Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинические аспекты применения ларингеальной маски в ортопедии и травматологии

РГБ ОД

2 0 СЕН М

На правах рукописи

БЫКОВА

Елена Владимировна

Клинические аспекты применения ларингеальной маски в ортопедии и травматологии

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.П.Шевченко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Фомичёв

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.НЛомиворотов

доктор медицинских наук профессор В.Н.Кохно

Ведущая организация:

Новосибирский медицинский институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "23" июня 1999г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.47.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РФ по адресу: 630055, г.Новосибирск, ул.Речкуновская, 15; тел. (3832) 32-35-53. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан "_" мая 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор

В.Н.Обухов

^ /3 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Целью создания в 1983 году д-ром А.Брейном ларин-геальной маски (ЛМ) было формирование прямого сообщения с дыхательными путями пациента, позволяющее избегать потенциально возможных осложнений, связанных с эндотра-хеальной трубкой (ЭТТ), и в то же время обеспечивающего адекватный газообмен и безопасность пациента. В настоящее время ЛМ используется при большинстве видов анестезиологических и реанимационных пособий. Несмотря на появление зарубежных и единичных отечественных работ по применению ЛМ в травматологии и ортопедии, этот вопрос остается недостаточно изученным в связи с тем обстоятельством, что в этой области хирургии используются специальные укладки и положения больных на операционном стопе, а сами операции характеризуются травматичностью и продолжительностью, при этом в интересах обеспечения безопасности больного, исключения возможных осложнений, требуется реализовать такой компонент анестезиологического пособия, как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), либо сохранить спонтанное дыхание у больного на фоне надежного обеспечения проходимости дыхательных путей, что предопределяет актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование особенностей анестезиологического обеспечения с использованием ларингеальной маски при травматологических и ортопедических операциях.

Для достижения поставленной цепи были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Обосновать показания, противопоказания и установить особенности анестезиологического обеспечения с применением ларингеальной маски при плановых травматологических, вертебрологических и ортопедических операциях.

2. Определить оптимальный уровень интраоперационного мониторинга при анестезиологическом обеспечении с применением ларингеальной маски при плановых ортопедических и травматологических операциях.

3. Установить допустимость применения парингеапьной маски при некоторых специфических клинических ситуациях: при

интраоперационном положении больных "на боку", "на животе" и торакальном хирургическом доступе.

4. Установить особенности гемодинамических реакций и пара-

метров газообмена интраоперационного периода на установку и извлечение ларингеальной маски при плановых травматологических и ортопедических операциях.

5. Оценить особенности клинического течения непосредственного

и ближайшего послеоперационного периодов при использовании ларингеальной маски и интубационной трубки у больных после травматологических и ортопедических операций. Научная новизна исследования

На основании клинических исследований научно обоснованы показания и противопоказания к использованию ларингеальной маски при травматологических, вертебрологических и ортопедических операциях.

Изучены преимущества обеспечения проходимости дыхательных путей и разработаны особенности анестезиологического обеспечения с использованием ларингеальной маски у больных с травматическим поражением шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Доказана не только принципиальная возможность безопасного применения ларингеальной маски при трансторакальном доступе, при положении больных на боку и животе в условиях рационального интраоперационного мониторинга и соблюдении разработанных методических элементах анестезиологического пособия, но и получены доказательства преимуществ ЛМ по сравнению с возможностями интубационной технологии. Показано,что при использовании ларингеальной маски в способах анестезиологического обеспечения травматологических, вертебрологических и ортопедических операций обязательными элементами интраоперационного мониторинга, позволяющего контролировать адекватность вентиляции легких, является пульсоксиметрия и регистрация содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (ЕТСС^)-

Установлено, что анестезиологическое обеспечение плановых операций в травматологии, вертебрологии и ортопедии, базирующееся на использовании JIM, позволяет снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с возможностями интубационной технологии.

Практическая значимость исследования заключается в установлении, либо уточнении принципиальных положений, касающихся определения показаний и противопоказаний к использованию ларингеальной маски в программе обеспечения плановых травматологических, вертебрологических и ортопедических операций. Кроме того, на основании опыта применения парин-геальной маски у больных рассматриваемого профиля предложены технические приемы, использование которых облегчает процедуру установки ларингеальной маски и обеспечение ее анатомической герметизации в контуре дыхательных путей. Предложенный комплекс минимального уровня интраопера-ционного мониторинга адекватности спонтанного дыхания и ИВЛ у больных с установленной ларингеальной маской позволяет обеспечить безопасность операционного периода. Использование технологии обеспечения проходимости верхних дыхательных путей с помощью ларингеальной маски позволяет исключить осложнения у больных, возможные при эксплуатации интубационной трубки с обязательным проведением ИВЛ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование ларингеальной маски при анестезиологическом обеспечении плановых травматологических, вертебрологических и ортопедических операций имеет ряд клинически значимых преимуществ по сравнению с возможностями традиционной интубационной технологии.

2. Анестезиологическое пособие, в котором используется ларингеальная маска как альтернатива интубационной трубке, позволяет обеспечивать как режим ИВЛ, так и сохранять спонтанное дыхание у пациента.

3. Ларингеальная маска может безопасно применяться у больных, операции у которых осуществляются не только в положении "на спине", но и "на боку", и даже "на животе".

4. Минимальным уровнем мониторинга интраоперационной безопасности пациента является регистрация в реальном режиме времени показателей пульсоксиметрии, содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (ЕТСО2)

и неинвазивного АД. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании Новосибирского областного научного об-

щества анестезиологов и реаниматологов (1997) и на заседаниях учёного совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

По материалам исследования опубликовано 8 работ в центральных и зарубежных журналах и сборниках научных трудов. Подготовлены методические рекомендации "Применение ларин-геальной маски в травматологии и ортопедии" в соавторстве с В.П.Шевченко и А.В.Ковалевым. Сделано сообщение на X Европейском конгрессе анестезиологов в 1998г. (г.Франкфурт-на-Майне, Германия, 1998).

Материалы исследования использованы в монографии Шевченко В.П. "Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски".

Предложенные способы анестезиологического обеспечения с использованием ларингеальной маски внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Научно-практические положения диссертации используются в лекциях на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского медицинского института. Объём и структура диссертации

Настоящая работа является исследованием, основанным на клинических наблюдениях, лабораторной информации и данных инструментальных исследований.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии в 1996-98гг. Основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 270 больных.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 112 наименований, в том числе 90 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 10 рисунками, 19 таблицами. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Новосибирского НИИТО (№ гос.регистрации 01.9.80009001), является фрагментом комплексной темы "Выбор вариантов анестезиологического обеспечения операций у больных с патологией позвоночника". Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материал и методы исследования, использованные в работе

За период 1996-1998г.г. проведен анализ клинико-лабора-торной информации в процессе хирургического лечения 270 больных в клиниках травматологии и ортопедии. В зависимости от вида анестезиологического обеспечения все больные были разделены на 2 группы:

1 группа - исследуемая - больные, которым анестезиологическое пособие осуществлялось с использованием ЛМ -136 человек;

2 группа - условно контрольная - больные, которым методика общей анестезии осуществлялась традиционно - с использованием ЭТТ - 134 человека.

По характеру основной патологии все больные были распределены следующим образом (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по диагнозам

Характер патологии Способ анестезиологического обеспечения

ЛМ ЭТТ

Сколиотическая болезнь 9 9

Заболевания тазобедренного, коленного сустава 83 79

Травматологическая патология 44 46

Всего 136 134

Исследуемая и контрольная группы были сопоставимы по возрастным и половым показателям и не имели также достоверных различий по характеру сопутствующей патологии (табл.2,3,4).

При выборе ЛМ по размерам руководствовались следующими соображениями. ЛМ №3 использовали у больных с массой тела до 70кг, ЛМ №4 - у больных с массой тела больше 70кг. При установке ЛМ руководствовались рекомендациями автора метода А.Брейна. В частности, введение ЛМ в ротоглотку проводилось в классической позиции больного для интубации.

Таблица 2.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст ЛМ (п=136) ЭТТ (п=134)

М Ж м Ж

12-26 17 15 22 16

30-49 31 28 32 29

50-69 24 14 19 12

старше 69 лет 4 3 3 1

Всего 76 60 76 58

Таблица 3.

Распределение ортопедических больных по характеру сопутствующех заболеваний

Сопутствующая патология Способ анестезиологического обеспечения

ЛМ ЭТТ

ИБС. Кардиосклероз 7 5

Гипертоническая болезнь 7 5

Хронический бронхит 9 7

Ожирение II-III степени 2 1

Хроническая ЛОР-патология 1 2

Всего 26 22

Таблица 4.

Распределение ортопедических больных по характеру сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Способ анестезиологического обеспечения

ЛМ ЭТТ

Ишемическая болезнь сердца 20 12

Гипертоническая болезнь 26 9

Хронические бронхиты и хронические пневмонии 7 10

Хронический пиелонефрит 2 8

Сочетание двух и более патологий 20 9

Всего 75 48

Принципиальным положением считалось требование установки ЛМ у больных - только после индукции в анестезию.

При определении показаний к применению ЛМ было установлено следующее.

Абсолютным показанием к применению ЛМ была невозможная или предполагаемая трудная интубация трахеи из-за анатомического смещения структур глотки либо резко сниженной подвижности в атланто-окципитальном сочленении исходно или в связи с хирургической коррекцией и планируемой установкой жесткой металлоконструкции.

При выборе анестезиологического пособия в травматологии, ортопедии и планируемой артропластике учитывалась целесообразность использования ЭТТ для обеспечения ИВЛ и наркоза. Опасность последствий ларингоскопии и нахождения ЭТТ в трахее очевидна, а у больных с гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным синдромом, астматическим бронхитом и т.д. риск анестезии с использованием ЭТТ может превышать риск оперативного вмешательства. Методом выбора в подобных клинических ситуациях являлось анестезиологическое пособие с применением ЛМ. Проведение операций при этом было возможно как на фоне спонтанного дыхания, так и с ИВЛ. Подобный подход к выбору анестезиологического пособия позволяет успешно контролировать эпизоды депрессии дыхания при длительных операциях с сохранением самостоятельного дыхания, когда его адекватность не вызывает сомнения.

При рассмотрении фармакологической защиты, пригодной для установки ЛМ с минимальным рефлекторным ответом со стороны ротогпоточных рецепторов, были получены следующие данные.

Идеальным средством для индукции является пропофол в дозе 2-2,5мг/кг. Пропофол является общепризнанным средством выбора для работы с ЛМ. При использовании барбитуратов (тиопентал натрия в дозе 7-9мг/кг) у большего числа больных отмечались кашель и сопротивление введению ЛМ, что требовало дополнительного введения миорелаксантов недеполяри-зующего типа в редуцированных дозах. При планировании операции в условиях тотальной миоплегии выбор препарата для индукции осуществлялся с соблюдением общепринятых рекомендаций. Для поддержания анестезии чаще всего использовали препараты для НЛА в сочетании с калипсолом.

Прекрасные результаты были получены при комбинированных методах, например, сбалансированная тотальная внутривенная анестезия в сочетании с регионарной (спинномозговая, эпидуральная) анестезией.

Для оценки адекватности кислород-транспортной функции во время анестезии использовался мониторинг в минимальном объеме. Этим требованием, прежде всего, удовлетворяет не-инвазивное измерение АД, ЧСС и пульсоксиметрия. Использование пульсоксиметрии позволяло своевременно, в реальном промежутке времени, оценивать адекватность вентиляции и предупреждать возможные осложнения (смещение ЛМ, сдутие баллончика и т.д.). Оптимальным вариантом мониторинга, особенно у больных со степенью риска 3-4 (вертебрологическая патология, при положении больных на животе) использовали мониторинг в расширенном объеме, в частности, осуществляли неивазивное измерение АД, ЧСС, пульсоксиметрию и определение уровня СО2 выдыхаемого воздуха.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты наших исследований позволяют утверждать, что при использовании ЛМ пульсоксиметрия является обязательным элементом в программе интраоперационного мониторирования.

Наши результаты свидетельствовали также о том, что в условиях трансторакального доступа и при положении больных на животе проведение операций с использованием ЛМ не только не вызывало негативных последствий, но позволяло обеспечивать состояние адекватной вентиляции в условиях тотальной миоплегии. Другими словами, даже в сложном постуральном состоянии больных ЛМ сохраняет свою основную характеристику- это малоинвазивный воздуховод, позволяющий достаточно надежно обеспечивать анатомическую адаптацию соединения ЛМ-ДП. Таким образом, нам удалось доказать принципиальную возможность проведения адекватной ИВЛ у больных при интраоперационном положении на животе.

Анализируя параметры гемодинамики и функции внешнего дыхания в сопоставимых группах по фармакологической защите от хирургической агрессии, нам удалось установить следующее. После установки ЛМ отмечалось некоторое снижение АД (на 10%) от исходного уровня и ЧСС на 8-9%, в то время как процедура интубации трахеи сопровождалась

увеличением "доинтубационных" уровней показателей АД и ЧСС на 11,2 и 8,3% соответственно. Известно, что подобное увеличение от доинтубационного уровня данных параметров некоторыми исследователями признавалось закономерным явлением, обозначаемым как "постинтубационная тахикардия и постинтубационная гипертония" (Т.М.Дарбинян, 1973). Все это позволяет использовать ЛМ в тех клинических ситуациях, когда гемодинамическая реакция по гипертоническому типу нежелательна, например, у пациентов с артериальной гипер-тензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным внутричерепным давлением. Стабилизация показателей отмечалась через 1-Змин в пределах исходного уровня. Сравнивая параметры внешнего дыхания на фоне ИВЛ, не было найдено достоверных отличий регистрируемых показателей (рис.1). Регистрируемая гипокапния, которая видна на рис.1, является

ЭрО, 100

ЕЮО,

40 и

г>==--^

---- Г 1 Г-" / Д-— л Г--1

/

37 X

36

35

34

33

32 --—1 -1

(р<0,05)

1

Эр02-

-ЛМ -О-ЭТТ

4 5 6

Е1С02 —О— ЛМ —X-

■ЭТТ

7 Этапы операции

Рис.1. Динамика ЭрС^ и ЕЮС>2 при использовании ЭТТ и ЛМ

у больных с вертебрологической патологией на этапах операции и анестезии

результатом гипервентяляции и преоксигенации перед интубацией или установкой ЛМ и не вызывала гемодинамических нарушениий. Средняя величина ЭрС^ на фоне спонтанного

дыхания держалась на уровне 97-100% с колебаниями в пре-

2

3

делах 91-97% (рис.2). При снижении БрС^ ниже 85% мы

осуществляли вспомогательную ИВЛ, продолжительность которой зависела от адекватности самостоятельного дыхания.

5Р0'(%> (р<0,05)

97,2

3

4

5

6 7

Этапы операции

—х—ЛМ (спонт.) -о—ЛМ (ИВЛ) —£г-ЭТТ (ИВЛ)

Рис.2. Динамика БрС^ на этапах операции и анестезии при

различных способах обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с травматической патологией

Оценка результатов исследований уровней АД и ЧСС, Эр02 и ЕТСО2 на дальнейших этапах операционного периода позволила сделать заключение о том, что в контрольной и исследуемой группах больных не было клинически значимых и статистически достоверных различий в динамике данных показателей. Однако на этапе удаления ЛМ гемодинамические показатели в группе больных, которым использовали ЛМ, существенно, более благоприятно отличались от регистрируемых на этом же этапе у больных, которым использовали ЭТТ.

При сравнении двух анестезиологических методик удалось установить, что применение ЛМ позволяет сохранять возможность спонтанного дыхания на фоне адекватного газообмена, а в случае необходимости - быстро приступить к ИВЛ через ЛМ. Из 136 больных, которым была применена ларингеально-масочная технология анестезиологического обеспечения, 81 больной интраоперационно находился на спонтанном дыхании (табл.5).

1

Сравнивая течение непосредственного послеоперационного периода, следует отметить, что сроки пробуждения больного и экстубации выгодно отличались при анестезиологическом обеспечении с использованием ЛМ. Этот факт можно объяснить

Таблица 5.

Особенности вентиляционной поддержки при различных анестезиологических пособиях

Характер вентиляционной поддержки Особенности анестезиологического обеспечения

ЛМ (п=136) ЭТТ (п=134)

Спонтанное дыхание 81 (59,6%) -

ИВЛ 55 (40,4%) 134 (100%)

меньшим расходом анестетиков и миорелаксантов интраопе-рационно, а в ряде случаев (61,3%) они не использовались вообще, так как ЛМ меньше включает ротоглоточные рефлекторные механизмы и дает меньшее сопротивление дыханию вследствие своей относительно более широкой трубки. Этим же можно объяснить более быстрое восстановление сознания вследствие уменьшения (на 20-25%) доз фармакологических препаратов и их количества.

Анализируя частоту и характер осложнений, не было зарегистрировано каких-либо опасных из них при использовании двух анестезиологических методик. Частота и характер осложнений (табл.6), обусловленных процедурой интубации трахеи и травмой в процессе ларингоскопии не были связаны с ЛМ-технологией и не были опасными.

Таким образом, полученные результаты с достаточной степенью достоверности позволили установить не только принципиально сопоставимые возможности двух вариантов анестезиологической технологии, но и выявить некоторые клинически выгодные возможности ЛМ. Таковыми являются:

■ возможность сохранения спонтанного дыхания;

■ менее выраженная инвазивность, что исключает постинту-

бационный синдром;

• отсутствие реакции по гипертоническому типу на установку

ЛМ, что особенно важно для больных с сердечно-сосудис-

тыми заболеваниями и имеющим повышенное внутри-нерепное давление; более благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода.

Таблица 6.

Осложнения при использовании различных анестезиологических пособий

Особенности

анестезиологического

Характер осложнений обеспечения

ЛМ (п=136) (%) ЭТТ (п=134) (%)

Повреждения слизистой рта при интубации - 5,9

Ларингоспазм - 2,8

Тошнота, рвота в ближайшем п/о периоде 2,7 18,3

Першение в горле 9,1 7,8

Трудности при глотании 0,2 1,8

Затруднения речи - -

Таким образом, выполненное исследование и опыт клини ческого применения ларингеальной маски при различных по характеру, объему и продолжительности ортопедических и травматологических операциях позволяет утверждать не только о принципиальной возможности успешного применения ларингеальной маски, но и рассматривать этот воздуховод в определенных клинических ситуациях как альтернативу интубационной трубке. Соблюдение методических особенностей использования ЛМ не только уменьшает частоту интубационных осложнений, но и расширяет возможности хирургии.

выводы

1. Ларингеальная маска может использоваться в травматологии, ортопедии и вертебрологии в тех же клинических ситуациях, что и интубационная трубка. Однако, ее применение позволяет сохранять адекватное спонтанное дыхание, а при необходимости быстро переходить на режим ИВЛ, а также ускорять процесс восстановления физической активности больных после операции.

2. Ларингеальная маска не может полностью заменить интуба-ционную трубку. Ее использование дополняет традиционный метод интубации трахеи, который должен применяться у пациентов: с полным желудком; с анатомическими особенностями пищеварительной системы, создающими риск рвоты или регургитации; больных с ожирением и пневмопатиями; при проведении длительных и травматичных операций и необходимости проведения продленной ИВЛ.

3. Преимуществами ларингеальной маски по сравнению с инту-бационной трубкой и другими воздуховодами являются: быстрая и атравматичная установка ее без использования ларингоскопа даже у больных с согнутой шеей; меньшая стимуляция рефлексов in situ, позволяющая применять меньшие дозы анестетиков; возможность капнометрии в условиях спонтанного дыхания и раннее восстановление кашлевого рефлекса и цилиарной функции.

4. Ларингеальная маска обеспечивает идентичные с интуба-

ционной трубкой условия по проходимости дыхательных путей и является методом выбора у больных с травмой шейного отдела позвоночника и пациентов с проблемой "трудной" или невозможной интубацией трахеи.

5. При использовании ларингеальной маски минимальным уровнем мониторинга является контроль электрокардиограммы и пульсоксиметрия (частота сердечных сокращений, Sa02). При расширенном варианте мониторинга дополнительно оправдан контроль содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (ЕТСО2).

6. Гемодинамические реакции (изменение АД, пульса) при установке и извлечении ларингеальной маски минимальны и клинически значимо менее выражены по сравнению с регистрируемыми при интубации и экстубации трахеи.

7. При использовании ларингеальной маски непосредственный и ближайший послеоперационный периоды характеризуются быстрым восстановлением сознания вследствие уменьшения на 20-25% доз фармакологических препаратов и их количества, отсутствием "постинтубационных осложнений" и более благоприятным течением послеоперационного периода.

8. Применение ларингеальной маски не только допустимо при интраоперационном положении больных "на боку", "животе" и торакальном хирургическом доступе, но благодаря ее малой инвазивности позволяет увеличить безопасность и надежность анестезиологической защиты оперируемых больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ларингеальной маски в комплексе анестезиологического обеспечения в травматологии и ортопедии является методом выбора.

2. При использовании ларингеальной маски оптимальным препаратом, позволяющим осуществить установку и эксплуатацию ларингеальной маски, является пропофол (в дозе 2-2,5мг/кг).

3. При использовании ларингеальной маски в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ выбор средства для индукции и поддержания анестезии не важен, однако необходимо соблюдать принципиальное условие: уровень анестезии не должен быть поверхностным, так как могут возникнуть аспирация и регургитация.

4. При использовании барбитуратов парингеальную маску необходимо устанавливать на фоне миоплегии, при этом миорелаксанты следует применять в дозах на 25% меньше, требуемых для осуществления интубации трахеи.

5. При анестезиологическом обеспечении травматологических, ортопедических и вертебрологических операций с использованием ларингеальной маски обязателен интраопера-ционный мониторинг адекватности вентиляции легких.

6. При трудной или невозможной интубации трахеи ларин-геальная маска может быть использована для проведения по ней интубационной трубки меньшего размера, либо

фиброоптического бронхоскопа, по которому проводят интубационную трубку нужного размера.

7. Извлечение ларингеальной маски следует осуществлять с раздутым баллончиком непосредственно в операционной, либо в послеоперационной палате.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верещагин ИЛ., Шевченко В Л., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Возможности применения ларингеальной маски при эндо -протезировании тазобедренного сустава //Тезисы докладов научно-практической конференции Иркутского института травматологии и ортопедии. -Иркутск, 1996. -С.46-47.

2. Шевченко В .П., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Опыт применения ларингеальной маски в травматологии и ортопедии /,Материалы VВсероссийскою съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 25-28 июня 1996г.) //Вестник интенсивной терапии. 1996. -№2-3. -С.73.

3. Шевченко В.П., Верещагин И.П., Ковалёв A.B., Быкова Е.В. Изменение давления в баллончике ларингеальной маски в интраоперационном периоде //Тезисы докладов научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии". -С.-Пб., 1996. -С. 42.

4. Шевченко В.П., Ефимов И.Б., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Первый опыт применения ларингеальной маски в г.Новосибирске //Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины". -Новосибирск, 1997. -Т1. -С.82-83.

5. Верещагин И.П., Шевченко В.П., Ефимов И.Б., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Первый опыт применения ларингеальной маски в г.Новосибирске //Тезисы докладов XI Всероссийского пленума правления общества анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 1997. -С. 107.

6. Ковалёв A.B., Быкова Е.В., Прохоренко В.М., Шевченко В.П. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава //Гэзисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -М., 1998. -С.133.

7. Ковалёв А.В., Быкова Е.В., Шевченко В.П. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопро-тезирования тазобедренного сустава //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири". Ленинск-Кузнецкий, 1998. -С.194.

8. KovalevA.V., Bykova E.V., Prokchorenko V.M., SchevchenkoV.P. Choice of anaesthesia for total hip replacement //10th European Congress of Anaesthesiology. -Frankfurt, -1998. -P.414-415.

W1

Е.В.Быкова

Типография Издательства СО РАМН

Подписано в печать _

Заказ _ Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз.

Объем 1 печ.л. Гарнитура Helvetica