Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии

ДИССЕРТАЦИЯ
Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии - тема автореферата по медицине
Берген, Татьяна Андреевна Томск 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.19
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии

На правах рукописи

БЕРГЕН Татьяна Андреевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

'2 6 НОЯ 2009

003485047

Работа выполнена в НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД», в Институте «Международный томографический центр» СО РАН (г. Новосибирск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Летягин Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпинский Глеб Иванович

доктор медицинских наук уСов Владимир Юрьевич

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится "15" декабря 2009г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Российской Научно-исследовательской академии медицинских наук институте кардиологии Сибирского отделения РАМН (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск

Автореферат разослан "10"ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессоршу^*,

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современным методом изучения прижизненной анатомии. Такие преимущества, как возможность получения многосрезовых изображений в любой плоскости, высокая разрешающая способность контрастирования мягких тканей, сделали МРТ незаменимой для клинико-диагностических исследований.

В связи с высоким уровнем травматизации коленных суставов (дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, бытовой травматизм) и высокой распространенностью дегенеративных изменений внутрисуставных хрящей и связок, в России, также как и во всем мире, наблюдается высокая хирургическая активность. Эта тенденция активизировалась в связи с разработкой эндоскопической технологии оперативной артроскопии [Arnoczky S.P., Cooper T.G., Stadelmaier D.O., Hannahfin J.A., 1994].

К сожалению, послеоперационный период после вмешательств на коленном суставе остается достаточно сложным в плане адекватной визуализационной клинико-анатомической оценки, на основе которой и строится тактика ведения таких пациентов.

МРТ позволяет не только визуализировать ткани коленных суставов, но и определить характер и стадию тканевых изменений в них, что помогает в оценке объема лечения и прогноза.

Цель исследования.

Изучить особенности строения коленного сустава методом МР-томографии после оперативного вмешательства, включая разработку МРТ-визуализационных критериев для определения дальнейшей тактики ведения больного и повторного оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм МРТ исследования коленного сустава в послеоперационном периоде после диагностической артроскопии, односторонней менискэктомии (латерального и медиального менисков), двусторонней менискэктомии, пластики передней крестообразной связки, и других, реже проводимых операциях.

2. Определить принципы визуализации и анализа МР-томограмм после оперативного вмешательства при травме коленного сустава и в постоперационном периоде для оценки артефактов артифициального происхождения; оценки состояния имплантатов; оценки тканей, подвергшихся оперативному пособию; оценки тканей, не подвергавшихся прямому воздействию.

3. Установить МРТ-критерии состояния тканей коленного сустава в послеоперационном периоде, требующих повторного хирургического вмешательства, в том числе - при вторичной травме коленного сустава.

Научная новизна

Выделены визуализационные МР-томографические критерии оценки послеоперационных изменений тканей коленного сустава; в том числе для состояний, требующих повторного хирургического вмешательства, после операций менискэктомии, пластики ПКС, резекции крыловидных связок, во взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами и объемом оперативного вмешательства.

Разработан алгоритм МРТ-визуализации тканей коленного сустава после наиболее частых травматических повреждений менисков и передней крестообразной связки, и после оперативного вмешательства по этим поводам.

Выделены МРТ-критерии повторной травматизации тканей оперированного коленного сустава, являющимися показаниями для повторного оперативного вмешательства (при обязательном наличии клинических проявлений функциональной несостоятельности коленного сустава).

Практическая значимость

Определены особенности выполнения МРТ-визуализации при различных видах травматических и дегенеративных изменений коленного сустава и МРТ-визуализационные критерии для определения дальнейшей хирургической тактики.

Выделены МРТ-визуализационные симптомы, необходимые для дифференцировки изменений структур коленного сустава дегенеративной, реактивной, первично-травматической и вторично-травматической природы.

Показано, что неусиленная МР-томография является методом выбора при планировании тактики лечения и оценки прогноза состояния патологического субстрата (поврежденных тканей) и неповрежденных анатомических структур коленного сустава, и позволяет оптимизировать предоперационную стратегию при повторном хирургическом вмешательстве на оперированном коленном суставе.

Положения, выносимые на защиту

• 1. Магнитно-резонансная томография в условиях естественной контрастности позволяет корректно визуализировать послеоперационные изменения тканей коленного сустава.

• 2. МР-томограммы коленного сустава в послеоперационном периоде позволяют дифференцировать различные типы

изменений тканей: реактивной, адаптивной и травматической (первичной и вторичной) природы.

• 3. Явное нарушение целостности структур коленного сустава, или их деформация, либо наличие патологических изменений (кисты, свободные фрагменты, очаги полных разрывов, массивный выпот) является основанием для вынесения заключения о неадекватном восстановлении органа в послеоперационный период, и показанием для повторного оперативного вмешательства. Внедрение результатов работы в практику Полученные в работе результаты нашли практическое применение в диагностической практике лаборатории медицинской диагностики Международного томографического центра СО РАН и рентенотделения №1 НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД».

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на первом Сибирском съезде лимфологов с международным участием 10-12 октября 2006 г. (г. Новосибирск), второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 г. (г. Барнаул), на первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 г. (г. Иркутск), представлены в виде доклада на V региональной конференции «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета 9-11 сентября 2008 г. (г. Томск)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, из них 4 печатные научные работы - в научных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Вся работа изложена на 161 странице машинописного текста. В ней содержатся 82 рисунка, 5 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 181 источник (21 -русскоязычных и 159 - иностранных).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Все исследования выполнены на базе рентгенотделения №1 НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД» и в лаборатории медицинской диагностики Института «Международный Томографический Центр» СО РАН (г.Новосибирск, Россия).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель, задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту. Первая глава посвящена обзору литературы. Раздел 1.1 освящает травматические и посттравматические изменения коленного сустава, а раздел 1.2. - принципы восстановительного хирургического лечения коленного сустава в посттравматической ситуации. В главе 2 изложены материалы и методы исследования. Исследования выполнены в 2002-2008 гг. на базе НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на станции Новосибирск-главный, и в Институте «Международный томографический центр» СО РАН. Объектом исследования являлись пациенты с патологией коленного сустава. Они были обследованы по направлениям и после осмотра травматолога. В группу включались как пациенты, проходившие обследование амбулаторно, так и пациенты, на момент исследования находившиеся в стационаре. При проведении МР-томографии учитывались анамнестические данные, данные рентгеновского исследования, данные УЗИ коленных суставов, использованный метод оперативного лечения, сроки после операции.

С 2004 по 2008 год был обследован 291 человек после оперативного вмешательства на коленном суставе. Динамика по годам: в 2004 г. - 18 человек, в 2005 г. - 32 человека, в 2006 г. - 50 человек, в 2007 г. - 72 человека, в 2008 г. - 119 человек.

Из 291 пациента, перенесшего оперативное лечение коленного сустава, по поводу травматического повреждения менисков - 187 человек (52,4±2,6%), связок - 47 человек (13,2±1,8%), суставного хряща - 24 человека (6,7±1,3%), костей - 29 человек (8,1±1,4%), иссечение гематомы, гигромы, флегмоны - 11 человек (3,1 ±0,9%), иссечение крыловидных складок - 59 человек (16,5±2,0%).

В группы были включены пациенты как после артроскопического оперативного вмешательства, так и после открытого оперативного лечения. Возраст пациентов - от 18 до 62 лет, из них женщин - 161 (55,3±2,9%), мужчин - 130 (44,7±2,9%). Количество исследований правого коленного сустава - 102 (35,1±2,8%), левого коленного сустава - 189 (64,9±2,8%). После повторных оперативных вмешательств было исследовано 27 человек (9,3±1,7%). В работе представлены наблюдения пациентов в сроки после оперативного лечения от 3 месяцев до 16 лет.

Были обследованы пациенты со следующими типами оперативного вмешательства (таблицы 1,2).

Таблица 1. Типы оперативных вмешательств

Тип операции Возраст женщины мужчины

Кол-во % Кол-во %

Менискэктомия (полная, парциальная) медиального, латерального, двух менисков. 21-70 102 28,6±2,4 85 23,8±2,3

Пластика передней крестообразной связки. 21-40 23 6,4±1,3 24 6,7±1,3

Иссечение рубцов крыловидных складок, пателофеморальной складки. 21-60 30 8,4±1,5 29 8,1±1,4

Иссечение подкожной гематомы, гигромы, флегмоны. 18-50 7 2,0±0,7 4 1,1±0,6

Субхондральная туннелизация, остео- и хондральные повреждения, болезнь Кенига. 41-S3 14 3,9±1,0 10 2,8±0,9

Оперативное лечение переломов костей коленного сустава, костных кист, операция Крогиуса, резекция надколенника. 21-40 17 4,8±1,1 12 3,4±1,01

Таблица 2. Количество пациентов после повторных оперативных вмешательств

Тип операции Возрас т женщины мужчины

Кол-во % Кол-во %

Менискэктомия (полная, парциальная) медиального, латерального, двух менисков. 41-50 5 1,4±0,6 4 1,1±0,6

Иссечение рубцов крыловидных складок, пателофеморальной складки. 41-50 7 2,0±0,7 2 0,6±0,4

Субхондральная туннелизация, хрящевые повреждения. 51-60 5 1,4±0,6 2 0,6±0,4

Резекция надколенника 51-60 2 0,6±0,4

Исследование было выполнено в рентгеновском отделении №1 Диагностического центра НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на станции Новосибирск-главный на MP-томографе Outlook Openview Picker MRI System с напряженностью магнитного поля 0,23Т, и в лаборатории медицинской диагностики Института «Международный томографический центр» СО РАН - на MP-томографе Philips Intera Achieva с напряженностью магнитного поля 1,5Т.

При проведении МРТ на MP-томографе Outlook Openview Picker были использованы головная и коленная катушки (головная

катушка использовалась у пациентов с большим объемом коленного сустава); на MP-томографе Philips Intera Achieva использовалась Q-knee foot coil. Во время исследования пациент лежит на спине, а исследуемый коленный сустав расположен в катушке с центром позиционирования на верхушку надколенника. В данной работе всем пациентам была проведена MP-томография в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальная, фронтальная, аксиальная). Алгоритм МРТ-исследования коленного сустава был следующий:

Таблица 3. Алгоритм исследования коленного сустава.

Напряженность магнитного поля 0,23Т Напряженность магнитного поля 1,5Т

• Сагиттальная проекция Т1-ВИ. • Сагиттальная проекция Т2*-ВИ • Фронтальная проекция Т1-ВИ. • Фронтальная проекция Т2*-ВИ • Аксиальная проекция Т1-ВИ. • Аксиальная проекция Т2*-ВИ • При необходимости получали МР- томографические изображения коленного сустава в косой проекции. • Сагиттальная проекция Т1-ВИ • Сагиттальная проекция Т2-5Т1К-ВИ • Фронтальная проекция Т1-ВИ • Фронтальная проекция Т2-5ТШ-ВИ ■ Аксиальная проекция Т1-ВИ • Аксиальная проекция Т2-5ТЖ-ВИ • При необходимости получали МР- томографические изображения коленного сустава в косой проекции.

Толщина среза от 2 до 5 мм, в зависимости от характера повреждений. МР-томографические изображения коленного сустава в косой проекции получали для детальной визуализации крестообразных связок. Положение сагиттальных проекций выбирались стандартно -симметрично центральной оси приемно-передающей катушки. Количество и наклон срезов в сериях фронтальной и аксиальной проекции варьировался в зависимости от объема коленного сустава, локализации и протяженности повреждений (зоны интереса).

Для оптимизации исследования коленного сустава соблюдались условия:

- алгоритм исследования пациентов занимал максимально короткое время.

- для получения максимально возможной информации о характере повреждения всех анатомических структур коленного сустава в одной из плоскостей получались как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ (в единообразной геометрии).

- исследование проводилось как минимум в трех плоскостях.

Алгоритм исследования коленного сустава в

послеоперационном периоде:

1. подробный сбор анамнестических и клинических данных о пациенте, данные о проведенном оперативном лечении.

2. обзорная рентгенография коленных суставов в двух проекциях.

3. УЗИ коленных суставов.

4. MP-томография коленного сустава.

Математические (статистические) методы исследования

Статистический анализ данных проводился в электронных таблицах Excel 2003 на персональном компьютере с операционной системой Windows ХР.

В главе 3 изложены результаты исследования и их обсуждение. Место MP-томографической симптоматики в показаниях к повторному хирургическому лечению коленного сустава недостаточно освещено в современной литературе. Основой вопрос, который стоит перед врачом-травматологом: надо ли подвергать пациента повторной артроскопии или ее можно избежать? Информативное и адекватное MP-томографическое исследование может значительно повлиять на решение врача-травматолога.

Из 291 человека, имеющих в анамнезе оперативное лечение коленного сустава и направленных на MP-томографию в связи с наличием клинической симптоматики (указывающей на необходимость проведения повторной артроскопии) только у 68 человек (23,4±2,5%) после MP-томографии были подтверждены показания к повторной артроскопии.

В разделе 3.1 описана МРТ-визуализация различных типов повреждений анатомических структур коленного сустава. В разделе 3.2. рассматривается МРТ-визуализация анатомии коленного сустава после различных видов хирургических пособий. Самая частая операция на коленном суставе - это менискэктомия (187 человек из 291 обследованного, то есть 52,4±2,6%), чаще резецировался задний рог медиального мениска. На втором месте по частоте встречаемости стоит оперативное лечение болезни Гоффа, иссечение патологической пателлофеморальной складки. В этой работе встретились 59 пациентов, которым провели данный тип операции. Из этих пациентов 50 случаев (84,7±4,7%) - не изолированное повреждение крыловидных складок, а сочетанное с другими травматическими повреждениями (как правило, это менискэктомия). В работе присутствуют 47 наблюдений (13,2±1,8%) пластики передней крестообразной связки. В нашем исследовании имело место 29 наблюдений (8,1±1,4%) лечения травматического повреждения костей. Из них: 2 наблюдения (6,9±4,7%) хирургического лечения (экскохлеации) костной кисты, 19 наблюдений (65,5±8,8%) - хирургическое лечение переломов,

операция Крогиуса была выполнена у 8 пациентов (27,6±8,3%). Так же в 24 случаях (6,7±1,3%) присутствовало оперативное лечение хрящевых повреждений (дебрайдмент, хондропластика). 11 человек имели в анамнезе иссечение гигромы, флегмоны и рубцов мягких тканей коленного сустава.

Раздел 3.3 освящает ситуации, приведшие к повторному восстановительному хирургическому лечению коленного сустава. Присутствовали следующие патологические изменения сустава:

После парциальной менискэктомии латерального мениска:

1. разрыв капсулы сустава - 1 человек (1,5± 1,5%),

2. разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника, перелом надколенника - 1 человек (1,5±1,5%),

3. разрыв медиального мениска - 12 человек (17,6±4,6%)

После парциальной менискэктомии медиального мениска:

1. разрыв передней крестообразной связки вследствие повторной травмы - 6 человек (8,8±3,4%)

2. хондральное повреждение - 8 человек (11,8±3,9%).

3. регенерат культи мениска, разрыв регенерата культи мениска - 4 человека (5,9±2,9%).

При парциальной менискэктомии двух менисков:

1. разрыв культи медиального или латерального мениска

- 11 человек (16,2±4,5%).

После оперативного лечения болезни Гоффа:

1. иссечение рубцов крыловидных складок - 8 человек

(11,8±3,9%).

После пластики передней крестообразной связки:

1. киста мениска, разрыв мениска - 7 человек(10,3±3,7%).

2. разрыв трансплантата передней крестообразной связки -10 человек (14,7±4,3%).

Разделы 3.3.1 - 3.3.5 освящают патологию менисков после проведенной менискэктомии. Из 187 прооперированных по поводу патологии менисков только 32 человека (11,0±1,8%) имели те или иные выраженные изменения менисков на МР-томограммах, что стало показанием к повторной артроскопии (разрыв культи мениска, регенерат культи мениска, разрыв регенерата культи мениска, разрыв контрлатерального мениска, киста мениска). Из 15 пациентов (22,1±5,0%), прооперированных по поводу разрыва культи мениска, регенерата и разрыва регенерата культи мениска у 14 человек (20,6±4,9%) диагноз совпал, у 1 человека изменений в культе мениска найдено не было. В данном случае точность исследования составила 98,55%, специфичность - 98,18%, чувствительность - 100%. Из 19

пациентов (27,9±5,4%), прооперированных по поводу разрыва или кисты контрлатерального (или неоперированного) мениска, в 18 случаях (26,5±5,4%) диагноз совпал, у одного пациента - разрыва мениска обнаружено не было. Еще в двух случаях был обнаружен недиагностированный методом МРТ разрыв мениска. В данном случае точность исследования составила 95,59%, специфичность - 97,92%, чувствительность — 90%.

Разрыв культи мениска

Принимая во внимание анатомическое строение менисков и особенности их МРТ-визуализации, повреждения в проекции заднего рога, особенно медиального мениска, диагностировались практически безошибочно (Рисунок 1).

И Рис. 1. Т2-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости. Состояние после менискэктомии. Культя

мениска небольших размеров, сигнал от нее гомогенно гипоинтенсивен. Данных за травматическое повреждение культи нет.

Признаками повреждения культи мениска являлись: неровные нечеткие контуры культи, локальное скопление жидкости в данной области. Основной признак - наличие на Т2-ВИ очага гиперинтенсивного сигнала линейной формы, доходящего до наружного контура мениска (разрыв прослеживался как минимум на двух срезах). В детализации выявленных изменений обязательно использовались Т2-ВИ в сагиттальной и фронтальной проекциях (Рисунок 2). _____

Рис. 2. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости. Состояние после менискэктомии медиального мениска. Культя мениска неправильной формы, в проекции заднего рога определяются очаги гиперинтенсивного сигнала - очаги разрывов культи.

Среди наших наблюдений встретилось 12 человек с разрывом культи медиального мениска (4,0±2,0%). Срок после операции - более 1 года, но не более 3 лет. Можно отметить, что повреждения культи

переднего рога и тела мениска имели менее четкие признаки, и зачастую разрыв культи диагностировался только по косвенным признакам. Косвенными признаками разрыва культи мениска являлись: локальное скопление синовиальной жидкости в месте разрыва, нечеткие зазубренные контуры мениска. В данном случае при вынесении вердикта о необходимости оперативного лечения, врачу-травматологу необходимо было учитывать клиническую симптоматику.

Регенерат культи мениска

Вторым осложнением менискэктомии является регенерат культи мениска - новообразованная измененная хрящевая ткань, которая может образовываться через 3 и более недель после операции. Форма регенерата не соответствует форме мениска, поэтому наличие регенерата является дополнительным травмирующим фактором в полости сустава; также возможно ущемление регенерата при движениях сустава, что клинически проявляется блокировкой коленного сустава. Регенерат, как правило, образуется в проекции заднего рога, форма его неправильная, контуры неровные, но четкие, сигнал от регенерата гетерогенен на Т1-ВИ и Т2-ВИ за счет очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ различной распространенности (Рисунок 3). Наличие регенерата рано или поздно заканчивается его разрывом. Учитывая гетерогенность МР-сигнала от регенерата, зачастую сложно точно сказать, имеет место разрыв регенерата или нет. _

'I Я I I ТРис. 3. Т2-ВИ в сагиттальной

¡у™ _ ; . =' -плоскости. Состояние после

й , . '' • ■'парциальной менискэктомии

К ® [ ^ |медиального мениска. В

I , ,проекции заднего рога

. у- |определяется конгломерат

р"1неправильной формы с

р: ¡Ь £ 1 ' !Ук йнеровными четкими контурами

. " 1гетерогенного гипер-,

Ш , ^гипоинтенсивного сигнала.

ЯВЯЯШш

Разрыв регенерата культи мениска

При разрыве регенерата определяется четкий очаг гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящий до наружного контура регенерата и делящий его на две части. В нашей работе присутствуют 4 пациента (5,9±2,9%) с регенератом и с разрывом регенерата культи мениска. У всех пациентов давность оперативного вмешательства составила более 1 года.

Разрыв контрлатерального мениска

В данном случае наблюдается нормальная культя оперированного мениска и признаки разрыва в другом мениске. Это возникает вследствие изменения анатомических соотношений в суставе и повышения нагрузки на неоперированный мениск. Предрасполагающим фактором для разрыва будет наличие дегенеративных изменений контрлатерального мениска: чем больше они выражены, тем больше вероятность последующего разрыва.

МРТ-признаком разрыва контрлатерального мениска является, как правило, линейный очаг (с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ), доходящий до суставной поверхности, что характеризует затекание синовиальной жидкости в место разрыва, поскольку нормальный мениск у взрослых дает гипоинтенсивный сигнал во всех типах взвешенности МР-томограмм (Рисунки 4,5).

Рис. 4. Т2-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости. В анамнезе -менискэктомия латерального мениска. На томограммах МР-сигнал от заднего рога медиального (контрлатерального) мениска гетерогенен за счет горизонтально расположенного очага гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящего до суставной поверхности.

Рис. 5. Т2-ВИ коленного сустава во фронтальной плоскости той же пациентки. Культя латерального мениска с гомогенно

гипоинтенсивным МР-сигналом без признаков травматического

повреждения. В заднем роге медиального мениска определяется горизонтально расположенный очаг гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящий до суставной поверхности.

(17,6±4,6%) после

■I

В наблюдениях присутствуют 12 человек менискэктомии с разрывом контрлатерального мениска. У всех пациентов был первично оперирован латеральный мениск. Срок после операции от 3 месяцев до 1 года.

Необходимо отметить, что классификация степени дегенерации (степени разрыва) контрлатерального неоперированного мениска по данным МР-томографии была идентичной классификации степени дегенерации менисков по Б1:о11ег.

Киста мениска

Состояние соответствует дегенеративным изменениям в мениске 3 степени. Киста мениска четко визуализируется на Т1-ВИ и

Т2-ВИ, является показанием к повторному

оперативному лечению

Рис. 6. Т2-ВИ во фронтальной плоскости. В области наружных отделов латерального мениска определяется киста округлой формы с ровными четкими контурами гиперинтенсивного МР-сигнала. Киста четко дифференцируется от окружающих тканей

В разделах 3.3.6 - 3.3.9 изложены визуализационные МРТ-критерии показаний к повторной артроскопии после пластики ПКС. Патологические изменения после пластики ПКС (вероятные показания для повторной артроскопии)

После пластики ПКС могут иметь место следующие патологические процессы:

1. кистозная перестройка, дегенеративно-дистрофические изменения, надрывы, разрыв трансплантата,

2. расширение трансплантационных туннелей бедренной и большеберцовой костей,

3. внутрисуставные свободные тела,

4. болезнь Гоффа,

5. дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия надколенника,

6. перелом надколенника.

Изменения трансплантата ПКС

Известно, что у каждого четвертого пациента после реконструкции ПКС со временем выявляется нестабильность сустава, невозможность полного выпрямления и боли, что ставит перед хирургом вопрос: имеют ли место дегенеративные изменения, либо полный разрыв трансплантата. В этой ситуации главной целью МР-томографии является детальная визуализация и оценка состояния трансплантата. Для этого использовались сагиттальные и косо-сагиттальные срезы параллельно трансплантату (Рисунок 7). Фронтальные и аксиальные срезы - являлись вспомогательными для оценки трансплантата.

--ежваа^ваищ сигнал.

В нашей работе имеют место 47 наблюдений (13,2±1,8%) со сроком после оперативного вмешательства от 6 месяцев до 8 лет.

Общепринято, что по прошествии двух лет процесс ресиновиализации заканчивается, и ткани трансплантата в идеале должны становиться идентичными тканям нативной ПКС. Однако во всех наблюдаемых случаях трансплантат имел те или иные изменения, что было связано с неидеальной фиксацией трансплантата и с повторными травматизациями. Наиболее серьезным осложнением является полный разрыв трансплантата. Так же были выявлены дегенеративные, рубцовые изменения, надрывы, кистозная перестройка трансплантата.

Кистозная дегенерация трансплантата - позднее осложнение пластики ПКС, которое может сочетаться с расширением костного

Рис. 8. Т1-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости после пластики ПКС. Отмечается расширение туннеля большеберцовой кости, МР-сигнал от трансплантата гетерогенен, контуры его в дистальных отделах нечеткие, зазубрены.

Кистозная дегенерация, как правило, возникает в трансплантате в пределах туннеля большеберцовой кости, может распространяться и вдавэться^мтрокст отделы сустава (Рисунки 9, 10).

Рис. 9. Т2-ВИ коленного

сустава в сагиттальной плоскости после пластики ПКС. Отмечается расширение туннеля большеберцовой кости, МР-сигнал от трансплантата гетерогенен за счет очагов гиперинтенсивного МР-сигнала, трансплантат определяется нечетко,

особенно в дистальных отделах

Рис. 7. Т2-ВИ кососагиттальные срезы. Трансплантат определяется достоверно, имеет ровные четкие контуры, гомогенный гипоинтенсивный МР-

, 1 . . тИД Рис. 10. Т2-ВИ сустава в

1 кососагиттальной плоскости

\ ' того же пациента.

I Отмечается расширение

ПМЕ "¿^» , 1* г. туннеля большеберцовой

к, * "и кости, МР-сигнал от

■■ трансплантата гетерогенен,

^ ■ визуализируется кистозная

\ ■, > 1 дегенерация трансплантата в

области туннеля

большеберцовой кости

Можно отметить, что наиболее информативными для визуализации состояния трансплантата ПКС были Т2-ВИ в плоскости трансплантата: МР-томография детально визуализировала повреждения трансплантата. Оценка состояния туннеля бедренной и большеберцовой костей выполнялась по сагиттальным (в том числе и по косо-сагиттальным), фронтальным и аксиальным срезам, как на Т2-ВИ, так и на Т1-ВИ.

При наличии гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ от части, либо от всего трансплантата, на фоне клинических (анамнестических) данных, свидетельствующих о нестабильности и повторной травматизации оперированного коленного сустава, делался вывод о частичном, либо о полном повреждении трансплантата. Визуализация на сагиттальных и фронтальных срезах адекватно показывала полный разрыв трансплантата.

В ходе исследования был выявлен разрыв трансплантата ПКС у 10 пациентов (14,7±4,3%). У 8 из них диагноз совпал (11,8%±3,9%), у 2 пациентов (2,9±2,0%) при артроскопии было выявлено лишь частичное повреждение трансплантата - кистозная перестройка без полного разрыва (Рисунок 11). Так же были выявлены дегенеративные, рубцовые изменения, надрывы, кистозная перестройка трансплантата. В данном случае точность исследования составила 97,06%,

чувствительность - 100%.

ШТ2-ВИ коленного сустава в кососагиттальной плоскости. Трансплантат достоверно не визуализируется.

Необходимо отметить, что у 1 пациента, исследованного после реконструкции ПКС, на фоне невозможности полностью восстановить

функцию разгибания коленного сустава, было выявлено наличие артрофиброза. На TI-ВИ определялся локальный узел пониженной интенсивности сигнала, который располагался по передней поверхности трансплантата в межмыщелковой ямке. На Т2-ВИ узел имел гетерогенный, преимущественно низкий MP-сигнал, что позволяло хорошо дифференцировать его от жидкости, которая имеет гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Пациенты с артрофиброзом и невозможностью разогнуть коленный сустав, как правило, подвергаются повторной артроскопии для резекции ущемленного фиброзного узла.

Расширение туннеля бедренной и большеберцовой костей

На MP-томограммах исследовалось расположение костного туннеля бедренной и большеберцовой костей, поскольку этот момент является важным для изометрического расположения трансплантата

пкс.

Ось туннеля в бедренной кости должна пересекаться с задней кортикальной поверхностью, что соответствует заднему межмыщелковому полю на сагиттальных МР-томограммах. Расположение туннеля в большеберцовой кости должно быть параллельно, но отклонено кзади от межмыщелковой крыши (Blumensaat's line), что хорошо видно на сагиттальных МР-томограммах. MP-томография позволяет визуализировать позицию туннеля большеберцовой кости, его расположение относительно линии Blumensaat, расположение трансплантата ПКС и его взаимоотношений с межмыщелковой крышей. Если туннель бедренной кости расположен неправильно, это приводит к потенциальной нестабильности сустава в послеоперационном периоде.

В наших наблюдениях в части случаев трансплантат фиксировался с помощью металлических винтов, что осложняло оценку MP-томограмм, так как в месте фиксации имелись ферромагнитные артефакты. Более того, при данном типе фиксации по прошествии времени возможно расширение большеберцового и бедренного туннелей. Данная ситуация наблюдается вследствие наличия местной асептической воспалительной реакции на оперативное вмешательство с использованием инородного материала, резорбции костной ткани из-за микродвижений трансплантата по стенке туннеля и механического давления на кость, что, как следствие, вызывало вторичную костную перестройку (Рисунки 12, 13).

Рис. 12. Т1-ВИ и Т2-ВИ во фронтальной плоскости. В анамнезе - пластика ПКС. Определяется расширение туннеля большеберцовой кости. Также визуализирован дополнительный канал в большеберцовой кости,

который способствует

расширению туннеля, и, как следствие, несостоятельности трансплантата

Рис. 13. Т2-ВИ и Т1-ВИ в сагиттальной

плоскости того же пациента. Достоверно определяется расширение туннеля большеберцовой кости в проксимальных отделах

Изменения сухожилия надколенника

У всех пациентов с реконструкцией ПКС, в качестве аутотрансплантата использовалась средняя треть сухожилия надколенника. Использованный тип прикрепления трансплантата -В.Т.В. (Ьопе-1епс1оп-Ьопе: кость - сухожилие надколенника - кость). В соответствии с этим методом используется бугристость большеберцовой кости, средняя треть сухожилия надколенника и участок костной ткани с наружной стороны надколенника.

Среди наблюдаемых пациентов, у одного - имели место болевые симптомы с донорской стороны. При МР-томографии визуализировалось утолщение сухожилия надколенника с донорской стороны, повышение МР-сигнала от данной области на всех типах взвешенности. Такие находки расценивались как асептическое воспаление в ответ на частичное повреждение сухожилия надколенника.

В разделе 3.3.10 освещены повреждения суставного хряща в оперированном коленном суставе. Считается, что этот тип повреждения связан с повторной травматизацией на фоне развития

дегенеративных изменений в коленном суставе. При оперативном лечении хондральные повреждения были выявлены и подтверждены у 8 пациентов (11,8±3,9%). Так же у одного пациента была выявлена зона разволокнения суставного хряща, не визуализированная при проведении МРТ-исследования. В данном случае точность МРТ-исследования составила 98,55%, специфичность - 100%, чувствительность — 88,89%.

МРТ-визуализационные признаки повреждения суставного хряща - те же, что и для неоперированного сустава: целостность суставного хряща оценивалась на сагиттальных и фронтальных томограммах. Для четкой визуализации хряща использовалась БТШ-последовательность (Т2-ВИ, со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани). На МР-томограммах определялись зоны истончения и дефекты суставного хряща различной степени распространенности (Рисунок 14).

Рис. 14. БТЖ-последовательност ь (с подавлением МР-сигнала от жировой ткани) во фронтальной

Л* - ' г . й Ш '■ I ^ плоскости. Хрящ

имеет насыщенный

г . '* *гиперинтенсивный

■ .;!!■ МР-СИ1 нал и хорошо

дифференцируется от окружающих тканей.

В разделе 3.3.11 рассматриваются рубцовые изменения при болезни Гоффа. При оперативном вмешательстве у пациентов с болезнью Гоффа у 8 пациентов (11,8±3,9%) были подтверждены результаты МРТ-визуализации, у 1 пациента были иссечены рубцовые изменения крыловидных складок, не описанные при МРТ-исследовании. На томограммах наблюдается гипертрофия, отек с повышением сигнала на Т2-ВИ, рубцовые изменения в виде очагов гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ (Рисунок 15). В данном случае точность исследования составила 98,53%, специфичность -100%, чувствительность -88,89%.

ШзМ1

I

- L

Рис. 15. Т1-ВИ в сагиттальной плоскости. В крыловидных складках

отмечаются очаги гипоинтенсивног о МР-сигнала

При повторной травматизации крыловидных складок зона пониженного MP-сигнала становится большей протяженности, и всегда - гетерогенной, за счет наличия очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, что соответствовало вновь возникшим рубцовым изменениям и очагам разрывов.

Раздел 3.3.12 освящает такую ситуацию, как перелом

надколенника._

HMRfiR^BSgBffiHH Ш№Ш& ■ Ш Рис 16 тьви и т2-ви во

I JHfl jjl фронтальной плоскости. В

_ЛК) Я ШаИЯШ ИИ» т г И

------BSSSSSKSS®^. . еггЭТВЗ^амгаамаП ВВ ■ ВерХуШКе НЭДКОЛеННИКа - ОЧЭГ

гетерогенного

гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ и гипоинтенсивного -на Tl-ВИ. По результатам рентгенографии - диагноз «перелом надколенника»

подтвердился.

У одного пациента наблюдался перелом надколенника, который не был диагностирован на дооперационном этапе лечения. Срок после операции - 3 месяца. В клинической картине сохранялись болевые симптомы в месте перелома (Рисунок 16).

Можно резюмировать, что при интраоперационной верификации (при повторной артроскопии) результатов МРТ-визуализации оперированного коленного сустава точность МРТ-исследования без контрастного усиления составила 98,35%, специфичность - 98,95%, чувствительность - 94,03%.

Можно выделить следующие критерии МРТ-диагностики патологических и послеоперационных изменений оперированного коленного сустава:

1. МРТ коленного сустава является методом выбора при диагностике послеоперационных осложнений (для оценки необходимости повторной артроскопии). Для достоверной

интерпретации МР-томографической картины в послеоперационном периоде необходима полная информация о сроках и объеме оперативного вмешательства, и, если была проведена - предоперационная МРТ-визуализация.

2. МР-признак разрыва культи заднего рога мениска - наличие линейной формы гиперинтенсивного на Т2-ВИ очага МР-сигнала, доходящего до наружного контура мениска: он должен прослеживаться как минимум на двух последовательных срезах, особенно - на фронтальной проекции в Т2-ВИ.

3. Разрыв культи переднего рога и тела мениска, как правило, имеет косвенные МР-признаки: локальное скопление синовиальной жидкости в месте разрыва, нечеткие зазубренные контуры мениска, при обязательном наличии клинической симптоматики.

4. МР-признаки регенерата культи мениска: неправильная форма, неровные, но четкие контуры, МР-сигнал - гетерогенен на Т1-ВИ и Т2-ВИ за счет гиперинтенсивных очагов на Т2-ВИ.

5. При разрыве регенерата культи мениска определяется четкий гиперинтенсивный очаг на Т2-ВИ, доходящий до наружного контура регенерата, делящий регенерат на две части.

6. МРТ-признаком разрыва контрлатерального мениска в послеоперационном периоде является дефект (с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ), доходящий до суставной поверхности, при этом контрлатеральный мениск необходимо оценивать по критериям неоперированного коленного сустава.

7. Киста мениска визуализируется на Т1-ВИ и Т2-ВИ, с четкими краями, с МР-признаками жидкостного содержимого, локализуется в тесном контакте с наружным краем мениска.

8. Наиболее информативными для визуализации трансплантата ПКС были Т2-ВИ в плоскости трансплантата, а для визуализации состояния туннеля бедренной и большеберцовой костей - сагиттальные, фронтальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ.

9. МР-признаки частичного или полного повреждения трансплантата ПКС - наличие гиперинтенсивного МР-сигнала на сагиттальных и фронтальных Т2-ВИ от части, либо от всего трансплантата, на фоне соответствующих клинических данных (о нестабильности и повторной травматизации оперированного коленного сустава).

10. МР-признаки артрофиброза коленного сустава - наличие узла (с пониженным МР-сигналом на Т1-ВИ, и гетерогенным - на Т2-ВИ) по передней поверхности трансплантата ПКС в области межмыщелковой ямки на фоне клинических симптомов и невозможности полностью разогнуть коленный сустав.

И. Расширение туннелей в большеберцовой и бедренной костях после пластики ПКС происходит вследствие вторичной костной перестройки на фоне местной асептической воспалительной реакции в ответ на использование инородного материала, резорбции костной ткани из-за микродвижений трансплантата по стенке туннеля, и механического давления трансплантата на кость.

12. После оперативного лечения болезни Гоффа послеоперационные изменения крыловидных складок на МР-томограммах выглядят как зоны гомогенного гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ, а при повторной травматизации крыловидных складок - зона пониженного МР-сигнала становится большей протяженности, и всегда -гетерогенной за счет наличия очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, что отражает возникновение рубцовых изменений и очагов разрывов.

13. МРТ-признаками поражения суставного хряща являются: снижение гидратации и негомогенность хрящевой ткани (по уровню МР-сигнала), снижение толщины и наличие дефектов хряща, наличие изменений прилежащей костной ткани (остеохондральное повреждение).

Выводы

1. Разработан алгоритм МРТ-исследования при повторной травме коленного сустава.

Таблица 4. Алгоритм исследования коленного сустава в послеоперационном периоде

подробный сбор анамнестических и клинических данных заболевания, данные проведенного оперативного лечения

обзорная рентгенография коленных суставов в двух проекциях

3

Сост. после пластики ПКС

4}—^

Состояние после менискэктомии

с исп. метал шуруп ов

с исп.

немагн

итн.

шуруп

ов

ДА

Подоз. на

поврежд ен. Задн. рога

Исследование на низкопольном4 томографе

Хрящевые повреждения

-V-

Добавление в протокол исследов. БИЯ, РЭ-

последовательн остей

Изолирован, повреждение капсулы сустава

УЗИ

коленных суставов

При подозрении на разрыв

крестообразных связок, менисков

Исследование на высопольном томографе

к

Необходимо МРТ-сканирование в трех плоскостях с использованием, как минимум, двух типов последовательностей, а также построение косо-сагиттальных изображений после пластики передней крестообразной связки.

2. Выделены критерии МРТ-диагностики патологических и послеоперационных изменений оперированного коленного сустава после двусторонней и односторонней менискэктомии (латерального и медиального менисков), пластики передней крестообразной связки, а также - после иссечения рубцов крыловидных складок, иссечения пателофеморальной складки, подкожной гематомы, гигромы, флегмоны, после

субхондральной туннелизации (при костных и хондральных повреждениях, при болезни Кенига), после оперативного лечения переломов костей коленного сустава, операции Крогиуса, резекции надколенника. Оптимальными сроками проведения МРТ-исследования для оценки целостности трансплантата передней крестообразной связки были определены 12-18 месяцев после оперативного лечения, а оценка целостности менисков и хрящей была адекватной в любой период после операции.

3. Установлены визуализационные МРТ-критерии состояния тканей оперированного коленного сустава в постоперационный период, требующие повторного хирургического вмешательства: при разрыве культи мениска, регенерате культи мениска, разрыве регенерата культи мениска, разрыве контрлатерального мениска, кисте мениска, разрыве трансплантата ПКС и артрофиброзе.

Практические рекомендации

1. МРТ коленного сустава является методом выбора, который активно и успешно реализуется как на низкопольных, так и на высокопольных МРТ-системах для первичной диагностики заболеваний и травм суставов (в первую очередь - коленных). Роль адекватной МРТ-визуализации значительно возрастает при активной хирургической тактике, поскольку все большее число клиник осваивает артроскопические операции на коленных суставах. Для адекватного планирования оперативного пособия необходима качественная детальная МРТ-визуализация тканей и патологических изменений сустава.

2. В противоположность МРТ-критериям неоперированного коленного сустава, при исследовании оперированного сустава имеются общие особенности: если структура не подвергалась оперативному вмешательству, то критерии оценки остаются теми же самыми, что и на неоперированном коленном суставе, а при оценке целостности структуры, подвергавшейся оперативному вмешательству необходимо знать объем и сроки проведенного оперативного лечения, в этой ситуации адекватность MP-томографии зависит от результатов предварительного общеклинического осмотра и результатов других (предшествующих MP-томографии) визуализационных методов.

3. При оценке резецированного мениска необходимо учитывать объем и сроки проведенного оперативного лечения. На МР-томограммах оцениваются форма, размеры культи мениска, гомогенность его MP-сигнала. При наличии подозрения на разрыв

культи мениска: линия разрыва должна прослеживаться в двух проекциях и как минимум - на двух следующих один за другим срезах;

4. При оценке исходов пластики ПКС - необходимо знать срок и технику оперативного вмешательства. При МРТ-визуализации оценивается направление хода, состояние стенки и ширина костного канала в бедренной и большеберцовой костях; оценивается изометричность его расположения, равномерность ширины и целостность трансплантата, гомогенность и интенсивность сигнала от трансплантата (по истечении 12-18 месяцев после оперативного лечения он должен быть гомогенным и гипоинтенсивным на Т1-ВИ и Т2-ВИ).

5. При оценке крыловидных складок необходимо учитывать объем оперативного вмешательства, а дифференцировку рубцовых и послеоперационных изменений в них - оценивать по гомогенности и интенсивности MP-сигнала в сравнении с дооперационными МР-томограммами.

6. При оценке суставного хряща необходимо знать клиническую картину повреждения, тип произведенного оперативного вмешательства, сроки после операции. По MP-томограммам оценивают степень гидратации и гомогенность хрящевой ткани (по уровню МР-сигнала), толщину хряща, расположение, протяженность и глубину дефектов. Оценивается сигнал от прилежащей костной ткани (для оценки остеохондрального повреждения).

7. Что касается сроков выполнения МРТ-исследований, то можно отметить, что при наличии пластики передней крестообразной связки - МРТ целесообразно проводить не ранее, чем через 12 месяцев после операции.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. . Оценка гидрофильных свойств тканей коленного сустава в послеоперационном периоде по данным MP-томографии // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием 10-12 октября 2006 года, Новосибирск. - 2006, с. 46-48 (соавт. Летягин А.Ю.)

2. МРТ-визуализация в тактике повторных хирургических вмешательств при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием 25-26 сентября 2007 года, г. Барнаул. - 2007, с. 10-12 (соавт. Летягин А.Ю.)

3. Визуализация костных кист методом магнитно-резонансной томографии // Байкальские встречи. Материалы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 года, г. Иркутск. — 2008, с. 31-33 (соавт. Летягин А.Ю.)

4. МРТ-визуализация осложнений пластики передней крестообразной связки коленного сустава. // Байкальские встречи. Материалы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 года, г. Иркутск. - 2008, с. 33-38 (соавт. Летягин А.Ю.)

5. Репаративные изменения тканей коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // V региональная конференция «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», посвященная 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета 9-11 сентября 2008 года, г. Томск. - 2008 (соавт. Летягин А.Ю.)

6. Анатомия коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - Материалы второго всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии 26-29 мая 2008 года, г. Москва. - 2008, с. 37-38.

7. Магнитно-резонансная томография послеоперационных анатомических изменений менисков коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Том 6. - Выпуск 2. - С. 108-113 (соавт. Летягин А.Ю.)

8. Магнитно-резонансная томография анатомических соотношений после восстановления передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Том 6. - Выпуск 3. - С. 110-114 (соавт. Летягин А.Ю., Дремов Е.Ю.)

9. Лимфотропная коррекция нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартритом. // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - №5. - С.83-89. (соавт. Мустафаев Н.Р., Любарский М.С., Летягин А.Ю., Алтухов И.А., Кожин П.М.)

Список используемых сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография

MP-томограф - магнитно-резонансный томограф

MP-томография - магнитно-резонансная томография

MP-томограммы - магнитно-резонансные томограммы

Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

УЗИ — ультразвуковое исследование

Gd-препарат - гадолиний-содержащий препарат

STIR - магнитно-резонансная томограмма, обычно Т2-ВИ со

спектральным подавлением сигнала от жировой ткани

 
 

Оглавление диссертации Берген, Татьяна Андреевна :: 2009 :: Томск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Травматические и посттравматические изменения коленного 13 сустава.

1.2. Принципы восстановительного лечения коленного сустава в 23 посттравматической ситуации.

1.3. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Программа исследования.

2.2. Характеристика материала исследования.

2.3. Процедура и методики обследования.

2.4. Алгоритм МРТ исследования коленного сустава в 49 послеоперационном периоде

2.5. Математические (статистические) методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. МРТ-визуализация повреждений анатомических структур 52 коленного сустава

3.1.1. Повреждения менисков

3.1.2. Повреждение передней крестообразной связки

3.1.3. Повреждение задней крестообразной связки

3.1.4. Патологическая пателлофеморальная складка, болезнь Гоффа

3.1.5. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига)

3.1.6. Повреждения внутрисуставных хрящевых структур

3.1.7. Повреждения суставной капсулы

3.1.8. Переломы костей коленного сустава, костные кисты.

3.1.9. Резюме

3.2. МРТ-визуализация анатомии коленного сустава после 64 восстановительных хирургических пособий

3.2.1. Оперативное вмешательство на менисках

3.2.2. Пластика передней крестообразной связки

3.2.3. Резекция патологической пателлофеморальной складки, 76 оперативное лечение болезни Гоффа

3.2.4. Оперативное лечение болезни Кенига (рассекающего 77 остеохондрита)

3.2.5. Оперативное лечение хрящевых повреждений коленного сустава

3.2.6. Послеоперационные костные изменения (переломы, костные 82 кисты).

3.2.7. Операция Крогиуса, резекция надколенника

3.2.8. Резюме.

3.3. Ситуации, приведшие к повторному хирургическому лечению коленного сустава.

3.3.1. Разрыв культи мениска

3.3.2. Регенерат культи мениска

3.3.3. Разрыв регенерата культи мениска

3.3.4. Разрыв контрлатерального мениска

3.3.5. Киста мениска

3.3.6. Показания к повторной артроскопии после пластики ПКС.

3.3.7. Изменения трансплантата ПКС

3.3.8. Расширение туннеля бедерной и болыдеберцовой костей

3.3.9. Изменения сухожилия надколенника

3.3.10. Повреждения суставного хряща в оперированном коленном 109 суставе

3.3.11. Рубцовые изменения при болезни Гоффа

3.3.12. Перелом надколенника

3.3.13. Резюме

 
 

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Берген, Татьяна Андреевна, автореферат

Актуальность исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современным методом прижизненного изучения анатомии. Такие преимущества, как возможность получения многосрезовых изображений в любой плоскости, высокая разрешающая способность контрастирования мягких тканей, сделали МРТ незаменимой для клинико-диагностических исследований органов и тканей тела человека [Якобсон М.Г. и др., 1991, Летягин А.Ю. и др., 1996, Домбровский В.И. и др., 1997, Домбровский В.И., 2001, Grubnic S, 2002]. При этом МРТ-исследование крупных суставов является методом выбора [Кузина И.Р., 2003]. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии превосходит такие современные методы диагностики, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) [Sanders ТН, 2002; Mackenzie R, Dixon АК, Keene GS, et al, 1996].

В связи с высоким уровнем травматизации коленных суставов (дорожно-транспортные проишествия, спортивные травмы, бытовой травматизм) и высокой распространенностью дегенеративных изменений внутрисуставных хрящей и связок [Carrino J.A., Schweitzer М.Е., 2002; De Loes M., Dahlstedt L.J., Thomee R., 2000], также как и во всем мире, в России наблюдается высокая хирургическая активность [Cosgarea A.I., Dehaven К.Е., Lovelock I.E., 1994; Deutsch A.L., Mink J.H., Fox J.M., Arnoczky S.P., Rothman B.J., Stoller D.W., Cannon W.D., 1990]. Эта тенденция еще более актуализировалась в связи с разработкой эндоскопической технологии оперативной артроскопии [Arnoczky S.P., Cooper T.G., Stadelmaier D.O., Hannahfin J.A., 1994]. 5

К сожалению, послеоперационный период после вмешательств на коленном суставе остается достаточно сложным в плане адекватной визуализационной клинико-анатомической оценки [Bomstein R., Kirk P., Hurcly J., 1992; Alparslan L., Winalski C.S., Boutin R.D., Minas Т., 2001], на основе которой и строится тактика ведения таких пациентов. Тем более, что хирургическая тактика имеет перед собой цель полного анатомического восстановления, или, по крайней мере - адекватного функционально-анатомического восстановления коленного сустава [Buckwalter J.A., Mow V.C., 1992]. И хотя в последнее время в медицинскую практику активно внедряется УЗИ-артрография, магнитно-резонансная томография остается методикой, позволяющей наиболее точно (с анатомической и морфометрической точек зрения) визуализировать особенности постоперационного состояния коленного сустава [Bomstein R., Kirk P., Hurcly J., 1992; Deutsch A.L., Mink J.H., 1993]. В отличие от УЗИ, качество получаемых изображений на MP-томографе не зависит от оператора, в меньшей степени зависит от позиции пациента, выраженности подкожной жировой клетчатки, наличия выпота в полости сустава; отсутствует проблема звукового окна [Ермак Е.М., 2003; Еськин Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г., 2002; Зубарев А.В., 2002].

МРТ обеспечивает полипроекционность визуализации и отличный тканевой контраст (по сравнению с другими методами визуализации); интенсивность MP-сигнала является важной тканевой характеристикой при анализе MP-томограмм различных видов. Поэтому соседние ткани в органе имеют разную интенсивность сигнала, а значит, контрастны на МР-томограммах, причем контраст при различных режимах сканирования неодинаков, что является отражением химического состава ткани (в б частности, степени содержания воды и жира). При заболеваниях химический состав тканей меняется и, следовательно, на MP-томограммах нарушается нормальный контраст тканей в органе. Поэтому МРТ, как методика визуализации крупных суставов, имеет большие возможности контрастирования тканей. С помощью МРТ можно визуализировать геометрические изменения структур сустава, оценить их целостность, а также - степень накопления свободной жидкости (выпота), фиброзные изменения, зоны воспалительного отека, состояния периартикулярных тканей и даже сосудистых стволов и ветвей [Mackenzie R., Dixon А.К., Keene G.S., etal, 1996].

Таким образом, метод МРТ позволяет не только визуализировать ткани коленных суставов, но и определить характер и стадию тканевых изменений в них, что помогает в оценке объема лечения и прогноза.

В связи с вышеизложенным была сформулирована цель работы: Изучить особенности строения коленного сустава методом MP-томографии после оперативного вмешательства, включая разработку МРТ-визуализационных критериев для определения дальнейшей тактики ведения больного и повторного оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм МРТ исследования коленного сустава в послеоперационном периоде после диагностической артроскопии, односторонней меиискэктомии (латерального и медиального менисков), двусторонней менискэктомии, пластики передней крестообразной связки, и других, реже проводимых операциях.

2. Определить принципы визуализации и анализа MP-томограмм после оперативного вмешательства при травме коленного сустава и в постоперационном периоде для оценки артефактов артифициального происхождения; оценки состояния имплантатов; оценки тканей, подвергшихся оперативному пособию; оценки тканей, не подвергавшихся прямому воздействию.

3. Установить МРТ-критерии состояния тканей коленного сустава в послеоперационном периоде, требующих повторного хирургического вмешательства, в том числе - при вторичной травме коленного сустава.

Научная новизна

Выделены визуализационные MP-томографические критерии оценки послеоперационных изменений тканей коленного сустава; в том числе для состояний, требующих повторного хирургического вмешательства, после операций менискэктомии, пластики ПКС, резекции крыловидиых связок, во взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами и объемом оперативного вмешательства.

Разработан алгоритм МРТ-визуализации тканей коленного сустава после наиболее частых травматических повреждений менисков и передней крестообразной связки, и после оперативного вмешательства по этим поводам.

Выделены МРТ-критерии повторной травматизации тканей оперированного коленного сустава, являющимися показаниями для повторного оперативного вмешательства (при обязательном наличии клинических проявлений функциональной несостоятельности коленного сустава).

Практическая значимость

Определены особенности выполнения МРТ-визуализации при различных видах травматических и дегенеративных изменений коленного сустава и МРТвизуализационные критерии для определения дальнейшей хирургической тактики.

Выделены МРТ-визуализационные симптомы, необходимые для дифференцировки изменений структур коленного сустава дегенеративной, реактивной, первично-травматической и вторично-травматической природы.

Показано, что неусиленная MP-томография является методом выбора при планировании тактики лечения и оценки прогноза состояния патологического субстрата (поврежденных тканей) и неповрежденных анатомических структур коленного сустава, и позволяет оптимизировать предоперационную стратегию при повторном хирургическом вмешательстве на оперированном коленном суставе.

Результаты внедрения. Полученные в работе результаты нашли практическое применение в диагностической практике лаборатории медицинской диагностики Международного томографического центра СО РАН и рентгенотделения №1 Диагностического центра НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД».

На защиту выносятся следующие положения:

1. При исследовании коленного сустава в послеоперационном периоде оптимальным является использование разработанного нами алгоритма, позволяющего корректно визуализировать послеоперационные изменения тканей коленного сустава.

2. MP-томограммы коленного сустава в послеоперационном периоде позволяют дифференцировать различные типы изменений тканей: реактивной, адаптивной и травматической (первичной и вторичной) природы.

3. Явное нарушение целостности структур коленного сустава, или их деформация, либо наличие патологических изменений (кисты, свободные фрагменты, очаги полных разрывов, массивный выпот) является основанием для вынесения заключения о неадекватном восстановлении органа в послеоперационный период, и показанием для повторного оперативного вмешательства.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на следующих конференциях и опубликованы в их материалах:

1. Берген Т.А., Летягин А.Ю. Оценка гидрофильных свойств тканей коленного сустава в послеоперационном периоде по данным MP-томографии. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Мат-лы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием 10-12 октября 2006 г. - Новосибирск. - 2006. - С. 46-48.

2. Берген Т.А., Летягин А.Ю. МРТ-визуализация в тактике повторных хирургических вмешательств при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава. // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Мат-лы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 г. - Барнаул. - 2007. - с. 10-12.

3. Берген Т.А., Летягин А.Ю. Визуализация костных кист методом магнитно-резонансной томографии. // Байкальские встречи. Мат-лы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 г. - Иркутск. -2008. - с. 31-33.

4. Берген Т.А., Летягин А.Ю. МРТ-визуализация осложнений пластики передней крестообразной связки коленного сустава. // Байкальские встречи. Мат-лы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 г. - Иркутск. - 2008. - с. 31-33.

5. Берген Т.А., Летягин А.Ю. Репаративные изменения тканей коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // V региональная конференция «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», посвященная 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета 9-11 сентября 2008 г. - Томск. - 2008.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные научные работы в научных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Берген Т.А. Анатомия коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - Материалы второго всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии 26-29 мая. -Москва. - 2008. - С. 37-38.

2. Берген Т.А., Летягин А.Ю. Магнитно-резонансная томография послеоперационных анатомических изменений менисков коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Т. 6. - Вып. 2. - С. 108-113.

3. Берген Т.А., Летягин А.Ю., Дремов Е.Ю. Магнитно-резонансная томография анатомических соотношений после восстановления передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Т. 6. - Вып. З.-С. 110-114. и

4. Мустафаев Н.Р., Любарский М.С., Летягин А.Ю., Алтухов И.А., Берген Т.А., Кожин П.М. Лимфотропная коррекция нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартритом. // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - №5. - С.83-89.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Вся работа изложена на 161 странице машинописного текста. В ней содержатся 82 рисунка, 5 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 181 источник (21 - русскоязычный и 159 - иностранных).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии"

Выводы.

1. Разработан алгоритм МРТ-исследования при повторной травме коленного сустава.

Необходимо МРТ-сканирование в трех плоскостях с использованием, как минимум, двух типов последовательностей, а так же построение косо-сагиттальных изображений после пластики передней крестообразной связки.

2. Выделены критерии МРТ-диагностики патологических и послеоперационных изменений оперированного коленного сустава после двусторонней и односторонней менискэктомии (латерального и медиального менисков), пластики передней крестообразной связки, а также - после иссечения рубцов крыловидных складок, иссечения пателофеморальной складки, подкожной гематомы, гигромы, флегмоны, после субхондральной туннелизации (при костных и хондральных повреждениях, при болезни Кенига), после оперативного лечения переломов костей коленного сустава, операции Крогиуса, резекции надколенника. Оптимальными сроками проведения МРТ-исследования для оценки целостности трансплантата передней крестообразной связки были определены 12-18 месяцев после оперативного лечения, а оценка целостности менисков и хрящей была адекватной в любой период после операции.

3. Установлены визуализационные МРТ-критерии состояния тканей оперированного коленного сустава в постоперационный период, требующие повторного хирургического вмешательства: при разрыве культи мениска, регенерате культи мениска, разрыве регенерата культи мениска, разрыве контрлатерального мениска, кисте мениска, разрыве трансплантата ПКС и артрофиброзе.

Практические рекомендации

1. Роль адекватной визуализации возрастает при активной хирургической тактике, поскольку все больше и больше клиник осваивают артроскопические операции на коленных суставах. Для адекватного планирования оперативного пособия необходима качественная детальная визуализация тканей и патологических изменений сустава. Таким образом, на настоящий момент МРТ коленного сустава является методом выбора, который активно и успешно реализуется как на низкопольных, так и на высокопольных МРТ-системах для первичной диагностики заболеваний и травм суставов (в первую очередь — коленных).

2. В противоположность МРТ-критериям неоперированного коленного сустава, при исследовании оперированного сустава имеются общие особенности: если структура не подвергалась оперативному вмешательству, то критерии оценки остаются теми же самыми, что и на неоперированном коленном суставе, а при оценке целостности структуры, подвергавшейся оперативному вмешательству необходимо знать объем и сроки проведенного оперативного лечения, в этой ситуации адекватность MP-томографии зависит от результатов предварительного общеклинического осмотра и результатов других (предшествующих MP-томографии) визуализационных методов.

3. При оценке резецированного мениска необходимо учитывать объем и сроки проведенного оперативного лечения. На MP-томограммах оцениваются форма, размеры культи мениска, гомогенность его MP-сигнала. При наличии подозрения на разрыв культи мениска: линия разрыва должна прослеживаться в двух проекциях и как минимум - на двух следующих один за другим срезах;

4. При оценке исходов пластики ПКС — необходимо знать срок и технику оперативного вмешательства. При МРТ-визуализации оценивается направление хода, стенки и ширина костного туннельного канала в бедренной и большеберцовой костях; оценивается изометричность расположения, равномерность ширины и целостность трансплантата, гомогенность и интенсивность сигнала от трансплантата (по истечении 12-18 месяцев после оперативного лечения он должен быть гомогенным гипоинтенсивным на Т1-ВИ и Т2-ВИ).

5. При оценке крыловидных складок необходимо учитывать объем оперативного вмешательства, а дифференцировку рубцовых и послеоперационных изменений в них - оценивать по гомогенности и интенсивности MP-сигнала в сравнении с дооперационными МР-томограммами.

6. При оценке суставного хряща необходимо знать клиническую картину повреждения, тип произведенного оперативного вмешательства, сроки после операции. В протоколах исследования добавляют STIR и Pd-последовательности. По MP-томограммам оценивают степень гидратации и гомогенность хрящевой ткани (по уровню MP-сигнала), толщину хряща, расположение, протяженность и глубину дефектов. Оценивается сигнал от прилежащей костной ткани (для оценки остеохондрального повреждения).

7. Что касается сроков выполнения МРТ-исследований, то можно отметить, что при наличии пластики передней крестообразной связки МРТ целесообразно проводить не ранее, чем через 12 месяцев после операции. В спорных случаях, при исследовании многократно оперированного колена, при проведении исследования оперированного коленного сустава у профессиональных спортсменов - проведение прямой МР-артрографии желательно для более точной диагностики изменений сустава.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Берген, Татьяна Андреевна

1. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов Барнаул, ОАО «Алтайский полиграфический комбинат». 2001г. - 198 с.

2. Джозеф П. Хорнак Основы МРТ Copyright © 1996-99 J.P. Hornak Перевод с английского Гипп И.Н. Российский государственный медицинский университет http://www.cis.rit.edu/htbooks/mri/inside-r.htm

3. Ермак Е.М. Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза. // SonoAce International N11, 2003 г, стр. 87-91.

4. Еськин Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультрасонография коленных суставов. //. SonoAce International N10, 2002 г, стр. 85-92.

5. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. -М., СТРОМ, 2002 г. 136 с.

6. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава Новосибирск, Издатель, 2003 - 113 с.

7. Alparslan L, Minas Т, Winalski CS. Magnetic resonance imaging of autologous chondrocyte implantation // Semin Ultrasound CT MR1, 2001. 22: p. 341-351.

8. Alparslan L, Winalski CS, Boutin RD, Minas T. Postoperative magnetic resonance imaging of articular cartilage repair // Sem Musculoskel Radiol, 2001. -5: p. 345-363.

9. Appleeate GR, Flanniean BD, Tolin BS. Fox JM. Del Pizzo W. MR diagnosis of recurrent tears in the knee: value of intraarticular contrast material // AJR Am J Roentgenol, 1993. 161: p. 821-825.

10. Arnoczky SP, Cooper TG, Stadelmaier DO, Hannahfm JA // Arthroscopy, 1994. 10: p. 552-557.

11. Bach FD, Carlier RY, Elis JB, Mompoint DM, Feydy A, Judet OJ, Beaufis P, Vallee C. Anterior cruciate ligament reconstruction with bioab-sorbable polyglycolic acid interference screws: MR imaging follow-up // Radiology, 2002. 225: p. 541550.

12. Barrett G, Savoie F. Operative management of acute PCL injuries with associated pathology: long-term results// Orthopedics 1991.-14: p. 687-692.

13. Barry KP, Mesgarzadeh M, Triolo J, et al: Accuracy of MRI patterns in evaluating ACL tears // Skelet Radiol, 1996. 25: p. 365-370.1ЧЧ

14. Berg E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction // Arthroscopy 1995.- 11: p. 69-76.

15. Berlet GC, Mascia A, Miniaci A. Treatment of unstable osteochondritis dessicans lesions of the knee using autogenous osteochondral grafts (mosaicplasty) //Arthroscopy, 1999. 15: p. 312-316.

16. Bobic V. Arthroscopic osteochondral autograft transplantation in anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary clinical study // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996. 3: p. 318-321.

17. Bojsen-Moller, Magnusson SP: Basic science of knee joint injury mechanism // Scand J Med Sci Sports, 2000. 10: 57p.

18. Bomstein R, Kirk P, Hurcly J. The usefulness of MRI in evaluating menisci after meniscus repair// Orthopedics, 1992. 15: p. 149-152.

19. Bostman O, Partio E, Hirvensalo E, Rokkanen P. Foreign-body reactions to polyglycolide screws. Acta Orthop Scand 1992; 63:173-176.

20. Bradley DM, Bergmann AG, Dillingham MF. MR imaging of cyclops lesions // AJR Am J Roentgenol, 2000. 174: p. 719-726.

21. Brand J, Weiler A, Caborn DN. Brown CH. Johnson DL. Graft fixation in cruciate ligament reconstruction // Am J Sports Med, 2000. 28: p. 761-774.

22. Brett H. Kolman, Richard H. Daffner, Robert L. Sciulli, Michael W. Soehnlen Correlation of joint fluid and internal derangement on knee MRI Skeletal Radiology, 2004. 33:p.91-95.

23. Buckwalter JA, Mow VC. Cartilage repair in osteoarthritis. In: VToskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, eds. Osteoarthritis, diagnosis and medical/surgical management, 2nd edn. Philadelphia Saunders, 1992. — p. 71107.

24. Butler JC, Andrews JR: The role of arthroscopic surgery in the evaluation of acute traumatic haemarthosis of the knee // Clin Orthop, 1988. 228: p. 150-152.

25. Carrino JA. Schweitzer ME: Imaging of sports-related knee injuries // Radiol Clin North Am, 2002. 40: p. 181-202.

26. Cheung Y, Magee TH, Rosenberg ZS, Rose DJ. MRI of anterior cruciate ligament reconstruction // J Comput Assist Tomogr, 1992. 16:p. 134-137.

27. Cosgarea A.I, Dehaven KE, Lovelock .IE. The surgical treatment of arthrofibrosis of the knee // Am J Sports Med, 1994. 22: p.184-191.

28. Coupens S, Yates C, Sheldon C, Ward C. Magnetic resonance imaging of the patellar tendon after use of the central one third for anterior cruciate ligament reconstruction // Am J Sports Med 1992. 20:332-335.

29. Cox JS, Nye CE, Schaefer WW, Woodstein IJ. The degenerative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog's knees. Clin Orthop, 1975 -109: p. 178-183.

30. De Loes M, Dahlstedt LJ, Thomee R: A 7-year study on The risks and costs of knee injury in male and female youth participants in 12 sports // Scand J Med Sci Sports 2000. 10: p.90-97.

31. De Smet A, Graf B: Meniscal tears missed on MR imaging: Relationship to meniscal tear patterns and AJR tears //MR, 1994. 162: p.905-911.

32. Deutsch AL, Mink JH, Fox JM, Arnoczky SP, Rothman В J, Stoller DW, Cannon WD. Peripheral meniscal tears: MR. findings after conservative treatment or arthroscopic repair// Radiology 1990. 176: p. 485-488.

33. Deutsch AL, Mink JH. The postoperative knee. In: Deutsch AL, Mink JH, Reicher MA, Crucs JV, eds. MRI of the knee, 2nd edn // New York: Raven, 1993,. -p. 237-293.

34. Dietrich Pape, Romain Seil, Ekkehard Fritsch, Stefan Rupp Dieter ICohn Prevalence of spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle in elderly patients // Knee Surgical, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2002. 10: p. 233-240:

35. Duchow J. Hess T, Kohn D. Primarystability of press-fit-implanted osteochondral grafts. Influence of graft size,repeated insertion, and harvesting technique // Am J Sports Med, 2000. -28: p. 24-27

36. Duncan JB, Hunter R, Purnell M,et al: Meniscal injuries associated with anterior cruciate ligament tears in alpine skiers // Am J Sports Med, 1995. -23: p. 170-172.

37. Elahi S, Cahue S, Felson DT et al. The association between varus-valgus alignment and patellofemoral osteoarthritis // Arthritis Rheum 43(8), 2000. p. 18741880.

38. Erbagci H, Gumusburun E, Bayram V, Karakurum G, Sirikci A. normal menisci: in vivo MRI measurements // Surg Radiol Anat, Springer-Verlag, о 005 n 28-32

39. Erbagci H, Yildirim H, Kizilkan N, Gumusburun E. An MRI steely of the meniscofemoral and transverse ligaments of the knee // Surg Radiol Anat., Springer-Verlag, 2002. p. 120-124.

40. Fahcy M. Indelicate PA. Bone tunnel enlargement after anterior cruoia^-e ligament replacement // Am J Sports Med 1994. 22: p. 410-414.

41. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy // J Bone Joirvt Surg Br1948. -30: p. 664-670.

42. Farley ТЕ, Howell SM, Love KF, Wolfe RD, Neumann CH. MeniScal tears. MR and arthrography fmdingsafter arthroscopic repair // Radiology, 1991 jgQ. 517-522.e

43. Fox JA, McCarty EC. Fresh osteochondral allograft // Semin Arthroplasty 2002. 13: p.118-125.

44. Fu FH, Bennett CH, Lattermann С, Ma CB. Current trends ij^ anterior cruciate ligament reconstruction, part 1: biology and biomech.anics of reconstruction // Am .1 Sports Med, 1999. 27: p. 821-830.

45. Fu FH, Bennett CH, Ma CB, Menetrey J, Lattermann C. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction part II: operative procedures axid clinical correlations // Am J Sports Med 2000. 28: p. 124-130.

46. Guermazi A, Zaim S, Taouli В et al. MR findings in knee osteoarthritis // Eur Radiol 13(6), 2003.-p. 1370-1386.

47. Hangody L, Feczlco P, Bartha L, Bodo G, Kish G. Mosaicplasty for treatment of articular defects of the knee and ankle // Clin Orthop, 2001. 319: p. 328-336

48. Hangody L, Kish G, Karpati Z, et al. Mosaicplasty for the treatment of articial^r cartilage defects: application in clinical practice // Orthopedics, 1998. 21: p. 75 756.

49. Hangody L. Kish G, Kaipati Z,Eberhardt R. Osteochondral plugs: autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral anclosteochoncLx~,aj articular defects // Oper- Tech Orthop, 1997. 7: p. 312-322.

50. Harner C, Holier J. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligam^j^^ injuries. Am J Sports Med, 1998. 26: p. 471-482.

51. Hassine D, Rougereau G. et al. MR imaging of posteromedial ax^d posterolateral stabilizers of the knee: anatomic basic and patterns of lesion in l-erxee injuries // Surg Radiol Anat, 1994. 16: p. 293-301.

52. Helms CA. The impact of MRI in sports medicine // Radiology,. 2002. -224-p. 631-635.

53. Hewett ТЕ, Myer GD, Ford ICR: Prevention of anterior cruciate .ligament injuries // Curr Wornens Health Rep, 2001. 1: p. 218-224.

54. Horton LK, Jackson JA, Lin J, Hays CW. MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction graft // AJR Am J Roentgenol, 2000. 175: p. 1091-1097.

55. Howell SM, Berns GS, Farely ТЕ. Unimpinged and impingend anteri0r cruciate ligament grafts: MR signal intensity measurements // Radiology, 1991 — p. 179:639.

56. Howell SM, Clark JA, Blasier RD. Serial magnetic resonance imaging 0f hamstring anterior cruciate ligament autografts during the first year of implantation A preliminary study // Am J Sports Med, 1991-19: p.42.

57. Howell SM, Knox KE, Farley ТЕ, et al. Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation // Am J Sports Med, 1995 -23:p.42

58. Howell SM. Principles for placing the tibial tunnel and avoiding roof impingement during reconstruction of a torn anterior cruciate ligament // ICnee Surg Sports Trailmatol Arthrosc, 1998 6: p. 49-55.

59. Huang G-S, Lee C-H, Chan WP, et al: Acute anterior cruciate ligament stump entrapment in anterior cruciate ligament tears: MR imaging appearance // Radiology, 2002.-225: p. 537-540.

60. Iobst CA, Stanitski CL: Acute knee injuries // Clin Sports Med, 2000 19: p. 621-635.

61. Irizarry JM, Recht MR MR imaging of the knee ligaments and the postoperative knee // Radiol Clin North Am, 1997 35: p. 45-75.

62. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsulca H, et al: Comparison of scintigraphy and MRI for stress fractures of bone // Clin J Sports Med, 2002. 12: p. 79-84.

63. J.M.G. Willatt MBChB, S. Jaffe MBChB, FRCS, and E.G. McNally, MBChB, FRCR. MRI of the acute knee // Medical Imading International, 2003

64. Johnson LL. VanDick GE. Metal and biodegradable interference screws: comparison of failure strength// Ar throscopy, 1996 12: p. 452-456.

65. Kaplan E.B. Some aspects of functional anatomy of the human knee join // Clin Orthop, 1962. 23: p. 18-29

66. Keller P, Shelbourne K, McCarroll J,et al. Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligament injuries // Am J Sports Med, 1993. 21: p. 132-136.

67. Keller PM. Shelbourne KD, McCarroll JR, et al. Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligament injuries // Am J Sports Med, 1993. 21: p. 132136.

68. Kent RH, Pope CF, Lynch K, Jolcl P. Magnetic resonance imaging of the surgically repaired meniscus: six-month follow-up // Magn Reson Imaging 1991, 9: p. 335-341.

69. Kish G, Modis L, Hangody L. Osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondrallesions of the knee and talus in the athlete. Rationale, indications, techniques and results // Clin Sports Med, 1999. 18: p. 45-66.

70. Krudwig W. K., Schulte K.-K., Heinemann C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: a report of 85 cases and review of the literature // Knee Surgical, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2004. 12: p. 123-129.

71. Kurosawa H, Fukubayashi T, Nakajima H. Load-bearing mode of the knee joint: Physical behavior of the knee-joint with or without menisci // Clin Orthop, 1980. 149: p. 283-290.

72. Lajtai G, Humer K, Aitzetmuller G,Linger F, Noszian I, Orthner E. Serial magnetic resonance imaging evaluation of a bioabsorbable interference screw and the adjacent bone // Arthroscopy, 1999. 15: p. 481-488.

73. Lawrence Yao, Stanczak Jeffrey, 2004

74. Lee JK, Yao L, Phelps CT, et al: Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests // Radiology, 1988. : 166: p. 861-864.

75. Lim PS. Schweitzer ME, Bhatia MJ, Giuliano V, ICancriya PR Senyk RM, Oliveri M, Johnson W, Amster B,Parker L. Repeat tear of postoperative meniscus: potential MR imaging signs // Radiology, 1999. 210: p. 183-188

76. Mackenzie R, Dixon AK, Keene GS, et al: MRI of the knee: Assessment of effectiveness // Clin Radiol, 1996. 51: p. 245-250.

77. Maffulli N, Binfield PM, King JB, et al. Acute haemarthrosis of the knee in athletes // J Bone Joint Surg, 1993. 75B: p. 945-949.

78. Maghee T, Shapiro M, Rodriguez J,Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? // Radiology, 2003. 229: p. 159-163.

79. Marzo JM, Bo wen MK, Warren RF, Wickicwicz TL, Altchek DW. Intraarticular fibrous nodule as a cause of extension loss following anterior cruciate ligament reconstruction//Arthroscopy, 1992. 8: p. 10-18.

80. May DA,Snearly WN, Bents R, et al. MR imaging in anterior cruciate ligament reconstruction: evaluation of notchplasty // AJR Am J Roentgenol,. 1997. -169: p. 217-222.

81. McCarthy Catherine L., et al. The MRI appearance of cystic lesions around the knee // Skeletal Radiology, 2004. 33: p. 187-209.

82. McCauley TR, Elfar A. Moore A, Haims AH, Jokl R Lynch JIC, Ruwe P, Katz LD. AM Arthrography of anterior cruciate ligament reconstruction grafts // AJR Am J Roentgenol, 2003. 181: p. 1217-1223.

83. McMahon PJ, Dettling JR, Yocum LA, et al: The cyclops lesion; js^ cause of diminished knee extension after rupture of the ACL // Arthroscopy, 1999. 15-p 757-761.

84. Mcnally EG, Khalid M, Dawson S, et al: Role of MRI in the clinical management of the acutely locked knee // Skeletal Radiology, 2002. 31: p. 570-573

85. Mcnally EG: MRI of the knee // BMJ, 2002. 325: p. 116-117.

86. McRae R. Practical Fracture Treatment. London, Churchill Livingstone, 1993.

87. Mfckenzie R, Palmer CR, Lomas DJ, et al: MRI of the Knee-Diagnostic performance studies // Clin Radiol, 1996. 51: p. 251-257.1. J'

88. Minas T, Chiu R. Autologous chondrocyte implantation // Am J Knee Surg, 2000. 13: p. 41-50. . .

89. Minas T, Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation // Clin Sports Med, 1999. 18: p. 13-44. ^ „

90. Minas T, Peterson L. Autologouschondrocyte transplantation // Oper Tech Sports Med, 2000. 8: p. 144-157.

91. Minas T. Autologous chondrocyteimpantation for focal chondral defects of the knee // Clin Orthop, 2001. 3918: p. 349-361.

92. Mink JH, Levy T, Crues JV: Tears of the ACL and menisci of the knee-MM evaluation//Radiology, 1998. 167: p. 769-774

93. Mink JH. The cruciate and collateral ligaments. In: Mink JH, Reicher MA, Crues JV, Deutsch AL, eds // Magnetic resonance imagine of the knee, 2nd edn. New York: Raven, 1993. - p. 141-188.

94. Miyasaka КС, Daniel DB, Stone ML. et al. The incidence of kneeligament injuries in the general population // Am J Knee Surg, 1991. 4: p. 3g153 ~ - —

95. Mucllner T, Egkher A, Nikilic A, Funovics M, Metz. V. Open meniscal repair: clinical and magnetic resonance imaging findings after twelve years // Am J Sports Med, 1999. 27: p. 16-20

96. Munshi M, Davidson M, MacDonald PB, et al: The efficacy of magnetic resonance imaging in acute knee injuries // Clin J Sport Med, 2000. 10: p. 34-39.

97. Murakami Y, Sumen Y, Ochi M, Fujimoto E, Adachi N, Ilcuta Y. MR evaluation of human anterior cruciate ligament autograft on oblique axial imaging // J Comput Assist Tomogr, 1998. 22: p. 270-275.

98. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and decision making in meniscal surgery // Arthroscopy, 1993. 9: p. 33-51.

99. O'Neill DB. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament // J Bone Joint Surg, 1996. 78: p. 803-813.

100. Papakonstantinou O, Chung CB, Chanchairujira K, Resnick DL. Complications of anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging // Eur Radiol, 2003.- 13: p. 1106-1117.

101. Parolie J, Bergfeld J. Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete // Am J Sports Med, 1986. 14: p. 35-38.

102. Parolie JM, Bergfeld JA. Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete // Am J Sports Med, 1986; 14: p. 35-38.

103. Pearce SG, Hurtig MB, Clarnette R.ICalra M. Cowan B, Miniaci A. Aninvestigation of 2 techniques for optimizing joint surface congruency usingmultiple cylindrical osteochondralautografts // Arthroscopy, 2001.- 17: p. 50-55.

104. Perryman JR, Elliott B, Hershman MD: The acute management of soft tissue injuries of the knee // Orthop Clin North Am, 2002. 33: p. 575-585.

105. Peters G, Wirth С J. The current state of meniscal allograft transplantation and replacement // Knee, 2003. 10: p. 19-31.

106. Peterson L, Brittberg M, Kivirantal,et al. Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and longterm durability // Am J Sports Med, 2002. -30: p. 2-12.

107. Peterson L. Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, Lindahl A. Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee // Clin Orthop Relat Res, 2000. -374: p. 212-34.

108. Peterson L: Articular cartilage injuries treated with autologous chondrocyte transplantation in the human knee. //Acta Orthop Belg, 1996. (Suppl 1) 62: p. 196 -200.

109. Peyraehe MD, Djian P, Christel P. Witwoet J. Tibial tunntel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction by autogenous bone patellar tendonbone graft // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996. 4: p. 2-8.

110. Pinczewski LA, Clingeleffer AJ, Otto DD. Bonar SF, Co try I. Integration of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of the anterior cruciate ligament// Arthroscopy, 1997. 13: p. 641-643.

111. Potter HG, Rodeo SA, Wickiewicz TL, Warren RF. MR imaging of meniscal allografts: correlation with clinical and arthroscopic outcomes // Radiology, 1996. 198: p. 509-514.

112. Powell JW, Barber-Foss KD: Sex-related injury patterns among selected high school sports // Am J Sports Med, 2000. 28: p. 385-391.

113. Pridie AH. The method of resurfacing оsteoarthritic knee joints // J Bone Joint Surg Br, 1959. 41: p. 618.

114. Recht MP, Kramer J. MR Imaging of the postoperative knee: a pictorialessay. Radiographics, 2002. 22: p. 765-774.

115. Recht MP, Piraino DW, Applegate G, et al. Complications after anterior cruciate ligament reconstruction: radio-graphic and MR findings // AJR Am J Roentgenol, 1996. 167: p. 705-710.

116. Recht MP, Piraino DW, Cohen MAH, et al. Localized anterior arthrofibrosis (cyclops lesion) after reconstruction of the anterior cruciate ligament, MR imaging findings // AJR Am J Roentgenol, 1995. 165: p. 383-385.

117. Recht, M, White LM, Winalski C, et al. MR imaging of cartilage repair procedures // Skeletal Radiol, 2003. 32: p. 185-200.

118. Renstrom P, Johnson RJ. Anatomy and biomechanics of the menisci // Clin Sports Med, 1990. 9: p. 523-538.

119. Richardson JB, Caterson B, Evans EH, Ashton В A, and Roberts S. Repair of human articular cartilage after implantation of autologous chondrocytes //J Bone Joint Surg Br, 1999.- 81: p. 1064-1068.

120. Rodeo SA, Warren RF. Meniscal repair using the outside-to-inside technique // Clin Sports Med, 1996. 15: p. 469 481.

121. Rodeo SA. Meniscal allografts where do we stand? // Am J Sports Med, 2001.-29: p. 246-261.

122. Roemer F.W., Bohndorf K., Long-term osseous sequelae after acute trauma of the knee joint evaluated by MRI // Skeletal Radiolology, 2002. 31: p.615-623.

123. Roos H, Lauren M, Adalberth T et al. Клее osteoarthritis after meniscectomy: prevalence of radiographic changes after twenty-one years, compared with matched controls // Arthritis Rheum 41 (4) p. 687-693.

124. Rubin DA, Kettering JM, Towers JD. et al: MR Imaging of knees having isolated and combined ligament injuries // AJR, 1998. 170: p. 1207-1213.

125. Sanders TH. MR imaging of postoperative ligaments of the knee // Sem Musculoskel Radiol, 2002. 6: p. 19-33.

126. Schatz JA, Potter HG, Rodeo SA et al. MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction. AJR Am J Roentgenol, 1997. 169: p. 223-228.

127. Schweitzer ME, Tran D, Deely DM, Hume EL. Medial collateral ligament injuries: evaluation of multiple signs, prevalence and location of associated bone bruises, and assessment with MR imaging // Radiology, 1995. 194: p. 825829.

128. Schweitzer ME, Tran D, Deely DM: Medial collateral ligament injuries: Evaluation of multiple signs, prevalence and location of associated bone bruises, and assessment with MR imaging//Radiology, 1995. 194: p. 825-829.13 I

129. Shellock FG, Mink JH, Curtin S, Friedman MJ. MR imaging and metallic implants for ACL reconstruction: assessment of ferromagnetism and artifact. // J Magn Reson Imaging, 1992. 2: p. 225-228.

130. Sherman PM, Sanders TG, Morrison WB, Schweitzer ME, Leis HAT,i

131. Nusser CA. MR imaging of the posterior cruciate ligament graft: inital experience in 15 patients with clinical correlation // Radiology, 2001. 221: p. 191-198.

132. Simonian P, Harrison S. Cooley V, et al. Assessment of morbidity of semitendi-nosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction //-Am J Knee Surg, 1997. 10: p. 54-59.

133. Smith DK, Totty WG. The knee after partial meniscectomy: MR imaging features. Radiology 1990; 176:141-144.

134. Sonin AH, Fitzgerald SW, Friedman H. et al. Posterior cruciate ligament injury: MR imaging diagnosis and patterns of injury // Radiology, 1994. 190: p. 455-458.

135. Spiers ASD, Meagher T, Ostlere SJ, et al: Can MRI of knee affect arthroscopic practice? // J Bone Joint Surg, 1993. 75B: p. 49-52.

136. Steadman J, Rodkey W, Singleton S, Briggs K. Microfracture technique for full-thickness chondral defects: technique and clinical results // Oper Tech Orthop, 1997. 7: p. 300-304.158

137. Steiner ME, Flecker AT. Brown CHet al. Anterior cruciate ligament graft fixation: comparison of hamstring and patellar tendon grafts // Am J Sports Med, 1994. 22: p. 240-246.

138. Stone RK. Current and future directions for meniscus repair and replacement// Clin Orthop, 1999. 367: p. 273-280.

139. Sulsky SI, Mundt KA, Bigelow C, et al: Case-control study of discharge from the US Army for disabling occupational knee injury: The role of gender, race/ethnicity, and age // Am J Preven Med, 2000; 18 (suppl 3).-p. 103-111.

140. Summerlath K. The importance of the meniscus in unstable knees. A comparative study // Am J Sports Med, 1989. 17: p. 773-777.

141. Tanaka II. Nakanishi K, Nakata K, Natsuume T, Hamada M, Nakamura H. Usefulness of Gd-DTPA enhanced Tl-vveighted images for evaluating the healing process of repaired meniscus // Radiology, 1999. p. 114.

142. Thomas Lee Pope, Jr. Stephen Loehr. Atlas of musculoskeletal imaging // New York Stuttgart, Thieme, 2000. p. 532.

143. Van Trommel MF, Potter HG. Emberg LA. Simonian PT, Wickiewicz TL. The use of noncontrast magnetic resonance imaging in evaluating meniscal repair: comparison with conventional arthrography // Arthroscopy, 1998. 14: p. 2-8.

144. Vergis A, Gillquist J. Graft failure in intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature // Arthroscopy, 1995. 11: p. 312-321.

145. Verstraete KL, Verdonk R, Lootens T, Verstrate P, De Rooy J, Kunnen M. Current status and imaging of allograft meniscal transplantation // Eur J Radiol, 1997.-26: p. 16-22.

146. Vincken PWJ, ter Braak BPM, van Erkell AR, et al: effectiveness of MR imaging in selection of patients for arthroscopy of the knee // Radiology, 2002. -223: p. 739-746.

147. Vives MJ, Homesley D, Ciccotti MG, Schweitzer ME. Evaluation of recurring meniscal tears with gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging // Am J Sports Med, 2003. 31: p. 868-873.

148. Walker PS, Erkman MJ. The role of the menisci in force transmission across the knee // Clin Orthop, 1975. 109: p. 184-192.

149. Warden WH. Friedman R. Teresi LM, Jackson DW. Magnetic resonance imaging of bioabsorbable polyactic acid interference screws during the first 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy, 1999. -15: p. 474-480.

150. Werner A., Wild A., 2002 Secondary intra-articular dislocation of a broken bioabsorbable interference screw after anterior cruciate ligament //Reconstruction Knee Surgical, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2002. 10 : p. 30-32.

151. White LM, Schweitzer ME, Weishaupt D, et al: Diagnosis of recurrent meniscal tears: Prospective evaluation of conventional MR imaging, indirect MR arthrography and direct MR arthrography // Radiology, 2002. 222: p. 421-429.lOU

152. White LM. Schweitzer ME, WeishauptD, Kramer .1, Davis A, Marks PH. Diagnosis of recurrent meniscal tears: prospective evaluation of conventional MR imaging, indirect MR arthrography, and direct MR arthrography // Radiology, 2002. 222: p. 421-429.

153. Wright DH, De Smet AA, Norris M: Bucket handle tears of the medial and lateral menisci of the knee: Value of MR imaging in detecting displaced fragments // AJR, 1995. 165: p. 621-625.

154. Yamato M, Yamagishi T. MRI of patellar tendon anterior cruciate ligament autografts // J Comput Assist Tomogr, 1992. 16: p. 604-607.

155. Yamato M. Indirect MR arthrography of the knee // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 1996. 55: p. 466 469.

156. Yawn BP. Amadio P, Harmsen WS, et al: Isolated knee injuries in the general population // J Trauma, 2000. 48: p. 716-723

157. Yulish BS, Montanez J, Goodfellow DB et al. Chondromalacia patellae: assessment with MR imading // Radiology, 164 (3), 1987 p.763-766.