Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиническая типология и профилактика депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидной опийной зависимостью

004616022

Голодный Святослав Валентинович

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИПЕНИТЕНЦИАРНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У ПОДРОСТКОВ С РЕЗЙ^УАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИМ ПСИХОСИНДРОМОМ И КОМОРБИДНОЙ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Специальности: 14.01.06-«Психиатрия» 14.01.27-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О ЛЕН 2010

Томск 2010

004616022

Работа выполнена в ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и Учреждении РАМН НИИ психического здоровья Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Кривулин Евгений Николаевич

д-р мед. наук, профессор Бохан Николай Александрович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Селедцов Александр Михайлович

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

д-р мед. наук, профессор Агарков Александр Прокольевич

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится декабря 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительная распространенность и омоложение таких социальных проблем, как злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и преступность среди несовершеннолетних, определяет необходимость дальнейшего изучения и разработки дифференцированных профилактических и реабилитационных технологий с учетом ассоциированных форм психической и наркологической патологии (Басманов Е. Д., 2008; Клименко Т. В., 2008).

Вопросы девиантного и делинквентного поведения и адцикций в дет-ско-подростковом возрасте не разделимы. Многие исследователи считают, что разные формы девиантного поведения не являются результатом потребления ПАВ, а предшествуют формированию зависимости (Рыбалко М. И., 1983; Дмитриева Т. И., 1990; Пятницкая И. Н., 1994; Дроздовский Ю. В., 1998; Лузгарева О. И., Шабанова Э. И., Менделевич В. Д., 1999, 2000, 2001; Мандель А. И., 2004; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006; Семке В. Я., Гусев С. И., Снигарева Г. Я., 2007).

Исследования структуры и удельного веса отдельных нозологических форм психической патологии у несовершеннолетних, осужденных к лишению свободы, позволили выявить наиболее распространенные формы психических расстройств, среди которых, наряду с патологией личности, резидуально-органическим психосиндромом, наркологическими заболеваниями, явно прослеживается и аффективная патология - депрессивные и невротические расстройства (Гурьева В. А., Гинди-кин В. Я., Дмитриева Т. Б., 2009). Среди психической патологии в популяции молодых лиц пенитенциарного учреждения особое место занимают депрессивные расстройства (40,0—59,0 %) и зависимость от ПАВ (33,3—65,3 %), а также их сочетание (Корнилов А. А., 2003, 2008; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006).

По мнению А. Е. Личко (1985), реактивные депрессии стоят на первом месте среди всех депрессий у подростков. Изучению различных аспектов психодезадаптивной аффективной патологии в пенитенциарной системе посвящено значительное количество исследований (Канунник А. И., 1985; Агаларзаде А. 3., Шешунова А. В., 1991,1996: Ушатиков А. И., Козак Б. Б., 2001; Кривулин Е. Н„ 2005; Гусев С. И., 2007,2009).

В концепции В. Я. Семке о психоадаптационном синдроме важным представляется замечание о том, что оценка адаптации личности в условиях мест лишения свободы довольно относительна, так как факт совершения преступления, осуждение и нахождение в местах лишения свободы свидетельствуют о глубокой дезадаптации человека. Речь идет только о возможности адаптироваться в какой-то степени в условиях отбывания наказания и о приспособлении на уровне формирования защитных реакций и форм поведения осужденных в определенной микросоциальной среде (Семке В. Я., Гусев С. И., Снитрева Г. Я., 2007).

Несмотря на высокую коморбидность расстройств адаптации депрессивного спектра с психическими и наркологическими заболевания-

ми, взаимосвязь резидуально-органической почвы с опийной наркоманией и психодезадаптивными процессами при помещении подростков в условия воспитательной колонии изучена недостаточно.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о том, что изучение расстройств адаптации с проявлением в клинической картине синдромов депрессивного спектра у осужденных подростков является актуальным и имеет большое научное, практическое и социальное значение.

Цель исследования: изучить клиническую типологию и этиопатоге-нетические механизмы формирования депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации (ПД) у подростков с различными вариантами резидуально-органического психосиндрома (РОПС) и коморбидной опийной зависимостью для совершенствования реабилитационно-профилактической помощи данному контингенту.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и клиническую типологию депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с различными вариантами РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам.

2. Определить влияние медико-биологических, социально-психологических и психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у осужденного контингента несовершеннолетних.

3. Определить частоту встречаемости различных вариантов резиду-ально-органического психосиндрома у осужденных несовершеннолетних.

4. Изучить преморбидные клинико-патодинамические и социально-психологические характеристики осужденных подростков с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам.

5. Разработать основные принципы реабилитационно-профилактической помощи подросткам с РОПС и ассоциированной опийной зависимостью в условиях пенитенциарного учреждения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации имеет четкую взаимосвязь с клиническими проявлениями РОПС и наркологической патологией, медико-биологическими, социально-психологическими и стрессогенными средовыми факторами и механизмами развития адаптационных расстройств.

2. Коморбидная наркологическая патология у подростков с РОПС утяжеляет клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра.

3. Эффективная адаптация подростков в первые 6 месяцев интернирования их в пенитенциарное учреждение возможна при условии оказания им целенаправленной и дифференцированной резбилитационно-профилактической помощи, которая осуществляется с учетом клинической типологии депрессивных реакций и проявлений преморбидных психических и наркологических заболеваний.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-онтогенетическое, клинико-

анамнестическое, клинико-динамическое исследование, связанное с изучением депрессивных реакций на фоне преморбидной резидуально-органической патологии в структуре пенитенциарной дезадаптации, возникающих у подростков в первые 6 месяцев социальной изоляции. Определена частота встречаемости различных вариантов РОПС у осужденных несовершеннолетних с наличием или отсутствием коморбидной опийной зависимости. Выявлена роль медико-биологических и социально-психологических факторов и психотравмирующих средовых условий социальной изоляции в формировании различных типов депрессивных реакций у подростков с РОПС и наличием или отсутствием синдрома зависимости к опиатам. Изучена распространенность и клиническая типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с различными вариантами РОПС при наличии или отсутствии синдрома зависимости к опиатам. Установлено, что ассоциированная наркологическая патология у подростков с РОПС утяжеляет клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра. Разработаны основные принципы реабилитационно-профилактической помощи подросткам с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам, у которых в первые 6 месяцев социальной изоляции развились расстройства адаптации депрессивного спектра.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности и клинической типологии депрессивных расстройств у осужденных подростков с резидуально-органической церебральной патологией, сопряженных с наркозависимостью, могут быть использованы при планировании специализированной реабилитационно-профилактической помощи несовершеннолетним в пенитенциарных учреждениях. Уточнены и внедрены в практику лечебно-организационные и реабилитацион-но-профилактические мероприятия помощи подросткам, находящимся в пенитенциарной изоляции с дезадаптивными депрессивными реакциями, развивающимися на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности с наличием или отсутствием коморбидной наркологической патологии.

Значимость работы для психиатрической и наркологической практики и системы исправительно-воспитательных учреждений заключается в следующем: во-первых, принципы комплексной многомерной оценки ориентированы на выбор дифференцированных реабилитационно-профилактических программ с учетом клинических проявлений пенитенциарной дезадаптации и преморбидной психической и наркологической патологии; во-вторых, дифференцированный подход к оценке проявлений пенитенциарной дезадаптации и наркологических заболеваний позволяет осуществить ранние диагностические и реабилитационно-профилактические мероприятия лицам с расстройствами адаптации и зависимостью от ПАВ, что обеспечивает оптимизацию процесса восстановления и формирования нормативного личностного, социального

и семейного статусов пациентов; в-третьих, уточненные принципы реа-билитационно-профипактической помощи при ПД лицам с РОПС и признаками зависимости от ПАВ могут использоваться не только в условиях социальной изоляции, но и в системе специальных (коррекционных) образовательных и медицинских учреждений с организацией комплексной медико-психолого-социально-педагогической помощи лицам детско-подросткового возраста.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике медицинской части Челябинской воспитательной колонии (ЧВК); Областной клинической наркологической больнице (Челябинск); Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больнице № 1. Положения о клинической типологии депрессивных реакций при ПД у подростков с РОПС и наркозависимостью, находящихся в условиях социальной изоляции, и принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи внедрены в учебный процесс и программы последипломного обучения врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов и социальных работников на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии и курсе наркологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири. Клиника-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, Томск, 2006); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань 2006); 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Наркомания и общество: пути решения проблемы» (Казань, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007); Второй Всероссийской конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); заседании областного общества психиатров-наркологов (Сатка, 2010).

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 4 - в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, *// рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащегоо&У отечественных и ЗУ иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Глава 1 посвящена теоретическому анализу рассматриваемой проблемы. В главе 2, содержащей описание материала и методов, особое внимание уделено изложению клинических вариантов РОПС, изучению кпини-ко-патодинамических и социально-психологической характеристик подростков и их семей с выделением медико-биологических и социально-психологических факторов, влияющих на дизонтогенетическое развитие. В главе 3 изложена типология депрессивных реакций при ПД у подростков с РОПС и наличием или отсутствием коморбидного синдрома зависимости к опиатам и показано соотношение типов депрессивных реакций (ДР) с разными вариантами РОПС, изучена роль личностных особенностей подростков и психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у данного контингента больных. В главе 4 приводятся принципы реаби-литационно-профилактической помощи при ПД подросткам с РОПС и коморбидной наркологической потологией в условиях социальной изоляции. В заключении подводятся итоги работы и делаются выводы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на курсе наркологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и на базе Челябинской воспитательной колонии общего режима содержания (ЧВК).

В соответствии с задачами работы с 2000 по 2009 г. выборочно было изучено психическое состояние подростков мужского пола, отбывающих срок наказания по решению суда в Челябинской воспитательной колонии. Критерии включения в исследование: 1) возраст 14—18 лет;

2) возникновение депрессивных реакций при поступлении в пенитенциарное учреждение; 3) наличие в преморбиде ранних органических поражений головного мозга с развернутыми симптомами РОПС и наличием или отсутствием коморбидной опийной зависимости. Критерии исключения: 1) возраст младше 14 и старше 18 лет; 2) возникновение при интернировании депрессивных расстройств другого происхождения;

3) наличие в преморбиде резидуально-органической неполноценности головного мозга с явлениями умственной отсталости или активной формой соматического и неврологического заболевания.

За отчетный период было обследовано 268 осужденных несовершеннолетних в возрасте 14—18 лет (средний возраст 16,8 года). При

анализе преморбидных психических и наркологических заболеваний по признаку зависимости от ПАВ были выделены две группы наблюдения. В 1-ю (основную) группу вошли подростки с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам (42,2 %, п=113). Группу сравнения (2-ю) составили лица с РОПС без наркозависимости (57,8 %, п=155). Признаки опийной зависимости диагностировались в соответствии с рубрикой МКБ-10 F11.21 «Синдром зависимости от опиатов в настоящее время в условиях, исключающих употребление». На этапе первоначальной адаптации (первые 6 месяцев социальной изоляции) у 75,0 % (п=201) подростков развились депрессивные реакции невротического уровня, обусловившие пенитенциарную дезадаптацию (ПД). По группам наблюдения признаки ПД отмечались у 82,3 % (п=93) подростков основной группы, у 69,6 % (п=108) - группы сравнения (р<0,05). Диагностические признаки депрессивных реакций соответствовали рубрикам МКБ-10 F43.2 «Расстройства адаптации», F43.22 «Смешанные тревожные и депрессивные реакции», F43.24 «Расстройства с преобладанием нарушения поведения», F43.25 «Смешанные расстройства эмоций и поведения».

Квалификация нервно-психических расстройств резидуально-органического генеза основывалась на клинических диагностических критериях, изложенных в МКБ-10 и отечественных глоссариях. В МКБ-10 органический психосиндром отнесен к рубрике F07.9 «Неуточненные органические расстройства личности». Частично этот синдром рассматривается в категории F07.1 «Постэнцефалический синдром», F07.2 «Посткоммоционный синдром», F07.8 «Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга». В то же время остаточные (резидуаль-ные) проявления органической структуры психотипа H. Е. Буторина (1995) определяет как резидуально-органические психосиндромы и считает, что проявления этих синдромов сложны, неоднородны и определяются повышенной психической и физической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, недостаточностью интеллектуальной сферы, мнестическими нарушениями, выраженными вегетативными реакциями, явлениями гиперестезии со снижением порога переносимости внешних раздражителей. В такой сложной клинической структуре отражены нарушения различных уровней развития, и четкое их разделение можно рассматривать только как условное. Различие клинических вариантов резидуально-органического психосиндрома не нашло полного отражения в МКБ-10. Это, вероятно, связано с тем, что раздел F00-F09 в большей мере отражает расстройства экзогенно-органического характера в зрелом возрасте. Чтобы отразить клиническую картину в подростковом возрасте и соотнести ее с клиническими указаниями МКБ-10, следует использовать несколько рубрик, которые относятся к разделам МКБ-10: F00-F09, F30-F39, F40-F49, F50-F59, F80-F89, F90-F99.

Согласно теории закономерности формирования РОПС по H. Е. Бу-ториной (2008), определение вариантов РОПС основано на выявлении ведущего психопатологического синдрома с выделением отдельных

симптомокомплексов: соматопатический - с преобладанием соматове-гетативных расстройств; когнитивный - с когнитивным дефицитом; психомоторный - с расстройствами развития двигательных функций; аффективный - с преобладанием эмоциональных расстройств; конатив-ный - с поведенческими расстройствами. Если три первых варианта рассматривались как относящиеся к дизонтогенетической форме рези-дуально-органических нервно-психических расстройств (по В. В. Ковалеву), соотносимых с разделом Р8 МКБ-10 «Нарушения психологического (психического) развития», то аффективно-поведенческие или эмоционально-волевые расстройства отвечали всем критериям энцефало-патических форм и рассматривались в МКБ-10 в категориях раздела Р9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».

Формирование клинических признаков РОПС происходило на основе ранних органических повреждений головного мозга в пре-, пери- и раннем постнатальном периоде с разной их представленностью в 1-й и 2-й группах: соматопатический вариант - 17,2 и 15,7 %, психомоторный - 9,7 и 24,1 % (р<0,05), когнитивный - 18,3 и 25,0 % (р<0,05), аффективный -26,9 и 12,1 % (р<0,05), конативный (поведенческий) - 27,9 и 23,1 %.

Стандартизация исследования обеспечивалась с помощью карты формализованного описания истории болезни с учетом психопатологических критериев диагностики депрессий, выделенных в Московском научно-исследовательском институте психиатрии сотрудниками отдела общей психопатологии (Вертоградова О. П. и др., 1980). Карта охватывает 135 признаков и состоит из 2 частей. Первая часть - «Признаки и их шифры для формализации медико-социального статуса семьи и медико-биологической и социально-психологической характеристики обследуемого» содержит 97 вопросов. Вторая часть - «Признаки и их шифры для формализации клиники депрессивных реакций» включает 38 параметров, которые позволяют подробно изучить преобладающий аффект в структуре депрессивного синдрома; идеаторные и моторные нарушения; расстройства восприятия; соматопсихические и соматове-гетативные расстройства; диссомнические нарушения; расстройства влечений и поведения.

В качестве базового методологического принципа был избран комплексный биопсихосоциальный, онтогенетический метод исследования, учитывающий взаимоотношения медико-биологических, социально-психологических, средовых факторов, возрастную периодизацию преимущественного реагирования в детско-подростковом возрасте и включающий кпинико-анамнестические, клинико-психопатологические, кли-нико-катамнестические, нейрофизиологические и клинико-статистические методики.

Для верификации клинико-анамнестических данных анализировалась медицинская документация, находящаяся в медицинской части исправительного учреждения. Изучались акты судебно-психиатрической

экспертизы, психолого-педагогические характеристики и динамика психологических заключений.

Оценка соматофизического состояния проводилась на основании физикальных данных с применением общепринятых методов обследования. Резидуально-органическая церебральная недостаточность у обследованных подростков была верифицирована клиническим анализом всех сведений, а также данными неврологического, нейрофизиологического и рентгенографического обследования.

Наряду с клиническими методами для качественной и количественной оценки депрессивных реакций применялись шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги (Zung W. W. К., Durcham N. С., 1965; Zung W. W. К., 1980). Для оценки особенностей личностной структуры, системы отношений, эмоционально-волевых процессов и других свойств психики употреблялись патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Н. Я. Иванова, А. Е. Личко (1983); тест цветовых выборов Люшера (Luscher Farbwaht test, 1948).

Методы статистической обработки. Данные проведенного комплексного обследования подростков были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Стьюдента; х2_кРитеРий Пирсона, <р-критерий угловых преобразований Фишера. Сопоставление групп по качественным бинарным показателям проводилось с помощью построения четырехпольных таблиц. Для всех критериев достоверными считали отличия при р<0,05. Для вычисления этих и других статистических показателей были использованы компьютерные статистические программы «Statistica» (версия 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ биопсихосоциальных характеристик в двух выделенных группах подростков с РОПС, сопряженных с опийной зависимостью (1-я группа) и без неё (2-я группа), показал, что признаки дисгармонического развития, обусловленные органическим, а иногда и токсическим генезом, определенным образом отражали участие в этом развитии медико-биологических и социально-психологических факторов, определяющих преморбидные патологические особенности у осужденных подростков.

Сравнительное изучение медико-социального статуса семей показало, что наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями у обследованных подростков носит достоверное различие, причем это различие касается не только алкоголизма родителей (29,03 % в 1-й против 62,9 % во 2-й группе, р<0,05), но и наркомании (1,07 % в 1-й группе против 1,8 % во 2-й группе). Полученные данные свидетельствуют, что для подростков 1-й группы не типична наследственная отягощенность наркологической патологией. В тех семьях, где родители (в основном отцы) страдали алкоголизмом, особенности развития детей свидетельствовали о формировании у них преморбидных дисгармоничных свойств личности. Подтверждением этому служат результаты изу-

чения структуры семьи, характеристика отношений в семье и типа воспитания подростков.

В относительно благополучных условиях росли подростки 1-й группы: 52,0 % воспитывались в полных семьях, 22,5 % из них были единственным ребенком в семье. Среди неполных семей с отсутствием отца отмечалось 80,6 % случаев, 19,4 % с отсутствием матери и 8,6 % воспитывались вне семьи. Обследованные 2-й группы имели изначально более неблагоприятные условия развития: воспитывалось в полных семьях 53,6 %, единственным ребенком в семье были 5,5 %. Неполные семьи с отсутствием отца наблюдались в 97,8 %, с отсутствием матери в 2,2 %, вне семьи воспитывались 10,1 %. Также обратило на себя внимание, что достоверно чаще судимости имели родители обследованных 2-й группы (35,1 % в 2-й группе против 27,9 % в 1-й).

Достоверно чаще негативные отношения были в семьях подростков 1-й группы: конфликтные (46,2 %), враждебные (5,3 %), при этом в семьях подростков 2-й группы конфликтные отношения были выявлены в 35,1 % случаев, а враждебные - в 1,8 %. Условно позитивные внутрисемейные отношения, оцененные как гармоничные и формально благополучные, наблюдались преимущественно в семьях 2-й группы (9,2 и 47,2 %), в то время как в 1-й группе они составили 3,2 и 34,4 %. Такая семейная атмосфера, безусловно, сказывалась на характере воспитания. Относительно гармоничный тип воспитания определялся одинаково редко в обеих группах: в 1-й - в 2,1 %, несколько чаще (6,4 %) - во 2-й. Обращало на себя внимание, что более половины обследованных 1-й группы росли в условиях формальных эмоциональных взаимоотношений и сниженного внимания к их взглядам, интересам, установкам и потребностям со стороны старшего поколения. Такой тип воспитания определяется как гипоопека (35,4 % в 1-й группе против 22,2 % во 2-й) либо потворствующая безнадзорность (16,1 против 22,2 %). В обеих группах наблюдалось двойственное воспитание, которое более типично для семей подростков 2-й группы - 47,2 против 37,6 % в 1-й (р<0,05). Частота применения физических наказаний не имела достоверных различий между группами (22,5 против 19,4 %).

Анализ уровня образования показал, что родители из 2-й группы по сравнению с таковыми 1-й в большем количестве случаев имели начальное образование (16,6 против 4,3 %; р<0,05). И наоборот - родители из 1-й группы по сравнению с родителями во 2-й чаще имели среднее техническое образование (19,3 против 7,4 %; р<0,05). В остальных образовательных нишах существенных различий не было. Неполное среднее □ 17,2 % в 1-й группе и 17,5 % во 2-й группе; общее среднее или среднее специальное - 49,4 и 50,0 %; высшее образование - 9,6 и 8,3 %.

Профессиональная деятельность родителей в группах также имела отличительные особенности: более высокий социальный уровень занимали родители осужденных 1-й группы. Из них квалифицированные рабочие составляли 58,6 против 41,6 % во 2-й группе, лица умственного труда 19,3 против 10,1 % и предприниматели 5,3 против 2,7 %. Среди

родителей 2-й группы в сравнении с 1-й достоверно чаще встречались представители неквалифицированного труда (38,8 против 15,0 %; р<0,05) пенсионеры (4,6 и 1,07 %) и инвалиды (1,8 и 1,07 %).

В генезе органического поражения головного мозга существенное значение имели такие неблагоприятные факторы, как работа на вредных производствах (24,7 в 1-й против 29,6 % во 2-й группе), а также соматические заболевания матери в периоде беременности: инфекции, интоксикации, тяжелые хронические заболевания (33,3 в 1-й против 43,5 % во 2-й группе).

Таким образом, изучение медико-социального статуса по группам наблюдения показало, что для подростков с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам была характерна меньшая наследственная предрасположенность к наркологическим и психическим заболеваниям, более благополучная структура семьи (полные семьи, воспитывающие одного ребенка), более высокий профессиональный и образовательный уровень родителей. Вместе с тем взаимоотношения в семьях характеризовались большей степенью формальности, конфликтности и даже враждебности, а воспитание носило характер потворствующей безнадзорности и гипоопеки.

Семьи подростков с РОПС без наркологической патологии характеризовались наличием в семье алкогользависимого члена, у этих подростков чаще встречались родственники с психической патологией. Родители их работали на вредных производствах и чаще страдали тяжелыми соматическими заболеваниями. Для этой группы были характерны неполные семьи, как правило, с отсутствием отца, родственники нередко подвергались уголовному преследованию; воспитание характеризовалось гипоопекой или двойственностью подхода; образовательный и профессиональный уровни родителей были низкие.

Изучение медико-биологических и социально-психологических характеристик обследуемого контингента касалось наиболее важных параметров пре-, пери- и различных постнатальных экзогенных вредностей, вызвавших органическое поражение головного мозга, а также характерологических поведенческих реакций в детском и подростковом возрастах.

Анализ факторов раннего органического повреждения головного мозга свидетельствует, что пре-, пери- и постнатальные экзогенные вредности реже встречались у обследуемых 1-й группы: патология беременности 58,06 в 1-й группе и 64,8 % во 2-й группе; патология родов 50,5 в 1-й фуппе против 68,5 % во 2-й; тяжелые соматические заболевания в раннем детстве - 11,8 и 37,03 % (р<0,05). Обследуемые 1-й группы реже болели нейроинфекциями (5,3 и 10,1 %; р<0,05), реже страдали от черепно-мозговых траом (45,1 и 54,6 %). Существенную роль в формировании резидуально-органической церебральной недостаточности играли перенесенные заболевания в течение жизни, которые с большой долей вероятности могли обострить клинические проявления РОПС.

Таким образом, на психофизическое формирование подростка, на характер его дизонтогенетических проявлений влияли резидуально-органическая церебральная недостаточность и коморбидная соматическая патология. Причем у лиц 1-й группы заметно преобладали заболевания, типичные для наркозависимых: поражение ЖКТ, печени, только они были ВИЧ-инфицированными. Подростки 2-й группы чаще страдали поражениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем вследствие перенесенных инфекций. Различные нейроинфекции и перенесенные черепно-мозговые травмы играли значительную роль в окончательном структурировании психоорганического синдрома.

Следует отметить, что ранняя резидуально-органическая патология головного мозга и формирующиеся личностные особенности играют ведущую роль в возникновении и течении наркологических заболеваний. Причем личностная патология может выступать как преморбидный этап течения наркологического заболевания. При этом РОПС в сочетании с опийной зависимостью формирует своеобразие личностных особенностей подростков с чертами психической незрелости на фоне органического инфантилизма.

Исследование поведенческих реакций в преморбиде показало, что поведенческие реакции в 1-й группе чаще характеризовались астеническими (24,7 против 15,7 % во 2-й группе; р<0,05), истероформными (12,9 против 4,6 %; р<0,05) и парааутистическими (6,4 против 4,6 %) тенденциями, во 2-й группе наблюдались эксплозивные (50,9 против 34,4 % в 1-й группе; р<0,05) патохарактерологические реакции. В подростковом возрасте динамика нарушенного психологического развития претерпевала некоторые изменения. Дизонтогенетический психотип личности в детстве сам по себе создавал своеобразие возрастных поведенческих моделей и формировал поведенческие реакции на воздействие окружающей среды. Патологические ситуационно-личностные реакции, которые, по сути, являются преходящими, могли в неблагоприятных ситуациях стать определенной акцентуацией характера.

Анализ характеристик преобладающего настроения в преморбиде показал, что в 1-й группе по сравнению со 2-й в незначительной степени наблюдался сниженный фон настроения (11,8 против 9,2 %), его крайняя неустойчивость (12,9 против 10,1 %), настроение с периодически меняющимся фоном (47,3 против 28,7 %; р<0,05) или в виде крайней изменчивости (12,9 и 10,1 %). Тревожный фон настроения был распределен равномерно в обеих группах: в 1-й группе - 7,5 %; во 2-й группе -7,4 %. Большую часть времени ровный фон настроения наблюдался у подростков 2-й группы (26,8 против 10,7 % в 1-й группе; р<0,05) либо они были подвержены дисфорическому настроению (16,6 против 8,6 % в 1-й группе; р<0,05). Суицидальные мысли высказывали преимущественно подростки 1-й группы (38,7 против 9,6 %; р<0,05).

Изучение образовательного статуса и различных форм девиантного поведения подростков показало, что большинство лиц основной группы на момент осуждения нигде не учились и не работали (52,6 %). У под-

ростков 2-й группы социальная адаптация была более удовлетворительной: не работали и не учились 37,9 %. В обеих группах раннее употребление ПАВ начиналось с момента социальной дезадаптации. Причем в 1-й группе эпизодическое употребление алкоголя, летучих растворителей в скором времени заменялось препаратами группы опия. Для подростков 2-й группы было больше характерно злоупотребление алкоголем. Обращало на себя внимание, что нарастающая социальная дезадаптация подростков доходила до критического уровня к 15 годам. Именно к этому времени у большинства подростков 1-й группы отмечался синдром зависимости к опиатам. В период с 13 до 15 лет 72,04 % несовершеннолетних совершили серьезное правонарушение и 60,7 % были впервые привлечены к уголовной ответственности. Сравнительный анализ полученных результатов свидетельствует, что динамику становления криминального поведения в 1-й группе в значительной мере определяла сформированная зависимость к опиатам.

Изучение характера ООД по группам наблюдения свидетельствует, что лиц, совершавших ООД, связанные с насилием против личности, в 1-й группе было заметно больше - 39,8 против 18,5 % во 2-й группе (р<0,05). По структуре эти ООД подразделялись в 1-й и 2-й группах следующим образом: разбойные нападения (19,4 и 17,6 %), грабежи (32,2 и 26,8 %), убийства (12,9 и 8,3 %). Кражи отмечались достоверно чаще во 2-й группе: 65,7 против 33,3 % (р<0,05). Это подтвердило существующее мнение о том, что социальная дезадаптация наркозависимых отличается антиличностной направленностью ООД.

В мотивации ООД по группам исследования также имелись существенные различия. Представители 1-й группы значительно реже совершали преступления по мотиву подражания отрицательных шаблонов поведения: 1,07 против 26,8 % (р<0,05) и практически не выделяли боязнь наказания или уход от тягостной семейной обстановки как мотив совершения преступления, тогда как подростки 2-й группы определяли это мотивом в 14,8 %. Типичным мотивом для подростков 1-й группы была личная неприязнь (11,8 против 3,7 %; р<0,05). Для исследуемых 2-й группы достоверно более свойственными являлись хулиганские мотивы (33,3 против 7,5 % в 1-й группе; р<0,05) повышенная внушаемость (4,6 против 2,1 %; р<0,05); ситуационно-импульсивный (32,4 против 19,3 % в 1-й группе; р<0,05) и аффектогенный (32,4 против 21,5 % в 1-й группе; р<0,05). Особо обратило на себя внимание то, что стремление к материальному приобретению как мотив совершения преступления в 1-й группе преобладал над аналогичным показателем во 2-й группе (58,06 против 48,1; р<0,05).

Обобщая результаты, следует отметить, что этиопатогенетические особенности развития депрессивных синдромов при ПД определялись конституционально-биологическими и социально-психологическими патогенными факторами, которые обусловливали развитие ДР в наблюдаемых фуппах и имели как общие, так и различные признаки.

К общим патогенным конституционально-биологическим показателям относятся особенность наследственной патологии, ранние органические поражения головного мозга в пре-, пери- и раннем постнаталь-ном периоде, тяжелые хронические соматические заболевания с началом в детском возрасте, конституциональные личностные особенности с проявлением психопатических синдромов и ЯАХ. Их значимость преобладала во 2-й группе обследованных.

Отдельные патогенные социально-психологические факторы имеют значительно больше различий по сравнению с общими характеристиками. Значимым социально-средовым признаком для 1-й группы оказалась семья, в которой, несмотря на высокое образование родителей и их профессиональный статус, царили конфликтные и даже вравдеб-ные взаимоотношения со стилем воспитания по типу потворствующей безнадзорности и гипоопеки. Более значимыми факторами, определяющими характер депрессивных реакций, во 2-й группе явились неблагополучная семья, часто неполная, с алкогольным бытом, нередко с судимостью родственников, с патологическими принципами воспитания, с применением физических наказаний.

При выделении клинических типов депрессивных реакций изучались преобладающий аффект в структуре депрессивного синдрома, идеа-торные, моторные, поведенческие, психосенсорные и соматопсихиче-ские нарушения, расстройства восприятия, алгические, ипохондрические и обсессивные проявления, идеи малоценности и самообвинения, расстройства сна и влечений. При ПД структура депрессивных реакций была неоднородна, включала различные симптомокомплексы: тоскливый, тревожный, апатический, ипохондрический, астенический, дисфо-риоподобный, фобический, нередко в разной степени затрагивалась и когнитивная сфера. При выявленном полиморфизме и отслеженной изменчивости структуры ДР были выделены тоскливый, делинквентный, ипохондрический, астеноапатический, тревожный, ипохондрический и обсессивно-фобический типы.

Анализ соотношения типов депрессивных реакций у подростков с РОПС показал, что для подростков 1-й группы характерны проявления ПД в виде дисфориоподобного (22,5 против 12,3 %; р<0,05), делинквент-ного (23,7 против 18,5 %; р<0,05) и ипохондрического (15,1 против 8,3 %; р<0,05) типов ДР. У несовершеннолетних 2-й группы преобладали тревожный (17,5 против 7,5 %; р<0,05), тоскливый (29,6 против 22,5 %; р<0,05) и астеноапатический (13,8 против 6,4 %; р<0,05) типы ДР (рис. 1).

В клинических проявлениях расстройств адаптации депрессивного спектра у подростков с РОПС и коморбидной наркозависимостью преобладали деструктивные поведенческие нарушения с дисфорическим аффектом или ипохондрической симптоматикой, тогда как у обследованных несовершеннолетних с РОПС без ассоциированной наркозависимости в структуре дезадаптационных реакций превалировали тоскливый, тревожный или апатический компоненты депрессивного аффекта в сочетании с астенической симптоматикой.

Тип депрессивной реакции

Рис. 1. Типология депрессивных реакций у подростков с РОПС с наличием или отсутствием наркозависимости

Для изучения основных индивидуально-типологических черт личности, изменения актуального состояния и выявления признаков дезадаптации всем несовершеннолетним с диагностированными депрессивными реакциями было проведено экспериментально-психологическое исследование с помощью теста цветовых выборов Люшера.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование с помощью методики цветовых выборов Люшера обнаружило определенные индивидуально-типологические черты личности, изменения актуального состояния и признаки дезадаптационных расстройств. Признаки средовой дезадаптации были выражены у несовершеннолетних с резидуально-органической церебральной недостаточностью и патологией формирующейся личности эксплозивного, истероидного, астенического и психастенического типов. Реже дезадаптивная реакция наблюдалась у несовершеннолетних с неустойчивой и шизоидной акцентуацией характера. Полученные данные свидетельствуют, что преморбид-ная «органическая почва» и расстройства личности принимали важное участие в патогенетических механизмах развития проявлений ПД.

При психологическом обследовании дезадаптированных подростков по группам наблюдения с помощью теста ПДО были выявлены разнообразные типы явных АХ (рис. 2). Для подростков с РОПС и ассоциированной наркозависимостью более характерны эксплозивный (22,6 против 12,03 % во 2-й группе; р<0,05) и смешанный (27,9 против 13,8 %; р<0,05) типы явных АХ. У несовершеннолетних с РОПС без коморбидной наркологической патологии чаще отмечались психастенические (26,8 против 10,7 в 1-й группе; р<0,05) и астенические (25 против 12,9 %; р<0,05) черты характера. Часть подростков обеих групп обнаруживала истероидные (15,05 и 13,8 %) и неустойчивые (4,3 и 8,3 %) особенности

характера. Наблюдаемость шизоидных акцентуаций была самой минимальной и отмечалась только в 1-й группе (2,1 %).

Рис. 2. Распределение по типу акцентуаций характера у подростков по группам исследования

Таким образом, основной контингент подростков с коморбидной опийной зависимостью обнаруживал признаки наркоманического изменения личности с преобладанием смешанных и эксплозивных радикалов, что согласуется с данными В. Я. Семке, Н. А. Бохана (2009). Для несовершеннолетних без коморбидной наркологической патологии более типичны личностные особенности тормозимого круга.

Были изучены распространенность и соотношение типов депрессивных реакций при ПД у подростков с различными вариантами РОПС и наличием или отсутствием синдрома зависимости к опиатам. Анализ соотношения типов ДР при ПД у подростков с учетом клинических вариантов РОПС с наличием или отсутствием опийной зависимости позволил установить следующее.

Тоскливый тип ДР у подростков обеих групп чаще отмечался при аффективном варианте РОПС и типичен для больных 1-й группы (п=15). У подростков 2-й группы тоскливый тип ДР чаще встречался при аффективном (п=13), когнитивном (п=12) и реже - при психомоторном (п=7) вариантах РОПС. Причем когнитивный и психомоторный варианты РОПС достоверно чаще наблюдались у обследованных без коморбидной наркологической патологии.

Делинквентный тип ДР достоверно чаще встречался у подростков 2-й группы только при конативном (п=20) варианте РОПС, тогда как подросткам 1-й группы, наряду с конативным (п=13), свойственны аффективный (п=2) и когнитивный (п=7) варианты РОПС.

Дисфориоподобный тип ДР достоверно чаще наблюдался у подростков 1-й группы с конативным вариантом РОПС (п-20), с одинаковой

частотой отмечались психомоторный (п=4) и аффективный (п=4) варианты РОПС. Для подростков 2-й группы он типичен при психомоторном (п=8), реже встречался при конативном (п=5) вариантах РОПС.

Ипохондрический тип депрессивной реакции (п=14) у подростков с опийной зависимостью был более характерен для двух вариантов РОПС: соматопатического (п=9) и когнитивного (п=5), тогда как у подростков без признаков зависимости от ПАВ отмечался только при сомато-патическом (п=9) варианте РОПС.

Астеноапатический тип ДР во 2-й группе обследованных подростков наблюдался только при когнитивном (п=13) варианте РОПС, тогда как у подростков с коморбидной опийной зависимостью этот тип депрессивной реакции отмечался при двух вариантах РОПС: соматопати-ческом (п=4) и когнитивном (п=2).

Тревожный тип ДР у подростков 1-й группы достоверно чаще наблюдался при аффективном (п=4) варианте РОПС. В единичных случаях встречались соматопатический (п=1) и психомоторный (п=2) варианты РОПС. Во 2-й группе подростков данная реакция была типична для соматопатического (п=8) и психомоторного (п=11) вариантов РОПС.

Обсесивно-фобический тип ДР наблюдался только у подростков 1 -й группы и проявлялся в структуре соматопатического (п=2) варианта РОПС у акцентуированных личностей шизоидного типа.

Таким образом, анализ соотношения типов депрессивных реакций с вариантами РОПС позволил выделить взаимосвязь между личностными особенностями и структурой резидуально-органических нервно-психических расстройств и проследить некоторые этиопатогенетические механизмы формирования ДР при ПД. Полученные данные свидетельствуют, что при одном и том же варианте РОПС могут встречаться несколько типов ДР. Такое соотношение наблюдается у подростков 1-й группы при соматопатическом, когнитивном и аффективном вариантах РОПС. Данную закономерность можно объяснить влиянием не только органической, но и токсической энцефалопатии. Полиморфизм депрессивных реакций отмечается и у несовершеннолетних 2-й группы при психомоторном варианте РОПС, что обусловлено формированием в его структуре таких личностных особенностей, где преобладают поведенческие расстройства.

Анализ психогенных средовых факторов, реализующих развитие депрессивных реакций у несовершеннолетних на первоначальном этапе социальной изоляции, выявил, что общими психогенными вредностями для подростков в обеих группах были: срок лишения свободы более 3 лет (74,1 и 67,5 %), первая судимость (79,5 и 72,2 %), тяжесть содеянного (54,8 и 50,9 %), отсутствие или неприятные известия из дома (46,2 и 53,7 %) и ожидание перевода из карантинного отряда в основной (23,6 и 23,1 %). К достоверно значимым психотравмирующим факторам для несовершеннолетних с опийной зависимостью были снижены режим ограничения (34,4 против 19,4 %; р<0,05) и переживания бесперспективности будущего (36,5 против 17,5 %; р<0,05). Для подростков с РОПС

без сформированной зависимости достоверно более значимыми стрессовыми факторами являлись дискриминация вследствие унижения, оскорбления, притеснения (33,3 против 20,4 %; р<0,05), учебные и производственные конфликты (21,2 против 12,9 %; р<0,05), ожидание или отсутствие свидания с родственниками (35,1 против 11,8 %; р<0,05), разлука после свидания с близкими (25 против 13,9 %, р<0,05) и невозможность освоить новую роль и занять определенное место в неформальных группах (33,3 против 12,9 %; р<0,05).

Полученные результаты позволяют говорить об общих закономерностях клинического формирования депрессивных реакций при ПД под воздействием средовых психогенных факторов у интернированных подростков с различными вариантами РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам. Причем характер депрессивной реакции в равной мере определялся клиническими проявлениями различных вариантов РОПС и изменениями физиологической реактивности организма при динамике опийной зависимости. Данные особенности определяли дифференцированный подход и прогностическую успешность комплексных реабилитационно-профилактических мероприятий (РПМ), направленных на предотвращение дальнейшего развития депрессивных реакций у несовершеннолетних заключенных.

Реабилитация несовершеннолетних с расстройствами адаптации депрессивного спектра и преморбидными РОПС и наркозависимостью включала в себя наиболее важные принципы - добровольное участие, доверительность, партнерство и ответственность, системность, комплексность, индивидуализация, этапность и позитивная направленность реабилитационно-профилакгических мероприятий (Семке В. Я., 2001; Валентик Ю. В., 2002; Кривулин Е. Н„ 2005).

Для осуществления поставленных задач профилактической и лечебно-реабилитационной помощи на базе медико-санитарной части пенитенциарного учреждения было организовано реабилитационно-профилактическое отделение (РПП), включающее следующие структурные подразделения: консультативно-поликлинический, стационарный, лабораторно-диагностический, учебно-производственный и спортивно-досуговый комплексы, карантинный отряд и спальный сектор основных отрядов.

Большое значение имел динамический подход в выборе методов с учетом патогенных факторов, участвующих в развитии ПД, клинико-психопатологических особенностей РОПС, синдрома зависимости к опиатам и клинической типологии ДР. При разработке патогенетической терапии выделялись мишени её приложения: оздоровление условий социальной изоляции - работа с психогениями микросоциального окружения (проведение лечебных, психотерапевтических, социально-терапевтических и других мер); проведение комплекса РПМ подросткам с зависимостью от ПАВ; коррекция и лечение медико-биологической основы - изменение реактивности организма, психокоррекция депрессивных и поведенческих расстройств; лечение соматогенно-

органической основы - соматической патологии, последствий пре-, пери-, постнатального, травматического, токсического и инфекционно-органического поражения головного мозга.

Реабилитационно-профилактическая программа предусматривала курс интенсивного психотерапевтического воздействия от 2 до 6 месяцев в условиях РПО пенитенциарного учреждения, в ходе которого предполагалась редукция депрессивной симптоматики, формирование определенной установки на отказ от употребления ПАВ в будущем, выработка и апробация новых паттернов поведения в условиях социальной изоляции. Системная работа в реабилитационном отделении велась в нескольких основных направлениях: организация реабилитационно-профилактической среды; психофармакологический, лечебно-оздоровительный, психотерапевтический, воспитательно-

образовательный, социально-терапевтический, психопрофилактический и спортивно-оздоровительный комплексы.

С учетом преморбидных психических особенностей реабилитантам оказывалась дифференцированная помощь на трех этапах: адаптационном (профилактический); интеграционном (базисная терапия); завершающем (стабилизационный). Продолжительность этапов определялась клинической динамикой депрессивных реакций и особенностью наркологической патологии, а также результативностью реадаптации. Каждый этап включал определенные диагностические, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия.

Дифференцированное применение реабилитационно-

профилактических программ несовершеннолетним с признаками РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам позволило судить о их достаточной эффективности, подтвердившейся в ходе клинико-динамического наблюдения в течение 1 года. К концу 2—3-го месяца РПП у большинства наблюдаемых пациентов была редуцирована депрессивная симптоматика с восстановлением необходимой учебно-трудовой адаптации в условиях пенитенциарного учреждения. К концу 6-го месяца курации 81,7 % (п=76) подростков с РОПС и коморбидной опийной зависимостью неформально вербализировали установку на здоровый образ жизни со структурированной устойчивой антинаркотической направленностью.

Таким образом, при оказании реабилитациионно-профилакгической помощи социально дезадаптированным подросткам с РОПС с учетом наркологической патологии на первоначальном этапе интернирования их в пенитенциарное учреждение эффективна комплексная коррекци-онно-реабилитационная помощь, основанная на принципах профилактического подхода, индивидуальной, динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление психоневрологического, физического, социально-психологического, личностного статуса, адаптированности к условиям социальной изоляции и в отношении к самому себе.

выводы

1. Выборочное комплексное клиническое исследование 268 подростков, находящихся в условиях пенитенциарного учреждения, показало, что возникавшее в момент интернирования в колонию у 201 (75,0 %) из них состояние субъективного дистресса и эмоциональных расстройств определяют развитие депрессивных реакций как проявлений пенитенциарной дезадаптации (ПД).

2. Клинические проявления ПД достоверно чаще формируются у осужденных подростков с сочетанием в преморбиде РОПС и синдрома зависимости к опиатам (1-я группа) и выявляются у 82,3 % несовершеннолетних; в группе сравнения у подростков с РОПС без признаков зависимости к опиатам (2-я группа) встречаются в 69,6 % (р<0,05).

3. Анализ соотношения типов депрессивных реакций по группам исследования показал, что для подростков 1-й группы характерны проявления ПД в виде дисфориоподобного (22,5 против 12,3 %; р<0,05), де-линквентного (23,7 против 18,5 %; р<0,05) и ипохондрического (15,1 против 8,3 %; р<0,05) типов ДР. У несовершеннолетних 2-й группы преобладали тревожный (17,5 против 7,5 %; р<0,05), тоскливый (29,6 против 22,5 %; р<0,05) и астеноапатический (13,8 против 6,4 %; р<0,05) типы ДР.

3.1. Клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра у подростков с РОПС и коморбидной опийной зависимостью определяются деструктивными поведенческими нарушениями с дисфо-рическим аффектом или ипохондрической симптоматикой, тогда как у несовершеннолетних с РОПС без ассоциированной наркозависимости в структуре депрессивных реакций преобладают тоскливый, тревожный или апатический компоненты депрессивного аффекта в сочетании с астенической симптоматикой.

4. Формирование признаков РОПС происходит на основе ранних органических повреждений головного мозга в пре-, пери- и раннем постна-тальном периоде с разной представленностью вариантов РОПС в 1-й и 2-й группах: соматопатический вариант - 17,2 и 15,7 %, психомоторный - 9,7 и 24,1 % (р<0,05), когнитивный - 18,3 и 25,0 % (р<0,05), аффективный - 26,9 и 12,1 % (р<0,05) и конативный (поведенческий) - 27,9 и 23,1 %.

4.1. Преморбидная резидуально-органическая патология головного мозга и опийная зависимость затрудняют формирование психоадаптивных и компенсаторных механизмов и влияют на клинику и динамику депрессивных реакций в виде дезорганизации эмоционально-волевой сферы, что приводит к маскировке и утяжелению депрессивной симптоматики с актуализацией психопатоподобного поведения.

4.2. Сопоставление клинических типов депрессивных реакций с вариантами РОПС свидетельствует, что при одном и том же варианте РОПС могут встречаться несколько типов ДР. Такое соотношение наблюдается у подростков 1-й группы при соматопатическом, когнитивном

и аффективном вариантах РОПС, что обусловлено влиянием не только органической, но и токсической энцефалопатии. Полиморфизм депрессивных реакций наблюдается и у несовершеннолетних 2-й группы при психомоторном варианте РОПС, что связано с акцентуацией поведенческих расстройств.

5. Этиопатогенетические особенности развития депрессивных синдромов при ПД определяются конституционально-биологическими и социально-психологическими патогенными факторами, которые обусловливают развитие ДР в наблюдаемых группах и имеют как общие, так и различные признаки.

5.1. К общим патогенным конституционально-биологическим показателям относены особенность наследственной патологии, ранние органические поражения головного мозга в пре-, пери- и раннем постна-тальном периоде, тяжелые хронические соматические заболевания с началом в детском возрасте, конституциональные личностные особенности с проявлением психопатических синдромов и ЯАХ. Их значимость преобладает во 2-й группе обследованных.

5.2. Значимым социально-средовым признаком для 1-й группы оказалась полная семья с высоким образовательным и профессиональным статусом родителей, с доминированием конфликтных или враждебных взаимоотношений, со стилем воспитания по типу потворствующей безнадзорности и гипоопеки. Более значимым фактором, определяющим характер депрессивных реакций, во 2-й группе явилась неблагополучная семья, часто неполная, с алкогольным бытом, нередко с судимостью родственников, с патологическими принципами воспитания, с применением физических наказаний.

5.3. Патогенными факторами пенитенциарной среды, обусловливающими развитие и поддержание депрессивных реакций при ПД, являются психотравмирующие условия социальной изоляции: в 1-й группе к ним относятся режим ограничения и переживания бесперспективности будущего, во 2-й группе значимы такие факторы, как дискриминации вследствие унижения, оскорбления, притеснения, а также учебные и производственные конфликты, ожидание свидания с родственниками, невозможность освоить новую социальную роль и занять определенное место в неформальных группах.

6. Эффективная организация реабилитационно-профилактической помощи социально дезадаптированным подросткам с РОПС и сопутствующим синдромом зависимости к опиатам определяется межведомственным подходом с объединением усилий многих специалистов в комплексной реабилитации, основанной на принципах профилактического подхода, индивидуальной, динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление психоневрологического, физического, социально-психологического и личностного статуса, адаптированное™ к условиям социальной изоляции и в отношении к самому себе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитациионно-профилактическая помощь (РПП) осужденным подросткам с РОПС и коморбидной наркологической патологией должна быть комплексной, основанной на принципах профилактического подхода, индивидуальной, динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление психоневрологического, физического, социально-психологического и личностного статуса, адаптированное™ к условиям социальной изоляции и в отношении к самому себе.

2. При оказании РПП психодезадаптированным подросткам с РОПС и синдромом зависимости к опиатам в условиях пенитенциарной системы необходимо учитывать особенности клинических проявлений депрессивных реакций и вариантов РОПС, а также выраженность синдрома зависимости, сохранность микросоциального и личностного статуса, мотивационных установок и иерархии ценностей.

3. В комплекс РПП лицам с расстройствами адаптации депрессивного спектра и преморбидными органическими психическими и поведенческими расстройствами в сочетании с наркозависимостью должна включаться психофармакотерапия с назначением корректоров поведения (транквилизаторов, антидепрессантов, нормотимиков и ноотропов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голодный, С. В. Реабилитационно-профилактическая помощь несовершеннолетним с коморбидной психической и наркологической патологией / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, А. В. Шпаков, Д. Б. Виноградов // Псих, здоровье населения Сибири: клинико-динам. и превент. асп. - Барнаул; Томск, 2006. - С. 288—292.

2. Голодный, С. В. Критерии ранней диагностики депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин II Молодое поколение XXI века: акт. пробл. социально-психолог. здоровья: материалы III междунар. конгр. - Казань, 2006. - С. 344—345.

3. Голодный, С. В. Психолого-психиатрический аспект расстройств адаптации депрессивного спектра у несовершеннолетних / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, А. А. Власов, Ю. Э. Валиев // Там же. - С. 345—346.

4. Голодный, С. В. Клинико-динамические особенности аддиктивного поведения у осужденных подростков с коморбидной психической и наркологической патологией / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин II Псих, здоровье населения Сибири и Дальнего Востока : материалы научно-практ. конф. с междунаро. участием, посвящ. 25-лет. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2006. - С. 131—133.

5. Голодный, С. В. Позитивная наркопрофилактика среди детей и молодежи / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Д. Б. Виноградов И Наркомания и общество: пути решения проблемы : материалы 5-я межрегион, научно-практ. конф. -Казань, 2006. - С 118—121.

6. Голодный, С. В. Особенности клиники и терапии расстройств адаптации у осужденных подростков с опийной наркоманией и органической церебральной недостаточностью / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин // Акт. вопр. возраст, наркологии (клинико-терапевт. и социально-психолог. асп.): материалы регион, научно-практ. конф., посвящ. 30-лет. Челябинской обл. клин, нарколог. Больницы. - Челябинск, 2006. - С. 25—29.

7. Голодный, С. В. Вопросы позитивной наркопрофилактики в молодежной среде / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин // Там же. - С. 43—47.

8. Голодный, С. В. Особенности мотивационных установок и мотивирующего воздействия при реабилитации наркозависимых/С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, С. В. Перминова II Акт. вопр. психиатрии и наркологии : материалы XIII науч. отчет, сес. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМИ), посвящ. 100-лет. со дня рождения акад. О. В. Кербикова. - Томск, 2007. - С. 153—155.

9. Голодный, С. В. Распространенность расстройств адаптации депрессивного типа среди подростков пенитенциарного учреждения / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Н. Е. Буторина II Псих, здоровье личности в совр. соц. ситуации: пробл. и способы их решения : материалы научно-практ. конф. -Челябинск, 2007. - С. 74—79.

10. Голодный, С. В. Аутоагрессивное поведение у подростков с патологией формирующейся личности и опийной зависимостью / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин // Вопр. охраны псих, здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатр, помощи : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Барнаул, 2007. - С. 235—237.

11. Голодный, С. В. Ранняя диагностика депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с ассоциированными формами наркологической патологии I С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин II Акт. пробл. возраст, наркологии : материалы научно-практ. конф. - Челябинск,

2007. - С. 68—70.

12. Голодный, С. В. Краткосрочная реабилитация наркозависимых в условиях стационара / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин II Совр. пробл. биолог, психиатрии и наркологии: материалы Второй Всерос. конф. - Томск,

2008.-С. 132—'134.

13. Голодный, С. В. Клинико-динамические особенности депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с резидуально-органической церебральной недостаточностью и коморбидной наркологической патологией I С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3. - С. 48—51.

14. Голодный, С. В. Личностные расстройства и особенности реабилитации наркологических больных / С. В. Голодный, С. В. Перминова, Е. Н. Кривулин // Вопр. психосомат. медицины и психотерапии в охране здоровья. - Тюмень, 2008. - С. 72—74.

15. Голодный, С. В. Расстройства адаптации у подростков с различными вариантами резидуально-органического психосиндрома и коморбидной наркозависимостью / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин // Акт. вопр. психиатрии и наркологии в XXI веке : материалы конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2008. - С. 29—30.

16. Голодный, С. В. Тактика психотерапевтического воздействия у лиц с алкогольной зависимостью и коморбидными личностными расстройствами / С. В. Голодный // Акт. проблемы психиатрии, психотерапии и мед. психологии : материалы научно-практ. конф. - Челябинск, 2008. - С. 27—28.

17. Голодный, С. В. Позитивная наркопрофилактика среди детей и молодежи / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, А. В. Шпаков // Наркология. - 2008. - № 7. -С. 21—22.

18. Голодный, С. В. Расстройств адаптации у осужденных подростков с ассоциированными формами наркозависимости / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин II Акт. пробл. возраст, наркологии : материалы регион, научно-практ. - Челябинск, 2009. - С. 93—95.

19. Голодный, С. В. Расстройства адаптации у подростков с различными вариантами резидуально-органического психосиндрома коморбидной наркозависимостью / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин // Акт. пробл. возраст, наркологии: материалы научно-практ. конф. с междунар. участием. - Челябинск, 2008. - С. 57—58.

20. Голодный, С. В. Дифференцированная лечебно-реабилитационная помощь наркозависимым I С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, А. В. Шпаков И Акт. пробл. возраст, наркологии : материалы регион, научно-практ. конф. с междунар. участием. - Челябинск, 2008. - С. 78—82.

21. Голодный, С. В. Профилактика девиантного поведения у несовершеннолетних правонарушителей с наличием и отсутствием форм наркологической патологии / С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин И Вопр. психо-сом. медицины и психотерапии в охране здоровья. - Барнаул : Изд-во Алтайского гос. ун-та, 2009. - С. 112—114.

22. Голодный, С. В. Профилактика девиантного поведения у подростков с наличием и отсутствием ассоциированными формами наркологической патологией I С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин II Акт. вопр. внебольн. психоневролог, помощи детскому и взрослому населению : материалы научно-практ. конф. с международным участием. - СПб., 2009. - С. 132.

23. Голодный, С. В. Факторы риска развития депрессивных реакций у подростков с органическими психическими и поведенческими расстройствами и коморбидной наркологической патологией / С. В. Голодный // Сибирский вестник психиатрии и наркологии . - 2009. - № 1. - С. 58—60.

24. Голодный, С. В. Расстройство адаптации депрессивного спектра у подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидной наркозависимостью I С. В. Голодный, Е. Н. Кривулин, Е. В. Охтяркин, А. С. Бецков // Онтогенет. асп. псих, здоровья населения : тез. докл. научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 48—50.

25. Голодный, С. В. Общая психопатология в клинической наркологии: справочное пособие в таблицах и схемах / Е. Н. Кривулин, Н. Е. Буторина, Н. А. Бо-хан, С. В. Голодный / под ред. Н. А. Бохана, Н. Е. Буториной, Е. Н. Кривулина. - Челябинск : Изд-во ПИРС, 2009. - 230 с.

26. Голодный, С. В. Патогенные факторы, участвующие в формировании расстройств адаптации у подростков с резидуально-органическим психосиндромом и наличием или отсутствием наркозависимости / С. В. Голодный, Н. А. Бохан, Е. Н. Кривулин // Сибирский вестник психиатрии и накологии. -2010,-№6.-С.

Подписано к печати 02.11.2010 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ N° 825.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634026, г, Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Значительная распространенность и омоложение таких социальных проблем, как злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и преступность среди несовершеннолетних, определяет необходимость дальнейшего изучения и разработки дифференцированных профилактических и реабилитационных технологий с учетом ассоциированных форм психической и наркологической патологии (Басманов Е. Д., 2008; Клименко Т. В., 2008).

Вопросы девиантного и делинквентного поведения и аддикций в детско-подростковом возрасте не разделимы. Многие исследователи считают, что разные формы девиантного поведения не являются результатом потребления ПАВ, а предшествуют формированию зависимости (Рыбалко М. И., 1983; Дмитриева Т. И., 1990; Пятницкая И. Н.^1994; Дроздовский Ю. В., 1998; Луз-гарева О. И., Шабанова Э. И., Менделевич В. Д., 1999, 2000, 2001; Ман-дель А.И., 2004; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006; Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я., 2007).

Исследования структуры и удельного веса отдельных нозологических форм психической патологии у несовершеннолетних, осужденных к лишению свободы, позволили выявить наиболее распространенные формы психических расстройств, среди которых, наряду с патологией личности, ре-зидуально-органическим психосиндромом, наркологическими заболеваниями, явно прослеживается и аффективная патология ~ депрессивные и невротические расстройства (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Дмитриева Т. Б., 2009). Среди психической патологии в популяции молодых лиц пенитенциарного учреждения особое место занимают депрессивные расстройства (40,0—59,0 %) и зависимость от ПАВ (33,3—65,3 %), а также их сочетание (Корнилов А. А., 2003, 2008; Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006).

По мнению-А. Б. Личко (1985), реактивные депрессии стоят на первом месте среди всех депрессий у подростков. Изучению различных аспектов пси-ходезадаптивной -аффективной патологии в пенитенциарной системе посвящено значительное количество исследований (Канунник А. И., 1985; Агалар-заде А. 3., Шешунова А. В., 1991, 1996: Ушатиков А. И., Козак Б. Б., 2001; Кривулин Е. Н., 2005; Гусев С. И., 2007, 2009).

В концепции В. Я. Семке о психоадаптационном синдроме важным представляется замечание о том, что оценка адаптации личности в условиях мест лишения свободы довольно относительна, так как факт совершения преступления, осуждение и нахождение в местах лишения свободы свидетельствуют о глубокой дезадаптации человека. Речь идет только о возможности адаптироваться в какой-то степени в условиях отбывания наказания и о приспособлении на уровне формирования защитных реакций и форм поведения осужденных в определенной микросоциальной среде (Семке В. Я., Гусев С. И., СнигиреваГ. Я., 2007).

Несмотря на высокую коморбидность расстройств адаптации депрессивного спектра с психическими и наркологическими заболеваниями, взаимосвязь резидуально-органической почвы с опийной наркоманией и психоде-задаптивными процессами при помещении подростков в условия воспитательной колонии изучена недостаточно.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о том, что изучение расстройств адаптации с проявлением в клинической картине синдромов депрессивного спектра у осужденных подростков является актуальным и имеет большое научное, практическое и социальное значение.

Цель исследования: изучить клиническую типологию и этиопатогенети-ческие механизмы формирования депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации (ПД) у подростков с различными вариантами резидуально-органического психосиндрома (РОПС) и коморбидной опийной зависимостью для совершенствования реабилитационно-профилактической помощи данному контингенту.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и клиническую типологию депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с различными вариантами РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам.

2. Определить влияние медико-биологических, социально-психологических и психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у осужденного контингента несовершеннолетних.

3. Определить частоту встречаемости различных вариантов резидуаль-но-органического психосиндрома у осужденных несовершеннолетних.

4. Изучить преморбидные клинико-патодинамические и социально-психологические характеристики осужденных подростков с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам.

5. Разработать основные принципы реабилитационно-профилактической помощи подросткам с РОПС и ассоциированной опийной зависимостью в условиях пенитенциарного учреждения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации имеет четкую взаимосвязь с клиническими проявлениями РОПС и наркологической патологией, медико-биологическими, социально-психологическими и стрессогенными средовыми факторами и механизмами развития адаптационных расстройств.

2. Коморбидная наркологическая патология у подростков с РОПС утяжеляет клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра.

3. Эффективная адаптация подростков в первые 6 месяцев интернирования их в пенитенциарное учреждение возможна при условии оказания им целенаправленной и дифференцированной реабилитационно-профилактической помощи, которая осуществляется с учетом клинической типологии депрессивных реакций и проявлений преморбидных психических и наркологических заболеваний.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-психо-патологическое, клинико-онтогенетическое, клинико-анамнестическое, клини-ко-динамическое исследование, связанное с изучением депрессивных реакций на фоне преморбидной резидуально-органической патологии в структуре пенитенциарной дезадаптации, возникающих у подростков в первые 6 месяцев социальной изоляции. Определена частота встречаемости различных вариантов РОПС у осужденных несовершеннолетних с наличием или отсутствием коморбидной опийной зависимости. Выявлена роль медико-биологических и социально-психологических факторов и психотравмирующих средовых условий социальной изоляции в формировании различных типов депрессивных реакций у подростков с РОПС и наличием или отсутствием синдрома зависимости к опиатам. Изучена распространенность и клиническая типология депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у подростков с различными вариантами РОПС при наличии или отсутствии синдрома зависимости к опиатам. Установлено, что ассоциированная наркологическая патология у подростков с РОПС утяжеляет клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра. Разработаны основные принципы реабилитацион-но-профилактической помощи подросткам с РОПС и коморбидным синдромом зависимости к опиатам, у которых в первые 6 месяцев социальной изоляции развились расстройства адаптации депрессивного спектра.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности и клинической типологии депрессивных расстройств у осужденных подростков с резидуально-органической церебральной патологией, сопряженных с наркозависимостью, могут быть использованы при, планировании специализированной реабилитационно-профилактической помощи несовершеннолетним в пенитенциарных учреждениях. Уточнены и внедрены в практику лечебно-организационные и реабилитационно-профилактические мероприятия помощи подросткам, находящимся в пенитенциарной изоляции с деза-даптивными депрессивными реакциями, развивающимися на фоне резиду-ально-органической церебральной недостаточности с наличием или отсутствием коморбидной наркологической патологии.

Значимость работы для психиатрической и наркологической практики и системы исправительно-воспитательных учреждений - заключается в еле> г дующем: во-первых, принципы комплексной многомерной оценки ориентированы на выбор дифференцированных реабилитационно-профилактических программ с учетом клинических проявлений пенитенциарной дезадаптации и преморбидной психической и наркологической патологии; во-вторых, дифференцированный подход к оценке проявлений пенитенциарной дезадаптации и наркологических заболеваний позволяет осуществить ранние диагностические и реабилитационно-профилактические мероприятия лицам с расстройствами адаптации и зависимостью от ПАВ, что обеспечивает оптимизацию процесса восстановления и формирования нормативного личностного, социального и семейного статусов пациентов; в-третьих, уточненные принципы реабилитационно-профилактической помощи при ПД лицам с РОПС и признаками зависимости от ПАВ могут использоваться не только в условиях социальной изоляции, но и в системе специальных (коррекцион-ных) образовательных и медицинских учреждений с организацией комплексной медико-психолого-социально-педагогической помощи лицам детско-подросткового возраста.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике медицинской части Челябинской воспитательной колонии (ЧВК); Областной клинической наркологической больнице (Челябинск); Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больнице № 1. Положения о клинической типологии депрессивных реакций при ПД у подростков с РОПС и наркозависимостью, находящихся в условиях социальной изоляции, и принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи внедрены в учебный процесс и программы последипломного обучения врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов и социальных работников на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии и курсе наркологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири. Клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, Томск, 2006); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань 2006); 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Наркомания и общество: пути решения проблемы» (Казань, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007); Второй Всероссийской конференции «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009); научнопрактической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); заседании областного общества психиатров-наркологов (Сатка, 2010).

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 4 -в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 11 рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 222 отечественных и 34 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Глава 1 посвящена теоретическому анализу рассматриваемой проблемы. В главе 2, содержащей описание материала и методов, особое внимание уделено изложению клинических вариантов РОПС, изучению клинико-патодинамических и социально-психологической характеристик подростков и их семей с выделением медико-биологических и социально-психологических факторов, влияющих на дизонтогенетическое развитие. В главе 3 изложена типология депрессивных реакций при ПД у подростков с РОПС и наличием или отсутствием коморбидного синдрома зависимости к опиатам и показано соотношение типов депрессивных реакций (ДР) с разными вариантами РОПС, изучена роль личностных особенностей подростков и психотравмирующих средовых факторов в развитии депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации у данного контингента больных. В главе 4 приводятся принципы реабилитационно-профилактической* помощи при ПД подросткам с РОПС и коморбидной наркологической потологией в условиях социальной изоляции. В заключении подводятся итоги работы и делаются выводы.

ВЫВОДЫ

1. Выборочное комплексное клиническое исследование 268 подростков, находящихся в условиях пенитенциарного учреждения, показало, что возникавшее в момент интернирования в колонию у 201 (75,0 %) из них состояние субъективного дистресса и эмоциональных расстройств определяют развитие депрессивных реакций как проявлений пенитенциарной дезадаптации (ПД).

2. Клинические проявления ПД достоверно чаще формируются у осужденных подростков с сочетанием в преморбиде РОПС и синдрома зависимости к опиатам (1-я группа) и выявляются у 82,3 % несовершеннолетних; в группе сравнения у подростков с РОПС без признаков зависимости к опиатам (2-я группа) встречаются в 69,6 % (р<0,05).

3. Анализ соотношения типов депрессивных реакций по группам исследования показал, что для подростков 1-й группы характерны проявления ПД в виде дисфориоподобного (22,5 против 12,3 %; р<0,05), делинквентного (23,7 против 18,5 %; р<0,05) и ипохондрического (15,1 против 8,3 %; р<0,05) типов ДР. У несовершеннолетних 2-й группы преобладали тревожный (17,5 против 7,5 %; р<0,05), тоскливый (29,6 против 22,5 %; р<0,05) и астеноапати-ческий (13,8 против 6,4 %; р<0,05) типы ДР.

3.1. Клинические проявления расстройств адаптации депрессивного спектра у подростков с РОПС и коморбидной опийной зависимостью определяются деструктивными поведенческими нарушениями с дисфорическим аффектом или ипохондрической симптоматикой, тогда как у несовершеннолетних с РОПС без ассоциированной наркозависимости в структуре депрессивных реакций преобладают тоскливый, тревожный или апатический компоненты депрессивного аффекта в сочетании с астенической симптоматикой.

4. Формирование признаков РОПС происходит на основе ранних органических повреждений головного мозга в пре-, пери- и раннем постнаталь-ном периоде с разной представленностью вариантов РОПС в 1 -й и 2-й группах: соматопатический' вариант - 17,2 и 15,7 %,. психомоторный — 9,7 и 24,1 % (р<0,05), когнитивный - 18,3 и 25,0 % (р<0,05), аффективный - 26,9 и 12,1 % (р<0,05) и конативный (поведенческий) - 27,9 и 23,1 %.

4.1. Преморбидная резидуально-органическая патология головного мозга и опийная зависимость затрудняют формирование психоадаптивных и компенсаторных механизмов и влияют на клинику и динамику депрессивных реакций в виде дезорганизации эмоционально-волевой сферы, что приводит к маскировке и утяжелению депрессивной симптоматики с актуализацией пси-хопатоподобного поведения.

4.2. Сопоставление клинических типов депрессивных реакций с вариантами РОПС свидетельствует, что при одном и том же варианте РОПС могут встречаться несколько типов ДР. Такое соотношение наблюдается у подростков 1-й группы при соматопатическом, когнитивном и аффективном вариантах РОПС, что обусловлено влиянием не только органической, но и токсической энцефалопатии. Полиморфизм депрессивных реакций наблюдается и у несовершеннолетних 2-й группы при психомоторном варианте РОПС, что связано с акцентуацией поведенческих расстройств.

5. Этиопатогенетические особенности развития депрессивных синдромов при ПД определяются конституционально-биологическими и социально-психологическими патогенными факторами, которые обусловливают развитие ДР в наблюдаемых группах и имеют как общие, так и различные признаки.

5.1. К общим патогенным конституционально-биологическим показателям относены особенность наследственной патологии, ранние органические поражения головного мозга в пре-, пери- и раннем постнатальном периоде, тяжелые хронические соматические заболевания с началом в детском возрасте, конституциональные личностные особенности с проявлением психопатических синдромов! и ЯАХ. Их значимость > преобладает во'2-й группе обследованных.

5.2. Значимым социально-средовым признаком для 1-й* группы оказалась полная семья с высоким образовательным и профессиональным статусом. родителей, с доминированием конфликтных или враждебных взаимоотношений, со стилем воспитания по типу потворствующей безнадзорности и гипоопеки. Более значимым фактором, определяющим характер депрессивных реакций, во 2-й группе явилась неблагополучная семья, часто неполная, с алкогольным бытом, нередко с судимостью родственников, с патологическими принципами воспитания, с применением физических наказаний.

5.3. Патогенными факторами пенитенциарной среды, обусловливающими развитие и поддержание депрессивных реакций при ПД, являются пси-хотравмирующие условия социальной изоляции: в 1-й группе к ним относятся режим ограничения и переживания бесперспективности будущего, во 2-й группе значимы такие факторы, как дискриминации вследствие унижения, оскорбления, притеснения, а также учебные и производственные конфликты, ожидание свидания с родственниками, невозможность освоить новую социальную роль и занять определенное место в неформальных группах.

6. Эффективная организация реабилитационно-профилактической помощи социально дезадаптированным подросткам с РОПС и сопутствующим синдромом зависимости к опиатам определяется межведомственным подходом с объединением усилий многих специалистов в комплексной реабилитации, основанной, на принципах профилактического подхода, индивидуальной, динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление психоневрологического, физического, социально-психологического и личностного статуса, адаптированности к условиям социальной изоляции и в отношении к самому себе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитациионно-профилактическая помощь (РПП) осужденным подросткам с РОПС и коморбидной наркологической патологией должна быть комплексной, основанной на принципах профилактического подхода, индивидуальной, динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление психоневрологического, физического, социально-психологического и личностного статуса, адаптиро-ванности к условиям социальной изоляции и в отношении к самому себе.

2. При оказании РПП психодезадаптированным подросткам с РОПС и синдромом зависимости к опиатам в условиях пенитенциарной системы необходимо учитывать особенности клинических проявлений депрессивных реакций и вариантов РОПС, а также выраженность синдрома зависимости, сохранность микросоциального и личностного статуса, мотивационных установок и иерархии ценностей.

3. В комплекс РПП лицам с расстройствами адаптации депрессивного спектра и преморбидными органическими психическими и поведенческими расстройствами в сочетании с наркозависимостью должна включаться психофармакотерапия с назначением корректоров поведения (транквилизаторов, антидепрессантов, нормотимиков и ноотропов).