Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза - тема автореферата по медицине
Черняховский, Олег Борисович Уфа 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза

На правах рукописи

□□3465343

Черняховский Олег Борисович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У

НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ. ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа 2009

■ ' ■ о ^РТ^

003465343

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Росздрава, муниципального учреждения здравоохранения «Солнечногорская центральная районная больница», Московская область, г. Солнечногорск.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кушнир Семен Михайлович Кузнецова Валентина Александровна

Муталов Айрат Гайнетдинович

Узунова Анна Николаевна Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация: ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологи»

Защита состоится «15» апреля 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « ^ » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) гипоксического генеза занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являются одной из главных причин летальных исходов, которые составляют 9-27% у доношенных и до 70% - у недоношенных детей. Перенесенные кровоизлияния в 55,4% случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, а среди причин детской инвалидности патология ЦНС, связанная с кровоизлияниями, занимает первое место (30%) среди новорожденных, достигая в последующих возрастных периодах 70-80% [Ю.И. Барашнев, 1999, Г.М. Дементьева, 2000, A.C. Буркова с соавт. 2005, Л.П. Суханова, 2007, О.С. Широкова, 2007].

К настоящему времени установлены различные факторы риска формирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, соматические заболевания матери). Однако они не систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них, в связи с чем профилактические меры, направленные на предупреждение кровоизлияний, недостаточно эффективны. Несмотря на большое количество неблагоприятных факторов, которые могут одновременно воздействовать на плод, их влияние на головной мозг не является специфическим и связано главным образом с перинатальной гипоксией, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями [Л.В.Лобанова,2000, Е.А.Боброва,2007, A.Greenough, J.Osborn, S.Sutherland, R. Cancho Candela,2000, B.C.Cramer, E.A. Walsh, J.Petaja, L.Hiltunen, 2001, D.APaul, K.H.Leef, J.L.Stefano, A.Greenough, J.Osborn, S.Sutherland,2000, B.C.Cramer, E.A.Walsh,2001],

Сопоставление клинических и экспериментальных данных при гипоксии позволило сформулировать концепцию повреждения нейронов при ишемии головного мозга [Л.В.Лобанова,2000, Г.С. Годосная, A.C. Петрухин, 2006, W.C.Hanigan, А.М. Morgan, R. J. Anderson, 1991]. Вместе с тем, диагностика

внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза базируется главным образом на неврологических симптомах и данных функциональных методов исследования (нейросонография, допгшерография, томография мозга и др.). Однако они позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию головного мозга (изменения мозговой гемодинамики, очаги ишемии, кровоизлияния) [H.H. Володин, 2005, Е.А. Боброва, 2007]. Недоступными для диагностики остаются изменения на клеточном уровне, которые, как правило, предшествуют функциональным отклонениям [Ю.И. Барашнев, 1996, 2003].

В настоящее время практически отсутствует алгоритм оценки состояния новорожденных с ВЖК, основанный на критериях, отражающих нарушения обменных процессов. Между тем, высокий уровень перинатальной смертности детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями диктует необходимость исследования метаболических нарушений у ребенка при рождении для обоснования коррекции и разработки критериев оценки эффективности лечения.

Можно полагать, что исследование биохимических процессов у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях гипоксического генеза позволит установить более тонкие механизмы повреждения головного мозга и выявить взаимосвязь изменений на клеточном уровне при рождении с антенатальным этапом развития.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, направленного на выявление новых механизмов формирования ВЖК различной степени тяжести, обоснование патогенетической коррекции, разработку критериев диагностики и прогнозирования неблагоприятных исходов. Цель исследования

Установить новые механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных на основании данных клинического обследования, биохимических и реологических показателей крови, выявить закономерности их изменений, разработать информативные критерии ранней диагностики и

оценки эффективности лечения, обосновать принципы патогенетической коррекции.

Задачи исследования

1.Исследовать частоту встречаемости факторов риска внутрижелудочко-вых кровоизлияний у новорожденных и выявить наиболее значимые из них для прогнозирования и обоснования профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний на антенатальном этапе развития.

2.Выявить различия клинических и неврологических симптомов и синдромов, установить сроки их манифестации у доношенных и недоношенных новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях 1-ой, 2-ой и 3-ей степени тяжести.

3.Установить роль метаболических нарушений в патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных на основании исследования в динамике биохимических показателей крови, отражающих гипоксию, интенсификацию перекисного окисления лигшдов, антиоксидантную активность, энергетическую обеспеченность, состояние пластических процессов, выявить их взаимосвязь и изменения в раннем и позднем неонатальных периодах.

4.Нсследовать в динамике количество эритроцитов, гемоглобина, билирубина и реологические свойства крови - деформируемость, скорость агрегации эритроцитов и установить их взаимосвязь с нарушением процессов перекисного окисления липидов в мембранах.

5.Установить корреляционную зависимость между структурно-морфологическими изменениями в головном мозге, клиническими, неврологическими симптомами, биохимическим! и реологическими показателями крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

6.Выявить наиболее информативные клинические, неврологические, лабораторные критерии и разработать алгоритм ранней диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

7. Предложить новые методические подходы к обоснованию лечебных и профилактических мероприятий для совершенствования системы оказания медицинской помощи детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями на основании концепции их формирования. Научная новизна

- предложен методологический подход, позволяющий выявить механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей;

- выявлены новые биохимические механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;

- представлена новая концепция формирования внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных, заключающаяся в том, что структурно-морфологические изменения в головном мозге обусловлены нарушением реологических свойств крови (снижением деформируемости, увеличением скорости агрегации эритроцитов, уменьшением их количества и гемоглобина) и изменением метаболических процессов - интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, уменьшением энергетического обеспечения и недостаточностью пластических процессов, степень выраженности которых обуславливает тяжесть поражения ЦНС;

- дополнена и уточнена характеристика клинических и неврологических симптомов и синдромов, их частота, сроки манифестации при внутрижелудочковых кровоизлияниях различной степени тяжести у доношенных и недоношенных новорожденных;

- впервые выявлены закономерности изменений биохимических процессов и реологических свойств крови при внутрижелудочковых кровоизлияниях в зависимости от степени тяжести и гестационного возраста ребенка;

- установлены коррелятивные связи между показателями малонового ди-альдегида, антиоксидантной активности, восстановленного глутатиона, лак-тата, глюкозы, деформируемости эритроцитов и скорости их агрегации и степенью тяжести клинических и неврологических симптомов и синдромов;

- выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные критерии для диагностики, обоснования коррекции, контроля за эффективностью лечения и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;

- уточнены и систематизированы причинно-значимые факторы риска и прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных для совершенствования лечебных и профилактических мероприятий при наблюдении за женщинами во время и до наступления беременности.

Практическая значимость

- предложены новые методические подходы к оценке тяжести состояния детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями;

- выявлены наиболее информативные клинические, неврологические критерии диагностики внутрижелудочковых кровоихпияний различной степени тяжести у новорожденных;

- доказана необходимость включения в диагностический комплекс при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных исследования показателей лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, деформируемости и скорости агрегации эритроцитов ввиду их информативности и высокой чувствительности;

- обоснованы принципы индивидуальной метаболической коррекции выявленных нарушений у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях с учетом клинического состояния, биохимических и реологических показателей крови;

- разработан алгоритм ранней диагностики и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний для его использования в практической деятельности;

- предложена тактика ведения детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, направленная на снижение частоты и тяжести неврологических расстройств.

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. В патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных ведущее место занимают факторы риска ВЖК на антенатальном этапе развития, нарушение взаимосвязанных метаболических процессов, обусловленных тканевой гипоксией, - накопление лактата, интенсификация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидант-ной защиты, восстановленного глутатиона, энергетическая недостаточность, а также повреждения клеточных мембран и изменение реологических свойств крови, степень выраженности которых определяет тяжесть поражения ЦНС.

2. Для ранней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний и обоснования коррекции метаболических нарушений у новорожденных с высокой степенью риска поражения ЦНС необходимо расширить алгоритм обследования определением в первые сутки жизни в крови детей концентрации лактата, глюкозы, малонового диальдегида.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006,2008), на V Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии " (Москва, 2006), на заседании кафедр педиатрии №1 и №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Тверь,2008), У11 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2008), на научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России-2008» (Мо-сква,2008), Ш ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Моск-ва,2008).

Результаты исследований внедрены в практику МУЗ Родильного дома№1 г. Иваново, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная

медицинская академия», Муниципального учреждения здравоохранения «Солнечногорская центральная районная больница» Московской области, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии, кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росзд-рава,

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений, содержит 38 рисунков и 36 таблиц. Библиографический указатель включает 281 источников, из них 171 -отечественных и 110 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в исследовании цели и задач нами обследовано 95 доношенных и 71 недоношенных новорожденных в динамике: в 1, 7 и 28 сутки жизни. Проведено клиническое и нейрофизиологическое обследование, лабораторные клинические и биохимические исследования.

В соответствии с поставленной целью все доношенные новорожденные были разделены на три группы: 1 группа - 25 доношенных новорожденных с церебральной ишемией (группа сравнения); 2 группа - 25 доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени; 3 группа -25 доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями П степени. Контрольная группа включала 20 здоровых доношенных новорожденных.

Недоношенные дети, рожденные в срок гестации 32-36 недель, также были распределены на 3 группы: 1 группа - 25 недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени; 2 группа - 21 недоношенный новорожденный с внутрижелудочковыми кровоизлияниями П

степени; 3 группа - 25 недоношенных новорожденных с внутрижелудочко-выми кровоизлияниями Ш степени.

Диагноз внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных верифицировался на основании данных комплексного обследования, которые вносились в карту клинического наблюдения.

Общеклинические методы исследования.

Для оценки состояния здоровья детей при рождении применялись общепринятые клинические методы исследования органов и систем, а также оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Степень задержки внутриутробного развития определялась по перцентильным таблицам Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой (1980).

Физическое развитие ребенка оценивалось при рождении и в динамике наблюдения: определялась масса тела, рост, окружности головы и груди, массо-ростовой коэффициент, которые сопоставлялись с данными таблиц центильного типа, представленными в информационно - методических материалах "Комплексная оценка здоровья детей" [под ред.А.И. Рывкина, 1995].

Оценка состояния нервной системы новорожденных проводилась ежедневно, а при ухудшении состояния каждые три часа в течение суток по схеме, предложенной Ю.И.Барашневым (1982). Учитывался общий вид новорожденного, поза, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, исследовались состояние черепно-мозговой иннервации, сухожильные и кожные рефлексы (характер и быстрота угасания, симметричность, сила ответа), а также безусловные рефлексы (сосательный, поисковый, хватательный Робинсона, подошвенный, ладонно-ротовой Бабкина, Моро, защитный, опоры, автоматической ходьбы) с определением их патологического усиления, угнетения или отсутствия.

Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза у новорожденных диагностировались согласно классификации перинатальных поражений нервной системы, утвержденной на VI Конгрессе педиатров России (2000).

Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно-важных систем исследовалось в динамике в течение неонатального периода общепринятыми методами.

Функциональные методы исследования.

В зависимости от выраженности клинико-неврологической симптоматики и для верификации диагноза новорожденным выполнялись специальные функциональные исследования.

Ультразвуковое сканирование головного мозга (нейросонография) проводилось в установленные дни жизни ребенка, согласно методике В.В.Гаврюшова (1987), с помощью прибора «Алока-2000», оснащенного датчиком секторального сканирования с частотой 5 МГц, работающим в режиме реального времени, в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок наклоном и поворотом датчика в стандартных сечениях. Наряду с качественной оценкой эхограмм мозга в целом и его отдельных структур, регистрировались различные параметры желудочковой системы головного мозга, а именно: ширина лобных и затылочных рогов боковых желудочков, полости III желудочка, полости прозрачной перегородки. Наряду с этим определялась структура и форма сосудистых сплетений, наличие эхопози-тивных образований в субэпендимальных областях мозга, интенсивность внутримозговой сосудистой пульсации, а также динамика этих процессов и образований.

Измерение церебрального кровотока проводилось методом импульсной допплерографии с помощью ультразвукового диагностического прибора «А1ока-8 80-2000» (Япония), оснащенного допплеровским блоком пульсирующей волны и датчиком с частотой 5 Мгц. При анализе кривой скорости кровотока использовались следующие параметры: максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и индекс резистентности.

Лабораторные методы исследования.

Общеклинические лабораторные исследования включали определение в капиллярной крови содержание гемоглобина, количества эритроцитов и лей-

коцитов. При исследовании ликвора определялся цвет, прозрачность, цитоз, подсчитывало» количество эритроцитов, определялось содержание белка с помощью наборов «ДЦС» фирмы «Диакон». По показаниям определялись показатели кислотно-основного состояния и электролитный состав крови на аппарате «ABL-50». Кровь для исследования забиралась в утренние часы до кормления, перед проведением лечебных процедур.

Специальные методы исследования.

Наряду с клиническими, функциональными и общепринятыми лабораторными исследованиями в работе использовались специальные биохимические методы. В крови, сыворотке и мембранах эритроцитов определялся ряд биохимических показателей, позволяющих оценить роль метаболических нарушений в патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний обследованных новорожденных.

В крови определялись: концентрация молочной кислоты - на полосках «ВМ лактат» прибором «AccuTrend Lactat» фирмы «La Roshe» (Германия) и содержание глюкозы - с помощью тест-полосок на приборе «AccuChek Go».

Сыворотка крови использовалась для определения: концентрации малонового диальдегида по методу Jagi К., Nishigaki I., Chama Н. (1968); общей ан-тиоксидантной активности по методу Al-Timiti D.L., Dormandy Т. D. (1974) в модификации М. Ш. Промыслова и М. Л. Дамчук (1990); содержания билирубина с помощью наборов «ДЦС» фирмы «Диакон».

В мембранах эритроцитов определялось содержание: диеновых конъюга-тов по методу Plaser с соавт. (1970) в модификации Н.К. Шилиной, Г.В. Чер-навиной (1980); малонового диальдегида - по методу I. Stocks, T.L. Dosman-day (1971) в модификации Л.И. Идельсон с соавт. (1973); восстановленного глутатиона - методом M.Kay е.а.(1960).

Для оценки реологических свойств крови исследовалась: деформируемость эритроцитов по методу G.Tannert, W. Lux (1981); агрегационная способность эритроцитов - по методу В.А.Люсова с соавт. (1976) на приборе «Specol».

Для выявления внутриутробной инфекции в крови определялись антигены возбудителей токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, грибковой и стрептококковой инфекции методом иммуноферментного анализа на планшетном имму-ноферментном анализаторе «StatFax 2001» (США) наборами «Вектор Бест» и ПЦР с использованием технологий «Flash» и «НПФ-ДНК-технология».

Выявление частоты, структуры, значимости факторов риска и прогнозирование внутрижелудочковых кровоизлияний проводилось методом выко-пировки данных из историй родов беременных женщин, угрожаемых на перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза и родивших детей с ВЖК различной степени тяжести, последующей математической обработкой результатов и расчетом показателей - весового индекса (ВИ), нормированного интенсивного показателя (НИП) и прогностического показателя (ПК) в баллах: 2 - минимальный риск, 3 - вероятный и 4 - максимальный (в соответствии с методическими разработками по теме «Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях» - Иваново, 1999).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel Windows Vista и Statistica 6,0.

Для каждого вариационного ряда определялись средняя (М), среднее квадратическое отклонение (о), средняя арифметическая ошибка (ш). Проводилась оценка достоверности различий статистических показателей (Р) по критерию Фишера-Стьюдента (t).

Для определения силы связи показателей использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г), его ошибки (ш,) и вероятности наличия связи (Р).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведен ретроспективный анализ данных социально-биологического статуса, а также репродуктивного и соматического здоровья 1618 беременных с факторами риска гипоксического поражения ЦНС и 126

женщин, родивших детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипок-сического генеза различной степени тяжести. Данное исследование позволило выявить наиболее значимые факторы, распределить их по ранговым местам и рассчитать степень риска возникновения ВЖК

При оценке роли отдельных групп факторов, влияющих на развитие данной патологии с использованием показателя весового индекса и нормированного интенсивного показателя, на первое место вышли факторы, характеризующие репродуктивное здоровье матери. Среди них наибольший удельный вес имели предстоящие первые роды, первая беременность, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков. Второе ранговое место заняло неблагополучное социальное положение - неполная семья, вредные привычки отца (курение, алкоголь), возраст женщины старше 30 лет; на третьем месте оказались факторы, влияющие на плод во время беременности (кровотечения в I, П, III триместрах, отеки беременных); на четвертом - факторы соматического здоровья (заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром, ожирение более 25% массы тела, хронические специфические инфекции) и на пятом месте - факторы, возникающие со стороны плода (гипоксия, тазовое предлежание, многоводие, внутриутробная инфекция). Все они имели высокую степень риска и прогноза ВЖК (4 балла) (рис.1).

Рис. 1. Структура факторов риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

иС 66.5:

39.01

"0 43.2

в| 16.01

: - Ш 1

■ ц 0

II III IV V Ранговые места

О Репродуктивное

здоровье И Социальные факторы

я Факторы, возникающие во время беременности 83 Факторы соматического

здоровья ■ Факторы, возникающие со стороны плода

Проведенные исследования показали, что внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза у новорожденных являются результатом влияния на организм беременной и плода комплекса неблагоприятных меди-ко-биологическпх, социальных и других факторов.

Выявление и определение значимости каждого из них, прогнозирование степени риска данной патологии при постановке женщины на учет по поводу беременности и в течение гестационного периода позволит проводить целенаправленную профилактику ВЖК у новорожденных.

Как показано многочисленными исследованиями [Г.М. Савельева, 1995; H.H. Володин,2004; В.Н. Серов,2006], влияние этих факторов на органы и системы плода не является специфическим. Их действие вызывает, прежде всего, нарушения в плаценте - изменение ее структуры, транспортной, эндокринной, метаболической функций, При этом развивается хроническая плацентарная недостаточность, сопровождающаяся нарушением гемодинамики и микроциркуляции в фетоплацентарной системе и приводящая к развитию тканевой гипоксии, которая является ведущим фактором, обуславливающим поражение головного мозга нетравматического генеза у новорожденных детей [Л.В.Лобанова, 2000; Г.В. Яцык, 2004; Е.А. Боброва, 2007].

Наличие факторов риска у женщин, родивших детей с ВЖК и осложненное течение настоящей беременности поздним гестозом, который при ВЖК Ш степени у доношенных и недоношенных детей встречался в 70-80% случаев, аномалия родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, явились показаниями к экстренному оперативному родоразрешению. Неблагоприятное течение беременности и родов привело к тому, что в удовлетворительном состоянии родилось лишь 40% доношенных новорожденных с ВЖК I степени и 28% детей с ВЖК П степени. Тяжелое состояние при рождении отмечалось у остальных доношенных и у всех недоношенных детей, причем при ВЖК Ш степени у недоношенных их было в 1,9 раза больше, чем при ВЖК- П (р < 0,001).

Средняя масса тела детей, родившихся в срок, составляла в контрольной группе 3353+121г, в группе сравнения - 3220+204г, при ВЖК- I -3125±189г и при ВЖК- П - 2938±386г. В 28 % случаев при ВЖК- II масса тела была менее 2500 грамм, величина массо-ростового коэффициента достоверно снижена, что свидетельствовало о задержке внутриутробного развития. Масса тела недоношенных детей при ВЖК I, П, III степени соответственно составила 1911+69г, 1950+82г и 1426+60г. Глубоко недоношенных новорожденных с массой тела, не превышающей 1500 грамм, при ВЖК Ш степени было в 3 раза больше, чем при ВЖК- П. Дефицит массы тела составлял 1530%, что соответствует 2-3 степени недоношенности, показатели физического развития - 2-3 степени гипотрофии. Все эти новорожденные имели признаки гестационной незрелости. Убыль первоначальной массы тела составила в среднем у детей с ВЖК-1 - 10,1 ±0,9%, у новорожденных с ВЖК-2 -11,2+1% и у младенцев с ВЖК-3 - 14,5±1,1 с максимальным падением на 6-ой день. Кривая восстановления массы тела имела плоскую форму.

Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте у доношенных новорожденных контрольной группы составила 7,51+0,19 и 8,50+0,20, а у детей с церебральной ишемией 7,01+0,26 и 8,10+0,32, при ВЖК I и II степени она была статистически достоверно ниже, чем в контроле и в группе сравнения -5,75+0,33 и 6,82+0,43, 4,44± 0,52 и 5,55±0,36 соответственно (р<0,001). Среди них 7(28%) детей и 9 (36%) имели оценку 3 и менее баллов, в связи с чем после корригирующей терапии они были переведены в реанимационное отделение.

Особенности течения неонатального периода и сопутствующая патология у доношенных новорожденных исследуемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Особенности течения неонатального периода и сопутствующая па_тология у доношенных новорожденных. _

Состояния и заболевания Контрольная группа п=20 Церебральная, ишемия п=25 ВЖК I п=25 ВЖК II п=25

абс % абс % абс % абс %

токсическая эритема 0 0 5 20,0 4 16,0 5 20,0

отечный синдром 2 10,0 3 12,0 5 20,0 б 24,0

максимальная, убыль первонач. массы те-ла>10% 3 15,0 4 16,0 5 20,0 0 24,0

внутриутробная пневмония 0 0 0 0 3 12,0 6 24,0^

кардит 0 0 1 4,0 2 8,0 2 8,0

энцефалит 0 0 0 0 0 0 1 4,0

энтероколит 0 0 0 0 1 4,0 0 0

пиелонефрит 0 0 1 4,0 1 4,0 0 12,0

внутриутробные инфекции 0 0 4 16,0 11 44,0^ 15 60,0ххх'т

синдром задержки развития плода 0 0 2 8,0 5 20,0 7 28,0х

конъюгационная желтуха 1 5,0 2 8,0 6 24,0х б 24,0х

постгипоксическая кардиопатия 0 0 3 12,0 3 12,0 4 16,0

Примечание: в таблицах 1 и 2 х - показатель достоверности разности результатов между исследуемыми и контрольной группами (х - р <0,05, хх - р <0,01, ххх - р <0,001); у - между группами церебральной ишемии и ВЖК I и II (уу - р <0,01, ууу - р <0,001)

Результаты исследования показали, что состояние доношенных детей с ВЖК П степени при рождении было более тяжелым, чем при ВЖК I степени и церебральной ишемии, оценка по шкале Апгар была ниже. У новорожденных с ВЖК преобладали нарушения водно-солевого обмена (выраженный отечный синдром и потеря первоначальной массы тела более 10%), особенно выраженные при ВЖК П степени. У 4 (28%) из них максимальная убыль массы тела составила более 20%. Конъюгационная желтуха, свидетельствующая о нарушении функции печени на антенатальном этапе развития, отмечались у каждого 4-го ребенка из этих групп. Внутрижелудочковые кро-

воизлияния сочетались с задержкой внутриутробного развития в 4 раза чаще, чем при церебральной ишемии, наиболее выраженной при ВЖК П степени.

Результаты наших исследований показали, что ВЖК у доношенных новорожденных в 28% случаев сочетаются с внутриутробной инфекцией, а у недоношенных внутриутробная инфекция встречается достоверно чаще - в 70%. Инфекция проявлялась внутриутробной пневмонией, кардитом, пиелонефритом, энцефалитом. Наиболее частыми возбудителями внутриутробных инфекции являлись стрептококки серогруппы А, источником которых могли быть очаги хронической инфекции у матери. Грибковая, хламидийная, уреаплазменная и цитомегаловирусная инфекции встречались в единичных случаях.

Средняя оценка состояния недоношенных детей по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни наиболее высокой была у новорожденных с ВЖК-1 и составила 5,12 ± 0,17 и 6,12 ± 0,17, однако её имели лишь 56 % детей. При ВЖК-П средняя оценка по шкале Апгар составляла 4,19 ± 0,40 и 5,1 ± 0,42. Новорожденные с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III степени родились в более тяжелом состоянии по сравнению с детьми с ВЖК I и П степени - с оценкой 3,64 ± 0,36 и 4,52 ± 0,38 балла. Из них 32 % были в крайне тяжелом состоянии. Большинство недоношенных новорожденных родились со среднетяжелой дыхательной недостаточностью, которая к 50-й минуте жизни перерастала в тяжелую. По тяжести состояния при рождении, наличию тяжелой дыхательной недостаточности, степени недоношенности, неврологической симптоматике все дети из родового блока переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии. 58 детей при поступлении в реанимационное отделение находились в тяжелом состоянии, 13 - в крайне тяжелом.

Особенностью течения раннего неонатального периода у недоношенных детей (таблица 2) явился отечный синдром, наиболее выраженный при ВЖК Ш степени. Потеря первоначальной массы тела превышала 14%, конъ-

югационная желтуха отмечалась у этих детей чаще (68%), чем при ВЖК П степени (36%); с одинаковой частотой при ВЖК различной степени тяжести встречались внутриутробные инфекции, возбудителем которых был стрептококк, а в единичных случаях - другие инфекции или их сочетания со стрептококком. Из инфекционно-воспалительных заболеваний чаще встречалась внутриутробная пневмония стрептококковой этиологии.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении адаптационного периода как у доношенных, так и недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза, а сопутствующая патология усугубляет течение основного заболевания.

Таблица 2.

Особенности течения неонатального периода и сопутствующая патоло-

гия у недоношенных новорожденных.

Состояния и заболевания ВЖК I п = 25 ВЖК II п =21 ВЖК III п = 25

абс. % абс. % абс. %

Отечный синдром 3 12,0 2 9,5 7 28,0

Внутриутробная пневмония 10 40,0 14 66,6" 12 48,0

Пиелонефрит 2 8,0х 1 4,8 0 0

Внутриутробные инфекции 19 76,0 14 66,6 18 72,0

Синдром задержки развития плода 10 40,0 2 9,5х 6 24,0 У

Конъюгационная желтуха 9 36,0 4 19,0 17 68,0 *.У

Постгипокснческая кардиопатия 12 48,0 11 52,4 6 24,0

В раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных неврологические нарушения проявлялись 4 синдромами: нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гвдроцефальным, угнетения и судорожным и в ряде случаев их сочетанием (табл. 3). У недоношенных новорожденных преобладали более тяжелые синдромы: гипертензивный, угнетения ЦНС и

судорожный, а также их сочетания (рис.2). Наиболее часто встречающиеся неврологические симптомы у доношенных новорожденных представлены в таблице 4.

Таблица 3.

Неврологические синдромы у доношенных новорожденных в раннем неона____тальном периоде. __

Цереб ишемия ВЖК I ВЖК II

СИНДРОМЫ п= 25 п = = 25 п- = 25

абс. % абс. % абс. %

нервно-рефлекторной возбудимости 15 60,0 2 8,0 т 0 0

гипертензивный 7 28,0 15 60,0»' 3 12,0222

угнетения 3 12,0 3 12,0 16 64,0222

судорожный 0 0 5 20,0 6 24,0

У - показатель достоверности разности результатов между группами с церебральной ишемией и ВЖК I (уу - р <0,01, ууу - р <0,001), ъ - показатель достоверности разности результатов между ВЖК I и ВЖК II (ггг - р <0,001).

□ гипертензивный ЕЗ угнетения ЦНС и судорожный

_48_

Обследованные группы

Рис. 2. Неврологические синдромы у недоношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде.

Таблица 4.

Неврологические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний _различной степени у новорожденных._

Неврологические симптомы Новорожденные

доношенные недоношенные

Цер.ишемия ВЖК I ВЖК п ВЖК I ВЖК П ВЖК III

п=25 п=25 п=25 п=25 п=21 п=25

% % % % % %

Спонтанная двигательная активность: достаточная 63 28 20 8 0 0

повышена 20 36 8 44 5 0

снижена 17 32 44 32 72 88

адинамия 0 4 28 12 24 12

Мышечный тощ е: физиологический 70 18 8 8 0 0

мышечная гипертония 17 52 20 44 5 0

мышечная гипотония 13 28 44 36 77 88

атония 20 34 33 8 14 12

Физиологические рефлексы: оживлены 88 64 24 48 0 0

ослаблены 14 32 44 36 81 80

отсутствуют 0 4 32 4 14 20

Сухожильные рефлексы: оживлены 87 56 20 48 5 0

снижены 13 40 44 32 82 88

арефлексия 0 4 34 16 14 12

Тремор конечностей, подбородка 36 64 20 64 19 16

Эквиваленты судорог 3 8 12 4 10 8

Судорога 0 12 82 16 19 32

Состояние ЧМН, косоглазие 7 25 20 24 38 36

Симптом Грефе 10 63 52 32 29 20

Нистагм 10 16 20 20 58 64

Выбухание большого родничка 10 52 20 52 43 40

Мозговой крик 10 44 32 52 48 40

Вегего-висцеральные расстройства 17 16 24 44 67 76

Дыхательные нарушения: тахшшоэ 10 4 25 64 43 20

брадипноэ 7 84 48 24 38 56

апноэ 0 4 24 8 14 24

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявлялся эмоциональным беспокойством на фоне достаточной и повышенной двигательной активности, удлинением периода активного бодрствования; при этом, хотя у большинства детей отмечался физиологический мышечный тонус, безусловные рефлексы у них были усилены. У трети новорожденных отмечались мелкоамплитудный тремор конечностей и спонтанный рефлекс Моро с задержкой в первой фазе. При ультразвуковом сканировании выявлялась нечеткая визуализация мозговых структур, повышение эхогенности вещества мозга, сдавление желудочковой системы и снижение пульсации сосудов. Из всех вышеперечисленных симптомов к концу 7-х суток жизни у большинства новорожденных сохранялось лишь усиленное двигательное беспокойство, оживление рефлексов орального автоматизма и мелкоамшш-тудный тремор конечностей при плаче. Нейросонографические признаки отека головного мозга полностью купировались к 7-му дню жизни лишь у трети детей с церебральной ишемией, в то время как у остальных детей высокая однородная эхогенность сохранялась до 14-21-го дня жизни.

Клиническая манифестация гипертензивного синдрома происходила на 2-3 сутки жизни и проявлялась у большинства детей пронзительным мозговым криком, стойкой мышечной гипертонией, выбуханием большого родничка и гиперестезией кожных покровов, а также оживлением физиологических и сухожильных рефлексов. У части детей выявлялась очаговая неврологическая симптоматика, а у одной трети - симптом Грефе. При этом на чрезродничковой эхоэнцефалограмме определялись гиперэхогенные образования с четкими контурами, локализующиеся в области головки хвостатого ядра и талямо-каудальной вырезки, выявляемые на фоне снижения структурности паренхимы в перивентрикулярной области. На протяжении всего периода новорожденности у новорожденных с этим синдромом сохранялись симптомы внутричерепной гипертензии: выбухание большого родничка, прерывистый сон, вскрикивания. Эхоэнцефалографически к концу 1-й - началу 2-й недели жизни на месте субэпендимальных кровоизлияний сформи-

ровались анэхогенные полости - псевдокисты, которые и определяли в дальнейшем неврологическую симптоматику у ребёнка

Синдром угнетения проявлялся снижением двигательной активности, мышечной гипотонией, ослаблением рефлексов и преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса, причем проявления синдрома угнетения у большинства детей наблюдались уже в 1-е сутки жизни. При нейросоногра-фии, как правило, на 2-й день жизни, выявлялось расширение полости боковых желудочков с появлением ассиметрии, изменение структуры сосудистых сплетений с появлением эхоплотных образований, фиксированных или лежащих отдельно от него. В динамике наблюдения признаки синдрома угнетения у большинства детей трансформировались в синдром двигательных нарушений; при этом на эхознцефалограмме сохранялась постгеморрагическая дилатация боковых желудочков вплоть до выписки.

Судорожный синдром был характерен как для доношенных, так и для недоношенных детей и преобладал у последних. Он проявлялся стойкими генерализованными тоническими или клонико-тоническими пароксизмами длительностью 1-5 суток, мышечной гипотонией и угнетением рефлексов орального и спинального автоматизма В 44% случаев отмечались вегето-висцеральные расстройства (синдром срыгивания и рвоты), а у 96% выявлялось нарушение дыхания в виде тахипноэ, брадипноэ и апноэ.

При исследовании ликвора на 3-5 сутки жизни было установлено, что как у доношенных, так и у недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени в 80% случаев он был ксантохромным и в 20% -бесцветным, при этом в 100% случаев - прозрачным. Лишь у 20% детей отмечался легкий плеоцитоз до 0,036 Г/л. Эритрохромия наблюдалась у всех новорожденных, при этом число эритроцитов у 80% детей составило от 0,1 до 0,5 Г/л, а у 20% - 2,7 Г/л. Уровень общего белка находился на нижней границе нормы и составил 0,99 г/л, что подтверждало наличие внутриутробной гипоксии. Через 5-7 дней данный показатель приходил к норме. У новорожденных с ВЖК П степени ликвор в 40% случаев оказался кровянистым, в

40% - ксантохромным, в 20% случаев - бесцветным, при этом у 50% детей он был мутным. Плеоцитоз отмечался у половины детей, интервал колебаний цитоза составил от 0,001 Г/л до 0,059 Г/л, эритрохромия выявлялась у 90% новорожденных, гиперпротеинорахия определялась в 20% случаев. При ВЖК П1 степени мутность определялась у всех недоношенных новорожденных, в то время как при ВЖК II степени - в 50%, причем в 83,3% ликвор был кровянистым, а в 16,7% случаев - кровавым. Плеоцитоз у 33,3% детей достигал 0,22 Г/л, т.е. в 3,7 раза превышал значения при ВЖК- П. Эритрохромия определялась у 100% новорожденных, интервал колебаний цитоза составил от 0,05 Г/л до 4,2 Г/л. Содержание белка в 3 раза превышало норму. Таким образом, наиболее выраженные изменения в ликворе, подтверждающие внут-рижелудочковые кровоизлияния, наблюдались при ВЖК Ш и П степени.

Для выявления биохимических механизмов формирования ВЖК у доношенных и недоношенных новорожденных в раннем и позднем неонаталь-ном периоде в крови исследовалось содержание лактата, глюкозы, малонового диальдегида и общая антиоксидантная активность.

Анализ полученных результатов позволил установить, что в сложном комплексе метаболических нарушений при внутрижелудочковых кровоизлияниях гипоксического генеза центральное место занимают: интенсификация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты организма, усиление анаэробного гликолиза, сопровождающиеся накоплением токсических недоокисленных метаболитов, которые вызывают повреждение клеточных мембран во всех органах и тканях, в том числе и в головном мозге. Развивающаяся энергетическая недостаточность и нарушение пластических процессов являются следствием снижения утилизации глюкозы тканями и повреждения митохондрий.

При сопоставлении показателей, отражающих эти процессы у новорожденных, установлено, что степень их изменений находится в прямой зависимости от тяжести внутриутробной гипоксии и асфиксии, развившейся на ее

фоне, характера инфекции, гестационного возраста ребёнка и комплекса факторов, влияющих на развитие плацентарной недостаточности.

Так, у всех доношенных и недоношенных новорожденных концентрация молочной кислоты в крови - одного из объективных критериев тканевой гипоксии - при внутрижелудочковых кровоизлияниях была повышена по сравнению со здоровыми детьми (рис.3). При этом у доношенных новорожденных при ВЖК I степени она была увеличена на 20 %, при ВЖК П степени -на 66 %. У недоношенных детей наиболее высокие значения лактата были выявлены при ВЖК I и П степени. Концентрация молочной кислоты у них была увеличена на 72-78% по сравнению со здоровыми, а при ВЖК- Ш - на 105%. При двухсторонних кровоизлияниях и внутриутробной инфекции эти величины превышали средние значения в группах в 2,7 раза. Сопоставление содержания лактата в крови доношенных и недоношенных новорожденных показало, что состояние недоношенных детей с ВЖК значительно тяжелее, так как они рождаются с более выраженной тканевой гипоксией, обусловленной как хронической внутриутробной гипоксией, так и внутриутробной инфекцией, а также незрелостью систем, обеспечивающих защиту тканей от недостатка снабжения кислородом. Полученные данные свидетельствуют о важной роли увеличения содержания лактата в патогенезе ВЖК, так как экспериментальными исследованиями доказано, что накопившаяся в мозговой ткани молочная кислота сохраняется длительное время, вызывая деполяризацию клеточных мембран, нарушение нейротрансмиссии и энергетическую недостаточность [S.E. Williams et al., 1993; J.D. Hanrahan, L.J.Cox, 1998].

flj J С с

доношенные новорожденные 1-контроль, 2-цер.иш.,3-ВЖК1.4-ВЖКИ

ВЖ И соитрольим

Рие.З. Содержание лактата в крови доношенных и недоношенных новорожденных в первые сутки жизни.

Общеизвестно, что в условиях гипоксии и интенсификации анаэробного гликолиза, сопровождающегося накоплением молочной кислоты, снижается утилизация глюкозы тканями. Нами установлено сочетание увеличенной концентрации лактата с повышенным уровнем глюкозы в крови и выявлена сильная прямая коррелятивная связь между этими показателями (г = 0,78). При этом отмечено, что чем выше уровень лактата и гипергликемии, тем тяжелее состояние ребенка. Так, при церебральной ишемии у доношенных новорожденных концентрация глюкозы была повышенной на 17%, при ВЖК I и П степени - на 38% и 43% соответственно. У недоношенных новорожденных повышение содержания глюкозы было более выраженным. Однако необходимо отметить, что в 30-33% случаев у детей всех групп отмечалась гипогликемия, Самые низкие значения глюкозы в крови отмечались у детей, находящихся в более тяжелом состоянии, и при летальном исходе. По мнению авторов [В.А.Кузнецова, 1992; Л.П.Перетятко, Л.В.Кулида, 2005], гипогликемия у недоношенных детей обусловлена истощением запасов гликогена в печени в результате хронической гипоксии на антенатальном этапе развития, в период родов и при переходе к внеутробному существованию. Кроме того, ряд исследователей отмечают недостаточность коры надпочечников и, как следствие, снижение уровня глюкокортикоидов, стимулирующих образование глюкозы из продуктов неуглеводного происхождения.

Учитывая, что глюкоза является основным энергетическим субстратом для головного мозга, можно сделать заключение о том, что при внутрижелудоч-ковых кровоизлияниях существенно понижается использование глюкозы на энергетическую обеспеченность репаративных, пластических и нейрофизиологических процессов. Это подтверждается взаимосвязью между концентрацией лактата и глюкозы, с одной стороны, и тяжестью клинического состояния ребенка и неврологическими симптомами, с другой.

В последние годы большое внимание уделяется исследованиям сво-боднорадикального окисления, интенсификация которого вызывается различными факторами, прежде всего гипоксией и инфекцией, и рассматрива-

ется как один из важнейших механизмов, формирующих патологический процесс. Интенсификация ПОЛ, как правило, сопровождается каскадом метаболических нарушений, изменением проницаемости клеточных, лизосо-мальных, митохондриальных мембран вплоть до деструкции и выходом различных ферментов (окислительных, протеолитических и других) из тканей в кровь, разобщением окислительного фосфоршшрования и энергетической недостаточностью [Ю.А. Владимиров, 1972]. Клинически это проявляется нарушением функции органов, в том числе ЦНС, что подтверждается различной неврологической симптоматикой в зависимости от степени тяжести ВЖК.

Учитывая тяжелую неврологическую симптоматику, высокий процент внутриутробной инфекции и выраженную тканевую гипоксию, в крови новорожденных с ВЖК при рождении и в динамике определялась концентрация одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида. Проведенные исследования позволили установить, что гипоксически-ишемические поражения ЦНС и внутрижелудочковые кровоизлияния протекают на фоне интенсификации перёкисного окисления липидов как у доношенных,' так и у недоношенных детей.

Об этом свидетельствовало увеличение концентрации МДА в крови у всех новорожденных, однако степень её повышения как внутри групп, так и между ними, была различной. Наибольшее её увеличение так же, как и лакта-та, отмечалось у недоношенных детей с ВЖК П и Ш степени, причем при двусторонних кровоизлияниях этот показатель был на 50% выше, чем при односторонних, а при сочетании с внутриутробной инфекцией на 100% и более (рис.4).

Рис.4. Содержание МДА в крови доношенных н недоношенных новорожденных в первые сутки жизни.

Сопоставление результатов определения содержания в крови МДА и лактата выявило высокую степень корреляции между этими показателями (г=0,72) и позволило установить прямую взаимосвязь между тяжестью гипоксии, интенсивностью свободно-радикального окисления и степенью кровоизлияния. У недоношенных новорожденных, так же как и у доношенных, наиболее высокие показатели перекисного окисления липидов выявлены при сочетании ВЖК с внутриутробной инфекцией.

Следовательно, определение концентрации МДА в крови новорожденных позволяет не только оценить интенсивность перекисного окисления липидов в тканях, но и использовать этот показатель для дифференциальной диагностики гипоксически-ишемических поражений головного мозга и ВЖК I степени, а также односторонних и двусторонних кровоизлияний.

Течение процессов свободнорадикального окисления, накопление токсических продуктов ПОЛ во многом зависит от состояния антиоксидантной защиты организма [Е.С.Голенецкая 1991; С.О. Бурмистров, Е.Е. Дубинина, А.В Арутюнян, 1997], определяющейся активностью таких ферментов как супероксидцисмутаза, глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза, а также содержанием восстановленного глутатиона, витаминов Е, А, С и ряда других компонентов. Интегральным показателем, отражающим способность организма обезвреживать образующиеся продукты, является общая антиокси-дантная активность крови, исследование которой у новорожденных всех обследованных групп позволило установить её снижение по сравнению со здо-

28

ровыми детьми. При этом у недоношенных новорожденных с летальным исходом и у новорожденных с внутриутробной инфекцией отмечались наименьшие значения этого показателя (50-40% при норме 77%). Между тем из литературы известно, что даже незначительное увеличение ПОЛ сопровождается снижением антиоксидантной защиты организма. Выявленная нами высокая степень коррелятивной зависимости показателей МДА и АОА (г = 0,79) является подтверждением этого положения и основанием для назначения антиоксидантов при лечении гипоксических состояний, в том числе и ВЖК.

После проведенной комплексной корригирующей и поддерживающей терапии с включением антиоксидантов и препаратов, улучшающих гемодинамику и микроциркуляцию, на 7-е сутки жизни у доношенных новорожденных отмечалась положительная динамика исследуемых показателей. Это выражалось, прежде всего, в снижении концентрации лактата крови, однако полной его нормализации не происходило.

При выписке из роддома уровень молочной кислоты в крови у детей, родившихся доношенными, с церебральной ишемией и ВЖК I степени практически не отличался от референтных значений, а при ВЖК II степени - оставался повышенным на 14% и более.

При анализе показателей лактата у шести детей с двусторонними ВЖК П степени и у пяти детей с присоединившейся внутриутробной пневмонией в этой группе в 1-е сутки жизни были определены его высокие значения, которые к 28 дню наблюдения оставались повышенными на 30%. По данным авторов [S. Е. Williams et al. 1993; J. D. Hanrahan, L. J. Сох, 1998], высокая концентрация молочной кислоты при гипоксических состояниях может сохраняться в головном мозге детей до 1-го года, обуславливая неврологическую симптоматику при перинатальных поражениях ЦНС.

У недоношенных новорожденных к концу раннего неонатального периода нормализация уровня молочной кислоты произошла лишь у 28% детей с ВЖК 1-ой степени, у 24% детей - с ВЖК П-ой и у 20% - Ш-ей степени.

За этот период среди недоношенных умерло 15 детей: в группе с ВЖКI степени - 2 ребенка, с ВЖК- II - 4 ребенка, с ВЖК- Ш - 9 новорожденных с показателями лактата более 3,75 ммоль/л. Установлено, что для взрослых людей критической величиной является 4 ммоль/л и более. Проведенные нами исследования показали, что для новорожденных критическая величина лактата меньше и составляет 3,7 ммоль/л. Практически у всех умерших детей отмечались высокие показатели лактата при рождении и отсутствие положительной динамики к 7-м суткам жизни (рис.5).

5 —♦- ВЖК1

ат (ммоль/л) м о ^ 3.8 "4-4.3 ,---—Жз.8 5 - . . 2.8 - —: ги.-^. . 2.4 — • г.. —■ - ВЖК II - * - ВЖК III —•— контроль

t а С 1 - 1.85 1.85 1.85 ■""Ж — умершие ВЖК |,Н умершие

1 7 дни жизни 28

Рис.5. Динамика содержания лакгата в крови недоношенных новорожденных.

Это дало нам основание считать значение лактата 3,75 ± 0,05 ммоль/л и выше прогностически неблагоприятным для жизни ребенка вообще и с внут-рижелудочковыми кровоизлияниями в частности, а лечение при отсутствии положительной динамики рассматривать как неэффективное.

У недоношенных детей, перенесших ВЖК, на 28-е сутки жизни уровень лактата оставался повышенным. За этот период увеличилось число детей с показателями лактата, восстановленными до нормы, при ВЖК 1-ой степени с 28% до 52%, при ВЖК- П с 24% до 38,4% и при ВЖК- Ш- с 20% до 32%.

Таким образом, выраженная неврологическая симптоматика у новорожденных с ВЖК в раннем восстановительном и последующих периодах, по-видимому, определяется не только постгипоксическими поражениями головного мозга, но и сохраняющейся гипоксией. Это еще раз подтверждает сделанное нами заключение, что оценка степени тяжести и эффективности лече-

ния детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями должна базироваться не только на улучшении клинического состояния ребенка, но и включать исследование содержания лактата в крови у этих детей.

Одновременно со снижением содержания лактата в процессе лечения у всех обследованных доношенных детей к 7-м суткам и на 28-й день отмечалась нормализация содержания глюкозы в крови, за исключением лишь тех новорожденных, у которых сохранялся высокий уровень лактата. Однако у недоношенных детей повышенное содержание глюкозы крови сохранялось в раннем неонатальном периоде и на 28-й день жизни.

Наряду с положительной динамикой лактата и глюкозы отмечалась нормализация процессов перекисного окисления липидов и восстановление ан-тиоксидантной защиты. Концентрация МДА у доношенных детей к 7-м суткам снижалась в большей степени при церебральной ишемии и ВЖК-1, чем при ВЖК П степени, однако контрольных значений она достигла лишь к концу наблюдаемого периода. При двусторонних внутрижелудочковых кровоизлияниях, сочетающихся с внутриутробной инфекцией, перекисное окисление липидов не имело тенденции к снижению. В этот период показатели суммарной антиоксидантной активности крови у всех детей оставались на низком уровне. Полное восстановление антиоксидантной защиты организма к 28 дню жизни происходило лишь у детей с ВЖК-1.

При лечении недоношенных детей концентрация МДА к концу 7-х суток наблюдения за детьми снизилась по сравнению с исходным уровнем: при ВЖК I степени - до 6,3 ± 0,4 нмоль/мл, при ВЖК П степени - до 6,6 ± 0,3 нмоль/мл, при ВЖК Ш - до 6,3 ± 0,5 нмоль/мл и сочеталась с повышением общей антиоксидантной активности крови. Однако у умерших детей за данный период содержание МДА увеличилось при ВЖК-1 до 10,1±1,8 нмоль/мл, при ВЖК-П - до 10,1±1,8 нмоль/мл и при ВЖК-Ш - до 9,8±1,5 нмоль/мл, или вообще не изменялось. Отрицательная динамика данного показателя сопровождалась дальнейшим снижением антиоксидантной активности.

На 28-е сутки жизни содержание МДА у детей, оставшихся в живых, нормализовалось при ВЖК 1 степени у 57% новорожденных, при ВЖК- П -у 50%, при ВЖК-Ш - у 35% детей, у других оно оставалось повышенным.

Таким образом, интенсификация ПОЛ у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести так же, как и у доношенных, обусловлена тканевой гипоксией, снижением антиоксидантной защиты, внутриутробной инфекцией. Это подтверждается высокой степенью корреляции между показателями МДА и лактата (г = 0,9), МДА и АОА (г = 0,78) и наиболее выраженным увеличением малонового ди-альдегида при внутриутробной инфекции.

При исследовании антиоксидантной защиты в динамике отмечено существенное её повышение к 28-м суткам после включения в лечебный комплекс антиоксидантов. При этом АОА восстановилась до нормы в среднем у 50% детей всех обследованных групп, однако у остальных новорожденных она оставалась сниженной

Есть все основания полагать, что отсутствие положительной динамики уровня МДА или его увеличение, сочетающееся со снижением АОА, указывает на неэффективность лечения новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, а содержание МДА 8,1±0,5нмоль/мл и величина АОА-51,3±7,6% при рождении имеют прогностическое значение и свидетельствуют о возможности летального исхода. Снижение интенсивности свободно-радикального окисления у недоношенных новорожденных с ВЖК после лечения обусловлено как уменьшением степени гипоксии, так и восстановлением общей антиоксидантной активности.

Развивающаяся гипоксия и интенсификация ПОЛ в эритроцитах становятся причиной нарушения их основной функции - снабжения тканей кислородом, усиливая уже имеющуюся внутриутробную гипоксию и обуславливая изменение реологических свойств крови и микроциркуляции.

При исследовании в мембранах эритроцитов интенсивности ПОЛ выявлено существенное увеличение содержания как начальных, так и конечных

его метаболитов у всех детей исследуемых групп. Так, концентрация диеновых конъюгатов (ДК) была увеличена соответственно степени тяжести ги-поксического поражения ЦНС у доношенных новорожденных - при церебральной ишемии на 30 %, при ВЖК I степени - на 58 %, при ВЖК- П - на 97 %. В течение наблюдаемого периода отмечалась положительная динамика показателей, однако нормализация их произошла лишь к 28-м суткам при ВЖК 1 и II степени, в то время как при ВЖК III степени концентрация ДК оставалась повышенной на 34% по сравнению с контролем.

Аналогичная закономерность была выявлена и в изменении концентрации МДА: при церебральной ишемии она оказалась повышенной на 30%, при ВЖК I степени - на 23%, при ВЖК- II - на 55%. К 7-м суткам жизни отмечалось уменьшение интенсивности пероксидации у всех обследованных детей, что подтверждалось снижением содержания малонового диальдегида. К концу наблюдения за детьми с ВЖК-1П, несмотря на проводимую терапию, концентрация МДА у 50 % из них оставалась повышенной, в то время как у детей с ВЖК-1 и ВЖК-П величина данного показателя соответствовала контролю.

Сопоставление ДК и МДА при рождении и в динамике наблюдений указывает на недостаточность антиоксидантной защиты в мембране эритроцитов и несовершенство коррекции перекисного окисления липидов при лечении. Это явилось основанием для исследования содержания основного антиокси-данта в мембране эритроцита - восстановленного глутатиона, обеспечивающего её прочность, эластичность и физиологическую устойчивость клеток красной крови к гемолизу.

Концентрация восстановленного глутатиона у новорожденных с внутри-желудочковыми кровоизлияниями была снижена по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,05). Самые низкие значения (4,6 - 5,0 мкмоль/г) отмечались у новорожденных с ВЖК П степени. Как известно, снижение содержания восстановленного глутатиона в условиях гипоксии обусловлено не только интенсивно протекающей пероксидацией фосфолипидов мембран эритроцитов

и использованием его на обезвреживание липоперекисей, но и недостаточным образованием в ходе апотомического окислении глюкозы, интенсивность которого снижается в этих условиях [И.В. Морева, 1988].

Накопление продуктов пероксидации и уменьшение восстановленного глутатиона в эритроцитах являются факторами, повышающими ригидность мембран и снижающими их эластичность со всеми вытекающими последствиями. При этом модифицируется форма и поверхностная архитектоника красных клеток, снижается деформируемость и повышается агрегационная способность.

У новорожденных с церебральной ишемией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями I и II степени гипоксического генеза показатель, отражающий способность эритроцитов деформироваться, оказался сниженным соответственно тяжести поражения ЦНС: при церебральной ишемии - в 1,2 раза, ВЖК-1 - в 1,6 раза и ВЖК -П - в 2,3 раза. При этом у детей с ВЖК П степени отмечался наибольший разброс показателей; наименьшие значения были выявлены у детей, находившихся в наиболее тяжелом состоянии. Следует отметить, что между показателями деформируемости эритроцитов и клиническим состоянием детей определялась сильная обратная коррелятивная связь (г = - 0,89) - чем меньше была величина показателя, тем тяжелее состояние новорожденного. К концу раннего неонатального периода отмечалась положительная динамика показателей. При этом деформируемость эритроцитов при ВЖК, как и у здоровых детей, увеличивалась, но не достигала референтных значений, несмотря на проводимую терапию. Полная нормализация деформируемости эритроцитов произошла к концу наблюдения лишь при ВЖК I степени, а при ВЖК- II она отмечалась лишь у 50% детей. Именно у этих детей оставались повышенными показатели ПОЛ в мембранах, а также содержание лактата и МДА в крови.

Исследование скорости агрегации эритроцитов выявило ее увеличение у всех обследованных детей. Так, у новорожденных с церебральной ишемией скорость агрегации эритроцитов была повышена на 42%, при ВЖК I степе-

ни - на 124%, а при ВЖК- П - на 127% по сравнению со здоровыми. В результате проводимой терапии к концу наблюдения агрегационная способность эритроцитов полностью нормализовалась у детей с церебральной ишемией, при ВЖК I степени - в 82% случаев и при ВЖК- П - у 64%.

Таким образом, изменение метаболизма липидов в мембранах эритроцитов оказывает решающее влияние и на их агрегационную способность. Это подтверждается сильной корреляционной связью между показателями МДА, деформируемости эритроцитов и скорости их агрегации (г = 0,88 и 0,87).

Как было отмечено ранее, повышение интенсивности ПОЛ делает мембраны эритроцитов более жесткими, ригидными, что является причиной повышенного гемолиза Результаты определения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в первые сутки жизни у всех детей с внутрижелудоч-ковыми кровоизлияниями I и П степени позволили выявить их снижение по сравнению с референтными значениями.

При отсутствии достоверных изменений средних показателей между обследуемыми группами, нами выявлен достаточно высокий процент детей со значениями эритроцитов и гемоглобина ниже среднестатистических - при ВЖК 1 степени - 30%, при ВЖК-П - 55%, при ВЖК-Ш - 64 %. Следует особо подчеркнуть, что именно у этих детей отмечались наиболее высокие показатели МДА в мембранах эритроцитов и низкие значения их деформируемости.

При исследовании показателей крови в динамике на 7-е и 28-е сутки жизни было установлено дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови. При этом процент детей с показателями красной крови ниже референтных значений увеличивался. Так, при ВЖК I степени он повысился с 32% до 70,8%, при ВЖК- П - с 52,3% до 85,0%, при ВЖК Ш степени- с 64,0% до 86,3%. К концу наблюдаемого периода процент составил соответственно 80,9%, 50%, 91,6%

Снижение количества эритроцитов на 7-е и 28-е сутки жизни сочеталось с дальнейшим падением уровня гемоглобина крови. Число детей с пока-

зателями НЬ ниже референтных также увеличилось на 7-е сутки в группе с ВЖКI степени с 28% до 66,6%, при ВЖК П степени - с 57,1% до 85%, при ВЖК Ш степени - с 64% до 86,3%. Однако к 28-м суткам жизни отмечалась положительная динамика, и процент таких детей уменьшился при ВЖК 1-ой иП степени до 28,5%, при ВЖК-Ш - до 75%.

Таким образом, практически у всех детей, перенесших ВЖК и оставшихся в живых, показатели красной крови после лечения оставались ниже нормы.

Проведенные исследования красной крови дают основание полагать, что изменение содержания эритроцитов является следствием гемолиза в результате интенсификации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов. Нельзя исключить и влияния жесткого режима ИВЛ, внутривенных инфузий и медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков, назначаемых детям при сопутствующей внутриутробной инфекции, угнетающих эритропоэз. Гемолитическая анемия различной степени тяжести у новорожденных подтверждается повышенной в 2-2,5 раза концентрацией непрямого билирубина в крови. Так, на 4-5 день, содержание общего билирубина за счет непрямого увеличивалось при ВЖК I степени на 17 %, при ВЖК- П - на 34 %, при ВЖК- Ш - на 64 % по сравнению с исходным уровнем. К моменту выписки детей для продолжения лечения уровень данного показателя превышал верхнюю границу нормы (17,1мкмоль/л) в 2,8 раза. Можно полагать, что неврологическая симптоматика у детей с ВЖК обусловлена не только гипоксией, повреждением клеточных мембран в результате интенсификации ПОЛ, но и токсическим воздействием билирубина на

цнс.

Следовательно, полученные нами данные позволили установить взаимосвязь снижения деформируемости и повышения агрегацией эритроцитов, снижения количества клеток красной крови, гемоглобина, увеличения непрямого билирубина, с одной стороны, с интенсивностью перекисного окисления липидов и снижения восстановленного глутатиона в мембранах эритроцитов, с другой. Кроме того, прозе

веденными исследованиями доказано, что важную роль в патогенезе ВЖК у новорожденных играют изменения реологических свойств 1фови, обусловленные перестройкой метаболических процессов в организме вследствие тканевой гипоксии.

Таким образом, использование клинических, функциональных и биохимических методов исследования позволило выявить новые биохимические звенья патогенеза ВЖК, которые отражены в схеме (рис.6) и, тем самым, расширить представления о развитии данной патологии у новорожденных. Разработанные на основании этого критерии диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов и оценки эффективности лечения новорожденных с данной патологией, предложены в виде алгоритмов. В соответствии с выявленными нами изменениями для коррекции метаболических нарушений в протокол лечения новорожденных с ВЖК должны быть включены препараты, направленные на нормализацию реологических свойств 1фови, коррекцию перекисного окисления липвдов, восстановление аншоксидантной защиты, энергетической недостаточности, пластических процессов. Объем и длительность терапевтических мероприятий зависит от тяжести состояния ребенка при рождении, динамики клинической симптоматики и лабораторных данных.

Факторы риска ВЖК гипоксического генеза

Нарушение метаболических процессов в тканях

ВЖК 1,11,III степени

Рис.6. Механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у

новорожденных.

Выводы.

1. Среди факторов риска со стороны матери наибольшую прогностическую значимость в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных имеют предстоящие первые роды, первая беременность, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков, неблагополучное социально-экономическое положение в семье, вредные привычки отца (курение, алкоголь), маточные кровотечения во время беременности, отеки беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром, ожирение, хронические специфические инфекции. К факторам высокого риска со стороны плода относятся гипоксия, тазовое предлежание, внутриутробные инфекции.

2. Клиническое состояние доношенных новорожденных с внутрижелу-дочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза при рождении характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-ой - 5-ой минутах жизни - 6-7 баллов и менее при ВЖК I степени, 3-4 балла и менее при ВЖК П степени, массой тела, соответствующей норме или менее 2500 г, умеренной или выраженной долихоморфией, наличием задержки внутриутробного развития на фоне внутриутробной инфекции в 20%-28% случаев. Клиническое состояние недоношенных новорожденных (32-34 недели) с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, П , Ш степени характеризуется оценкой по шкале Апгар - 3 и менее баллов, дефицитом массы тела 15% -30%, гипотрофией П - Ш степени, признаками гестационной незрелости, выраженной долихоморфией (68%-88%), внутриутробной инфекцией в 66%-76% случаев в зависимости от степени тяжести кровоизлияния.

3. Неврологические нарушения у доношенных новорожденных проявляются 4 основными синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС и судорожным - при церебральной ишемии соответственно в 66%, 23%, 10% и

0%; при ВЖК 1 степени - в 8%, 60%, 12% и 20 %; при ВЖК П степени - в 0%, 12%, 64% и 24%. У недоношенных новорожденных нарушения неврологического статуса проявляются тремя синдромами: гипертензивным, угнетения ЦНС и судорожным - при ВЖК 1 степени - в 48%, 32% и 20%; при ВЖК- П степени - в 4,8%, 66,6% и 28,6%; при ВЖК-Ш -в 8%, 80% и 32% случаев. Манифестация ведущих синдромов при ВЖК 1 степени отмечается в 1-2 сутки жизни, при ВЖК П и Ш степени - в первые сутки жизни. Независимо от степени кровоизлияния у каждого третьего ребенка развивается судорожный синдром с нарушением дыхания в виде апноэ, тахипноэ и брадипноэ на вторые сутки жизни.

4. Одним из механизмов развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза являются изменения биохимических процессов в организме новорожденного ребёнка вследствие хронической тканевой гипоксии на антенатальном этапе развития. В сложном комплексе нарушений взаимосвязанных метаболических процессов центральное место занимает интенсификация перекисного окисления липидов, сочетающаяся со снижением антиоксидантной защиты, лактат-ацидозом, нарушением утилизации глюкозы, энергетической недостаточностью и угнетением пластических процессов в тканях.

5. Нарушения реологических свойств крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями сопряжены с интенсификацией перекисного окисления липидов, недостаточностью восстановленного глутатиона в мембране эритроцитов, определяющих снижение их деформируемости, повышение агрегации и гемолиза. Выраженность изменений реологических свойств крови отражает тяжесть клинического состояния ребенка и неврологических синдромов.

6. У новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжесть клинического состояния и неврологических синдромов при рождении и в динамике коррелирует с изменением биохимических и клинико-лабораторных показателей крови, в наибольшей степени

выраженным у недоношенных детей. Наиболее тяжелым поражениям головного мозга, низким показателям физического развития и сопутствующей внутриутробной инфекции соответствуют более высокие показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, билирубина, и наименьшие значения антиоксидантной активности, восстановленного глутатиона, количества эритроцитов и гемоглобина.

7. Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, оценка степени их тяжести, независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и включать определение в крови содержания лактата, глюкозы, малонового диальдегида, количества эритроцитов и гемоглобина, что позволяет также обосновать коррекцию и оценить эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов, с выраженной долихоморфией, с синдромом задержки внутриутробного развития, внутриутробной инфекцией и неврологической симптоматикой, соответствующей перинатальным поражениям ЦНС, рекомендуется определять в крови интегральные биохимические показатели - содержание лактата, глюкозы и МДА У доношенных новорожденных при концентрации лактата свыше 2,5 ммоль/л, МДА - свыше 5,9 нмоль/мл и глюкозы - свыше 3,5 ммоль/л, а у недоношенных - лактата свыше 3,2 ммоль/л, МДА - свыше 7,2 нмоль/мл, и глюкозы - свыше 2,9 ммоль/л предполагается внутрижелудочковое кровоизлияние.

2. Новорожденным с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в зависимости от выявленных изменений показателей крови рекомендуется дополнить комплекс лечебных мероприятий индивидуальной патогенетически обоснованной коррекцией, включающей нормализацию гемодинамики и микроциркуляции, снижение интенсивности перекисного окисления липи-дов, стабилизацию клеточных мембран, улучшение энергетического обмена, коррекцию лактат-ацидоза.

3. Для оценки эффективности лечения доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени предлагается наряду с оценкой клинических и неврологических симптомов в крови в динамике определять количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина, лактата, малонового диальдегида. При положительной динамике этих показателей или снижении их до референтных значений: лактата - до 1,85±0,06 ммоль/л, малонового диальдегида - до 4,54±0,11 нмоль/мл, эритроцитов - до 5,64±0,58 Т/л, гемоглобина - до 197±22 г/л лечение оценивается как эффективное. При отсутствии изменений и ухудшении показателей лечение оценивается как неэффективное.

4. Для прогнозирования исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных рекомендуется использовать дополнительные биохимические критерии - содержание в крови молочной кислоты и малонового диальдегида. При показателе лактата крови свыше 3,8 ммоль/л и малонового диальдегида более 8,1 нмоль/мл прогнозируется возможность летального исхода.

5. В качестве дополнительного критерия для диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных предлагается определение в пуповинной или периферической крови содержания малонового диальдегида. При его концентрации свыше 7,35+0,7 нмоль/мл предполагается инфекция, наличие которой должно быть подтверждено методами ИФА или ПЦР с определением чувствительности к антибиотикам.

6. У женщин при планировании беременности и во время гестационного процесса необходимо выявлять факторы высокой степени риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей для своевременной эффективной профилактики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития /Черняховский О.Б., Полянчикова ОЛ. // Вопросы современной педиатрии. - М., 2008. - Том 7,- №4. - с.24-29.

2.Динамика неврологических синдромов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных детей /Черняховский O.E. /^Российский педиатрический журнал. - М., 2008. - №5. — с .34-36.

З.Особенности неонаталыюго периода у доношенных и недоношенных новэ-рождснкых с внутрижелудочковымн кровоизлияниями гипокснческого гене-за /О.Б Черняховский, H.H. Кулакова, КА.Кутецова, СМ.Кушнир // Вопросы практической педиатрии.- М., 2008. - Том 3, № 6. - с. 59-63.

4.Клиннчсское значение определение лактата в крови в перинатологии /Полянчикова ОЛ., Черняховский О.Б. Кузнецова ВЛ., Абрамова И.В. //Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - М., -№. 3

- с. 7-9.

5.Клииико-биохнмнческне критерии диагностики задержки развития плода /Полянчикова ОЛ., Бурдули Г.М., Кузнецова RA., Ляшко 3.3. Черняховский О. Б., Синаташвили К. Т.//Акушерство и гинекология. - М., 2009. - № 2. - с. 34-36.

6.Внутрнутробные инфекции у новорожденных, факторы риска /Черняховский O.E., Абрамова И. В., Полянчикова ОЛ. /Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2009. - № 1. - с. 88.

7.Динамика показателей крови и ликвора у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковымн кровоизлияниями различной

тепени тяжести /Кустова O.A., Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т. Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008.- ЛЬ9,- С.7.

8.Взанмосвязь показателей крови малонового диальдегида и общей антноксидантной активности крови у новорожденных с внутрижелудочковымн кровоизлияниями гипокснческого генеза. /Черняховский О.Б., Полянчикова ОЛ., Саламадина Г.ЕУ/ Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008. -Jf«9. - С.13.

9Динамнка показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных /Черняховский О.Б., Полянчикова ОЛ., Синаташвили К. Т.// Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5

- с.54-55.

ЮЛерннатальные исходы у беременных при плацентарной недостаточности, обусловленной внутриутробной инфекцией / Черняховский О.Б., Полянчикова ОЛ., Синаташвили KT., Абрамова H.R 'Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5 - С.55. 11. Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития (краткое сообщение)

/Черняховский О.Б., Полянчикова O.JI. //Российский вестник перинатоло-гни и педиатрии. - М., 2008.-Том 53- №5.- с.15-16.

12Лабораторные критерии оценки эффективности

коррекции метаболических нарушений у беременных при синдроме задержки развития плода. /Полянчикова ОЛ., Черняховский О.Б., Салама дина Г.Е/Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008., №9.- С.11.

13. Содержание лактата в крови новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Абрамова И.В. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008.-C.206-207.

14. Дополнение в диагностический алгоритм обследования новорожденных с нарушением мозгового кровообращения. /ЧерняхояскийО.Б. /АШ Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - с.205-206.

15. Клиника и диагностика нарушения мозгового кровообращения у новорожденных детей, родившихся в асфиксии /Черняховский О.Б., Шиляев P.P. //Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2002,- №1-3. - с. 143-144.

16.Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных по содержанию в крови малонового диальдегида. /Абрамова И.В., Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С. 171.

17. Общий анализ крови у беременных и новорожденных детей при внутриутробной инфекции. /Абрамова КВ., Саламадиш Г.Е., Лебедева Л.Н., Черняховский О.Б.// Научные труды IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке»,- М., 2008. - с. 112-113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АОА - антиоксидантная активность крови

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ДК - диеновые конъюгаты

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липвдов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦИ - церебральная ишемия

Формат 60/84 ViS Заказ 0027

Печать плоская Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «ПолиПринт» Россия, 153032, г. Иваново, ул. Станкостроителей, 12, офис 23. тел.: 8-920-678-69-00,48-48-90, факс: (4932) 29-48-35 e-mail: l@dsn.ru

 
 

Оглавление диссертации Черняховский, Олег Борисович :: 2009 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ (обзор литературы).

1.1. Этиопатогенез внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

1.2. Клинические проявления внутричерепных кровоизлияний.

1.3. Современные диагностические технологии внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Организация и объем исследований.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 Клинические методы исследования.

2.2.2.Функциональные методы исследования.

2.2.3 Лабораторные методы исследования.

2.2.4. Метод выкопировки данных из истории родов.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ, КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

4.1. Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза различной степени тяжести в исследуемых группах.

4.2. Клиническая характеристика доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза.

4.3. Неврологические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести у доношенных новорожденных.

4.4. Клиническая характеристика и неврологический статус недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II и III степени

ГЛАВА 5. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

5.1. Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести.

5.2. Динамика показателей лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, глюкозы крови у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести.

ГЛАВА 6. РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Черняховский, Олег Борисович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являются одной из главных причин летальных исходов, которые составляют 9-27% среди доношенных и до 70% - у недоношенных детей. Перенесенные кровоизлияния в 55,4% случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, а среди причин детской инвалидности патология ЦНС, связанная с кровоизлияниями, занимает первое место (30%) среди новорожденных, достигая в последующих возрастных периодах 70-80% [Дементьева Г.М, 2000; Барашнев Ю.И., 2001; Буркова А.С., 2004; Володин Н.Н., 2004; Шарапова О.В., 2004].

К настоящему времени установлены различные факторы риска возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, соматические заболевания матери). Однако они не систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них, в связи с чем профилактические меры недостаточно эффективны [Лобанова Л.В.,2000; Боброва Е.А.,2007; Greenough A., Osborn J., Sutherland S., Cancho Candela R.,2000; Cramer B.C., Walsh E.A., Petaja J., Hiltunen L., 2001; Paul D.A., Leef K.H., Stefano J.L., Greenough A., Osborn J., Sutherland S., 2000; Cramer B.C., Walsh E.A., 2001]. Несмотря на большое количество неблагоприятных факторов, которые могут одновременно воздействовать на плод, их влияние на головной мозг не является специфическим и связано главным образом с перинатальной гипоксией, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями [Кузнецова В.А.,1992; Лобанова Л.В.,2000; Барашнев Ю.А.,2004; Боброва, Е.А.,2007; Frewen T.S., 1991; Gunn A., Edwards A.D., 1996; Chou Y.H., 1998].

Сопоставление клинических и экспериментальных данных при гипоксии позволило сформулировать концепцию повреждения нейронов при ишемии мозга [Лобанова Л.В.,2000; Голосная Г.С., Петрухин А.С., 2006; Hanigan W.C., Morgan A.M., Anderson R.J., 1991]. Однако диагностика гипоксических поражений головного мозга, внутрижелудочковых кровоизлияний базируется главным образом на неврологических симптомах и данных функциональных методов исследования (нейросонография, допплерография, томография мозга и др.). Они позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию (изменения мозговой гемодинамики, очаги ишемии, кровоизлияния) [Володин Н.Н., 2005; Боброва Е.А., 2007]. Недоступными для диагностики остаются функциональные отклонения, которым, как правило, предшествуют изменения на клеточном уровне [Барашнев Ю.И., 1996, 2003].

Можно полагать, что выявление особенностей нарушений биохимических процессов у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях гипоксического генеза позволит установить более тонкие механизмы повреждения головного мозга, а исследования метаболизма у детей с данной патологией в различные гестационные периоды развития -установить взаимосвязь нарушений на клеточном уровне с антенатальным этапом развития ребенка.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, направленного на выявление новых механизмов формирования ВЖК, обоснование патогенетической коррекции, разработку критериев диагностики и профилактику неблагоприятных исходов.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить новые механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных на основании данных клинического обследования, исследования биохимических и реологических показателей крови, выявить закономерности их изменений, разработать информативные критерии ранней диагностики и оценки эффективности лечения, обосновать принципы патогенетической коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать частоту встречаемости факторов риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных и выявить наиболее значимые из них для прогнозирования и обоснования профилактики ВЖЕС на антенатальном этапе развития.

2. Выявить различия клинических и неврологических симптомов и синдромов, установить сроки их манифестации у доношенных и недоношенных новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях I, II и III степени тяжести.

3. Установить роль метаболических нарушений в патогенезе ВЖК у новорожденных на основании исследования в динамике биохимических показателей крови, отражающих гипоксию, интенсификацию перекисного окисления липидов, антиоксидантную активность, энергетическую обеспеченность, состояние пластических процессов, выявить их взаимосвязь и изменения в раннем и позднем неонатальных периодах.

4. Исследовать в динамике количество эритроцитов, гемоглобина, билирубина и реологические свойства крови — деформируемость, скорость агрегации эритроцитов и установить их взаимосвязь с нарушением процессов перекисного окисления липидов в мембранах.

5. Установить корреляционную зависимость между структурно-морфологическими изменениями в головном мозге, клиническими, неврологическими симптомами, биохимическими и реологическими показателями крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

6. Выявить наиболее информативные клинические, неврологические, лабораторные критерии и разработать алгоритм ранней диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,

7. Предложить новые методические подходы к обоснованию лечебных и профилактических мероприятий для совершенствования системы оказания медицинской помощи детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями на основании концепции их формирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенных исследований: предложен методологический подход, позволяющий выявить механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей; выявлены новые биохимические механизмы развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;

- представлена новая концепция формирования внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных, заключающаяся в том, что структурно-морфологические изменения в головном мозге обусловлены нарушением реологических свойств крови (снижением деформируемости, увеличением скорости агрегации эритроцитов, уменьшением их количества и гемоглобина), изменением метаболических процессов - интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, уменьшением энергетического обеспечения, недостаточностью пластических процессов, что, в свою очередь, обуславливает степень тяжести поражения ЦНС;

- дополнена и уточнена характеристика клинических и неврологических симптомов и синдромов, их частота, сроки манифестации при внутрижелудочковых кровоизлияниях различной степени тяжести у доношенных и недоношенных новорожденных; впервые выявлены закономерности изменений биохимических процессов и реологических свойств крови при внутрижелудочковых кровоизлияниях в зависимости от степени тяжести и гестационного возраста ребенка; установлены коррелятивные связи между показателями малонового диальдегида, антиоксидантной активностью, восстановленного глутатиона, лактата, глюкозы, деформируемости эритроцитов и скорости их агрегации со степенью тяжести клинических и неврологических симптомов и синдромов^

- выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные критерии для диагностики, обоснования коррекции и контроля за эффективностью лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных;

- уточнены и систематизированы причинно-значимые факторы риска и прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных для совершенствования лечебных, а также профилактических мероприятий при наблюдении за женщинами во время и до наступления беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- предложены новые методические подходы к оценке тяжести состояния детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями;

- выявлены наиболее информативные клинические, неврологические критерии диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести у новорожденных;

- доказана необходимость включения в диагностический комплекс при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных исследования показателей лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, деформируемости и скорости агрегации эритроцитов ввиду их информативности и высокой чувствительности;

- обоснованы принципы индивидуальной метаболической коррекции выявленных нарушений у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях с учетом клинического состояния, биохимических и реологических показателей крови;

- разработан алгоритм ранней диагностики и прогноза исхода внутрижелудочковых кровоизлияний для его использования в практической деятельности; предложена тактика ведения детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, направленная на снижение частоты и тяжести неврологических расстройств.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006,2008), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), на заседании кафедр педиатрии №1 и №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Тверь,2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,2008), на научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России-2008 (Москва,2008), III ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,2008).

Результаты исследований внедрены в практику МУЗ Родильного дома № 1 г. Иваново, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава, Муниципального учреждения здравоохранения «Солнечногорская центральная районная больница», г.Солнечногорска Московской области, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии, кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава,

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных ведущее место занимают факторы риска внутрижелудочковых кровоизлияний на антенатальном этапе развития, нарушение взаимосвязанных метаболических процессов, обусловленных тканевой гипоксией, - накопление лактата, интенсификация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты, восстановленного глутатиона, энергетическая недостаточность, а также повреждения клеточных мембран и изменения реологических свойств крови, степень выраженности которых определяет тяжесть поражения ЦНС.

2. Для ранней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с высокой степенью риска поражения ЦНС необходимо дополнить алгоритм обследования определением в первые сутки жизни в крови детей концентрации лактата, глюкозы и малонового диальдегида.

12

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза"

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска наибольшую прогностическую значимость в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных имеют неблагополучное социально-экономическое положение в семье, обострение хронических воспалительных заболеваний у матери, перенесенные аборты и выкидыши, осложнения беременности угрозой невынашивания, поздним гестозом, гипоксией плода, внутриутробными инфекциями и анемией. При наличии у матери факторов высокого риска с большим удельным весом формируется более тяжелое поражение ЦНС - внутрижелудочковые кровоизлияния 2-ой - 3-ей степени как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.

2. Клиническое состояние доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза при рождении характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-ой — 5-ой минутах жизни преимущественно 6-7 баллов и менее при ВЖК 1 степени, 4-5 баллов и менее при внутрижелудочковом кровоизлиянии II степени, массой тела, соответствующей норме или менее 2500 г, умеренной или выраженной долихоморфией, наличием задержки внутриутробного развития в сочетании с внутриутробной инфекцией. Клиническое состояние недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II , III степени характеризуется оценкой по шкале Апгар — 4- 5, 3 и менее баллов, дефицитом массы тела 15- 30%, гипотрофией II - III степени, признаками гестационной незрелости, выраженной долихоморфией (68%-88%), внутриутробной инфекцией в 66-76% случаев при различной степени тяжести кровоизлияния.

3. Неврологические нарушения у доношенных новорожденных с церебральной ишемией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями проявляются 4 основными синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивио-гидроцефальным, угнетения ЦНС и судорожным. Для недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 1, II и III степени характерны более тяжелые поражения ЦНС, характеризующиеся тремя синдромами: гипертензивным, угнетения ЦНС и судорожным, их сочетанием и соответствующими клиническими проявлениями. Манифестация ведущих синдромов при ВЖК 1 степени наблюдается в 1-2 сутки, при ВЖК II и III степени - в первые сутки жизни. Независимо от степени кровоизлияния у каждого третьего ребенка развивается судорожный синдром с нарушением дыхания в виде апноэ, тахипноэ и брадипноэ на вторые сутки жизни.

4. Одним из механизмов развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза являются изменения биохимических процессов в организме новорожденного ребёнка вследствие хронической тканевой гипоксии на антенатальном этапе развития. В сложном комплексе нарушений взаимосвязанных метаболических процессов центральное место занимает интенсификация перекисного окисления липидов, сочетающаяся со снижением антиоксидантной защиты, лактат-ацидозом, нарушением утилизации глюкозы, энергетической недостаточностью.

5. Нарушения реологических свойств крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями сопряжены с интенсификацией перекисного окисления липидов и недостаточностью восстановленного глутатиона в мембране эритроцитов, определяющими снижение их деформируемости, повышение агрегации и гемолиза. Выраженность изменений реологических свойств крови отражает тяжесть клинического состояния ребенка и неврологических синдромов.

6. У новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжесть клинического состояния и неврологических синдромов при рождении и в динамике коррелирует с изменением биохимических и клинико-лабораторных показателей крови, в наибольшей степени выраженным у недоношенных детей. Более тяжелым поражениям головного мозга, низким показателям физического развития и сопутствующей внутриутробной инфекции соответствуют более высокие показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, билирубина и наименьшие значения антиоксидантной активности, восстановленного глутатиона, количества эритроцитов и гемоглобина.

7. Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных и оценка степени их тяжести независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и включать определение в крови содержания лактата, глюкозы, малонового диальдегида, количества эритроцитов и гемоглобина, что позволяет также обосновать коррекцию и оценить эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов с выраженной долихоморфией, с синдромом задержки внутриутробного развития, внутриутробной инфекцией и неврологической симптоматикой, соответствующей перинатальным поражениям ЦНС, рекомендуется определять в крови интегральные биохимические показатели - содержание лактата, глюкозы и МДА. У доношенных новорожденных при концентрации лактата свыше 2,5 ммоль/л, глюкозы - свыше 2,95 ммоль/ л, МДА - более 5,9 нмоль/мл, а у недоношенных - лактата свыше 3,2 ммоль/л, глюкозы — свыше 2,95 ммоль/л, МДА — более 7,2 нмоль/мл предполагается внутрижелудочковое кровоизлияние.

2. Новорожденным с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в зависимости от выявленных изменений показателей крови рекомендуется дополнить комплекс лечебных мероприятий индивидуальной патогенетически обоснованной коррекцией, включающей нормализацию гемодинамики и микроциркуляции, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, стабилизацию клеточных мембран, улучшение энергетического обмена, коррекцию лактат-ацидоза.

3. Для оценки эффективности лечения доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести предлагается наряду с оценкой клинических и неврологических симптомов в 1-2 сутки после рождения, на 7-ой день жизни и при выписке из родильного дома определение концентрации гемоглобина, лактата, глюкозы, малонового диальдегида. При положительной динамике этих показателей или их нормализации - лактата до 1,85±0,06 ммоль/л, глюкозы - до 2.95 ммоль/л, малонового диальдегида до 4,54±0,11 нмоль/мл, гемоглобина до 197±22 г/л подтверждается эффективность лечения. При отсутствии изменений и ухудшении показателей лечение оценивается как неэффективное.

4. Для прогнозирования исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных рекомендуется использовать дополнительные биохимические критерии — содержание в крови молочной кислоты и малонового диальдегида. При показателе лактата крови свыше 3,8 ммоль/л и малонового диальдегида более 8,1 нмоль/мл прогнозируется возможность летального исхода.

5. В качестве дополнительного критерия для диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных предлагается определение в пуповинной или периферической крови содержания малонового диальдегида. При его концентрации свыше 7,35+0,7 нмоль/мл предполагается инфекция, наличие которой должно быть подтверждено методами ИФА или ПЦР с определением чувствительности к антибиотикам.

6. У женщин при планировании беременности и во время гестационного процесса необходимо выявлять факторы высокой степени риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей для своевременной эффективной профилактики.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Черняховский, Олег Борисович

1. Авакян З.А. Перекисное окисление липидов и некоторые показатели антиоксидантной системы при гипоксии плода. Текст./ З.А.Авакян, В.В.Рапян, С.О.Мартиросян // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - № 9. - С. 77.

2. Аверьянов П.Ф. К вопросу о внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных. Текст./ П.Ф.Аверьянов // Тезисы доклада на I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. 1995. -Суздаль. - С. 137

3. Активность НАДФ-оксидазы плаценты в прогнозировании развития энцефалопатии у новорожденных Текст./ И.И. Крукиер [и др.] // //Вопросы современной педиатрии. -2006. -т.5. -№1. -С.295-296

4. Алиева А.А. Структура и динамика инвалидизирующей патологии у детей дошкольного возраста, рожденных с ЗВР и перинатальным поражением ЦНС. Текст./ А.А.Алиева, Х.М.Алиева //Вопросы современной педиатрии. -2006. -т.5. -№1. -С.18-19I

5. Аль-Жайфий Нафиса Хамуд. Клинико-морфологическая характеристика перивентрикулярных поражений мозга у недоношенных детей. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед.наук: СПб. - 1995. - 23 с.

6. Антонов А.Г. Пери и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования. Текст./ А.Г. Антонов, А.С. Буркова, Е.Н.Байбарина // Педиатрия. - 1996. - №5. - С. 39-42.

7. Аснис Н.П. Перинатальные нарушения мозгового кровообращения у плода и новорожденного. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994.- 22 с.

8. Асфиксия новорожденных. Текст./ Н.П. Шабалов [и др.] Ленинград. -Медицина. - 1990. - 189 с.

9. Бадалян Л.О. Детская неврология. Текст./ Л.О. Бадалян. Москва: Медицина. - 1984., с. 575.

10. Байбарина Е.Н. Значение синдрома неадекватной секреции вазопрессина в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. Текст./ Е.Н.Байбарина, А.Г.Антонов, А.И.Волобуев // Акушерство и гинекология. -1990. №1. -С. 36-38

11. Баканов М.И. Клинико-диагностическое значение елоназы и основного белка миелина у новорожденных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы Текст. / М.И.Баканов [и др.] // Российский педиатрический журнал. 2003. - №4. - С. 19-23.

12. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология Текст./ Ю.И.Барашнев -М.: Триада, -2001. -640с.

13. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характери стика и прогноз. Текст./ Ю.И.Барашнев // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1996. -№2. -С.29-35.

14. Барашнев Ю.И. Достижения и проблемы перинатальной медицины. Текст./ Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1997.-ЖЗ. с. 14-19.

15. Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях Текст. / Ю.И.Барашнев //Акушерство и гинекология. -2000. -№5. -С.39-42.

16. Барашнев Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии инадежды. Текст. / Ю.И.Барашнев // Акушерство и гинекология.- 1993. №1.-с. 14-18.

17. Барашнев Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных. Текст. / Ю.И.Барашнев., А.Г.Антонов, Н.И.Кудашов // Акуш. и гинекология. 1994. -№4.-С. 26-31.

18. Белогурова Т.Ф. Роль процессов дестабилизации цитомембран в клинико-патогенетических проявлениях перинатальных гипоксических энцефалопатии у новорожденных, пути коррекции. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иваново. - 1989. - с. 22.

19. Бережанская С.Б. Уровень биогенных аминов в крови у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим и травматическим поражением центральной нервной системы Текст. / С.Б.Бережанская, Е.А.Лукьянова // Педиатрия. 1999. - №2. - С.4-8.

20. Берман Р.Е. Болезни плода и новорожденного. Текст.: Руководство по педиатрии./Р.Е.Берман, В.К.Воган -Москва. 1987.

21. Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного ребенка. Текст.: Автореф. дисс . канд. мед. наук. Москва. - 1996. -24 с.

22. Бондаренко Е.С. Перинатальные гипоксические энцефалопатии (клиника, диагностика, лечение) Текст. / Е.С.Бондаренко, В.В.Гаврюшов, Э.А.Эделыптейн -М. 199,9.-33с.

23. Буракова В.Б. Показатели центральной и периферической гемодинамики у здоровых доношенных детей первой недели жизни по данным ультразвукового исследования. Текст. / В.Б. Буракова, И.И.Артемьева //

24. Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - № 1. - С. 31 — 33.

25. Буркова А.С. Энцефалосцинтиграфия в диагностике ишемических повреждений мозга у новорожденных. Текст. / А.С.Буркова, Н.Н.Дмитриенкова // Метод, рекомендации. Москва. - 1991. - 40 с.

26. Бурцев Е.М. Нарушения мозгового кровообращения у новорожденных детей. Текст. / Е.М. Бурцев // Вестник Ивановской медицинской академии. -1996. -№3-4.-С.6-14

27. Васильева Е.М. Изменение содержания общих липидов и фосфолипидов в эритроцитах при неврологических нарушениях у детей Текст. / Е.М.Васильева, Т.Ф.Гордеева // Педиатрия. 2003. - №2. - С.116-117.

28. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. Текст. / К.В. Ватолин Москва. - 1995.

29. Вельтищев Ю.Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. Лекция №2. Текст. / Ю.Е. Вельтищев. Приложение к журналу «Российский вестник перинатологии и педиатрии». М., 1994. - 84 с.

30. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. Лекция №1. Текст. / Ю.Е. Вельтищев. Приложение к журналу «Российский вестник перинатологии и педиатрии». М., 1994. — 63с.

31. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. Текст. / Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков М. - Наука. - 1972. -252 с.

32. Водолезская Т.И. Хроническая внутриутробная гипоксия плода у женщин с привычным невынашиванием беременности и антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденных. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1994. -24с.

33. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины Текст. / Н.Н. Володин // Педиатрия. 2004. - №3. - С.56-60.

34. Володин Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии Текст. / Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. // Российский педиатрический журнал. 2001. - №1. - С.4-8

35. Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных Текст. / Н.Н. Володин, С.О.Рогаткин // Фарматека. 2004. - №1. - С.72-82.

36. Врачебный контроль за развитием и состоянием здоровья ребенка в период новорожденности. Текст. / Рыбкин А.И. [и др.] // Метод, разработки. -Иваново. 1998. - 39 с.

37. Гаврюшов В.В. Диагностическая ценность нейросонографии у новорожденных детей. Текст. / В.В.Гаврюшов, Е.А.Зубарева, В.С.Ефимов // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - №1. -С. 7-10.

38. Гаврюшов В.В. Церебральная гемоликвородинамика и теплопродукция мозга у недоношенных детей. II. Церебральная ишемия. Текст. /

39. B.В.Гаврюшов, М.С.Ефимов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1994. №3. - С.80-89.

40. Гланц С. Медико биологическая статистика. Текст. / С. Гланц - М.: Практика. - 1999. - 459с.

41. Гребенников В.А. Респираторный дисстресс-синдром у новорожденных. Текст. / В.А.Гребенников, О.Б.Миленин, И.И.Рюмина Москва: Вестник медицины. - 1995. -136 с.

42. Григорян Г. А. Ультразвуковая допплерометрия в современной перинатологии. Текст. / Г.А.Григорян, В.Г.Аксельрод, Н.К.Александрова // Педиатрия 1990. - № 6. -С.91-95.

43. Турина О.И. Клинико-иммунохимическая оценка нарушений функции гематоэнцефалического барьера у недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1996. -24 с.

44. Дворяковский И.В. Церебральная гемодинамика у недоношенных детей с перинатальным поражением мозга. Текст./ И.В.Дворяковский, О.А.Сударова //Вопросы охраны материнства и детства. 1991. -№ 6.-е. 15-18.

45. Диагностирование внутричерепных кровоизлияний у новорожденных с респираторным дистресс — синдромом. Текст./ В.В. Дорин // Сборник научных трудов II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа 9-11.09.1998.-С. 57.

46. Дмитриенкова Н.Н. Состояние регионального церебрального кровотока у доношенных новорожденных с перинатальным поражением головного мозга. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994. - 24 с.

47. Дьяконова Е.Н. Нарушения мозгового кровообращения у доношенных новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иваново. - 1996. -23 с.

48. Евтушенко С.К. Неотложные проблемы неонатальной неврологии. Текст./ С.К. Евтушенко //Проблемы детской неврологии. Материалы научной конференции. Казань.-1991.-е. 25-27.

49. Елизарова И.П. Церебральные нарушения у новорожденных, перенесшихродовую травму и асфиксию. Текст./ И.П. Елизарова М.: Медицина, - 1977. - 176 с.

50. Ефименко В.Н. Нарушения мозгового кровообращения и инсульты у детей. Текст./ В.Н. Ефименко //Инсульт. Приложение к журналу неврологиии психиатрии. -2001.-вып.№2, -С.62-62.

51. Ефимов М.С. Клинико-эхографические критерии ранней диагностики периинтравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Текст./ М.С. Ефимов, О.П. Хрусталева, Е.А. Зубарева // Педиатрия. 1990. -№ 10.-С.52-57.

52. Жетишев Р.А. Особенности мозговой гемоликвородинамики у доношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. JI. - 1990. - 25 с.

53. Зборовская И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты. Текст./ И.А. Зборовская, М.В. Банникова // Вестник РАМН. -1995.- №6.- С.53-60.

54. Значение нейросонографии для диагностики внутричерепных поражений у недоношенных детей. Текст./ А.В. Мазурин [и др.]// Вопросы охраны материнства и детства. -1990. -№8. -с.3-8»,

55. Зубарева Е.А. Нейросонография в диагностике поражений головного мозга у новорожденных детей. Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. Текст./ Е.А. Зубарева, Л.Ю. Некриж М., 1990.

56. Зурхолова Х.Р. Клинико-патогенетическое значение изменений активности перекисного окисления липидов у детей, родившихся у матерей с нефропатией. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1988. - 20 с.

57. Изменение уровня белка S-100 у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС Текст. / Г.С.Голосная и др.// Педиатрия. -2004. -№1.-С.10-15

58. Инструментальные исследования гемостаза у недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями Текст. / Е.В. Михалев [и др.] //Вопросы современной педиатрии. -2006. —т.5. -№1. С.386-387

59. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных./Ч.П.Ворлоу, М.С.Деннис, Ж. ван Гейн, и др.- СПб: Политехника. -1998. с. 324-334.

60. Кашеутова JI.B. Клинико-нейросонографические аспекты внутричерепных сосудистых повреждений у доношенных новорожденных. Текст. :АвVтореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань. - 1992. - с. 19.с

61. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. Текст./ Методические рекомендации. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. -40 с.

62. Климанов В.В. Клиническая патофизиология детского возраста. (Диагностика патологических состояний у детей с позиции патологической физиологии). Текст./ В.В. Климанов, Ф.Г. Садыков /Руководство. СПб.: «ЛАНЬ». - 1997. -С.104-115.

63. Клинико-лабораторные критерии цереброваскулярных поражений у новорожденных. Текст./ Барашнев Ю.И. и др.// Акушерство и гинекология. -1990. -№1. -с. 29-31

64. Кобозева Н.В. Перинатальная эндокринология. Текст./ Н.В.Кобозева, Ю.А.Гуркин Л.: «Медицина». - 1986. - 312 с.

65. Коган А.Х. Свободно-радикальное окисление липидов в норме и при патологии. Текст./ А.Х. Коган, А.Н. Кудрин, С.М. Николаев М.: «Медицина». - 1986. -С.68-71.

66. Козлова Л.В. К вопросу диагностики и лечения перинатальных повреждений ЦНС у новорожденных Текст./ Л.В. Козлова, Л.Ф.Макарова, Л.П. Скородумова //Материалы Росс, съезда акушеров-гинекологов ипедиатров. Челябинск. - 1992. - С. 173-174.

67. Козловский B.JT. Аспекты патогенеза неонатальных повреждений ЦНС и перспективы их фармакологической коррекции. Текст./ B.JI. Козловский // Педиатрия. 1995. -№1.- С.88-92.

68. Комплексная оценка здоровья детей: Информационно-методические материалы для врачей-педиатров и интернов. Текст./ Под общей ред. А.И.Рывкина. Иваново-Владимир, -1995.- 65 с.

69. Кудашев Н.И. Мозговой кровоток у новорожденных с асфиксией. Текст./ Н.И. Кудашев, Н.В. Иванова // Материнство и детство. -1992. -№ 1.-& 20-23.

70. Кудашев Н.И. Транскраниальная допплерография магистральных мозговых сосудов в оценке мозгового кровообращения у новорожденных. Текст./ Н.И. Кудашев, Н.В. Иванова // Метод, рекомендации. Москва. —1991.-24 с. ^ ,

71. Кузенкова JI.M. Активная и пассивная резидуальная врожденная гидроцефалия у детей. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань.1992. -XI9. с

72. Кузнецова В.А. Клинико-метаболические проявления энергетической недостаточности у плода и новорожденного, развивавшихся при нарушении маточно-плацентарного и плодового кровообращения. Текст. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1992. - 49 с.

73. Кузнецова В.А. Роль энергетической недостаточности в формировании нейродистресс-синдрома у новорожденных. Текст./ В.А. Кузнецова, В.Б. Слободин // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1993. - №3. - С. 1823.

74. Кулаков В.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения. Текст./

75. B.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. 1994. № 6.- с. 3-7.

76. Летягин Е.И. Клинико-нейросонографические параллели в оценке перинатальных поражений головного мозга у новорожденных детей высокой группы риска. Текст./ Е.И. Летягин // Материалы 2 съезда РАСПМ « Перинатальная неврология» 25-26 сент. 1997.-M.-c. 105.

77. Лобанова Л.В. Гипоксическое поражение головного мозга у доношенных новорожденных причины, патогенез, клинико-ультразвуковая диагностика, прогноз и тактика ведения детей в раннем возрасте. Текст.: Дисс. докт. мед.наук. - Иваново, 2000. - 256 с.

78. Лобанова Л.В. Организация восстановительного лечения детей с последствиями перинатального поражения нервной системы Текст. / Лобанова Л.В. [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. 1996. - Т.1. -№3-4.1. C.118

79. Люсов В.А. Модифицированный метод определения агрегационной способности эритроцитов. Текст./ В.А. Люсов, Н.И. Картышкина, О.В. Богоявленская // Клиническая и лабораторная диагностика. 1993. -№6.-С.37-37.

80. Маковецкая Г.А. Эндокринная система новорожденных детей. Текст./ Г.А. Маковецкая, Л.И. Захарова // Педиатрия. 1990. - №7. - С.69-74. >

81. Малышев В.Д. Гемореологические нарушения и их патогенететическое значение в анестезиологии. Текст./ В.Д. Малышев, А.П. Плесков // Анестезиология и реаниматология. 1992. - № 2. - С.72-76.

82. Маслова, О.И. Клинико-морфологические критерии нарушений церебральной ликвородинамики у детей и подростков Текст. / О.И. Маслова, Н.В. Андреенко, И.Д. Головкина // Российский педиатрический журнал. -2000. -№5.-С.29-32.

83. Мембранные механизмы клеточной адаптации при гипоксии у новорожденных. Текст. / Г.В. Яцык [и др.]// Материнство и детство. 1992. -№6-7.-С. 12-15.

84. Мероприятия по профилактике возникновения и прогрессирования периинтравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) у недоношенных новорожденных. Текст./ А.Г.Антонов и др.: Метод, рекомендации. -Москва. 1991.-4 с

85. Метаболические нарушения и состояние цитомембран мозга при гипоксии новорожденных. Текст. / Ю.А. Якунин [и др.]// Проблемы мембранной патологии в педиатрии. М., 1984.-С. 38-46.

86. Молибога А. А. Внутричерепные сосудистые повреждения у недоношенных новорожденных. Текст.:Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Пермь.-1992.-е. 22.

87. Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и женщин, завершивших беременность. Техническая документация комплекса автоматизированных программ. (Сертификат программного продукта МЗ РФ №192) -Иваново. -1996.

88. Москвина Н.Ю. Клинико-ультразвуковая диагностика перинатальных поражений головного мозга у доношенных детей первого года жизни. Текст.: Дисс. . канд. мед. наук. Иваново. — 2000. - 146с.

89. Нагибина Н.С. Клинико-эхографическая характеристика перинатальных повреждений ЦНС у новорожденных. Текст.:Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1991.-22 с.

90. Некоторые показатели эндокринной функции гипофиза, щитовидной железы и надпочечников у новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС. Текст. / И.Г. Шиленок [и др.]// Вопросы охраны материнства и детства. 1990. -№11.-С.21-25.

91. Неонатология. Текст./ Под ред. T.JI Гомеллы, М.Д.Каннигам: Пер. с анг. -М.: Медицина, 1995.- 372 с.

92. Озерова О.Е. Диагностическая значимость эхоэнцефалографии при различных видах внутричерепной патологии у новорожденных. Текст./ О.Е. Озерова// Акушерство и гинекология 1990. - № 1.- с. 31-36.

93. Особенности антенатального развития центральной нервной системы детей с церебральной ишемией 1-2 степени. Текст./ И.М.Демьянова [и др.]//Вопросы современной педиатрии. 2006. -т.5. -№ 1 .-С. 174.

94. Особенности клиники и исход перивентр'икулярных кровоизлияний у новорожденных детей. Текст./ А.В. Кузнецову [и др.]// Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология» 25-26 сент. 1997.- М. - с. 102-103.

95. Особенности липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов при геморрагическом васкулите у детей. Текст./ А.В. Мазурин [и др.]// Гематология и трансфузиология. 1994. - № 2. - С.27-39.

96. Пальчик А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. Текст./ А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов СПб., 2000. - 219 с.

97. Пальчик А.Б. Диагностика и прогноз перинатальных пораженийголовного мозга гипоксического генеза Текст.: Дисс. . докт. мед. наук. Ч1. Иваново. — 2000. 24.9 с.

98. Перетятко Л.П. Гипоксические повреждения гипоталямо-гипофизарной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. Текст./ Л.П. Перетятко, А.П. Милованов // Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология». М., 1997. - С. 199-200.

99. Перминов B.C. Прогностическое значение активации перекисного окисления липидов в динамике неврологических нарушений у новорожденных с гипоксическим поражением мозга. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва. - 1991.-е. 22.

100. Петренко Ю.В. Особенности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у недоношенных новорожденных детей. Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1996 - 20 с.

101. Петрухин А.С. Перинатальная неврология. Предмет, задачи, перспективы развития. Текст./ А.С. Петрухин // Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология» 25-26 сент. 1997. - с. 5-6.

102. Пименова Н.Н. Особенности психофизического развития детей сперинатальными поражениями ЦНС. Текст./ Н.Н. Пименова, Е.В. Скорбдумова, Н.Е. Терентьева //Вопросы современной педиатрии. -2006. -т.5. -№L-С.467

103. Повреждения головного мозга у доношенных новорожденных. Текст./

104. A.М.Кочетов и др. // Патогенез, клиника и терапия терминальных состояний. Сб. науч. трудов. Омск. - 1994. - С. 40 - 43.

105. Показатели свободно-радикальных процессов у детей, перенесших перинатальную гипоксию. Текст./ А.А. Афонин [и др.] // Угроза состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении. -Суздаль. 1995.-С. 145.

106. Полиорганная мембранная патология у детей. Текст./ Под ред. Ю.В.Вельтшцева. -М., 1991.

107. Пономарева Л.П. Влияние перинатальной патологии на морфофункциональное состояние гипофиза и надпочечников у новорожденных. Текст./ Л.П. Пономарева, Л.В. Кузнецова, В.И. Алтухова // Педиатрия. 1990. - №1. - С.24-28.

108. Применение спектральной эхоэнцефалографии в неонатологии. Текст. /

109. B.В.Гаврюшов и др.//Педиатрия. 1987. -№9.-С.53-5 8

110. Прогноз состояния новорожденных у беременных группы высокого риска. Текст./ М.Б. Охапкин [и др.]// Материнство и детство. 1992. № 1.- £. 36-39.

111. Прогнозирование риска возникновения патологии с использованием метода нормированных интенсивных показателей Текст./ Метод.разработки по теме «Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях»//Ч.З -Иваново. -1999. с.18 .

112. Промыслов М.Ш. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови. Текст. / М.Ш. Промыслов, Л.М. Дамчук // Вопр. мед. химии. 1990. - № 4. - С. 90-92.

113. Пронина И.И. Диагностика, прогноз и коррекция гипертензионно-гидроцефального синдрома у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию. Текст.: Автореф. дисс. . канд.мед. наук. Иваново. - 1999. - 22 с.

114. Ранняя диагностика интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей с ультразвуковой вентрикулометрией. Текст./ О.Е. Озерова [и др.]// Вопросы охраны материнства и детства. 1989. №1. - С. 3437.

115. Ранняя диагностика перинатальных повреждений головного мозга новорожденных у юных матерей. Текст. / Чечулина О.В. [и др.]// Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. -№1. -С.69-71.

116. Рапян В.В. Состояние эритроцитарных мембран при внутриутробной гипоксии плода. Текст. / В.В. Рапян, З.А. Авакян, С.О. Мартиросян // Акушерство и гинекология. 1993. - № 3. - С. 17-19.

117. Ратнер А.Ю. Неврологическая оценка безусловных рефлексов новорожденных. Текст. / А.Ю. Ратнер, С.В. Бондарчук // Педиатрия. 1995. - №3. - С. 19-23.

118. Резник Б.Я. Фосфолипидный спектр и показатели перекисного окисления липидов спинно-мозговой жидкости у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС Текст. / Б.Я. Резник, Т.А. Пасенюк, И.П. Артеменко // Педиатрия. 1990. - № 10. - С 20-24.

119. Робертсон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии: Текст. / Н.Р.К. Робертсон Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. - 520 с.

120. Роль нарушений пентозофосфатного пути окисления глюкозы в патогенезе задержки развития плода при невынашивании беременности. Текст./ В.А. Кузнецова [и др.] // Акуш. и гинекология. 1989. -№6.-С. 36-38.

121. Ромоданов А.П. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных. Текст. / А.П. Ромоданов, Ю.С. Бродский Киев. -1981.- 200 с.

122. Русанов С.Ю. Антиоксидантная система крови у новорожденных детей в норме и при патологии. Текст. / С.Ю. Русанов, В.И. Токарь // Вопросы охраны материнства и детства. 1988. - №7. - с. 55-59.

123. Савельева Г.М. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения. Текст. / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1995.-№3. С. 19-23. .

124. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальных церебральных поражений плода и новорожденного. Текст. / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина // Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов.-1996.-ЖЗ.-С. 9094.

125. Савченко И.Ю. Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока: диагностика, перинатальные исходы, акушерская тактика. Текст. / И.Ю. Савченко //Акушерство и гинекология.- 1991. № 8.- С. 8-12.

126. Самсонова Т.А. Продукция нейропептидов у детей при перинатальных поражениях головного мозга и их отдаленные последствия. Текст. / Т.А. Самсонова //Вопросы современной педиатрии. 2006, - т.5, -№1ГС.515

127. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение. Текст. / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. 1996.-№ 5. - С.74-77

128. Самсыгина Г.А., Зайцева И.О., Долгина Е.Н. Иммунологическаяхарактеристика новорожденных, перенесших ХВУГП. Текст. / Г.А. Самсыгина, И.О. Зайцева, Е.Н. Долгина // Материалы 1-го съезда Росс, специалистов перинатальной медицины. Суздаль. -1995.-С. 230.

129. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения. Текст. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. -№2.-С. 25-31.

130. Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с ОПГ-гестозом. Текст. / Л.Г. Сичинава, О.Т. Шраер // Акушерство и гинекология.- 1990. № 8.- С.20-23

131. Смолянинов Г.В. Нейроспецифические маркеры перинатального поражения ЦНС. Текст. / Г.В. Смолянинов, М.Ю. Гиляновский, А.В. Орлов // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., -2007, - С.241-242.

132. Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния в период новорожденности. Текст./ Е.В. Ароскинд и др.// Педиатрия. -2004. -№1. -С.39-42

133. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у новорожденных. Текст./ Л.В. Забродина [и др.]// Педиатрия. 1990. - № 4. -С.34-37.

134. Способ диагностики родовых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. Текст./ А.А.Артарян [и др.] -А.с. СССР № 1320752 МКИ G 01 N33/48.

135. Способ диагностики родовых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. Текст. / В.В. Эстрин, Е.Я. Каушанская, Н.Н. Крайнова, Т.В. Стекольникова А.с. СССР № 2012879 МКИ G 01 N 33/48.

136. Способ диагностики степени тяжести перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных. Текст. / Б.Я. Резник, Т.А. Пасенюк, Н.И. Ефременко -А.с. СССР № 1516984 МКИ G 01 N 33/92.

137. Способ дифференциальной диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных детей. Текст./ В.В. Вельский [и др.] А.с. СССР № 1121006 МКИ А 61 К 39/00.

138. Способ определения церебральных нарушений у доношенных новорожденных детей, родившихся в тяжелой асфиксии Текст./ В.С.Данильчик, В.Г.Колб, В.Ю.Домбровский -А.с. СССР № 1334082 МКИ G 01 N33/48.

139. Станкуте Д.И. Состояние здоровья детей от матерей с поздним токсикозом беременных и его взаимосвязь с активностью ПОЛ. Текст.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск. - 1989. - 22 с.

140. Становление мозгового кровотока у здоровых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Текст./ В.Г. Аксельрод и др.// Акушерство и гинекология. 1991. -№8. -С.53-55.

141. Структурно-функциональные свойства клеточных мембран у детей в период ранней физиологической адаптации. Текст./ Т.А. Павлова [и др.]// Вопросы охраны материнства и детства. -1990. -№3.-С.70-75.

142. Студеникин М.Я. Гипоксия плода и новорожденного. Текст. / М.Я. Студеникин, Н. Халлман Москва. - Медицина. - 1984.

143. Таммпере А.Я. Изменения биохимических показателей спинномозговой жидкости и крови у новорожденных с судорожным синдромом. Текст. / А.Я. Таммпере, Т.А. Тальвик, А.-Э.А. Каасик // Педиатрия.-1987. -№9 С. 37-40.

144. Тихонов В.В. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у недоношенных детей при различных патологических состояниях и методы коррекции нарушений. Текст.:Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1989,- 20 с.

145. Фильтрационное исследование деформированности эритроцитов. Текст./ И.Л. Лисовская [и др.] // Гематология и трансфузиология. 1993. - № 2. -С.12-15.

146. Хорват Ш. Особенности недостаточности мозгового кровообращения и возможности ее лечения. Текст. / Ш. Хорват //Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. - №4. -С.24-28

147. Хромова С.К. Состояние ЦНС и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния Текст.: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Иваново, -2005. -19 с.

148. Чумакова Г.Н. Тромбоцитарные дисфункции и внутрижелудочковые кровоизлияния новорожденных. Текст./ Г.Н. Чумакова // Материалы 2-го съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва.-1997.-С. 171.

149. Шабалов Н.П. Неонатология. Текст./ Н.П. Шабалов Санкт-Петербург «Специальная литература» - т. 1 - 494 с.

150. Шарапова, О.В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей Текст. / О.В. Шарапова//Педиатрия. 2002.- №3. - С. 18-21.

151. Шарапова, О.В. Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном периоде пути решения Текст. / О.В. Шарапова // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 2004. - С.5-9.

152. Шилина Н.К. Соотношение показателей ПОЛ печени. Текст. / Н.К. Шилина, Т.В. Чернавина // Вопросы медицинской химии. -1980. -№2, -С. 151154.

153. Широкова О.С. Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка. Текст. : Дисс. дис. .канд. мед. наук. Иваново, -2007. - 182 с.

154. Шлыкова М.В. Анализ внутричерепных кровоизлияний у новорожденных по данным нейросонографии. Текст. / М.В. Шлыкова //Педиатрия. 1998.-№1.-С.112.

155. Штайнигер У. Неотложные состояния у детей. Текст. / У. Штайнигер, К.Э. Мюлендаль -Минск. -Медграст. -1996. С. 170-174

156. Эрман JT.B. Биохимия эритроцитов. Анемия у детей. Текст. / JI.B. Эрман, Ю.Г. Ковалев -JL: Медицина. 1983.-С.25-40.

157. Яцык Г.В. Вегето-весцеральные нарушения у недоношенных детей с перинатальными поражениями нервной системы. Текст. / Г.В. Яцык, И.А. Беляева, Т.А. Домарева // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М. 2004. - С. 486.

158. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. Текст. / Г.В. Яцык М., 1998. -400 с.

159. Ajayi О.A. Adverse effects of early phenobarbital administration in term newborns with perinatal asphyxia . Text. / O.A. Ajayi, O.T. Oyaniyi //Trop Med Int Health. 1998. - № 3(7). P. 592-595.

160. Akisu M. Plasma platelet-activating factor levels in newborn infants with and without perinatal asphyxia : is it an additional marker of perinatal asphyxia ? Text. / M. Akisu, N. Kultursay // Acta Paediatr Jpn. 1998. - №40(5). -P.427-31 .

161. Akisu M. Value of the urinary uric acid to creatinine ratio in term infants with perinatal asphyxia. Text. / M. Akisu, N. Kultursay // Acta Paediatr Jpn. 1998. -№ 40(1 ).-P. 78-81.

162. Are very low birth weight infants born at high altitude at greater risk for adverse outcomes? Text. / M. Paranka [ets] //J Pediatr.-2001.- №139(5).-P.669-672.

163. Aso K. EEG and the neuropathology in premature neonates with intraventricular hemorrhage. Text. / K. Aso, M. Abdab Barmada, M.S. Scher // //J. Clin. Neurophysiol. - 1993. - Vol. 10, № 3. - P. 304-313.

164. Babcock D.S. Intracranial hemorrhage in premature infants: Sonografic

165. Pathologic Correlation. Text. / D.S. Babcock, K.E. Bove, B.K. Han // AJNR -1982. № 3. -P.309-317.

166. Baenziger O. Impaired Chemical Coupling of cerebral blood flow is compatible with intact neurological outcome in neonates with perinatal risk faktor. Text. / O. Baenziger, C.G. Moenkhoff// Biol Neonate -1999.-№75 (1).- P. 9-17.

167. Bocking A.D. Fetal behavioural states: patological alteration with hypoxia. Text. / A.D. Bocking // Semin Perinatol. 1992. - №16. - P.252-261.

168. Bohr L. Prognosis after perinatal asphyxia in full-term infants. A literature review. Text. / L. Bohr, G. Greisen // Ugeskr Laeger. 1998. - №160 (19). - P. 2845-2850.

169. Carter B.S. Prospective validaytion of scoring system for predicting neonatal morbidity after acute asphyxia. Text. /B.S. Carter, F. McNabb, G.B. Merenstain // J Pediatr. 1998. - №132(4). -P. 619-623.

170. Cerebral blood flow, cross brain oxygen extraction and fontanelle pressure after hypoxic-ishemic injury in newborn infants. Text. / T.C. Frewen [ets] // J Pediatr. 1991.-№118(2).-P. 265-271.

171. Cerebral oxygen metabolism in newborns. Text. / D.I. Altman [ets] // // Pediatrics. 1993. - Vol. 92, №1. - P. 99-104.

172. Choi D.W. Calcium: Still center-stage in hypoxic-ischemic neuronal death. Text. / D.W. Choi // Trends Neursci. 1995. -№18. -58-62.

173. Circulating adrenomedullin is increased in preterm newborns developing intraventricular hemorrhage. Text. / D. Gazzolo [ets] // Pediatr Res.- 2001.-№50(4).-P.544-547.

174. Comparison of findings on cranial ultrasound and magnetic resonance imagingin preterm infants. Text. / E.F Maalouf. [ets] // Pediatrics.- 2001.-№ 107(4).-P.719-727.

175. Detection of interleukin-6 in maternal plasma predicts neonatal and infectious complications in preterm premature rupture of membranes. Text. / D. F. Lewis [ets] //Am J PsEinatol.- 2001. -№18(7). -P.387-391.

176. Developmental features of the brain in preterm and fullterm infants on mr imaging. Text. / Y. Konishi [ets] // Early Hum. Dev.-1993.-Vol. 34, № 1/2.-P. 155-162.

177. Di Salvo D.N. A new view of the neonatal brain: clinical utility of supplemental neurologic US imaging windows. Text. / D.N. Di Salvo // Radiographics.-2001.-№21 (4).-P.943-955.

178. Dornan J.C. Where are we with dopier. Text. / J.C. Dornan, A. Harper // Br. J. Obstet. Gynaecol.-1994.-Vol. 101,№3.-P. 190-191.

179. Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants. Text. / Z. Weintraub [ets] //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -2001.-№85(1).-P.13-17.

180. Following severe perinatal asphyxia: preliminary experience. Text. / M. Steinlin [ets] // Pediatr. Neurol. 1991. - №7(3); - P. 164-170

181. Fstudi of cerebral perfusion using single photon emission computed tomography in neonates with brain lesions^/Text. / J. Haddad [ets] // Acta. Paediatr. Int. J. Paediatr. 1994. - Vol. 83, № 3.

182. Garaizar C. Brain lesions of perinatal and late prenatal origin in a neuropediatric context Text. / C. Garaizar, J.M.Prats-Vinas //Rev Neurol. 1998. -№26(154). -P.934-950.

183. Gluckman P.D. Growth factors and perinatal asphixia/Text. / P.D. Gluckman, E.J. Beilharz, B.M. Johnson // Dev. Endocrinol. 1994.- №6. - 185-188.

184. Glucose-insulin infusion for the early treatment of nonoliguric hyperkalemia in extremely-low-birth-weight infants. Text. / K.C. Hung [ets] //Acta Paediatr

185. Taiwan- 2001.- №42 (5).- P.282-286.

186. Gunn A. Central nervous system response to injury. In: Pediatrics Perinatology. Text. / A. Gunn, A.D. Edwards, P.D. Glucman, M.A. Heyman-Arnold. London. 1996.-443-447.

187. Gunn A.J. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Text. / A.J. Gunn, P.D. Gluckman //Pediatrics 1998. - №102(4 Pt 1). -P.885-892.

188. Hager K. Age dependency of the sialic acid content of fibrinogen. Consequenses for erytrocyte aggregation Text. / K. Hager, S. Feigl, D. Plaff // Arch.geront.geriatr -1991.-vol.12.-№l.P.25-30

189. Hanrahan J.D. Persistent increases in cerebral lactate concentration after birth asphyxia. Text. / J.D. Hanrahan, L.J. Cox //Pediatr Res.-1998.-№44(3). -P.304-311.

190. Hill A. Current concepts of hipoxyc-ishemic cerebral injury in term newborn. // Pediatr Neurol. 1991. - №7(5). - P. 317-325.

191. Hill A. The predictive significance of clinical measures of brain injury in the newborn Text. / A. Hill //Clin. Invest. Med.-1993.-Vol. 16, №2.-P. 141-148.

192. Hill A. Ventricular dilatation following intraventricular hemorrhage in the premature infant. Text. / A. Hill // Can. J. Neurol. Sci. 1983. -№ 10. - P. 81-85.

193. Huang C.C. Perinatal hypoxic/ischemic encephalopathy: clinical challenge and experimental implications. Text. / C.C. Huang // Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ко I Hsueh Hui Tsa Chih. 1998. - №39(3). - P.157-165.

194. Hudgins RJ. Posthemorrhagic hydrocephalus of infancy. Text. / RJ. Hudgins //Neurosurg Clin N Am.-2001.-№12(4).-P.743-751.

195. Hypoxic-ishemic encephalopathy in term neonates; peripheral factors and outcome. Text. / N.N. Finer [ets] // J of Pediatrics. 1981. - №98. - P. 112-117.

196. Impact of prematury and intrauterine growth retardation on neonatal hemorrhagic and ischemic brain damage. Text. / M. Amato [ets] // // Eur. Neurol. 1993. - Vol. 33, №4. - P. 299 - 303.

197. Improved outcome of preterm infants when delivered in tertiary care centers. Text. / L.Y. Chien [ets] // Obstet Gynecol.- 2001.-№98(2).-P.247-252.

198. Incidence and neurodevelopmental outcome of periventricular hemorrhage and hidrocephalus in Regional population of very low birth weight infants. Text. / W.C. Hanigan [ets] //Neurosurgery. -1991.-№29(5).-P. 701-706.

199. Increased urinary S100B protein as an early indicator of intra ventricular hemorrhage in preterm infants: correlation with the grade of hemorrhage. Text. / D. Gazzolo [ets] // Clin Chem.- 2001.-№47(10).-P. 18361838.

200. Intracerebral hemorrhage and its sequelae in high risk newborn infants in relation to oxygen deficiency status. Text. / H.T.Abel [ets] // Kinderarztl Praz. -1992. -№60(2). -P.40-42.

201. Intracerebroventricular infusion of insulin-like growth factor-I ameliorates the age-related decline in hippocampal neurogenesis. Text. / R.J. Lichtenwalner [ets] //Neuroscience.- 2001.- №107 (4).-P.603-613.

202. Intracerebroventricu-lar injection of fusaric acid attenuates the anorexia by glucagon-like peptide-1 in the neonatal chick. Text. / T. Bungo [ets] // Pharmacol Biochem Behav.-2001.- №70(2-3).-P.251-255.

203. Intracranial haemorrhage within the first two years of life. Text. / D. Chul Suh [ets] // ActaNeu-rochir (Wien).- 2001.-№143(10).-P.997-1004.

204. Intracranial hemorrhage in hypoxic-ischemic infant: Ultrasound demonstration of unusual complication. Text. / T.L. Slovis [ets] //Radiol. 1984. - № 151. -P. 163-169.

205. Intraventricular hemorrhage in neonates: endoscopic findings and treatment by the use of our newly developed Yamadori-type 8 ventriculoscope. Text. / S. Kamikawa [ets] // Minim Inxasive Neurosurg.-2001.- №44 (2). -P.74-78.

206. Johnston M.V. Cellular alteration associated with perinatal asphyxia. Text. / M.V. Johnston // Clin. Invest. Med. 1993. - Vol. 16, № 2. - P. 122-132.

207. Kahn D.J. Association of thrombocytopenia and delivery method withintraventricular hemorrhage among very-low-birth-weight infants. Text. / D.J. Kahn, D.K. Richardson, H.H. Billett //Am J Obstet Gynecol.- 2002.- №186 (1). -P. 109-164

208. Kay M., Muerfitik. The determination of blood glutathione Text. / M. Kay, Muerfitik //BiochemJ. -1960-vol. 74, № 1. -P.203-208

209. Klebermass K. Evaluation of the Cerebral Function Monitor as a tool for neurophysiological surveillance in neonatal intensive care patients Text. / K. Klebermass, S. Kuhle, C. Kohlhauser-Vollmuth // Childs Nerv Syst. 2001. №17(9).-P.544-550

210. Kuban K.C.K. Intraventricular Hemorrage: An Update Text. / K.C.K. Kuban, S.M. Epi, J.J. Volpe // J. Intensive CareJVled. 1993. - Vol. 8, №4. - P. 157-176.

211. Kurihara M. Brain perfusion single photon emission computed tomography in children after acute encephalopathy Text. / M. Kurihara, Y. Nakae, T. Kohagizawa // J. No to hattatsu. Brain and development. 2005. - №37 (4). -P.289-292

212. Lenn N.J. Plasticity and Responses of the immature nervous system to injury. Text. / N.J. Lenn // Semin. Perinatol. 1987. - №11(2). -P. 117-132.

213. Lin K.L. Transcranial color Doppler sonography on healthy pre-school children: flow velocities and total cerebral blood flow volume Text. / K.L. Lin // J. Brain&Devolopment. 2007. - №29 (2). - P.64-68.

214. Low prevalence of large intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants carrying the factor V Leiden or prothrombin G2021 OA mutation. Text. / W. Gopel [ets] //Acta Paediatr.-2001.-№90(9).-P. 1021-1024.

215. Mailer A.I. Rolandic type cerebral palsy in children as a pattern of hypoxic-ischemic injury in the full-term neonate. Text. / A.I. Mailer, L.L. Hankins // J Child Neurol.-1998.-№13(7).-P.313-321.

216. Medoff-Cooper B. Serial neurobehavioral assessment in preterm infants. Text. / B. Medoff-Cooper, M. Devivoria-Papadopoulos, D. Brooten // Nurs Ress. -1991. №40(2). - P. 94-97.

217. Meudoza J.C. Lateralization of Grain lesions following extracorporeal membrane oxygenation. Text. / J.C. Meudoza, L.L. Shearer, J.N. Cook // Pediatrics. 1991. - №88(5).-P. 1004-1009.

218. Morbidity and mortality of preterm twins and higher-order multiple births. Text. /К. Suri [ets] // J Perinatal.-2001.-№21 (5).-P.293-299.

219. Nakamura S. The occurrence of destructive hydrocephalus in cases with neonatal intraventricular hemorrhage. Text. / S. Nakamura // No To Hattatsu. -1991. -№23(6).-P. 571-576.

220. Natural history of neonatal periventricular hemorrhage and its complications: Sonografic observations. Text. / R.A. Bowerman [ets] // AJNR- 1984. № 5. - P. 527 - 538.

221. Neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage. Subacute and chronic MR findings. Text. / C. Asao [ets] //ActaRadiol.-2001.-№42(4).-P.370-375.

222. Nerve growth factor: Actions in the peripheral and central nervous system. Text. / F.M Longo. [ets] // Western J Med. 1994. - №161. - P. 246-253.

223. Okuda T. Use of fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) pulse sequences in perinatal hypoxic-ischaemic encefa-lQrjaty. Text. / T. Okuda, Y. Korogi, I. Ikushima // Br J Radiol. 1998. - № 71 (843). - P.282-290.

224. Okumura A. Single photon emission computed tomography and serial MRI in preterm infants with kernicterus Text. / A. Okumura, F. Hayakawa, K. Maruyama // J. Brain&Development. 2006. - №28 (6). - P.348-352.

225. Oner N. 99mTc-HMPAO single photon emission computed tomography (SPECT) in both asphyxiated and epileptic children with or without status epilepticus Text. / N. Oner, S. Karasalihoglu // J. of Child Neurology 2005. №20 (7). - P.560-565.

226. Oxygen consumption in the fatal lamb during sustained hypoxemia with progressive acidemia. Text. / D.W. Rurak [ets] // Am J Physiol. 1990. - №258. -P. 1108.

227. Palagios M. Autoradiographic mapping of neurotransmitter receptors in the normal and pathological human brain. Text. / M. Palagios, R. Cortes //Synaptic transmitters and receptors -Praha, 1987.-P.71 -79.

228. Pandolfi M. ECG monitoring in full-term infants. Analysis of the rhythm and variability of heart rate. Text. / M. Pandolfi, G. Falsini, S. Lazzerini //Pediatr Med Chir. 1993. - №15 (6). -P.569-571.

229. Parenchymal brain injury in the preterm infant: comparison of cranial ultrasound, MRI and neurodevelopmental outcome. Text. / A.M. Rijn [ets] // Neuropedi-atrics.-2001.-№32(2).-P.80-89.

230. Pathophysiology of perinatal asphixia. Text. / S.E. Williams [ets] // Clin. Perinatol. 1993. - №20. - 305-308 f*

231. Pickard J.D. .Prostacyclin, indomethacin and the cerebral circulation. Text. / J.D. Pickard, A. Tamura, M. Stewart // Brain Res. 1980. - №197. - P. 425-431.

232. Postasphyxial encephalopathy in preterm neonates. Text. / K. Sridhar [ets] //Indian J Pediatr.-2001.-№68(12).-P. 1121 -1125.

233. Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: longterm fol low-up and shunt-related complications. Text. / A. Reinprecht [ets] // Childs Nerv Syst- 2001.-№17(ll).-P.663-669.

234. Preterm premature rupture of membranes is not an independent risk factor for neonatal morbidity. . Text. / B. Furman [ets] // J.Matern Fetal Med.- 2001.-№10(2).-P. 107-111.

235. Reduction in periventricular hemorrhage in preterm infants. Text. / W.

236. Szymonowicz ets. // Archives of disease in Childhood, 1986, №61, 661-665.

237. Reeder J.D. Choroid plexus hemorrhage in premature neonates Text.: Recognition by sonography./ J.D. Reeder, J.V. Kaude, E.S. Setzer -AJNR. 1982. -№3. -P.619-622.

238. Reliability of ultrasound in diagnosis of intracerebral hemorrage and posthemorrhagic hidro-cephalus: Comparison with computed tomografy. Text. / G. Silverboard [ets] // Pediatrics 1980. - № 66.-P.507.

239. Renolleau S. A model of transient unilateral focal ischemia with reperfusion in the P7 neonatal rat: morphological changes indicative of apoptosis. Text. / S. Renolleau, D. Aggoun-Zouaoui //Stroke 1998. №29(7). - P. 1454-1460; discussion 1461.

240. Responsiveness of plasma catecholamines to intracerebroventricular injection of glucagon in Muscovy ducklings. Text. / H. Abdelmelek [ets] // J Neural Transm.-2001 .-№108(7).-P.793-801.

241. Roland E.H. Perinatal hypoxic-ischemic thalamic injury: clinical features and neuroimaging. Text. / E.H. Roland, K. Poskitt //AnnJiIeurol.-1998.-№44(2).-P.161-166.

242. Rollins, N. MR venography in the pediatric patient Text. / Rollins N. Ison C., Booth T. // AJNR Am JNeuroradiol. -2005. №26 (1). -P.50-55.

243. Roth S.C. Relation between cerebral oxidative metabolism following birth asphixia and neurodevelopment outcome and brain growthat one year. Text. / S.C. Roth, D. Azzopardi, A.D. Edwards // Dev. Med. Child. Neurol. 1992. -№34.0ч285-289.

244. Saliba E. Emergency electroencephalography during perinatal cerebral intensive care: indications and results. Text. / E. Saliba, S. Marret //Neurophysiol

245. Clin. -1998.-№28(2).-P. 144-153.

246. Sherman M.P. Interventions for perinatal hypoxic-ishemic encephalopathy. Text. / M.P. Sherman //Pediatrics. 1998. - №102(3 Pt 1). - P.662.

247. Snap-II predicts severe intraventricular hemorrhage and chronic lung disease in the neonatal intensive care unit. Text. / L.Y. Chien [ets] //J Perinatol.-2002.- № 22(1). P.26-30.

248. Stewart W.B. Blood Flow and metabolism in the developing brain. Text. / W.B. Stewart// Semin. Perinatol. 1987. - №11(2). - P. 112-116.

249. Stocks J., Djrmandy T.L. The autooxidation of human red cell lipids juduced by hydrogen peroxide Text. / J. Stocks, T.L. Djrmandy // British Journal of Hematology. -1971,-vol.20,-№95, -P.95-111.

250. Stolz J.P. Deformabilite des hematite interet on biology clinique Text. / J.P. Stolz//Ann.boil.Clin. -1985,-vol.45,-№4, -P.485-491.

251. Suarez R.D. Indomethacin tocolysis and intraventricular hemorrhageV Text. / R.D. Suarez, W.A. Grobman, B.V. Parilla //Obstet Gynecol- 2001.- №97(6).-P.921-925.

252. Tannert G. Sprending of red blood cell anspensions on paper as simple test of cell deformability Text. / G. Tannert, W. Liux // Acta boil.med.germ. -1981, -vol.40, -№6, -P.739-742.

253. The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants. Text. / P. Holmes [ets] // J Matern Fetal Med.- 2001.-№10(4).-P.264-268.

254. The relationship between hematocrit and bleeding time in very low birth weight infants during the first week of life. Text. / M.C. Sola [ets] //J Perinatol.-2001 №21 (6).-P.3 68-3 71.

255. The use of indomethacin for the prevention of intraventricular brain hemorrhage in high-risk neonates. Text. / E.M Al-Shawaf. [ets] // // Saudi Med J.-2000.-№21 (3).-P.274-277.

256. Thyroxine and illness severity in veiy low-birth-weight infants. Text. / D.A.

257. Paul ets. //Thyroid. -2001.-№11(9).-P.871-875.

258. Twin-twin transfusion syndrome and intraventricular hemorrhage followed by hydrocephalus: report of two cases. Text. / E. Hirokawa [ets] // Japanese No To Shinkei.-2001 .-№53(11 ).-P. 1045-1049.

259. Ventricular dilatation after neonatal periventricular hemorrhage. Text. / W.C. Allan [ets] // Am. J. Dis. Child. -1982. -№ 136. -P. 589-593.

260. Volpe J.J. Brain injury in premature infant-current concepts of pathogenesis andPprevention. Text. / J.J. Volpe // Biol. Neonat. 1992. - №62. --231-236.

261. Volpe J J. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: diagnosis, prognosis and prevention. Text. / J.J. Volpe // Clinics in Perinatology. 1989.-№16(2).-P.387-411.

262. Volpe J.J. Neurology of the Newborn Text. / J.J. Volpe Philadelfia, Sanders. -1995

263. Whitelaw A. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular dilatation. Text. / A. Whitelaw, C.R. Kennedy, L.P. Brion // Cochrane Database Syst Rev.- 2001.-№2.-P.270.

264. Wintermark M. Brain perfusion in children: evolution with age assessed by quantitative perfusion computed tomography Text. / M. Wintermark, D. Lepori, G. Cotting//J. Pediatrics. -2004. -№113(6). -P.1642-1652.

265. Wolfberg A.J. Near-infrared spectroscopy in the fetus and neonate Text. / Wolfberg A.J., du Plessis A.J. [Text] / A.J. Wolfberg // J. Clinics in perinatology. -2006. -№33(3). -P.707-728.

266. Woodgate P.G. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Text. / P.G. Woodgate,

267. M.W. Davies // Cochrane Database SystRev. -2001.-№2.-P.2061.