Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Кардиотоническая и вазоактивная терапия в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца

ВОРОНИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

КАРДИОТОНИЧЕСКАЯ И ВАЗОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.01.24. - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОЕЗ 2311

Москва-2011

4856121

Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Попцов Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Казаков Эдуард Николаевич

доктор медицинских наук, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Новосибирского НИИ ПК им. ак. E.H. Мешалкина

Ломиворотов Владимир Владимирович

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Диссертационного совета Д. 208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственн органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан: «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Защита состоится «_»

2011 г. в 15.00 часов на заседании

Актуальность темы

Успешное лечение больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) остается одной из наиболее сложных клинических, социальных и экономических проблем современной медицины [Quantz М.А. et al., 2000]. Трансплантация сердца (ТС) в настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с необратимой ЗСН, вызванной ише-мической болезнью сердца (ИБС), различными видами кардиомиопатий и другими врождёнными или приобретёнными заболеваниями сердца [Шумаков В.И., 2006]. Клинический опыт выполнения трансплантации сердца в России и других странах показывает, что ведение реципиентов в раннем и отдаленном поспрансплантационных периодах представляет сложную клиническую задачу, что связано с влиянием многих факторов на результативность ТС [Arribas J.M. et al., 2004; Bourge R.C. et al., 1993; Smith J.A. et al., 1994]. Если особенности проведения анестезиологического пособия при ТС и у реципиентов в отдалённом периоде после операции достаточно подробно освещены в работах отечественных авторов [Козлов И.А. и др., 1992; Козлов И.А. и др., 1995; Козлов И.А. и др., 1998; Козлов И.А. и др., 1999; Козлов И.А. и др., 2001;Козлов И.А. и др., 2004], то исследования, раскрывающие закономерности течения раннего посттрансплантационного периода, немногочисленны и основаны на результатах, полученных до внедрения методики дистанционного забора сердечного трансплантата [Жигарева Е.Ю., 1995]. Многие аспекты ведения реципиентов сердца в раннем постгрансплантационном периоде требуют дальнейшего исследования. Представляется актуальным изучение влияния характера основного заболевания, приведшего к развитию застойной СН, методики выполнения ТС, варианта дисфункции сердечного трансплантата на выбор оптимальной схемы кардиотонической и вазоактивной терапии, методов вспомогательного кровообращения и интенсивной терапии в раннем посттрансплантационном периоде. В тщательном подборе кардиотропной и вазоактивной терапии нуждаются те пациенты, которые имеют исходно повышенный уровень легочного сосудистого сопротивления, что традиционно считается фактором риска, отягощающим течение раннего периода после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) [Bourge R.C. et al., 1993; Muralis S. et al., 1993]. Внедрение в клиническую практику новой группы кардиотонических препаратов (сенситайзеров кальция) создаёт предпосылки для результативного лечения выраженной дисфункции сердечного трансплантата [Petaja L.M. et al., 2006]. Разработка оптимальных, патогенетически обоснованных схем кардиотонической и вазоактивной терапии у реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде представляется актуальным научным исследованием.

Цели и задачи исследования

Целью исследования явилось повышение эффективности интенсивной терапии у реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, путём выбора оптимальной схемы кардиотонической и вазоактивной терапии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить структуру (выбор препаратов, их комбинации и дозировки) кардиотонической терапии в зависимости от характера восстановления насосной функции сердечного трансплантата, выраженности и варианта дисфункции сердечного трансплантата, а также основного заболевания, предшествовавшего трансплантации сердца.

2. Изучить структуру (выбор препаратов, их комбинации и дозировки) вазоактивной терапии в зависимости от характера восстановления насосной функции сердечного трансплантата, выраженности и варианта дисфункции сердечного трансплантата, сопутствующих расстройств системной и лёгочной гемодинамики, а также основного заболевания, приведшего к трансплантации сердца.

3. Оценить эффективность и изучить особенности действия несимпатомимети-ческого кардиотоника левосимендана (сензитайзер внутриклеточного кальция) в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца у пациентов с выраженной дисфункцией сердечного трансплантата.

4. Разработать практические рекомендации по применению кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора.

Научная новизна работы

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным различным аспектам применения кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем периоде после ОТС, выполненной по методике дистанционного забора донорского органа.

Впервые в отечественной практике на достаточно большом количестве наблюдений изучены гемодинамические, метаболические и другие эффекты нового кардиотонического препарата левосимендана у реципиентов с выраженным нарушением насосной функции сердечного трансплантата. Продемонстрирована эффективность применения левосимендана как средства коррекции выраженной дисфункции сердечного трансплантата, потребовавшей использования вспомогательного кровообращения (ВК) в раннем посттрансплантационном периоде, и создания гемодинамических условий для её прекращения.

Впервые изучены особенности применения кардиотонических и вазоак-тивных препаратов в зависимости от исходной патологии, послужившей причиной для выполнения ТС.

Практическая значимость работы

Определены оптимальные схемы кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от варианта дисфункции сердечного трансплантата, выраженности предтрансплантацион-ной легочной гипертензии (ЛГ), посттрансплантационных нарушений лёгочного и периферического сосудистого тонуса, а также характера основного заболевания, послужившего причиной для ТС.

Установлена эффективность применения левосимендана в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов с выраженным нарушением насосной функции сердечного трансплантата. Определены временные интервалы начала проявления кардиотонического действия левосимендана у реципиентов сердца. Показано, что применение левосимендана приводит к клинически значимому снижению дозировок других кардиотонических препаратов. Установлено, что применение левосимендана сопровождается вазодилатацией как большого, так и малого кругов кровообращения. Выявлено снижение лёгочного сосудистого сопротивления на фоне введения левосимендана, что может быть гемодинамически выгодным у реципиентов с преимущественным нарушением насосной функции правого желудочка сердечного трансплантата.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической деятельности отдела анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгкого ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирурги-ческих и трансплантологических центров.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 22 ноября 2010 г. в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные во-

5

просы)» (г. Москва, 26-27 сентября 2007 г.); на IV Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 2007 г.); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 г.); на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2008 г.); на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009 г.); на XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Голицино, 2010 г.); на V Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 37 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика пациентов. В исследование включили 97 больных (85 мужчин (87,6%) и 12 (12,4%) женщин) от 16 лет до 61 года (средний возраст 35,4+1,4 года). Средняя масса тела составила 74,8±1,5 кг, поверхность тела 1,89±0,02 м2. Показаниями к трансплантации сердца в 59 (60,8%) наблюдениях явилась дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), в 36 (37,1%) - ИБС и в 2 (2,1%) - рестриктивная кар-диомиопатия (РКМП). Хроническая недостаточность кровообращения (НК) по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко перед ТС у 16 (16,5%) пациентов соответствовала 2А стадии, у 59 (60,8%) - 2Б стадии и у 22 (22,7%) - 3 стадии. Выраженность НК у 65 (67,0%) соответствовала III функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, у 32 (33,0%) - IV функциональному классу. В соответствии с алгоритмом первоочередности распределения донорских органов по UNOS неотложность выполнения ТС у 15 (15,5%) обследованных больных соответствовала статусу 1А, у 23 (23,7%) - статусу 1В, у 59 (60,8 %) - статусу 2.

У всех реципиентов в дотрансплантационном периоде имелась различной степени выраженности предтрансплантационная лёгочная гипертензия - повышение систолического давления лёгочной артерии (СДЛА) более 30 мм рт. ст. ТС были выполнены больным с предтрансплантационной ЛГ, соответ-

ствующей 1А или 1Б степени по классификации НИИТиИО [Шумаков В.И. и соавт., 1998]. По данным дооперационного инвазивного обследования центральной гемодинамики, включая функциональные пробы с ингаляционным оксидом азота (hNO), ЛГ 1А степени диагностировали у 62 (63,9%) реципиентов, 1Б - у 35 (36,1 %) реципиентов.

Крайняя степень выраженности ЗСН, резистентной к медикаментозной терапии у 12 реципиентов (12,5%) потребовала использования в предтранс-плантационном периоде различных методов ВК. У 2 (2,1%) пациентов применили внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), у 5 (5,2%) - обход левого желудочка (ОЛЖ) центрифужным насосом Biopump (Medtronic, США), у 3 (3,1%) - бивентрикулярный обход (БВО) центрифужным насосом Biopump (Medtronic, США). Общая продолжительность применения методов ВК до ТС составила 5-55 суток (22,3±7,7сут). В качестве «моста к трансплантации» 2 пациентам с ДКМП (2,1%) имплантировали систему поддержки левого желудочка «Incor» (BerlinHeart, Германия). Длительность работы имплантированной системы до трансплантации сердца составила 265 и 398 суток.

Характеристика мультиорганного донора. Во всех наблюдениях выполняли дистанционный забор сердечного трансплантата от мультиорганного донора. Возраст доноров (91 мужчина и 6 женщин) составил от 20 до 48 (36±4) лет, соотношение «вес донора/вес реципиента» 0,85±0,13. Причиной смерти головного мозга явились: черепномозговая травма (п=72 (74,2%)), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (п=10 (10,3%)), разрыв аневризмы сосуда головного мозга (п=13 (13,4%)), опухоль головного мозга (п=2 (2,1%)). Решение об использовании донорского сердца для последующей трансплантации принимали на основании данных клинического обследования, электрокардиостимуляции (ЭКГ), трансторакального и/или транспищеводного эхокардиографического (ЭХОКГ) исследования, отношения "вес донора/вес реципиента" и статуса неотложности выполнения ТС у реципиента сердца по UNOS. Кардиотоническая поддержка допамином в конце кондиционирования доноров составила 4,7±0,4 мкг/кг/мин. Фармакохо-лодовую консервацию сердечного трансплантата выполняли раствором «Кусто диол» (3000 мл). Длительность ишемии трансплантата составила от 107 до 372 (Ш±7) мин от момента наложения зажима на аорте донора до снятия зажима с аорты реципиента.

Методы исследования. Хирургическая методика выполнения ОТС. Одноэтапные ОТС выполнили у 85 (87,6%) больных, двухэтапные - у 12 (12,4%). При этом у 68 (70,1%) реципиентов ОТС выполнили по предсердной методике [Lower R.R. et al., 1961], у 7 (7,2%) - по бикавальной методике [Ya-

coub M. et al., 1990], у 22 (22,7%) - по комбинированной методике [Шумаков В.И., 2000].

Методика анестезиологического пособия и искусственного кровообращения. Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии. Для индукции использовали одну из схем общей анестезии: дробное введение фентанила (5,2±1,6 мкг/кг); мидазолам (0,11+0,2 мг/кг) без или в комбинации с пропофолом (1,11+0,12 мг/кг). Миорелаксацию обеспечивали одним из трёх препаратов: панкурония бромидом (0,14+0,01 мг/кг), веку-рония бромидом (0,12±0,02), рокурония бромидом (0,83±0,03 мг/кг). Последующую анестезию поддерживали фентанилом (2,6+0,3 мкг/кг/ч); кетамином (0,5±0,04 мг/кг/ч) или пропофолом (2,52±0,02 мг/кг/ч) без или в комбинации с изофлюраном (0,65±0,13 об.%), миорелаксацию - дробным введением панкурония бромида (0,018±0,001 мг/кг/ч) или инфузией векурония бромида (0,83+0,03 мкг/кг/мин), или инфузией рокурония бромида (2,5±0,3 мкг/кг/мин). Общая доза фентанила за всю операцию -14,3±1,6 мкг/кг.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратами Servo Ventilator 900С (Швеция), Kion (Siemens-Elema AB, Швеция) в режиме умеренной гипервентиляции с Fi02 0,5-1,0, ДО 9,2±0,3 мл/кг и уровнем положительного давления конца выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст. Введение анестезиологических и кардиотонических препаратов проводили автоматическими дозаторами Perfusor-Secura (фирма Braun, Германия), Greseby 3100 и 3500 (фирма ОМС, Великобритания), Pilot Delta (Fresenius Vial, Франция). Искусственное кровообращение (ИК) осуществляли по общепринятым методикам. Использовали аппараты ИК Stockert (фирма Stockert Ins., Германия) с одноразовыми мембранными оксигенаторами. ИК проводили, придерживаясь стратегии "а-stat", в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4-2,5 л/мин/м2, средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л. Глубина гипотермии составляла 28-30° С. •

Интра- и послеоперационный мониторинг центральной гемодинамики, проведение ингаляционной NO - терапии и электрокардиостимуляции. Помимо традиционного инвазивного интра- и послеоперационного мониторинга (модульные мониторные системы UCW (SpaceLabs Medical, США) и Agilent Ml 167А (Phillips, США)) состояния кардиохирургических больных, принятого в отделении анестезиологии и реанимации, использовали непрерывную тепловую термодилюционную волюметрию правого желудочка, а также транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование. Регистрацию объёмных параметров ПЖ и расчет ФИ ПЖ производили с помощью мониторов гемоди-

намического контроля Explorer (Baxter Healthcare Corporation, США), Vigilance CEDV, Vigilance II (Edwards Lifesciences LLC, США) и волюметрических катетеров Swan-Ganz EJECTION FRACTION Cath (93A-435H-7.5 F) (Edward Swan-Ganz®REF Volumetric TD Catheter, Baxter Healthcare Corporation, США).

При нарушении AB - проводимости и различных видах брадиаритмий применяли временные наружные электрокардиостимуляторы Biotronik EDF 20/В ( Biotronik Inc., США) и Osypka Расе 202Н (Osypka Medical GMBH, Германия). Мониторинг газового состава дыхательной смеси при проведении nNO-терапии осуществляли NOxBOX (Bedfont Scientific Ltd, Великобритания). Для проведения ЭХОКГ исследования использовали аппарат Sonos 7500 (Phillips, США).

Определение гемодинамического варианта и выраженности нарушения насосной функции сердечного трансплантата производили по результатам ин-вазивного исследования центральной гемодинамики, транспищеводного (преимущественно интраоперационно) или трансторакального ЭХОКГ исследования [Haddad F. et al., 2009; Thomas Z. et al., 2008].

Критериями отсутствия нарушения насосной функции (дисфункции) сердечного трансплантата считали: давление в правом предсердии (Д1111) 8-12 мм рт. ст., заклинивающее давление в легочной артерии (ЗДЛА) 12-15 мм рт. ст., сердечный индекс (СИ) > 2,5 л/мин/м2 на фоне применения допамина и/или добутамина в дозировке < 5 мкг/кг/мин; фракцию изгнания правого желудочка (ФИПЖ) > 30%, индексированный конечно-диастолический объём (ИКДОПЖ) <130 мл/м2 (термодилюционная волюмет-рия); ФИЛЖ > 55%; отсутствие гипокинезии свободной стенки ПЖ, амплитуду движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в направлении верхушки ПЖ > 2,0 см (по данным транспищеводного или трансторакального ЭХОКГ исследования).

Критерии нарушения насосной функции (дисфункции) сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт. ст. и/или ЗДЛА > 15 мм рт. ст., необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м2.

Показателями умеренно выраженного нарушения насосной функции (дисфункции) сердечного трансплантата считали потребность в допамине и/или добутамине в дозировках от 5 до 10 мкг/кг/мин без или в комбинации с адреналином (< 75 нг/кг/мин); значимого нарушения - необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировках 10-20 мкг/кг/мин и адреналина в дозировках 75-200 нг/кг/мин; выраженного нарушения - дозировку

вводимого допамина и/или добутамина > 20 мкг/кг/мин и адреналина > 200 нг/кг/мин и необходимость применения различных методов вспомогательного кровообращения.

Критерии бивентрикулярного варианта дисфункции (БВВД) сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ>2,5 л/мин/м2, ДПП/ДЗЛА 0,8-1,0; ФИ ЛЖ < 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ - исследование); ФИПЖ < 30%, ЖДОПЖ > 130 мл/м2 (тер-модилюционная волюметрия); гипокинезия свободной стенки ПЖ, уменьшение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (менее 2,0 см) в направлении верхушки ПЖ (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование).

Критерии преимущественно правожелудочкового варианта дисфункции (ПЖВД) сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт. ст., ДЗЛА < 15 мм рт. ст., ДПП/ДЗЛА > 1,0; необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м2; ФИЛЖ > 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование); ФИПЖ < 30%, ИКДОПЖ >130 мл/м2; гипокинезия свободной стенки ПЖ, уменьшение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (менее 2,0 см) в направлении верхушки ПЖ.

Критерии преимущественно левожелудочкового варианта дисфункции (ЛЖВД) сердечного трансплантата: ДПП < 12 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., ДПП/ДЗЛА < 0,8; необходимость применения допамина и/или добутамина в дозировке более 5 мкг/кг/мин и/или адреналина (независимо от величины дозировки) с целью поддержания СИ > 2,5 л/мин/м2; ФИЛЖ < 55% (транспищеводное или трансторакальное ЭХОКГ исследование); ФИПЖ > 30%, ЖДОПЖ <130 мл/м2; отсутствие гипокинезии свободной стенки ПЖ, амплитуда движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в направлении верхушки ПЖ > 2,0 см.

Методика исследования параметров газового состава крови и кислотно-основного состояния. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) определяли с помощью с помощью автоматических газоанализаторов ABL 705, ABL 725 или ABL 800 Flex (Radiometer Copengagen, Дания).

Статистическая обработка. Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью коммерческих компьютерных программ (Био-

статистика, в^йвйса). Рассчитывали средние арифметические величины (М) и стандартные ошибки средних (т). При нормальном распределении для оценки достоверности использовали ^критерий Стьюдента. Для проверки гипотезы о независимости переменной строки и переменной столбца в таблицах сопряжённости (2x2) использовали точный критерий Фишера. Достоверными считали различия р<0,05.

Результаты исследования

Основные временные показатели выполненных трансплантаций сердца. Длительность ишемии сердечного трансплантата у исследованных реципиентов составила от 107 до 372 (181+7) мин. В большинстве случаев (40,3%) ишемия сердечного трансплантата составила 2,5 - 3 ч, в 30,9 % - менее 2,5 ч, в 16,5% - от 3 до 4 ч, а в 12,3% - более 4 часов. Продолжительность оперативного вмешательства находилась в пределах от 243 до 1260 (410±22) мин, а длительность ИК - от 104 до 366 (175±7) мин.

Коррекция нарушения насосной функции сердечного трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде. Для стойкой коррекции нарушения насосной функции сердечного трансплантата у 74 (76%) из 97 обследованных реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде было достаточным использование различных схем медикаментозной терапии, включавших применение симпатомиметических и несимпатомиметических кардиото-ников, ингаляционных (и1ЧО) и/или внутривенных вазодилататоров, вазокон-стрикторных препаратов (мезатон, норадреналин) и других видов лекарственной терапии (рис. 1).

□ медикаментозная коррекция (без левосимендана)

□ медикаментозная коррекция (включая левосимендан)

а медикаментозная коррекция + вспомогательное кровообращение

Рис. 1. Варианты коррекции нарушений насосной функции сердечного трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде (п=97).

18,6%

У 23 (23,7%) реципиентов в связи с неэффективностью медикаментозной терапии потребовалось применение различных методов ВК. Пациентов с механической поддержкой кровообращения в дальнейшее исследование не включали. Основными симпатомиметическими препаратами, назначаемыми для стабилизации насосной функции сердечного трансплантата и системной гемодинамики на момент поступления в ОРИТ, являлись: допамин (п=69, 93,2%), адреналин (п=51, 68,9%), добутамин (п=43, 58,1%), норадреналин (п=6, 8,1%). В большинстве (п=69, 93,2%) наблюдений использована комбинация из двух (п=43, 58,1%) и более (п=26, 35,1%) симпатомиметических препаратов. Для более детального рассмотрения закономерностей течения раннего периода после ОТС реципиентов без ВК разделили на две категории: тех, у которых не использовали (п=56) и тех, кому применяли (п=18) терапию левосименданом.

Из 56 реципиентов сердца, которым не потребовалось применение ВК и/или левоснмендана, у 5 (8,9%) отсутствовали признаки существенной дисфункции трансплантата, дозировка допамина и добутамина на момент поступления в ОРИТ не превышала 5 мкг/кг/мин (4,2±0,4 мкг/кг/мин) при отсутствии потребности в применении адреналина. Продолжительность кардиото-нической терапии у этих реципиентов составила менее 4 суток. У 51 из 56 (91,1%) реципиентов на момент поступления в ОРИТ имелись клинико-инструментальные признаки дисфункции сердечного трансплантата. У 35 (68,6%) из 51 реципиентов диагностировали БВВД сердечного трансплантата, у 14 (27,5%) - преимущественно ПЖВД, у 2 (3,9%) - преимущественно ЛЖВД.

В ходе исследования были проанализированы: динамика параметров насосной функции сердечного трансплантата, системной и лёгочной гемодинамики; состав и дозировки кардиотонических симпатомиметиков, внутривенных и ингаляционных (иЖ>) вазодилататоров; показатели КОС, газового состава крови, транспорта - потребления 02, общего и биохимического анализа крови в течение первых 6 посттрансплантационных суток.

У данной категории больных улучшение насосной функции сердечного трансплантата по сравнению с первоначальным этапом исследования ("30 мин после поступления в ОРИТ") выявили через 12 ч: увеличение (р<0,05) артериальное давление среднее (АДср.) на 12,5%, СИ на 28,0%, индексированный ударный объем (ИУО) на 34,2% при одновременном снижении (р<0,05) Д1111 на 25,8% и ЗДЛА на 16,5% (табл. 1). Уменьшение (р<0,05) общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) (на 28,6%) зарегистрировали через 24 ч после поступления в ОРИТ при тенденции к снижению транспульмонального градиента (ТПГ), сохранявшейся на протяжении всего периода исследования.

Увеличение (р<0,05) ФИ ПЖ (на 19%) наступило через 3 суток, уменьшение (р<0,05) ИКДОПЖ (на 12,9%) - через 4 суток.

При анализе структуры симпатомиметической терапии выявили, что у большинства пациентов требовалось применение комбинации из 2-х (у 62,4% реципиентов) или 3-х (у 28,6% реципиентов) препаратов. Адреналин на этапе "30 мин после поступления в ОРИТ" применяли у 36 из 56 (64,2%) пациентов (табл. 2). Через 12 ч после поступления в ОРИТ дозировка адреналина была снижена на 23,6% (с 89±5 до 68±10 нг/кг/мин) при одновременном уменьшении частоты применения препарата с 58,5% (п=33) до 44,6% (п=25). Введение препарата было полностью прекращено к моменту окончания 4-х п/о суток. Продолжительность применения адреналина составила 45±5 ч.

Допамин применили у 51 (91,0%) из 56 реципиентов. Начиная с этапа "6 ч после поступления в ОРИТ" отметили стойкое уменьшение потребности в данном препарате. Достоверное снижение дозировки препарата с 5,8±0,7 до 3,2±0,8 мкг/кг/мин и уменьшение частоты его применения с 91% до 67,9% произошло к концу 3-х суток лечения. К концу 6 п/о суток только 20% реципиентов данной категории получали терапию допамином (2,0±0,9 мкг/кг/мин) (см. табл. 2). Продолжительность применения допамина в посттрансплантационном периоде составила 5,3±0,4 суток.

В 1-е послеоперационные сутки дозировка добутамина достоверно не изменялась (5,1±0,5 - 5,3±0,7 мкг/кг/мин) при одновременном увеличении частоты применения препарата с 55,4% до 75,0% (см. табл. 2). Достоверное уменьшение дозировки препарата (до 3,8±0,3 мкг/кг/мин) выявили к концу Зх постсрансплантационных суток, частота его применения оставалась на уровне 60-70%. К концу 6-х послеоперационных суток средняя дозировка добутамина составила 2,8±0,7 мкг/кг/мин. Продолжительность применения добутамина в посттрансплантационном периоде составила 8,1±0,2 суток.

Сочетанное применение допамина и добутамина (в т. ч. в комбинации с адреналином) непосредственно после поступления в ОРИТ потребовалось у 29 (51,8%) реципиентов. В конце 5 суток послеоперационного лечения в условиях ОРИТ комбинацию допамина и добутамина использовали только у 5 (8,9%), в конце 6 суток - у 1 (1,8%). У 5 (8,9%) реципиентов с уровнем АДср. 105±2 мм рт. ст. и индексированного общего сосудистого сопротивления (ИОПСС) 2141±58 дин-с-см"5м2 использовали внутривенную инфузию В(.2-адреномиметика орципреналина сульфата ("Астмопент") в дозировках 10±3 -28±6 нг/кг/мин. Продолжительность введения препарата составила 4,0±0,2 суток.

Учитывая вазоконстрикторное действие на малый круг кровообращения и возможное негативное влияние на насосную функцию правого желудочка (повышение постнагрузки), терапию норадреналином применили только у 2 (3,6%) реципиентов сердца с выраженным нарушением системного сосудистого тонуса при отсутствии повышенного сопротивления сосудов малого круга и проявлений правожелудочковой недостаточности сердечного трансплантата. Применение препарата в наибольшей дозировке (159±11 нг/кг/мин) требовалось на этапе "30 мин после поступления в ОРИТ". По мере регресса сосудистой недостаточности потребность в вазопрессорном воздействии уменьшалась и дозировка норадреналина снижалась. Продолжительность введения препарата составила 19±3 ч.

Учитывая, что у 5 из 56 реципиентов без ВК и/или левосимендана отсутствовали проявления существенной дисфункции сердечного трансплантата, и только у 2-х из этой категории пациентов имелся преимущественно ЛЖВД, для выявления статистических закономерностей была подвергнута сравнительному исследованию кардиотоническая терапия у реципиентов с БВВД (п=35) и преимущественно ПЖВД (п=14). По продолжительности, частоте назначения и дозировкам адреналина статистически значимого межгруппового различия не было выявлено. При одновременном отсутствии различия в дозировках допамина частота его применения на большинстве этапов наблюдения оказалась выше (р<0,05) у реципиентов с БВВД. В этой же группе на этапах "36 ч - 4 суток" возросла потребность в применении добутамина, что привело к увеличению сочетанного использования допамина и добутамина. У реципиентов с ПЖВД частота назначения и дозировки добутамина были больше (р<0,05) на этапах "30 мин - 24 ч после поступления в ОРИТ", только частота назначения - на этапах "4-6 суток после поступления в ОРИТ". Продолжительность применения допамина при БВВД (5,9±0,4 суток) была в 2,8 раза больше (р < 0,001), чем при преимущественно ПЖВД (2,1±0,5 суток). По длительности терапии добутамином данные варианты дисфункции сердечного трансплантата значимо не различались.

Постепенное снижение дозировок вводимых кардиотонических препаратов с последующим прекращением их использования под строгим контролем показателей центральной гемодинамики обеспечило поддержание оптимальной насосной функции сердечного трансплантата. Среднее значение СИ во время пребывания в ОРИТ превышало 2,5 л/мин/м2, что в свою очередь создавало гемодинамические условия для поддержания транспорта - потребления 02 на уровне, соответствующем метаболическим потребностям организма.

Табл. 1. Показатели центральной гемодинамики (М±ш) у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения и/или левоснмендана в раннем

посттрансплантационном периоде (п=56).

Показатель после поступления в ОРИТ

30 мин 6ч 12 ч 24 ч 36 ч 48 ч 3 сут. 4 сут. 5 сут. 6 сут.

АДср., мм рт.ст. 72 77 81 84 81 88 85 88 92 91

± 3 ± 5 ± 2* ± 3* ± 3* ± 4* ± 6* ± 5* ± 7* ± 7*

ЧСС, 1/мин 118 116 113 112 111 110 110 110 105 105

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1 2 2 2 2 2* 3* 3* 3* 4*

ДПП, 12,8 12,4 9,8 9,8 10,1 11,0 10,0 9,1 8,1 9,4

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мм рт. ст 0,8 0,9 0,6* 0,7* 0,8* 0,8 0,6* 0,5* 0,7* 0,9*

ДЛАср., 24,3 ± 24,0 ± 22,2 ± 22,1 ± 20,9 ± 20,5 ± 20,1 ± 19,3 ± 18,7 ± 19,6 ±

мм рт. ст. 1,4 1,1 0,9 1,2 1,0* 1,1* 0,9* 1,0* 1,2* 1,4*

ЗДЛА, 12,7 12,6 10,6 10,8 10,1 11,0 10,8 10,9 10,3 10,2

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мм рт. ст. 0,5 0,9 0,5* 0,5* 0,6* 0,7* 0,5* 0,8* 0,6* 0,4*

тпг, 11,6 11,4 11,6 11,3 10,8 9,5 9,3 8,4 8,4 9,4

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мм рт. ст. 1,4 1,2 0,9 1,0 0,8 0,9 0,8 0,9* 1,1 1,6*

СИ, л/мин/м2 2,8 3,0 3,6 3,6 3,5 3,6 3,7 3,5 3,4 3,3

± од ± 0,2 ± 0,3* ± 0,3* ± 0,3* ± 0,2* ± 0,3* ± 0,3* ± 0,2* ± 0,1*

ИУО, мл/м2 23,7 5,9 31,8 32,1 31,5 32,7 33,6 31,5 32,3 31,4

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

1,4 1,2 1,1* 1,4* 1,3* 1,3* 1,6* 1,5* 2,2* 1,7*

ИОПСС, 1680 722 1582 1648 1621 1711 1621 1803 1974 1978

дин-с-см'5 м2 99 107 76 105 87 145 157 110 135* 126*

иолсс, дин-с-см"5 м2 331 ± 25 304 ± 32 258 ± 23* 251 ± 20* 247 ± 21* 211 ± 19* 201 ± 20* 192 ± 18* 198 ± 22* 228 ± 26*

олсс, ед. Вуда 2,3 2,1 1,8 1,7 1,7 1,5 1,4 1,5 1,4 1.4

± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,2 0,2 0,3 0,2* 0,2* 0,2* 0,2* 0,2* ОД* 0,2*

ИУРЛЖ, 19,1 2,7 30,6 31,2 30,6 33,4 33,7 35,6 36,9 35,9

г-м/уд./м2 2,1 1,8 и* 1,3* 1,9* 1,9* 1,5* 2,1* 3,4* 3,0*

ИУРПЖ, 2,9 3,4 4,1 4,6 4,0 4,4 4,7 4,7 4,3 4,5

г-м/уд./м2 0,6 0,7 0,4* 0,4* 0,4* 0,4* 0,6* 0,4* 0,6* 0,3*

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом "30 мин после поступления в ОРИТ".

Табл. 2. Дозировки (М±ш) и частота применения (%) кардиотопических симпатомиметиков у реципиентов сердца

без вспомогательного кровообращения и/или левосимендана в раннем посттрансплантационном периоде (п=56).

после поступления в ОРИТ

показатель 30 мин 6ч 12 ч 24 ч 48 ч 3 сут 4 сут 5 сут 6 сут

адреналин,

нг/кг/мин 89±5 81±8 68±1* 62±9* 35±11* 35±8* - - -

п 36 32 25 21 12 11 0 0 0

% 64,2 57,1 44,6 37,5 21,4 19,6 0 0 0

допамин,

мкг/кг/мин 5,8±0,7 5,3±0,6 4,8±0,8 5,2±0,9 4,1±0,8 3,2±0,8* 3,4±0,8* 2,3±0,7* 2,0±0,9*

п 51 48 43 43 38 38 34 22 18

% 91,0 85,7 76,7 76,7 67,9 67,9 60,7 39,2 32,1

добутамин,

мкг/кг/мин 5,3±0,7 5,7±0,8 5,5±0,5 5,1±0,5 4,0±0,5 3,8±0,3* 3,4±0,5* 3,1±0,6* 2,8±0,7*

п 31 33 34 42 41 39 37 34 34

% 55,4 58,9 60,7 75,0 73,2 69,6 66,1 60,7 60,7

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом "30 мин после поступления в ОРИТ".

Терапию внутривенными вазодилататорами на начальном этапе послеоперационного лечения в условиях ОРИТ применили у 21% (п=12) реципиентов сердца. Использовали изосорбида динитрат, нитропруссид натрия и про-стагландин Е1. Во всех наблюдениях ограничились применением одного из трех перечисленных препаратов. Применение нитропруссида натрия и про-стагландина Е1 наравне с ингаляционным оксидом азота (иКО) потребовалось у 8 из 14 реципиентов с преимущественно правожелудочковым вариантом дисфункции сердечного трансплантата. Существенное увеличение частоты применения внутривенных вазодилататоров (с 21,4% до 78,6%) отмечено на этапе "24 часа после поступления в ОРИТ", что совпало с прекращением у большинства обследованных реципиентов послеоперационной ИВЛ и необходимостью в контроле за состоянием гемодинамики малого круга кровообращения после окончания использования и!чЮ (рис. 2). Кроме того, к данному моменту наблюдения требовало коррекции повышение системного сосудистого тонуса. На этапах "24 ч - 4 суток после поступления в ОРИТ" выявлена наибольшая потребность в применении внутривенных вазодилататоров - от 78,6% до 98,8% рассматриваемых случаев. На 6 сутки после ОТС внутривенные вазо-дилататоры использовались только у 30,3% реципиентов.

Рис. 2. Частота (%) применения внутривенных вазодилататоров у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения и левосимендана в раннем посттрансплантационном периоде (п=56).

Терапию иМ) в послеоперационном периоде применили у 52 (92,8%) из 56 реципиентов сердца данной категории, продолжительность её в большинстве наблюдений определялась длительностью послеоперационной ИВЛ, которая составила 16±5 ч. Переход на использование внутривенных вазодилататоров обеспечил эффективный контроль над гемодинамикой малого круга и насос-

17

ной функцией правого желудочка. Характер симпатомиметической терапии до и через 1 час после прекращения иКЮ-терапии существенных изменений не претерпел. Среди внутривенных вазодилататоров применение изосорбида ди-нитрата возросло с 21,2% до 34,6%. иЫО-терапию после прекращения Ж Л продолжили у 3 (5,8%) из 52 реципиентов, которые имели более высокие значения ГШ (15-17 мм рт. ст.) и ОЛСС (4,4-4,8 ед. Вуда) в предтрансплантаци-онном периоде, и у которых сохранялись повышенными тонус сосудов малого круга и риск прогрессирования правожелудочковой дисфункции сердечного трансплантата. и]ЧО-терапию осуществляли путём инсуффляции в контур для оксигенотерапии. Продолжительность иЫО-терапии у этих реципиентов в по-стэкстубационном периоде составила 3,9±0,7 суток.

Продолжительность пребывания в ОРИТ у 96,4% реципиентов без ВК и/или левосимендана составила 6,8±0,5 суток, длительность кардиотонической терапии в раннем посттрансплантационном периоде 7,4±0,2 сут. Два летальных исхода (3,6%) были связаны с развитием ОНМК и в последующем синдрома полиорганной недостаточности.

Терапию левосименданом применили у 25 из 97 (25,8%) реципиентов сердца с выраженным нарушением насосной функции сердечного трансплантата. У 7 из 25 реципиентов терапию левосименданом использовали с целью создания гемодинамических условий для прекращения ВК, начатого в интрао-перационном (п=6) или раннем посттрансплантационном периоде (п=1) в связи с развитием выраженного нарушения функции сердечного трансплантата. Применили следующие методы ВК: ОПЖ (п=5), ОЛЖ (п=1), БВО (п=1).

С учётом невозможности точной объективной оценки производительности сердечного трансплантата и его объёмных характеристик на фоне применения ВК проанализировали динамику изменений параметров центральной гемодинамики (ЦГД), объёмных характеристик правого желудочка, кардиотонической терапии, КОС, транспорта-потребления 02 до, во время и после ин-фузии левосимендана у 18 из 25 больных, которым не потребовалось применение ВК. В 7 (38,9%) из 18 наблюдений дополнительно к медикаментозной терапии с целью коррекции нарушения насосной функции сердечного трансплантата применили ВАБК. Во всех случаях ВАБК начинали в интраопераци-онном периоде, до начала терапии левосименданом.

Табл. 3. Параметры гемодинамики и дозировки симпатомиметических кардиотоников (М±ю) до, во время и после инфузии левосимендана (100 нг/кг/мин) (п=18).

Параметр этапы исследования

до инфузии левосимендана инфузия левосимендана после инфузии левосимендана

Зч 6ч 12 ч 20 ч Зч 6ч 12 ч 24 ч

СИ, л/мин/м2 2,21 ±0,13 2,54±0,16 2,78±0,12* 2,89±0,17* 2,92±0,23* 2,78±0,15* 2,83±0,17* 2,95±0,16* 3,03±0,19*

ДПП, мм рт. CT 15,7±0,6 12,8±1,1* 12,6±1,2* 11,7±1,2* 11,5±0,8* 11,8±0,8* 12,1±0,9* 11,6±0,7* 11,5±0,7*

ЗДЛА, мм рт. ст. 15,3±1,4 14,4±1,6 13,9±0,9 12,6±1,1 11,9±1,2 12,8±),3 12,3±1,6 12,0±1,5 12,2±1,6

ИОПСС, дин с-см"5 м2 2291±171 1896±201 1694±167* 1614±155* 1657±179* 1790±168* 1778±132* 1801±145* 1756±178*

ИОЛСС, дин-с-см"5 м2 420±37 346±27 317±30* 307±26* 301±24* 319±26* 305±23* 287±27* 256±23*

допамин, мкг/кг/мин 8,2±1,6 6,3±0,9 5,9±1,2 5,5±1,2 5,1±0,9 5Д±0,9 4,2±0,7* 3,4± 0,6* 2,9±0,5*

добутамин, мкг/кг/мин 7,5±0,8 6,7±1,1 4,9±0,8* 4,5±0,9* 4,4±0,7* 4,3±0,6* 4,2±0,7* 4,1 ±0,6* 4,1±0,5*

адреналин, нг/кг/мин 121±12 84±10* 77±13* 73±13* 69±14* 58±14* 54±12+ 46±11* 44±8*

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом "до инфузии левосимендана".

Гемодинамическими показаниями для начала терапии левосименданом являлись: ДПП > 12 мм рт. ст., ЗДЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2 при кардиотонической терапии допамином и/или добутамином > 15 мкг/кг/мин и/или адреналином >100 нг/кг/мин. Во всех наблюдениях левосимендан вводили методом постоянной инфузии (100 нг/кг/мин) без предварительного бо-люсного введения нагрузочной дозы. Продолжительность инфузии левосимен-дана составила 22±1 ч. Интервал между снятием зажима с аорты и началом применения левосимендана составил 4,2±0,4 ч.

Через 6 ч после начала инфузии левосимендана при отсутствии изменения числа сердечных сокращений (ЧСС) выявили увеличение (р<0,05) СИ на 25,8% и ИУО на 25,7% (табл. 3). К этапу "20 ч инфузии препарата" увеличение обоих показателей составило 32,1%. Улучшение насосной функции сердечного трансплантата сопровождалось снижением (р<0,05) ДПП, выраженность которого к моменту окончания введения препарата достигла 26,8%. Через 3 ч после начала применения левосимендана выявили увеличение (р<0,05) ФИПЖ, а достоверное уменьшение ИКДОПЖ - уже после окончания ведения препарата. Стабилизация функции сердечного трансплантата позволила снизить (р<0,05) дозировку вводимого адреналина на 31% через 3 ч после начала инфузии левосимендана, добутамина - на 35% через 6 ч. На этом фоне дозировку допамина уменьшали постепенно, и её достоверное снижение произошло через 6 ч после окончания введения препарата. Частота применения симпатомиметиков во время и через 24 ч после окончания инфузии левосимендана не изменилась.

На этапе "6 ч инфузии левосимендана" отчётливо проявилось вазоди-латирующее действие препарата на большой и малый круг кровообращения. Снижение (р<0,05) ИОПСС и ИОЛСС во время введения левосимендана составило соответственно 26,1-29,6% и 24,5-28,4% при отчётливой тенденции к уменьшению АДср. и достоверному снижению давления в легочной артерии (ДЛА)ср. на отдельных этапах исследования. Улучшение насосной функции сердечного трансплантата на фоне введения левосимендана сопровождалось увеличением (р<0,05) индексированного транспорта 02 (ИТ02)на 32-44% (начиная с 3-го часа введения препарата), улучшением показателей КОС. Снижение лактата крови (р<0,05) наступило через 12 ч после начала инфузии левосимендана.

У 15 (83,3%) из 18 реципиентов однократного введения левосимендана было достаточно для стойкого улучшения насосной функции сердечного трансплантата. В 3-х наблюдениях потребовалось повторное применение препарата. Интервал между двумя введениями составил 2,3±0,7 ч. К концу 6-х по-

трансплантационных суток у всех реципиентов сердца требовалось применение одного симпатомиметического кардиотоника (допамина или добутами-на), дозировка которого составляла менее 3 мкг/кг/мин (табл. 3). Средняя продолжительность кардиотонической терапии у данной категории больных составила 9,2±0,9 суток.

Все реципиенты сердца, получившие терапию левосименданом, выжили. Продолжительность ИВЛ составила 17±2 ч, применения ВАБК - 4,1±0,4 суток, послеоперационного лечения в условиях ОРИТ - 7,3±0,5 суток.

С целью исследования возможного влияния основного заболевания, явившегося причиной для последующей ТС, на характер кардиотонической и вазоактивной терапии был проанализирован ранний посттрансплантационный период у реципиентов, показаниями к трансплантации которым явились дила-тационная кардиомиопатия (группа "ДКМП", п=31) и ишемическая болезнь сердца (группа "ИБС", п=25). В исследование включили только тех реципиентов (п=56), которым не потребовалось применения ВК и/или левоси-мендана в раннем посттрансплантационном периоде.

Группы не различались по основным предтрансплантационным характеристикам, длительности ишемии трансплантата, времени ИК и частоте встречаемости вариантов дисфункции сердечного трансплантата. Реципиенты группы "ИБС" были достоверно старше (47,6±1,7 против 31,4±1,5 лет), у 10 (40%) пациентов из этой группы имелось указание на наличие в анамнезе артериальной гипертензии (АГ). При межгрупповом исследовании раннего посттрансплантационного периода отметили тенденцию к более высокому уровню АДср. и ИОПСС на этапах «3 - 6 сутки после поступления в ОРИТ» у реципиентов группы "ИБС". На этапе исследования "5 суток после поступления в ОРИТ" значение ИОПСС в данной группе было на 17,0% выше, чем у реципиентов группы "ДКМП". При отсутствии межгруппового отличия в дозировках кардиотонических препаратов было выявлено различие в частоте применения допамина и добутамина. С конца 1-х суток лечения в ОРИТ у реципиентов группы "ИБС" потребовалось более частое (р<0,05) применение добутамина, а с конца 3-х суток - допамина у реципиентов группы "ДКМП". При анализе ва-зодилатирующей терапии в раннем посттрансплантационном периоде выявили: при отсутствии различия в дозировках изосорбида динитрата частота применения этого препарата была выше (р<0,05) в группе "ИБС", начиная с этапа "48 часов после поступления в ОРИТ". Отличий по частоте применения нит-ропруссида натрия и простагландина Е1 выявлено не было. Дозировка про-

стагландина Е1 бьша выше (р<0,05) на большинстве исследуемых этапов в группе "ИБС".

В результате исследования выявили: начиная с 3-х послеоперационных суток, отчетливая тенденция к большим значениям ОПСС, достигавшая степени статистически достоверной разницы к 5-м послеоперационным суткам, у реципиентов сердца с предшествующей ИБС создала предпосылки к более частому применению добутамина и вазодилатирующей терапии изосорбида динитратом по сравнению с реципиентами с предшествующей ДКМП. Кроме того, у реципиентов с предшествующей ИБС для коррекции гемодинамической нестабильности на большинстве этапов потребовалось назначение более высоких дозировок простагландина Е1 по сравнению с реципиентами с предшествующей ДКМП.

Таким образом, кардиотоническая и вазоактивная терапия является важнейшим направлением интенсивной терапии в раннем периоде после орто-топической трансплантации сердца. Выбор оптимальной схемы медикаментозной терапии определяется характером восстановления насосной функции сердечного трансплантата и сопутствующими расстройствами системной и лёгочной гемодинамики.

Выводы

1. У большинства (93,2%) реципиентов в раннем периоде после ортотопиче-ской трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, отмечается разной степени выраженности нарушение насосной функции сердечного трансплантата, при этом у 76% реципиентов для её эффективной коррекции достаточно использования медикаментозной терапии, включающей применение препаратов с кардиотоническим и вазоактивным действием. Выбор схемы и продолжительность кардиотонической и вазоактивной терапии в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца определяется вариантом и выраженностью нарушения насосной функции сердечного трансплантата, а также сопутствующими расстройствами тонуса сосудов малого и большого кругов кровообращения.

2. Основными симпатомиметическими препаратами, предназначенными для улучшения насосной функции пересаженного сердца и системной гемодинамики в раннем постгрансплантационном периоде, являются: допамин (у 93% реципиентов), адреналин (у 69%), добутамин (у 58%), норадреналин (у 8%). У большинства (93,2%) реципиентов сердца в 1-е посттрансплантационные сутки

необходимо применение комбинации из двух (у 58,1%) и более (у 35,1%) сим-патомиметических препаратов.

3. Потребность во внутривенной вазодилатирующей терапии является наиболее высокой в 1-4 сутки после ортотопической трансплантации сердца, её назначают 78-98% реципиентов, что связано с необходимостью коррекции повышенного тонуса сосудов малого и/или большого кругов кровообращения и улучшением насосной функции сердечного трансплантата. У большинства реципиентов сердца достаточным является применение одного внутривенного вазодилататора (изосорбида динитрата, простагландина Е1 или нитропруссида натрия); дозировки определяются состоянием гемодинамического статуса реципиента. Частота применения изосорбида динитрата в раннем посттрансплантационном периоде составляет 53,6%), простагландина Е1 35,7%, нитропруссида натрия 16,7%).

4. Отчётливая тенденция к более высокому уровню периферического сосудистого сопротивления, выявленная в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца с основным предтрансплантационным заболеванием ИБС, создаёт гемодинамические условия для более частого применения добу-тамина и изосорбида динитрата, а также для использования простагландина Е1 в более высоких дозировках.

5. Применение несимпатомиметического кардиотоника левосимендана является эффективной лечебной мерой коррекции значимого нарушения насосной функции сердечного трансплантата. Через 6 часов после начала инфузии препарата в дозировке 100 нг/кг/мин наступает стойкое улучшение производительности сердечного трансплантата (увеличение сердечного выброса на 25,7%), транспорта кислорода, кислотно-основного состояния, уменьшение выраженности лахтатемии при одновременном снижении напряжённости кар-диотонической терапии. Применение левосимендана сопровождается вазоди-латацией большого (снижение периферического сосудистого сопротивления на 29,6%) и малого (снижение лёгочного сосудистого сопротивления на 28,4%) кругов кровообращения, что является выгодным при определённых вариантах нарушений гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца.

Практические рекомендации

1. При планировании и подборе оптимальных схем кардиотонической и вазоактивной терапии реципиентам в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, необходимо учитывать, что наиболее частыми вариантами дисфункции сердечного трансплантата являются бивентрикулярный (у 60,9% реципиентов) и преимущественно правожелудочковый (у 32,0% реципиентов).

2. Определение варианта и выраженности дисфункции сердечного трансплантата должно основываться на данных инвазивного исследования параметров центральной гемодинамики, волюметрии правого желудочка и транспищеводного или трансторакального эхокардиографического исследования.

3. Эхокардиографическое исследование необходимо использовать и для дифференциальной диагностики между преимущественно левожелудочковым и «псевдолевожелудочковым» вариантами дисфункции сердечного трансплантата, обусловленного сужением анастомоза между частями левых предсердий донора и реципиента.

4. При составлении плана лечебных мероприятий у данной категории больных необходимо учитывать, что продолжительность кардиотонической терапии в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения в среднем составляет 7-8 суток, что определяется сроками восстановления насосной функции сердечного трансплантата.-'

5. В 1-е посттрансплантационные сутки наиболее востребованными вариантами кардиотонической терапии являются: допамин и адреналин; допа-мин, добутамин и адреналин; допамин и добутамин. По мере улучшения насосной функции сердечного трансплантата создаются условия для перехода к терапии одним кардиотоническим препаратом. Продолжительность применения адреналина у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения, как правило, не превышает 4 суток.

6. Постепенное улучшение системного сосудистого тонуса к концу 1-х посттрансплантационных суток создаёт гемодинамические условия для более частого применения добутамина. Следует учитывать, что потребность в применении добутамина, обладающего кардиотоническим и вазодилатирующим действием, значительно выше у реципиентов с преимущественно правожелудочковый вариантом дисфункции сердечного трансплантата.

7. Улучшение насосной функции сердечного трансплантата, сопровождающееся снижением дозировок допамина или добутамина менее 3

мкг/кг/мин можно рассматривать в качестве гемодинамического показания для перевода пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение.

8. Продолжительность внутривенной вазодилатирующей терапии, как правило, не превышает 6 суток после трансплантации сердца. У большинства реципиентов сердца является достаточным применение одного внутривенного вазодилататора (изосорбида динитрата, нитропруссида натрия или простаглан-дина Е 1). Частота применения внутривенных вазодилататоров возрастает после прекращения терапии ингаляционным оксидом азота.

9. Показанием для применения левосимендана следует считать выраженное нарушение насосной функции сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт. ст., ЗДЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2, при кардиотонической терапии допамином и/или добутамином > 15 мкг/кг/мин и/или адреналином > 100 нг/кг/мин. При назначении левосимендана необходимо учитывать его вазоди-латирующее действие на малый и большой круги кровообращения, что обосновывает возможное применение препарата для коррекции преимущественно правожелудочкового варианта дисфункции сердечного трансплантата, но в то же время требует осторожности при назначении реципиентам со сниженным периферическим сосудистым сопротивлением.

10. Введение левосимендана без нагрузочной дозы позволяет избежать гемодинамически значимого снижения периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение левосимендана приводит к стабилизации насосной функции сердечного трансплантата, что способствует снижению напряжённости кардиотонической терапии уже через 3 часа после начала его применения. У 83% реципиентов однократного применения левосимендана достаточно для стойкой коррекции нарушения насосной функции сердечного трансплантата. У 17% реципиентов может потребоваться повторное применение препарата.

11. Следует учитывать, что у реципиентов, основным предтранспланта-ционным заболеванием которых являлась ишемическая болезнь сердца, начиная с 3-х посттрансплантационных суток имеются гемодинамические условия (более высокие значения периферического сосудистого сопротивления) для более частого применения добутамина, а так же внутривенных вазодилататоров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г., Мошков A.C., Мошков М.Е. Функциональные тесты на определение обратимости лёгочной гипертензии у потенциальных реципиентов сердца // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)». - Москва, 26-27 сентября 2007 г. - С. 44-45.

2. Шумаков В.И., Попцов В.Н, Воронина О.В., Ухренков С.Г. Левосимендан при выраженном нарушении насосной функции сердечного трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - №8 (6). - 2007. - С. 157.

3. Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г., Морозюк Е.В., Лотышев A.A., Копылова Ю.В. Основные направления интенсивной терапии в раннем периоде после ортотопиче-ской трансплантации сердца // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. -Москва.-2007.-С25.

4. Шумаков В.И., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г., Морозюк Б.В. Кардно-тоническая терапия в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2007. -№ 3 (35). - С. 3-9.

5. Шумаков В.И., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Кузьмина H.A. Применение левоснмендана при выраженном нарушении насосной функции сердечного трансплантата в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - №2 (40). - С. 3-8.

6. Попцов В.Н., Воронина О.В. Ранний период после ортотопической трансплантации сердца. // В кн.: Очерки клинической трансплантологии (под ред. Готье С. В.). - Москва. - Тверь. - ООО «Издательство «Триада».- 2009. - С. 175-214.

7. Попцов В.Н., Шумаков Д.В., Магилевец A.B., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Анестезио-логическо-реанимационные аспекты трансплантации сердца с гипертрофией миокарда левого желудочка более 1,5 см. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2009 №10 (6). -С. 181.

8. Попцов В.Н., Воронина О.В., Воронин С.В., Вершута Д.В., Ухренков С.Г., Магилевец А.И., Пчельников В.В., Спирина Е.А., Лотышев A.A., Морозюк Е.В. Анестезия и интенсивная терапия при ортотопической трансплантации сердца // Материалы XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. - Голицино. - 2010. - тр. 34.

9. Попцов В.Н., Пчельников В.В., Магилевец А.И., Спирина Е.А., Воронина Ö.B., Ухренков С.Г. Ранняя активизация при ортотопической трансплантации сердца //Материалы XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. - Голицино. - 2010. -тр. 35.

10. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г.Острое повреждение почек в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца: факторы риска и заместительная терапия // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - №3 (12). - С. 24-28.

11. Попцов В.Н., Спирина Е.А., Магилевец А.И., Пчельников В.В., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Ранняя активизация больных при ортотопической трансплантации сердца // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №5. - С. 14-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДср. - среднее артериальное давление;

АГ - артериальная гилертензия;

КОС - кислотно- основное состояние;

БВВД - бивентрикулярный вариант дисфункции;

БВО - бивентрикулярный обход;

ВК - вспомогательное кровообращение;

ВАБК - вцутриаортальная баллонная контр any льсация;

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия;

ДПП - давление в правом предсердии;

ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии;

ЗСН - застойная сердечная недостаточность;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИК - искусственное кровообращение;

ИКДОПЖ - индекс конечно-диастолического объема правого желудочка;

ИОЛСС - индексированное общее легочное сосудистое сопротивление;

ИОПСС - индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление;

ИТО2 - индексированный транспорт О2;

ИУО - индексированный ударный объем;

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка;

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка;

ЛГ - легочная гипертензия;

ЛЖВД - левожелудочковый вариант дисфункции;

НК - недостаточность кровообращения;

ОЛЖ - обход левого желудочка;

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОПЖ - обход правого желудочка;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОТС- ортотопическая трансплантация сердца;

ПП - правое предсердие;

ПЖВД - правожелудочковый вариант дисфункции;

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия;

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии;

СИ - сердечный индекс;

ТК- трикуспидальный клапан;

ТПГ - транспульмональный градиент;

ТС - трансплантация сердца;

ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка;

ФИ1ТЖ - фракция изгнания правого желудочка;

ЧМТ - черепно- мозговая травма;

ЧСС - число сердечных сокращений;

ЦГД- центральная гемодинамика;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭХОКГ - эхокардиография;

UNOS - United Network of Organ Sharing -

Объединенная сеть по распределению органов.

Заказ № 234. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Цель и задачи исследования 10

Научная новизна работы11

Практическое значение работы11

Реализация результатов работы12

Публикации12

Апробация работы12

Объём и структура работы12

ВЫВОДЫ:

1. У большинства (93,2%) реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, отмечается разной степени выраженности нарушение насосной функции сердечного трансплантата, при этом у 76% реципиентов для её эффективной коррекции достаточно использования медикаментозной- терапии, включающей применение препаратов с кардиотоническим и вазоактивным действием. Выбор схемы и продолжительность кардиотонической и вазоактивной терапии в раннемшериоде после ортотопической трансплантации сердца определяется вариантом и выраженностью нарушения насосной функции сердечного трансплантата, а также сопутствующими расстройствами тонуса сосудов малого и большого кругов кровообращения.

2. Основными симпатомиметическими препаратами,'. предназначенными для* улучшения насосной функции пересаженного сердца и системной гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде, являются: допамин (у 93% реципиентов), адреналин (у 69%), до-бутамин (у 58%), норадреналин (у 8%). У большинства (93,2%) реципиентов сердца в 1-е посттрансплантационные сутки необходимо применение комбинации из двух (у 58,1%) и более (у 35,1%) симпатомиметических препаратов.

3. Потребность во внутривенной вазодилатирующей терапии является наиболее высокой в 1-4 сутки после ортотопической трансплантации сердца, её назначают 78-98% реципиентов, что связано с необходимостью коррекции повышенного тонуса сосудов малого и/или большого кругов кровообращения и улучшением насосной функции сердечного трансплантата. У большинства реципиентов сердца достаточным является применение одного внутривенного вазодилататора (изосорбида динитрата, простагландина Е1 или нитропруссида натрия); дозировки определяются состоянием гемодинамического статуса реципиента. Частота применения изосорбида динитрата в раннем посттрансплантационном периоде составляет 53,6%, простагландина Е1 35,7%, нитропруссида натрия 16,7%.

4. Отчётливая тенденция к более высокому уровню периферического сосудистого сопротивления, выявленная в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца с основным предтрансплантационным заболеванием ИБС, создаёт гемодинамические условия для более частого применения добутамина и изосорбида динитрата, а также для использования простагландина Е1 в более высоких дозировках.

5. Применение несимпатомиметического кардиотоника левосимендана является эффективной лечебной мерой коррекции значимого нарушения насосной функции сердечного трансплантата. Через 6 часов после начала инфузии препарата в дозировке 100 нг/кг/мин наступает стойкое улучшение, производительности сердечного трансплантата (увеличение сердечного выброса на 25,7%), транспорта кислорода, кислотно-основного состояния, уменьшение выраженности лактатемии при одновременном снижении напряжённости кардиото-нической терапии. Применение левосимендана сопровождается- вазодилатацией большого (снижение периферического сосудистого сопротивления на 29,6%) и малого (снижение лёгочного сосудистого сопротивления на 28,4%) кругов кровообращения, что является выгодным при определённых вариантах нарушений гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 'При планировании и подборе оптимальных схем кардиотонической и вазо-активной терапии реципиентам в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца, выполненной по методике дистанционного забора, необходимо учитывать, что наиболее частыми вариантами дисфункции сердечного трансплантата являются бивентри-кулярный (у 57,7% реципиентов) и преимущественно правожелудочковый (у 29,9% реципиентов).

2. Определение варианта и выраженности дисфункции сердечного трансплантата должно основываться на данных инвазивного исследования параметров центральной гемодинамики, волюметрии правого желудочка и транспищеводного или трансторакального эхокардиографического исследования.

3. Эхокардиографическое исследование необходимо использовать и для дифференциальной диагностики между преимущественно левожелудочковым и «псевдолево-желудочковым» вариантами дисфункции сердечного трансплантата, обусловленного сужением анастомоза между частями левых предсердий донора и реципиента.

4. При составлении плана лечебных мероприятий у данной категории больных необходимо учитывать, что продолжительность кардиотонической терапии в раннем посттрансплантационном периоде у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения в среднем составляет 7-8 суток, что определяется сроками восстановления насосной функции сердечного трансплантата.

5. В 1-е посттрансплантационные сутки наиболее востребованными вариантами кардиотонической терапии являются: допамин и адреналин; допамин, добутамин и адреналин; допамин и добутамин. По мере улучшения насосной функции сердечного трансплантата создаются условия для перехода к терапии одним кардиотоническим препаратом. Продолжительность применения адреналина у реципиентов сердца без вспомогательного кровообращения, как правило, не превышает 4 суток.

6. Постепенное улучшение системного сосудистого тонуса к концу 1-х посттрансплантационных суток создаёт гемодинамические условия для более частого применения добутамина. Следует учитывать, что потребность в применении добутамина, обладающего кардиотоническим и вазодилатирующим действием, значительно выше у реципиентов с преимущественно правожелудочковым вариантом дисфункции сердечного трансплантата.

7. Улучшение насосной функции сердечного трансплантата, сопровождающееся снижением дозировок допамина или добутамина менее 3 мкг/кг/мин можно рассматривать в качестве гемодинамического показания для перевода пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение.

8. Продолжительность внутривенной вазодилатирующей терапии, как правило, не превышает 6 суток после трансплантации сердца. У большинства реципиентов сердца является достаточным применение одного внутривенного вазодилататора (изосор-бида динитрата, нитропруссида натрия или простагландина Е 1). Частота применения внутривенных вазодилататоров возрастает после прекращения терапии ингаляционным оксидом азота.

9. Показанием для применения левосимендана следует считать выраженное нарушение насосной функции сердечного трансплантата: ДПП > 12 мм рт. ст., ЗДЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2, при кардиотонической терапии допамином и/или добутами-ном > 15 мкг/кг/мин и/или адреналином > 100 нг/кг/мин. При назначении левосимендана необходимо учитывать его вазодилатирующее действие на малый и большой круги кровообращения, что обосновывает возможное применение препарата для коррекции преимущественно правожелудочкового варианта дисфункции сердечного трансплантата, но в то же время требует осторожности при назначении реципиентам со сниженным периферическим сосудистым сопротивлением.

10. Введение левосимендана без нагрузочной дозы позволяет избежать гемоди-намически значимого снижения периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение левосимендана приводит к стабилизации насосной функции сердечного трансплантата, что способствует снижению напряжённости кардиотони

116 ческой терапии уже через 3 часа после начала его применения. У 83% реципиентов однократного применения левосимендана достаточно для стойкой коррекции нарушения насосной функции сердечного трансплантата. У 17% реципиентов может потребоваться повторное применение препарата.

11. Следует учитывать, что у реципиентов, основным предтрансплантационным заболеванием которых являлась ишемическая болезнь сердца, начиная с 3-х посттрансплантационных суток имеются гемодинамические условия (более высокие значения периферического сосудистого сопротивления) для более частого применения добутамина, а так же внутривенных вазодилататоров.