Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Интерлейкин-1β в иммунопатогенезе рецидивирующих гнойных риносинуситов

На правах рукописи

ШАРИПОВА ЭЛЬМИРА РАШИТОВНА

ИНТЕРЛЕЙКИН-1Р В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГНОЙНЫХ РИНОСИНУСИТОВ

14.00.04 - «Болезни уха, горла и носа» 14.00.36 — «Аллергология и иммунология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 "75666

Санкт-Петербург — 2007

003175666

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арефьева Нина Алексеевна, доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черныш Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «22» ноября 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий РФ» (190013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий РФ» (190013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9)

Автореферат разослан « /.У» октября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Риносинусит - инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух

В последние годы был отмечен существенный рост числа гнойных риносину-ситов, как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей JIOP-заболеваемости (Пискунов Г 3,2005, Рязанцев С В, 2006)

Несмотря на совершенствование методов диагностики, появления в арсенале врачей новых лекарственных препаратов и методов лечения, в последнее время отмечается рост числа случаев нетипичного течения заболевания затяжных и рецидивирующих форм риносинуситов Эту тенденцию отмечают как отечественные, так и зарубежные оториноларингологи (Арефьева НА, 1997, Козлов ВС, 2003, Лавренова Г В , 2006, Brook 1,2003)

В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза Отмечается ежегодное увеличение числа госпитализированных на 1,5-2 % (Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 , 2002) Это заболевание наряду с экономическими затратами существенно снижает «качество жизни» пациентов

Известно, что течение воспалительного процесса определяется не только причинным фактором (микробным, токсическим и т д) (Гофман В Р , 2000), но и состоянием индивидуальной иммунной реактивности (Симбирцев А С , 2000), конституционными предпосылками (Рязанцев С В , 2006)

Воспалительные заболевания JIOP-органов длительного и резистентного к терапии течения, в том числе гнойные риносинуситы, признаны маркерами иммунного дисбаланса, в основе которого лежат нарушения кинетики иммунного ответа (Фрейдлин И С, 2000) Однако характер дисбаланса и его причины нуждаются в дальнейшем изучении

В настоящее время в развитии гнойных риносинуситов установлена роль недостаточности цитокина интерлейкина-10 (IL-1P) (Азнабаева Л Ф, 2002) и предложены методы лечения с использованием рекомбинантного IL-ip (Азнабаева Л Ф , 2002, Гуломов 3 С , 2002,) Результаты цитокиновой терапии гнойных риносинуситов показали ее высокую эффективность непосредственно после лечения (Катинас Е Б, 2003, Машко П Н , 2004, Тимчук Л Э, 2007) Однако остается неустановленной продолжительность клинического эффекта лечения гнойного ри-носинуситас использованием рекомбинантного интерлейкина-ip, что представляется важным при рецидивирующем течении болезни Недостаточная продукция IL-ip, как одна из причин затяжного и рецидивирующего течения гнойного риносинусита рассматривается с позиции генетической обусловленности Последнее находит подтверждение в сообщениях о генетических основах формирования недостаточности продукции интерлейкина-1Р у больных гнойным риносинуситом (Тимчук Л Э ,2007, Cheng Y К , 2006) Исследованиями этих авторов показано влияние полиморфного локуса +3963 С>Т гена IL-lp и VNTR полиморфизма гена IL-IRa на продукцию IL-ip и рецепторного антагониста интерлейкина - 1 (IL-IRa) и установлено превалирование продукции IL-IRa

Однако известно, что продукция цитокина контролируется несколькими генами, каждый из которых имеет несколько полиморфных локусов (8апШ1а Б , е1 а!, 1998) Поэтому представляется важным изучение не только отдельных полиморфных локусов, но и их совместное влияние на конечную продукцию 1Ь-1 р

Цель исследования

Изучение особенностей цитокиновой регуляции в процессе формирования гнойного риносинусита с нетипичным (затяжным и рецидивирующим) течением и разработка метода прогнозирования рецидивов заболевания путем молекулярно-генетического исследования индуцированной продукции интерлейкина-1р и обоснование предпочтения местного или системного введения цитокина на основе полученных результатов

Задачи исследования

1 Провести анализ особенностей клинических проявлений гнойных рино-синуситов с нетипичным (затяжным и рецидивирующим) течением

2 Оценить клинические проявления гнойных риносинуситов с затяжным и рецидивирующим течением в зависимости от особенностей продукции ГЬ-1(3 и взаимосвязи с контролирующими генами 1Ь-1Р (+3953С>Т и -5ПОТ) и 1Ь-1Яа (УЫТЯ)

3 Разработать критерии диагностики - маркеры риска рецидивирования заболевания с позиции генетически обусловленной недостаточности продукции 1Ь-1р при стимуляции фитогемагглютинином (ФГА)

4 Обосновать способ введения Беталейкина в зависимости от изученных иммуногенетических особенностей продукции 1Ь-1Р

Научная новизна

1 Оценена продукция 1Ь-1Р в зависимости от формы гнойного риносинусита (затяжное и рецидивирующее течение) Вне зависимости от формы гнойного риносинусита, заболевание обусловлено неадекватным переключением продукции 1Ь-1Р и 1Ь-1Яа в воспалительном процессе затяжное течение характеризуется гиперпродукцией 1Ь-1Яа, рецидивирующее - недостаточностью продукции 1Ь-1р

2 Были изучены особенности продукции цитокинов 1Ь-1р и ¡Ь-Ша в зависимости от генотипов полиморфных локусов в кодирующей части гена 1Ь-1р +3953С>Т и в промоторной области -5ПОТ и гена 1Ь-1Ка (\T4TR) в условиях воспаления с нетипичным течением (гнойного риносинусита) Генотипа 1Ь-1р*С\*Т(+3953С>Т) ассоциируется с повышенной продукцией 1Ь-1Р, а генотип 1Ир*С\*Т (-511С>Т) со сниженной продукцией 1 р

3 Были выделены благоприятное и неблагоприятное сочетания генотипов в отношении ФГА-индуцированной продукции 1Ь-1Р Неблагоприятное сочетание характеризуется генотипом *С\*С кодирующей части гена 1Ь-1 р +39530Т и генотипом *С\*Т или *Т\*Т промоторной части гена 1Ь-1р -511С>Т

4 Рецидивирующее течение гнойного риносинусита характеризуется низкой продукцией 1Ь-1р, обусловленной неблагоприятным сочетанием генотипов гена 1Ь-1Р, а именно 1Ь-1р*С\*С(+3953С>Т) + 1Ь-1р*С\*Т или *Т\*Т (-511С>Т).

5 Оценены отдаленные результаты (в течение 5 лет) лечения рекомбинат-ным 1Ь-1р (Беталейкином) в зависимости от способа введения Установлено, что применение Беталейкина способствовало сокращению рецидивов в 2 раза При системном применении Беталейкина рецидивы заболевания в сроки до 1 года отсутствовали

Практическая значимость работы

1 Разработаны и апробированы критерии диагностики — маркеры риска ре-цидивирования заболевания и прогнозирование эффективности лечения на основе изучения продукции 1Ь-1р клетками крови при стимуляции фитогемагглютини-ном При уровне 1Ь-1р менее 600 пг\мл и выявлении генотипа 1Ь-1Р *С\*С локуса +39530Т в сочетании с генотипом 1Ь-1р *С\*Т или 1Ь-1р *Т\*Т полиморфного локуса - 511 ОТ риск рецидивов гнойного риносинусита увеличивается в 3,5 раза

2 Обоснована заместительная терапия рекомбинантным 1Ь-1Р (Беталейкином) в лечении больных гнойными риносинуситами с затяжным и рецидивирующим течением У лиц с маркерами риска заболевания предпочтительнее системное (внутривенное) введение рекомбинантного 1Ь-1Р (Беталейкина)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Нетипичное (затяжное и рецидивирующее) течение гнойного риносинусита обусловлено недостаточностью продукции 1Ь-1 р различного генеза При затяжном течении отмечается преобладание 1Ь-Жа При рецидивирующем течении имеется генетически обусловленная недостаточность продукции 1Ь-1Р

2 Маркером риска рецидивирования заболевания является низкая продукция 1Ь-1Р, обусловленная неблагоприятным сочетанием генотипов *С/*С(+39530Т) + *С/*Т, *Т/*Т (-511С>Т), наличие которого повышает риск рецидивирования заболевания в 3,5 раза

3 Эффективность заместительной терапии рекомбинантным 1Ир зависит от наличия маркеров риска рецидивирования заболевания и способа введения препарата Системное применение Беталейкина обеспечивает продолжительность ремиссии в период до 1 года и сокращает в 2 раза число рецидивов гнойного риносинусита в отдаленные сроки

Апробация работы

Основные положения доложены на IV конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005), 53-й научно-практической конференции молодых ученых-огориноларингологов (СПб, 2006), XVII съезде оториноларингологов России (Н Новгород, 2006), Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Н Н Кеворкова (Пермь, 2006), V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006), заседании Республиканской ассоциации оториноларингологов (Уфа, 2006), совместном заседании оториноларингологов и иммунологов (протокол №7 от 06 09 2007)

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы включены в лекционный материал обучения студентов кафедры оториноларингологии и врачей на курсах последипломного образования БГМУ Разработанные методики внедрены в работу отори-ноларингологического отделения Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова, МУ «Поликлиника № 44» городского округа г. Уфы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати, 3 - в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 18 рисунков Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 186 источников (116 отечественных и 70 зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 144 человека Из них практически здоровых лиц (ГОЛ) - 82 и 62 больных с нетипичным течением гнойного риносинуси-та, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделении РКБ им Г Г Куватова в период 1998 - 2000 гг по поводу гнойного риносинусита (ГРС) Среди больных было 32 (52 %) мужчин и 30 (48 %) женщин Средний возраст пациентов составил 31 ± 1,49 лет Всех больных в зависимости от клинического течения заболевания делили на две группы

1 группа (п = 31) - больные с затяжным течением острого гнойного риносинусита Сюда были включены больные, у которых эпизод острого гнойного риносинусита длился более 1 месяца

2 группа (п = 31) - больные рецидивирующим гнойным риносинуситом, у которых были отмечены (как при осмотре, так и анамнестически) рецидивы гнойного риносинусита в течение жизни В этой группе были выделены 2 подгруппы

а) больные гнойным риносинуситом, у которых после проведенного лечения не отмечалось рецидивов заболевания (п = 12),

б) больные гнойным риносинуситом, у которых и после проведенного лечения отмечались рецидивы заболевания (п = 19)

Такое распределение больных было проведено с целью изучения особенностей патогенеза гнойного риносинусита с позиции иммуногенетических предпосылок заболевания

Лечение больных гнойным риносинуситом с затяжным и рецидивирующим течением заключалось в следующем При наличии нарушений архитектоники полости носа проводили их хирургическую коррекцию (инфундибулотомию,

полипоэтмоидотомию) При неэффективности традиционного лечения (в том числе хирургического), этих пациентов включали в число лиц, получавших лечение Беталейкином Всем больным проводилось дренирование и принудительная аэрация заинтересованных пазух

Рекомбинантный IL-lß (Беталейкин) вводился 2 способами системно, в вену - 28 человек и местно, в пораженную пазуху - 21 человек.

Первый из них - системное введение Беталейкина - внутривенно капель-но, разведенным в 500 мл физиологического раствора NaCl из расчета 5 нг/кг массы тела, ежедневно в течение 5 суток

2 способ - Беталейкин вводился местно, - непосредственно в воспаленную пазуху через трансназальный катетер, в концентрации 20 нг/мл, в объеме 5 мл ежедневно, до исчезновения клинических симптомов заболевания, в среднем 5-8 дней Группу контроля составили 30 человек, которым проводилось традиционное лечение обострения хронического гнойного риносинусита (дренирование заинтересованной пазухи и антибактериальная терапия) Из них 13 пациентам проводили глубокое клиническое, иммунологическое и моле-кулярно — генетическое обследования

Результаты лечения анализировались непосредственно после проведенной терапии (ближайшие результаты), по прошествии 1 года (ранние рецидивы) и через 5 лет (поздние рецидивы) Оценка клинических результатов непосредственно после лечения проводилась по четырехбальной системе

Отличный результат, если на третий день лечения исчезали субъективные (головная боль, затруднение носового дыхания, насморк, слабость) и объективные (болезненность при пальпации перкуссии пазух, гной в среднем носовом ходе) симптомы болезни

Хороший результат, когда отдельные объективные симптомы заболевания в виде слизистого отделяемого и отека слизистой оболочки носа сохранялись до пятого дня лечения

Удовлетворительный - в тех случаях, когда при отсутствии субъективных жалоб, в слизистом отделяемом сохранялись прожилки гноя до восьми суток лечения

Неудовлетворительный результат выставлялся больным, у которых после проведенного лечения не наблюдались признаки клинического улучшения

Через 5 лет после лечения больные были приглашены на контрольный осмотр с целью клинического и молекулярно-генетического исследования Им была предложена специально разработанная анкета, в которой предлагалось отметить жалобы на момент осмотра, анамнестические данные длительность заболевания (гнойного риносинусита), факторы, провоцирующие обострение, длительность обострений, эффективность проведенного лечения, изменения характера заболевания после проведенного лечения рекомбинантным IL-lß (Беталейкином), частота ОРЗ

В ходе контрольного осмотра нами оценивался объективный JIOP-статус, проводилась эндоскопия полости носа гибким эндоскопом «Olympus» 0° Сопоставлялась эффективность терапии в зависимости от способа введения препарата -системно и местно Непосредственно в процессе лечения результат оценивался

ретроспективно по данным историй болезни В отдаленные сроки (до 1 года и в течение 5 лет) результаты лечения оценивали по данным анкетирования, анамнестически (путем выкопировки данных из историй болезни)

Для объективизации причин и распространенности процесса при обострении синусита на момент контрольного обследования проводилась компьютерная томография носа и околоносовых пазух, которая выполнялась на аппарате Somaton CRX фирмы «Siemens» в двух проекциях (аксиальной и коронарной), томографический шаг - 5 мм

Определение уровня IL-10 и IL-lRa в супернатантах клеточных культур клеток крови при стимуляции фитогемагглютинином проводили как до, так и после лечения (на 6 день) Количественное определение IL-10 в супернатантах клеточных структур проводили методом иммуноферментного анализа (тест-набор ООО «Цитокин», Санкт Петербург)

Для молекулярно - генетического исследования выделяли ДНК из периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С С , 1984) Амплификацию локусов -5110Т и +39530Т гена IL-ip и IL-IRA (VNTR) проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции синтеза ДНК с использованием специфических олигонуклеотидных праймеров («Силекс», Москва) Для определения нуклеотидных замен проводили гидролиз амплифицированных фрагментов соответствующей рестриктазой (Ama 87 I и Taq I «СибЭнзим», Новосибирск) Разделение фрагментов ДНК после амплификации и рестрикции проводили при помощи электрофореза в 7 % поли-акриламидном геле

Полученные данные молекулярно-генетического обследования сопоставляли с полученными ранее (до лечения) показателями способности клеток крови больных к продукции эндогенного IL-lp m vitro при стимуляции фитогемагглютинином

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistic for Windows 5 0» (StatSoft), программного обеспечения «MS Excel 2003» (Microsoft) и компьютерной программы «Rows х Columns» При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных гнойным риносинуситом и в контроле использовался критерий X2 (р) для таблиц сопряженности 2 х 2 с поправкой Иэйтса на непрерывность Сила ассоциаций с риском развития гнойного риносинусита оценивалась в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле OR = (a*d)/(b*c), предложенной Schlesselman J При этом OR = - 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, OR > 1 как положительную ассоциацию заболевания с аллелем или генотипом («фактор риска») и OR < 1 - как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости») Кроме того, оценивался и критерий Стьюдента Различие считалось достоверным при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении распространенности воспалительного процесса (одностороннее и двустороннее поражение околоносовых пазух) было установлено, что изолированное поражение околоносовых пазух у больных с нетипичным течением ГРС встречалось крайне редко, а почти у половины больных в воспаление вовлекались все околоносовые пазухи (рисунок 1).

в\ч + л обные+ решетчатые

л об ны е

решетчатые

Рис. 1. Распределение больных гнойным риносинуситом по локализации воспалительного процесса (%).

Обращало на себя внимание, что классические проявления острого воспалительного процесса или его рецидивов в вице температурной реакции и интоксикации, у больных с затяжным течением ГРС выявлялись только в 32 % случаев, а у больных с рецидивирующим течением в 26 % случаев (таблица 1.). В определенной степени эти показатели могут свидетельствовать об уровне продукции 1Ь-1 (3.

Таблица 1

Частота объективных и субъективных симптомов у больных с различными фор-

Симптомы заболевания Формы нетипичного течения ГРС

Затяжное (п=31) Рецидивирующее (п=31)

Повышение температуры тела, слабость, недомогание 32 26

Головная боль 74 48

Затруднение носового дыхания 78 80

Выделения из носа гнойные 58 45

слизистые 19 39

нет 23 16

Гной в среднем носовом ходе 48 48

полипы 3 22

Болезненность при пальпации/перкуссии синусов 32 39

Как видно из таблицы 1, у больных с затяжным и рецидивирующим гнойным риносинуситом не выявлялись значимые отличия субъективных и объективных симптомов заболевания, и прогнозировать дальнейшее течение заболевания только по клиническим особенностям не представлялось возможным

На сегодняшний день, бесспорно, доказано, что одной из ведущих причин рецидивирования процесса в околоносовых пазухах являются аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса и нарушение архитектоники полости носа Всем больным проводилась эндоскопия полости носа гибким эндоскопом «Olympus» 0° (таблица 2)

Таблица 2

Особенности архитектоники полости носа у больных гнойным риносинуситом в зависимости от клинического течения заболевания (%)

Особенности архитектоники полости носа Формы нетипичного течения ГРС

Затяжное (п=31) Рецидивирующее (п=31)

Искривление перегородки носа 39 32

Полипоз носа 0 16

Искривление перегородки носа + полипоз носа 0 6,5

Аномалии крючковидного отростка 0 6,5

Нет 58 42

Как видно из таблицы 2, практически у половины больных гнойный ри-носинусит развился при отсутствии анатомических особенностей архитектоники полости носа Кроме того, в группе больных рецидивирующим гнойным риносинуситом аномалии остиомеатального комплекса встречались лишь в 6,5 % случаев, а полипоз носа, который может привести к окклюзии соустий синусов в 22,5 % наблюдений

Таким образом, только у 29 % больных рецидивирующим гнойным риносинуситом имелись анатомические предпосылки для рецидивирования заболевания, в то время как у значительного числа больных (71 %) была нормальная архитектоника полости носа Следовательно, рецидивирование заболевания нуждается в объяснении с других позиций

Оценивалась длительность заболевания У большинства больных она составила от 1 года до 5 лет - 19 человек (61 %), от 5 до 10 лет - 4 человека (13 %), у каждого четвертого - более 10 лет - 8 человек (26 %)

Почти у половины больных 14 человек (47 %) заболевание повторялось ежегодно У большинства обследованных рецидивы были чаще 1 раза в год - 12 человек (39 %) - от 1 до 3 раз в год, у 4 человек (14%)- более 3 раз в год

Длительность рецидива гнойного риносинусита у 24 человек (77 %) составляла до 1 месяца, у 7 человек (23 %) более 1 месяца В качестве как провоцирующего фактора развития рецидива гнойного риносинусита ОРЗ назвали 62 %

и

больных, остальные 38 % не смогли связать рецидив с какими - либо внешними причинами.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у половины обследованных больных с гнойным риносинуситом в воспаление вовлекались все околоносовые пазухи. При этом при обострении воспаления в синусах в 68 % случаев при затяжном и в 74 % наблюдений при рецидивирующем течении гнойного риносинусита отсутствовали симптомы острофазного воспаления. Хирургическое лечение обнаруженных изменений в полости носа не предупреждало рецидивирования гнойного риносинусита.

Оценка результатов лечения непосредственно после проведенной терапии рекомбинантным 1Ь-1Р (Беталейкином) в сравнении с традиционным методом показала, что практически все больные на заместительную цитокиновую терапию отвечали сокращением сроков лечения (рисунок 2).

70 -1

Беталейкин в Беталейкин в Традиционное вену синус лечение

ШОтличный □Хороший □Удовлетворительный □Неудовлетворительный

Рис.2. Ближайшие результаты лечения Беталейкином больных гнойным риносинуситом в сравнении с традиционной терапией (%).

Как видно из рисунка 2, сразу после лечения больных гнойным риносинуситом отличный результат был более заметен при внутривенном введении Бета-лейкина (58 %); хороший - при местном применении Беталейкина и при традиционной терапии (45 % и 33 % соответственно); удовлетворительный - преимущественно в группе с традиционным лечением (46 %).

Анализируя отдаленные результаты (через 1 год и 5 лет), было установлено, что в течение пятилетнего срока рецидивы отмечены у 19 человек (30,6 %). Рассматривая рецидивы гнойного риносинусита в зависимости от проведенного лечения, были выявлены следующие особенности (рисунок 3).

□ рецидив до 1 года □ рецидив от1 года до 5 лет

50 40 -

46

21

25

10

8

10 - 0 0--

Беталейкин Беталейкин в внутривенно пазуху

Традиционное лечение

Рис 3 Частота рецидивов гнойного риносинусита в различные сроки в зависимости от способа лечения.

Как видно из представленной диаграммы, включение в схему лечения рекомбинантного 1Ь-1Р (Беталейкина) значительно сокращало число рецидивов заболевания у больных гнойным риносинуситом В то же время системное введение Беталейкина сокращало ремиссию гнойного риносинусита в течение всего последующего года При местной цитокиновой терапии число ранних рецидивов (до 1 года) было сопоставимо с контрольной группой (10 % и 8 % соответствен-

Однако, рецидивы в отдаленные сроки (более 5 лет) при заместительной цитокиновой терапии встречались в 2 раза реже по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе вне зависимости от способа введения препарата

Таким образом, применение рекомбинантного 1Ь-1Р (Беталейкина), наряду с сокращением сроков лечения, позволило сократить число рецидивов гнойного риносинусита в 2 раза, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки по сравнению с группой больных, получавших традиционную терапию

Причины рецидивов гнойного риносинусита были изучены с позиции способности клеток крови к ФГА-индуцированной продукции 1Ь-1р

При анализе уровня продукции 1Ь-1р у больных с ранними рецидивами было установлено, что все они имели крайне низкую продукцию 1Ь-1Р Среднее значение составило 315,24 ± 62 пг\мл, п = 3 (в группе ПЗЛ 508,5 ± 123) У больных с поздними рецидивами средние значения продукции 1Ь-1Р составили 547,7 ± 120,8 пг\мл, (п=15)

Сопоставление отдаленных результатов лечения (количество ранних и поздних рецидивов) со способностью клеток крови больных к продукции 1Ь-1Р выявило некоторые особенности Так, в зависимости от продукции 1Ь-1р все больные были разделены на 3 группы с низкой, средней и высокой продукцией относительно практически здоровых лиц (ПЗЛ) Показатели продукции 1Ь-1р клетками крови были сопоставлены с частотой рецидивов гнойного риносинусита (таблица 3)

но)

Таблица 3

Частота рецидивов гнойного риносинусита в зависимости от продукции 1Ь-1 [3 (%)

Продукция 1Ь-1р Рецидивы

Ранние (до 1 года) Отдаленные (от 1 до 5 лет)

Низкая, п=20 10 40

Средняя, п=20 5 10

Высокая, п=17 0 48

Как видно из таблицы 3, у больных с низкой продукцией цитокина отмечены рецидивы как в ранние (10 %), так и в поздние сроки (40 %). У лиц с высокой продукцией цитокина рецидивы отмечались только в поздние сроки (48 %). В целом у лиц с поздними рецидивами заболевания показатели продукции 1Ь-1(3 были сравнительно ниже, чем у пациентов без рецидивов (521,35 ± 101,5 и 850,75 ± 121,94 пг/мл соответственно, р<0,05). 60 % всех рецидивов (вне зависимости от способа лечения) пришлось на больных с низкой продукцией 1Ь-1р. То есть у 80 % больных с рецидивами наблюдалась неадекватная продукция 1Ь-1р (ниже или равная уровню ПЗЛ).

Оценка особенностей клинического течения гнойного риносинусита (затяжное или рецидивирующее) в зависимости от продукции 1Ь-1Р показала, что в обеих группах одинаково часто (76 % и 78 % соответственно) выявлялась неадекватная продукция цитокина (рисунок 4). У больных с затяжным течением преобладала продукция 1Ь-1Р на уровне ПЗЛ, тогда как у больных с рецидивирующим течением увеличивалась доля лиц с низкой продукцией цитокина 1Ь-1Р (х2= 4,79, р = 0,03) по сравнению с больными с затяжным течением гнойного риносинусита.

%

70 -| 60 50 40 30 20 -10 -0

Iнизкая продукция □средняя □ высокая^*

52

- 24

!

24

25

зятяжные ГРС

ГРС без рецидивов

ГРС с рецидивами

Примечание: *Статистическая достоверность (х ) по отношению к группе с затяжным течением

Рис. 4. Уровень продукции 1Ь-1р у больных с затяжным и рецидивирующим течением гнойного риносинусита.

Была проанализирована способность клеток крови к продукции 1Ь-1р и 1Ь-1Яа у больных гнойным риносинуситом в зависимости от клинического течения заболевания (таблица4)

Таблица 4

Средние значения 1Ь-1Р и 1Ь-111а у больных гнойным риносинуситом в зависимости от клинического течения заболевания (пг\мл)

Цитокин ПЗЛ Затяжное течение (n=31) ГРС без рецидивов в течение 5 лет (п=12) ГРС с рецидивами в течение 5 лет (п=19)

IL-ip 508,5 ± 123 842,10 ± 170,28 1012,95 ±326,65 540,17 ± 113,24

IL-IRa 1265,5 ± 150,8 1744,39 ± 295,24 1045,52 ± 198,23 1164,0 ±278,47

IL-lRa\ IL-ip ~ 2 2,58 ± 0,86 1,89 ±0,58 3,06 ± 1,22

Как видно из таблицы 4, средние значения продукции IL-ip были сопоставимы в группах больных с затяжным течением гнойного риносинусита и без рецидивов в течение 5 лет У больных с рецидивами гнойного риносинусита в период наблюдения показатели продукции IL-lp были ниже, чем в других группах При этом у больных с затяжным течением выявлены максимальные значения продукции IL-IRa Таким образом, у больных с рецидивирующим течением гнойного риносинусита отмечалась низкая продукция IL-ip, а у больных с затяжным течением - преобладание продукции IL-IRa

Известно, что продукция IL-ip обусловлена несколькими факторами Одним из важных механизмов контроля продукции цитокина является регуляция на генном уровне В настоящее время в гене IL-ip известно несколько однонуклеотидных полиморфизмов (Коненков В И, 2003) Согласно литературным данным на экспрессию гена влияют 2 из них в промоторной части в положении -511 (-511 ОТ) (de Giovine FS et al., 1992) и в 5 экзоне (+39530Т) (Dominici R. et al, 2002)

Был проведен анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфных локусов -511 ОТ и +39530Т гена IL-ip у больных гнойным риносинуситом и в контрольной группе, результаты которого представлены в таблице 5

Таблица 5

Распределение частот генотипов полиморфных локусов -5 ПОТ и +39530Т гена 11.-1 Р в группах больных гнойным риносинуситом в зависимости от клинического течения и в контрольной группе

Исследуемые группы Локусы гена IL-ip

N +39530Т -5 НОТ

*с\*с *С\*Т *Т\*Т *с\*с *С\*Т *Т\*Т

Затяжное течение ГРС 31 0,58 0,32 0,10 0,45 0,39 0,16

ГРС без рецидивов 12 0,58 0,42 0 0,50 0,50 0

ГРС с рецидивами 19 0,84* 0,16* 0 0,31 0,60 0,09

Контроль 82 0,46 0,49 0,05 0,36 0,53 0,11

Примечание N-объем выборки,

* статистические отличия по сравнению с контролем (rf)

Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что у больных с рецидивирующим течением гнойного риносинусита значительно чаще встречался генотип IL-ip*C/*C полиморфного локуса +39530Т (84 %, х2=7,43, р=0,007, OR=6,18), в то время как у больных гнойным риносинуситом без рецидива в течение 5 лет и с затяжным течением гнойного риносинусита частота его выявления была сопоставима с контрольной группой (58 % и 46 % соответственно, при отсутствии достоверных отличий)

Генотип IL-lp*C/*T у больных с рецидивами гнойного риносинусита встречался достоверно реже в сравнении с контролем (х2=5,58, р=0,0018) В то же время в группе больных гнойным риносинуситом без дальнейших рецидивов частота генотипа IL-1 р*С/*Т была сопоставима как с группой больных с затяжным течением гнойного риносинусита, так и с контрольной группой Таким образом наличие генотипа IL-lp*C/*C полиморфного локуса +39530Т у больных с упорно рецидивирующим гнойным риносинуситом увеличивает риск развития повторного рецидива в 6,18 раз по сравнению с контролем, а выявление генотипа IL-ip*C/*T (+39530Т) является протективным в отношении низкой продукции IL-ip.

При анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса LL-1P -5110Т в зависимости от клинического течения заболевания достоверных различий выявлено не было Известно, что замена нуклеотидов ОТ полиморфного локуса IL-ip (+3953) сопровождается увеличением продукции цитокина IL-ip (Коненков В И, 2003). Однако, на фоне воспаления, особенно с тенденцией к рецидивированию, подобные исследования были проведены в единичных случаях (Тимчук Л Э, 2007) Согласно нашим исследованиям, генотип IL-ip *С/*С (генотип риска гнойного риносинусита) выявлялся значи-

тельно чаще у больных с низкой продукцией цитокина (74 %), чем у больных с высокой продукцией цитокина (38 %), ('/=5,46, р=0,02). У больных со средней продукцией 1Ь-](3 генотип ИЬ-113 *С/*С также встречался достоверно чаще, чем в контроле (78,6 % и 46 % соответственно), (х2 =3,9, р=0,047, СЖ=4,3).

Среди больных с высокой продукцией 1Ь-113 структура генотипов не отличалась от выборки практически здоровых лиц (рисунок 5).

Низкая продукция Средняя Высокая ПЗЛ

IL-1 продукция IL-1 продукция IL-1

Примечание: *- статистическая достоверность по отношению к ПЗЛ (/2)

Рис. 5. Частота генотипов полиморфного локуса +39530Т гена IL-1 ß у больных гнойным

риносинуситом в зависимости от способности клеток крови к продукции IL-lß.

Сопоставление распределения частот генотипов в группе больных в зависимости от продукции цитокина показало, что среди больных с высокой продукцией генотип IL-lß*C/*T встречался достоверно чаще, чем у лиц с неадекватной продукцией цитокина (х2 =26,69, р=0,005 по отношению к средней продукции; х2=20,6, р=0,005 по отношению к высокой продукции).

Таким образом, ФГА-индуцированная продукция IL-lß у больных гнойным риносинуситом в зависимости от вариантов генотипа IL-lß (+3953С>Т) согласуется с результатами исследования у практически здоровых лиц (Guasch J.F.,1996; Cantagrel А.,1999). У больных гнойным риносинуситом неадекватная продукция IL-lß ассоциирована с гомозиготным генотипом IL-lß*C/*C полиморфного локуса + 3953 С>Т гена IL-lß. Генотип IL-1 ß*C/*T является про-тективным в отношении продукции IL-lß.

Была изучена связь продукции IL-lß и с генотипом другого полиморфного локуса -511С>Т гена IL-lß (рисунок 6).

I *с\*с □ *с\*т □ *т\*т 61

Низкая Средняя Высокая

продукция1Ь-1 продукция 1Ь-1 продукция 1Ь-1

ПЗЛ

Рис. 6. Частота генотипов полиморфного локуса-511С>Т гена 1Ь-1(3 у больных гнойным риносинуситом в зависимости от способности клеток крови к продукции 1Ь-1 (3

У больных гнойным риносинуситом с высокой продукцией 1Ь-1р имелась ассоциация с генотипом П_,-1Р *С/*С полиморфного локуса -511С>Т, а в группе больных с низкой продукцией преобладал генотип 1Ь-1Р *С/*Т (х2 =3,06, р=0,079).

Изложенное выше позволяет сделать вывод о наличии благоприятного и неблагоприятного сочетания генотипов полиморфных локусов -5ПОТ и +3953С>Т гена 1Ь-1Р в отношении продукции 1Ь-1р.

Так, благоприятным можно считать сочетание генотипов 1Ь-1Р*С\*Т (+3953 ОТ) и 1Ь-1Р*С\*С(-51ЮТ), а неблагоприятным -1Ь-1 Р*С\*С(+39530Т) и 1Ь-1Р *С\*Т(-511С>Т).

Известно блокирующее влияние 1Ь-1Яа на биологические эффекты 1Ь-1р. Поэтому был проведен анализ распределения частот генотипов и аллелей УЫТЯ-полиморфизма гена 1Ь-1Яа и достоверных различий в частоте генотипов и аллелей среди больных гнойным риносинуситом и здоровым контролем не было выявлено. Выявлена зависимость продукции 1Ь-1р от варианта генотипа гена 1Ь-1Яа (\ГЫТЯ). 1Ь-1Г1а*!\*1 ассоциируется с высокой продукцией 1Ь-1р, а генотип 1Ь-1Яа*]\*2 с низкой продукцией 1Ь-1р, что согласуется с литературными данными.

Были проанализированы средние значения цитокинов в зависимости от сочетания генотипов и клинического течения заболевания (таблица 6).

Таблица 6

Средние значения 1Ь-1р, 1Ь-Ша и их соотношение у больных с затяжным и рецидивирующим гнойным риносинуситом в зависимости от сочетания генотипов полиморфных локусов гена 1Ь-1Р (пг\мл)

Сочетание генотипов гена IL-Iß Тип ГРС Число больных IL-lß IL-1 Ra IL-1 ß \ IL-lRa

*С\*С(+3953)+*С\* С (-511) 1 6 738,1 ± 336,9 1583,1 ± 142 1,5 ±0,61

2 7 563,5 ± 0,2 1456,5 ±305 2,1 ± 1,35

*С\*С(+3953)+*С\ *Т, Т\*Т (-511) 1 12 864,2 ± 328,9 2648,7±528,5 4,6 ± 2,4

2 16 490,0 ± 61,1 947,9 ± 280,0 2,3 ± 0,9

*С\*Т, *т\*т (+3953)+ *С\*С (511) 1 8 830,5 ± 173,6 1593,5 ± 15,4 1,6 ±0,3

2 5 1853,6±670,0 1154,4±224,0 1,4 ±0,9

*с\*т, *т\*т (+3953)+ *С\*Т, *Т\*Т (-511) 1 5 909,3 ±531,4 797,4 ± 489,7 1,6 ±0,7

2 3 734,1 ±43,6 1073,64 2,8

Примечание 1 - затяжное,

2 - рецидивирующее

Как видно из таблицы 6, наиболее выражен дисбаланс 1Ь-1р и 1 Яа в группе больных с неблагоприятным сочетанием генотипов В группе больных с затяжным течением отмечалось преобладание 1Ь-1Яа, повышение уровня которого ассоциируется с выраженной тенденцией к достоверности с генотипом 1Ь-Жа*1\*2 В группе больных с рецидивирующим течением отмечается низкая продукция 1Ь-1р

Сопоставление сочетания генотипов *С/*С(+39530Т)+ *С/*Т, *Т/*Т (-511С>Т) гена 1Ь-1Р с показателями ФГА - индуцированной продукции 1Ь-1(3 показало, что из 28 человек у 24 имела место неадекватная продукция цитокина. Из них у 11 человек (45,8 %) были удовлетворительные результаты непосредственно после лечения, а у 10 (41,7 %) - рецидивирования заболевания в отдаленные сроки У 4 человек отмечался удовлетворительный результат + рецидив (16,6 %) (таблица 7) Таким образом, у большинства больных отмечалась низкая эффективность лечения (70,8 %)

Таблица 7

Низкие результаты лечения больных гнойным риносинуситом с неадекватной продукцией 1Ь-1р в зависимости от сочетания генотипов полиморфных локусов (+39530Т и -511 С>Т) гена П.-1 р

Сочетание генотипов полиморфных локусов (+3953ОТ и -511 ОТ) гена IL-ip Низкая э< !)фективность лечения Все больные с низкой продукцией 1Ь-1Р

Удовлетво рительный результат Рецидив Низкая эффективность лечения

*С/*С(+39530Т)+ *С/*Т, *Т/*Т (-51 ЮТ) 11 (45,8 %) 10 (41,7%) 17 (70,8 %) 24

*С/*С(+39530Т)+ *С/*С (-51 ЮТ) 3 (42,8 %) 2 (28,6%) 3 (42,8 %) 7

*С/*Т,*Т/*Т(+39530Т)+ *С/*С (-51 ЮТ) 1 (12,5%) 0 (0) 1 (12,5%) 8

*С/*Т,*Т/*Т(+39530Т)+ *С/*Т, *Т/*Т (-511С>Т) 2 (33,3 %) 1 (16,7 %) 2 (33,3 %) 6

Итого 17 (100 %) 13 (100 %) 23 (100 %) 45(100%)

Низкая эффективность лечения наблюдалась у 17 человек (70,8 %) с сочетанием генотипов *С/*С(+39530Т)+*С/*Т, *Т/*Т (-51 ЮТ) Среди больных гнойным риносинуситом с другими сочетаниями генотипов низкая эффективность лечения встречалась значительно реже (х2= 6,4, р = 0,01)

Следовательно пациенты, у которых выявляется сочетание генотипов *С/*С(+39530Т)+ *С/*Т, *Т/*Т (-51 ЮТ) гена IL-ip, который реализуется в недостаточной ФГА - индуцированной продукции IL-ip имеют более высокий риск низкой эффективности лечения, по сравнению с больными гнойного риносинусита с другим сочетанием генотипов Риск рецидивов заболевания в этой группе также выше (х2 =2,86, р = 0,09)

Известно, что рекомбинантный IL-ip обладает не только заместительным, но и иммунорегулирующим эффектом Исходя из этого, можно полагать, что неадекватные значения цитокинов у больных гнойным риносинуситом после системного введения препарата увеличатся Данные ретроспективного анализа продукции IL-ip после заместительной терапии Бетапейкином больных с неблагоприятным сочетанием генотипов непосредственно после лечения представлены на рисунке 7

ШЬ-1Ь

□ 11.-11. ШЬ-Ша

ДО

лечения

после лечения

Затяжное течение

до после

лечения лечения

Рецидивирующее течение

* статистически достоверно по критерию Стьюдента

Рис.7. Динамика низких значений цитокинов у больных гнойным риносинуситом в зависимости от клинического течения с неблагоприятным сочетанием генотипов до и после системного лечения рекомбинантным 1Ь-1 р.

Как видно из рисунка 7, у больных рецидивирующим гнойным риносинуситом после системного применения Беталейкина значения 1Ь-1р достоверно возрастали (1 = 2,86), в то время как значения ГЬ-Жа не претерпевали достоверных колебаний. У больных с затяжным течением гнойного риносинусита, наблюдалась противоположная тенденция. В этой группе больных после проведенного лечения в 2 раза снижались значения ГЬ-1 Яа ^ = 2,48). Кроме того, увеличивался уровень 1Ь-1Р (1 = 2,1).

Таким образом, системное введение рекомбинантного 1Ь-1р у больных с неблагоприятным сочетанием генотипов позволяет при рецидивирующем течении гнойного риносинусита низкие значения 1Ь-1р повысить до уровня практически здоровых лиц, а при затяжном течении достигнуть физиологичного соотношения цитокинов ГЬ-1Н.а\1Ь-1р.

21

ВЫВОДЫ

1 Определены клинические особенности гнойных риносинуситов с нетипичным течением затяжным (более 1 месяца) — с последующими рецидивами или без рецидивов Клиническими особенностями гнойных риносинуситов служили отсутствие симптомов острофазного воспаления в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания в 68 % случаев при затяжном и в 74 % при рецидивирующем течении

2 Выявляется зависимость клинических проявлений гнойного риносинуси-та и его рецидивов от генеза дисбаланса IL-ip и IL-lRa При затяжном течении заболевания дисбаланс обусловлен повышением уровня IL-lRa , при рецидивирующем - недостаточной продукцией IL-ip

3 Установлена ассоциация уровня ФГА-индуцированной продукции IL-ip у больных гнойным риносинуситом с нетипичным течением с наличием полиморфизма в двух локусах гена IL-ip Неадекватная продукция IL-lp (менее 600 пг\мл I ассоциируется с сочетанием генотипов IL-lp*C\*C (+39530Т) и IL-ip*C\*T или IL-1Р*ТЛ*Т (-511 ОТ), а сочетание генотипов IL-ip*C\*T (+39530Т) и IL-lp*C\*C(-51 ЮТ) является протективным в отношении низкой продукции IL-lp

4 Критерием диагностики - маркером риска рецидивирования гнойного рино-синусита служит неадекватная ФГА-индуцированная продукция IL-lp (менее 600 пг\мл), сочетанием генотипов lL-ip*C\*C(+3953C>T) и lL-ip*C\*T или IL-ip*'IA*T (51 ЮТ)

5 С позиции изученных иммуногенетических особенностей патогенеза гнойного риносинусита у больных с маркерами риска рецидивирования заболевания предпочтительнее системное введение рекомбинантного IL-ip

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении больных гнойным риносинуситом с нетипичным (затяжным и рецидивирующим) течением показано использование рекомбинантного цито-кина IL-ip (Беталейкина)

2 При нетипичном течении гнойного риносинусита необходимо определение маркеров риска рецидивирования заболевания, а именно ФГА-стимулированной продукции IL-ip

3 При неадекватной продукции IL-ip(MeHee 600 пг\мл) целесообразно проводить генотипирование в полиморфных локусах +3953С>Т и - 51 ЮТ гена IL-ip

4 Лечение рекомбинантным IL-ip (Беталейкином) эффективно во всех случаях нетипичного течения гнойного риносинусита, при этом системное введение предпочтительнее местного Следует учитывать также, что местное введение Беталейкина не имеет противопоказаний Системная цитокиновая терапия должна проводиться в условиях стационара, после иммунологического обследования больного, эндоскопии полости носа и обязательной компьютерной томографии околоносовых пазух

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шарипова Э Р Отдаленные результаты цитокнновой терапии хронических гнойных риносинуситов / Л.Ф Азнабаева, Н А Арефьева, Э Р Шарипова // Мат-лы конф, поев 80-лет Первого на Урале оториноларингологического стационара и 70-лет каф ЛОР-болезней Уральской гос мед академии Вестник первой областной клинической больницы - Екатеринбург, 2005 -№3 - С 14-15

2 Шарипова Э Р Влияние патогенетических особенностей на частоту рецидивов хронического гнойного риносинусита /НА Арефьева, Л Ф Азнабаева,

3 Р Шарипова // Мат-лы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы) -Н Новгород, 2006 -С 248-249

3 Шарипова Э Р Анализ полиморфных локусов -511С>Т и +3953С>Т гена IL-lß у больных с хроническим гнойным риносинуситом / ЭР Шарипова, Л Ф Азнабаева, Н А Арефьева, А Г Зайнуллина, Э К Хуснутдинова // Вестник уральской медицинской академической науки -2006 -№3-1(14) - С 280-182

4 Шарипова Э Р Ближайшие и отдаленные результаты цитокиновой терапии рекомбинантным интерлейкином - lß (Беталейкином) больных хроническим гнойным риносинуситом (статья) /ЭР Шарипова // Российская оториноларингология №1(20) -2006 - С 179-183

5 Е Shanpova Polymorphisms of the interleukin -1 ß receptor antagonist gene and the interleukin -lß gene in patients with chronic rhinosinusitis from Bashkortostan / E Shanpova, L Aznabaeva, N Arefyeva, A Zainullina, E Khusnutdinova // Proceeding of the 7 Balkan Meeting on Human Genetics Skopje,2006 -P 96

6 Шарипова Э P Иммуногенетические особенности продукции интерлей-кина- lß при затяжной и хронической (рецидивирующей) форме бактериального воспаления верхних, дыхательных путей (гнойного риносинусита) / Л Ф Азнабаева, Э Р Шарипова, Н А Арефьева, А Г Зайнуллина // Медицинская иммунология -2007 -Т9,№4-5 -С 535-540

ШАРИПОВА Эльмира Рашитовна

ИНТЕРЛЕЙКИН—1 р В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГНОЙНЫХ РИНОСИНУСИТОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 4 10 2007 Бумага писчая Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 167 Отпечатано в типографии 204 РБ, г Уфа, ул Белозерская, 66