Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Изучение холинергической составляющей кожного зуда при атопическом дерматите и возможность ее фармакологического контроля

На правах рукописи

ГРЕБЕНЧЕНКО Елена Игоревна

ИЗУЧЕНИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОИ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ КОЖНОГО ЗУДА ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Москва, 2009 г.

□ОЭ481195

00340518565326

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетнс учреждении «Государственный научный центр «Инстиг иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Научные руководители: член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гущин И.С., доктор медицинских наук Феденко Е.С. Официальные оппоненты доктор медицинских наук Сетдикова Н.Х.,

доктор медицинских наук Пампура А.Н. Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится <<^> » ¿СС^М/^О^ 2009 года 14 часов на заседании диссертационного советаД 208.017.01 в ФГБУ «ГН1 Институт иммунологии» ФМБА России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корпус 2. Факс: (499) 617-10-27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Автореферат разослан <?//» ¿Ж&в^к^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.С. Сеслзвм-гёГ"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АтД) является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется его широким распространением. В последние годы отмечается интенсивный рост заболеваемости АтД и тенденция к развитию более тяжёлых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, сопровождающихся изнурительным кожным зудом, торпидных к традиционной терапии. АтД, начинающийся в раннем детском возрасте, часто сопровождает больных всю жизнь и проявляется обострениями различной степени тяжести. Основным и постоянным признаком АтД, независимо от степени тяжести, является кожный зуд, который приводит к повреждению кожи, образованию эрозий, экскориаций, корок, лихенификации, рубцов, гипер- и гипопигментации, и, как следствие, к увеличению высвобождения медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, усиливают его (формируется зудо-чесоточный цикл). Зуд приводит к нарушению сна и развитию невротического состояния. В связи с этим кожный зуд в значительной степени влияет на качество жизни пациентов и определяет степень тяжести и течение АтД.

Вследствие субъективности ощущения чувства зуда, трудности его точного определения и моделирования, патогенез зуда остается во многом неясным. В исследованиях последнего времени показано, что чувство зуда зарождается в свободных нервных окончаниях, содержащих нейропептиды, и передается субпопуляцией демиелинизированных волокон, имеющих независимые пути передачи. Эти «зудные» волокна, ответственные за возникновение чувства зуда, имеют низкую скорость проведения возбуждения, большие территории иннервации, высокий чрескожный электрический порог возбуждения и не реагируют на механические раздражители (Paus R. et al., 2006). В настоящее время представление о развитии зуда основывается на том, что сам эпидермис и связанные с ним разветвления тонких внутриэпителиальных С-волокон можно рассматривать как «рецептор зуда». Иными словами под «рецептором зуда» следует понимать не какие-то специальные нервные окончания, а интегральное образование, включающее в первую очередь кератиноциты с набором высвобождаемых из них медиаторов и представляемых на их поверхности рецепторов. Их взаимодействие с немиелинизированными С-волокнами составляет пусковой механизм возникновения зуда. 1/1 ; у

Современное представление о зуде включает два важных положения. Во-первых, не существует универсального периферического медиатора зуда. В зависимости от природы заболевания в процесс вовлекается набор разнообразных посредников. Во-вторых, разные медиаторы клеток кожи способны активировать и сенсибилизировать нервные окончания, участвующее в формировании зуда, и даже модулировать их рост (Steinhoff М. et al., 2006).

Известно, что некоторые медиаторы, такие, как нейропептиды, протеазы, цитокины, участвуют в развитии зуда, либо непосредственно связываясь с рецепторами зуда, либо опосредованно вызывают высвобождение гистамина.

Есть основание считать, что роль ацетилхолина (АЦХ) в развитии кожного зуда при АтД явно недооценена. Еще в 1962 г. Scott показал, что биоптаты, полученные из поверхностных участков кожи больных АтД, содержат АЦХ в высоких концентрациях (Scott А., 1962). Содержание АЦХ в коже больных намного превышает таковое в коже здоровых лиц. Повышенный уровень АЦХ в коже больных АтД сохраняется даже в период ремиссии заболевания, причем, следует иметь в виду, что АЦХ быстро разрушается ацетилхолинэстеразой. Grando et al. (1993г.) установили, что АЦХ может синтезироваться и выделяться в человеческих кератиноцитах in vitro, а сам АЦХ выполнять функцию узколокальной (за счет быстрого разрушения) клеточной сигнальной молекулы, регулирующей пролиферацию, клеточную адгезию, десмосомальные клеточные контакты, и, тем самым, барьерную функцию кожи и активность экскреторных желез. АЦХ также может вызывать зуд за счет непосредственного связывания с «рецепторами зуда» (Standler S. et al., 2002). В проведенных исследованиях показано, что внутрикожное введение АЦХ больным АтД вызывает у них чувство зуда, в отличие от здоровых лиц, которые отмечают боль и жжение в месте инъекции этого медиатора, причем, чувство зуда у больных АтД возникает сразу и длится намного дольше, чем чувство жжения у здоровых, вызванное введением АЦХ (Heyer G.R. et al., 1999). Кроме того, инъекция АЦХ в поврежденную кожу больных АтД вызывает более интенсивное чувство зуда и боли по сравнению с чувством зуда, возникающего при инъекции АЦХ в неповрежденную кожу больных АтД, что свидетельствует о различиях патофизиологических путей развития зуда в поврежденной и неповрежденной коже больных АтД.

Таким образом, проявление зудообразующего действия АЦХ у больных АтД и возникновение у них выраженного чувства зуда при внутрикожном введении именно АЦХ позволяет предположить важную роль холинергических патофизиологических механизмов развития зуда при АтД. Участие АЦХ в формировании зуда опосредуется его вовлечением как в передачу нервного возбуждения при зуде, так и в индукцию кожного зуда за счет его продукции и секреции ненейрональными элементами, в частности, кератиноцитами.

Несмотря на важную роль АЦХ в развитии кожного зуда, гистамин остается важным медиатором аллергического воспаления и участвует в патогенезе АтД. Поэтому и в настоящее время антигистаминные препараты в качестве средств, уменьшающих зуд при АтД, рекомендованы в современных протоколах лечения АтД. Имеются сведения, свидетельствующие о целесообразности применения в качестве противозудных средств Н-1 блокаторов I поколения, которые, обладая антихолинергическими свойствами, способны воздействовать на различные рецепторы, помимо гистаминовых рецепторов, и подавлять высвобождение других медиаторов, участвующих в механизме зуда. Поэтому изучение именно холинергической составляющей кожного зуда при АтД и поиск фармакологических средств для ее контроля является актуальной задачей, решение которой позволит разработать адекватные подходы к терапии АтД в целом.

Цель работы: Оценить холинергическую составляющую в развитии кожного зуда и сравнить эффект фармакологических препаратов, комбинированно воздействующих на М-холинорецепторы и гистаминовые рецепторы, и препаратов с избирательным действием на гистаминовые рецепторы, в отношении кожного зуда, индуцированного введением АЦХ, у больных АтД.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии субъективной оценки интенсивности кожного зуда на основании анкетирования больных АтД при помощи дневника самоконтроля.

2. Изучить особенности возникновения кожного зуда у больных АтД при внутрикожном введении АЦХ в сравнении с больными поллинозом и группой контроля.

3. Изучить влияние внутрикожного введения АЦХ на локальную микроциркуляцию крови у больных АтД при помощи лазерного допплеровского флоуметра.

4. Изучить величину локального отека и гиперемии на внутрикожное введение АЦХ у больных АтД в сравнении с больными поллинозом и группой контроля.

5. Провести сравнительную субъективную и объективную оценку интенсивности локальных изменений на введение АЦХ у больных АтД в зависимости от стадии и степени тяжести АтД.

6. Изучить влияние антигистаминных препаратов, комбинированно воздействующих на М-холинорецепторы и гистаминовые рецепторы, и препаратов с избирательным действием на гистаминовые рецепторы на динамику объективных и субъективных показателей интенсивности индуцированного АЦХ кожного зуда у больных АтД.

Научная новизна: Впервые изучена холинергическая составляющая кожного зуда у больных АтД различной степени тяжести, и определено ее потенциальное значение в патогенезе клинических проявлений АтД. Впервые изучен характер реакции на внутрикожное введение АЦХ у больных АтД в стадии обострения и ремиссии, у больных, страдающих поллинозом, и у здоровых лиц. Впервые изучена возможность фармакологического контроля кожного зуда, индуцированного введением АЦХ, у больных АтД. Изучено влияние антигистаминных препаратов на интенсивность кожного зуда, а также оценена корреляция клинических показателей с изменением локального кровотока и величиной местной реакции на введение АЦХ. Впервые дана оценка противозудного действия антигистаминных препаратов, комбинированно воздействующих на М-холинорецепторы и гистаминовые рецепторы, и препаратов с избирательным действием на гистаминовые рецепторы в отношении индуцированного АЦХ кожного зуда у больных с АтД.

Практическая значимость работы: Обоснована целесообразность использования антигистаминных препаратов с учетом их противозудной активности на основании объективных и субъективных показателей в комплексной терапии АтД. Оптимизирован алгоритм лечения больных АтД на основании установленной возможности индивидуального подбора антигистаминных препаратов, оказывающих противозудное действие.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Результаты исследований были представлены на X Конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (2009г., Казань).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 125 источников, в том числе 26 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 38 рисунками, 1 фотографией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2006 по 2009 гг. были отобраны 95 человек, находившихся на обследовании и лечении в клинике Института иммунологии, которые приняли участие в исследовании.

Основную группу составили пациенты с АтД в стадии обострения (п=60). В качестве групп сравнения выбраны лица, страдающие поллинозом без каких-либо кожных проявлений и без наличия сенсибилизации к бытовым аллергенам в момент стойкой ремиссии заболевания (п=15); больные АтД в стадии относительной медикаментозной ремиссии в течение 3 мес., достигнутой фармакологически, эпизодически получавшие местные ГКС с частотой 1-2 раза в неделю и постоянно использовавшие местные увлажняющие средства (п=10). Группой контроля служили 10 практически здоровых доноров с отсутствием любой сенсибилизации.

Все перечисленные группы пациентов не получали системные ГКС и антигистаминные препараты в течение 14 дней до начала исследования.

Диагноз АтД установлен согласно критериям J.Hanifin и G.Rajka (1980), модифицированным отечественными авторами и отраженным в Российском национальном согласительном документе по АтД, а также критериям, соответствующим МКБ-10.

Все пациенты с АтД в стадии обострения разделены в открытом исследовании на 2 подгруппы методом случайной выборки. Больные рандомизированы на однородные группы, сходные по клиническим, аллергологическим и иммунологическим признакам. Группы сопоставимы по степени тяжести АтД, полу и возрасту.

♦ Пациенты 1 -й подгруппы (30 чел.) получали хлоропирамин гидрохлолрид (супрастин) в течение 7 дней в дозе 25 мг 3 раза в сутки.

♦ Пациенты 2-й подгруппы (30 чел.) получали цетиризин гидрохлорид (парлазин) в течение 7 дней в дозе 10 мг 1 раз в сутки утром.

Всем пациентам основной группы с АтД в стадии обострения помимо антигистаминной терапии проводили стандартную базисную фармакотерапию обострения дерматита, за исключением системных ГКС, а также все пациенты получали различные увлажняющие средства. После выявления сопутствующей соматической патологии проводили коррекцию выявленных нарушений фармацевтическими средствами с учетом возможного взаимодействия с антигистаминными препаратами.

Всем пациентам проведено клинико-лабораторное, аллергологическое и иммунологическое обследование.

Всем пациентам с АтД в обострении проводили оценку локальной микроциркуляции до и после индукции кожного зуда: до, затем на 7-й день лечения и 3-й день после отмены антигистаминных препаратов. Пациентам из группы сравнения и контроля проводили оценку локальной микроциркуляции до и после индукции кожного зуда.

Зуд индуцировали внутрикожным введением в область предплечья

0,5 М раствора АЦХ в объеме 20мкл, в качестве контроля в симметричную точку вводили внутригажно физиологический раствор в том же объеме.

Оценку микроциркуляции до и после введения АЦХ осуществляли при помощи использования лазерного допплеровского флоуметра (двухканальный лазерный анализатор микроциркуляции крови аппарат ЛАКК-02, производство Лазма, Россия).

Субъективную оценку индуцированного АЦХ чувства проводили, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).

Пациентам с АтД в стадии обострения оценку волдырно-гиперемической реакции проводили через 10 мин после введения АЦХ до,

на 7-й день лечения и на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов. Пациентам из группы сравнения и контроля оценку волдырно-гиперемической реакции проводили через 10 мин после введения АЦХ.

Всем пациентам с АтД в стадии обострения проводили оценку показателей индекса БССЖАО, интенсивности кожного зуда и субъективную оценку состояния по дневнику самоконтроля до, на 7-й день лечения и на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов до внутрикожного введения АЦХ.

Оценку состояния проводили по 10-балльной шкале на основании анкетирования больных АтД при помощи разработанного дневника самоконтроля, который отражал следующие признаки: сухость (по сравнению со здоровыми участками кожи); повышенную чувствительность при прикосновении; чувство зуда на сегодняшний день; нарушение засыпания, пробуждение ночью по причине кожного зуда; разбитость и дневную сонливость. Учитывали количество баллов: максимальное - 70, минимальное - 7. Интенсивность кожного зуда на момент исследования также оценивали в баллах по десятибалльной шкале, максимальная оценка интенсивности кожного зуда - 10 баллов, минимальная -1 балл.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая особый характер реагирования больных АтД на внутрикожное введение АЦХ, мы решили проверить, является ли это ощущение специфичным для больных АтД только в стадии обострения заболевания, или оно сохраняется и в стадии ремиссии дерматита. Также мы решили проверить, является ли индуцированное чувство специфичным для всех больных, страдающих атопией, или оно присуще только пациентам с АтД. Для этого провели серию испытаний у следующих лиц: больные АтД в стадии обострения в составе 60 человек (40 женщин и 20 мужчин); пациенты с АтД в стадии относительной ремиссии в составе 10 человек (5 женщин, 5 мужчин); пациенты, страдающие поллинозом (в стадии стойкой ремиссии) в составе 15 человек (7 женщин, 8 мужчин) и практические здоровые лица в составе 5 женщин и 5 мужчин.

В результате установлено, что в месте введения АЦХ все больные АтД, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, испытывали чувство зуда, а практически здоровые лица - пощипывание и жжение. Отмечено, что в месте введения АЦХ пациенты, страдающие поллинозом,

также как и практически здоровые лица, испытывали пощипывание и жжение, чувства зуда у них не возникало. В месте введения физиологического раствора все испытуемые никакой реакции не отметили.

Причем, интенсивность индуцированного АЦХ чувства зуда и его продолжительность (рис. 1) были достоверно больше у больных АтД в стадии обострения, чем у больных в стадии ремиссии дерматита (р<0,01). Несмотря на то, что больные поллинозом находились в стадии стойкой ремиссии, интенсивность индуцированного чувства пощипывания и жжения и его продолжительность (рис. 1) у них была значительно более выраженной, чем у практически здоровых лиц (р<0,001). Причем, отмечено, что продолжительность индуцированного АЦХ чувства у пациентов с АтД в стадии обострения и у больных, страдающих поллинозом, не отличалась (Р>0,5).

г 2

го

&

о

Рис. 1. Продолжительность чувства, индуцированного введением АЦХ, во всех исследуемых группах. По оси абсцисс - группы, участвующие в исследовании. По оси ординат - продолжительность индуцированного введением АЦХ чувства (в мин.).^]^- минимальное и максимальное значения признака, - интерквартильный размах (0^ - СЬ),

- - Ме - медиана. р<0,01 при сравнении данных группы больных АтД в

обострении с данными групп больных АтД в ремиссии и здоровых лиц, р<0,001 при сравнении данных группы больных поллинозом- с данными групп АтД в ремиссии и здоровых лиц (Ы-критерий Манна-Уитни).

р<0.01; р<0,001

1 "Щ ^

-------_| . . 1---1-

АтД, Поллииоз АтД, ремиссия здоровые

обострение

Таким образом, характер реакции на АЦХ у больных АтД (ощущение зуда) вне зависимости от стадии заболевания отличен от такового не только у практически здоровых лиц, но, также и у больных, страдающих другими атопическими заболеваниями и не имеющих кожных проявлений (ощущение пощипывания и жжения). Полученные данные позволяют предположить, что наличие сенсибилизации не изменяет характера кожной чувствительности и не индуцирует развития кожного зуда после введения АЦХ, а специфический характер реагирования на введение АЦХ является важной особенностью больных АтД и может быть следствием самих патологических изменений, лежащих в основе развития заболевания.

Происходящие изменения в коже при АтД могут отражаться в изменении локальной микроциркуляции крови.

На следующем этапе испытаний мы решили изучить не только субъективную оценку реагирования на внутрикожное введение АЦХ (характер индуцированного чувства, его интенсивность и продолжительность), но и объективные изменения, вызываемые введением АЦХ (изменение показателей локальной микроциркуляции крови, продолжительность времени восстановления показателей микроциркуляции до исходных значений и развитие волдырно-гиперемической реакции через 10 мин. в месте введения АЦХ) у испытуемых групп.

На предварительном этапе испытаний для определения стабильности показателей микроциркуляции проведено исследование локальной микроциркуляции крови. Это было необходимо, чтобы приступить к оценке микроциркуляции крови после введения АЦХ. Продолжительность этого исследования лимитирована той продолжительностью времени, которая затрачивается на проведение испытаний с АЦХ (20 мин). Поэтому мы провели исследование у 8 здоровых доноров в 2 раза большей продолжительностью и в течение 42 мин. регистрировали изменение микроциркуляции крови, показатели перфузии определяли через 7, 14, 21, 28, 35, 42 мин. В результате исследования установлено, что показатель микроциркуляции является стабильным (р<0,05).

На дальнейшем этапе исследования производили измерение локальной микроциркуляции крови до и после внутрикожного введения АЦХ у всех испытуемых групп, включенных в исследование. В результате

установлено значимое увеличение показателей перфузии в ответ на введение АЦХ при сравнении с изменениями этих показателей в ответ на введение физиологического раствора. Увеличение показателей перфузии после введения АЦХ, как у больных, так и у здоровых лиц, варьировало от 60 до 425% при сравнении с исходными данными, а после введения физиологического раствора - только до 15%. Причем, увеличение показателей микроциркуляции на введение физиологического раствора было кратковременным (3-4 мин.).

Установлено достоверное увеличение изменений показателей микроциркуляции как у больных поллинозом при сравнении с данными здоровых добровольцев (р<0,05), так и у больных АтД в стадии обострения при сравнении с данными больных АтД в стадии ремиссии (р<0,05). Увеличение показателей микроциркуляции после введения АЦХ было достоверно больше в группе пациентов с поллинозом, чем у пациентов с АтД в стадии обострения (р<0,05). Отмечено также, что продолжительность восстановления показателей микроциркуляции у больных АтД в стадии обострения была достоверно больше, чем в группе больных АтД в стадии ремиссии и у практически здоровых лиц (р<0,05), а у пациентов с поллинозом - достоверно больше, чем у больных АтД в стадии обострения и у практически здоровых лиц (р<0,05). Увеличение показателей микроциркуляции после введения АЦХ было достоверно больше в группе пациентов с поллинозом, чем у пациентов с АтД в стадии обострения (р<0,05). Этот фрагмент исследований позволяет предположить, что у больных, страдающих поллинозом (даже в стадии стойкой ремиссии), реактивность кожи существенным образом увеличена.

При анализе результатов измерения местной реакции в ответ на введение АЦХ достоверных различий в размерах гиперемии и волдыря у больных АтД в стадии ремиссии, у больных АтД с легким и среднетяжелым течением АтД, а также у пациентов с поллинозом и у здоровых доноров не отмечено (р>0,5).

Интересно, что у больных с тяжелым течением АтД в стадии обострения местная реакция на введение АЦХ проявлялась только в виде волдырной реакции, гиперемии не было. Полученные данные, свидетельствующие об отсутствии гиперемии у больных с тяжелым течением АтД, сопоставимы с отсутствием изменений показателей микроциркуляции в ответ на ведение АЦХ у этих больных. У больных с

тяжелым течением дерматита увеличение показателей перфузии после введения АЦХ было минимальным (1,35 пф.ед. [01=0,29; 03=4,05]), в отличие от увеличения этого показателя у пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД (8,44 пф.ед. [01=0,35; 03=11,16] и 5,34 пф.ед. [01=2,86; 03=9,94], соответственно). Полученные данные могут свидетельствовать об ареактивности кожи больных с тяжелым течением АтД.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что характер реагирования больных АтД является специфичным для данного заболевания, а АЦХ является одним из важных медиаторов, участвующих в механизме возникновения кожного зуда.

Несмотря на важную роль АЦХ в развитии кожного зуда, гистамин остается важным медиатором аллергического воспаления и участвует в патогенезе АтД. Поэтому в настоящее время антигистаминные препараты в качестве средств, уменьшающих зуд при АтД, рекомендованы во многих различных современных протоколах лечения АтД, хотя в последние годы эффективность Н ^антагонистов при АтД подвергается сомнению. Учитывая все вышеизложенное, можно предположить, что антигистаминные препараты, обладающие антихолинергической активностью, могут быть более эффективными в отношении симптома зуда у больных АтД, чем антигистаминные препараты избирательного действия на Н-, рецепторы.

На следующем этапе исследования мы изучили противозудный эффект антигистаминных препаратов с антихолинергическим действием на индуцированный АЦХ кожный зуд и сравнили эффективность их противозудного действия с препаратами второго поколения, избирательно действующими только на Н1 .рецепторы.

Материалом для исследования послужили результаты обследования 60 человек с установленным диагнозом АтД в период обострения заболевания - 40 женщин, 20 мужчин. По степени тяжести АтД пациенты были разделены на 3 подгруппы, в соответствии с индексом БСОКАО: пациенты с легкой степенью тяжести АтД - 20 человек, индекс ЗСО(ЧАО в этой группе составил 18 [0,=16; 03=21,25]; средней степени тяжести - 20 человек, индекс ЗСОИАО в этой группе составил 46 [0)=40,25; 03=8,25]; тяжелого течения - 20 человек, индекс ЭСОИЛО в этой группе составил 77 [0^69,5; 03=82]. Интенсивность кожного зуда на момент

включения в исследование зависела от степени тяжести АтД, медиана интенсивности кожного зуда составила в баллах: АтД легкого течения - 3 [01=3, Оз=3], АтД средней степени тяжести - 6 [<31=3, 03=7], АтД тяжелого течения - 7 [01=6,75, 03=9,25]. Все пациенты в стадии обострения АтД были разделены на 2 группы методом случайной выборки. Пациенты 1-й группы (30 чел) получали хлоропирамин гидрохлорид, пациенты 2-й группы (30 чел) - цетиризин гидрохлорид.

Все показатели пациентов из 1- и 2-й групп были сопоставимы. Показатели индекса БСОЯЛО, интенсивности кожного зуда, субъективной оценки состояния по дневнику самоконтроля у всех больных АтД соответствовали степени тяжести дерматита; различий этих показателей при сравнении двух групп больных до начала лечения не выявлено (р>0,1).

Как видно из рис. 2, выявлено достоверное снижение индекса ЗСОИАО на 7-й день лечения у всех больных АтД, принимавших хлоропирамин (р<0,001), на 3-й день после отмены хлоропирамина у больных с легким (р<0,01), среднетяжелым (р<0,0004) и тяжелым течением АтД (р<0,001) при сравнении с исходными значениями до лечения. При сравнении показателей индекса БССЖАО на 7-й день лечения и на 3-й день после отмены хлоропирамина достоверно отмечено некоторое увеличение индекса ЗССЖАО у больных АтД со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (р<0,05).

Как видно из рис. 3, выявлено достоверное снижение индекса ЗСОИАО у всех больных АтД на 7-й день лечения (р<0,0001) и на 3-й день после отмены цетиризина (р<0,00001) при сравнении с исходными значениями до лечения. Достоверных различий изменений индекса БСОИАО на 3-й день после отмены цетиризина при сравнении с 7-м днем лечения у всех больных АтД не получено (р>0,2).

%

■ь

£ о о

(Л та и ас 0)

4 X

5 (1) 5 X О X

п

X л

до лечения р день лечения I

3 день отмены препарата 1

Рис. 2. Изменение индекса ЭСОВДО у больных с АтД, принимавших хлоропирамин. По оси абсцисс - дни исследования больных АтД. По оси ординат - значения индекса БССЖАО в баллах. Остальные обозначения те же, что на рис. 1. *, **, *** - соответственно, р<0,01; р<0,001 и р<0,0004 при сравнении с исходными значениями (критерий Вилкоксона).

При сравнении изменений индекса БСОКАО у пациентов 1- и 2-й групп выявлены достоверные различия этого показателя на 7-й день лечения только у больных с легким течением АтД, а также отмечено более выраженное уменьшение индекса в подгруппе пациентов, получавших хлоропирамин. Причем, на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов отмечено более значимое увеличение показателей индекса ЗСОЯАО у больных с легким и среднетяжелым течением АтД, получавших хлоропирамин, по сравнению с пациентами, принимавшими цетиризин. У пациентов, принимавших цетиризин, на 3-й день после отмены антигистаминного препарата достоверных изменений индекса БСОКАО при сравнении с данными, полученными на 7-й день лечения, не было.

а -о

о о и

га о •х. а> Ч х

О

X

о т а

х «

Рис. 3. Изменение индекса вССЖАО у больных АтД, принимавших цетиризин. Обозначения те же, что на рис. 2. * - р<0,00001 при сравнении с исходными значениями (критерий Вилкоксона).

Выявлено достоверное снижение показателей интенсивности кожного зуда у всех больных АтД на 7-й день лечения в 1-й группе (р<0,0005) и во 2-й группе (р<0,0001), на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов - в 1-й группе (р<0,002) и во 2-й группе (р<0,004) при сравнении с исходными значениями до лечения.

При анализе данных опроса по дневнику самоконтроля также отмечено достоверное изменение показателей у всех больных на 7-й день лечения хлоропирамином (р<0,0002) и цетиризином (р<0,005) и на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов у больных с легким (р<0,02), среднетяжелым (р<0,0008) и тяжелым течением АтД (р<0,001), принимавших хлоропирамин, и у всех больных, получавших цетиризин (р<0,01), при сравнении с исходными значениями до лечения противоаллергическим препаратом.

Однако отмечено достоверное увеличение интенсивности кожного зуда, на основании данных опроса по дневнику самоконтроля, на 3-й день

после отмены антигистаминных препаратов по сравнению с 7-м днем лечения у всех пациентов АтД, принимавших хлоролирамин (р< 0,01), и только у пациентов со среднетяжелым течением АтД, получавших цетиризин (р<0,04).

Таким образом, применение хлоропирамина и цетиризина одинаково влияет на уменьшение величин показателей индекса БССНЗДО, интенсивности кожного зуда и данных опроса по дневнику самоконтроля. Однако после отмены хлоропирамина отмечается тенденция к восстановлению показателей индекса ЗСОГЗДВ, интенсивности кожного зуда и данных опроса по дневнику самоконтроля к исходным значениям до начала лечения. После отмены цетиризина отмечено выраженное уменьшение индекса ЗСОИАО и улучшение показателей дневника самоконтроля за счет длительной остаточной антигистаминной активности препарата, что, следовательно, улучшает качество жизни пациентов с АтД.

Как и на 1-м этапе проведенных испытаний, все пациенты в стадии обострения АтД (100% случаев) до начала лечения испытывали в месте инъекции АЦХ кожный зуд.

Интенсивность и продолжительность индуцированного кожного зуда по ВАШ, а также изменение показателей микроциркуляции, вызванное введением АЦХ, и продолжительность восстановления этих показателей до исходных значений соответствовали степени тяжести дерматита и не отличались у пациентов, принимавших хлоропирамин и цетиризин, до начала лечения. Обращало на себя внимание отсутствие гиперемии, вызванной введением АЦХ, у всех больных АтД тяжелого течения. Размеры же индуцированной АЦХ гиперемии у пациентов двух подгрупп с легким и средней степени тяжести течением АтД достоверно не отличались. Как сказано выше, отсутствие гиперемии у пациентов с тяжелым течением АтД, а также минимальное изменение показателей микроциркуляции в ответ на введение АЦХ в обеих группах до начала лечения свидетельствует об ареактивности кожи при тяжелом течении АтД, что можно объяснить наличием патологических изменений даже в «неповрежденной» коже этих пациентов.

Отмечено, что после внутрикожного введения АЦХ на 7-й день применения антигистаминных препаратов все пациенты 1-й группы, кроме 1 пациента с тяжелым течением АтД, испытывали чувство пощипывания и жжения в месте инъекции, тогда как все пациенты 2-й

группы отмечали появление слабого зуда. Причем, интенсивность индуцированного чувства по ВАШ была достоверно меньше, чем до начала использования противоаллергических препаратов, как у пациентов 1-й группы (р<0,001), так и у пациентов 2-й группы (р<0,05). Различий в показателях интенсивности чувства, индуцированного внутрикожным введением АЦХ, на 7-й день обследования в 1- и 2-й группах не выявлено (Р>0,1).

После внутрикожного введения АЦХ на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов пациенты с легким и среднетяжелым течением испытывали чувство жжения и пощипывания, а пациенты с тяжелым течением АтД 1-й группы и все пациенты 2-й группы - кожный зуд. Причем, интенсивность индуцированного чувства по ВАШ в течение 15 мин. измерения на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов была достоверно меньше, чем до лечения антигистаминными препаратами у пациентов 1- и 2-й групп (р< 0,05). Различий в показателях интенсивности чувства жжения и пощипывания в 1-й группе и интенсивности индуцированного чувства зуда во 2-й группе на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов, а также в показателях интенсивности индуцированного зуда у пациентов с тяжелым течением АтД из 1- и 2-й групп не выявлено (р>0,1).

Таким образом, на фоне применения хлоропирамина происходит не только изменение реагирования кожи больных АтД, но и восстановление характера реакции на введение АЦХ, приближающегося к характеру реагирования у практически здоровых лиц, сохраняющееся и через 3 дня после его отмены у пациентов с легким и среднетяжелым АтД. В то же время, на фоне приема цетиризина, а также через 3 дня после его отмены, характер реакции кожи на АЦХ не изменялся. Это может свидетельствовать о том, что хлоропирамин за счет антихолинергической составляющей его действия угнетает индуцированный АЦХ кожный зуд.

В обеих группах до начала лечения характер изменения показателей микроциркуляции был сопоставим. Как видно из рис. 4 и 5, у больных со среднетяжелым течением АтД на 7-й день лечения было более заметное угнетение показателей микроциркуляции при использовании цетиризина (р<0,05), чем хлоропирамина. При оценке микроциркуляции на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов последействие хлоропирамина оказалось более заметным, чем цетиризина у больных со

среднетяжелым течением АтД (р<0,02). При анализе изменений показателей микроциркуляции на 7-й день лечения и на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов между пациентами 1- и 2-й групп с легким и тяжелым течением АтД достоверных различий не выявлено (Р>0,2).

12

о И . 1

т т>

мИ

7деньлечения

■легкий АтД □средний АтД □тяжелый АтД

3-й день после отмеш

Рис. 4. Изменение показателей микроциркуляции в ответ на введение АЦХ у больных с АтД, принимавших хлоропирамин. По оси

абсцисс - дни исследования больных АтД. По оси ординат - значения изменений показателей микроциркуляции (перфузионные единицы), вызванных введением АЦХ. График построен по значениям Ме. *, ** - соответственно, р<0,05; р<0,01 при сравнении с исходными значениями (критерий Вилкоксона).

Щ

7 день лечения

3-й день после отмены

Рис. 5. Изменение показателей микроциркуляции в ответ на ведение АЦХ у больных АтД, принимавших цетиризин. Обозначения те же, что на рис. 4. * р<0,001 при сравнении с исходными значениями (критерий Вилкоксона).

Однако следует отметить, что у всех пациентов с легким течением АтД до лечения антигистаминными препаратами отмечалось выраженное увеличение показателей микроциркуляции в ответ на введение АЦХ, в отличие от пациентов со средним и тяжелым течением АтД, а также значительное снижение этих показателей на 7-й день лечения и на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов. Причем, у всех пациентов с тяжелым течением АтД в обеих группах отсутствовали достоверные изменения показателей микроциркуляции в ответ на введение АЦХ не только до начала лечения, но и на 7-й день применения антигистаминных препаратов, и на 3-й день после их отмены за счет высокой реактивности кожи. У пациентов со среднетяжелым течением АтД, принимавших хлоропирамин, отмечалось постепенное уменьшение степени реактивности кожи (уменьшение изменения показателей микроциркуляции после введения АЦХ) на 7-й день лечения, продолжающееся и после его отмены. В то же время у пациентов со среднетяжелым течением АтД, получавших цетиризин, отмечено уменьшение степени реактивности кожи только во время приема препарата, а после его отмены зарегистрировано восстановление исходно высокого уровня реактивности кожи. В связи с менее выраженными патологическими процессами в коже больных АтД легкого течения и, следовательно, менее выраженными изменениями реактивности кожи такой зависимости не выявлено.

На 3-й день после отмены антигистаминных препаратов отмечены менее выраженные колебания микроциркуляции, вызванные внутрикожным введением АЦХ (т. е. показатели микроциркуляции в ответ на ведение АЦХ стали более стабильными), в 1-й группе (р<0,05) и отсутствие изменений этих показателей у больных АтД 2-й группы (р>0,1) по сравнению с исходными значениями до и на 7-й день лечения. Через 3 дня после отмены цетиризина у больных с легким и среднетяжелым течением АтД показатели микроциркуляции достоверно увеличивались по сравнению с данными, полученными на 7-й день лечения. Это может свидетельствовать о стабилизирующем действии хлоропирамина и цетиризина на показатели микроциркуляции при внутрикожном введении АЦХ. Такое действие сохранялось на 3-й день после отмены хлоропирамина, но не цетиризина.

Достоверных изменений показателей перфузии в ответ на введение АЦХ и физиологического раствора на 7-й день лечения и на 3-й день после

отмены антигистаминных препаратов ни в 1-й, ни во 2-й группах не выявлено.

Отмечалось достоверное уменьшение продолжительности восстановления показателей микроциркуляции до исходных значений на 7-й день лечения антигистаминными препаратами у всех больных как в 1-й группе (р<0,005), так и во 2-й группе (р<0,05). На 3-й день после отмены антигистаминных препаратов продолжительность восстановления показателей перфузии после инъекции АЦХ до исходных значений также была меньшей, чем до начала лечения у всех пациентов 1-й группы (р<0,03) и у пациентов со среднетяжелым течением во 2-й группе (р<0,02). У пациентов с легким и тяжелым течением АтД, получавших цетиризин, также отмечалась тенденция к уменьшению продолжительности восстановления показателей микроциркуляции на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов при сравнении с исходными показателями до лечения. На 3-й день после отмены антигистаминных препаратов отмечалось некоторое увеличение продолжительности восстановления показателей микроциркуляции до исходных значений у пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД, как в 1-й, так и во 2-й группах по сравнению с показателями, полученными на 7-й день лечения.

На 3-й день после отмены антигистаминных препаратов достоверно выявлено, что больным из 1-й группы с легким и среднетяжелым течением дерматита требовалось меньше времени для восстановления показателей микроциркуляции до исходных значений после введения АЦХ, чем больным АтД той же степени тяжести из 2-й группы (р<0,03).

При оценке гиперемии и волдырной реакции в ответ на введение АЦХ на 7-й день лечения у всех пациентов с тяжелым течением АтД независимо от применения противоаллергических препаратов отмечено появление гиперемии в ответ на введение АЦХ, отсутствовавшей до начала антигистаминной терапии.

При анализе динамики изменения размеров гиперемии и волдыря выявлено достоверное их уменьшение на 7-й день лечения хлоропирамином (р<0,0002) и цетиризином (р<0,0008) у пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД. Причем, более выраженное уменьшение размеров гиперемии на 7-й день лечения выявлено в 1-й группе. Достоверных различий размеров гиперемии и волдырной реакции между 1-

и 2-й группами на 7-й день лечения антигистаминными препаратами не получено (р>0,3).

На 3-й день после отмены антигистаминных препаратов также развивалась гиперемия в ответ на введение АЦХ у больных с тяжелым течением АтД, как в 1-й группе, так и во 2-й группе, но более выраженная, чем на 7-й день лечения антигистаминными препаратами. Достоверных различий при сравнении размеров гиперемии и волдыря в 1- и 2-й группах на 3-й день после отмены антигистаминных препаратов не получено (р>0,5).

Следовательно, и хлоропирамин, и цетиризин, влияют на местную реакцию кожи, вызванную введением АЦХ, а именно у больных с тяжелым течением АтД происходит восстановление реактивности кожи, а в дальнейшем, также как у больных с легким и среднетяжелым течением АтД, ее снижение в ответ на введение АЦХ.

ВЫВОДЫ

1. Характер реакции на АЦХ у больных АтД (ощущение зуда) отличен от такового у лиц, страдающих поллинозом и у здоровых (ощущение пощипывания и жжения), и является важной особенностью больных АтД.

2. Внутрикожное введение АЦХ усиливает микроциркуляцию крови и вызывает локальный отек и гиперемию у пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД, в отличие от больных с тяжелым течением АтД, у которых не происходит существенных изменений микроциркуляции крови и не развивается гиперемия.

3. У пациентов с легким и среднетяжелым АтД объективные и субъективные изменения достоверно не различались. У пациентов с тяжелым течением АтД отмечено выраженное увеличение интенсивности и длительности индуцированного кожного зуда и отсутствие изменений микроциркуляции в ответ на введение АЦХ.

4. Характер индуцированного чувства, вызванного внутрикожным введением АЦХ, а также его продолжительность и время восстановления показателей микроциркуляции на фоне применения хлоропирамина у больных АтД меняются и приближаются к характеру реагирования у практически здоровых лиц, что обусловлено, вероятно, антихолинергической активностью препарата.

5. Достоверных различий в показателях интенсивности кожного зуда, размеров гиперемии и волдырной реакции до начала лечения и на 7-й день лечения в группах пациентов, получавших хлоропирамин, и цетиризин, не выявлено.

6. Цетиризин эффективнее, чем хлоропирамин контролировал симптомы АтД на 3-й сутки после прекращения лечения, что характеризует большую продолжительность его действия, по-видимому, за счет длительной остаточной антигистаминной активности.

7. На фоне применения хлоропирамина и цетиризина происходит стабилизация изменений показателей микроциркуляции, вызванных внутрикожным введением АЦХ, уменьшение продолжительности индуцированного АЦХ чувства и времени восстановления показателей микроциркуляции. В отличие от цетиризина, это действие хлоропирамина было более продолжительным, сохраняясь и на 3-й день после отмены препарата.

8. Развитие гиперемии на 7-й день лечения заболевания у пациентов с тяжелым течением АтД свидетельствует о восстановлении нормального реагирования кожи в ответ на применение антигистаминных препаратов.

9. Применение антигистаминных препаратов I поколения с антихолинергическим действием предпочтительнее в период обострения заболевания и для уменьшения кожного зуда в комплексной терапии больных АтД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гребенченко Е.И., Гущин И.С., Феденко Е.С. Кожная чувствительность к ацетилхолину у больных атопическим дерматитом и поллинозом. Российский аллергологический журнал, 2008, № 1, с. 19-23.

2. Гребенченко Е.И., Гущин И.С., Феденко Е.С. Сравнительная оценка кожной чувствительности к ацетилхолину у больных атопическим дерматитом и поллинозом. Российский иммунологический журнал, 2008, №2-3, т. 2(11), с. 213.

3. Гребенченко Е.И., Гущин И.С., Феденко Е.С. Механизм кожного зуда при

атопическом дерматите. Российский аллергологический журнал, 2009, № 3, с. 3-12.

4. Гребенченко Е.И., Гущин И.С., Феденко Е.С. Фармакологический контроль холинергической составляющей кожного зуда у больных атопическим дерматитом. Российский аллергологический журнал. 2009, № 5, с. 3-10.

Подписано в печать 20.10.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

______Заказ № 829 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Бяохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24