Анализ средних размеров новообразований яичников показал, что он был достоверно меньше у больных доброкачественными новообразованиями (р=0,02). Так, средний его показатель равнялся 7,0±0,4 см у пациенток с доброкачественными и 12,1 ±2,3 см - у больных злокачественными новообразованиями яичников. Наибольшие средние размеры опухолей у больных раком яичников явились следствием того, что большая часть этих больных обратилась за медицинской помощью на поздних стадиях опухолевого процесса, когда размеры опухоли превышали 10-15 см. У одной из пациенток с папиллярной цистаденокарциномой размеры опухоли достигли 30 см в диаметре.

Анализ уровней эндостатина - специфического ингибитора пролиферативной активности эндотелиальных клеток показал, что его уровни колебались в более широких пределах у больных новообразованиями яичников (от 0 до 95 нг/мл), по сравнению с группой контроля (от 9 до 35 нг/мл). Наиболее низкие значения эндостатина выявлены у больных раком яичников (15,9±2,9 нг/мл), а самые высокие - в группе контроля (22,8±1,1 нг/мл). Вместе с тем обнаружено, что средние уровни эндостатина у больных доброкачественными (16,4±1,6 нг/мл) и злокачественными новообразованиями (15,9+2,9 нг/мл) яичников практически не различались. Однако, различия средних уровней этого показателя у больных как доброкачественными, как и злокачественными новообразованиями яичников по сравнению с контролем были достоверны (р=0,04). Последнее свидетельствует о том, что продукция эндостатина у больных новообразованиями яичников, независимо от их гистогенеза, ниже, чем в контроле и, вероятно, имеет тесную связь с развитием опухолей в этом органе, а также возможно за счет относительно низкой готовности опухолевых клеток к экспрессии эндостатина и к аполтозу (табл.1, рис.1).

Таблица 1.

Статистическиехарактеристикиуровней эидостатииа у больныхдоброкачественными излокачественными новообразованиямияичников, а также в контроле

Рис.1. Средние уровни эндостатина у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиям яичников, а также в

контроле.

Анализ уровней фактора роста эндотелия сосудов (УБвР) -ключевого активатора ангиогенеза в сыворотке крови больных новообразованиями яичников выявил, что уровни УБвР колебались в

довольно широких пределах: от 14 до 1091 пг/мл, в отличие от группы контроля: от 58 до 186 пг/мл При этом выявлены высокодостоверные различия средних значений VEGF между контрольной группой (139 пг/мл) и больными доброкачественными (291 пг/мл) и злокачественными (612 пг/мл) новообразованиями яичников. Кроме того, нами так же было обнаружено высокодостоверное различие в показателях VEGF между группами больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников (р=0,00015) (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2.

Уровни VEGF у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, а также в контроле

Группы 1

! обследованных >

Доброкачественные, , новообразовании

Злокачественные новообразования I

Контроль

Число

УЕвГ (пг/мл)

Мш Мах Медиана |

> обследованных М±т

73

291,0*27,4 14 '1091 232

20

11

612,5±108,6 80 1027 598 139,4±24,8 58,0 139,4 ¡121,7

VEGF, пг/мл

Рис. 2. Средние уровни VEGFe сыворотке крови больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями

яичников, а также в контроле. Анализ средних уровней VEGF с учетом гистологического диагноза,

позволил нам выявить определенные закономерности Так, самые низкие

значения VEGF в сыворотке крови обнаружены у больных зрелой тератомой

яичников (245,2+66,6 пг/мл), а самые высокие - у больных раком яичников

(613,7+135,5 пг/мл) Следует особо подчеркнуть тот факт, что средние уровни

этого показателя у больных с пограничными опухолями яичников также были

очень высокими (609,5+211,4 пг/мл) (табл 3, рис. 3)

Таблица 3.

Уровни VEGFу больных новообразованиями яичников с учетом их гистологического строения

Группы VEGF (пг/мл) Число больных Минимум Максимум Медианы,

1 289,2+33,7 37 52,7 816,1 ,253,4

2 352,8+155,2 6 48,4 1091,8 217,1

3 281,3+59,1 17 '14,0 937,7 184,5

4 245,2+66,6 8 49,2 628,9 218,7

5 609,5+211,4 3 327,7 1023,5 477,4

6 ,613,7+135,5 8 '77,9 1027,0 690,8

УБОР, пг/мл

700-г^

609,5 613,7

20

60

40

10

50

30

□зрелая тератома Шцистаденомы В кисты О текоматоз ■пограничные ■ злокачественные

Рис. 3. Средние уровни VEGFв сыворотке крови больных новообразованиями яичников с учетом гистологического диагноза.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при раке яичников продукция активатора ангиогенеза - VEGF значительно возрастает по сравнению с группой контроля и пациентками с доброкачественными новообразованиями яичников Следовательно, это может указывать на тесную связь данного фактора с гистогенезом опухолей яичников и в первую очередь со злокачественной трансформацией этих новообразований.

Анализ частоты выявления наиболее высоких уровней VEGF, выше 600 пг/мл показал, что у пациенток со злокачественными и пограничными опухолями яичников эти показатели наблюдались значительно чаще, чем у больных доброкачественными новообразованиями яичников. Следовательно, уровни VEGF выше 600 пг/мл, также могут указывать на злокачественный потенциал выявленного образования. Пациенток, у которых показатели VEGF превышают 600 пг/мл необходимо отнести в группу риска по возникновению рака яичников (рис. 4).

УЕвР, пг/мл

Рис. 4. Частота выявления уровней VEGFвыше 600 пг/мл у различных групп больных новообразованиями яичников, а также в

контроле.

Также следует отметить, что полученные низкие показатели УБвБ у больных зрелой тератомой указывают на низкий злокачественный потенциал данной опухоли и дают возможность выполнения этим пациенткам консервативных органосохраняющих операций.

Изучая показатели эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов у больных раком яичников нами были получены следующие данные. Уровни эндостатина у больных раком яичников недостоверно понижались с ростом показателя распространенности процесса (система ТКМ): Т) - 18,4 нг/мл; Т3 - 14,7 нг/мл. При этом уровни УБвБ у больных раком яичников при увеличении показателей распространенности процесса значительно повышались: Т1 - 515 пг/мл; Т3 - 986,9 пг/мл). Полученные нами данные подтверждают исследования Воососк С.А. й а1., 1995; Ж.Н. Дбар, 2003, в которых высокую экспрессию УБвР в опухолях чаще наблюдали на поздних стадиях рака яичников и у больных, у которых выявлены клетки опухоли в асцитической жидкости. Следовательно, высокие уровни УБвР у больных

раком яичников связаны с высокой экспрессией ангиогенных факторов роста самой опухолью, которая, по-видимому, подавляет продукцию эндостатина. Низкие уровни эндостатина возможно рассматривать как один из факторов неопластического процесса опухолей яичников.

В результате исследований обнаружена корреляционная зависимость между уровнями VEGF в сыворотке крови и возрастом пациенток. Она была максимальной у больных цистаденомами яичников (г=0,4; р=0,1), а также у больных раком яичников (г=0,52; р=0.1). Следует отметить достоверную корреляционную зависимость между уровнями VEGF и длительностью постменопаузы у больных цистаденомами яичников (г=0,64; р=0,04). Последнее зависит от продукции цитокина клетками новообразований яичников, а также, возможно связано с увеличением злокачественного потенциала с возрастом пациенток, особенно после 60-70 лет. Полученная корреляционная зависимость не выявлена у пациенток контрольной группы, также не обнаружено зависимости между уровнями эндостатина и возрастом пациенток в исследуемых группах.

Анализируя уровни эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных новообразованиями яичников с учетом числа абортов и родов в анамнезе выявлено достоверное (р=0,001) повышение уровней эндостатина с увеличением числа абортов в анамнезе у больных доброкачественными новообразованиями яичников от 13,3+1,5 нг/мл (0 абортов) до 49,3+45,8 нг/мл (8 абортов). Уровни VEGF также недостоверно росли с увеличением числа абортов в анамнезе от 517,4 пг/мл (0 абортов) до 804,9 пг/мл (8 абортов). При этом исследуемые факторы не зависили от числа родов в анамнезе у больных новообразованиями яичников.

Среди клинических характеристик пациенток с учетом анализа уровня эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови заслуживает внимания так же следующий факт. Достоверно ниже были средние уровни эндостатина при отсутствии гинекологических заболеваний в анамнезе у

больных доброкачественными (11,8 нг/мл против 17,6 нг/мл) и у больных злокачественными новообразованиями яичников (14,6 нг/мл против 17,2 нг/мл). Также, достоверно ниже были средние уровни эндостатина при отсутствии гинекологических операций в анамнезе у больных как злокачественными (13,9±3,8 нг/мл против 19,5±4,3 нг/мл) так и доброкачественными новообразованиями яичников (11,6+1,4 против 20,5±2,6 нг/мл), чем у пациенток с наличием таковых. При этом данную закономерность наблюдали во всех сформированных группах с учетом гистологического варианта их строения.

Показатели фактора роста эндогелия сосудов при наличии гинекологических заболеваний в анамнезе недостоверно росли, такая же тенденция была отмечена при наличии гинекологических операций в анамнезе у пациенток в исследуемых группах, по сравнению с пациентками у которых гинекологические операции и заболевания отсутствовали.

Повышение уровней эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов у пациенток, перенесших аборты, гинекологические операции и заболевания, по-видимому, связано с механизмами ангиогенеза. Как известно, для неповрежденных тканей ангиогенез не характерен, исключением являются эндометрий и ткань яичника, где циклический ангиогенез происходит ежемесячно. И, наоборот, активизируется ангиогенез при патологических состояниях, т.е. при различных гинекологических заболеваниях, таких как, миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания придатков матки, а также при оперативных вмешательствах, к которым, в частности, относятся аборты. Следовательно, процессы ангиогенеза активизируют продукцию факторов роста эндотелия сосудов и ингибигоров ангиогенеза, необходимых для контроля над ростом кровеносных сосудов. Данный анализ свидетельствует о том, что пациентки, ранее перенесшие различные заболевания и операции к моменту основного заболевания имеют более высокие уровни эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов, чем те пациентки, которые заболеваний в анамнезе не имели.

Таким образом, исследуя уровни экспрессии эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, были получены самые высокие уровни "ЕвР у больных злокачественными опухолями яичников, что подтверждает участие "ЕвР в активации неоангиогенеза в опухолях яичников. Также выявлены низкие уровни эндостатина у больных раком яичников, что возможно связано с механизмами регуляции поведения самой опухоли, которая индуцирует выброс ангиогенных факторов и подавляет продукцию ингибиторов ангиогенеза, что создает благоприятные условия для роста опухоли за счет разрастания новой сети сосудов, которые обеспечивают снабжение ее кислородом и питательными веществами.

Представленные результаты исследований свидетельствуют о высокой продукции "ЕвР при новообразованиях яичников и подтверждают ранее выявленный факт тесного участия "ЕвР в активации неоангиогенеза при этих новообразованиях. По данным Mesiano S. et а1. (1998) "ЕвР следует считать основным ангиогенным фактором при раке яичников, и связан он с развитием метастазов и прогрессированием опухоли. Наряду с этим, по данным исследований, проведенных А Ю.Барышниковым (2000г.), повышенную экспрессию "ЕвР в первичной опухоли следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор у больных раком яичников. Неоангиогенез в злокачественных новообразованиях следует считать критическим этапом в развитии опухоли, а блокирование и подавление процесса васкуляризации опухолей, следует считать перспективными как для предотвращения роста первичного очага, так и активизации очагов метастазирования.

Изучая роль эндостатина и фактора роста эндотелия сосудов в механизмах регуляции поведения опухоли мы определили, что именно "ЕвР является наиболее прогностически значимым показателем злокачественного потенциала опухоли, так как уровни "ЕвР в 2-3 раза выше у больных раком

яичников, чем у больных с доброкачественными опухолями. Рассматривать показатели эндостатина, как независимого прогностического фактора при раке яичников не представляется возможным, так как средние уровни эндостатина у больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников практически не отличаются.

Проведенные нами исследования дают биологическое обоснование для выполнения консервативных органосохраняющих операций у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников, желающих сохранить детородную функцию. Кроме того, высокие уровни УБвБ у пациенток с новообразованиями яичников требуют высокой онкологической настороженности при выборе оптимального объема операций. За последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились отдельные работы, свидетельствующие о возможности наблюдения небольших серозных образований яичников у больных в постменопаузе. Ранее проведенные исследования доказывают, что 80% этих образований являются простыми серозными цистаденомами яичников. Полученные нами данные о высоких уровнях УБвБ при цистаденомах яичников в постменопаузе указывают на высокий злокачественный потенциал этих опухолей, что диктует необходимость хирургического лечения пациенток с данными образованиями.

Следовательно, фактор роста эндотелия сосудов, возможно рассматривать, как перспективный биологический маркер для прогноза рака яичников.

Выводы

1. Выявлены особенности клинического течения у больных с новообразованиями яичников:

- доброкачественные и пограничные опухоли яичников чаще встречались у молодых пациенток, тогда как злокачественные новообразования яичников встречались чаще у пациенток старше 50 лет.

- обнаружены значимые различия между длительностью заболевания, которая была достоверно больше у больных доброкачественными новообразованиями яичников, чем у больных злокачественными новообразованиями яичников.

- максимальные размеры образования у больных доброкачественными новообразованиями были значительно меньше, чем у больных злокачественными новообразованиями яичников.

2. Наиболее низкие уровни эндостатина - ингибитора ангиогенеза, выявлены у больных злокачественными новообразованиями яичников (15,9 нг/мл), а самые высокие - в контрольной группе (22,8 нг/мл). У больных доброкачественными новообразованиями яичников уровни эндостатина, также были низкими (16,4 нг/мл). Это свидетельствует о том, что продукция эндостатина у больных новообразованиями яичников, независимо от их гистогенеза, ниже, чем в группе контроля и имеет тесную связь с развитием опухолей в этом органе.

3. Уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) - активатора ангиогенеза, достоверно различались у пациенток контрольной группы (139 пг/мл) и у больных доброкачественными (291 пг/мл) и злокачественными (612 пг/мл) новообразованиями яичников. С учетом гистологического диагноза самые высокие показатели VEGF наблюдались у больных раком яичников (613,7пг/мл) и у больных с пограничными опухолями яичников (609,5пг/мл).

4. Высокие уровни VEGF, выше 600 пг/мл, указывают на злокачественный потенциал новообразований яичников, так как данный показатель чаще наблюдается у больных раком и пограничными опухолями яичников, чем у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников.

5. Повышенная экспрессия VEGF у больных новообразованиями яичников подтверждает участие VEGF в активации неоангиогенеза в опухолях яичников. VEGF, следует считать основным ангиогенным фактором при раке яичников, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства и тактике лечения.

Практические рекомендации

1. В репродуктивном возрасте, у пациенток с новообразованиями яичников, показано выполнение консервативных органосохраняющих операций лапароскопическим доступом при невысоких уровнях VEGF (ниже 600 пг/мл), указывающих на низкий злокачественный потенциал данной опухоли.

2. В группу риска по возникновению рака яичников необходимо отнести пациенток с высокими показателями VEGF, выше 600 пг/мл. Проявляя высокую онкологическую настороженность к данной группе пациенток, выбор оптимального объема оперативного лечения необходимо решить интраоперационно, по результатам экспресс диагностики макропрепарата.

3. Наличие новообразований яичников у пациенток в постменопаузе, независимо от нормальных показателей онкомаркеров и небольших размеров опухоли, является абсолютным показанием к оперативному лечению, на основании повышенных уровней VEGF, что свидетельствует о высоком злокачественном потенциале этих опухолей.

4. У пациенток репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников при высоких показателях VEGF (выше 600 пг/мл), на первом

этапе допустима односторонняя аднексэктомия с биопсией

контрлатерального яичника и резекцией большого сальника.

Списокрабощ опубликованных по теме диссертации:

1. Манухин И.Б., Высоцкий ММ, Горюн С.В., Авалиани Х.Д., Катукова Е.Р. Оперативная лапароскопия у больных с объемными образованиями придатков матки, перенесших лапаротомную гистерэктомию. //Материалы 11 Российского форума « Мать и дитя», Москва, 2000 г., с.245.

2. Манухин И.Б., Высоцкий М.М, Горюн СВ., Местергази Г.И., Похлебаева Н.М., Виноградова М.А., Авалиани Х.Д., Кайтукова Е.Р. Профилактика ранения мочеточника при лапараскопической гистерэктомии. //Материалы 11 Российского форума « Мать и дитя», Москва, 2000 г., с.24.

3. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Штыров СВ., Местергази Г.И., Авалиани Х.Д., Кайтукова Е.Р., Симонова Т.В. Хирургическая профилактика рака яичников. //Материалы 11 Российского форума « Мать и дитя», Москва, 2000 г., с.246.

4. Манухин И.Б., Высоцкий ММ., Горюн СВ., Авалиани Х.Д., Кайтукова Е.Р. Хирургическое лечение злокачественной гранулезоклеточной опухоли яичника лапароскопическим доступом (описание одного наблюдения). //Материалы 11 Российского форума « Мать и дитя», Москва, 2000г.,с.247.

5. Манухин И.Б., Высоцкий ММ., Авалиани Х.Д., Кайтукова Е.Р. Лапароскопическая гистерэктомия у пациентки с «экстремальным» ожирением. //Материалы международного конгресса «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней», Москва, 2001 г., с.73-74.

6. Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., Горюн СВ., Негребова О.В., Смирнова СО., Кайтукова Е.Р. Лапароскопия - метод первичной хирургической профилактики рака яичника. //Материалы научно-практической конференции Госпиталя № 2 для ветеранов войн «Диагностика,

лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике», Москва, 2001г., с.31.

7. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., Катукова Е.Р., Харлова О. Г. // Эндохирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями яичников, ранее перенесших лапаротомную гистерэктомию. Научно-практический журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», Москва, 2003 г., том 2, №3. с. 10-13.

8. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова ОТ., Катукова Е.Р. // Руководство к практическим занятиям по гинекологии. Учебное пособие, Москва, 2004 г., с.64.

9. Катукова Е.Р., Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Гарашова М.А. Фактор роста эндотелия сосудов у больных новообразованиями яичников. //Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2004 г., с. 179.

10. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Кушлинский Н.Е., Катукова Е.Р., Харлова О.Г. Клиническое значение активатора и ингибитора ангиогенеза у больных опухолями яичников. //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 7-11 июня 2004г. с. 107.

Подписано и нечап» ¿0.С9 СЬ Формат 60x90/16,

Объем (,Ъ*\.и Тираж 100 экз. Заказ 75'0

Типография Московского государственного горного университета Москва, Ленинский проспект, 6

И8 190

РНБ Русский фонд

2005-4 15157