Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении

На правах рукописи

Пилипенко Юлия Николаевна

Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении

14.00.09 - педиатрия

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань 2009

□03467424

003467424

Работа выполнена в Рязанском филиале Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Дмитриев Андрей Владимирович Демихов Валерий Григорьевич

Буслаева Галина Николаевна Майорова Ольга Андреевна

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_час.

на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 в ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу. 117997 Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, дом 117, корпус

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на сайте www.niidq.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Приоритетной задачей социальной политики нашего государства на современном этапе является сохранение здоровья рождающегося потомства (А.А.Баранов, 2007). В России ежегодно рождается около 50 тыс. недоношенных детей, что составляет 7-10% от общего числа новорожденных. Выживают около 99% детей, рожденных между 33 и 37 нед. беременности. Выживаемость глубоко недоношенных детей, рожденных до 29 нед., по различным данным составляет от 70-80 до 90-95%. Внедрение новых технологий в перинатальной медицине повышает процент выживших детей, рождённых с низкой и экстремально низкой массой тела. В США, Японии и большинстве стран Западной Европы выхаживается до 95% недоношенных этой категории (Ю.И. Барашнев, 2001). Такие дети составляют группу наивысшего риска по инвалидизации. В настоящее время перед неонатологами ставятся задачи не только по снижению перинатальных потерь, но и но улучшению прогноза дальнейшего развития и качества жизни маленьких пациентов. Одной из наиболее актуальных проблем на этапе выхаживания остаётся совершенствование методов профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Её частота, по данным разных авторов, колеблется от 16,5% до 91,3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении (Г.М.Дементьева и соавт., 1999; М.К.Соболева и соавт. 2001; R.Huch; 1999, C.Hammerman, 2000). Анемия, развивающаяся на втором месяце жизни у детей с гестационным возрастом менее 34 нед. и с низкой массой тела, является довольно распространенной формой патологии среди недоношенных детей. (Г.Ф. Султанова, 1989; Д.Н. Дегтярёв, 1995).

Основными причинами развития ранней анемии недоношенных являются неадекватно низкая продукция эритропоэтина, быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, укороченное время жизни эритроцитор

замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина (Hb) на Hb А, неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопогери (А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов, 2002). Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода, приводя к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, задержка в увеличении массы тела, апноэ, бради-или тахикардия, длительное персистирование артериального протока (Н.М. Пясецкая, 2004). Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии.

До недавнего времени для лечения тяжёлой анемии недоношенных использовались в основном заместительные гемотрансфузии, которые сопряжены с высоким риском заражения трансмиссивными инфекциями (гепатит В, С, цитомегалия, ВИЧ-инфекция и др.). Кроме этого гемотрансфузии могут привести к гемолизу во время активации тканевых антигенов эритроцитов, иммуносупрессии, волемической перегрузке, перегрузке железом, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, угнетению продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии.

Альтернативным средством, позволяющим снизить частоту развития и уменьшить тяжесть ранней анемии недоношенных, является рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рч-ЭПО). Его успешные испытания в качестве средства, стимулирующего эритропоэз у недоношенных детей, проходят в разных странах мира с 1990 г. (D.S.Halperin, Р.Wacker, G. Lacourt G. et al., 1990). Являясь копией эндогенного эритропоэтина, рч-ЭПО воспроизводит все его биологические эффекты, направленные на дифференцировку и созревание клеток-предшественников эритроидного ряда и стимуляцию эритропоэза. Получив удовлетворительный эффект от использования препаратов рч-ЭПО в виде повышения уровня гематокрита, ретикулоцитов и снижения сывороточного

уровня ферритина, большинство современных исследователей разрабатывают такие критерии, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рч-ЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы.

Это направление исследований является перспективным и реальным путём дальнейшего совершенствования оказания специализированной медицинской помощи недоношенным новорождённым.

Цель исследования. На основании клинических и лабораторных критериев оценить эффективность раннего использования разных доз рч-ЭПО-бета в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Задачи исследования

]. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и оценить частоту развития у них ранней анемии недоношенных.

2. Оценить динамику основных гематологических показателей у исследуемых детей на фоне применения Рекормона в рандомизированном контролируемом исследовании.

3. Сравнить клиническую эффективность раннего использования Рекормона в зависимости от дозы в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных на основании анализа частоты развития тяжёлых форм заболевания и потребности в гемотрансфузиях.

4. Разработать оптимальную схему применения Рекормона (протокол) для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.

Научная новизна исследования. Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности рекомбинантного человеческого эритропоэтина (препарат Рекормон) при раннем начале его использования однократно в неделю в двух различных дозировках (500 МЕ/кг/нед. и 1 ООО МЕ/кг/нед.) для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Это позволило подобрать оптимальную дозировку препарата и разработать протокол применения Рекормона у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В рандомизированном контролируемом испытании на основании анализа динамики основных гематологических показателей под влиянием Рекормона показано не только лечебное, но и профилактическое действие рекомбинантного человеческого эритропоэтина в отношении тяжёлых форм данного заболевания.

Практическая значимость. В работе показано, что использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина с первых дней жизни один раз в неделю значительно замедляет снижение уровня эритроцитов и НЬ и активизирует эритропоэз у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Разработанный протокол применения Рекормона позволяет предотвратить развитие тяжёлых форм ранней анемии недоношенных и снизить потребность в заместительных гемотрансфузиях более чем в 5 раз. Показано, что увеличение дозы препарата не сопровождается побочными реакциями и позволяет полностью исключить гемотрансфузии, что даст возможность существенно улучшить качество оказания медицинской помощи недоношенным новорождённым.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения работы были представлены на 14 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2007г. Апробация диссертации проведена 14.05.08 на совместном заседании отделов молекулярной и клинической гематологии Рязанского филиала Федерального научно-клинического центра детской

гематологии, онкологии и иммунологии, кафедры детских болезней с курсом детской хирургии Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, отделений патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей Рязанской областной детской клинической больницы. Разработанный протокол применения Рекормона для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных внедрён в клиническую практику ГУЗ Рязанская областная детская клиническая больница. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками, выписками из историй болезней детей. Библиографический указатель включает 139 источников, в том числе 78 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Контролируемое рандомизированное исследование проводилось в Рязанском филиале ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе детской областной клинической больницы г. Рязани.

Критерии включения и исключения Исследование включало недоношенных детей и массой тела при рождении 750-1500 г. Для оценки гестационного возраста и соответствия физического развития сроку гестации использовались оценочные таблицы Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой (1981), и шкала ВОЗ (1976). Препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина использовался у пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении выхаживания

недоношенных детей в период 2005-2007гг. В работу включены данные

обследования 94 недоношенных детей.

Критериями исключения до и в ходе испытания послужили:

• врожденные нарушения метаболизма, деформации, аномалии, хромосомные нарушения;

• гемолитическая болезнь новорожденных, гемолитические анемии, заменные переливания крови и плазмаферез;

• фето-фетальная или фето-материнская трансфузия, а также массивные желудочно-кишечные кровотечения в раннем неонатальном периоде, требующие гемотрансфузий;

• хирургические вмешательства;

• ИВЛ или спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе более 7 суток и концентрацией кислорода в дыхательной смеси более 0,4;

• доказанные в течение первого полугодия жизни врожденные инфекции с трансплацентарным заражением;

• применение препаратов с возможным токсическим действием на костный мозг;

• гематокрит свыше 0,6;

• лейкоцитоз свыше 40-109/л;

• тромбоцитоз свыше 700-109/л.

Характеристика групп Пациенты были разделены на 3 группы:

• дети, получающие рч-ЭПО в дозе 500 МЕ/кг массы тела подкожно 1 раз в неделю, начиная с 3-5 дня жизни в течение 6 недель -

группа «Рекормон-500», п=26;

• дети, получающие рч-ЭПО в дозе 1000 МЕ/кг массы тела подкожно 1 раз в неделю, начиная с 3-5 дня жизни в течение 6 недель -

группа «Рекормон-1000». п=33; • контрольная группа. п=35.

В качестве рекомбинантного человеческого эритропоэтина использовался препарат Рекормон (F.HOFFMAN-Za ROCHE Ltd, регистрационный № 014262/02-2002,31.07.2002) в виде раствора для инъекций в шприц-тюбиках по 500, 1 ООО и по 2 ООО ME, разрешённых для применения у новорождённых детей.

Все дети, начиная с 10 дня жизни, получали ежедневно пероралыю сульфат железа в виде раствора (препарат "Актиферрин", капли, MERCKLE, Gmb Н,) в дозе 4 мг элементарного железа на 1 кг массы тела.

Существенных различий в гестационном возрасте, массе тела при рождении и нозологии среди испытуемых групп не было (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика исследуемых групп

Контроль рч-ЭГО-500 МЕ/кг/нед «Рекормон-500» рч-ЭПО-ЮОО ME /кг/нед «Рекормон-1000»

Количесиво пациентов 35 26 33

Гестационный возраст, недели 30,1+2,6 30,6 +2,2 30,7 ±1,9

Масса тела при рождении, г 1292 ±205 1197+ 186 1195 ±220

ЗВУР 80% 80,8% 66,7%

Геморрагический синдром 40% 50% 44,4%

ВЖК 1-И степени ВЖКIII степени 38,4% 7,7% 34,6% 7,7% 36,3% 6,1%

РДС и пневмонии 82,1% 92,3% 90,1%

Сепсис 17,1% 11,5% 21,1%

Объём эксфузии крови в первые 10 дней жизни 9,1+2,6 мл/кг 10,1 ± 3,1 мл/кг 9,5 + 2,9 мл/кг

Показания к гемотрансфузиям

Показаниями к переливанию крови в раннем неонатальном периоде служили:

при проведении ИВЛ - содержание НЬ капиллярной крови ниже 140 г/л и гематокрита ниже 0,4;

при наличии самостоятельного дыхания - содержание НЬ капиллярной крови ниже 120 г/л и гематокрита ниже 0,35.

В возрасте старше 3 недель кровь переливалась при наличии клинических признаков анемии в виде бледности кожных покровов, плоской весовой кривой, тахикардии, тахипноэ в сочетании с лабораторными показателями -содержанием НЬ в образцах капиллярной крови менее 80 г/л и гематокрита менее 0,24.

Мониторинг гематологических показателей, отражающих состояние

эритропоэза

В ходе исследования определялись следующие лабораторные показатели, отражающие состояние эритропоэза:

- количество эритроцитов, ретикулоцитов, НЬ, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов, средний объём эритроцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах - определение проводилось в образцах капиллярной крови на гематологическом анализаторе Digicell-800 (фирма AVL) - однократно до начала терапии рекормоном и далее каждые 10 дней;

- концентрации железа в сыворотке крови - определение проводилось фотометрическим методом с использованием наборов реактивов «Био-JIA-Тест® ЖЕЛЕЗО ПСТ» (PLIVA-Lachema Diagnostica, Чехия) - до начала и по окончании курса терапии рекормоном;

-общая железосвязывающая способность сыворотки крови - определение проводилось с использованием наборов реактивов «Био-ЛА-Тест® ЖЕЛЕЗО

ПСТ» (PLIVA-Lachema Diagnostica,Чехия) - до начала и по окончании курса терапии рекормоном;

- содержание ферритина в сыворотке крови — определялось на анализаторе «ГАММА-НТ» иммунорадиометрическим методом с использованием наборов «FERRININ IRMA KIT» (1ММШОТЕСН, Чехия);

Забор крови как для стандартного обследования пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении выхаживания недоношенных, так и для дополнительных исследований, необходимых для данной работы проводился с целью снижения инвазивности одновременно. Общая величина эксфузии крови в первые 10 дней жизни составила 9,1-10,1 мл/кг/нед.

Клиническое обследование Обследование испытуемых детей включало стандартный для пациентов отделения выхаживания недоношенных набор диагностических процедур Лабораторное обследование проводилось с использованием унифицированных методик, рекомендованных для использования в клинических лабораториях. Материал для катамнестического анализа был получен из «Истории развития ребенка» (форма 112/У), а также при контрольных осмотрах исследуемых детей и опросе их родителей.

Статистический анализ Регистрация данных исследования для последующего анализа

проводилась в MS Excel пакета MS Office97. Статистическую обработку

материала проводили с помощью пакета прикладных программ Statistika 6,0

for Windows. При статистической обработке результатов исследования

применялись критерии Стьюдента, у2, t-тест, стандартная процедура

ANO VA. Статистически значимыми принимали различия при p¿0,05.

Данные в тексте за исключением отдельно оговоренных случаев представлены как M±SD.

Результаты собственных исследований

В первые дни исследования (1-4 дни жизни) у всех исследуемых детей фиксировались высокие показатели эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и ретикулоцитов, что в целом отражает особенности эритропоэза у недоношенных детей и объясняется высокой скоростью внутриутробного эритропоэза у плода в ответ на тканевую гипоксию. К концу первой недели наблюдения во всех группах начиналось снижение этих показателей вследствие резкого снижения продукции эндогенного эритропоэтина на фоне улучшения оксигенации во внеутробной жизни. С этого периода отмечаются различия в динамике гематологических показателей у детей контрольной группы и детей, получающих терапию эритропоэтином. Так уровни эритроцитов, НЬ и гематокрита снижались значительно быстрее и до более низких показателей в группе контроля. По завершению курса терапии Рекормоном (42-49 дни жизни) их значения были достоверно выше, чем в контроле в группе „Рекормон-500" в 1,2; 1,1 и 1,2 раза соответственно, в группе „Рекормон-1000" в 1,18; 1,1; 1,2 раза. Последующие наблюдения вплоть до 11-12 недель жизни показали, что в среднем с 56 дня уровни эритроцитов, НЬ и гематокрита в лечебных группах стабилизируются и начинают постепенно нарастать, в то время у детей контрольной группы данные показатели продолжали падать (табл. 2-4; рис. 1-3). Таблица 2.

Динамика количества эритроцитов в исследуемых группах

Возраст Контроль Рекормон-500 Рекормон-1000

дни п=35 п=26 п=33

0-7 5,3±0,4 5,2±0,6 5,2±0,8

8-14 4,9±0,7 4,7±0,4 4,7±0,5

15-21 4,2±0,6 4,4±0,6 4,4±0,7

22-28 3,8±0,8 4,0±0,5 4,2±0,6*

29-35 3,3±0,6 3,8±0,8* 3,9±0,5*

36-42 3,1±0,7 3,6±0,5* 3,7±0,3*

43-56 2,8±0,5 3,4±0,5* 3,2±0,4*

57-77 2,7±0,3 3,3±0,6* 3,3±0,4*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

Таблица 3.

Динамика содержания гемоглобина в исследуемых группах

Возраст дни Контроль п=35 Рекормон-500 п=26 Рекормоя-1000 п=33

0-7 192,9±19,6 196,0±25,7 195,5±34,4

8-14 185,6±29,2 170,2±23,5* 170,9±31,4*

15-21 153,4±26,9 155,5±26,0 153,8±31,0

22-28 135,5±28,8 135,8±20,7 141,6±23,6

29-35 119,5±21,6 124,6±22,8 128,9±16,0*

36-42 110,3±24,0 118,3±17,0 119,0±9,0

43-56 97,1±13,0 110,1±12,2* 105,5±12,7*

57-77 91,9±9,6 109,9±18,2* 107,4±11,9*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравпении с контролем

Таблица 4.

Динамика показателей гематокрита в исследуемых группах

Возраст, дни Контроль п=35 Рекормон-500 п=26 Рекормон-1000 п=33

0-7 53,8±5,1 51,8±6,3 53,1±6,7

8-14 51,4±6,5 48,1±2,1* 47,2±5,0*

15-21 41,1±7,5 45,2±5,7* 44,2±6,4

22-28 37,9±7,0 41,5±5,2* 42,8±5,3*

29-35 33,1±5,3 38,6±8,3* 40,1 ±4,4*

36-42 33,2±7,1 37,5±5,6* 38,4±2,0*

43-56 29,6±5,0 36,3±4,8* 34,1±3,9*

57-77 27,1±3,4 34,9±5,9* 35,2±3,4*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

2,5 -I—........1-1-- 1-1—;—I-]--!-----1-)-1-1

О 7 14' 21 28 35 42 49 56 63 70 77

Возраст, дни

♦ Контроль —О— Рекормон 500 —¿¡—Рекормон 1000

Рисунок 1. Динамика количества эритроцитов в исследуемых группах.

200,0 190,0 ^ 180,0 -I" 170,0 -160,0 | 150,0 -1 140,0 -1 130,0 | 120,0 -

28 35 42 49 Возраст, дни

•Контроль

-О-Рекормон 500

—Л— Рекормон 1000

Рисунок 2. Динамика уровня гемоглобина в исследуемых группах.

55,0 -л

50,0 : -

. 45,0 -

| ;

I 40,0 : g

i 35,0 i 30,0 25,0

0

Возраст, дни

—*— Контроль -О— Рекормоп 500 Рекормоп 1000

Рисунок 3. Динамика показателей гематокрита в исследуемых группах.

Достоверных различий в динамических показателях MCV и МСН в исследуемых группах не отмечалось (табл. 5). Средний объём эритроцитов колебался в пределах от 98 до 105 фл, среднее содержания гемоглобина в эритроците за время наблюдения во всех группах плавно снижалось на 3-5 пг (табл.6).

Таблица 5.

Динамика MCV в исследуемых группах

Возраст, Контроль п=35 Рекормон-500 п=26 Рекормон-1000 п=33

0-7 101,1±4,2 100,0±5,4 101,0±4,1

8-14 101,9±3,5 100,7±3,8 99,5±3,9*

15-21 98,4±6,8 102,5±3,9* 101,6±3,9*

22-28 101,5±11,7 103,4±3,4 101,8±4,5

29-35 101,6±5,3 103,1±4,8 102,8±4,1

36-42 101,3±4,3 104,4±2,7* 102,9±4,0

43-56 102,1 ±5,0 105,2±1,2* 104,6±3,5*

57-77 102,5±4,6 Г 104,7±3,9* 105,3±1,5*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77

Динамика МСН в исследуемых группах

Возраст дни Контроль п=35 Рекормон-500 п=26 Рекормон-1000 п=33

0-7 36,5±3,0 37,5±3,4 37,3±4,1

8-14 38,0±2,7 36,4±2,6* 35,8±3,1*

15-21 36,2±2,2 35,1±2,1* 34,5±2,8*

22-28 36,0±2Д 33,8±1,9* 34,0±2,1*

29-35 36,3±1,8 33,4±1,4* 33,4±2,7*

36-42 35,4±2,9 32,8±1,0* 32,2±1,5*

43-56 35,0±3,0 33,0±1,7* 32,7±1,8*

57-77 34,7±1,5 33,6±1,4* 32,4±1,1*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

Различия в динамике количества ретикулоцитов в испытуемых группах на фоне терапии Рекормоном и при дальнейшем наблюдении были более выраженными. Как уже отмечалось, к 10-14 дню жизни в силу физиологических особенностей эритропоэза новорождённых уровень ретикулоцитов периферической крови заметно снижался как у детей контрольной группы, так и в лечебных группах. Однако данное снижение у детей, получающих эритиропоэтин, было менее резким. Минимальная пиковая точка данного показателя была достоверно ниже в контроле в 3 раза. Затем со 2 по 5 неделю терапии наблюдался выраженный ретикулярный ответ в обеих лечебных труппах с дальнейшим снижением показателей и их стабилизацией с 6 недели жизни. Причём на более низком уровне ретикулоциты оказались в группе детей, получавших ЭПО в большей дозировке (1000 МЕ/кг/нед.). В контрольной группе повышение показателей ретикулоцитов было более плавным без повторной волны снижения, и стабилизация их началась также с 6 недели жизни на более высоком уровне в сравнении с лечебными группами (табл. 7, рис. 4). Такая динамика ретикулоцитов у детей в контрольной группе отражала кислородный статус организма ребёнка, имеющего клинико-лабораторные признаки анемии П-1П степени.

Таблица 7.

Динамика количества ретикулоцитов в исследуемых группах

Возраст ДНИ Контроль п=35 Рекормон-500 п=26 Рекормон-1000 п=33

0-7 159,4±157,7 185,6±212,2 129,8±116,0

8-14 24,0±20,8 61,7±70,4* 60,0±33,3*

15-21 37,1±29,9 74,0±55,4* 8б,2±73,7*

22-28 33,5±28,2 100,4±72,1* 84,3±56,3*

29-35 59,8±45,3 135,6±121,3* 145,8±189,9*

36-42 87,3±57,1 90,0±54,6 52,7±30,7*

43-56 97,9±38,1 86,8±84,4 56,0±40,3*

57-77 97,2±62,3 85,9±69,3 54,7±50,7*

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

200,0 -|

180,0 -

-ч 160,0 -

140,0 ^

л 120,0 -

о 100,0 -

л 80,0 -

а. 60,0 -

40,0 -

20,0 -

-Контроль

В п тает. лни

-О— Рекормон 500

-Д— Рекормон 1000

Рисунок 4. Динамика количества ретикулоцитов в исследуемых группах.

В сравнении с группой контроля у детей, получающих терапию эритропоэтином, была замечена тенденция к нарастанию количества тромбоцитов в периферической крови (табл. 8, рис. 5). Однако, как было сказано выше, ни у одного из испытуемых детей тромботических осложнений выявлено не было.

Динамика количества тромбоцитов в исследуемых группах

Возраст дни Контроль п=35 Рекормон-500 п=2б Рекормон-1000 п=33

0-7 294,7±85,0 298,1 ±69,0 292,6±44,6

8-14 311,1±114,0 315,3±39,3 297,1±33,7

15-21 274,7±79,9 362,3±112,9* 304,2±24,7*

22-28 306,6±102,5 332,9±68,4 287,7±40,7

29-35 1 276,1±114,0 320,9±103,3 288,6±26,6

36-42 244,0±60,1 322,5±64,9* 303,0±18,4*

43-56 238,8±61,8 302,2±32,4* 271,9±28,9*

57-77 251,3±136,1 292,8±26,2 279,0±28,4

Примечание: * - достоверность различий средних р< 0,05 в сравнении с контролем

400,0 -л

350,0 -

| 300,0

а-£

3|

Д 250,0

200,0

0

70

77

14 21 28 35 42 49 56 63 Возраст, дни

—♦— Контроль -О- Рекормоп 500 -Д- Рекормон 1000

Рисунок 5. Динамика количества тромбоцитов в исследуемых группах.

Представленные выше результаты исследования демонстрируют влияние рекомбинантного человеческого эритропоэтина на

гематологические показатели недоношенных детей в первые 2,5-3 месяца жизни при раннем его назначении в зависимости от дозы. Основным эффектом от применения Рекормона явилось замедление скорости снижения количества эритроцитов, гемоглобина и величины гематокрита в сравнении с контролем с дальнейшей стабилизацией и ростом этих показателей через 12 недели по завершению терапии. Динамика изменения числа ретикулоцитов свидетельствовала о стимуляции эритропоэза под влиянием рч-ЭПО. Показатели среднего объёма эритроцита и содержания гемоглобина говорят о нормохромном нормоцитарном характере анемии у исследуемых детей. Кроме того, в ходе исследования в лечебных группах детей, получающих Рекормон осложнений, связанных с повышением уровня тромбоцитов, не наблюдалось.

Ответная реакция костного мозга на введение эритропоэтина зависит от адекватного снабжения железом эритропоэтинчувствительных клеток. Поэтому в исследовании немаловажную роль играла оценка состояния запасов железа в организме и его метаболизма, которые в течение курса терапии менялись следующим образом (рис. 6). Уровень сывороточного железа за период наблюдения у детей контрольной группы повышался, вероятно, на фоне орального приёма актиферрина. В лечебных же группах показатели сывороточного железа снижались, причём в наибольшей степени у детей, получающих большую дозу эритропоэтина: в группе „Рекормон-500" регистрировалось снижение уровня сывороточного железа на 3,6% от исходного, в группе „Рекормон-1000"- на 9,9%. Содержание ферритина в сыворотке крови высокое при рождении к концу исследования снижалось во всех испытуемых группах. Двукратное в течение исследования определение общей железосвязывающей способности сыворотки выявило снижение её в контрольной группе и повышение в группах детей, получающих Рекормон. В целом, динамика метаболизма железа свидетельствует о повышенной

мобилизации его запасов из депо и более высокой степени его утилизации эритроидным костным мозгом в группе детей, получающих большую дозу эритропоэтина, что указывает на необходимость назначения препаратов железа в достаточной дозировке.

500 450 400 350 300 250 200 150 100

а Контроль и Рекормон 500 и Рекормон 1 ООО

1

а Контроль 1=1 Рекормон 500 ™ Рекормон 1000

1 2

а Контроль п Рекормон 500 ■ Рекормон 1000

Рисунок 6. Динамика показателей метаболизма железа у детей исследуемых

групп

Несмотря на неспецифичность клинических признаков анемии, ряд симптомов в совокупности с лабораторными показателями позволили к 4-6 недельному возрасту диагностировать раннюю анемию недоношенных у 57,4% обследованных детей. К таким симптомам относились нарастание бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, снижение аппетита, замедление темпов роста и прибавки массы тела, снижение двигательной активности и мышечного тонуса. Отмечались кардиореспираторные нарушения в виде тахипноэ с периодическими кратковременными апноэ, тахикардии. При ультразвуковом и фояокардиографическом исследовании сердца в 21% случаев регистрировалось персистирование фетальных коммуникаций. Ранняя анемия недоношенных была диагностирована у 82,8% пациентов контрольной группы, у 50% детей, получающих Рекормон в дозе 500МЕ/кг/нед, и у 39% детей из фуппы «Рекормон-1000». Из этого следует, что для остальных 50-60% пациентов, получающих рч-ЭПО, Рекормон сыграл профилактическую роль, предупредив развитие тяжёлой или среднетяжёлой анемии. Показаниями к переливанию эритроцитарной

массы служили наличие перечисленных клинических признаков анемии в сочетании со снижением уровня гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,24. Необходимость в заместительных трансфузиях эритроцитов возникала в период с 5 по 7 недели жизни. Из 94 обследуемых детей в гемотрансфузиях с целью коррекции анемии нуждалось 8 (8,5%); 87,5% из них принадлежали к контрольной группе, 12,5% - к группе «Рекормон-500». Динамика гематологических показателей у детей, нуждающихся в гемотрансфузиях, отличалась не только быстрым снижением уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита периферической крови, но и слабым ретикулоцитарным ответом на прогрессирующую тканевую гипоксию. Количество ретикулоцитов в данной подгруппе в период с 28 по 35 день жизни не превышало 30-109/л. Переливания эритроцитов временно позволили купировать перечисленные выше клинические и лабораторные

признаки тяжёлой анемии, однако у большинства пациентов в ближайшие от гемотрансфузии 3-4 недели вновь отмечались проявления анемии.

В итоге исследования по количеству произведённых гемотрансфузий были получены следующие результаты: в контрольной группе трансфузии эритроцитарной массы потребовались 20% пациентов; в группе детей, получающих Рекормон в дозе 500 МЕ/кг в неделю - 3,8% пациентов; детям, получающим Рекормон в дозе 1000 МЕ/кг в неделю, переливаний крови не потребовалось (рис. 7).

Контроль Рекормон-500 Рекормон-1000

Рисунок 7. Потребность в гемотрансфузиях в ходе исследования Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата рч-ЭПО Рекормон при раннем его назначении (3-5 день жизни) не только в лечении, но и в профилактике развития тяжёлых и среднетяжёлых форм ранней анемии недоношенных. В сочетании с мерами по предупреждению перинатальной гипоксии, адекватной терапией инфекционно-токсических состояний и кардиореспираторных нарушений, рекормон, снижая потребности в заместительных гемотрансфузиях, уменьшает риск трансфузионных осложнений. Применение большей дозы

препарата является более эффективным и не вызывает осложнений. Однократное введение в неделю с использованием одноразовых шприц-тюбиков делает предложенный метод удобным и малоинвазивным.

Выводы

1. Ранняя анемия недоношенных при отсутствии профилактических мероприятий выявляется в возрасте 4-6 недель у 82,8% детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

2. Раннее начало терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином недоношенных детей сопровождается более чем двукратным повышением количества ретикулоцитов к 3 неделе жизни, замедлением скорости снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и стабилизацией этих показателей по окончании курса терапии.

3. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина с 3-5 дня жизни однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении; использование препарата в дозе 500 МЕ/кг/нед снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях на 75 %, в дозе 1000 МЕ/кг/нед - позволяет полностью их исключить.

4. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина не сопровождается местными и системными побочными эффектами.

Приложение

Протокол применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина (препарат Рекормон F.HOFFMAN-Za ROCHEL Ltd, регистрационный № 014262/02-2002,31.07.2002) для профилактики и лечения

ранней анемии недоношенных Показания к применению:

- недоношенные дети массой при рождении 750 - 1500 г. Противопоказания к применению:

- применение препаратов с возможным токсическим действием на костный

мозг;

- гематокрит свыше 0,6;

- лейкоцитоз свыше 40-109/л;

- тромбоцитоз свыше 700-10%.

Сроки лечения:

- начало в возрасте 3-5 дней;

- длительность 6 недель.

Режим дозирования:

- 1000 МЕ/кг однократно в неделю подкожно. Терапевтический режим:

- на фоне лечения рч-ЭПО применяют препараты железа внутрь в суточной дозе 4 мг/кг (предпочтительны жидкие лекарственные формы для приема внутрь).

Лабораторный контроль:

- общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов перед началом терапии и на фоне лечения каждые 10 дней;

- уровень железа, общая железосвязывающая способность сыворотки ферритин перед началом и по окончании курса терапии

Требования к результатам лечения:

- конечная цель - поддержание в периферической крови уровня гемоглобина более 80 г/л, гематокрита более 0,27, отказ от гемотрансфузий;

- при недостаточной эффективности рч-ЭПО: наличие клинических признаков анемии в виде бледности кожных покровов, плоской весовой кривой, тахикардии, тахипноэ в сочетании с лабораторными показателями -уровень гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,27 или концентрация гемоглобина менее 76 г/л и гематокрита менее 0,24 при отсутствии выраженных клинических проявлений анемии - переливание эритроцитарной массы;

- все больные подлежат диспансерному наблюдению с оценкой гематологических показателей периферической крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты) 1 раз в месяц в первом полугодии жизни и 1 раз в 3 месяца во втором полугодии;

- в течение первого полугодия жизни показан пероральный прием препаратов железа в дозе 2-4 мг элементарного железа в сутки под контролем уровня железа и ОЖСС 1 раз в 2 месяца или кормление обогащенными железом смесями при искусственном вскармливании.

Список опубликованных работ по теме

1. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д., Савина H.A. Сравнение эффективности препарата Рекормон в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных в зависимости от дозы. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы 5 Российского конгресса. - Москва, 2006. - С.240.

2. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Ф., Борисова И.П., Новиков A.B., Савина H.A. Сравнительная оценка разных режимов применения Рекормона в лечении ранней анемии недоношенных. // Вопросы практической педиатрии. 2006. - т. 1, № 4. - С.47-48.

3. Новиков A.B., Демихов В.Г., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф., Пилипенко Ю.Н. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения и профилактики анемии при критических состояниях неонатального периода. // Вопросы практической педиатрии. 2006. - т.1, № 4. - С.42-43.

4. Новиков A.B., Морщакова Е.Ф., Дмитриев A.B., Демихов В.Г., Пилипенко Ю.Н. Эритропоэтин в комплексном лечении и профилактике анемии у детей при критических состояниях неонатального периода. // Вопросы практической педиатрии. 2006. - т.1, № 4. - С.43.

5. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф., Демихов В.Г., Новиков A.B. Изучение клинической эффективности раннего назначения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у новорожденных в зависимости от дозы. //Человек и лекарство. 14 Российский национальный конгресс: Сборник материалов Конгресса (тезисы докладов). - М., 2007. -С.728.

6. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев A.B., Морщакова Е.Ф. Сравнительная эффективность применения различных доз рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. //Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. 2008. - № 4. - С.97-103.

Используемые в тексте сокращения и условные обозначения ВУИ - внутриутробная инфекция ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГВ - гестационпый возраст ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИВК - интравентрикулярное кровоизлияние ИВЗ - инфекционно-воспалительные заболевания НСГ - нейросонография ВЧК - внутричерепное кровоизлияние ЛГВЗ - локальные гнойно-воспалительные заболевания ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки ОЦК - объем циркулирующей крови ПЭП - перинатальная энцефалопатия СДР - синдром дыхательных расстройств ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЦНС - центральная нервная система ЭПО - эритропоэтин с-ЭПО - сывороточный эритропоэтин рч-ЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин НЬ - гемоглобин НЬБ - фетальный гемоглобин МСУ - средний объем эритроцита МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

Отпечатано: ЗАО «Колорит» 390013, г. Рязань, Первомайский пр. 37/1 Заказ №1856 Тираж 100 экз. 04.2009