Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Исследование слуховой функции у больных миастенией

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи УДК 616.28-008.1:6 16.74-009.17

ПОЕВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ

14.00.04 — болезни уха горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград — 1989

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ РСФСР

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

А. С. Розенблюм

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор

В. С. Лобзин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор

Н). К. Ревской

доктор медицинских наук Г. А. Таварткиладзе

Ведущее учреждение: Киевский НИИ оториноларингологии им. А. И. Коломийченко МЗ УССР

Защита диссертации состоится "_<£У_1990 г.

в „-/С?" часов на заседании специализированного совета (Д 106.03.03) при ВМедА им. С. М. Кирова (194175, Ленинград, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА им. С. М. Кирова. г >,

Автореферат разослан „ ** "___ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

УШАКОВ Николай Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы псе более совершенствуются методы диагностики, причем не только в узконаправленных дисциплинах, но и в пограничных областях, например, в аудиологии и неврологии. Подобный комплексный подход обеспечивает максимум преимуществ при ранней диагностике ряда заболеваний. К таким относится и миастения, от выявления которой на ранних стадиях порой зависит жизнь больного.

Впервые клиническая форма миастении была описана в конце XIX столетия (Wilks. 1877). Больной страдал хроническим бульварным параличем, однако на аутопсии изменений со стороны нервной системы не было обнаружено. В 1893 году Варшавский неврапатолог Goldflam впервые установил главный, ведущий признак миастении — патологическую утомляемость мышц, сопровождающуюся птозом, нарушением дыхания, жевания и глотания. В 1895 г. Yolly подтвердил эту симптоматику и предложил называть заболевание Myasthenia gravis pseudoparalitica. Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще в молодом или среднем. У женщин эта патология встречается в 2—3 раза чаше, чем у мужчин (Simpson J. Д.. 1960, 1981). Многочисленные исследования и наблюдения невропатологов показали безуспешность консервативного лечения миастении, которое приводит, как правило, к временной ремиссии, с последующим прогрессированием процесса и развитием миастенических кризов. Единственным радикальным методом лечения миастении признано удаление вилочковой железы (Кузин М. И., 1964, 1968; Rowland L. Р., 1980).

Сходство клинической картины миастении с симптомами, возникающими после введения в организм курареподобных препаратов, наводило исследователей на мысль о том, что патологическая утомляемость мышц при миастении обусловлена нарушением передачи импульса с нерва на мышцу из-за воздействия на нервно-мышечные синансы токсического курареподобного фактора, циркулирующего в крови.

В случаях заболевания, сопровождающегося системным поражением мышечного аппарата, каковым является миастения, можно было ожидать и нарушение функции интратимпанальных мышц. В литературе имеется значительное число работ, посвященных изучению функции мышц при различных заболеваниях органа слуха. Обычно для этой цели исследований используют измерение акусти-

ческого импеданса среднего уха (Хечинашвили С. Н., Гигинейшви-ли Г. М., 1974; Базаров В. Г., Мороз Б. С., 1975; Олисов В. С. и соавт., 1976; Сагалович Б. M и соавт., 1977; Таварткиладзе Г. А., 1977; Alberto P. W., Jerger J. F., 1974; Nonïs T. W., et al.. 1974). Сведений о нарушении функции внутриушных мышц у больных миастенией в отечественной литературе мы не обнаружили. Что касается слуховой функции, то в литературе имеются немногочисленные работы по исследованию слуха у больных миастенией (Лоб-зин В. С., 1966; Балковская Н. А., 1969, 1977; Morioca T. W., et al.. 1976). Лишь отдельные исследователи, не ограничиваясь обычными психоакустическими методами измерения слуха, изучали поведение рефлекса стременной мышцы с помощью измерения импеданса среднего уха.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение состояния слуховой функции у больных миастенией с помощью комплекса пороговых и надпороговых тестов. При этом были использованы аудиологические тесты, которые позволяли оценивать состояние как периферических, так и центральных отделов слухового анализатора. Особое внимание уделялось изучению функционального состояния внутриушных мышц с использованием объективной импедансометрии. Конкретными задачами работы являлись:

1. Исследование пороговых и надпороговых уровней громкости у больных миастенией.

2. Исследование функционального состояния мышц среднего уха у больных миастенией на основании временных и динамических характеристик рефлекса внутриушных мышц.

3. Изучение возможностей использования акустического импеданса с целью диагностики миастении.

Научная новизна результатов. Впервые при исследовании восприятия надпороговых звуковых сигналов у части больных выявлено болезненное восприятие громких звуков, выразившееся в отчетливом снижении порогов слухового дискомфорта. При измерении слуховой адаптации у больных миастенией установлено отчетливое возрастание ее продолжительности по сравнению с нормой (в 2—3 раза). Выявлена тенденция к уменьшению величины исходного акстического импеданса по сравнению со здоровыми людьми. У 50% больных часто обнаруживалась нестабильность исходного импеданса, выражавшаяся в постоянных спонтанных колебаниях последнего. Подобная неустойчивость была выявлена нами впервые и не наблюдалась в норме или при других заболсва-

ниях слуховой системы (невринома VIII нерва, гломусныс опухоли, ранние стадии отосклероза и др.). При исследовании функции акустического мышечного рефлекса (AMP) у части больных миастенией обнаружен распад рефлекса при малых длительностях стимуляции. Полное отсутствие акустического рефлекса отмечено у трети больных. У половины больных пороги акустического рефлекса превышали нормальные значения на 15—20 дБ. Исследование динамических, характеристик акустического мышечного рефлекса выявило значительно меньшую амплитуду его у больных миастенией но сравнению с нормой.

При обследовании больных после применения антихолинэсте-разных препаратов (прозерин, калимин), несмотря на клинический эффект от их приема, изменения функции акустического рефлекса выявлены были только после приема кхчимина. По-видимому, это свидетельствует о нарушении функции мышц среднего уха, которое возникает при глазной форме миастении.

Научно-практическая ценность работы. Практическое значение работы определяется предложенным объективным методом измерения акустического импеданса для опенки состояния слухового анализатора у больных миастенией. Сформулированы медико-технические требования и дополнительно к опытному образцу отечественного импеданеметра ИМ-01 создана приставка, расширяющая его диагностические и исследовательские возможности, позволяющая проводить графическую регистрацию импедансо-метрических измерений и динамических характеристик рефлекса внутриушных мышц, в частности, адаптации стапедиального рефлекса. Полученные результаты позволили дать конкретные практические рекомендации по использованию психоакустических и объективных аудиологических методов в диагностике миастении. Существенно расширены и уточнены представления о состоянии слуха при этой форме патологии. В дополнение к существующим группам мышц, функция которых страдает при миастении, предложено отнести и внутриушные мышцы. Оценка функционального состояния последних способствует более раннему выявлению миастении, что не всегда возможно при других методах диагностики, например, электромиографии, где результаты часто зависят от воли и желания обследуемого.

Апробация работы. Указанные методы исследования слуховой функции у больных миастенией внедрены в практику работы лаборатории физиологии и патологии слуха и сурдологического

отделения Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи, сурдоло-гического кабинета г. Ленинграда, клиники нервных болезней ГИДУВа.

Материалы диссертации были доложены на конференциях молодых ученых оториноларингологов в 1975, 1978, 1979, 1980, 1982, 1984, 1985, 1987 гг.; пленарном заседании научного общества оториноларингологов Ленинграда, 1978 т.: научно-практической конференции оториноларингологов Ленинграда и Ленинградской области, 1979 г.; VI республиканской конференции оториноларингологов Эстонской ССР, 1979 г.

Подана заявка на изобретение „Способ диагностики миастении" (приоритетная справка от 25.05.88 № 4482228/14. Положительное решение Госкомизобретений от 27.09.89).

Результаты исследования слуховой функции у больных миастенией позволили дать рекомендации для медицинской практики, которые решением Главного Управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований от 13.02.84 г. 06-М-12 включены в план Республиканского внедрения и изданы в виде методических рекомендаций: „Слуховая функция у больных миастенией".

Реализация работы. Материалы диссертации использованы на практических занятиях с клиническими ординаторами и прикомандированными врачами НИИ ЛОР (1978—1989 гг.), на циклах по сурдоаудиологии для курсантов Ленинградского ГИДУВа (1980—1989), на рабочих совещаниях „Современные отечественные слуховые аппараты" (Ленинград, 1982, 1983, 1985). Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде четырех научных статей.

Диссертация выполнена но тематике, являющейся профилирующей для Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи (проблема союзного значения „Физиология и патология слуха и вестибулярного аппарата. Сурдология"). Исследования осуществлены в соответствии с планом НИР института, утвержденным МЗ РСФСР (№ гос. регистрации темы 006564).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 60 отечественных и 86 иностранных источников. Текст иллюстрирован 13 таблицами, 19 рисунками, приведены 7 демонстраций индивидуальных данных исследований больных миастенией.

Основные положения диссертации, которые выносятся па защиту:

— нарушения слуховой адаптации и порогов слухового дискомфорта при миастении;

— наличие нестабильности исходного акустического импеданса среднего уха и нарушение функции внутриушных мышц;

— исследование стапедиального рефлекса может быть рекомендовано ,для диагностики миастении, а также для оценки эффективности медикаментозного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты и материалы исследований. Дтя решения поставленных задач нами было обследовано 72 больных миастенией, в том числе больных генерализованной формы с тяжелым течением — 16 человек, генерализованной формы средней тяжести — 46 человек, глазной формы — 7 человек и 3 больных глоточно-лицевой формы. Почти все больные применяли в различных дозировках антихолинэстеразные препараты — прозерин, оксазил или калимил.

В качестве контроля были обследованы 20 отологически здоровых лиц с нормальным слухом в возрасте от 18 до 25 лет.

Все больные подвергались тщателыюх* оториноларингологи-ческому осмотру. Нормальная отоскопическая картина выявлена у 64 больных. У 4 больных были выявлены мутность и втянутость барабанных перепонок. У одной больной — перфорация барабанной перепонки. У трех — рубцы в верхних квадратах барабанной перепонки. Нарушения слуха были выявлены у двух больных, у которых диагностирована двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

Все больные предъявляли характерные для миастении жалобы на слабость мышц рук, ног, туловища, лица, нарушение глотания, жевания, двоение в глазах и др. При более детальном опросе 16 больных отмечали незначительное нарушение разборчивости речи к вечеру, 38 человек жаловались на плохую переносимость громких звуков и возникновение при этом головных болей. У трех больных отмечались ощущения давления и потрескивания в ушах, возникавшие после окончания действия антихолинэстеразных препаратов.

20 больных обследовали как до приема антихолинэстеразных препаратов, так и через 40 минут после приема прозерина, кали-мина или оксазила.

Методы исследования слуховой функции. Функциональное состояние слухового анализатора изучали с помощью акуметрии, тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, включавшей в себя измерение порогов слухового дискомфорта, величины пороговой и параметры долговременной адаптации.

Все исследования, связанные с применением обычной аудиометрии, проводили на аудиометре МА-30 в звукоизолированной камере с уровнем окружающего шума в 35—40 дБ по обычному методу, определяя слуховую чувствительность для тональных сигналов в диапазоне частот 125—8000 Гц. На тех же частотах измеряли пороги слухового дискомфорта. Исследование пороговой адаптации (тест ниспадения порогового тона) проводили для тона 2000 Гц, принимая на величину последней разницу между исходным порогом и тем окончательным уровнем порогового тона, который воспринимался стабильно на протяжении 60 сек. Определяли время восстановления пороговой чувствительности (время обратной адаптации) и сдвиг порога слышимости. С этой целью в течение 3 минут предъявляли тон 2000 Гц интенсивностью 40 или 60 дБ над порогом слышимости. После чего предъявлялся тот же тон исходной пороговой интенсивности, подаваемый в течение 2—3 с с интервалам 1—2 с. Интенсивность меняли от меньшей к большей и по достижении порога слышимости — в обратном порядке. Время, прошедшее с момента прекращения звуковой нагрузки до восстановления исходного порога слышимости, принималось за время восстановления пороговой чувствительности.

Самостоятельно проводилось исследование с помощью объективной импедансометрии на импедансметре ИМ-01, который состоял из следующих функциональных частей: измерительного канала, блока стимуляции, пневматической части, блока питания, электроакустической головки, телефона. На выходе прибора к импедансметру была подключена приставка, специально сконструированная нами совместно с инженером института Физиологии им. академика И. П. Павлова АН СССР Э. И. Столяровой. Приставка, соединенная с самописцем Н-327-5, позволяла производить графическую регистрацию. Прибор обеспечивал измерение акустического импеданса среднего уха в пределах 200—3000 ак. Ом. Интенсивность зондирующего сигнала 250 Гц составляла 80 дБ относительно нормального порога слышимости. Для стимуляции контралатерального уха использовали тоны частотой 1000, 2000, 4000 Гц, и широкополосный „белый" шум. Использовали, как

импульсный (50, 200 и 1000 мс), так и непрерывный режим стимуляции. Прибор обеспечивал изменение статического давления в наружном слуховом проходе в пределах ± 200 мм водн. ст.

Основными параметрами импедансометрического исследования являлись:

— величина исходного акустического импеданса,

— тимпанометрия (изменение исходного импеданса в зависимости от давления),

— акустический мышечный рефлекс (пороговые значения, амплитудные и адаптационные характеристики).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Пороговая и надпороговая аудиометрия

У больных миастенией определение порогов слышимости не представляло особых трудностей, т. к. практически все больные не предъявляли жалоб на понижение слуха. Измерения были проведены у 72 больных и у 20 нормачьно слышащих. Результаты тональной аудиометрии, проведенной по воздушной и костной проводимости, не выявили отличий от нормальных значений.

Исследование порогов слухового дискомфорта проводилось у 60 больных миастенией и 20 здоровых лиц. В узком диапазоне частот (1000—2000 Гц) пороги слухового дискомфорта у нормально слышащих находились в пределах 90—110 дБ, нередко превышая пределы аудиометра. У больных миастенией наблюдалось частичное понижение порогов слухового дискомфорта. У 21 больного пороги резко понижались и находились в пределах 50—80 дБ, причем у этих больных, как правило, наблюдалось выраженное болезненное восприятие громких звуков по всему исследуемому диапазону частот.

Измерение пороговой адаптации было проведено у 20 здоровых лиц (40 ушей) и у 72 больных миастенией (144 уха). Величина пороговой адаптации, измеренная тестом нйспадения порогового тона, в подавляющем большинстве случаев (90% обследованных больных миастенией) не превышала 15 дБ и составляла в среднем 0—10 дБ, не обнаруживая отклонений от нормальных значений. Полученные данные предсталяются закономерными, если учесть, что патологическая пороговая адаптация проявляется обычно при

поражениях волокон VIII нерва, и позволяют сделать вывод, что для миастении характерна нормальная величина пороговой адаптации.

Исследования времени восстановления пороговой чувствительности, проводили при воздействии в течение 3-х минут тоном 2000 интенсивностью 60 Дб над порогом слышимости. Обследованию подвергались 20 здоровых лиц и 60 больных миастенией. У лиц с нормальным слухом время восстановления не превышает 10—30 с, составляя в среднем 16 с. Что касается больных миастенией, то время обратной адаптации у них значительно,возрастало и составляло в среднем 48 с, что в 2—3 раза превышает нормальные значения. Почти у трети обследованных больных время обратной адаптации резко возрастало, достигая в отдельных случаях максимальных значений (60—180 с).

Резюмируя данные исследований пороговой и надпороговой аудиометрии у больных миастенией, можно отметить, что как пороги слуховой чувствительности, так и пороговая адаптация, не имеют существенных отличий от нормы. Значительные различия обнаруживаются при проведении некоторых наднороговых тестов (время обратной адаптации, пороги слухового дискомфорта). Если пороги слухового дискомфорта понижались у одной трети больных, то время обратной адаптации у всех больных было удлинено и в отдельных случаях превышало нормальные значения в 5 — 10 раз.

Импедансометрия

Ранее нашими исследованиями было установлено, что при различных формах тугоухости отмечаются и различия в величине исходного акустического импеданса среднего уха- В норме и при нарушениях звуковоспринимающих отделов величины исходного импеданса совпадают, что касается звукопроводящих форм, то в этих случаях исходный импеданс либо такой же, что и в норме, либо (и даже чаще) увеличен.

Известно, что исходный акустический импеданс обуславливают непосредственно стенки наружного слухового прохода, барабанная перепонка и костно-мышечный аппарат барабанной полости. Максимальная доля участия в формировании исходного импеданса приходится на непосредственно барабанную перепонку, в меньшей

степени на косточки и мышцы барабанной полости и стенки наружного слухового прохода.

Миастения — заболевание, в процессе которого вовлекается мышечный аппарат организма и не исключено, что и мышцы среднего уха.

Проведенные исследования исходного импеданса у 60 больных миастенией показали, что средние значения его (550 ак. Ом) меньше чем в норме (784 ак. Ом), что позволяет говорить о тенденции к уменьшению исходного акустического импеданса у больных миастенией.

Другой, не менее интересной особенностью исходного акустического импеданса у больных миастенией, являлось его непостоянство. У 75% больных исходный импеданс не фиксировался на какой-либо одной из градаций шкалы. Как при его визуальном контроле, при наблюдении за стрелкой шкалы гальванометра, так и при объективной регистрации отмечались постоянные аритмичные колебания. Амплитуда этих колебаний изменялась в пределах от 10 до 50 ак. Ом.

Следует отмстить, что подобные неритмичные колебания нам не удалось зарегистрировать ни в случаях нормы, ни при других нарушениях слуховой функции.

При изменении давления в наружном слуховом проходе меняется соответственно и величина исходного импеданса. Если эти изменения представить графически, отложив на оси абсцисс давление в наружном слуховом проходе, по осп ординат — величину соответствующего входного акустического импеданса, то полученное изображение в виде кривой будет называться тимпано-граммой. По мере повышения давления как в отрицательную, так и в положительную сторону, будет приводить, за счет увеличения жесткости барабанной перепонки, к увеличению исходного импеданса. Исследования, проведенные у 20 отологически здоровых лиц и 72 больных миастенией, обнаружили сходство конфигурации тимпанометрических кривых как в норме, так и у больных миастенией. Однако тимпанограмма больных миастенией располагалась несколько ниже, на величину разницы между исходным импедансом. По всей видимости, изменения в мышечном аппарате среднего уха у больных миастенией выражены не настолько, чтобы существенно повлиять на регидность барабанной перепонки при значительных изменениях статического давления.

Исследование акустического рефлекса мышц среднего уха позволили получить один из наиболее информативных показателей импедансометрии. Важным параметром рефлекса является порог его возникновения. Известно, что. порог рефлекса внутриушных мышц у здоровых лиц составляет 70—80 дБ над порогом слуховой чувствительности. Всего было анализировано 56 из 72 больных миастенией, у которых рефлекс удалось зарегистрировать. Если в норме порог рефлекса выявлялся при интенсивности стимулирующего сигнала тонами интенсивностью 70—90 дБ, то при миастении пороги акустического рефлекса определяются, как правило,-при значительных величинах звуковой стимуляции, превышающих нормальные значения на 10—15 дБ. Наблюдается отчетливая зависимость порогов рефлекса от длительности стимулирующего сигнала. Почти у всех больных миастенией пороги акустического мышечного рефлекса (AMP) при длительности стимуляции 50 мс либо регистрировались только при значительных уровнях стимуляции (90—105 дБ), либо не регистрировались вообще. Та же закономерность отмечалась при длительности стимуляции 200 мс. Пороги рефлекса определялись лишь при стимуляции 1000 мс, составляя 85—90 дБ, а в некоторых случаях (20%) отмечались даже нормальные значения порогов акустического рефлекса (70-75 дБ).

По мере увеличения надпороговой стимуляции происходило увеличение амплитуды мышечных сокращений, что регистрировалось на шкале прибора и ленте самописца. Измерение амплитуды AMP проведено у 20 нормально слышащих и 65 больных миастенией, у которых рефлекс зарегистрировать удалось. Как в норме, так и у больных миастенией, по мере увеличения интенсивности стимулирующего сигнала, происходит увеличение амплитуды мышечных сокращений. Такая зависимость наблюдается лишь при длительностях стимуляции 50 и 200 мс, при максимальной длительности стимула — 1000 мс наблюдаются различия в возрастании амплитуды. По сравнению с нормой амплитуда при миастении — в 1,5—2 раза меньше.

Особый интерес представляло исследование AMP в условиях продолжительной (10 с) звуковой стимуляции — адаптации рефлекса. Исследования проводили на 20 здоровых лицах и 30 больных миастенией. У ряда больных пороги AMP были столь высоки, что провести у них надпороговую стимуляцию было невозможно. Измерения проводили при контралатеральной стимуляции тонами

1000, 2000 Гц и широкополосным белым шумом. Использованы следующие уровни стимуляции: 10, 20, 30 дБ над порогом AMP. Выявлено, что у здоровых лиц величина амплитуды AMP в начале и на протяжении всего адаптирующего воздействия была отчетливо больше, чем у больных миастенией. Это было особенно выражено на частоте 2000 Гц, и в случаях воздействия шумом, в меньшей степени — при стимуляции тоном частотой 1000 Гц. Амплитуда мышечных сокращений достигнув определенной величины в начале стимуляции, постепенно уменьшается на протяжении всего времени действия сигнала. В норме величина этого уменьшения сравнительно невелика. У больных миастенией уменьшение исходной величины амплитуды более выражено. В процессе воздействия стимулирующего сигнала (10 с) происходит резкое уменьшение амплитуды уже к 5—7 секунде. Наибольшие изменения амплитуды наблюдались на частоте 2000 Гц, причем более выражено это при уровнях интенсивности стимулирующего сигнала в 10 и 20 дБ над порогом AMP. Подобное явление, по-видимому, связано с повышенной утомляемостью мышечного аппарата среднего уха у больных миастенией.

Из всей группы больных миастенией (72 человека) постоянно принимали антихолинэстеразные препараты 23 больных. Среди них основную массу составляли больные, которые по существующей классификации (Гехт Б. М., Ильина Н. А., 1982) относились к генерализованной форме средней тяжести (17 человек), трое — к генерализованной форме тяжелой степени, трое больных — к глазной форме заболевания. 10 человек из обследованных групп принимали только прозерин, 7 — калимин и оксазил и 6 прозерин в сочетании с калимином. 10 больных были обследованы непосредственно до и через 40—60 минут после приема этих лекарственных препаратов, причем 6 больных до и после приема прозерина, 4 больных до и после приема калимина.

Известно, что прозерин действует преимущественно на мышцы с более длинными волокнами (скелетная мускулатура) и, в меньшей степени, на мышцы с короткими волокнами (например, мышцы глаз). Калимин наоборот оказывает преимущественное действие на мышцы с короткими волокнами и, в меньшей степени, на скелетные мышцы.

Проведенные исследования порогов AMP и амплитуды рефлекса выявили следующие их особенности у больных миастенией, леченных прозерином или калимином: при воздействии тонами

Таблица 1

Усредненные значения (к + а) порога (« дБ) и амплитуды акустического рефлекса (в ак. Ом) у больных миастенией с разными формами и тяжестью заболевания

Частота стимуляции (в Гц) 1000 2000 4000 Шум

Исследуемые группы порог ампл. порог ампл. порог ампл. порог ампл.

Средняя , ™ степень о Е Г) с. 2 о с -в" Е Тяжелая я 3 степень « = и я м 81,8 ±9,7 86,3 ±7,5 62,0±38,0 33,1 ±21,2 82,5 ±9,6 81,4 ±8,5 57,6 ±33,5 38,5 ±22,4 86,1 ±12,9 88,5 ±10,1 34,2 ±22,5 26,4 ±21,4 80,6 ±10,1 83,5+10,4 61,5 ±35,3 35,3 ±23,3

Миастения локальная форма (глазная) 86,2 ±10,1 21,4 ±7,3 92,3 ±7,2 15,6 ±8,5 103,4 ±7,3 5,2 ±7,3 89,3 ±12,2 16,1 ±6,2

и шумом пороги рефлекса были в среднем на 10-12 дБ выше у больных, принимавших прозерин.

В отличие от порогов AMP при исследовании амплитуды рефлекса наблюдались иные закономерности. После приема прозерина амплитуда рефлекса не только не возрастала, но и обнаруживала некоторую тенденцию к уменьшению. Другая закономерность прослеживалась после приема калимина — во всех случаях амплитуда рефлекса возрастала.

Особый интерес представляли исследования акустического мышечного рефлекса у больных миастенией в зависимости от формы и тяжести заболевания. Из всей группы больных преобладали больные с генерализованной формой средней тяжести (46 человек), 19 больных составили группу генерализованной формы тяжелой степени; глазной формой миастении, относящейся к локальным формам, страдали 7 больных. Усредненные данные порогов AMP и амплитуды рефлекса представлены в табл. 1, из которой видно, что порог акустического мышечного рефлекса превышает нормальные значения практически у всех обследуемых групп больных. Причем менее выражено это в группе больных с генерализованной формой средней тяжести, возрастает при генерализованной форме тяжелой степени и наибольших значений достигает у больных с глазной формой.

При исследовании амплитуды рефлекса прослеживается ее снижение в зависимости от тяжести заболевания. Наибольшая амплитуда отмечается в группе с генерализованной формой миастении средней степени, наименьшая — при локальной глазной форме. Эта закономерность характерна для всех частот, а также при действии шума.

Нарушение параметров AMP, проявлявшееся в виде возрастания порогов рефлекса и уменьшения его амплитуды, были более всего выражены у больных с локальными формами миастении.

Полученные результаты измерений позволяют констатировать наличие зависимости параметров акустического рефлекса от тяжести и локализации процесса.

ВЫВОДЫ

1. Миастения сопровождается рядом функциональных нарушений слуха, которые могут быть обнаружены применением различных аудиологических тестов.

2. Тест слухового дискомфорта при воздействии тональными сигналами в диапазоне 125—8000 Гц выявляет снижение порогов до 50—70 дБ, что имеет место у 1/3 больных.

3. Время обратной адаптации при миастении в 2—3 раза превышает значения, полученные у здоровых лиц.

4. Величина исходного акустического импеданса у больных миастенией обнаруживает отчетливую нестабильность, выражающуюся в постоянных неритмичных колебаниях, амплитуда которых достигает 30—50 ак. Ом. Абсолютные значения импеданса имеют тенденцию к уменьшению и по сравнению с нормой снижены на 200 и более ак. Ом.

5. Частыми проявлениями миастении являются нарушения акустического мышечного рефлекса: повышение порогов рефлекса на 15—20 дБ по сравнению с нормой отмечено в 75 9/ случаев; у остальных больных наблюдается распад рефлекса или полное его отсутствие.

6. Миастения сопровождается рядом изменений динамических характеристик акустического мышечного рефлекса в ответ на контрлатеральную надпороговую стимуляцию (20 дБ) тоном 2000 Гц и широкополосным шумом. Эти изменения наиболее выражены при длительности стимула 1000 мс.

7. При локальной (глазной) форме миастении, в отличии от генерализованной, происходит значительное повышение порогов акустического мышечного рефлекса, а амплитуда его при максимальной интенсивности стимула существенно снижена.

8. Особенности симптоматики, обнаруженные при глазной форме миастении, возможно указывают на функциональное и морфологическое сходство мышц среднего уха с глазной мускулатурой.

9. Аудиологические тесты, являясь с одной стороны широкодоступными, с другой достаточно информативными, могут быть положены в основу ранней диагностики миастении при диспансерном обследовании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Х.Лоев А. В. Значение суммарного (входного) акустического импеданса уха у людей с нормальным и патологическим слухом// Некоторые аспекты нейросенсорной тугоухости/Ленингр. Сан.-Гиг. мед. ин-т - 1976. - С. 34-36.

2. Банковская //. А., Розенблюм А. С., Поев А. В. К вопросу о механизме нарушений слуховой функции у больных миастенией// Актуальные вопросы оторинолярингологии: матер. VI Респуб. конф. оториноляр. ЭССР. — Таллин. 1979. — С. 25—26.

3. Розенблюм А. С., Банковская И. А., Лоев А. В. Слуховая функция у больных миастенией,//Журн. уши., нос, горл. бол. — 1980. - № 2. - С. 39-44.

4.Лосе А. В., Крылов Б. С., Розенблюм А. С. Слуховая функция у больных миастенией: Метод, рекомендации /Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи; — Л.: 1984, — Сб.

Г - 640058

РГЭ. Зак. 439. 30.1 1.89. Бесплатно.