Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические проявления и диагностика антифосфолипидного синдрома в педиатрии

КИКНАДЗЕ КЕТЕВАН ГУРАМОВНА

Клинические проявления и диагностика антифосфолипидного синдрома в

педиатрии

14.01.08 - педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОсВ 1012

Санкт-Петербург 2011 г.

005010741

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. профессора И.М.Воронцова факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в научно исследовательском отделе клинической иммунологии федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Новик Геннадий Айзикович доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталия Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Серебряная Наталья Борисовна

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «13» февраля 2012 г. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100 Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан «/Л> 0/ ___2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

д. м. н., профессор Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние годы клиницисты большое внимание уделяют изучению природы антифосфолипидного синдрома в связи с поражением лиц молодого трудоспособного возраста, высоким риском инвалидизации и высоким уровнем летальности. Антифосфолипидный синдром - системное аутоиммунное заболевание с артериальным и/или венозным тромбозом различной локализации, с невынашиванием беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода) и с высоким титром патогенетически значимых антител к фосфолипидам, таких как антитела к кардиолипину, антитела к ВА и антитела к кофакгорным белкам (протромбин, протеин С, протеин S, аннексии V, простациклин и антир2 ГП1) [Ravelli A., Martini А., 2007; Miyakis S. et al., 2006; Hughes G.R.V., 1993]. Антитела к ФЛ - гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных ФЛ и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови [Roubey R.A., 1996]. Антикардиолипиновые антитела обнаруживаются в сыворотке у 2 - 4 % (в высоком титре - менее чем у 0,2 % пациентов), чаще пожилого, чем молодого возраста. АФА иногда обнаруживаются у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями, у пациентов со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов. Клинические проявления АФС чрезвычайно разнообразны : от локальных - артериовенозных тромбозов сосудов любого калибра и до катастрофических - развития ДВС - синдрома, нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбоза крупных сосудов, нередко

приводящих к летальному исходу. АФС в детском возрасте встречается редко. 2,8% из 1000 пациентов с АФС - дети, у которых отмечаются клинические особенности заболевания [Сегуега Л., 2002]. Исследования показали, что у детей при АФС частыми признаками являются тромбоцитопения, гемолитическая анемия, сетчатое ливедо; чаще, чем у взрослых отмечается синдром Эванса, синдром Рейно, мигрень, хорея [ИауеШ А., 1997]. Тромбы у детей и взрослых при АФС обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей (в 30-55% случаев возникновения тромбоза) [Оогпап ЯЛ., 2004]. Тромбозы артерий мозга, приводящие к ишемическому НМК, чаще в каротидной зоне, является основным неврологическим проявлением АФС [Калашникова Л.А., 2003, 2005; Вгеу Л., 2000]. У 2/3 детей с НМК обнаруживают АФА [Ркагеке Е. е( а1., 2006].

АФС в детском возрасте - особый вариант заболевания, в связи, с чем необходима разработка диагностических критериев, с целью своевременной и правильной диагностики заболевания и определения тактики терапии. Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы, а универсальные схемы ведения больных детей отсутствуют. Широкий спектр клинических проявлений АФС требует проведения углубленного дифференциального поиска. Именно поэтому, несмотря на достигнутый прогресс в изучении механизмов развития, клинических особенностей и подходов к лечению, АФС продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В нашем исследовании предметом научного интереса стало изучение клинических и лабораторных особенностей АФС у детей, поскольку данный вопрос в доступной литературе освящен недостаточно.

Цель исследования: Оптимизация диагностики антифосфолипидного синдрома у детей на основе результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности распределения по полу и возрасту, особенности наследственного анамнеза у детей с антифосфолипидного синдромом.

2.Изучить клинические особенности АФС у детей.

3.Изучить особенности иммунологических нарушений у больных первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом.

4.0ценить диагностическую и прогностическую значимость основных иммунологических показателей у больных АФС.

5.Сопоставить клинические проявления и лабораторные данные у пациентов с АФС.

6.Разработать алгоритм диагностики АФС у детей.

Научная новизна исследования.

1.Изучены и описаны клинические и иммунологические особенности антифосфолипидного синдрома у детей.

2.Получены новые данные о связи иммунологических показателей и клинических проявлений антифосфолипидного синдрома у детей.

3.Подтверждена целесообразность выделения у детей первичного АФС.

4.Показано, что повышение концентрации AKA IgG>3,35 ед./л (>35 GPL), АФА IgG>3,45 ед./л (>62,7 GPL) и антир2 ГП1 IgG>2,3 ед./л (>14,5 SGU) характерно для ВАФС. Данные показатели могут являться дополнительными дифференциально-диагностическими признаками между первичным и вторичным АФС.

5.Охарактеризованы иммунологические показатели, позволяющие прогнозировать риск вовлечения в патологический процесс различных органов и систем при АФС у детей.

б.Разработана балльная система дифференциальной диагностики ПАФС и ВАФС у детей.

Практическая ценность.

1 .Подробно описаны клинические проявления АФС у детей в зависимости от формы заболевания (первичного и вторичного АФС).

2.Улучшена клиническая диагностика АФС у детей, представлены референтные значения уровней АФА в норме и при АФС.

3.Создан алгоритм дифференциальной диагностики ПАФС и ВАФС с использованием основных клинических и иммунологических показателей, представленных в баллах.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Клинические проявления АФС у детей многообразны. Наряду с выделением вторичного АФС, катастрофического АФС, неонатального АФС, серопозитивного и серонегативного варианта АФС целесообразно выделять первичный АФС. ПАФС имеет характерные клинические проявления, иммунологические показатели.

2.Для диагностики риска формирования поражения органов и систем при АФС у детей имеет значение определение уровня АФА. При высоких показателях АФА IgM отмечается поражение почек, антир2 ГП1 IgG -поражение легких, почек, ЖКТ, антиР2 ГП1 IgM - поражение легких, почек, венозный тромбоз, AKA IgM - окулярная нейропатия. Выявленные иммунологические изменения могут быть использованы в качестве предикторов риска вовлечения в патологический процесс различных органов и систем при АФС у детей.

З.Диагностические уровни АФА у детей и взрослых отличаются. При диагностике АФС у детей следует использовать следующие показатели: AKA IgG>2,79 ед./л (>29,2 GPL), AKA IgM>3,2 ед./л (>37,8 MPL), АФА IgG>2,68 ед./л (>48,7 GPL), АФА IgM>2,58 ед./л (>46,9 MPL), аитир2 ГП1 IgG>2,l ед./л (>13,2 SGU), антир2 ГП1 IgM>2,3 ед./л (>20,2 SMU). В качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев ВАФС у детей следует ввести следующие иммунологические показатели: АКА IgG>3,35 ед./л (>35 GPL), АФА IgG>3,45 ед./л (>62,7 GPL) и антиР2 ГП1 IgG>2,3 ед./л (>14,5 SGU).

Реализация работы и ее апробация.

Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской педиатрии, внедрены в практику подготовки и усовершенствовании педиатров кафедры педиатрии им. проф. И.М.Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, а также внедрены в клиническую практику отделения кардиоревматологии СПб ГУЗ "Детская больница №2 Святой Марии Магдалины. Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, среди них: (1) IX Всероссийский научный Форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005); (2) V Северо-Западная конференции по

ревматологии (Санкт-Петербург, 2005); (3) V конгресс иммунологов (Санкт-Петербург, 2006); (4) XI Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Санкт-Петербург, 2007); (5) XII Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); (6) Ревматологический форум СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2008); (7) V съезд ревматологов России (Москва, март 2009); (8) Annual European Congress of Rheumatology EULAR

2009 (Copenhagen, Denmark, июнь 2009); (9) X Северо-Западная научнопрактическая конференция по ревматологии (Санкт-Петербург, сентябрь 2010); (10) XI Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии (Санкт-Петербург, сентябрь 2011); (11) III Российская научнопрактическая конференция «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (Санкт - Петербург, 1 декабря 2011).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (4 тезисов и 4 статьи), из них 1 работа опубликована в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материала и методов, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 211 научных источников (53 отечественных и 158 зарубежных). Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 диаграммами, 11 таблицами, 4 схемами, 3 клиническими случаями.

Работа выполнена на кафедре педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на результатах обследования 91 ребенка в возрасте от 2 до 18 лет, находившихся на обследовании и лечении с диагнозом АФС в период 2001 - 2006 гг. (см.рис.1). Работа выполнена на базах отделения № 3 СПбГПМА, 6 отделения ДГБ №2, иммунологической лаборатории Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России им. А.М. Никифорова, лаборатории РНИИ гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург). Обследование включало

общеклинические методы, выявление АФА, АКА, антир2 ГП1 антител, ВА, АНФ, антител к ДНК, компонентов комплемента, IgA, IgM, IgG. Для количественного определения АФА IgG и АФА IgM использован метод непрямого твердофазного ИФА-ELISA. ВА определен с помощью тестов АМАХ dRVVT SCREEN и АМАХ dRVVT CONFIRM. Для определения уровня гомоцистеина в плазме крови использован иммуноферментный метод (с использованием тест-систем производства Axis Shield Diagnostics Ltd) и метод высокоэффективной хроматографии.

Полученные результаты обследования детей в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков составили компьютерную базу данных, созданную с использованием пакета Microsoft Access. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета SPSS версия 13.0.Для сравнительного анализа данных обследования использовались критерий Пирсона (%2), непараметрический критерий Манна-Уитни, Т-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основную группу составил 91 ребенок с АФС- 32 (35,2%) мальчика и 59 (64,8%) девочек.

Диаграмма 1. Распределение детей по возрасту. (п=91)

Дети в возрасте с 2 до 6 лет составили 7,7 %, с 7 до 11 лет - 16,5 %. Преобладали дети старшей возрастной группы с 12 до 18 лет - 75,8 %. Диагноз АФС был установлен в соответствии с требованиями Европейского форума по аптифосфолипидным антителам (2006).

°л>

Диаграмма 2. Клинические варианты АФС. (п=91)

У обследованных больных ПАФС был диагностирован у 32 детей (35,2 %), ВАФС - у 59 (64,8 %>) детей с различными ревматическими заболеваниями.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АФС. Клинико-лабораторная характеристика ВАФС.

У обследованных детей ревматические заболевания, на фоне которых был выявлен ВАФС, представлены следующим образом: системная красная волчанка (СКВ) - у 25 больных (42,4 %), системные васкулиты - у 12 (20,3 %), ювенильный хронический артрит (ЮХА) - у 8 (13,5 %), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - у 6 (10,2 %), ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) - у 3 (5,1 %), недифференцированные болезни соединительной ткани (НБСТ) - 3 (5,1 %) и системная склеродермия - 2 (3,4 %). В группе ВАФС преобладали девочки - 81,4 %.

Диаграмма 3. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний при ВАФС. (п=59)

В большинстве случаев диагноз ВАФС был установлен в подростковом возрасте. Дети больные ВАФС в возрасте с 2 до 6 лет составили 10,17 %, с 7до 11 лет - 16,9 %, с 12 до 18 лет - 72,8 %. У этих больных отмечались выраженные клинические проявления основного заболевания. Часто у больных ВАФС выявлялись: суставной синдром - у 39 больных (66,1 %), поражение почек - у 29 (49,2 %), поражение сердечно-сосудистой системы - у 28 (47,5 %), лихорадка - у 21 (35,6 %), поражение легких - у 18 (30,5 %) детей, из которых у 12 (20,3 %) выявлен пульмонит. У 13 (22 %) наших больных имело место поражение глаз - в виде ангиопатии сетчатки у 11 больных и у 2 больных отмечался ревматоидный увеит.

ЕЗ поражение ЖК'Г Ш) поражение легких СД поражение ночек ЕЗ поражение ССС И суставной синдром

Диаграмма 4. Клинические признаки у детей с ВАФС. (п=59)

Наиболее часто у детей с проявлениями ВАФС со стороны сердечно-сосудистой системы нами отмечены: нарушение ритма сердца - у 28 (47,5 %) больных, пролапс митрального клапана - у 16 (27,1 %), поражение миокарда- 12 (20,3 %) больных, что обусловлено основным заболеванием. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 5,2 % детей с ВАФС. Наличие пролапса митрального клапана у большого числа больных может рассматриваться как проявление соединительно-тканной дисплазии. В нашей работе у больных ВАФС грубой патологии со стороны клапанного аппарата сердца выявлено не было. Среди изменений со стороны кожи при ВАФС наиболее часто у обследованных больных обнаруживались сетчатое ливедоу 38 (64,4 %), кожный васкулит - у 23 (39 %), геморрагическая сыпь - у 16 (27,1 %) больных. У больных ВАФС имелись следующие тромботические изменения: артериальный тромбоз выявлен у 12 (20,3 %) больных ВАФС - 1 ишемический инсульт, 1 асептический некроз кости, у 10 больных (16,9 %) было отмечено кровоизлияние в ногтевое ложе; венозный тромбоз обнаружен у 47 больных (79,7 %) - тромбоз глубоких вен голеней - у 5(8,5 %), тромбоз поверхностных мелких вен у 42 больных (71,2 %). Наиболее часто выявлялись венозные тромбозы. Тромбоцитопения отмечалась у 20,3 % больных ВАФС, повышение уровня фибриногена - у 16 (27,1 %) больных.

Иммунологические данные свидетельствовали об активном аутоиммунном процессе у большей части больных. АНФ был повышен у 17 (28,8 %)детей с ВАФС. Уровень антител к ДНК был достаточно высоким, в частности, /#Л/ к ДНК денатурированной выявлены у 15 (25,4 %) детей. Наиболее часто отмечалось повышение АФА - у 40 (67,8 %) обследованных детей с ВАФС, АКА - у 35 (59,3 %), АКА выше нормы был отмечен в 30 (50,8 %) случаев, АФА - в 28 (47,5 %),

антир2 ГШ ібМ - в 21 (35,6 %), антиР2 ГП 1§0 - в 17 (28,8 %), ВА обнаружен в 6 (10,2 %) случаях. Гипокомплементемия определена у 20 (33.9 %) пациентов с ВАФС. Семейный анамнез у обследованных детей с ВАФС был отягощен по артериальной гипертонии у 4 (6,8 %) больных, варикозной болезни - в 3 (5,1 %) случаев, инсульту - в 5 (8,5 %), инфаркту миокарда - в 5 (8,5 %), спонтанным абортам — 1 (1,7 %) случай.

Клинико-лабораторная характеристика ПАФС.

Среди больных ПАФС преобладали мальчики - 21(65,6 %). Возраст установления диагноза ПАФС в большинстве случаев приходится на подростковый: от 5- 10 лет было 5 (15,5 %)больных, от 11 до 13 лет - 9 (28,1 %), от 14 до!7лет- 18 (56,4 %)больных.

® поражение ЖКТ ЕЗ поражение ЦНС □ поражение почек В поражение легких И поражение глаз

Диаграмма 5. Клинические признаки у детей с ПАФС. (п=32).

У больных ПАФС нами выявлено поражение ЖКТ в 3 (9,4 %) случаев в виде желудочно - кишечных кровотечений, поражение ЦНС - в 5 (15,6 %) случаях: ишемический инсульт у 1 больного, мигренозоподобные боли у 3 больных, у 1- симптоматическая эпилепсия, окулярная нейропатия - в 8 (25 %) больных, поражение почек - в 2 (6,3 %), поражение легких - в 2 (6,3 %) случаях. Ишемия миокарда, зарегистрированная с помощью динамического

ЭКГ - наблюдения, отмечалась у 8 (25 %) детей с ПАФС. У 10 (31,3%) из 32 обследованных детей отмечались различные виды нарушений сердечного ритма. Среди них: синусовая аритмия - отмечалась у 2 (6,3 %) больных, АВ

- блокада 2 степени- у 7 (21,9 %), миграция источника ритма- у 1 (3,1 %). Артериальная гипертензия выявлялась у 9 (28,1 %) больных ПАФС, достоверно чаще, чем при ВАФС (р<0,01). В нашей работе среди кожных проявлений наиболее часто отмечалось сетчатое ливедо - у 23 (71,9 %) пациентов. Артериальный тромбоз выявлен нами у 12 (37,5 %) больных ПАФС: у 1(3,1 %) больного имелся ишемический инсульт, у 1 (3,1 %) больного - почечная тромботическая микроангиопатия, у 8 (25 %) - ишемия миокарда, обусловленная тромбозом коронарных артерий, у 1 (3,1 %) больного - асептический некроз кости, у 1 (3,1 %) больного было отмечено кровоизлияние в ногтевое ложе. Венозный тромбоз имелся у 26 (81,3 %) больных: тромбоз вен голени - у 3 (9,4 %) больных, тромбоз поверхностных мелких вен отмечался у 23 (71,9 %) больных. Тромбоцитопения имелась у 2 (6,3 %) детей больных ПАФС.

Наиболее часто отмечалось повышение АКА - у 19 (59,4 %)

обследованных больных, АФА - у 15 (46,9 %), АКА - у 12 (37,5 %), АФА выше нормы был отмечен в 11 (34,4 %) случаев, антиР2 ГП1

- в 6 (18,8 %), анти[52 ГП1 - в 5 (15,6 %), ВА выявлен у 2 (6,3 %) больных. Гипокомплементемия выявлена у 5 (15,6 %) больных ПАФС.

Семейный анамнез у детей с ПАФС был отягощен по артериальной гипертонии у 9 (28, %) больных, варикозной болезни - у 11 (34,4 %), инсульту - у 11 (34,4 %), инфаркту миокарда - у 8 (25 %), спонтанным абортам - у 6 (18,8 %).

Сравнительная характеристика ВАФС и ПАФС.

В группе больных ПАФС преобладали мальчики - 65,6 %, в группе ВАФС - девочки - 81,4 %. Получены статистически значимые различия в отягощенном наследственном анамнезе между группами с ПАФС и ВАФС. Полученные данные свидетельствуют в пользу семейного характера ПАФС. что согласуется с данными, встречающимися в литературных источниках. Тромбоз является клиническим диагностическим критерием АФС. Наиболее часто у обследованных больных отмечался венозный тромбоз. Достоверных различий по частоте встречаемости артериальных и венозных тромбозов при ВАФС и ПАФС не выявлено.

[□ПАФСВВАФС

Диаграмма 6. Клинические особенности у больных ПАФС и ВАФС. ПАФС п= 32, ВАФС п= 59. * р<0,01 ** р<0,001

По нашим данным, у больных ВАФС статистически достоверно чаще обнаруживались патология почек, легких, сердечно-сосудистой системы, у больных ПАФС - артериальная гипертензия, геморрагии на коже/в ногтевое

ложе. Гиперфибриногенемия чаще выявлялась у больных ВАФС (р<0,001), тромбоцитопения также чаще - у больных ВАФС (р<0,01), что согласуется с ранее проводимыми исследованиями.

Увеличение уровня АФА коррелирует с клиническими проявлениями АФС: поражением кожи, почек, легких, центральной нервной системы и желудочно - кишечного тракта.

Таблица 1. Связь повышенного уровня АФА с клиническими проявлениями

АФС у детей.

Иммунологический показатель Клинические проявления

АФА IgG сетчатое ливедо, кожный васкулит, носовые кровотечения

АФА IgM поражение почек, кожный васкулит, сетчатое ливедо, лихорадка

антир2 ГП1 IgG поражение легких, поражение почек, поражение ЖКТ, патология ЦНС, геморрагический синдром

антир2 ГШ IgM поражение легких, поражение почек, анамнестически осложнения беременности, венозный тромбоз

AKA IgM патология ЦНС, окулярная нейропатия

ПАФС чаще встречается у мальчиков с отягощенной наследственностью (в анамнезе их матерей имеются спонтанные аборты, у родственников 1 поколения отмечаются инсульты, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, варикозная болезнь), у которых выявляется

поражение ССС (ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия), изменения кожи (сетчатое ливедо, кровоизлияний в ногтевое ложе), поражение глаз (окулярная нейропатия), поражение ЖКТ (желудочнокишечные кровотечения), обусловленные артериальными и венозными тромбозами и измененными иммунологическими показателями - 29,2 GPL <АКА IgG< 35 GPL; 48,7 GPL<A<t>A IgG< 62,7 GPL и 13,2 SGU<aiiTHp2 ГП1 IgG<14,5 SGU. (см. схему №1)

Схема 1. Диагностика ВАФС и ПАФС у детей.

-ПАФС

-ВАФС

ВАФС на фоне системного заболевания чаще отмечается у девочек с частым поражением легких (пульмонит), поражением ССС (миокардит, нарушения ритма сердца), поражением почек (волчаночный нефрит, гломерулонефрит, мочевой синдром), с измененными показателями

гемостаза в виде гиперфибршюгенемии, тромбоцитопении и измененными иммунологическими показателями - AKA IgG>3,35 ед./л (35 GPL), АФА IgG>3,45 (62,7 GPL) и антирг ГП1 IgG>2,3 ед./л (14,5 SGU).

Таблица 1. Прогнозирование развития клинической формы АФС у детей.

Признак Баллы

поражение почек 5

поражение легких 4

поражение желудочно - кишечного тракта 1

поражение сердечно - сосудистой системы 1

артериальная гипертензия -4

геморрагии на коже/в ногтевое ложе -4

окулярная нейропатия -6

венозный тромбоз 0

артериальный тромбоз -1

тромбоцитопения 4

гиперфибриногенемия 3

AKA IgM>2,2 ед./л 0

AKA IgG>2,2 ед./л 1

АФА IgM>2,2 ед./л 1

АФА IgG>2,2 ед./л 1

антир2 ГП1 IgM>2,5 ед./л 2

антир2 ГП1 IgG>3,5 ед./л 2

ВА 1

Для каждого признака вычислен прогностический коэффициент в баллах на основе подхода, разработанного профессором Е.В.Гублером. Коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернативных состояниях: ВАФС -Р2 и ПАФС - Р1. В результате отобрано 18 значимых признаков и построена прогностическая таблица, в которой каждому признаку приписана балльная оценка. Принадлежность ребенка к той или иной группе определяется теперь по значению суммы баллов признаков. ПАФС диагностируется если сумма равна (-5 - +5), а все, что выше +5 - ВАФС.

ВЫВОДЫ

1.При АФС у детей наиболее часто встречаются венозные тромбозы. В случае ПАФС у 81,3 % больных выявлен венозный тромбоз. У больных ВАФС венозный тромбоз обнаружен у 79,7 % обследованных.

2.Выявлена закономерность в распределении по полу больных при различных клинических формах АФС. В группе ВАФС преобладают девочки (81,4%), ПАФС - мальчики (65,6%).

3.ПАФС чаще развивается у детей с отягощенной наследственностью (в наследственном анамнезе спонтанные аборты, инсульты, инфаркты миокарда артериальная гипертензия, варикозная болезнь).

4.У детей с ВАФС, развившимся на фоне системного заболевания по сравнению с ПАФС, чаще отмечается патология почек (волчаночный нефрит, изолированный мочевой синдром, гломерулонефрит), легких (пульмонит), сердечно - сосудистой системы (поражение миокарда, нарушения ритма сердца).

5.Установлено, что при повышении концентрации антир2 ГП1 IgM>2,89e;(./n возможно наступление венозного тромбоза, анти|32 ГП1 ^М>3,5ед./л -поражение почек, при повышении концентрации антир2 ГП1 IgG>3,5c\a./.T возможно поражение почек, антир2 ГП1 IgG>3,78efl.Ai - поражение легких.

6.У детей с системными заболеваниями и ВАФС повышенные значения антир2 ГП1 IgG >3 ед./л могут свидетельствовать о высоком риске поражения легких и почек, высокий уровень АФА IgM >2,2ед./л - о риске поражения почек, повышенные показатели ант|ф2 ГТП IgM >2 ед./л свидетельствуют о риске вовлечения легких в патологический процесс.

7. Для ВАФС у больных с системными заболеваниями характерны следующие иммунологические показатели: AKA IgG>3,35 ед./л (35GPL), АФА IgG>3,45 (62,7GPL) и антир2 ГП1 IgG>2,3 ед./л (14,5 SGU). Данные количественного определения уровня АФА могут служить в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев ВАФС и ПАФС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Разработанная балльная система позволяет быстро выделять у детей группы риска по развитию первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома.

2.Уровни титров определяемых АФА могут быть учтены для оценки риска вовлечения различных органов и систем в патологический процесс при АФС у детей: при повышении концентрации антир2 ГП1 ^М>2,89ед./л возможно наступление венозного тромбоза, антир2 ГП1 IgM>3,5e;i./n -поражение почек, при повышении концентрации антиР2 ГП1 1§С>3,5сд./л возможно поражение почек, антир2 ГП1 IgG>3,78efl./ji - поражение легких.

3.Следует учитывать уровни антифоефолипидных антител при диагностике клинической формы АФС. Установлено, что титры АФА IgG>3,45 (62,7GPL), AKA IgG>3,35 ед./л (35GPL), и антиР2 ГП1 IgG>2,3 ед./л (14,5 SGU) характерны для ВАФС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гетерогенность клинико-лабораторных и иммунологических показателей АФС у детей / Кикнадзе К.Г., Калинина Н.М., |Воронцов И.М.1, Масалова В.В. // Тезисы докладов и доклады Всероссийского научного Форума с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (23-26 мая 2005г)» Медицинская Иммунология. 2005. Том 7, №2-3. С.114.

2. Спектр клинических проявлений АФС у детей / Кикнадзе К.Г., Калинина Н.М., (Воронцов И.М.|. Масалова В.В. // Тезисы докладов и доклады Всероссийского научного Форума с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (23-26 мая 2005г)» Медицинская Иммунология: официальный журнал Санкт-Петербургского Регионального Отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. 2005. Том 7, №2-3. С.114.

3. Кикнадзе К.Г. Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома у детей // Тезисы докладов и доклады 11 Всероссийского научного Форума с международным участием им. акад. В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». Медицинская иммунология: официальный журнал Санкт-Петербургского Регионального Отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. 2007. Том 9, N2/3. С. 197-198.

4. Антифосфолипидный синдром у детей / Кикнадзе К.Г., Аббакумова Л.Н., Калинина Н.М., Новик Г.А. // Лечащий врач. Журнал практикующего врача. 2009. № 4. С.30-33. (научный рецензируемый журнал)

5. Клинические особенности антифосфолипидного синдрома у детей / Кикнадзе К.Г., Аббакумова Л.Н., Калинина Н.М., Новик Г.А. // Лечащий врач. Журнал практикующего врача. 2010. № 6. С.11-15. (научный рецензируемый журнал)

6. Кикнадзе К.Г., [Воронцов И.М.|, Калинина Н.М. Клиникоиммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома у детей. // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. 2006. № 3(1). С.87-90. ( научный рецензируемый журнал)

7. Кикнадзе К.Г., [Воронцов И.М.[, Калинина Н.М. Клиникоиммунологические особенности антифосфолипидного синдрома (АФС) у детей // Тезисы докладов II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, Врач, Лекарство», посвященный памяти выдающегося детского врача, профессора И.М.Воронцова. СПб., 2007. С.69-71.

8.Kiknadze К., Novik G.A., Kalinina N.M. Clinical and immunological aspects of antiphospholipid syndrome in children. Copenhagen, Denmark, 10-13 June 2009Abstract Session: SLE, Sjogren's and APS Clinical aspects (other than treatment) EULAR 2009 // Ann Rheum Dis. 2009.Vol.68,Suppl :P.131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СКВ - системная красная волчанка

АФС - антифосфолипидный синдром

ПАФС - первичный антифосфолипидный синдром

ВАФС - вторичный антифосфолипидный синдром

АФА - антифосфолипидные антитела

AKA - антикардиолипиновые антитела

BA - волчаночный антикоагулянт

Р2 ГП1 - бета 2 гликопротеин 1

ВАТ - внутрисосудистая агрегация тромбоцитов

АТ 3 - антитромбин 3

ФВ - фактор Виллебранда

АНФ - антинуклеарный фактор

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ИФА - иммуноферментный анализ

ФЛ - фосфолипиды

аФЛ - антитела к фосфолипидам

Ig G, Ig М - иммуноглобулины G, М

GPL, MPL - международные единицы количественного определения

антикардиолипинового изотипа IgG - IgG phospholihid units,

антикардиолипинового изотипа IgM - IgMphospholihid units

SGU, SMU - международные единицы количественного измерения антир2

гликопротеина 1 IgG, антир2 гликопротеина 1 IgM

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

Эхо-КГ - эхокардиограмма

Подписано в печать 12.12.2011 Объем 1,0 п. л.

Тираж 100 экз. Печать цифровая. Типография ООО "АльфаДом"

197372, Санкт-Петербург, ул. Ильюшина, д Тел.:+7(812)309-29-59