Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клиническая оценка радионуклидных методов изучения гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатомегалиями

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КАРЕТКИНА Екатерина Ивановна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАДИОНУКЛИДНЫХ МЕТОДОВ ИЗУЧЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С БЕССИМПТОМНЫМИ ГЕПАТОМЕГАЛИЯМИ

И.00.19 - Медицинская радиология и ренггенология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1981

tibi

Работа выполнена в московском Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей и ленинградской городской больнице К? 31 им.Я.P.I.Свердлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Касаткин D.H.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Агранат В.З.

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Мирходжаев А.Х.

Ведущее учреждение: Институт медицинской радиологии АМН СССР.

Защита состоится " $ tt I! 198><^г. в 13 час. на заседании специализированного совета Д.074.04.01 при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей ( г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2 ).

С диссертацией можно-ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан v'/- " / 198^г.

Учёный секретарь специализированного совета -профессор Антонович В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается повсеместное нарастание числа больных циррозом печени ( Бондарь З.А. 1973, Хазанов А.И. 1976 ). Течение цирроза печени, его исход и эффективность лечения в значительной мере зависят от ранней правильной диагностики заболевания, т.к. наиболее перспективными в отношении лечения являются начальные стадии и клинически латентно протекающие формы ( Крутских Е.В. 1976 ). Скрыто протекающие циррозы составляют по данным Хаза-нова А.И. ( 1975 ) около 20CJ>, согласно RoHsttn и Яа^оо// ( цит. по Фэгэрэшану И. и соавх. 1976 ) - 1/2-1/2 общего числа циррозов печени. Учитывая, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и яелудка и нарастающая гепато-цел-люлярная недостаточность являются во многих случаях первой клинической манифестацией портальной гипертензии и цирроза печени, а также тяжёлый прогноз этих осложнений, необходимость ранней диагностики основного заболевания становится важной и неотложной проблемой клинической гепагологии.

В связи с низкой информативностью клинико-биохимических данных в диагностике начальных стадий и латентных форм циррозов печени в последние годы наметился подход к диагностике этих состояний путём изучения гемодинамических нарушений в системе воротной вены. Основным функциональным признаком при переходе хронических диффузных заболеваний печени в цирроз является синдром портальной гипертензии ( Логинов A.C. 1971, Подымова С.А. 1975 ). Диагностика портальной гипертензии с помощью инструментальных и ренггеноконграсгных методов исследования ограничена в широкой клинической практике из-за их травматичности ( Лыткин М.И., Симонов В.Б. 1969 ), а пункци-онная биопсия печени не всегда надёжна в установлении началь-

ных стадий цирроза печени ( Мансуров Х.Х. 1971, Блюгер А.§. и соавт. 1975 ). Практически, диагностика циррозов зависиг превде всего от появления клинических признаков портальной гипергензии и поэтому в значительной мере вне поля зрения ге-патологов остаётся группа больных с начальными и латентно протекающий формами, наиболее перспективная в отношении лечения.

Внедрение в клиническую практику радионуклидных методов исследования гемодинамики печени - скеннирования и сцинтигра-фии печени, определения печёночного кровотока и внутривенной радиопортографии - позволило иным путём подойти к решению данной диагностической проблемы. Указанные методы дают возможность установить факт портальной гипертензии, нвблюдавхь перестройку структуры печени при цирротическом поражении её, косвенным путём судить о высоте портального давления, а так-se определять уровень печёночного кровотока ( Зедгенидзе Г.А., Зубовский Г.А. 1968; Пациора Ы.Д. и соавт. 1970; Логинов A.C., Петрова О.П, 1971; Касаткин D.H. и соавт. 1973, 1976, 1977, 1978 и др. ). Объективность и многоплановость получаемой информации, низкая лучевая нагрузка, отсутствие травматичности и необременительность для больного, возможность применения в стационарных и амбулаторных условиях однократно и в динамике у большого контингента лиц - всё это делает данную группу радионуклидных исследований перспективной в диагностике ранних стадий и латентных форы циррозов печени, а также в оценке печёночной гемодинамики у больных хроническими гепатитами и гена юзами.

Несмотря на перечисленные положительные качества данные методы ещё не нашли большого распространения в диагностике доклинических форм циррозов печени, отсутствует также комп-

лексный подход при изучении печёночного кровообращения. Кроне юго, до настоящего времени нет единого методического подхода к оценке изменений печени на скеннограыме при диффузных заболеваниях, хотя скеннирование остаётся одним из основных ра-дионуклидных методов визуализации внутренних органов. Одни авторы ( Калюжный И.Г. и соавт. 1971, 1975; дгСпСпуе-г Н-К. и Нгпс-кГ 1971 ) описыЕаюг па гепатоскекногракые у больных циррозом печени и хроническим гепатитом картину диффузно-нерав-ноыерного распределения препзрата, степень выраженности которой является показателен тязесги диффузных поражений печени, другие ( Логинов A.C., Петрова О.П, 1971, 1973 ) в качестве скеннографических признаков цирроза отмечают различные варианты изменения формы печени, нарушение внутренней структуры органа. Большинство авторов считают признак "скеннируемой es лезёшш" признаком портальной гипергензии, основным в разграничении цирроза печени от хронических гепатитов и гепатозов ( Зубовский Г.Д., Павлов Б.Г. 1973; Подыиова С.А. 1975, 1977; PohßG-, и соавт. 1973 и др. ). Некоторые авторы СSchitioiß. Н. , Wnxm 2.1973 ) отмечают отсутствие визуализации селезёнки у отдельных больных циррозом печени и описывают незначительное накопление радиоколлоида в селезёнке у ряда больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что на качество скеннографи-ческого изображения, в частности, печени, а такзе степень визуализации селезёнки большое влияние оказывают технические условия скеннирования. Б го хе время влияние одного из существенных параметров - скорости счёта - на формирование скенно-графического изображения недостаточно освещено в специальной литературе, что в соединении с отсутствием количественных критериев степени визуализации селезёнки в ряде случаев приводит к разночтение получаемых скеннограмм.

При исследовании печёночного кровотока ( ПК ) также применяются различные методики. Ряд авторов ( Капустник В.И. 1976; Итмухаыетов А.И. 1979 ) определяют ПК по постоянной общего очищения крови, получаемой по радиограмме клиренса крови или ( Гинзбург B.C. 1973; Иконников А.И. и соавт. 1976 ) по постоянной радиогепатограммы без учёта доли печени в общем очищении крови. Другие авторы ( Ыирходжаев А.Х. 1973; Шлевков Б.А. 1976 ) определяют ПК по радиограмме клиренса крови с учётом внепечёночного очищения, но с вычитанием или без вычитания медленной экспоненты из радиограммы клиренса крови. Очевидно, что отсутствие единых методических подходов приводит к разбросу получаемых значений и затрудняет сравнение результатов.

Цель и задачи исследования. Учитывая вьшеизлояенное, целью работы является повышение эффективности диагностики латентных форм цирроза печени - начальных и продвинутых стадий - за счёт создания программы обследования больных с использованием ра-дионуклвдных методов исследования гемодинамики печени.

В соответствии с этим в настоящем исследовании решались следующие задачи:

1. разработать программу комплексного радионуклидного исследования гемодинамики печени у больных с хроническими диффузными заболеваниями органа;

2. изучить с помощью данной диагностической программы состояние гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепато-мегалиями для выявления латентных форм циррозов печени;

3. определить критерии скеннографических изменений печени при диффузных заболеваниях с учётом влияния статистического разброса на формирование скеннографического изображения;

4. разработать количественные показатели для оценки степени визуализации селезёнки на скенно- и сцинтиграмме;

5. обосновать надёжную и доступную для широкой клинической практики методику определения печёночного кровотока с учётом доли печени в общем очищении крови от коллоидного золота.

Научная новизна работы. Впервые в практике отечественного здравоохранения:

- разработана диагностическая программа для оценки гемодинамики печени радионуклидными методами;

- проведено комплексное радионуклидное исследование гемодинамики печени по разработанной программе у больных с бессимптомными гепатомегалиями, выявившее высокую частоту латентных форы цирроза печени - 19,1$ - и нарушений печёночной гемодинамики - 52,5^-84,8^ - у данной группы больных;

- проведено изучение влияния статистического разброса на формирование скеннографического изображения при многоцветном цифровом и штриховом скеннировании;

- разработаны показатели для объективной оценки степени визуализации селезёнки на скенно- и сцингиграыме, позволяющие сравнивать по данному параметру скенно- и сцинтиграммы, выполненные на разных аппаратах;

- проведено обоснование унифицированной методики определения печёночного кровотока с учётом доли речени в общем очищении крови от радиоколлоида.

Практическая ценность. Высокая частота обнаружения радионуклидными методами портальной гипертензии и нарушения гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатомегалиями позволяет рекомендовать указанную диагностическую программу в широкую клиническую практику при обследовании больных с хроническими-диффузными заболеваниями печени, что позволит осуществлять проведение более ранней и целенаправленной терапии.

Оценка скеннограым печени с учётом влияния статистического

разброса цифр или штрихов, а также использование показателей," характеризующих степень визуализации селезёнки, уменьшают субъективный фактор в оценке скеннограмм, позволяют контролировав технические условия скеннирования. Предложенная методика определения печёночного кровотока с учётом влияния на него минутного объёма сердца даёт возможность различать абсолютное и относительное снижение печёночного кровотока.

Внедрение в практику. Разработанные на основе данных исследований рекомендации учитывается при обследовании больных с хроническими диффузными заболеваниями печени в городских больницах К I им. В.И.Ленина, R 26, К 31 им. Я.М.Свердлова г. Ленинграда и в клиниках I ЛШ им. акад. И.П.Павлова.

Разработаны, и изданы в 1979 г. утверждённые МЗ СССР методические рекомендации: "Радиоизогошше методы изучения печёночной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниям печени".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции сотрудников и курсантов кафедры медицинской радиологии ЦОЖУВ в марте 1981 г. и на заседании Медицинского Совета городской больницы В 31 им. Я.М.Свердлова в мае 1981 г.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. ЗМкст диссертации изложен на 136 страницах машинописи, иллюстрирован таблицами ( 12 ) и рисунками ( 10 ). Указатель литературы содержит 171 наименование ( 115 отечественных и 66 зарубежных ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал наблюдений и методы исследования

Клинический материал для исследований составили 204 больных ( 133 мужчин и 71 женщина ) с увеличением печени неясного происхождения в возрасте от 21 до 74 лет. У всех больнкх от-

сутствовали клинические, лабораторные и рентгенологические признаки заболевания печени, а также заболеваний других органов, которые могли обусловить увеличение печени ( сердечная недостаточность, онкологические заболевания и т.д. ). Исходя из данных Додымовой С.А. ( 1975 ) и Крупниковой Э.З. ( 1975 ), что гепатоыегалия в течение 5-15 лет может быть единственным симптомом персистирующего гепатита и жирового гепагоза, мы рассматривали данную группу больных как больных неактивной формой хронических диффузных заболеваний печени с потенциально возможным в ряде случаев переходом в латентную форму цирроза печени.

Радионуклиднне исследования выполнялись по разработанной программе: I. внутривенная радиопортография ( РПГ ), 2. радиокардиография С РКГ ), 3. определение объёма циркулирующей крови ( ОЦК ), 4. определение печёночного кровотока ( ПК ), 5. скеннирование или сцинтиграфия печени, 6. определение доли печени в общем очищении крови от радиоколлоида ( ДП ). Суммарная, лучевая нагрузка на критический орган при применении

П7 13* п

АЧС- J в дозе до 18,5 кБк/кг и Ни в дозе 3,7 МБк составляет 0,003-0,005-Гр и 0,15 Гр соответственно и не превышает 1Щ. Общее количество выполненных исследований составило 1437. Аппаратура: венгерская радиометрическая установка с ЭВМ НОВА-2, скеннер Сцингикарт-Нумерик - цифровой и штриховой варианты ( модернизация скеннера осуществлена инженером-физиком Товстых A.M. ), гамма-камера дуплсх-теч.с ЭВМ ПДП-П/05.

Экспериментальный материал для исследования составили 112 скеннограым, полученных ох точечного источника, расположенного неподвижно относительно детектора при цифровом и штриховом вариантах скеннирования. При поиске оптимальной методики определения печёночного кровотока проведён анализ дифференциаль-

ных уравнений, описывающих очищение крови от радиоколлоида ретикуло-эндотелиальными клетками организма.

Результаты экспериментальных и теоретических исследований»

С целью уточнения возможностей скеннирования печени в диагностике диффузных поражений органа наш был проведён анализ влияния статистического разброса на формирование скеннографи-ческого изображения. Получена серия скеннограмм от точечного источника, расположенного неподвижно относительно детектора скеннера. При цифровом варианте выполнены измерения на 4 режимах точности пр1ргалой, средней и максимальной скорости счёта. При штриховом варианте выполнены измерения при скорости счёта 512, 256, 128 и 64 имп./сек. Проверено влияние следующих факторов на разброс цифр или штрихов скеннограммы: геометрии источника, энергии излучения, среды, режима точности скеннера. Проведённые измерения показали, что разброс цифр или штрихов определяется только установленным режимом точности или величиной счёта на единицу площади скеннограммы в точке максимального счёта. Разброс цифр на скеннограмме, полученной от точечного источника на режимах точности 256 имп. составлял 3 цифры, 128 имп. - 4 цифры, 64 имп. - 5 цифр, 32 имп. - 6 цифр. На штриховых многоцветных скеннограммах теоретически вычисленная относительная ошибка измерения величины счёта

о

в области максимального счёта при 10 ООО имп./см равна £ 2$, при 1000 имп./см2 при 100 имп./см2 - £ 20$. Таким

образом, со снижением величины счёта относительная ошибка быстро нарастает, статистический разброс увеличивается, что резко повывает влияние последнего на формирование изосчётных Линий. На формирование скеннограмм при .непрерывном движении скеннера влияет также время усреднения, чрезмерное увеличение его приводит к "сглаженности" скеннограммы, а уменьшение - к

значительному увеличению статистических флюктуация. Необходимо подчеркнуть, что реально вводимые больным с диффузными заболеваниями печени активности коллоидного золота позволяют проводить скеннирование на режимах с относительной ошибкой измерения не меньше что делает значимой погрешность,

вносимую статистическим разбросом.

Очевидно, что разброс цифр или штрихов на скеннограмме реального органа значительно превышает разброс на скеннограмме, полученной от точечного источника, неподвижного относительно детектора. На скеннограымах подвижных органов, в частности, печени оценить визуально величину разброса, практически, невозможно, т.к. физиологическое перемещение органа приводит к изменениям скорости счёта. Следовательно оценку характеру распределения препарата на реальной скеннограмме нельзя проводить по отличию соседних цифр или штрихов. Методом оценки распределения препарата на скеннограмме является оценка конфигурации изосчётных линий, чёткость визуализации которых также определяется величиной счёта на единицу площади скеннограммы. Из вышеизложенного следует, что неправомочно говорить о диффузном поражении органа по визуально определяемому увеличению разброса цифр или штрихов на скеннограмме. Диффузное поражение органа проявляется общим снижением накопления препарата в нём, что может быть определено на скеннограмме не в абсолютной, а в относительной форме - по соотношению с парным органом или, в частности, для печени при появлении признаков, указывающих на компенсацию сниженной функции - в данном случае снижение ёмкости сосудистого русла печени. Этими признаками являются: увеличение органа равномерное или неравномерное, уменьшение различных отделов или сегментов печени, смещение зоны максимального накопления радиоколлоида в левую долю.

вплоть до полного перемещения. Отражением этих процессов является типичная деформация изосчётных линий гепатоскеннограммы, описанная Логиновым A.C., Петровой О.П. ( 1971 ). Кроме того, признаком диффузного поражения печени является визуализация селезёнки, в ряде тяжёлых случаев - грудины, позвоночника и других органов, содержащих клетки РЭС ( Касаткин D.H. 1975 ).

Для объективной оценки степени визуализации селезёнки мы применили 2 показателя: ДС - долю селезёнки в суммарном накоплении радиоколлоида в печени и селезёнке и К^,, - отношение величины максимального счёта над областью селезёнки к величине максимального счёта над областью печени. Для определения ДС разработана методика с использованием пересчётного прибора, подключённого к скеннеру. В режиме непрерывного движения подсчитывали число импульсов над областью печени и селезёнки, границы полей устанавливали по предварительно выполненной скеннограмме. После подсчёта величины фона выше и ниже печени и селезёнки, его усреднения и вычитания из полученных ранее величин, рассчитывали ДС по следующей формуле:

ДС • ■ М"'--

Маг. * Ысы.

где: /Усв, - счёт селезёнки, /V„ei-счёт печени.

При сцинтиграфии на гамма-камера аналогичный расчёт выполняется на компьютере. Денная методика применима во всех случаях, когда нет значительного накопления радиоколлоида в области срудины, рёбер и лёгких, т.е. при обследовании больных хроническим гепатитом, гепатозом и большинства больных циррозом печени. Кцсс определяли из таблиц соотношения интенсивнос-тей, регистрируемых каждой цифрой или штрихом определённого цвета. Оба показателя хорошо коррелируют между собой, их определение доступно практическим радиодиагностическим лабораториям.

Учитывая разнообразные изменения скенно- и сцинтиграмм у больных хроническими диффузными заболеваниями печени мы выделяем 3 степени изменений печени и селезёнки при этом, считая, что большее дробление неудобно в практической работе. При I степени скенно и сцинтиграфичесхих изменений печени наблюдается увеличение органа равномерное или неравномерное с сохранением зоны максимального накопления препарата в правой доле, при П степени - отмечается преимущественное увеличение левой доли печени различной степени с распространением в неё зоны максимального накопления препарата вплоть до симптома "двух ядер", при Ш степени наблюдается перемещение зоны максимального накопления в увеличенную левую долю, может наблюдаться-уменьшение размеров правой доли. При I степени скенно- и сцин-тиграфических изменений селезёнки - ДС колеблется от 0,04 до 0,1, Кцсс - от Ш до 30$, при П степени - ДС - 0,1-0,4, Кмсс - 30#-80£, при Ш степени - ДС больше 0,4, Кмсс выше 80^. Незначительное накопление радиоколлоида в селезёнке - "тень", когда ДС меньше 0,04 и ЗСысс меньше 12^-1458 мы не расцениваем как патологический симптом.

При поиске оптимальной методики определения ПК нами был выбран путь, непосредственно вытекающий из анализа дифференциальных уравнений, описывающих очищение ■крови от радиоколлоида рерткуло-эндотелиальными кладжами организма. Радиограмма клиренса, регистрируемая в области головы, состоит из суммы кривых: кривой очищения крови и кривой накопления в ретихуло-эндотелиальной системе, последнее обусловлено частичным попаданием в поле зрения датчика рассеянного излучения от печени, селезёнки" и других органов, содержащих клетки- РЭС. Радиогепа-тограмма также состоит из суммы кривых: собственно накопления в печени, накопления в селезёнке и ретикуло-эндотелии других

органов - за счёт попадания в поле зрения датчика рассеянного излучения ох селезёнки и других органов, содержащих клетки РЭС, а также кривой очищения крови - за счёт рассеянного излучения от сердца, крупных сосудов, кровенаполнения самой печени и т.д. Показано, что показателем экспоненты уравнений, описывавших очищение крови от радиоколлоида и накопление последнего в ретикуло-эндотелии является постоянная общего очищения крови от коллоидного золота. Отсюда следует, что: I, для получения данной константы можно применять как радиограмму клиренса крови, так и радиогепатограмму, но в обоих случаях необходимо вычитать постоянные составляющие для исключения вклада рассеянного излучения} 2. для определения константы собственно печёночного клиренса при разложении радиограмм крови и радиогепатограш необходимо учитывать ДП в общем очищении крови от радиоколлоида. ДП мы определяли из уравнения: ДП = I - ДС

Для оценки ПК мы использовали следующие показатели: Ji -константу клиренса крови, - константу печёночного клиренса ( = * ДП ), ПК в мл/мин., ПК в мл/мин./1,73 м2,МДПК (минимальный должный печёночный рковоток, равный 1/4 минутного объёма сердца), отношение ПК ил/та. к МДПК, ПК мл/мин./кг. Перечисленные показатели позволяют с наибольшей, доступной данной методике полнотой оценить печёночное кровообращение и влияние на него минутного выброса сердца.

Применение ЭВМ для регистрации и обработки РПГ, РКГ и определения ПК и ОВД позволило исключить расчётные ошибки и неточности, зависимость амплитуды кривых от колебаний вводимой активности, значительно сократило время получения резулиа--тов.

Результат радионуклидного исследования гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатоыегалиями.

В целом среди 204 больных визуализация селезёнки на схен-но- и сцинтиграмме, т.е. кэртина, характерная для цирроза печени, наблюдалась у 39 больных - 19,в том числе визуализация селезёнки I степени - у 23 больных, П степени- у 14 больных, Ш степени - у 2 больных; изменения печени наблюдались у 19? больных - 93,2$, в том числе I степени - у 182 больны», П степени- у 13 больных, Ш степени - у 2 больных.

При анализе скенно- и сцинтиграмы обращает на себя внимание, что степень визуализации селезёнки и выраженность изменений печени не идут параллельно. Так, в группе скенно- и сцин-тиграмм с визуализацией селезёнки П-1 степени - 16 больных -у 10 наблюдаются изменения печени I степени, т.е. увеличение органа без перестройки внутренней структуры и в то же время у 9 больных со скеннографическими изменениями печени П степени селезёнка не визуализировалась.

Дальнейшее клиническое наблюдение - 3-4 года - за группой больных с визуализацией селезёнки выявило следующее: у 9 больных произошла клиническая манифестация цирроза печени, у 5 закончившаяся летальным исходом, на аутопсии диагноз цирроза печени подтвердился. У 30 больных клинический статус оставался без изменений. Гистологические исследования печени проведены у 23 из 39 больных ( пункционная биопсия - 21, прицельная биопсия при лапароскопии - 2 ). Диагноз портального цирроза печени установлен у 13 больных, хронического персистирую-щего гепатита - у 8 больных, жирового гепатоза - у 2 больных. Обращает на себя внимание, что у больных с визуализацией селезёнки. П-1 степени диагностирован цирроз печени, с визуализацией селезёнки X степени - хронический гепатит и жировой

гепатоз. Следует отметить, что из-за неадекватности метода пункционной биопсии при диагностике начальных стадий цирроза печени ряд авторов ( Логинов A.C. 1975, Подымова С.Д. 1977 ) придают существенное значение функциональному диагностическому критерию - наличию портальной гипертензии - для разграни-, чения цирроза печени от других форм диффузных заболеваний печени, Кроме того, в тех публикациях, где авторы выделяют визуализацию селезёнки у больных агрессивным и персистирующим гепатитом ( Зубовский Г.А. и соавт. 1972 ) было показано, что при персистирующем гепатите визуализация селезёнки отсутствует. Так как в наблюдаемой нами группе больных признаки текущего воспалительного процесса ( по клинико-биохимическим данным ) не отмечены, нам представляется логичным рассматривать больных с визуализацией селезёнки I степени как больных с начальной стадией цирроза печени, несмотря на отсутствие гистологических данных. Основанием для. такого предположения служит существование значительного числа клинически "немых" форы циррозов, при своей манифестации дающих картину сформировавшегося продвинутого поражения печени, что свидетельствует о том, что формирование цирроза в ряде случаев идёт не по пути - активный рецидивирующий гепатит - цирроз. Представляется вероятным, что в случае латентных форм цирротическое поражение печени, идущее на фоне неактивного гепатита или жирового гепа-гоза, развивается гораздо медленнее, что даёт возможность диагностировать начальные стадии цирроза.

Сопоставление результатов гистологического исследования и выраженности скеннографических изменений собственно печени дало менее чёткую картину. Так, в группе больных с установленным циррозом наблюдались скеннографичес'кие изменения печени 1,П,Ш степени. Таким образом, на основании приведённых дан-

ных мы считаем, что по результатам скеннирования и сцингигра-фии печени с коллоидным золотом у больных с бессимптомными гепатомегалияыи можно высказать предположение о характере заболевания печени, при этом больнее значение имеет степень визуализации селезёнки. При скенно- и сцкнтнграфических изменениях селезёнки П-Ш степени в сочетании срЬбой степенью скенно-и сцинтиграфическнх изменений печени речь идёт, практически, о продвинутой латентней форме цирроза с возможной клинической декомпенсацией процесса в блилайиие 2-3 года. При визуализации селезёнки I степени более вероятна начальная стадия цирроза на фоне неактивного гепатита иля гепатоза.

При анализе результатов определения печёночного кровотока и скорости кардио-портального кровообращения представленной Группы больных выявлено, что средние значения всех показателей, кроме ВДШ, достоверно отличаются ог значений в контрольной группе ( таблица й I стр. 18 ). Близкие значения мдпк свидетельствуют о преимущественно нормальных величинах НО сердца у обследованных больных и косвенно подтверждают отсутствие сердечной недостаточности как возможной причины гепатомегалии. При- анализе частоты изменений показателей гемодинамики печени пониженные значения наблюдались по параметрам: - у 55,8$ больных, - у 62*, ПК мл/пин. - у 84,8*, ПК мл/мин./1,73м2

- у 75,7*, ПК мл/мпн./хг - у 57,5*, повышенные значения КПВ

- у 52,5*.

При сравнении показателей гемодинамики печени в группах больных с визуализацией и без визуализации селезёнки ( таблица К 2 стр. 19 ) отмечается более низкое значение ПК мл/мин. в первой группе, разница остальных показателей, кроме ДП, недостоверна. Выраженное различие в показателе ДП определяет качественную разницу групп. Небольшая разница средни* значе-

Таблица Л4 i

Показатели гемодинамики печени в контрольной группе (А) и у больных с бессимптомными

гепатомегалиями (Б).

(/ мин-* дп /¿мин"1 мл/^мин мл/мин/о 1,73 м мл/мин/ кг ММ мл/мин пк/вдпк КПВ сек.

п 15 15 15 15 15 15 15 15 15

А М 0,301 0,976 0,292 1539 1447 20.5 1734 0,893 24,2

м 0,008 0,002 0,008 29,0 30,9 0,65 52,5 0,24 0,835

п 198 204 198 198 198 198 185 185 196

М 0,240 0,9 49 0,230 1174 1150 15,5 1619 0,746 30,8

Б м 0,003 0,004 0,003 15,8 62,2 0,243 30,7 0,015 0,028

р 0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 ОД 0,02 0,001

где: Р - достоверность разницы с контрольной группой

Таблица М 2

Показатели гемодинамики печени у больных с бессимптомными гепатомегадиями с визуализацией (В) и без визуализации (Г) селезенки на скенно- и сцинтиграмме

Умин"1 2 ЛП мл/мин 1.73м* ид?мин/ кг мдпк ил/мин ПК/МДПК 1 кпв сек.

п 39 39 39 39 39 39 39 39 39

В М 0,250 0,89 0,225 шо 1069 15,7 1630 0,708 32,6

м 0,009 0,013 0,007 38,5 36,4 0,64 69,9 0,041 1,22

п М Г м Р1 159 0,238 0,004 0,1 165 0,976 0,001 0,001 159 0,232 0,003 од 159 1204 20,1 0,05 159 1101 17,0 ОД 159 15,4 0,29 од 146 1630 37,3 один 146 0,756 0Д81 ОД 161 30,3 0,42 од

где: - достоверность разницы кеаду группами В и Г.

га

ний показателей гемодинамики печени в указанных группах может быть обусловлена клиническими особенностями группы с выявленной портальной гипертензией. Все больные находились в компенсированном состоянии без признаков текущего воспалительного заболевания печени или печёночной недостаточности. Отсюда следует, что показатели ПК и РПГ непригодны для разграничения начальных и латентных форм циррозов о^других хронических заболеваний печени. Возможно относительное благополучие гемодинамики печени и определяет клиническую компенсацию цирроза у данных больных. С другой стороны, отчётливые нарушения печёночной гемодинамики у больных с гепатоиегалиями без визуализации селезёнки свидетельствуют о том, что сформировавшемуся синдрому портальной гипергензии предшествуют выраженные гемо-динамические расстройства.

Обращает на себя внимание более высокое значение в группе больных с визуализацией селезёнки, что может косвенно свидетельствовать о значительном компенсирующем влиянии увеличения селезёнки на клиренс крови от коллоидного золота, а также подтверждает непригодность для суждения о величине ПК у больных с начальными и латентными формами цирроза печени. При анализе показателей гемодинамики печени у больных с визуализацией селезёнки I степени и П-Ш степени более низкици во вто-

о

рой группе оказались значения ПК мл/мин./1,73м и отношение ПК/МДПК, что подтверждает абсолютное и относительное снижение ПК в указанной группе и говорит о целесообразности применения данных параметров.

В целом можно сказать, что по результатам определения величин ПК и КПВ разграничение начальных и латентных форм цирроза печени затруднено. Кроме того, у ряда больных эти показатели нерезко отличаются от нормальных величин. Эти данные, а также

отсутствие корреляционной зависимости показателей ПК, скорости кардио-портального кровообращения и степени визуализации селезёнки ( мы проверили корреляционную зависимость следующих показателей: J„ и ДС, Jn и КПВ, и КПВ, ПК/МДПК и ДС, ПК/ МДПК и КПВ ) говорят о том, что сама по себе визуализация селезёнки ещё не свидетельствует о значительном снижении кровотока в" печени, что указывает на сложность причин, приводящих к накоплению радиоколлоида в селезёнке у больных циррозом печени и подтверждает необходимость комплексного обследования для суждения о гемодинамических нарушениях у больных хроническими диффузными заболеваниям!! печени. Хотя параметры ПК и РПГ не позволяют выявлять начальные и продвинутые стадии латентных форм циррозов среди группы хронических неактивных reniaти-тов и гепатозов, их конкретные величины в каждом отдельном случае помогают оценить тяжесть заболевания и возможную направленность осложнений, в чём а состоит их несомненная клиническая ценность. Высокая частота снижения ПК и замедления скорости кардио-портального кровообращения у больных с бессимптомными гепатомегалиями указывают на выраженные гемодинамичес-кие нарушения у больных с гепатомегалиями ещё на стадии кли-нико-биохимической компенсации диффузных заболеваний печени и свидетельствует о том, что увеличение печени у большого числа больных не может адекватно компенсировать органный кровоток. Геиодинамическая несостоятельность гипертрофии печени в дальнейшем может явиться одной из причин клинической декомпенсации процесса.

ВЫВОДЫ

I. Разработанная программа изучения гемодинамики печени с помощью радионуклидных методов позволяет в стационарных и амбулаторных условиях в предельно короткие сроки выявлять на-

чальные и продвинутые стадии латентных форм циррозов печени и гемодинамическую недостаточность у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на стадии клинической компенсации, что даёт возможность осуществлять раннюю и целенаправленную терапию данных заболеваний.

2. Высокая частота выявления радионуклидныыи методами латентных форм циррозов печени, а также нарушений печёночной гемодинамики у больных бессимптомными гепатомегалиями свидетельствует о необходимости широкого клинического применения указанной диагностической программы при обследовании больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

3. Отсутствие корреляционной зависимости показателей печёночного кровотока, скорости кардио-портального кровообращения и степени визуализации селезёнки на скенно- и сцингиграмме подтверждает необходимость комплексного радионуклидного исследования для суждения о состоянии гемодинамики печени.

4. Статистический разброс цифр или штрихов на скеннограмме не позволяет проводить визуальную оценку распределения радиофармпрепарата по отличию соседних цифр или'штрихов. Методом оценки распределения препарата на скеннограмме является конфигурация изосчётных линий, чёткость визуализации которых определяется величиной счёта на единицу площади скеннограыш.

5. Для определения константы печёночного кровотока при исследовании с коллоидным золотом при обработке как радиограмм клиренса крови, так и радиогепатограмм необходимо вычитать постоянные составляющие для исключения вклада рассеянного излучения и в обоих случаях учитывать долю печени в общем очищении крови ог радиофармпрепарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кареткина Е.И. Результаты радиоизотопной диагностики портальной гипертензии при заболеваниях печени. - В кн.: Практическая медицина. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1977, с. 99-102.

2. Кареткина Е.И., Иванова Т.А. Возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике цирроза печени. - В кн.: Практическая медицина. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1977, с. 94-99.

3. Кареткина Е.И., Товсгых A.M. К методике определения печёночного кровотока с радиоактивным коллоидным золотом. -

В кн.: Практическая медицина. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1977, с. III-II4.

4. Товстых A.M., Кареткина Е.И. К оценке цифровых скенно-граым. - В кн.: Практическая медицина. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1977, с. 88-90.

5. Кареткина Е.И., Тураев Р.Н., Товсгых A.M. Радиоизотопные методы изучения печёночной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. - Методические рекомендации. Ленинград, 1979. - 18 с.

Еаказ Ji? 1281 26.II.81г.

Отпечатано на ротапринте НИИ?оА 120 якз.

Бесплатно. I.M4742 26.10.81г.