Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая, психо-вегетативная и фенотипическая характеристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

0030Б34Б1

Сулаберидзе Ирина Эммануиловна

Клиническая, психо-вегетативная и фенотипическая характеристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 7ЛП7

Москва - 2007г

003063461

Работа выполнена в ГОЦ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Шахбазян Инесса Евгеньевна

Ведущая организация:

ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится $ » 2007г В «'(3 '»час

на заседании Диссертационного совета Д 208 040 10 при Московской медицинской академии имени И.М Сеченова (Москва, 119991, ул Трубецкая Д 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр д 49) Автореферат разослан« » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЭрдесС И

Актуальность темы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей, ввиду ее широкой распространенности, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации детей, представляет серьезную медико-социальную проблему (А А Баранов, 1995, JI ТТеблоева,1996,) За последние годы ее распространенность у детей выросла на 30% (А И Волков, 1999, П Л Щербаков, 2003)

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы особое место занимают поражения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтерологических заболеваний у детей

Разнообразие клинических форм поражений органов гастродуоденальной зоны связано со сложностью и многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания

Среди этиологических факторов основную роль в возникновении язвенной болезни играет, прежде всего, наследственность Отягощенная наследственность, даже при наличии полигенного комплекса наследственных факторов, реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных факторов, среди которых особое место занимает психоэмоциональные, стрессогенные ситуации (В Бройтигам с соавт ,1999)

В современных условиях дети отличаются ускоренным физическим, психическим и половым развитием При этом изменяется взаимодействие между функциями центральной нервной системы и функциональным состоянием органов пищеварения Лабильность эмоциональной сферы у детей и гомеостаза вследствие морфофункциональных изменений, которые происходят постоянно и связаны с физиологическим ростом и развитием организма ребенка, создают предпосылки для возникновения функциональных и органических заболеваний пищеварительных органов В настоящее время установлено влияние хронического психоэмоционального стресса на развитие заболеваний органов гастродуоденальной зоны, в том числе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (А В Бурлуцкая с соазт , 2004, Е В Смирнова с соавт, 2006)

Фактором, обуславливающим развитие воспалительных и деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, является хеликобактерная инфекция Частота инфшированности детей школьного возраста хеликобактерной инфекцией постоянно увеличивается В то же время известно, что при обострении многих гастроэнтерологических заболевании

существенное значение придается вегетативным дисфункциям и эмоциональным факторам Считается, что эмоциональные факторы могут оказывать влияние не только на течение болезни, ее тяжесть и исход, но и на ее возникновение (М А Бутов с соавт,, 2005, И Ю Колесникова с соавт ,2005) Цель исследования:

Выявить клинические, вегетативные и психологические особенности детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, определить возможность применения антидепрессанта Гелариум-Гиперикум и изучить его влияние на течение заболевания у детей с расстройством психоэмоциональной сферы Задачи исследования:

1 Проанализировать клинические и эндоскопические характеристики детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

2 Изучить психологические особенности детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

3 Выявить особенности вегетативного статуса детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

4 Изучить фенотипические особенности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,

5. Выработать рекомендации по проведению психо-вегетативной коррекции с помощью препарата Гелариум-Гиперикум детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Научная новизна:

Впервые по многим параметрам изучен психологический статус детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Помимо этого, также детально был изучен вегетативный статус у этих же больных

Впервые были изучены фено- и генотипические признаки у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также функциональная асимметрия и установлена разница со здоровыми детьми

■ Впервые проведена комплексная оценка возможных психовегетативных отклонений у больных с язвенной болезнью и показана необходимость их коррекции

■ Новым является включение в комплексную базовую терапию препарата Гелариум-Гиперикум (антидепрессанта) как корректора психовегетативных изменений, а также как средство для улучшения клинических

проявлений и ускорения выздоровления детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

■ На основании комплексного обследования детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучены клинические, психо-вегетативные и фенотипические особенности и разработаны рекомендации по ведению и лечению этих больных для коррекции их психо-вегетативного статуса препаратом Гелариум-Гиперикум Практическая значимость работы:

В ходе проведенных исследований были уточнены особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей желудочные и головные боли, возникающие при психо-эмоциональной нагрузке, головокружение, гиперсекреция слизистой желудка, рефлюкс-эзофагит и малосимптомное начало заболевания

Исследования позволили оценить особенности характера и степени психологических и вегетативных отклонений у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Изучение фено- и генотипических признаков дало возможность использовать эти данные при установлении диагноза и для отбора и детального обследования детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Применение препарата Гелариум-Гиперикум в комплексной терапии как корректора психологических и вегетативных изменений, также позволило улучшить клиническое состояние, уменьшить жалобы и ускорить выздоровление детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Основные положения, выносимые на защиту:

Начало и развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в детском и подростковом возрасте имеют свои характерные клинические особенности, которые подтверждаются эндоскопическими исследованиями ■ В детском и подростковом возрасте течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопутствуют отклонения психологического и вегетативного статуса, которые усугубляют течение и исход заболевания

В генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большое значение имеет наследственность, поэтому изучение семейного анамнеза и фенотипических признаков позволяет выявить группы риска, развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уже в раннем возрасте

Включение растительного антидепрессанта препарата Гелариум-Гиперикум в лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводит к более быстрому выздоровлению и улучшению качества жизни больных

Апробация работы:

Материалы диссертации изложены на VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология, настоящее и будущее» (2002г.), на научной конференции ДКБ №9 (2003г.), на научно-методическом совещании кафедры педиатрии ФППО (педиатров) ММА им ИМ Сеченова №7 от 20 06 200бг

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 163 страницах, иллюстрирована 46 таблицами и 15 рисунками Работа состоит из введения, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 136 отечественных и 42 иностранных источников Материалы и методы исследования:

Использованы данные непосредственных клинических исследований и архивных материалов Было изучено 254 ребенка с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и гастродуоденитом (ГД) Из них 120 детей собственные наблюдения (71 ребенок с ЯБДПК - 39 мальчиков и 32 девочки, 49 детей с ГД - 27 мальчиков и 22 девочки) и 134 ребенка - по архивным материалам Возраст больных детей был от 8 до 16 лет Все дети, которых обследовали при выполнении этой работы, были разделены на две основные группы 1) Больные с ЯБДПК, 2) дети с ГД и контрольная группа здоровых детей' использовались данные О К Ботвиньева (1985г) и ТМ Маневич (2000г)

Всем детям проводились клинические (сбор анамнеза- анамнез болезни, жалобы, акушерский анамнез, анамнез жизни, семейный анамнез - данные о родословной), инструментальные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, для подтверждения диагноза применяли эзофагодуоденогастроскопию (ЭФГДС), по показаниям

ректороманоскопию) и лабораторные (анализы периферической крови, биохимические исследования крови, общий анализ мочи) исследования Определяли наличие хеликобактер-пилори с помощью латекс-теста в сыворотке крови При оценке больных пользовались классификацией А В Мазурина (1984г) По показаниям больным делали

электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, консультировали специалисты невропатолог, отоларинголог, гинеколог, окулист, физиотерапевт и врачи по лечебной физкультуре

При сборе семейного анамнеза и родословной обращалось внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта у родителей, сибсов, родственников 2-ой степени родства Учитывалось количество беременностей и родов у матерей, а также особенности их течения Обращалось внимание на развитие ребенка на 1-м году жизни и перенесенные заболевания

1. Для оценки психологического статуса детей, мы применяли следующие тесты Адаптированный вариант личностного вопросника РКеттела Этот тест позволяет проводить классификацию типов формирования личности детей. Тест Р Кеттела определяет наиболее характерные типы личности детей школьного возраста Ответы на все вопросы просматривались стандартным шаблонным ключом Каждый положительный ответ оценивался в 1 балл Затем все баллы суммировались по каждому фактору, а полученная сумма представляла «сырую» оценку Каждая оценка переводилась в «шкальную», то есть в «стен» Этими окончательными цифрами в соответствии с нормативными данными, представленными в виде таблиц, различных для детей разного пола и возраста (8-10лет и 11-13лет) и определялись психологические особенности испытуемого ребенка

Опросник Басса-Дарки, это тест, в той или иной степени определяющий агрессивность и враждебность ребенка, указывающих на уровень деструктивных тенденций В вопросник входит 75 вопросов, ответы на которые «да» и «нет» Подсчитывались положительные и отрицательные ответы по определенным вопросам Положительный ответ «да» был равен 1-му баллу, а отрицательный ответ «нет» - О

Шкала тревожности для подростков разработанная Кондашом Шкала тревожности содержит 30 ситуаций, определяющих возможные варианты переживаний для подростков Результаты баллов сравнивали с таблицей норм, которая прилагается к тесту тревожности Нормы определены по возрасту и полу и имеется пять уровней определения, что дает нам возможность почти полностью оценить уровень тревожности у подростка

Тест межличностных отношений дает возможность определить отношения больных детей с окружающими их людьми родителями, учителями, друзьями, насколько они довольны собой и близкими им людьми, такую возможность дает нам тест межличностных отношений Этот

тест был разработан В П Зайцевым (1995г) Тестируемый может оценить любого человека При этом обязательно надо заполнить тест с описанием самого себя и своего идеального человека Таким образом, мы получали данные, определяющие межличностное отношение испытуемого Также тестировались матери больных детей, что позволяло выявлять отношение матерей к членам семьи и нашим больным детям

Для измерения степени выраженного сниженного настроения, то есть субдепрессии проводили тестирование по шкале Цунга Данная шкала содержит 20 утверждений, которые характерны для сниженного настроения - субдепрессии. В опроснике десять «прямых» и десять «обратных» вопросов Ответы оцениваются по четырехбальной системе

Для установления наличия и оценки уровня депрессии у больных была использована шкала Монтгомери-Асберга В этом тесте 10 определений с подробным описанием ситуации. Каждый из них оценивается по семибальной системе от 0 до 6

2 Изучалось состояние вегетативной нервной системы с помощью специального вопросника-таблицы Вейна (1991 г), адаптирован для детей и подростков Эта таблица дает возможность судить только об исходном вегетативном тонусе

Метод кардиоинтервалографии проводился для исследования исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности Для этого записывались на электрокардиографе «Малыш» 100 кардиоциклов в состоянии покоя и ортостатического положения, затем измерялось расстояние каждого интервала Я-Н, после чего высчитывается индексы напряжения в покое (ИН1) и ортостатическом положении (ИИ2) Первый индекс, показатель исходного вегетативного тонуса, а соотношение ИН2\ИН1 оценивает вегетативную реактивность Критерии оценки вегетативной реактивности у детей были разработана Н А Белоконь (1986г ), по этим показателям подсчитывался вегетативный статус (исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность) больных детей с ЯБДПК

Больные дети были опрошены по вопроснику, оценивающему клиническое состояние, который был разработан на кафедре педиатрии ФППО ММА им ИМ Сеченова и служил для экспресс-оценки тяжести гастроэнтерологических жалоб и вегетативного статуса Каждый критерий оценивается четырехбальной системой от 0 до 3-х. Этот тест использовался для экспресс оценки клинического состояния до и после лечения препаратом Гелариум-Гиперикум

3 Дети с ЯБДПК и ГД были обследованы по фено- и генотипическим признакам Для этого определялись генные маркеры - серологическим анализом выявляли группу крови системы ABO и резус-фактор при помощи стандартных сывороток, изготовленных Центральным институтом переливания крови МЗ РФ

Изучались морфологические признаки - данные дерматоглифики Для этого проводился анализ пальцевых и ладонных узоров (дуги, петли и завитка) по Т Д Гладковой (1966г), а сгибательных борозд ладоней по М И Вкльямовской (1958г) При осмотре исследуемых детей определялись малые аномалии развития по специально разработанной схеме, в которой все структурные отклонения распределялись на группы в зависимости от места локализации

Определение цвета волос и глаз проводилось согласно принятой антропологами разбивке светлый тип волос (белокурые и светло-русые), темный тип волос (русые, темно-русые, черные), светлый тип радужки (серая, серо-голубая, голубая), переходный или смешанный тип радужки (буро-желто-зеленая, зеленая, серо-зеленая, серая с буро-желтым венчиком) и темный тип радужки (черная, темно-карий, желтый)

Изучали признаки функциональной асимметрии а) Умение свертывать язык трубочкой, б) Ведущий глаз—ребенок держит в вытянутой руке лист бумаги с отверстием 1 см в диаметре (в центре бумаги) так, чтобы двумя глазами он видел через отверстие определенную точку, отстоящую от него на 3-4 метра, в) Тип переплетения пальцев рук - при переплетении, тот тип переплетения (левый или правый), пальцы рук которые ложатся сверху, г) Тип скрещивания рук (поза Наполеона) - при скрещивании рук на груди (правый или левый), учитывалось предплечье, которое располагается сверху при скрещивании рук, д) Ведущая рука - определяется вопросником, в котором содержится 12 вопросов и каждый из этих вопросов оценивается по 2 балла, е) Ведущее ухо — определось постукиванием по ногтю пальца ручкой или при помощи спичечной коробки, которые поочередно приставляли к обоим ушам с вопросом каким ухом прислушиваешься"? Каким ухом комфортнее разговаривать по телефону7

4 Были отобраны 55 детей в возрасте от 12 до 15 лет с патологией гастродуоденалыюй области, у которых выявлены депрессивные состояния 25 больных получали препарат Гелариум-Гиперикум на фоне базисной терапии - основная группа и 30 детей - контрольная группа, получавшая только базисную терапию В основной группе по показаниям тестов Цунга и

Монтгомери-Асберга подтверждали депрессивные состояния у детей Препарат назначали внутрь по 1 драже 3 раза в день во время еды Продолжительность курса составила б недель

5 Обработка полученных данных проводилась по компьютерной программе "STATISTICA", и многофункциональный анализ проводился по компьютерной программе "ACTA" для медико-биологических данных с группами малой выборки Оценки достоверность различий в группе производилась по критерию Стьюдента Результаты исследований и их обсуждение:

Мы собирали анамнез у 71 ребенка с ЯБДПК и 49 детей с ГД Почти у всех этих детей с патологией гастродуоденальной области (90%), отмечалось слабость, утомляемость Боли эпигастральные, вокруг пупка или боли по всему животу отмечались с большей частотой у детей с ЯБДПК, по сравнению с детьми с ГД (р<0 01) Голодные боли в эпигастральной области, боли в животе возникающие при психо-эмоциональной нагрузке, также достоверно чаще встречаются среди детей с ЯБДПК, чем у детей больных ГД (р<0 01) У детей с ГД чаще встречаются периодические желудочные боли, чем у детей с ЯБДПК (р<0.001) Для детей с ЯБДПК характерна тошнота Рвота и отрыжка чаще отмечаются у больных детей с ГД Изжога чаще встречается среди детей с ЯБДПК, а метеоризм и запоры более часто встречаются среди детей с ГД Дети с ЯБДПК и ГД страдают также головными болями, которые бывают приступообразными, частыми, редкими, сильными, слабыми, умеренными Часто головные боли связывают с психо-эмоциональными нагрузками Частота головных болей у детей с ЯБДПК намного превышает таковую у больных ГД Головокружение встречается у детей с ЯБДПК достоверно чаще (р<0 01), чем детей больных ГД

При анализе семейного анамнеза было выявлено, что анемия, перенесенная матерями во время беременности, чаще встречалась среди матерей детей с ЯБДПК, чем у матерей детей больных ГД (р<0 05) Данные семейного анамнеза показали, что у родственников детей с ЯБДПК, помимо язвенной болезни отмечались онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта, которые значительно чаще встречались у детей с ЯБДПК, чем у детей с ГД

У всех детей отмечались разные стадии течения заболевания и сопутствующие болезни Предварительно по клинике поставленный диагноз

и

подтверждали данные ЭФГДС, которые показывали и стадию заболевания Впервые диагностированные заболевания достоверно чаще встречались у детей с ЯБДГЖ, чем у детей с ГД, а рецидивы заболевания достоверно чаще встречались у детей с ГД, чем при ЯБДПК Выявлялся большой процент детей с активными язвами луковицы двенадцатиперстной кишки (43 7%), новообразованными красными рубцами (38 0%) и в стадии рубцевания (21 1%)

Гиперсекрецию слизистой желудка, гастроэзофагального рефлкжса, рефлюкс- эзофагита, эрозивного бульбита и простого бульбита достоверно чаще были выявлены у детей с ЯБДПК (р<0 001, р<0 05,р<0 01, р<0 001,р<0 05соответственно), чем у детей с ГД Часто встречаются дети с деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки 22 5%

Таким образом, можно коротко охарактеризовать детей с ЯБДПК У большинства детей заболевание выявлено впервые, хотя заболевание развилось значительно раньше, т е чаще у них начало заболевания протекает малосимптомно При поступлении в стационар для детей, болеющих ЯБДПК, характерны слабость, утомляемость, головокружение, головные боли появляющиеся при физических и эмоциональных нагрузках Им свойственны боли в эпигастральной области, вокруг пупка, голодные и при психо-эмоциональных нагрузках У детей с ЯБДПК при ЭФГДС наблюдается гиперсекреция слизистой желудка, гастроэзофагит, рефлюкс-эзофагит, активные язвы луковицы, рубчики или стадия рубцевания, бульбит и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

Для изучения вегетативного статуса у детей с ЯБДПК и ГД были обследованы 106 больных детей Оказалось, что исходный вегетативный тонус по опроснику Вейна у большинства детей с патологией гастродуоденальной области относится к парасимпатикотонии

Как видно из таблицы 1, парасимпатикотония достоверно превышала симпатикотонию и нормотонию в обеих группах больных Оказалось, что парасимпатикотония выявляется чаще, чем симпатикотония как у мальчиков так и у девочек Симпатикотония также достовероно превалировала над нормотонией Симпатикотония чаще выявлялся у мальчиков, чем у девочек Нормотония встречается только среди девочек

Изучение исходного вегетативного тонуса у детей с патологией гастродуоденальной области с помощью кардиоинтервалографии показало, что также повышено число детей с ваготонией (парасимпатикотонией), но

только у больных ЯБДПК Больные с эйтонией (нормотонией) встречаются в два раза чаще, чем с симпатикотонией как у детей с ЯБДПК, так и у детей с

Таблица 1

Исходный вегетативный тонус у детей с патологией гастродуоденальной

области по таблице-опроснику А М Вейна

Исходный вегетативный тонус Больные дети с ЯБДПК Больные дети с ГД

п % п %

Парасимпатикотония(П) 44 69 8 25 58 1

Симпатикотония(С) 17 26 9 15 34 9

Нормотония(Н) 2 33 3 70

Р П-С<0,001, С-Н<0,001; П-Н<0,001, П-С<0 05, С-Н<0 001, П-Н<0 001,

Всего 63 100 43 100

Таблица 2

Исходный вегетативный тонус у детей с патологией гастродуоденальной области по КИТ

Группа Дети с ЯБДПК Дети с ГД

п % п %

Ваготония(В) 24 52,2 11 44,0

Симпатикотония(С) 8 17,4 5 20,0

Эйтония(Э) 14 30,4 9 36,0

Р В-С<0 01, В-Э<0 05,

Всего 46 100 25 100

ГД Следует отметить, что полученные данные кардиоинтервалографии не

совпадают с данными таблицы-опросника Вейна по параметру нормотония У детей с ЯБДПК независимо от половой принадлежности характерен исходный вегетативный тонус в виде ваготонии

Изучение вегетативных состояний у больных детей, позволяет говорить, что для детей с ЯБДПК характерна ваготония, которая чаще встречается у девочек, чем у мальчиков этой же группы

Исследования психологического статуса показали, что у детей с ЯБДПК выявлены индивидуальные акцентуации характера, агрессивность,

тревожность, отклонения межличностных отношений в семье и школе.

Рис.1. Распределение личмостных факторов у детей с патологией гастродуоденальной области. 1-12 - это личностные факторы. Каждый фактор представлен тремя столбиками, первый из них среднее значение в баллах фактора здоровых детей, второй столбик - среднее значение фактора детей с ЯБДПК и гретий столбик - среднее значение фактора детей с ГД.

Как видно из рисунка 1, у детей с ЯБДПК и с ГД средние значения личностных факторов отличается как от группы здоровых детей, так и друг от друга. Коммуникабельность (фактор А - 1) у больных детей намного ниже, они замкнуты, необщительны (р<0.001). Интеллект (фактор В - 2) ниже у детей с ЯБДПК, чем у детей с ГД. Устойчивость к неприятным жизненным ситуациям и к стрессам (фактор С - 3) у больных детей намного ниже (р<0.001). Возбудимость (фактор О - 4) выше у больных детей, чем у здоровых. Зависимость (фактор Е - 5) больные дети более зависимы и несамостоятельны по сравнению со здоровыми детьми (р<0.001). Благоразумие {фактор £ - 6) одинаково ниже у всех больных детей (р<0.001). Добросовестность (фактор С-7) у здоровых детей намного выше, чем у больных (р<0,001). Робость (фактор Н - 8) достоверно ниже у больных дстйй, как с ЯБДПК (р<0.00\), так и с ГД (р<0.01), чем у здоровых детей. Чувствительность (фактор I - 9) у больных детей с гастродуоденальной патологией чувствительность намного выше, чем у здоровых детей (р<0.001). Тревожность (фактор О - 10) достоверно выше у детей с ГД, чем у детей с ЯБДПК (р<0.05;). Хотя дети с ГД более тревожны, чем больные с

ЯБДПК, среднее значение почти одинаково выше в обеих группах по сравнению со здоровыми детьми (р<0.001). Самоконтроль (фактор С|3 - 11) намного превышает норму в обеих группах (р<0.001). Напряженность (фактор С>4 - 12) у больных детей в обеих группах выше, чем у здоровых детей (р<О.ОШ).

Тревожность у детей с ЯБДПК и ГД определяли по шкале Кондаша. Этот тест дает возможность установить уровень школьной, самооценочной, межличностной и общей тревожности.

12 3 15 5

Рис.2. Тревожность у детей с патологией гастродуоденальной области. 1,2,3 это показатели детей с ЯБДПК, а 4,5,6 - с ГД. I столбик - школьная тревожность, П - еамооценночная, III - межличностная и IV - общая, показатели тревожности в процентах.

Из рисунка 2 видно, что «высокая» школьная тревожность превышает 60% у всех детей с гастродуоденальной патологией. Можно сказать, что «высокая» самооценочная тревожность занимает большую часть самооценочной тревожности среди детей с гастродуоденальной патологией. Низкая самоопеночнал тревожность среди детей с ЯБДПК занимает 15,7%, достоверно превышая долю детей болеющих с ГД «низкой» самооценочной тревожностью (р<0.05). Для всей группы детей с патологией гастродуоденальной области больше характерна «нормальная» межличностная тревожность. Дети с ЯБДПК больше страдают «низкой» межличностной тревожностью, чем дети с ГД (р<0.001). Общая тревожность для большей части детей с патологией гастродуоденальной области характерна «высокая» общая тревожность.

1 23456789 10

Рис.3. Психологические особенности по тесту-опроснику Басса-Дарки у детей с патологией гастродуоденальной области. Цифрами 1-10 обозначены средние показатели факторов и в каждом факторе, три столбца. Первый это показатель ¡группы здоровых детей, второй - детей с ЯБДПК, а третий -детей с ГД,

Тест-опросник Басса-Дарки выявляет враждебность и агрессивность.

Как видно из рисунка 3, факторы физическая (1) и косвенная агрессия (2) у больных детей достоверно не отличается от здоровых детей. Фактор раздражительность (3) у больных детей больше, чем у здоровых. Негативизм (4) характерен больным детям с патологией гастродуоденальной области (р< 0.001). Средние показатели Обиды (5) в обеих группах больных детей очень высокие по сравнению со здоровыми детьми (р<0.001). Факторы подозрительность (6) и вербальная агрессия

(7)одинаково характерны детям как с ЯЬДПК, так и ГД (р<0.001). Самая большая разница средних показателей выявлена в факторах Чувства вины

(8), Индекс враждебности (9) и индекс агрессивности (10), как у детей с ЯБДПК, так и с ГД по сравнению со здоровыми детьми достоверность различий по этому фактору р<0.001.

Опрос детей по тесту межличностных отношений дает нам возможность оценить характер отношений и определить совместимость больных детей с патологией гастродуоденальной области к своим родным {маме, папе, брату или сестре) и в школе к лучшему другу, классному руководителю. Рисунок 4 показывает межличностные отношения (напряженность) детей с патологией гастродуоденальной области к своим

родителям, брат/сестра, лучший друг в классе и классный руководитель, это люди, самые близкие им, с которыми дети общаются каждый день.

80 и 706050 40-1 30- а» "1 || 1 1 1 к : 1 ■ £ 1 ■ У к

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рис.4. Напряженность по тесту межличностных отношений у детей с патологией гастр оду о де н ал ьно Й области. Показатели 1-6 напряженности детей с ЯБДПК, 7-12 показатели - детей с ГД в %, 1и 7 напряженность к мамам, 2-8- отцам, 3-9 - брату/сестре, 4-10-лучшему другу в классе, 5-11-к классному руководителю и 6-12 - самооценка.

Как видно из рисунка 4, напряженность в степени «нет напряженности» у детей, как с ЯБДПК, так и ГД чаще выявляется в отношении с матерями. У детей с ЯБДПК «нет напряженности» достоверно реже выявляется по отношению брат/сестра и классный руководитель (р<0.05;). А у детей с ГД «нет напряженности» реже всего выявляется по отношению к классному руководителю. И реже всего у них нет напряженности с самим собою. «Слабо выраженная» напряженность среди детей с ЯБДПК чаще отмечается по отношении к брату/сестре и лучшему другу в классе, а среди детей с ГД чаще выявляется по отношению к лучшему другу и классному руководителю. В этой степени у детей с ЯБДПК в два раза чаще выявляется напряженность по отношению К мамам и брату/сестре, чем у детей с ГД, «Умеренно выраженная» напряженность как среди детей с ЯБДПК, так и среди детей с ГД чаще встречается по отношению брату/сестре. У детей с ГД напряженность в этой степени в 2-3 раза чаше выявляется по отношении к маме, лучшему другу в классе и классному руководителю, чем у детей с ЯБДПК. «Выраженная» напряженность у детей с ЯБДПК выявляется чаще к классному руководителю, а у детей с ГД к брагу/сестре и классному руководителю. У детей с ЯБДПК выявляется «выраженная» напряженность в отношениях с матерью и отцом, тогда как у детей с йастродуоденитом напряженности в «выраженной» степени не было ни одного случая, А также

с помощью этого теста выяснилось, что самыми пассивными лет с ЯБДПК считают лучшего друга в классе и классного руководителя, самыми не уверенными считают своих братьев/сестер и с антипатией откосятся классному руководителю и брату/сестре.

Рис,5 Напряженность по тесту межличностных отношений у матерей детей с патологией гастродуоденальной области. Показатели 1-4 напряженности матерей детей с ЯБДПК, 5-8 показатели - матерей детей с ГД в %, 1и 5 напряженность к больному ребенку, 2-6 - мужу, 3-7 - другому ребенку, 4-8 самооценка.

Изучали напряженность матерей больных детей с гастродуоденальной патологией. На рисунке 5 показана напряженность межличностных -отношений матерей детей с патологией гастродуоденальной области в семье: к своим детям и мужу. Как видно из рисунка, у матерей детей с ЯБДПК «нет напряженности» чаще к самооценке, потом больному ребенку и мужу. Степень «нет напряженности» таким же образом распределяется среди матерей детей с ГД. У матерей детей с ЯБДПК «слабо выраженная» напряженность чаще выявляется к другому ребенку, не к нашему больному, а у матерей детей с ГД именно к больному ребенку.

Среди матерей детей с ЯБДПК «умеренно выраженная» напряженность в большей степени выявляется по отношении к мужу, так же как у матерей детей с Г Д. Самая высокая степень напряженности «выраженная» у матерей детей с ЯБДПК с одинаковой долей распределяются между детьми и мужем, а среди .матерей детей с ГД чаще отмечается по отношению к здоровом}' ребенку.

Таким образом, дета больные ЯБДПК замкнутые, не готовые к стрессам, легко возбудимые, несамостоятельные, робкие, чувствительные, тревожные, напряженные и у них отмечается повышенный самоконтроль.

Для этих детей также характерны высокая школьная, самооценочная и общая тревожность. Дети с ЯБДПК более раздражительны, негативно смотрят на жизнь, обидчивы, подозрительны, страдают повышенным чувством вины, для них характерна вербальная агрессия, поэтому у (¡их отмечается высокие показатели индексов враждебности и агрессивности. У детей с ЯБДПК наблюдалась напряженность в семье, школе и с друзьями, А также у их матерей выявлялась напряженность со своими детьми и мужьями. Поэтому дети с ЯБДПК с опаской смотрят на жизнь, все видят в «черных красках», к людям откосятся настороженно, недоброжелательно. У детей с ЯБДПК почти нет оптимизма, уверенности в себе и веры в будущее.

Перенесенные стрессы, хроническое физическое недомогание, постоянная тревога, напряженность, раздражительность в семье и школе часто вызывает у детей не только снижение настроения, они становятся пессимистами, у них проявляется депрессия в разной степени выраженности.

Рис. 6. Средние показатели деирессивности в баллах у детей с патологией гастродуоденальной области по тестам Цунга и Монтгомери-Асберга. Под цифрой I - средние показатели по тесту Цунга, а под цифрой 2 - средние показатели по тесту Монтгомери-Асберга. Белые столбики средние баллы детей с ЯБДПК, а темные - показатели детей с ГД.

Для определения частоты и уровня депрессии использовались тесты Цупга и Монтгомери-Асберга, которые дают возможность быстро и эффективно определить степень депрессий.

Как видно из рисунка 6 по тесту Цунга у детей с патологией гастродуоденальной области депреесивность выявляется в 50%, а по гесту Монтгомери-Асберга - в 30%. При этом как по тесту Цунга, так и по

"7

2

_I

Монтгомери-Асберга у детей с ГД чаще отмечается депрессивность, чем у детей с ЯБДПК

По тесту Монтгомери-Асберга средние показатели по баллам у детей с ГД достоверно выше (р<0 05), чем у детей с ЯБДПК По нашим данным, довольно большая доля детей с гастродуоденалыюй патологией страдает депрессией, что характерно обеим группам детей Но надо отметить, что депрессивность среди детей с ГД чаще, чем среди больных ЯБДПК

У детей с гастродуоденальной патологией изучали фено- и генотипические признаки Обследованные дети распределены по группам крови системы ABO и резус фактора Исследования показали, что у детей с ЯБДПК и ГД разницы с контрольной группой не выявлено

Таблица 3

Распределение цвета волос и цвета глаз среди детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с гастродуоденитом

Признак Контроль Больные дети Р

Дети с ЯБДПК Дети с ГД

N % N % N %

Цвет волос Светлый тип 44 177 42 67 7 32 82,0 ЯБ-К<0,01 ГД-К<0,01

Темный тип 206 82 3 20 32 3 7 18,0

Цвет глаз Светлый Тип 98 39 2 18 29,0 13 33 3

Темный Тип 76 30 4 22 35 5 15 38 5

Переход ный тип 76 30 4 22 35 5 11 28 2

Всего 250 62 39

При изучении цвета волос и цвета глаз у 62 детей с ЯБДПК и 39 детей с ГД, оказалось, что для детей больных, как с ЯБДПК, так и с ГД характерен светлый тип волос, а по цвету глаз больные не отличаются от контроли (таблица 3).

Для определения особенностей дерматоглифики у детей с патологией гастродуоденальной области изучали характер пальцевых рисунков рук и

сгибательных борозд ладоней у 60 детей с ЯБДПК и 36 детей с ГД У детей с ЯБДПК отмечается увеличение частоты рисунков завитка (W), дуги (А) и радиальных петель (R) по сравнению с контролем (р<0,01, р<0,01, р<0,01 соответственно) Тогда как, у детей с ГД частота дуги не отличается от нормы, а частота завитка (W) достоверно уменьшена (р<0,01) Для детей с ЯБДПК характерны высокая частота дуги (А), завитка (W) и радиальных петель (R) в сочетании с типом 1+2,3 сгибательных борозд ладоней

Изучались малые аномалии развития - проявление фенотипических признаков человека Обращая внимание на малые аномалии развития (MAP) в результате исследования установлено, что у всех детей регистрировалось от 1 до 6 малых аномалий развития В норме у детей средняя величина MAP 0 7, а у детей с ЯБДПК - 3 34 и у детей с ГД - 3 28.

Таблица 4

Признаки латеральной характеристики у детей с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки и гастродуоденитом

Признаки Контроль Больные дети Р

Дети с ЯБДПК Дети с ГД

N % N % N %

Свертывание языка Да 91 70 36 58 1 24 63 2

Нет 39 30 26 41.9 14 36 8

Ведущий глаз Правый 100 76 9 42 67 7 23 60 5

Левый 30 23 1 89 32 3 107 39 5

Ведущее ухо Правый 108 82 9 16 25 8 17 44 7

Левый 22 17 1 46 74 2 21 55 3 ЯБ-К<0 01 ГД-К<0 01

Всего 130 100 62 100 38 100

Изучение фенотипических признаков, а также данных семейного анамнеза еще раз показывают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является мультифакториальным заболеванием

При изучении признаков функциональной асимметрии выявлено, что для детей с ЯБДПК характерно левое ведущее ухо А по результатам других физиологических признаков, как тип скрещивания рук и тип переплетения пальцев рук, среди детей с патологией гастродуоденальной области и контрольной группы различия не выявлены (таблица 4)

Левшество один из признаков латеральной характеристики, также было изучено среди детей, с патологией гастродуоденальной области Левшество у детей с ЯБДПК выявляется 2 5 раза чаще, чем в контрольной группе

При анализе латеральной характеристики детей можно сказать, что для детей, болеющих ЯБДПК и детей с ГД характерно неумение свертывать язык трубочкой, ведущее левое ухо и левшество Выявленные особенности функциональной ассиметрии, однозначно указывает на то, что у этих больных преобладает активность правого полушария

У больных детей с ЯБДПК превалируют признаки возбуждения, тревожности, напряженности, агрессии, недоброжелательного отношения С этим сочетаются головные и желудочные боли, головокружение, гиперсекреция слизистой желудка и рефлюкс-эзофагит С одной стороны все эти признаки могут способствовать развитию ЯБДПК, как психосоматическому заболеванию, а с другой стороны сама болезнь усугубляет психосоматические нарушения Нельзя исключить тот факт, что выявленные психологические отклонения связаны с особенностями генотипа ребенка

Естественно выявленные психологические отклонения и подавленность настроения требуют специальной коррекции Для этого для больных детей с патологией гастродуоденальной области применялся растительный антидепрессант Гелариум-Гиперикум на основе травы зверобоя Динамика

1,4 1 2 ■ 1 • 08 0,6 -0,4 ■ 02 0 -

Рис 7. Динамика коэффициента депрессивности по шкале Монтгомери-Асберга и Цунга на фоне лечения Препарата Гелариум-Гиперикума Черной линией обозначена контрольная группа, а серой линией - основная группа, которая дополнительно к базисной терапий получала Гелариум Цифрами 16 обозначены недели (период лечения)

1 2 3 4 5 6

снижения коэффициента до пресс явности у детей получавших препарат ГелариумТиперикум представлено на рис. 7,

Как видно из рисунка 7 депрессивность снижается уже с третьей недели и максимально низким коэффициент депрессивности становится после шести недель лечения.

Рис. 8 Динамика числа жалоб у больных с патологией гастродуоденальной области до и после лечения препаратом Гелариум. Цифрой I обозначены столбцы, показывающие средние показатели количества жалоб у детей с ГД до (серый столбец) и после (черный).

Из рисунка 8 видно, что как у детей с ЯБДПК, так н с ГД значительно уменьшаются жалобы на боли и диспептические нарушения на фоне лечения препаратом Гелариум.

Таких детей надо лечить не только от основного заболевания, но и помочь преодолеть подавленность, пессимизм, тревожность, напряженность. Для лечения депрессивных состояний мы использовали препарат Гелариум® Гиперикум. Этот препарат впервые использовали в лечении депрессивных состояний у детей с ЯБДПК,

На фоне лечения Гелариум ом уменьшается подавленность настроения, что в свою очередь ускоряет выздоровление и удлиняет ремиссию. Как показывают результаты шкалы Монтгомери-Асберга, уменьшение депрессивных состояний на третьей неделе лечения в баллах достоверно превышают таковые в основной группе (р<0.05). Что доказывает эффективность препарата Гелариума. Также улучшается исходный вегетативный тонус и намного уменьшается количество жалоб и клинических симптомов болезни.

Выводы:

1 Клиническими особенностями детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки школьного возраста, являются малосимптомное начало заболевания, в связи с чем, дети впервые поступают в стационар с уже выраженными рубцеваниями, также, у них отмечается гиперсекреция слизистой желудка и рефлюкс-эзофагит

2 При поступлении в стационар для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерен исходный вегетативный тонус -ваготония и гиперсимапатикотоническая реактивность, со слабостью, утомляемостью, головокружением, желудочными и головными болями, возникающими при психо-эмоциональной нагрузке

3 Для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерен своеобразный психологический статус Эти дети не коммуникабельны, не устойчивы к стрессам, зависимы, робкие, легко возбудимые, чувствительные, тревожные и напряженные У мальчиков выявляются высокая подозрительность и враждебность, а у девочек - высокие показатели раздражительности У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки также отмечается напряженность межличностных отношений в школе и семье

4 Выявленные психологические отклонения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки требуют соответственной коррекции В пользу этого свидетельствуют положительные результаты в коррекции психосоматических расстройств, а также ускорение выздоровления у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при назначении им растительного антидепрессанта препарата Гелариум-Гиперикум

5 Изучение фенотипических признаков подтверждает вклад генетической компоненты в генез язвенной болезни у детей, что свидетельствует в пользу мультифакториального характера этого заболевания

6 По фенотипическим признакам для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обоих полов характерны левшество и ведущее левое ухо, которое указывает на преобладание активности правого полушария

Практические рекомендации:

■ При изучении жалоб у детей с патологией гастродуоденальной области рекомендовано использовать личностный опросник Кеттела, шкалу Кондаша

и опросника Басса-Дарки для установления психологического состояния больных

• В схему обследования детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется включать изучение вегетативного статуса у этих больных методом опросника Вейна и кардиоинтервалографии и использовать полученные данные как показатели эффективности лечения этих больных

При обследовании детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выяснилось, что клинические проявления язвенной болезни в школьном возрасте нередко малосимптомны, поэтому рекомендуется более широкое применение ЭФГДС, при возникновении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта

Для формирования группы риска по язвенной болезни рекомендовать изучение наследственности и фено- и генотипических особенностей у детей с самого раннего возраста

Препарат Гелариум-Гиперикум можно рекомендовать в комплексной терапии детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для коррекции психосоматических расстройств, ускорения выздоровления этих детей и улучшения качества жизни Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Сулаберидзе И Э , Бармавер С 3 , Ляликова В Б , Суздальцев А И, Ботвиньев О К, Вегетативный статус детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки и с врожденным пилоростенозом /Материалы IX съезда педиатров России 19-22 февраля 2001 г - С 549-550

2 Ботвиньев О К, Смирнова Г И, Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э, Кирдяшкина В В Эффективность препарата Гелариум Гиперикум в комплексной терапии психосоматических нарушений у детей с гастроэнтерологической патологией //Детский доктор - №5-6, 2001 г -С 34-38

3 Смирнова Г И, Ботвиньев О К, Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э, Кирдяшкина В В Возможность коррекции психосоматических нарушений у детей с гастроэнтерологической патологией //Лечащий Врач - №9,2001 г - С 62-63

4 Ботвиньев О К , Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э , Бармавер С 3 Диспансеризация детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки с учетом их гено- и фенотипических признаков /Материалы IX съезда педиатров России 19-22 февраля 2001 г - С 92-93

5 Ботвиньев О К , Смирнова Г И, Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э , Кирдяшкина В В Эффективность препарата гелариума в комплексной терапии психосоматических нарушений у детей с гастроэнтерологической патологией //Психиатрия и психофармакотерапия - Т 4, №2,2002 г - С 57-59

6 Ботвиньев О К., Смирнова Г И, Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э , Кирдяшкина В В Психосоматические нарушения у детей с хронической гастродуоденальной патологией и их коррекция /VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» 12-14 февраля 2002 г - С. 42

7 Ботвиньев О К, Ляликова В Б , Сулаберидзе И Э , Соколова Е Д Генетические и психологические особенности детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки /VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» 12-14 февраля 2002 г - С 38-39.

8 Ботвиньев О К, Разумовская И Н, Шальнева А П, Сулаберидзе И Э Турина И Е Функциональные нарушения пилорического и кардиального отдела желудка у детей в периоде новорожденности и в катамнезе /Сб материалов 9-го симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002 г Под ред акад РАМН В А Таболина - 2002 г - С 44-45

9 Сулаберидзе И Э, Ботвиньев О К Морфофункциональная асимметрия у детей с язвенной болезнью двенадцатипестной кишки /Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» Москва, 18-21 февраля 2003 г - С 354

10 Ботвиньев О К , Ляликова В В , Сулаберидзе И Э Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 15-17 октября 2003г - С 26

11 Сулаберидзе И Э , Ботвиньев О К , Соколова Е Д Психологические особенности детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 10-12 февраля 2004 г - С 405-406

12 Ботвиньев О К , Сулаберидзе И Э Оценка гено- и фенотипических признаков в развитии язвенной болезни 12-перстной кишки у детей

/Сб Материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» Москва 8-10 февраля 2005 г -С 62

13 Сулаберидзе И Э, Ботвиньев О К Эффективность препарата Гелариума в коррекции психосоматических нарушений у детей с гастроэнтерологической патологией /Сб Материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» Москва 8-10 февраля 2005 г - С 512

14 Сулаберидзе И Э, Ботвиньев О. К Психологические особенности у детей с гастродуоденальными поражениями /X Конгресс педиатров России 6-9 февраля 2006 г. - С 553

15 Сулаберидзе И Э, Ботвиньев О К Особенности тревожности состояний и межличностных отношении у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом

/Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России 21-23 марта 2006 г - С 192-193

16 Сулаберидзе И Э , Ботвиньев О К Гелариум-Гиперикум - корректор психосоматических состояний у детей с гастроэнтерологичекой патологией /Мат XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006г - С. 74

17 Сулаберидзе ИЭ, Ботвиньев ОК. Психологические особенности детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

// Педиатрическая фармакология-т.4, № 2,2007г - С 22-24

Подписано в печать 11 05 2007 г Исполнено 14 05 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 506 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230 Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 \vvvw аШоге5ега1 ги