Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей

ДИССЕРТАЦИЯ
Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей - тема автореферата по медицине
Филинова, Оксана Борисовна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей

На правах рукописи

Фшшнова Оксана Борисовна

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ПОСТОЯННОЙ СЛАБОМИОПИЧЕСКОЙ ДЕФОКУСИРОВКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ДИНАМИКУ РЕФРАКЦИИ, БИНОКУЛЯРНЫЕ ФУНКЦИИ И РОСТ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МДМ 2009

Москва - 2009

003471032

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шелудченко Вячеслав Михайлович Страхов Владимир Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «09» «июня» 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « » мая 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, последнее нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. (Аветисов Э.С., 1999, Нероев В.В., 2000, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006). В последние десятилетия частота миопии в целом увеличилась повсеместно, составляя 30-40% в странах Европы и в России и достигая 70% и более в Юго-Восточной Азии.

Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно постулирована отечественными офтальмологами (Аветисов Э.С., Сорокин В.Н., 1965). Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, когда длина глаза в норме увеличивается на 1,9 мм (Ковалевский Е.И. и соавт., 1986). Расстройства, особенно слабость, аккомодации в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии. Одним из частных проявлений слабости аккомодации является ее спазм или псевдомиопия, которая может предшествовать появлению миопии и служить первым признаком ее развития.

В последние годы за рубежом в эксперименте на животных разработана модель так называемой ленс-индуцированной эмметропизации и предложена теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глаза (Hung GK,Ciuffreda KJ., 2003). Согласно этой теории, дефокусировка изображения, несовпадение зрительного фокуса с плоскостью сетчатки напрямую регулирует рост глаза, изменяя скорость высвобождения нейротрансмиттеров, оказывающих прямое влияние на синтез протеогликанов и биологию

склерального матрикса. Участие в этих процессах аппарата аккомодации полностью отвергается (Wallman J, Wildsoet С, Xu A, Gottlied MD, Niela DL,Marran L, et all 1995). При этом в эксперименте показано, что «гиперметропическая» дефокусировка (то есть когда рефракция слишком слабая и изображение фокусируется за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза с тем, чтобы совместить плоскость сетчатки с фокусом. Напротив, «миопическая» дефокусировка, когда изображение формируется перед сетчаткой, тормозит у экспериментальных животных рост глазного яблока. Миопическая дефокусировка, или дезаккомодадия, или тренировка аккомодации вдаль применялась в клинике отечественными офтальмологами для торможения прогрессирования миопии. Это известные тренировки в режиме дальнего видения: микрозатуманивания, «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации вдаль, тренажер дезаккомодационный оптический (Scheard,1920, Дашевский А.Н., 1971, Волков В.В., Колесниковой., 1972; Лялин А.Н., Жаров В.В., 2000). Однако, по понятным причинам (приставление к миопическому глазу плюсовых линз еще больше снижает остроту зрения вдаль), дезаккомодационные методы носят характер упражнений, то есть временных воздействий. В то же время представляется очевидным, что для воздействия на рост глаза и рефрактогенез по принципу биологической «обратной связи» миопическая дефокусировка вдаль должна быть постоянной в течение всего дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми с гиперметропией разной степени, носившими в течение нескольких лет пенализирующие очки по поводу дисбинокулярной или анизометропической амблиопии, показали, что постоянная слабомиопическая дефокусировка (то есть пенализация вдаль избыточными плюсовыми линзами) тормозит рост глаза и естественное усиление рефракции (Тарутта Е.П., 2004). Эти наблюдения послужили основой для разработки способа профилактики и лечения начальной миопии и спазма акомодации путем постоянной слабомиопической дефокусировки с помощью специально подобранных очков (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., 2004).

Цель работы: отработка методики и изучение влияния постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на рост глаза, динамику рефракции и бинокулярные функции у детей.

Задачи исследования:

1. Уточнить и апробировать методику постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на основе ношения очков у детей с псевдомиопией и миопией слабой степени.

2. Изучить в клинике влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика.

3. Изучить в клинике влияние предложенной методики на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.

4. Изучить влияние данной методики на субъективные показатели аккомодации (ЗОА, ОАА) и аккомодационно-конвергентное соотношение.

5. Разработать методику объективной оценки параметров аккомодации и изучить их динамику на фоне постоянной оптической дефокусировки изображения.

6. Оценить эффективность постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате в профилактике возникновения и прогрессирования миопии у детей и разработать показания и противопоказания к ее применению.

Научная новизна исследования.

1. Впервые на большом клиническом материале изучено влияние постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на формирование рефракции, рост глаза, возникновение и прогрессирование миопии у детей в поздней фазе рефрактогенеза.

2. Впервые изучено влияние дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глаза, глубину передней камеры, толщину хрусталика, а также на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.

3. Разработана новая методика объективной оценки состояния аккомодации и изучены ее параметры: темновой фокус, запасы и устойчивость аккомодации у детей со слабой миопией и псевдомиопией.

4. Впервые отработаны методика, показания и противопоказания к применению нового оптического метода профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.

Практическая значимость работы.

1. Разработан оптический метод профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.

2. Показана возможность профилактики возникновения миопии у детей группы риска (близорукие родители, псевдомиопия, низкий «возрастной запас» дальнозоркости) с помощью постоянного бинокулярного слабомиопического ретинального дефокуса.

3. Получены новые объективные данные о состоянии аккомодации, обосновывающие рациональную тактику коррекции миопии слабой степени у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения вдаль с помощью очков со слабыми собирающими (положительными) линзами устраняет псевдомиопию, тормозит рефрактогенез и предотвращает возникновение миопии у детей группы риска.

2. Непосредственным результатом постоянной слабомиопической дефокусировки изображения вдаль у детей с псевдомиопией является углубление передней камеры, уплощение хрусталика и ослабление динамической рефракции.

3. Монолатеральная альтернирующая слабомиопическая дефокусировка изображения на основе поочередного ношения двух пар анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование миопии и повышает показатели аккомодации у детей с миопией слабой степени.

4. На фоне постоянного слабомиопического ретинального дефокуса увеличение передне-заднего размера глазного яблока замедляется, в то время как увеличение поперечного диаметра продолжается.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 11-ая Международная конференция по миопии (Сингапур, 2006), VII Научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения 2008» (Москва, 2008), Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), 12-ая Международная конференция по миопии (Австралия, 2008), Международная конференция европейского общества исследователей глаза EVER 2008 (Словения, 2008), Вторая научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подано две заявки на изобретения (№ 2009111120 с приоритетом от 27.03.09; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09 по заявке №2008121553/14 с приоритетом от 29.05.08), разработана новая медицинская технология.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника (129 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа основана на обследовании и динамическом наблюдении 129 детей (258 глаз) в возрасте от 5 до 11 лет. Пациенты были разделены на четыре группы.

Первую группу составили 48 детей (96 глаз) в возрасте от 5 до 8 лет (в среднем 6,5±0,35 года), входящих в группу риска по развитию близорукости, а именно: с наследственной предрасположенностью (близорукие родители), со слабыми запасами «возрастной» дальнозоркости и псевдомиопией. Пациентам этой группы назначали постоянное ношение очков с положительными сферическими линзами, сила которых подбиралась в зависимости от исходной рефракции до получения индуцированной миопии в 1,0 дптр. Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев.

Вторую группу составили 46 детей (92 глаза) в возрасте от 7 до 11 лет (в среднем 9,5±1,40 лет) с миопией слабой степени от -0,75 до -2,25 дптр. Все пациенты имели бинокулярное зрение, в 88,6% случаев ведущим был правый глаз.

Ввиду низкой некорришрованной остроты зрения бинокулярная слабомиопическая дефокусировка положительными линзами в этой группе была невозможна. Детям подбирали 2 пары очков для постоянного ношения следующим образом. Один глаз корригировали для дали до получения остроты зрения 0,7-0,8 (остаточная миопия со стеклом составляла 0,5 дптр), при этом

другой глаз корригировали до получения остаточной или индуцированной миопии порядка 1,50 дптр (стекло от (+)0,5 до (-)0,75). При рефракции М=1,0-1,5 дптр в очковой оправе помещали бездиоптрийное стекло, т.е. сохраняли естественный дефокус. Дети носили очки поочередно: один день- правый глаз в режиме миопической дефокусировки, другой день - левый глаз. Метод коррекции назван альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировкой (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., патент РФ№ 2271781 на способ лечения от 05.04.2004).

Двум пациентам альтернирующая анизокоррекция через шесть месяцев была отменена по причине чрезмерного усиления экзофории и даже появления эксцесса дивергенции. Исходная величина экзофории у этих пациентов была более 10,0 пр.дптр. ( 12 пр.дптр и 15 пр.дптр, соответственно). После отмены альтернирующей анизокоррекции мышечный баланс восстановился, однако эти пациенты были исключены нами из дальнейшего наблюдения.

Третью группу (1-ая контрольная) составили 15 детей (30 глаз) в возрасте от 6 до 9 лет (в среднем 7,5±1,4 лет) с псевдомиопией.

Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев. Детям не назначали никакой коррекции.

Четвертую группу (2-ая контрольная) составили 20 детей (40 глаз) в возрасте от 7 до 12 лет (в среднем 9,7±1,2 лет) с миопией слабой степени. У всех детей был бинокулярный характер зрения. Пациентам назначалась традиционная очковая коррекция: оба глаза корригировали до получения остроты зрения вдаль 0,7-0,8, бинокулярно - 0,8-0,9.

Офтальмологическое обследование всех пациентов включало следующие методики: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; ультразвуковая биометрия с оценкой аксиального и поперечного размеров глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; исследование акустической плотности склеры (АПС); офтальмоскопия центральных и периферических отделов

глазного дна; определение характера зрения на четырехточечном цветотесте; исследование запасов относительной и объема абсолютной аккомодации; исследование мышечного равновесия (форий) для дали и близи с помощью призменного компенсатора и палочки Maddox; исследование фузионных резервов; исследование соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации (АК/А) градиентным методом по Von Noorden; определение ближайшей точки конвергенции (БТК) по Von Noorden; объективное исследование аккомодационного ответа, запасов и устойчивости относительной аккомодации (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 от 29.05.08), темнового фокуса и привычного тонуса аккомодации на бинокулярном авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (заявка на патент №2009111120 с приоритетом от 27.03.09).

Результаты собственных исследований.

Динамическое наблюдение за пациентами 1-ой группы проводилось в течение трех-девяти, в среднем 5,2±1,7 лет (контрольные осмотры каждые три-шесть месяцев). В условиях постоянной слабомиопической дефокусировки в первые 1-3 месяца у всех пациентов произошел сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. В конце наблюдения рефракция составила в среднем +0,44±0,04 дптр на узкий зрачок и +0,88±0,09 дптр на фоне циклоплегии, а острота зрения без коррекции повысилась до 1,0. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в прослеженный период.

Ультразвуковая биометрия выявила увеличение глубины передней камеры на 0,29±0,05 мм (р<0,01), уплощение хрусталика на 0,32±0,05 мм (р<0,010, незначительное увеличение аксиальной длины глаза в среднем на 0,34±0,04 мм (р>0,05) и значительное увеличение его поперечного размера в среднем на 1,2±0,08 мм (р<0,01) (таблица №1). Очевидно, включение этих эмметропизирующих факторов, т.е. механизмов дезаккомодации, привело к

ослаблению рефракции, устранению псевдомиопии и совмещению фокусной точки с плоскостью сетчатки.

Таблица №1

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов 1-ой

группы в отдаленном периоде наблюдения.

Время Кол-во ПЗО, пд, ГПК, тх,

исследования глаз мм мм мм мм

В начале 96 22,34±0,50 24,1 ±0,42 3,02±0,32 3,95±0,29

В конце 96 22,68±0,58 25,3±0,51 3,31±0,34 3,63±0,41

Интересно отметить, что первоначально инициированные положительными сферическими линзами изменения глубины передней камеры и толщины хрусталика сохранялись в течение всего периода наблюдения и сопровождались торможением роста ПЗО; увеличение горизонтального размера глазного яблока сохранялось и превысило рост ПЗО более чем в 3 раза.

Во второй группе двум пациентам альтернирующая анизокоррекция через шесть месяцев была отменена по причине чрезмерного усиления экзофории. У оставшихся 44 детей в 81,8% случаев (36 детей, подгруппа 2 «а») в течение трех-шести лет (в среднем 4,1 ±0,9 лет) рефракция оставалась стабильной (изменилась менее чем на 0,5 дптр за весь период наблюдения), и составила в среднем -1,57±0,11 дптр, некорригированная и корригированная острота зрения не изменилась.

Таблица №2

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у 36 пациентов со

стабильной рефракцией.

Время Кол-во глаз ПЗО, ПД, ГПК, ТХ,

исследования мм мм мм мм

В начале 72 23,92±0,62 23,95±0,11 3,60±0,29 3,45±0,17

В конце 72 24,00±0,60 24,70±0,81 3,52±0,30 3,43±0,16

Ультразвуковая биометрия показала недостоверное увеличение ПЗО на 0,08±0,60 мм и достоверное увеличение поперечного диаметра глазного яблока на 0,75 мм (р<0,01) (таблица №2).

У 8 пациентов (18,2 %, подгруппа 2 «б») отмечено прогрессирование миопии, в среднем на 0,71±0,11 дптр, за первый год ношения альтернирующей анизокоррекции.

Анализ оптико-анатомических параметров у этих пациентов выявил увеличение аксиального размера на 0,74±0,61 мм (р<0,01), углубление передней камеры на 0,42±0,35 мм (р<0,01), увеличение поперечного размера глаза на 0,49±0,17 мм (р<0,01), при этом толщина хрусталика не изменилась (таблица №3).

Таблица N°3

Изменение оптико-анатомических параметров глаза у пациентов с прогрессированием миопии.

Время Кол-во ПЗО, ПД, ГПК, тх,

наблюдения глаз мм мм мм мм

В начале 16 23,63±0,75 24,32±0,23 3,09±0,43 3,48±0,21

В конце 16 24,37±0,63 24,81±0,12 3,51±0,32 3,43±0,12

Сравнение динамики анатомо-оптических параметров глаза у пациентов 1-ой и 2-ой групп показывает, что при сохранении стабильной или почти стабильной рефракции и длины ПЗО (группа 1 и подгруппа «а» в группе 2) отмечалось выраженное достоверное увеличение размера ПД: на 1,2 мм в группе 1 и на 0,75 мм в группе 2 «а», - в то время как в случае прогрессирования миопии выраженное увеличение ПЗО (на 0,74 мм) сопровождалось менее значительным ростом ПД (на 0,49 мм) (рисунок №1).

Следовательно, рост глаза не является равномерным во всех направлениях и, очевидно, регулируется сложными механизмами зрительной обратной связи. Возможно, влияние внешних факторов, таких как слабомиопическая

дефокусировка, индуцированная собирающими линзами положительная сферическая аберрация и другие, не известные в настоящее время, могут изменить не только скорость, но и направление этого роста. На начальных этапах развития приобретенной миопии у детей эмметропизирующие факторы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры компенсируют какое-то время удлинение ПЗО глаза и сдерживают клиническую манифестацию близорукости. Последняя наступает, очевидно, когда возможности данного эмметропизирующего механизма исчерпываются. Это подтверждает сравнение биометрических параметров глаза в группах 1 (псевдомиопия) и 2 (слабая миопия). Толщина хрусталика у детей во 2-ой группе достоверно меньше (М=3,45±0,17 мм, против М=3,95±0,29 мм, р<0,01), а глубина передней камеры достоверно больше (М=3,60±0,29 мм, против М=3,02±0,32 мм, р<0,01), чем в первой.

вначале в конце

исследования исследования

п1-аягруппг 02 V группа В2 "6" группа

ПЗО, мм

в начале в конце

исследования псследованш

эЬаягрупи в 2 "а" группа азогруппа

Рисунок № 1. Сравнение биометрических параметров глаза (ПЗО и ПД) у пациентов 1-ой и 2-ой групп в динамике.

В контрольной группе пациентов динамическое наблюдение в течение трех лет обнаружило усиление рефракции как у детей с псевдомиопией, так и у детей со слабой миопией.

В 1-ой контрольной группе миопия развилась на 23 глазах из 30 глаз с псевдомиопией и сопровождалась увеличением аксиального размера глаза на

0,72±0,42 мм (р<0,01) и увеличением поперечного размера на 0,30±0,5 мм (Р<0,01).

Во второй контрольной группе отмечено прогрессирование миопии на 2,05±0,10 дптр за весь период наблюдения, рост ПЗО на 0,68±0,52 мм (р<0,01) и незначительное увеличение поперечного размера на 0,20±0,5 мм (р>0,05).

Исследование мышечного равновесия проводили в течение всего периода наблюдения с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. До начала лечения у пациентов 1-ой основной группы без коррекции преобладала ортофория (73%), а в «плюсовых» очках-экзофория (73%). В конце срока наблюдения отмечен небольшой сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории как без коррекции (83%), так и в собирающих очках (35%). Случаев эзофории в данной группе не было выявлено.

Характер зрения был бинокулярным в 100% случаев в начале и в конце периода наблюдения.

В начале наблюдения во 2-ой группе у пациентов со стабильной в дальнейшем рефракцией без коррекции и в условиях анизокоррекции преобладала ортофория, с оптимальной коррекцией - эзофория. В конце срока наблюдения отмечено увеличение случаев ортофории за счет уменьшения как эзофории, так и экзофории при всех условиях исследования. Сдвиг мышечного равновесия в строну увеличения ортофории у этих детей, так же как и у пациентов 1-ой группы, следует, очевидно, рассматривать как компенсаторную реакцию бинокулярной зрительной системы на снижающее стимул к конвергенции действие данных очков.

В начале исследования у всех детей со стабильной в дальнейшем рефракцией имелось бинокулярное зрение, в 86% случаев (31 пациент) ведущим был правый глаз. На фоне ношения альтернирующей коррекции через 6 месяцев у всех пациентов произошло подавление доминирования ведущего глаза, а через год оно восстановилось (рисунок № 2).

Вначале через6месяцев через 12месяцев через 1,5года через2года исследования

— Ведущий правый глаз —без доминирования

Рисунок №2. Изменение сенсорного доминирования у детей с миопией на фоне альтернирующей анизокоррекции.

Следует отметить, что ни у одного пациента из этой группы не появилась низометропия, нередко свойственная начальной прогрессирующей миопии, а мевшая место у 2 больных анизометропия в 0,5 дптр полностью устранилась.

У 8 пациентов с прогрессированием миопии (подгруппа 2 «б») в течение 1 ода произошел сдвиг мышечного равновесия в строну усиления экзофории. ак, в начале наблюдения без коррекции и в условиях анизокоррекции реобладала ортофория, с оптимальной коррекцией - эзофория. Через год тмечено увеличение случаев экзофории и уменьшение случаев эзофории.

В начале наблюдения у всех детей с прогрессированием миопии было инокулярное зрение с ведущим правым глазом. За год ношения ьтернирующей анизокоррекции подавления доминирования не произошло.

У пациентов 1-ой группы на фоне бинокулярной слабомиопической ефокусировки через 2-5 лет отмечалась тенденция к снижению коэффициента С/А с 1,52 до 1,34 пр.дптр/дптр (р>0,05), отдалению ближайшей точки онвергенции на 0,47 см и повышение запасов относительной аккомодации с ,2 до 3,5 дптр (р<0,01).

. В начале наблюдения у 36 детей из 2-ой группы (со стабильной ефракцией) показатели АК/А колебались в пределах от 2,0 пр.дптр/дптр до 5,1

пр.дптр/дптр и составили в среднем 2,6±0,31 пр.дптр/дптр. ЗОА составили в среднем 1,88±0,22 дптр. Ближайшая точка конвергенции находилась на расстоянии в среднем 4,01±0,81 см. К концу наблюдения ЗОА увеличились на 0,42±0,11 дптр (р<0,01) и составили в среднем 2,3*0,21 дптр, соотношение АК/А стало меньше на 1,19±0,25 пр.дптр/дптр (р<0,01), при этом ближайшая точка конвергенции отдалилась в среднем на 0,39±0,10 см (рисунок № 3).

2"з"грра

АЩ ВТК »4

ВВмялеясследоваш вВюияисследомш

2"6"группа

3,й

АЮА ВТК ЗОА

зВдаяезшгдййш аВкадйкмдшш

Рисунок №3. Изменение АК/А, ближайшей точки конвергенции и ЗОА на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки. Следует отметить, что у пациентов 1-ой и 2-ой «а» групп повышение запасов аккомодации произошло без проведения дополнительных ее тренировок.

У 8 детей с прогрессированием миопии за год наблюдения отмечено увеличение соотношения АК/А с 2,32±0,34 пр.дптр/дптр до 3,65±0,12 пр.дптр/дптр (р<0,01), запасы относительной аккомодации уменьшились на 0,58±0,07 дптр (с 1,78±0,24 дптр до 1,20±0,13 дптр, р<0,01), ближайшая точка конвергенции стала ближе на 1,77±0,10 см (с 5,00±0,01 см до 3,23±0,27 см, р<0,01 (рисунок №3).

По данным литературы снижение ЗОА, повышение коэффициента АК/А и приближение БТК («до кончика носа») являются признаками, связанными с прогрессированием близорукости (Grossvenor, Goss, 1999).Сравнение динамики ЗОА, АК/А и БТК в группе 1, подгруппах 2 «а» и 2 «б» подтверждает значение перечисленных показателей в прогнозе прогрессирования миопии.

В последние годы все более настойчивыми стали сообщения о том, что оценка состояния аккомодации субъективными методами, например, проверка ОАА или ЗОА, является неточной, поскольку пациент может продолжать чтение в условиях весьма значительной дефокусировки изображения; помимо этого, при бинокулярных пробах практически невозможно оценить участие и работоспособность каждого из глаз. В этой связи особую важность приобретают методы объективного исследования аккомодации. Нами проведены объективные исследования аккомодации в динамике у части наблюдаемых пациентов.

Детям (18 человек, 36 глаз), носившим альтернирующую слабомиопическую монолатеральную дефокусировку, проводили объективные исследования статического аккомодационного ответа (CAO), темнового фокуса и привычного тонуса аккомодации, запасов и устойчивости аккомодации.

В начале наблюдения статический аккомодационный ответ (CAO), т.е. динамическая рефракция в условиях полной коррекции, при бинокулярной фиксации объекта на расстоянии 33 см составил -1,85±0,09 дптр для правого глаза и -1,92±0,1 дптр - для левого глаза. Согласно расчетам, динамическая рефракция глаза при зрительной фиксации объекта на расстоянии 33 см должна

соответствовать миопии в 3,0 дптр. Полученные нами значения соответствуют определению «accomodation lag», т.е. отставание аккомодации. Таким образом, чтение осуществляется в условиях слабого гиперметропического дефокуса (-2,0-(-3,0)=+1,0), порядка 1,0 дптр, что, по данным экспериментальных исследований, является стимулом к росту глаза и прогрессированию миопии.

На фоне ношения альтернирующей анизокоррекции наблюдалась тенденция к повышению статического аккомодационного ответа и через 2 года он составил -2,21±0,13 дптр для правого глаза и -2,18±0,11 дптр- для левого глаза (р>0,05) (таблица № 4).

Повышение CAO, очевидно, можно объяснить использованием назначенной анизокоррекции в течение всего дня, как вдаль, так и вблизи. В этих условиях глаз, корригированный для дали, должен выполнять необходимую зрительную работу вблизи почти в полном объеме, что обеспечивает тренинг аккомодации в естественных условиях.

Таблица № 4

Изменение статического аккомодационного ответа (CAO) и привычного тонуса аккомодации (ПТА) на фоне ношения альтернирующего дефокуса.

время исслед. рефракция после циклопл. (ЦР), дптр CAO (динам.рефракция на 33 см с полн.коррекцией), дптр темновой фокус (ТФ), дптр ПТА, (ТФ-ЦР), дптр

в начале OD -1,47±0,16 -1,85±0,09 -2,34±0,14 -0,87±0,08

OS -1,45±0,15 -1,92±0,1 -2,31 ±0,1 -0,86±0,06

через 2 года OD -1,62±0,05 -2,21 ±0,13 -2,25±0,21 -0,63±0,06

OS -1,58±0,07 -2,18±0,11 -2,15±0,14 -0,57±0,07

Объективная регистрация динамической рефракции в условиях чтения на расстоянии 33 см в анизокорригирующих очках показана следующее (таблица

№5). При бинокулярной фиксации текста на расстоянии 33 см в обеих парах очков сохраняется индуцированная анизометропия. При этом глаз, находящийся в миопическом дефокусе (рефракция в очках вдаль = остаточная или наведенная миопия порядка-1,5 дптр), достигает динамической рефракции вблизи, равной -2,5 дптр, что приближается к норме для данного расстояния.

Аккомодационный ответ, то есть затраченное для достижения этой рефракции усилие аккомодации, благодаря очковой гипокоррекции, составляет всего -1,0 дптр. Такое же, симметричное усилие аккомодации затрачивает парный глаз, что приводит к объективно регистрируемой динамической рефракции в очках, равной -1,7 дптр. То есть чтение этим глазом осуществляется в условиях гиперметропического дефокуса порядка 1,3 дптр (1,7- (-3,0)=1,3).

Таблица №5

Изменение статического аккомодационного ответа (CAO) в условиях

альтернирующей анизокоррекции.

Время Реф-ия Реф-ия Реф-ия Динам. Динам. CAO CAO

исслед. без 1 пара 2 пара реф-ия реф-ия 1 2

очков, (деф-OD), (деф-OS), 1 пара, 2 пара, пара, пара,

5 м, 5 м, дптр 5 м, дптр 33 см, 33 см, дптр дптр

дптр дптр дптр

В О -1,65 -1,49 -0,69 -2,52 -1,72 -1,03 -1,03

начале D ±0,08 ±0,09 ±0,08 ±0,12 ±0,09 ±0,08 ±0,09

О -1,64 -0,62 -1,46 -1,74 -2,49 -1,12 -1,03

S ±0,06 ±0,06 ±0,05 ±0,10 ±0,09 ±0,05 ±0,05

В О -1,86 -1,69 -0,77 -2,84 -1,96 -1,15 -1,19

конце D ±0,04 ±0,05 ±0,08 ±0,12 ±0,1 ±0,09 ±0,08

О -1,81 -0,73 -1,64 -1,94 -2,82 -1,21 -1,18

S ±0,05 ±0,11 ±0,04 ±0,17 ±0,07 ±0,10 ±0,04

Таким образом, в условиях альтернирующей гипоанизокоррекдии зрительная работа вблизи осуществляется по принципу «моновизуальной» альтернирующей коррекции.

С позиций затрат аккомодации данная «моновизуальная» коррекция является щадящей, поскольку обеспечивает комфортную работу вблизи при напряжении аккомодации, равном всего 1,0-1,2 дптр. Однако, с позиции теории ретинального дефокуса, чтение в условиях гиперметропической (вблизи) дефокусировки изображения, имеющей место на одном глазу, является стимулом к росту глаза и прогрессированию миопии. Альтернирующий характер этой дефокусировки, очевидно, минимализирует возможный отрицательный эффект.

Интересно бьшо изучить, как влияет предложенная нами коррекция на привычный тонус цилиарной мышцы. Наиболее физиологичной оценкой тонуса аккомодации является оценка его по темновому фокусу. Нами предложена методика такого исследования на основе вычисления разницы показателей нециклоплегической рефракции в темноте («темновой фокус» аккомодации), определенной на бинокулярном реф-кератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K, и циклоплегической рефракции на том же приборе (заявка на патент №2009111120 с приоритетом от 27.03.09). В начале наблюдения темновой фокус составил -2,34±0,14 дптр для правого глаза и -2,31±0,1 дптр для левого глаза, что после вычитания циклоплегичекой рефракции позволило получить значение тонуса аккомодации ПТА=-0,87±0,08 дптр для правого глаза и -0,86±0,06 дптр для левого глаза. В дальнейшем значения темнового фокуса и тонуса аккомодации показали тенденцию к снижению. Через 2 года привычный тонус аккомодации на обоих глазах снизился, в среднем, на 0,3 дптр, разница недостоверна (р>0,05).

Разработанный нами способ объективного исследования запасов и устойчивости аккомодации включает повторные измерения динамической рефракции с помощью бинокулярного авторефрактометра «открытого поля»

при фиксации объекта на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии с пошаговым приставлением отрицательных линз нарастающей силы и одновременной оценкой объективного аккомодационного ответа и субъективных ответов пациента (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 от 29.05.08).

Объективные исследования аккомодации показали, что значение субъективно определенных ЗОА часто бывает завышенным.

Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изображения, позволяющей им читать текст в условиях значительного гиперметропического дефокуса. Вторая причина - это диссоциация между аккомодацией и конвергенцией, в результате чего чтение осуществляется только одним глазом.

По нашему мнению, именно этот факт является основной причиной получаемых сверхнормальных значений ЗОА. Все случаи ЗОА выше 4,0 дптр нуждаются в тщательной проверке контрольными методами, такими как определение гетерофории для близи в условиях чтения текста, проверки бинокулярной фиксации при чтении с нагрузкой с помощью аппарата ФОРБИС или, при наличии оборудования, - объективной регистрации ЗОА по статическому аккомодационному ответу с помощью бинокулярного реф-кератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K по предложенному методу.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и впервые апробирован в клинической практике новый оптический метод профилактики возникновения и прогрессирования приобретенной миопии у детей путем постоянной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем очковом формате.

2. Постоянная дозированная слабомиопическая дефокусировка изображения тормозит рост глаза, сдвиг рефракции в сторону миопии, возникновение и

прогрессировать приобретенной близорукости; устраняет псевдомиопию.

3. У детей с псевдомиопией и с циклоплегической рефракцией от -0,5 до +0,5 дптр в условиях постоянной бинокулярной слабомиопической дефокусировки, индуцированной ношением очков со слабыми собирающими линзами, наблюдается достоверное уплощение хрусталика ( на 0,32±0,05 мм; р<0,01), углубление передней камеры ( на 0,29±0,05 мм; р<0,01), устранение псевдомиопии и стабилизация динамической и статической рефракции на уровне слабой гиперметропии. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в течение 3-9 (в среднем 5,2±1,7) лет наблюдения. В контрольной группе детей с псевдомиопией осевая близорукость развилась в 76,7% глаз в течение 3-х лет.

4. Монолатеральная альтернирующая дефокусировка с помощью анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование приобретенной миопии слабой степени у детей 7-11 лет. В 81,8% глаз отмечена стабилизация рефракции и длины ПЗО в прослеженный период. Прогрессирование миопии и рост ПЗО отмечены в 18,2% глаз. В контрольной группе прогрессирование миопии и длины ПЗО отмечены в 100% глаз, в среднем на 2,05±0,10 дптр и 0,68±0,52 мм за 3 года, соответственно.

5. На фоне постоянной слабомиопической бинокулярной и монокулярной альтернирующей дефокусировки у детей дошкольного и младшего школьного возраста с псевдомиопией и слабой миопией замедляется рост ПЗО и отмечается преимущественное увеличение ПД. Увеличение ПЗО было недостоверным и составило при псевдомиопии 0,34±0,04 мм, при стабильной миопии 0,08±0,60 мм; увеличение ПД было достоверно и составило соответственно 1,2±0,08 мм и 0,75±0,11мм. Это привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида. У

детей с продолжающимся прогрессированием миопии рост ПЗО опережал увеличение ПД (0,74±0,61 мм и 0,49±0,17 мм, соответственно).

6. У детей дошкольного и младшего школьного возраста циклоплегическая толщина хрусталика в глазах с эмметропией и слабой гиперметропией достоверно больше (на 0,5±0,21 мм), а глубина передней камеры достоверно меньше (на 0,58±0,3 мм), чем в глазах со слабой миопией. Очевидно, компенсаторные механизмы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры включаются в ходе развития приобретенной миопии.

7. На фоне постоянной бинокулярной и монокулярной альтернирующей слабомиопической дефокусировки у детей со стабильной рефракцией происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории, снижение АЬС/А, отдаление БТК и повышение ЗОА. У пациентов с прогрессированием миопии происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории, повышение АК/А, приближение БТК и снижение ЗОА.

8. Разработаны новые методы объективной оценки запасов и устойчивости аккомодации, а также привычного тонуса аккомодации по ее темновому фокусу.

9. Объективные исследования аккомодации выявили у всех детей с приобретенной миопией различные ее расстройства: снижение статического аккомодационного ответа, запасов и устойчивости аккомодации. Показатели субъективно определенных ЗОА в большинстве случаев оказались завышены по сравнению с объективными за счет чтения в условиях монокулярного или сниженного бинокулярного аккомодационного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к постоянной слабомиопической дефоксировке в бинокулярном формате:

- возраст 3-8 лет

- циклоплегическая рефракция от -0,5 до +0,5 дптр

- псевдомиопия

- близорукие родители -бинокулярный характер зрения

2. Показания к альтернирующей слабомиопичекой дефокусировке:

-возраст 7-9 лет

-миопия слабой степени изометропическая -бинокулярный характер зрения

3. Противопоказания к постоянной слабомиопической дефокусировке изображения:

-анизометропия -косоглазие

- отсутствие бинокулярного зрения

- гетерофория более 10пр.дптр

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тарутга Е.П., Ходжабекян Н.В., Филпнова О.Б., Вержаяская Т.Ю., Кварацхелия Н.Г. Новые оптические методы контроля возникновения приобретенной близорукости // Юбилейная научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2007»: Сб. науч. работ - Москва. - 2007. - С. 169-171

2. Филинова О.Б., Тарупа Е.П., Ходжабекян Н.В. Тормозящее влияние постоянной миопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез.// Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальиологии». Сб.науч.работ - Москва. -2007,- С. 120-121

3. Тарупа Е.П, Иомдина Е.Н, Филинова О.Б, Кварацхелия Н.Г. Действие ирифрина на темновой фокус аккомодации у детей с близорукостью. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. науч. трудов. Москва,- 2008.-С.580-582.

4. Тарутга Е.П., Иомдина Е.Н, Кварацхелия Н.Г, Филинова О.Б. Способ исследования периферической рефракции глаза. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Москва,- 2008.-С.582-586.

0/1

5. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ исследования запасов и устойчивости аккомодации. Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Москва.- 2008.- С.586-589

6. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., Кружкова Г.В.. Влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на постнатальный рефрактогенез // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 6. - Том 124. - С. 21-24

7. Филинова О.Б. Динамика рефракции и мышечного баланса у детей на фоне постоянной слабомиопической дефокусировки в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате// Российская педиатрическая офтальмология.-2009.-№1.-0.31-33

8. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Кварацхелия Н.Г. Новые возможности диагностики и лечения расстройств аккомодации при миопии и других аномалий рефракции//Вторая международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений». Сб.науч.работ -Москва -2009.-С. 19-21

9. Tarutta Е.Р., Filinova О.В., Khodzhabekian N.V. A study of the effect of continuous low myopic defocus on myopia onset and progression in children // Proc.of Xlth Intern. Conf. on Myopia, Singapore. Ophthalmic and Physiological Optics,2006, v.26, suppl.l, p.7-8

10. E. Tarutta, O. Filinova, N. Kvaratskhelija, E. Iomdina. Effect of Irifiin (Phenylephrine) on the dark focus of accommodation in children with myopia. Abstracts of 12th. International Myopia. Australia, 2008, p.59

11. Tarutta E., Khodzhabekian N.V., Filinova O.B., Kruzhkova G.V. Impact of continuous myopic defocus on the refractogenesis and myopia progression// Ophthalmic Res., abstract of EVER 2008, p.70

1. Тарутта Е.П.., Филинова О.Б. Положительное решение о выдаче патента на изобретение: «Способ исследования запасов и устойчивости относительной аккомодации» от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 (приоритет от 29.05.08.).

2. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Заявка на патент РФ № 2009111120 с приоритетом от 27.03.09: «Способ определения привычного тонуса аккомодации».

1. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Кружкова Г.В., Филинова О.Б. Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2008/058 от 25.03.08 «Оптический метод профилактики возникновения и прогрессирования миош

Изобретения.

Медицинская технология.

Список сокращений.

АК/А - аккомодативная конвергенция к аккомодации

АПС - акустическая плотность склеры

БТК - ближайшая точка конвергенции

ГПК - глубина передней камеры

ЗОА - запас относительной аккомодации

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ЦЦ - поперечный размер глазного яблока

ПЗО - передне-задний размер глазного яблока

ПТА - привычный тонус аккомодации

САО - статический аккомодационный ответ

ТХ - толщина хрусталика

Заказ №585. Объем 1 п.л. Тираж 109 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Филинова, Оксана Борисовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. О патогенезе миопии и роли аккомодации в ее происхождении.

1.2. Методы исследования аккомодации в норме и при миопии.

1.3. Принципы коррекции миопии в детском возрасте.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Изменения рефракции и оптико-анатомических параметров глаза на фоне постоянной оптической дефокусировки.

3.1.1. Первая группа (бинокулярный дефокус).

3.1.2. Вторая группа (альтернирующая дефокусировка).

3.1.3 Контрольная группа.

3.2. Изменение бинокулярного статуса и мышечного равновесия.

3.2.1. Изменение бинокулярного статуса и мышечного равновесия в первой группе (бинокулярный дефокус).

3.2.2. Вторая группа (альтернирующая дефокусировка).

3.3. Изменение субъективных показателей аккомодации.

3.3.1. Первая группа (бинокулярный дефокусировка).

3.3.2. Вторая группа (альтернирующая дефокусировка).

3.4. Изменение объективных показателей аккомодации.

3.5. Акустическая плотность склеры (АПС).

 
 

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Филинова, Оксана Борисовна, автореферат

Прогрессирующая близорукость остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, последнее нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. (9,72,78). В последние десятилетия частота миопии в целом увеличилась повсеместно, составляя 30-40% в странах Европы и в России и достигает 70% и более в Юго-Восточной Азии.

Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно постулирована отечественными офтальмологами (17). Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнаталного развития. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, когда длина глаза в норме увеличивается на 1,9 мм (60). Расстройства, особенно слабость аккомодации в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии. Одним из частных проявлений слабости аккомодации является ее спазм или псевдомиопия, которая может предшествовать появлению миопии и служить первым признаком ее развития.

В последние годы за рубежом в эксперименте на животных разработана модель так называемой ленс-индуцированной эмметропизации и предложена теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глаза (182). Согласно этой теории, дефокусировка изображения, несовпадения зрительного фокуса с плоскостью сетчатки напрямую регулирует рост глаза, изменяя скорость высвобождения нейротрансмиттеров, оказывающих прямое влияние на синтез протеогликанов и биологию склерального матрикса. Участие в этих процессах аппарата аккомодации полностью отвергается (224, 227). При этом в эксперименте показано, что «гиперметропичесая» дефокусировка (то есть когда рефракция слишком слабая и изображение фокусируется за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза с тем, чтобы совместить плоскость сетчатки с фокусом. Напротив, «миопическая» дефокусировка, когда изображение формируется перед сетчаткой, тормозит у экспериментальных животных рост глазного яблока. Миопическая дефокусировка, или дезаккомодация, или тренировка аккомодации вдаль применялась в клинике отечественными офтальмологами для торможения прогрессирования миопии. Это известные тренировки в режиме дальнего видения: микрозатуманивания, «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации вдаль, тренажер дезаккомодационный оптический (38,46,47, 50). Однако, по понятным причинам (поскольку приставление к миопическому глазу плюсовых линз еще больше снижает остроту зрения вдаль) дезаккомодационные методы носят характер упражнений, то есть временных воздействий. В то же время нам представляется очевидным, что для воздействия на рост глаза и рефрактогенез по принципу «обратной связи» миопическая дефокусировка вдаль должна быть постоянной в течение всего дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми с гиперметропией разной степени, носившими в течение нескольких лет пенализирующие очки по поводу дисбинокулярной или анизометропической амблиопии, показали, что постоянная слабомиопическая дефокусировка (то есть пенализация вдаль избыточными плюсовыми линзами) тормозит рост глаза и естественное усиление рефракции (106). Эти наблюдения послужили основой для разработки способа профилактики и лечения начальной миопии и спазма акомодации путем постоянной слабомиопической дефокусировки с помощью специально подобранных очков (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., патент РФ №2271781 на способ лечения от 05.04.2004).

Целью настоящего исследования является отработка методики и изучение влияния постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на рост глаза, динамику рефракции и бинокулярные функции у детей.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Уточнить и апробировать методику постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на основе ношения очков у детей с псевдомиопией и миопией слабой степени.

2. Изучить в клинике влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: переднезадний и поперечный размер глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика.

3. Изучить в клинике влияние предложенной методики на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.

4. Изучит влияние новой методики на субъективные показатели аккомодации (ЗОА, ОАА) и аккомодационно-конвергентное соотношение.

5. Разработать методику объективной оценки параметров аккомодации и изучить их динамику на фоне постоянной оптической дефокусировки изображения.

6. Оценить эффективность постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате в профилактике возникновения и прогрессирования миопии у детей и разработать показания и противопоказания к ее применению.

Научная новизна исследования.

1.Впервые на большом клиническом материале изучено влияние постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на формирование рефракции, рост глаза, возникновение и прогрессирование миопии у детей в поздней фазе рефрактогенеза.

2.Впервые изучено влияние дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: переднезадний и поперечный размер глаза, глубину передней камеры, толщину хрусталика, а также на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.

3. Разработана новая методика объективной оценки состояния аккомодации и изучены ее параметры: темновой фокус, запасы и устойчивость аккомодации у детей со слабой миопией и псевдомиопией.

4.Впервые отработаны методика, показания и противопоказания к применению нового оптического метода профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.

Практическая значимость работы.

1. Разработан оптический метод профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.

2. Показана возможность профилактики возникновения миопии у детей группы риска (близорукие родители, псевдомиопия, низкий «возрастной запас» дальнозоркости) с помощью постоянного бинокулярного слабомиопического ретинального дефокуса.

3. Получены новые объективные данные о состоянии аккомодации, обосновывающие рациональную тактику коррекции миопии слабой степени у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения вдаль с помощью очков со слабыми собирающими (положительными) линзами устраняет псевдомиопию, тормозит рефрактогенез и предотвращает возникновение миопии у детей групп риск.

2. Непосредственным результатом постоянной слабомиопической дефокусировки изображения вдаль у детей с псевдомиопией является углубление передней камеры, уплощение хрусталика и ослабление динамической рефракции.

3. Монолатеральная альтернирующая слабомиопическая дефокусировка изображения на основе поочередного ношения двух пар анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование миопии и повышает показатели аккомодации у детей с миопией слабой степени.

4. На фоне постоянного слабомиопического ретинального дефокуса увеличение передне-заднего размера глазного яблока замедляется, в то время как увеличение поперечного диаметра продолжается.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГУ Московского Научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 11-ая Международная конференция по миопии (Сингапур, 2006), VII Научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения 2008» (Москва, 2008), Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), 12-ая Международная конференция по миопии (Австралия, 2008), Международная конференция европейского общества исследователей глаза EVER 2008 (Словения, 2008), Вторая научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 1 научных работ, из них 2 в центральной печати. Подано две заявки на изобретения (№ 2009111120 с приоритетом от 27.03.09, положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09. по заявке №2008121553/14 с приоритетом от 29.05.08), разработана новая медицинская технология.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные функции и рост глаза у детей"

выводы.

1. Разработан и впервые апробирован в клинической практике новый оптический метод профилактики возникновения и прогрессирования приобретенной миопии у детей путем постоянной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем очковом формате.

2. Постоянная дозированная слабомиопическая дефокусировка изображения тормозит рост глаза, сдвиг рефракции в сторону миопии, возникновение и прогрессирование приобретенной близорукости; устраняет псевдомиопию.

3. У детей с псевдомиопией и с циклоплегической рефракцией от -0,5 до +0,5 дптр в условиях постоянной бинокулярной слабомиопической дефокусировки, индуцированной ношением очков со слабыми собирающими линзами, наблюдается достоверное уплощение хрусталика ( на 0,32+0,05 мм; р<0,01), углубление передней камеры ( на 0,29+0,05 мм; р<0,01), устранение псевдомиопии и стабилизация динамической и статической рефракции на уровне слабой гиперметропии. Ни в одном случае не отмечено возникновения миопии в течение 3-9 (в среднем 5,2+1,7) лет наблюдения. В контрольной группе детей с псевдомиопией осевая близорукость развилась в 76,7% глаз в течение 3-х лет.

4. Монолатеральная альтернирующая дефокусировка с помощью анизо корригирующих очков тормозит прогрессирование приобретенной миопии слабой степени у детей 7-11 лет. В 81,8% глаз отмечена стабилизация рефракции и длины ПЗО. Прогрессирование миопии и рост ПЗО отмечены в 18,2% глаз. В контрольной группе прогрессирование миопии и длины ПЗО отмечены в 100% глаз, в среднем на 2,05±0,10 дптр и 0,68±0,52 мм за 3 года, соответственно.

5. На фоне постоянной слабомиопической бинокулярной и монокулярной альтернирующей дефокусировки у детей дошкольного и младшего школьного возраста с псевдомиопией и слабой миопией замедляется рост ПЗО и отмечается преимущественное увеличение ПД. Увеличение ПЗО было недостоверным и составило при псевдомиопии 0,34±0,04 мм, при стабильной миопии 0,08±0,60 мм; увеличение ПД было достоверно и составило, соответственно, 1,2±0,08 мм и 0,75±0,11мм. Это привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида. У детей с продолжающимся прогрессированием миопии рост ПЗО опережал увеличение ПД (0,74±0,61 мм и 0,49±0,17 мм, соответственно).

6. У детей дошкольного и младшего школьного возраста циклоплегическая толщина хрусталика в глазах с эмметропией и слабой гиперметропией достоверно больше (на 0,5±0,21 мм), а глубина передней камеры достоверно меньше (на 0,58±0,3 мм), чем в глазах со слабой миопией. Очевидно, компенсаторные механизмы в виде уплощения хрусталика и углубления передней камеры включаются в ходе развития приобретенной миопии.

7. На фоне постоянной бинокулярной и монокулярной альтернирующей слабомиопической дефокусировки у детей со стабильной рефракцией происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону ортофории, снижение АК/А, отдаление БТК и повышение ЗОА. У пациентов с прогрессированием миопии происходит сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории, повышение АК/А, приближение БТК и снижение ЗОА.

8. Разработаны новые методы объективной оценки запасов и устойчивости аккомодации, а также привычного тонуса аккомодации по ее темновому фокусу.

9. Объективные исследования аккомодации выявили у всех детей с приобретенной миопией различные ее расстройства: снижение статического аккомодационного ответа, запасов и устойчивости аккомодации. Показатели субъективно определенных ЗОА в большинстве случаев оказались завышены по сравнению с объективными за счет чтения в условиях монокулярного или сниженного бинокулярного аккомодационного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к постоянной слабомиопической дефоксировке в бинокулярном формате:

- возраст 3-8 лет

- циклоплегическая рефракция от -0,5 до +0,5 дптр

- псевдомиопия

- близорукие родители -бинокулярный характер зрения

2. Показания к альтернирующей слабомиопичекой дефокусировке:

-возраст 7-9 лет

-миопия слабой степени изометропическая -бинокулярный характер зрения

3. Противопоказания к постоянной слабомиопической дефокусировке изображения:

-анизометропия -косоглазие

- отсутствие бинокулярного зрения

- гетерофория более 1 Опр.дптр

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Филинова, Оксана Борисовна

1. Авербах Ф.А. Врачебно трудовая экспертиза при высокой близорукости: Метод, письмо. - М. - 1971. - С.10.

2. Авербах Ф.А., Островская М.Н. Осложненная близорукость как причина инвалидности //Вестн. офтальмол. 1963. - №2. - С. 76 -79

3. Аветисов Э. С, Коллюх В. А. Клинико-генетические исследования при близорукости // Вопросы офтальмогенетики: Сб. научн. работ.-М., 1973.-С.51-61.

4. Аветисов Э. С, Никитюк Б. А., Розенблюм Ю. 3. и др.Исследования рефракции у близнецов // Миопия: Сб. научн. работ. М., 1974. -С.63-72.

5. Аветисов Э. С. К теории происхождения миопии // Миопия: Сб. научн. работ.-М., 1974.-С.З-10.

6. Аветисов Э. С. Некоторые итоги изучения этиологии и генеза миопии в институте глазных болезней им. Гельмгольца // Материалынаучной конференции по вопросам профилактики, патогенеза и лечении заболеваний органа зрения у детей. М., 1971. -С.53-59.

7. Аветисов Э. С. Трехфакгорная теория близорукости, пути профилактики близорукости и ее прогрессирования // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы международного симпозиума. М., 1990. - С.9-15.

8. Аветисов Э.С. Актуальные вопросы профилактики близорукости и ее прогрессирования: Опыт и перспективы совместной работыорганов здравоохранения и народного образования по охране зрения детей: Тез.докл. всесоюзн.конф.- М.Д984.-С.19-21.

9. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина. - 1986. —239 с.

10. Аветисов Э.С. Миопия как проявление приспособительной реакции организма: Материалы 2-го Всероссийского съезда офтальмологов.- М.Д968.-С.363-370.

11. Аветисов Э.С. Новый путь профилактики миопии и ее прогрессирования: Материалы 2-ой науч.конф. офтальмологов Закавказья.- Ереван, 1971.-С.303-304.

12. Аветисов Э.С. Охрана зрения детей.-М:Медицина, 1975.- 272 с.

13. Аветисов Э.С. Современные направления в изучении этиологии и патогенезе миопии.// Вестн.офтальмолог.-1967.-№5.-С.38-45.

14. Аветисов Э.С., Бабаян С.А.Аккомодационная способность глаз у детей при эмметропии и миопии //Вестн.офтальмолог.-1968.-№6.-С.45-50.

15. Аветисов Э.С., Куприянова Т.И. Метод объективной регистрации аккомодации глаза: Материалы конф.Всерос.науч.мед.о-ва о фтальмологов. 1970.-С.129-130.

16. Аветисов Э.С., Роземблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения.-М:Медицина.-1981.—200.

17. Аветисов Э.С., Сорокин В.И. О новой гипотезе происхождения миопии: Материалы науч.конф., посвященной 90=летию со дня рождения В.П.Филатова.-Киев,1965.-С.56-57.

18. Аветисов Э.С., Фридман Ф.Е., Саксонова Е.О., Тарутта Е.П. Роль растяжения склеры в генезе миопическихвитриохориоретинальных дистрофий// Офтальмол.журн.-1988.-№3.-С.137-138.

19. Аветисов Э.С., Фридман Ф.Е., Шенгелия Д.Г. Деформационные свойства склеры при различной рефракции глаза// Вестн.офтальмол.- 1978.- №2.- с.20-22.

20. Аветисов Э.С., Шаповалов C.JI. Методика клинического комплексного исследования аккомодации: Метод.рекомендации.-М., 1976.

21. Адигезалова-Полчаева К.А.Влияние аккомодации на рефракцию глаза: Дис.д-ра мед.наук.-Баку,1958.

22. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость.-М.:Биомедфрам, 1992.- 223 с.

23. Ананин В.Ф. Биомеханика аккомодационного аппарата глаза человека // Проблема бионики.- Харьков, 1973.-С.69-74.

24. Ананин В.Ф. и др. Объективная регистрация аккомодации глаза методом сканирования щелевого изображения, отраженного от сетчатки глаза// В.Ф.Ананин, Э.С.Аветисов, Т.И.Киприянова// Вестн.офтальмолог.-1971 .-№2.-С.61 -63.

25. Ананин В.Ф. Исследование аккомодационного аппарата глаза человека: «Физиология зрения»: 2-ой симпоз.по физиол.сенсорных систем.-JI., 1973.-С.70-72.

26. Ананин В.Ф. Некоторые соображения об аккомодационном аппарате глаза человека// Новые оптические медицинские приборы: Сб.науч.тр./Под ред.д.т.н.А.Н.Бардина.-М., 1968.-C.il-20.

27. Ахмеджанова Е.В. Методика исследования динамической рефракции глаза с помощью лазерной рефрактометрии //Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии: Сб.научн.работ.-М., 1981 .С.52-59.

28. Ачилова С.Д. О некоторых особенностях аккомодации глаза при миопии: Канд.дисс.-1972.-С.154.

29. Бабаян С.А. Аккомодационная способность глаз у детей при эмметропии и миопии: Автореф.канд.дисс.-М.,1970.

30. Быстрицкий В.И. К вопросу этиопатогенеза истинного спазма аккомодации и приобретенной прогрессирующей близорукости// Офтальмолог.журн.-1976.-С.96-100.

31. Ватченко А. А. Спазм аккомодации и близорукость. Киев «Здоровья», 1977. 118 с.

32. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических галз и течение миопии// Автореф. .дис.канд.мед.наук.-М.,2006.-23с.

33. Волков В.В. Близорукость: вопросы теории, профилактика и лечение //Казанский мед.журн.-1974.-№2.-С.50-52.

34. Волков В.В. и др. Клиническая визо- и рефрактометрия/

35. B.В.Волков, А.И.Горбань, О. А.Джалиашвили.- Ленинград.: «Медицина», 1976.

36. Волков В.В. О вероятных механизмах миопизации глаза в школьные годы. Офтальмол.журнал-1988.-е. 129-132.

37. Волков В.В., Колесникова JI.H. Аккомодация и рефракция по материалам исследований с помощью кобальтового стекла //Офтальмолог.журн.-№3, 1973 .-С. 172-176.

38. Волков В.В., Колесникова JI.H. Новый подход к толкованию механизма аккомодации глаза человека: Материалы II симпоз.по физиологии сенсорных систем «Физиология зрения».-Л.,1973.1. C.65-66.

39. Вургафт М. В. Роль наследования в миопии // Офтальмол.журн.-1990. -№4. -С.231-235.

40. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002, №11/12, с. 1819.

41. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002, №7/8, с. 6-8.

42. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002, №9/10, с. 1213

43. Гусева М.Р., Ковалевский Е.И., Свирин А.В. Некоторые данные о состоянии глаз у новорожденных детей. О.Ж.,1969.-№6.-С.453-456.

44. Дашевский А.И. Близорукост. Л.:Медгиз, 1962.-145 с.

45. Дашевский А.И. Патогенез ложной и истинной миопии // Материалы научн.конф. по вопр. Профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей.-М.,1971.-С.77-80.

46. Дашевский. Ложная близорукость, «Медицина», 1973.

47. Добровольский В.И. К вопросу о причинах миопии // Еженедельная клиническая газета.- 1885.-№1.-с.13-164.

48. Епишева С.Н. Особенности клиники и усовершенствования технологии хирургического лечения прогрессирующей миопии: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.-0десса,200119 с.

49. Жаров В. В., Лялин А. Н. Способ профилактики и лечения синдрома зрительного утомления // Сибирский медицинский журнал : Научно-практический рецензируемый журнал. 2004. -Том 19, № 1 . - С. 54-57.

50. Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция: Автореф.дисс.д-ра биол.наук.-М.,2000.-48с.

51. Калашников Б.П. К физиологии аккомодации у человека : Тр.Воен.мед.академии.-JI., 1944.-Т-34.-С.209-221

52. Канцельсон Л.А. Реография глаза.- М: Медицина, 1977.-С.119;

53. Кацнельсон А. Б. Аномалии развития и заболевания глаз в раннем детском возрасте. Л.: Медгиз, 1957. - 182с.

54. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. -М.: ЛДМ Сервис, 2000.- 224 с.

55. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М., Медицина, 1986, 416с.

56. Коваленко В. В. Приобретенная близорукость и общее состояние организма// Офтальмол. журн. -1983. №3. - С. 183-187.

57. Колосов В. И. Состояние фосфорно-кальциевого обмена при прогрессирующей миопии у детей // Вестн. офтальмол. -1966. №2. -С.72-74.

58. Колотов М.Г. Объективный аккомодационный ответ при миопии и возможности его оптимизации.// Автореф.дисс. .канд.мед.наук. М. -1999. -21с.

59. Колотов М.Г. Оценка аккомодационного ответа у пациентов с миопией после операции ласик. Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», М., 2007.-С.210-212.

60. Кошель А.А.О возможности произвольного напряжения аккомодации// Вестн. офтальмолог.-1968,-№3 .-С.5 7-5 8.

61. Крижанская Д.А. Прибор для исследования аккомодации и конвергенции// Физ.журн.-№6.-Т. 18.-1935.-С. 1004-1005.

62. Либман Е.С. Близорукость важная медико-социальная проблема // Актуальные вопросы социально - трудовой реабилитации лиц с высокой близорукостью. - М. - 1978. - С. 3 - 37.

63. Либман Е.С. Клинические черты прогрессирующей близорукости // Миопия: Сб. науч. ст. Рига. - 1979. - С. 32 - 35.

64. Либман Е.С. Современные позиции клинико-социальной офтальмологии // Вест.офтальмолог. -2004.- №1. С. 10-12.

65. Либман Е.С., Вервельская В.М., Русакович О.А. др. Эпидемиология и особенности развития инвалидизирующих форм близорукости// Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы междунар. симпоз. — М.- 1990.-С. 225-227.

66. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. офтальмол. 2006. - № 1.-С. 35-37.

67. Маглакелидзе Н.М. Состояние аккомодационной способности при содружественном косоглазии и возможности ее восстановления.-дисс. на соиск.уч.ст.канд.мед.наук. М.-2008.-158 с.

68. Малиновский А. А. Факторы, влияющие на развитие миопии и их значение для профилактики близорукости // 4-й съезд офтальмол. УССР: Труды. Киев, 1964. - С.535-539.

69. Малюта Г. Д. О связи миопии со зрительной работой на близком расстоянии//Вестн. офтальмол. -1972. №5. - С.58-59.

70. Можеренко В.П.Форма глаза в зависимости от вида и степени рефракции по данным УЗИ// Офтальмол.журн.-1974.-№2.-С. 127130

71. Нероев В.В. и др. Рефлексотерапия, массаж и мануальная терапия в лечении прогрессирующей близорукости у детей и подростков // Вестн. офтальмологии. 2006. - N 4. - С.20-24

72. Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва // Вестн. офтальмол. 2000. - № 5. - С. 14-16.;

73. Николов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаз при миопии и вопросы ее патогенеза: Дисс.канд.мед.наук.-М.,1979.-88с.;

74. Нюренберг О.Ю. О роли аккомодации в происхождении миопии: Дисс.канд.мед.наук.-М., 1968.-С. 127;

75. Пантелеева О. А. Генетические исследования миопии // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы междунар. симпозиума. М., 1990. - С.43-45.

76. Пантелеева О.А., Мусиницкая Е.Н. Некоторые модифицирующие факторы, влияющие на экспрессивность и пенетрантность принаследственной близорукости // Миопия: Сб. научн. работ. — М. -1974.-С. 72-75.

77. Парпаров А.С. Разработка и применение методов эргометрии в офтальмологии: Дис.канд.мед.наук, 1976.

78. Поспелов Г.Е., Поспелов В.И. БСПО в лечении прогрессирования приобретенной близорукости у детей. Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», М., 2007.-С.155-156.

79. Проскурина О.В. Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков. // Автореф.дисс. . .докт.мед.наук. М. -2007. - 50с.

80. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость. Л.: Медицина, 1965.-159 с.

81. Рахлина И.Д.Сравнительная оценка некоторых методов исследования аккомодации: Учебные записи Украин.эксперементального ин-та глазных болезней им. Ак.В.П.Филатова.-Киев, 1952.-Т.2.-С. 17-27

82. Роземблюм Ю.З. Обсуждаем сериал. 0кулист.-2003.- №1.-С.22.

83. Роземблюм Ю.З. Оптометрия. М:Медицина,1991.-С.191.

84. Роземблюм Ю.З., Шапиро Е.Ш. Исследование рефракции глаза с помощью лазер-скиаскопии в сравнении с другими методами// Офтальмоэргономика: Сб.научнютрудов МНИИ гл.болезней им.Гельмгольца.-М.1976.С.133-140.

85. Розенберг В.А., В.А.Коломиец Устройство для объективного исследования аккомодации// офтальмолог.журн.-1990.-№8.-С.461-462

86. Сапрыкин П.И. Лазеры в офтальмологии.-Саратов,1982.-184 с

87. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные биомеханические представления о теории аккомодации Гельмгольца. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2001. - с. 142-160.

88. Свирин А.В. Диагностика и патогенетическое лечение прогрессирующей близорукости: Дисс.д-ра мед.наук.-М., 1991.-32с.;

89. Смирнова Т. С, Шаповалов С. Л. О некоторых особенностях развития миопии у детей школьного возраста // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей: Тр. 2-го МОЛГМИ. -М, 1979.-Т. 131.-С.37-39.;

90. Смирнова Т. С. О связи близорукости с общим состоянием организма и некоторых особенностях ее развития у школьников: Дис. канд. мед. наук. М., 1980. - 90с.;

91. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики.-Л.:Наука, 1989.-157 с.

92. Страхов В.В. Еще раз про аккомодацию, или почти театральная история. 0кулист.-2003.- №1 I.e. — 10-12.

93. Страхов В.В. Биомеханические и физиологические аспекты аккомодации глаза// В кн.: Клиническая физиология зрения.-М.Научно-мед.фирма МБН-2006.-с.462-487.

94. Страхов В.В. Ультразвуковое исследование биомеханизма аккомодации человека. В сб.: Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. -М., 2005. с. 700-701.

95. Страхов В.В., Бузыкин М.А. К вопросу об активности дезаккомодации глаза. В сб.: Офтальмология на рубеже веков. — С.-Пб., 2001.-С. 91.

96. Сычев А.А. Аккомодация и ее роль в развитии миопии небольших степеней// Офтальмолог.журн.-1977.-№1.-С.56-59.

97. Сычев А.А. Особенности аккомодации у детей школьного возраста//Вестн.офтальмолог.-1977.-№4.-С.54-57.

98. Тарутта Е.П. An inhibitory effect of penalization (hyperopic overcorrection) on eye growth and refractogenesis. 10-ая Международная конференция по миопии- Кембридж, UK.- 2004.-Р.27

99. Тарутта Е.П. Новая операция укрепления склеры при высокой близорукости и ее результаты: Автореф.дис. . канд. мед. наук —М., 1981.-23 с.

100. Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков. Дисс. .д-ра мед. наук.-М., 1993.-е.

101. Тарутта Е.П.,Вержанская Т.Ю.Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии// Российский офтальмологический журнал.-2008. -Том 1, №2. -С.26-30

102. Тарутта Е.П.; Винецкая М.И.; Иомдина Е.Н.; Кушнаревич Н.Ю.; Демчук М.Л.Способ прогнозирования течения Патент РФ №2133036 от 10.07.1999

103. Тимофеев Н.Н. Особенности аккомодативной функции у детей 6-7 лет по данным эргографии// Офтальмолог.журн.-№7.-С.400-401

104. Утехин Ю.А. Профилактика прогрессирования близорукости у детей школьного возраста. // Вестник офтальмологии. 1990. -№5.-С. 62-66.

105. Ферфильфайн И.Л. Инвалидность вследствие близорукости, клинические и патогенетические критерии экспертизы трудоспособности: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М. - 1975. -С. 33.;

106. Ферфильфайн И.Л. Профилактика инвалидности вследствие близорукости // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы междунар. симпозиума. М. - 1990. - С. 238 -239.;

107. Фридман Ф.Е., Кружкова Г.В., Тарутта Е.П. Способы прогнозирования периферической витреоретинальной дистрофии у детей. Патент РФ № 2055522 с приоритетом 08.10.1992// Бюллетень изобретения 1996 - № 7.

108. Хватова А.В. Основные направления ликвидации устранимой детской слепоты. — Материалы Российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ», Уфа.- 2003 . — С. 53 — 59

109. Ходжабекян Н.В. Прижизненной исследование биофизических свойств склеры при миопии и их прогностической значение. Диссер. На соиск. учен.степен.канд.мед.наук.- 1997.-149 с.

110. Шаповалов С. Л. Клинико-физиологические особенности абсолютной аккомодации глаз человека и методы ее исследования:Дисс.д-ра.мед.наук.-М., 1977.-279 с

111. Шелудченко В.М., Розенблюм Ю.З., Колотов М.Г. Изменение объективных показателей аккомодации при миопии и оценка результатов аккомодационных тренировок. // Вестнюофтальмол.-2000. -№2.- с.25-27.

112. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире. Обзорная информация.- М.: Медицина и здравоохранение, 1986. -Вып.5.-с.28-32.

113. Эрисман Ф. Ф. Влияние школ на происхождение близорукости // Архив судебно-медицинской и общественной гигиены. 1870. -№3. - С.84-160.

114. Alphen GWHM van. On emmetropia and ametropia Ophthalmologics -1961. Vol. 142 (Suppl.), №1. - P.l-7.

115. Alsbirk PH// Acta. Ophthalmol.- 1979.-Vol.57.-P.84-95.

116. Angle J., Wiseman D. A. Epidemiology of myopia // Amer. J. Epidemiology. -1980. Vol.111, №2 - P.220-226.

117. Angle J., Wissman D.A. The epidemiology of myopia // Surv. Ophthalmol. 1981. - Vol. 25. - №4. - P. 282 - 283.

118. Arlt C.E. Die Krankheiten des Auges fur praktische Arzte //Prag: F.A. girender and Kleibub.-1883,№2.-P.1854-1856.

119. Bayramlar H., O.Cekic, I.F.Hepsen. Does convergence, not accommodation, cause axial-length elongation at near? A biometric study in teens. Ophthalmic Res.l999.-Vol.31 .-№4.-p.304-308.

120. Bear JC, Rechler A, Burke G//Clin.Genet-1981.-Vol.19.-P462-472

121. Burns R. A. Hereditary myopia in identical twins // Brit. J. Ophthalmol. 1949. - Vol. 33, №8. - P.491-494.

122. Cahane M., Bartov E. Axial length and sclera thickness effect on susceptibility to glaucomatous damage: a theoretical model implementing Laplace's Law.// Ophthalmic.Rec., 1992,24,280-284.

123. Charman W.N. Speckle movement in laser refraction. 1 .Theory.//Amer.J .Optom.Physiol.Optocs.-1979.-V.56-N4.-P.219-227.

124. Charman W.N., Jennings J.A. Evaluation of laser refraction using native subjects.// The ophthalmol.Optician.-1974.-N2.-P. 1041-1045.

125. Cheng H.M., Singh O.S., Kwong K.K., Xiong J. et al. Shape of the myopic eye as seen with high-resolution magnetic resonance imaging// Optometry and Vision Science.-1992.-Vol.69, №9.- P.698-701.

126. Chien C, Cohen В. H., Diamond E. L. Genetic and environmental effects on the development of myopia in Chinese twin children // Ophthalmol. Pediatr. Genet. -1985. Vol.6, №6. - P.l 13.

127. Chliman Olszanowska H. Analyses of blindness causes in the population of the province of Szczecin // Klin. Oczna. - 1984. - Vol. 83, N 7 - 8. - P. 341.

128. Ciuffreda K.J. Accommodation and its anomalies. In: Charman W.N., Ed. Visual Optics and Instrumentation, Florida CRC Press, 1991, Chap. 11, p. 3231-3279.

129. Ciuffreda K.J. Accomodation to gratings and more naturalistic stimuli. 1991.0ptom Vis Sci 68.-P.243-260

130. Ciuffreda K.J. 1992. Components of clinical near vergence testing. J Behav Optom VIS Sci 68.-P.243-260

131. Ciuffreda K.J., Rosenfield M. Effect of target proximity on transient myopia induced by equidiopt- ric stimuli // Ophthalmic Physiol Opt.-1995.-Mar.-Vol. 15(2).-P.93-97.

132. Ciuffreda K.J.1991. Accomodation and its anomalies// Vision and Visual Dysfunction, Vol.l.-P.231-273.

133. Coleman D. J. Unified model for accomodation mechanism // Amer. J. Ophthalmol. -1970. Vol. 69, №6. -P. 1063-1079.

134. Cooper Y. Accomodative Disfunction. In: Amos J.F., Ed. Diagnosis and Management in Vision Care, Butterworth, London, 1990, p. 431-454.

135. Cray L. S., Winn В., Gilmartin B. Effect of target luminance on micro fluctuations of accommodation. Ophtal. Physiol. Opt. 13, 1993, P. 258-265.

136. Curtin B. J. Physiologic versus pathologic myopia: genetics versus environment// Ophthalmology. -1979. Vol. 86, №5. - P.681-691.

137. Curtin B. J. The Myopias: Basic science and clinical management. -Philadelphia: Harper and Row, 1985. 495 p.

138. Curtin B.J. Myopia: a rewiew of its etiology, pathogenesis and treatment// Surv. Ophthalmol. 1970. - Vol. 15, N 1. - P. 1 - 17.

139. Doci J., Juhas Т., Klisenbauer D., Dora A. Occurrence of blindness in Slovac Socialistic Republic // Cesk. Ophthalmol. 1988. -Vol. 44, N4.-P. 241-246.

140. Drexler W., O.Findi, L.Schmetterer, C.K.Hitzenberger, A.F.Fercher. Eye elongation during accommodation in humans: differences between emmetropes and myopes. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.-l 198 Oct.-39(l 1):2140-2147.

141. Fielder R. A., Quinn G. E. Myopia of prematurity: nature, nurture, or disease // Brit. J. Ophthalmol. -1997. Vol. 81, №1. - P. 2-3.

142. Fincham E.F. The mechanism of accommodation. Br. J. Ophthalmol.; 1937; 8: 5-80.

143. FinchamE.F. 1951.The accommodation reflex and it's stimulus.-Br.J Ophthalmol 35.-P.381-393.

144. Fledelius H. С Changes in refraction and eye size during adolescence. With special reference to the influence of low birth weight //Doc. Ophthalmol. Proc Series. -1981. Vol. 28, №1. - P.63-69.

145. Fledelius H. С Pre-term delivery and the growth of the eye. An oculometric study of eye size around term-time // Acta Ophthalmol. -1992, (Suppl. 204). P. 10-15.

146. Fledelius H. C. Pre-term delivery and subsequent ocular development. A 7-10 year follow-up study of children screened 198284 for ROP//Acta Ophthalmol. Scand. -1996. Vol. 74, №2 - P.297-300.

147. Fledelius H.C. Myopia prevalence in Scandinavia. A survey, with emphasis on factors of relevance for epidemiological refractionstudies in general // Acta Ophthalmol.-1988.-Vol.66, (Suppl.185).-p.44-50.

148. Gilmartin В. A review of the role of sympathetic innervations on the ciliary muscle in ocular accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 6,- 1986.-P.23-27.

149. Gilmartin B.G., Hogan R.E. The Relationship between tonic accommodation and ciliary muscle irmervation.//Invest.Ophthalmol Vis Sci.-1985.-N.26.-p. 1024-1028.

150. Gmelin R.T. Myopia at West Point Past and present // Milit. Med. 1976. - Vol. 141, N 8. - P. 542 - 543.

151. Goh W.S., Lam. C.S. Changes in refractive trends and optical components of Hong-Kong Chinese aged 19-39 years // Ophthalmic. Physiol. Opt. 1994. Vol.14, №4. - P.378-382.

152. Goldschmidt E. On the etiology of myopia. An epidemiological study // Acta Ophthalmol. -1968. Vol. 98.- (Suppl.) - P.l-172.

153. Goldschmidt E. The growth of the eye and the refraction curve // International Conf. on Myopia 2-nd. -1982. P.l 18-125.

154. Gordon R.A., Donzis P.B. Refractice development of the humen eye // Arch Ophthalmol.-1985.-Vol. 103,№6.-p.785-789.

155. Goss D. A., Hampton M. J., Wickham M. G. Selected review on genetic factors in myopia // Amer. Optom. Assoc. 1988. - Vol.59, №7. - P.875-884.

156. Goss D.A. Winkler, R.L. (1983) Progression of mopia in yiouth: age of cessation. Am.J.Optom.Physiol.Opt. 60, 651-658.

157. Goss D.A., Grosvenor.t. Rates of childhood myopia progression with bifocals as a function of nearpoint phoria: consistency of three studies. Optom.Vis. Sci., 1990.-67, 637-640.

158. Goss D.A., Jackson T.W. Clinical findings before the onset of myopia in youth: z.Zone of clear single binocular vision// Vision Res.-1997.- Mar.-Vol.37(6).-P.659-668.

159. Green P. Mechanical consideration in myopia. In: Grosvenor Т., Flom M.C., Eds. Refractive Anomalies — Research and Clinical Applications. Boston : Buttrworth-Heineman; 1991,287-300

160. Grosvenor Т., Goss D.A. Clinical management of myopia. Butterworth Heinemann, 1999

161. Gullstrand A. Handbuch der physiologischen Optik von H.Helmholtz. Von A.Gullstrand und Hamburg und Leipzig.-1909.-w.L-s.43

162. Gullstrand A. Wie ich den intrakapsularen Akkommodations-mechanismus fand. Arch.f. Augenheilk, 1912, Bd 172: 169-172

163. Guthoff R. Current Aspects of Human Accommodation / R. Guthoff, K. Ludwig. Heidelberg, Kaden, 2001.- P. 11-21.

164. Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, Spector TD// Inv.Ophthalmol. Vis.Sci.-2001 .-Vol.42.-P. 1232-123 6.

165. Hanczus P., Koziorowska M., Lejcus U. Causes of vision loss in patients with congenital and acquired blindness in Lower Silesia // Klin.Oczna.-1981.Vol.83, №7-8.-P.339-340.

166. Helmholtz H. 1969. Treatise on Physiological Optics (translated by southall JPC) New York: Dover. (Original work published 1866)

167. Hensen V., Volkers С. Uber die Akkommodationsbewegung der Choroidea im Auges des Menschen, des Affen und der Katze, Arch. Ophtalm., 1873, Bd 19, Abt. I: 156-162.

168. Hess C. Arbeiten aus dern gebiete det accommodationslehre. VI. Die relative accommodation. Albercht von Graefes Arch Ophthalmol., 1901,52: 143-161.

169. Hokoda S.C., Ciuffreda K.J.Theoretical and clinical importance of proximal vergence and accommodation. In Schor. C.M., Ciuffreda K.J.(Eds), Vergence Eye Movemens: Basic and Clinical Aspects, 7597, Boston: Butterworth 1983.

170. Hotchkiss M.L., Fine S.L. Pathologic myopia and choroidal neovascularization // Amer. J. Ophthalmol. 1981. - Vol. 91. - N 2. -P. 177-183.

171. Hu DN// J.Med.Genet.-1987.-Vol.24.-P. 584-588.

172. Hung GK,Ciuffreda KJ.An incremental retinal-defocus theory of the development of myopia.Comments on Theoretical Biology 2003;8:511-38.

173. Hurwitz B.S., Davidowitz Y., Pachtar B.R., Breinin G.M. The effects of the sympathetic nervous system on accommodation. 11. Alpha sympathetic nervous system // Arch. Opthal. (Chicago).-1972.-Vol.87, №6.-P.675-678.

174. Ingelstam E. Eye refraction examined by aid speckle pattern produced by coherent light// Vision Res.- 1972.-V.12.-N3.-P.411-420.

175. Johnson a. Myopia in arctic regions //Acta Ophthalmol.-1988.-Vol.66, (Suppl. 185).-p. 13-18).

176. Keller Jt// Am.j.0ptom.-1973.-Vol.50.-P.206-211.

177. Knoll H. Measuring ametropia with a laser// Am.J.Optom.-1966.-v.43.-N7.-P.415-418.

178. Lam. C.S. Changes in refractive trends and optical components of Hong-Kong Chinese aged 19-39 years // Ophthalmic.Physiol.Opt. 1994.-Vol. 14, №4.-p.3 78-3 82.

179. Libman E.S. Epidemiology of blindness in Russia // Xlth Congress of the European Society of ophthalmology. Budapest. -1997.-P. 454.

180. Lie J.S., Lee M., Jang J., Ciuffreda K.J., Wong J.H., Grisham D., Stark L.1979. Objective assessment of accommodation orthoptics: Dinamic insufficiency. Am J Optom Physiol Opt 56.-P.285-294.

181. Lue C-Z. Hansen R. M., Reisner D. S., Findl O., Peterson R. A. The course of myopia in children with mild retinopathy of prematurity // Vis. Res. -1995. Vol.35, №11. - P.1329-1335.

182. Miller E. M. Reported myopia in opposite sex twins: a hormonal hypothesis // Optom. Vis. Sci. -1995. Vol. 72, №1. - P.34-36.

183. Mutti DO, Zadnik K, Fuzaro RE et al. optical and structural development of the crystalline lens in childhood. Invest Ophthalmol Vis Sci.39.- 1998.-P.120-133.

184. Nakajima A., Kimyra Т., Iamazaki M. The prediction on the progress of myopia // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. -1969. Vol. 73, №7, - P.56-65.

185. Nordenson J.W. Arch. Augenheik., 1917, 82, 195

186. Oakley K.H, Young F.A. Bifocal control of myopia. Am J Optom Physiol Opt. 1975 Nov;52(ll):758-764.

187. Olmedo MV, Munoz JI, Carracedo A, Gomez-Ulla F// Inv.Ophthalmol. Vis.Sci.-1992.Vol.33.-P.712.

188. Ong E., Ciuffreda K.J. Nearwork-induced transient myopia: A critical review// In T.Med Sci.-1995.-Oct.-Dec.-Vol.l64(4).-P.269-70

189. Optometry and Vision Science, Vol. 1, No. 1, P.46-66.

190. Owens A. Development of Myopia in the workplace. Тезисы докладов международиго симпозиума «Офтальмоэргономика: итоги и перспективы» М., 1991, с.59.

191. Pau Н. Akkomodative Verschiedung von Cholesterinkrisstallen im Auge. Klin. Monatsbl. F. Augenh, 1951; Vol. 119. p. 424-427.

192. Раи H. In: Der Augenarzt. Herausg. Von Velhagen. Leipzig, 1958; Bd. I, 363- 396.

193. Phillips J.R. Are Lens-Wearing Animals Like Miopic Children? Optometry and Vision Science, Vol.86, No.l, 2009, P.54.

194. Pintato MN, Olmedo MV, Munoz JI et al//lbid.-1992.-Vol.33.-P.712.

195. Pohlandt F. Hypothesis: myopia of prematurity is caused by postnatal bone mineral deficiency // Europ. J. Pediatr. -1995. Vol. 154, №2. - P.245-246.;

196. Pruett R.C. Progressive myopia and intraocular pressure: wtat is the linkage // Acte Ophthalmologica. 1988. - Vol. 66 (Suppl. 185). -P. 117-127.

197. Reiner J. Refractionsbestimmung mit dem laser// Klin.Mbl. Augenheilk.-1967.-Bd.l50.-N3.-S.422-433

198. Riise R. Myopia as cause of blindness // Acta Ophthalmol. -1988.-Vol. 66, (Suppl. 185).-P. 117-127.

199. Rohen J.W. Scanning electron microscopic studies of the zonular apparatus in human and monkey eyes. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1979 Feb, Vol.18, №2, p. 133-144.

200. Rosenfield M.1997. Accommodation. Jn Zadnik К (Ed), The Ocular Examination: Measurement and Findings. Philadelphia: WB Sanders

201. Schachar R. A. Is Helmholtz's theory of accommodation correct? Ann. Ophthalmol 1999; 31: 10-17.

202. Schachar R.A., Bax A.J. Mechanism of accommodation. Int. Ophthalmol Clin. 2001 Spring; 41(2): 17-32.

203. Schachar R.A., Cudmore D.P., Black Т.О. Experimental support for Schachar's hypothesis of accommodation. Ann. Ophthalmol, 1993 Nov, Vol. 25, № 11, p. 404-409.

204. Schachar R.A., Tseng Huang, Xin Huang. Mathematic proof of schachar's hypothesis of accommodation / Annals Ophthalmology 1993.-Vol.25.-P.5-9.

205. Schachar R.A.Zonular Function: A new hypothesis with clinical implication/Annals Ophthalmology 1994.-Vol.26.-P.36-38.

206. Sorsby A, Learly GA, Fraser GR//BMJ.-1966.-Vol.3-P.269-273.

207. Sorsby A., Benjamin В., Bennett A. G. Steiger on refraction: a reappraisal // Brit. J. Ophthalmol. -1981. Vol. 65, №12. - P.805-811.

208. Steiger A. Die Entstehung der spharischen Refractionen des menschlichen Auges. Berlin: Karger, 1913. - 241s.

209. Taylor H.R. Prevalence and causes of blindness in Australian aborigines // Med.J.Aust.-1980.-Vol.l, №2.-P.71-76.

210. Teasdale Т. W., Goldschmidt E. Myopia and its relationship to education, intelligence and height. Preliminary results from on-going study of Danish draftees // Acta ophtalmol. -1988. Vol. 66, (Suppl. 185).- P.41-43.

211. Tso M.O.M., Friedman E. The retinal pigment epithelium. 111. Growth and development// Arch.0phthal.-1968.-V.80, N2.-P.214-220.

212. Vastag O., Sisak J. The leading causes of blindness and the effectiveness of modern treatment // IX Congress of Societas Ophalmologica Europea. Brussels. - 1992. - P. 198.

213. Waardenburg P.J. Genetics and Ophthalmology. Ch . CXTI. Total refraction and the variability of it's individual components . London: 1963.-P. 1274-1285.

214. Wallman J, Wildsoet C, Xu A, Gottlied MD, Nicla DL,Marran L, et all. Moving the retina: choroidal modulation of refractive state. Vision Res 1995;35:37-50.

215. Wang F.R., Zhou S.Z. A study of the relation between ocular axial biometry and refraction// Chung-Hua-Yen-Ko~Tsa-Chih.-1994.-Vol.30,№l.-P.39-40.

216. Whitmore W.G. Congenital and developmental myopia // Eye -1992. Vol. 6, №4.-P. 361-365.

217. Wildsoet C, Wallman J. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks. Vision Res 1995;35:1175-94.

218. Yap M, Wu M,Liu ZM et al//Ophthalmic Physiol.Opt.-1993.-Vol.l3.-P.316-319.

219. Young F. A., Leary G. A. Transmission of refraction in Eskimo families // Amer. J. Ophthalmol. 1969. - Vol. 46, N«9. - P.676-685.

220. Young TL, Ronan SM, Alvear AB et al// Am.J.Hum.Genet.-1998.-Vol.63 .-P. 1419-1424.

221. Zadnik K, Mutti DO// In: Rosenfield M, .Gilmartin B, eds. Myopia and near work-Oxford, Butterworth-Heinemann, 1998.

222. Zadnik, K. and Mutti, D.O. (1995) How applicable are animal myopia models to human juvenile onset myopia? Vis.Res. 35, 12831288.