Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии

Галактионова, Татьяна Евгеньевна

Диссертации по медицине → Наркология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галактионова, Татьяна Евгеньевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.45

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии

На правах рукописи

□□3461881 ГАЛАКТИОНОВА ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии

14.00.45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I г. и^О

Москва 2009

003461881

Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (директор -член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор H.H. Иванец)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Альтшулер Владимир Борисович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

Агибалова Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

Защита состоится «24» февраля 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.З.

2009 г.

Ученый секретарь, кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С 1991 года происходит рост распространенности героиновой зависимости среди лиц молодого возраста, что несет в себе угрозу как для соматического и психического здоровья людей, так и для социального здоровья общества. При этом в число потребителей героина вовлекаются «благополучные» социальные группы.

Присущее наркоманиям огромное разнообразие и изменчивость клинических проявлений заставляет врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных, диагностических и лечебных задач (В.В.Чирко, М.В.Демина, 2002; Т.В Агибалова, 2007).

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Клиника опийного абстинентного синдрома (ОАС) имеет характерные особенности, в его структуре большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства. Особенно мучительны для больных весьма своеобразные тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время отличаются от них, напоминая сенестопатии (И.Н. Пятницкая, 1975; A.B. Надеждин, 1995). Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.), они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладают депрессивно-ипохондрические и дисфорические симптомы (А.Г. Гофман, 1979; Л.Н. Благов, 1994; Mirin S.M., Weiss R.D.1986).

Использование наркотических препаратов для лечения больных наркоманиями не допускается. Следовательно, поиск ненаркотических лекарственных средств купирования абстинентных расстройств у больных наркоманиями опийной группы - весьма актуальная задача. В этом отношении перспективным является, в частности, изучение терапевтической эффективности апротинина, основанное на экспериментальных данных, полученных С.К. Судаковым (1997).

Как известно, симптоматика ОАС является диаметральной противоположностью симптоматике прямого фармакологического эффекта опиатов. Наличие разных вариантов ОАС дает основание предположить, что существуют и разные клинические варианты прямого действия опиатов. В этой связи приобретают интерес экспериментальные данные о существенных различиях анальгезирующего действия морфия, полученные С,К. Судаковым, И.В. Русаковой (1995,1997) на крысах, принадлежащих к двум разным генетически чистым линиям. Хотя результаты экспериментов на животных нельзя безоговорочно использовать в клинике, они, тем

не менее, указывают на возможность существования генетически детерминированных различий в структуре как острой интоксикации опиатами, так и ОАС, которые необходимо изучать и учитывать при построении дифференцированных программ лечения больных с героиновой зависимостью.

Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострения патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде, являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения. Они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой вполне самостоятельную лечебную проблему, решать которую необходимо с учетом их клинических особенностей.

В связи с указанными обстоятельствами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Выделить клинические варианты абстинентного синдрома и постабстинентных состояний у больных с зависимостью от героина с целью максимального дифференцирования терапии.

Задачи исследования:

1. Выделить варианты опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина на основе различий терапевтического эффекта апротинина.

2. Описать варианты острой интоксикации героином у больных в связи с клиническими особенностями абстинентных состояний.

3. Описать клинические разновидности обострения патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.

4. Определить соотношения между абстинентными и постабстинентными состояниями с учетом преморбидных особенностей личности больных.

5. Разработать дифференцированную фармакотерапию с преимущественным назначением:

1) ингибиторов протеолиза (апротинин),

2)пиротерапии - при терапевтической резистентности больных к психотропным препаратам.

Научная новизна результатов исследования

1. Выделены клинические варианты абстинетного синдрома у больных с зависимостью от героина - алгический, аффективный и смешанный. В связи с клиническими особенностями абстинентных состояний описаны варианты острой интоксикации героином: эйфорически-дереализационный, эйфорически-грезоподобный, гипоманиакальный.

2. На основании преобладающих нарушений описаны разновидности обострений

патологического влечения к наркотику в постабстинентном периоде. Выделены шесть вариантов обострений патологического влечения к героину: эмоционально-лабильный, депрессивный, тревожный, дисфорический, психопатоподобный, «люцидный».

3. В зависимости от клинической картины абстинентных и постабстинентных состояний при героиновой наркомании разработаны дифференцированные подходы к лечению данного заболевания. При алгическом варианте ОАС наиболее эффективен апротинин, купирующий алгическую и вегетативную симптоматику и сокращающий длительность опийного абстинентного синдрома. При смешанном варианте апротинин также купирует алгические и вегетативные проявления, но обнажает депрессивные расстройства и патологическое влечение к наркотику (ПВН), которые необходимо корректировать назначением нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов. При аффективном варианте эффект апротинина отсутствует, показаны антидепрессанты.

4. Применение пиротерапии с помощью пирогенала в постабстинентном периоде позволяет не только купировать упорную бессонницу и патологическое влечение к наркотику, но и решить проблему терапевтической резистентности и «перегруженности» больных психотропными препаратами.

5. Как вариант психических нарушений в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией выделены и описаны сравнительно часто возникающие маниакальные и гипоманиакальные состояния, ведущие к немедленному возобновлению злоупотребления наркотиком, хотя и не содержащие в своей структуре очевидных признаков обострения патологического влечения. Отсутствие в преморбидном периоде у этих больных даже рудиментов подобных состояний дало основание предположить их экзогенно-токсическую природу, связанную, вероятно, с систематическим «раскачиванием» эмоциогенных структур мозга от эйфории в наркотическом опьянении к дисфории в абстинентном состоянии.

Положения, выносимые на защиту

1. Опийный абстинентный синдром у больных с зависимостью от героина клинически неоднороден и характеризуется различным соотношением алгических, вегетативных, аффективных компонентов.

2. В постабстинентном периоде разновидности обострений ПВН определяются преобладанием тех или иных эмоциональных и эмоционально-волевых нарушений.

3. Имеются достоверные корреляции между клиническими вариантами ОАС и вариантами обострения ПВН в постабстинентном периоде.

4. При лечении больных с зависимостью от героина в остром периоде ОАС с наличием выраженных алгических и вегетативных расстройств весьма эффективны внутривенные инфузии

апротинина. В случаях преобладания аффективных расстройств как в периоде ОАО, так и при постабстинентном обострении патологического влечения к опиатам купирование аффективной симптоматики достигается путем дифференцированной психофармакотерапии.

Практическая значимость ¡ Проведенное исследование обнаруживает различия клинической картины ОАС у больных с зависимостью от героина, что позволяет с первых дней назначить дифференцированную терапию, тем самым , помочь больным избежать неприятных тягостных болевых ощущений и сократить острый период «лишения». Применение апротинина является простым, доступным в использовании, может быть эффективным, когда другие препараты не оказывают анальгезирующего эффекта.

При терапевтически резистентных обострениях ПВН для преодоления устойчивости к лечению, а также для устранения тягостных диссомнических нарушений у больных, зависимых от героина, весьма эффективна пиротерапия с помощью пирогенала.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 230 страницах, состоит из введения, 6 глав и заключения, списка литературы (221 наименований). Из них - 131 отечественных и 90 иностранных источника, снабжена 25 таблицами, 11 рисунками. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.

Глава I посвящена анализу научной литературы по проблеме опийной наркомании.

Глава II содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования.

Глава III характеризует клинические разновидности абстинентного состояния у больных опийной наркоманией.

Глава IV посвящена обострениям патологического влечения к героину в постабстинентном состоянии.

Глава V описывает клиническую картину и течение маниакальных и гипоманиакальных состояний в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией.

В VI главе рассмотрены вопросы терапии с использованием ингибитора протеолиза апротинина, антидепрессантов, а также пиротерапии в постабстинентном периоде.

В заключении и выводах обсуждаются и резюмируются полученные результаты.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (2004-2008 гг.). Результаты проведенных исследований применяются в практической

работе клинических отделений ФГУ ННЦ наркологии Росздрава. Научные положения работы используются при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ННЦ наркологии.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование охватило 109 больных героиновой наркоманией, проходивших лечение в клинике ФГУ ННЦ наркологии Росздрава в период с 1997 года по 2004 год. Из них мужчин - 48, женщин - 61. Лечились впервые 71 человек, повторно - 38 человек.

Критерий включения в исследование: пациенты с диагнозом по МКБ - 10 «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением опиоидов; синдром зависимости (код П1.2); синдром отмены, обусловленный употреблением опиоидов (код Р11.30).

Возраст пациентов составил от 15 до 34 лет (в среднем 22,6 лет). По возрастным периодам больные распределились следующим образом: 17-20 лет (21 чел.), 21-23 лет (39 чел), 24-26 лет (35 чел.), от 27 и старше (14 чел.).

При исследовании наследственной отягощенности было выявлено, что среди родителей больных в 51 случаях (46,8 %) имело место злоупотребление алкоголем (в 45-ти семьях у отца (41,2%) и в 6 семьях — у матери (5,5%). Больные без алкогольного отягощения среди родственников I степени родства составили 58 человек (53,2 %). Наркомании в роду больных (в разных степенях родства) отмечены в 5-х случаях (4,6 %). Эндогенные заболевания среди родственников встречались в 2-х случаях (1,8%), при которых имело место и злоупотребление алкоголем.

По уровню полученного образования больные распределились следующим образом: высшее образование имели 12 человек (11,0 %), незаконченное высшее — 49 человек (44,9%), среднее специальное—14 человек (13,8 %), среднее общее — 27 человек (24,7%), неоконченное среднее общее — 7 человек (6,1%), т.е. преобладали пациенты с незаконченным высшим образованием. Трудовая занятость больных на момент обследования была такова: всего работало — 16 человек (14,6%), из них по специальности лишь 5 человек (4,9%), остальные обследуемые либо не работали (54 человек (49.5,7%), либо были заняты неквалифицированным трудом, чаще всего не соответствующим полученному ими образованию. 39 человек (35,7%) из обследованной группы были учащимися различных высших учебных заведений (платных факультетов), которые чаще всего не посещали. Приведенные данные отражают нарушения в социальной адаптации основной части обследованных больных.

Оценка преморбидных характерологических особенностей больных проводилась на основе анамнеза и объективных данных, в соответствии с классификацией П.Б. Ганнушкина (1933) и О.В. Кербикова(1965).

Возраст начала употребления наркотиков колеблется от 12 до 24 лет, но наиболее часто это происходило в возрасте 15-18 лет. Первым наркотиком, который пробовали пациенты (в 48% случаев), был гашиш, Первые пробы основного наркотика (героина) происходили в возрасте 13-27 лет, в основном в 15-20 лет. Токсические реакции на первый прием героина в виде тошноты, рвоты отмечали 92 человека (84,4%). Неприятные ощущения отсутствовали изначально у 17 человек (15,6%). Среди обследованных пациентов у 73 (66,9%) героин сразу же, практически после 3-4 приемов, становился основным наркотиком. Длительность эпизодического приема варьировала в среднем от 1 месяца до 2,5 лет и составляла в среднем 2,4 ± 0.7 месяца. Абстинентные явления у 69 (63,3%) больных, которые самостоятельно пытались прекратить наркотизацию, сформировались через 3-6 месяцев от начала систематического употребления наркотика, через 7-10 месяцев - у 11 (10,0%) больных, через 1 год - у 8 человек. Очень быстро, за 1-2 месяца, формировался абстинентный синдром у 18 (16,5%) человек. Длительность систематического приема опиатов до момента первичной госпитализации составляла от полугода до 6 лет, в среднем 2,9±1,19года. Давность заболевания до 1 года была у 9 больных, от 1 года до 3 лет - у 53 больных, от 3-5 лет - у 36 больных, свыше 5 лет - у 11 больных.

Длительность сформированной зависимости от наркотиков составляла от полугода до 9 лет (в среднем 4,31±1,03 года). Толерантность колебалась от 0,25 до 3,0 гр. героина в сутки. Доза употребления наркотика отчасти связана с материальными возможностями пациента, доступностью героина.

Статистические методы исследования. В данной работе проведен ряд исследований, касающихся выделения клинических вариантов опийного абстинентного синдрома, обострений патологического влечения к наркотику, анализа соотношений между вариантами ОАС и выделенными вариантами обострения ПВН, оценки эффективности терапии.

Наблюдение проводилось над генеральной совокупностью больных и было разделено на несколько этапов, каждый из которых следует рассматривать как обособленное исследование. Обработка данных каждого исследования представляла собой задачу математической статистики, решение которой проводилось стандартными инженерными методами, которые соответствуют математическому аппарату, применяемому для задач данного класса.

Измеряемые или наблюдаемые величины рассматривались как случайные, с которыми сопоставлялись численные значения, характеризующие элементарные исходы. Элементарный исход - это понятие математической статистики, характеризующее результат однократного

наблюдения исследуемого (целевого) параметра в конкретном случае. Следует отметить, что случайная величина характеризуется не численным значением элементарного исхода, а распределением, заданным параметрически. В работе применялись два вида шкал в соответствии с классическим определением. Первый тип шкал - шкалы наименований - применялся при классификации типов личности, типов ОАС, типов обострений ПВН у больных. В качестве исследуемой статистики для этого типа шкал применялось значение частоты появления элементарного исхода. Другим типом шкал, использованным в работе, были шкалы отношений. По этим шкалам рассчитывались численные значения тяжести соматовегетативных и аффективных расстройств, психопатологических проявлений обострения влечения к наркотику, показатель общей тяжести ОАС, а также количественная оценка синдрома ПВН при различных вариантах психопатологических расстройств. Применялись следующие методы статистической обработки данных: точечная оценка параметров распределений, интервальная оценка параметра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические варианты острой интоксикации героином и опийного абстинентного

синдрома у больных с зависимостью от героина.

Наши предварительные клинические исследования, проведенные в остром периоде опийного абстинентного синдрома, показали, что при в/в инфузии ингибитора пептидаз апротинина прослеживается неоднородный терапевтический эффект препарата. Исходя из результатов применения апротинина, мы определили три группы больных, различающихся преобладанием алгических, вегетативных или аффективных нарушений в период «лишения» героина. В дальнейшем наращивание числа больных в данных группах происходило на основе только отмеченных выше критериев независимо от назначения апротинина. В целом среди всего разнообразия симптоматики опийного абстинентного синдрома обозначились: а) алгический вариант - 34 человека (31,2%) - с преобладанием алгических и вегетативных симптомов; Ь) смешанный вариант - у 52 человек (47,7%) - с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффективными компонентами ОАС и с) аффективный вариант у 23 человек (21,1%)-с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

Больные группы «а»- алгический вариант ОАС - в абстинентном состоянии предъявляли жалобы на боли тянущего, выкручивающего характера в поясничной области, в коленных суставах, икроножных мышцах. Тяжесть алгического компонента ОАС составила 2,1±0,5 балла. Многие отмечали необычные, своеобразные и мучительные ощущения «отторжения мяса от костей», «ползания червячков», «зуда в костях», другие говорили о ломоте - «как при гриппе». Речь идет, следовательно, об ощущениях, близких к сенестопатиям. Вышеописанные расстройства, особенно при их большой интенсивности, сопровождались суетливостью,

непоседливостью больного, потребностью то и дело менять положение тела. Одновременно с этим больные испытывали выраженный озноб, сменяющийся ощущением жара, имели место слюнотечение, слезотечение, чиханье. Вегетативный компонент в этой группе составил 1,7±0,2 балла. Аффективный компонент - 1,0±0,2. Все это сопровождалось лсихопатоподобным возбуждением, вспыльчивостью, агрессивностью, настойчивыми требованиями дополнительных назначений, некоторые больные стремились к выписке из стационара, желая принять наркотик, чтобы избавиться от тягостных ощущений.

По данным субъективно-анамнестических описаний, в состоянии опийной интоксикации больных этой группы привлекали приятные физические ощущения, «приход». Наиболее яркие впечатления возникали у больных при в\в введении героина. - Сознание пациентов полностью охвачено приятными телесными ощущениями, окружающее перестает их интересовать, они «изолируются» от внешнего мира, «замирают». У некоторых пациентов возникали своеобразные ощущения приятного зуда кожи и слизистых, по ходу периферических вен отмечалось вибрирование, пациенты получали дополнительное удовольствие от почесываний. Такой вариант острой интоксикации мы назвали эйфоричечки-дереализационным.

Группа «Ь» - смешанный вариант ОАС - занимает как бы промежуточное положение между первой и третьей группами; сюда вошли больные, у которых алгические (1,9±0,4 балла), вегетативные (1,5±0,4 балла) и депрессивные (1,6±0,2 балла) расстройства занимают примерно равное положение в клинической картине ОАС. Пациенты предъявляли многочисленные жалобы, имеющие недифференцированный характер: плохое самочувствие, внутренний дискомфорт, нечетко локализуемые тягостные ощущения в теле. Больные требовали к себе повышенного внимания окружающих, были капризны, раздражительны. Отмечались астенические расстройства, как и в предыдущей подгруппе, характеризующиеся утомляемостью, быстрой истощаемостью, рассеянным вниманием, нарушался режим и ритм сна. Зачастую традиционные жалобы больных («крутит», «ломает») являлись вербализацией общего тягостного чувства внутреннего дискомфорта и тревоги. Так же, как и в первой группе, но слабее, имела место вегетативная симптоматика (слезотечение, насморк, озноб, чихание, колебания артериального давления, пульса). ПВН носило неосознанный характер - в форме тревоги, тоскливости - или осознанный характер - «для улучшения общего самочувствия».

Судя по анамнестическим данным, в этой группе состояние острой интоксикации у больных сопровождалось, помимо приятных телесных ощущений, чувством расслабленности, раскованности, блаженства и внутреннего покоя. Возникало ощущение приобщения к какому-то новому, непостижимо огромному миру, мысли приходили в «идеальный порядок». Ситуации, которые ранее были сложные и неразрешимые, воспринимались облегченно, казались простыми,

«ответы на разнообразные вопросы приходили сами собой». Пациенты отмечали моторное торможение, «движения становились плавными, замедленными», при этом замечали замедление движений и у других наркотизирующихся вместе с ними. Больные этой подгруппы употребляли героин с целью достижения душевного и физического комфорта. Такой вариант интоксикации определен нами как эйфорически-грезоподобный. При внимательном рассмотрении можно заметить, что он во многом соответствует положению о диаметральной противоположности абстинентному синдрому у этих больных.

Группа «с» - аффективный вариант ОАС - характеризуется слабо выраженным или практически отсутствием алгического компонента (],6±0,4 балла), незначительной вегетативной симптоматикой (1,3±0,3); данные симптомы для больных являются как бы второстепенными. Больные активно и подчас назойливо жаловались на душевный дискомфорт, необъяснимую тоску, мучительную бессонницу, отмечали искаженное ощущение времени («время тянется бесконечно долго»). Некоторые жаловались на тревожное ожидание, предчувствие каких-то невзгод. В психическом статусе у этой группы больных обращали на себя внимание общая заторможенность, трудность сосредоточиться, заниженная самооценка. Аффективный компонент выражался в тревоге, дисфории, влечение к наркотикам в большинстве случаев носило неосознанный характер (2,2±0,8 балла).

Пациентов третьей группы привлекали в состоянии интоксикации героином чувство душевного комфорта, внутренней свободы, окрыленности, благополучия. Больные чувствовали уверенность в себе, избыток сил. Повышение общего энергетического тонуса отмечали 19 пациентов. 6 пациентов отмечали у себя изменения моторики, «движения становились быстрыми, четкими, порывистыми». 18 больных отмечали изменения течения времени, которое для большинства - «ускоряло темп», незначительная часть, наоборот, ощущала замедление времени. Такой клинический вариант наркотического опьянения мы определили гипоманиакальным.

У нас нет оснований считать, что описанные клинические варианты острой наркотической интоксикации в разных группах с постоянством наблюдаются у того или иного конкретного больного. По всей видимости, они характеризуют этап в развитии заболевания, т.е. сменяют друг друга у одного и того же больного. Для нас важно, что они связаны с вариантами абстинентного синдрома.

Наличие существенных различий симптоматики при перечисленных вариатах ОАС служит основанием для поисков их причин. Направление таким поискам могут указать экспериментальные данные С.К. Судакова с соавт. (1996,1997), говорящие о генетической детерминированности вариантов прямого действия опиатов на животных. В связи с этим

представляют интерес преморбидные личностные особенности больных в корреляции с вариантами ОАС.

Таблица №1.

ВАРИАНТЫ ОАС У РАЗНЫХ ТИПОВ ЛИЧНОСТЕЙ

Тип личности Всего алгический смешанный аффективный

Психастенический 17 (15,6%) 5 (29,4%) 9 (53%) 3 (17,6%)

Гипертимно-синтонный 19 (17,4%) 4 (21%) 11 ** (58%) 4 (21%)

Шизоидный 5 (4,6%) 1 1 3

Эпилептоидный 9 (8,2%) I 3 (34,3%) 5 (55,5%)

Истероидный 28 (25,7%) 6 (21,4%) 19* (67,8%) 3 (10,7%)

Неустойчивый 31 (28,4%) 17»* (54,8%) 9 (29%) 5 (16,1%)

Всего 109 (100%) 34 (31,2%) 52 (47,7%) 23 (21,1%)

Примечание: * р<0.05; ** р<0.1

В таблице №1 представлены точечные оценки значений вероятностей проявления симптомов ОАС у различных типов личностей. Для определения доминирующего типа ОАС проведен анализ показателей уровней оценок вероятностей в пределах каждой категории, заданной типом личности. При статистическом анализе, путем попарного сравнения, проведена оценка достоверности гипотезы о том, что вероятность проявления одного типа ОАС превосходит вероятности проявления остальных типов. Для оценки значимости гипотезы был использован критерий согласия Неймана-Пирсона. Получены следующие результаты:

1. частота проявления смешанного варианта ОАС значимо, с уровнем 0.05, превосходила попарно частоты других типов ОАС у больных с истероидным типом личности и с уровнем 0.05- у больных с гипертимно-синтонным типом личности;

2. частота проявления алгического варианта абстинентных расстройств значимо, с уровнем 0.05, превосходила попарно частоты других типов проявления ОАС у больных с неустойчивым типом личности;

3. других достоверно значимых соотношений выявлено не было. Однако можно отметить следующие тенденции: у больных с шизоидными и эпилептоидными чертами характера абстинентные расстройства несколько чаще протекали по депрессивному варианту, а смешанный вариант абстинентных расстройств встречался преимущественно у синтонных личностей.

Для сравнения распределений вероятностей возникновения выявленных типов ОАС у больных с разными типами личности был проведен соответствующий анализ гипотезы о

значимости различий с использованием критерия согласия Неймана-Пирсона. Было установлено, что имеются значимые различия в распределениях между следующими парами выборок больных: неустойчивый и истероидный; неустойчивый и гипертимно-синтонный, неустойчивый и психастенический типы личности больных. Это позволяет повысить достоверность прогноза развития того или иного варианта ОАС у пациентов с разными типами личности, что, в свою очередь дает возможность определения мишеней для дифференцированной психофармакотерапии при купировании ОАС.

Клинические варианты патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.

Постабстинентный период характеризуется исчезновением целостной картины абстинентного синдрома, его фрагментацией и, в частности, исчезновением алгических и вегетативных нарушений. Постабстинентное состояние характеризуется сохраняющимися эмоциональными и диссомническими расстройствами, а также патологическим влечением к наркотику, которое определяет поведение больного в процессе лечения. Постабстинентные обострения ПВН привлекают к себе особое внимание, поскольку требуют значительных лечебных усилий и дифференцированного подхода. В отличие от абстинентных состояний, представленных, в основном, тремя клиническими вариантами, постабстинентные обострения ПВН характеризуются большим разнообразием. Выделены следующие варианты обострения ПВН в постабстинентном периоде: эмоционально-лабильный, «люцидный», депрессивный, тревожный, дисфорический, психопатоподобный.

1. Эмоционально-лабильный вариант обострения ПВН у 30 человек (27,5%) проявлялся неустойчивостью эмоционального реагирования - слезливостью, резким ухудшением настроения после неприятных разговоров, касающихся употребления наркотика, неуверенностью в возможности жить без героина; однако при этом сохраняется возможность быстро отвлечь больных от грустных мыслей и успокоить. Отмечаются вегетативные колебания (потливость, познабливание, тремор, побледнение или покраснение лица, тахикардия). При упоминании о наркотиках больные очень заметно оживляются, речь становится сбивчивой, в суждениях о будущей трезвости обнаруживаются непоследовательность и противоречивость. Обострение патологического влечения к наркотикам носит неосознанный характер. Экспериментально-психологическое тестирование этих больных по шкале депрессии Гамильтона дало результат 5,6±1,5 баллов. Синдром ПВН в целом составил 10,3±2,1 балла, что свидетельствует о влечении к героину средней степени выраженности: аффективный компонент - 5,2±1,9 балла; идеаторный -2,7±0,4 балла, поведенческий - 1,8±0,5 балла.

2. У 14 больных (12,8%) обострение ПВН не имело отчетливой аффективной окраски. Этот вариант обострения ПВН мы обозначили как «люцидный», т.е. лишенный какой-либо иной продуктивной психической патологии. Больные предъявляли жалобы, в первую очередь, на «тягу» к героину, живо описывали влечение к наркотику, просили о помощи; в их сновидениях фигурировали употребление героина или, наоборот, отказ от наркотика. Зрительные образы в сновидениях ярко окрашены, сценоподобны. При этом поведение пациентов относительно упорядоченное, а настроение - без признаков патологии: они охотно вступают в беседу с врачом, посещают психотерапевтическую группу, выполняют предписания и режим, сторонятся больных, которые не настроены на лечение и трезвость. Эти больные поддаются психотерапевтической коррекции, но легко подпадают под влияние окружающих, что ведет после выписки к возобновлению употребления наркотика. Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона: 5,0±1,2 балла, что свидетельствует об отсутствии депрессии в психическом статусе больных. По шкале измерения ПВН общая сумма баллов составила 10,8±2,3, что говорит о средней тяжести проявления ПВН, при этом идеаторный компонент составил 5,2±1,4 балла, поведенческий - 3,7±0,8 балла, аффективный - 1,9±0,2 балла

3. У 9 человек (8,3%) обострение ПВН в постабстинентном состоянии характеризуется как депрессивный вариант. Изменение в состоянии больных отмечалось на 14-19 сутки: появлялись слабость, подавленность, больные тяготились пребыванием в клинике, говорили, что на них «давят стены», настаивали на выписке из стационара, считая, что дома будет лучше, находили любой повод покинуть помещение, «чтобы отдохнуть от людей». Пациенты не могли на чем-либо сосредоточить внимание, не в состоянии были читать, смотреть телевизор, неохотно участвовали в повседневной жизни стационара - «не хватало сил и энергии» что-либо делать. В течение всего дня они выпрашивали снотворные препараты. При этом выделялись неряшливостью, неопрятностью, не следили за своим внешним видом. У них отмечались вялость, подавленное настроение, пессимистическая оценка своих возможностей удержаться от наркотика, безынициативность, безразличие к окружающему. Имели место диссомнические расстройства, проявлявшиеся в виде нарушения засыпания, больные, как правило, долго не могли уснуть, мучительно это переживали, засыпали только под утро, сон поверхностный, неглубокий. Указанное состояние сопровождалось анорексией или, наоборот, повышенным аппетитом. Тестирование по шкале депрессии Гамильтона - 14,4±2,3 балла (клинически выраженная депрессия). Оценка тяжести ПВН по шкале измерения ПВН в сумме составляет 11,7±2,3 балла, что констатирует высокую степень выраженности влечения к наркотику. Аффективный компонент составил 6,3±1,2 балла, идеаторный 3,9±0,8 - балла, поведенческий - 1,5±0,3 балла.

4. У 10 человек (9,2%) мы наблюдали дисфорический вариант обострения ПВН в постабстинентном периоде. Как правило, на 18 - 20 день изменялось состояние больных, становились озлобленными, раздражительными, были всем недовольны, без повода придирались к окружающим. При этом отмечались изменения моторики - повышение мышечного тонуса, напряженность, порывистость движений, непоседливость, неусидчивость. Настроение оставалось подавленным, больные избегали разговоров с врачами, высказывали недовольство в их адрес. Отмечались гипергидроз ладоней, сердцебиение. Влечение к наркотику больные отрицали, однако были заметны помрачнение и вегетативная реакция в ответ на упоминание и расспросы о наркотике. Проведено тестирование по шкале Гамильтона - 1б,4±2,4 баллов. Проведена количественная оценка ПВН по шкале обострения ПВН, сумма баллов составила 13,4±1,9 балла, это свидетельствует о тяжелой степени ПВН. На первом месте оказались аффективные нарушения - 7,5± 1,2 балла, на втором - поведенческий компонент - 3,1± 0,8 балла, идеаторный компонент-2,8±0,4 балла.

5.Депрессивно-тревожная окраска обострения ПВН наблюдалась у 11 человек (10,1%). Мы обозначили такие состояния как тревожный вариант обострения ПВН. Больные предъявляли многочисленные жалобы на свое самочувствие, у них возникала потребность срочно увидеться с родственниками. В их словах звучали неуверенность в собственных силах устоять перед соблазном приема наркотика, мрачные предчувствия, смутное беспокойство, тревожное ожидание неминуемого «срыва», тоскливое настроение; возникали суициидальные мысли, сон был прерывистый и поверхностный. Влечение к героину больные не отрицали. Проведено тестирование по шкале Гамильтона, результат - 14,1±1,9 баллов, т.е. имеет место субклиническая депрессия. Сумма количественной оценки ПВН по оценочному глоссарию составила 12,6±2,4 балла, свидетельствует о тяжелой степени выраженности влечения к героину; при этом на первом месте аффективный компонент 7,2±2,2 балла, на втором - идеаторный - 3,1±0,7 балла и поведенческий, соответственно - 2,2±0,2 балла.

немедленной выписки, вступали в конфликт с медперсоналом, не считались с мнением окружающих, порой становились агрессивными, отказывались от лечения. Такое состояние развивалось остро, в течение 2-4 часов. После беседы с врачом больные соглашались продолжить лечение, просили о помощи, или не поддавались психотерапевтической коррекции, выписывались из отделения. Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона находятся в пределах 7,4± 1,7 баллов. Количественная оценка ПВН составляет в сумме 13,5±2,7 баллов, это отражает высокую степень тяжести обострения ПВН. Поведенческий компонент - 5,0±1,2 балла, аффективный - 4,8±1,4 балла, идеаторный - 3,7±0,4 балла.

У 16 больных (14,7%) в постабстинетном периоде были выявлены гипоманиакальные состояния. Отмечалось повышенное настроение, речевое и моторное возбуждение, многоречивость, отвлекаемость внимания, громкий голос, размашистая жестикуляция, стремление к физической активности (гимнастические упражнения, торопливые движения, беготня по отделению). Эти больные во все вмешивались, заявляли, что могут лечить сами себя и окружающих, говорили об избытке сил и энергии, считали себя здоровыми и счастливыми, давали заведомо несбыточные обещания, обещали наладить положительные социальные связи. При этом сон кратковременный, аппетит повышенный. Как правило, больные в этом состоянии отрицали у себя влечение к наркотику и добивались досрочной выписки из стационара, после чего сразу же возобновляли употребление наркотиков. Результаты тестирования по шкале Гамильтона составили 4,2±0,4 балла. Количественная оценка синдрома ПВН в сумме равна 8,8±2,7 балла, это средняя тяжесть проявления ПВН. Поведенческий компонент составил 4,1±1,2 балла, идеаторный - 3,2±1,1 балла, аффективный - 1,5±0,2 балла. В этой подгруппе, наряду с различными преморбидными особенностями, имели место общие черты - гиперактивность, наиболее ярко выраженная в дошкольном и младшем школьном отрезке жизни. Среди анамнестических данных наших больных найти какую-либо информацию о явных или стертых фазных эмоциональных нарушениях в преморбиде нам не удалось, поэтому можно констатировать, что возникающие в постабстинентном периоде маниакальные нарушения являются продуктом настоящего заболевания, т.е. зависимости от опиатов, а немедленное возвращение к приему героина свидетельствует об усилении патологического влечения к наркотику, которое сочетается с расторможенностью всех влечений.

Проведя количественную оценку тяжести синдрома ПВН, можно сделать вывод, что более тяжелая степень выраженности ПВН отмечена в психопатоподобном, дисфорическом, депрессивном, тревожном вариантах обострений ПВН, средняя степень тяжести ПВН - в гипоманиакальном состоянии, эмоционально-лабильном и в «люцидном» вариантах, выделенных нами. Являясь доминирующими на данном отрезке течения героиновой наркомании, эти варианты

аффективных расстройств создают основу стержневого синдрома заболевания - патологического влечения к наркотику.

Некоторые синдромы постабстинентных обострений ПВН проявляют определенную избирательность в их взаимосвязях с каким-либо одним клиническим вариантом героинового абстинентного синдрома (см. табл. №2).

Таблица №2,

СООТНОШЕНИЯ ВАРИАНТОВ ОАС _И ПОСТАБСТИНЕНТНЫХ ОБОСТРЕНИЙ ПВН

Вариант обострения ПВН алгический смешанный аффективный всего

эмоционально-лабильный 18* 7 5 30

люцидный 8 4 2 14

депрессивный 1 2** 6 9

тревожный 1 9 ** 1 11

дисфорический 1 3** 6 10

гипоманиакальные состояния 2 12* 2 16

психопатоподобный 4 13* 2 19

Всего 34 52 23 109

Примечание: * р<0.05; ** р<0.1

В таблице №2 представлены количественные проявления вариантов обострений ПВН в зависимости от типа ОАС. Полученные данные задают эмпирические функции распределения численных значений проявлений вариантов обострений ПВН в пределах каждой из групп больных генеральной совокупности. Для статистического анализа генеральная совокупность разбивалась на группы по признаку типа ОАС, образовав 3 выборки больных. Далее проведен попарный сравнительный анализ уровней вероятности возникновения того или иного типа обострения ПВН в пределах каждой категории, определенной типом ОАС. В качестве исследуемой гипотезы взято утверждение о том, что вероятность проявления одного типа обострения ПВН попарно превосходит вероятности проявления остальных типов в пределах исследуемой выборки. Для оценки значимости гипотезы был использован критерий согласия Неймана-Пирсона. Депрессивный, тревожный и дисфорический варианты обострения ПВН встречались у одних и тех же пациентов, в динамике имели тенденцию к переходу одного в другой. В связи с этим, для статистического анализа, указанные варианты были сгруппированы. Получены следующие результаты:

1. частота проявления эмоциально-лабильного варианта обострения ПВН значимо, с уровнем 0.05, превосходила попарно частоты других типов обострения ПВН в группе больных с алгическим типом ОАС;

2. частота проявления совокупности гипоманиакальных состояний и психопатоподобного вариантов обострения ПВН значимо, с уровнем 0.05, превосходила попарно частоты других типов обострения ПВН в группе больных со смешанным типом ОАС;

3. частота проявления совокупности депрессивного, тревожного и дисфорического вариантов обострения ПВН значимо, с уровнем 0.05, превосходила попарно частоты других типов обострения ПВН в группе больных со смешанным типом ОАС;

4. можно отметить следующую тенденцию: вслед за алгическим вариантом абстинентного синдрома несколько чаще возникает «люцидный» тип обострения ПВН, но достоверно значимого соотношения выявлено не было.

МЕТОДЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЕРОИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Лечение больных героиновой зависимостью в ОАС.

Особенности клинической картины героиновой наркомании вызвали необходимость изменения лечебной тактики в острый период синдрома «лишения», так как трудно удержать больных с выраженным алгическим компонентом в лечебной программе. Настоящее исследование, в частности, было направлено на определение дифференцированных клинических показаний к применению апротинина.

Клиническое изучение терапевтической эффективности апротинина проводилось с применением варианта двойного слепого метода. Для этого путем рандомизации были образованы две группы больных - основная (67 больных) и сравнительная (42 больных). Различие между группами заключалось в том, что в основной группе больные получали путем капельной внутривенной инфузии апротинин в дозе 20 000-40 000 антитрипсиновых единиц, в группе сравнения - внутримышечные инъекции трамадола гидрохлорида, которые назначались по 50-100 мг 3-4 раза в день при болях.

Таблица №3.

Показатель общей тяжести ОАС и его компонентов (в баллах) у больных основной и контрольной

групп (М±с)

Показатели поступлен ие 5 часов 1 сутки 3 сутки 5 сутки

показатели общей тяжести ОАС основная группа 1,6±0.3 0,7±0.2 0,9±0.2 0,8±0.3 0,7±0.3

показатели общей тяжести ОАС контрольная группа 1,б±0.3 1,4±0.3** 1,8±0,2** 1,3±0.2** 1,3±0.2**

алгический компонент основная фуппа 1,9±0.2 0,6±0.3 1,1 ±0.4 0,8±0.4 0,5±0.4

алгический компонент контрольная группа 1,9±0.2 1,9±0.2*** 1,7±0.2*** 1,5±0.2*** 1.0±0.3**

вегетативный компонент основная группа 1,6±0.4 0,5±0.2 0,7±0.3 0,3±0.1 0,2±0.1

вегетативный компонент контрольная группа 1,6±0.4 1,5±0.2*** 1,4±0.2** 1.0±0.2** 0,8±0.2***

аффективный компонент основная группа 1,5±0.2 0,6±0.2 0,9±0.2 0,8±0.2 0,6±0.2

аффективный компонент контрольная группа 1,5±0.2 1,5±0.2*** 1,5±0.2*** 1,3±0.2*** 1,3±0.3***

влечение к наркотику основная группа 2,1±0.6 0,9±0.6 1,3±0.6 1,3±0.6 1,2±0.б

влечение к наркотику контрольная группа 2,1±.0.б 2.0±0.5** 2.0±0.2** 1,8±0.5** 1,9*0.4+*

Примечание:

1. Определялась статистическая значимость различий между группами больных

2. * р<0,05 ** р<0,01 *** р<0,001

В таблице №3 представлены оценки параметров в основной и контрольной группах больных

на различных этапах применения препарата апротинин. В качестве показателей эффективности применения препарата апротинин были выбраны динамика алгического, вегетативного и аффективного компонентов, влечение к наркотику и показатель общей тяжести ОАС. Оценка среднего значения алгического компонента составила 1,9±0,2 (здесь и далее размер доверительного интервала определен с уровнем доверительной вероятности 0,95).

Обобщенные данные, отражающие динамику тяжести ОАС в обеих группах, говорят о более высокой эффективности лечения в основной группе (табл. №3). Эта тенденция особенно ярко проявляется в первые часы и сутки лечения. Наиболее чувствительными к лечебному действию апротинина оказались алгические и вегетативные нарушения. Это свидетельствует о значительной редукции симптоматики ОАС у больных основной группы, т.е. получавших апротинин.

Таким образом, до начала лечения достоверные различия между группами отсутствуют по всем компонентам ОАС. Далее наблюдаются значимые, с уровнем достоверности не ниже 0.05, расхождения в значениях параметров между основной и контрольной группами по всем параметрам ОАС, то есть систематически принимается гипотеза о значимости различий показателей между выборками из генеральной совокупности.

Представленные результаты статистической обработки клинических наблюдений позволяют сделать выводы о том, что в группе пациентов, получавших апротинин, тяжесть общего состояния, все основные симптомы ОАС и ПВН были меньше, больные чувствовали себя лучше, по сравнению с контрольной группой (см. таблицу №3).

Анализ основной группы больных с учетом интегрального показателя тяжести ОАС в процессе терапии позволил выделить три подгруппы: подгруппа «а» - наиболее выражены алгические (1,9±0,3) и вегетативные компоненты (1,6±0,4); подгруппа «Ь» - алгический,

вегетативный, депрессивный компоненты абстинентного синдрома представлены примерно в равных количествах; подгруппа «с» представлена преимущественно депрессивным компонентом ОАС.

В пределах каждой подгруппы больных (а, Ь, с) проводилось сравнение выборок, образованных значениями показателей индексов; болевые расстройства, вегетативные расстройства, депрессивные расстройства и ПВН. Межгрупповое сравнение производилось при поступлении, через 5 часов после начала лечения, затем на 1-е, 3-е, 5-е сутки по каждому из показателей отдельно. Целью сравнения являлась оценка возможности принятия гипотезы о значимом различии значения показателей между выборками. Учитывая различия в размерах выборок, в качестве метода оценки достоверности гипотез был выбран метод критерия Манна-Уитни.

Таблица №4.

Показатель общей тяжести ОАС и его компонентов (в баллах) у больных с различными

вариантами ОАС при использовании апротинина (М±ст)

болевые расстройства вегетативные расстройства аффективные расстройства ПВН

алгический вариант п1б до лечения 2,1±0,9 1,7±0,6 1,0±0,4 2,1±0,8

алгический вариант п1бчерез 5 часов 0,6±0,3*** 0,5±0,2*** 0,8±0,4 1,3±0,5**

смешанный вариант п20 до лечения 2,1 ±0,6 1,7±0,7 1,6±0,7 2,1±0,6

смешанный вариант п20 через 5 часов 0,9±0,4*** 0,8±0,4*** 1,2±0,5* 1,4±0,5*

аффективный вариант п 11 до лечения 1,6±0,6 1,5±0,7 1,8±0,6 2,2±0,6

аффективный вариант п 11 через 5 часов 1,2±0,4* 1,1 ±0,4* 1,4±0,5 1,9±0,6

Примечание:

1. Определялась статистическая значимость различий между группами больных

2. * р<0,05 »* р<0,01 **»р<0,001

В подгруппе «а» (24 больных) эффект введения апротинина был резко положительным,

купирующим. При этом быстро (порой в момент внутривенного введения) наступало успокоение, расслабление, полностью исчезали мучительные ощущения, озноб, потливость, чувство дискомфорта; серовато-бледная окраска кожных покровов сменялась нормальной розовой. Как правило, больные уже во время процедуры капельной инфузии апротинина погружались в крепкий сон продолжительностью до 5 часов. После пробуждения отмечались восстановление аппетита, ровное настроение, отсутствие «тяги» к наркотику. На следующий день алгические

расстройства чаще всего возобновлялись, но в значительно меньшей степени - в виде их рудиментов, имевших характер летучих, нестойких артралгий либо чувства «усталости» в мышцах. Они расценивались больными как «терпимые» и поддавались лечению ненаркотическими анальгетиками.

По клинической картине эта подгруппа относится к алгическому варианту в абстинентном периоде. Полученные результаты позволяют принять гипотезу о снижении ПВН в данной подгруппе с уровнем значимости 0,01. С уровнем значимости 0,001 принимаются гипотезы о купировании болевых и вегетативных расстройств у подгруппы «а». Что касается аффективных расстройств, то значимых различий между выборками значений показателя до и после введения препарата не обнаружено.

В подгруппе «Ь» (32 больных) непосредственный эффект апротинина проявлялся объективными признаками улучшения состояния (общее успокоение, исчезновение нарушений поведения - назойливости, капризности, ипохондричности), с которыми контрастирует пониженное настроение, что мешает этим больным субъективно положительно оценивать внешне очевидные сдвиги в их состоянии. В дальнейшем на переднем плане клинической картины были влечение к наркотику, неглубокая депрессия, бессонница, что послужило основанием назначить этим больным активную терапию антидепрессантами, в частности, капельными инфузиями мелипрамина. Данная подгруппа относится к смешанному варианту абстинентного синдрома по клинической картине. Полученные результаты позволяют принять гипотезу о снижении уровня ПВН, степени тяжести аффективных расстройств в данной подгруппе с уровнем значимости 0,05. С уровнем значимости 0,001 принимаются гипотезы о купировнии болевых и вегетативных расстройств у подгруппы «Ь».

В подгруппе «с» (11 больных) болевые и вегетативные нарушения с самого начала были на втором плане; состояние больных определялось психопатическими, депрессивно-дисфорическими нарушениями и влечением к наркотику. Больных подгруппы «с» роднит между собой отсутствие удовлетворительного лечебного эффекта апротинина. Абстинентный синдром определен нами как аффективный вариант, т.к. на первый план выступают аффективные нарушения в виде депрессивного компонента. В подгруппе «с» значимых различий между выборками значений показателей уровня ПВН и степени тяжести аффективных расстройств до и после введения препарата не обнаружено. С уровнем значимости 0,05 принимаются гипотезы о купировании болевых и вегетативных расстройств у подгруппы «с».

Таким образом, исходное состояние больных на момент начала применения апротинина играло решающую роль в характере лечебного эффекта: чем больше были выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее и отчетливее наступало улучшение состояния. У больных

подгруппы «с» отсутствовал удовлетворительный лечебный эффект апротинина. Им противостоит подгруппа «а» - больные с преобладанием в структуре ОАО болевых и вегетативных нарушений; у таких больных введение апротинина вызывает резко положительный результат, Промежуточное положение занимает подгруппа «Ь» - больные, у которых алгические и депрессивные расстройства комбинируются и занимают примерно равное положение в клинической картине ОАС; введение апротинина дало у них частичный эффект.

Следовательно, преобладание в структуре ОАС депрессивной или депрессивно-дисфорической симптоматики является неблагоприятным прогностическим признаком по отношению к терапевтическому действию апротинина. Главным же итогом нашего исследования стало выделение двух основных и одного промежуточного структурных вариантов ОАС. В свою очередь, обнаруженная клиническая неоднородность ОАС может определять дифференцирование терапии.

Лечение больных героиновой зависимостью в постабстинентном периоде.

Среди лечебных проблем, существующих в наркологической практике, особенно трудными, порой мучительными, являются терапевтически резистентные обострения патологического влечения к наркотикам, выражающиеся психопатоподобным поведением, депрессивно-дисфорическими расстройствами, упорной бессонницей, астено-ипохондрической симптоматикой. Преодоление устойчивости к лечению указанных болезненных состояний возможно, в частности, с помощью пиротерапии - хорошо известного средства детоксикации и глубокой вегетативной перестройки организма (Е.М. Новиков, 1996).

Одним из наиболее распространенных средств такого рода является пирогенал - биогенный препарат, вызывающий повышение температуры тела. Мы использовали пирогенал при лечении 25 больных героиновой наркоманией в постабстинентном периоде, что позволило не только купировать патологическое влечение к наркотикам, но и в какой-то степени решить проблему терапевтической резистентности и «перегруженности» больных психотропными препаратами; при этом следует избегать одновременного назначения пирогенных средств с препаратами, обладающими холинолитическими свойствами (азалептин, амитриптилин).

Терапевтический эффект пирогенала у больных с зависимостью от опиатов наступал при наличии выраженной температурной реакции. Препарат назначался однократно в дозе 75-100 МПД или проводилось 2-5 сеансов лечения пирогеналом. Через несколько часов после инъекции повышалась температура до 37,8-39,0. Уже на следующий день (при нормализации температуры) отмечались выраженный подъем настроения, появление физической активности, желание заняться какой-либо деятельностью, улучшение сна и аппетита, значительное снижение влечения к наркотику. В дальнейшем были уменьшены дозы психотропных средств. Положительный эффект

лечения пирогеналом наблюдался у 21 больного. Количественная оценка выраженности болезненной симптоматики производилась перед началом пиротерапии и затем после каждой последующей инъекции пирогенала - к моменту полной нормализации температуры.

Обращает на себя внимание способность пирогенала устранять тягостные диссомнические нарушения у больных героиновой наркоманией. Упорная бессонница в ряде случаев не только ведет к дополнительной медикаментозной интоксикации снотворными и седативными средствами, но и создает большие трудности при осуществлении лечебной программы, поскольку сопровождается дисфорическими расстройствами, стремлением к преждевременной выписке из стационара, психопатоподобным поведением. Как оказалось, нормализация сна под влиянием пиротерапии происходит, в первую очередь, в тех случаях, когда диссомнические расстройства являются компонентом более сложных состояний - патологического влечения к наркотику и депрессии. В тех случаях, когда бессонница входит в структуру синдрома патологического влечения к наркотику, она нестерпима для больных, сопровождается крайне назойливыми и многократно повторяемыми жалобами, требованиями немедленной помощи, конфликтностью и угрозами. При депрессивных состояниях нарушения сна приближаются к дереализационным (отсутствие "чувства сна") и ипохондрическим расстройствам (фиксация, преувеличение значимости); жалобы на них носят более монотонный и пассивный характер. Иными словами, при лечении пирогеналом необходимо правильно оценить синдромальную принадлежность нарушений сна у больных наркоманиями опийной группы, дифференцировать их от неврастеноподобных расстройств, при которых такое лечение не показано.

Таким образом, для достижения более качественного лечения больных опийной наркоманией необходим дифференцированный подход, с учётом особенностей клиники на всех этапах заболевания: в остром периоде абстинентного синдрома, постатбстинентном и периоде становления ремиссии.

Выводы.

1. У больных зависимостью от героина в остром периоде абстинентных расстройств выделены три клинических варианта ОАС:

а) алгический вариант, в структуре которого преобладают алгические и вегетативные симптомы; Ь) смешанный вариант - с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффетивными компонентами ОАС; с) аффективный вариант - с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

эйфорически-грезоподобный - смешанному, гипоманиакальный - аффективному вариантам опийного абстинентного синдрома.

3. В постабстинентном периоде обострения патологического влечения к героину характеризуются аффективными, поведенческими и диссомническими расстройствами, что позволяет выделить шесть клинических вариантов: эмоционально-лабильный, депрессивный, дисфорический, тревожный, психопатоподобный и «люцидный». Кроме того, выделены и описаны психические нарушения в виде гипоманиакальных состояний, имеющих экзогенно-токсическую природу.

4. Клинические варианты ОАС отчасти коррелируют с типом преморбидной личности. Смешанный вариант ОАС достоверно чаще встречается у пациентов с истероидным и гипертимно-синтонным типами личности, алгический вариант ОАС - у больных с неустойчивым типом личности. Соотношения вариантов ОАС и вариантов обострения ПВН выражаются определенной временной последовательностью: вслед за алгическим вариантом ОАС достоверно чаще возникает эмоционально-лабильный вариант обострения ПВН; вслед за смешанным вариантом ОАС - психопатоподобный вариант обострения ПВН и гипоманиакальные состояния, вслед за аффективным вариантом АС - депрессивный, дисфорический и эмоционально-лабильный варианты обострения ПВН.

5. При купировании ОАС посредством введения апротинина, тяжесть общего состояния, все основные симптомы ОАС и ПВН редуцировались быстрее, больные чувствовали себя лучше, по сравнению с контрольной группой. По терапевтическому эффекту внутривенных инфузий апротинина выделены три типа ОАС: с хорошим, промежуточным и неудовлетворительным результатом, что соотносится с алгическим, смешанным и аффективным клиническими вариантами. Структурно-синдромальные различия между группами заключаются в соотношениях алгического и вегетативного компонентов, с одной стороны, и аффективного компонента, с другой. Преобладание в структуре ОАС депрессивной или депрессивно-дисфорической симптоматики является неблагоприятным прогностическим признаком по отношению к терапевтическому действию апротинина.

6. Использование пиротерапии (пирогенал) в постабстинентном периоде позволяет купировать терапевтически резистентные состояния -патологическое влечение к наркотику и диссомнические нарушения, решить проблему «перегруженности» больных психотропными препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.А.Плетнев, Т.Е. Галактионова. «Применение мелипрамина для лечения опийного абстинентного синдрома». Материалы международной конф. психиатров, Москва 16-18 февр.1998 г.,М.:РЦ "Фармединфо", 1998.-С. 339-340.

2. В.Б. Альтшулер, С.Л.Кравченко C.J1., Галактионова Т.Е. «Ингибиторы протеаз как средства лечения опиатного абстинентного синдрома». Мат. Росс. Научн.-практ. Конф,21-22 окт. 1999г. "Современные проблемы наркологии". Астрахань, АГМА. 1999.-С. 3-9.

3. Altshuler V.B., Kravchenko C.L., Т. .Je.Galaktionova Aprotinine (Contrycal) in the differential pharmacotherapy of opiate withdrawal syndrome J. Clin. Basic Cardiol., 2000.-P.187-189.

4. В.Б. Альтшулер, Т.Е. Галактионова. «Клиника и терапия постабстинентных обострений патологического влечения к опиатам». VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство"; Тезисы докладов. М., 2001.-с.80.

5. Т.Е. Галактионова, В.А. Плетнев. «Гипоманиакальные состояния в постабстиннтном периоде у больных героиновой наркоманией». Материалы Российской конференции 1-3 окт. 2003. «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003, С. 203-204.

6. V.B.Altshuler, T.Je.Galaktionova, S.L.Kravcnenko, The treatment of algesic disorders in opiate addicted patients by use of endogenuos peptides /The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. Abstracts of the 8 ECNP Regional Meeteng, April, 14-16, 2005. Moscow, Russia. P.6.044.-S.288

7. В.Б.Альтшулер, Т.Е.Галактионова, Н.Е.Макарова. «Синдромальная структура острых состояний у больных героиновой наркоманией в их связи с лечением». Наркология, 2007, №8, 4349.

8. V.Altshuler, T.Galaktionova, N. Makarova, The syndromal structure of acute conditions in heroin addicted patiens and their connections with treatment /The International Journal of the Addiction Research,2008, 1(1), P.209-211.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 21.01.09. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Галактионова, Татьяна Евгеньевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I Литературный обзор.

Глава II Общая характеристика материала и методов исследования.

Глава III Клинические варианты острой интоксикации героином и опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина.72.

Глава IV Клинические варианты патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.

Глава V Гипоманиакальные состояния в постабстинетном периоде у больных с зависимостью от героина.

Глава VI Методы дифференцированной терапии больных героиновой наркоманией.

Введение диссертации по теме "Наркология", Галактионова, Татьяна Евгеньевна, автореферат

С 1991 года происходит рост распространенности героиновой зависимости среди лиц молодого возраста, что несет в себе угрозу как для соматического ,и психического здоровья людей, так и для социального здоровья общества. При этом в число потребителей героина вовлекаются «благополучные» социальные группы.

Присущее наркоманиям огромное разнообразие и изменчивость клинических проявлений заставляет врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных диагностических и лечебных задач (В.В.Чирко, М.В. Демина, 2002; Т.В. Агибалова, 2007).

Клиника опийного абстинентного синдрома (ОАС) имеет характерные особенности, в его структуре большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства.

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Особенно мучительны для больных весьма своеобразные тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время чем-то отличаются от них, напоминая сенестопатии (A.B. Надеждин, 1995, И.Н. Пятницкая, 1975). Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.)? они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладают депрессивно-ипохондрические и дисфорические симптомы (Гофман, 1979; JI.H. Благов, 1994; S.M. Mirin, R.D.Weiss (1984).

Как известно, симптоматика ОАС является диаметральной противоположностью симптоматике прямого фармакологического эффекта опиатов. Поэтому наличие разных вариантов ОАС дает основание предположить, что существуют и разные клинические варианты прямого действия опиатов. В этой связи приобретают интерес экспериментальные данные, полученные С.К. Судаковым, И.В.

Русаковой (1995, 2004) на крысах, принадлежащих к двум разным генетически чистым линиям. Хотя результаты экспериментов на животных нельзя безоговорочно использовать в клинике, они тем не менее указывают на возможность существования генетически детерминированных различий в структуре как острой интоксикации опиатами, так и ОАС, которые необходимо изучать и учитывать при построении дифференцированных программ лечения больных с героиновой зависимостью.

Своеобразие алгических расстройств в структуре опиатного абстинентного синдрома проявляется их резистентностью по отношению к ненаркотическим анальгетикам. Что же касается наркотических анальгетиков, то их использование для лечения больных наркоманиями не допускается. Следовательно, поиск ненаркотических лекарственных средств купирования абстинентных расстройств у больных наркоманиями опийной группы - весьма актуальная задача. В этом отношении весьма перспективным направлением может стать изучение терапевтической эффективности апротинина, основанное на экспериментальных данных, полученных С.К. Судаковым (1997).

Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострения патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде, 4 являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения. Они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой вполне самостоятельную лечебную проблему, решать которую необходимо с учетом их клинических особенностей.

В связи с указанными обстоятельствами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Выделить клинические варианты острой интоксикации, абстинентного синдрома и постабстиннтных состояний у больных с целью максимального дифференцирования терапии.

Задачи исследования:

Выделить варианты опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина на основе различий терапевтического эффекта апротинина.

2.Описать варианты острой интоксикации героином у больных в связи с клиническими особенностями абстинентных состояний.

3.Описать клинические разновидности обострения патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.

4.Определить соотношения между абстинентными и постабстинентными состояниями с учетом преморбидных особенностейличности больных.

5.Разработать дифференцированную фармакотерапию с преимущественным назначением:

1) ингибиторов протеолиза (апротинин),

2)пиротерапии - при терапевтической резистентности больных к психотропным препаратам.

Научная новизна результатов исследования.

1. Выделены клинические варианты абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина - алгический, аффективный и смешанный. В связи с клиническими особенностями абстинентных состояний описаны варианты острой интоксикации героином: эйфорически-дереализационный, гипоманиакальный, эйфорически-грезоподобный.

2. На основании преобладающих нарушений описаны разновидности обострений патологического влечения к наркотику в постабстинентном периоде. Выделены шесть вариантов обострений патологического влечения к героину: эмоционально-лабильный, депрессивный, тревожный, дисфорический, психопатоподобный, «люцидный».

3. В зависимости от клинической картины абстинентных и постабстинентных состояний при героиновой наркомании разработаны дифференцированные подходы к лечению данного заболевания. При алгическом варианте ОАС наиболее эффективен апротинин, купирующий алгическую и вегетативную симптоматику и сокращающий длительность опийного абстинентного синдрома. При смешанном варианте апротинин также купирует алгические и вегетативные проявления, но обнажает депрессивные расстройства и патологическое влечение к наркотику (ПВН), которые необходимо корригировать назначением нейролептиков, антидепрессантов, и антиконвульсантов. При аффективном варианте эффект апротинина отсутствует, показаны антидепрессанты.

Практическая значимость

Проведенное исследование обнаруживает различия клинической картины ОАС у больных с зависимостью от героина, что позволяет с первых дней назначить дифференцированную терапию, тем самым помочь больным избежать тягостных болевых ощущений и сократить острый период «лишения». Применение апротинина является простым, доступным в использовании, может быть эффективным, когда другие препараты не оказывают анальгезирующего эффекта.

Положения, выносимые на защиту

4. При лечении больных с зависимостью от героина в остром периоде ОАС с наличием выраженных алгических и вегетативных расстройств весьма эффективны внутривенные инфузии апротинина. В случаях преобладания аффективных расстройств как в периоде ОАС, так и при постабстинентном обострении патологического влечения к опиатам купирование аффективной симптоматики достигается путем дифференцированной психофармакотерапии.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 252 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы (252 наименований и из них - 152 отечественных и 100 иностранных источников; снабжена 25 таблицами, 11 рисунками и приложениями. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические варианты героиновой наркомании в аспекте дифференцированной терапии"

Выводы.

1. У больных зависимостью от героина в остром периоде абстинентных расстройств выделены три клинических варианта ОАС: а) алгический вариант, в структуре которого преобладают алгические и вегетативные симптомы; Ь) смешанный вариант — с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффетивными компонентами ОАС; с) аффективный вариант - с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

2. Описаны три варианта героиновой интоксикации, которые соотносятся с вариантами опийного абстинентного синдрома: эйфорически-дериализационный - соответсвует алгическому, эйфорически-грезоподобный - смешанному, гипоманиакальный — аффективному вариантам опийного абстинентного синдрома.

4. Клинические варианты ОАС отчасти коррелируют с типом преморбидной личности. Смешанный вариант ОАС достоверно чаще встречается у пациентов с истероидным и гипертимно-синтонным типами личности, алгический вариант ОАС — у больных с неустойчивым типом личности. Соотношения вариантов ОАС и вариантов обострения ПВН выражаются определенной временной последовательностью: вслед за алгическим вариантом ОАС достоверно чаще возникает эмоционально-лабильный вариант обострения ПВН; вслед за смешанным вариантом ОАС - психопатоподобный вариант обострения ПВН и гипоманиакальные состояния, вслед за аффективным вариантом АС - депрессивный, дисфорический и эмоционально-лабильный варианты обострения ПВН.

6. Использование пиротерапии (пирогенал) в постабстинентном периоде позволяет купировать терапевтически резистентные состояния - патологическое влечение к наркотику и диссомнические нарушения, решить проблему «перегруженности» больных психотропными препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Современной особенностью болезней зависимости от наркотиков в нашей стране является преимущественное употребление героина. В структуре опийного абстинентного синдрома большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, психопатические, ипохондрические и другие расстройства. При этом сомато-вегетативные проявления тесно соседствуют с аффективной патологией. Особенно мучительны для больных своеобразные, тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время заметно отличаются от них, напоминая сенестопатии. Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.), они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладает депрессивно-ипохондрическая и дисфорическая симптоматика. Наши предварительные клинические исследования, проведенные на основе экспериментальных данных, полученных С. К. Судаковым, показали, что при в\в инфузии ингибитора пептидаз апротинина в остром периоде опийного абстинентного синдрома (ОАС) у целого ряда больных имеет место резко положительный эффект: отмечается быстрое исчезновение болевого синдрома и вегетативной симптоматики. У других больных введение апротинина лишь ослабляло алгические и вегетативные проявления абстинентного синдрома, наступало общее успокоение, исчезали нарушения поведения - назойливость, капризность, ипохондричность. Однако при этом сохранялись депрессивные нарушения, в результате которых больные были не способны объективно оценить положительные сдвиги в своем состоянии. В итоге общее, особенно субъективное, впечатление от лечения апротинином оценивалось не столь высоко. Наконец, у третьей части больных, у которых болевые и вегетативные нарушения были на втором плане, а преобладали депрессивно-дисфорические и психопатические расстройства, а также влечение к наркотику, препарат не оказывал заметного положительно действия, в отличие от предыдущих больных.

Различия в терапевтическом эффекте апротинина послужили основанием искать их причины и выделить разные варианты абстинентного синдрома. Исходя из результатов применения апротинина, мы определили три упомянутые выше группы больных, различающиеся преобладанием алгических, вегетативных или аффективных нарушений в период «лишения». В дальнейшем наращивание числа больных в данных группах происходило на основе только уже отмеченных клинических критериев. В целом среди всего разнообразия симптоматики опийного абстинентного синдрома обозначились: а) алгический вариант - 34 человека (31,2%) - с преобладанием алгических и вегетативных симптомов; Ь) смешанный вариант - у 52 человек (47,4%) - с одинаково выраженными алгическими, вегетативными, аффективными компонентами ОАС и с) аффективный вариант у 23 человек (21,1%) - с преобладанием в структуре ОАС аффективных расстройств.

Больные группы «а» в абстинентном состоянии предъявляли жалобы на боли тянущего, выкручивающего характера в поясничной области, в коленных суставах, икроножных мышцах. Многие отмечали необычные, своеобразные и мучительные ощущения «отторжения мяса от костей», «ползания червячков», «зуда в костях», другие говорили о ломоте - «как при гриппе». Речь идет, следовательно, об ощущениях, близких к сенестопатиям. Вышеописанные расстройства, особенно при их большой интенсивности, сопровождались суетливостью, непоседливостью больного, потребностью то и дело менять положение тела.

Одновременно с этим больные испытывали выраженный озноб, сменяющийся ощущением жара, имели место слюнотечение, слезотечение, чиханье. Все это сопровождалось психопатоподобным возбуждением, вспыльчивостью, агрессивностью, настойчивыми требованиями дополнительных назначений, некоторые больные стремились к выписке из стационара, желая принять наркотик, чтобы избавиться от тягостных ощущений.

По данным субъективно-анамнестических описаний, в состоянии опийной интоксикации больных этой группы привлекали приятные физические ощущения, "приход". Наиболее яркие впечатления возникали у больных при в\в введении героина. Сознание пациентов полностью охвачено приятными телесными ощущениями, окружающее перестало их интересовать, они "изолируются" от внешнего мира, "замирают". У некоторых пациентов возникали своеобразные ощущения приятного зуда кожи и слизистых, по ходу периферических вен отмечалось вибрирование, пациенты получали дополнительное удовольствие от почесываний.

Группа «Ь» занимает как бы промежуточное положение между первой и третьей группами; сюда вошли больные, у которых алгические, вегетативные и депрессивные расстройства занимают примерно равное положение в клинической картине ОАС. Пациенты предъявляли многочисленные жалобы, имеющие недифференцированный характер: плохое самочувствие, внутренний дискомфорт, нечетко локализуемые тягостные ощущения в теле. Больные требовали к себе повышенного внимания окружающих, были капризны, раздражительны. Отмечались астенические расстройства, как и в предыдущей подгруппе, характеризующиеся утомляемостью, быстрой истощаемостью, рассеянным вниманием, нарушался режим и ритм сна. Зачастую традиционные жалобы больных («крутит», «ломает») являлись вербализацией общего тягостного чувства внутреннего дискомфорта и тревоги. Так же, как и в первой группе, но слабее, имела место вегетативная симптоматика (слезотечение, насморк, озноб, чихание, колебания артериального давления, пульса). Патологическое влечение к наркотику носило чаще неосознанный характер - в форме тревоги, тоскливости - или осознанный характер -«для улучшения общего самочувствия».

Судя по субъективным анамнестическим данным, в этой группе состояние острой интоксикации у больных сопровождалось, помимо приятных телесных ощущений, чувством расслабленности, раскованности, блаженства и внутреннего покоя. Возникало ощущение приобщения к какому-то новому, непостижимо огромному миру, мысли приходили в идеальный порядок. Ситуации, которые ранее были сложные и неразрешимые, воспринимались облегченно, казались простыми, «ответы на разнообразные вопросы приходили сами собой».

Пациенты отмечали моторное торможение, «движения становились плавными, замедленными», при этом замечали замедление движений и у других наркотизирующихся вместе с ними. Больные этой подгруппы употребляли героин с целью достижения душевного и физического комфорта. Данный вариант наркотического опьянения мы назвали «эйфорически-дереализационным». При внимательном рассмотрении можно заметить, что он во многом соответствует положению о диаметральной противоположности абстинентному синдрому у этих больных.

Группа «с» характеризуется слабо выраженным или практическим отсутствием алгического компонента, незначительной вегетативной симптоматикой, данные симптомы для больных являются как бы второстепенными. Больные активно и подчас назойливо жаловались на душевный дискомфорт, необъяснимую тоску, мучительную бессонницу, отмечали искаженное ощущение времени («время тянется бесконечно долго»). Некоторые жаловались на тревожное ожидание, предчувствие каких-то невзгод. В психическом статусе у этой группы больных обращали на себя внимание общая заторможенность, трудность сосредоточиться, заниженная самооценка. Влечение к наркотику выражалось в тревоге, дисфории, в большинстве случаев носило неосознанный характер.

После купирования острых явлений героинового абстинентного синдрома (5-8 дней) у больных отмечался короткий период относительного благополучия в течение 1-2 суток. В дальнейшем развившееся постабстинентное состояние проявлялось возобновлением эмоциональных и диссомнических расстройств, патологического влечения к наркотику, которое определяло поведение больного в процессе лечения. Постабстинентный период характеризуется исчезновением целостной картины абстинентного синдрома, его фрагментацией, отсутствием алгических и вегетативных нарушений. В отличие от абстинентных состояний, представленных, в основном, тремя клиническими вариантами, постабстинентные обострения ПВН характеризуются большим разнообразием. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных расстройств на этом этапе исследования нами выделены 7 вариантов обострения патологического влечения к наркотику (ПВН).

1. Эмоционально- лабильный вариант обострения ПВН у 30 человек (27,5%) проявлялся неустойчивостью эмоционального реагирования; слезливостью, резким ухудшением настроения после неприятных разговоров, однако при этом сохраняется возможность быстро отвлечь больных от грустных мыслей и успокоить. Отмечаются вегетативные колебания (потливость, познабливание, тремор, побледнение или покраснение лица, тахикардия). При упоминании о наркотиках больные очень заметно оживляются, речь становится сбивчивой, в суждениях о будущей трезвости обнаруживаются непоследовательность и противоречивость. Обострение патологического влечения к наркотикам носит неосознанный характер. Экспериментально-психологическое тестирование этих больных по шкале депрессии Гамильтона дало результат 5,6 ± 1,5 баллов. Проведена количественная оценка тяжести синдрома ПВН по оценочному глоссарию. Синдром ПВН в целом составил 10,3±2,1 балла, что свидетельствует о влечении к героину средней степени выраженности: аффективный компонент - 5,4±1,9 балла; идеаторный — 2,9±0,4 балла, поведенческий - 2,0±0,5 балла.

2. У 14 больных (12,8%) обострение ПВН не имело отчетливой аффективной окраски. Этот вариант обострения ПВН мы обозначили как "люцидный", т.е. лишенный какой-либо иной продуктивной психической патологии. Они предъявляли жалобы, в первую очередь, на «тягу» к героину, живо описывали влечение к наркотику, просили о помощи; в их сновидениях фигурировали употребление героина или, наоборот, отказ от наркотика. Зрительные образы в сновидениях ярко окрашены, сценоподобны. При этом поведение пациентов относительно упорядоченное, а настроение — без признаков патологии: они охотно вступают в беседу с врачом, посещают психотерапевтическую группу, выполняют предписания и режим, сторонятся больных, которые не настроены на лечение и трезвость. Эта больные поддаются психотерапевтической коррекции, но легко подпадают под влияние окружающих, что ведет после выписки к возобновлению употребления наркотика.

Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона: 5,0 ±1,2 балла, что свидетельствует об отсутствии депрессии в психическом статусе больных. По шкале измерения ПВН общая сумма баллов составила 10,8±2,3; что говорит о среднем проявление ПВН, при этом идеаторный компонент составил 5,2±1,4 балла, аффективный -1,9±0,2балла, поведенческий - 3,7± 0,8 балла.

3. У 9 человек (8,3%) обострение ПВН в постабстинентном состоянии характеризуется как депрессивный вариант. Изменение в состоянии больных отмечалось на 14-19 сутки: появлялись слабость, подавленность, больные тяготились пребыванием в клинике, говорили, что на них «давят стены», настаивали на выписке из стационара, считая, что дома будет лучше, находили любой повод покинуть помещение, «чтобы отдохнуть от людей». Пациенты не могли на чем-либо сосредоточить внимание, не в состоянии были читать, смотреть телевизор, неохотно участвовали в повседневной жизни стационара -«не хватало сил и энергии» что-либо делать. В течение всего дня они выпрашивали снотворные препараты. При этом выделялись неряшливостью, неопрятностью, не следили за своим внешним видом. У них отмечались вялость, подавленное настроение, пессимистическая оценка своих возможностей удержаться от наркотика, безынициативность, безразличие к окружающему. Имели место диссомнические расстройства, проявлявшиеся в виде нарушения засыпания, больные, как правило, долго не могли уснуть, мучительно это переживали, засыпали только под утро, сон поверхностный, неглубокий. Указанное состояние сопровождалось анорексией или, наоборот, повышенным аппетитом.

Тестирование по шкале депрессии Гамильтона — 14,4± 2,3 балла (клинически выраженная депрессия). Оценка тяжести ПВН по шкале измерения ПВН в сумме составляет 11,7±2,3 балла, что констатирует высокую степень выраженности влечения к наркотику. Аффективный компонент составил 6,3±1,2 балла, идеаторный 3,9±0,8 балла, поведенческий - 1,5±0,3 балла.

Проведено тестирование по шкале Гамильтона - 16,4± 2,4 баллов (проявление выраженных депрессивных расстройств). Проведена количественная оценка ПВН по шкале обострения ПВН, сумма баллов составила 13,4±1,9 баллов, это свидетельствует о тяжелом проявлении обострения ПВН. На первом месте оказались аффективные нарушения - 7,5±1,2 балла, на втором - поведенческий ЗД±0,8 балла, идеаторный компонент составил - 2,8±0,4 балла. После назначения антидепрессантов (мелипрамин 75-100 мг в\венно) улучшение наступало в течение 2-4 дней.

5.Депрессивно-тревожная окраска обострения ПВН наблюдалась у 11 человек (10,1%), мы обозначили как тревожный вариант обострения ПВН. Больные предъявляли многочисленные жалобы на свое самочувствие, у них возникала потребность срочно увидеться с родственниками. В их словах звучали неуверенность в собственных силах устоять перед соблазном приема наркотика, мрачные предчувствия, беспредметное беспокойство, тревожное ожидание неминуемого «срыва», тоскливое настроение; возникали суициидальные мысли, сон был прерывистый и поверхностный. Влечение к героину больные не отрицали. Проведено тестирование по шкале Гамильтона; результат - 14,1±1,9 баллов, т.е. имеет место субклиническая депрессия. Сумма количественной оценки ПВН по оценочному глоссарию составила 12,6±2,4 балла, свидетельствует о тяжелой степени выраженности влечения к героину; при этом на первом месте аффективный компонент 7,2±2,2 балла, на втором — идеаторный - 3,1±0,7 балла и поведенческий соответственно - 2,2±0,2 балла.

6. Психопатоподобный вариант обострения ПВН определен у 19 пациентов (17,4%) - с конфликтностью, неподчинением режиму, агрессивностью, грубостью по отношению к родственникам и медперсоналу. Для больных этой группы были характерны враждебность, демонстративность, пренебрежение морально-этическими нормами поведения, оппозиционность; всегда являлись отрицательными лидерами, группировали вокруг себя других больных с наркотической зависимостью, открыто провоцировали конфликтные ситуации. В статусе обнаружились черты эгоцентризма, непомерные амбиции, отсутствие сочувствия к родным. Как правило, состояние больных резко изменялось на 16- 28 дни пребывания в стационаре, назойливо требовали отпустить их на прогулку, были навязчивы с различными просьбами, добивались немедленной выписки, вступали в конфликт с медперсоналом, не считались с мнением окружающих, порой становились агрессивными, отказывались от лечения. Такое состояние развивалось остро, в течение 2-4 часов. После беседы с врачом больные соглашались продолжить лечение, просили о помощи, или не поддавались психотерапевтической коррекции, выписывались из отделения.

Результаты тестирования по шкале депрессии Гамильтона находятся в пределах 7,4±1,7 баллов. Количественная оценка ПВН составляет в сумме 13,5±2,7 баллов, это отражает высокую степень тяжести обострения ПВН. Аффективный - 4,8±1,4 баллов, идеаторный - 3,7±0,4 балла, поведенческий — 5,0±1,2 балла, последний компонент значительно выше, чем в предыдущих, рассмотренных нами, вариантах обострения ПВН.

7. У 16 больных (14,7%) в постабстинетный периоде имели место гипоманиакальные состояния. Отмечалось повышенное настроение, речевое и моторное возбуждение, многоречивость, отвлекаемость внимания, громкий голос, размашистая жестикуляция, стремление к физической активности (гимнастические упражнения, торопливые движения, беготня по отделению). Эти больные во все вмешивались, заявляли, что могут лечить сами себя и окружающих, говорили об избытке сил и энергии, считали себя здоровыми и счастливыми, давали заведомо несбыточные обещания, обещали наладить положительные социальные связи. При этом сон кратковременный, аппетит повышенный. Как правило, больные в этом состоянии отрицали у себя влечение к наркотику и добивались досрочной выписки из стационара, после чего сразу же возобновляли употребление наркотиков.

Результаты тестирования по шкале Гамильтона составили 4,2± 0,4 балла. Количественная оценка синдрома ПВН в сумме равна 8,8±2,7 балла, это средняя тяжесть проявления ПВН. Аффективный компонент составил 1,5±0,2 балла, идеаторный -3,2±1,1 балла, поведенческий -5,0±1,2 балла.

В этой подгруппе наряду с различными индивидуальными преморбидными особенностями имели место общие черты — гиперактивность, наиболее ярко выражения в дошкольном и младшем школьном отрезке жизни. Для этих больных характерен длительный период эпизодическоо употребления героина (от 6 месяцев до 2,5 лет). Среди анамнестических данных наших больных найти какую-либо информацию о явных или стертых фазных эмоциональных нарушениях в преморбиде нам не удалось, поэтому можно констатировать, что возникающие в постабстинентном периоде маниакальные нарушения являются продуктом настоящего заболевания, т.е. зависимости от опиатов, а немедленное возвращение к приему героина свидетельствует об усилении патологического влечения к наркотику.

Следует подчеркнуть, что наличие в клинической картине различных компонентов ПВН не исключало эти расстройства в отмеченных нами вариантах, однако степень выраженности их при определенном варианте расценивалась нами как высокая по сравнению с другими группами в постабстинентном состоянии. Проведя количественную оценку тяжести синдрома патологического влечения к героину можно сделать вывод, что более тяжелая степень выраженности ПВН отмечена в психопатоподобном, дисфорическом, депрессивном, тревожном вариантах обострений ПВН, средняя степень тяжести ПВН - в гипоманиакальном, эмоционально-лабильном и в «люцидном» вариантах, выделенных нами. Являясь доминирующими на данном отрезке течения героиновой наркомании, эти варианты аффективных расстройств создают основу стержневого синдрома заболевания — патологическое влечение к наркотику.

Анализируя особенности психопатологических проявлений зависимости от опиатов в периоды абстинентного и постабстинентного состояния, можно предположить, что хроническая интоксикация героином ведет к образованию стойких изменений в эмоциональной сфере больных, особенно это наблюдается в разнообразной клинической картине в период постабстинентного обострения патологического влечения к наркотикам. Патология эмоциогенных структур мозга является следствием хронической интоксикации опиатами, поскольку при проведении данного исследования мы сразу исключили больных, страдающих эндогенными заболеваниями, тяжелым органическим поражением ЦНС, грубой неврологической и соматической патологией.

В нашем исследовании уделялось внимание особенностям личности в преморбиде, нужно отметить, что в контингенте больных численно преобладали неустойчивые личности (28,4%); далее следуют истероидные (26,7%), гипертимно-синтонные (17,4%) и психастенические (15,6%) личности. Среди них у неустойчивых чаще всего наблюдались алгический вариант абстинентного синдрома (54,6%) и эмоционально-лабильный вариант постабстинентного обострения ПВН. У истероидных личностей гораздо чаще встречались смешанный вариант абстинентного синдрома (67,8%) и психопатоподобный вариант обострения ПВН в постабстиннтном периоде (53,6%). Преобладание смешанного варианта абстинентного синдрома имелось также у гипертимно-синтонных и психастенических личностей (58% и 53%, соответственно), при некотором сгущении у них по частоте эмоционально-лабильного и тревожного вариантов обострения ПВН (21%) и 23-35%, соответственно).

В целом же среди вариантов абстинентного синдрома на первом месте по частоте был смешанный (47,7% против 31,2% алгического и 21,1% депрессивного), а среди вариантов постабстинентного обострения ПВН — эмоционально-лабильный (27,5%), за которым следуют психопатоподобный (17,4%) и гипоманиакальный (14,7%).

Таким образом, можно заметить некоторый «тропизм» клинических вариантов абстинентного синдрома и постабстинентных обострений ПВН у больных с зависимостью от опиатов по отношению к тем или иным преморбидным личностным типам.

Течение болезни зависимости от опиатов, к сожалению, хроническое, часто без ремиссий или с быстрыми рецидивами; характеризуется развитием ПВН и ОАС, ростом толерантности. Важной задачей в лечении является купирование этих проявлений. На начальном этапе терапия включает проведение дезинтоксикации, купирование абстинентного синдрома с нормализацией сомато-неврологического состояния.

Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Основная часть настоящей работы была посвящена изучению клинических особенностей героиновой наркомании в абстинентном и постабстинентном периодах; задачей исследования мы поставили поиск дифференцированных терапевтических подходов с использованием ингибитора пептидаз апротинина, а также существующих классических методов лечения.

Особенности клинической картины героиновой наркомании вызвали необходимость изменения лечебной тактики в остром периоде абстинентного синдрома, каждое назначение имело свой «адресат» и свое патогенетическое обоснование, что является кардинальным признаком нашей методики лечения. Основополагающим был индивидуальный подбор на основе выделенных вариантов абстинентного синдрома. Настоящее исследование в самом его начале было направлено на выявление возможных причин различий в терапевтической эффективности апротинина и на определение дифференцированных клинических показаний к его применению.

Клиническое изучение терапевтической эффективности апротинина свидетельствует о высокой эффективности лечения этим препаратом. Наиболее чувствительными к лечебному действию апротинина оказались алгические и вегетативные нарушения. В зависимости от соотношений кампонентов с структуре ОАС в процессе терапии были выделены три подгруппы.

В подгруппе «а» эффект введения апротинина был резко положительным, купирующим. При этом быстро (порой «на игле») наступало успокоение, расслабление полностью исчезали мучительные ощущения, озноб потливость, чувство дискомфорта; серовато-бледная окраска кожных покровов сменялась нормальной розовой. Как правило, больные уже во время процедуры капельной инфузии апротинина погружались в крепкий сон продолжительностью до 5 часов. После пробуждения отмечались восстановление аппетита, ровное настроение, отсутствие «тяги» к наркотику. На следующий день алгические расстройства чаще всего возобновлялись, но в значительно меньшей степени - в виде их рудиментов, имевших характер летучих, нестойких артралгий либо чувства «усталости» в мышцах; они расценивались больными как «терпимые» и поддавались лечению обычными (ненаркотическими) анальгетиками. По клинической картине эта подгруппа соответствует алгическому варианту в абстинентном периоде, т.е. группе «а».

В подгруппе «Ь» непосредственный эффект апротинина проявлялся объективными признаками улучшения состояния (общее успокоение, исчезновение нарушений поведения — назойливости, капризности, ипохондричности), с которыми контрастирует пониженное настроение, что не позволяет этим больным субъективно положительно оценивать внешне очевидные сдвиги в их состоянии. В дальнейшем на первом плане клинической картины были влечение к наркотику, неглубокая депресия, бессонница, что послужило основанием назначить этим больным активную терапию антидепрессантами, в частности, капельная инфузиями мелипрамина. Данная подгруппа соответствует смешанному варианту абстиненции (группа «Ь») по клинической картине.

В большинстве случаев лечение апротинином не ограничилось однократной инфузией препарата: возобновление спустя 6-10 часов алгических и вегетативных расстройств, хотя и в рудиментарной или смягченной форме, требовало повторного введения препарата на следующий, а иногда и на третий день. После этого акцент терапии смещался в сторону аффетивных нарушений и патологического влечения к наркотику. После этого акцент терапии смещался в сторону аффективных нарушений и патологического влечения к наркотику.

В подгруппе «с» болевые и вегетативные нарушения с самого начала были на втором плане; состояние больных определялось психопатическими, депрессивно-дисфорическими нарушениями и влечением к наркотику. Больных подгруппы «с» роднит между собой отсутствие удовлетворительного лечебного эффекта апротинина. Абстинентный синдром определен нами как аффективный вариант, т.к. на первый план выступают аффективные нарушения в виде депрессивного компонента, что значительно выше, чем у предыдущих двух групп.

Таким образом, исходное состояние больных на момент начала применения апротинина играло, по-видимому, решающую роль в характере лечебного эффекта: чем больше были выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее и отчетливее наступало улучшение состояния. У больных подгруппы «с» отсутствовал удовлетворительный лечебный эффект апротинина. Им противостоит подгруппа «а» - больные с преобладанием в структуре ОАС болевых и вегетативных нарушений; у таких больных введение апротинина вызывает резко положительный результат. Промежуточное положение занимает подгруппа «в» - больные, у которых алгические и депрессивные расстройства комбинируются и занимают примерно равное положение в клинической картине ОАС; введение апротинина дало у них частичный эффект.

Следовательно, преобладание в структуре ОАС депрессивной или депрессивно-дисфорической симптоматики, является неблагоприятным прогностическим признаком по отношению к терапевтическому влиянию апротинина на интегративный показатель тяжести ОАС. Главным же итогом нашего исследования стало выделение двух основных и одного промежуточного структурных вариантов ОАС. Обнаруженная клиническая неоднородность ОАС может определять неоднородность всей клиники героиновой наркомании и отсюда -дифференцирование терапии.

Особенности клинической картины различных вариантов опийной наркомании вызвали необходимость модификации лечебных программ. Возможность воздействия на стержневое биологическое звено химической зависимости — метаболизм катехоламинов - посредством регулирования серотониновой нейромедиации открывает применение антидепрессантов в острый период абстинентного синдрома.

Опыт лечения показал, что при депрессивных вариантах обострений ПВН, особенно при явлениях депрессивной ажитации, купирование достигается парентеральным в\венным капельным введением мелипрамина в дозах до 150-200мг, с переходом в дальнейшем на прием более селективных антидепрессантов - коаксила, паксила.

Наличие признаков депрессивной ажитации (переживание невыносимости существования) служит основанием для назначения мелипрамина путем в/в капельных инфузий также и в период ОАС; в большинстве случаев это способствовало уменьшению тяжести его проявлений: значительно сглаживалось психопатоподобное поведение, снижался уровень депрессивных и агрипнических расстройств, уменьшалась интенсивность патологического влечения к наркотику.

Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого опийного абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, т.е. в периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострение патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде, являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения, они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой особую терапевтическую проблему.

В наркологической практике для подавления ПВН в настоящее время виспользуются чаще всего нейролептики, обладающие мощным антипсихотическим эффектом, которые в то же время вызывают нежелательные эффекты. Поэтому оправдано продолжение поиска других средств подавления ПВН. Одним из таких средств оказался препарат антидепрессивного действия - пиразидол (пирлиндол). Дейсвие пиразидола по отношению к патологическому влечению к наркотику обнаруживается, главным образом в рамках аффективного компонента, а в рамках поведенческого компонента ПВН - и лишь на начальном этапе. По отношению к депрессивным расстройствам у больных наркоманией пиразидол в целом не менее эффективен, чем амитриптилин, а в рамках вегетативного кластера симптоматики даже несколько превосходит его.

При тревожных расстройствах, наряду с назначением амитриптилина (100-150мг/сутки), успешно использовался леривон 60-120мг- в зависимости от тяжести состояния.

При дисфорических расстройствах - назначались седативные антидепрессанты (амитриптилин, леривон) в комбинации с антиконвульсантами - нормотимиками (финлепсин, конвулекс), а также с нейролептиком стабилизирующего действия эглонилом (0,1-0,2 в сутки).

При гипоманиакальном варианте обострения ПВН используются нейролептики, в основном аминазин в\м и внутрь, галоперидол - также в\м и внутрь и антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин).

При эмоциональной лабильности показаны мягкие нейролептики сонапакс 75-150 мг, хлорпротиксен до 100 мг), а также финлепсин и седативные антидепрессанты (леривон, амитриптилин) в сочетании с ноотропными препаратами (пирацетам).

При психопатоподобных состояниях для коррекции использовались нейролептики галоперидол, аминазин, неулептил в комбинациях с парентеральным введением 4,0-8,0 пирацетама - в виде 20% раствора.

При отсутствии явной эмоциональной патологии используют нейролептики, обладающие выраженным антипсихотическим эффектом (галоперидол) или, чтобы избежать возникновения экстрапирамидных расстройств, - азалептин.

В некоторых случаях психофармакотерапия в постабстинентном периоде встречается с терапевтической резистентностью больных, которая является результатом снижения неспецифической реактивности и уровня защитных сил организма, а также устойчивости сложившегося патологического стереотипа. Такое явление связано с большими трудностями в осуществлении лечебной программы и с грубыми нарушениями поведения больных. При этих обстоятельствах достигается хороший лечебный эффект пиротерапии с помощью пирогенала, которая позволяет не только купировать патологическое влечение к наркотикам, но решить проблему терапевтической ареактивности и «перегруженности» больных психотропными препаратами. При прведении пиротерапии следует избегать одновременного назначения пирогенных средств с препаратами, обладающими холинолитическими свойствами (азалептин, амитриптилин).

Психофармакотерапия больных служит также средством повышения эффективности психотерапии - активно применялась индивидуальная рациональная психотерапия и психотерапевтическая работа с родственниками больного.

Таким образом, для достижения более качественного лечения больных опийной наркоманией необходим дифференцированный подход, с учётом особенностей клиники на всех этапах заболевания: в остром периоде абстинентного синдрома, постабстинентном и периоде становления ремиссии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Галактионова, Татьяна Евгеньевна

1. Агибалова Т.В. Аффективные расстройства у наркологических больных. // Социальные преобразования и психическое здоровье. Второй национальный конгресс по социальной психиатрии. Научные материалы. Москва, 29-30 ноября 2006 г. М.: ГЕОС,2006.-С. 89.

2. Агибалова Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости. Докт. дисс., 2007.

3. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994.

4. Альтшулер В.Б., Кравченко C.JI., Галактионова Т.Е. «Ингибиторы протеаз как средства лечения опиатного абстинентного синдрома». Мат. Росс. Научн.-практ. Конф.21-22 окт.1999г. "Современные проблемы наркологии". Астрахань, АГМА. 1999.- с. 3-9.

5. Альтшулер В. Б, Галактионова Т.Е. «Клиника и терапия постабстинентных обострений патологического влечения к опиатам». VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство"; Тезисы докладов.М., 2001.-с.80.

6. Альтшулер В.Б., Галактионова Т.Е., Макарова Н.Е. «Синдромальная структура острых состояний у больных героиновой наркоманией в их связи с лечением». Наркология,2007, №8, с. 43-49.

7. Альтшулер В.Б., Чередниченко Н.В. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Вопросы наркологии. 1992. - №3-4. -с.14-17.

8. Альтшулер В.Б. // Руководство по психиатрии. / Под ред. А.С.Тиганова. -М.: «Медицина», 1999. Т. 2. - с. 283.

9. Альтшулер В.Б., Пузиенко В.А., Соколова Е.П. Психопатологические расстройства у больных наркоманиями и токсикоманиями в период становления ремиссии и их лечение в стационаре. // Методические рекомендации. М., 1989, с. 1-15.

10. Альтшулер В.Б., Судаков С.К., Павлова О.О. Апротинин каксредство купирования абстинентного синдрома при наркоманиях209опийной группы: экспериментальное и клиническое исследование. //Проблемы наркологии.-!997.-№2.-С26-29.

11. Анохина И. П. // Руководство по наркологии. Медпрактика. 1999.- С.33-42.

12. Анохина И. П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. М.; Медицина 1975; с. 320.

13. Анохина И.П. О некоторых механизмах толерантности к наркотикам // Актуальные вопросы наркомании. — Омск, 1982. — с. 3—6.

14. Ашмарин И.П., Каменская М.А.//Нейропептиды в синаптической передаче/Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Физиология человека и животных. М., 1988. Т.34. 184 с.

15. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ.

16. Пер. с английского. М.: Мир, 1982. - 488 с.

17. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Учебное пособие по наркологии. М. 1981. - с. 191, 218, 226, 233.

18. Бабаян Э.А., Булаев В.М. Фармакологические аспекты лечения наркоманий, вызываемых морфиноподобными средствами. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,- 1989.-т.88. №1.-С.134-139.

19. Баскалова Е.Б., Валаева О.Г.Особенности эмоциональной сферы у больных опийной и эфедроновой наркоманий. // Медицинские проблемы наркологии. Тез. Докл. М. - 1991. С. 13-15.

20. Благов Л.Н. Аффективные расстройства при опийной наркомании: Автореф. дисс. на соиск. учен, степени к.м.н. — М., 1994. —с. 24.

21. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: НПО МОДЭК, 1995. с 51.

22. Бориневич В.В. Наркомания. — М., 1963 — с. 275.

23. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. "Общая физиотерапия". Москва-Санкт-Петербург. 1998.- учебник для студентов высших медицинских учебных заведений), с. 178-181

24. Браво О.С, Мощевитин С.Ю, Нижниченко Т.Н., Фонин А.Е. Опыт применения БРТ-препаратов для лечения героинового абстинентного синдрома, материаловы IV международной конференции. Москва 1998 с. 39-41.

25. Бутров A.B., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. // Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией. М. 2000. с 17.

26. Бутров A.B., Цимбалов С.Г. Ультрабыстрая опиоидная детоксикация// Наркология. 2000, № 3, с.5-8.

27. Буркарт Р. Морфинизм и его лечение. Пер. с нем. СПБ, 1900. -103с.

28. Веселкин П.Н. Лихорадка. М. Медицина. - 1963. - с. 374.

29. Воронин К.Э. Фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1993; с. 49.

30. Галактионова Т.Е., Плетнев В.А. «Гипоманиакальный вариант обострения патологического влечения к наркотику у больных с опийной зависимостью». Материалы Российской конференции по аффективным и шизотипическим расстройствам. 2003, с. 203204.

31. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.,1933.

32. Гамалея Н. Б., Чичкан Е. А., Климова С. Н. // Вопр. наркологии. 1995. Вып. 3. с. 23-27.

33. Гладкова К. И., доц. Набиркин Г. А. Материалы лекций по психиатрии Краснодар 1998 год с. 56-57.

34. Гладкова К.И. Социальная адаптация больных алкоголизмом, осложненным туберкулезом легких // Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Материалы юбилейной конференции Изд-во ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского 1996 г. Москва: с. 111-114.

35. Головко А.И., Головко С.И., Леонтьева Л.В., Коноплин Д.А., Романенко О.И., Механизмы клеточной толерантности к опиатам и опиоидам Вопросы наркологии. 2000. - № 3. — с.14-17.

36. Гонопольский М.Х., Вопросы организации наркологической помощи и профессиональной подготовки медицинскогоперсонала // Первый съезд психиатров социалистических стран. Материалы Изд-во ВНИИ ОиСП им. В.П. Сербского 1987- с. 438442

37. Гомазков O.A. Пептиды в кардиологии.- М.: Материк Альфа, 2000.-с. 143.

38. Гомазков О, А., Нейропептиды и ростовые факторы мозга. Информационно справочное издание. Москва, 2002. Стр.73, 169170.

39. Горовой-Шалтан В.А. О патогенезе морфинной абстиненции. Дисс. докт. мед. наук. Из психиатрической клиники Военно-медицинской академии Красной Армии им. С.М. Кирова. 1942. — с. 159.

40. Гофман А.Г., Бориневич В.В., Рамхен И.Д. Наркомании, токсикомании и их лечение (методические рекомендации) — Москва — 1979 —с. 48.

41. Гофман А.Г., Кочмала М.Т, Пинаев A.C. купирование морфинной абстиненции атропином. Методические указания. М.,1973.- 16с.

42. Гофман А.Г., Крылов E.H., Кожинова Т.А., Нижниченко Т.И., Терапия опийного абстинентного синдрома новым препаратом анар. // Наркология. 2002, № 3, с.5-8.

43. Гофман А.Г., ЯшкинаИ.В. Купирование опийного абстинентного синдрома внутривенным введением клофелина (пособие для врачей). М., 2002 . с. 23.

44. Гурин В.Н., Висмонт Ф. И. Анализ механизмов центрального действия пирогенных веществ на терморегуляцию. М. 1985. -с. 16-32.

45. Гурин В.Н., Репринцева В.М. Действие пирогенала и эндогенного пирогена на висцеральные афферентные системы. Физиологический журнал им. И. М. Сеченова. 1992. - 78. -№5. -с. 81-85.

46. Дурандина А.И. Опыт лечения наркоманий субкоматозными дозами инсулина в сочетании с психотерапией и симптоматическими средствами // Сб. науч. тр. Киргиз. Мед. Инта.- Фрунзе, 1977.- Т. 120 С.59-64.

47. Жиронкина Н.П., Могчаров В.М., Каневский A.C. Патогенетическое обоснование применеия пирогенала у больных212с полиневропатиями. Экспериментальная и клиническая медицина. 1999. - № 1.-е. 113-114.

48. Звартау Э.Э., Кузьмин A.B. // Анест. и реаниматол. 1996. № 4. с. 13.

49. Звартау Э.Э., Кузьмин A.B. Вопр. наркологии. 1994; 4: с. 57-60.

50. Иванец H.H., Анохина И.П., Коган Б.М., опыт применения прозака (флувокситина) при лечении зависимости от психоактивных веществ // Вопросы наркологии 1997 №2 с. 1826.

51. Иванец H.H., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркомании в России // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997. № 9. Т. 97, с. 4—10.

52. Иванец H.H., Винникова М.А. Героиновая наркомания.- М.: Медпрактика. 2000,- 121 с.

53. Иванец Н. Н., Винникова М. А. Применение препарата инстенон в комплексном лечении больных хроническим алкоголизмом: Методическое пособие для врачей-психиатров-наркологов. М., 2002. с. 23.

54. Н.И.Иванец, Ю.В.Валентик. Алкоголизм. М., "Наука", 1988, с.66.

55. Иванец H.H., Анохина И.П., Винникова М.А., Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю.: Использование налтрексона ФВ при лечении больных с алкогольной зависимостью // Вопросы наркологии. 2003. - № 4.-С. 6-17.

56. H.H. Иванец, Надеждин A.B., Тетенева Е.Ю., Авдеев С.Н. Лечение острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома нейролептиком флюанксоном // Вопросы наркологии. 2000.№1 С.22-27.

57. Кириллова Л.А. Психопатологические особенности синдрома патологического влечения у больных героиновой наркоманией. // Матер. Междунар. Конф. Психиатров. Тез. Докл. (16-18 февраля 1998г., Москва).-М., 1998.-С.317.

58. Кербиков О.В.Динамика психопатий и патологических развитий // В кн.: Труды IV съезда невропатологов и психиатров. Т.5. пограничные состояния. М. 1965. С.5-15.

59. Козлов A.A. Клинические проявления изменений личности у больных наркоманиями: Дис. . канд. мед. наук. М 1999. с. 15.

60. Козлов A.A., Бузина Т.С. Психологические особенности больных наркоманией. Журн неврол и психиатр 1999; с. 14-19.

61. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1991. - № 1. - с. 8-15.

62. Короленко Ц.П. Работоголизм респектабельная форма аддиктивного поведения// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 1993. - № 1. - с. 17-29.

63. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. М., Академический Проект, Екатеринбург, Деловая книга. - 2000. - с. 460.

64. Краффт-Эбинг Р. Учебник психиатрии: 3-е русское издание. Пер. А. Чернышевского. СПб: Риккер 1897. с. 59.

65. Крепелин Э. Учебник психиатрии. М 1910. с. 243.

66. Кузьминов В. Н., Линский И. В., Назарчук А. Г. Особенности психических и поведенческих расстройств при злоупотреблении различными психостимуляторами кустарного изготовления // Укра'шський вюник психоневрологй'. — 2002. — Т. 10, вип. 1. — с. 190-192.

67. Кубарко А.И., Переверзев В.А., Царюк В.В. Влияние малых доз серотонина и гистамина на динамику температуры тела при простагландиновой гипертермии и пирогеналовой лихорадке. Здравоохранение Белоруссии. 1990. - № 1. - с.227 -229.

68. Куприянов А.Т. Купирование запоев и похмельных состояний у больных хроническим алкоголизмом в амбулаторных условиях: Методические указания. М. - 1974. - с. 20.

69. Лекции по наркологии под ред. H.H. Иванца. — изд. «Нолидж». -2000.-с. 435.

70. Лежава Г.Г., Ханаева З.С. Нейрофизиологическое исследование влияния органических растворителей на центральную нервную систему. // Журн. Вопр. Наркологии . 1989. - №2. - с. 13-20.

71. Леонгард К. Акцентуированные личности, (перевод с немецкого).- Киев, Здоровье.- 1981.-390 с.

72. Линский И. В., Кузьминов В. Н. Трамадол и синдром отмены опиоидов // Украшський bíchhk психоневрологи. — 2001. —Т. 9, в. 1. —С. 40-42.

73. Линский И. В., Савкина Т. В. Психологические особенности, как факторы предрасположенности к развитию психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ // Украшський медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2. — С. 84-85.

74. Линский И. В., Кузьминов В. Н. Трамадол и синдром отмены опиоидов // Украшський bíchhk психоневрологи. — 2001. — Т. 9, в. 1. —С. 40-42.

75. Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкова Н.Б. Неврологические аспекты опийной наркомании // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. Т. 87. Вып. 11. с. 1653— 1657.

76. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л., 1983.- 208 с.

77. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1991. — с. 304.

78. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., Арт, 1998.

79. Лоуренс Д., Бенитт П. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1993, Т.2, С.33-53.

80. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом // VIII Всесоюзный съездневропатологов, психиатров и наркологов. Т. I. — М., 1988. с. 392—394.

81. Майкова Т.Н. Состояние вегетативной нервной системы у больных опийной наркоманией в фазе формирования ремиссии. // Автореферат. Днепропетровск. 1992, с.22.

82. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. М. 1997. с. 23.

83. Менделевич В.Д. заместительная терапия наркозависимых в России: перспективы и реальность Казань, 2003. с. 59.

84. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения Медпресс 2003. с. 99-101.

85. Морозов Г.В., Боголепов H.H. Морфинизм. — М., 1984. — с. 174.

86. Москаленко В.Д., Ванюков М.М. Алкоголизм и генетика: обзорная информация. М., изд. ВНИИМИ. - 1988.

87. Миртовская В.Н., Полтавец В.И., Майкова Т.Н. Состояние вегетативной нервной системы в фазе ремиссии у больных опийной наркоманией // Проблемы современной наркологии. Респ. сборник научных трудов. М., 1991. с. 72-74.

88. Михайличенко И. П. О некоторых изменениях личности у больных наркоманией // Актуальные вопросы алкоголизма и наркомании. Вильнюс, 1983. с. 58-60.

89. Надеждин A.B. К вопросу о типологии наркоманических сновидений. //Вопр. Наркологии. 1992- №3-4. С. 187-179.

90. Надеждин A.B. Канд. диссерт.,1995.

91. А.В .Надеждин Типология "идеологизированного" потребления наркотических веществ у подростков.НИИ наркологии Минздрава РФ, Москва 1992. с. 29.

92. Надеждин A.B., Иванов А.И., Авдеев С.Н. и др Социальные и психопатологические предпосылки формирования нарко- и токси-команий у несовершеннолетних в современных условиях: Пособие для врачей психиатров-наркологов. М.: 1998. - с. 11.

93. Найденова Н.Г. Аффективные нарушения при политоксикоманиях // В кн.: Неотложная наркология. Тезисы докладов обл. научно-практической конференции. Харьков, 1987. С.252-255.

94. Найденова Н.Г., РадченкоА.Ф., Власова И.Б. Клинические особенности и течение опийной наркомании, осложненной димедроловой токсикоманией // Вопросы наркологии. 1993. № 1. с. 21—23.

95. Овечкин A.M., Гнездилов A.B. Боль в Европе. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли. "Анест. и реаниматол.", 1998, №5, с. 64-71.

96. Новиков Е.М. Особенности реакций больных алкоголизмом на введение пирогенала как отражение функционального состояниия гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Вопросы наркологии. 1996. - № 3. - с. 38 - 42.

97. Овечкин A.M., Гнездилов A.M., Кукушкин M.JL, Морозов Д.В., Сыровегин A.B., Хмелькова Е.И., Губкин И.М. Предотвращение послеоперационной боли: патогенеические основы и клинические аспекты // Анестезиол. и реаниматол.- 2000. N.5. - с.71-76.

98. Орехов A.B., Смердова О.Г., Марченко С.А., Комар В.И. Лечение больных хроническим алкоголизмом препаратом пирогенал с выработкой отвращения к алкоголю. Материалы III съезда невропатологов и психиатров в Белоруссии. 1986.- с. 210-211.

99. Осипова H.A., Новиков Б.М Хронический болевой синдром в онкологии; и др,.; Медицина; 1998. с. 67-69.

100. Осипова H.A., Петрова В.В., Береснев В.А., Ветшева М.С. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания М.: МЗ РФ, - 1998. - с. 24.

101. Осипова H.A., Свиридов C.B. Обоснование применения ингибиторов простагландино- и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. "Анестезиол. и реаниматол."1992, №2, с.3-9.

102. Панюшкина Н.П., Рыжков K.B. Психопатологические аспекты псевдоабстинентного синдрома при опиатной наркомании. //Тр. 2 съезда невропатологов и психиатров Узбекистана. Ташкент. -1987.-с. 213-215.

103. Пинаев А. С. Купирование морфийной абстиненции атропином. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Ярославль, 1975. с. 16.

104. Плетнев В.А., Галактионова Т.Е. «Применение мелипрамина для лечения опийного абстинентного синдрома». Материалы международной конф. психиатров, Москва 16-18 февр.1998 г.,М.:РЦ "Фармединфо", 1998.-е. 339-340.

105. Полак Дж.М., Блум С.Р., Райт H.A. и др. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1989. с. 496.

106. Полубояринов A.A. Затяжные астенические состояния в клинике хронического алкоголизма. // В кн.: Актуальные вопросы наркологии. — Душанбе, 1984. с. 104-106.

107. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1994. — с. 526.

108. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — с. 333.

109. Погосов A.B. Опийные наркомании. //Автореферат. Томск, 1992,с. 36.

110. Погосов A.B. Опийные наркомании (клинические, патохимические, терапевтические аспекты). //Дисс. Душанбе, 1992,с. 309.

111. Погосов Ф.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании: История учения, этнокультуральные аспекты, клиника, лечение. — М.: Белые Альвы, 1998-е. 192.

112. Радченко А.Ф. Особенности психопатологических расстройств при злоупотреблении самодельными наркотическими веществами с психостимулирующим действием // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. Сб. отеч. трудов. — М„ 1992. с. 54—57.

113. Рамхен А.Ф. Купирование морфийной абстиненции холинолитическими и курареподобными препаратами. // Дисс. канд. мед. наук. М.,1967.

114. Рохлина M.JI., Благов Л.Н., Новак В.В.Афективные расстройства при современных формах наркоманий // Синапс. 1993.№3.C.56-62.

115. Рохлина M.JL, Врублевский А.Г., Власова И.Б. // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тезисы докладов. — М., 1988. с. 422,

116. Рохлина M.JL, Врублевский А.Г. Вопр наркол 1990; 1: с. 34-38.

117. Рохлина M.JL Аффективные расстройства у больных с осложненными формами опийных наркоманий. Вопросы социальной и судебной психиатрии: Материалы совместной научно-практической конференции 28-30.01.81. Вологда 1981. с. 36.

118. Рохлина M.JL, Киткина Т.А., Благов Л.Н. Психические расстройства у больных, злоупотребляющих самодельными опиатами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. №4. С.42-45.

119. Рохлина М.Л., Козлов A.A., Каплан И.Я. Клинико-социальные последствия наркоманий. Вопр наркол 1998; 1: с. 11-20.

120. Рохлина М.Л. Наркомании и токсикомании. Руководство по психиатрии. Под ред. A.C. Тиганова. М: Медицина 1999. с. 339428.

121. Селедцов A.M. Патокинетические и психопатологические особенности опийной наркомании, сформировавшиеся на органически неполноценной почве // Вопросы наркологии. 1991. № I.e. 27—28.

122. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Смоляр A.B., Полиров A.A. Вопр. наркол. 1999; 3: с.41-6.

123. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии (краткое справочное рук-во). М. - Медицина. - 2000. - С. 24-37, -44.

124. В. А. Соболева, И. П. Рущенко, Молодёжь и наркотики (социология наркотизма). — Харьков: Торсинг, 2000. — с. 432.

125. Стрелец Н.В., Деревлев H.H., Уткин С.И. Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. Тезисы Всероссийской конференции. М., 1999. с. 77.

126. Стрелец Н.В. Неотложные сотояния в наркологии.//Руководство по наркологии под ред. чл.-корр. РАМН H.H. Иванца.М.: «Медпрактика» , 2002, Т.2.С.57-82.

127. Стрельчук И.В. Алкоголь и здоровье. М., "Знание", 1980, с.22.

128. Стрельчук И.В. Клиника и лечение наркомании. — М.: Медгиз, 1956.- с. 346.

129. Судаков С.К. // Вестник РАМН. 1997. № 12. с. 52.

130. Судаков С.К., Русакова Д.Ю., Борисова Е.В., Тюрина И. В. Механизмы генетической устойчивости к действию опиатов у крыс. //Проблемы наркологии.-1995.-№2.-с.44-51.

131. Трайнина Е.Г., Куликов С.А., Мельников A.A. Суицидоопасные состояния в структуре наркологических заболеваний // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. — М., 1988. Т. I. с. 442—444.

132. Транскраниальная электростимуляция", Экспериментально-клинические исследования. Сборник статей. Под редакцией д.м.н. проф.Д.П.Дворецкого. Санкт-Петербург, 1998). с. 112.

133. Шаповалов В., Шаповалова В., Кузьмшов В., Халш Н., Седих М. Мошторинг режиму контролю трамадолу та проблеми його немедичного вживання хворими на наркомашю i токсикоманио // Лиси Украхни. — 2000. с. 34.

134. Шихмурадов А. Распространенность, клиника, лечение и профилактика опиоманий. Монография. — Ашхабад, 1977. — с. 134.

135. Харкевич Д.А. "Фармакология"- Москва, "Медицина", 1980г. с. 234.

136. Ураков И.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б., Кириллова Л.А. Клиника и лечение осложненных и неосложненных токсикомании. Методические рекомендации. — М., 1986. — с. 23.

137. Тиганов. А. С. Клиническая психиатрия и проблемы изучения новых психофармакологических средств / А. С. Тиганов // Журнал неврологи» и психиатрии им. С. С. Корсакова: Научно-практический рецензируемый журнал. 2002. - Том 102.N 10 . - с. 3-6.

138. Чирко В.В., Баринова И.Г., Чичкан Е.А. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции // Вопр.наркологии. —1994. —N 2. с. 45-47.

139. Чирко В.В. Аффективные нарушения в психопатологии наркоманий и выбор психофармакотерапии. // Тез. Докл. 8 Всес. Съезда невропат., психиатров и наркологов. Т.1.- М., 1988.- с. 454-456.

140. Чирко В.В. Сочетание хронического алкоголизма и наркоманий с различными формами психических расстройств. // Лекции по клинической наркологии. / Ред. Н.Н.Иванец. - М., 1995. - с.97-105.

141. Чирко В.В., Демина М.В. "Очерки клинической наркологии (Наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия)" Медпрактика-М. Москва 2002. с. 111.

142. Уваров И.А., Поздеев А.Р., Лекомцев В.Т. // "Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя". 2000 с. 56.

143. Шабанов П.Г. Руководство по наркологии. СПб, 1998, с. 154-157.

144. Шаповалов В., Шаповалова В., Кузьмшов В., Халш Н., Седих М. Мониторинг режиму контролю трамадолу та проблеми його немедичного вживання хворими на наркомашю i токсикомашю // Лиси Украши. — 2000. — № 11. — С. 18-19.

145. Шевцов A.B., Винникова М.А. Опыт лечения опийной наркомании с учетом сроков актуализации патологического влечения к наркотику. Вопросы наркологии, 1998, 4, с. 17-20.

146. Шогам А. Н. «Материалы к теории психотерапии» «Вопросы психотерапии» - (Авторефераты докладов на Всесоюзном совещании по психотерапии-27-30 июня 1966г.) М., 1966, с. 2930.150151152153154155156157158159160161.162163

147. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкоголизм и наркотическая зависимость. М., 2002. с. 76.

148. Энтин Г.М., Копоров С.Г. // Наркология. -2004. -№11. -с. 25-32.

149. Эрленмейер А., Солье П. Морфинизм и его лечение: пер. с нем. — СПб., 1899.-474 с.

150. Adelekan М., Green A. et al. Reliability and validity of Opiate Treatment Index among a sample of opioid users in the United Kingdom. II Drug and Alcohol Review. 1996, v.15, N 3, p. 261-270.

151. Almeida O.F.X., Shippenberg T.S. 11 Neurobiology of Opioids. Springer Verlag.- Berlin, 1990. P. 65-68.

152. Altshuler V.B., Kravchenko C.L., T. .Je.Galaktionova Aprotinine (Contrycal) in the differential pharmacotherapy of opiate withdrawal syndrome J. Clin. Basic Cardiol., 2000.-P.187-189.

153. Altshuler V., Galaktionova Т., Makarova N., The sundromal structure of acute conditions in heroin addicted patiens and their connections with treatment /The International Journal of the Addiction Research,2008, 1(1), P.209-211.

154. Araujo L, Goldberg P, Eyma J et al. J Subst Abuse Treat 1996; 13 (1): P. 61-66.

155. Bartter T, Gooberman LL. Am J Drug Alcohol Abuse 1996; 22 (4): P. 489-495.

156. Blake A. D., Bot G., Freeman J.C., et al. // J. Biol. Chem. 1997. - V. 272.- P. 782-790.

157. Blatt S.J., Berman W. Psichological assessment of psychopathology in opiate addicts. //J. Nerv. Ment. Dis., 1984, V.I72. №3, P. 156-165.

158. Bleuler E. Руководство по псих1атрш. Пер. С 3-го нем. изд. — Берлинъ. Издательство т-ва «Врачъ», 1920. 542с.

159. Blandine P.,Francoise В. et al. // Neuroscience.-2002. V. 22.- P.2005-2011.

160. Brahen L. S., Capone Т., Wiechert V. et al.//Arch. Gen. Psychiatry. 1977.V.34. P. 1183-1184.

161. Brewer C. //Addict. Biol. 1997. V.2. P. 291-302.

162. Brunswick A.F., Messeri P.A. Pathways to heroin abstinence: a longitudinal study of urban black youth. //Adv. Alcohol Subst. Abuse. 1986.- V. 5.-N3.-P. 111-135.

163. Brown S. A., Vik P. W., Patterson T.L., Grant I., Schuckit M.A. Stress, vulnerability and adult alcohol relapse. //J Stud. Alcohol. -1995. № 56. - v. 5. - p. 538-545.

164. Gold MS. Psychiatr Clin North Am 1993; 16 (1): P. 61-73.

165. Dackis C.A., Pottash A.L.C., Gold M.S., Annito W. The dexamethasone suppression test for major depression among opiate addicts.//Am J. Psychiatry, 1984. -141/6 (810-811).

166. Darke S.G., Ross J.E., Hall W.D. Benzodiazepine Use Among Injecting Heroin Users // Med J. Aust. 1995 (Jun. 19). № 162 (12). P. 645-647.

167. Ellgring, H. & Vollmer, H. C. Changes of personality and depression during treatment of drug addicts. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug addiction treatment research: German and American perspectives. 1992. P. 197-209.

168. Ellgring, H. Audiovisuell unterstützte Beobachtung. In: U. Flick, E. von Kardoff, H. Keupp, L. von Rosenstil & S. Wolff (Hrsg.), Han. 1991. P. 61-73.

169. Franken I.H., de Haan H.A., van der Meer C.W., Haffmans P.M., Hendriks V.M. Cue reactivity and effects of cue exposure in abstinent posttreatment drug users. // J.Subst. Abuse Treat. 1999. - V. 16. -№l.-p. 81-85.

170. Gossop M., Griffiths P., Powis B., Strang J. Severity of heroin dependence and HIV risk. I. Sexual behaviour. // AIDS Care. 1993. -V. 5.-№2.-P. 149-157.

171. Hall W., Darke S., Ross M., Wodak A. Patterns of Drug Use and Risk-taking Among Injecting Amphetamine and Opioid Drug Users in Sydney, Australia//Addiction. 1993 (Apr.). № 88(4). P. 509-516.

172. Hance A.J., Winters W.D., Quam D.D., Potentiation of Low Dose Ketamine Effects by Naltrexone: Potential Implications for the Pharmacotherapy of Alcoholism; Neuropsychopharmacology 1989, 31, P. 1793-1800.

173. Hasin D.S., Trautman K.D., Miele G.M. Psychiatric research interview for substance and mental disorders (PRISM): reliability for substance abusers. Am J Psychiat 1996; 153: 9: P. 1195-1200.

174. Hendriks V.M., Platt J .J., Metzger D.S. Depression and the Severity of Substance Abuse Psychopathology 2000;33: P. 103-109181. . Howe R.C., Hegge F.W., Phillips J.L. Acute heroin abstinence in man:

175. Changes in behavior and sleep. //Drug Alcohol Depend., 1980. 5/5. P. 341-356.

176. Hughes J, Smith T, Kosterlitz H, Fothergill L, Morgan B, Morris H., "Identification of two related pentapeptides from the brain with potent opiate agonist activity". //Nature.- 1975, 258.- P.577-579.

177. Ikemoto S., Pankseepp, // Brain Restarch Reviews. 1999. - V.31 .-P. 6-41.

178. Giannini AJ, Loiselle RH, Graham BH, Folts DJ. Behavioral response to buspirone in cocaine and phencyclidine withdrawal. J Subst Abuse Treat 1993; 10 (6): P. 523-527.

179. Gossop M., Grant M. A six country survey of the content and structure of heroin treatment programmes using methadone. //Br. J. Ad diet. -1991. v. 86. -№ 9. - p. 1151-1160.

180. Kanof P.D., Fronson V.J., Ness R. Organic Mood Syndrome Associated With Dttoxification From Methadoni Maintenance // Am. J. Psychiatri. 1993 (Mar.) № 150 (3). P423-428.

181. Kelley A.E., Berridge K.C. // J. of Neuroscience. 2002.-V.22. -P.3306-3311.

182. Kulkosky P. Neuropeptidergis control of ethanol intake. J Toxicol toxin Reviews 1996, 15 (4):341-351.

183. IChantzian E.J., Halliday K.S, McAuliffe WE Addiction and the Vulnerable Self. New York: Guilford Press. 1990, P. 34-37.

184. Khantzian E.J., Treece C. // Arch. Gen. Psych. 1985. № 42.P. 1067.

185. Krystal H Integration and Self-Healing: Affect, Trauma and Alexithymia. Hillsdale, N.J.: Analytic Press. 1989, P.48-49.

186. Kranzler H.R., Liebowitz N.R.,Depression among needle exchange program and methadone maintenance clients . Journal of Substance Abuse Treatment, Volume 18 , Issue 4 , 1988. P. 331 337.

187. Kosten, T. R., Kleber, H. D. Buprenorphine detoxification from opioid dependence: A pilot study. Life Sci. 1988: 42: P. 635—641

188. Kosten T.R., Ziedonis D.M. Substance abuse and schizophrenia: editors' introduction. // Schizophr. Bull. 1997. - v. 23. - № 2. - p. 181-186.

189. Kokkevi A., Stefanis C. Drug Abuse and Psychiatric Comorbidity// Compr. Psychiatry. 1995 (Sept. Oct.). № 36 (5). P. 329-337.

190. Kozlov A. Changes of personality in drug addicts. Abstract. 6th World congress on "Innovations in psychiatry 2000" (3-7.04.2000). London: Westminster Central Hall 2000: P. 16-17.

191. Kulkosky P. Inhibition of Rat Brain Monoamine Oxidase Activities by Psoralen and Isopsoralen: Implications for the Treatment of Affective Disorders. Pharmacology and Toxicology 88 (2) , P. 75-80.

192. Kurtines W, Hogan R, Weiss D. Seminar in Development and Socialization: Moral Development EDPSY 582, Spring, 1999 , P. 4344

193. Lindholm S. The selective kappa-opioid receptor agonist U50, 488H attenuates voluntary ethanol intake in the rat / S. Lindholm, M. Werme, S. Brene et al. // Behav. Brain Res. 2001. Vol. 120. №. P. 137-146.

194. Johnson E.E., Nora R.M. Does spousal participation in Gamblers Anonymous benefit compulsive gamblers? Psychological Reports. -1992.-Vol. 71. -P. 914.

195. Lorenzi P., Marsiii M., Boncinelli S. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 1999. V.16. №10. P. 719-727.

196. Malfish S., Massey R., Knore A. Anxiety and Anger Among Abusers of Different Substances // Drug Alconon Dependece. 1990. № 25.1. P.253-256.

197. Maisonneuve, I.M., Keller, R.W.Jr., and Glick, S.D. Interactions between ibogaine, a potential anti-additive agent, and morphine an in vivo microdialysis study. Eur. J. Pharmacol. 1991. 199, P. 35-42.

198. McLellan A.T., Grissom G.R., Zanis D., Randall M., Brill P., O'Brien C.P. // Problem-service 'matching' in addiction treatment. A prospective study in 4 programs // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -Aug. -№ 54(8). - p. 730-735.

199. MC NAMEE, S., ANDERSON, H., GOOLISHIAN, H. "The client is the expert: A not-knowing approach to therapy". In GERGEN, K.J. (a cura di), Therapy as Social Construction. Sage, London. 1992, P. 3438.

200. Mirin, S. M., Weiss, R. D., Solloqub, A., & Jaqueline, M. Affective illness in substance abuse. In: Substance Abuse and Psychopathology, ed. S. M. Mirin. Washington, DC: American Psychological Press Clinical Insights, 1984, P. 57—78.

201. Meyer R.E., Mirin S.M. The heroin stimulus. New-York, 1979, p. 231-245; 93-118; 215-230; 23-38.

202. Mello N.K. Effects of the mixed mu / kappa opioid Nalbuphine on cocaine-induced changes in subjective and cardiovascular responses in men / N.K. Mello, J.H Mendelson, M.B.Sholar et al. // Neuropsychopharmacology. 2005. Vol. 30. P. 618-632.

203. Meyer, R. E., & Mirin, S. M. The heroin stimulus. New York: Plenum Press. 1979. P. 31-33.

204. Mucha R.F. et al. /Drug and Alcohol Dependence 39. 1995. P. 1-6.

205. Negus S.S. Effects of kappa opioids on cocaine self- administration by rhesus monkeys / S.S. Negus, N.K. Mello, P.S. Portoghese et al. //Pharmacol. Exp. Ther. 1997. Vol. 282. № 1. P. 44-55.

206. Nestler EJ, Alreja M, Aghajanian GK. Biol Psychiatry 1999; 46 (9): P. 1131-1139.

207. Nunes E.V., Donovan S.J. et al. //J. Psychoactive Drugs. 1994. - v. 26.-№2.p. 147-153.

208. Nunes E.V., Donavan S.J., Brady R., Quitkin F.M. Evaluation and Treatment of Mood and Anxiety Disorders in Opioid-dependent Patients // J.Psychoactive Drugs. 1994 (Apr.-Jun.). №26(2). P. 147153.

209. O'Brien In: Hardman JG, Gilman AG, Limbird LE. (eds.), Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed., New York, McGraw Hill, Health Professions Division. 1996. P. 557-77.

210. O'Connor P.G., Kosten Th.R. // JAMA. 1998. V.279. №3. P.229-234.

211. O'Connor PG, Carrol KM, Shi JM et al. Ann Intern Med 1997; 127 (7): P. 34-33.

212. Pinsky C., Dua A.K., LaBella F.S. // Brain Research.- 1982, 234.-P.301-307.

213. Pope, H., Brent, L. & Bighouse, K. Nature 274, 166 (1978). P 526527.

214. Roizen M.F.//Anesthesiology. 1998. V.88. №5. P.l 142-1143.

215. Rounsaville, B. J., Glazer, W., et al. Short-term interpersonal psychotherapy in methadone-maintained opiate addicts. Arch. Gen. Psychiatry 1983. 40: P629—636.

216. Rounsaville B.J. Can psychotherapy rescue naltrexone treatment of opioid addiction? // NIDA Res. Monogr. 1995. - v. 150. - p. 37-52.

217. Rounsaville B.J., Kleber H.D. Psychiatric disorders in opiate addicts: preliminary findings on the cours and interaction with program type. In: Psychopatology and Addictive Disorders. Ed. R.E. Meyer. 1986. P.229-234.

218. Rounsaville B.J., Kosten T.K., Weissman M.M., Kleber H.D. Prognostic Significance of Psychopathology in Treated Opiate Addicts: a 2,5 Year Follow-up Study. //Arch. Gen. Psychiatry. 1986. №43. P. 739-745.

219. Pogadi J., Wiedermann V., Tibensky S. Psychopathology and pathogenesis of the so-called "drug deperence". // Cs. Psychiat., 1972.- 68/2 P 117-122.

220. Prusoff B.A., Williams D.H., Weissman M.M. Arch Gen Psychiat 1979; 36: P 569-575.

221. Searly G. //Psychiatric bulletin. 1998. - Vol. 22. - P. 548-551

222. Schmidt W.K. Nalbuphine / W.K. Schmidt, S.W.Tam, G.S. Shotberger et al.//Drug Alcohol. Depend. 1985. Vol. 14. P.175-181.

223. Schuckit M. Drag and Alcohol Abuse: a Clin. Guide to Diagnosis a. Treatment. (Critical issues in psychiatry). New York, London: Plenum, 1979. Vol. XVII. - 211 p.

224. Staehelin J.E. Psychopathologie der Encephalitis vom temporalen European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 03. 1973. P 51-65

225. Spanagel R.//Lancet. 1999. V.354. № 9195. P.2017-2018.

226. Spanagel R and Weiss F. // TINS. 1999.- V. 24, №2.- P. 521-527.

227. Soyka M., Hollweg M., Naber D. // Nervenarzt. 1996 (Nov). - № 67.-v. 11.-896-904.

228. Shuckit M.A. Opiates and other analgesics. //Drug and alcohol abuse.- 1989.-p.307, 118-142, 131-132.

229. Tzschentke T.M. // Progress in Neurobiology. 2001. - V.63. -P.241-320.

230. Tao Pao-Luh. Nalbuphne is effective in decreasing the rewarding effect induced by morphine in rats / Tao Pao Luh, Liang kai-Wen, Sung Wen-Yi et al. // Drug Alcohol. Depend. 2006. Vol. 84. №2. P. 175-181.

231. Rüssel J.A., Neumann I., Landgraf R. // J. Neurosci.- 1992, 12.-P.1024-1032.

232. Johnson R.E. Buprenorphine: How to use it / R.E. Johnson, E,C. Strain, L.Amass // Drug Alcohol. Depend. 2003. Vol. 70 (2 Suppl). P. 59-77.

233. Zeiler J-B, Steldinger R, Putz R. Comparison of quantitative ultrasound in the human calcaneus with mechanical failure loads of the spine and hip. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: P. 1-9.

234. Zhang X., de Arauja Lucas G.,Elde R. et al. // Neuroscience. 2000.-V.95.- P. 197-207.

235. Zgirski L., Szlabowicz J.W. Organic brain lesions in the pneumoencephalographic picture of morphine addicts. Psychiatr Pol. 1972 Mar-Apr;6(2): P. 117-22.

236. Zimmerman R.S., Pixley L. , Coghlan A.J. Psuchological substrata addiction: implications for therapy. // Proc. 30 th. Int. Congr. Alcoholism Drug Dependence, 1972. 1 (180-181).

237. Wank S.A. // Am. J. Phisiol. -1995. V. 269. - P.628-646.

238. Westermeyer J., Vang T.F., Neider J. Refugees who do and do not seek psychiatric care: An analysis of pre-migratory and post-migratory characteristics II Journal Nerv. & Ment. Dis. 1983. V. P. 171.

239. Westermeyer J., Walzer V., I Opportunities for Collaboration University of Minnesota and Minneapolis VA Medical Center 1975 P. 21-29.

240. Weiss R.D., Griffin M.L., Mirin S.M. Drug Abuse as Self-Medication for Depression: an Empirical Study // Am J Drug Alcohol Abuse 1992; 18:2. P. 121-129.

241. Wiesbeck G.A. Weijers H.G., Chick J. Naranjo C.A., Boening J. //Alcohol. Clin. Exp. Res. 1999. - V. 23. - №2. - p. 230-235.

242. WiklerA. A psychodynamic study of a patient during experimental self-regulated re-addiction to morphine. Psychiatric Quarterly, 1952 -V. 26, P. 279-293.

243. Wilkins J.N. Pharmacotherapy of schizophrenia patients with comorbid substance abuse. //Schizophr. Bull. 1997. - v. 23. - № 2. -p. 215-228.

244. Wong C.S., Zuk H. et al. // Eur. J. Pharmacol. 1996. -V. p.27-33.