Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Исследование антител к фосфолипидам у детей с тромбозами, неврологическими и гематологическими заболеваниями



На правах рукописи

ЖДАНОВА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИТЕЛ К ФОСФОЛИПИДАМ У ДЕТЕЙ С ТРОМБОЗАМИ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ 14.00.39 - РЕВМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* о о^ ~ -

\ о

Москва, 2009

003462085

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Щербакова Марина Юрьевна Решетник Татьяна Магомедалиевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Подчерняева Надежна Степановна

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Российский государственный медицинский университет Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Диссертационного Совета Д 208.072.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социштьному развитию по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: И 7997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан « Ч-Л>_^ 2009 года

Защита состоится «

2009 года в 14.00 часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Тромбозы и тромбоэмболии в педиатрии являются серьезной причиной инвалидгаации и смертности. По данным международного регистра тромбозов 5,3% детей из 10 ООО госпитализированных больных переносят тромбозы. В 95% случаев это вторичные окклюзии и связаны с такими серьезными заболеваниями, как злокачественные новообразования, травмы, операции, врожденные заболевания сердца и системная красная волчанка (СКВ) (и. Мо\уак-ОоШ и соавт., 2004). Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни составляет 5:100 000 новорожденных, старше 6 месяцев - 1,9:100 000 детей в год. Соотношение частоты венозных и артериальных тромбозов у детей составляет 2:1 (Р. Мо>од1е и соавт., 2000). Венозные тромбозы чаще развотаготся у детей старше 3 месяцев и у подростков.

Тромбофилические состояния на современном этапе многими учеными рассматриваются как мультифакториалыюе заболевание, под которым подразумевают наследственные (генетически обусловленные) или приобретенные сдвиги в гемореолопш и системе гемостаза, приводящие к тромбозу сосудов различного калибра у лиц, чаще всего молодого возраста (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999). Среди приобретенных факторов риска тромбоза у детей, также как и у взрослых, наиболее часто наблюдается тромбофилия, обусловленная циркуляцией в крови антифосфолипиных антител (аФЛ) (Е.Л. Насонов, 1997; Т.М. Решетник, 1990). Клинико-лабораторный симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующим тромбозом (артериальным и/или венозным), рецидивирующим синдромом потери мода (более двух случаев) при начичии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител (аФЛ), получил название ангифосфолипидного синдрома (АФС) (М. Млуайз и соавт., 2006). Серологическими маркерами достоверного АФС являются волчаночный антикоагулянт (ВА); антитела к кардиолшшну (аКЛ) и антитела к р2 гликопротеину I (а-р2ГП-1).Спсктр клинических проявлений, ассоциированных с аФЛ в детском возрасте, различается от подобных у взрослых. Это связано с отсутствием у детей общих факторов риска тромбоза, таких как атеросклероз, курение, артериальная гипертония, прием оральных контрацептивов, а также с незрелостью иммунной системы и других систем и органов. У детей отсутствует один из основных клинических признаков АФС - акушерская патология, и в то же время увеличивается частота выявления аФЛ, штудированных различными инфекциями.

В последние годы большое внимание уделяется наследуемым дефектам белков в системе гемостаза, которые обуславливают предрасположенность к тромбообразованию и являются самостоятельным фактором риска сосудистых осложнений. При этом разнообразие фенотипического проявления мутаций - это результат одного из трех процессов или их сочетаний: полного прекращения экспрессии гена, количественного изменения уровня экспрессии гена, качественного изменения функции гена.

Наиболее часто в европейской и американской популяциях выявляются три точковые генетические мутации: мутация V фактора свертывания крови {Leiden), мутация G20210A гена протромбина и С677Т в гене 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), приводящий к развитию умеренной гипергомоцистинемии (V. Gudnason, 1998). Гетерозиготную мутацию (G 1691 А) в гене фактора V, получившую название лейденовской, обнаруживают у 20% больных США и Западной Европе. При данной мутации происходит замена одного аргинина на глицин в полипептидной цепи нуклеотида фактора V и появляется устойчивость фактора к расщеплению активированным протеином С, что сопровождается повышением уровня активированного фактора V в плазме и усилением образования тромбина (R.H.M.Lensen, 2000). Мутация (G 20210А) в гене протромбина, обнаруживаемая в гетерозиготном состоянии у 6% больных с тромбозами, локализована в 3-концевой некодирующей части гена и не изменяет полипептидной цепи протромбина, но, по-видимому, повышает стабильность его мРНК и, соответственно, уровень белка в плазме (W. Renner, 2000). Гетерозиготная мутация С677Т в гене 5,10 МТГФР, фермента, ответственного за метаболизм гомоцистеина, встречается в обсуждаемой популяции наиболее часто (у 50% больных) и ассоциируется с различными сосудистыми заболеваниями, как венозными, так и артериальными (коронарной болезнью сердца, облитерирующими заболеваниями артерий, диабетической ангиопатией) (J. Seihub, 1997, А. D'Angelo, 2000). Данная мутация приводит к развитию умеренной гипергомоцистеинемиии и является самостоятельным фактором риска тромбозов (при атеросклерозе, диабете и многих других заболеваниях). Изменение в системе фибринолиза из-за полиморфизма в гене 4G/5G ингибитора активатора плазминогена также связывают с риском развития сосудистых осложнений. Частота основных наследуемых тромбофилий существенно варьирует внутри здоровой популяции и среди пациентов с тромбозами. В педиатрической практике у детей с соматическими заболеваниями эти данные мало известны.

Цель работы:

Проанализировать встречаемость антител к фосфолипидам и мутаций в генах V, П факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора плазминогена I, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, неврологическими и гематологическими заболеваниями без признаков системного заболевания соединительной ткани и в процессе их проспективного 12-месячного клинического наблюдения изучить факторы риска тромбоза.

Задачи исследования:

1. Определить встречаемость антител к фосфолипидам у детей без системного заболевания соединительной ткани при тромбозах сосудов различного калибра и локализаций, эпилептиформных судорогах, аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцшопеничсской пурпуре и сравнить ее с частотой при синдроме вегетативной дисфункции.

2. Проанализировать клинико-лабораторные проявления у детей с транзиторными и персистирующнми антителами к фосфолипидам.

3. Описать спектр клинических и иммунологических проявлешш аяшфосфолипидного синдрома у детей.

4. Оценить встречаемость генетических тромбофшшй (мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора плазминогена I, в гене 5ДО-метилентетрагидрофолатрсдукгазы) у детей при тромбозах, при эпилептиформных судорогах, аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопешяеекой пурпуре и их сочетание с антителами к фосфолипидам.

5. Изучить факторы риска тромбоза и достоверного антифосфолипидного синдрома у детей с соматической патологией.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основе комплексного клинико-иммупологического и генетического проспективного 12-месячного исследования пациентов в возрасте от 3 месяцев до 18 лет без системного заболевания соединительной ткани определено, что антитела к фосфолипидам достоверно чаще встречаются у детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, по сравнению с частотой их выявления при эпилептиформных судорогах и вегетативной дисфункции.

Впервые установлено, что транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам у детей с гематологическими и неврологическими заболеваниями не сопровождается тромботическими осложнениями, а циркуляция в крови персистирующих антител к фосфолипидам является фактором риска тромбозов у детей с тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунной гемолитической анемией.

Впервые доказано, что сочетание мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, в гене ингибитора шшминогена I с положительными уровнями антител к фосфолипидам сопровождается повышенным риском развития тромбоза. Определено, что мутации в генах V и II факторов свертывания крови являются фактором риска венозных тромбозов.

Практическая значимость

Доказана необходимость исследования антител к фосфолипидам и их динамического мониторинга у детей с тромбозом различной локализации без признаков заболеваний соединительной ткани. Показано, что наличие персистирующих антител к фосфолипидам в циркулирующей крови у детей с неврологическими и гематологическими заболеваниями могут явиться фактором риска тромбозов и, следовательно, служат основанием для динамического наблюдения за их концентрацией с целью проведения необходимых профилактических мероприятий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на обществе гематологов г. Москвы (Москва, 2007), на XI конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Улан-Удэ, 2008), на П1 международном Европейском конгрессе педиатров (Стамбул 2008), на IV всероссийской конференции по гемостазиологии и гемореологии в сердечнососудистой хирургии (Москва, 2009).

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в Морозовской детской клинической больнице г. Москвы, детской республиканской клинической больнице г. Улан-Удэ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель

литературы, включающий 17 отечественных и 148 зарубежных источника. Приведено 5 клинических примера. Диссертация содержит 28 таблиц, 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работу положены результаты клинико-лабораторного исследования 133 детей от 3 месяцев до 18 лет. Работа проводилась иа кафедре детских болезней № 1 ГУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - д.м.и., профессор Г.А.Самсыгшш), Морозовской детской городской клшшческой больнице (главный врач Фомина JI.A.), в отделении сосудистой хирургии Российской детской клшшческой больнице (главный врач д.м.н., профессор H.H. Ваганов, заведующий отделением A.B. Дроздов), в Измайловской детской городской клинической больнице (главный врач А.П. Жарков, заведующий отделением к.м.н. Г.И. Сосков), в городском гематологическом центре (заведующий центром К.М.Н. Л.Я. Феоктистова), Детской республиканской клшшческой больнице г. Улан-Удэ (главный врач k.m.ii. Л. Б-Ж. Бимбаев).

Критериями включения были: наличие тромбозов различных локализаций и сосудов любого калибра на момент исследования или в анамнезе, наличие эгшлептиформиых судорог без указания в анамнезе на патологию сосудов головного мозга, тромбоцитопецпя менее 100 тыс./л. в общем анализе крови на момент исследования острого или хронического характера, наличие гемолитического криза аутоиммунного характера на момент исследования гаи в анамнезе.

Критериями исключения были: очаги хронической инфекции в стадии обострения, острые инфекционные заболевания, системная красная волчанка и другие системные поражения соединительной ткани, а также прием лекарственных средств, которые стимулируют выработку антител к фосфолшшдам: препараты фенотиазшювого ряда, оральные контрацептивы, изшшазид.

В зависимости от первичного диагноза были сформированы 5 групп: I группа -дети с тромбозами сосудов любого калибра и локализаций, исключая сосуды головного мозга , П г руши - дети с нарушениями мозгового кровообращения (НМК), Ш группа -дети с эпилептиформными судорогами, IV группа - дети с идиопатической тромбоцитоненической пурпурой (ИТЦП), V группа - дети с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА). Группу сравнения составили 20 детей с синдромом вегетативной дисфункции.

В основных группах больных в совокупности было 66 девочек и 47 мальчиков. Средний возраст на момент исследования был 9,4±0,5 лет (минимальный возраст 3

месяца, максимальный - 17 лет 10 месяцев). Группу сравнения составили 20 детей с синдромом вегетативной дисфункции, 10 мальчиков и 10 девочек. Средний возраст на момент исследования был 14,1±0,5 лет (минимальный возраст 9 лет, максимальный - 17 лет 8 месяцев) (табл. 1).

Таблица 1

Возрастпо-половая характеристика пациентов

Группа Диагноз До года 1год-6 лет 7-10 лет 11-14 лет Более 14 лет Девочки/мальчики Всего

I тромбоз 1 4 0 2 18 20/5 25 детей

II НМК 2 5 4 3 11 14/11 25 детей

Ш Эпилептиформные судороги 1 6 6 4 3 6/14 20 детей

IV ИТЦП 1 6 5 6 5 16/7 23 детей

V АИГА 2 16 2 0 0 10/10 20 детей

ВСЕГО 7 37 17 15 37 66/47 ИЗ детей

Группа сравнения ВД 0 0 3 7 10 10/10 20 детей

НМК - острые нарушения мозгового кровообращения, ИТЦП - идиопатическая тромбоцигопеническая пурпура, ЛИГА- аутоиммунная гемолитическая анемия, ВД - вегетативная дисфункция

Как видно из табл. 1 среди пациентов преобладали дети дошкольного и подросткового возраста. Наибольшее количество детей дошкольного возраста составили пациенты V группы исследования, а подросткового возраста - пациенты I и II групп, т.е. больные с тромботическими случаями.

Анамнез генеалогического древа пациентов выявил, что у более половины детей (74 семьи) имелась отягощенная наследственность по тем или иным заболеваниям. Детей, в семьях которых была отягощенная наследственность, было больше в основных группах (58%), чем в группе сравнения (45%). Наибольший процент из них (20%) имели наследственную отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Преимущественно данной патологией страдали родственники детей с тромбозам (I и II группы). У каждого десятого ребенка из основных групп были родственники с аутоиммунными болезнями. У детей с эпилепсией из III группы отмечалась отягощенная наследственность по эпилепсии и первичному АФС (ПАФС). Отмечено, что у детей с

гематологическими заболеваниями (IV и V группы) родственники имели различную аллергическую патологию.

АФС включает в себя патологию беременности, поэтому особое внимание уделялось сбору перинатального анамнеза детей. Отмечался достаточно высокий процент неблагоприятного течения беременности - 88/66% женщин имели различную патологию беременности и/или родов. Патологическое течение беременности встречалось чаще у матерей пациентов из основных групп (69%), чем в группе сравнения (50%). До 14% женщин имели выкидыши, причем наибольший процент их был в I группе детей с тромбозами (24%). У каждой четвертой матери из II группы пациентов с ОЫМК беременность протекала на фойе угрозы ее прерывания. В большинстве случаев гестоз и преждевременные роды были у матерей из III группы пациентов с эпилепсией, и дети из этой группы, чаще имели тяжелую степень асфиксии во время родов. Каких-либо особенностей течения беременности и родов, определяющих в дальнейшем развитие тромбоцитопешш и гемолитической анемии, у детей из IV и V групп не выявлено.

I группу составили 25 детей с тромбозами сосудов различной локализации и калибра. Средний возраст на момент исследования был 13,3±1,1 лет. В этой группе преобладали дети подросткового возраста старше 14 лет. Девочек было в 4 раза больше, чем мальчиков - 20/5.

Эпизоды тромбоза в I группе детей встречались в различные возрастные периоды (табл.2).

Таблица 2

Распределение по возрастам на момент возникновения первого тромботического

случая

Возраст Абс.ч./ %

До года 1/4

1 года - 7 лет 4/16

7 лет -14 лет 5/20

14 лет -18 лет 15/60

Как видно из табл. 2, наибольший процент возникновения тромботического случая приходился на подростковый период.

II группу детей со стойкими и преходящими нарушениями мозгового кровообращения по шпемическому типу составили 25 детей: 14 девочек и 11 мальчиков. Средний возраст больных был 10,6 ± 1,1 лет.

В нашем исследовании было 17 детей (8 девочек и 9 мальчиков) с клиникой инсульта. Возраст больных составил 10,4±1,3 лет, а на момент возникновения инсульта 8,2±3,5 лет. Детей с преходящими НМК (ПНМК) было 8 (6 девочек, 2 мальчика) в возрасте 10,8±2,1 лет, а возраст на момент первого ПНМК - 10,4±2,3 лет.

НМК встречались в любом возрасте, но наиболее часто они регистрировались у детей подросткового периода (табл.3).

Таблица 3

Возраст на момент возникновения ОНМК

Возраст Кол-во/ % больных

До года 3/12

1 год - 7 лет 3/12

7 лет -12 лет 7/28

12 лет -18 лет 12/48

Как видно из табл. 3, практически половина пациентов перенесли НМК в подростковом периоде, а у трети детей НМК приходились на школьный возраст.

В исследование были включены дети не только с острой клиникой НМК на момент осмотра (22 пациента), но и дети (3 пациента), которые перенесли инсульт в анамнезе (табл.4).

Таблица 4

Длительность посттромботического периода у больных до включения в исследование.

Продолжительность после ОНМК Абс.ч./% больных

До 10 дней 20/80

До 1 мес 2/8

>12 месяцев 3/12

III группу исследования составили 20 больных с эпилептиформными судорогами: 14 мальчиков и 6 девочек. Преобладали дети младшего школьного возраста. Средний возраст пациентов был 8,4±1,1 лет, а на момент впервые возникших судорог - 4,8±1,1 лет. У большинства пациентов (14/70%) судороги возникали не чаще 4 раз в год, ежемесячно -у 2 детей (10%), и еженедельно у 4 детей (20%). У 17/85% больных судороги сопровождались потерей сознания. Преимущественно они носили генерализованный характер: парциальные - 6/30%, тонические -6/30%, тонико-клонические - 5/25%, клонические - 1/5%, малые - 2/10%.

IV группу исследования составили 23 пациента с ИТЦП. Из них 12 детей имели хроническое и 11 детей - острое течение ИТЦП (табл.5).

Таблица 5

Характеристика больных с острой и хронической тромбоцитопеиической пурпурой

" "---------------- тромбоцитопсиии Характеристики ———__^ Острое Хроническое

Всего детей 11 детей 12 детей

Средний возраст на момент исследования 8,4 ± 1,5 лет 10,3 ± 1,5 лет

Средний возраст начала тромбоцитопсиии 7,6 ± 1,4 лет 6,2 ± 1,2 лет

Мальчшждсвочки 3:8 4:8

Средняя продолжительность заболевания на момент исследования 6,5±1,1 дней 1,6±2,2 года

Как видно из табл.5, средний возраст пациентов и начало заболевший у детей с хроническим и острым течением ИТЦП были сопоставимы.

V группу больных составили 20 детей с АИГА: 10 девочек и 10 мальчиков. Среди больных преобладали дети дошкольного возраста. Средний возраст больных на момент исследования составил 3,9 ± 0,5 лет, а средний возраст начало заболевания был 2,6 ± 0,3 лет.

В первые дни гемолитического криза было обследовано 15 детей и вне криза 5 детей, при этом средняя продолжительность после последнего гемолитического криза составила 1,9±0,4 лет.

У 5 детей имелось сочетшше гемолитической анемии с иммунной тромбоцитопенней, которое известно под названием синдрома Эвапса-Фишера.

Обследование детей было комплексным. В лабораторные методы исследования включались общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Для исследования системы гемостаза использовалась коагулограмма. Большое внимание уделялось определению времени АЧТВ, как скрининговому тесту обнаружения ВА. Нормальные показатели АЧТВ считалось время от 26,0-36,0 сек.

В инструментальные методы исследования в обязательном порядке включались ЭКГ и УЗИ органов брюшной полости во всех группах исследования. Детям с неврологической симптоматикой проводилось КТ и/или МРТ исследование головного мозга, а также детям с эпилептиформными судорогами - ЭЭГ. Все тромботические случаи были подтверждены УЗДГ сосудов или хирургической ревизией пораженных сосудов.

У пациентов собирались сведения о наличии традиционных факторов риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, проведение хирургических вмешательств и травм.

Масса тела оценивалась по процентильным таблицам. За избыточный вес принимались показатели выше 85 проценгиля, а ожирение считалось правомерным, если масса тела превышала более 95 проценгиля.

Артериальная гипертензия регистрировалась, если у больного артериальное давление было выше 90 процентиля.

Серологическими маркерами АФС считалось выявление в крови волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к кардиолипину (aKJI), антител к ßi гликопротеину I (а-р2ГП-1).

Определение ВА проводилось по удлинению времени свертывания в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах при использовании цитратной плазмы бедной тромбоцитами. Исследование IgG- и IgM-аКЛ и а-р2ГП-1 осуществлялось количественным стандартизированным иммуноферментным методом в лаборатории клинических исследований и международных связей ГУ Института ревматологии РАМИ д.м.н. E.H. Александровой и к.б.н. A.C. Новиковым. При интерпретации результатов использовались уровни позитивности (для IgG и IgM аКЛ: >80 GPL/MPL - высокопозитивный, 40-80 GPL/MPL - умеренно позитивный, 23-40 GPL/MPL - низкопозитивный, <23 GPL/MPL -негативный. Исследование а-р2ГП-1 проводилось с помощью коммерческих тест-систем (фирма-изготовитель «Orgentec», Германия), согласно инструкции фирмы-изготовителя. Верхняя границы нормы для IgG и Ig М а-р2ПТ-1 составляла 9 ед.ОП.

Генетическое исследование проводилось в группе исследования и коррекции генома человека в лаборатории биотехнологии Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова (руководитель - д.б.н. Л.И. Патрушев). Для диагностики мутационных изменений использовался метод полимеразной цепной реакции и рестриктазный анализ.

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6,0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Истинная распространенность аФЛ у детей с соматическими заболеваниями остается не известной. Результаты проведенного исследования выявили, что встречаемость аФЛ среди пациентов с тромбозами сосудов различного калибра и

локализаций составляет 72%, с НМК - 40%, с ИТЦП - 57% и с ЛИГА - 45%, что достоверно выше, чем у детей с вегетативной дисфункцией, при которой аФД выявлены в 10% случаев (р<0,05). При эпилептнфорных судорогах частота встречаемости аФЛ была 20%, и не отличалась от данных у детей с вегетативной дисфункцией (р>0,05) (табл.6).

Таблица 6

Частота выявления позитивных значений аФЛ в исследуемых группах

I II III IV V Группа

Группы п=25 п=25 п=20 п=23 п=20 сравнения Всего

п/% п/% п/% п/% п/% п/%

Позитив ные значения аФЛ 18/72 10/40 4/20 13/57 9/45 2/10 56/42

Примечание: I группа - тромбозы, II группа - НМК, П1 группа - эпилептиформные судороги, IV группа - ИТЦП, V группа - АИГА.

Процет выявления аФЛ у пациентов с вегетативной дисфункцией был сопоставим с данными в здоровой детской популяции (С. Kratz и соавт.1998).

Положительные уровни аФЛ коррелировали с тромбозами (г=0,25 р=0,003) и с ИТЦП (г=0,20 р=0,02).

АФС по своей непредсказуемости течения, иногда молниеносному развитию, а также вовлечению лиц молодого возраста, приближается к генетическим тромбофилиям.

Результаты анализа генеалогического древа обследованных больных выявили, что у детей с отягощенной наследственностью чаще выявлялись положительные уровни аФЛ (37 из 56 аФЛ-позигивных детей (66%)), чем у детей родственники которых не имели каких-либо заболеваний (37 из 77 аФЛ негативных детей (48%)) (х2=4,27 р=0,03 ОШ=2,11 ДИ 95% 0,98<01П<4,57). В большинстве случаев (20%) родственники аФЛ-позитивных детей имели артериальную шпертензию, которая в 44% случаев осложнилась инфарктами миокарда и в 22% инсультом.

Изучение акушерского анамнеза матерей обследованных детей выявило, что позитивные уровни аФЛ чаще встречалась у детей матери, которых имели в акушерском анамнезе выкидыши. Так, выкидыши в анамнезе были у 18 матерей, 12 их детей (67%) имели положительные аФЛ, по сравнению с 44 детьми, рожденных от 115 матерей не имевших потерей беременностей (38%) (х2=5,15 рЮ,02; ОШ=3,23 ДИ 95% 1,03<0ш<10,51). Среди 10 пациентов с достоверным АФС 40% женщин имели нормально протекающую беременность, у 20% - были выкидыши в анамнезе, а настоящая беременность протекала на фоне угрозы ее прерывания, и у 50% - были гестозы.

Частота выявления различных типов аФЛ была сопоставима. Так, ВА и ^О-а-рзГГТ-I обнаружены у 24 пациентов соответственно, что составило 43% от всех аФЛ-позитивных детей. Положительные уровни 1{><3-аКЛ встречались у 18 из 56 (32%) аФЛ-позитивных детей (р>0,05) (табл.7).

Таблица 7

Частота различных типов антител к фосфолипидам в исследуемых группах (абс. числа).

аФЛ группы аКЛ а-р2ГП-1 ВА

IgG IgM IgG IgM

I группа (п=18) 9 3 8 2 8

П группа (п= 10) 1 0 5 1 4

Ш группа (п=4) 0 0 1 0 3

IV группа(п=13) 2 0 5 0 7

V группа (п=9) 6 2 4 2 2

Группа сравнения (1=2) 0 1 1 0 0

Всего (п=56) 18 6 24 5 24

Антитела изотипов IgM выявлялись значительно реже (6/11% для IgM-аКЛ и 7/13% для IgM-a-fMTI-I), чем IgG (р<0,001), и в 75% случаев в сочетании с изотипами IgG. По результатам нашего исследования обнаружение антител IgM-аКЛ и IgM-a-foTn-I совпадало с высокой активностью заболевания, а изолированное их обнаружение было однократным и в низком уровне, что может отражать повышение выработки антител этого класса на фоне воспаления.

Медиана концентрации IgG-аКЛ и IgG-a-^ni-l в группе детей с тромбозами была достоверно выше, чем в других группах исследования (р<0,001) и составила 42,2 [34,6-88] GPL и 19,9 [9,4-44,9] ед.ОП соответственно.

Положительный ВА определялся только у детей с удлинением АЧТВ - Me 49,4 [4757,1] сек, что было достоверно выше, чем у детей без ВА - Me 32 [29-34,5] сек (р<0,001), при этом АЧТВ коррелировало с определением ВА (г=0,65 р<0,001).

В группе детей с вегетативной дисфункцией определялись IgM-аКЛ и IgG-a-fbrTI-I в низкой концентрации, и не было выявлено положительного ВА.

Обнаружена корреляция IgG-аКЛ с АИГА (г=0,18 р=0,04), ВА с тромбозами (i=0,18 р=0,03), a IgG-a-fcm-I с ИТЦП (г=0,25 р=0,005).

Для диагноза достоверного АФС учитываются только средние и высокие уровни IgG-аКЛ (М. Miyakis 2006). Результаты нашего исследования показали, что у половины

детей с соматическими заболеваниями определялись низконозитивные уровни IgG-aKJI (Ме=27,8 [26,4-32,4] GPL), у 28% - средние (Ме=48,2 [44,1-55,9] GPL) и у 22% - высокие (Ме=102,9 [88,8-120,3]), (р>0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Уровни позитивности IgG-aKJI (абс. числа)

^<Гитры Низкопозитивные Среднепозитивные Высокопозитивные Всего

I (тромбозы) 4 2 3 9

II (НМК) 0 1 0 1

IV (ИТЦП) 2 0 0 2

V (АИГА) 3 2 1 6

Всего 9 5 4 18

Средне-и-высокопозитивные уровни IgG-aKJI определялись только у детей с тромбозами и при АИГА.

Уровни IgG-аКЛ коррелировали с развитием сетчатого ливедо (i=0,29 р=0,001) и с синдромом Снеддона (г=0,19 р=0,03).

Результаты исследования показали, что у 23% детей выявлялось сочетание различных типов аФЛ. Они обнаружены у 8/44% аФЛ-позитивных детей с тромбозами, у 1/8% - с ИТЦП и у 4/44% - с АИГА. У 2 детей с ИТЦП и АИГА с комбинацией аФЛ был постинъекционный тромбоз подключичных вен.

Таким образом, комбинация аФЛ, обнаруженная у 10 из 20 (50%) аФЛ-позитивных пациентов с тромбозами и у 3 из 20 аФЛ-позитивных детей с ИТЦП и АИГА ведет к увеличению риска тромбоза в 5 раз (х2=4,Ю р=0,04 ДИ 95% 0111=5,67 95% 1,05<0ш<34,42).

Анализ взаимосвязи между комбинацией аФЛ и клиническими проявлениями показал, что наличие любых комбинаций аФЛ коррелирует с тромбозами (г=0,35 р=0,008).

В процессе исследования было проведено повторное обследование аФЛ-позитивных пациентов через 12 недель для выявления персистенции аФЛ. Данные обследования показали, что половина детей сохраняли аФЛ-позитивность через 3 месяца. При повторном исследовании сохраняли аФЛ-позитивность - 56% детей с тромбозами, 50% детей с НМК, 38% детей с ИТЦП. Наибольший процент (78%) персистирующих аФЛ был в V группе детей с АИГА, а наименьший (25%) в III группе пациентов с эпилептиформными судорогами. У детей с вегетативной дисфункцией не обнаружено персистирующих аФЛ (табл.9).

Таблица 9

Персистирующие антитела к фосфолипидам

Группы I п=25 II п=25 - Ш п=20 IV п=23 V п=20 Группа сравнения п=20 Всего п=133

Исходно детей с аФЛ 18 10 4 13 9 2 56

Персистирующие аФЛ п/% 10/56% 5/50% 1/25% 5/38% 7/78% 0 28/50%

Примечание: I группа - больные с тромбозами, II группа - больные с ОНМК, П1 группа- больные с

эпилептическими судорогами, IV группа - больные с ИТЦП, V группа - больные с ЛИГА.

Из всех типов аФЛ наиболее «стойкими» были IgG-aKJI (15 из 18 (83%) IgG-aKJI положительных детей), чем IgG-aP2lTI-I (] 1 из 24 (46%) IgG-ajblTl-I-no-jnTHWibix детей )(Х2=6,13 р=0,01) и ВА (12 из 24 (50%) ВА положительных детей) (х2=4,98 р=0,02).

Отмечено, что при повторном исследовании аКЛ, средние значения были ниже, первого уровня, а у больных с исходно позитивными низкими уровнями у 33% они не обнаруживались (при первом исследовании- 53,9±32,4 GPL, при повторном - 33,9±16,2 GPL).

Была выявлена корреляция между персистирующими IgG-aP2lTI-I и АИГА (г=0,34 р=Ч),02) и IgG-aKJI и тромбозами глубоких вен (г=0,42 р=0,01).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что стойкое и выражешюе увеличение уровней аФЛ и их комбинация между собой ассоциируются с риском развития тромбозов у детей.

Локализация тромбозов в I груше пациентов была преимущественно в глубокие вены - 15 детей, артериальный тромбоз - 1 ребенок, тромбоз поверхностных сосудов - 7 детей и сочетанный тромбоз (венозный и артериальный) - 2 детей.

Сбор анамнеза и данные проспективного 12-месячного клинического наблюдения выявили, что у 6 детей тромбозу глубоких вен предшествовали другие аФЛ-ассоциированные заболевапия: ИТЦП-1 ребенок, АИГА-1 ребенок, синдром Эванса-Фишера-1 ребенок, синдром Снеддона - 1 ребенок, сетчатое ливедо - 1 ребенок, хронические язвы голеней - 1 ребенок.

Положительные аФЛ выявлены у 11/73% детей с венозными тромбозами, у 3/50% -с сетчатым ливедо, у 1 - с хроническими язвами голеней, у 1 - с тромбюом a. tibialis и у 2 - с сочетшшым тромбозом.

Наиболее частой локализацией венозного тромбоза у детей с положительными уровнями аФЛ были глубокие вены нижних конечностей и в 86% случаев они носили персистирующий характер. Однократно положительные аФЛ были у детей с тромбозом подключичной вены и тромбозом печеночных вен.

Положительные уровни аФЛ у детей с сетчатым ливедо были только при его сочетании с НМК, что позволило диагностировать синдром Снеддона.

У детей с НМК (II группа) не выявлено каких-либо особенностей локализаций, размеров очагов инфаркта мозга. Положительные аФЛ встречались как у детей с ОНМК (5 из 14 детей с ОНМК на момент исследования) (даже если ОНМК были в анамнезе - 3 из 3 детей), так и у детей с ПНМК (2 из 8 детей). В этой группе чаще выявлялись ^С-а-(5;ГП I, чем ^й-аКЛ (р=0,04), но корреляции ^С-а-р2ГП I с ОНМК не обнаружено.

Данные обследования детей с эпилептиформными судорогами (III группа) показали, что аФЛ выявлялись только у детей с малыми и парциальными судорогами без признаков повышения судорожного порога по результатам ЭЭГ (3 детей). Интеллектуально-мнестические расстройства достоверно чаще были у детей с положительными уровнями аФЛ (х2=3,75 р>0,05).

У детей с ИТЦП (IV группа) аФЛ определялись как при остром (6 из 11 пациентов), так и при хроническом течение ИТЦП (7 из 12 больных). Не было обнаружено особенностей клинической картины ИТЦП в зависимости от позитивности аФЛ, но в процессе 12-месячного клинического наблюдения у 3 аФЛ-шшштных детей с острым течением ИТЦП, были рецидивы эпизодов снижения числа тромбоцитов в периферической крови, которые не отмечались у детей без аФЛ. У одной больной с хроническим течением ИТЦП и персистирующими аФЛ развился постинъекционный тромбоз подключичных вен.

У 4 из 9 (44%) аФЛ-позитивных детей из V группы АИГА сочеталась с иммунной тромбоцитопепией. Положительные аФЛ преимущественно выявлялись при высокой активности заболевания (5 из 6 детей), а при умеренной активности они были лишь у 4 из 14 детей (р=0,03). Не определялись аФЛ у детей, которые перенесли АИГА в анамнезе.

У одной больной с синдромом Эванса-Фишера, с комбинацией различных типов аФЛ и их персистенцией в процессе клинического наблюдения развился тромбоз глубоких вен голеней и отмечались эпизоды ПНМК.

Таким образом, в процессе проспективного исследования тромботические эпизоды были выявлены не только у детей с тромбозом (I и II группы), но и у детей с другими соматическими заболеваниями. Тромбоз был зарегистрирован у 52 детей: у 25 детей -периферические тромбозы (I группа), у 25 детей - тромбозы церебральных сосудов (II

группа), 1 пациент - тромбоз в подключичную вену (IV группа) и 1 пациент - тромбоз глубоких вен голеней (V группа).

Критерии достоверного АФС выявлены у 10 (8 девочек и 2 мальчиков) из 52 (19%) детей с тромбозами. Возраст детей' составил 13,9±5,4 лет. Локализация тромбоза у 10 детей с АФС была следующей: у 5 пациентов - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, у 3 - тромбоз в церебральные артерии, и у 2 - сочетанный (артериальный и венозный) тромбоз. У 6 пациентов венозному тромбозу предшествовали другие аФЛ-ассоциированные проявления: у 1 - сетчатое лшзедо, у 1 - синдром Снеддона, у 1 -рецидивирующие хронические язвы голеней, у 3 - гематологические заболевания (ИТЦП, АИГА и синдром Эванса-Фишера).

По результатам нашего исследования у детей с достоверным АФС IgG-аКЛ выявлены у 6/60% пациентов, ВА - у 6/60%, и IgG-a-ß2ni-I - у 8/80%. У 3 пациентов совместно с изотипами IgG обнаруживались IgM и у 5 детей комбинация различных типов аФЛ.

Результаты нашего исследования согласуются с данными международного регистра АФС в детском возрасте от 2008 года, куда вошли пациенты из 14 различных стран мира, но нет дагашх по России (Т. Avcin и соавт. 2008). Согласно регистру дебют АФС приходится па подростковый период, наиболее часгой локализацией тромбозов у детей с достоверным АФС являются глубокие вены нижних конечностей, и в 38% случаев он манифестирует с гематологических, в 15% - с дерматологических и в 7% - с неврологических нетромботических заболеваний. Различные типы аФЛ выявляются у детей в одинаковой степени.

В последнее время в разных областях медицины большое В1имание уделяется генетическим мутациям.

Результаты генетического исследования показали, что мутации в генах маркерах тромбофилий выявлены у 38 из 52 (73%) детей с тромбозами и у 36 из 59 (61%) детей без тромбоза (р>0,05). Гетерозиготные мутации, выявленные у 77/69% обследуемых детей, встречатись чаще, чем гомозиготные (38/34%) (р<0,001).

Такие мутации, как мутация в факторе V (Leiden) и мутация G20210A в гене протромбина определялись только у детей с тромбозами, и они коррелировали с развитием венозных тромбозов (i=0,17 р=0,005).

Мутации С677Т в генах МТГФР и полиморфизм 4G/5G ИАП-1 встречались как у детей с тромбозами, так и у детей без тромбозов.

Наибольший процент мутаций в кандидатных генах тромбофилий был у детей с НМК (21/84%) и ИТЦП (17/77%).

Генетические тромбофилии были выявлены у 10 из 17 (59%) детей с венозными тромбозами и в 50% случаев у пациентов с сетчатым ливедо.

При тромбозе a. tibialis у 1 больной выявлена гомозиготная мутация 4G/5G в гене ИАП-1, а у 2 детей с сочетанными тромбозами выявлены только гомозиготные мутации в гене МТГФР и в гене ИАП-1.

При эпилептиформном синдроме и АИГА выявлялись только мутации в генах МТГФР и ИАП-1: у 11 из 20 (55%) и у 9 из 17(53%) соответственно.

Гетерозиготная мутация С677Т МТГФР коррелировала с ПНМК (i=0,37 р=0,04), а гомозиготная его мутация с тромбозом поверхностных сосудов (г=0,23, р=0,01).

У половины пациентов (38/53%) одновременно выявлялись нескольких видов мутаций генов маркеров тромбофилии. Наибольший процент (6 из 10 (86%) детей с мутациями) различных сочетаний мутаций имели дети с венозными тромбозами, при этом наличие мутации фактора V (Leiden) и мутации G20210A в гене протромбина не было изолированным, и они во всех случаях сочетались между собой или с мутацией С677Т в гене МТГФР.

Комбинации мутаций С677Т и 4G/5G в генах МТГФР и ИАП-1 встречались при различных заболеваниях. Наиболее часто (21/55%) были обнаружены сочетания их гетерозиготных форм, и процент одновременного выявления нескольких видов мутаций в кандидатных генах тромбофилий был сопоставим у детей с тромбозами (17/33%) и у детей без тромбозов (21/36%) (р>0,05).

Имеются различные мнения об увеличение риска развития тромбозов при сочетании генетических тромбофилий с аФЛ. Одни авторы предполагают, что мутации увеличивают риск развития тромбозов у детей с АФС (Е. von Sheven, 2002), другие исследователи не смогли выявить данную взаимосвязь (М. Bonduel, 2002, R. Duran, 2005).

По нашим данным позитивные уровни аФЛ выявлены у 14/37% из 38 детей с мутациями в генах маркерах тромбофилий в группе пациентов с тромбозами и у 16/44% из 36 детей с мутациями в группе пациентов без тромбозов (р>0,05).

Анализ взаимосвязи показал, что сочетание мутаций и аФЛ ассоциируется с артериальными тромбозами (г=0,19 р=0,04).

Была проанализирована частота генетических, иммунных и традиционных факторов риска развития тромбозов, а также их сочетание. Результаты анализа показали, что у детей с тромбозами достоверно чаще встречается сочетание факторов риска тромбозов (32/62%), чем один из них (20/38%) (р=0,01).

Из 20 детей с одним фактором риска наличие положительных аФЛ было у 4/20% детей, мутаций - у 12/60%, а традиционных факторов риска тромбоза - у 4/20%. Таким

образом, среди факторов риска тромбоза достоверно чаше встречались генетические тромбофилии (р=0,01).

Из 32 детей с сочетанием различных факторов риска тромбоза были: генетические тромбофилии с аФЛ - у 14/44% детей, генетические тромбофилии с традиционными факторами - у 6/19%, генетические тромбофилии в сочетание с аФЛ и традиционными факторами риска — у 6/19%, такой же процент был сочетания аФЛ с традиционными факторами риска. Таким образом, сочетание генетических тромбофилий и аФЛ встречались достоверно, чаще, чем другие комбинации факторов риска тромбозов (р=0,03).

Следовательно, по нашим данным одновременное обнаружение иммунологических, наследственных, традиционных факторов риска ведет к увеличению вероятности развития тромбоза, чем, если имеется только один фактор риска. Наиболее значимыми для развития тромбозов являются наследственные тромбофилии и их сочетание с аФЛ-позитивностыо.

В педиатрии клинические проявления, ассоциированные с аФЛ многообразны, и служат поводом для обращения к врачам первичного звена и профильным специалистам. В связи с этим разработай алгоритм диагностики АФС и тактики ведения детей с аФЛ, который позволит врачам своевременно диагностировать данное заболевание, а, следовательно, назначать своевременную адекватную лечебную и профилактическую терапию для предупреждения тромбозов.

Пациенты с тромбозами в сосуды различного калибра и локализаций, ИТЦП и ЛИГА, а также при кожных проявлениях в виде сетчатого ливедо и хронических язв голеней при обращении к врачам первичного звена и профильным специалистам должны обследоваться на аФЛ. Серологическими маркерами является определение аКЛ, а-ргГП-1 иВЛ.

На I этапе скрининговым тестом выявления ВА является АЧТВ в коагулограмме. Удлинение АЧТВ является показанием для исследования крови в фосфолипидзависимых тестах с целью выявления ВА.

Дальнейшая тактика ведения зависит от изотипа аФЛ. При выявлении аФЛ изотипов необходимо исключить инфекционную патологию. Положительные аФЛ изотипа требует консультации ревматолога - П этап.

На П этапе определение положительных уровней любого типа аФЛ служат основанием для проведения исследования положительных типов аФЛ не менее, чем через 12 недель.

Пациенты с положительными аФЛ при повторном обследовании нуждаются в госпитализации в специализировашплй ревматологический стационар (отделение) - III этап.

На III этапе средние и высокие уровни аФЛ при тромбозах сосудов различного калибра и локализаций служат основанием для диагностирования АФС и нуждаются в коррекции лечения с целью профилактики рецидива тромбоза. Дети без тромбозов, но с наличием любых уровней аФЛ в 2-х последовательных анализах нуждаются в динамическом наблюдении.

Алгоритм диагностики ЛФС и ведения детей с положительными антителами к

фосфолппидам

Примечания: аКЛ - антитела к кардиолипину, а-роГПЛ - антитела к [}; гликопротеину-1, ВА - волчаночный антикоагулянт, I этап - первичное звено, профильные специалисты, П этап - ревматолог поликлиники, П1 этап - специшшзировшшьш стационар

21

ВЫВОДЫ

1. Положительные уровни антител к фосфолипидам выявлены у 72% детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, у 40% - с нарушениями мозгового кровообращения, у 20% - при эпилептиформных судорогах, у 57% - с тромбоцитопенической пурпурой и у 45% - с аутоиммунной гемолитической анемией. Рспространенность антител к фосфолипидам у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции достоверно отличается от частоты их встречаемости при тромбозах и гематологических заболеваний и составляет 10%, что соответствует данным в здоровой детской популяции.

2. У 50% детей при исследовании сыворотки крови в динамике через 12 недель сохраняется аФЛ-позитивность, которая ведет к повышению риска развития тромбозов (ОШ=1,16 ДИ 95% 0,35 - 3,86).

3. Достоверный антифосфолипидный синдром верифицирован у 19% детей с тромбозами и положительными уровнями антител к фосфолипидам. Клинически он характеризовался у 50% пациентов тромбозом глубок!« вен нижних конечностей, у 30% - тромбозом в церебральные артерии и у 20% - венозными и артериальными тромбозами.

4. Дети с вдиопатической тромбоцитопенической пурпурой и синдромом Эванса-Фишера в 12%, а с аутоиммунной гемолитической анемией, сетчатым ливедо и хроническими язвами голеней в 6% случаев при выявлении персистирующих антител к фосфолипидам относятся к группе риска по развитию тромбоза в крупные сосуды.

5. Маркеры генетических тромбофшшй выявляются чаще у детей с тромбозами (73%), чем у детей без тромботических осложнений (63%). Мутации в гене V фактора (Leiden) и G20210A в гене протромбина выявляются в 6% случаев и ассоциируются с венозными тромбозами.

6. Дети с наследственными тромбофилиями при наличии у них антител к фосфолипидам составляют группу повышенного риска развития тромбозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тромбозы сосудов различного калибра и локализаций, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура хронического течения, аутоиммунная гемолитическая анемия и дерматологические проявления - сетчатое ливедо и хронические язвы голеней у детей требуют динамического клинического наблюдения и исследования антител к фосфолипидам.

2. В качестве скршшпгового метода выявления волчаночного антикоагулянта показано определение АЧТВ в коагулограмме.

3. При выявлении положительных уровней любых типов антител к фосфолишадам необходимо проводить динамическое их исследование не ранее чем через 12 недель.

4. Для определения причин развития тромбозов у детей рекомендуется проводить генетическое исследование (мутации в гене фактора V (Leiden), G20210A в гене протромбина, С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, и полиморфизм 4G/5G гена ингибитора активатора плазминогена 1).

5. Для профилактики рецидива тромбозов необходимо обследовшше детей в специализированных отделениях с целью подбора оптимального метода лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.Ю.Щербакова, Т.М.Решетпяк, Л.В.Жданова. Случай транзиторных ишемических атак у ребенка 2-х лет, обусловленные мутацией 5,10-метилеотетрагидрофолатредуктазы и циркуляцией антител к фосфолипидам. // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии -Москва- 2006 - С. 781-782.

2. М.ГОЩербакова, Т.М.Решетпяк, Л.В.Ждапова. Распространенность антител к фосфолипидам у детей с неревматической патологией.// Сборник материалов VIII Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации». - Москва - 2007 - С. 714.

3. М.ЮТЦербакова, Т.М.Решетняк, Л.В.Ждаиова. Проспективное исследование антител к фосфолипидам у детей с неревматической патологией.// Сборник материалов П междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач лекарство». -Санкт-Петербург - 2007 - С. 127.

4. М.Ю.Щербакова, Т.М.Решетняк, Л.В.Ждаиова. Распространенность антител к фосфолипидам у детей вне системных поражений соединительной ткани.// Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 2007 - Стр.398.

5. L. Zhdanova, М. Cherbacova, Т. Reshetnyak. The spreading of antiphospholipid antibodies in children without rheumatic diseases.// 3'europaediatricc congress. Acta Paediatrica- Instambul- 2008 - №97 (Suppl. 459). P. 62.

6. L. Zhdanova, M. Cherbacova, T. Reshetnyak, L. Patruchev. The spreading of antiphospholipid antibodies and hereditary thromphilia in children without

rheumatic diseases.// 2' Congress of the European Academy of Paediatrics- Nice -2008-№4-P. 785.

7. T.M. Решетняк, М.Ю. Щербакова, Л.В. Жданова, Е.Л. Насонов. Антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела и генетические тромбофилии у детей с соматической патологией.// Научно-практическая ревматология - 2008 - №4 - С.48-58.

8. М.Ю.Щербакова, Т.М.Решетняк, Л.В.Жданова. Антифосфолипидный синдром у детей с соматической патологией.//Педиатрия - 2008 - №4 - С. 119124.

9. М.Ю.Щербакова, Т.М. Решетняк, Л.В. Жданова, Л.И. Патрушев. Антифосфолипидные антитела и наследственные тромбофилии у детей с тромбозами различных локализаций.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров Республики Бурятии «Актуальные вопросы педиатрии» - Улан-Удэ - 2008 - С. 16.

10. А.Б. Алдаров, И.Р. Хамаганова, Л.В. Жданова. Генетические тромбофилии, как причина инфарктов головного мозга в детской неврологической практике.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров Республики Бурятии «Актуальные вопросы педиатрии» - Улан-Удэ - 2008 -С .67-71.

11. Л.В. Жданова, М.Ю. Щербакова, Т.М. Решетняк, Л.И. Патрушев. Антифосфолипидные антитела и наследственные тромбофилии, как риск развития тромбозов у детей.// Материалы VII российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва - 2008-С.119.

12. Л.В. Жданова, Т.М. Решетняк, М.Ю. Щербакова, Л.И. Патрушев, E.H. Александрова, Л.И. Насонов. Встречаемость антител к фосфолипидам и наследственных тромбофилий у детей с тромбозами. //Материалы IV всероссийской конференции по клинической гемостазиологшш, гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва - 2009- С. 87.

Подписано в печать: 12.02.2009

Заказ -Nb 1564 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Тромбозы и тромбоэмболии в педиатрии являются серьезной причиной инвалидизации и смертности. По данным международного регистра тромбозов 5,3% детей из 10 ООО госпитализированных больных переносят тромбозы. В 95% случаев это вторичные окклюзии и связаны с такими серьезными заболеваниями, как злокачественные новообразования, травмы, операции, врожденные заболевания сердца и системная красная волчанка [1]. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни составляет 5:100 ООО новорожденных, старше 6 месяцев - 1,9:100 000 детей в год. Соотношение частоты венозных и артериальных тромбозов у детей составляет 2:1 [2]. Венозные тромбозы чаще развиваются у детей старше 3 месяцев и у подростков.

Тромбофилические состояния на современном этапе многими учеными рассматриваются как мультифакториальное заболевание, под которым подразумевают наследственные (генетически обусловленные) или приобретенные сдвиги в гемореологии и системе гемостаза, приводящие к тромбозу сосудов различного калибра у лиц, чаще всего молодого возраста [3]. Среди приобретенных факторов риска тромбоза у детей, также как и у взрослых, наиболее часто наблюдается тромбофилия, обусловленная циркуляцией в крови антифосфолипиных антител. Клинико-лабораторный симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующим тромбозом (артериальным и/или венозным), рецидивирующим синдромом потери плода (более двух случаев) при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител, получил название антифосфолипидного синдрома [4].

Серологическими маркерами достоверного антифосфолипидного синдрома являются волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к 02 гликопротеину I.

Спектр клинических проявлений, ассоциированных с аФЛ в детском возрасте, различается от подобных у взрослых. Это связано с отсутствием у детей общих факторов риска тромбоза, таких как атеросклероз, курение, артериальная гипертония, прием оральных контрацептивов, а также с незрелостью иммунной системы и других систем и органов. У детей отсутствует один из основных клинических признаков антифосфолипидного синдрома — акушерская патология, и в то же время увеличивается частота выявления антител к фосфолипидам, индуцированных различными инфекциями.

В последние годы большое внимание уделяется наследуемым дефектам белков в системе гемостаза, которые обуславливают предрасположенность к тромбообразованию и являются самостоятельным фактором риска сосудистых осложнений. При этом разнообразие фенотипического проявления мутаций — это результат одного из трех процессов или их сочетаний: полного прекращения экспрессии гена, количественного изменения уровня экспрессии гена, качественного изменения функции гена.

Наиболее часто в европейской и американской популяциях выявляются три точковые генетические мутации: мутация V фактора свертывания крови, мутация G20210A гена протромбина и С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящий к развитию умеренной гипергомоцистинемии [5]. Гетерозиготную мутацию (G1691A) в гене фактора V, получившую название лейденовской, обнаруживают у 20% больных США и Западной Европе. При данной мутации происходит замена одного аргинина на глицин в полипептидной цепи нуклеотида фактора V и появляется устойчивость фактора к расщеплению активированным протеином С, что сопровождается повышением уровня активированного фактора V в плазме и усилением образования тромбина [6]. Мутация (G20210A) в гене протромбина, обнаруживаемая в гетерозиготном состоянии у 6% больных с тромбозами, локализована в 3-концевой некодирующей части гена и не изменяет полипептидной цепи протромбина, но, по-видимому, повышает стабильность его мРНК и, соответственно, уровень белка в плазме [7]. Гетерозиготная мутация С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, фермента, ответственного за метаболизм гомоцистеина, встречается в обсуждаемой популяции наиболее часто (у 50% больных) и ассоциируется с различными сосудистыми заболеваниями, как венозными, так и артериальными (коронарной болезнью сердца, облитерирующими заболеваниями артерий, диабетической ангиопатией) [8, 9]. Данная мутация приводит к развитию умеренной гипергомоцистеинемиии и является самостоятельным фактором риска тромбозов (при атеросклерозе, диабете и многих других заболеваниях). Изменение в системе фибринолиза из-за полиморфизма в гене 4G/5G ингибитора активатора плазминогена I также связывают с риском развития сосудистых осложнений. Частота основных наследуемых тромбофилий существенно варьирует внутри здоровой популяции и среди пациентов с тромбозами. В педиатрической практике у детей с соматическими заболеваниями эти данные мало известны. Цель работы

Проанализировать встречаемость антител к фосфолипидам и мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора плазминогена I, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, неврологическими и гематологическими заболеваниями без признаков системного заболевания соединительной ткани и в процессе их проспективного 12-месячного клинического наблюдения изучить факторы риска тромбоза. Задачи исследования 1. Определить встречаемость антител к фосфолипидам у детей без системного заболевания соединительной ткани при тромбозах сосудов различного калибра и локализаций, эпилептиформных судорогах, аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и сравнить ее с частотой при синдроме вегетативной дисфункции.

2. Проанализировать клинико-лабораторные проявления у детей с транзиторными и персистирующими антителами к фосфолипидам.

3. Описать спектр клинических и иммунологических проявлений антифосфолипидного синдрома у детей.

4. Оценить встречаемость генетических тромбофилий (мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора плазминогена I, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы) у детей при тромбозах, при эпилептиформных судорогах, аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и их сочетание с антителами к фосфолипидам.

5. Изучить факторы риска тромбоза и достоверного антифосфолипидного синдрома у детей с соматической патологией.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основе комплексного клинико-иммунологического и генетического проспективного 12-месячного исследования пациентов в возрасте от 3 месяцев до 18 лет без системного заболевания соединительной ткани определено, что антитела к фосфолипидам достоверно чаще встречаются у детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, по сравнению с частотой их выявления при эпилептиформных судорогах и вегетативной дисфункции.

Впервые установлено, что транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам у детей с гематологическими и неврологическими заболеваниями не сопровождается тромботическими осложнениями, а циркуляция в крови персистирующих антител к фосфолипидам является фактором риска тромбозов у детей с тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунной гемолитической анемией.

Впервые доказано, что сочетание мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, в гене ингибитора плазминогена I с положительными уровнями антител к фосфолипидам сопровождается повышенным риском развития тромбоза. Определено, что мутации в генах V и II факторов свертывания крови являются фактором риска венозных тромбозов.

Практическая значимость

Доказана необходимость исследования антител к фосфолипидам и их динамического мониторинга у детей с тромбозом различной локализации без признаков заболеваний соединительной ткани. Показано, что персистирующие антитела к фосфолипидам в циркулирующей крови у детей с неврологическими и гематологическими заболеваниями могут явиться фактором риска тромбозов и, следовательно, служат основанием для динамического наблюдения за их концентрацией с целью проведения необходимых профилактических мероприятий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на обществе гематологов г. Москвы (Москва, 2007), на XI конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Улан-Удэ, 2008), на III международном Европейском конгрессе педиатров (Стамбул 2008), на IV всероссийской конференции по гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2009).

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в Морозовской детской клинической больнице г. Москвы, детской республиканской клинической больнице г. Улан-Удэ.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Положительные уровни антител к фосфолипидам выявлены у 72% детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, у 40% - с нарушениями мозгового кровообращения, у 20% - при эпилептиформных судорогах, у 57% - с тромбоцитопенической пурпурой и у 45% - с аутоиммунной гемолитической анемией. Рспространенность антител к фосфолипидам у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции достоверно отличается от частоты их встречаемости при тромбозах и гематологических заболеваний и составляет 10%, что соответствует данным в здоровой детской популяции.

2. У 50% детей при исследовании сыворотки крови в динамике через 12 недель сохраняется аФЛ-позитивность, которая ведет к повышению риска развития тромбозов (ОШ=1,16 ДИ 95% 0,35<01П<3,86).

3. Достоверный антифосфолипидный синдром верифицирован у 19% детей с тромбозами и положительными уровнями антител к фосфолипидам. Клинически он характеризовался у 50% пациентов тромбозом глубоких вен нижних конечностей, у 30% - тромбозом в церебральные артерии и у 20% - венозными и артериальными тромбозами.

4. Дети с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и синдромом Эванса-Фишера в 12%, а с аутоиммунной гемолитической анемией, сетчатым ливедо и хроническими язвами голеней в 6% случаев при выявлении персистирующих антител к фосфолипидам относятся к группе риска по развитию тромбоза в крупные сосуды.

5. Маркеры генетических тромбофилий выявляются чаще у детей с тромбозами (73%), чем у детей без тромботических осложнений (63%). Мутации в гене V фактора (Лейден) и G20210A в гене протромбина выявляются в 6% случаев и ассоциируются с венозными тромбозами.

6. Дети с наследственными тромбофилиями при наличии у них антител к фосфолипидам составляют группу повышенного риска развития тромбозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тромбозы сосудов различного калибра и локализаций, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура хронического течения, аутоиммунная гемолитическая анемия и дерматологические проявления - сетчатое ливедо и хронические язвы голеней у детей требуют динамического клинического наблюдения и исследования антител к фосфолипидам.

2. При выявлении положительных уровней любых типов антител к фосфолипидам необходимо проводить динамическое их исследование не ранее чем через 12 недель.

3. Для определения причин развития тромбозов у детей рекомендуется проводить генетическое исследование (мутации в гене фактора V (Leiden), G20210A в гене протромбина, С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, и полиморфизм 4G/5G гена ингибитора активатора плазминогена 1).

4. Для профилактики рецидива тромбозов необходимо обследование детей в специализированных отделениях с целью подбора оптимального метода лечения.