Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Исследование роли вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр в развитии осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На правах рукописи

ПАНКРАТОВА Ольга Станиславовна

ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ВИРУСОВ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА И ЭПШТЕЙНА-БАРР В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.10 -клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН 2014

005552179

Санкт-Петербург - 2014

005552179

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой» Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ

Научные руководители:

Афанасьев Борис Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Чухловин Алексей Борисович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Богданов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломного медицинского образования медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Калинина Наталья Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агенства

Защита состоится «_»_2014 года в_часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.01 при Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6-8) в зале заседаний ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

В.Н. Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Успешное внедрение в клиническую практику метода аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволило радикально изменить прогноз и результаты химиотерапии у детей и взрослых со злокачественными заболеваниями системы крови (Савченко В.Г. и соавт., 1993; Афанасьев Б.В., Зубаровская JI.C., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Gratwohl А. et al., 2005; Appelbaum F.R., 2007). Существенное улучшение показателей общей выживаемости пациентов после алло-ТГСК в 2000-х годах связано, в частности, со снижением числа осложнений, обусловленных токсичностью цитостатических препаратов и острой реакцией «трансплантат против хозяина» (Gooley Т.А. et al., 2010; Giebel S. et al., 2009; Horan J.T. et al., 2011; Remberger M. et al., 2011). Инфекционные осложнения остаются одной из основных причин летальности после алло-ТГСК, несмотря на применение агрессивной антибактериальной и антимикотической профилактической терапии, специфической профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, подлежащей количественному мониторингу (Hebart Н., Einsele Н., 2004; Marr К.А., 2012).

На фоне иммунодефицитного состояния, связанного с основным заболеванием, предшествующей интенсивной цитостатической и иммуносупрессивной терапией у реципиентов ГСК происходит реактивация латентных герпесвирусных инфекций. Проблемы возникновения и профилактики ЦМВ-инфекции и ее осложнений после ТГСК широко обсуждались в течение последних двух десятилетий (George В. et al., 2012; Hiwarkar Р. et al., 2013). Кроме того, в отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о частоте и возможном клиническом значении реактивации вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, а также вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) у пациентов после интенсивной химиотерапии, родственной и неродственной алло-ТГСК (Чеботкевич В.Н., Абдулкадыров К.М., 2006; Балашов Д.Н., 2011).

В соответствии со спецификой тропности различных герпесвирусов к определенным популяциям клеток в организме, основными клиническими проявлениями реактивации ВПГ являются кожные поражения и язвы слизистых, реже - патология центральной и периферической нервной системы (Ruping M.G. et al., 2011; Guimaraes A.L. et al., 2009; Beek M.T. et al., 2012, Масчан A.A., 2001). Патологические эффекты ВЭБ связывают с опухолевой трансформацией лимфоидных клеточных популяций и возникновением лимфопролиферативных заболеваний у пациентов после иммуносупрессивных воздействий при алло-ТГСК (Patriarca F. et al., 2013; Балашов Д.Н. 2010).

Для диагностики реактивации герпесвирусов у реципиентов солидных органов и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) широко применяются высокочувствительные методы ПЦР-диагностики (Beek M.T. et al., 2012; Балашов Д.Н., Масчан А.А. и соавт., 2010). Для выявления реактивации герпесвирусов после ТГСК наиболее рационально применение методов качественной ПЦР-диагностики с применением коммерческих тест-систем. В то

же время количественный ПЦР-мониторинг является стандартным подходом в некоторых клинических ситуациях, как, например, для оценки динамики реактивации ЦМВ после алло-ТГСК. В ряде центров определяют и вирусную нагрузку ВЭБ, и, в случае персистенции вируса, применяют ритуксимаб в качестве превентивной терапии для предупреждения развития лимфопролиферативных заболеваний (Ыоигйс .(.Р. е1 а1., 2011).

В последние годы внедряется ряд дифференцированных подходов к проведению ТГСК. Так, в целях снижения токсичности цитостатической терапии активно используются режимы кондиционирования сниженной интенсивности при алло-ТГСК, что сделало возможным применение этого вида терапии у больных старших возрастных групп. Также началось применение алло-ТГСК от гаплоидентичных доноров. В связи с этим для контроля РТПХ все чаще используется антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) и моноклональные антитела, что, возможно, также ведет к повышению риска реактивации латентных герпесвирусных инфекций в посттрансплантационном периоде (Агщагопе М. е! а1., 2008; Рт* 1, Вотп в., 2011; Магг К.А., 2012).

Вышеуказанные причины обусловливают актуальность исследований перечисленных факторов реактивации ВПГ и ВЭБ, наряду с изучением взаимосвязей между реактивацией указанных вирусов и развитием осложнений в посттрансплантационном периоде.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время, по данным зарубежных исследований, частота выявления ВПГ на фоне применения стандартной профилактической противовирусной терапии ацикловиром составляет от 4% до 21% (Егап! V. е( а1., 2007; Могйп Б ^ а1., 2004; СЬакгаЬагН Б. с1 а1., 2000) и не связана с повышенной летальностью в посттрансплантационном периоде (Магг К.А., 2012). Однако, в работах Е15еп О. е1 а1. (2003), Могйп Б. й а1. (2004), Веек М.Т. с1 а1. (2012) было показано, что тяжелое и затяжное течение мукозита после аллогенной ТГСК, его язвенно-некротические формы часто связаны с реактивацией ВПГ. В отдельных случаях на фоне недостаточности клеточного звена иммунитета после ТГСК может происходить генерализация герпетической инфекции с развитием энцефалита, пневмонии, гепатита (КкаЬа]а5Ы А е1 а1., 2000). При этом до сих пор не проводилось систематического исследования связей между реактивацией ВПГ и ВЭБ, и развитием цистита, неврологических осложнений, пневмонии у реципиентов аллогенных ГСК.

В связи с высокой частотой реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК и эффективностью ацикловира, доказанной в работах С1исктап Е. е1 а1. (1983), 8ага1 Я. е1 а1. (1983), в настоящее время этот препарат применяют в большинстве трансплантационных центров в качестве стандартной профилактической противовирусной терапии. Исследователями УаИау Б. е1 а1. (2009); Егагс! V. е! а1. (2007) было показано, что применение ацикловира после трансплантации не только уменьшает риск развития симптоматической реактивации вируса простого герпеса и цитомегаловируса, но также улучшает общую выживаемость

реципиентов аллогенных ГСК. Однако, проведено лишь ограниченное число исследований, оценивающих факторы риска и сроки выявления реактивации ВПГ и ВЭБ после аллогенной ТГСК при динамическом наблюдении (до 4-6 мес.) у больных разных возрастных групп, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования, вида трансплантации, тяжести реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и других параметров трансплантации (МогЛп Б. е1 а1., 2004; Отшагаев А.Ь. е1 а1., 2009). Исследователями недостаточно полно изучена зависимость реактивации вирусов ВПГ и ВЭБ от сроков после трансплантации, вопросы сочетанной реактивации различных видов герпесвирусов. Сравнительные исследования клинических последствий герпесвирусных инфекций после аллогенной ТГСК, проводимой в различных режимах, также носят фрагментарный характер. Все перечисленные факторы определяют актуальность данного исследования.

Цель работы

Изучение частоты реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для прогнозирования посттрансплантационных осложнений и эффективного планирования противовирусной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту развития и временную динамику реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Оценить влияние типа трансплантации, различных источников гемопоэтических стволовых клеток, возраста больных, интенсивности используемых режимов кондиционирования, серологического статуса реципиента и донора на вероятность развития реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр.

3. Определить частоту совместной реактивации нескольких герпесвирусов и влияние на прогноз у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Определить влияние различных режимов профилактической терапии ацикловиром на частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса.

5. Оценить влияние реактивации вируса простого герпеса и вируса Эпштейна-Барр на развитие клинических осложнений в посттрансплантационном периоде.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования показано, что применение миелоаблативных режимов кондиционирования является фактором повышенного риска реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после алло-ТГСК.

Впервые обнаружено, что реактивация ВПГ происходит более часто у пациентов в возрасте до 18 лет, с максимальной частотой в возрастной группе 1014 лет. Впервые в репрезентативной группе пациентов проведен анализ влияния реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр на развитие геморрагического цистита, мукозита, пневмонии и неврологических осложнений после аллогенной трансплантации ГСК. Впервые показано, что реактивация вируса Эпштейна-Барр ассоциирована с развитием кишечной формы острой РТПХ в посттрансплантационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость

В результате исследования определена частота реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК в разных возрастных группах и при различных режимах кондиционирования, выявлены сроки наиболее вероятной реактивации указанных инфекций, что позволяет прогнозировать развитие данных вирусных инфекций в посттрансплантационном периоде и более эффективно планировать противовирусную терапию. Показано, что назначение профилактической противовирусной терапии ацикловиром со дня проведения трансплантации снижает частоту как симптоматической, так и бессимптомной реактивации ВПГ. Применение миелоаблативных режимов кондиционирования является фактором риска реактивации ВПГ и ВЭБ, при этом ВПГ реактивируется чаще у пациентов в возрасте до 18 лет, а ВЭБ более часто выявляется у больных, получивших ГСК от доноров мужского пола. Показано, что реактивация ВПГ связана с более тяжелым и длительным течением мукозита в посттрансплантационном периоде. Частота реактивации ВЭБ существенно повышается при развитии кишечной формы острой реакции «трансплантат против хозяина».

Методология и методы исследования

В работе использовался комплексный системный исследовательский подход, включающий эмпирические (наблюдение, сравнение, измерение, счет) и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение миелоаблативного режима кондиционирования является фактором риска для реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр в посттрансплантационном периоде.

2. Назначение профилактической терапии ацикловиром с дня 0 снижает частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

3. Реактивация вируса простого герпеса связана с более тяжелым и длительным течением мукозита после аллогенной ТГСК.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтвержается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования, и современному уровню науки.

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность в отделении химиотерапии для онкологических и гематологических больных городской больницы №31 (СПб), клиники НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, отделении онкогематологии областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы и основные положения работы доложены на 6 научных конференциях.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Онкология, молекулярная медицина и трансплантология» и кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 25 декабря 2013 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 47 рисунками. Библиографический указатель включает 186 литературных источников, из них - 17 отечественных и 169 зарубежных авторов. Исследование проведено на базе кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, лаборатории молекулярно-биологических методов исследования отделения клинической микробиологии, НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор Б.В. Афанасьев).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 198 пациентов, которым была выполнена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в связи с различными онкогематологическими заболеваниями в период с 2000 по 2008 гг на

базе НИИ детской онкологии гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сбор информации о состоянии пациентов был остановлен 01 апреля 2012 г.

Проведение аллогенной ТГСК было показано 48% (п=95) пациентов в связи с лимфопролиферативными заболеваниями системы крови, 41% (п=81) - с злокачественными заболеваниями миелоидного ростка, 5% (п=10) - с апластической анемией. Две алло-ТГСК (1%) были выполнены больным с острым бифенотипическим лейкозом, одиннадцати больным (5,5%) - в связи с редкими врожденными иммунодефицитными заболеваниями и солидными опухолями. Распределение больных в зависимости от основных параметров трансплантации ГСК представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика больных по основным параметрам трансплантации.

Количество Доля от

больных, п общего

количества

пациентов, %

Тип аллогенной ТГСК:

- Родственная 63 32,0

- Неродственная 126 64,0

- Гаплоидентичная 9 4,5

Источник трансплантата:

- ГСК ПК 129 65,0

- ГСК КМ 63 32,0

- ГСК ПК+КМ 6 3,0

Стадия заболевания на момент ТГСК:

- ремиссия 116 59,0

- рецидив 82 41,0

Пол пациента

- мужской 114 58,0

- женский 84 42,0

Пол донора

- мужской 120 61,0

- женскии 78 39,0

Режим кондиционирования:

- миелоаблативный 80 40,0

- немиелоаблативный 118 60,0

Профилактика РТПХ:

- циклоспоринА+метотрексат 101 51,0

- циклоспоринА+метотрексат+преднизолон 30 15,0

- циклоспоринА+микофенолат мофетил 16 8,0

- такролимус+микофенолат мофетил 19 9,6

- другое 32 16,2

Средний возраст пациентов на момент проведения трансплантации ГСК составил 21 год (от 1 года до 66 лет).

Типирование реципиентов и потенциальных доноров в случае родственных трансплантаций по HLA-антигенам гистосовместимости проводили в условиях лаборатории тканевого типирования ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (зав. лабораторией Иванова Н.Е.). При совпадении пары реципиент-донор методом серологического типирования, проводили подтверждающее молекулярно-биологическое типирование по локусам HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1 и HLA-DQB1 с использованием реактивов фирмы «Protrans».

При наличии родственного донора по результатам HLA-типирования и его согласии быть донором, осуществляли госпитализацию в отделение трансплантации костного мозга. После клинического и лабораторно-инструментального обследования на наличие инфекционных агентов получение ГСК донора проводили путем эксфузии костного мозга или методом афереза ГСК периферической крови после соответствующей подготовки донора с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Neupogen, Granocyte, Лейкостим) в дозе 0.5 мкг/кг подкожно 2 раза в день в течение 3-5 дней.

При отсутствии родственного донора осуществляли поиск неродственного донора в Международном регистре с помощью регистра доноров ГСК Штефан-Морщ-Штифтунг (Stefan-Morsch-Stiftung), Биркенфельд, Германия. При проведении неродственных трансплантаций HLA-типирование реципиента и потенциальных доноров, обследование донора на наличие инфекционных агентов, получение аллогенных ГСК с помощью афереза ГСК периферической крови или путем миелоэксфузии ГСК костного мозга проводились в клиниках Европы или Австралии, имеющих аккредитацию ЕВМТ или CIBMTR и право осуществлять вышеуказанную деятельность по подготовке и обследованию донора и трансплантата ГСК.

Профилактика и диагностика инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и Эпштенн-Барр.

Серологическое обследование пациентов и доноров по ВПГ и ВЭБ до трансплантации включало определение наличия специфических иммуноглобулинов IgM и IgG класса методом иммуноферментного анализа (ИФА) на базе лаборатории иммунологии НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, а также Центра клинической микробиологии (ЦКМ) ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Кроме того, проводили регулярное молекулярно-биологическое исследование лейкоцитов крови на наличие ДНК ВПГ и ВЭБ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на базе лаборатории молекулярно-биологических методов ЦКМ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова). ДНК для анализа выделяли из лейкоцитов периферической крови. По показаниям проводили исследование клеточного материала другого происхождения: клеточных осадков мочи, бронхоальвеолярных смывов (БАЛ), спинномозговой жидкости и др. Отмывание от гемоглобина (для образцов крови и костного мозга), слизи и других балластных веществ (в моче и БАЛ) проводили путем

центрифугирования до получения очищенных клеточных осадков. После двукратной отмывки в растворе трис-ЭДТА клетки лизировали и проводили очистку нуклеиновых кислот посредством реактивов из набора «ДНК-Сорб» «Рибосорб» («Интерлабсервис», Москва). Контроль качества ДНК проводили с помощью спектрофотометрии при длинах волн 260/280 нм). Затем аликвоты ДНК лейкоцитов вносили в микропробирки с раскапанными смесями для ПЦР производства фирмы «Интерлабсервис» (варианты тест-систем с электрофоретической детекцией). Постановку ПЦР производили в амплификаторе «Терцик» (фирма «ДНК-технология», Москва). В образцах ДНК из клеток пациентов проводилась одновременная идентификация вирусов простого герпеса 1 и 2 типа. Выявление цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр также проводилось с помощью соответствующих коммерческих наборов фирмы «Интерлабсервис» (Москва), согласно инструкции производителя. Идентификацию продуктов реакций осуществляли после электрофореза в 2%-агарозном геле с визуализацией бромистым этидием в УФ-трансиллюминаторе (Bio-Rad, США). Документация и анализ изображений проводили с помощью программного продукта фирмы Bio-Rad.

До проведения аллогенной ТГСК и после нее еженедельно с Д-0 до Д+100, а при необходимости - и в дальнейшем в посттрансплантационном периоде, всем пациентам проводили обследование лейкоцитов крови методом качественной ПЦР для определения реактивации ВПГ и ВЭБ.

Критерием бессимптомной реактивации ВПГ и ВЭБ считали наличие двух или более позитивных результатов ПЦР лейкоцитов крови в течение 100 дней после трансплантации ГСК. Симптоматическую реактивацию ВПГ диагносцировали при появлении у пациента характерной везикулярной сыпи на коже и слизистых с верификацией ВПГ в содержимом везикул, слюны, крови методом качественной ПЦР или определением антигена ВПГ методом прямого иммунофлюоресцентного анализа (ПИФ). Проявлением симптоматической реактивации ВЭБ считали возникновение у больного в постгрансплантационном периоде ВЭБ-ассоциированного лимфопролиферативного заболевания (ПТЛЗ), подтвержденного гистологическим методом.

Для профилактики инфекций, вызванных ВПГ, пациентам назначали ацикловир в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно или перорапьно с дня 0 (п=76, 39,4%). Данную группу больных сравнивали с группой исторического контроля (до 2004 г), когда ацикловир в соответсвующей дозе назначали только после приживления трансплантата или в дозе 10 мг/кг 2-3 раза в сут при появлении клинических признаков реактивации ВПГ (60,6%; п=116).

При поступлении в клинику и после проведения аллогенной ТГСК, всем пациентам ежедневно во время пребывания в стационаре и в дальнейшем, после выписки, в амбулаторном режиме проводили клиническое и лабораторно-инструментальное, рентгенологическое обследование с регистрацией срока и длительности течения инфекционных, токсических и других осложнений постгрансплантационного периода. Оценивали влияние реактивации ВПГ и ВЭБ на частоту развития в посттрансплантационном периоде мукозита, герпетической сыпи, цистита, пневмонии и осложнений со стороны нервной системы. В

отдельных случаях у пациентов с тяжелыми формами мукозита проводилось исследование слюны или соскоба слизистой методом качественной ПЦР, а также определение антигена ВПГ методом ИФА.

Бессимптомная реактивация ВПГ, по данным качественной ПЦР, не служила показанием к назначению противовирусной терапии в лечебной дозе. При развитии у больного характерных герпетических высыпаний, язвенно-некротического мукозита с верификацией ВПГ методом качественной ПЦР или ПИФ в содержимом везикул, слюне, а также в ликворе или бронхиальных водах при появлении симптомов менингоэнцефалита или пневмонии, соответственно, назначали ацикловир в лечебной дозе 10 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно. При одновременной реактивации ВПГ и ЦМВ отменяли профилактическую терапию ацикловиром и назначали ганцикловир в лечебной дозе.

При бессимптомной реактивации ВЭБ по данным ПЦР после аллогенной ТГСК проводили тщательное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование пациента с применением радиологических методов диагностики с целью исключения ВЭБ-ассоциированного посттрансплантациионного лимфопролиферативного заболевания (ПТЛЗ). При наличии данных о развитии ВЭБ-ассоциированного ПТЛЗ в посттрансплантационном периоде проводили отмену иммуносупрессивной терапии и назначение ритуксимаба и цитостатических препаратов.

Статистический анализ результатов проводили с применением стандартного пакета статистических программ Statistica version 5.5, SPSS version 15, используя параметрические (t-тест Стьюдента и парный t-тест Стьюдента для независимых и зависимых групп) и непараметрические критерии (точный двусторонний тест Фишера, критерий Хи-квадрат, коррелляционный критерий Спирмена) для оценки полученных различий. Анализ выживаемости проводили по методу Каплан-Майера с применением лог-ранк-теста. Различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Общие данные о выявляемое™ вирусов после ТГСК

Результаты общей частоты выявления вирусных патогенов в различных видах биологического материала, взятого у пациентов после алло-ТГСК, представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, вирус простого герпеса выявлялся примерно с одинаковой частотой в различных биоматериалах. ДНК вируса Эпштейна-Барр обнаруживали с высокой частотой в образцах БАЛ (32% проб) и лейкоцитах крови (18,7% образцов), тогда как ЦМВ выявляли наиболее часто в клетках БАЛ.

Таблица 2 - Относительная частота обнаружения отдельных видов герпесвирусов в различных биологических образцах у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Вид материала Лейкоциты крови Спинномозговая жидкость Бронхоальве- олярный смыв Моча Общая выборка

Микроорганизмы Всего проб % позит. Всего проб % позит. Всего проб % позит. Всего проб % позит. Всего проб % позит.

Вирус простого герпеса 1,2 т. 2622 7,1% 177 6,8% 301 12,0% 125 7,2% 3225 7,6%

Вирус Эпштенна- Барр 2533 18,7% 168 8,3% 289 32,2% 103 4,9% 3093 19,0%

Цитомегало-вирус 2148 10,3% 170 0 311 20,9% 156 10,3% 2785 10,8%

Особенности реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК

Серопозитивность по ВПГ определили у 85% (п=79) из 93 обследованных пациентов перед аллогенной ТГСК, уровень серопозитивности среди обследованных доноров составил 83,3% (п=25), что свидетельствует о перенесенной инфекции у большинства больных и доноров, включенных в исследование и соответствует данным литературы (51усгуп5Ы I. е1 а!., 2009; УаИау Б. е1 а!., 2009). Частота реактивации ВПГ составила 25% (п=4) при трансплантации ГСК серопозитивному реципиенту от серопозитивного донора ^О (+/+), что не отличалось от частоты реактивации ВПГ в группе больных с различными сочетаниями серологического статуса (1цО+/-, ^в-/-)

пациентов и доноров - 22% (п=2), р>0,05.

При анализе частоты реактивации ВПГ в зависимости от серологических маркеров реципиента, без учета серостатуса донора, не было выявлено различий: 31,2% (п=24) среди серопозитивных и 35,7% (п=5) среди серонегативных больных, р>0,05.

Общая частота реактивации ВПГ в исследуемой группе, определяемая как двукратная позитивность ПЦР лейкоцитов крови в течение первых 100 дней после алло-ТГСК, составила 22,3% (п=43). При этом частота ПЦР-позитивности по ВПГ изменялась на протяжении еженедельного лабораторного мониторинга, нарастая ко 2-му месяцу посттрансплантационного периода, с некоторым снижением показателей в течение 3-го и 4-го месяцев и новым пиком ПЦР-позитивности к 5-му месяцу, как представлено на рисунке 1.

0.16 -

0.14 •

Г'"

а

I

0,10

\

Л

\

\

\

I

1

0,08 -

\

Сроки после трансплантации.

1. мес.

Рисунок 1 - Частота выявления ВПГ в зависимости от сроков после ТГСК.

Частота реактивации ВПГ в зависимости от основных параметров трансплантации ГСК представлена в таблице 3.

По нашим данным, факторами риска бессимптомной реактивации ВПГ после алло-ТГСК являлись: миелоаблативный режим кондиционирования, возраст больных до 18 лет, назначение ацикловира только после приживления трансплантата и наличие 3-х и более иммуносупрессивных препаратов в схеме профилактики РТПХ. Реактивация ВПГ происходила более часто у пациентов, которые получили миелоаблативный режим кондиционирования, составляя 30,4% (п=24) по сравнению 16,7% (п=19) в группе пациентов, получивших режим кондиционирования сниженной интенсивности (р=0,034). Возраст реципиентов ГСК до 18 лет являлся фактором риска реактивации ВПГ: у детей и подростков до 18 лет реактивация ВПГ происходила более часто - в 29,2% (п=26) по сравнению с 16,4% (п=17) среди взрослых больных (р=0,038), с минимальной частотой встречаемости ВПГ 1-типа у больных в возрасте до 4 лет и максимальной в возрастной группе 10-14 лет.

При использовании двух иммуносупрессивных препаратов для профилактики РТПХ реактивация ВПГ происходила реже - в 16,9% (п=25) по сравнению с пациентами, у которых использовали 3 и более препарата - в 40% случаев (п=18, р=0,002).

При анализе результатов ПЦР-диагностики после алло-ТГСК была обнаружена взаимосвязь между сочетанной реактивацией ВПГ и реактивацией ВЭБ и ЦМВ. Реактивацию ВПГ доказали у 41,5% пациентов (п=17) в группе больных с сочетанной реактивацией ЦМВ-инфекции, по сравнению с 17,1% (п=26) среди пациентов без ПЦР-реактивации ЦМВ, (р=0,002). Частота реактивации ВПГ была более высокой среди пациентов с сопутствующей реактивацией ВЭБ, составляя 31,8% (п=18), по сравнению с 18,7% (п=25) в группе больных без реактивации ВЭБ после алло-ТГСК, р=0,059.

Таблица 3 - Параметры ТГСК, влияющие на частоту бессимптомной реактивации ВПГ и ВЭБ по данным ПЦР в течении 100 дней после трансплантации.

Параметры ТГСК п % Реактивация Реактивация

ВПГ ВЭБ

п % п %

Режим кондиционирования:

- МАК 79 41 24 30,4* 30 37,5*

- РИК 114 59 19 16,7* 27 24,3*

Возраст

- до 18 лет 89 46 26 29,2* 24 26,9

- 18 лет и старше 104 57 17 16,4* 33 32,3

Схема профилактической

терапии ацикловиром

- сД-0 76 39,6 8 10,5* 24 32,0

- после приживления 116 60,4 35 30,2* 33 28,7

Профилактика РТПХ

- два препарата 148 76,7 25 16,9* 40 27,4

- 3 и более препарата 45 23,3 18 40,0* 17 37,8

Диагноз

- лимфопролиферативные 92 47,7 22 24,0 28 30,8

- миелопролиферативные 81 41,9 18 22,2 25 31,3

- другие 20 10,4 3 15,0 4 20,0

Тип трансплантации

- родственная 62 32,1 10 16,1 18 29,5

- неродственная 126 65,3 33 26,2 39 31,2

- гаплоидентичная 5 2,6 0 0 0 0

АЛГ

- применяли в РК 147 76,2 35 23,8 39 26,9

- не применяли в РК 46 23,8 8 17,4 18 39,1

Источник трансплантата

- костный мозг 65 34 10 15,4 19 29,7

- ГСК ПК 127 66 33 26,0 37 29,4

Пол реципиента

- мужской 110 57,0 24 21,8 36 32,7

- женскии 83 43,0 19 23,0 21 25,9

Пол донора

- мужской 116 60,7 26 22,4 40 35,1*

- женскии 75 39,3 17 22,7 16 21,3*

Стадия основного заболевания

- ремиссия 115 59,6 25 21,7 40 35,1*

- рецидив 78 40,4 18 23,0 17 22,1*

Примечание: *-достоверные различия между подгруппами (р<0,05).

Назначение профилактической терапии ацикловиром в дозе 5 мг/кг два раза в сутки внутривенно или перорально с дня 0 статистически достоверно снижало частоту бессимптомной и симптоматической реактивации ВПГ 1-типа

после аллогенной ТГСК. У 8 из 76 больных (10,5%), которым назначали ацикловир с Д-0, показана реактивация ВПГ в течение первых 100 дней, по сравнению с 35 из 116 пациентов (30,2%), получивших ацикловир после приживления (р=0,001). Критериями приживления были: абсолютное количество гранулоцитов более 0,5 х 109/л и лейкоцитов более 1 х 109/л, при условии отсутствия стимуляции гемопоэза с помощью ростовых факторов, тромбоциты более 20 х 109/л в течение 3 суток подряд без заместительных гемотрансфузий. Везикулярная сыпь на коже и слизистых и язвенно-некротический мукозит, как проявление симптоматической реактивации ВПГ, была выявлена у 11 из 198 (5,5%) больных с медианой начала симптомов на Д+25. Все 11 больных получали ацикловир после приживления трансплантата, тогда как в группе, где препарат применяли с Д-0, не обнаружено ни одного случая симптоматической реактивации ВПГ, р=0,04. У двух пациентов по данным анамнеза на фоне предшествующей химиотерапии диагносцировали герпетический мукозит, сыпь, как признак реактивации ВПГ. У остальных больных в анамнезе и при поступлении перед алло-ТГСК не было клинических признаков реактивации ВПГ.

Проявлением симптоматической реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК у трех пациентов являлся язвенно-некротический мукозит, у пяти больных наблюдали везикулярные высыпания на коже лица, головы, шеи, стопы, у двух больных имелось сочетанное поражение слизистых ротовой полости и кожи и у одного больного на фоне язвенно-некротического мукозита произошла генерализация герпетической инфекции с развитием гидроторакса, гидроперикарда. В качестве лечения все пациенты получали ацикловир в лечебной дозе 10 мг/кг 2-3 раза в сутки.

Взаимосвязь реактивации ВПГ с клиническими осложнениями после аллогенной ТГСК. Из 198 пациентов, включенных в исследование, мукозит диагносцировали у 93,4% пациентов (п=185), при этом мукозит I степени развился у 14,6% больных (п=29), мукозит II степени - 37,8% (п=75), мукозит III степени -24,7% (п=49) и мукозит IV степени - 16,1% (п=32).

Реактивация ВПГ сопровождалась более тяжелым и длительным течением мукозита в посттрансплантационном периоде у пациентов в возрасте до 18 лет. У 69,2% (п=18) больных с доказанной реактивацией ВПГ диагносцировали мукозит 3-4 стадии по сравнению с 41,3% в группе пациентов, у которых не было доказано реактивации ВПГ (р=0,021). При этом длительность течения мукозита была статистически достоверно больше, составляя 19 сут. среди больных, у которых был хотя бы 1 раз положительный результат ПЦР ВПГ по сравнению с 14 сут. у пациентов, которые оставались ПЦР-негативными после аллогенной ТГСК (р=0,02).

Болезненность и учащение мочеиспускания, как проявления цистита, наряду с изменениями лабораторных показателей мочи, диагносцировали у 22,2% пациентов (п=44). У 10 из 42 пациентов с циститом, доступных для анализа по данным ПЦР,была доказана реактивация ВПГ, что составило 23,8%; у 32 больных (76,2%) реактивация ВПГ не была доказана. В развитии ранних циститов в сроки до 30 дней после алло-ТГСК, главным этиологическим фактором считается токсическое воздействие химиопрепаратов, в то время как в более позднем

посттрансплантационном периоде одним из значимых этиологических факторов является инфекция БК полиомавирусом. В связи с этим больные с данным осложнением были подразделены на две группы: пациенты у которых цистит развился до Д+30 - 59% (п=26) и после Д+30 - 41% (п=18). Из 26 пациентов, с развитием раннего цистита после алло-ТГСК, у 46% больных на фоне симптомов дизурии доказали ВПГ-позитивность по данным ПЦР ДНК лейкоцитов крови (п=11) и одного больного в клетках мочевого осадка, что не исключает роли реактивации данной инфекции в развитии ранних посттрансплантационных циститов, наряду с другими этиологическими факторами: цитомегаловирусной инфекцией, токсическим воздействием цитостатиков, геморрагическим синдромом. В группе пациентов, у которых диагносцировали цистит после Д+30, в 27% случаев (п=5) показали ПЦР ВПГ-позитивность, (у 4 пациентов -положительная качественная ПЦР ВПГ крови, у одного больного - ПЦР-позитивность мочи по ВПГ).

Пневмония, как инфекционное осложнение, развившееся до 100 дней после алло-ТГСК, была диагносцирована у 22,2% пациентов (п=44) по клиническим признакам и результатам рентгенографии/компьютерной томографии легких. Реактивацию ВПГ, по данным ПЦР лейкоцитов крови в течение 100 дней после алло-ТГСК, показали у 10 из 44 больных с пневмонией, что составило 22,7% (п=10). В большинстве случаев диагносцировали поражение легочной ткани грибковой этиологии - 43,2% (п=19), и сочетанной бактериально-вирусной - 11,4% (п=5) или грибково-вирусной - 11,4% (п=5) природы. Пневмонию вирусной этиологии диагносцировали у 6,8% (п=3) больных. Из них в двух случаях обнаружено поражение легочной ткани цитомегаловирусной природы, и у одного пациента -пневмония, вызванная вирусом простого герпеса. Сочетанная ВПГ-инфекция, на основании данных ПЦР крови, доказана также у 3 пациентов из группы пневмоний бактериально-вирусной этиологии. Из указанных 4 больных с поражением легочной ткани и реактивацией ВПГ после алло-ТГСК, 3 получили немиелоаблативный режим кондиционирования: флударабин + бусульфан/мелфалан с введением АЛГ, один пациент - миелоаблативный режим кондиционирования. У последнего имелись остаточные явления Herpes labialis при поступлении в клинику до ТКМ, у остальных перед трансплантацией отсутвовали признаки активной ВПГ-инфекции. Трое больных были серопозитивными по ВПГ. Медиана появления симптомов со стороны дыхательной системы составляла +40 сут. В одном случае развитию пневмонии предшествовало появление везикулярных высыпаний на коже головы и лица, в другом - у пациента появились признаки ОРВИ с развитием в последующем клиники вирусного менингита и дыхательной недостаточности.

Неврологические осложнения были зафиксированы у 23,2% (п=46) пациентов: прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия - у 13% (п=6), токсическая полинейропатия - у 4% (п=2), менингит, менингоэнцефалит - у 9% (п=4), нейролейкоз, рецидив основного заболевания - у 9% (п=4), токсическая энцефалопатия - в 57% случаев (п=26). Частота развития неврологических осложнений статистически значимо не различалась среди пациентов с реактивацией ВПГ - 21% (п=9) по сравнению с группой без реактивации ВПГ

после аллогенной ТГСК - 23,5% (п=35). ПЦР-анализ лейкоцитов крови на ВПГ выполняли у 44 из 46 больных с неврологическими осложнениями. Исследование ликвора было проведено 20 больным. Появление неврологической симптоматики было ассоциировано с качественной ПЦР-позитивностью по ВПГ 1 типа крови/ликвора у 10 больных, однако доказать роль этого этиологического фактора в развитии данных осложнений не представлялось возможным. Из семи пациентов с диагнозом токсической энцефалопатии, у пяти показан позитивный результат ПЦР ВПГ ликвора при медиане развития симптомов Д+28. У трех больных после аллогенной ТГСК развился вирусный менингоэнцефалит (Д+33), вирусный менингит (Д+30) и вирусно-грибковый энцефалит (Д+180), у двух из них определялась ВПГ позитивность ликвора и лейкоцитов крови и в одном случае - ПЦР позитивность лейкоцитов на ВПГ.

Особенности реактивации ВЭБ после алло-ТГСК

Серопозитивность по ВЭБ выявлялась у 76% реципиентов (п=60) и 88,6% доноров (п=80). Из 58 пациентов, серопозитивных по ВЭБ и доступных для анализа по данным ПЦР, реактивация ВЭБ в течение первых 100 дней посггрансплантационного периода произошла у 36,2% (п=21), тогда как среди 19 серонегативных реципиентов реактивация ВЭБ показана в 31,6% (п=6),р>0,2. В целом, при оценке связей между серологическим статусом реципиента или донора и частотой реактивации ВЭБ после ТГСК не было получено достоверных различий.

Общая частота реактивации ВЭБ после алло-ТГСК составила 29,8% (п=57). Пик ПЦР-позитивности по ВЭБ наблюдали ко 2-му месяцу посттрансплантационного периода с дальнейшим снижением частоты выявления вируса (рисунок 2).

0.200.18 -

Т 0,14 -

Ш О

т 0,12-Я О

АЗ 0,10 -

Рисунок 2 - Частота выявления ВЭБ в зависимости от сроков после ТГСК.

Параметры трансплантации, влияющие на частоту бессимптомной реактивации ВЭБ, по данным ПЦР лейкоцитов крови, представлены в таблице 3.

!■■■ 1

............../1........ \

У \ \

I/1

1........................ .

0 1 2 3 4 5

Сроки после трансплантац«1, мес.

Основными факторами, оказывающими влияние на частоту выявления ВЭБ после алло-ТГСК, по нашим данным, являлись: интенсивность режима кондиционирования и пол донора. Реактивация ВЭБ происходила более часто у пациентов, получивших миелоаблативный режим кондиционирования (в 37,5% случаев, п=30) по сравнению с больными, которые получили в качестве подготовки к трансплантации режим кондиционирования сниженной интенсивности (у 24,3% пациентов, п=27, р=0,05). При выполнении ТГСК от доноров мужского пола реактивация ВЭБ выявлялась более часто - в 35,1% (п=40), по сравнению с 21,3% (п=16) среди реципиентов ГСК от доноров женского пола (р<0,05). При анализе частоты реактивации ВЭБ после алло-ТГСК в зависимости от возраста больных в данном контингенте не было выявлено достоверных статистических различий.

В настоящее время активно изучается сочетанная реактивация нескольких герпесвирусов после аллогенной ТГСК и ее влияние на развитие осложнений и летальность у пациентов после трансплантации ГСК и солидных органов (Zallio F. et al., 2013; Engelmann I. et al., 2009). Так, в исследовании Zallio F. et al. (2013) была показана корреляция реактивации ЦМВ и ВЭБ у реципиентов ГСК. По нашим данным, реактивация ВЭБ происходила более часто у пациентов с сочетанной реактивацией ЦМВ, а также слабо коррелировала с реактивацией ВПГ (различие на уровне тенденции) в посттрансплантационном периоде. В то же время реактивация ВЭБ была показана у 24 из 41 пациента (58,5%) с реактивацией цитомегаловирусной инфекции, по сравнению с 33 из 150 больных (22%) без реактивации ЦМВ, р=0,0001.

Взаимосвязь реактивации ВЭБ с клиническими осложнениями в посттрансплантационном периоде. Вирус Эпштейна-Барр может играть важную роль в развитии посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний у реципиентов солидных органов и ГСК (Snow A.L. et al., 2007; Балашов Д.Н., Масчан А.А. 2010). Реактивация ВЭБ клинически может проявляться широким спектром симптомов: гепатит, энтерит, сыпь, длительная лихорадка, полилимфоаденопатия, в связи с чем, несмотря на наличие гистоморфологических критериев для различных форм ПТЛЗ, диагностика нередко представляет значительные трудности (Lau А.Н. et al., 2010).

При исследовании влияния реактивации ВЭБ на развитие мукозита, сыпи, пневмонии и неврологических осложнений после аллогенной ТГСК на уровне тенденции нами была обнаружена взаимосвязь между реактивацией ВЭБ и развитием цистита. Это осложнение отмечалось у 44 пациентов после алло-ТГСК. Данные ПЦР на наличие ВЭБ были доступны у 42 больных с циститом. В группе пациентов без реактивации ВЭБ цистит был диагностирован у 25 из 133, что составило 18,8% по сравнению с 30,3% (п=17) из 56 пациентов, у которых была доказана реактивация ВЭБ после алло-ТГСК (р=0,09). Кроме того, реактивация ВЭБ в нашем исследовании не была ассоциирована с развитием мукозита, неврологических осложнений или специфической патологией дыхательной системы.

Патогенетическая роль хронической активной ВЭБ-инфекции обсуждается для многих аутоиммунных заболеваний. Так, более высокий уровень пролиферации и повышенный уровень репликации ВЭБ в В-лимфоцитах слизистой толстой кишки был показан у пациентов болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, резистентных к традиционной иммуносупрессивной терапии (ЗапкагапЛУаИеге Б. е1 а1., 2011). В нашем исследовании была отмечена взаимосвязь между реактивацией ВЭБ и развитием кишечной формы острой реакции «трансплантат против хозяина» В группе пациентов без доказанной реактивации ВЭБ после алло-ТГСК у 32,1% (п=43) диагносцировали острую форму РТПХ с поражением кишечника, что статистически достоверно реже по сравнению с 48,2% больных с кишечной формой РТПХ при наличии реактивации ВЭБ (п=27, р=0,047). Степень тяжести острой РТПХ у пациентов из нашего исследования не коррелировала с частотой реактивации ВЭБ у пациентов после алло-ТГСК, отличаясь от результатов работы .Гиуопеп Е., е1 а1. (2007), согласно которым факторами риска реактивации ВЭБ являлась острая РТПХ тяжелой степени и применение антилимфоцитарного иммуноглобулина в протоколе кондиционирования или в дальнейшем посттрансплантационном периоде. Применение противовирусных препаратов (ацикловира или ганцикловира) для профилактики и лечения ЦМВ-инфекции не оказывало влияния на реактивацию ВЭБ.

За время наблюдения лишь у одного больного из 198 диагностировали ВЭБ-ассоциированное лимфопролиферативное заболевание с летальным исходом. Данному больному была выполнена родственная аллогенная трансплантация с кондиционированием в немиелоаблативном режиме в связи с основным заболеванием — апластической анемией. С Д+34 в посттрансплантационном периоде определялась ПЦР-позитивность по ВЭБ, которая персистировала и в дальнейшем. С Д+64 определяли гиперплазию наружных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию по данным КТ брюшной полости, и был установлен диагноз ВЭБ-ассоциированной С020+ позитивной В-клеточной лимфомы. Больному проводили импульсную терапию дексаметазоном, в анализах периферической крови сохранялась цитопения. На Д+70 диагностировали отторжение трансплантата, пациенту провели повторную родственную аллогенную ТГСК с включением ритуксимаба в режим кондиционирования. Таким образом, в нашем исследовании процент развития ПТЛЗ за время наблюдения составил 0,5%, что несколько ниже по сравнению с данными литературы (1-3%), однако исход этого осложнения неблагоприятен. Следовательно, в случаях персистенции ВЭБ в лейкоцитах рекомендуется проведение количественного мониторинга вирусной нагрузки ВЭБ после аллогенной ТГСК.

ВЫВОДЫ

1. Частота реактивации ВПГ и ВЭБ у реципиентов ГСК составляет, соответственно, 22,3% и 29,8% с пиком встречаемости обоих вирусов через 2 месяца после ТГСК. Максимум реактивации ВПГ после ТГСК отмечается у больных в возрасте 10-14 лет.

2. Отмечена повышенная частота реактивации ВПГ при применении миелоаблативного режима кондиционирования по сравнению с режимом кондиционирования сниженной интенсивности (р=0,034), и у больных в возрасте до 18 лет (р=0,04). Факторами риска реактивации ВЭБ являются: применение миелоаблативного режима кондиционирования по сравнению с режимом кондиционирования сниженной интенсивности (р=0,056) и трансплантация ГСК от доноров мужского пола по сравнению с донорами женского пола (р=0,05).

3. Раннее назначение профилактической терапии ацикловиром (с Д-0) снижает частоту бессимптомной (10,5%)и симптоматической реактивации ВПГ (0,0%) по сравнению с назначением ацикловира после приживления (с Д+10 до Д+30) трансплантата, когда частота бессимптомной реактивации ВПГ составляет 30,2% (р=0,001), а симптоматической - 9,5% (р=0,04).

4. У пациентов с реактивацией цитомегаловируса после аллогенной ТГСК более часто развивается сочетанная реактивация вируса простого герпеса (41,5%, р=0,002) и вируса Эпштейна-Барр (58,5%, р=0,0001), по сравнению с больными без реактивации ЦМВ, не оказывая влияния на общую выживаемость после алло-ТГСК.

5. У пациентов в возрасте до 18 лет персистенция ВПГ в крови больных достоверно связана с более тяжелым течением мукозита (69% Ш-1У степени мукозита, по сравнению с 41% больных без реактивации ВПГ, р=0,02). ВПГ-позитивность, по данным ПЦР лейкоцитов крови, сопровождается более длительным заживлением дефектов слизистых: 19±2 дня против 14±1 у пациентов, ПЦР-негативных по ВПГ (р=0,02).

6. Реактивация ВЭБ крови коррелирует с развитием кишечной формы острой РТПХ в посттрансплантационном периоде (48,2% против 32,1%, р=0,047) и ассоциирована с развитием цистита (30,3% по сравнению с 18,8% у больных без реактивации ВЭБ, р=0,08)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение миелоаблативного режима кондиционирования при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток связано с повышенным риском реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр, в связи с чем необходимо осуществлять клиническое наблюдение за состоянием пациентов и лабораторный мониторинг с применением ПЦР-методик для своевременной диагностики указанных инфекций.

2. В связи с более высокой выявляемостью ВПГ у больных в возрасте до 18 лет с максимальной частотой реактивации ВПГ в возрастной группе 10-14 лет, а также более длительным течением мукозита на фоне ПЦР-позитивности у

молодых пациентов, при появлении признаков мукозита у больных данного возраста следует учитывать возможность реактивации ВПГ и направлять отделяемое слизистой полости рта для своевременной ДНК-диагностики и терапии ВПГ-инфекции.

3. Для уменьшения риска бессимптомной и симптоматической реактивации ВПГ 1-типа в посттрансплантационном периоде является целесообразным назначение профилактической противовирусной терапии ацикловиром с дня 0.

4. При реактивации одного из герпесвирусов необходимо тщательное клиническое обследование и лабораторный мониторинг реципиентов ГСК с применением высокочувствительных методов ПЦР диагностики, так как при этом существенно возрастает риск сочетанной реактивации других герпесвирусов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панкратова О.С. Частота выявления вирусов группы герпеса и риск типичных осложнении при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / О.С. Панкратова, А.Б. Чухловин, Л.С.Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова. - 2010. - Том XVII. - №1. - С. 56-60.

2. Pankratova O.S. Herpesvirusus and oral ulcerations in hematopoietic SCT recipients / O.S. Pankratova, A.B. Chukhlovin, S.N. Shiryaev, Y.A. Eismont, V.N. Vavilov, L.S. Zubarovskaya, B.V. Afanasyev // Bone Marrow Transplantation. - 2013. - vol. 48.- №10. - p.1364-1365.

3. Панкратова О.С. Клинические аспекты реактивации вируса простого герпеса при онкогематологических заболеваниях / О.С. Панкратова, А.Б. Чухловин, С.Н. Ширяев, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова. - 2012. - Том XIX. - №1. - С. 26-31.

4. Chukhlovin A. Incidence of herpesvirus activation in young HSCT patients / A. Chukhlovin, M. Ovsyannikova, L. Semenova, O. Pankratova, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // 33rd Annual Meeting of the European Group for Blood an Marrow Transplantation. Infectious complications. — 2007. - p.719.

5. Chukhlovin A. Interrelations between common complications in allo-HSCT, reactivation of herpesviruses and proteolysis-related gene variants. / A. Chukhlovin, D. Ostasevich, O. Pankratova, E. Klyuchnikov, I. Kazantsev, L. Zubarovskaya, B. Afanasyev // 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. - 2008. - p. 1031.

6. Pankratova O.S. Correlations between reactivation of herpesviruses and common complications of allo-HSCT / O.S. Pankratova, A.B. Chukhlovin, L.S. Zubarovskaya, B.V. Afanasyev // Joint EBMT Pediatric Working Party - 3rd Raisa Gorbacheva Memorial Meeting on Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Cellular Therapy and transplantation. - 2009. - vol.2, N 5.

7. Chukhlovin А.В. Associations between herpesvirus DNA and common complications in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation / A.B. Chukhlovin, O.S. Pankratova, L.S. Zubarovskaya, B.V. Afanasyev // Материалы 40-го симпозиума Северных стран по гематологии. - 2009. - С. 12.

8. Чухловин А.Б. Частота реактивации вирусов группы герпеса в связи с иммунодепрессивными состояниями и осложнениями при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / А.Б. Чухловин, Б.В. Афанасьев, JI.C. Зубаровская, О.С. Панкратова // Вестник гематологии.-2010,-Т.6.-№1,- С.75.

9. Панкратова О.С. Молекулярная диагностика вирусных и грибковых инфекций при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / О.С. Панкратова, А.Б. Чухловин, Ю.А. Эйсмонт, С.Н. Ширяев, JI.C. Зубаровская, Б.В. Афанасьев // Клинико-лабораторный консилиум. - 2010. — №4(35). — С.47-48.

10. Chukhlovin A.B. Combined reactivation of herpesviruses associated with common complications after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) / A.B. Chukhlovin, O.S. Pankratova, S.N. Shiryaev, Yu.A.Eismont, L.S. Zoubarovskaya, B.V. Afanasyev // Abstract Book. XVIII Wilsede Meeting "Modern Trends in Human Leukemia and Cancer" (June 19-23, 2010), Poster D6, p.91

Подписано в печать 24.06.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 13/06 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)