Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом.

Дурыгина, Елена Митрофановна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дурыгина, Елена Митрофановна Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом.

На правах рукописи

□□3483461

Дурыгина Елена Мнтрофановна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 [-;оя 2033

Нижний Новгород - 2009

003483461

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна

ГОУ ВПО «НижГМА», г. Нижний Новгород; доктор медицинских наук, профессор Дроздецкии Сергей Ильич Институт ФСБ РФ, г. Нижний Новгород

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Защита состоится « О» 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан « 0-1 » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы растет частота выявления патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди кардиологических и терапевтических больных, в связи с чем, активно изучается влияние ее дисфункций, в том числе субклинического гипотиреоза, на состояние сердечно - сосудистой и иных систем организма.

Субклинический гипотиреоз (СГ) - это пограничное состояние между нормой и клинически явной формой первичного гипотиреоза. СГ характеризуется пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при которых определяется нормальный уровень Т4 св. в сочетании с повышенным уровнем ТТГ (Чернова Т.О., Виотченко СЛ., 2003). СГ встречается у 1,2-15% населения в зависимости от пола и возраста (Панченкова Л.А., Трошина Е.А., 2003). В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Проблемы, связанные с ранней диагностикой и лечением этих нарушений, остаются в центре внимания специалистов.

В последнее время ряд исследований продемонстрировал негативное влияние субклинического гипотиреоза на состояние сердца и сосудов. Есть данные, что при СГ возможны нарушения систолической (Monzani F et al., 2001, Vitale G et al., 2002) и диастолической (Biondi В et al., 2002, Angejla BG, Grossman W., 2003) функций сердца, обратимая эндотелиальная дисфункция (Taddei S et al., 2003), нарастание сосудистого тонуса и периферического сопротивления (Biondi В et al., 1999, Faber J et al., 2002). Если развитие СГ сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при его сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями тем более нельзя исключить негативного влияния на внутрисердечную, центральную и периферическую гемодинамику.

Вместе с тем большинство исследований по проблеме СГ включало пациентов без сердечно-сосудистой патологии, в частности, без артериальной гипертензии (АГ). Поэтому влияние минимальной тиреоидной дисфункции на

процессы ремоделирования миокарда у гипертензивных лиц нуждаются в уточнении, особенно если учесть широкую распространенность и социально-медицинскую значимость АГ. Представляет интерес вопрос о сочетанном воздействии АГ и СГ и возможном их взаимном отягощении с точки зрения прогрессирования структурно-функциональной перестройки сердца, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, что в дальнейшем может приводить к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Цель исследования. Изучить патогенетический вклад субклинического гипотиреоза в прогрессирование кардиоваскулярных нарушений при сочетании АГ 1-2 и СГ и оценить гемодинамические и метаболические эффекты заместительной терапии СГ у пациентов с сочетанной патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 ст. в сочетании с субклиническим гипотиреозом и без него.

2. Оценить состояние липидного обмена у больных артериальной гипертензией в зависимости от функции щитовидной железы.

3. Изучить структурно-функциональные особенности сердца по данным эхокардиографического исследования у больных субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

4. Изучить показатели центральной и периферической гемодинамики методом объемной компрессионной осцилометрии и микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии у больных артериальной гипертензией 1-2 ст. в сочетании с субклиническим гипотиреозом и без него.

5. Выявить влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на основные показатели обмена липидов, клинико-патогенетические особенности структуры и функции сердца, гемодинамические сдвиги у пациентов с субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией 1-2 ст.

Научная новизна работы. Впервые проведено исследование влияния субклинического гипотиреоза на структурно-функциональные особенности сердца, параметры центральной и периферической гемодинамики, показатели микроциркуляции у пациентов с субклиническим гипотиреозом в сочетании с артериальной гипертензией 1-2 степени.

Получены новые данные о влиянии заместительной гормональной терапии субклинического гипотиреоза на клинические и гемодинамические особенности у пациентов с АГ 1 -2ст.

Впервые показано значение метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в оценке эффективности заместительной терапии левотироксином у пациентов с АГ 1 -2 ст. и СГ.

Практическая значимость работы. Были уточнены показания к назначению заместительной терапии левотироксином гипертензивным пациенткам. Показана безопасность заместительной терапии у лиц с сочетанной патологией с точки зрения сохранения адекватного контроля уровня АД гипотензивными средствами. Обоснованы оптимальные режимы заместительной терапии СГ у лиц с АГ 1-2 ст.

Доказано, что назначение левотироксина пациенткам с АГ 1-2 ст., не имеющих иных кардиологических заболеваний, ассоциируется с положительной динамикой в клинической картине, в липидном профиле и состоянии сердечно-сосудистой системы.

Показано, что к числу критериев свидетельствующих о необходимости применения левотироксина у пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с СГ, могут быть отнесены нарушения показателей лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), особенно отражающих активность волн AHF (быстрые волны флаксомоций), ALF (медленные волны флаксомоций), параметров микроциркуляции М и ИЭМ (индекс интенсивности микроциркуляции).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Минимальная тиреоидная дисфункция оказывает влияние на симптоматику у пациентов с артериальной гипертензией и

предрасполагает к развитию гиперхолестеринемии, способствует акселерации структурно-геометрической перестройки сердца в виде увеличения его камер, толщины и массы миокарда.

2. Особенностям нарушений микрокровотока у больных АГ в случае развития у них минимальной тиреоидной недостаточности следует отнести более выраженное снижение перфузии тканей, резкое снижение градиента артериовенозного давления на уровне микроциркуляции, возможно обусловленное застоем на уровне венул, при несколько меньшей степени выраженности нарушений тонуса резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров.

3. Заместительная терапия СГ в дополнение к антигипертензивной терапии у пациентов АГ 1-2 ст. в течение полугода не ухудшает клиническое течение АГ и показатели СМАД, способствует улучшению липидного спектра, оказывает благоприятное влияние на структурные показатели сердца, на центральную и периферическую гемодинамику, ведет к росту объема тканевой перфузии, что может быть аргументом в пользу более широкого ее применения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький» и учебный процесс кафедры терапии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на X Межрегиональном кардиологическом форуме «Здоровое сердце» (Н. Новгород, 15-18 мая 2006 г.), 4-ом Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 9-11 декабря 2007 г.), на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры терапии ФПКВ с участием проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 23 сентября 2009 г.).

Проект научной работы по подготовке диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук «Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом» одобрен на заседании Этического Комитета по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования Нижегородской государственной медицинской академии (протокол зазедания №27 от 02.06.2009г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы, включающего 93 отечественных и 76 иностранных источников. Работа включает 11 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования. В исследование была включена 91 женщина в возрасте от 24 до 60 лет с эссенциальной АГ 1-2 степени. Критерием включения в исследование были наличие АГ 1 -2 ст. и отсутствие любых изменений в характере гипотензивной терапии на протяжении полугода. В качестве гипотензивных препаратов пациентки получали: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) 80 женщин (87,9%), кардиоселективные Ь-блокаторы 52 человека (57,1%), диуретики 40 женщин (43,9%) в средних терапевтических дозах.

Критериями исключения были: манифестный гипотиреоз, симпоматическая АГ, наличие ассоциированных клинических состояний - мозговой инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также недостаточность кровообращения выше II ФК (по клас. ЫУНА), тяжелые сопутствующие заболевания бронхо-легочной и эндокринной систем, печени, почек (бронхиальная астма, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность и другие).

1-ую группу наблюдения (основную) составила 51 пациентка, которая кроме АГ имела нарушение функции щитовидной железы - субклинический гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита (уровень ТТГ был выше нормы, при нормальных значениях Т4св.), не получающие ранее заместительной терапии.

Из числа этих больных была выделена подгруппа из 22 человек, которым проводилась заместительная терапия тиреоидными гормонами (левотироксином) в средней дозе 75 мкг в течение 6 месяцев с последующим контролем за биохимическими, гормональными показателями, оценкой структурно-функционального состояния сердца, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции.

2-ую группу (группу контроля) составили 40 пациенток с АГ без сопутствующих заболеваний щитовидной железы.

Средний возраст пациенток 1-ой группы составил 50,27+1,35 г., пациенток 2-ой группы - 49,27+1,13 г. (р>0.05). Не было различий по доле пациенток с АГ 1и 2 ст. (АГ 1 ст. выявлена у 24,5% пациенток 1 группы и 30% пациенток 2 группы; АГ 2 ст. у 74,5 % пациенток 1 группы и у 70% пациенток 2 группы), по тяжести и степени контроля АД по показателям СМАД (САД ср. Д 126,64+2,52 мм рт ст в 1-ой и 129,43+2,10 мм рт ст во 2-ой группе соответственно, Вар.САД Н, 9,35+0,50 мм рт ст в 1-ой и10,00+0,58 мм рт ст во 2-ой группе соответственно, р>0.05) и по характеру лечения.

Клиническое обследование включало в себя: анамнез, осмотр, антропометрическое исследование с последующим вычислением индекса ассы тела (ИМТ). Оценивался гормональный статус щитовидной железы: Т4 св. (свободный тироксин), ТТГ (тиреотропный гормон), АТ-ТПО (антитела к тиреопероксидазе) методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реагентов «Тироид ИФА ТТГ-1», «Тироид ИФА своб. Т4», « Тироид ИФА ат-ТПО», Санкт-Петербург) на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 УНИПЛАН™. В сыворотке крови определялись общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов

высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА) энзиматическим колориметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Clima МС-15» (Испания) реактивами ООО «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург). Регистрация ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе Bioset-8000 (Германия). Суточное АД мониторирование проводилось на портативных мониторах фирмы "A&D - 2124" (Япония). Эхокардиография выполнялась на аппарате Philips En Visor (США) в М и B-режимах. По общепринятым методикам изучались следующие величины: максимальный размер левого предсердия (ЛП), переднезадний размер правого желудочка (ПЗРПЖ), конечный систолический и диастолический размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ) (КСР, КДР, КСО, КДО), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса ЛЖ (ФВ). Массу миокарда ЛЖ вычисляли по формуле: ММЛЖ = 1,04-[(ТМЖПд+ТЗСЛЖд+КДР ЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3] - 13,6. Рассчитывали индексы КДР ЛЖ (ИКДР), КДО ЛЖ (ИКДО), массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как отношение этих показателей к площади поверхности тела. Относительная толщина стенок (ОТС) левого желудочка определялась по формуле: ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ. Для исследования гемодинамики применялся анализатор показателей кровообращения осциллометрический "АПКО - 8 - РИЦ" (ООО «Глобус», Россия). Определялись следующие гемодинамические показатели: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АД ср.), пульсовое давление (ПД), ударное давление (УД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем (МО), просвет сосудов, линейная скорость кровотока, модуль объемной упругости сосудов, общее периферическое сопротивление (ОПСС). Микроциркуляция изучалась методом лазерной

доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «JIAKK-01» (НПП «ЛАЗМА», Москва). Определялись следующие показатели ЛДФ: средний показатель микроциркуляции (М), среднеквадратичное отклонению М (а), коэффициент вариабельности М (Kv), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) и амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний в отдельных частотных диапазонах: медленные или миогенные колебания (ALF), быстрые колебания или респираторные ритмы (AHF), кардиоритмы (ACF).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica 6.0 (Stat Soft, USA). Данные представлены в виде М+rn, где М-среднее значение показателя, ш-ошибка среднего. Использовались непараметрические критерии: критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок, критерий Уилкоксона для сравнения связанных выборок (до и после лечения), критерий X2 для сравнения качественных признаков, коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи признаков. Различия считались достоверными при уровне значимости р меньше 0,05.

Результаты исследования.

При первичном осмотре всех пациенток оценивались предъявляемые ими жалобы. При этом пациентки, у которых А Г сочеталась с субклиническим гипотиреозом (1-ая группа) по сравнению с пациентками, имеющими нормальную функцию щитовидной железы, чаще предъявляли жалобы на отеки лица (23,5% в 1-ой и 12,5% во 2-ой группе соответственно, р=0,033), быструю утомляемость и снижение работоспособности (27,4% в 1-ой и 5% во 2-ой группе соответственно, р=0,000), сонливость (17,6% в 1-ой и 2,5% во 2-ой группе соответственно, р=0,0004), снижение памяти (13,7% в 1-ой и 2,5% во 2-ой группе соответственно, р=0,004). Преобладание данных жалоб возможно связано с наличием у данной группы пациентов минимальной тиреоидной недостаточности. Такие жалобы, как выпадение волос, сухость кожных покровов, запоры, встречались только у пациентов

1-ой группы. По-видимому, наличие у пациенток даже субклинического гипотиреоза, изменяет характер жалоб у больных эссенциальной АГ.

Таким образом, минимальная тиреоидная дисфункция может оказать влияние на клинику у пациентов с артериальной гипертензией, хотя ее проявления неспецифичны и не могут служить основанием для диагностики снижения функции щитовидной железы у пациентов с АГ.

Также изучалось возможное взаимное влияние АГ и СГ на содержание в крови некоторых липидных субстанций (таблица 1).

Таблица I.

Показатели липидного обмена у пациенток 1-ой и 2-ой групп наблюдения с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

Показатель Группы наблюдения Р

1-ая группа (АГи СГ), п=51 2-ая группа (АГ), п=40

ОХС, ммоль/л 5,91+0,17 5,07+0,13 0,000

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,17+0,03 1,22+0,03 0,221

ТГ, ммоль/л 1,61+0,11 1,28+0,11 0,008

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,63+0,04 0,64+0,05 0,692

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,90+0,13 3,24+0,12 0,000

КА, ммоль/л 3,84+0,16 3,26+0,20 0,002

Как видно из таблицы 1 у пациенток обеих групп наблюдения уровни общего холестерина и ХС ЛПНП превышали нормальные значения, что указывает на имеющиеся у них нарушения липидного обмена. Кроме того, у пациенток с АГ в сочетании с СГ уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности были достоверно выше по сравнению со 2-ой группой, не имеющей дисфункции щитовидной железы (р< 0,05 для всех показателей). Возможное влияние СГ на липидный спектр у пациентов с АГ подтверждается данными корреляционного анализа: выявлена

положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ и ХС ЛПНП (11=0,31,р=0,027).

Т.о. у пациентов с эссенциальной АГ наличие субклинического гипотиреоза ухудшает состояние липидного обмена в сторону накопления атерогенных фракций липидов, что в дальнейшем может приводить к более быстрому прогрессированию атеросклеротических процессов у данной категории больных и как следствие возможно более быстрому развитию ишемической болезни сердца.

Влияние субклинического гипотиреоза на морфофункциональное состояние миокарда при артериальной гипертонии 1-2 степени оценивалось методом эхокардиографии (ЭХО КГ). Структурно-функциональные показатели миокарда представлены в таблице 2

Таблица 2

Некоторые структурно-функциональные особенности сердца у пациенток с АГ в зависимости от фунщии щитовидной железы.

Показатель Группы наблюдения Р

1-ая группа (АГи С Г), п=51 2-ая группа (АГ), п=40

ТЗСЛЖ, см 1,04+0,025 0,99+0,022 0,33

ТМЖП, см 1,02+0,026 0,93+0,032 0,048

ИКДО, мл/м2 60,3+1,93 53,5+1,75 0,012

ИКСО, мл/м2 25,5+1,28 21,6+0,086 0,038

ИЛП, см/м2 1,90+0,033 1,78+0,036 0,015

Относительная толщина степок ЛЖ 0,45+0.028 0,41+0,086 0,038

ПЗРПЖ, см 2,41+0,086 2,25+0,045 0,17

ИММЛЖ, г/м2 99,2+3,64 83,1+3,38 0,001

ФВ, % 58,5+0,93 59,6+0,68 0,17

Как видно из таблицы 2 в первой группе наблюдения, при сочетании АГ с СГ, наблюдались статистически значимо увеличенные показатели толщины МЖП по сравнению с таковыми в группе пациенток без патологии щитовидной железы. Кроме того, у пациенток с сопутствующим СГ, по сравнению с женщинами без него, имеется тенденция к более значительному утолщению задней стенки левого желудочка. Сопоставление показателей ТМЖП и ЗСЛЖ между группами свидетельствует о том, что наличие даже минимальной тиреоидной недостаточности может способствовать более выраженной гипертрофии левого желудочка, чем у пациенток с эссенциальной АГ.

При сочетании АГ и СГ, имеется достоверно большее увеличение размеров левого предсердия по показателю ИЛП (р=0,015). Несмотря на то, что среднее значение данного показателя по группам не выходило за пределы диапазона нормальных значений, относительное увеличение ЛП у пациентов с сочетанием АГ и СГ может означать более быстрое развитие у них дисфункции ЛЖ. При наличии субклинического гипотиреоза у пациенток с АГ показатель были увеличены параметры ИКДО (в среднем на 12,6 %) и ИКСО (на 18 %), по сравнению с женщинами без тиреоидной патологии.

Увеличение толщины стенок левого желудочка и его размеров ведет к закономерному увеличению массы миокарда левого желудочка: у пациенток с сочетанием АГ и СГ, ИММЛЖ составлял 99,2+3,64 т/и2, а в группе женщин с АГ без патологии щитовидной железы 83,1+3,38 г/м2 ( р=0,001). Систолическая функция ЛЖ, судя по показателю фракции выброса, не нарушалась ни в одной из групп.

Из проведенного нами исследования видно, что у пациенток с АГ в сочетании с СГ имеются статистически значимые сдвиги в сторону более выраженной дилатации всех камер сердца, включая ЛП, ЛЖ и в меньшей степени ПЖ по сравнению с пациентками с АГ, но без тиреоидной патологии. Расширение сердца сочетается с увеличением толщины его стенок, особенно ТМЖП. В результате увеличения размера и толщины миокарда ЛЖ возрастает ИММ ЛЖ.

Можно заключить, что минимальная тиреоидная дисфункция, если она развивается у больных с одинаковой тяжестью и длительностью АГ,

способствует более быстрой и выраженной структурно-геометрической перестройке сердца, акселерации ремоделирования, при отсутствии серьезных нарушений систолической функции сердца.

В нашем исследовании мы проводили комплексное исследование системы кровообращения у пациентов с АГ методом объемной компрессионной осцилометрии, позволяющей оценить артериальное давление, сердечную деятельность и сосудистые показатели (состояние стенки плечевой артерии). Результаты обследования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты комплексного исследования кровообращения у паг/иенток с АГ ¡-2 ст. с различным фунщиональным состоянием щитовидной железы.

Показатель Группы наблюдения Р

1-ая группа (АГ и СГ), п=51 2-ая группа (АГ), п=40

АД средн., мм рт.ст. 98,98+2,41 99,77+2,25 0,394

ЧСС, уд. мин. 74,09+1,47 76,10+2,05 0,648

ПД, мм рт.ст. 33,50+1,14 30,55+1,06 0,088

УД, мм рт.ст. 34,19+1,66 30,02+1,39 0,050

МО, л/мин 4,41+0,09 4,34+0,10 0,524

УО, мл 60,05+2,06 58,20+2,30 0,710

ОПСС, 1778,33+41,63 1844,52+54,40 0,266

Диаметр просветахосуда., см 0,20+0,00 0,21 ±0,00 0,141

Линейная скорость кровотока, см/сек 47,17+1,15 43,32+0,99 0,033

Модуль объемной упругости сосуда, дин/см2 66,82+2,76 66,2+3,24 0,540

Полученные результаты подтвердили отсутствие значимых различий между группами по тяжести АГ, в частности, по среднему АД (таблица 3). В формировании АГ в обеих группах ведущую роль играло повышение сосудистого тонуса (средние значения ОПСС не различались значимо по группам, но в обоих случаях далеко выходили за пределы нормы, тогда как МО менялся незначительно). Кроме того, в обеих группах наблюдения был снижен модуль объемной упругости сосудов, показатель, отражающий степень эластичности резистивных сосудов. Некоторые другие изменения, например, тенденция к повышению ПД, увеличение линейной скорости кровотока не исключают определенную гетерогенность гемодинамических состояний в обеих группах.

Системный характер сосудистых нарушений подтверждается корреляционным анализом. При корреляционном анализе установлено, что линейная скорость кровотока взаимосвязана с ПД (г=0,68, р=0,00) и индексом интенсивности микроциркуляции (ИЭМ) (г=0,29 р=0,03).

В целом показатели объемной осцилометриии в обеих группах выявили изменения, характерные для основного заболевания - АГ. Состояние сосудистой системы характеризовалось ростом ОПСС, сужением сосудов с увеличением линейной скорости кровотока, нарушением эластических свойств сосудистых стенок по показателю модулю объемной упругости. Гемодинамические механизмы формирования и АГ были близки в обеих группах наблюдения, при несколько больших изменениях УД и скорости кровотока при СГ.

Процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы при АГ затрагивает не только сердечную мышцу, но и крупные и мелкие сосуды, причем более сильный ответ на повышение АД (согласно закону Лапласа, давление равно напряжению, деленному на радиус) должен наблюдаться в сосудах, имеющих наименьший просвет. (Маколкин, 2002) В нашем исследовании мы изучали параметры микроциркуляции методом лазерной

доплеровской флоуметрии. Учитывались данные исходной ЛДФ-граммы и результаты амплитудно-частотного спектра (АЧС), результаты которых представлены в таблице 4.

Табли11а 4.

Показатели микроциркуляции у пациенток 1-ой и 2-ой групп наблюдения с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

Показатель Группы наблюдения Р

1-ая группа (АГиСГ), п=51 2-ая группа (АГ), п=40

М, ПЕ 3,65 + 0,205 4,35 ± 0,306 0,086

а, ПЕ 0,52 ± 0,039 0,55 ±0,045 0,642

КУ, % 11,43 ±0,640 11,85 + 0,661 0,501

ИЭМ, ПЕ 1,52 + 0,074 1,53 ±0,668 0,955

ЛЬЕ, ПЕ 0,96 + 0,066 0,71 ±0,664 0,016

АНЕ, ПЕ 0,44 + 0,032 0,28 ± 0,020 0,000

АСЕ, ПЕ 0,24 + 0,022 0,16 ±0,015 0,108

Как видно из таблицы 4 в обеих группах наблюдения параметр микроциркуляции М выходит за пределы нормальных значений (норма 4,5-6 ПЕ). Причем в 1-ой группе наблюдения у пациенток с АГ в сочетании с СГ имеется отчетливая тенденция к большему угнетению тканевой перфузии по сравнению с пациентками без сопутствующего СГ.

Из таблицы 4 также видно, что у пациенток обеих групп имеется практически одинаковые значения среднеквадратичного отклонения (а) и коэффициента корреляции (КУ) , превышающие нормальные значения (норма о - 0,25-0,36 ПЕ, КУ — 4-8%). Повышение о и К\' свидетельствует об увеличении вариабельности капиллярного кровотока как при АГ, так и в случае ее сочетания с СГ. Эти

данные подтверждают, что у больных с эссенциальной АГ 1-2 ст. интенсивно функционируют механизмы активного контроля микроциркуляции (чем выше СКО или флакс, тем лучше работают механизмы модуляции тканевого кровотока). Отсутствие статистически значимой разницы о и KV в 1-ой и 2-ой группах свидетельствует о том, что минимальная тиреоидная недостаточность не влияет на интенсивность функционирования этих механизмов.

Более детальный анализ функционирования микрососудистого русла можно провести, оценивая амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах, возможна оценка функционирования отдельных механизмов контроля перфузии.

Анализ АЧС проведенный в нашем исследовании выявил наибольшие различия показателя дыхательных ритмов (AHF).. Он превышал норму в обеих группах, но намного более значимо - при СГ. Увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение артериовенулярного давления и ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла, которое сопровождается увеличением объема крови в венулярном звене. Это может негативно сказываться на интенсивности обменных процессов у пациенток с АГ, особенно при сочетании АГ с минимальной тиреоидной недостаточностью.

Показатель ALF, характеризующий состояние активных механизмов МЦ, менялся в пределах диапазона нормальных значений, и был больше при СГ, возможно, из-за регулирующих влияний, направленных на поддержание микроциркуляции.

Повышение миогенных ALF колебаний свидетельствует о снижении мышечной активности мелких сосудов и вазодилатации прекапилляров и артериол у пациентов с СГ. Как видно из показателей ALF затруднение венозного оттока из капиллярного русла при СГ не сопровождается повышением миогенного тонуса артериол. Таким образом, имеются косвенные признаки повышения давления в венулярном аппарате и снижение тонуса артериол, что

суммарно может обуславливать нарушение собственно капиллярного кровотока у пациентов с сочетанием АГ и СГ.

Показатель ACF (кардиоритмы) был снижен в обеих группах (норма 0,450,62) и отражал высокий тонус резистивных сосудов у всех пациентов с АГ 1 -2 ст., находившихся под наблюдением. Это обусловлено, вероятно, процессами ремоделирования артериолярно-капиллярного русла - увеличением соотношения медия/просвет в системе артериол, разрежениам артериол и капилляров, что считается типичным для АГ и наличие субклинического гипотиреоза существенно не влияет на эти механизмы. Рост сосудистого тонуса может также объясняться участием объем зависимых механизмов, за счет которых при гипертонической болезни депонируется избыточное количество крови в венулах, что еще более усиливает демпфирующую роль микрососудов в отношении пульсовых колебаний. На рисунке 2, 3 представлены ЛДФ граммы пациентов с АГ и пациентов с АГ в сочетании с СГ.

Таким образом, к особенностям нарушений микрокровотока у больных АГ в случае развития у них минимальной тиреоидной недостаточности следует отнести более выраженное снижение перфузии тканей, резкое снижение градиента артериовенозного давления на уровне микроциркуляции, возможно обусловленное застоем на уровне венул, при несколько меньшей степени выраженности нарушений тонуса резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров.

22 пациенткам, у которых имелось сочетание АГ и СГ, проводилась заместительная терапия тиреоидными гормонами (левотироксином) в дозе 5075 мкг в течение 6 месяцев с последующим контролем за гормональными, биохимическими показателями, оценкой СМАД, структурно-функционального состояния сердца, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции.

В процессе заместительной терапии было достигнуто закономерное снижение ТТГ (с 6, 0±0,37 до 3,12±0,39, р=0,00007), т.е. произошла нормализация тиреоиднгого статуса пациенток.

На фоне терапии левотироксииом клиническое состояние всех больных с АГ и СГ оставалось стабильным. Часть пациенток отмечала улучшение субъективных ощущений: повышение работоспособности, уменьшение головной боли, слабости, быстрой утомляемости, сонливости. У некоторых из них уменьшились сухость кожных покровов, отечность лица и в целом повысилось качество жизни. Не выявлялось побочных реакций и осложнений проводимого лечения. Также не изменились основные показатели СМАД.

В ходе проводимого исследования оценивалась динамика лабораторных показателей, в частности липидного обмена. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатели липидного обмена через 6 месяг1ев лечения левотироксииом пациенток с артериальной гипертензией и субклиначеекгш гипотиреозом.

Показатель Группы наблюдения Р

до лечения после лечения

ОХС, ммоль/л 6,06+0,23 5,70+0,24 0,09

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,18+0,23 1,30+0,07 0,08

ТГ, ммоль/л 1,86+0,22 1,24+0,16 0,004

ЛПОНП, ммоль/л 0,67+0,07 0,68+0,10 0,38

ЛПНП, ммоль/л 4,04+0,08 3,93+0,25 0,89

КА, ммоль/л 3,90+0,17 3,56+0,22 0,18

Заместительная терапия положительно влияла на показатели липидного спектра: достоверно снизился уровень триглицеридов, а также отмечена заметная тенденция к снижению показателей уровня холестерина, ХС ЛПВП.

Заместительная терапия положительно влияла на показатели липидного спектра: достоверно снизился уровень триглицеридов (см. рис.1), а также

отмечена заметная тенденция к снижению показателей уровня холестерина, ХСЛПВП.

В целом гемодинамика у пациентов оставалась стабильной и через 6 мес. лечения левотироксином не выявлено признаков ухудшения гемодинамических показателей. Это подтвердилось данными объемной компрессионной осцилометриии проведенной через 6 мес. заместительной терапии левотироксином. В процессе заместительной терапии снижение ТТГ было сопряжено с тенденциями к уменьшению ПД (с 34,0+1,93 до 31,9+1,26, р=0,29), ОПСС (с 1794,2±47,05 до 1730±47,8, р=0,37), линейной скорости кровотока (с 47,90+1,77 до 45,90+1,57, р=0,31), что является положительным моментом в лечении данной группы пациентов, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений гемодинамических параметров. Последнее свидетельствует о стойких сдвигах в сердечно-сосудистой системе у лиц с АГ и СГ.

Структурно-функциональные изменения сердца по данным ЭХО-КГ в процессе заместительной терапии существенно не менялись. Статистически значимых изменений исследуемых параметров не выявлено, однако имелась тенденция в сторону уменьшения камер сердца и толщины миокарда: ПЗРПЖ (с 2,50+0,12 до 2,43+0,12, р=0,07), ИКДР (с 2,63+0,07 до 2,51+0,10), что закономерно сопровождалось снижением ММЛЖ (с 187,7+10,15 до 181,5+13,2 р=0,07).

В ходе лечения левотироксином у пациенток с АГ и СГ существенно изменились параметры микроциркуляции, что отражено в таблице 6.

Таблица 6

Показателимикроциркуляцииу пациенток с АГ и СГ после 6 местрв лечения левотироксином.

Показатель Группы наблюдения Р

до лечения после лечения

М,ПЕ 3,16 ±0,248 4,23 ± 0,275 0,003

а,ПЕ 0,47 + 0,057 0,54 ± 0,056 0,476

KV, % 11,7 + 0,799 13,39 ±1,511 0,249

ИЭМ, ПЕ 1,42^0,120 1,70 ±0,104 0,019

ALF, ПЕ 1,06 ±0,101 0,68 ± 0,070 0,004

AHF, ПЕ 0,49 ±0,050 0,27 ±0,028 0,003

АСЕ, ПЕ 0,25 ± 0,030 0,13 ±0,013 0,006

На фоне лечения левотироксином у пациенток достоверно повысился параметр микроциркуляции М, что свидетельствует об улучшении перфузии тканей на фоне заместительной терапии. Параллельно повысился и индекс интенсивности микроциркуляции (ИЭМ). Снижение амплитуды дыхательных волн AHF говорит об уменьшении застойных явлений в венозном звене микроциркуляции. Кроме того на фоне заместительной терапии снизилась амплитуда ALF миогенных колебаний, что свидетельствует о восстановлении способности прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению. Наряду с этими изменениями после лечения тиреоидными гормонами у пациенток с АГ и СГ снизилась амплитуда пульсовых колебаний ACF, что возможно также связано с повышением сосудистого тонуса артериол. Изменения сосудистого тонуса, включая прекапиллярные сфинктеры, по-видимому, играют компенсаторную роль, обеспечивая интенсификацию процессов микроциркуляции. В итоге параметры МЦ у больных с сочетанием АГ и СГ приблизились к значениям аналогичных показателей у лиц с АГ и нормальной тиреоидной функцией. Можно сказать, что заместительная терапия привела к устранению сдвигов МЦ, привнесенных СГ, но сохранились изменения, связанные непосредственно с АГ. Таким образом, достижение эутиреоза

существенно увеличивает объем тканевой перфузии, улучшает венозный отток и интенсивность микроциркуляции, что может быть аргументом в пользу заместительной терапии субклинического гипотиреоза.

Результаты проведенного нами исследования показали, что наличие СГ влияет на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных АГ 1-2ст. Воздействие СГ проявляется на всех уровнях циркуляции (в/сердечной, центральной, периферической, микроциркуляторной гемодинамики, структурно-геометрического состояния сердца и сосудов) и характеризуется патологической направленностью. Наиболее значимые изменения включают возможную акселерацию атеросклероза за счет больших нарушений липидного обмена, ускоренное развитие гипертрофии и дилатации ЛЖ, снижение артерио-венозного градиента и венозный застой на уровне МЦР. Указанные нарушения частично обратимы при проведении заместительной терапии левотироксином, что может служить аргументом в пользу ее включения в комплексную терапию больных с АГ и СГ.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое состояние гипертензивных пациенток с СГ характеризуется снижением физической толерантности (быстрая утомляемость), а также более частыми дисфункциями ЖКТ (запоры), ЦНС (сонливость, снижение памяти,работоспособности) и эпидермальными нарушениями (выпадение волос, сухость кожи, отеки лица).

2. Субклиническая гипофункция ЩЖ у пациенток с АГ негативно влияет на липидный обмен, способствуя росту уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности, что в дальнейшем не исключает ускоренного развития атеросклероза и сердечно-сосудистого ремоделирования.

расширению ПЖ, при отсутствии серьезных нарушений систолической функции сердца.

4. СГ у пациенток с АГ неблагоприятно влияет на состояние сосудистого русла. Наиболее существенные сдвиги возникают на микроциркуляторном уровне и проявляются падением тканевой перфузии, градиента артериовенозного давления и застоем крови в венулах, при меньшей выраженности нарушений тонуса резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров. Состояние более крупных сосудов, по-видимому, в большей степени определяется тяжестью АГ, чем изменениями тиреоидного статуса.

5. Полугодичная заместительная терапия левотироксином у пациенток с сочетанной патологией не ухудшает результатов гипотензивного лечения и не ведет к утрате контроля над уровнем АД клинически и по показателям СМАД. Лечение левотироксином положительно влияет на показатели липидного спектра за счет существенного и статистически значимого снижения уровня триглицеридов и, меньшей степени, холестерина, а также на клинический статус у части больных.

6. Заместительная терапия левотироксином обеспечивает значимое увеличение объема тканевой перфузии, венозного оттока и интенсивности микроциркуляции. Сердечно-сосудистые эффекты заместительной терапии могут рассматриваться как один из аргументов в пользу ее применения у лиц с сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Заместительная терапия СГ левотироксином может быть назначена пациентам среднего возраста с АГ 1-2 ст. без иных кардиальных заболеваний.

2. Назначение 50-75 мкг левотироксина пациенткам с АГ 1-2 ст., не имеющих иных кардиологических заболеваний, ассоциируется с положительной динамикой в клинической картине, в липидном профиле и состоянии

сердечно-сосудистой системы. При этом не ухудшается контроль АГ по показателям СМАД.

3. В качестве дополнительных критериев, свидетельствующих о необходимости применения левотироксина у пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с СГ могут быть использованы показатели лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), особенно отражающие активность волн AHF (быстрые волны флаксомоций), ALF (медленные волны флаксомоций), параметр микроциркуляции М и ИЭМ (индекс интенсивности микроциркуляции).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дурыгнна, Е.М. Структурно-функциональное состояние сердца и показатели липидного обмена у пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом / Е.М.Дурыгина, Л.Г.Стронгин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога»: тез.докл. - М., 2006. - С. 14.

2. Дурыгнна, Е.М. Некоторые особенности структуры и функции сердца у больных с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом / Е.М.Дурыгина, Т.А. Некрасова, Л.Г. Стронгин // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С.386-387.

3. Дурыгнна, Е.М. Особенности проявления субклинического гипотиреоза / Е.М.Дурыгина // Клинические случаи необычного проявления и лечения патологии в практике врача: сборник статей. - Н.Новгород, 2006. - С. 105109.

4. Дурыгнна, Е.М. Особенности структуры и функции сердца, показателей липидного обмена у пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом / Е.М.Дурыгина, Л.Г. Стронгин, Т.А.

Некрасова // Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума. - Н.Новгород, 2006. - С.20-22.

5. Влияние заместительной терапии левотироксином на гемодинамический и метаболический показатели при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе / Т.А. Некрасова, А.Б. Новицкая, Е.М. Дурыгина, Л.Г. Стронгин // Тезисы докладов I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».- Москва, 2006. - С. 151.

6. Стронгин, Л.Г. Показатели микроциркуляции у больных с субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией / Л.Г. Стронгин, Е.М. Дурыгина, Т.А. Некрасова И Нижегородский медицинский журнал - 2006. - № 1. - С.88-92.

7. Влияние субклинического гипотиреоза на морфофункциональное состояние миокарда у лиц без кардиальной патологии и на процессы ремоделирования сердца при артериальной гипертонии 1-И / Т.А. Некрасова, Л.Г. Стронгин, А.Б. Новицкая, Е.М. Дурыгина // Материалы Научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 35-36.

8. Дурыгина, Е.М. Показатели вариабельности артериального давления у пациенток с артериальной гипертонией 1-11 и субклиническим гипотиреозом. // Материалы IV Всероссийского тиреодологического конгресса. - Москва, 2007. - С.52.

9. Клинико-патогенетические особенности гемодинамических сдвигов у пациенток с субклиническим гипотиреозом без кардиальной патологии и с артериальной гипертонией 1-П / Т.А. Некрасова, А.Б. Новицкая, Е.М. Дурыгина, Л.Г. Стронгин // Материалы IV Всероссийского тиреодологического конгресса. - Москва, 2007. - С.113.

Ю.Дурыгина, Е.М. Гемодинамика при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом / Е.М.Дурыгина, Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасова//Проблемы эндокринологии. -2008. - №1 (т.45).- С. 13-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД ср - среднее артериальное давление АПФ - ангиотезин превращающий фермент АТ-ТПО - антитела к тиропероксидазе АЧС - амплитудно-частотный спектр ДАД - диастолическое артериальное давление

ИКДО - индекс конечного диастолического объема левого желудочка

ИКСО - индекс конечного систолического объема левого желудочка

ИЛП - индекс левого предсердия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИЭМ - индекс интенсивности микроциркуляции

КА - коэффициен т атерогенности

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛЖ - левый желудочек

М - показатель микроциркуляции

МО - минутный объем

ОПСС - общее периферическое сопротивление ОХС - общий холестерин ПД - пульсовое давление

ПЗРПЖ - переднезадний размер правого желудочка САД - систолическое артериальное давление СГ - субкликический гипотиреоз

СМАД - суточное мониторирование артериального давления Т4 св. - свободный тироксин ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого жнлудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТТГ - тиреотропный гормон УО - ударный объем ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности (альфа холестерин)

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - ЭХО-кардиография

ACF - кардиоритмы

AHF - быстрые колебания или респираторные ритмы ALF - медленные или миогенные колебания Kv - коэффициент вариабельности а - среднеквадратичное отклонение

Подписано в печать 28.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 232. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Дурыгина, Елена Митрофановна :: 2009 :: Нижний Новгород

Введение.

Глава 1.

1.1 Распространенность и социально-медицинская значимость АГ.

1.2 Влияние гормонов щитовидной железы на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

1.3 Распространенность, этиология, исходы и клиническая значимость СГ.

1.4 Взаимосвязь СГ и АГ с дислипидемией.

1.5 Структурно-функциональное состояние сердца и процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при СГ и АГ.

1.6 Структурно-функциональное состояние сосудистого русла при

АГ и СГ.

1.7 Эффекты заместительной терапии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика исследуемых групп.

2.2 Методы обследования.

2.2.1 Оценка функционального состояния щитовидной железы.

2.2.2 Исследование липидного обмена.

2.2.3 Метод изучения микроциркуляции.

2.2.4 Анализ периферической гемодинамики.

2.2.5 Суточное мониторирование АД.

2.2.6 Электрокардиография.

2.2.7 ЭХО кардиография.

Глава 3. Клинические, биохимические, электрокардиографические показатели у пациентов с АГ в зависимости от функции щитовидной железы.

3.1 Особенности клинических проявлений у пациентов с АГ 1-2 ст. при наличии СГ и без него.

3.2 Характеристика липидного обмена у больных с АГ при разном функциональном состоянии щитовидной железы.

3.3 Электрокардиографические особенности у больных АГ в зависимости от функции щитовидной железы.

Глава 4. Влияние субклинического гипотиреоза на морфофункциональное состояние миокарда при АГ 1-2 ст. по данным ЭХО КГ.

Глава 5. Состояние системной гемодинамики и микроциркуляции у пациенток с АГ в зависимости от наличия СГ.

5.1 Показатели состояния сосудистой системы по данным объемной компрессионной осцилометриии.

5.2 Особенности микроциркуляции у пациенток с АГ в зависимости от функции щитовидной железы.

Глава 6. Результаты заместительной терапии субклинического гипотиреоза.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Дурыгина, Елена Митрофановна, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы растет частота выявления патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди кардиологических и терапевтических больных, в связи с чем, активно изучается влияние ее дисфункций, в том числе субклинического гипотиреоза, на состояние сердечно — сосудистой и иных систем организма.

Понятия «субклинический гипотиреоз» стали широко использовать в клинической эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой к этому стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и широкое использование определения свободной фракции тироксина (Т4 св.) [Фадеев В.В., 2002].

Субклинический гипотиреоз (СГ) — это пограничное состояние между нормой и клинически явной формой первичного гипотиреоза. СГ характеризуется пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при которых определяется нормальный уровень Т4 св. в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [Чернова Т.О., Виотченко C.JL, 2003]. Считается, что значительно повышенный уровень ТТГ (больше 10 мЕД/л) свидетельствует уже о манифестном (явном) гипотиреозе, даже если уровень Т4 св. определяется в пределах нормы [Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002].

СГ встречается в популяции значительно чаще манифестного. Если распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,3-1,1%, СГ встречается у 1,2-15% населения в зависимости от пола и возраста [Панченкова J1.A., Трошина Е.А., 2003]. Распространенность СГ увеличивается с возрастом и значительно возрастает после 60 лет. Так, у женщин старше 40 лет СГ обнаруживается в 4,3%, в возрасте 50-60 лет в 5,9%, а в возрасте 60-97 лет - в 14,6%. Субклинический гипотиреоз примерно в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По данным Фрамингемского исследования, из обследованных 892 мужчины и 1256 женщин старше 60 лет СГ выявлен у 126 (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%) [Панченкова JI.A., Трошина Е.А., 2003].

В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другими причинами СГ может быть ранее перенесенная операция на щитовидной железе или лечение радиоактивным йодом по поводу токсического зоба. Симптомы СГ в большинстве случаев выражены незначительно. Проблемы, связанные с ранней диагностикой и лечением этих нарушений, остаются в центре внимания специалистов.

В последнее время ряд исследований продемонстрировал негативное влияние субклинического гипотиреоза на состояние сердца и сосудов у лиц без кардиальной патологии. Есть данные, что при СГ возможны нарушения систолической [Monzani F et al., 2001, Vitale G et al., 2002] и диастолической [Biondi В et al., 2002, Angejla BG, Grossman W., 2003] функций сердца, обратимая эндотелиальная дисфункция [Taddei S et al., 2003], нарастание периферического сопротивления [Biondi В et al., 1999, Faber J et al., 2002, Mariotti S. et al., 2007, 2009, Gussekloo J. et al., 2006, 2007], развитие минимальных структурно-геометрических изменений сердца, включая небольшие, но статистически значимые сдвиги в сторону увеличения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) [Новицкая А.Б., Стронгин Л.Г., 2004].

Вместе с тем большинство исследований по проблеме СГ включало пациентов без органических заболеваний сердца, в частности, без артериальной гипертензии (АГ). Если развитие СГ сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при его сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями тем более нельзя исключить негативного влияния на внутрисердечную, центральную и периферическую гемодинамику.

Это особенно важно, если учесть широкую распространенность и социально-медицинскую значимость АГ. Ее эпидемиологическое значение возрастает ввиду того, что гипертоническая болезнь, как правило, становится инициатором и акселератором других сердечно-сосудистых заболеваний, их ранним и еще поддающимся лечебному контролю предиктором [16]. Поэтому представляет интерес о сочетанном воздействии АГ и СГ и возможном их взаимном отягощении с точки зрения прогрессирования структурно-функциональной перестройки сердца, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, что в дальнейшем может приводить к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Цель исследования: изучить патогенетический вклад субклинического гипотиреоза в прогрессирование кардиоваскулярных нарушений при сочетании АГ 1-2 ст. и СГ и оценить метаболические и гемодинамические эффекты заместительной терапии СГ у пациентов с сочетанной патологией.

Задачи исследования:

4. Изучить показатели центральной и периферической гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии и микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных артериальной гипертензией 1-2 ст. в сочетании с субклиническим гипотиреозом и без него.

Положения, выносимые на защиту:

1. Минимальная тиреоидная дисфункция оказывает влияние на симптоматику у пациентов с артериальной гипертензией и предрасполагает к развитию гиперхолестеринемии, способствует акселерации структурно-геометрической перестройки сердца в виде увеличения его камер, толщины и массы миокарда.

Научная новизна

Впервые проведено исследование влияния субклинического гипотиреоза на структурно-функциональные особенности сердца, параметры центральной и периферической гемодинамики, показатели микроциркуляции у пациентов с субклиническим гипотиреозом в сочетании с артериальной гипертензией 12 степени.

Впервые показано значение метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в оценке заместительной терапии левотироксином у пациентов с АГ 1-2 ст. и СГ.

Практическая значимость

Были уточнены показания к назначению заместительной терапии левотироксином гипертензивным пациенткам. Показана безопасность заместительной терапии у лиц с сочетанной патологией с точки зрения сохранения адекватного контроля уровня АД гипотензивными средствами. Обоснованы оптимальные режимы заместительной терапии СГ у лиц с АГ 12 ст.

Доказано, что назначение левотироксина пациенткам с АГ 1-2 ст., не имеющих иных кардиологических заболеваний, " ассоциируется с положительной динамикой в клинической картине, в липидном профиле и состоянии сердечно-сосудистой системы.

Показано, что к числу критериев свидетельствующих о необходимости применения левотироксина у пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с СГ, могут быть отнесены нарушения показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), особенно отражающих активность волн AHF (быстрые волны флаксомоций), ALF (медленные волны флаксомоций), параметров микроциркуляции М и ИЭМ (индекс интенсивности микроциркуляции).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО РЖД» и учебный процесс кафедры терапии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на X Межрегиональном кардиологическом форуме «Здоровое сердце» (Н. Новгород, 15-18 мая 2006 г.), 4-ом Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 9-11 декабря 2007 г.), на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры терапии ФПКВ с участием проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 23 сентября 2009 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 76 иностранных источников. Работа содержит 11 таблиц и 19 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом."

Выводы

1. Клиническое состояние гипертензивных пациенток с СГ характеризуется снижением физической толерантности (быстрая утомляемость), а также более частыми дисфункциями ЦНС (сонливость, снижение памяти, работоспособности) и эпидермальными нарушениями (выпадение волос, сухость кожи, отеки лица).

3. СГ у больных АГ вносит негативный вклад в процессы структурно-геометрической перестройки сердца в виде увеличения размеров, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, дилатации ЛП и тенденции к расширению ПЖ, при отсутствии серьезных нарушений систолической функции сердца.

5. Полугодичная заместительная терапия левотироксином у пациенток с сочетанной патологией не ухудшает результатов гипотензивного лечения и не ведет к утрате контроля над уровнем АД клинически и по показателям СМАД. Лечение левотироксином положительно влияет на показатели липидного спектра за счет существенного и статистически значимого снижения уровня триглицеридов и, в меньшей степени, холестерина, а также на клинический статус у части больных.

6. Заместительная терапия левотироксином характеризуется благоприятными тенденциями в плане уменьшения размеров, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, обеспечивает значимое увеличение объема тканевой перфузии, венозного оттока и интенсивности микроциркуляции. Сердечно-сосудистые эффекты заместительной терапии могут рассматриваться как один из аргументов в пользу ее применения у лиц с сочетанием АГ 1-2 ст. и СГ.

Практические рекомендации

1. Были уточнены показания к заместительной терапии левотироксином гипертензивным пациенткам. В группу лечения могут быть включены пациенты среднего возраста с АГ 1-2 ст. без иных кардиальных заболеваний.

2. Показана безопасность заместительной терапии у лиц с сочетанной патологией с точки зрения сохранения адекватного контроля уровня АД гипотензивными средствами. Обоснованы оптимальные режимы заместительной терапии СГ у лиц с АГ 1-2 ст.

3. Доказано, что назначение левотироксина пациенткам с АГ 1-2 ст., не имеющих иных кардиологических заболеваний, ассоциируется с положительной динамикой в клинической картине, в липидном профиле и состоянии сердечно-сосудистой системы.

4. Показано, что к числу критериев свидетельствующих о необходимости применения левотироксина у пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с СГ, могут быть отнесены нарушения показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), особенно отражающих активность волн AHF (быстрые волны флаксомоций), ALF (медленные волны флаксомоций), параметров микроциркуляции М и ИЭМ (индекс интенсивности микроциркуляции).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дурыгина, Елена Митрофановна

1. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А.Шальнова и др. // Российский Кардиологический Журнал. 2006. - №4. - С. 45-50.

2. Аутоиммунный тиреоидит: Первый шаг к консенсусу / В.В.Фадеев и др.//Проблемы эндокринологии. 2001.- Т. 47. №4. - С. 7-13.

3. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы / И.И. Дедов и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48. № 2. -С. 6-13.

4. Барт, Б.Я. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность)/ Б.Я.Барт, В.Н.Ларина// Российский кардиологический журнал. 2007. - № 1. - С. 77-83.

5. Батчаев, Э.О. Поражения сердечно-сосудистой системы при первичном гипотиреозе (обзор литературы) / Э.О. Батчаев , Ю.Н. Гришкин, Э.Г. Гаспарян // Российский семейный врач. 2001. - Т.5. № 4. - С. 32-35.

6. Беленков, Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность/ Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев// Журнал «Сердечная недостаточность». 2000. - № 1. — С. 40-44.

7. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / И.И. Дедов, М.И.Балаболкин, Е.И.Марова и др. / Под ред. акад. РАМН И.И.Дедова. М:-Медицина, 2000. 568 с.

8. Будневский, А.В. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Т.И. Грекова // Клиническая тиреоидиология. 2004. - Т. 2. № 2. - С. 7-14.

9. Бойцов, С.А. Изучение патогенеза гипертонической болезни продолжается // Терапевтический архив. — 2006. № 9. -С. 5-12.

10. Бондарь, И.А. Сердечно-сосудистая система при послеоперационном гипотиреозе / И.А.Бондарь, В.В.Климонтов, Н.В.Воропаева

11. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского тиреодологического конгресса. М., 2002, С.200.

12. Волков, B.C. Суточный профиль артериального давления у больных гипотиреозом / B.C. Волков, М.В. Макушева, Д.В. Килейников // Клиническая медицина. 2007.- № 11. - С. 37-39.

13. Взаимосвязь артериальной гипертензии и нарушений тиреоидного статуса у пациентов разного пола и возраста / Е.Н. Иценко и др. // Бюллетень СО РАМН. 2008. - № 3 (131). - С. 89-95.

14. Гаркунова, JI.B. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с гипотиреозом в пожилом возрасте / JI.B. Гаркунова, А.С. Аметов // Тер. Архив. 2004. - № 12. - С. 97-99.

15. Гогин, Е.Е. Неинвазивная инструментальная диагностика центрального, периферического и мозгового кровообращения при гипертонической болезни / Е.Е. Гогин, В.П. Седов // Терапевтический архив. 1999. - № 4. -С. 5-10.

16. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения / Е.Е. Гогин, Г.Е.Гогин М.: Ньюдиамед,2006.- 254с.

17. Дегтярев, В.А. Возможности комплексного исследования системы кровообращения у населения методом объемной компрессионной осцилометрии / В.А. Дегтярев // Российские Медицинские вести. 2003. - № 4. - С. 18-28.

18. Дедов, И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 632с.

19. Демидова, Т.Ю. К вопросу лечения субклинического гипотиреоза у больных ожирением / Т.Ю. Демидова, О.Р. Галиева // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. - № 1.- С. 48-52.

20. Джанашия, П.Х. Анализ степени тяжести артериальной гипертензии и состояние липидного спектра крови при тиреотоксикозе и гипотиреозе / П.Х. Джанашия, Г.В. Селиванов // Российский кардиологический журнал. 2004. - № 4. с 27-34.

21. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) / Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008. - №7(6).

22. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Москва, 2007. Приложение 3 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

23. Добровольская, JI.M. Взаимосвязь между показателями артериального давления и секрецией инсулина у больных гипотиреозом / J1.M. Добровольская, Ю.Ш. Халимов // Артериальная гипертензия. 1997. -№ 1. - С.24.

24. Дроздецкий, С.И. Классификация, принципы лечения и профилактики артериальной гипертонии / Под ред. Проф., д.м.н., А.Н. Бритова. -Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2002. 136 с.

25. Дунтас, Л Щитовидная железа и липиды: современные представления / Л. Дунтас // Thyroid International. 2004. - № 1. -С. 1-13.

26. Зефирова, Г.С. Заболевания щитовидной железы / Г.С. Зефирова. М: Арт-бизнес-центр, 1999. - с 215.

27. Зиц, С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / С.В. Зиц. М.: МЕДпрес, 2000. - 125с.

28. Клинико-лабораторная характеристика артериальной гипертонии у пациентов с сочетанной тиреоидной патологией / Петренко О.В. и др. // Сиб. Консилиум. 2005. - № 2 (42). - С. 36-40.

29. Кобалава, Ж. Д. Состояние плечевой артерии у больных артериальной гипертензией с с разными вариантами ремоделирования левого желудочка / Ж. Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, И.В. Цупко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - № 5(2). - С. 5-9.

30. Кобалава, Ж.Д. Основные положения современных рекомендаций по артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава. М, 2003. - 128 с.

31. Кобалава, Ж.Д. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое знание / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. Москва, 1999. - 234с.

32. Кобалава, Ж.Д. Рекомендации по артериальной гипертензии 2007: текст, контекст и размышления / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде // Кардиология. 2004. - № 2, Т. 48. - С. 72-87.

33. Купер, Д.С. Субклинические нарушения функции щитовидной железы: оценка практической значимости клинических рекомендаций / Д.С. Купер // Тиронет. 2000. - № 4. - С. 1-9.

34. Куренкова, И.Г. Особенности гемодинамики у больных с нарушением тиреоидного обмена с недостаточностью кровообращения / И.Г.Куренкова, В.В. Яковлев В.В. // VI Всероссийский съезд кардиологов: Тез. докл. М., 1999. - 85 с.

35. Кочкина, М.С. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение / М.С. Кочкина, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. -2005. -№ 1.-С. 63-71.

36. Крупаткин, В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови : руководство для врачей / под ред. В.В. Крупаткина, В.В. Сидорова. М.: Медицина, 2005. - 256с.

37. Лавин, Н Эндокринология / Н.Лавин. М: Практика, 1999. - 1128 с.

38. Левченко, И.А Субклинический гипотиреоз / И.А Левченко, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии 2002.- № 48 (2).- С. 13-22.

39. Левина, Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л.И. Левина. Л.: Медицина, 1993. - 245 с.

40. Маколкин, В.И. Гипертоническая болезнь / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков. Москва, 2000. - 96 с.

41. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии. / В.И. Маколкин. М: Медицина, 2004. - 135 с.

42. Маколкин, В.И. Микроциркуляция и поражение органов мишеней при артериальной гипертонии / В.И. Маколкин // Кардиология. 2006. - № 2 -С. 83-85.

43. Маколкин, В.И. Влияние низкодозовой комбинации антигипертензивных препаратов на состояние микроциркуляции / В.И. Маколкин, К.К. Осадчий, Е.А. Гладышева // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 24-25.

44. Медведев, И.Н. Сравнительная оценка влияния квадроприла и эналаприла на внутрисосудистую активность тромбоцитов у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / И.Н.

45. Медведев, Н.И. Громнацкий, Аль-Зурайки Эссам Мохамед // Кардиология. 2004. - № 12.Т.44. - С.44-46.

46. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе / Ю.П. Сыч и др.//Проблемы эндокринологии. 2004. - №3.- С. 48-52.

47. Новицкая, А.Б. Особенности перекисного окисления липидов и гемодинамики у больных субклиническим гипотиреозом./ А.Б. Новицкая, Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасова // Клиническая тиреоидология. — 2004. № 4. -С. 27-31.

48. Новицкая, А.Б. Структурно-функциональные изменения сердца и метаболические нарушения у больных аутоиммунным тиреоидитом: дис. . канд. мед. наук : 14.00.05/ Новицкая Анна Борисовна. Н.Новгород, 2005. - 122 с.

49. Особенности суточного профиля артериального давления у больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе субклинического гипотиреоза / Е.Б. Кравец и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2008.-№3.-С. 50-54.

50. Особенности гемодинамики, электрофизиологических показателей сердца и дифференцированная терапия пароксизмов фибрилляции предсердий у больных субклинической дисфункцией щитовидной железы / Ф.К. Рахматтулов и др. // Кардиология. 2003. - № 5 - С. 4851.

51. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе / Г.Н. Варварина, Н.Н. Боровков, А.А. Шутов, А.В. Казаков. Актуальные проблемы современной эндокринологии. СПб., 2000. - 278 с.

52. От идеи к клинической практике. Первые результаты Российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА) / Систолическая гипертензия. 2004. - №2. - С.18-23.

53. Петунина, Н.А. Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению / Петунина Н.А. // Трудный пациент. 2006. - № 2. - С. 1-7.

54. Петунина, Н.А. Сердечно-сосудистая система при заболеваниях щитовидной железы / Петунина Н.А. // Сердце. 2002. - № 6. - С. 272279.

55. Петунина, Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике / Н.А. Петунина. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.-41 с.

56. Петренко, О.В. Функциональное состояние некоторых гормональных систем организма у пациентов с артериальной гипертонией и сочетанной тиреоидной патологией / О.В. Петренко, О.И. Кузьминова // Бюллетень СО РАМН. 2005. - № 2(116). С. 147-152.

57. Подзолков, А.В. Субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ / А.В. Подзолков, В.В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2009. - №.2. - С.4-16.

58. Показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью/ А.О.Конради и др.// Тезисы международного симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение». — Ижевск, 1996. С. 41-42.

59. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологи / В.В. Бранько и др. // Российский медицинский журнал. 1998. - № 3. -34-38.

60. Провоторов, В.М. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология / В.М. Провоторов, Т.И. Грекова, А.В. Будневский // Российский медицинский журнал. 2002. - № 5. - С. 30-33.

61. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии: методические вопросы / А.Н.Рогоза, В.П. Никольский, Е.В.

62. Ощепкова // под ред. Арабидзе Г.Г., Атькова О.Ю. М. : Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, 1997 -45с.

63. Роль артериальной гипертензии в структуре и исходах госпитализаций многопрофильного скоропомощного стационара / Н.Ф.Плавунов и др. // Артериальная гипертензия. 2004. - Т.Ю, №3.

64. Савицкий, Н.Н. Биофизические основы кровообращения / Н.Н. Савицкий. JL: Медицина, 1974. -222с.

65. Самитин, В.В. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с функцией эндотелия, при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. -2009. -Ж1.-С.26-29.

66. Сидорова, Н.В. Мониторирование артериального давления: учебное пособие для врачей / Н.В. Сидорова, Ю.А. Белькин. Н.Новгород : НГМА, 2002. - 44 с.

67. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: методическое пособие / Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М. Абдулхабирова, Н.В.Мазурина. -М., 2003.-31 с.

68. Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза (обзор) / В.В. Фадеев и др. // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76. № 10. - С. 49-53.

69. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни / В.И. Маколкин и др. // Кардиология. 2003. - № 5. - С. 60-67.

70. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни / В.И. Маколкин и др. // Кардиология. 2002.- № 7. - С. 36-40.

71. Спирин, Н.Н. Неврологические аспекты нарушения функции щитовидной железы / Н.Н. Спирин, Ю.К. Александров, Е.Л. Касаткина. Ярославль: Редмер, 2007.

72. Стронгин, Л.Г. Состояние диастолической функции миокарда и упругопластических свойств артерий при аутоиммунном тиреоидите исубклиническом гипотиреозе / Л.Г.Стронгин и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2009. - №.2. - С.41-44.

73. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.В.Шляхто и др. // Кардиология. 1999. -№ 2. - С.49-55.

74. Субклинические заболевания щитовидной железы: согласие исследователей или нерешенная проблема? // Клиническая эндокринология (реферативный сборник). Москва. 2004. - № 5. - С. 12.

75. Сыч, Ю.П. Естественное течение субклинического гипотиреоза / Ю.П.Сыч, В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2005. - № 1.- Т.1. — С.43-47.

76. Сыч, Ю.П. Нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы при субклиническом гипотиреозе / Ю.П.Сыч, В.Ю. Калашников, А.Л. Сыркин, Г.А. Мельниченко // Клиническая медицина. -2003. -№ 11.-С.4-9.

77. Телкова, И.Л. Роль тиреоидных гормонов в регуляции сердечной деятельности / И.Л. Телкова, Р.С. Крапов // Клиническая медицина. -2004.- № 1.- С. 12-18.

78. Терещенко, И.В. Состояние сердца у больных гипотиреозом по результатам эхокардиографии / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырева // Клиническая медицина. 2000. - Т. 78. № 1. - С. 28-30.

79. Терещенко, И.В. Тиреоидные кардиопатии / И.В. Терещенко // Медицинская газета. 2001. - № 68.

80. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистачя система (обзор литературы) / Л.А. Панченкова и др..// Российские медицинские вести. 2000. - № 1.- С. 18-25.

81. Туев, А.В. Особенности структурно-функциональных показателей сердца у лиц с разным уровнем артериального давления / А.В.Туев,

82. Я.Б.Ховаева // Российский кардиологический журнал. 2002. - №5(Т.37). - С.38-41.

83. Фадеев, В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. / В.В.Фадеев. М.: Изд. дом Видар, 2005. 240 с.

84. Фадеев, В.В. Гипотиреоз. Руководство для врачей. / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // М: РКИ Соверо пресс, 2002. 214 с.

85. Фадеев, В.В. Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза / В.В. Фадеев // Справочник поликлинического врача. — 2004. № 4. С. 39-42.

86. Фадеев, В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых /В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. -2004. Т. 50. № 2. - С. 47-53.

87. Флоря, В.П. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы / В.П. Флоря, Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996.- № 12. - С. 72-77.

88. Фомин, И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА-ХСН / И.В.Фомин, Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев// Журнал «Сердечная недостаточность». - 2006. - № 3. - С. 112-115.

89. Чазова, И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е.Чазова // Сердце. 2002. -№5(5). - С. 217219.

90. Чернова, Т.О. Субклинический гипотиреоз (обзор литературы)

91. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. М.: Медицина, 1984. - 429с.

92. Шустов,С.Б. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы / С.Б. Шустов, В.А. Яковлев, В.В. Яковлев // Клиническая медицина. 2000. - № 8. - С. 61-65.

93. A double-blind cross-over 12-month stady of L-thyroxine treatment of women with subclinical hypothyroidism / E. Nystroem et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1988. - Vol. 29. - P. 63-75.

94. Are serum thyrotropin levels within the reference range associated with endothelial function? / H.Volzke et al. // Eur. Heart J. 2009. - Vol.30.№2 -P.217-224.

95. Arem, R. Lipoprotein and apolipoprotein levels in subclinical hypothyroidism. Effect of levothyroxine therapy / R. Arem, W.Patsch // Arch. Intern. Med. -1990. Vol.150, № 10. - P. 2097 - 2100.

96. Arem, R Cardiac systolic and diastolic function at rest and exercise in subclinical hypothyrioidism: effect of thyroid hormone therapy / R. Arem , R. Rokey, C. Riefe // Thyroid. 1996. -Vol.6. - № 5. - P. 397-402.

97. Arterial stiffness in increased in subjects with hypothyroidism / A.G. Dagre et al. // Int. J. Cardiol. 2005. - Vol.l03.№ 3 - P.l-6.

98. Biondi, B. Hypothyrioidism as a risk factor for cardiovascular disease / B. Biondi, I. Klein // Endocrine. 2004. - Vol.24(l). - P. 1-13.

99. Biondi, B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism / Thyroid. 2007. -Vol. 17(7). - P.625-630.

100. Blood volumes and renal function in overt and subclinical primary hypothyroidism / C.Virtanen et al. // Am. J. Med. Sci. 1999. - Vol. 318. -P. 277-280.

101. Caraccio, N. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo-controlled study / N. Caraccio, E. Ferrannini, F. Monzani // J.Clin. Endocrinol. Metab. 2002. -Vol. 87, №4.-P. 1533-1538.

102. Carantoni, M. Low level of HDL cholesterol patients with cardiovascular diseases / M. Carantoni, G.B. Vigna, N. Stucci // Minerva Endocrinol. 1997. -Vol. 22.-P. 91-97.

103. Cleland, J.G.F. Anticoagulant and antiplatelet therapy in heart failure / J.G.F.Cleland // Curr. Opinion Cardiol. 1997. - № 12. - P. 276-87.

104. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism / F. Monzani et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. -Vol. 82.- №4.- P. 3315-3318.

105. Cognitive and affective status in mild hypothyroidism and interactions with L-thyroxine treatment / G.Bono et al. //Acta Neurol.Scandinav. 2004. -Vol.l 10(№1). -P.59-66.

106. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patient with heart failure and preserved ejection fraction / M.Kawaguchi et al. // Circulation. -2003. Vol. 107(5). - P.714-720.

107. Cooper, D.S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective / D.S. Cooper//Ann Intern. Med. 1998.- Vol. 101. - P. 18-24.

108. Depression, anxiety, health-related quality of life, and disability in patients with overt and subclinical thyroid dysfunction / S.Gulseren et al. // Archiv. Medic. Reseach. -2006. Vol.37.№>1 - P.133-139.

109. Diez, J.J. Spontaneous normalization of thyrotropin concentration in patients with subclinical hypothyroidism / J.J. Diez, p. Iglesias, K.D.Burman // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol.90.№7 - P.4124-4127.

110. Duanping, L Arterial stiffness and the development of hypertension / L.Duanping, K.Donna, A.Herman // Hypertension. 1999. - Vol.34. - P.201-206.

111. Duntas, L.H. Thyroid disease and lipids / L.H. . Duntas // Thyroid. 2002. -Vol. 12. - P. 287-293.

112. Effect of thyroid hormones on cardiac function, geometry and oxidative metabolism assessed noninvasively by positron emission tomography and magnetic resonance imagine / F.M. Bengel et al. // J. Clin. Endocrinol.Metab. 2000,- Vol.85. - P.1822-1827.

113. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double-blind, placebo-controlled study / H.J. Monzani et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 86. - № 3. - P. 1110-1115.

114. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature / M.D. Danese et al. // J. Clin. Endocrin. Met. 2000. - Vol. 85. - P. 2993-3001.

115. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart / B. Biondi et al. // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. - № 11. - P. 904-914.

116. Endogenous subclinical hypothyroidism affects quality of life and cardical morphology and function in young and middle ages patient / B. Biondi et al. //J.Clin. Endocrinol. Metab. - 2000.- Vol. 85. - P. 4701-4705.

117. ESH ESC Guidelines Committee, 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2007. - Vol.25. - P. 1105-1187.

118. Fagrell, B. Problems using laser Doppler on skin in clinical practice, Laser Doppler / B. Fagrell. London- LosAngeles- Nicosia: Med-Orion Publishing Compani, 1994. - P. 19-54.

119. Fagrell, B. Advances in microcirculation network evaluation: an update / B. Fagrell // Int J Microcirc Clin Exp. 1995. - Vol. 15. - Suppl 1:34-40.

120. Franclin, J. Hypothyroidism, thyroxine treatment and the heart / J. Franclin, M. Gammage // Heart. 1997. - Vol.77. - № 3. - P. 189-190.

121. Freis, E.D. Hemodynamics and hypertension / E.D. Freis // Hypertension. -2001. Vol.38(1). — P.l-5.

122. Gupta A., Sinha R.S. Ehocardiographic changes and alterations in lipid profile in cases of subclinical and overt hypothyroidism// J. Assoc. Physicians India, 1996. Vol. 44, № 8. P. 546, 551-553.

123. Hamano, К Increased risk for atherosclerosis estimated by pulse wave velocity in hypothyrioidism and its reversal with appropriate thyroxine treatment / K. Hamano, M. Inoue // Endocr. J. 2005. - Vol.52(l). - P. 95101.

124. Hypothyrioidism is not associated with increased carotid atherosclerosis when cardiovascular risk factors are accounted for in hyperlipidemic patients / F.Chiche et al. II Atherosclerosis. 2009. - Vol. 203(1). - P. 269-276.

125. Impact of redact heard rate variability on risk for cardiac eventy. The Framingham heart study / H.Tsuji et al. // Circulation. 1996. - № 94. - P. 2850-2855.

126. Ineck Beata, A. Effect of subclinical hypothyroidism and its treatment on serum lipids / A. Ineck Beata, M.N. Ng Tien // Ann. Pharmacother. 2003. -Vol. 37. - № 5. - P. 725-730.

127. Influence of nonhemodynamic factors on the microcirculation of moderate essential arterial hypertension / D. Duprez, T. De Buyzerre, T. De Bavker // Am J Hypertens. 1998. - Vol. 4. - P. 885.

128. Jackson, I.M. The thyroid axis and depression / I.M.Jackson / Thyroid. — 1998.-№ 8.-P. 951-956.

129. Kahali, G. S. The thyroid and the heart / G.S. Kahali // Thyroid international. -1998,- Vol. 4.-P. 1-21.

130. Kahali,G. Cardiovascular and atherogenic aspect of subclinical hypothyroidism / G. Kahaly // Thyroid 2000. Vol. 10. - № 8. - P. 665-679.

131. Kaiser, D.R. Brachial artery elastic mechanics in patient with heart failure / D.R. Kaiser, K.Mullen, A.J.Bank // Hypertension. 2001. - Vol.38(6). -P.1440-1445.

132. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamoa //N. Engl. J. Med. 2001.- Vol. 344. - № 7. - P. 501-509.

133. Kung A.W., Pang R.W., Janus E.D. Elevated serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism // Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43. - P. 445449.

134. Dillmann, W.H. Biochemical basis of thiroid hormon action in the heart /W.H. Dillmann //Am. J. Med. 1999. - № 88. - P. 626-630.

135. Larsen,M. Is there a need for treatment in subclinical hypo and hyperthyroidism? / M. Larsen, C. Meier, J.J. Staub // Ther. Umsch. - 1999. -Vol. 56. - P. 369-373.

136. Left ventricular diastolic dysfunction in patiens with subclinical hypothyrioidism / B. Biondi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1999.-Vol. 84. P. 2064-2067.

137. HO.Lerch, M. Is there a need for treatment in subclinical hypo- and hyperthyroidism? / M. Lerch, C. Meier, J.J. Staub // Ther. Umsch. 1999.- № 56.-P. 369-373.

138. Levy, B.V. Microcirculation in hypertension: a new target for treatment? / B.V. Levy, G. Ambrosio, A.R. Pries et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. -P. 735-740.

139. Lipid profile in subclinical hypothyroidism: is L-thyroxine substation benefical? / Z. Efstathiadou et al. // Eur J Endocrinol. 2001. - Vol. 145. -P. 705-710.

140. Low free- thiroxine levels are a risk ror subclinical atherosclerosis in euthyroid hyperlipidemic patients / E. Bruckert et al. // J Cardiovasc Risk. -1999.-Vol. 6(5)-P. 327-31.

141. Luboshitzky, R Cardiovascular risk factors for disease in middle-aged women with subclinical hypothyrioidism / R.Luboshitzky, P. Herer // Neur. Endocrinol. Letters. 2004. - Vol. 25. №4 - P.262-266.

142. Mariotti, S. Cardiovascular risk in elderly hyperlipidemic patients / S. Mariotti, V.M. Cambuli // Thyroid. 2007. - Vol. 17, № 11. - P. 1067-1073.

143. Pirich,C. Prevalence and relevans of thyroid dysfunction in 1922 cholesterol screening participants / C. Pirich, M. Mullner, H. Sinzinger // J. Clin. Endocrinol. 2001. - Vol. 53. - P. 623-629.

144. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study / J.V. Parle et al. // Lancet. 2001. - Vol.358.№9285 - P.861-865.

145. Preospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism; prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve and thyroid antibodies / G. Huber et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 32213226.

146. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischemic attack / Lancet. 2001. - Vol.358. - P. 10331041.

147. Pucci, E. Thyroid and lipid metabolism / E. Pucci, L. Chiovato, A. Pincher // Int-J-Obes-Relat-Metab. 2000. - Vol. 24. - № 2. - P. 109-112.

148. Punzengruber,C Influence of L-thyroxin on cardiac function in athyreotic thyroid cancer patients an echocardiography stady / C. Punzengruber, M.Weissel // Klin. Wschr. - 1998. - vol.66. № 16. - P.729-735.

149. Risk factors for cardiovascular disease in patients with subclinical hypothyroidism / F. Toruner et al. //Advanc. Therapy. 2008. - Vol.25.№5. - P.430-437.

150. Risk factors of cardiovascular disease in women with subclinical hypothyrioidism / R. Luboshitzky et al. // Thyroid. 2002. - Vol. 12, № 5. -P. 421-425.

151. SCOPE Study Group. The study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomized double-blind intervention trial / H. Lithell et al. // J.Hypertens. 2003. №27. - P.875-886.

152. Subclinical hypothyroidism and cardiac function. / B.Biondi et al. // Thyroid. 2002.- Vol. 12- P.505-510.

153. Subclinical hypothyroidism is an independent'risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam study / A.E. Halt et al. // Ann. Intern. Med.- 2000. Vol. 132. - P. 270-278.

154. Subclinical hypothyroidism, arterial stiffness, and myocardial reserve / P.J. Owen et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol.91.№6 - P.2126-2132.

155. Subclinical thyroid disfunction as a risk factor cardiovascular disease / J.P. Walsh et al. // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165. - P. 2467-2472.

156. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease: a metaanalysis / N. Rodondi et al. // Am. J. Med. 2006. V. 119. P. 541-551.

157. Tanis, B.C. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolemia in patients with subclinical hypothyroidism: A reanalysis of intervention studies / B.C. Tanis, R.G.J. Westendop, A.H.M. Smeit // Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 44., № 6. - P. 643-649.

158. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Wickham Survey / M.P. Vanderpump et al. // Clin. Endocrinol. -1995.- Vol.43. P. 55-68.

159. Thyroid function and blood pressure homeostasis in euthyroid subdjects / O. Gumieniac et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - Vol. 89(7) - P. 34553461.

160. Toft, A.D. Thyroid hormone treatment, how and when? / A.D. Toft // Thyroid international. 2001. - № 4. - P. 1-15.

161. Vanderpump, M.P. Epidemiology and prevention of clinical and subclinical hypothyroidism / M.P. Vanderpump, W.P. Tunbridge // Thyroid. 2002. -Vol. 12. - P. 839-847.

162. Varma,R. Heart in hypothyrioidism an echocardiographic study / R. Varma, A.K.Jain, T.Ghose // J. Assoc. Physicians India. - 1996. - Nol.44.- P.390-392.

163. Vicaut, E. Hypertension and microcirculation: an overview of experimental studies / E. Vicaut // Medicographia. 1999. - Vol. 21. - P. 34-40.

164. Which thyroid-stimulating hormone level should be sought in hypothyroid patients under L-thyroxin replacement therapy? / A.Gursoy et al. // Tnternat. J. Clin. Pract. 2006. - Vol.60.№6 - P.655-659.

165. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

166. Дурыгина, Е.М. Особенности проявления субклинического гипотиреоза / Е.М.Дурыгина // Клинические случаи необычного проявления и лечения патологии в практике врача: сборник статей. -Н.Новгород, 2006. С. 105-109.

167. Стронгин, Л.Г. Показатели микроциркуляции у больных с субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией /

168. Л.Г. Стронгин, Е.М. Дурыгина, Т.А. Некрасова // Нижегородский медицинский журнал 2006. - № 1. - С.88-92.

169. Дурыгина, Е.М. Показатели вариабельности артериального давления у пациенток с артериальной гипертонией I-II и субклиническим гипотиреозом. // Материалы IV Всероссийского тиреодологического конгресса. Москва, 2007. - С.52.

170. Дурыгина, Е.М. Гемодинамика при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом / Е.М.Дурыгина, Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасова // Проблемы эндокринологии. 2008. - №1 (т.45).- С.13-16.

Оглавление диссертации Дурыгина, Елена Митрофановна :: 2009 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Дурыгина, Елена Митрофановна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дурыгина, Елена Митрофановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций