Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Качество жизни больных мигренью и головными болями напряжения

На правах рукописи

Закирова Эльвира Наилевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ И ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ-2009

003463205

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмад сева Лейла Ринатовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бенн Борис Николаевич

доктор медицинских наук, доцент Каракулова Юлия Владимировиа

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного профессионального образования Росздрава»

Защита состоится 25 марта 2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета

Д208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Б.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614099, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (164000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26) и на сайте академии www.psma.ru с авторефератом. Автореферат разослан «_» февраля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются самыми распространенными формами цефалпш во всех популяциях мира и оказывают негативное влияние как на индивидуума, значительно снижая его качество жизни (КЖ). так и на социум, принося большой экономический ущерб. По данным некоторых авторов, головную боль испытывают до 96% населения, при этом среди женщин - до 99% (Rasmussen В.К., 1991). Экономический ущерб в США из-за потери трудоспособности, связанной с головной болью, исчисляется суммой в 20 миллиардов долларов в год (Stewart W.F. и соавт., 2003). По данным ВОЗ, первичные головные боли находятся на десятом месте среди всех состояний, приводящих к утрате работоспособности, а для женщин на пятом месте (Stovner L.J. и соавт., 2007). Большая распространенность данных видов цефалгий (в среднем 42% взрослых всего мира страдают ГБН, 11% - мигренью и 3% - хронической ежедневной головной болью), постоянная тенденция к росту заболеваемости головной болью среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также снижение качества жизни пациентов определяют актуальность проблемы первичных головных болей (Вейн A.M. и соавт., 1995; Rasmussen В.К., 1996; Lipton R.B. и соавт., 2000; Lipton R.B., Bigal М.Е., 2008).

Под качеством жизни понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии (Новик A.A. и соавт., 1999). Наиболее широко для исследования КЖ в настоящее время используется общий опросник MOS SF-36 (Ware J.J., Sherboume C.D., 1992).

В большинстве случаев головной боли напряжения и мигрени сопутствуют комор-бидные нарушения: депрессия и другие эмоциональные нарушения, вегетативные нарушения (панические расстройства и др.), нарушение сна, что не может не сказываться на качестве жизни пациентов (Осипова В .В., 2003; Воеводин В.А., 2006).

В России у пациентов с первичными цефалгиями качество жизни стало исследоваться недавно. Выявлен общий процент снижения качества жизни с использованием «комплексного болевого опросника» и «анкеты качества жизни» (Страчунская Е.Я., 1996; Осипова В.В., 2003; Каракулова Ю.В., 2006; Данилов A.B., 2007). Исследование качества жизни с использованием наиболее широко распространенного в мире опросника MOS SF-36 у пациентов с головной болью в России не проводилось. Не было выявлено, какие именно составляющие КЖ страдают, не проводилось сравнение КЖ у пациентов с различными головными болями. В ряде работ оценивалось влияние социальных, клинических, психологических факторов на качество жизни данных пациентов, однако не было проанализировано, какие именно аспекты качества жизни затронуты наиболее значимо.

Цель исследования: установить влияние клшшко-психологнческих факторов на качество жизни больных мигренью и головными болями напряжения путем исследования составляющих качества жизни, связанного со здоровьем. Основные задачи исследования:

1. Определить отдельные составляющие качества жизни, связанного со здоровьем, больных мигренью и головными болями напряжения, сопоставить результаты с аналогичными показателями в группе здоровых.

2. Провести сравнительную оценку составляющих качества жизни у больных с различными типами изучаемых первичных цефалгий, выявить их особенности.

3. Оценить эмоциональные нарушения (тревогу и депрессию) и нарушения сна у больных мигренью и головными болями напряжения.

4. Изучить влияние клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на отдельные составляющие качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.

Научная новизна. Впервые в российской популяции больных мигренью и головными болями напряжения детально исследованы различные составляющие качества жизни с использованием русской валндизированной версии опросника MOS SF-36.

Показано, что у больных мигренью длительность приступа значимо влияет на такие стороны качества жизни, как физическая активность, повседневная профессиональная и бытовая деятельность. Эмоциональные нарушения (тревога и депрессия) влияют на все стороны жизни больных мигренью (физическое и психическое здоровье, социальное функционирование).

Нами утверждается, что у больных первичными цефалгиями адаптация в обществе страдает в наибольшей степени при хронической г оловной боли напряжения. Об этом свидетельствуют самые низкие результаты по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, отражающие влияние физических и эмоциональных проблем на повседневную деятельность (работа по дому, профессиональные обязанности). При эпизодической частой головной боли напряжения социальная активность зависит от интенсивности испытываемой боли, физическая активность - от частоты головной боли.

Сформулировано представление о влиянии тревоги (снижающей физическую активность, жизненный тонус, общее состояние здоровья) и депрессии (лимитирующей физическую и социальную активность, повседневную профессиональную и бытовую деятельность) на качество жизни больных с исследуемыми первичными цефалгиями.

Практическая значимость. На основании результатов работы показано, что русская версии опросника MOS SF-36 может быть использована в повседневной практике врача-невролога для оценки качества жизни и степени дезадаптации больных мигренью и головными болями напряжения. Информация, полученная с помощью опросника MOS SF-36, позволит перейти к стратифицированному подходу лечения головных болей.

Выявленные влияния клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на определенные составляющие качества жизни предложено учитывать при разработке индивидуальных программ лечения больных мигренью и головными болями напряжения.

Внедрены в клиническую практику рекомендации о тестировании коморбидиых нарушений и о целенаправленной медикаментозной и немедлкаментозной коррекции сопутствующих нарушений сна, тревоги и депрессии. Положения, выносимые на защиту

1. Больные мигренью и головными болями напряжения имеют низкое качество жизни по всем его составляющим.

2. При каждой форме исследованных первичных цефалпш страдают различные составляющие качества жизни.

3. Клинические характеристики (интенсивность, частота головной боли, продолжительность болезни) и коморбидные нарушения (тревога, депрессия, нарушение сна) значимо влияют на физический и психологический компоненты качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неврологии и поликлиники РКБ им. Г.Г. Куватова, отделения неврологии клиники БГМУ. Материалы работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автором самостоятельно создан макет исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор материала (осмотрено 144 больных мигренью и головными болями напряжения) и его статистическая обработка. Проанализированы и обработаны результаты опросника SF-36, протоколы проведенных нейропсихилогических исследований, анкеты нарушений сна. Диссертация написана единолично, содержит совокупность новых научных результатов и положений, выдвигаемых автором для публичной защиты, имеет внутреннее единство и свидетельствует о личном вкладе автора в науку.

Апробация работы. Материалы работы представлены на 70-й, 72-й, 73-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005, 2007, 2008); на научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайя, Таиланд, 2005); на 11-ом и 12-ом конгрессах Европейской Федерации неврологических обществ (Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и психиатрии и наркологии с курсом института последипломного образования Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 35 отечественных и 87 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 41 рисунком. Приведено два клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методы обследования больных. Объект исследования составили 144 жителя г. Уфы и Республики Башкортостан, страдающих мигренью и головными болями напряжения. Пациенты отобраны на базе стационарного неврологического отделения, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и отделения неврологии клиники Башкирского государственного медицинского университета в период с 2004 по 2008 гг. Критериями включения в исследование были диагнозы мигрень или головная боль напряжения, установленные в соответствии с диагностическими критериями второй редакции Международной классификации головной боли (The International Classification of Headache Disorders 2-nd Edition., 2003), возраст от 18 до 60 лет и устное информированное согласие. В выборку не вошли пациенты с органическим поражением нервной системы, подтвержденными данными неврологического осмотра и методов нейровизуализации, а также с тяжелыми соматическими заболеваниями и болевыми синдромами другой локализации. В качестве контроля проведено обследование 30 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой. Критериями включения в эту группу являлись: отсутствие жалоб на состояние здоровья, отсутствие болевых

ощущений любой локализации и нарушений сна за последний месяц; возраст от 18 до 60 лет: отсутствие клинических признаков соматических, неврологических и психических заболеваний.

Общая характеристика больных первичными цсфалгнями. Мы обследовали 144 пациента с головной болью, среди которых хронической головной болью напряжения (ХГБН) страдали 41,7% (60 чел.), эпизодической частой головной болью напряжения (ЭГБН) - 24,3% (35 чел.), мигренью - 34% (49 чел.). Как и в популяции в целом, в нашей выборке преобладали женщины: среди больных ХГБН - 70% (42 чел.), среди больных ЭГБН - 77,1% (27 чел.), среди больных мигренью - 77,6% (38 чел.). В группе здоровых (30 чел.) также преобладали женщины - 77,3% (22 чел.), мужчины составили 22,7% (8 чел.). Средний возраст больных ХГБН составил 35,33±1,32 лет, пациентов с ЭГБН -30,17±1,12 лет, пациентов с мигренью 36,37±1,72 лет, здоровых - 32,67±1,46 лет. При сравнении среднего возраста различия между группами оказались незначимы. Во всех исследуемых группах больных первичными головными болями преобладали жители города (ХГБН -56,7%, ЭГБН -82,9%, мигрень-81,6%).

В группе пациентов с ХГБН преобладали пациенты со среднеспециальным образованием (41,7%). В группах больных с мигренью и ЭГБН преобладали пациенты с высшим образованием (51% и 51,4% соответственно). Во всех группах лица, имеющие среднее образование, составляли абсолютное меньшинство - не более 14%.

Более половины исследованных пациентов (п=78, 54%) хотя бы раз в год находились на больничном листе по поводу головной боли. Средняя длительность временной нетрудоспособности в нашей выборке при мигрени составила 5,7±2,45 дня в год, при ХГБН -12,3±3,39 дня в год, пациенты с эпизодической частой головной болью были нетрудоспособны 3,3±2,36 дня в год.

Интенсивность головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в группе больных мигренью составила 85,29±1,74 балла (от 60 до 100 баллов), что значимо (р<0,001) превышает подобные показатели в группе пациентов с ХГБН - 62,22±1,72 балла (40-100) и ЭГБН - 57,57±2,53 (29-100) балла. Средняя частота атак в месяц у пациентов с мигренью составила 3,20±0,40 (0,5 - 15). Пациенты с ХГБН испытывали головную боль в среднем 22,75±0,93 дня в месяц, ЭГБН- 8,80±0,66 дня в месяц. На момент обследования средняя длительность заболевания составила 15,88±1,48 лет у больных мигренью, ХГБН - 11,20±0,97 лет, ЭГБН - 7,69±0,92 лет.

Наиболее частыми провоцирующими факторами при всех формах первичных цефалгий были эмоциональный стресс, недостаток отдыха, перемена погоды (рис.1).

эмоциональный стресс

перемена погоды

продукты пи

холод

ХГБН

•*--ЭГБН

'Мпгргоь

вестибулярные раздражал ели

Рис.1. Факторы, провоцирующие головную боль у больных головными болями напряжения и мигренью.

Следует отметить, что 85% больным мигренью диагноз нами был выставлен впервые (то есть они не получали какой-либо противомигренозной терапии), а больным головными болями напряжения - в 98% случаев.

Методы исследования

1. Клинико-неврологический метод включал клиническое интервью и традиционный неврологический осмотр. Клиническое интервью проводилось по единому плану в соответствии со специально разработанной нами формализованной картой обследования пациентов с первичными цефалгиями.

2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для оценки интенсивности боли в баллах, которая была представлена в виде двухсторонней линейки с бегунком. На лицевой стороне линейки изображены различные гримасы боли, на обратной - числовые значения. Цифрами обозначались баллы от 0 до 100 (0 - отсутствие боли, 100 - максимальная выраженность боли). Пациенты с мигренью отмечали максимально сильную боль, больные с ГБН среднюю интенсивность боли, которую они испытывали.

3. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга проводились на спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips» и на магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» (Голландия). Всем пациентам была проведена нейровизуапизация для исключения вторичного характера головной боли.

4. Опросник Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36) применялся как инструмент для количественной оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Использована русская версия, валидизированная компанией «Эвиденс - Юшнико-фармакологические

исследования», на основании договора, заключенного проф. Ахмадеевой JI.P. Всего в методике 36 пунктов, группирующихся в восемь шкал: ФФ (физическое функционирование), РФ (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), ИБ (интенсивность боли), 03 (общее состояние здоровья), ЖА (жизненная активность), СФ (социальное функционирование), РЭ (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), ПЗ (психическое здоровье). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» (составляющие шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья) и «психологический компонент здоровья» (составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность) (Ware J.J., Sherboume C.D., 1992).

5. Неиропсмхологическое исследование было направлено на оценку актуального психологического состояния (уровень депрессии и тревоги) и проводилось с использованием следующих шкал: шкала Бека (Beck AT., 1961) и шкала Гамильтона (Hamilton М, 1959) для определения наличия и степени выраженности депрессивных расстройств, тест Ч. Спилбергера (в модификации Ханина Ю.Л., 1976) использовался для определения уровня личностной и реактивной тревожности. По шкале Бека при общей сумме баллов выше 19 можно предположить наличие клинической депрессии (10-15 - легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 -умеренная депрессия, 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 - тяжелая депрессия). Диапазон оценок по шкале Гамильтона подразделяется на четыре области значений: от 0 до 6 баллов свидетельствует об отсутствии депрессии, от 7 до 16 - о легкой депрессии, 17-27 баллов - о депрессии средней тяжести, более 27 баллов — о тяжелой депрессии. При интерпретации показателей по тесту Спилбергера-Ханина используются следующие диапазоны оценок тревожности: до 30 баллов - низкая, 31 -44 балла - умеренная, 45 и более — высокая.

6. Анкета балльной оценки сна использовалась для оценки жалоб на нарушения сна (Левин Я.И., 2005). Оценка жалоб проводилась по 5-балльной шкале. Максимальная суммарная оценка 30 баллов (22 балла и более - сон нормальный, 19-21 балл - пограничные значения, менее 19 баллов - сон нарушен).

7. Статистический истод. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы «SPSS» 11.5 for Windows и «Statistica 6,0». Для анализа распределения признаков использованы критерии Колмогорова-Смирнова (п>50) и Шапиро-Уилкса (п<50). Рассчитывались показатели описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней, медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый

доверительный интервал. Для выявления различии между выборками мы воспользовались непараметрическим критерием Н-Краскала-Уоллеса (Кги8ка1-\\'аШз Н). Для парного соотнесения выборок использован критерий и-Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена г (с учетом величины «р») для распределений, отличающихся от нормального. При р<0,05 различия считались достоверными.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование качества жизни больных первичными головными болями. Средние значения по каждой составляющей качества жизни у исследуемых пациентов приведены в таблице I.

Таблица 1

Составляющие качества жизни исследуемых групп по опроснику МОБ 8Г'-36

Мигрень ХГБН ЭГБН Здоровые

ФФ 81,02±2,47 70,08±2,77 81,43±3,03 98,50±0,59

(17,26) (21,42) (17,93) (3,26)

РФ 52,04±5,15 30,00±3,70 47,86±5,74 95,00±2,79

(36,03) (28,67) (33.96) (15,26)

ИБ 38,92±3,48 34,02±2,13 47,71 ±3,22 91,90±2,49

(24,36) (16,49) (19,07) (13,63)

ОЗ 58,20±2,73 43,65± 2,58 58,20±2,78 84,90±1,77

(19,13) (19,99) (16,43) (9,72)

ЖА 48,67±2,85 34,17±2,29 43,86±3,36 73,50±2,63

(19,94) (17,74) (19,89) (14,39)

СФ 56,88±3,25 44,97±2,70 59,63±3.24 87,85±2,01

(22,76) (20,94) (19,16) (11,01)

РЭ 52,30±5,16 31,12±3,80 50,45±6,18 96,67± 1,84

(36,09) (29,46) (36,57) (10,16)

ПЗ 56,43±2,93 43,80±2,53 55,43±3,52 73,60±1,80

(20,54) (19,57) (20,83) (9,83)

Обозначения: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое физическое функционирование, ИБ - интенсивность боли, 03 - общее состояние здоровья, ЖА - жизненная активность, СФ- социальное функционирование, РЭ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье. Указано среднее значение ± ошибка средней (стандартное отклонение средней).

Качество жизни пациентов с первичными цефалгиямн по всем его составляющим значимо (р<0,05) ниже, чем в группе здоровых. По шкале физического функционирования (ФФ) пациенты с ХГБН имеют значимо более низкие результаты, чем пациенты с ЭГБН и мигренью (р=0,005), различия между которыми не значимы. Этот показатель определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: от минимальных (возможность самообслуживания, способность больного самостоятельно умыться, одеться) до максимальных

(свободное выполнение всех видов физической активности без ограничений, длительная ходьба, бег, занятия спортом).

Показатель по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у пациентов с ХГБН был значимо ниже, чем у пациентов с ЭГБН и мнгреныо (р<0,05), при этом различия между последними не значимы. «Ролевое функционирование» интерпретируется как способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Низкая физическая роль определяется в случае возникновения проблем в работе или любой другой привычной ежедневной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.

По шкале интенсивности боли наиболее низкие результаты были получены у пациентов с мигренью и ХГБН (38,92±3,48 и 34,02±2,13 балла соответственно), различия между которыми не значимы. Пациенты с ЭГБН имели значимо более высокие результаты, чем больные с ХГБН (р=0,004). Результаты по данной шкале между пациентами с мигренью и ЭГБН значимо не различались. Физическая боль может вызывать ограничение обычной активности больного (локализация боли значения не имеет, и во внимание принимается как головная, так и зубная и боль любой другой локализации). Шкала физической боли предполагает возникновение очень сильного (при мигрени) или продолжительного (при головной боли напряжения) болевого синдрома, который не может не сказываться на качественной оценке жизни.

С помощью шкалы общего состхшшя здоровья (03) оценивается субъективное восприятие предшествующего и настоящего состояния здоровья, что позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья как «плохого», либо указывает на возможность того, что состояние здоровья может ухудшиться. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья. Показатели по шкале общего состояния здоровья пациентов с ХГБН (43,65±2,58 балла) значимо (р=0,001) ниже, чем у пациентов с мигренью и ЭГБН (58,2±2,73 и 58,2±2,78 балла соответственно). Между группами пациентов с мигренью и ЭГБН значимых различий по данной шкале найдено не было.

По шкале жизненной активности (ЖА) самые низкие результаты были получены у пациентов с ХГБН, значимо отличающиеся от двух других групп (р<0,05). Между группами пациентов с мигренью и ЭГБН значимых различий по данной шкале найдено не было. Это означает, что пациенты с хронической головной болью ощущают себя в большей степени

обессиленными и утомленными, чем пациенты с редко возникающей (хотя и более интенсивной) головной болью.

По шкале социальное функционирование (СФ) результаты пациентов с ХГБН (44,97±2,7 балла) значимо (р=0,02) ниже, чем у пациентов с мигренью и ЭГБН. Между группами пациентов с мигренью и ЭГБН значимых различий по данной шкале найдено не быяо. Эта шкала отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, с друзьями, с семьей, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными проблемами, так и максимальную социальную активность без физических или эмоциональных проблем. Показатель социального функционирования у пациентов с эпизодическими частыми головными болями напряжения выше, чем при мигрени, но значимых различий достигнуто не было (р>0,05).

Показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (РЭ), указывает, в какой степени эмоциональное состояние человека влияет на его повседневную деятельность. У пациентов с хронической головной болью напряжения результаты по данной шкале были значимо ниже, чем у пациентов с эпизодической частой ГБН и мигренью (р<0,01). Различия результатов больных мигренью и ЭГБН не значимы.

Показатели психического здоровья (шкала ПЗ) у пациентов с ХГБН были значимо ниже (р<0,05), чем в двух других группах. У пациентов с мигренью и эпизодической частой ГБН результаты по данной шкале значимо не различались.

Таким образом, наше сравнительное исследование показало существенное снижение качества жизни всех обследованных пациентов по сравнению с группой здоровых. Однако при разных первичных головных болях наиболее значимо страдают разные компоненты качества жизни. У больных хронической головной болью напряжения в большей степени снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием пациентов (РФ и РЭ), то есть на повседневную деятельность влияет плохое физическое и эмоциональное состояние. У пациентов с эпизодической частой головной болью напряжения в большей степени страдает жизненная активность (ЖА), они ощущают себя обессиленными, чувствуют нехватку сил и жизненной энергии. Больные мигренью значительно ограничены в привычной деятельности из-за испытываемого болевого синдрома. Значимо худшее качество жизни имеют пациенты с хронической головной болью, в то время как КЖ пациентов с мигренью и эпизодической ГБН не имеют значимых отличий. Полученные сведения позволяют судить о том, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие качества жизни при первичных цефалгиях.

Психологические особенности и нарушении спя больных первичными кефал-

гиями. Наш анализ эмоциональной сферы в обследованной выборке показал следующее: у пациентов с ХГБН имеется высокий уровень тревожности как реактивной, так и личностной (51,45±1,01 и 54,2±0,95 балла соответственно): у пациентов с ЭГБН - умеренный уровень реактивной тревожности (44,66±1,50 балла) и высокий уровень личностной тревожности (49,6±1,34 балла), у пациентов с мигренью выявлен умеренный уровень реактивной и личностной тревожности (41,45± 1,33 и 44,47±1,33 балла соответственно) (рис.2).

Реактивная тревожность

Личностная тревожность

Мигрень ЭГБН

ХГБН Здоровые

Мигрень ЭГБН

ХГБН Здоровые

Рис.2. Уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с первичными цефалгиями и в группе здоровых.

При исследовании уровня депрессии по шкалам Бека и Гамильтона у пациентов с мигренью получены 7,88±0,55 и 4,90±0,31 балла соответственно, что указывает на отсутствие депрессии. По шкале Бека у пациентов с хронической головной болью напряжения была выявлена выраженная депрессия (28,48±0,77 балла), а по шкале Гамильтона - депрессия средней тяжести (19,72±0,51 балла). Пациенты с эпизодической частой ГБН имеют умеренную депрессию по шкале Бека (16,54±0.76 балла), по шкале Гамильтона - легкую депрессию (10,23±0,53 балла). Результаты по шкалам Бека и Гамильтона у пациентов с мигренью и головными болями напряжения значимо (р=0,001) выше, чем у здоровых (рис.3). Депрессия по шкале Бека Депрессия по шкале Гамильтона

26 г 24 22 20 18 л 16

Е и

Ш 10

Мигрень ЭГБН

ХГБН Здоровые

Мигрень ЭГБН

ХГБН Здоровые

Рис.3. Уровень депрессии у пациентов с головной болью и в группе здоровых.

Наличие нарушений сна выявлялось с помощью анкеты балльной оценки сна. Субъективно пациенты оценили свой сон следующим образом: средний балл у пациентов с мигренью

составил 21,55±0,51 балла - соответствует норме; у больных ХГБН и ЭГБН - 12,03±0,43 и 18,31 ±0,43 балла соответственно, что указывает на наличие нарушений сна (рис.4).

□ М игрень

□ ХГБН ЗЭГБН

□ Здоровые Мигрень ХГБН ЭГБН Здоровые

Рис.4. Балльная оценка сна пациентов с первичными цефалгиями и группы здоровых.

Влияние различных факторов на составляющие качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения

Для изучения зависимости составляющих качества жизни больных с мигренью от основных характеристик приступа (частота, интенсивность, продолжительность) мы разделили пациентов на следующие группы: 1) в зависимости от частоты - с умеренной частоты приступами (<2 в месяц) и частыми (>5 месяц); 2) в зависимости от интенсивности - умеренными (интенсивность по ВАШ<70 баллов) и сильными (ВАШ>90%); 3) в зависимости от продолжительности - с приступами менее 8 часов и более 48 часов. При сравнении составляющих качества жизни пациентов с приступами умеренной частоты (п=22; 44,9%) и с частыми приступами головной боли (п=11, 22,4%) мы не получили значимого различия ни по одному составляющему качества жизни. При проведении корреляционного анализа мы не выявили значимых связей составляющих КЖ от частоты приступов. Разделение пациентов на группы » зависимости от интенсивности головной боли произошло следующим образом: 7 чел. (14%) имели по ВАШ <70 баллов, а 23 чел. (47%) - ВАШ >90 баллов. Пациенты с менее сильными приступами головной боли по всем шкалам опросника КЖ имели более высокие баллы, однако значимою различия достигнуто не было. При проведении корреляционного анализа была выявлена значимая отрицательная связь между шкалой интенсивности боли и результатом по ВАШ (г=-0,3, р=0,033). Таким образом, зафиксированная нами интенсивность головной боли по ВАШ нашла свое отражение в снижении результатов по шкале ИБ (интенсивность боли), которая характеризует степень выраженности болевых ощущений и влияния боли на двигательную активность больных. Пациенты с приступами менее 8 часов имели значимо более высокие показатели, чем больные с длительными приступами (>48 часов), по шкалам БР-Зб: физическое функционирование (р=0,04); ролевое физическое функционирование (р=0,03); интенсивность боли (р=0,008); жизненная активность (р=0,004); ролевое эмоциональное функционирование (р=0,038); психическое здоровье (р=0,0017). При

проведении корреляционного анализа была выявлена значимая отрицательная связь между длительностью приступа мигрени и шестью шкалами ЭР-Зб: физическое функционирование (г=-0,34, р=0,018); ролевое физическое функционирование (г=-0,3, р=0,045); интенсивность боли (г=-0,45, р=0,001); жизненная активность (г=-0,3, р=0,016); ролевое эмоциональное функционирование (г=-0,3, р=0,019); психическое здоровье (г=-0,42, р=0,002). Таким образом, из трех характеристик головной боли, продолжительность приступа мигрени является более значимой для качества жизни, чем частота и интенсивность боли.

Для оценки влияния тревоги и депрессии на качество жизни пациентов с мигренью мы провели корреляциенный анализ со всеми составляющими качества жизни (табл.2).

Таблица 2

Корреляционная связь составляющих качество жизни с уровнем тревоги н депрессии у

больных мигренью

РТ лт Депрессия по шкале Гамильтона Депрессия по шкале Бека

фф г=-0,045, р=0,76 г=-0,08, р=0,59 г=-0,30*, р=0,037 1=-0,38**, р=0,008

РФ г=0,25, р=0,08 г=-0,31*,р=0,031 г=-0,21, р=0,16 г=-0,33*, р=0,02

НБ г=-0,24, р=0,095 г=-0,17, р=0,248 г=-0,24, р=0,97 г=-0,46**,р=0,001

ОЗ г=-0,05, р=0,735 г=-0,04, р=0,763 г=-0,04, р=0,795 г=-0,1б, р=0,284

ЖА г=-0,30*, р=0,035 г=-0,29*, р=0,04 г=-0,29*, р=0,04 г=-0,35*, р=0,015

СФ г=-0,40**,р=0,004 г=-0,40**, р=0,004 г=-0,22, р=0,139 1=-0,39**,р=0,006

РЭ г=-0,3*, р=0,038 г=-0,278, р=0,053 г=-0,06, р=0,6 г=-0,35*, р=0,014

ПЗ г=-0,6**,р=0,0001 г=-0,53* *,р=0,0001 г=-0,28*, р=0,05 г=-0,34*, р=0,016

Тревожность является определяющей для психологического компонента здоровья больных мигренью (продемонстрирована линейная корреляция между тревожностью (реактивной и личностной) и шкалами КЖ, отражающими психологический компонент здоровья: социальное функционирование; жизненная активность; психическое здоровье), что проявляется быстрым утомлением пациента, ограничением его социальных контактов, снижением общения из-за тревожного состояния. Депрессия является значимой для всех составляющих качества жизни больных мигренью (выявлена значимая связь депрессии практически со всеми составляющими качества жизни, исключая шкалу 03), влияя на физическую активность, повседневную деятельность, социальное функционирование, психическое здоровье (рис.5).

Шкала психического здоровья (ПЗ) Шкала психического здоровья (ПЗ)

Рис.5. Корреляционная связь реактивной тревожности и депрессии со шкалой БР-36 (психическое здоровье) при мигрени.

Для оценки влияния нарушений сна на качество жизни больных мигренью был проведен корреляционный анализ между показателями анкеты балльной оценки сна и восьмью шкалами БР-Зб. Обнаружена значимая связь (г=0,4, р=0,004) с показателем социального функционирования.

При оценке влияния пола на качество жизни значимые различия между мужчинами и женщинами были получены по шкале физическое функционирование (р<0,0001).3начимых различий в качестве жизни пациентов с мигренью в зависимости от места жительства (город, село), уровня образования, профессии выявлено не было.

У пациентов с хронической головной болью напряжения для оценки влияния интенсивности головной боли па качество жизни проведен корреляционный анализ между шкалами 8Г-36 и результатами ВАШ, при котором не было найдено ни одной значимой связи. Для оценки влияния продолжительности болезни мы сравнили КЖ трех групп пациентов: с длительностью заболевания менее 10 лет; с длительностью болезни 10-20 лет; с длительностью заболевания более 20 лет. Значимое различие было зафиксировано по шкале ИБ (интенсивности боли) между первой и третьей группой (р=0,038).

Выявленная нами у больных ХГБН высокая реактивная, личностная тревожность и средняя степень депрессии нашли свое отражение в низких результатах по шкале психического здоровья (шкала ПЗ значимо коррелирует с тревожностью (личностной и реактивной) -г=-0,56, р=0,0001 и депрессией - г=-0,34, р=0,007) (табл. 3, рпс.6). Тревожность является определяющей для жизненной активности (обнаружена значимая обратная корреляционная связь шкалы ЖА с уровнем реактивной и личностной тревоги) и оценки общего состояния здоровья больных в данный момент (зафиксирована достоверная обратная корреляционная связь между шкалой 03 и реактивной и личностной тревожностью). На способность выполнения различных физических нагрузок депрессия и тревога влияют в равной степени (выявлена значимая корреляционная связь шкалы физического функционирования (ФФ) с депрессией и уровнем реактивной тревожности).

Таблица 3

Корреляционная связь составляющих качества жизни с уровнем тревоги и депрессии

больных ХГБН

Р'Г лт Депрессия по шк. Гамильтона Депрессия по шкале Бека

фф г=-0,389**,р=0,02 г=-0,265*, р=0,041 г=-0,36**,р=0,005 г=-0,42**,р=0,001

РФ г=0,084, р=0,525 г=-0,053, р=0,689 г=-0,069, р=0,6 г=-0,207, р=0,113

НБ г=0,008, р=0,951 г=-0,049, р=0,71 1=0,21, р=0,108 г=-0,109,р=0,408

ОЗ г=-0,338 * *,р=0,008 г=-0,274*, р=0,034 г=-0,047, р=0,723 г=-0,03, р=0,82

ЖА г=-0,442**,р=0,0001 г=-0,355**,р=0,005 г=-0,035, р=0,79 г=-0,273*, р=0,035

СФ г=-0,09, р=0,485 г=-0,08, р=0,54 г=-0,014, р=0,139 г=-0,214,р=0,101

РЭ г=-0,177, р=0,177 1=-0,127, р=0,332 г=-0,06, р=0,6 г=-0,207, р=0,014

ПЗ г=-0,559**,р=0,0001 г=-0,558**,р=0,0001 г=-0,266*, р=0,04 г=-0,343*, р=0,007

т й-о о

II 3

2 £ Э I

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Личностная тревога

10 15 20 25 30 35 40 45 50 Депрессия по шкале Бека

Рис.6. Корреляционная связь шкалы 8 К-36 (психическое здоровье) с депрессией и личностной тревогой у больных ХГБН.

В нашем исследовании наличие нарушений сна не влияет на качество жизни пациентов с хронической головной болью напряжения.

При сравнении составляющих качества жизни между мужчинами и женщинами с ХГБН, у мужчин по шкале физическое функционирование результаты были значимо (р=0,01) выше, чем у женщин. В нашем исследовании продемонстрирована линейная корреляция между возрастом и показателями физического здоровья: физическим функционированием (г=-0,33, р=0,01) и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (г=-0,38, р=0,003) у пациентов с ХГБН. При сравнении качества жизни пациентов, проживающих в городе и селе, страдающих ХГБН, городские жители имели значимо более высокие результаты по шкалам вР-Зб: социальное функционирование (р=0,014), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (р=0,012), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (р=0,048) и жизненная активность (р=0,047). Значимых

различий в качестве жизни пациентов с ХГБН в зависимости от уровня образования, профессии выявлено не было.

При эпизодической частой головной боли напряжения качество жизни зависит от всех исследуемых клинических характеристик интенсивности и частоты приступов, от продолжительности болезни. Интенсивность головной боли по ВАШ значимо коррелирует со шкалой социального функционирования (СФ) - г=-0,59, р=0,0001 (рис.7). 120

20 40 60 80 100

Шкала БР-Зб (социальное функционирование )

120

Рис.7. Корреляционная связь между шкалой ЙГ-Зб (социальное функционирование) и визуальной аналоговой шкалой при ЭГБН.

Количество дней головной боли в месяц (частота) имеет линейную корреляцию с физическим функционированием (г=-0,43, р=0,01): чем чаще болит голова, тем менее активны становятся больные. Пациенты с менее длительным анамнезом головной боли имеют значимо низкие баллы по шкалам интенсивности боли (р=0,006) и психического здоровья (р=0,04).

При ЭГБН основное влияние на качество жизни оказывают тревога и депрессия (табл.4).

Таблица 4

Корреляционная связь составляющих качества жизни с уровнем тревоги и депрессии

больных ЭГБН

РТ лт Депрессия по шкале Гамильтона Депрессия по шкале Бека

фф г=-0,527**,р=0,001 г=-0,405*, р=0,016 г=-0,549**,р=0,001 г=-0,439* *,р=0,008

РФ г=0,085; р=0,629 г=-0,002; р=0,992 г=-0,271; р=0,116 г=-0,363*; р=0,03

НБ г=0,188; р=0,28 г=-0,139; р=0,425 г=0,37; р=0,834 г=-0,148; р=0,395

ОЗ г=-0,382*; р=0,024 г=-0,382*; р=0,024 г=-0Д24; р=0,195 г=-0,183;р=0,291

ЖА г=-0,408*;р=0,015 г=-0,387*; р=0,022 г=-0,443; р=0,008 г=-0,320; р=0,06

СФ г=-0,176; р=0,312 г=-0,102; р=0,562 г=-0,384*; р=0,023 т=-0,29; р=0,09

РЭ г=-0,073; р=0,675 г=-0,027; р=0,877 г=-0,405*;р=0,016 г=-0,139; р=0,425

ПЗ г=-0,394*;р=0,019 г=-0,299; р=0,081 г=-0,297; р=0,08 г=-0,171;р=0,325

Тревога ограничивает выполнение физических нагрузок, влияет на низкую оценку больным своего общего состояния здоровья, психическое здоровье, снижает жизненную активность (значимо коррелирует со шкалами жизненной активности, общего состояния здоровья, психического здоровья, физического функционирования). При ЭГБН из-за наличия депрессии ограничивается социальная активность (общение), привычная повседневная деятельность, физическая активность пациентов (выявлена линейная корреляция со шкалами: социальное функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным и физическим состоянием, физическое функционирование).

В нашем исследовании наличие нарушений сна не влияет на качество жизни пациентов с эпизодической частой головной болью напряжения.

Ни один из исследуемых нами социальных факторов (пол, возраст, уровень образования, профессия, место жительства) не оказывает значимого влияния на качество жизни пациентов с ЭГБН.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных мигренью, эпизодическими частыми и хроническими головными болями напряжения по всем составляющим значимо ниже, чем у здоровых. По изученным показателям среди исследованных групп в наибольшей степени страдает качество жизни у больных хронической головной болью напряжения.

2. Интенсивность, длительность приступа и проявления депрессивных включений у больных мигренью значимо снижают качество жизни. При этом умеренная реактивная и личностная тревожность влияет только на психологический компонент качества жизни, а присоединение нарушений сна усиливает дезадаптацию данных больных в обществе.

3. У больных хронической головной болью напряжения в большей степени ограничена повседневная профессиональная и бытовая деятельность; наиболее значимыми для качества жизни, связанного со здоровьем, являются высокий уровень тревожности (реактивной и личностной) и выраженная депрессия, которые снижают физическую активность и общее восприятие состояния здоровья.

4. При эпизодической частой головной боли напряжения с увеличением длительности заболевания и частоты цефалгий прогрессивно ухудшается удовлетворенность больных своим физическим, психическим состоянием и социальной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать опросник MOS SF-36 для стратификации больных мигренью в зависимости от профессиональной, бытовой, социальной адаптации, а также тяжести болевого синдрома для оптимизации лечения этих больных с учетом их индивидуального восприятия заболевания.

2. Включить в алгоритм обследования больных мигренью и головными болями напряжения диагностику тревоги, депрессии и нарушений сна, снижающих качество жизни, для проведения медикаментозной и немедикаментозной коррекции этих коморбидных нарушений.

3. Своевременно диагностировать и лечить эпизодические частые головные боли напряжения, не допуская переход их в хроническую форму, с целью улучшения качества жизни и социально-бытовой адаптации этих больных.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблема боли в неврологии: оценка качества жизни при наиболее частых формах первичных цефалгий и дорсалгий / Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова, Н.М. Сетченкова, Р.В. Магжанов // Боль. - 2008. - № 1 (18). - С. 20-23.

2. Качество жизни пациентов с первичными цефалгиями, инсультами и миотонической дистрофией / Л.Р. Ахмадеева, Р.В. Магжанов, Э.Н. Закирова [и др.] // Журн.неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. - 2008. - № 11. - С. 72-75.

3. Влияние социальных факторов, клинических характеристик и коморбидных нарушений на качество жизни пациентов с головной болью напряжения/ Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин, Р.В. Магжанов // Бюлл. сибирской медицины. - 2008. - Т. 7, № 5: прнл.: Актуальные вопросы неврологии: матер. 5тй межрегион, науч-практ. конф. - С. 34-40.

4. Качество жизни больных с различными головными болями / Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин, Л. Р. Ахмадеева, М. А. Кутлубаев // Успехи современного естествознания. - 2004. -№ 12.-С. 39-41.

5. Исследование уровней тревожности и депрессии у больных с первичными цефалгиями / В.А. Воеводин, Э.Н. Закирова, Л. Р. Ахмадеева [и др.] // Вопросы теоретической и практической медицины: сб. матер. 70 юбилейной итоговой Респ. иауч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2005. - С. 154-155.

6. Voevodin, V.A. Sleep in patients with chronic tension-type headaches and migraines / V.A. Voevodin, L.R. Akhmadeeva, E. Zakirova//J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - Suppl. 2. - P. 251.

7. Ахмадеева, Л.Р. Сравнительная оценка качества жизни при первичных цефалгиях н миотонической дистрофии / Л.Р. Ахмадеева, Х.П. Деревянко, Э.Н. Закнрова // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 552.

8. Сомнологический профиль пациентов с мигренями и головными болями напряжения: результаты анкетирования и полисомнографни / Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин [и др.] // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 8.

9. Ахмадеева, Л.Р. Факторы, влияющие на качество жизни у больных с хронической головной болью напряжения / Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин // Вопросы теоретической и практической медицины: сб. матер.70-й юбнл. итоговой Респ. науч. конф. студентов н молодых ученых БГМУ с международ, участием. - Уфа, 2007. - С. 98-100.

10. Закирова, Э.Н. Мигрень: клинико-психологический анализ и качество жизни / Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин, Л. Р. Ахмадеева // Студент и научно-технический прогресс: матер. XLV международной науч. студ. конф. - Новосибирск, 2007. -С.6-8.

11. Качество жизни и коморбидные нарушения у пациентов с цефалгиями / Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова. В.А. Воеводин [и др.] // Головная боль-2007: сб. тез. Рос. науч.-практ. конф. -М., 2007. - С. 67-70.

12. Quality of Life in patients with different types of primary headaches and Steinert's Myotonic Dystrophy / L. Akhmadeeva, V. Voevodin, E. Zakirova [et al.] // 1 llh Congress of European Federation of Neurological Societies. - Brussels, 2007. - P. 316.

13. Особенности нарушения сна у пациентов с первичными цефалгиями / Л.Р. Ахмадеева, В.А. Воеводин, Э.Н Закирова [и др.]. И Головная боль-2007: сб. тез. Рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 54-57.

14. Quality of Life ill Patients with Different Types ofPrimary Headaches and Chronic Low Back Pain / L. Akhmadeeva, E. Zakirova, V. Voevodin [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2008. - Vol.15. -Suppl. 3. - P. 336.

15. Закирова, Э.Н. Качество жизни пациентов с эпизодической головной болью напряжения / Э.Н. Закирова, В.А. Воеводин, Л. Р. Ахмадеева // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: сб. матер. 66-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международ, участием. - Волгоград, 2008. - С. 62-63.

16. Ахмадеева, Л.Р. Сомнологический профиль и депрессия у пациентов с первичными цефалгиями / Л. Р. Ахмадеева, В.А. Воеводин, Э. Н. Закирова // Вопросы теоретической и практической медицины. - Уфа, 2008. - С. 145-146.

17. Ахмадеева, Л.Р. Мигрень у молодежи: качество жизни, связанное со здоровьем / Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова, Н.М. Сетченкова // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участием. — Уфа, 2008.-С. 38-43.

Список условных сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГБН - головная боль напряжения ИБ - интенсивность боли КЖ - качество жизни Л'Г - личностная тревожность 03 - общее состояние здоровья ПЗ - психическое здоровье РТ - реактивная тревожность

РФ - ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием

РЭ — ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием

СФ — социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ЭГБН - эпизодическая частая головная боль напряжения

Закирова Эльвира Наплевна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МНГРЕНЫО И ГОЛОВНЫМИ БОЛЬЯМН НАПРЯЖЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 219. Гарнитура «ТшеэКемКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,13 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Актуальность темы. Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются самыми распространенными формами цефалгий во всех популяциях мира и оказывают негативное влияние как на индивидуума, значительно снижая его качество жизни (КЖ), так и на социум, принося большой экономический ущерб. По данным некоторых авторов, головную боль испытывают до 96% населения, при этом среди женщин - до 99% (Rasmussen B.K. и соавторы, 1995). В то же время в 4-6% случаях головная боль является причиной органической патологии (симптоматические головные боли) (Вейн A.M., 2001). Экономические потери США, связанные с болевыми расстройствами, исчисляются суммой в $60 миллиардов, а из-за потери трудоспособности, связанной с головной болью, в $20 миллиардов в год (Stewart W.F. и соавторы, 2003). Одно из исследований, проведенных в Америке, показывает, что количество дней нетрудоспособности при головной боли напряжения (как эпизодической, так и хронической) больше, чем при мигрени (Schwarts B.S. и соавторы, 1998). А в Европе оказалось, что ГБН вызывает в три раза больше дней нетрудоспособности по сравнению с мигренью (Rusmussen B.K. и соавторы, 1992). Хотя точные экономические потери, связанные с ГБН, не установлены, можно предположить, что они будут на порядок выше, чем при мигрени. ВОЗ определила для мигрени 19 место среди всех заболеваний, приводящих к нетрудоспособности, среди женщин мигрень находится на 12 месте. В свою очередь, все первичные головные боли коллективно окажутся на 10 месте, а для женщин на пятом среди всех состояний, приводящих к утрате работоспособности (Stovner L.J. и соавторы, 2007). Большая распространенность данных видов цефалгий (в среднем 42% взрослых всего мира страдают ГБН, 11% - мигренью и 3% -хронической ежедневной головной болью), постоянная тенденция к росту заболеваемости головной болью среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также снижение качества жизни пациентов имеют серьезные социально-экономические последствия и определяют актуальность проблемы первичных головных болей (Вейн A.M. и соавторы, 1994, 1995; Каракулова Ю.В., 2006; Stovner L.J. и соавторы, 2007; Lipton R.B., Bigal М.Е.,2007, 2008).

В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны различных специалистов как отечественной, так и зарубежной медицины и увеличение числа исследований по данной проблеме. На протяжении многих лет в понятие «качество жизни» разные исследователи вкладывали различный смысл: чувство удовлетворения жизнью (Hörnquist J.O., 1982), субъективное восприятие здоровья (Guyatt G.H., Jaeschke R., 1990), психосоциальную и физическую адаптацию (Wenger N.K. и соавторы, 1984). Сейчас под ЬСЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии (Новик A.A. и соавторы, 1999). Наиболее широко для исследования КЖ в настоящее время используется общий опросник MOS SF-36 (Ware J.E., Sherboune C.D., 1992).

В большинстве случаев головной боли напряжения и мигрени сопутствуют коморбидные нарушения: депрессия и другие эмоциональные нарушения; вегетативные нарушения (панические расстройства и др.), нарушение сна, что не может не сказываться на качестве жизни пациентов (ОсиповаВ.В. и соавторы, 2001; Осипова В.В., 2003).

Взаимоотношение депрессии и головной боли не одинаково при различных формах первичных цефалгий. В настоящее время рассматриваются три возможных механизма: длительно существующий болевой синдром приводит к депрессии; депрессия возникает раньше болевого синдрома, а цефалгия часто бывает первым проявлением депрессивного расстройства; головная боль и депрессия развиваются параллельно и независимо друг от друга (Вейн A.M. и соавторы, 1994). N. Breslau и соавторы доказали, что риск развития депрессии в три раза выше у пациентов с мигренью (причем при мигрени с аурой депрессия встречается чаще), чем у людей без головной боли. Также риск развития депрессии у пациентов с головной болью напряжения выше, чем у людей без головной боли. В свою очередь пациенты с депрессией имеют высокий риск возникновения первого приступа мигренозной головной боли, но не ГБН (Breslau N. и соавторы, 2000). Такие двунаправленные взаимоотношения между мигренью и депрессией можно объяснить общностью патогенетических механизмов, лежащих в основе развития этих заболеваний. Пациенты с хронической головной болью напряжения (ХГБН) имеют значимо более высокий уровень депрессии, чем больные с мигренью, и для головной боли напряжения депрессия является важнейшим фактором трансформации эпизодической головной боли в хроническую (Исмагилов М.Ф. и соавторы, 2001).

Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, больных с первичными цефалгиями проводилось зарубежными авторами с использованием опросника MOS SF-36 (Monzon M.J., Lainez M.J.A., 1998; Wang S.-J., и соавторы, 2001; van Suijlekom H.A. и соавторы, 2003; Fuh J.-L., Wang S.-J., 2006). Проведенные исследования показывают, что у пациентов с первичными цефалгиями по шкале MOS SF-36 в большей степени страдает ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием, социальное функционирование и активность из-за болевого синдрома.

В России у пациентов с первичными цефалгиями качество жизни стало исследоваться недавно. Выявлен общий процент снижения качества жизни с использованием «комплексного болевого опросника» и «анкеты качества жизни» (Страчунская Е.Я., 1996; Осипова В.В., 2003; Каракулова Ю.В., 2006; Данилов А.Б., 2007). Исследование качества жизни с использованием наиболее широко распространенного в мире опросника MOS SF-36 у пациентов с головной болью в России не проводилось. Не было выявлено, какие именно составляющие КЖ страдают, не проводилось сравнение КЖ у пациентов с различными головными болями. В ряде работ оценивалось влияние социальных, клинических, психологических факторов на качество жизни пациентов с первичными цефалгиями, но не анализировалось, какие именно аспекты КЖ при этом страдают. В.В. Осиповой (2003) показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни у пациентов с мигренью играют коморбидные нарушения: депрессия, которой отводится основная роль, нарушения ночного сна и вегетативные нарушения. А.Б. Данилов (2007) исследовал влияние пола на качество жизни. Выяснилось, что у мужчин снижение КЖ в большей степени связано с социально-культурными факторами, у женщин — с клинико-психологическими факторами.

Несмотря на значимость проблемы снижения качества жизни у больных первичными цефалгиями, на сегодняшний день она не получила достаточного отражения в российских исследованиях. Установление влияния на составляющие качества жизни пациентов различных клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна позволят целенаправленно воздействовать на эти факторы, что повысит качество жизни больных мигренью и ГБН.

Цель работы: установить влияние клинико-психологических факторов на качество жизни больных мигренью и головными болями напряжения путем исследования составляющих качества жизни, связанного со здоровьем.

Задачи исследования:

1. Определить отдельные составляющие качества жизни, связанного со здоровьем, больных мигренью и головными болями напряжения, сопоставить результаты с аналогичными показателями в группе здоровых.

2. Провести сравнительную оценку составляющих качества жизни больных с различными типами первичных цефалгий, выявить их особенности.

3. Оценить эмоциональные нарушения (тревогу и депрессию) и нарушения сна у больных мигренью и головными болями напряжения.

4. Изучить влияние клинических' характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на отдельные составляющие качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.

Научная новизна работы.

Впервые в российской популяции больных мигренью и головными болями напряжения детально исследованы различные составляющие качества жизни с использованием русской валидизированной версии опросника MOS SF-36.

Показано, что у больных мигренью длительность приступа значимо влияет на такие стороны качества жизни, как физическая активность, повседневная профессиональная и бытовая деятельность. Эмоциональные нарушения (тревога и депрессия) влияют на все стороны жизни больных мигренью (физическое и психическое здоровье, социальное функционирование).

Нами утверждается, что у больных первичными цефалгиями адаптация в обществе страдает в наибольшей степени при хронической головной боли напряжения. Об этом свидетельствуют самые низкие результаты по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, отражающие влияние физических и эмоциональных проблем на повседневную деятельность (работа по дому, профессиональные обязанности). При эпизодической частой головной боли напряжения социальная активность зависит от интенсивности испытываемой боли, физическая активность - от частоты головной боли.

Сформулировано представление о влиянии тревоги (снижающей физическую активность, жизненный тонус, общее состояние здоровья) и депрессии (лимитирующей физическую и социальную активность, повседневную профессиональную и бытовую деятельность) на качество жизни больных с исследуемыми первичными цефалгиями.

Практическая значимость.

На основании результатов работы показано, что русская версия опросника MOS SF-36 может быть использована в повседневной практике врача-невролога для оценки качества жизни и степени дезадаптации больных мигренью и головнями болями напряжения. Информация, полученная с помощью опросника MOS SF-36, позволит перейти к стратифицированному подходу лечения головных болей.

Выявленные влияния клинических характеристик, эмоциональных нарушений, расстройств сна на определенные составляющие качества жизни предложено учитывать при разработке индивидуальных программ лечения больных мигренью и головными болями напряжения.

Внедрены в клиническую практику рекомендации о тестировании коморбидных нарушений и о целенаправленной медикаментозной и немедикаментозной коррекции сопутствующих нарушений сна, тревоги и депрессии.

Реализация работы в практике. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы неврологических отделений

Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и клиники БГМУ, консультативной поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Материалы работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Материалы работы представлены на 70-й, 72-й, 73-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005, 2007, 2008); на научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайя, Тайланд, 2005); на 11-ом и 12-ом конгрессах Европейской Федерации неврологических обществ (Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и психиатриии и наркологии с курсом института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2008). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ в центральных, региональных и международных изданиях, из них три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные мигренью и головными болями напряжения имеют низкое качество жизни по всем его составляющим.

2. При каждой форме исследованных первичных цефалгий страдают различные составляющие качества жизни.

3. Клинические характеристики (интенсивность, частота головной боли, продолжительность болезни) и коморбидные нарушения (тревога, депрессия, нарушение сна) значимо влияют на физический и психологический компоненты качества жизни больных мигренью и головными болями напряжения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 35 отечественных и 87 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 41 рисунком. Приведено два клинических примера.

выводы

1. Качество жизни больных мигренью, эпизодическими частыми и хроническими головными болями напряжения по всем составляющим значимо ниже, чем у здоровых. По изученным показателям среди исследованных групп в наибольшей степени страдает качество жизни больных хронической головной болью напряжения.

2. Интенсивность, длительность приступа и проявления депрессивных включений у больных мигренью значимо снижают качество жизни. При этом умеренная реактивная и личностная тревожность влияет только на психологический компонент качества жизни, а присоединение нарушений сна усиливает дезадаптацию данных больных в обществе.

3. У больных хронической головной болью напряжения в большей степени ограничена повседневная профессиональная и бытовая деятельность; наиболее значимыми для качества жизни, связанного со здоровьем, являются высокий уровень тревожности (реактивной и личностной) и выраженная депрессия, которые снижают физическую активность и общее восприятие состояния здоровья.

4. При эпизодической частой головной боли напряжения с увеличением длительности заболевания и частоты цефалгий прогрессивно ухудшается удовлетворенность больных своим физическим, психическим состоянием и социальной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать опросник MOS SF-36 для стратификации больных мигренью в зависимости от профессиональной, бытовой, социальной адаптации, а также тяжести болевого синдрома для оптимизации лечения этих больных с учетом их индивидуального восприятия заболевания.

2. Включить в алгоритм обследования больных мигренью и головными болями напряжения диагностику тревоги, депрессии и нарушений сна, снижающих качество жизни, для проведения медикаментозной и немедикаментозной коррекции этих коморбидных нарушений.

3. Своевременно диагностировать и лечить эпизодические частые головные боли напряжения, не допуская переход их в хроническую форму, с целью улучшения качества жизни и социально-бытовой адаптации этих больных.