Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клиническое течение и лечение нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ШАБУДИНА Наталья Олеговна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2

ТИПА

14.01.23 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г I- ПАП 2014

Санкт-Петербург - 2014 ,

005549580

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кузьмин Игорь Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России

доктор медицинских наук, профессор Калинина Светлана Николаевна, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2014 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8. с

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8 и на сайте spbgmu.ru

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М.О.

Актуальность темы исследования.

Сахарный диабет - хроническое заболевание, характеризующееся глубокими нарушениями углеводного, жирового, белкового и электролитного обменов. Распространенность сахарного диабета как в мире, так и в России носит эпидемический характер (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011). Частота сахарного диабета велика и составляет среди взрослых не менее 6,5%, а у 18% людей выявляют те или иные нарушения метаболизма глюкозы (Cowie С.С. и соавт., 2006). По данным общероссийского регистра сахарный диабет 2 типа диагностирован более чем у 3 миллионов человек, но фактически в России больных на сегодняшний день в несколько раз больше (Остроухова E.H., 2013). Значимость сахарного диабета связана не только с его высокой распространенностью, но и с тяжелыми осложнениями, к которым может приводить это заболевание. Одними из самых частых осложнений сахарного диабета являются нарушения мочеиспускания, для обозначения которых используют термин диабетическая цистопатия (Frimodt-Moller С., 1976). Частоту диабетической цистопатии у больных сахарным диабетом оценивают в широком диапазоне - от 25 до 90% (Ioanid С.Р. и соавт., 1981; Hampel С и соавт., 2003; Lee W.C. и соавт., 2004; Brown J.S., 2009). Относительно ведущих симптомов диабетической цистопатии мнения исследователей различаются. Одни указывают на преобладание симптомов, связанных со снижением чувствительности мочевого пузыря и ухудшением оттока мочи из него, другие - на большую выраженность ирритативной симптоматики (Kebapci N. и соавт., 2007; Jensen D., Klevmark В., 2008; Gomez C.S. и соавт., 2011). Высказано предположение, что клинические проявления диабетической цистопатии зависят от длительности сахарного диабета (Daneshgari F. и соавт., 2009).

Развитие диабетической цистопатии связывают с диабетической периферической нейропатией и обусловленными гликемией поражениями детрузора и уротелия (Yoshimura N. и соавт., 2005).

Основным методом диагностики нарушений функции нижних мочевых путей являются уродинамические исследования. На основании результатов

уродинамических исследований можно диагностировать различные формы расстройств мочеиспускания и определять тактику их лечения. При этом на сегодняшний день работы, посвященных уродинамической оценке состояния нижних мочевых путей у больных сахарным диабетом практически отсутствуют. Перспективным представляется выявление специфических для сахарного диабета уродинамических критериев, позволяющих определить тяжесть поражения нижних мочевых путей и предсказать эффективность их последующего лечения.

Весьма актуальной и практически не исследованной является проблема повышения эффективности лечения урологических симптомов при сахарном диабете. Отсутствуют данные об эффективности и переносимости у таких больных основных лекарственных препаратов, используемых при лечении расстройств мочеиспускания, таких как М-холиноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, антихолиэстеразные препараты. Не определены оптимальные схемы терапии в зависимости от клинического течения сахарного диабета и выраженности урологических осложнений заболевания.

Вышеперечисленные вопросы, которые недостаточно освещены в настоящее время в научной литературе, и определяют актуальность темы данной диссертационной работы.

Цель исследования.

Целью работы является повышение качества диагностики и увеличение эффективности лечения нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Определить характер нарушений мочеиспускания в зависимости от длительности и степени компенсации сахарного диабета 2 типа.

2. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с расстройствами мочеиспускания на фоне сахарного диабета 2 типа.

3. Оценить влияние нарушений мочеиспускания на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Изучить связь между клиническими проявлениями и уродинамическими показателями у больных с нарушениями мочеиспускания на фоне сахарного диабета 2 типа.

5. Разработать схемы медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

Положения, вносимые в защиту:

1. Основным методом диагностики вида дисфункции нижних мочевых путей у больных сахарным диабетом 2 типа является уродинамическое исследование.

2. Клиническое течение диабетической цистопатии проходит четыре последовательные стадии - латентную, стадию гиперактивности мочевого пузыря, стадию смешанной симптоматики и стадию гипоактивности мочевого пузыря.

3. Нарушения мочеиспускания существенно ухудшают качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Медикаментозная тераши является эффективным методом лечения нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Выбор схемы медикаментозного лечения расстройств мочеиспускания у больного сахарным диабетом 2 типа зависит от вида дисфункции нижних мочевых путей.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ клинических и уродинамических показателей у больных с диабетическими дисфункциями нижних мочевых путей. Определены характер и выраженность расстройств мочеиспускания в зависимости от длительности сахарного диабета 2 типа и степени компенсации углеводного обмена. Разработан алгоритм обследования больных с нарушениями мочеиспускания, являюшимися осложнением сахарного диабета 2 типа. Предложено деление диабетической цистопатиии на четыре последовательные стадии, которые отражают степень компенсации мочевого пузыря. Впервые проведена оценка качества жизни больных с диабетической

цистопатией. Показана роль уродинамических исследований в определении вида дисфункций нижних мочевых путей у больных сахарным диабетом 2 типа. Предложены схемы медикаментозного лечения больных с различными клиническими формами диабетической цистопатии и разработаны критерии оценки эффективности их лечения.

Практическая значимость.

Определены основные виды нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования позволяют установить характер расстройств мочеиспускания в зависимости от длительности и степени компенсации сахарного диабета 2 типа, прояснить патогенез появления этих расстройств, разделить клиническое течение диабетической цистопатии на стадии. Предложенный алгоритм обследования больных с нарушениями мочеиспускания на фоне сахарного диабета 2 типа позволяет повысить точность диагностики разных типов нарушений функции нижних мочевых путей. Разработаны схемы лечения больных с диабетической цистопатией в зависимости от ее клинической формы. Определены оптимальные дозы лекарственных препаратов, сроки лечения и критерии эффективности медикаментозного лечения нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад .И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2011, 2013), Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012), V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения — 2013» (Санкт-Петербург, 2013), XII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2012), XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013), 928-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в

клинике» (Санкт-Петербург, 2013), 42-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Пекин, Китай, 2012), 43-м ежегодном Конгрессе Международного общества по недержанию мочи ICS (Барселона, Испания, 2013).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 — в центральных периодических журналах, рекомендованном ВАК РФ.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу урологической клиники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45), урологического отделения Госпиталя ветеранов войн (Санкт Петербург, ул. Народная, 21). Результаты исследования внедрены в учебный и лекционный процесс на кафедре урологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17) для обучения студентов 4-го и 6-го курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также врачей-урологов, проходящих обучение на циклах повышения квалификации.

Личный вклад автора.

Автор лично участвовал в обследовании всех пациентов по теме диссертации, самостоятельно выполнял все виды уродинамических исследований у 95 % пациентов, подбирал схему медикаментозного лечения с последующим динамическим наблюдением у 80% больных. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных данных.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, подтверждается научным руководителем, регулярно контролировавшим первичную документацию по диссертации. Оно также подтверждено заключением членов проблемной комиссии «Нефрология» и

кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 191 источника, в том числе 33 работы на русском языке и 158 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. В основу настоящего исследования, проведенного на кафедре урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 2011 по 2013 годы, положены результаты обследования и лечения 127 больных СД 2 типа и расстройствами мочеиспускания.

Всем пациентам перед включением исследование проводили комплексное урологическое обследование для исключения каких-либо других, кроме СД 2 типа, болезней или состояний, которые могли бы влиять на функцию нижних мочевых путей. Диагноз СД 2 типа был установлен на основании осмотра эндокринолога и результатов специализированного обследования.

Основными критериями невключения в настоящее исследование были острая или активная фаза хронических инфекционно-воспалительных

процессов в нижних мочевых путях, наличие инфравезикальной обструкции и выраженный пролапс тазовых органов.

Среди находившихся под наблюдением 127 больных с расстройствами мочеиспускания были 33 (26,0%) мужчины и 94 (74,0%) женщины. Возраст пациентов находился в диапазоне от 48 до 85 лет, а средний возраст составил 63,5±1,8 года. Продолжительность СД 2 к моменту обследования варьировала от 1 года до 32 лет (в среднем 9,7±1,3 года). Клинически значимая диабетическая цистопатия, под которой понимали наличие у больного любых связанных с СД нарушений мочеиспускания (Frimodt-Moller С., 1976), была выявлена у 113 больных (89,0%). У 14 (11,0%) больных клинических проявлений диабетической цистопатии не было, а дисфункция мочевого пузыря была выявлено при уродинамическом исследовании.

Всем больным с диабетической цистопатией выполняли комплексное урологическое обследование, включавшее в себя оценку жалоб, анамнеза заболевания, физикальное обследование, выполнение лабораторных, инструментальных и уродинамических исследований. Все пациенты заполняли дневники мочеиспускания, в которых регистрировали все мочеиспускания, императивные позывы и эпизоды недержания мочи в течение 3-х суток, а также отмечали объем выделенной мочи при каждом мочеиспускании. Дополнительно больные оценивали интенсивность императивного позыва по шкале PPIUS. Качество жизни больных оценивали с помощью анкеты KHQ (King's Health Questionnaire). Уродинамическое обследование пациентов проводили с помощью урофлуометра Urocap III USD 120 (Laborie, Канада) и уродинамической установки DANTEC Duet Logic G2 (Medtronic, США). Уродинамические исследования включали урофлоуметрию, во время которой определяли максимальную и среднюю объемные скорости и продолжительность мочеиспускания, и цистометрию. Во время последней оценивали как фазу наполнения цикла мочеиспускания с помощью цистометрии наполнения, так и фазу выделения с помощью микционной цистометрии (исследования «давление-поток»). Все уродинамические

исследования проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи (Schafer W. и соавт., 2002).

Проведено лечение 96 больных с диабетической цистопатией. Метод лечения больных с диабетической цистопатией выбирали в зависимости от лежащей в ее основе дисфункции мочевого пузыря, установленной по данным клинического и уродинамического обследования. Среди получавших лечение пациентов были 68 больных с диабетической цистопатией на стадии гиперактивности мочевого пузыря и все 28 больных с диабетической цистопатией на стадии гипоактивности мочевого пузыря. Лечение проводилось в течение 12 недель.

Пациентам с диабетической цистопатией в стадии гиперактивности мочевого пузыря (п=68) лечение начинали с назначения толтеродина в дозе 4 мг в сутки (по 2 мг утром и вечером). Оценку эффективности и переносимости лечения проводили через 2 недели от его начала. В качестве основного критерия оценки эффективности терапии гиперактивности мочевого пузыря использовали снижение количества императивных позывов III—IV степени (по опроснику PPIUS) более чем на 30% от исходного уровня. Выбор данного критерия основан том факте, что императивные позывы на мочеиспускание являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря (Abrams Р. и соавт., 2003). В случае эффективности толтеродина в начальном дозе 4 мг в сутки лечение продолжали последующие 10 недель. При недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости начальную дозу толтеродина увеличивали до 6 мг в сутки (по 2 мг в один прием и по 4 мг в другой, в зависимости от частоты императивных позывов в дневное, или ночное время). Следующую оценку эффективности проводили еще через 2 недели лечения. При недостаточной эффективности увеличенной дозы толтеродина дополнительно назначали троспиума хлорид в дозе 15 мг в сутки и продолжали лечение.

Лечение больных с диабетической цистопатией в стадии гипоактивности мочевого пузыря (п=28) начинали с назначения альфа-адреноблокатора силодозина в дозе 4 мг в сутки вместе с антихолинэстеразным препаратом пиридостигмином в дозе 120 мг в сутки. Через 2 недели после начала лечения проводили контрольное обследование и в случае снижения количества остаточной мочи более чем на 30% терапию продолжали еще в течение 10 недель. Если объем остаточной мочи не уменыцался более чем на 30% от исходного уровня, дозу пиридостигмина увеличивали до 180 мг в сутки.

Оценку эффективности и переносимости лечения больных с диабетической цистопатией проводили на основании жалоб больных, анализу данных дневников мочеиспускания, оценки объема остаточной мочи, результатам заполнения пациенами анкет KHQ и PPIUS, результатам урофлоуметрии.

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа данных исследования был использован ряд общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Если значения вероятности находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, то их расценивали как имеющие тенденцию к существованию различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика расстройств мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа

Из 127 больных СД 2 типа те или иные жалобы на нарушения мочеиспускания предъявлял 91 (71,7%) пациент. Еще у 16 (12,6%) больных проблемы с мочеиспусканием удалось выявить при активном расспросе. Анализ дневников мочеиспускания позволил дополнительно выявить нарушения мочеиспускания еще у 6 (4,7%) больных СД 2 типа. Таким образом, среди наблюдаемых нами больных СД 2 типа у 113 (89%) были выявлены клинические проявления диабетической цистопатии, причем у 22 (17,3%)

пациентов - только при активном сборе жалоб или дополнительном обследовании. У остальных 14 (11%) больных дисфункции нижних мочевых путей были выявлены только при уродинамическом обследовании и не сопровождались клиническими проявлениями. При этом у всех 127 больных с диабетической цистопатией больных СД 2 типа были выявлены уродинамические признаки дисфункции нижних мочевых путей.

Все клинические проявления диабетической цистопатии можно разделить на две группы - ирритативные симптомы и симптомы нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. К первым относятся императивные позывы на мочеиспускание (66,4%), учащенное мочеиспускание (60,2%), ургентное недержание мочи (50,4%), ко вторым - чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (31%), затрудненное мочеиспускание (28,3%), задержка перед началом мочеиспускания (31%), слабый позыв на мочеиспускание (15%). Отдельным симптомом, не относящимся ни к первой, ни ко второй группе, является подтекание мочи по каплям в конце акта мочеиспускания (6,2%), который связан, по-видимому, с несвоевременным закрытием наружного уретрального сфинктера после окончания мочеиспускания и является проявлением нарушения его нервной регуляции. Наиболее вероятной причиной данного симптома является нейропатия п.ри<1епс1и5.

2. Клиническое течение диабетической г/истопатии Проведен анализ характера клинических проявлений диабетической цистопатии в зависимости от длительности СД 2 типа у 107 больных, которые предъявляли жалобы на симптомы со стороны нижних мочевых путей или у которых эти жалобы можно было выявить при активном расспросе. Первым симптомом со стороны нижних мочевых путей у большинства пациентов был один из ирритативных симптомов. Временной интервал между выявлением СД 2 типа и появлением первого симптома со стороны нижних мочевых путей, составивший в нашем исследовании 7,8±1,4 года. Проведенный на основании анамнеза и оценки жалоб пациентов ретроспективный анализ динамики симптомов со стороны нижних мочевых путей свидетельствует об

изменении характера клинических проявлений диабетической цистопатии в зависимости от длительности СД. Результаты данного анализа представлены на рисунке 1.

% юо

60 40

Без симптомов Симптомы ГАМП

Симптомы гипоактивности мочевого пузыря

1 2 3 4 5

10 11 12 13 14 15 годы

Рисунок I. Преобладающая симптоматика со стороны нижних мочевых путей у больных в зависимости от длительности СД 2 типа (п=127).

3. Результаты оценки качества жизни у больных с диабетической цистопатией

У 89 больных с диабетической цистопатией проведена оценка качества жизни с помощью анкеты оценки качества жизни KHQ (King's Health Questionnaire). Результаты исследования показали, что связанные с СД нарушения мочеиспускания оказывают влияние на все аспекты качества жизни больных. В наибольшей степени страдали эмоциональное состояние пациентов (9,7±0,4 баллов при максимально возможном значении 12 баллов), физическая и социальная активность (8,8±0,4 баллов при максимально возможном значении 12 баллов) и повседневные занятия пациента (6,4±0,2 баллов при максимально возможном значении 8 баллов).

4. Результаты уродинамического обследования больных с диабетической цистопатией

У всех 127 больных с диабетической цистопатией исследовали уродинамику нижних мочевых путей. Самым частым уродинамическим наблюдением в фазу наполнения было увеличение чувствительности мочевого пузыря - 78 (61,4%) больных. Повышение сократительной активности детрузора было выявлено у 56 (44,1%) больных, а снижение чувствительности - у 38 (29,9%) больных. В

фазу выделения снижение сократительной активности детрузора отмечено у 29 (22,8%) пациентов, а уменьшение скорости потока мочи по данным урофлоуметрии - у 49 (38,6%) больных.

5. Клинические формы диабетической цистопатии

На основании жалоб больного, результатов анализа дневников мочеиспускания, результатов уродинамических исследований, а также данных ретроспективного анализа характера симптомов нижних мочевых путей все наблюдаемые нами больные были разделены на 4 группы.

К 1-й группе были отнесены 14 (11,0%) пациентов, у которых дисфункции мочевого пузыря выявлялись только при уродинамическом исследовании, при этом клинической симптоматики не наблюдали. Во всех случаях во время цистометрии выявляли повышение чувствительности мочевого пузыря. Во 2-й группу вошли 75 пациентов (59,1 %), у которых во время уродинамического обследования в фазе наполнения обнаруживали увеличение чувствительности мочевого пузыря и/или выявляли непроизвольные сокращения детрузора. В 3-ю группу были объединены 10 (7,9%) больных, у которых при уродинамическом исследовании выявляли «разнонаправленные» признаки: повышение чувствительности мочевого пузыря и снижение сократительной активности детрузора или снижение чувствительности мочевого пузыря и повышение сократительной активности детрузора. К 4-й группе были отнесены 28 (22,0%) больных, у которых во время цистометрии выявляли снижение чувствительности мочевого пузыря в фазу наполнения и/или низкое детрузорное давление в фазу опорожнения. Показана связь между длительностью СД и рядом уродинамических показателей. Регрессионный анализ выявил наличие такой связи между длительностью СД и максимальной цистометрической емкостью (г=0,44, р=0,02) и объемом остаточной мочи (1=0,38, р=0,03).

6. Оценка степени компенсации СД 2 типа у пациентов разных групп

Степень компенсации значительно хуже у пациентов 3-й и 4-й групп,

несмотря на проводимую комбинированную терапию пероральными

- 15 -

сахароснижающими препаратами и инъекции инсулина. Результаты регрессионного анализа подтверждают наличие связи между степенью компенсации СД и функцией мочевого пузыря. У больных с большим уровнем гликемии оказалось достоверно выше количество остаточной мочи (г=0,28,

Рисунок 2. Зависимость объема остаточной мочи и уровня гликемии у больных с диабетической цистопатией (г=0,28, р=0,04).

7. Стадии диабетической цистопатии

На основании результатов проведенного исследования представляется целесообразным выделить 4 формы диабетической цистопатии, которые по сути являются стадиями одного и того же процесса - декомпенсации мочевого пузыря (рисунок 3).

Латентная стадия

Стадия гиперактивн ости мочевого ггузьюя

Стадия смешанной симптоматики

Стадия гипоактив-ности мочевого пузыря

Рисунок 3. Стадии клинического течения диабетической цистопатии.

Патогенетически стадия гиперактивности мочевого пузыря является стадией компенсации, стадия смешанной симптоматики - стадией субкомпенсации и стадия гипоактивности мочевого пузыря - стадией декомпенсации. Длительность СД к моменту начала исследования для пациентов с разными формами диабетической цистопати была различной (рисунок 5). Наименьшая длительность СД была у больных 1-й группы, а наибольшая — у больных 4-й группы.

-1612,3+1-1

9,4+1,5

4,5+1,8 1 Л-.Л

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа (п=14) (п=75) (п=10) (п=28)

Рисунок 5. Длительность СД 2 типа у больных с разными форам диабетической цистопатии (п=127). В таблице 1 приведены диагностические критерии для отнесения пациентов с диабетической цистопатии к одной из четырех групп.

Таблица 1 - Диагностические критерии различных клинических форм диабетической цистопатии

Диагностический критерий 1-я 2-я 3-я 4-я

группа группа группа группа

Клинические критерии

Учащение мочеиспускания - + +/- -

Наличие императивных позывов на мочеиспускание — + +/-

Наличие ургентного недержания мочи — + +/-

Затрудненное мочеиспускание — — +/- ■

Повышение объема остаточной мочи — +/- +

Уродинамические критерии

Повышение чувствительности мочевого пузыря ■ + +/- —

Снижение чувствительности мочевого пузыря — +/- +

Гиперактивность детрузора ■ + +/- -

Снижение сократительной активности детрузора в фазу опорожнения цикла мочеиспускания +/-

- 178. Состояние кровотока в стенке мочевого пузыря у больных с диабетической цистопатией

Проведено изучение состояния кровотока в стенке мочевого пузыря с помощью УЗДГ у 22 женщин с диабетической цистопатией на стадии гиперактивности мочевого пузыря. Кровоток в мочевом пузыре оценивали отдельно для артериального, венозного и капиллярного отделов.

У больных с диабетической цистопатией по сравнению со здоровыми отмечено уменьшение показателей, характеризующих линейный кровоток в артериальном и венозных звеньях микроциркуляторного русла. Уменьшение линейной скорости артериального кровотока приводит к ухудшению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии, денервации и усилению автономной активности детрузора.

9. Результаты лечения больных с диабетической цистопатией в стадии гиперактивности мочевого пузыря

В процессе лечения происходит улучшение симптоматики заболевания, что проявляется в уменьшении выраженности основных симптомов гиперактивности мочевого пузыря: учащения мочеиспускания, императивных позывов на мочеиспускание и ургентного недержания мочи. Необходимо также отметить, что эффективность лечения у наблюдаемых пациентов варьирует в достаточно широких пределах: у некоторых пациентов эффект отмечали уже через 2 недели от начала терапии, а у некоторых его не удалось достичь и к концу лечения.

Таким образом, у большинства пациентов (73,5%) с диабетической цистопатией в стадии гиперактивности мочевого пузыря предложенное лечение оказалось эффективным и удовлетворительно переносилось больными.

10. Результаты лечения больных с диабетической цистопатией в стадии гипоактивности мочевого пузыря

В процессе лечения пациентов с гипоактивностью мочевого пузыря на фоне СД 2 типа отмечены статистически достоверное снижение объема остаточной мочи и тенденция к увеличению скорости потока мочи. Из

побочных эффектов 5 (17,9%) пациентов отмечено снижение артериального давления, что не потребовало отмены терапии. Данный побочный эффект связан с приемом альфа-адреноблокатора — силодозина. При сравнении качества жизни больных с диабетической цистопатии в стадии гипоактивности мочевого пузыря до и после лечения достоверных различий ни по одному домену мы не выявили.

Проведенные исследования показали достаточную эффективность и удовлетворительную переносимость предложенного нами комбинированного лечения больных с диабетической цистопатии в стадии гипоактивности мочевого пузыря. Положительный эффект достигнут у 17 (60,7%) больных. Выводы

1. Расстройства мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа связаны с развитием диабетической дисфункции мочевого пузыря -диабетической цистопатии.

2. Уродинамическое исследование является ведущим методом определения типа диабетической дисфункции нижних мочевых путей.

3. Клинические проявления диабетической цистопатии существенно ухудшают качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Тактика лечения расстройств мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа зависит от типа дисфункции нижних мочевых путей.

5. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практические рекомендации

1. Для определения типа диабетической дисфункции нижних мочевых путей необходимо проводить комплексную оценку клинических и уродинамических показателей, полученных при заполнении больными дневников мочеиспускания, выполнении урофлоуметрии, цистометрии и определении объема остаточной мочи. Уродинамические методы являются ведущими в выявлении причины нарушений мочеиспускания у больных сахарным диабетом 2 типа.

- 192. Расстройства мочеиспускания при сахарном диабете 2 типа связаны с диабетическим поражением мочевого пузыря - диабетической цистопатией и могут проявляться ирритативными симптомами, симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря или сочетанием этих симптомов.

3. Клиническом течение диабетической цистопатии можно разделить на 4 стадии — латентную стадию, стадию гиперактивности мочевого пузыря, стадию смешанной симптоматики и стадию гипоактивности мочевого пузыря. Для каждой стадии имеются характерные уродинамические и клинические признаки.

4. Медикаментозная терапия показана на всех стадиях диабетической цистопатии, кроме латентной.

5. Критерием эффективности лечения диабетической гиперактивности мочевого пузыря являются снижение частоты и интенсивности императивных позывов на мочеиспускание, критериями эффективности диабетической гипоактивности мочевого пузыря является уменьшение количества остаточной мочи.

6. Лечение диабетической гиперактивности мочевого пузыря целесообразно начинать с назначения толтеродина в суточной дозе 4 мг, при недостаточной эффективности дозу толтеродина можно повысить до 6 мг в сутки, а при недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости дополнительно назначить троспиума хлорид в суточной дозе 15 мг. Критерием эффективности лечения является снижение частоты императивных позывов более чем на 30% от исходного уровня.

7. Лечение диабетической гипоактивности мочевого пузыря целесообразно начинать с назначения силодозина в дозе 4 мг в сутки вместе с пиридостигмином в дозе 120 мг в сутки. При недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости лечения дозу пиридостигмина увеличивают до 180 мг в сутки Критерием

эффективности лечения является уменьшение количества остаточной мочи на 30% по сравнению с исходным уровнем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аль-Шукри С.Х. Дисфункции нижних мочевых путей у больных сахарным диабетом / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С. 114-119 (из списка ВАК РФ)

2. Аль-Шукри С.Х. Особенности клинического течения диабетической цистопатии у больных сахарным диабетом 2 типа / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2013. - №1. - С. 46-48 (из списка ВАК РФ)

3. Шабудина И.О. Особенности уродинамических нарушений у больных с диабетической цистопатией / И.О. Шабудина, И.В. Кузьмин, A.C. Аль-Шукри // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. — С. 168-172 (из списка ВАК РФ)

4. Кузьмин И.В. Симптоматика и клиническое течение цистопатии у больных сахарным диабетом 2 типа / И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина, A.C. Аль-Шукри // Сахарный диабет. - 2013. - №2. - С. 73-76 (из списка ВАК РФ)

5. Аль-Шукри С.Х. Впутрипузырная ультразвуковая допплерография в оценке состояния кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ирритативными симптомами / Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Шабудина Н.О. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. - №1. — С. 48-54 (из списка ВАК РФ)

6. Аль-Шукри С.Х. Состояние уродинамики нижних мочевых путей у больных с диабетической цистопатией / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина // Урологические ведомости. - 2012. - №4. - С. 3-7.

7. Кузьмин И.В. Исследование микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с диабетической цистопатией / И.В. Кузьмин, М.Н.

Слесаревская, Н.О. Шабудина // Урологические ведомости. — 2012. - №3. -С. 14-17.

8. Аль-Шукри С.Х. Клиническое течение диабетической цистопатии при сахарном диабете 2-го типа / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина // Материалы XII съезда Российского общества урологов (1821 сентября 2012 г.) - М, 2012. - С.217.

9. Аль-Шукри С.Х. Особенности уродинамических нарушений у больных с диабетической цистопатией / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина // Материалы XIII Конгресса Российского общества урологов (6-8 ноября 2013 г.) - М. - 2013 - С.314-315.

10. Аль-Шукри С.Х. Медикаментозное лечение нейрогенной гипоактивности мочевого пузыря / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Е.Е. Лукина, Н.О. Шабудина // Материалы XIII Конгресса Российского общества урологов (6-8 ноября 2013 г.) - M. - С.314.

11. Шабудина Н.О. Оценка состояния кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с диабетической цистопатией / Н.О. Шабудина, М.Н. Слесаревская, И.В. Кузьмин // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике»; Н.Н.Петрищев. - СПб.: Изд-во ООО «СП Минимакс», 2014. -220-223 с.

12. Al-Shukri S. Clinical presentations of lower urinary tract dysfunction in patients with diabetes mellitus / S. Al-Shukri, I. Kuzmin, N. Shabudina // Abstract of the 42th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Beijing, China, 15-19 Oct 2012.

13. Kuzmin I. Usage of the high-frequency Doppler ultrasound the intravesical application for the assessment of the microcirculation in the urinary bladder wall in patients with diabetic cystopathy / I. Kuzmin, S. Al-Shukri, N. Shabudina, M. Slesarevskaya // Abstract №83 of the 43th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Barcelona, Spain, 26 - 30 Aug 2013. Neurourology and Urodynamics. - 2013. - Vol. 32 - P.639.

-2214. Al-Shukri S. The type of urodynamic changes in patients with diabetic cystopathy depending on duration of the diabetes mellitus type II / S. Al-Shukri, I. Kuzmin, N. Shabudina, S. Borovets // Abstract № 412 of the 43th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Barcelona, Spain, 26-30 Aug 2013.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИВО - инфравезикальная обструкция

НМП - нижние мочевые пути

НСД - непроизвольные сокращения детрузора

СД - сахарный диабет

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ICS - International Continence Society (международное общество по недержанию мочи)

Подписано в печать 16.04.14 Формат 60x84'/^ Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 15/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)