Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени

На правах рукописи

КАРПЕНКО Валерий Николаевич

Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ДЕК 2008

Москва-2008

003455907

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.П. Харченко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук Зубарев Андрей Русланович

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится " "_2008 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул. Профсоюзная д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» Автореферат разослан "_ "_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова 3. С.

Актуальность проблемы.

Понятие очаговой патологии печени введено в практику на основании принципа визуализации и объединяет большое количество разнородных по генезу и внутренней структуре новообразований.

Наиболее часто встречаются метастатические опухоли печени, первичный рак, кисты печени, гемангиомы, дегенеративные и цирротические очаговые изменения паренхимы, абсцессы печени, паразитарные очаги, доброкачественные опухоли. Частота выявления описанной патологии зависит от категории обследуемых пациентов, природно-географических и социальных факторов, возраста и национальности обследуемого контингента. [B.C. Шапкин, 1970, Б.В. Петровский, 1972, А.А. Шалимов, 2000, Б.И. Альперович, 2005, О.С. Шкроб и соавт., 2005, К.О. Ruota et al., 2004].

В печень чаще метастазируют опухоли органов бассейна воротной вены-желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы. Ранняя диагностика метастазов имеет принципиальное значение в оценке стадийности опухолевого процесса и, соответственно, выбора рациональной лечебной тактики.

Картина метастатических и первичных опухолей неспецифична, эхографические, КТ и МРТ проявления метастазирования отличаются значительным разнообразием и не имеют корреляции с гистологическим типом строения первичной опухоли [Камалов P.P.,2004, Митьков В.В., 2003, .Schwerk et al., 2006, M.Cjttene et al., 2007].

Многообразие современных средств инструментальной диагностики ставит перед клиницистом задачу их рационального применения, что особенно актуально в условиях нынешней экономической ситуации в стране.

Использование тонкоигольных аспирационных пункций, пункций с иглами Menghini, игл с автоматическим забором материала для последующего гистологического или микрогистологического исследования создало предпосылки не только увеличения точности диагностики, но создания новых классификаций поражения печени [Готье C.B., 1996].

Результаты многочисленных исследований [Deborah J., Caspers JM., 2001, Пышкин H. и соавт., 2003], позволили рекомендовать для клинической практики лечебно-диагностические алгоритмы ведения пациентов с очаговым поражением печени, используя комбинации неинвазивных и малоинвазивных методов исследования. Получены разноречивые данные о последовательности использования методик, частоте осложнений и их профилактике. Все

вышеизложенное послужило поводом для изучения вопросов, связанных с применением малоинвазивных методик диагностики и лечения очаговой патологии печени различного генеза.

Цель исследования

Определение эффективности различных методов малоинвазивной ультразвуковой комплексной диагностики и лечения при различной очаговой патологии печени

Задачи исследования

1. Изучение особенностей комплексного малоинвазивного лечебно -диагностического ультразвукового исследования при различной очаговой патологии печени в условиях регионального онкологического диспансера

2. Уточнение эффективности аспирационных пункций и пункций с забором микрогистологического материала при различной очаговой патологии печени.

3. Определение места лечебных пункций, как метода выбора, при различных вариантах очаговой патологии печени.

4. Создание алгоритмов диагностики и малоинвазивных вмешательств при различной патологии печени.

Научная новизна работы

На основании изучения результатов различных методов диагностических и лечебных пункций определена их роль в тактике ведения больных с очаговой патологией печени.

Впервые в условиях регионального онкологического диспансера проведена оценка эффективности комплексной малоинвазивной диагностики, позволяющей осуществлять манипуляции под ультразвуковым контролем как в типовом диспансере, так и при выездных консультациях в муниципальных больницах и лечебно - профилактических учреждениях любого уровня.

Определены показания для паллиативного малоинвазивного лечения больных альвеококкозом печени.

Практическая значимость

1 .Комплексное использование малоинвазивных интервенционных вмешательств при очаговой патологии печени позволили оптимизировать время обследования и лечения этой категории больных

2.Преимуществом малоинвазивного вмешательства является уменьшение риска оперативного лечения и общей анестезии, снижение экономических затрат

3.Сформулированы критерии последовательности применения малоинвазивных вмешательств, определены ожидаемые результаты их использования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная тонкоигольная аспирационной биопсия печени под контролем УЗИ в сочетании с забором материала методом tru cut является малотравматичным методом для верификации диагноза очагового поражения при опухолевой и неопухолевой патологии печени, делая метод референтным тестом

2. Интервенционные (малоинвазивные) методики являются альтернативными хирургическому методами лечения очаговой патологии печени, абсцессов, дренирования желчных протоков при механической желтухе.

3.Эффективность интевенционных методик определяется особенностями топики, размеров, структуры, кровоснабжения патологического очага (образования), а также выбором методики, объемом вмешательства, особенностями проведения манипуляции, технологиями визуального контроля и мониторинга.

4. Ультразвуковое сопровождение при проведении диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) манипуляций является основной ведущей методикой интервенционных вмешательств на печени. Использование эхографии значительно повышает эффективность и безопасность выполнения малоинвазивных методик, обеспечивает послеоперационный мониторинг.

5. Выполнение комплексной малоинвазивной диагностики, манипуляции под ультразвуковым контролем возможно как в типовом диспансере, так и в условиях консультационных поездок врачей ультразвуковой диагностики в муниципальные больницы и лечебные учреждения любых уровней.

Личный вклад соискателя Автор лично проводил как ультразвуковые исследования печени, желчевыводящей системы, так и интервенционные вмешательств на органе, желчных протоках под ультразвуковым контролем. Проанализированы данные морфологического исследования в сопоставлении с результатами УЗИ, проведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение в клиническую практику. Технологии ультразвукового контроля при выполнении интервенционных (малоннвазивных) диагностических и диапевтических манипуляций на печени апробированы и внедрены в клиническую практику Диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.Москвы, используются при комплексном исследовании и лечении очаговой патологии печени в Камчатском областном онкологическом диспансере, Камчатской областной больнице, и при командировочной работе в районах области и Корякского автономного округа, на кафедре ультразвуковой и функциональной диагностики института повышения квалификации работников

здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на I Дальневосточной конференции врачей ультразвуковой диагностики, Хабаровск, 2001; конференции военных медиков "Современная диагностика заболеваний" Петропавловск-Камчатский, 2003; семинаре " Улучшение диагностики и паллиативной помощи онкологическим больным" Петропавловск-Камчатский, 2004; конференции " Социальные проблемы развития малых народов Севера, Хабаровск, 2004", в материалах Всероссийских форумах Радиология 2006, 2008, Москва, 11 июня 2006 года на конференции "Медико-социальные проблемы малочисленных народов Севера", на Пятом международном конгрессе по доказательной медицине в г. Хабаровске 25-29 сентября 2006 года. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 7 декабря 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в 2 научных журналах рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, иллюстрированных 14 таблицами и 16 рисунками, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 95 работ отечественных и зарубежных авторов. 6

Содержание работы.

Работа основана на анализе результатов комплексного ультразвукового исследования печени 288 больных с патологией печени различного генеза. Больные для проведения исследований отбирались из пациентов с выявленной очаговой патологией печени в онкологическом диспансере, групп диспансерного наблюдения гепатолога и из местного населения поселков Камчатской области, Корякского автономного округа в период командировок. Достоверных различий в выявляемое™ очаговой патологии у больных по половому и возрастному принципу выявлено не было (мужчин 138 (53,1%),женщин 114 (46,9%).

Ультразвуковое исследование печени проводилось по методикам, предложенным D.Cosgrove (1978), Г.А. Зубовским (1988, 1992), В.В.Митьковым (1996). Для обследования пациентов использовались ультразвуковые аппараты фирм Aloka моделей 650 и 500, Toshiba 270 с датчиками различных модификаций.

Оценивалось состояние сосудов, перипортальных структур, желчевыводящих путей. Определялось состояние лимфоузлов брюшной полости и забрюшинной зоны, состояние органов брюшной полости и магистральных сосудов.

Ультразвуковое исследование пациентов производилось при первичном обследовании пациента, как правило, еще до морфологической верификации диагноза. Повторно больные обследовались при диспансерном наблюдении, после проведенного лечения. Период между исследованиями колебался от 1 недели до 6 месяцев.

Для проведения пункций использовались рекомендованные пункционные датчики к соответствующим диагностическим аппаратам. Манипуляции по методике free hand оправдали себя, в основном, при лечебных пункциях крупных полостных образований.

Решение вопроса о проведении диагностических пункций принималось после выявления очага в печени и необходимости верификации диагноза. Диагностические пункции по методу забора материала для морфологического исследования подразделяли на тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ), когда тканевая структура биоптата не сохраняется и микрогистологические методом полуавтоматической трепан-биопсии (ПТБ), когда в большинстве случаев удавалось сохранить структуру биоптата. Диагностические пункции

осуществлялись, чаще всего, по направляющему каналу адаптера, реже методом free hand.

Местная анестезия проводилась в намеченной точке 1% раствором лидокаина или тримекаина до 10 мл с инфильтрацией брюшной или грудной стенки до поверхности печени. В случае необходимости проведения пункций у детей и отдельных категорий взрослых пациентов использовалось внутривенное анестезиологическое пособие. Аспирационная биопсия проводилась чаще иглами Chiba или Cook сечением 22 G длиной от 12 - 25 см, забор материала проводился 20 граммовым шприцем. Иглы 18-16 G использовались при предполагаемом густом содержимом кистозного образования или паразитарного очага.

Для получения микрогистологического материала использованы различные модификации полуавтоматических инструментов фирмы BARD, позволяющий производить забор материала методом трепан-биопсии. Наиболее часто использовались иглы 18-20 G с режущим стилетом этой же фирмы. Реже использовались классические иглы Menghini сечением 16 G.

Для аспирационных лечебных пункций использовались иглы различного сечения от 22 до 8 G. В полости для дренирования устанавливались дренажи необходимого диаметра по введенному мандрену.

Лечебно-диагностические пункции представляли одномоментные диагностические пункции с последующей аспирацией субстрата и введением лекарственных препаратов. Лечебные пункции проводились больным описанных выше категорий после полного клинического обследования. Лечебные пункции производились при уже установленном диагнозе, в ряде случаев сопровождались последующей установкой дренирующих катетеров в полости кистозных и гнойных полостей, в просвете желчных путей при механической желтухе.

Для склерозирования стенок кист печени применялся этанол 96%, сочетание этанола и спиртовой настойки иода. После

удаления содержимого кисты в остаточную полость вводился склерозирующий раствор объемом от 2 до 10 мл. Удаление иглы проводилось при отрицательном давлении, создаваемым электроотсосом во избежание ранее встречавшегося болевого синдрома, вызванного попаданием раствора на поверхность брюшины.

Для промывания гнойных полостей использовались растворы фурациллина, метрагила, хлоргексидина, диоксидина. При наличии густого гноя содержимое абсцесса многократно отмывалось антисептическими растворами до получения прозрачных промывных вод. По окончании процедуры в остаточную полость вводились растворы антибиотиков и ферментов. Больные альвеококкозом печени и пациенты после лечебных пункций по поводу кист печени обследовались в среднем с периодичностью до 6 мес. После лечебных пункций повторные явки назначались через 7 и 30 дней. Лечебные пункции абсцессов печени проводились до 3 раз в неделю, если не устанавливался дренаж.

При лечебных пункциях солитарных метастатических очагов в паренхиму печени в ткань опухоли иглой G 22 вводился этанол 96% объемом от 2,5 до 4 мл с интервалом 1-2 раза в неделю. Из химиопрепаратов использовался проспидин в однократной дозе 100 мг и 5-фторурацил в дозе 150 мг. Суммарные дозы различались в зависимости от состояния пациента. В ряде случаев проводилось комплексная химиолучевая терапия.

Распределение больных по нозологии представлены в табл. 1. Распределение больных с очаговыми изменениями печени, подвергнутых диапевтическим вмешательствам под УЗ контролем представлены в табл. 2.

Решение о повторных лечебных пункциях принималось индивидуально с учетом динамики заболевания. Критерием прекращения манипуляций считалось:

■ при кистах - сокращение размеров кисты более чем на 30%;

■ при абсцессах печени - сонографические признаки уменьшения полости до минимально-определяемой;

■ при осложненном альвеококкозе печени - улучшение состояния больного с уменьшением размеров полости распада;

■ при наличиии метастазов - уменьшение размеров очага при динамическом наблюдении через 4 недели.

■ Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (18 пациентов) выполнялась под ультразвуковым (Aloka-500) и рентгенологическим контролем с использованием дренажей фирмы Cook, дренажных наборов разработки В.Г. Ившина, других адаптированных дренажей. Показаниями для этой

Табл. 1 Распределение больных заболеваниями печени по нозологии

Нозология Кол-во больных Кол-во диагностических пункций

п % п %

Первичные злокачественные опухоли печени 12 4.1 13 4.1

Паразитарное поражение печени 55 19.0 12 3.8

Метастатическое поражение печени 141 48.9 175 56.0

Кисты печени 16 5.5 14 4.4

Гемангиомы печени 23 7.9 26 8.3

Абсцессы печени 15 5.2 44 14.1

Хронические воспалительно-дистрофические заболевания печени 26 9.0 28 8.9

Всего 288 100 312 100

манипуляции были признаны механическая желтуха с первичным холангиоцеллюлярным раком(5), гепатоцеллюлярным раком (1), метаста-зированием в ворота печени рака желудка (1), инкурабельный рак поджелудочной железы(8), метастатическое поражение печени(З).

Дренаж устанавливался по методике Сельдингера под общей анестезией в расширенные протоки правой доли в 16 случаев, в протоки левой доли в 2 случаях. После появления желчи из просвета иглы, в проток вводился проводник и затем тефлоновый дренаж, который подшивался к коже. Эффективность дренирования оценивалась по количеству полученной желчи и купированию механической желтухи. Ежедневно в период нахождения в стационаре дренажная трубка промывалась антисептическим раствором.

ю

Табл. 2 Распределение больных с патологией печени при проведении

лечебных пункций

Нозология Кол-во Больных Кол-во пункций

п % п %

Солитарные метастазы опухолей 9 16.9 21 13.4

Киста печени 16 30.1 43 27.5

Абсцесс печени 15 28.3 51 32.6

Гематома печени 4 7.5 9 5.7

Альвеококкоз печени, осложненная форма 9 16.9 34 21.7

Всего 53 100 156 100

В результате проведенных исследований выявлено, что тонкоигольная аспирационная пункция (ТАБ) при различной опухолевой патологии печени с формулировкой "наличие или отсутствие клеток злокачественных опухоли" оказалась недостаточно высокой для референтного теста(Табл.З).

По данным комплексного исследования при оценке опухолевой патологии печени точность диагностики составила 84,8% при специфичности 91,3%, чувствительности 97,7%.

Недостаточная информативность аспирационной биопсии связана с рядом факторов, наиболее важными из которых, на наш взгляд являются:

- малое количество аспирата при плотной опухолевой ткани и преобладании фиброзной стромы в опухоли;

- избыток форменных элементов крови в аспирате при выраженной васкуляризации опухолевого узла;

- некротические изменения опухолевого узла, когда в аспирате преобладают измененные клетки, не позволяющие уточнить их принадлежность;

- неверная визуализация кончика иглы, находящейся в периферическом поле трансдъюсера, и соответственно некорректный забор аспирата.

Сравнительное исследование (59 больных) показало, что дополнение ТАБ ПТБН при очаговой патологией печени, предполагаемом очаговом поражении

при хронических воспалительно-дистрофических изменениях органа значительно повышало информативность морфологической верификации диагноза. Для оценки эффективности предлагаемого метода комплексного исследования проведен ретроспективный анализ результатов у пациентов с воспалительно-дистрофическими заболеваниями печени. Исследование проведено для оценки возможности считать метод микрогистологического исследования пунктата печени референтным тестом.

Табл. 3 Результаты комплексного ультразвукового исследования

при предполагаемой очаговой патологии печени с включением тонкоигольной и tru cut биопсии печени.

№ Клинический диагноз Кол-во Пациентов Положительно е заключение после УЗИ Пол ожител ь ное заключение цитологического исследования Положительный патогистологическ ий диагноз

п % 1 п % п % п %

1 Гепатоцеллюлярный рак 7 21.2 и 37.2 2 20.0 6 19.3

2 Холангиоцеллюляр-ный рак 2 6.0 - - - - 2 6.4

3 Метастазирование в печень 10 30.0 14 48.2 7 70.0 8(9) 29.0

4 Фибросаркома печени 1 3.0 - - - - 1 3.2

5 Абсцесс печени в фазе инфильтрации 2 6.0 1 3.4 1 10.0 2 6.4

6 Кавернозная гемангиома печени 1 3.0 1 3.4 - - 1 3.2

7 Цирроз печени 5 15.1 - - - - 5 16.1

8 Хронический гепатит 4 12.1 2 6.8 - - 4 12.9

9 Фиброзные изменения печени 1 3.0 - - - - 1 3.2

Всего больных 33 100 29 100 10 100 31 100

Для этого произведена выборка из 26 пациентов, которым проведены стандартное УЗИ, пункция измененных фрагментов печени по данным

сонографии с последующим микрогистологическим исследованием полученного материала. При оценке опухолевой патологии печени по данным проведенного комплексного исследования точность диагностики составила 96,9% при специфичности 100% и чувствительности до 90,08%. Следует отметить более высокую диагностическую значимость микрогистологического исследования перед результатами ТАБ.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно оценить точность классической методики сонографии стандартным датчиками по всем локализациям опухолевого и неопухолевого поражения печени 38,4- 88% при чувствительности 92%, специфичности 50-84%.

Эффективность ТАБ: точность 38-84,8%, чувствительность 41,6-97,7%, специфичность 0,50-91,3%.

Эффективность ПТБ: точность 92,3-96,9%, чувствительность 90,1-92,3%, специфичность - 100%.

Факторами, мешающими повысить точность малоинвазивной диагностики, можно считать следующие:

неточность наведения кончика иглы при пункциях мелких очагов;

некротические изменения опухолевого узла, когда полученный материал находится в состоянии некробиоза;

технические причины некачественного забора материала , когда ткань срезается фрагментами, а не "столбиком";

Пункцию печени с забором материала методом полуавтоматической трепан биопсии для микрогистологического исследования, можно считать референтным тестом.

Ввиду особенности и относительной редкости сонографической картины паразитарной патологии печени в исследовании приведены данные собственных наблюдений этой разнородной группы больных.

Очаговая форма альвеококкоза характеризовалась наличием эхопозитивного узла с неровными контурами, однородного по эхоструктуре или с наличием в центре эхонегативной зоны при имеющейся полости распада. Ввиду высокой эхоплотости паразитарной ткани во всех случаях за очагом определялась акустическая тень. Наименьшие размеры узла, выявленного при первичном обследовании составили 23 мм, наибольшие без распада 12 см.

Диффузная и смешанная формы являются наиболее сложными в дифференциально-диагностическом отношении. При УЗИ определяются

эхопозитивные образования различных размеров с распространением в паренхиме обеих долей, сливающиеся друг с другом с акустической тенью.

Спонтанно регрессирующая форма альвеококкоза. Диагностирована у лиц местной национальности, проживающих в эндемичной зоне. Длительное время у этих лиц имело место повышение титров РНГА, что являлось основанием для установления диагноза с верификацией симптома "известковых брызг" на обзорной рентгенограмме печени. У таких пациентов на эхограммах в паренхиме печени определялись эхоплотные структуры различных размеров и формы с выраженной акустической тенью.

Наибольшие размеры кальцинатов, которые удалось выявить, достигали 16 мм. Паренхима печени, окружающая кальцинат, была интактна.

Особого внимания заслуживает описание осложненных форм альвеококкоза в виде распада узлов. Ультразвуковая картина полости распада является довольно характерной: неправильной формы полость, иногда до 14 см с глубокими бухтообразными контурами из плотной эхопозитивной ткани с множеством кальцинатов по контуру полости. Ткань альвеококка распределялась по периферии полости, распространялась отдельными участками в паренхиму печени. В полости содержались массы мелких включений, эхопозитивные структуры определялись у задней стенки. В случае присоединения гнойной инфекции и развития клиники абсцесса, полость приобретала более округлую форму, видимо, за счет расплавления выступающих фрагментов. В наших наблюдениях сканирование печени с радионуклидами оказалось малоэффективным при выявлении рецидива у оперированных больных, позволяя лишь достоверно оценить степень викарной гипертрофии печени и выраженность портальной гипертензии.

Эхинококкоз печени встречался реже и выявлялся случайно при неясной гипертрофии печени. Несмотря на относительно небольшое количество больных картина поражения многолика и позволяет классифицировать это многообразие вариантами , созданными различными авторами.

Опыт наблюдения за нашей группой пациентов позволяет выделить категорию больных с монокистозной формой и поражением нескольких смежных сегментов и мультикистозной формой, где печень поражается в обеих долях.

Многообразие этих форм связано, вероятно, с вариантами распространения дочерних пузырей, биологической активностью гидатид и гибелью их с 14

появлением некротических изменений в паразитарной полости. У двух больных с формой III отмечалось солидное образование с эхоплотной кальцинированной капсулой, прослеживавшейся не на всем протяжении. Полость была заполнена солидными неоднородными изоэхогенными массами. После резекции этих образований подтверждено наличие погибшего эхинококка печени.

Как показали наши исследования, наибольшую сложность в диагностике представляет диффузная форма. Эта форма паразитарного поражения наиболее биологически активная, поскольку процесс быстро распространяется по всей печени. Отсутствие акустической тени за инфильтратом в паренхиме печени требует дифференциации с первичной опухолью печени, для чего мы с успехом применяли аспирационную биопсию под сонографическим контролем.

Следует учесть возможность допплеровского цветного картирования в дифференциальной диагностике паразитарного инфильтрата и опухоли печени. Выявление кровотока в гиперэхогенном инфильтрате исключает описанное паразитарное поражение печени.

Сочетание всех использованных методов диагностики дает возможность уверенно диагностировать все описанные формы паразитарного поражения печени.

Лечебные пункции проводились у пациентов при различных вариантах достаточно разнородной очаговой патологии печени. При наличии абсцессов печени целью лечебных пункций являлось достижение полного излечения больного, при паразитарном поражении - паллиативное лечение с аспирацией содержимого полостей распада и введение антисептиков, при опухолевой патологии - попытки воздействия в виде склерозирования или локального воздействия химиопрепаратов для замедления роста опухоли.

Показаниями для лечебной пункции послужили крупные размеры кист, болевой синдром и кровоизлияния в полость кист. Обязательным условием до пункции мы считаем исключение эхинококкоза, для чего всем пациентам проводилось исследование РИГА с эхинококковым антигеном.

При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение размеров кист уже после первой пункции, стойкий эффект отмечался через 6 мес., 18 мес., но полная ретенция кист отмечалась только в 38% случаев. При динамическом осмотре через 3-6 лет в зоне локализации бывшей крупной кисты выявлены рубцовые изменения неправильной формы, если размеры этих кист первоначально не превышали 3,5-4,8 см.

В двух случаях с умеренно выраженным болевым синдромом в эпигастральной области при наличии небольших кист размером 2,5 и 3 см аспирация содержимого позволила полностью купировать боль. При динамическом наблюдении этих пациентов рецидива кист не выявлено, болевой синдром более не возобновлялся.

Таким образом, у 16 пациентов с кистами печени размерами от 5 до 16 см, повторные лечебные пункции с последующим склерозированием остаточной полости позволили во всех случаях добиться стойкого эффекта со значительным уменьшением размеров полости кисты менее 3 см.

В группе с гнойно-воспалительными очагами наблюдалось 15 больных с верифицированным диагнозом абсцедирования печени.

Следует отметить быстрое изменение тактики ведения больного после получения данных сонографии о наличии абсцесса печени. При получении гноя из полости абсцесса следовало быстрое обсуждение лечебной пункции с лечащим врачом по поводу установления дренажа или лечения повторными пункциями, видом антибактериального агента.

При осмотре этих пациентов динамике через 1-6 месяцев, в 11(68,7%) случаях в зоне расположения асбцесса отмечены невыраженные фиброзные изменения.

Таким образом, использованная последовательность малоинвазивных вмешательств оказалась эффективной в большинстве случаев абсцессов печени. Даже при отсутствии возможности оценки содержимого абсцесса на чувствительность к антибиотикам отмечен значительный положительный эффект после первых манипуляций и использования больших доз антибиотиков широкого спектра действия и антисептиков при регулярном введении их в полость после аспирации.

В группе с метастатическим поражением печени следует отметить, что исследование проведено параллельно с динамическим наблюдением за больными с выявленным метастатическим раком различной локализации, которым проводилась системная химиотерапия и лучевая терапия на зону метастаз ирования.

При химиотерапевтическом лечении опухолевого метастатического поражения печени у 23 больных с раком желудочно-кишечного тракта отмечена малая эффективность монохимиотерапии 5-фторурацилом. Вместе с тем, отмечен непосредственный достоверный эффект лечения небольших 16

метастатических очагов при раке молочной железы при адьювантной химиотерапии по схеме СМБ, длительное отсутствие роста метастазов рака почки при повторных курсах иммунотерапии интерферонами.

При наблюдении за эффектом лучевой терапии метастазов в печень опухолей у 31 больного с метастатическими опухолями различной первичной локализации отмечены различные варианты постлучевого патоморфоза, но эффект стандартного фракционирования признан неудовлетворительным, ввиду отсутствия достоверной регрессии очагов.

Хороший непосредственный эффект отмечался при введении препаратов платины и Тио-Тэф в полость опухолевого узла при метастазах рака яичника и эмбрионального рака яичка у 4 больных. Отмечалось значительное уменьшение объема кистозного компонента опухоли на период от 3 до 6 недель даже после однократного введения 1 грамма препарата цис-платина, Тио-Тэф в дозе 20-40 мг.

Следует отметить улучшение самочувствия больных из-за уменьшения компрессии печени после описанной манипуляции. Субъективное улучшение отмечалось на срок от 5 до 18 дней. Последующее локальное введение химиопрепаратов ограничивалось развивающейся лейкопенией, поэтому дальнейшее лечение проводилось с введением в полость опухоли 96% этанола. Непосредственный эффект уменьшения размеров тумора у этих больных удавалось поддерживать на период до 2-3 недель. Генерализация процесса останавливала использование этого метода лечения.

Группа с солитарными метастазами в паренхиме печени включала 6 больных с раком желудка, 3 больных с раком поджелудочной железы и одного больного с раком восходящего отдела толстой кишки. Метастатические очаги имели размеры от 2,5 до 5,3 см.

При лечебных пункциях солидных очагов одномоментно вводилось от 1 до 2,2 мл 96% этанола. Повторные инъекции производились через 3 дня, общее кол-во от 3 до 7 инъекций.

При введении этанола в ткань опухолевого узла у 6 больных при динамическом наблюдении, эффект замедления роста метастазов выявлен у четверых, причем у одного более года.

Вместе с тем, во всех случаях отмечалась дальнейшая диссеминация опухоли, в половине случаев выявлено поражение печени в паренхиме ранее неизмененных сегментов органа.

Группа больных с механической желтухой, обусловленной опухолевой обструкцией желчевыводящих путей составила 21 человек. В период поступления больных в клинику показатели общего билирубина варьировали от 214 до 301 ммол\л. У 68% пациентов имелись клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности различной степени тяжести. У шести больных процесс был осложнен холангитом.

Успешное проведение дренирования позволило улучшить качество жизни пациентов с механической желтухой и провести им дополнительное паллиативное лечение в виде системной химиотерапии и лучевой терапии на зону манифестации опухоли. Три неудачных случая, когда после установки дренажной трубки в просвете сегментарного протока в дальнейшем после перевода больного в палату выделение желчи прекращалось, связано с самопроизвольным выходом дренажной трубки из просвета протока.

При оценке о осложнений при проведенных пункциях субъективные ощущения после пункций отмечены большинством пациентов на уровне невыраженного локального болевого синдрома, не требующего дополнительной коррекции. В двух случаях развились боли, сопровождающиеся френикус -синдромом в течение нескольких часов, купированные инъекциями ненаркотических анальгетиков. Из проанализированных случаев обследования пациентов, участвующих в обследовании септические осложнения отмечены в одном случае. Также отмечен случай истечения желчи из отверстия после разгрузочной холецистостомии, потребовавший неотложного оперативного лечения.

Таким образом, проведенное исследование, что диапевтические вмешательства под контролем ультразвукового исследования являются высокоэффективным методом достоверной диагностики патологических изменений в печени и лечебным пособием при целом ряде заболеваний органа. Установлено, что забор материала для микрогистологического исследования позволяет более точно установить морфологический диагноз, чем ТАБ. Лечебные вмешательства под ультразвуковым контролем -эффективный метод паллиативного лечения вторичных и первичных злокачественных изменений печени, кистозных и паразитарных процессов. На основании анализа проведенных исследований разработан алгоритм малоинвазивной диагностики очаговой патологии и лечения абсцессов печени.

Выводы.

1. Комплексная тонкоигольная аспирационной биопсия в сочетании с забором материала методом tru cut является достаточно простым малотравматичным методом для верификации диагноза очагового поражения при опухолевой и неопухолевой патологии печени.

2. Точность комплексной диагностики по всем локализациям опухолевого и неопухолевого поражения печени составила 88%, при специфичности 94,7.%, чувствительности 79%.

3.Высокая специфичность исследования позволяет считать метод биопсии с последующим микрогистологическим исследованием референтным тестом в подобных дальнейших исследованиях.

4. Комплексное использование малоинвазивных интервенционных вмешательств при очаговой патологии печени уменьшают риски оперативного лечения, снижают экономические затраты

5. Манипуляции под ультразвуковым контролем эффективны как в типовом диспансере, так и при командировочной деятельности в муниципальных больницах и лечебных учреждениях любого уровня.

Практические рекомендации 1. При выявлении непаразитарных кист размером 5-10 мм - показана лечебная пункция, кисты размером 3-4 см - подлежат динамическому наблюдению. Исключением является наличие осложненных кист различных размеров и кист, являющихся причиной болевого синдрома. В данном случае серия лечебных пункций с симптоматическим лечением является оптимальным вариантом лечения этой патологии.

2. Метод паллиативных малоинвазивных вмешательств является оптимальным вариантом лечения инкурабельных форм альвеококоза печени, позволяющих улучшить качество жизни у этих больных.

3. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем эффективный метод диагностики абсцессов печени. При выявлении асбцесса печени оптимальной тактикой лечения является:

- диагностическая пункция абсцесса под ультразвуковым контролем с возможно более полной аспирацией содержимого.

- забор материала для оценки чувствительности к антибиотикам.

- установка дренажа для местной антибиотикотерапии.

- отмывание полости до полного отсутствия гнойного содержимого

4. Малоинвазивное лечение метастатического рака печени с введением этанола и химиопрепаратов целесообразно, как вариант паллиативной терапии метастатических опухолей печени, раке яичника (папиллярная форма) и эмбрионального рака яичка.

5. При отсутствии возможностей эндоскопических манипуляций чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем, являются методом выбора на первом этапе лечения пациентов с механической желтухой. Купирование механической желтухи позволяет использовать другие методы лечения, улучшить качество жизни этих больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Харченко В.П., Котляров П.М., Карпенко В.Н. Интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении очаговых образований печени.// Дальневосточный медицинский журнал. -2008.-№2.-С.46-49

2. Харченко В.П., Котляров П.М., Карпенко В.Н. Интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении очаговых образований печени.//Клиническая геронтология. - 2007.- № 5 - С. 56-60.

3. Карпенко В.Н., Тихановская Т.С., Нюшко Л.Ю. Интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем в лечении кистозных образований печени.//Сборник материалов конференции, посвященной 150-летию г. Хабаровска "Роль муниципального здравоохранения в охране здоровья жителей Хабаровска"- Хабаровск.- 2008. - С.53-58.

4. Харченко В.П., Котляров П.М., Карпенко В.Н. Эффективность диагностических пункций под ультразвуковым контролем в диагностике очаговых образований печени. //Сборник материалов 5 Съезда российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 17-18 сентября - 2007. -С. 34 -35

5. Карпенко В.Н., Тихановская Т.С. Ультразвуковая диагностика заболеваний у лиц коренной национальности Камчатки. //Сборник докладов конференции Медико-социальные проблемы населения, проживающего в районах Крайнего Севера. -11-12 июля 2006 года. - Петропавловск-Камчатский. -2006. - С.101-110

6. Карпенко В.Н. Возможности тонкоигольной аспирационной биопсии при очаговой патологии печени.// Сборник материалов конференции Медслужбы 20

войск и сил на Северо-востоке РФ "Современные методы диагностических исследований и их значение в клинической практике". П-Камчатский,- 2003. -С. 21-22

СОКРАЩЕНИЯ

УЗИ, УЗ - ультразвуковое исследование

РКТ - рентгеновская компьютерная томография МРТ - магнитно - резонансная томография ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия ПТБ - пункционная тонкоигольная биопсия

Для заметок

Заказ № 192/11/08 Подписано в печать 19.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичох", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 ! ] \v\vw. cfr.ru; е-таИ: т/о@с/г. ги

Актуальность проблемы. Понятие очаговой патологии печени введено в практику на основании принципа визуализации и объединяет большое количество разнородных по генезу и внутренней структуре новообразований. Наиболее часто встречаются метастатические опухоли печени, первичный рак, кисты печени, гемангиомы, дегенеративные и цирротические очаговые изменения паренхимы, абсцессы печени, очаговые паразитарные очаги, доброкачественные опухоли. Частота выявления описанной патологии зависит от категории обследуемых пациентов, природно-географических и социальных факторов, возраста и национальности обследуемого контингента[5].Основная масса злокачественных опухолей печени носит вторичный метастатический характер, что обусловлено, в частности, поздней диагностикой первичной опухоли. По данным различных авторов частота метастазирования составляет до 23-40% у больных с первично выявленной опухолью желудочно-кишечного тракта [1,39,40,53,131].

В печень чаще метастазируют опухоли органов бассейна воротной вены: желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы. Ранняя диагностика метастазов имеет принципиальное значение в оценке стадийности опухолевого процесса и, соответственно, выбора рациональной лечебной тактики.

Картина метастатических и первичных опухолей неспецифична, эхографические КТ и МРТ проявления метастазирования отличаются значительным разнообразием и не имеют корреляции с гистологическим типом строения первичной опухоли [41].

Трудности диагностики полостных форм заболеваний печени, включая абсцессы печени, обусловлены многообразием нозологических форм и отсутствием корреляционных связей между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [18]. Проблема ранней и точной диагностики полостных образований печени с определением показаний к хирургическому лечению - это ключ к улучшению результатов лечения объемных доброкачественных заболеваний печени [23]. Паразитарное поражение печени по-прежнему входит в алгоритм дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, из-за высокой миграции населения из эндемичных районов Севера и Дальнего Востока и Азии. Эхинококкоз печени является хронически протекающим гельминтозом, характеризующийся деструктивным поражением органов и тяжелыми токсическими осложнениями. Камчатка считается эндемичным регионом по альвеолярному эхинококкозу [3].

Разрабатывались методы инструментальной диагностики заболевания, вариантов хирургического лечения, профилактики рецидивов. Выработана отрицательная позиция к диагностическим и лечебным пункциям кистозных паразитарных образований [11]. В работах по диагностике альвеококкоза печени отмечено, что интерпретация эхотомографических симптомов при диагностике гидатидного эхинококкоза может привести к диагностической ошибке без морфологической верификации[8].

Доброкачественные опухоли обычно протекают бессимптомно, клинического значения не имеют и, как правило, выявляются случайно. В связи с широким распространением ультразвукового метода исследования выявляемость доброкачественных образований печени возросла, в результате чего возникла проблема защиты пациентов от избыточного хирургического радикализма. По данным патологоанатомов доброкачественные опухоли печени встречаются в 1,5-2% вскрытий

С учетом увеличения хирургической активности при очаговой патологии печени возрастает необходимость морфологической верификации очаговой патологии печени. Для этой цели использовались методики тонкоигольной пункции под УЗ -контролем, КТ и МРТ -контролем и методика tru-cut с забором материала для микрогистологического и гистологического исследования.

Вместе с тем произведены многочисленные кооперативные исследования с использованием различных вариантов УЗИ, КТ, радионуклидного сканирования, биохимических тестов и малоинвазивных диагностических тестов. В качестве референтного теста использовались лапароскопия, интраоперационное исследование печени, аутопсии. В результате сформирована концепция о скрининговой роли ультразвука в выявлении очаговой патологии печени без уточнения морфологической структуры, ибо это остается камнем преткновения для практически всех современных методов интроскопии [29,69,118 ].

В повышении точности диагностики очаговой патологии печени важная роль принадлежит чрескожным диагностическим пункциям, выполняемых под контролем УЗИ или КТ.

Однако, имеются разногласия, как в оценке перспектив метода, так и в информативности с широким диапазоном чувствительности и специфичности [7,17,95,102,111 ].

Цель исследования

Определение эффективности различных методов малоинвазивной ультразвуковой комплексной диагностики и лечения при различной очаговой патологии печени

Задачи исследования

1. Изучение особенностей комплексного малоинвазивного лечебно -диагностического ультразвукового исследования при различной очаговой патологии печени в условиях регионального онкологического диспансера

2. Уточнение эффективности аспирационных пункций и пункций с забором микрогистологического материала при различной очаговой патологии печени.

3. Определение места лечебных пункций, как метода выбора, при различных вариантах очаговой патологии печени.

4. Создание алгоритмов диагностики и малоинвазивных вмешательств при различной патологии печени.

Научная новизна работы

На основании изучения результатов различных методов диагностических и лечебных пункций определена их роль в тактике ведения больных с очаговой патологией печени.

Впервые в условиях регионального онкологического диспансера проведена оценка эффективности комплексной малоинвазивной диагностики, позволяющей осуществлять манипуляции под ультразвуковым контролем как в типовом диспансере, так и при выездных консультациях в муниципальных больницах и лечебно - профилактических учреждениях любого уровня.

Определены показания для паллиативного малоинвазивного лечения больных альвеококкозом печени.

Практическая значимость

1 .Комплексное использование малоинвазивных интервенционных вмешательств при очаговой патологии печени позволили оптимизировать время обследования и лечения этой категории больных

2.Преимуществом малоинвазивного вмешательства является уменьшение риска оперативного лечения и общей анестезии, снижение экономических затрат

3.Сформулированы критерии последовательности применения малоинвазивных вмешательств, определены ожидаемые результаты их использования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная тонкоигольная аспирационной биопсия печени под контролем УЗИ в сочетании с забором материала методом tru cut является малотравматичным методом для верификации диагноза очагового поражения при опухолевой и неопухолевой патологии печени, делая метод референтным тестом

2. Интервенционные (малоинвазивные) методики являются альтернативными хирургическому методами лечения очаговой патологии печени, абсцессов, дренирования желчных протоков при механической желтухе.

3.Эффективность интевенционных методик определяется особенностями топики, размеров, структуры, кровоснабжения патологического очага (образования), а также выбором методики, объемом вмешательства, особенностями проведения манипуляции, технологиями визуального контроля и мониторинга.

4. Ультразвуковое сопровождение при проведении диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) манипуляций является основной ведущей методикой интервенционных вмешательств на печени. Использование эхографии значительно повышает эффективность и безопасность выполнения малоинвазивных методик, обеспечивает послеоперационный мониторинг.

5. Выполнение комплексной малоинвазивной диагностики, манипуляции под ультразвуковым контролем возможно как в типовом диспансере, так и в условиях консультационных поездок врачей ультразвуковой диагностики в муниципальные больницы и лечебные учреждения любых уровней.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил как ультразвуковые исследования печени, желчевыводящей системы, так и интервенционные вмешательств на органе, желчных протоках под ультразвуковым контролем. Проанализированы данные морфологического исследования в сопоставлении с результатами УЗИ, проведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение в клиническую практику. Технологии ультразвукового контроля при выполнении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и диапевтических манипуляций на печени апробированы и внедрены в клиническую практику Диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.Москвы, используются при комплексном исследовании и лечении очаговой патологии печени в Камчатском областном онкологическом диспансере, Камчатской областной больнице, и при командировочной работе в районах области и Корякского автономного округа, на кафедре ультразвуковой и функциональной диагностики института повышения квалификации работников здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на I Дальневосточной конференции врачей ультразвуковой диагностики, Хабаровск, 2001; конференции военных медиков "Современная диагностика заболеваний" Петропавловск-Камчатский, 2003; семинаре " Улучшение диагностики и паллиативной помощи онкологическим больным" Петропавловск-Камчатский, 2004; конференции " Социальные проблемы развития малых народов Севера, Хабаровск, 2004", в материалах Всероссийских форумах Радиология 2006, 2008, Москва, 11 июня 2006 года на конференции "Медико-социальные проблемы малочисленных народов Севера", на Пятом международном конгрессе по доказательной медицине в г. Хабаровске 25-29 сентября 2006 года. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 7 декабря 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в 2 научных журналах рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, иллюстрированных 14 таблицами и 16 рисунками, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 94 работ отечественных и зарубежных авторов.

Выводы.

1. Комплексная тонкоигольная аспирационной биопсия в сочетании с забором материала методом tru cut является достаточно простым малотравматичным методом для верификации диагноза очагового поражения при опухолевой и неопухолевой патологии печени.

2. Точность комплексной диагностики по всем локализациям опухолевого и неопухолевого поражения печени составила 88%, при специфичности 94,7.%, чувствительности 79%.

3.Высокая специфичность исследования позволяет считать метод биопсии с последующим микрогистологическим исследованием референтным тестом в подобных дальнейших исследованиях.

4. Комплексное использование малоинвазивных интервенционных вмешательств при очаговой патологии печени уменьшают риски оперативного лечения, снижают экономические затраты

5. Манипуляции под ультразвуковым контролем эффективны как в типовом диспансере, так и при командировочной деятельности в муниципальных больницах и лечебных учреждениях любого уровня.

Практические рекомендации

1. При выявлении непаразитарных кист размером 5-10 мм - показана лечебная пункция, кисты размером 3-4 см — подлежат динамическому наблюдению. Исключением является наличие осложненных кист различных размеров и кист, являющихся причиной болевого синдрома. В данном случае серия лечебных пункций с симптоматическим лечением является оптимальным вариантом лечения этой патологии.

2. Метод паллиативных малоинвазивных вмешательств является оптимальным вариантом лечения инкурабельных форм альвеококоза печени, позволяющих улучшить качество жизни у этих больных.

3. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем эффективный метод диагностики абсцессов печени. При выявлении асбцесса печени оптимальной тактикой лечения является:

- диагностическая пункция абсцесса под ультразвуковым контролем с возможно более полной аспирацией содержимого.

- забор материала для оценки чувствительности к антибиотикам.

- установка дренажа для местной антибиотикотерапии.

- отмывание полости до полного отсутствия гнойного содержимого

4. Малоинвазивное лечение метастатического рака печени с введением этанола и химиопрепаратов целесообразно, как вариант паллиативной терапии метастатических опухолей печени, раке яичника (папиллярная форма) и эмбрионального рака яичка.

5. При отсутствии возможностей эндоскопических манипуляций чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем, являются методом выбора на первом этапе лечения пациентов с механической желтухой. Купирование механической желтухи позволяет использовать другие методы лечения, улучшить качество жизни этих больных.