Клинические и нейрофизиологические исследования острых форм клещевого энцефалита (в республике Карелия)

Петрова, Анна Валерьевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и нейрофизиологические исследования острых форм клещевого энцефалита (в республике Карелия)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрова, Анна Валерьевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и нейрофизиологические исследования острых форм клещевого энцефалита (в республике Карелия)

На правах рукописи

ПЕТРОВА Анна Валерьевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ)

Специальность: 14.00.13 - нервные болезни 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Петрозаводск 2009

003466692

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, доцент Субботина Наталья Сергеевна Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Лобзин Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Шулешова Наталья Викторовна доктор медицинских наук Усков Александр Николаевич

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «13» мая 2009 г. в «_» часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор М.Д. Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Число эндемичных территорий к началу XXI столетия достигло 70, а количество случаев заболеваемости - 10 тысяч (тыс.) (Иерусалимский А.П., 2001). Заболеваемость населения КЭ в Республике Карелия (РК) за период 1995-2005 гг. была установлена в 15-ти из 19-ти административных территорий. Средний многолетний показатель заболеваемости КЭ за период с 1995 по 2005 гг. по РК составил 9,2 на 100 тыс. населения, что в 2 раза превышает заболеваемость по РФ (4,7 на 100 тыс. населения). По г. Петрозаводску заболеваемость возросла до 19,46 на 100 тыс. населения в 2003 г., что в 5 раз выше, чем в Санкт-Петербурге (3,9 на 100 тыс. населения).

Иксодовые клещи являются основными переносчиками КЭ, а также возбудителя иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). Общность переносчиков определяет возможность одновременного инфицирования человека возбудителями обоих заболеваний — вирусом КЭ и боррелия-ми, а, следовательно, и вероятность развития микст-инфекции (Алексеев А.Н., 1996).

В РК ежегодно диагностируются все основные клинические формы КЭ: лихорадочная, менингеальная, очаговая, двухволновое течение. В период с 1998 г. по 2005 г. наблюдается увеличение доли лихорадочных форм с 26% до 56% и очаговых форм с 5% до 22%. Микст-инфекция - КЭ и ИКБ в РК регистрируется с 2003 г.

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование позволяет оценить функциональное состояние структур периферической нервной системы и спинального аппарата центральной нервной системы (ЦНС) при различных формах КЭ. У пациентов при разных формах КЭ в остром периоде А.Н. Шаповалом были выявлены изменения, которые свидетельствовали о поражении при асимптомном течении заболевания периферического моторного нейрона, с регрессом в динамике. Внедрение компьютерной ЭНМГ и вызванных потенциалов в клиническую

практику позволяет регистрировать на субклиническом этапе степень вовлечения в процесс центральной и периферической нервной системы, а также оценить характер восстановительного процесса.

Цель исследования:

Оценить течение КЭ с выявлением характерных клинических и нейрофизиологических проявлений в остром периоде заболевания в условиях Северо-Западного региона РФ, на примере республики Карелия.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологическое исследование и изучить заболеваемость и распространенность клещевого энцефалита в условиях Республики Карелия.

2. Исследовать клиническое течение основных форм клещевого энцефалита в условиях Северо-Западного региона.

3. Изучить изменения функционирования центральной и периферической нервной системы при основных клинических формах клещевого энцефалита.

4. Определить предикторы регресса функциональных расстройств нервной системы по данным нейрофизиологических методов исследования.

5. Разработать схему обследования больных клещевым энцефалитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдается увеличение показателей заболеваемости КЭ, виру-софорности иксодовых клещей, появление случаев заболевания в северных районах РК.

2. Для клинического течения КЭ в РК характерно развитие всех форм заболевания с преобладанием (легких форм): менингеаль-ной и лихорадочной. Увеличение удельного веса тяжелых форм КЭ при микст-инфекции сопровождается возрастанием случаев локального и многоочагового поражения головного и спинного мозга, с удлинением периода регресса очаговой неврологической симптоматики и увеличением удельного веса двухволнового течения заболевания.

3. Нейрофизиологические изменения свидетельствуют о функциональных нарушениях нервной системы при всех формах клещевого энцефалита - кортикального, спинального и неврального уровней. Развитие тяжелых форм сопровождается присоединением выраженного нейронального поражения шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование заболеваемости и распространенности КЭ в Республике Карелия за весь период регистрации, что позволило выявить расширение ареала обитания иксо-довых клещей, преимущественно Ixodes persulcatus с распространением в северные территории региона и увеличение показателей вирусофор-ности в течении последних 6 лет.

Дана клиническая характеристика острых форм КЭ в Республике Карелия. Установлено, что в период отсутствия плановых общих и индивидуальных профилактических мероприятий 1991 - 2003 гг. существенно возросли показатели вирусофорности клещей, общая численность, уровень заболеваемости КЭ. Дана характеристика неврологических симптомокомплексов при ведущих формах заболевания. Наряду с преобладанием легких форм - лихорадочной и менингеальной прослеживается увеличение удельного веса тяжелых форм КЭ с формированием множественных и глубоких дефектов.

Описаны особенности течения заболевания у больных, получивших экстренную профилактику иммуноглобулином человека. Отмечено, что у больных, получивших экстренную иммунопрофилактику, значительно ниже удельный вес очаговых форм и микст-инфекции (КЭ и ИКБ).

Описаны клинические особенности микст-инфекции. Отмечено, что при микст-инфекции возрастает удельный вес очаговых форм, с удлинением периода регресса очаговой неврологической симптоматики и увеличением частоты двухволного течения заболевания.

Проведена оценка характера и степени функциональных нарушений центральной и периферической нервной системы при различных формах КЭ в остром и восстановительном периодах по данным нейрофизиологических методов обследования.

Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга свидетельствуют о дисфункции стволовых, мезэнцефальных и диэн-цефальных структур в острый период КЭ при всех формах заболевания.

Поражение терминалей аксонов нейронов преимущественно развивается в остром периоде КЭ, в восстановительном периоде преобладают изменения невралыюго поражения. Наиболее выраженные патологические изменения на уровне шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения наблюдали при очаговых формах КЭ с полиомиелитическим синдромом: снижение амплитуды М-ответа, увеличение амплитуды F-волны, большое количество блоков и повторов.

При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов выявлена дисфункция проведения на уровнях: плечевое сплетение - шейное утолщение, шейное утолщение - кора головного мозга при всех формах

КЭ в острый и восстановительный период, с увеличением латентности коркового ответа при очаговых формах.

Впервые разработана схема обследования больных КЭ, способствующая ранней объективной оценке функциональных нарушений центральной и периферической нервной системы и прогнозированию исхода заболевания.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные о расширении ареала обитания иксодовых клещей с распространением в северные районы республики и увеличение показателей вирусофорности определяют необходимость расширения контингента лиц, профессионального «риска» заражения и населения, относящегося к эндемичным территориям, которым необходима вакцинация от КЭ и неспецифические меры профилактики.

В РК КЭ встречается во всех формах, с преобладанием удельного веса лихорадочной и менингеальной форм и с тенденцией к увеличению частоты очаговых форм.

При менингеальной форме КЭ оболочечные знаки выявляются только в половине случаев. Очаговые формы КЭ характеризуются, удлинением инкубационного и лихорадочного периодов. Для микст-инфекции отмечено увеличение доли очаговых форм и частоты двухволнового течения заболевания.

Включение электронейромиографии в схему обследования больных способствует выявлению на субклиническом уровне поражения периферической нервной системы и повышению качества комплексной терапии при КЭ.

Разработанная схема обследования больных КЭ будет способствовать ранней диагностике поражения центральной и периферической нервной системы при субклинических и клинических проявлениях заболевания и расширению показаний к назначению нейропротективной и нейрометаболической терапии.

Реализация работы. Основные положения внедрены в практическую работу городских поликлиник №1,2,3 г. Петрозаводска, неврологических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и отделенческой клинической больницы на станции Петрозаводск ОАО РЖД и используются в лекционном материале и на практи-

ческих занятиях на кафедре неврологии Петрозаводского государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 13 тезисов, 2 статьи (в рекомендованных ВАК Минобразования журналах) и 1 учебно-методическое пособие.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 163 страницах, машинописного текста, включая 20 таблиц и 54 рисунка, состоит из введения, обзор литературы, описания материалов и методов исследования и 3 глав результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 155 источника (из них 105 отечественных и 50 иностранных), и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Проведено эпидемиологическое исследование по распространенности и заболеваемости КЭ в Республике Карелия по данным республиканского территориального управления Роспотреб-надзора за период 1957 - 2007 гг.

Группу клинического исследования составили 123 больных КЭ, лечившиеся в неврологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Петрозаводска в период 2003-2005 гг. Среди обследованных пациентов было 89 мужчин (72,6%) и 34 женщины (27,4%); средний возраст составил 47,6 ± 16,7 лет и колебался от 15 до 81 года.

Группу клинического исследования разделили на 4 возрастные группы:

- молодой возраст от 15 до 45 лет - 49 больных КЭ,

- средний возраст - 46-59 лет - 41 больной КЭ,

- пожилой возраст - 60-74 года - 29 человек,

- старческий возраст - 75 лет и старше - 4 больных КЭ.

С учетом проводимой экстренной профилактики КЭ иммуноглобулином человека против КЭ из расчета 1 мл/10 кг массы тела не позднее 72 ч от момента присасывания клеща пациенты были разделены на 2 группы: группа А - 18 больных КЭ, получивших экстренную профилактику (14,6%) и группа Б - 105 больных КЭ, не получавших экстренную профилактику (85,4%).

Иксодовые клещи являются основными переносчиками вируса КЭ, а также возбудителей иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). С учетом этого обстоятельства больные были разделены на 2 группы: 1 группа -19 больных микст-инфекцией (15,4%) и 2 группа - 104 больных моноинфекцией - КЭ (84,6%).

Объективная оценка состояния больного включала клиническое обследование с оценкой неппологического статуса по классической схеме и дополнительные методы исследования.

При характеристике клинических форм острого периода КЭ использовали классификацию Л.И. Волковой, основанную на клинико-топогра-фическом принципе.

Для оценки полиомиелитического синдрома использовали 6 степеней тяжести с применением общепринятой бальной шкалы мышечной силы.

В основной группе исследования, с учетом клинических проявлений, пациенты с лихорадочной формой составили - 49,5% (п = 61), с менингеалыюй формой - 34,9% (п = 43), с инаппарантной формой -2,4% (п = 3), очаговые формы регистрировали в 13,2% (п = 16), двух-волновое течение - в 4,9% (п = 6) и микст-инфекция (КЭ и ИКБ) -в 15,4% (п = 19).

Диагностику КЭ проводили на основании клинических, эпидемиологических данных и выявления специфических антител класса IgM к антигенам вируса КЭ по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) (64,2%), в серонегативных случаях (35,8%) - по эпидемиологическим данным с указанием на присасывание клеща, употребление некипяченого молока коз или коров, нахождение в эндемичном районе в эпидемический сезон и типичными для КЭ клиническим синдромам.

Ликворологическое исследование проводилось в лаборатории БСМП г. Петрозаводска. Люмбальную пункцию выполняли на 1-3 день от момента поступления больного в стационар. У 105 больных КЭ (85,4%), 77 мужчин (73,3%), 28 женщин (26,7%), определяли количество белка и клеток в ликворе.

Проанализированы результаты проведенной совместно с сотрудниками кафедры неврологии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (зав. кафедрой д.м.н. Субботина Н.С.), лаборатории вирусологии Хельсинского университета (руководитель темы О. Vapalahti) и Зоологического института РАН (профессор д.м.н. Алексеев А.Н.) полевой экспедиции с личным участием в июне 2006 г.

В ходе экспедиции проводили сбор иксодовых клещей с определением их вида в Кондопожском, Прионежском и Пряжинском районах Карелии; было собрано 198 иксодовых клещей и нимф, из них Ixodes persulcatus - 172 (97,7%), Ixodes ricinus -4 (2,3%) и 22 нимфы. Исследование вида клещей проведено с помощью световой микроскопии в Зоологическом институте РАН.

Вирусологическое исследование клещей выполнено в лаборатории вирусологии Хельсинского университета методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР, RT-PCR).

ЭЭГ исследование проведено 52 больным в острый период КЭ, на компьютерном элекгроэнцефалографе «Нейро Спектр» (фирма "Нейро-софт", г. Иваново) в кабинете нейрофизиологических исследований неврологического отделения БСМП г. Петрозаводска: 36 мужчин (69,2%), 16 женщин (30,8%). Возраст больных - от 16 до 79 лет, средний возраст 47,3 ± 17 лет.

Для оценки функционального состояния периферических нервов применяли стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) и сома-тосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). ЭНМГ и ССВП проведены 35 пациентам с различными формами КЭ: 27 мужчин (77,1%), 8 женщин (22,9%). Возраст больных - от 16 до 71 года, в среднем 47,7 ± 15,5 лет. Обследования были выполнены 2 группам пациентов: 25 больным в остром периоде КЭ (на 4-30 день заболевания) (69,4%) и 10 больным в восстановительном периоде (от 2 до 17 месяцев) (30,6%). Контрольную группу составили здоровые лица в количестве 20 человек: 15 мужчин (75%) и 5 женщин (15%) в возрасте от 20 до 50 лет, средний возраст 36,7 ± 11,5 лет. Исследования выполняли на компьютерном комплексе «Нейро-ЭМГ-Микро» (ООО «Нейрософт», г. Иваново) в отделении функциональной диагностики НУЗ Отделенческой Клинической больницы на станции Петрозаводск ОАО РЖД в 2005-2006 гг. Проводили тестирование нервов верхних конечностей: срединного и локтевого с 2 сторон, при стандартном наложении чашечковых электродов. Анализировали показатели двигательного, сенсорного ответа и F-волны. ССВП выполняли при стимуляции срединного нерва в дис-талыюй точке при стандартном наложении чащечковых электродов в наиболее пораженной конечности.

Результаты компьютерной томографии головного мозга проанализированы у 3 больных КЭ. Исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе GE Médical systems СТ Мах 640 в Республиканской больнице г. Петрозаводска по стандартной программе сканирования с толщиной среза 5-10 мм и шагом 8-12 мм, без контрастного усиления. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 2 больным КЭ на магнитно-резонансном томографе «Simens», в Т1- и Т2-режимах по стандартной программе сканирования в Республиканской больнице г. Петрозаводска.

По результатам проведенных исследований сформирована сводная база данных для статистической обработки. Статистическую обработку проводили с использованием статистических программ «Microsoft Excel», SPSS 10.0 for Windows. Статистическая обработка проведена с помощью методов вариационной статистики с вычислением средних значений, стандартного отклонения и частотного анализа. Достоверность результатов оценивали с помощью критерия Стыодента - t и уровнем

значимости р < 0,05, р < 0,01. Многофакторный анализ проводили путем дисперсионного анализа с множественными сравнениями и оценкой критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони и уровнем значимости р < 0,05. Связь признаков оценивалась при помощи корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции - г. Значимость коэффициента корреляции оценивалась с помощью критерия Стьюдента -1 и уровнем значимости р < 0,05.

Результаты исследования. При анализе показателей официальной статистики распространенности КЭ в РК за 50 летний период наблюдений выделено 4 подъема КЭ: в течении первого периода - 1957 — 1970 гг. максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в 1967 г. -4,5 на 100 тыс. населения; второй период - 1971 - 1979 гг. с резким увеличением показателей в 1974 г. - до 8,1 на 100 тыс. населения. Третий период 1980 - 1997 гг. характеризовался последовательным возрастанием уровня заболеваемости с пиком в 1995 г. - 7,3 на 100 тыс. населения, с незначительным спадом к 1997 году. С 1998 по 2007 гг. наблюдали 4-й подъем заболеваемости КЭ, с максимальным уровнем заболеваемости в 2003 году - 15,3 на 100 тыс. населения.

При сравнении с другими Европейскими регионами (Ярославской областью) заболеваемость КЭ в РК превышает в несколько раз (от 2,1 раза в 1998 г. до 10,6 раз в 2005 году). В 2003 году уровень заболеваемости КЭ в РК превысил соответствующие показатели в Пермской области (рис. 1).

1998г. 1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. соа в Республике Карелия —I в Ярославской области

гчтЛт^д в Пермской области " по России

Рис. 1. Заболеваемость КЭ на 100 тыс. населения в РК, РФ, Ярославской и Пермской областях.

Заболеваемость КЭ в РК за период 1998-2005 гг. была установлена в 15-ти из 19-ти административных территорий. Наиболее высокие показатели заболеваемости за период 1995 - 2005 гг. регистрировали в центральных районах РК: г. Петрозаводск - 13,3; Прионежский - 23,6; Кондопожский - 9,2; Пряжинский - 14,8; Пудожский - 18,8; Суоярв-

ский - 7,2; Медвежьегорский районы - 20,9 на 100 тыс. населения. Ареал обитания клещей расширился к северу в районы, расположенные на 64 - 65 параллели северной широты: Сегежский, Калевальский, Беломорский, Мусзерский районы, г. Костомукша, где в 2003 году были зафиксированы первые единичные случаи заболевания КЭ.

В РК ежегодно диагностируются все основные клинические формы КЭ: лихорадочная, менингеальная, очаговая. Одно и двухволновое течение заболевания. Микст-инфекция (КЭ и ИКБ) в РК регистрируется с 2003 г. На протяжении последних 8 лет лидирующее положение среди клинических форм КЭ занимают менингеальная и лихорадочная (34,9%, 49,5%, соответственно). Значительно меньший удельный вес имеют очаговые формы - 13,4%. Следует отметить, что с 2000 года наблюдается возрастание доли очаговых форм КЭ в 2 раза.

При вирусологическом исследовании клещей и нимф (п = 198) методом ЯТ-РСК был изолирован (в 4-х пробах из 20-ти) урало-сибирский субтип (3 субтип) вируса КЭ, как и в некоторых районах Финляндии и на территории Сибири (Злобин В.И. и др., 1996; .Гисеугаепе А. а а1.2002).

В группе исследования были диагностированы все клинические формы КЭ: лихорадочная, менингеальная, инаппарантная, очаговая и микст-инфекция (КЭ и ИКБ). Двухволновое течение КЭ наблюдали у 4,9% больных. В преобладающем количестве случаев (84,4%) наблюдали легкие формы течения КЭ: лихорадочную и менингеальную. Приблизительно равной была частота встречаемости микст-инфекции и очаговых форм (15,4%, 13,2% соответственно).

Все клинические формы КЭ характеризовались проявлениями общеинфекционной и общемозговой симптоматики. Оболочечный синдром наблюдали при менингеальной и очаговых формах заболевания. Очаговые неврологические нарушения выявляли при очаговых формах КЭ.

При сравнении очаговой, менингеальной и лихорадочных форм КЭ частота встречаемости общеинфекционного синдрома в 1,6 раз была выше при очаговой и менингеальной формах, общемозгового синдрома при очаговой форме в 2,1 раза выше, чем при лихорадочной ив 1,3 раза выше, чем при менингеальной форме. Менингеальная симптоматика при очаговой форме встречалась в 3,8 раза чаще, чем при лихорадочной форме ив 1,5 раза чаще, чем при менингеальной форме.

Очаговые формы составили 13,2% и были представлены следующими клиническими синдромами: менингоэнцефалитическим (43,8%), энцефагштическим (18,8%), полиомиелитическим (12,2%), полиоэнце-фалитическим (6,2%), менингоэнцефалополиомиелитическим (18,7%). При очаговых формах средняя продолжительность инкубационного периода значительно превышала период инкубации при лихорадочной и менингеальных формах и составила 16 дней.

Для симптомокомплекса менингоэнцефалитической формы характерными клиническими проявлениями являлись: гемипарезы (п = 1), нарушение высших корковых функций (п = 2), гемианопсия (п = 1), гиперкинезы (п = 1), глазодвигательные нарушения (п = 1), бульбарный синдром (п = 2), окуловестибулярный синдром (п = 1). При энцефали-тическом синдроме наблюдали: генерализованные судорожные припадки (п = 1), психические нарушения (п = 2), бульбарный синдром (п = 1) и гемипарез (п = 1). Полиоэнцефалитическая форма (п = 1) характеризовалась глазодвигательными нарушениями, гемипарезом и мозжечковой атаксией. При полиомиелитическом синдроме (п = 2) наблюдали вялые монопарезы верхних конечностей. Симптомокомплекс менинго-энцефалополиомиелитического синдрома включал в себя тетра- (п = 1), три- (п = 1) и парапарезы (п = 1), бульбарный синдром (а = 3), парезы мышц шеи (п = 1), генерализованные общесудорожные припадки (п = 1). Полный регресс неврологической симптоматики наблюдали у 37,5% больных.

Двухволновое течение КЭ регистрировали в 4,9% случаев, средний возраст - 47,3±18,8 лет. Инкубационный период составил в среднем 7,8±58 дней, период апирексии - 9,3±3,3 дня. Первая волна лихорадки сопровождалась развитием общеинфекционного и общемозгового синдромов. При второй волне лихорадки наряду с общеинфекционным и общемозговым синдромами наблюдали развитие менингеального синдрома и очаговой неврологической симптоматики. При ликворологиче-ском исследовании регистрировали смешанный плеоцитоз (42,3% ней-трофилов и 57,7% лимфоцитов) и незначительное повышение уровня белка (до 1,12 г/л), при неизменной цветности и прозрачности спинномозговой жидкости.

В группе исследования была проведена экстренная профилактика иммуноглобулином человека против клещевого энцефалита в 14,6% случаев КЭ из расчета 1 мл/10 кг массы тела в период до 72 ч от момента присасывания клеща; средний возраст - 46,9±14,5 лет.

В группе больных КЭ, получивших экстренную иммунопрофилактику наблюдались следующие клинические формы КЭ: лихорадочная, менингеальная, очаговая (менингоэнцефалитическая) и микст-инфекция (КЭ и ИКБ). Также как и в группе КЭ без иммунопрофилактики преобладали по частоте встречаемости менингеальная и лихорадочная формы (44,4%, 50% соответственно), наиболее редкими были очаговые формы (5,6%). Частота встречаемости микст-инфекции и двухволновое течение заболевания составили по 11,1%. Следует отметить, что более низкие показатели частоты встречаемости очаговых форм и микст-инфекции могут указывать на эффективность экстренной профилактики на развитие тяжелых форм заболевания.

Лихорадочная форма у больных КЭ, получивших экстренную иммунопрофилактику характеризовалась общеинфекционной и общемозговой симптоматикой.

Симптомокомплекс клинических проявлений у больных мешшге-альной формой КЭ после иммунопрофилактики складывался из общемозгового, общеинфекционного и менингеального синдромов, с меньшей частотой встречаемости оболочечных знаков (р<0,05), чем у больных КЭ не получивших экстренную профилактику. Снижение степени тяжести течения заболевания может являться следствием менее выраженного воспалительного процесса, развивающегося после иммунопрофилактики. Подтверждением этого явились данные анализа исследования ликвора. Показатели плеоцитоза в группе больных КЭ, не получивших иммунопрофилактику, в 1,8 раза превышали данные группы больных КЭ, получивших экстренную иммунопрофилактику при аналогичном смешанном лифоцитарно-нейтрофильном клеточном составе ликвора.

Очаговую форму КЭ после иммунопрофилактики наблюдали в 1 случае. Симптомокомплекс клинической картины складывался из общеинфекционного, общемозгового, менингеального синдромов и очаговой неврологической симптоматики. Длительность инкубационного периода превышала инкубацию при очаговых формах у больных без экстренной иммунопрофилактики и составила 20 дней. Общеинфекционный синдром характеризовался менее длительной фебрильной лихорадкой в течении 6 дней, миалгиями мышц спины и артралгиями в крупных суставах. Общемозговой синдром проявлялся кранналгиями с тошнотой, общей слабостью. Менингеальные симптомы были в виде ригидности затылочных мышц в 2 см. При ликворологическом исследовании выявляли выраженный (808/ц1) смешанный плеоцитоз с повышением уровня белка до 1,85 г/л. Очаговая симптоматика свидетельствовала о стволовом уровне поражения в виде бульбарного синдром, который регрессировал в течение 6 дней с момента заболевания.

Двухволновое течение у больных КЭ, получивших экстренную иммунопрофилактику, наблюдали в 11,1% случаев: в виде менингеальной формы во второй период лихорадки в 1-м наблюдении и лихорадочной формы в первую волну лихорадки и во вторую волну во 2-м случае. Инкубационный период в обоих случаях составил 3 дня, период апи-рексии в среднем 7±4,2 дней.

Микст-инфекцию (КЭ и ИКБ) наблюдали в 15,4% случаев, средний возраст 44,1±15,6 лет. Длительность инкубационного периода в среднем составила 10,5±5,2 дня.

В структуре микст-инфекции были зарегистрированы следующие клинические формы: лихорадочная, менингеальная, очаговая. По харак-

теру течения наблюдали одноволновое и духволновое течения. Основными клиническими формами ИКБ были кожная (эритематозная) и без-эритемная форма в равном количестве. Очаговое поражение центральной нервной системы при микст-инфекции наблюдали в 1,3 раза чаще, чем при моноинфекции.

Лихорадочная форма у больных микст-инфекцией (47,4%) характеризовалась общеинфекционной и общемозговой симптоматикой с явлениями менингизма. При сравнении лихорадочной формы у больных с микст-инфекцией наблюдали увеличение частоты фебрильной лихорадки.

Менингеальная форма у больных микст-инфекцией проявлялась: общеинфекционным и общемозговым синдромом у всех больных и ме-нингсалыюй симптоматикой в 83,3% случаев. Сравнительная характеристика менингеальной формы КЭ у больных с микст- и моноинфекцией позволила выявить достоверные различия с увеличением частоты фебрильной лихорадки (р<0,05) и удлинением ее продолжительности (р<0,05), возрастанием частоты встречаемости проявлений общемозговой симптоматики и менингеальных знаков в 2 раза, что может указывать на усугубление тяжести течения заболевания. При ликворологиче-ском исследовании спинномозговой жидкости выявляли смешанный плеоцитоз (69,2±47,5/ц1) с повышением уровня белка (до 1,12 г/л).

В клинической картине очаговых форм микст инфекции КЭ (п = 3) преобладали симптомы поражения головного мозга наряду с проявлениями общеинфекционного, общемозгового и менингеального синдромов. У больных наблюдали следующие очаговые синдромы: менинго-энцефалитический в 1 случае, энцефалитический в 2-х наблюдениях. Очаговая симптоматика свидетельствовала о локализации поражения на полушарном, стволовом уровне и их сочетании.

Двухволновое течение у больных микст-инфекцией наблюдали у 2 больных: менингеальная и энцефалитическая формы. Длительность периода инкубации и апирексии не отличалась от моноинфекции. Вторая волна лихорадки сопровождалась выраженными общеинфекционным, общемозговым и менингеальным синдромами. Очаговую симптоматику наблюдали при энцефалитической форме стволового уровня в виде бульбарного синдрома с правосторонним гемипарезом с полным регрессом к концу госпитализации.

Анализ данных компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) 5 больных в остром периоде КЭ, у больных с лихорадочной, менингоэнцефалитической и менингеальной формой КЭ в остром периоде КЭ выявил в 4-х случаях картину гидроцефалии. Изменения со стороны плотности вещества мозга регистрировали в виде множественных сосудистых очагов у 1 больного, как проявления

выраженной дисцнркуляторной энцефалопатии, что возможно явилось одним из неблагоприятных исходных факторов, обусловивших тяжесть течения КЭ при менингоэнцефалополиомиелитической форме.

Общие диффузные изменения ЭЭГ при всех клинических формах КЭ наблюдали у 86,5% больных. При лихорадочной форме преобладали явления десинхронизации фонового ритма.

Для менингеальной формы были характерны наряду с десинхрони-зацией биоэлектрической активности дезорганизация фонового ритма с ирритацией срединных структур головного мозга.

При очаговой форме преобладала дезорганизация биоэлектрической активности с ирритацией срединных структур с диффузными изменениями общемозгового характера при менингоэнцефалополиомиелити-ческой форме.

При проведении ЭНМГ для всех клинических форм острого периода КЭ характерно: невралыюе поражение при стимуляции локтевого нерва у 70% больных, поражение терминалей аксонов при стимуляции срединного нерва у 1/3 пациентов, увеличение хронодисперсии, относительное увеличение амплитуды Р-волны при стимуляции локтевого нерва (р<0,05), что указывает на вовлечении в патологический процесс альфа-мотонейронов шейного утолщения, увеличение количества повторных волн.

Для всех клинических форм КЭ в восстановительном периоде при проведении ЭНМГ выявлены следующие особенности: невралыюе поражение при стимуляции локтевого нерва у 95% больных, увеличение хронодисперсии, снижение скорости проведения по быстропроводящим двигательным волокнам, абсолютное, относительное увеличение амплитуды Р-волны (р<0,05) и выявление гигантских волн, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс альфа-мотонейронов шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов, увеличение количества повторных волн.

Для лихорадочной и менингеальной форм КЭ при проведении ЭНМГ характерно: невралыюе поражение при стимуляции локтевого нерва у 1/2 больных, увеличение хронодисперсии, увеличение относительной амплитуды Р-волны (р<0,05), что указывает на вовлечении в патологический процесс альфа-мотонейронов шейного утолщения, увеличение количества повторных волн и блоков.

При очаговых формах КЭ при стимуляционной ЭНМГ выявлены следующие особенности: невралыюе поражение при стимуляции локтевого нерва у 100% больных, увеличение хронодисперсии и снижение скоростей проведения по проксимальным отделам двигательных нервов, увеличение абсолютной и относительной амплитуды Р-волны, увеличение повторов и блоков и выявление гигантских волн по сравнению

с лихорадочной и менингеальной формами (р<0,05) свидетельствуют о более выраженном патологическом процессе в альфа-мотонейронах шейного утолщения и проксимальных отделах двигательных нервов.

При исследовании ССВП наблюдали увеличение всех латентностей и интервалов при легких и тяжелых формах КЭ в остром и восстановительном периодах при сравнении с показателями контрольной группы, что свидетельствовало о дисфункции проведения на уровнях: плечевое сплетение - шейное утолщение, шейное утолщение - кора головного мозга. При очаговых формах КЭ достоверно чаще выявляли увеличение латентности N20 (корковый ответ) (р<0,05), чем при лихорадочной форме, что свидетельствовало о дисфункции проведения на низлежа-щих уровнях.

Для ранней полноценной диагностики и комплексной терапии была разработана схема обследования больных КЭ (рис. 2).

Рис. 2. Схема обследования больных КЭ.

Таким образом, наряду с эпидемиологическим анамнезом, оценкой неврологического статуса, иммунологическим обследованием, необходимо нейрофизиологическое исследование состояния центральной и пе-

риферической нервной системы для выявления функциональных нарушений центральной и периферической нервной системы на субклиническом и клиническом уровне у больных КЭ. При тяжелых формах КЭ необходима объективизации поражения головного мозга методами ней-ровизуализации (КТ, МРТ).

ВЫВОДЫ

1. Республика Карелия является эндемичным регионом по клещевому энцефалиту. С 1998 года наблюдается возрастание показателей заболеваемости с 4,6 до 8,9 на 100 тыс. населения и максимальным пиком в 2003 г. — 15,3. Отмечается распространение болезни в северные районы Карелии с 2003 года. Наибольшая частота заболевания (73,1%) приходится на городское население трудоспособного возраста.

2. Развитие клещевого энцефалита в условиях Северо-Западного региона (Республика Карелия) характеризуется преобладанием легкого течения (84,4%) в виде лихорадочной (49,5%) и менингеаль-ной (34,9%) форм. В течении последних лет прослеживается рост удельного веса тяжелых очаговых форм с поражением структур центральной и периферической нервной системы в 2 раза.

3. Клинически симптомокомплекс легких форм клещевого энцефалита - лихорадочной и менингеальной включает общемозговой и общеинфекционный синдромы с присоединением в 1/2 случаев оболочечных знаков при менингеальной форме. Тяжелое течение заболевания характеризуется присоединением очаговых симптомов поражения в некоторых случаях многоуровневого характера с вовлечением в патологический процесс головного, спинного мозга, мозговых оболочек и их сочетания.

4. Для микст-инфекции (сочетание клещевого энцефалита и иксодо-вого клещевого боррелиоза) характерно увеличение в 1,3 раза доли очаговых форм с более длительным периодом регресса очаговой неврологической симптоматики и повышением в 2 раза частоты двухволнового течения заболевания.

5. У больных клещевым энцефалитом изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, характеризующая диффузное поражения церебральных структур полушарного и стволового уровня неспецифического характера.

следуя соматосенсорные вызванные потенциалы, выявлена дисфункция проведения на уровнях: плечевое сплетение - шейное утолщение, шейное утолщение - кора головного мозга.

7. Включение электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов в схему обследования больных различными формами клещевого энцефалита способствует выявлению нарушений функционирования центральной и периферической нервной системы при различных клинических проявлениях заболевания и повышению качества комплексной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В связи с расширением ареала распространения иксодовых клещей необходимо расширить контингент лиц профессионального «риска» заражения и населения проживающего на эндемичной территории, которым необходима вакцинация от клещевого энцефалита и неспецифические меры профилактики.

2. Включение электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов в алгоритм обследования больных различными формами клещевого энцефалита способствует выявлению на субклиническом уровне поражения центральной и периферической нервной системы.

3. Выявление изменений функционирования нервной системы у больных клещевым энцефалитом в ходе проведения исследований электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов обуславливают необходимость подключения в комплексную терапию при всех формах сосудистоактивнй, нейропротек-торной и нейрометаболической терапии для улучшения исхода заболевания.

4. Нейрофизиологические методы исследования позволяют оценить динамику регресса патологических изменений функционирования центральной и периферической нервной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Субботина Н.С., Петрова A.B. Клинико-диагностические особенности клещевого энцефалита в Северо-Западном Регионе РФ // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций» 14 все-

российской конференции «нейроиммунологии» и научно-практической конференции неврологов. - СПб. - 2005. - С. 115-116.

2. Субботина Н.С., Петрова A.B. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Северо-Западном регионе РФ // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - №2, приложение №6. - С. 263-264.

3. Субботина Н.С., Петрова A.B. Эпидемиология клещевого энцефалита в Республике Карелия // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - №3. - приложение №7. - С. 161-162.

4. Субботина Н.С., Петрова A.B. Клинические особенности течения острых форм клещевого энцефалита в Республике Карелия // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке». - Томск. - 2006. - С. 124-126.

5. Субботина П.С., Петрова A.B. Эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Республике Карелия // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке». - Томск. - 2006. - С. 126-128.

6. Субботина Н.С., Петрова A.B. Эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Республике Карелия // Вестник Российской военно-медицинской академии (Труды съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской федерации «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития»). - СПб. - 2006. - №1 (15). - приложение. - С. 117.

7. Петрова A.B., Субботина Н.С. Клиническая характеристика клещевого энцефалита в Республике Карелия // Экология человека. -2006. - №4/2. - приложение. - С. 398.

8. Субботина Н.С., Петрова A.B. Клиническая характеристика острых форм клещевого энцефалита в Республике Карелия // Медицинский академический журнал. - 2006. - Т.6. - №4. - С. 99-103.

9. Субботина Н.С., Петрова A.B. Характеристика результатов элек-тронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов при клещевом энцефалите // Нейроиммунология (Материалы 16 всероссийской конференции и научно-практической конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов). - СПб. - 2007. - Т.5. - №2. - С. 115.

10. Субботина Н.С., Петрова A.B. Особенности биоэлектрической активности головного мозга при основных клинических формах клещевого энцефалита // Нейроиммунология (Материалы 16 всероссийской конференции и научно-практической конференции

«Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов). - СПб.- 2007. - Т.5. - №2. - С. 115116.

П.Петрова A.B. Особенности электронейромиографических показателей при клещевом энцефалите // Вестник РГМУ. - 2007. -№2 (55)-С. 42-43.

12. Проказова A.C., Петрова A.B. Особенности соматосенсорных вызванных потенциалов при клещевом энцефалите // Вестник РГМУ. - 2007. - №2 (55). - С. 44-45.

13. Субботина Н.С., Петрова A.B. Особенности результатов элек-тронейромиографии при различных формах клещевого энцефалита // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психиатрии и неврологии». - СПб. - 2007. - С. 118.

14. Субботина Н.С., Петрова A.B. Клещевой энцефалит (этиология, патогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). Учебно-методич. пособие. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2007.-92 с.

15. Субботина Н.С., Доршакова Н.В., Петрова A.B. Эпидемиологическая характерисика клещевого энцефалита в Северо-Западном регионе России // Экология человека. - 2007. - №7. - С. 15-19.

16. Велигоцкая Н.И., Петрова A.B. Клиническая характеристика микст-инфекции (клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза) в Республике Карелия // Вестник РГМУ. - 2008. - №2 (61). - С. 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСМП - Больница скорой медицинской помощи

Ig М - иммуноглобулин М

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИФА - иммуноферментный анализ

KT - компьютерная томография

КЭ - клещевой энцефалит

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОТ-ПЦР (RT-PCR) - обратная транскрипция с последующей «nested» полимеразной цепной реакцией PK - республика Карелия

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы ЭНМГ - элекгронейромиография ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подписано в печать 19.03.09. формат 60x847,6 Бумага газетная. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 83

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Оглавление диссертации Петрова, Анна Валерьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

1 1 !

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Республике Карелия.

3.1.1. Эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Республике Карелия.

3.1.2. Вирусологическая характеристика клещевого энцефалита в Республике Карелия по данным исследования биологического материала клещей

3.1.3. Клиническая характеристика лихорадочной формы клещевого энцефалита

3.1.4. Клиническая характеристика менингеальной формы клещевого энцефалита

3.1.5. Клиническая характеристика очаговых форм клещевого энцефалита

3.1.6. Клиническая характеристика инаппарантной формы клещевого энцефалита

3.1.7. Клиническая характеристика двухволнового течения клещевого энцефалита

3.1.8. Особенности течения клещевого энцефалита после экстренной иммунопрофилактики иммуноглобулином человека.

3.1.9. Клинические особенности течения микст-инфекции (КЭ и ИКБ).

3.2. Характеристика церебральных структур по данным нейровизуализации и оценка функционального состояния нервной системы нейрофизиологическим методами исследования у больных клещевым энцефалитом.

3.2.1. Характеристика состояния церебральных структур у больных клещевым энцефалитом по данным нейровизуализации.

3.2.2. Состояние биоэлектрической активности головного мозга при основных клинических формах клещевого энцефалита по данным электроэнцефалографии

3.2.3. Характеристика показателей электронейромиографии и соматосенсор-ных вызванных потенциалов основных клинических форм клещевого энцефалита

3.3. Схема обследования больных клещевым энцефалитом.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Петрова, Анна Валерьевна, автореферат

Клещевой энцефалит (КЭ) - классическая природно-очаговая инфекция, которая становится все более значимой в связи с повсеместным и неуклонным ростом заболеваемости в последние годы как в целом по Российской Федерации (РФ), так и на отдельных территориях. КЭ обладает рядом новых особенностей — изменилась структура заболеваемости: в настоящее время 70-80% заболевших составляют жители городов. Поражаются все слои и профессиональные группы населения, однако чаще всего заболевают люди трудоспособного возраста. Заражение происходит во время отдыха в лесу и туризма, сбора дикоросов, работы на дачных участках, преимущественно в антропургических очагах [19, 40, 42, 43]. Инфекция КЭ распространена по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента. Природные очага этой инфекции имеются во всех странах западной, центральной, восточной и отчасти северной Европы, в частности, на Британских островах, во Франции, Германии, Швеции, Австрии, Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, странах Балтии [107, 108, 110, 111, 115]. В Российской Федерации, где заболевание широко распространено, высокоэндемичными районами являются средний и южный Урал, юг Западной и Восточной Сибири, Дальний Восток (Приморский край), Северо-Западный регион (Республика Карелия (РК)) [13 - 15, 47, 49].

Для РФ актуальность проблемы КЭ оставалась высокой на протяжении всего времени после открытия этого заболевания в 1937 году отечественными учеными во главе с профессором JI.A. Зильбером. Число эндемичных территорий к началу XXI столетия достигло 70, а количество случаев заболеваемости — 10 тысяч (тыс.) [50, 74, 75]. Наряду с Дальневосточным, Уральским и Сибирским регионами значительная часть РК, которая входит в состав Северо-Западного региона, является эндемичной по КЭ. Ситуация по КЭ в РК до сих пор мало освещалась. Заболеваемость населения КЭ в РК за период 1995-2005 гг. была установлена в 15-ти из 19-ти административных территорий Карелии. Средний многолетний показатель заболеваемости КЭ за период с 1995 по 2005 гг. по РК составил 9,2 на 100 тыс. населения, что в 2 раза превышает заболеваемость по РФ (4,7 на 100 тыс. населения). В Томской области заболеваемость КЭ в 2004 году составила 30,3 на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше, чем в 1978 году. На территории Восточной Сибири показатель максимальной заболеваемости КЭ достигал в 2004 году: в Красноярском крае — 30,8 случаев на 100 тыс. населения, в республике Тува и Хакасия — 21,9 на 100 тыс. населения. На Дальнем Востоке общий показатель по региону снизился в 2 раза (с 2,54 в 1999 г. до 1,25 на 100 тыс. населения в 2004 г.), в Приморском крае - в 1,8 раза (с 6,49 до 3,59 на 100 тыс. населения), в Хабаровском крае - в 2,7 раза (с 1,9 до 0,68 случаев на 100 тыс. населения). В Свердловской области в связи с высоким охватом вакцинации населения (62%) к 2004 году наблюдается снижение показателей заболеваемости КЭ с 21,7 до 3,6 на 100 тыс. населения [66, 80, 88, 92, 96]. Наиболее высокий уровень заболеваемости КЭ в Европе отмечался в период, предшествовавшей тотальной вакцинации - до 2001 г. Он составлял около 7,1 на 100 тыс. населения, который снизился после вакцинации 90% населения до 1,01 на 100 тыс. населения. В Финляндии заболеваемость КЭ в среднем составляет 0,6 — 0,7 на 100 тыс. населения (2001 - 2005 гг.), в Польше 0,89 на 100 тыс. населения, в Венгрии 2,5 на 100 тыс. населения. Относительно высокими являются показатели в Чехии - 5,9 на 100 тыс. населения. С 1998 г. наблюдался очередной подъем заболеваемости КЭ не только в РК, с максимальной заболеваемостью в 2003 г. — 15,3 на 100 тыс. населения, но и в Германии (с 0,17 в 1998 г. до 0,5 на 100 тыс. населения в 2005 г.). По г. Петрозаводску, который является наиболее неблагоприятным регионом РК по эпидемиологическим показателям КЭ, заболеваемость возросла до 19,46 на 100 тыс. населения в 2003 г., что в 5 раз выше, чем в Санкт-Петербурге (3,9 на 100 тыс. населения) [106, 112-114, 117].

Иксодовые клещи являются основными переносчиками КЭ, а также возбудителя иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). Общность переносчиков определяет возможность одновременного инфицирования человека возбудителями обоих заболеваний — вирусом КЭ и боррелиями, а, следовательно, и вероятность развития микст-инфекции [3, 5, 7, 9, 60, 61, 99].

С 1999 г. по 2006 г. прослеживается увеличение процентного соотношения зараженных клещей вирусом КЭ: от 2,2% в 1998 г. до 18,6% в 2006 г. По РФ вирусофорность клещей в различных очагах в среднем колеблется от 0,1% до 25%. В 2003 г. зараженность клещей вирусом КЭ в среднем по России составляла 9,5%. Высокая вирусофорность клещей выявлена в Кировской (24,7%), Челябинской (23,6%), Кемеровской (21,9%), Иркутской (17,1%), Читинской (15,2%) областях. В Томской области за последние 10 лет зараженность клещей вирусом КЭ варьировала от 1,2% до 6,4%, в Тюменской области вирусофорность клещей - 1,0 - 2,9%. В Литве зараженность клещей вирусом КЭ в среднем составила 0,1 — 1,7%, в Германии ОД — 4,8%, в Норвегии - 2,4% [12, 17, 33, 119, 128].

В РК ежегодно диагностируются все основные клинические формы КЭ: лихорадочная (38,5%), менингеальная (48,1%), очаговая (13,4%), двух-волновое течение (4,9%). В период с 1998 г. по 2005 г. наблюдается увеличение доли лихорадочных форм с 26% до 56% и очаговых форм с 5% до 13,4%. Микст-инфекция - КЭ и ИКБ в РК регистрируется с 2003 г. В Дальневосточном регионе наблюдается уменьшение доли очаговых форм и появление лихорадочных форм КЭ, которые в 1950-х гг. не регистрировались. В Иркутской области возрастает удельный вес лихорадочных и менингеальной форм КЭ и снижается частота очаговых: в 1995 г. на долю лихорадочной формы приходилось - 62,9%, менингеальная составляла — 25,2%, очаговая -11,9%; в 2003 г. - 67,9% - лихорадочная форма, 29,9% - менингеальная, 2,1% - очаговая. В Кировской области при мало изменившемся соотношении лихорадочных и менингеальных форм КЭ, произошло увеличение в 3 раза удельного веса очаговых форм: в 1996 г. на долю лихорадочных форм приходилось 68,3%, менингеальная форма составляла — 27,5%, очаговая

4,2%; в 2006 г. - 64,2% — лихорадочная, 20,8% - менингеальная, 15% - очаговая [103 - 105].

Летальность при КЭ в РК за период с 1998 г. по 2005 г. в среднем составила 1,2%. В РФ показатель летальности при КЭ в среднем составил 1,3%. Летальность на Европейской части России в среднем составила до 1%. Наблюдается снижение показателей летальности в Дальневосточном регионе с 30% в 1980-х гг. до 12% в 90-х гг. и до 8% к 2004 г. На территории Восточной Сибири летальность не превышает 2% [44, 54, 59].

Благодаря появлению иммуноферментного анализа (ИФА) стали выявлять инаппарантную форму КЭ, которая может приобретать прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации больного и утрате трудоспособности [6, 21, 23].

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование позволяет оценить функциональное состояние структур периферической нервной системы и спинального аппарата центральной нервной системы (ЦНС) при различных формах КЭ. При использовании методики глобальной поверхностной ЭМГ с симметричных мышц лица, рук и ног у пациентов в остром периоде при разных формах КЭ А.Н. Шаповалом были выявлены изменения, которые свидетельствовали о поражении при асимптомном течении КЭ периферического моторного нейрона, то есть о вовлечение мотонейрона в патологический процесс с регрессом в динамике. Более отчетливые изменения поверхностной ЭМГ регистрировались при полиомиелитической форме и соответствовали II типу ЭМГ по классификации Ю.С. Юсевича: наблюдалось снижении вольтажа и биоэлектрическая активность типа фасцикуляций. При вялых параличах в покое, синергиях и при попытке осуществить активное сокращение мышц, отмечалось полное биоэлектрическое молчание (IV тип ЭМГ). И.А. Скворцов с соавторами проводил в остром периоде при различных формах КЭ ЭНМГ и ЭМГ обследование на аналоговом миографе. ЭНМГ включало определение скорости распространения волны (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам срединного, локтевого, болыпеберцового, малоберцового нервов, вычисление проксимально-дистального коэффициента, изучение F-волны. При ЭМГ исследовании проводили подсчет числа функционирующих двигательных единиц. При лихорадочной, менингеаль-ной и менингоэнцефалитической формах в острый период КЭ реагирует на патологический процесс только проксимальная часть аксонов мотонейронов шейного отдела спинного мозга, с последующим полным восстановлением. При полиомиелитической форме снижение СРВ в проксимальных участках двигательной порции нервов рук носит стойкий характер. Внедрение компьютерной ЭНМГ и вызванных потенциалов в клиническую практику позволяет выявлять на субклиническом уровне степень вовлечения в процесс центральной и периферической нервной системы, а также оценить характер восстановительного процесса [49, 53, 72].

Цель исследования: изучить течение КЭ с выявлением характерных клинических и нейрофизиологических проявлений в остром периоде заболевания в условиях Северо-Западного региона РФ, на примере республики Карелия.

Задачи исследования:

2. Исследовать клиническое течение основных форм клещевого энцефалита в условиях Северо-Западного региона.

5. Разработать схему обследования больных клещевым энцефалитом.

Основные положения, выносил1ые на защиту:

1. Наблюдается увеличение показателей заболеваемости КЭ, вирусофорности иксодовых клещей, появление случаев заболевания в северных районах РК.

3. Нейрофизиологические изменения свидетельствуют о функциональных нарушениях нервной системы при всех формах клещевого энцефалита — кортикального, спинального и неврального уровней. Развитие тяжелых форм сопровождается присоединением выраженного нейронального поражения шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения. Научная новизна исследования.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование заболеваемости и распространенности КЭ в Республике Карелия за весь период регистрации, что позволило выявить расширение ареала обитания иксодовых клещей, преимущественно Ixodes persulcatus с распространением в северные территории региона и увеличение показателей вирусофорности в течении последних 6 лет.

Дана характеристика неврологических симптомокомплексов при ведущих формах заболевания. Наряду с преобладанием легких форм — лихорадочной и менингеальной прослеживается увеличение удельного веса тяжелых форм КЭ с формированием множественных и глубоких дефектов.

Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга свидетельствуют о дисфункции стволовых, мезэнцефальных и дизнцефаль-ных структур в острый период КЭ при всех формах заболевания.

Поражение терминалей аксонов нейронов преимущественно развивается в остром периоде КЭ, в восстановительном периоде преобладают изменения неврального поражения. Наиболее выраженные патологические изменения на уровне шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения наблюдали при очаговых формах КЭ с по-лиомиелитическим синдромом: снижение амплитуды М-ответа, увеличение амплитуды F-волны, большое количество блоков и повторов.

При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов выявлена дисфункция проведения на уровнях: плечевое сплетение — шейное утолщение, шейное утолщение — кора головного мозга при всех формах КЭ в острый и восстановительный период, с увеличением латептностп коркового ответа при очаговых формах.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные о расширении ареала обитания иксодовых клещей с распространением в северные районы республики и увеличение показателей вирусофорности определяют необходимость расширить контингент лиц, профессионального «риска» заражения и населения, относящегося к эндемичным территориям, которым необходима вакцинация от КЭ и неспецифические меры профилактики.

В РК КЭ встречается во всех формах, с преобладанием удельного веса лихорадочной и менингеальнон форм и с тенденцией к увеличению распространенности очаговых форм.

При менингеальной форме КЭ менингеальные знаки выявляются только в половине случаев.

Очаговые формы КЭ характеризуются, удлинением инкубационного и лихорадочного периодов.

Для микст-инфекции отмечено увеличение доли очаговых форм и частоты двухволнового течения заболевания.

Полученные электронейрофизиологические показатели: электроэнцефалографии, в виде ирритации различных уровней срединных структур головного мозга; электронейромиографии, характерные для нейронального и неврального поражения на уровне шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения, при всех формах КЭ; сома-тосенсорных вызванных потенциалов, характеризующие дисфункцию проведения на уровнях плечевое сплетение - шейное утолщение - кора головного мозга, как при легких, так и при тяжелых формах КЭ способствуют ранней объективизации поражений центральной и периферической нервной системы при различных формах КЭ.

Апробация работы: основные положения диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), на заседании Карельского общества неврологов (Петрозаводск, 2006), на республиканском семинаре «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики» (Петрозаводск, 2007). Основные результаты диссертационной работы опубликованы в материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфек-ций» 14-й всероссийской конференции «нейроиммунологии» и научно-практической конференции неврологов (СПб. 2005), в трудах съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (СПб. 2006), в материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006), в материалах 2-ой Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва 2007), в материалах16-й всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (СПб. 2007), в материалах Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психиатрии и неврологии» (СПб. 2007).

Публикации по теме диссертации

Результаты исследования представлены в 16 печатных работах из них 2 статьи в рецензируемых журналах и 1 учебно-методическое пособие.

Структура диссертации и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и нейрофизиологические исследования острых форм клещевого энцефалита (в республике Карелия)"

142 Выводы

1. Республика Карелия является эндемичным регионом по клещевому энцефалиту. С 1998 года наблюдается возрастание показателей заболеваемости с 4,6 до 8,9 на 100 тыс. населения и максимальным пиком в 2003 г. - 15,3. Отмечается распространение болезни в северные районы Карелии с 2003 года. Наибольшая частота заболевания (73,1%) приходится на городское население трудоспособного возраста.

2. Развитие клещевого энцефалита в условиях Северо-Западного региона (Республика Карелия) характеризуется преобладанием легкого течения (84,4%) в виде лихорадочной (49,5%) и менингеальной (34,9%) форм. В течении последних лет прослеживается рост удельного веса тяжелых очаговых форм с поражением структур центральной и периферической нервной системы в 2 раза.

4. Для микст-инфекции (сочетание клещевого энцефалита и ик-содового клещевого боррелиоза) характерно увеличение в 1,3 раза доли очаговых форм с более длительным периодом регресса очаговой неврологической симптоматики и повышением в 2 раза частоты двухволнового течения заболевания.

6. При выполнении электронейромиографии отмечены изменения, характеризующие нейрональное поражение на уровне шейного утолщения и аксонально-демиелинизрующие нарушения проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения. Исследуя соматосенсорные вызванные потенциалы, выявлена дисфункция проведения на уровнях: плечевое сплетение — шейное утолщение, шейное утолщение — кора головного мозга.

Практические рекомендации

1. В связи с расширением ареала распространения иксодовых клещей необходимо расширить контингент лиц профессионального «риска» заражения и населения проживающего на эндемичной территории, которым необходима вакцинация от клещевого энцефалита и неспецифические меры профилактики.

2. Включение электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов в схему обследования больных различными формами клещевого энцефалита способствует выявлению на субклиническом уровне поражения центральной и периферической нервной системы.

3. Выявление изменений функционирования нервной системы у больных клещевым энцефалитом в ходе проведения исследований электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов обуславливают необходимость подключения в комплексную терапию при всех формах сосудистоактивнй, нейропротекторной и нейрометаболической терапии для улучшения исхода заболевания.

145

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петрова, Анна Валерьевна

1. Александров Н.Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы / Н.Ю. Александров. СПб. — 2001. - С. 64.

2. Алексеев А.Н. Новые аспекты эпидемиологии клещевого энцефалита / А.Н. Алексеев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни.- 1990.-№5.-С. 37-40.

3. Алексеев А.Н. Система клещ возбудитель и ее эмерджентные свойства / А.Н. Алексеев. - СПб.: Наука. - 1993. - С. 203.

4. Алексеев А.Н. Современное состояние знаний о переносчиках клещевого энцефалита / А.Н. Алексеев // Вопросы вирусологии. 2007. - Т. 52,№5.-С. 26.

5. Алексеев А.Н. Функционирование очагов смешанных клещевых инфекций на территории России / А.Н. Алексеев, JI.A. Буренкова, И.С. Васильева и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1996.- №4. С. 9-16.

6. Амосов А.Д. Клещевой энцефалит / А.Д. Амосов, Кольцово: Институт средств медицинской диагностики ЗАО «Вектор-Бест». - 2004. -С. 115.

7. Амосов M.JI. Клиническая характеристика клещевого энцефалита при его сочетании с Лайм-боррелиозом / М.Л. Амосов, О.М. Лесняк, Р.Г. Образцова и др. // Вопросы вирусологии. 2000. - №3. - С. 25-28.

8. Бадаев Р.И. Интенсивная терапия больных с тяжелыми формами клещевого энцефалита / Р.И. Бадаев, А.А. Шушмарченко, В.А. Руднов // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №2. - С. 34-37.

9. Балашов Ю.С. Иксодовые клещи паразиты и переносчики инфекций / Ю.С. Балашов. - СПб.: Наука. - 1998. - С. 287.

10. Болотин Е.И. Анализ географических различий проявления клещевого энцефалита / Е.И. Болотин // Паразитология. 1999. - Т. 33. - №5. -С.369-75.

11. Болотин Е.И. Некоторые аспекты изучения структуры и функционирования очагов клещевого энцефалита юга дальнего востока / Е.И. Болотин, JI.E. Горковенко // Паразитология. 1998. - Т. 32. - №1. - С. 32-38.

12. Борисов В.А. Особенности клещевого энцефалита в различных регионах / В.А. Борисов, Н.Д. Ющук, И.В. Малов, К.А. Аитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №2. - С. 43-47.

13. Борисов В.А. Особенности течения клещевого энцефалита в различных географических регионах /В.А. Борисов, Н.Д. Ющук, И.В. Малов, К.А. Аитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №6.1. С. 23-26.

14. Борисова О.Н. Ситуация по заболеваемости клещевым энцефалитом в Приморском крае / О.Н. Борисова, JI.E. Горковенко // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2000. - №3. - С. 18-21.

15. Верхозина М.М. Экология вируса клещевого энцефалита в Восточной Сибири / М.М. Верхозина, В.И. Злобин // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1. - С. 28-35.

16. Волкова Л.И. Особенности эпидемиологии и клинической картины микст-инфекций в Свердловской области / Л.И. Волкова, М.В. Анкуди-нова, И.Л. Русаков, О.Г. Охулкова // Здравоохранение Урала. 2003. - №1 (19).-С. 17-19.к

17. Воробьева М.С. Современное состояние заболеваемости и специфической профилактики клещевого энцефалита в России / М.С. Воробьева, Г.М. Воронкова, М.Н. Расщепкина // Биопрепараты. 2005. - №3.1. С. 20-25.

18. Воробьева М.С. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита на современном этапе и препараты для ее реализации / М.С. Воробьева, М.Н. Ращепкина, А.И. Павлова и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006.

19. Т. 5. приложение 1. - С. 63-71.

20. Воробьева Н.Н. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами / Н.Н. Воробьева, И.А. Главатских, O.K. Мышкина // Российский медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 22-24.

21. Ворович М.Ф. Российская инактивированная сухая вакцина против клещевого энцефалита / М.Ф. Ворович, Ю.Х. Хапчаев, Н.С. Прилукова и др. // Биопрепараты. 2004. - №2 (14). - С. 17-20.

22. Воронкова Г.М. Изучение специфического иммунного статуса у лиц, перенесших клещевой энцефалит (КЭ) в Хабаровском крае / Г.М. Воронкова, Г.А. Прянишникова, Т.В. Мжельская // Нейроиммунология. 2007.-Т. 5, №2. С. 20-21.

23. Вотяков В.И. Западный клещевой энцефалит / В.И. Вотяков, И.И.

24. Протас, В.М. Жданов. Минск: Беларусь. - 1978. - С. 255.

25. Гжегоцкая JI.C. Современная эпидситуация по паразитарным болезням и клещевому энцефалиту в Львовской области / Л.С. Гжегоцкая // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2000. - №1.1. С. 48-49.

26. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. М.: Медпресс-информ. - 2003. - С. 264.

27. Девятков М.Ю. Об эффективности иммунопрофилактики клещевого энцефалита / М.Ю. Девятков, Т.М. Лебедева, Б.Д. Комков, А.Г. Гусма-нова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №4. - С. 39- 40.

28. Деконенко Е.П. Лечение вирусных энцефалитов / Деконенко Е.П. // Неврологический журнал. 1998. - №6. - Т. 3. - С. 4-7.

29. Деменев В.А. Совершенствование методических подходов к конструированию вакцины против клещевого энцефалита / В.А. Деменев, М.А. Щинова, Л.И. Иванов и др. // Вопросы вирусологии. 1996. - №3. -С. 107-110.

30. Добротворский А.К. Анализ пространственно-временных изменений заболеваемости клещевым энцефалитом в Новосибирской области / А.К. Добротворский, В.М. Ефимов, Ю.В. Умнов и др. II Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1999. - №1. - С. 10-13.

31. Дружинина Т.А. Клещевой энцефалит в Ярославской области: эпидемиологические аспекты, профилактика / Т.А. Дружинина, В.В. Погодина, Н.Г. Бочкова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002.-№5. С. 13-16.

32. Душина Т.Д. Энтомологическая и акарологическая ситуация в Нижегородской области / Т.Д. Душина, П.Н. Никитин, В.П. Дремова и др. II Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1999. - №1. -С. 15-20.

33. Жукова Н. Г. Современные клинические проявления клещевого энцефалита в Томской области / Н.Г. Жукова, А.В. Лепехин, Л.В. Лукашева и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1.1. С. 52-56.

34. Жукова Н.Г. Клещевой энцефалит в Томской области (этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение) / Н.Г. Жукова, Н.И. Команденко, Л.Е. Подоплекина. Томск. - 2002. - С. 255.

35. Заболотных В.А. Основы классической клинической электроэнцефалографии / В .А. Заболотных, В.Н. Команцев, А.Г. Поворинский. СПб.:1. Ясный свет.-2004.-С. 79.

36. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементамиэпилептологии / Л.Р. Зенков. М. - 2001. - С. 368.

37. Зимовин А.И. Организация и проведение профилактических мероприятий в эпидемических очагах клещевого энцефалита в Волынской области / А.И. Зимовин, Н.Д. Яцына, Л.В. Шахраюк // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2000. - №1. - С. 50-51.

38. Злобин В.И. Генетические типы вируса клещевого энцефалита / В.И. Злобин, Л.В. Мамаев, Ю.П. Джиоев, И.В. Козлова // Журнал инфекционной патологии. 1996. - №4. - С. 13-17.

39. Злобин В.И. Географическое распространение генетических вариантов вируса клещевого энцефалита / В.И. Злобин, В.А. Шаманин, Д.А. Дронкин и др. // Вопросы вирусологии. 1992. - №5-6. - С. 252-256.

40. Злобин В.И. Клещевой энцефалит (этиология, эпидемиология и профилактика в Сибири) / В.И. Злобин, О.З. Горин. Новосибирск: Наука. -1996.-С. 177.

41. Злобин В.И. Клещевой энцефалит на рубеже веков / В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2003. - №3. — С. 4-7.

42. Злобин В.И. Современные проблемы эпидемиологии и профилактики клещевого энцефалита в российской Федерации / В.И. Злобин // Биопрепараты. 2004. - №2. - С. 2-6.

43. Злобин В.И. Эпидемиологическая обстановка и проблемы борьбы с клещевым энцефалитом в Российской Федерации / В.И. Злобин // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1. - С. 16-23.

44. Зуева Л.П. Общие аспекты иммунопрофилактики / Л.П. Зуева, В.В. Яфаев, В.В. Дударева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2002. №2. - С. 6-7.

45. Ивантер Э.В. Элементарная биометрия: учебное пособие / Э.В. Ивантер, А.В. Коросов. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ. - 2005. - С. 104.

46. Иерусалимский А. П. Клещевые нейроинфекции / А.П. Иерусалимский // Неврологический журнал. — 2003. №1. - С. 4-9.

47. Иерусалимский А.П. Как же лечить клещевой энцефалит? / А.П. Иерусалимский // Лечение нервных болезней. 2002. - №2 (7). - С. 36-37.

48. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит / А.П. Иерусалимский. Новосибирск: Государственная медицинская академия МЗ РФ. - 2001. -С. 360.

49. Клещевой энцефалит у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): пособие для врачей / под ред. Н.В. Скрипченко. СПб. - 2005. -С. 64.

50. Колода Н.И. Профилактика клещевого энцефалита / Н.И. Колода // Санитарный кордон. 2003. - №16-17. - С. 16-17.

51. Команденко Н.И. Некоторые дискуссионные вопросы проблемы клещевого энцефалита / Н.И. Комманденко, Н.Г. Жукова // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1. - С. 57-62.

52. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейро-миографии / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных. СПб. - 2001. - С. 349.

53. Кондратьев В.Г. Эпидемическая ситуация по клещевому энцефалиту и болезни Лайма а г. Томске / В.Г. Кондратьев, Л.А. Быкова, Т.Н. Полторацкая, С.В. Истраткина // Медицинская паразитология pi паразитарные болезни. 1998. - №1. - С. 52-53.

54. Крылова Н.В. Сравнительное изучение in vitro эффективности различных иммуномодулирующих препаратов при клещевом энцефалите / Н.В. Крылова, Г.Н. Леонова // Вопросы вирусологии. 2001. - №1. С. 25-29.

55. Кузяев Р.З. Изучение клещевого энцефалита на Западном Урале / Р.З. Кузяев, М.Ю. Девятков, А.Г. Гусманова и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1998. -№1. - С. 49-52.

56. Кунц К. Австрийский опыт вакцинации против клещевого энцефалита / К. Кунц // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. - №1. -С. 37-41.

57. Леонова Г.Н. Антигенемия у людей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита / Г.Н. Леонова, О.С. Майстровская, В.Б. Борисевич // Вопросы вирусологии. 1996. -№6. - С. 260-163.

58. Леонова Г.Н. Клещевой энцефалит в Приморском крае / Г.Н. Леонова, Г.П. Сомов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1989. - №43. - С. 43^18.

59. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы)/ Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, С.С. Козлов. СПб. - 2000. - С. 156.

60. Лобзин Ю.В. Иксодовые клещевые боррелиозы в СевероЗападном регионе России /Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков. Медицинский академический журнал. - 2002. - Т. 2. - №3. - С. 104-114.

61. Лобзин Ю.В. Менингиты и энцефалиты / Ю.В. Лобзин, В.В. Пи-липенко, Ю.Н. Громыко. СПб. - 2003. - С. 130.

62. Лукашова Л.В. Клинические проявления и дифференциальный диагноз иксодовых клещевых боррелиозов / Л.В. Лукашева, А.В. Лепехин, Н.Г. Жукова и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1. - С. 99-101.

63. Мельников В.Г. Лабораторная диагностика весенне-летних инфекций в Екатеринбурге в эпидемический сезон клещевого энцефалита / В.Г. Мельников, Е.А. Андреева, Л.В. Власова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №7. - С. 21-23.

64. Методические указания (эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита) / Екатеринбург. -2004.-С. 78.

65. Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита // Приложение к приказу МЗ СССР №141 от 9.04.1990 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита». 1990.-С. 5-26.

66. Мотырева А.И. Противовирусная терапия при клещевом энцефалите / А.И. Мотырева, В.И. Морозов // Нейроиммунология. 2007. - Т. 5, №2. - С. 88.

67. Надеждина М.В. Иммуноглобулин в лечении острых форм клещевого энцефалита / М.В. Надеждина // Лечение нервных болезней. 2001. -№2 (4).-С. 22-24.

68. Насырова Р.Ф. Молекулярные и клеточные основы патогенеза клещевого энцефалита / Р.Ф. Насырова, Н.В. Рязанцева, Н.Г. Жукова и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - Т. 5. - приложение 1. - С. 42-51.

69. Наумов Р.Л. Клещевой энцефалит и болезнь Лайма: эпизоотоло-гические параллели и мониторинг / Р.Л. Наумов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1999. - №2. - С. 20-26.

70. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии / С.Г. Николаев. Иваново. - 2003. - С. 264.

71. Панов А.Г. Клещевой энцефалит / А.Г. Панов. Л. - 1956. -С. 282.

72. Погодина В.В. Малоизвестные страницы из истории открытия клещевого энцефалита / В.В. Погодина // Вопросы вирусологии. — 1998. — Т. 43.-№5.-С. 238-240.

73. Погодина В.В. Мониторинг популяции вируса клещевого энцефалита в европейских и азиатских регионах России. Практические аспекты / В.В. Погодина, Н.Г. Бочкова, JI.C. Карань и др. // Биопрепараты. — 2004. — №2. С. 7-12.

74. Ратникова Л.И. Современные представления о патогенезе клещевого энцефалита / Л.И. Ратникова, Л.В. Тер-Багдасарян, И.Л. Миронов // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. №5. - С. 41-46.

75. Рождественская Ю.В. Новые направления терапии клещевого энцефалита / Ю.В. Рождественская, Э.А. Кошуба, Т.Г. Дроздова и др. // Ней-роиммунология. — 2007. Т. 5, №2. - С. 99.

76. Рыбакова Н.А. Зоонозные болезни в условиях европейского севера России / Н.А. Рыбакова, В.В. Сочнев // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998.-№2.-С. 12-16.

77. Рыжиков А.Б. Изучение возможности респираторной иммунизации против клещевого энцефалита / А.Б. Рыжиков, Е.П. Гончарова, Л.Е. Булычев и др. // Вестник Российской Академии Наук. 1998. - №4. — С. 17—20.

78. Савина М.В. Диагностические возможности вызванных потенциалов мозга при острых энцефалитах у детей / М.В. Савина // Нейроиммуноло-гия. 2007. - Т. 5, №2. - С. 100.

79. Салдан И.П. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Алтайском крае / И.П. Салдан, В.П. Прейдер, Г.В. Безруков // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №6. - С. 14-15.

80. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 2-е изд. / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. -СПб.-1996.-С. 320.

81. Скрипченко Н.В. Возможности этиотропного лечения клещевого энцефалита у детей / Н.В. Скрипченко, Н.В. Моргацкий, Г.Ф. Железникова и др. // Нейроиммунология. 2007. - Т. 5, №2. - С. 104.

82. Скрипченко Н.В. Энцефалиты, вызванные вирусом клещевого энцефалита и боррелиями у детей / Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова, Т.Н. Трофимова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. — № 3. -С. 36-41.

83. Смородинцев А.А. Клещевой энцефалит и его вакцинопрофилак-тика / А.А. Смородинцев, А.В. Дубов. Л.: Медицина. - 1986. - С. 232.

84. Стронин О.В. Индикация антигена вируса клещевого энцефалита в крови инфицированных людей методом РНГА и ИФА / О.В. Стронин, Н.Б. Черный, Л.Е. Подоплекина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1997. - №3. - С. 115-116.

85. Субботин А.В. Клиническая характеристика синдрома эндогенной интоксикации при клещевом энцефалите / А.В. Субботин, Н.В. Чебаненко, С.Ф. Зинчук // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2001.-№4.-Т. 101.-С. 16-18.

86. Тимофеев А.В. Создание и усовершенствование отечественных инактивированных вакцин против клещевого энцефалита / А.В. Тимофеев, В.П. Грачев // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - №1. с. 38-39.

87. Тихомолова Е.Г. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита / Е.Г. Тихомолова, И.В. Зыкова // Нейроиммунология. -2007.-Т. 5, №2.-С. 116.

88. Устинова О.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Пермской области / О.Ю. Устинова, Г.М. Волечова, М.И. Девятков, А.И. Гусманова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1997. - №3. - С. 33-36.

89. Федотова Т.Т. Эпидемиология клещевого энцефалита в Свердловской области / Т.Т. Федотова // Вестник первой областной клинической больницы. 1999. - вып. 1, №2. - С. 44-46.

90. Чунихин С.П. Клещевой энцефалит / С.П. Чунихин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1991. - №3. - С. 52-54.

91. Шаповал А.Н. К истории выявления алиментарного пути инфицирования вирусом клещевого энцефалита / А.Н. Шаповал // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. 1999. - №3. - С. 123-125.

92. Шафикова Э.Р. Клинические особенности клещевого энцефалита в сочетании с иксодовым клещевым боррелиозом в Северо-Западном регионе России / Э.Р. Шафикова, Н.М. Жулев, Б.А. Осетров // Российский семейный врач. 2002. - №1. - С. 34-39.

93. Шепелева С.С. Оценка эффективности кортексина в лечении детей с клещевым вирусным энцефалитом / С.С. Шепелева // Нейроиммуноло-гия. 2007. - Т. 5, №2. - С. 136.

94. Шетекаури С.А. Опыт применения кортексина в комплексном лечении клещевого энцефалита / С.А. Шетекаури, В.М. Каверина // Нейроим-мунология. 2007. - Т. 5, №2. - С. 136.

95. Яворовская В.Е. Йодантипирин средство для лечения и профилактики клещевого энцефалита / В.Е. Яворовская, А.С. Саратиков, Ю.В. Федоров и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 1998. — Т. 61. -№1. - С. 51-53.

96. Ястребов В.К. Современные нозоареалы клещевого энцефалита и клещевого риккетсиоза в Сибири / В.К. Ястребов // Бюллетень Сибирской медицины. — 2006. Т. 5. - приложение 1. - С. 131—136.

97. Ястребов В.К. Современный нозоареал клещевого энцефалита в Сибири / В.К. Ястребов // Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке: Тезисы докладов. Томск. - 2006. - С. 161-162.

98. Ястребов В.К. Сравнительные региональные особенности сезонной динамики заболеваемости клещевым энцефалитом / В.К. Ястребов, Т.Г. Хазова, В.А. Пахотина и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1997. -№3. - С. 107-109.

99. Alciati S., Belligni Е., Del Colle S., Pugliese A. Human infections tick-transmitted // Panminerva Med. 2001. - V. 43(4). - P. 295-304.

100. Blessing J. Epidemiologie und Diagnose der Fruhsommer-Meningoenzephalitis // Med. Welt. 1981. -V. 32. - S. 1345-1347.

101. Bormane A., Lucenko I., Duks A. et al. Vectors of tick-borne diseases and epidemiological situation in Latvia in 1993-2002 // Int. J. Med. Microbiol. -2004. V. 293 (37). - P. 36^17.

102. Chambers T.J., Hahn C.S., Galler R., Rice C.M. Flavivirus genome organization, expression and replication // Annu. Rev. Microbiol. 1990. - V. 44. -P. 649-688.

103. Charrel R.N., Attoui H, Butenko A.M. et al. Tick-borne virus diseases of human interest in Europe // Clin. Microbiol. Infect. 2004. - V. 10. - P. 10401055.

104. Csango P. A., Blakstad E., Kirtz G. C. et al. Tick-borne encephalitis in southern Norway // Emerg. Infect. Dis. 2004. - V. 10(3). - P. 533-534.

105. Daniel M., Danielova V., Kriz В. et al. Shift of the tick Ixodes ricinus and tick-borne encephalitis to higher altitudes in central Europe // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2003. - V. 22(5). - P. 327-328.

106. Daniel M., Danielova V., Kriz В., Kott I. An attempt to elucidate the increased incidence of tick-borne encephalitis and its spread to higher altitudes in the Czech Republic // Int. J. Med. Microbiol. 2004. - V. 293 (37). - P. 55-62.

107. Ecker M., Allison S.L., Meixner Т., Heinz F.X. Sequence analysis and genetic classification of tick-borne encephalitis viruses from Europe and Asia // J. Gen. Virol.-1999.-V. 80.-P. 179-85.

108. Golovljova I., Vene S., Sjolander K.B. et al. Characterization of tick-borne encephalitis virus from Estonia // J. Med. Virol. 2004. - V. 74. - P. 580588.

109. Gritsun T.S., Lashkevich V.A., Gould E.A. Tick-borne encephalitis // Antiviral Research. 2003. - V. 57. - P. 129-146.

110. Grygorczuk S., Mierzynska D., Zdrodowska A. et al. Tick-borne encephalitis in north-eastern Poland in 1997-2001: a retrospective study // Scand. J. Infect. Dis. 2002. - V. 34(12). - P. 904-909.

111. Gunther G., Hagiund M., Lindquist L. et al. Tick-bom encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningoencephalitis of other aetiologi: a prospective studi of clinical course and outcome // J. Neurol. 1997. - V. 244. - P. 230- 238.

112. Han X., Aho M., Vene S. et al. Prevalence of tick-borne encephalitis virus in Ixodes ricinus ticks in Finland // J. Med. Virol. 2001. - V. 64(1). - P. 21-28.

113. Han X., Aho M., Vene S. et al. Studies on TBE epidemiology in Finland (and Lithuania) // Int. J. Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - P. 4849.

114. Heinz F. X., Kunz C. Tick-borne encephalitis and the impact of vaccination // Arch. Virol. Suppl. 2004. - V. 18. - P. 201-205.

115. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis // Vaccine. 2003. -V. 21 (1). - P. 36-40.

116. Holzmann H., Vorobyova M.S., Landyzhenskaya I.P. et al. Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis vims: cross-protection between European and Far-Eastern subtypes // Vaccine. 1992. - V. 10. - P. 345-349.

117. Jaenson T.G., Talleklint L., Lundqvist L. et al. Geographical distribution, host associations, and vector roles of ticks (Acari: Ixodidae, Argasidae) in Sweden // J. Med. Entomol. 1994. - V. 31. - P. 240-256.

118. Jereb M., Muzlovic I., Avsic-Zupanc Т., Karner P. Severe tick-borne encephalitis in Slovenia: epidemiological, clinical and laboratory findings // Wien. Klin. Wochenschr. 2002. - V. 114(13-14). - P. 623 - 626.

119. Juceviciene A., Vapalahti O., Laiskonis A. et al. Prevalence of tick-borne-encephalitis virus antibodies in Lithuania // J. Clin. Virol. 2002. - V. 25(1).-P. 23-27.

120. Kaiser R. Tick-borne encephalitis (TBE) in Germany and clinical course of the disease // Int. J. Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - P. 58-61.

121. Kaiser R., Holzmann H. Laboratory findings in tick-borne encephalitis correlation with clinical outcome // Infection. 2000. - V. 28(2). - P. 78-84.

122. Koskiniemi M., Rantalaiho Т., Piiparinen H. et al. Infections of the central nervous system of suspected viral origin: a collaborative study from Finland // J. Neurovirol. 2001. - V. 7(5). - P. 400-408.

123. Krech Т. TBE foci in Switzerland // Int. J. Med. Microbiol. 2002. -V. 291 (33).-P. 30-33.

124. Kriz В., Benes C., Danielova V., Daniel M. Daniel M. Socioeconomic conditions and other anthropogenic factors influencing tick-bome encephalitis incidence in the Czech Republic // Int. J. Med. Microbiol. 2004. - V. 293 (37).-P. 63-68.

125. Kunz C. TBE vaccination and the Austrian experience // Vaccine. -2003.-V. 21 (l).-P. 50-55.

126. Kunz C. Vaccination against TBE in Austria: the success story continues // Int. J. Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - P. 56-57.

127. Labuda M., Eleckova E., Lickova M., Sabo A. Tick-borne encephalitis virus foci in Slovakia // Int. J, Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - S. 43-47.

128. Laursen K., Knudsen J.D. Tick-borne encephalitis: a retrospective study of clinical cases in Bomholm, Denmark // Scand. J. Infect. Dis. 2003. - V. 35(5).-P. 354—357.

129. Lindgren E., Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change // Lancet. 2001. - V. 358 (9294). - P. 1731-1732.

130. Lindgren E., Talleklint L., Polfeldt T. Impact of climatic change on the northern latitude limit and population density of the disease-transmitting European tick Ixodes ricinus // Environ Health Perspect. 2000. - V. 108 (2). -P.119-123.

131. Lundkvist K., Vene S., Golovljova I. et al. Characterization of tick-borne encephalitis virus from Latvia: evidence for co-circulation of three distinct subtypes // J. Med. Virol. 2001. - V. 65. - P. 730-735.

132. Mandl C.W., Heinz F.X., Stockl E., Kunz C.H. Genome sequence of tick-borne encephalitis virus (Western subtype) and comparative analysis of nonstructural proteins with other flaviviruses // Virology. 1989. - V. 173. - P. 291— 301.

133. Mickiene A., Vene S., Golovljova I. et al. Tick-borne encephalitis vims in Lithuania I I Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - V. 20 (12). -P. 886-888.

134. Niedrig M., Vaisviliene D., Teichmann A. et al. Comparison of six different commercial IgG-ELISA kits for the detection of TBEV-antibodies // J. Clin. Virol. 2001. - V. 20(3). - P. 179-182.

135. Randolph S. E. Evidence that climate change has caused 'emergence' of tick-borne diseases in Europe? // Int. J. Med. Microbiol. 2004. - V. 293 (37). -P. 5-15.

136. Randolph S. Predicting the risk of tick-borne diseases // Int. J. Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - P. 6-10.

137. Roos K.L. Encephalitis // Neurologic Clinics. 1999. - V. 17 (4). - P. 813-833.

138. Stiss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines // Vaccine. 2003. - V. 21 (1). - S. 19-35.

139. Suss J., Schrader C., Abel U. et al. Characterization of tick-borne encephalitis (TBE) foci in Germany and Latvia (1997-2000) // Int. J. Med. Microbiol. 2002. - V. 291 (33). - P. 34-42.

140. Vaisviliene D., Kilciauskiene V., Zygutiene M. et al. TBE in Lithuania: epidemiological aspects and laboratory diagnosis // Int. J. Med. Microbiol. -2002.-V. 291 (33).-P. 179-181.

141. Wahlberg P., Saikku P., Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during 19591987 // J. Intern. Med. 1989. V. 225. P. 173-177.

142. Weber W. Germany halts tick-borne encephalitis vaccination // Lancet. 2000. - V. 356 (9223). - P. 52.

143. Whitley R., Kimberlin D. Viral encephalitis // Pediatr Rev. 1999. -V,-20 (6).-P. 192-198.

144. Zeman P., Bene C. A tick-borne encephalitis ceiling in Central Europe has moved upwards during the last 30 years: possible impact of global warming? // Int. J. Med. Microbiol. 2004. - V. 293 (37). - P. 48-54.162