Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинический анализ и методы лабораторного тестирования различных систем винтовых имплантатов в стоматологической практике

На правах руко'гДси

1 7 ¡ИОН 2002

хышов

Владимир Борисович

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ ВИНТОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.46 - «Клиническая лабораторная диагностика»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в 3-ем Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Карпищенко А.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Эмануэль В.Л.

доктор медицинских наук профессор Крашутский В.В.

доктор медицинских наук профессор Захаров В.И.

Ведущее учреждение: Федеральное управление медико-биологических и

экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 23 апреля 2002 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08. в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке . , -Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «_» марта 2002 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Пастушенков В.Л.

/З^'Г.УЯ/ - OQzCi

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Внутрикостные имплантаты все больше используются в широкой стоматологической практике. В последнее десятилетие разработано много новых систем имплантатов, и они стали доступны для повседневной работы врачей-стоматологов. Имплантаты являются альтернативным методом при лечении различных видов адентий. Эффективность восстановления жевательной функции методом внутрико-стной стоматологической имплантации доказана учеными многих стран мира. За годы применения стоматологических имплантатов были проведены фундаментальные исследования в различных направлениях имплантологии. Но на сегодняшний день остаются нерешенными вопросы, касающиеся послеоперационных осложнений, в том числе, прогнозирование осложнений стоматологической имплантации (Branemark Р-1. et. al., 1985; Donath К., 1991; Lass M, Gunzi H-L., 1992; Zimmer C.M., Zimmer W.M. et. al„ 1992; Spikermann H. et. al., 1995; Davarpanab M. et. al., 1996; Renouard F., Rangert B. et. al., 1999).

Известно, что наряду с важностью техники операции для «оссеоинте-грации» имплантатов и их долгосрочной стабильности имеют значение иммунологическая реактивность организма, сопутствующая патология, па-тогенность микрофлоры, содержащейся в зубном налете, биомеханические факторы, играющие свою роль в осложнениях на этапе функционирования супраструктур (Dorfman J.D., 1986; Duckworth J. et.al., 1993; Etienne D. et.al., 1998).

Процессы, ведущие к развитию осложнений стоматологической имплантации, полиэтиояогичны и часто имеют схожие патогенетические механизмы. Анализ данных литературы не оставляет сомнений в том, что неблагоприятные процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме пациента, а также состояние его физиологической антиоксидантной

системы (ФАС), в целом, могут влиять на успех операции. Обоснованный отбор пациентов на операции имплантации позволяет учитывать факторы риска, которые могут ограничивать показания к стоматологической имплантации (СИ) и также влиять на характер течения послеоперационного периода.

Известно, что одним из значимых патогенетических звеньев в развитии многих заболеваний и нарушений является запуск цепного свободноради-кального окисления и истощение физиологической антиоксидантной системы. Универсальный характер процессов перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) обусловливает их повсеместное распространение во всех живых и активно метаболизирующих системах. Двойственная роль промежуточных продуктов ПОЛ, их способность выступать также в качестве катализаторов аутоокисления создают реальную опасность развертывания свобод-норадикальных цепных реакций и, как следствие, полной деструкции мембранных структур, клеток и организмов при доступе кислорода. Лишь наличие факторов противоположного действия - антиоксидантной системы -удерживает процессы ПОЛ на стационарном базальном уровне, не препятствующем нормальной жизнедеятельности. Складывающееся тем самым прооксидантно-антиоксидантное равновесие является важнейшим механизмом гомеостаза. Поэтому лабораторные данные о состоянии ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) могут нести в себе информацию о тяжести и степени патологического процесса (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Зозуля Ю.А. и соавт, 2000).

Установлено также, что проведение операции сопровождается закономерной и выраженной активацией перекисного окисления липидов. Изучение системы ПОЛ предпринималось в норме и при различных патологических состояниях в стоматологии. Отмечается влияние показателей ПОЛ и АОЗ на течение послеоперационного периода (Дмитриева Л.А., 1987; Панин М.Г. и др., 1990; Клевко В.А., 1988; Винарчук-Петерега В.В., 1986;

Петрович Ю.П., 1986; Панин А.М., 1994; Рагимов Ч.Г., 1992; Воложин А.И., 1980; Chappie I.L., 1997; Иванов С.Ю., Шарапов Г.Н., 1998, Straka М., 1999).

В современной литературе имеются только единичные сообщения о характере интенсивности свободнорадикальных процессов и активности АОЗ при стоматологической имплантации. Остается неизвестной динамика показателей, характеризующих ПОЛ и состояние антиоксидантной защиты у пациентов с гладким течением СИ и при развитии осложнений. Нет конкретных лабораторных маркеров для отбора пациентов на имплантацию и оценки степени тяжести осложнений СИ при их клинической манифестации. Эти обстоятельства и обусловили выбор темы и определили направления настоящего исследования.

Цель проведенного исследования: разработать клинико-лабораторные критерии для отбора пациентов с сопутствующей соматической патологией для проведения операций стоматологической имплантации, а также прогноза и диагностики их ранних осложнений в полости рта на этапе доклинических проявлений.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в сыворотке венозной крови, эритроцитах и слизистой оболочке полости рта у пациентов без сопутствующей соматической патологии и у больных с сопутствующей соматической патологией при использовании различных систем винтовых имплан-татов.

2. Оценить информативность показателей, характеризующих интенсивность перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной защиты, для диагностики осложнений стоматологической имплантации на этапе, предшествующем их клиническим проявле-

/*

ниям в полости рта при использовании различных систем винтовых имплантатов.

3. Определить лабораторные критерии для прогнозирования осложненного течения стоматологической имплантации, в том числе по показателям перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

4. Оценить значимость интенсивности перекисного окисления липидов

. и активности антиоксидантной защиты в предоперационном периоде для прогнозирования осложненного послеоперационного течения стоматологической имплантации.

5. Определить критерии, позволяющие частично расширить показания к операциям стоматологической имплантации, для больных с сопутствующей соматической патологией.

Научная новизна:

1. Впервые изучена интенсивность перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной защиты в плазме крови, эритроцитах и слизистой оболочке полости рта при операциях стоматологической имплантации с применением пяти систем внутрикостных винтовых дентальных имплантатов.

2. Впервые проведено сопоставление данных динамического лабораторного и клинического наблюдений при операциях стоматологической имплантации с гладким и осложненным послеоперационным течением в различных группах пациентов.

3. Сопоставление данных динамического лабораторного и клинического наблюдений показало их прямую взаимосвязь и информативность предложенных критериев для прогноза и ранней диагностики осложнений стоматологической имплантации на этапе их доклинических проявлений.

4. Впервые определены параметры благоприятных и неблагоприятных в прогностическом смысле показателей, характеризующих интенсивность

системы ПОЛ и активности ферментов АОЗ, при использовании различных систем винтовых имплантатов у пациентов без сопутствующей патологии, для больных, страдающих сахарным диабетом, и пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

5. Впервые предложены критерии, позволяющие расширить показания для проведения операций стоматологической имплантации у больных с сопутствующей соматической патологией.

Практическая значимость работы

Применение метода диагностики осложнений стоматологической имплантации по результатам исследования интенсивности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты в сыворотке крови, эритроцитах и слизистой оболочке позволяет прогнозировать их на этапе, предшествующем клиническим проявлениям в полости рта. Анализ полученных данных даёт возможность определить перспективу развивающихся осложнений. Применение на практике критериев для отбора на стоматологическую имплантацию пациентов с сопутствующей соматической патологией позволяет расширить показания к проведению операций стоматологической имплантации. Анализ данных о состоянии систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и воздействие на них в предоперационном периоде позволяет снизить количество осложнений стоматологической имплантации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение интенсивности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты при стоматологической имплантации позволяет углубить представление о динамике биохимических и патофизиологических процессов, происходящих у пациентов без со-

г.

путствующей патологии и у больных с сопутствующей соматической патологией в послеоперационном периоде.

2. Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной защиты у пациентов без сопутствующей соматической патологии и с общей соматической патологией может служить основой для выбора имплантата и отбора больных на операцию стоматологической имплантации.

3. Изменения со стороны систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, оцениваемые по исследованию сыворотки крови, эритроцитов и слизистой оболочки полости рта при стоматологической имплантации, являются прогностическими критериями при осложненном течении раннего послеоперационного периода.

4. Учитывая прогностическое значение биохимических маркеров, можно сузить противопоказания к операциям стоматологической имплантации для больных с сахарным диабетом и патологией сердечно-сосудистой системы.

Внедрение в практику:

Полученные данные применяются:

1. В работе 3-го стоматологического отделения 3-го ЦВКГ им. А. А. Вишневского при отборе пациентов на операции стоматологической имплантации, выборе имплантата и прогнозировании их осложнений.

2. В работе хирургического отделения клинико-диагностического центра Московского Государственного медицинского стоматологического университета и лечебной работе на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГСМУ для отбора пациентов на операции стоматологической имплантации и прогнозирования послеоперационных осложнений.

Апробация результатов исследования: Материалы диссертации изложены на Научно-методической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Военного факультета Центрального института усовершенствования врачей (Москва, 1992 г.). На 1-ой Всероссийской научно-практической конференции: «Применение биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Москва, МОНИКИ, 20-21.11.97 г.). На научно-практической конференции «Новое с стоматологии» (Москва, ЦВКГ им. H.H. Бурденко, 20.04.00 г.). На совещании кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ, 9.11.00 г.). На Всероссийской научной конференции «Биохимия - медицине», посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 31.01-1.02.2002 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация написана по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, главы «Матера-лы и методы», двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 219 страниц печатного текста, иллюстрирована 47 таблицами, 20 графиками, 1 рисунком. Список литературы содержит 173 источника (115 отечественных и 58 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования. Для достижения цели исследования было обследовано 162 человека с диагнозом - вторичная частичная или полная адентия. По результатам дооперационного обследования, 152 добровольца было отобрано на операции стоматологической имплантации (60 женщин и 92 мужчины в возрасте от 32 до 65 лет). Каждый пациент был тщательно обследован с применением клинических и лабораторных

методов исследования. Особое внимание уделялось таким заболеваниям, как сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы. В соответствии с клинической картиной и лабораторными данными, все пациенты были верифицированы по степени тяжести и стадиям компенсации. По результатам проведенных исследований, все обследованные пациенты, нуждающиеся в восстановлении жевательной функции при помощи метода стоматологической имплантации, были разделены на три группы: 1) пациенты без сопутствующей соматической патологии - 51 человек, 2) больные с сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) - 48 человек 3) лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 53 человека (ИБС легкой степени, ревматизм, ревмокардит вялотекущий).

Контрольную группу составили 36 практически здоровых молодых мужчин, проходящих ежегодное диспансерное обследование, в возрасте от 18 до 23 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний внутренних органов, а также прошедшие санацию полости рта.

В каждой группе были произведены операции стоматологической имплантации и установлены имплантаты различных систем: «Конмет» (60 шт.), «Контраст» (60 шт.), «ЛИКо» (140 шт.), «MIT» (40 шт.), «Steri-oss, Replace» (70 шт.). Всего установлено 370 имплантатов. Все операции были проведены в условиях стационара 3-го отделения стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии 3-го ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

Учитывая специфику производимых операций, при обследовании больных и в период подготовки к операциям имплантации, особое внимание уделялось проявлениям гингивита и других воспалительных заболеваний тканей пародонта: подвижности зубов, кровоточивости десен, зондовой глубине карманов, наличию над- и поддесневых отложений, нарушениям регенерации тканей и т. п. С целью прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде в венозной крови и слизистой оболочке полости рта изучали показатели ПОЛ, активность ферментов АОЗ, об-

мен глутатиона и активность ключевых ферментов его метаболизма. У больных с сопутствующей патологией - СД, в период подготовки к операциям исследовали обмен углеводов для оценки степени компенсации заболевания, у больных с патологией сердечно-сосудистой системы, определяли в сыворотке крови уровни холестерина, триглицеридов, альфа-холестерина и липопротеинов низкой плотности.

Оценка перечисленных показателей производилась за 1 неделю до операции СИ, через 1, 3, 7, 21 сутки, далее 3 и 6 месяцев, 1 год после оперативных вмешательств.

Для оценки ПОЛ и определения активности ферментов АОЗ производился забор 10 мл венозной крови у пациентов всех групп обследования. Для определения этих же показателей в слизистой оболочке полости рта брали фрагмент ткани слизистой, близлежащей к области производимой имплантации. Микробиоптат размером приблизительно 3x2,5 мм помещали в контейнер с жидким азотом. Для получения гомогената ткань растирали пестиком в фарфоровой ступке с кремниевым песком. В дальнейшем для исследования использовали гомогенат. Для определения показателей в крови исследовали эритроциты, трижды отмытые в физиологическом растворе, при ценрифугировании 1000 оборотов в минуту, полученные из венозной крови больных, которую центрифугировали в течение 10 минут при 3000 оборотах в минуту. При проведении работы были использованы скринирующие тесты: подсчет на гематологических анализаторах "Серо-но-9000" США фирмы «Сероно».

Исследование систем ПОЛ и АОЗ включало в себя изучение следующих показателей: 1) определение индуцированного перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ) (Куликов В.И., 1976); 2) определение восстановленного и окисленного глутатиона (G-SH, G-S-S-G) (Стальная И.Д., Прохорова М.И., 1977); 3) определение активности каталазы (К) (Королюк A.M. и соавт., 1988); 4) определение малонового диальдегида (МДА) (Uchiyama М.,

MicharaM., 1978); 5) определение активности супероксиддисмутазы (СОД) (Гуревич B.C. с соавт., 1990); 6) определение гликозилированного гемоглобина (AI) и 7) определение фруктозамина производили при помощи коммерческого набора фирмы «Boehringer Manheim» (Германия); 8) определение активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (A.A. Покровский, 1969); 9) определение оснований Шиффа (ОШ) (Dillard С.J., Fletcher et. al., 1973;); 10) уровень суммарного глутатиона (Anderson М.Е., 1985); 11) глутатионредуктазу (ГР) (Wendel А., 1981); 12) глутатионпероксидазу (ГПО) (Wendel А., 1981); 13) глутатионтрансферазу (ГСТ) (Wendel А., 1981); 14) диеновые коньюгаты (ДК) (Стальная И.Д., 1977).

Все лабораторные исследования были проведены на базе Центра лабор аторно - клинической диагностики 3-го ЦВКГ им. A.A.B ишневского.

Внутрикостные стоматологические имплантаты (винтовые или цилиндрические) были установлены всем больным из представленных выше групп. Непосредственно перед операцией (премедикация - вечером и утром) больным давали препараты из группы малых транквилизаторов: 1-2 таблетки (5-10 мг) диазепама или арлпразолама (0,25-0,5 мг на ночь, т.е. 12 табл.) он же - кассадан (250 мкг, 1-2 табл.); или калмепам (1,5 мг), а также комбинировали иногда их с седативными средствами (настойка или таблетки валерианы, настойка пустырника и т.п.). За час до операции больным назначали антибиотик (доксициклина гидрохлорида) - однократно 2 таблетки (200 мг) и далее, по 1 таблетке (100 мг) два раза в сутки в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней. Обезболивание операционного поля осуществлялось путем произведения регионарной проводниковой анестезии 2% раствором лидокаина гидрохлорида (с добавлением 0,01% р-ра адреналина, исключая его у больных патологией сердечнососудистой системы, или например, раство-ром в карпулах Scandonest 3%, фирмы Septodont). По мере необходимости в послеоперационном периоде

и

назначали препараты из группы нестероидных противовоспалительных аналгетиков (индометапин, кетонал - по традиционной схеме), иногда при необходимости - трамал. В качестве антиоксидантной терапии помимо традиционных - аскорбиновой кислоты, а-токоферола ацетата, аевита и т.п., удобны в применении многокомпонентные препараты и современные формы витаминов - микронизированные. Поливитамины, микроэлементы с антиоксидантами: "Витамакс плюс с антиоксидантами", «Витамаунт ком-плит», "Витамаунт с антиоксидантами" (APIC), "Эндур-E'YEndurance Products Со), «Витрум Лайф» (Vitrum Life), «Витамин-Р-99», (Deutsch-griebcher), «Триовит» (KRKA), «Антиокс» (Аркофарма), «Трасосан плюс витамин А и Е» и другие препараты, обладающие антиоксидантным действием. При установке имплантатов использовали классический метод операции: разрез и отслаивание слизисто-надкостнечного лоскута, с последующей подготовкой ложа под имплантат набором фрез и боров (с внутренней ирригацией) различных диаметров (от пилотного до метчика), в соответствии с длиной и диаметром выбранного имплантата, с последующим ушиванием раны полиамидной нитью. Для препарирования кости использовалась переносная стоматологическая установка "MIT" (США) с физио-диспенсером и фиксированной скоростью.

Результаты исследования п их обсуждение

Исследование показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты (АОЗ) в группе пациентов без сопутствующей соматической патологии и у больных с сопутствующей соматической патологией - сахарный диабет (СД) и заболеваниями сердечнососудистой системы проводилось по одинаковой схеме: до операций стоматологической имплантации и на 1, 3, 7, 21 сутки, а также через 3, б, 12 месяцев после установки имплантатов. В группе пациентов без сопутствующей соматической патологии был прооперирован 51 человек. При 3*

анализе показателей ПОЛ в группе пациентов без сопутствующей соматической патологии и гладким послеоперационным течением СИ было установлено незначительное увеличение всех показателей ПОЛ на 3 - 7 послеоперационные сутки как в слизистой оболочке полости рта (СОПР), так и в эритроцитах. Тенденцию к нормализации этих показателей отметили к 21 послеоперационным суткам. Это свидетельствует о незначительной интенсификации процессов липопероксидации. Динамика изменений содержания всех определяемых продуктов свободнорадикального окисления ли-пидов: диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА - конечный продукт перекисного окисления липидов, на его примере показана динамика ПОЛ, рис. 1), перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ), была практически аналогична, за исключением количества оснований Шиффа (ОШ), содержание которых приходило в норму лишь к 3-му месяцу после операций СИ.

Рис. 1. Динамика содержания МДА в эритроцитах у пациентов без сопутствующей соматической патологии после операций СИ

Указанные изменения всех показателей ПОЛ вероятно связаны с компенсированностью процессов физиологической антиоксидантной системы. Параллельно интенсификации ПОЛ наблюдалась также активация ферментов антиоксидантной защиты. Увеличение активности суперок-сиддисмутазы в эритроцитах (рис. 2) отмечалось на 3 - 7 послеоперационные сутки, а незначительное угнетение её активности - к 21-м суткам. В то же время активность СОД в слизистой оболочке полости рта на 3-7 сутки имела тенденцию к угнетению. Постепенное нарастание, с 1-х по 7-е сутки, а затем небольшое угнетение ферментной активности СОД с 7-х по 21-е сутки связано, очевидно, с активацией процессов ПОЛ в ответ на установку имплантатов. Содержание продуктов ПОЛ и активность другого фермента АОЗ - каталазы в эритроцитах (рис. 3) находились в обратной корреляционной зависимости. Отмечалось угнетение активности каталазы на 3-7 сутки и восстановление практически до контрольных значений к 21-м суткам. В СОПР также отмечалось незначительное угнетение и последующее восстановление активности каталазы в эти лее сроки. Такое достаточно быстрое восстановление нормальных показателей АОЗ может свидетельствовать о компенсации происходящих метаболических изменений.

В целом, при операциях СИ в данной группе пациентов отмечали незначительное изменение всех показателей у пациентов с имплантатми систем «Контраст» и «Конмет», а с имплантатами систем «ЛИКо» «MIT», «Replace» изучаемые показатели в меньшей степени отличались от контрольных значений и раньше возвращались к исходным значениям. Как указывалось выше, в дооперационном периоде почти у всех пациентов данной группы, изучаемые показатели были в пределах контрольных значений.

- *■ 1СН7ЕГ — КШГРРСТ —» МГ —»■ ЗеИ-ОБг —» П/Ко — ЮНТРОГЬ

Рис. 2. Динамика активности СОД в эритроцитах у пациентов

без сопутствующей соматической патологии после операций СИ

—»■ Конмет —<- Контраст » МГГ - е- Кер1асе —:—ЛИКо --»■—Контроль

Этапы обследования

Рис. 3. Динамика активности каталазы в эритроцитах у пациентов без сопутствующей соматической патологии после операций СИ

В целом, в группе пациентов без сопутствующей соматической пато- ■ логии мы практически не наблюдали осложнений после операций СИ (рис.4).

Сопоставление данных динамического лабораторного и клинического течения в группе у пациентов без сопутствующей соматической патологии и с разным характером послеоперационного течения показало, что отклонения в системах ПОЛ и АОЗ достаточно информативны при диагностике осложнений стоматологической имплантации.

Без сопут.патол. СД I типа СД II типа Пат.ССС

Рис. 4. Количество осложнений в группах оперированных пациентов

Во всех случаях с осложненным послеоперационным периодом (2 человека - 3,9%) на этапе доклинических проявлений их в полости рта мы отмечали значительные изменения в лабораторных показателях, начиная с 3-х послеоперационных суток, что выражалось в большем отклонении их от контрольных значений. Динамика лабораторных показателей, отражающих состояние ПОЛ и активность АОЗ, при осложненном послеоперационном течении характеризовалась также отсутствием тенденции к нормализации в период с 7-х до 21 -х суток или достоверным их ухудшением (рис. 5).

В группе больных с сопутствующим сахарным диабетом были представлены больные с разными его формами и разными степенями компенсации заболевания (СД I типа в стадии компенсации - 25 человек, СД II типа в стадии компенсации - 12 человек, СД II типа в стадии субкомпенсации - 11 человек). Все больные были тщательно обследованы на предмет сопутствующей патологии. В результате работы нами были предложены границы уровня концентрации глюкозы для отбора больных с СД на операции СИ. Неблагоприятные сдвиги в углеводном обмене могут увеличить риск послеоперационных осложнений СИ (рис. 6).

При гладком послеоперационным течении в данной группе больных показатели состояния ПОЛ как в эритроцитах, так и в слизистой полости рта повышаются уже на 1-е послеоперационные сутки, а на 3-й имеют, в основном, максимальные значения. С 7-х до 21-х суток происходит достоверное снижение активности ПОЛ, и значения показателей, его характеризующих, приближаются к нормальным величинам у больных с импланта-тами систем «ЛИКо», «MIT», «Replace». А к 3-6 месяцам эти показатели практически не отличались от контрольных значений у больных со всеми использованными системами имгшантатов. Динамика показателей систем ПОЛ и АОЗ в послеоперационном периоде у больных с СД П типа в стадии компенсации, субкомпенсации и СД I типа в стадии компенсации была практически аналогична.

При этом изменения в системе ПОЛ коррелировали с изменениями, имеющимися со стороны системы АОЗ, в частности с активностью ферментов антиоксидантной защиты: СОД (прямая зависимость) и К (обратная зависимость) (рис. 1. 2. 3). По данным литературы (Зозуля Ю.А., Барабой В.А., Сутковой Д.А., 2000), активация процессов липопероксидации сопровождается поступлением во внутренние среды организма высокотоксичных продуктов нарушенного клеточного метаболизма и лизосомальных ф.ерментов, которые становятся активными медиаторами воспаления. В ре-

зультате, угнетаются процессы заживления, замедляются или сводятся на нет процессы оссеоинтеграции.

Обращает на себя внимание факт значительного возрастания уровней ДК и МДА, определенных нами у некоторых больных с СД II степени в стадии компенсации при СИ, как в слизистой полости рта, так и в сыворотке крови и отсутствие положительной динамики у них до 21-суток. Можно предположить, что это является свидетельством неблагоприятных сдвигов метаболизма и общей реактивности за счет сопутствующей общесоматической патологии, которые, вероятно, усугубят признаки воспаления, снизив возможность компенсации. У больных с СД I типа (инсулино-зависимых) отмечалось наибольшее количество осложнений СИ (рис.4). В наших исследованиях наблюдалось отторжение имштантатов в группе с СД I типа у 6-ти больных, что составляет 24 %, а в группе с СД II типа - у 3-х больных (13,04%) при значительно измененных показателях ПОЛ и АОЗ.

Динамика изучаемых показателей в группе больных с СД и осложненным послеоперационным течением была аналогична динамике у пациентов без патологии и с осложненным периодом. До операций в группе больных с сопутствующей патологией эти показатели в меньшей степени отличались от больных без сопутствующей патологии, чем в послеоперационном периоде ( рис.7).

Таким образом, осложненный послеоперационный период в данной группе больных во всех случаях соответствовал предварительно полученным лабораторным данным, свидетельствующим о значительной интенсификации свободнорадикального окисления липидов и изменении активности ферментов антиоксидантной защиты (от 3-х до 21-х суток), при этом, клинические проявления осложнений запаздывали на 1-2 недели (рис.8).

Рис. 5. Показатели ПОЛ и АОЗ (МДА, СОД, ГПО) у пациентов без сопутствующей соматической патологии с А) гладким и Б) осложненным послеоперационным течением

□ До СИ Щ1-есут ШЗ-есут Ш7-есут @21-е сут

Рис. 6. Показатели углеводного обмена у больных СД с гладким (а) и осложненным (б) послеоперационным периодом СИ

Рис.7. Динамика содержания МДА, активности СОД и ГПО у больных с СД 1-П типов с гладким (а) и осложненным (б) течением послеоперационного периода СИ

Рис. 8. Сроки развития осложнений после операций СИ у больных с сахарным диабетом

В группе у больных с патологией сердечно-сосудистой системы было прооперировано 53 человека (ИБС легкой степени - 47 человек, стенокардия напряжения, ФК I; ревматизмом - 3 человека и ревмокардитом, вялотекущим - 3 человека). Исследования системы ПОЛ и АОЗ до операций СИ у больных с такой патологией и гладким послеоперационным периодом выявили незначительную тенденцию (р>0,05) к активации процессов свободнорадикального окисления липидов, как в эритроцитах и сыворотке крови, так и в слизистой полости рта, что согласуется с данными литературы (Григорьева Н.М., 1995; Меерсон Ф.З., 1984; Мравян С.Р., 1995). Поэтому, этих больных при наличии указанной патологии сердечнососудистой системы можно рекомендовать на операции СИ при незначительных отклонениях от нормальных значений метаболитов ПОЛ и активности АОЗ в дооперационном периоде. Динамика показателей ПОЛ и АОЗ у больных с осложненным послеоперационным периодом в группе больных с патологией сердечно-сосудистой системы была аналогична динами-

ке в предыдущих группах больных. Изучаемые показатели при осложнениях были значительно изменены, начиная с 3-х суток после СИ, или имели существенные отклонения от нормы до операций имплантации. Отсутствие тенденции к нормализации до 21-х суток также свидетельствовало о надвигающемся осложнении. При осложненном послеоперационном периоде в группе больных с патологией сердечно-сосудистой системы (7 человек, 13,2%) во всех случаях были отмечены значительные изменения показателей ПОЛ и АОЗ, вплоть до разрешения ситуации. Следовательно, такая динамика может служить прогностическим критерием последующих осложнений СИ.

Обращает на себя внимание, что у больных данной группы с осложненным послеоперационным течением в период подготовки к СИ были выявлены неблагоприятные изменения показателей липидного обмена: повышение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижение а-холестерина (рис.9).

Помимо исследования активности СОД и каталазы, мы изучали состояние системы глутатиона и активность его ферментов, отражающих одну из важнейших сторон антиоксидантной защиты. Оценка системы глутатиона позволяет более точно оценить резерв физиологической антиоксидантной защиты организма, что является дополнительным диагностическим критерием для прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде.

В период подготовки к операции имплантации показатели системы глутатиона находились в пределах контрольных значений или были незначительно повышены. В раннем (1-7 сутки) послеоперационном периоде отмечено смещение соотношения в сторону окисленных форм глутатиона. Уменьшается количество восстановленного глутатиона, который, видимо, уже с 1-х послеоперационных суток участвует в обезвреживании перекисей липидов, образующихся в процессе интенсификации ПОЛ.

Рис. 9. Состояние липидного обмена у больных с патологией сердечно-сосудистой системы с гладким (группа А) и осложненным (группа Б) послеоперационным периодом (ед. измер-ммоль/л).

Установлено, что активность ферментов системы глутатиона: глутати-онредукгазы (ГР), глутатионпероксидазы (ГПО), глутатионтрансферазы (ГСТ) достоверно угнетается после операций стоматологической имплантации, в большей степени на 3-е - 7-е сутки.

Выявлена также важная, с нашей точки зрения, закономерность: чем быстрее увеличивается активность ГПО, тем быстрее нормализуется баланс выработки восстановленных и окисленных форм глутатиона. Эту закономерность можно проследить во всех группах обследованных больных со всеми используемыми нами в работе имплантатами. Нормализация содержания общего глутатиона отмечается не столь быстро. В послеоперационном периоде у больных без осложнений восстановление содержания окисленного и восстановленного глутатиона и активности его ферментов происходит к 21- суткам. Клиническая картина при неосложненном послеоперационном течении сопровождалась определёнными сдвигами показа-

телей в системе глутатиона и его ферментов на 3-7-21 -е сутки, которые в последующем были расценены как закономерные компенсаторные реакции антиоксидантной защиты. Эти изменения мы использовали в дальнейшем для определения границ нормальных реакций АОЗ при стоматологической имплантации (СИ). Осложнённое течение СИ вызывало длительные и патологические изменения показателей в системе глутатиона и его ферментов, которые свидетельствуют о значительной интенсификации процессов свободнорадикального окисления липидов и истощении резервов физиологической антиоксидантной системы (ФАС).

В настоящее время имеются фармакологические 'возможности воздействия на систему глутатиона путем нормализации его обмена и повышения активности ключевых ферментов. Это позволяет, в конечном итоге, разорвать «порочный круг» нарушений клеточного метаболизма, вызванный цепным и свободнораднкальным окислением в тканях.

Проведенные исследования интенсивности ПОЛ и активности АОЗ в предоперационном периоде и мониторирование их состояния в послеоперационном периоде с 1-х по 21-е сутки и более, показывают их закономерные изменения в зависимости от: а) сроков послеоперационного периода; б) группы пациентов и больных; в) системы установленных имплантатов; г) характера послеоперационного течения (осложнённого и неосложнён-ного).

В результате стало возможным установление некоторых биохимических маркеров, характеризующих интенсивность ПОЛ и активность АОЗ, а также состояние углеводного обмена для определения:

• противопоказаний к операциям СИ;

• благоприятных условий для проведения операций СИ;

• критериев прогноза осложнений послеоперационного периода при СИ.

Таким образом, изучив метаболический статус больного и зная гра-

ницы допустимых значений, можно рационально провести отбор на имплантацию как среда относительно здоровых претендентов, так и среди больных, страдающих сахарным диабетом разных типов и стадий компенсации, ИБС (легкой степени), ревматизмом, ревмокардитом (вялотекущим). К сожалению, чаще других эти больные относительно рано имеют все показания к восстановлению жевательных функций, нарушенных вследствие вторичной частичной или полной адентии.

Используя полученные результаты, можно сузить границы противопоказаний к установке дентальных имплантатов, при условии нормальных показателей содержания продуктов ПОЛ, антиоксидантных ферментов, системы глутатиона в крови и в слизистой оболочке полости рта.

На основании изучения интенсивности ПОЛ и актиности АОЗ в доопе-рационном периоде, динамического изучения показателей, их характеризующих, в послеоперационном периоде возможно прогнозирование осложнений СИ как у практически здоровых пациентов, так и у больных с сопутствующей соматической патологией.

ВЫВОДЫ

1. После операций стоматологической имплантации (СИ) у пациентов без сопутствующей соматической патологии и у больных страдающих, СД или заболеваниями сердечно-сосудистой системы, закономерно увеличивается интенсивность перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) и снижается активность ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ).

2. После операций СИ активация процессов ПОЛ и снижение активности ферментов АОЗ у пациентов без сопутствующей соматической патологии незначительны и отмечаются, в основном, на 3-7-е послеоперационные сутки.

3. После операций СИ у больных с сопутствующей соматической патологией значительно увеличено содержание продуктов ПОЛ и снижена активность ферментов АОЗ, с тенденцией к нормализации этих показателей при гладком послеоперационном периоде на 2-3-ей неделе.

4. Осложненное течение стоматологической имплантации характеризуется отсутствием нормализации показателей ПОЛ и АОЗ во всех группах больных между 7-21 сутками.

5. После операций СИ у больных с имплантатами систем «Контраст » и «Конмет» показатели ПОЛ и АОЗ изменялись относительно контрольных величин более значительно и длительнее возвращались к исходным значениям, чем у больных, которым были установлены имплантаты систем «Steri-oss»-«Replace», «MIT» и «ЛИКо».

6. Исследование в динамике показателей, характеризующих интенсивность ПОЛ и активность АОЗ в послеоперационном периоде, позволяет прогнозировать осложнения на этапе, предшествующем их клиническим проявлениям.

7. Отклонения лабораторных показателей, характеризующих интенсив-

ность ПОЛ и активность АОЗ, от контрольных значений в доопера-ционном периоде у пациентов без сопутствующей соматической патологии прогностически значимо для осложнений СИ.

8. Повышенная интенсивность ПОЛ и снижение активности АОЗ до операций СИ у больных с сахарным диабетом и патологией сердечно-сосудистой системы являются прогностическим критерием осложнений.

9. Нормальные показатели, характеризующие интенсивность ПОЛ, и активность ферментов АОЗ, включая показатели метаболизма углеводного и липидного обменов, могут являться критериями для расширения показаний к стоматологической имплантации у больных с сахарным диабетом и патологией сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе пациентов на операции стоматологической имплантации целесообразно исследовать в период подготовки к операции:

а) показатели, характеризующие интенсивность ПОЛ (ДК, МДА, ПГЭ,

ОШ).

б) активность ферментов АОЗ (СОД, К), а также, входящие в систему

АОЗ:

содержание общего, восстановленного и окисленного глутатиона, а также активность ферментов его обмена (ГР, ГПО, ГСТ).

2. Для больных с сопутствующим СД, может быть рекомендовано определение метаболитов углеводного обмена, а также определение глико-зилированного гемоглобина и фруктозамина в период подготовки к операциям стоматологической имплантации.

3. Одним из показаний к назначению антиоксидантной терапии является снижение активности ферментов антиоксидантной защиты на фоне интенсификации перекисного окисления липидов на 1-7 сутки после операций СИ, а также выявление указанных состояний перед оперативным вмешательством.

4. Как и при хирургическом лечении собственно заболеваний пародонта, больным с СД I и II типов при отборе на операции СИ при компенсированном углеводном обмене следует:

а) выявлять признаки декомпенсации сахарного диабета;

б) при необходимости консультироваться с лечащим врачом пациента;

в) рекомендовать больному, страдающему СД, приём необходимых лекарственных средств и соблюдение диеты;

г) назначать антибактериальное послеоперационное прикрытие;

д) устранять стресс и тревожное состояние в предоперационном периоде и в процессе оперативного вмешательства.

5. Для прогнозирования реакций отторжения имплантатов достаточным является определение содержания МДА с целью оценки интенсивности ПОЛ, активности СОД и ГПО для характеристики АОЗ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние магнитотерапии на состояние перекисного окисления липи-дов и антиоксидантную защиту у больных НГХ с заболеванием пародон-таУ/Материалы научно-практической конференции молодых учёных Военно-медицинской академии. - Ленинград, 1990. -с. 105. Соавт.: Шарапов Г. Н.

2. Перекисное окисление // Воен.-мед. журнал, 1991. - №4. - С. 44-47. Соавт.: Маньков Ю. У., Пальчиков В. П., Алексеенко Г. М.

3. Динамика перекисного и углеводного гомеостаза у больных ИБС при операциях аортокоронарного шунтирования // Тезисы докладов научно-методической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Военного факультета Центрального института усовершенствования врачей. Т. I. Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей. - М., 1992 - С. 120-121. Соавт.: Константинов Ю. Н., Маньков Ю. У., Бечевский В. И., Сливинский Д, Б.

4. Новые технологии в стоматологии // Клинич. Вестник, 1995. -№4. - С. 41-42. Соавт.: Калашникова О. Ю.

5. Прогнозирование осложнений стоматологической имплантации по показателям перекисного окисления липидов и обмена глутатиона// Новое в стоматологии. - М., 1999. -№2.- С.74-78. Соавт: Иванов С.Ю., Шарапов Г. Н., Калашникова О. Ю., Базикян Э.А.

6. Влияние операций дентальной внутрикостной имплантации на состояние системы глутатиона и его ферментов // Росс, стомат. жур., Те-мат.выпуск. Имплантология, 2000,- №4,- С. 29-31. Соавт.: Иванов С.Ю., Шарапов Г.Н., Базикян Э.А.

7. Методы прогнозирования осложнений после операции стоматологической имплантации // Больница, 2001. - №11. - С.14-15. Соавт.: Шарапов Г. Н.

8. Прогнозирование осложнений в стоматологической имплантации // Медицинский бизнес и медтехника, 2001. - №12.-С. 27. Соавт.: Шарапов Г. Н.

9. Перекисное окисление липидов у пациентов без сопутствующей соматической патологии при стоматологической имплантации//Тез. докл. Всероссийской научн. конф., посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Воен.-мед. акад. - С.-Пб., 2002. - С. 95. Соавт.: Карпищенко А.И., Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю.

10. Состояние антиоксидантной защиты без сопутствующей соматической патологии при стоматологической имплантации// Тез. докл. Всероссийской научн. конф., посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Воен.-мед. акад. - С.-Пб., 2002. - С. 96. Соавт.: Карпищенко А.И., Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю.

11. Некоторые особенности антиоксидантной защиты при стоматологической имплантации// Воен.-мед. журнал, 2001.- № 6,- С. 67-68. Соавт.: Калашникова О.Ю., Шарапов Г.Н.

12. Некоторые особенности дентальной имплантологии// Воен.-мед. журнал, 2002,- №4,- С._. Соавт,: Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю.

13. Перекисное окисление липидов при стоматологической имплантации// Стоматология, 2002.-№4,- С. _. Соавт.: Шарапов Г.Н.

14. Перекисное окисление липидов и некоторые элементы антиоксидантной защиты у пациентов без сопутствующей соматической патологии при стоматологической имплантации //Клиническая имплантология и стоматология, 2002,- № 1-2 (19-20). - С._. Соавт.: Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю., Карпищенко А.И.

15. К вопросу планирования, анализа неудач и некоторые особенности дентальной имплантации// Клиническая имплантология и стоматология, 2002,- № 1-2 (19-20). - С._. Соавт.: Шарапов Г.Н., Иванов С.Ю., Карпищенко А.И.

16. Биохимические маркеры прогнозирования осложнений стоматологической имплантации// Медицинский бизнес и медтехника, 2002.-№3 (93).- С._. Соавт.: Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю.

17. К вопросу о роли планирования неудач и некоторые особенности дентальной имплантации//Больница, 2002.-№4 (104).-С._. Соавт.: Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю.

Список сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита

НВ А1 - гликозилированный гемоглобин

в-БН - глутатион восстановленный

О-Б-Б-О - глутатион окисленный

ГР - глутат и о нр с д у ктаз а

ГПО - глутатионпероксидаза

ГСТ - глутатион - трансфераза

ДК - диеновые конъюгаты

ИРИ - иммунореактивный инсулин

исэ - инсулинсодержащие эритроциты

к - каталаза

лпвп - липопротеины высокой плотности

лпнп - липопротеины низкой плотности

лпон -липопротеины очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ош - основание Шиффа

пол - перекисное окисление липидов

пгэ - перекисный гемолиз эритроцитов

СД - сахарный диабет

СИ - стоматологическая имплантация

сод - супероксиддисмутаза

СОПР - слизистая оболочка полости рта

тг - триглицериды

ФАС - физиологическая антиоксидантная система

ФФК - фосфофруктокиназа

хс - холестерин

Подписано в печать

21.03. 2002. Формат 60х84/1л

Объем 2 п.л._Заказ №

Типография ВМедА