Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое и патофизиологическое обоснование выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (клинико-экспериментальное исследование)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК; СССР ВСЕСОЮНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР; ХИРУРГИИ

гЭГХГ

/ЫЬ

,, УДК 616.33/.342-002.44-0£9:616-092.4-07

КУТЯ КОВ .Михаил Григорьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ'. И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ т

(Клинико^спериментальное исследование)

я Г ' Щ-00,27

/» V ^ -г, ."• {.'..'¡/Ту-' I I

i / vi'

ефадат

Диссертации »а соискание ученой степени ^ ^ А м^ици^ских наук

У Л

У

>. я

г.г )<■

О 4

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Алтайского Государственного медицинского института и кафедре госпитальной хирургии Семипалатинского Государственного медицинского института

Научные консультанты: Член—кор. АМН СССР, лауреат Государственный премии СССР, доктор медицинских наук, профессор | Э. Н. Ванцян

Доктор медицинских наук, профессор В. Б. Гервазиев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор К. Н. Цацаниди

Доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов

Доктор медицинских наук, профессор Е. И.Брехов

Ведущее учреждение, — Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита диссертации состоится ,,_"_

1989 г. в ___ часов на Заседании Специализированного

Совета № _ Всесоюзного научного центра хирургии

(Москва, Абрикосовский пер. д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ,,_"_ 1989 г.

Ученый секретарь Совета доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

СБЩЯ ХАРАКТЕРИСТИК! РАБОТЫ

Актуальность исследования.. Одной из нерешенных и дискутабельных проблем современной медицины является лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кашка. Неясность -этиологии, сложность патогенеза, трудности леченая, частота временной и стойкой потери трудоспособности людей молодого и среднего возрастов -определит научно-практическую л социальную значимость изучаемой проблемы.

По поводу язвенной болезни в Советском Союзе ежегодно вы- • полняется до 80 ООО резекций келудка (Б.В.Петровский и соавт., 1978; И.П.Кузин,1982). При этом летальность при плановых операциях составляет 3-4$ (М.И.Кузин, 1978; Ю.МЛанцырев и соавт., 1979; З.П.Спивак,198б), при прободной язве - от 3,4$ до 7,2$ ОМ.И.КУзин, В.С .Савельев,1978; В.И.БУкошД983), при пилородуо-денальном стенозе - 10-15$ (М.И.Кузин, 1982; А Л.Горбапшз,1985)', при язвенном кровотечении - 18-30$ (Ю.МЛанцырев и соавт.,1979; И Л.Ротков и соавт.,1983; В.П.Петров,1987), при больших пене-трируюцих язвах двенадцатиперстной кишки - 8-10$ (В .Г .Мши и соавт.,1982; Ю.Т.Комаровский,1987). Основной причиной летальности после резекцпп келудка является перитонит, обусловленный несостоятельностью шзов культя двенадцатиперстной кипни и швов анастомоза. Следовательно,необходим поиск новых способов хирургического лечения осложненных дуоденальных изв, которые бы снз-зили указанные послеоперационные осложнения а летальность.

Кроме того, после обширной резекции галудка нередко (у 47,2$ оперированных) возникают различные патологические сшщро-мы, отмечаются функциональные расстройства пищеварения, причём у 7,7$ из них в тяжелой степени (В.С.Каят и соавт.,1971; • 1лЛ.

'1фзннДЭ85). 'Названные .нарушения в системе пищеварения -после резекции келудка обусловлены не только удалением большей части нвлудка вместе с привратникоы, но, главным образом, утратой $у£кдай пилорнческого ват.

Внедрение в тахиннческув практику стеоловой л селективной ваготомии в сочетании с дренирующей келудок операцией привело I значительному сшкению {1,1%) летальности лишь в плановой хирух гии дуоденальных язв (В.С.Савельев и Ю.Е.БерезовД975; В.Ы. Ситешсо и АЛДгрыгинД975). После этих ае операций по поеоду кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки летальность остаётс? высокой (8-10$) (А Л .Гринберг »1977; Ы.И .Кузин Д983; Ю.И.Пак-цырев и соавт.,1383), а в отдаленные сроки после неб нередко таблвдаются дешивг-еавдш (10-15%), рецидив (незаживление) язвы (10-17,9$), диарей (10-20$), рефлзокс-гастрит (8-15$) (А.Е.Нечай и соавт. Д985 Д986; В.С.СитенкоД986).

Применение изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дуодено-пластикой наглядно показывает функциональные преимущества пило: сохранявших операций перед пилороразрушаювдши и пилороисклачаю-щиш операциями (Ю.ЫЛанцыреЕ и соавт.,1976; Н.Й.1!узик и П.К. ПостоловД976; А.ФЛерноусов и соазт.,1983; В.К.0ноприевД983; В.С.Поыелов и соавт.,1985; В.Ы.БуяноБ и соавт.,1936; В.Г.Зайц; и соавт.,1987 и др. Высокий (10-12) процент рец-диЕа незааивл; ния язвы после изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дренирующей келудок операцией обусловлен, очевидно, не только неадеква; ■ной денервацией кислот^продуцируюцей зоны селудка, но и остав леннем рубцово-язвенного субстрата (ВЛа-Снтенко, А.П.Нечал, А.А,1^рыгинД981; Е;11^злигоцкий,1985; В.Г.Зайцев и соавт. Д9Е" У.С.^ИоС^Нел. Д979). Радикальное иссечение язвы в сочетгши с СПВ по данным В.Т.Байцева, Н.П.Велигоцкого (1589) приводит ■

I

!

шгеншо рецидива язвы до 2%.

Такшл образом, проблема сохранения пплорического тала, адикального удаления язвы и устранения её осложнений в соче-анал с СПВ обуславливает необходимость разработки новых спосо-ов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной ишки л её осложнений.

В связи с тем, что язвенная болезнь педудка и язвенная олезнь двенадцатиперстной кишки в настоящее время раесматрива-тся кйк два различных заболевания, имеющих свои отличительные лпнические, морфологические и функциональные '.признака и, следо-ателько, свои патогенетические способы лечения, а таксе в связи тр1гдностя:.я1 хирургического лечения лзгенной болезни двенадца-пперсткой кишки, в работе рассматривается хирургия только яз-енноЗ болезни двенадцатиперстной кишки и её ослопнений.

Цель исследования- улучшать непосредст-. енные и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной олезни двенадцатиперстной кишки путём разработки патогеяетиче-ке обоснованных радикальных операций, направленных на полное странение патологического очага, ликвидацию осложнений язвы, • охранение калорического кош л восстановление дуоденальной роходшдоо-ТЕ.

Задачи исследования: ) разработать новые радикальные способы дуоденопластики в сочетании с СПВ в хирургии осложненных язв двенадщтиперстной кишка;

) разработать новую анатомо-хирургичесную классификации пило-родуоденального стеноза и схему оперативного лечения указанного осложнения язвы с учётом предлокенных способов дуодено-пластлкн;

3) разработать новый комбинированный способ денервацки кислото-продушрующей зоны желудка и новое "устройство" для выполнения СПБ, позволяющие сократить время проведения этого этапа операции;

4) в сравнительном аспекте изучить непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе и предложенных оперативных вмешательств;

5) выработать показания и противопоказания к пилоросохраняющим операциям в зависимости от локализации язвы и её осложнений, состояния кислотообразующей функции желудка и степени риска плащруемой операции ;

6) изучить причины осложнений после различных способов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наметить пути их профилактики и лечения, а также выяснить приодш потери массы тела у больных после резекции келудка.

Научная новизна

1. Разработаны новые радикальные и усовершенствованы известные способы дуоденопластики при пенетрирующей, кровоточащей и стенозирующей, в том числе и гигантской постбульбарно:: язвах двенадцатиперстной кишки, позволившие расширить показания к лшлоросохраняюош операциям и значительно ;глучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кгшки.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику новая анатомо-хпрургаческая классификация пилородуоденального стеноза язвенной этиологии, на основе которой создана схема оперативного лечения указанного осложнения язвы, предусматривающая дийфеоенвдрованный подход к выбору способа операции.

!. Впервые"обоснованы показания и противопоказания к пилоро-сохраняюида-операциям в сочетании с СПВ. у.'больных с'осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

. Впервые обоснована целесообразность применения пилор'осохра-ншщих операций ( СПВ з сочетании-с дуоде-нопластикой ) у больных с суб- и декомпенсирозанным (до развития необрати-

■ мкх изменений в стенке желудка) язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки.

. Разработаны новый комбинированный способ парасимпатической деяервация кислотопродувдруюцей зоны Еелудка и новое "устройство" для выполнения СПВ, которые обеспечивают сокращение времени проведения этой операции в 2 раза по сравнению с традиционным способом, практически исключают вероятность повреждения нерва Латарке. ' -

рактическая з-начим_ость работы

I. Применена е СПВ в сочетании с разработанными радикальными способами дуодено- и пилоропластики в хирургическом лечении осложненных,"в том числе и -гигантских язв двенадцатиперстной кишки, позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции:■ .снизить послеоперационную летальность с 1,84$ (после резекции келуд-ка) до 0,27$ и рецидив .язвенной болезни - до 1,1%, прак-- тичесет избегать возникновений послеоперационных' функциональных нарушений,- в 2-3 раза сократить продолжительность временной нетрудоспособности, -в 2,8 раза"уменьшить процент первичной инвалидности по сравнению с таковыми после классической резекции 2/3 Еелудка.

2. Разработанные-способы -радикального удаления кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки' в сочетании о ваготомией обеспечивают надёжный гемостаз, высокий уровень послеоперационной реабилитации .больных и надежную профилактику рецидива язвенной болезни.

3. Разработанные анатомо-хирургическая классификация пилородуо-денального стеноза и новые способы дуоденопластики позволяю: дифференцированно подходить к выбору способа операции при указанном осложнении язвы, расширить показания к пилоросох-раняющим операциям и улучшить результаты хирургического лечения пилородуоденального стеноза.

4. Дрдазана целесообразность применения пилоросохраняюцих операций в сочетании с СПБ у больных с субкомпенсированным и дедадарщщрованным (до развития необратимых изменений в сте] ке зщяудка) дуоденальным стенозом, а такие у пациентов в ранние сроки (в первые часы) перфорации дуоденальной язвы.

5. Применение разработанного комбинированного способа парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоны келудка и нового "устройства" для выполнения СПБ позволило в 2 раза, сократить время проведения этой операции по сравнению с базовым и расширить показания к пилоросохраняющим операциям экстренной хирургии дуоденальных язв.

6. Полученные результаты клинико-экспериментальных исследова-

_ний легли в основу обоснования выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и. разработки практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в хирургических отделениях городской и краевой больниц г.Барнаула, О К Б г .Семипалатинска, городской и областной больнищх г .Павлодара, г.Аркалыка, т.'Вомени, БСШ г.Рязани, на кафедре хирургических болезней сан.гиг.факультета Ленинградского мед.института.

Апробация работы. Материалы работы доложены на Ш и 17 съездах хирургов Алтайского края (г.Барнаул, 1966,1971), на республиканских научно-практических конферен-. циях хирургов Казахстана (г.Джамбул,197?; г.Семипалатинск,

1980); на 1У съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (г.Алма-Ата,1982); У1 Всероссийском съезде хирургов

(г.Воронеж, 1983); на заседаниях Алтайского краевого (г.Барнаул, 1972,1974), Семипалатинского (г.Семипалатинск,1976,1987) и Павлодарского областных научных обществ хирургов (г.Павлодар,

1981); на научных конференциях Алтайского (г.Барнаул, 1970, 1973) и Семипалатинского (г.Семипалатинск, 1985,1986,1987) медипрнсщх институтов; на У зональной научно-практической (г.Усть-Каменогорск,1984) и УП зональной учебно-методичеокой (г.Семипалатинск,1988) конференциях восточных областей Казахстана; на научно-практической конференции хирургов РСФСР (г.Барнаул,1988).

Публикации . Материалы диссертации опубликованы в 34 научных работах, из них 10 - в центральной печати, в 3-х методических рекомендациях. Получено 18 удостоверений о внедрении в клиническую практику рационализаторских предложений _и I авторств свидетельство на изобретение.

•Объём- и с т р у к ту ра работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7'глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает источников, из них:' - отечественных и

зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

. Клиническая характеристика оперированных больных.

Техника операций. Методы исследования

Клиническая характеристика оперированных - больных. Работа основана на изучении я анализе данных комплексного до- и пнтраопераци-онного обследования, результатов наблюдения в непосредственные и отдаленные срока после различных способов хирургического лечения 1983 больных с осложненной язвенной болезнью •двенадцатиперстной кишки, оперированных с I9S5 по 1975 годи в клинике госпитальной хирургии ■ Алтайского медицинского института, а с 1975 по 1988 годы - в клинике госпитальной хирургии Семипалатинского медицинского института.

Возраст пациентов колебался от 16 до 85 лет, 1157 (58,3$) оперированных больных было в возрасте от 31 года до 50 лет. Большинство - 1613 (81,4$) больных длительное время (более 3-х лет) страдало язвенной болезнью двенаддатиперстной кишки, у 978 (49,4$) пациентов длительность течения заболевания составила от 4 до 10 лет.

У большинства ~ 1197 (60,4%) больных' выполнена резекция' 3/3 (ГГ47) или В/4 (29) желудка, У 21 -- произведена субтотальная резекция желудка. 7 785 (65,5$) пациентов применен способ резекции келудка по Бильрот-П . (Гофмейстеру-Финстереру), у 346 (29$) - по Бильрот-I и у 66 (5,5$) - -по Куприянову-Захарову. У 225 (11,4$) человек выполнена стволовая (115) или селективная (III) ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка (III) ш дренирующей операцией (115), у 560 (28,2$) - изолированная СПБ (183) или СПВ в сочетании с дуоденопластикой (240) или дренирующей келуцок операцией (137) (табл.1),

В начале работы независимо от ослошгений язвы мы выполняли только резекцию желудка, поэтому этих операций оказалось значительно больше, чем операций в сочетании с ваготомиями.

Характер оперативных вмешательств в зависимости от осложнений язвы представлен з табл.1.

По поводу перфоратнвной язвы двенадцатиперстной кишки' оперирован 81 (4,1$) больной, большинству из них - 52 (64,2$) выполнена органосохраняющая операция, а .13 пациентам - пилоросохраняющая (табл.1), Больные, которым производилось только ушивание перфоративной язвы, -в работу .не включена.

По поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки оперировано 206 (10,4$) больных (табл.1), из них по экстренным показаниям оперировано 69 (33,5$), остальные - 137 (66,5$) пациенты оперированы через 14-28 суток после остановки кровотечения консервативными мероприятия!.® (ранние плановые операции).

■Характер оперативных вмешательств в . зависимости от ослоанений язвенной болезни двенадщззшерстной кашки

Таблица"I

. Зарактер

оперативных

вмешательств

Осложнения язвы

перфорация

•кровотечение лилоро дуоден стеноз дуоде-нальн. стеноз каллёз ная язва

рубцующаяся ' язва

Всего

Чиело больных

6

Резекция желудка по Еальрот-1

по ВУприянову -Захарову

со Бкльрот-П 23

28 151 41

37 398

147

24 247

14 346

30

66 785

Всего: 29 П5 5Б9. гЛ% $>№ 47,

С&вол.ваготошя + економ.резек.

келуд1®

+ дрешр. операция 28

белект Фаготом. ♦ вконом.резек. аелудка

+ дренир.операция П

440 44 1197 36,8$ 3,7£ 100%

I

16 3 9

16

19 23 28

27 4 32

4

48)

67 63 48

<115

<Ш

Веего: 39 17, ЕЙ 29 12, 86 38, - 63 27,8^ 9 4$ 226 100%

СПВ 4 34 I 32 98 • 14 183

0ПВ-+ дуодено- л -пластика 3 СПВ + дренир.опер. - 16 12 20 12 163 97 28 16 4 - 240 137

Всего: 13 62 2,3£ П,3$ 33 •6,9? 292 52,3$ 142 25,4% 18 3,2% 560 100%

Итого: 81 206 688 292 645 71 1983

4,3$ 10,4^34,7^14,7^ 32,5^ 3,6^ 100$

Примечание. Осложнение язвы "дуоденальный стеноз" выделено . только в группе больных, которым была выполнена СПВ, СПВ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей келудок операцией.

5

Л2

Еа выаоте кровотечения у 34 человек выполнена резекция же-лудка.у 35 - стволовая или селективная ваготомия. (17)..' или СИВ (18) в сочетании с иссечением (18) или выключением (II) дна язвы из просвета кишки, в том числе (3) с циркулярной резекцией двенадцатиперстной кищки и пплорического шла по разработанному нами способу и у 6 пациентов с локализацией язеы на задней полуокружности двенадцатиперстной кишки - в сочетании с лигированк-ем кровоточащих сосудов и прошиванием язеы.' Таншд образом, у 1/2 (Б5) больных с прогузным язвенным кровотечением была выполнена органосохраншцая операция, у 13 из них - пилороеохраняющая.

По поеоду пилородуоденального стеноза оперировано 6ВВ (3-1,7%) больных (табл.1). Большинство - S57 (51,9$) из них оперировано по поеоду субкомпенспрованного стеноза, 215 (31,2$) -по псгоду ::о:,зенсированного стеноза, ПО (16$) пациентов опери-ровако в начальной (обрати,юй) стадии декошенсаади и о (0,9$) -в копечнсЗ (необратимой) стадии дексмпенспрованного стеноза. У 5S9 (82,7$) из нпх выполнена резекция желудка, 'у 8S (12,5$) -. стволовая пли селективная ваготомия в сочетании'с экономной резекцией желудка (39) ила дренирующей операцией (47), у 8о (4,8$) • изолированная СПВ (I) или СИЗ в сочетании с-дуоденопластикой (20') пли дренирующей желудок_операцией (12) (табл.1).

По поводу дуоденального язвепного стеноза оперировано 292 (14,7$) человека "(табл.1), у 32 СП$) из них выполнена изолированная .СПВ,. у 163 (55,8$) - СПВ в сочетании g дуоденопласти-

-Ч -f^ Т _ .

кой и у 97 (ЗБ,2$) - СПВ в сочетании g дренирующей желудок операцией. СПВ в сочетании с"дуоденопластикой.наиболее часто выполнялась у больных с субкомпенсированным - 193 (57$) и кокпея--сированным - 46 (28,2$) стенозом, реже - 24 (14,8$) - у пациентов с начальной стадией декошенсированного стеноза. СПВ в со-

-•¡ктаний ■ о- дренирующей" желудок операцией чаще воего-применялась у пациентов с ^компенсированным"-- 62 (64%) и декоыпенскрован-якг.1 - 28 (28,8$ стенозах и только у 7 (.7,2%) человек - с компенсированным стенозом. . . .

^ По поводу каллбзяой "язвы двенадцатиперстной кишка оперировано 645 (32,5$) человек (табл.1).' Из,них у 440 (68,2$) пациентов выполнена резекция кедудка, у S3 (2,8%) - отволовая или еедективная ваготамия в сочетании о экономной резекцией желудка (5S) или дренирующей операцией (4), у 142 (22%) - изолированная СПВ (98) иди СПВ в сочетании с дуоденопластикой (28) иди дренирующей аедудок операцией (IS). Изолированную СПВ чаде всего (у 61 из"93 оперированных) применяли у пациентов с локализацией язвы на задней стенке двенздпдтиперстной кишки, размеры которой не превышали 0,5- 0,7 см в диаметре, а ширина просвета кишка в области язвы'-была -не менее 2 см.

Но поводу рубцующейся язвы двенадцатиперстной кишки оперирован 71 (Б,5%) больной (табл.!)". Большинству - 44 (В2%) из шх произведена резекция желудка, 9 (12,7%) - стволовая иди селективная ваг-отошя е сочетании с экономной резекцией желудка, 13 (25,2%) - изолированная СПВ (14) или-СПВ в сочетании с дуоде-нопластикой (4). . . - _

У большинства - 297 (60,4%) больных, которым выполнялась орггиосохрадявдая операция, язва была иссечена, у 2С4 аз них -без повреждений пилорического кома .(табл.2). . - из дренирующих желудок операций чаще воего - 34 (83,3;") применяли пилоропдастиЕу по Гейнеке-ыркулпчу, у 69 (27,4%).па- ■ цнентов выполнена пиДороплаетика по Флннею, j 72 (2S,6£) - наложен гастродуоденалыдш анастомоз по Еабуле, у 13 (5,1£) - задни! хастроент&роанастоиоз .на короткой петле, у 5 (2%) выполнена пил<

Способы дренирующих желудок операций и дуоденопластик без иссечения и с иссечением язвы в сочетании е ваготошей

Таблица

1арактер оперативных вмешательств

Способы дренир. келудок операций и дуоденопластик

Число оперированных

Без иссечения язвы

Ствол, или се-лектиз.ваготом, + дренир.иелу-док операция

Пилоропласт.по Гейнеке-Минуличу 6 по Финнею 29

ГастродуоденоанастомоЗдГ^ J9 Гастроэнтероанастоноз -4

.58

СПВ+дренир. Пилоропласт.по ГейнекеЧйкуличу П зелудок опе- по Финнеи 28

ращя Гастпозгуо1геноанасто'лоз_ло ' 53

9

Гастродуоденоанастомоз, Гастроэнтероакастомоз

уле

ICI

СПВ + дуодено-пластика

по типу пилоропласт.по Гейнеке-Микгаичу по Фиянею

Дуоденодуоденоанастомоз ду од екогемяпилоропла с тика2

16 ■6 S II

Всего

35

195

Ствол, или се- пилоропласт.по Гейнеке-Мивуличу 48

лектг.в .ваготом. _«_ по шпннею 5

+ дренпр^эду- с выключением язвы2 3

док опе^аЦля щриуляр .резекция кипки^шър- j

СПВ + дренир. пилоропласт.по Гейнеке-Шкуличу 19

келудок опе- _«_ ■ по $ИНнею 7

рация с выключением язвьг 2

циркуляр .резекция кишки ,пил§- g

СПВ + дуодено-

по типу пилоропласт.по Геинеке-

шкулнчу дуоденогешшилоропластика* с мобилизац.пилоруса21

с использованием стенки холе-дохах

с выключением дна язвьг

по типу пилоропластики по

v шиннею с выключен. язвы*

мостовидная циркулярная X

23

21 8 I

67

5

40 39

57

36

204

Всего :

297

итого: 492

Примечание: дуоденопластики, отмеченные звездочкой, выполнены в нашей модификации или по предложенному нами способу (см. ' список рац.предлоаешй по теме диссертации). • |

ропластика е выключением дна язвы из просвета кишки и у 9(3,6$) -циркулярная резекция кишки вместе с пилорическим комом (табл.2).

У 240 больных С1ГО сочеталась с дуоденопластикой, из ню: у 39 (16,3$) пациентов дуоденопластика выполнялась по типу пило-ропластики по Гейкеке-Микулачу, у 6 (2,5$) - по типу пилоро-пластеки по Еиннею, у 3 (1,3$) человек наложен дуоденодуоде-нальный анастомоз, у 32 (13,3$) - выполнена дуоденогемипилоро-пластика по разработанному наш способу, у 8 (3,3$) произведена дуоденопластика с мобилизацией пилоруса, у 68 (28,3$) - дуодено-пластика с выключением дна язвы из просвета кишки, у 5 (2,1$) пациентов выполнена дуоденопластика по типу пилоропластнки по Финнею с выключением язвы, у 40 (16,7$) больных произведена мостовидная и у 39 (16,2$) циркулярная дуоденопластика (табл.2).

С целью индивидуального подхода к выбору способа операции у больных с пилородуоденалъным стенозом была разработана анатомо-хирургическая классификация и схема лечения этого осложнения язвы.

В предложенной классификации в отличие от известных впервые приведены стенозы с учётом их локализации, формы течения, язвенной болезни (формирование стеноза), а декомпенсированная стадия стеноза разделена на начальную (обратимую) и конечную (необратимую). На основании предложенной классификации Епервые разработана и применена схема хирургического лечения язвенных стенозов, включающая новые или модифицированные способы дуодено-пластики.

Иакш образом, ШВ в сочетании с дуоденопластнкой или дренирующей нелудок операцией выполнялась при всех осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,чаще всего - у 260

(46,4$) больных, при дуоденальном стенозе. У 3/4 (423) паци-

(

АШТОМО-ХИТУРШВСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ. СТЕНОЗОВ И СПОСОБЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ -

Локализация стеноза (язвы), стадия стеноза, фаза течения язвенной болезни

Способы лечения

I. ЛОКАЛИЗАЦИЯ СТЕНОЗА (ЯЗВЫ)

1. Пилорический жом желудка

2. Двенадцатиперст.кишка а) Луковичн.стенозы (язвы)

базальный сешент кишки корпоральный -"апикальный -"б) Внелуковичн. стенозы (Язвы)

в) Передняя полуокружность кишки (пилорическ.жомз)

г) Задняя полуокружность кишки (пплорическ.жома)'

.д) Передняя и задняя полуокружности кишки (зеркальные, восьмиобразные язвы)

П. СТАДИЯ СТЕНОЗА I. Стадия компенсации

2. Стадия субкомпенсации

3. Стадия декомпенсации

а) начальная (обратимая)

б) конечная (необратимая)

Ш. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ФОНДИРОВАНИЕ СТЕНОЗА

I. Фаза обострения (наличие

Иссечеше язвы,пилоропластика + СПВ или иссечение язвы вместе с пидорроом, наложение габт-родусщеноаяастомоза + СПВ

Иссечение язвы,дуоденогемипи-лоропластика + ШВ

)йссечеше язвы, дуоденоплас-)тика + СПВ .

Иссечение язвы, дуодено- или пилоропластика + СПВ

Выключение язвы дуодено- или пилороцдадтика + СПВ

Иссечаще и выключение язвы, мостовиддая рда циркулярная дуодено*- ¿ли пдлоропла с тика

+ спв

Изолированная СПВ (в фазе обострения яз?еннои болезни) или иссечение язвы + СПВ (в оазе ремиссии или рубцевания язвы) Иссечеше язвы + СПВ .

язвы и воспалит

го

2

Фаза ремиссии (наличие язвы и рубново-язвенной деформации)

3. Фаза рубцевания .(стеноз, рубцовая деформация кишки, отсутствие язвы).

Дренирующая желудок операция или резекция желудка

Консервативное лечение в стадии кошёнсации, оперативное -в стадии декомпенсации

Оперативное лечение .

ентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, в том числе и при её осложнениях, представилось возможным сохранить.пилорй-ческий ком, у 240 (42,9%) человек выполнить радикальную операцию. У 79 пациентов с двойными зеркальными язвами произведена циркулярная (39) или мостовидная (40) дуоденопластика. У 32 (10,8$) больных язва была гигантской (более 2 см в диаметре). Изолированная СПВ выполнялась больным с менее выраженными анатомическими изменениями в области язвы, когда диаметр язвы не превышал 0,5- 0,7 см, а ширина просвета кишки в области язвы была достаточной (не менее 2 см). Показанием к этой операции бшт: длительный язвенный анамнез с частыми обострениями болезни, в том числе повторными кровотечениями, стенозом выхода из желудка, обусловленным воспалением и отёком тканей, выраженный болевой сиадром.

Техника операций . При выполнении стволовой И селективной ваготомий, пилоропластик применялась стандартная техника (Ю.М.Панцырев, А .А.Гринберг,19 79). Ис тинную антрумзктомию в сочетании с селективной или стволовой вагото-мией выполняли по разработанному нами способу. СПВ выполняли по Но6£е (1968) с некоторыми изменениями, рекомендованными А,ФЛерноусовым и соавт.(1983). У рада больных применялся разработанный нами комбинированный способ денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и "устройство" для наложения скобочных швов, позволившие значительно сократить время выполнения этой операции. У больных с максимальной кислото-продуквдей 45 ммоль/час и выше полнота ваготомии контролировалась с помощью внутрижелудочной рН-метрии. У 7 больных, выполнена расширенная СПВ по М.И.Цузияу и соавт.(1980).

В зависимости от локализации язвы, фазы течения язвенной. _ болезни, протяженности и степени стеноза, ■ выраженности деформации'и дилатавди престенотической зоны, формы псевдодивертикулов, применяли тот ш иной вид дуоденопластики. Для точного определения локализаций язвы и её размеров, протяженности и степени' выраженности язвенного стеноза наш было разработано'. "Устройство для измерения протяженности и степени выраженности стеноза". При рубцующейся (зарубцевавшейся) язве двенадцатиперстной кишки применяли различные варианты паллиативной дуоденопластики по А.ФЛерноусову и соавт.(1983).

Для радикальной дуоденопластики (иссечение язв и язвенных ■ рубцов) нами было разработано или модифицировано несколько способов этой операции. Сущность их заключается в полном устранении патологического очага, ликвидации осложнений язвы, сохранении пилорического нома и восстановлении дуоденальной -проходимости. Интраоперационную ревизию язвы и пилорического жома осуществляли через поперечную дуоденотомию", которую проводили через центр рубцово-язвенного субстрата . В этом же на- ■ правлении иссекали язву .л язвенные рубцы в пределах здоровых тканей, -в оптимальных пределах мобилизовали, края -проксимального и дистального концов пересеченной стенки двенадцатиперстной кишки (для наложения швов без натяжения). Критериями полного иссечения патологически изменённых тканей являлись: максимальное расправление конвергированных рубцами стенок,, обнажение подслизистого слоя и обильное кровотечение из краев рассеченной кишки.

Заднюю полуокружность дуоденального анастомоза формировали, как правило, путём наложения однорядных шелковых (капроновых), швов через все слои стенки киппси, таким же способом за-

■шивали-дефект-на задней стенке .кишки, возникший после иссечения-(выключения) язвы. При наличии большой (гигантской) язвы кратер её закрывали пряцыэ большого сальника на сосудистой ■ -ножке.

При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки вблизи пилорического кома, когда он частично вовлекался в воспалительный инфильтрат, иссекали рубцово-измененные ткани пилорического кома, сохраняя при этом не менее 1/2 тол-даны его мышечного слоя.

При дуоденальном стенозе в облаоти базального сегмента луковицы двенадцатиперстной кишки выполняли пилоролизис и дилятацию пилорического жома.

В случаях, когда пилорический жом был полностью разрушен рубцово-язвенным инфильтратом, производила' циркульную резекцию двенадцатиперстной кишки вместе с шлорусом в пределах здоровых тканей.

При пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки, расположенной на верхней (верхнезадней) или нижней (нижнезадней) стенке двенадцатиперстной кишки выполняли дуоденопластику с .выключением дна язвы из просвета кишки.

.. При значительных анатомических изменениях двенадцатиперстной кишки в области язвы, занимающих большую часть периметра кишки, выполняли радикальную мостовидную или циркулярную дуоденопластику.

• '• _. При' большой пенетрирующей в малый сальник и поджелудочную железу язве, осложненной кровотечением, производили иссе-■чение краев язвы, пенетрирующей в малый сальник, мобилизацию краев язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и выключение её из просвета кишки. При продолжающемся кровоте-

чении аррозированную артерию прошивали зетЗэбразннм швом.

При пенетрации язвы в общий желчный проток дуоденоплас-тика выполнялась с использованием стенок холедоха.

Клинические методы исследования. Моторно-эвакуаторная функция пищевода, желудочно-кишечного тракта изучалась с помощью рентгеноскопии (графии), флюорографии, фиброгастродуоденоскопии, моторная функция и биоэлектрическая активность желудка - с помощью алектрогастро-графии. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась с помощью фиброгастроскопа японской фирмы '" 0^/гпрш? " или отечественного фиброгастроскопа производства "ЛОМО". Кислотопродукция желудка (культи желудка) изу-■ чалась с помощью фракционного зондоеого метода с использованием гистамияовой пробы по Кею и с помощью двухоливного рН-зонца ЕЛО .Динара.

При гистологическом исследовании слизистой оболочка желудка (культи желудка) (у 307 больных) и слизистой оболочки ' тонкой кишки (248) окраску срезов проводили гематоксилин-эозином, по №ап - Миоп , реактивом Шиффа и альциановым синим с докраской нейтральным красным.

Общий белок и белковые фракции плазмы 1фови изучались с помощью электрофореза её на бумаге. При изучении гемопоэза кроме общего анализа крови определяли количество ретикулопи-тов, тромбоцитов, объём и диаметр эритроцитов, показатели ге-матокрита. Сахар крови, гликемическяе кривые изучались с помощью пероральной нагрузки сахаром»

Поглотительно-выделительная функция печени и проходимость, желчных путей изучалась с помощью бенгальского розово-

го красителя, меченного (71 больной).

функция желчного пузыря изучалась с помощью холецнсто-графии (97) и ультрозвукового исследования (УЗИ) с использованием аппарата японской фирмы "*/о¿{¡¿За " (41).

Переваривание и всасывание адра, внутритканевой обмен жи-

тот

ра, стеаторея изучались с помощью' триолеатглицерина I ° (обследовано 254 пациента). Все полученные данные обследования больных подвергнуты статистической обработке по методу Стьвдента.

Отдаленные результаты после операции оценивались по четырехбалльной системе по А.Н. \ZisicK'}/ на основании обобщения клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Экспериментальные методы исследования

Патоморфологическое исследование келудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря проводилось на 18 беспородных взрослых собаках. У 7 животных была выполнена поддаагорагмальная стволовая ваготомия, у 6 - селективная, у II из них ваготошя сочеталась с пилоропластикой по Финнев, у 2 -по Гейнеке-1.!икуличу. У 5 животных произведена СПВ без дренирующей желудок операции. Методика ваготомий и пилоропластик была такой же, гак и у больных. Повторную лапаротомию и забор тканей осуществляли через 1,5-2 мес. (у 10 собак) и через 9-12 мес. (у 8 собак) после операции. Полученные кусочна тканей фиксировали в нейтральном формалине и заливали в парафин. Окраску срезов проводили гематоксилин-эозином, по VIап - Н^Оа и по Гомари. Во Еремя забора тканей макроскопически оценивалось

I

состояние органов пищеварения, измерялся объём желчного пузыря (с помощью его пункции), контролировалась полнота ваготомил (путём тщательной препаровки нервов).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗСЗЩОМНШ

Непосредственные результаты после различных способов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Острое кровотечение в ранние сроки после операции наблюдалось у 15 (0,75$) больных из 1983 оперированных (табл.З).- Источником 1фовотечения у 7 пациентов была неудалённая язва, у 4 из них после резекции желудка на выключение язвы, у I - после изолированной СПВ, у I - посла стволовой ваготсши в сочетании с дренирующей операцией и у I пациента кровотечение возникло из зашитой кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. 7 7 человек причиной кровотечения были те'хни-ческие погрешности, допущенные во время операпди (соскальзывание лигатур с сосудов) и у I пациента кровотечение возникло из острой язвы желудка после стволовой ваготомии. Таким образом, острые кровотечения, возникшие в ранние срока после операции, были связаны, в основном, с тактическими ошибками и техническими по1рещностями.

Недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки и швов анастомоза наблюдалась только у больных после резекции желудка, соответственно, у 21 (2,7$) а 6 (0,5$) человек (табл.З). Большинство указанных ослокнеьий возникало, в основном, от недостаточной обработки культи двенадцатиперстной киш-

.ТаблидадЗ

Осложнения в .ранше срока -после различных способов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Осложнения

(Б %)

Резекция желудка Стволов. ваготомия Селектав ваготом. СП "В

Биль-рот-I Куп-рияно ву-За-харо- ву Биль рот-1 П + >езек ж-ка + дре-1 нир. опер + юзек ж-ка с + дре-нир тер изо лир + дуо-дено дласз дре-дар. зше-|рац.

Способ операции

опернро.вано больных

346 66 785 | 48 67 63 48 133 240 137

100$ 100$ 100$ 100$ 100$ 100$ юо$100^гоо$ 100$

Кровотечение

Недо-)культи стат.)12 п.к.

швов

'анастом

Стаз ж-ка (культи ж-ка)

Дуоденостаз

- 9(4) ! - 3(1) 1(1) - 2(1) 1,1$ | 4,5$ 1,6$ 1,1$

- 21(16)! -

2 7/'

К1) К1) 4(4): - - - -0-,3$ 1,5$ 0,5$

- 1 3 10 4 7 6'25%4,9$6'4%4,6$2'^°'8%,1$

- I 8 2 2 I ! I I I £,25$ 3$ 3,2$ 0,4$0)?^

Анастомозит 13(3) 4 11(3) 1 I 3,8$ 6$ 1,4$ 2Д$

- - 7(7) 0,9$

Непроход. кашки

Дисфагая

Деструкт. панкреатит

2

3.2$

- 2(2) -3,2$

2-2

3$

2 1(1) 0,8$ 0,7$

- К1) 2(2) ! 1;5$ 0,3$ .

Легочные 4 4 25

ослоен. 1,2$ 6,6$ 3,3$

Другие I - 2

осложнения 0,3$ 0,3$

Детальность 2 2 18

II 10 6 4'2% д^»2$ 4,4$

- 1(1) -

0-А% ■ 2 ' 5 5 4

0,58$ 5$ 2,17$

22 (1,84$) 2 (0,88?) I (0,27$)

Примечание: в скобках указано число повторных операций.

ки при трудно удалимых постбульбарннх язвах: и наблюдалось в начале работы, когда мы. применяли только классическую резекцию яедуцна. Разработка и внедрение новых и модифицированных- способов дуадено- и. йилороплаетики в сочетании о- ваготомией* в -лечении осложненных язв, в том числе гигантских, постбульбарвых, позволила .избежать указанные осложнения (табл^З).

Стаз желудка наблюдался только у больных -39 (4,95^) - после ваготомии (табл.3).' Чаще' всего это осложнение .возникало у пациентов после стеоловЬй (14,9$ и селективной (14,6^> ваготомии в сочетании с дилоропластикой, выполненных йо поводу декомпенсированного и субкомпенсированного пило-родуцденального стеноза. После СПБ стаз желудка наблюдался редко. у 13 (2,3%) пациентов и был связан,очевидно, с повреждением нерва Латарже' и'усугублением имевшихся до операции нарушений тонуса желудка^ . . - ■ -

Острый анастомоз ит после классической резекции желудка и резекции желудка в сочетании со стеоловой или селективной ваготомией наблюдался одинаково часто, соответственно, у 28 (2,3%) и 3 (2,7%) человек (табл.З). Развитие острого анастонозита мы связываем, в основном, с грубыми техническими погрешностями при формировании анастомоза.

Непроходимость кишечника наблюдалась у 9 (0,4550 больных, у 7 (0,9%) из них после классической резекции желудка по Бильрот-П и у 2 (2,2%) - после резекции желудка по Бильрот-П в сочетании с селективной ваготомией (табл.3). Причиной возникновения указанного осложнения явились технические погрешности при формировании гастроэнтероанастомоза и развитие инфильтратов в области анастомоза. Все (9) больные

оперированы повторно с 2 летальными исходами.

Дисфагия отмечалась только у больных после ваготомии, чаще всего - II (5,9$) - после изолированной СПБ и СПБ в сочетании с дренирующей операцией - 6 (4,4$) или с дуодено-пяастикой - Ю (4,2$). После стволовой и селективной ваготомии ото осложнение наблюдалось соответственно у 2 (3$) и 2 (4,2$) больных (табл.3). Основной причиной возникновения дисфагии были формирование слишком плотной йунцапликацаонной манжетки, избыточная (более 5 см) денервацая пищевода, грубые манипуляции в области кардии и пищевода.

Деструктивный панкреатит после резекции желудка наблюдался у 3 (0,25$) больных, после органо-сохраняющих операций - у I (0,14$) пациента, т.е. в 1,8 раза реже (табл.З). Бее (4) больше были оперированы повторно с летальными исходами. Развитие деструктивного панкреатита у всех (4) пациентов было связано с повреждением поджелудочной железы при выделении язвы.

Повторные операции чаще всего - у 42 (3,7$) пациентов - выполнялись после резекции желудка, в 2 раза реже - у 4 (1,77$) пациентов - после стволовой и селективной ваготомии, редко - у 3 (0,53$) больных - после изолированной СПВ и СПБ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей операцией (табл.З). Большинство (22) повторных операций проводились по поводу несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки-(16) и швов анастомоза (6). У 7 больных показанием к.пов--торной операции послужило кровотечение, у 9 - непроходимость кишечника, у 7 - острый анастомозит и у 4 - деструктивный панкреатит.

Операционная летальность наиболъ-

:-2б

шей (1,Ш$) была после резекции желудка, в 2,1 (0,88$) раза меньшей после стволовой и селективной ваготомш в сочетании с экономной резекцией желудка или дренирующей операцией, наименьшей (0,27$) - после СПБ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей операцией (табл.3). После изолированной СПВ (оперировано 183 больных) летальных исходов не было. Операционная летальность в значительной степени зависит от осложнений язвенной болезни и способа операции (табл.4).

Наибольшей летальность была у оперированных по поводу про-кузного кровотечения и составила после резекции желудка 11,75$ (табл.'). Еысокок (6,17$) она была и после резекщщ желудка, выполненной через 14-28 дней после остановки кровотечения консервативными мероприятия!.®.

После резекпии желудка по поводу перфоративнсй язвы умер I (3,45$) больной из 29 оперированных, после ваготогаи. в сочетании с иссечением (48) или зашиванием (4) язвы летальных исходов не • было (табл.4).

После резекции желудка по поводу пилородуоденаяьного стеноза летальность составила 1,4$ (табл.4). Причиной летальных исходов у большинства (5) больных был перитонит, развившийся в результате несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. После стволовой и селективной ваготомии в сочетании с операциями на желудке из 85 оперированных по поводу этого же осложнения язвы умер I (1,16$) больной от кровотечения из язвы и тяжелых сопутствующих заболеваний. Из 292 пациентов с пилородуодекальнш стенозом после СПВ в сочетании с дуоденопластикой нлп дренирующей операцией умер I (0,34$) больной от деструктивного панкреатита.

Т&ким образом, разработка и внедрение в практику новых способов дуоденопластики л дренирующих желудок операций в сочетании с ваготомней, а также даНзерешздрованный подход к выбору

Наблаца 4

Операционная летальность в зависимости от осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кашки и способа операции

Способ операции

Осложнения язвенной болезни

Число оперированных больных

Летальность

Резекция желудка

Ствол.и селек-тив.ваготом. + резекция ж-ка-или дренир.операция

Изолированная С П В

С П В + дуоде-нопласт. пли дренир.операция

Перфорация „ Кровотечение;^ Кровотечение^ Пилородуод.стеноз Каллёзная язва

29 (2,4%,

34 (2,9%

81 (6,7%

569 (4^,5

483 (40 "

I (3,45$ ^

4 (11,76$

5 .6.17% 8 (1,1%)

4 (О,

Воего:. 1197 (100$ 22 (1,840

Перфорация т Кровотечение* Кровотечение Пилородуод.стеноз Каллёзная язва

39 (17,£ 17 -7,5$ 12 ( 5,3$ 86 33,1$ 72 31,Г

I (5,88$ I (1,16$

Всего: 226 (100$ 2 (0,88$

Перфорация __ Кровотечение^ Пилородуод.стеноз Каллёзная язва

4 (2,<_£У. 34 (18, 33 18 Д 112 (61,«

Воего: 183 (100%)

Перфорация т . Кровотечение:^ Кровотечение^-шлооодуод .стеноз Каллёзная язва

10 (2,6$

12,

I (0,34$

Всего: 377 (100$

(0,27$

Примечание. Одной звездочкой указаны экстренные операции, выполненные по поводу профузного кровотечения; двумя звездочками - опепащи, выполненные через 14 - 28 дней после остановки кроютечения консервативным мероприятиями.

способа хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, позволили значительно снизать осложнения в ранние сроки после операции и летальность.

Отдаленные результата после различных способов хирургического лечения язвенной болезни двенад-. цатиперстной. кишки

У большинства пациентов - 847 (73,3$) независимо от.способа хирургического лечения язвенной болезни двенадщтшеротной • киши отдалённые результаты операции по клаосифа.кации Кучек были оценены как отличные и хорошие, у 236 (20,4$), как удов-летворительше и у 73 (6,3$), как неудовлетворительные» Отлич- . яке л хорошие результаты чаще всего (89,3$) наблюдались после изолированной СПВ (91,2$), СПВ в сочетании с'дуоденопластикой (91,4$) дли дреяцру&щей желудок операцией (85,2$), неудовлетворительные (8Д$)-после резешщи желуцка.

Осложнения в зависимости от способа операции представлены з табл.4. Из таблицы видно, что наиболее .частш осложнением бьет д е м п'И нг-синдром , который чаще всего - у 158 (24,6$) пациентов - наблодался после резекции желудка, причём после операции по Бильрот-П указанный синдром развивался • в 2,1 и в 2,4 раза чаще, чем,, соответственно."после резекции желудка по Бильрот-I и по Е^нриянову-Захарбву, у 8 (1,9$) больных он бил тяжелой степени. После органосохраняющих операций демпинг-синдром возникал значительно реже (10,4$), после изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дуоденопластикой это осложнение наблюдалось редко, соответственно, у 2,6$ и 1,7$ оперированных (табл.5).

-Ч . .

Г и п о V лик емичес' кий синдром чаще

всего наблюдался после резекции желудка"По Бильрот-П- (15,9$).,

pese - после операции по Бильрот-1 ' (7,6$) "и по Цуприянову-Заха- .

рову (6,6$). После органосохраняющдх операций это осложнение практически не возникало (табл.5).

Осложнения в отдалённые сроки после " Таблица 5 различных способов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Осложнения

Способ операции' ;

СПБ

Резекция жел-каСтвол.и се-I • 1лект.ваготом

+г-гг-г——1—г-1--1-т-

Шиль-¡Купри-г Биль-)+резек +дре4изоли-т+дуо- ¡+дре-'рот-1 ¡янову-г рот-П|Ция !нир. !ров. ¡дено- ;шр. !3аха-; ;ж-ка ¡опер.! ¡пласт.¡опера-!рову ! ... .!_! !_!_!ции

Обследовано больных

! 170 61 409 104 67 114 116 115 ¡100$ 100$ 100$ 100$ 100$ 100$ 100$ 100$

Демпинг- 22 сивдром 12,9$ ' 8 13,1$ К8(5) 31,3$ 17 16,3$ 7 10,4$ 3 2,6$ 2 1,7$ 12 10,4$

Гипогликем. 13 синдром 7,6$ 4 6,6$ 65 25,9$ 4 3,9$ - - - 2 1,7$

Синдром привод.петли - •2&(7) , I 2,4$ - - - -

Диарея -- 7 6,7$ 13 19,4$ 4 3,5% 4 3,4$ 4 3,5$

Рецидив 1(1) язвы о,6$ 3(3) 4,9$ 5(3) 1,2$ - 4(1) 6$ 5(3) 4,4$ 2(2) 1,7$ 4(1) 3,5$

Стеноз ана- 3(2) стом.пилоро т па дуод.стеноз ' I 3,3$ 8 1,7$ I 0,96$ — 1(1) 0,9$ 2(2) 1,7$ 1(1) 0,9$

Рефлюкс- 8(1) эзофагит 4, 4(1) 27(1) 6,6$ 6,6$ 7 6,7$ 2 3$ • 3 2,6$ .2 1,7$ 2 1,7$

Спаечная 2(1) болезнь 1)2$ 3(2) 4,4$ 3(6) 2,2$ - - - - -

■ .Примечание. Б графе "Стволовая и селективная ваготомия" процент синдрома приводящей петли рассчитан на 41 больного (пациенты после резекции нелудка по Бильрот-гП), процент рецидива язвы - на 67 человек (больше после ваготомии в сочетании с дренирующей операцией/.

В скобках указано число повторных операций.

Синдром приводящей- петли наблюдался у 29 (7,1$) больных после классической резекции желудка и у I (2,4$) пациента после резекции желудка в сочетании со отволовой ваготомией (табл.5). Указанное осложнение у большинства (22) больных возникает из-за технических погрешностей.

Диарея чаще всего (19,4$) наблюдалась у больных после■стволовой и селективной ваготомии в сочетании с дренирующей операцией, в. 2,9 раза реже (6,7$) у пациентов после ваготомии в сочетании с экономной резекцией желудка и редко (3,5$) - ■ после СПВ (табл.5). Одной из главных причин возникновения диареи является, по нашему мнению, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.

Рецидив язвенной болезни ' чаще всего наблюдался у больных после стволовой и селективной ваготомии в сочетании с друнирующей операцией (6$), после резекции желудка по Куприянову-Захарову (4,9$) и после изолированной СПВ (4,4$) (табл.5). После стволовой и селективной ваготомии в сочетании с экономной резекцией желудка рецидива язвенной болезни не наблюдалось ни у одного больного. Это мы связываем созначи-тельным (соответственно на 93$ и 89$) подавлением кислотообразующей- функции желудка.

После стволовой и селективной ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией происходило снижение как базальной, так и стимулированной секреции, соответственно на 62,3 + 2,61$ и на 58 + 2,56$, однако у 19,2$ оперированных больных непрерывное кислотообразование характеризовалось сильнокислой средой, что является небезопасным для рецидива язвы (6$).

После изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дуоденопласти-кой или дренирующей операцией рецидив язвенной болезни возни-

кал реже.(3,2$), соответственно у 4,4$, 1,7$ и у 3,5$ оперированных больных. Это мы связываем с тем, что СПВ, выполненная по в модификации А.ФЛерцоусова и соавт.(1983), кислотопродуквдю.желудка подавляет в большей степени, чем стволовая и селективная ваготомин. Так, после СПБ процент снижения базальной и максимальной кислотопродукции был равен соответственно 71,8 + 5,03, 74,4 + 6,53, а кислотопродуцирующая шунк-ция желудка оставалась гиперацидной.у 5,5$ оперированных.

После СПВ в сочетании с иссечением язвы ревддив язвенной болезни наблюдался значительно рёке (1,1$), чем после изолированной СПВ (4,4$) и СПВ в сочетании с паллиативной дуодено-пластикой или дренирующей желудок операцией без иссечения язвы (3,7$).

Консервативное лечение рецидива язвенной болезни у большинства (у 14 из 24) больных было неЗэффективным,и им была выполнена повторная операция с хорошими результатами (табл.5).

При йавторных операциях у большинства больных была выполнена резекция (6) или ререзекция (7) желудка, у I - иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, селективная ваготомия.

Стеноз анастомоза, пилороду.оде-нальный стеноз диагностирован у 17 .(1,47$) оперированных больных (табл.5). Основной причиной его возникновения явились тактические ошибки (выполнение изолированной СПВ (I), дуоденопластики (2) или пилоралластики (I) без иссечения язвы больших размеров) и технические погрешности (наложение слитком узкого анастомоза, широкий захват тканей в шов). Пов- . торно оперировано 6 человек с хорошими результатами. У 3 из них выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1, у 2 - иссечение анастомоза и у I - пилоропластика по Финнаю.

Рефлюкс-эзофагит чаще всего наблюдался у больных после резекции желудка (6,1$), стволовой и селективной ваготоши (4,9$), реже - после изолированной СПВ (2,6$) и СПБ в сочетании с дуоденопластикой (1,7$) или дренирующей операцией (1,7$) (табл.5). Снижение частоты и тяжести регаяюкс-эзофагита после СПВ стало возможным благодаря применению у всех больных во время операции эзофагофундодликации, а у пациентов с "сопутствующим" ресТщвкс-эзофагитом - фундопликации по Ниссену.

Ре ф люкс-гастрит после резекции желудка наблюдался у 173 (83,17$) больных из 208 обследованных, после стволовой и селективной ваготомии в сочетании с экономной ре-' зекцией желудка или дренирующей операцией, соответственно.у 12 (75$) из 16 обследованных и у 18 (64,3$) из 28 обследованных. После изолированной СПВ и СПВ в.сочетании с дуоденопластикой или дренирующей желудок операцией рефлюкс-гастрит диагностирован. соответственно у 14,3$, 15,4$ и 33,9$ обследованных больных. Частота и тяжесть таких осложнений находились в пря- .. мой коррелятивной зависимости от наличия и выраженности дуо-дено- или еюногастрального рефлюкса, в возникновении которых существенная роль принадлежит разрушению или выключению привратника .

Хронический холецистит диагностирован у 7 (5,11$) человек из 137 обследованных, чаще всего (у 2 - (7$) пациентов) - он наблюдался после стволовой и селективной ваготомии, реже - после резекции желудка и СПВ, соответственно у 3 (4,4$) и у 2 (4,7$) больных.

В отдалённые сроки после операции повторно

оперировано 44 (3,8$) больных из 1156 обследован- . ных (табл.5).

Чаще всего (5,2$) повторные операции выполнялись после резекции желудка, в 1,8 раза реже (2,9$) - после изолированной СПБ и СПВ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей операцией. Увеличение процента повторных операций после резекции желудка происходило за счёт операций по поводу тяжелого демпинг-синдрома (5), сивдрома приводящей петли тяжелой степени (7), рефлюкс-эзофагига тяжелой степени (3) и спаечной болезни (9) (табл.5).

После резекции желудка временно нетрудоспособными в течение 4-6 месяцев было большинство -499 (78$) оперированных больных, после стволовой и селективной ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией временная нетрудоспособность у большинства (70,2$) больных не превышала 2 месяцев, после изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей операцией у большинства •- 287 (83,3$) больных она составила 1-2 месяца, причём у 35,8$ из них - I месяц, у 25,6$ - 1,5 месяца и у 20,9$ больных - 2 месяпд.

Первичная инвалидность после резекции желудка составила 8,1$, после стволовой и селективной ваго-томии в сочетании с экономной резекцией желудка или дренирующей операцией - 4,7$ и после изолированной СПВ, СПВ в сочетании с дуоденопластикой или дренирующей операцией - 2,9$.

Функция печени и поджелудочной железы, жировой обмен, гемопоэг после различных спосо.бов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После резекции желудка у 2/3 (62,2$) оперированных больных имелись

нарушения выделительной (31,1$ или поглотительно-выделительной (31,1%) функщй печени, более, чем у 1/2 больных нарушена протеиногенная её функция, у 1/3 пациентов имелись нарушения углеводного обмена, у всех больных отмечалась стеаторея, которая более . чем у 1/2 (55,1%) пациентов приводила к дефициту массы тела. Внутритканевой обмен жира, несмотря на извращенную его абсорбцию, у большинства (85,4%) оперированных больных не нарушен. После этой же операции у 1/3 (32%).больных развивается анемия.

После стволовой и селективной ваготомии в сочетании с экономной резекцией желудка поглотительно-выделительная функция печени практически не отличалась от таковой после резекции желудка: у 42,3% обследованных больных она была неизмененной, 'у 30,8% обследованных имелось нарушение выделительной функции, а у 2.6,9% больных отмечалось нарушение поглотительно-выделительной её функций.

После изолированной СПВ, СПВ в сочетании с дуоденопласти-кой или дренирующей желудок операцией у большинства (56,6%) -пациентов не происходит нарушений гемопоэза, содержание общего белка в плазме крови и содержаще сахара в крови, соответственно .у 92,9% и у 77,6% больных, находятся в пределах нормальных величин. Масса тела у большинства (82,3%) оперированных . больных увеличивается, у 4,6% ■ остается без изменений.

Таким образом, применение СПВ в сочетании с радикальнын устранением рубцово-язвенного очага с сохранением дшюриче с кого жома и восстановлением дуоденальной проходимости в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и её осложнений позволило значительно, снизить процент (1,1$ рецидива язвенной болезни, практически исключить .развитие функциональных расстройств

•ja. .нарушений дштания больных, значительно сократить временную нетрудоспособность и первичную инвалидность- ■

шрфсшошвзкйе ишжшш шда., тонкой кишки, пода. .ЛУДСННОЙ ХЕШЕШ, ПЩНИ И ЕШНОГО ПУЗЫШ ПОСЛЕ С ТВОЮ- ,

БОЙ И СЕЛЕКТИВНОЙ ВАГОТОМИИ В СОЧЕТАНИИ С ПИЛОРОПЛАСТИ-

КОЙ И ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ В • ЭКСПЕРИМЕНТЕ ' . '

.При .повторной, лапаротомии через 1,5- 2 мес после операции • у S собак из 7 после стволовой ваготомии и у -4 из 6 после селективной ' ■ желудок был больших'размеров, атоничным. У этих же животных после стволовой ваготомии.и у 2 из 6 г после селективной 'ёмкость желчного пузыря была увеличенной на 30-120$, в среднем, на 65$,-у остальных она практически не изменялась. У всех животных со стазом желудка и увеличением ёмкости же*ч-ного пузыря наблюдалась диарёя.

В слизистой-оболочке желудка независимо от способа ваготомии и сроков набадений разливались умеренные атрофичес2: je изменения, причём через 9-12 Мес после операции по сравнению с более ранними (1,5- 2 Мес) сроками наблюдения железистой паренхимы в слизистой оболочке становилось меньше, она подвергалась ■дальнейшим процессам структурной перестройки.

. Стволовая'ваготомия приводила"к определённым морфолотаче--.ским изменениям в поджелудочной- железе, печени и желчном пузыре. Однако эти изменения не носили постоянного характера и с . течением времени не .нарастали. Как стЕоловая, так и селектяв-" пая ваготомии существенно не изменяли структуру слизистой обо-'.дочки тонкой кишки. - .СПВ не оказывала влияний на морфологические структуры тонкой кишки, поджелудочной железы, г.ечени и желчного пузыря.'

выводы

1. При осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оптимальной операцией является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с радикальной дуоденопластикой, которая снижает операционную летальность с 1,84$ (после резекции желудка) до 0,27$, обеспечивает стойкое адекватное подавление желудочной секреции, практически не вызывает функциональных расстройств и нарушений пищеварения.

2. У большинства (75,5$)' больннх язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пилорический жом остается интактным, что позволяет этим больным выполнить пилоросохраняющую операцию в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. При частичном разрушении пилорического жома рубцово-язвенным субстратом допустимо иссечение язвы, измененных тканей пилорического жома и выполнение дуоденогемипилоропластики.

3. Разработанные анатомо-хирургаческая классификация язвенных стенозов и способы дуоденопластики при них обеспечивают выбор оптимального способа хирургического лечения пилородуоде-нальных стенозов.

4. При всех стадиях дуоденального язвенного стеноза (за исключением необратимой стадии декомпеясированного стеноза) операцией выбора является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с радикальной дуодено- или пилоропластикой, в том числе с циркулярной резекцией двенадцатиперстной кишки. В конечной (необратимой) стадии декомпенсированного стеноза показана резекция желудка или дренирующая желудок операция, как этап подготовки больного к радикальной оператщи^

5. У больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки до развития фибринозно-гнойного перитонита оптимальной опера-

пп

щей является стволовая ваготошя в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой. В ранние сроки (в первые часы) перфорации допустимо иссечение язвы с последующей дуодено- или пилороплас-зекой в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

6. Оптимальным вариантом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной-профузным (рецидивным) .кровотечением,является радикальное удаление язвы в сочетании с селективной проксимальной вагогошей.

7. Изолированная селективная проксимальная ваготошя показана при небольшой (не более 0,5-0,7 см в диаметре) хронической, часто рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки баз признаков стеноза, а также больным с компенсированным язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, обусловленным воспалительным отёком тканей в области язвы и при наличии небольшой язвы.

8.- Предложенные комбинированный способ денерваши кислою-продуцирующей зоны желудка и "устройство" для наложения скобочных швов при выполнении селективной проксимальной ваготомии в

2 раза сокращает время проведения зтой операции по сравнению с традиционным способом.

9. У больных с максимальной кислотопродукцией 45 ммоль/час и выше полнота ваготомии должна контролироваться с помощью интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии, при отсутствии возможности её проведения,- показана селективная ваготошя в сочетании с экономной резекцией желудка (истинной антрумэкто-мией).

10. Применение изолированной селективной проксимальной ваготомии или в сочетании с радикальной дуоденопластикой, в -том числе и- с предложенными нами способами дуоденопластики, позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в

раза сократить продолжительность временной* нетрудоспособ--н, в 2,8 раза уменьшить процент первичной инвалидности по нению с таковыми после классической резекции 2/3 желудка. II. Резекция 2/3 желудка практически излечивает больного звенной болезни двенадцатиперстной кишки (рецидив язвы воз-ет у 1,8% оперированных), однако приводит"к выраженным на~ ниш жирового, белкового и углеводного обменов и развитию гастрорезекционных осложнений. Дефицит массы тела, наблю-ый более чем у 1/2 (53%) больных после резекции желудка, ловлен отеаторезй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕЩЩЩ

1. Е хирургии осложнений язвенной болезни дЕенадцатиперст-кишки предпочтение следует отдавать селективной лроксималь-ваготошш в сочетании с радикальным иссечением язвенного грата и язвенных рубцов без повреждений пилорического жома следующим восстановлением дуоденальной проходимости.

2. Интраоперационную ревизию язвы двенадцатиперстной киш-пилорического жома следует проводить через поперечную дуо-

гомию через центр рубцово-язвенного субстоата,*в зтом же

»

авлении следует иссекать язву и язвенные рубцы. .В случая;:, а пплорический ком частично вовлекается в рубцово-язвенннй грат, необходимо экономно иссекать измененные его ткани, а.шьно сохраняя при этом неизмененные мышечные волокна.

3. При большой (гигантской), пенетрирующей язве двенадца-зстноГ: кишки операцией выбора следует считать селективную зимальную ваготомию в сочетании с радикальным иссечением

, в том ч;:сле с циркулярной или мостоеидной резекцией две-гтиперстной кишки.

4. При остром -Кровотечении из язвы двенадцатиперстной киш-. ки оптимальным 'вариантом органосохраняющих операций следует

считать радикальное иссечение язвы в сочетании с селективной ■проксимальной ваготомней.

5. При пердхуэативной язве двенадцатиперстной кишки при отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита следует выполнять стволовую (селективную) ваготомию в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой. Б ранние сроки (в первые часы) перфорации показано иссечение язвы с последующей дуодено- или пилоропластикой и селективной проксимальной ваготомией.

6. При всех стадиях дуоденального и пилородуоденального язвенного стеноза (за исключением необратимой стадии декомпен-сированного стеноза) показана селективная проксимальная вагото-мш> в сочетании с радикальной дуодено- или пилоропластикой, в том числе и с циркулярной резекцией двенадцатиперстной кишки. При выборе способа дуоденопластики следует придерживаться разработанной наш анатомо-хирургической классификации и схеш лечения язвенных стенозов.

7. Изолированную селективную проксимальную ваготомию следует выполнять больным хронической, часто рецидивирующей дуоденальной язвой, локализованной на задней стенке кишки, размерами не более 0,5-0,7 см в диаметре и при достаточном просвете (не менее 2 см в диаметре) кишки в области язвы.

8. У больных о максимальной кислотопродукцией 45 ммоль/час и выше полнота ваготомии должна контролироваться с помощью внут-рикелудочной рН-метрии, при отсутствии возможности её проведения, показана селективная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка (истаинной антрумэктоиией).

9.""В условиях неотложной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно применение.разработанного

наш -способа "комбинированной денерваций каслотопродуцирующей

зоны желудка и "устройства" для наложения скобочных швов.

. . -"СПИСОК-ОПУБШЖОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШЕ даСБММЩ- -

1. О повторных операциях на желудке.-' В кн.: Опухолевые и неопухолевые заболевания желудка. Барнаул, 1963, с.40-41.

2. Внешнесекреторная 'функция поджелудочной железы после резекции желудка по Бильрот-I и по Билърот-П. В кн.: Сборник докладов Третьей научн.конф.физиол., биохим. и фармакол. . Западно-Сибирского объединения. Топок, йзд.Томск.ун-та, 1965, с.72-73.

-3. Сравнительная опенка секреторной и ферментативной функции поджелудочной железы после резекции желудка по Бильрот-I и по Бильрот-П,- В кн.: Вопросы медицинской химии и гистохимии. Барнаул, Алтайское кн.изд., 1966, с.184-187 (в со-, авт.). ■ -

4. О новой методике получения сока поджелудочной железы в хрр-^ ническом экспериментеМатериалы к Ш съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, Алтайское кн.изд., 1966, с.184-186. (в соавт.)

5. Повторные" операции на желудке при язвенной болезни.-.'Мате-

■ риалы к юбилейной научно-практической конференции. Барнаул,-' 1967, с.37-40. "" . ' " '■• '

6. Ферментоввделительная функция поджелудочной железы после резекции желудка различными способами.- В кн.: Вопросы кМничесюйлледицины." Барнаул,-1969,- с.166-170. '

7. Сравнительная оценка - углеводного обмена после резекции желудка по Бильрот-1 • и Бильрот-П. В кн.: Актуаль-.

- ные вопросы медицины. Барнаул, 1970, 0.93-94. "(г соавт.)

"8. Секреторная я"ферментативная функвдя тонкой кишки в зависимости. от метода резекции желудка.- В.кн.: Актуальные вопросы современной медицины. Барнаул, 1970, выл.2, с.84.

•9. 0 внетнесекреторной функции поджелудочной железы после резек-; ции желудка различными способами.- ""Экспериментальная хирургия л анестезиология", 1970,'й 4, с.8-9.

тчт

10... Всасывание триолеатглицерина Iх ^ -после различных методов резекции желудка по поводу язвенной болезни: Материалы к ~ 1У съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, Алтайское квлзд., 1971, с.295-299.

-П. Неотложные повторные операции в раннем периоде после резекции келуйка по поводу язвенной'болезни.- Там же, с.251-264. (в соавт.).

12. Ранние осложнения после некоторых способов резекции желудка . по поводу язвенной болезни.- "Клин.хир.", 1972, й 3, с.79

(в соавт.).

13. Патоморфология культи желудка и тонкой кишки после различных способов резекции желудка.- В кн.: Вопросы частной патологической анатомии. Барнаул, 1973, с.190-195 (в соавт.).

14. Сравнительная оценка всасывания жира после некоторых способов резекции желудка по поводу язвенной болезни.- "Вести, хир, 1973, с.17-23.

15. Результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни.-"Хирургия", 1975, Л 6, с.100-106.

16.'К вопросу о "новом" методе оперативного, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.-- "Клин.хир.",

■ 1975, № .6, с.68-70.

17. Тактика хирурга при острых желудочных кровотечениях .-

. В кн.: Тактика хирурга при острых заболеваниях органов брш-"ной полости и некоторых других хирургических заболеваниях (метод.рекомендации). Барнаул, 1975,"с.4-7.

18. Тактика хирурга при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, (метод.рекомендации).-Там же, с.1-3.

19. Состояние красной крови у больных язвенной болезнью.- "Здраво-охран.Казахстана", 1977, й 4, с.33-37.

20. Новый метод хирургического лечения острого анастомозита.-Матерналы республиканской научно-практической конференции хирургов совместно с Казахским филиалом института питания АШ СССР. Алма-Ата, 1977, с.48.

21. Диагностика и лечение кровоточащих язв желудка л двенадцатя-перстной кашки.- Здравоохранение Казахстана, 1978, 9,с.42

22. Выбор метода хирургического лечения острых гастродуоденаль-ных кровотечений язвенной этиологии.- Сборник работ по хирургическим заболеваниям желчевыводящих путей и гастро-дуоденалыюму кровотечению. Материалы 1У1 научно-практичее-кой конференции хирургов Казахстана. Алма-Ата, 1980, с .109110.

23. Результаты хирургического лечения острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Тезисы докладов по эзофэго-гастродуоденальному кровотечению и разлитому гнойному перитониту. 1У съезд хирургов Республик Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата, 1982, с. 79

24. Тактика хирурга при перйоративных гастро-дуоденальных язвах.-Материалы к У1 Всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, -- -1983, с. 125

25. Тактика хирурга при острых гастро-дуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Там же, с. 124

26. Применение ваготомпи и истинной антрумзктомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной гашки. Методические рекомендации. Семипалатинск, 1983, 1/5 п/листа.

27. Селективная проксимальная ваготомия без дренирующих желудок операций в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кашки. Тезисы HIS итоговой научной конференции Семипалатинского мед.ин-та, Семипалатинск, 1981, с.7.

28. Лечение прободных гастродуоденальных язв. - Хирургия, 1985, В 10, с .10

29. Показания и противопоказания к шлоросохраняющим операциям

в сочетании с селективной проксимальной ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Методические рекомендации, Семипалатинск, 1985, 1/5 п/листа.

30. Современные аспекты хирургического лечешя язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Труды научно-практической конференции,посвященной ХШ-летию Семипалатинской областной клинической б-цы. г.Семипалатинск,1987, с.2-3.

31. Болезни оперированного желудка. Метод.рекомендации. г.Семипалатинск, 1987, 1,5 п/листа.

32. Современные аспекты хирургического лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. Труды XXXI итоговой научной конфер. Семипалатинского мед.ин-та. Семипалатинск,1987, с.9.

33. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенного , пилородуоденального стеноза. Тез.докл. к Всероссийской конфер. хирургов "Пути интенсификации внедрений научных разработок в

. практику хирургической службы". Барнаул,1988, с.121-123. '

34. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с радикальной дуоденопластикой в лечении осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Принята в печать. Труды научно-практической конференции. Алма-Ата, 1989.

СПИСОК рационализаторских -предложений и изобретений по теме диссертации

1. Конструкций панкреатической фистулы с помощью тонкокипечного трансплантата.- Удост..!.": 95 от 9 июня 1970 г, выдан .Алтайским гос.мед.лн-том.

2. Получение сока поджелудочной железы в хроническом эксперименте,- Удост.Гз 95 от 9 июля 1970 г, выдан .Алтайским гос .мед. ин-том.

тот

3. Определение усвоения жира с помощью триолеатглицерина I

с использованием детектора типа "IK". Удост.të 96 от 9 июля 1970 г, выдан .Алтайским гос .мед .ин-том.

4. Способ хирургического лечения острого анастоглозита. Удост. Js 1100 от 3/2П-1986 г, выдан.Семипалат.мед.ин-том.

5. Способ дуоденопластики с выключением дна язвы из просвета кишки. Удост..1г 1099 от З/Ш-1986 г,-выдан. Семипалат .мед. ин-том.

6. Способ дуоденопластики при стенозировании 12-перстной кишки на значительном протяжении. Удост..'ё 1098 от 2/Ш-1986 г., вьщен .Семипалат .мед .ин-том.

7. Способ дуоденопластикн при язвенном пилородуоденальном стенозе,- Удост.Л 1106 ОТ.4ДП-1986 г., вцдан.Семипалат.мед. ин-том.

8. Способ определения истинных границ антрального отдела желудка при антрумэктомии.- Удост.Л 1097 от 2ДП-1985 г., выдан. Семипалат.мед.ин-том.

9. Способ радикальной циркулярной дуоденопластикя в сочетании с селективной проксимальной ваготомией в лечении язвенной болезни Удост .Л 1167 от 22/ЗУ-1987 г., выдан. Семипалат .мед .ин-том.

10. Способ дуоденопластикн при базалъном дуоденальном стенозе язвенной этиологии. Удост.!? 1168 от 22ДУ-1987 г., ввдан. Семипалат.мед.ин-том.

11. Устройство для измерения протяженности и степени выраженности язвенного стеноза 12-перстной кашки.- Удост-Л 1166 от 23/2У-1987 г., ввдан .Семипалат.мед .ин-том.

. 12. Способ селективной проксимальной ваготоглии с применением механического шва. Удост. на рац.предложение £ 1225 от 18/09-1987 г к, • ЁЦдан. С Г 1,1 И.

1Б» Способ остановка кроЕотечения при кровоточащей язве двенадцатиперстной йшки е пенетращей в поджелудочную железу. Удост. на рацпредложение Л 1207 от 12/06-1987 г., выдан. С Г М и.

14. Способ лечения недостаточности швов гаотродуоденоанастомоза после резекции келуцка по Бильрот-1. Удост.на рац.предлоЕе-нае 1205 от 12/06-1987 г., ввдан. 0 Г И П.

15. Способ тампонады дна язвы большм сальником - аа -ногке при гигантской пенетрируюцеи язве-двенадцатиперстной кишки. Удост. на рацпредложение Л 1270, выдан. 27/01-1980 г., СИ":.

16. Способ укрепления задней стенки гаотродуоденоанастомоза,при резекции яелудка по Бильротг-1. Удост. на рацпредложение

Л 1208, выдан .Семипалат .мед .ин-том 12/06-1987 г.

17. Способ дуоденопластикн при пенетращи язвы в холедох. Удост. на рацпредложение Л 1432 , ввдан.Сямипалат.мед .ин-том

18. Способ дуоденопластпки при полном разрушении пняорического жома язвенным субстратом. Удост. на рац.предложЛГ-^31 ввдан;Семипалат.мед.дя-то1.1