Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Интенсивное применение COLI-аспарагиназы в протоколе МВ 2002: результаты рандомизированного исследования у больных с острым лимфобластным лейкозом стандартной группы риска

На правах рукописи

ГОРОШКОВА Марина Юрьевна

ИНТЕНСИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОЫ-АСПАРАГИНАЗЫ В ПРОТОКОЛЕ МВ 2002: РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ СТАНДАРТНОЙ ГРУППЫ РИСКА

14.00.09 Педиатрия 14.00.29 Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| 0 пет

Москва, 2008

003461941

Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития (директор -член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Александр Исаакович Карачунский Сергей Александрович Дудкин

Евгений Васильевич Неудахин Елена Николаевна Паровичиикова

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится "_"_2008 г. в_час. на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития (119571, Москва, Ленинский проспект,117, корпус 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

L-аспарагиназа (ASP), получаемая из определённых штаммов кишечной палочки (COLI-ASP), - оригинальный препарат биологического происхождения, используемый в лечении острого лимфобластиого лейкоза (OJ1JI) у детей с 1970 г. (Riehm H. et al., 1980; Sallan S. et al.. 1983). COLl-ASP катализирует гидролиз L-аспарагина (ASN) до L-аспартата и аммония, в результате чего создаются низкие уровни ASN в плазме и спинномозговой жидкости. В свою очередь, дефицит ASN ингибирует синтез белка в лейкемических клетках и вызывает их гибель. При этом нормальные клетки менее чувств1ггельны к дефициту ASN из-за своей способности синтезировать его путём активации фермента аспарагин-сннтетазы (Broome J.D., 1963). Вызывая выраженный противоопухолевый эффект, COLI-ASP по своему механизму действия является ферментом, а не «настоящим» цитостатиком и обладает минимальной миелотоксичностью.

Начало интенсивному изучению аспарагиназы положил в 1953 г. J.G. Kidd (Kidd J.G., 1953), но первые работы по применению COLI-ASP в лечении лейкозов и лимфом у человека появились в 1967 г. (Jones B.et al., 1977). При этом COLI-ASP применялась вначале только при лечении рецидивов лейкоза (Jones B.et al., 1977; Oetgen H.F.et al, 1970), затем появились сообщения об успешном использовании сё для лечения первичного ОЛЛ (Jones B.et al., 1975).

Первоначально COLI-ASP входила в состав индукционной терапии в виде коротких 2-3- недельных курсов с интервалом в 2-3 дня, что позволило увеличить частоту достижения полных ремиссий с 85-90 до 98% (Pui С.Н. et al., 2006). Так, в индукции ремиссии протоколов группы BFM (Берлин-Франкфурт-Мюнстер) COLI-ASP использовалась в разовой дозе 10000 ЕД/м2 1 раз в 3 дня в количестве 8 введений (Schrappe M.et al., 1995).

Значительные достижения в оптимизации терапии COLI-ASP были сделаны благодаря исследованиям Онкологического Института Дана-Фарбер США (Dana Farber Cancer Institute - DFCI), когда в рамках протокола 77-01 был предложен режим длительного применения COLI-ASP. Разовые дозы препарата, используемые в протоколах DFCI, были высокими и составляли 50000 ЕД/м2 для детей младше 6 лет и 25000 ЕД/м2 - у более старших детей, при этом COLI-ASP вводили еженедельно до достижения кумулятивной дозы доксорубицина. Оказалось, что в группе детей, получавших длительную терапию COLI-ASP, 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 72%, в то время как в группе детей, не получавших такого лечения, только 47 %. Высокую эффективность программы авторы связывали с режимом длительного применения и большой кумулятивной дозой COLI-ASP (Silverman L.B. et al., 2000). Однако рандомизированных исследований различных дозовых режимов COLI-ASP DFCI никогда не проводил.

При использовании высоких разовых доз COLI-ASP отмечаются такие тяжёлые побочные эффекты, как упорная рвота, панкреатиты, нарушение белково-синтетической функции печени и неврологические осложнения.

В 1994 г. при фармакокинетическом мониторировании COLI-ASP фирмы MEDAC в исследованиях группы BFM было показано, что полная деплеция ASN как в плазме, так и в ликворе наблюдалась при применении COLI-ASP в дозах 10000 ЕД/м2, 5000 ЕД/м" и даже 2500 ЕД/м', но при использовании дозы 2500 ЕД/м2 терапевтическая активность COLI-ASP в плазме (> 100 ЕД/л) была достигнута лишь у половины пациентов, поэтому в индукции ремиссии протоколов BFM, начиная с 1995 г., COLI-ASP стала применяться в разовой дозе 5000 ЕД'м2 (Ahlke Е. et al., 1997). Необходимо отметить, что все фармакокине-тические исследования проводились на небольших группах больных без учёта различных факторов риска. В подавляющем большинстве случаев глубина и длительность деплеции ASN не сопоставлялись с результатами терапии. Несмотря на это, никаких больших контролируемых мультицентровых исследований различных дозовых режимов ASP в мире до сих пор проведено не было.

В 1991 г. при создании первого отечественного протокола для лечения ОЛЛ у детей «Москва-Берлин-91» (ALL-MB-91) (Карачинский А.И., 1997; Мякова Н.В., 1997) был использован анализ результатов исследований терапии ОЛЛ, проводимых основными кооперативными группами мира. Было решено одним из основных терапевтических компонентов в периоде консолидации сделать режим длительного применения COLI-ASP. Первоначально в московском моноцентровом пилотном исследовании в 1991-1992 гг. COLI-ASP использовалась в дозе 25000 ЕД/м2. Однако из-за высокой частоты развития панкреонекрозов и других токсических осложнений доза COLI-ASP была снижена и в консолидации протокола ALL-MB-91 использовался режим еженедельного введения COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м2. Длительный режим применения COLI-ASP позволил полностью отказаться от элементов высоко-дозной химиотерапии, при этом в мультицентровом рандомизированном исследовании эффективность нового протокола ALL-MB-91 оказалась такой же, как и модифицированного оригинального протокола ALL-BFM-90m, и между двумя протоколами не наблюдалось различий по показателям выживаемости за 9 лет наблюдения (Румянцева Ю.В., 2007).

Целью дальнейшей оптимизации терапии по протоколам серии «Москва-Берлин» в России и Беларуси являлось снижение стоимости химиотерапии и уменьшение её токсичности. Сокращение дозы COLI-ASP может значительно снизить токсичность у определённых подгрупп больных, в частности, риск развития панкреатита, осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и, возможно, аллергических реакций без потери эффективности терапии, а также уменьшить затраты на лечение. Поэтому в рандомизированном исследовании ALL-MB-2002 было решено снизить дозу COLI-ASP в 2 раза (с 10000 ЕД/м2 до 5000 ЕД/м2) у части больных группы стандартного риска (SRG) и сравнить 2 группы больных по токсическим проявлениям, частоте возникновения рецидивов, общей (overall survival - OS), бессобытийной (event-free-survival - EFS) и безрецидивной (relapse-free survival - RFS) выживаемости.

Цель исследования: оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков путём сравнительного анализа эффективности двух дозовых режимов COLI-ASP на этапе консолидации ремиссии в муль-тицентровом рандомизированном исследовании ALL-MB-2002.

Задачи исследования

1). Провести мультицентровое рандомизированное исследование применения 2-х дозовых режимов COLI-ASP (5000 ЕД/м2 и 10000 ЕД/м2 еженедельно) в терапии консолидации детей и подростков, больных OJ1JI стандартной группы риска при лечении по протоколу ALL-MB-2002.

2). Провести сравнительный анализ эффективности и исходов лечения ОЛЯ в виде бессобытийпой и безрецидивной выживаемости в зависимости от различных факторов и клинических характеристик больных на 2-х дозовых режимах использования COLI-ASP.

3). Провести сравнительный анализ ремиссионной летальности и токсических проявлений 2-х дозовых режимов использования COLI-ASP.

Научная новизна

Впервые в мире проведено рандомизированное многоцентровое клиническое исследование 2-х дозовых режимов использования COLI-ASP в консолидации ремиссии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков стандартной группы риска: COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м" еженедельно против COLI-ASP в дозе 5000 ЕД/м2 еженедельно.

Впервые в России проведен сравнительный анализ эффективности, результатов лечения и токсических осложнений с применением 2-х дозовых режимов COLI-ASP. Показано, что снижение дозы COLI-ASP в 2 раза с 10000 ЕД/м2 до 5000 ЕД/м2 у части больных стандартной группы риска не привело к ухудшению общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости, однако позволило уменьшить летальность в ремиссии.

Определена подгруппа больных без факторов риска, для которых уменьшенне дозы COLI-ASP с 10000 ЕД/м2 до 5000 ЕД/м2 может привести к существенному улучшению выживаемости за счёт снижения токсичности и летальности в ремиссии.

Мультифакторный регрессивный анализ по Коксу показал, что доза COLI-ASP является фактором, не оказывающим влияния на выживаемость больных с OJIJI.

Практическая значимость

В клиниках, участвующих в мультицентровом клиническом рандомизированном исследовании ALL-MB-2002, использование 2-х дозовых режимов COLI-ASP в консолидации (10000 ЕД/м2 еженедельно и 5000 ЕД/м2 еженедельно) позволило снизить токсичность и летальность в ремиссии, сократить длительность нахождения ребёнка в стационаре без изменения антилей-кемического эффекта терапии у части детей на дозовом режиме COLI-ASP 5000 ЕД/м2.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития и Российской дегской клинической больницы 6 июня 2008 г. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения с описанием клинических случаев,

библиографического указателя, включающего_- работы отечественных,

_- зарубежных авторов, и списка сокращений. Работа иллюстрирована

_таблицами,_рисунками и клиническими примерами.

Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития (директор -член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев), на базах детских отделений гематологии/онкологии Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития (главный врач - доктор медицинских наук, профессор H.H. Ваганов), Республиканского научно-практического центра детской онкологии и гематологии республики Беларусь, г. Минск (директор - доктор медицинских наук, профессор О.В. Алейникова), Морозовской детской клинической больницы г. Москвы (главный врач - заслуженный врач России, проф. М.А. Корнюшин), Московского областного онкологического диспансера г. Балашиха (главный врач - Р.Ф. Совко-ва), Областной детской клинической больницы г. Нижнего Новгорода (главный врач - Л.А. Смирнова), Областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга (главный врач - к.м.н. С.Н. Боярский), МУЗ Детской городской больницы г. Сочи Краснодарского края (главный врач - заслуженный врач России, к.м.н. A.C. Григорьев), Городской детской клинической больницы г. Новокузнецка Кемеровской области (главный врач - СЛ. Щепетков), Коми республиканского кардиологического диспансера, г. Сыктывкар, (главный врач - A.B. Кузнецов), Центральной районной больницы г. Новосибирска (главный врач - О.И. Берген), Областной клинической больницы г. Гомель (главный врач - А.И. Касим), Областной детской больницы г. Могилева (главный врач - В.А. Малашко ), Областной детской больницы г. Перми (главный врач - к.м.н. В.И. Баторин), Областной детской клинической больницы г. Челябинска (главный врач - И.А. Гончаров), Детской городской больницы № 1 г. Санкт-Петербурга (главный врач - к.м.н. A.B. Каган), Национального центра онкологии Республики Кыргызстан (директор - доктор медицинских наук, профессор P.A. Абдылдаев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты и методы

Пациенты. В данный анализ включены первичные больные с ОЛЛ стандартной группы риска (SRG), зарегистрированные в клиниках России и Беларуси, вступившие в исследование в период с 01.05.2002 г. по 10.10.2006 г. и рандомизированные на получение одного из 2-х режимов COLI-ASP в исследовании ALL-MB 2002.

Набор первичных пациентов. В исследовании ALL-MB-2002 включены пациенты из 36 клиник России и Беларуси (ОДКБ, г. Архангельск, ОДКБ, г. Астрахань, МООД, г. Балашиха, ОДКБ, г. Белгород, КДКГ, г. Воронеж, РНПЦ РМ, г. Гомель, ОДКБ, г. Екатеринбург, ОКБ, г. Иваново, НИИ ГиПК, г. Киров, ОДКБ, г. Красноярск, ОДКБ, г. Курск, РНПЦ ДОГ, г. Минск, РДКБ, г. Могилев, МДКБ, г. Москва, РДКБ, г. Москва, ОДКБ, г.Н.Новгород, ГДКБ №4, г. Новокузнецк, НРБ, г. Новосибирск, РОНЦ РАМН им. Блохина, ОДКБ, г. Оренбург, ОДКБ, г. Пермь, ОДКБ, г. Ростов-на-Дону, ДГБ, г. Сочи, ОДКБ, г. Ставрополь, ЦРКБ, г. Сургут, КРКД, г. Сыктывкар, ОДКБ, г. Тверь, ОКБ, г. Томск, ОДКБ, г. Тула, ОДКБ, г. Ульяновск, ОДКБ, г. Хабаровск, РДКБ, г. Чебоксары, ОДКБ, г. Челябинск, НЦМ Ресн. Саха, г. Якутск, ГКБ №3, г. Ярославль.

Критериями включения пациентов в анализ являлись:

- возраст в момент постановки диагноза от 1 года до 18 лет;

- соответствие критериям SRG (инициальный лейкоцитоз менее 50,0x10%; возраст старше 1 года; отсутствие инициального поражения ЦНС; ие-Т клеточная иммунология и/шш отсутствие инициального поражения переднего средостения; отсутствие транслокаций t (4;11) и/или t (9;22); достижение ремиссии на 36-й день терапии);

- согласие родителей на рандомизацию;

- полное выполнение этапа консолидации в соответствии с результатами рандомизации.

Диагностика и определение событий

- Всем больным в момент постановки диагноза проводилось стандартное клиническое обследование, включающее подробный осмотр с измерением размеров печени и селезёнки (пальпаторно, от края рёберной дуги, с использованием сантиметровой линейки), общий и биохимический анализ крови.

- Диагноз ОЛЛ устанавливали на основании морфологического, цитохимического и иммунологического исследования костного мозга пациентов при наличии >25% бластных клеток с лимфобластными цитохимическими и иммунологическими характеристиками опухолевого субстрата.

- Ремиссию диагностировали при наличии в костномозговом пункгате < 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном общем анализе крови и отсутствии экстрамедулляриых проявлений лейкемии.

- Рецидив регистрировали при наличии >25% бластных клеток в костном мозге или при поражении ЦНС или других экстрамедуллярных проявлениях лейкоза после констатации ремиссии.

- Смерть в ремиссии - смерть от различных причин при отсутствии признаков OJIJI.

- Вторая опухоль -- развитие второго онкологического заболевания после окончания лечения или на фоне химиотерапии по поводу OJIJI.

- Пациента считали «потерянным» для наблюдения (lost to follow-up -LFU) при отсутствии информации о нем в течение 6 мес. и более.

Необходимо отметить, что определение точного иммунофеногипическо-го варианта ОЛЛ методом проточной щггофлюориметрии в исследовании ALL-MB-2002 ещё не являлось строго обязательным для всех больных. В ряде случаев при отсутствии технической возможности проведения проточной щггофлюориметрии для стратификации пациента в SRG, помимо соответствия другим клиническим критериям, было достаточно отсутствие рентгенологических признаков поражения переднего средостения.

Терапия больных стандартной группы риска

Схема протокола ALL-MB 2002 представлена на рис. 1.

Протокол ALL-MB 2002

Рис. 1. Общая схема протокола ALL-MB-2002.

R1 - рандомизация 1; R2 - рандомизация 2; IrnRG - группа промежуточного риска; HRG - группа высокого риска; HD-MTX - высокие дозы метотрексата ШООмг/м2); LD-MTX - низкие дозы MTX (ЗОмг/м2); ЛТ - краниальное облучение; HR1, HR2, HR3 -блоки высокого риска; DEXA - дексаметазон; MEDROL - метилпреднизолон.

Согласна этому протоколу, выбор терапии OJTJI определяется группой риска. Для больных SRG и ImRG лечение состоит из фаз индукции ремиссии, иостшщукционной консолидирующей терапии и поддерживающей терапии. Все больные в момент регистрации в исследовании независимо от группы риска рандомизировались на один из режимов стероидной терапии в индукции (дексаметазон (DEXA) в дозе 6 мг/м" в сутки и метилпреднизолон (MEDROL) в дозе 60 или 120 мг/м" в сутки). Индукционная терапия в SRG продолжалась с 1-й по 7-ю неделю и включала 6 еженедельных введений винкристина (VCR) в дозе 1,5 мг/м2 и интратекальной терапии, однократное применение рубомицина (DNR) в дозе 45мг/м2 и ежедневный приём соответствующего глюкокортикоида в зависимости от рукава рандомизации. После достижения ремиссии больные получали один из режимов консолидирующей терапии с COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м" (контрольная группа) или 5000 ЕД/м" (экспериментальная группа). Схема терапии консолидации представлена на рис. 2. Консолидация состоит из 3 фаз: SI, S2 и S3. Каждая фаза представляет собой 6-неделытую терапию 6-меркаптопурином (6-МР) ежедневно и еженедельными введениями метотрексата (MTX) и COLI-ASP с последующей 2-недельной реиндукцией (DEXA + VCR + интратекальное введение 3-х препаратов). COLI-ASP вводили внутримышечно 1 раз в неделю через сутки после введения MTX. В качестве COLI-ASP использовалась E.Coli аспарагиназа фирмы MEDAC («Аспарагиназа медак», Германия).

пт

VCR 1,5пд/г!' DEXA бтд.'т ASP 10 0 0 С Ueti

МГХ ЗОтугт2

Исследование ALL-MB 2002 КОНСОЛИДАЦИЯ ДЛЯ СТАНДАРТНОЙ ГРУППЫ РИСКА

¡КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА: ASP 10000 U/m" I i : :

ф <1 i

: : : :

♦ ; Г V i- »: : i: Г » <

Д Я : V V : ¡кия,:

Г «: < f■ Г

6-MP 50 mg/r

VCR 1,5 ту/г DEXA Smy/i

6 MP 50 my.'i

НЕДЕЛЯ 7

: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГРУППА: ASP 5000 U/nr

£ i

Я Я

v ^ V' ^

I :

Ц,

9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Рис. 2. Схема терапии консолидации для пациентов SRG.

ASP - аспарагиназа; VCR - винкристнн; DEXA - дексаметазон; MTX - метот-рексат; 6-МР - 6-меркапгопурин.

В случае возникновения аллергических реакций и невозможности дальнейшего применения COLI-ASP применялась пегилированная аспарагиназа (PEG-ASP) в дозе 1000 ЕД/м" 1 раз в неделю. При развитии аллергических реакций на PEG-ASP препарат отменяли совсем, если было введено 12 доз ASP и более в пересчёте на COLI-ASP, или пациенту проводили терапию с использованием высоких доз метотрексата (HD-MTX), если больной получил менее 12 введений COLI-ASP.

После завершения консолидации пациентам назначалось в течете 1,5 лет стандартное поддерживающее лечение (6-МР и MTX), прерываемое каждые 6 недель реиндукционными курсами VCR и DEXA. Если в связи с невозможностью дальнейшего применения COLI-ASP пациента переводили на терапию HD-MTX, продолжительность поддерживающей терапии удлинялась таким образом, чтобы общая длительность лечения составила не менее 2 лег.

Анализ результатов

Анализ результатов лечения и выживаемости в настоящей работе был проведен по принципу Treatment received analysis, т.е. в статистическую обработку были включены только больные, полностью получившие всё необходимое лечение в соответствии с рукавом рандомизации (табл.1). База данных исследования для анализа была «заморожена» на 1.08.2008 г.

Таблица 1. Включение рандомизированных больных в анализ то принципу Treatment received

Показатель Всего COLI-ASP 10000 ЕД/м2 COLI-ASP 5000 ЕД/м2 Р

Рандомизированные больные 861 436 425

Переход на высокие дозы метотрексата 2 гр/м2 19 12 7 0,356

Переход на PEG-ASP 9 8 1 0,0382

Изменение дозы COLI-ASP с 5000 на 10000 ЕД/м2 12 0 12 -

Изменение дозы COLI-ASP с 10000 на 5000 ЕД/м2 2 2 0 -

Рандомизированные больные, включённые в анализ результатов 819 414 405

Результаты терапии ОЛЛ оценивали по частоте достижения полных ремиссий, количеству рецидивов, летальных исходов в полной ремиссии и числу пациентов, находящихся в полной продолжительной ремиссии (ППР), а также по показателям 08, ЕЕ8 и М-^, рассчитанным по методу Каплан-Майера. При оценке ЕБЗ событиями считались смерть в ремиссии, рецидив, вторая опухоль. Поскольку в анализ включены только пациенты, достигшие ремиссии к 36 дню лечения и получившие консолидирующую терапию в зависимости от рукава рандомизации, такие события, как смерть в индукции и

отсутствие ответа на терапию, у них не зарегистрированы. При оценке OS событием являлась только смерть больного по любой причине, при оценке RFS - только регистрация рецидива ОЛЛ.

Оценка раннего ответа на терапию проводилась по числу бластных клеток в периферической крови на 8-й день терапии и в костном мозге - на 15-й день терапии.

Анализ токсичности в данной работе основан на регистрации регулярных сообщений из центров о случаях возникновения аллергии, панкреатитов и тромбозов, потребовавших принятия решения об изменении терапии.

Сравнение групп пациентов по категориальным признакам проводили с помощью таблиц сопряжённости с применением критерия Фишера (более точного, чем критерий '¿). Для сравнения кривых выживаемости использовали непараметршеский log-rank критерий. Для оценки влияния различных факторов на выживаемость был проведен мультифакторный регрессионный анализ по Коксу методом обратного включения прогностических факторов по Вальду. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ Microsoft Access, Paradox, GraphPad Prism 3.0, STATISTICA 7.0. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Результаты рандомизации и включения больных в анализ представлены в табл. 1 и 2 и показаны на рис. 3. Всего в рамках мультицентрового исследования за указанный период времени к SRG были отнесены 900 пациентов. Ряд больных были исключены из исследования по следующим причинам: 31 пациент умер в индукции, в 8 случаях зарегистрирован отказ от рандомизации. Оставшиеся пациенты (п-861) перед началом консолидации были ран-домизированы (табл. 2).

Таблица 2. Включение пациентов в исследование и результаты рандомизации

Показатель Число больных

Всего пациентов SRG 900

Смерть в иидукшш 31

Отказ от рандомизации 8

Рандомизированные пациенты 861

COLI-ASP 10000 ЕД/м2 436

COLI-ASP 5000 ЕД/м- 425

Из 861 рандомизированных больных стандартной группы риска 19 (2,2%) были переведены на терапию HD-MTX, а 9 (1,0%) из-за развития аллергических реакций получали терапию PEG-ASP. В некоторых случаях лечащие врачи самостоятельно принимали решение об изменении дозы COLI-ASP.

Таблица 3. Клинические характеристики больных и исходы лечения

Число больных EFS,% RFS,%

Характеристика пациентов Рукав рандомизации '10000 25000 ^Fisher 110000 25 0 00 ^log-rank 110000 25000 ^log-rank

Всего 819 414 405 79%t2% 79%±3% 0.45 84%±2% 82%±3% 0.74

Пол Мальчики 228 211 0.40 74%±4% 80%i4% 0.057 80%±4% 82%±4% 0.42

Девочки 186 194 84%±3% 78%±4% 0.32 89%±3% 82%±4% 0.15

Возраст > 1 года и <10 327 311 0.50 82%±3% 81%±3% 0.87 87%±3% 85%±3% 0.54

> 10 лет 87 94 68%±6% 68±10% 0.24 74%±6% 69%± 10% 0.70

Инициальный лейкоцитоз/мм3 < 10 тыс. 270 255 79%±3% 82%±3% 0.37 85%±3% 85%±3% 0.94

> 10 и <20 тыс. 72 90 78%±6% 76%±6% 0.75 83%±5% 78%±7% 0.96

> 20 и <30 тыс. 33 35 85%±6% 73%±9% 0.57 91%±5% 78%±9% 0.47

> 30 тыс. 39 25 71%±9% 70%±11% 0.96 75%±9% 70%±11% 0.62

Селезёнка <4 см 307 311 0.42 81%±3% 82%±3% 0.34 87%±2% 85%±3% 0.84

> 4 см 107 94 71%±6% 69%±6% 0.64 76%±6% 70%±6% 0.27

Ответ на 8 день <1000/мкл 390 384 0.58 80%±2% 79%±3% 0.74 86%±2% 82%±3% 0.26

>1000/мкл 17 13 49%±13% 76%±12% 0.17 49%±13% 82%±12% 0.073

Продолжение таблицы 3

Ответ на 15 день < 10% 339 326 0.47 81%±3% 81%±3% 0.39 87%±3% 84%±3% 0.58

> 10% 71 78 71%±6% 69%±6% 0.86 73°/о±6% 75%±6% 0.75

Стероид в индукции DEXA-6 184 182 0.89 80%±3% 79%±4% 0.39 86%t3% 81%±4% 0.80

MEDROL- 60 201 178 0.21 77%±4% 79%±4% 0.62 82%±4% 82%±4% 0.996

MEDROL- 120 28 42 0.08 80%±8% 79%±7% 0.82 86%±8%> 83%±6% 0.59

Клиники Группа А 158 183 0.047 79%±4% 79%±4% 0.78 80%±4% 80%±4% 0.71

Группа В 256 222 79%±3% 80%±4% 0.53 88%±3% 85%±3% 0.42

Инициальный лейкоцитоз <30 ООО/мм-1 и селезёнка <4см 237 252 0.08 85%±3% 85%±3% 0.30 90%±3% 86%i3% 0.72

^Инициальный лейкоцитоз <20 000/ммо и селезёнка <4см 219 229 0.53 84%±3% 87%±3% 0.10 89%±3% 88%±3% 0.63

Инициальный лейкоцитоз <10 ООО/мм3 и селезёнка <4см 172 177 0.93 82%±4% 88%±4% 0.044 87%±4% 90%±3% 0.42

I 10000 - СОЫ-АБР 10000 ЕД/м2,2 5000 - СОЫ-АБР 5000 ЕД/м2

"' - только больные с доказанным не-Т клеточным иммунофенотипом

На рис. 3 графически представлен кумулятивный набор рандомизированных больных в исследовании, и можно наблюдать, как проходила рандомизация за определённые промежутки времени.

> г

Аспарагиназа "5000 ЕЩм2 —10000 ЕД/м2

маи-2002 апрель- декабрь-2003 2003

двгуст-2004

Время

май3005 январь- октябрь 2006 2006

Рис. 3. Набор пациентов SRG на различные рукава рандомизации с COLT-ASP 10000 и 5000 ЕД/м2.

Видно, что кумулятивный набор больных в 2 рукавах рандомизации представлен прямыми линиями, практически полностью совпадающими друг с другом. Из 819 пациентов (95% от всех рандомизированных больных), включённых в анализ (табл. 2), 414 человек получали COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м"' (контрольная группа), а 405 детей - в дозе 5000 ЕД7м~ (экспериментальная г руппа).

Инициальные характеристики пациентов представлены в табл. 3. Статистически значимых различий между пациентами по полу, возрасту, исходному лейкоцитозу и размеру селезёнки не обнаружено. Контрольная и экспериментальная группы также не различались между собой в зависимости от стероидного препарата, используемого в индукции, и числа пациентов, имевших ранний ответ на терапию (количество бластных клеток в крови на 8-й день < 1000/ mmj и в костном мозге на 15-й день терапии - менее 10 %).

В табл. 4 представлены общие результаты терапии в двух исследуемых труппах.

Таблица 4. Результаты терапии в зависимости от дозы COLI-ASP

Контрольная Эксперимен-

Показатель группа (10000 ЕД/м2) тальная группа (5000 ЕД/м2) Р

п % п %

Общее число больных в анализе 414 100 405 100 -

Смерть в ремиссии 26 6,3 12 3,0 0,0299

Рецидивы: - изолированный костно-мозговой - изолированный ЦНС - комбинированный КМ+ЦНС - другие 45 20 11 6 8 10,9 4.8 2,7 1,4 1.9 50 27 6 14 3 12,3 6,7 1.5 3,5 0,7 0,5150 0,2941 0,3277 0,0720 0,2237

Вторая опухоль 0 0 2 0,5 0,2442

ЬШ 16 3,9 18 4,4 0,7281

ППР 327 79,0 323 79,8 0,7962

На момент анализа (01.08.2008 г.) в полной продолжительной ремиссии (ГШР) находились 327 (79,0%) больных контрольной группы и 323 (79,8%) -экспериментальной. Медиана наблюдения составила 3,8 года (25-75% - 2,84,8 года). Статистически и клинически значимых различий по числу рецидивов (10,9% - в контрольной группе и 12,3% - в экспериментальной; р=0,52) и их распределению между двумя группами больных не обнаружено. Однако дети, получавшие COLI-ASP в дозе 10000 Ед/м\ умирали в ремиссии в 2 раза чаще, чем больные экспериментальной группы (6,3 и 3,0% соответственно; р=0,03). Основной причиной летальности среди больных обеих исследуемых групп явился сепсис (но не тяжёлый панкреатит).

При анализе выживаемости по методу Каплана-Майера как статистически, так и клинически значимых различий между группами не обнаружено. Кривые выживаемости пациентов в зависимости от дозы COLI-ASP представлены на рис. 4. 6-летние кривые EFS и OS оказались абсолютно идентичными: в обоих рукавах исследования можно наблюдать достижение плато и кривые двух групп на шестом году наблюдения полностью совпали. EFS для больных обоих рукавов рандомизации составила 7912-3%, р=0,45 (рис. 4А), а OS - 85±2% и 84±3%, р=0,32 (рис. 4Б). RFS в контрольной группе за 6 лет наблюдения составила 84±2%, а в экспериментальной - 82±3%, р=0,72.

70

г.»

I

50 40

30 30' 10

о—-

— Е.СоН АЗР 10000 и/т-: в*И4,327 в ППР <79%*2%) .....ЬСвЯ А5Р 5000 и;тг: г>=4«, 523 8 ППР (7®%*3%>

р=Х>,4543

90!

801

70*

г-» ;

г

»о;

о ;

А. 40;

30 =

го? -

»!

О

-ЕСоВ А» 10400 Шт': п»414,34* живы

.....Е.СОИ ДЗР5000и;тП п=405. 34 ! а

р*о,з21 е

,1

Годи

»0

80

70

г во

£ 50

о: 40

30

го

10

0

— Е.СоИ Авр 10000 №тг; п«*14.45 рецдавов (84%*г%) .....БСо» А8Р 5000 Шт4: »-»05, 5» рецидивов

р*о,7т

3 4

Годы

Рис. 4. Выживаемость пациентов БИХ? в исследовании АТЛ.-МВ-2002 в зависимости от рукава рандомизации: А - бессобытийная выживаемость; Б - общая выживаемость; В - безрецидивная выживаемость;

В табл. 3 представлены не только клинические характеристики больных, но и исходы терапии в зависимости от различных факторов в виде бессобытийной и безрецидивной выживаемости. Никаких достоверных и клинически значимых различий между пациентами двух исследуемых групп в зависимости от пола, возраста, инициального лейкоцитоза, режима стероидной терапии в индукции и раннего ответа на лечение обнаружить не удалось. Однако сохраняется некоторая "незрелость" результатов среди подростков и в подгруппах с небольшим числом больных (инициальный лейкоцитоз в интервале от 10 до 20 тыс./мкл, количество бластных клеток в периферической крови на 8-й день > 1000/мкл) в виде большого разброса и отсутствия плато. Для оценки выраженности мультицентрового эффекта был также проведен анализ внутри группы клиник, длительно участвующих в мультицентровом исследовании и имеющих большой опыт ведения таких пациентов (группа А), и среди всех остальных клиник-участников исследования (группа В). Оказалось, что различий между контрольной и экспериментальной группами не было ни в том, ни в другом случае. Летальность в ремиссии в клиниках группы А составила 1,3/о для контрольного и 1,1% для экспериментального рукавов исследования (р-1,00), частота рецидивов - 15,8 и 14,2% соответственно (р=0,76). Среди больных, получающих терапию в клиниках группы В, летальность в ремиссии оказалась выше, но составила 9,4% для контрольного и 4,5% - для экспериментального рукава рандомизации (р-0,068), а частота рецидивов оказалась даже ниже, чем таковая в клиниках группы А, составив 7,8% для пациентов контрольной ветви и 10,8% - для больных экспериментальной ветви (р-0,27).

Мультифакторный анализ по Коксу с использованием метода исключения Вальда показал (табл. 5), что факторами, независимо влияющими на прогноз в группе больных стандартного риска, являются размеры селезёнки, ранний ответ на терапию, возраст и инициальный лейкоцитоз (только на RFS). Остальные факторы в данном исследовании, включая режим применения COLI-ASP в консолидации и принадлежность клиники к группе А, существенного влияния на выживаемость не оказывали.

В табл. 6 и на рис. 5 представлен сравнительный анализ результатов лечения в контрольном и экспериментальном рукавах исследования только для больных без факторов риска, т.е. для пациентов с инициальным лейкоцитозом < 10000/мм3, с размером селезёнки <4 см и доказанным не-Т клеточным иммунофенотипом. Отмечено, что при абсолютно идентичном числе рецидивов в контрольной и экспериментальной ветвях исследования внутри данной подгруппы пациентов летальность в ремиссии у больных, принимавших COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м", оказалась в 5 раз выше, чем у пациентов, принимавших COLI-ASP в дозе 5000 ЕД/м2. Это привело к достоверному улучшению EFS и OS в экспериментальном рукаве исследования внутри датой подгруппы больных.

Таблица 5. Результаты мультифакторного регрессионного анализа по Коксу (п=819)

Показатель EFS RFS

Статистика Вальда Р Статистика Вальда Р

Шаг 1 обратного анализа Вальда

Пол 0,437 0.508 1,269 0.260

Инициальный лейкоцитоз 1,742 0.187 3.331 0.068

— Селезёнка 1,439 0,230 2,935 0.087

Печень 0,816 0,366 1,097 0,295

Ответ на 8-й день (< или > 1000 бластных клеток в крови) 4,460 0,035 6,785 0,009

Ответ на 15-й день (< или > 10% бластных клеток в КМ) 8.082 0,004 10,623 0,001

Возраст 9,676 0,002 17.571 0,000

Клиники (группы А и В) 0,609 0,435 2,131 0,144

Стероид в индукции 0,430 0,512 0,121 0,727

Режим ASP в консолидации 0.564 0,453 0,245 0,621

Шаги 7-ой для EFS и 6-ой для RFS

Инициальный лейкоцитоз - - 3.564 0.059

Селезёнка 7.857 0.005 9,620 0,002

Ответ на 8-4 день (< или > 1000 бластных клеток в крови) 6,162 0,013 6,334 0,012

Ответ на 15-ц день (< или > 10% бластных клегок в КМ) 7,759 0,005 12,015 0,001

Возраст 8,495 0,004 17,891 0,000

р<0,05 означает независимое достоверное влияние конкретного фактора на выживаемость. При этом, чем больше статистика Вальда для данного фактора, тем сильнее его влияние на выживаемость. Показаны результаты первого и последнего шагов обратного включения значимых факторов по Вальду.

Таблица 6. Результаты терапии в зависимости от дозы СОЫ-АБР у больных с отсутствием факторов риска

Показатель Контрольная rpvnna (10 000ЕД4Г) Экспериментальная группа (5000 ЕД/м2) Р

абс. % абс. %

Всего больных 172 100 177 100 -

Смерть в ремиссии 11 6,4 2. 1,1 0,0105

Рецидив 13 7,6 11 6.2 0.6758

Вторая опухоль 0 0 1 0,6 1,0000

ьги 7 4,1 9 5,1 0,7993

ПНР 141 82,0 154 87,0 0.2364

" Пациенты БОЯ с инициальным числом лейкоцитов менее 10,0 * 109/л, инициальным увеличением селезенки менее 4 см и при наличии доказанного не-Т клеточного иммунофенотипа бластных клеток.

100

90

во

70

во

*—*

VI 50

и»

8. 40

30

20

10

0

— е.СоЯ А5Р 10000 илк'; п=172.141 е ППР (Ж<4'Х,) • ■ Е.СйН А2Р 5000 и/ш3: 11*177. 154 в ППР (Е8%<4%|

100--»0-во^ 70 I 60' 50; -10; зо; 20

101

о4-0

100; »0-)

3 4

Годы

- Е.СоИ А2Р 10000 и;(П:: 11=172.150 ЖИ8Ы (4Г4*3%) -Е.СоНАеР 5000 итг; п=1?7.1«0живы(!)«-й:а'й)

(1=0.0104

Годы

в

«г $а4

и. :

а

о. 40;

— Ё.СоВ А2Р 10000 и<т!; п=Ш. «рецидивов .....6.С0Й ДЕР 5000 и/т1: 11=177,11 рецидивов (00%*3%)

0»-0

Годы

Рис. 5. Выживаемость пациентов с инициальным количеством

лейкоцитов менее 10,0 х 109/л, увеличением селезенки менее 4 см и при наличии доказанного не-Т клеточного иммунофенотипа бластных клеток в исследовании А1Х-МВ-2002:

А - бессобытийная выживаемость; Б - общая выживаемость; В - безрецидивная выживаемость;

Анализ токсичности был проведен по спонтанным сообщениям из центров. Никаких статистически значимых различий по частоте токсических эффектов в экспериментальной и контрольной группах больных не выявлено. Однако, при анализе причин, потребовавших изменения режима введения препарата (снижение дозы, отмена, смена препарата), пациентов, получавших COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м2, по сравнению с группой больных, получавших COLI-ASP в дозе 5000 ЕД/м2, достоверно чаще (1,8% против 0,2% ; р-0,04) приходилось переводить на лечение с PEG-ASP за счёт увеличения числа аллергических реакций (табл. 2 ). Статистически значимой разницы в частоте развития тяжёлых панкреатитов между двумя исследуемыми группами не выявлено (1,6 и 1,1% соответственно, р=0,59).

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали отсутствие клинически и статистически значимых различий в показателях выживаемости при использовании 2-х дозовых режимов COLI-ASP: EFS для больных обоих рукавов рандомизации составила: 7912-3%, р=0,45; OS на ветви с COLI-ASP 10000 ЕД'м2-85±2% и 84±3% на ветви с COLI-ASP 5000 ЕД/м2; р-0,32; RFS 82±3% и 84±2% соответственно; р=0,72 за 6 лет наблюдения.

2. Не обнаружены клинически и статистически значимые различия по количеству рецидивов и их распределению при использовании 2-х дозовых режимов COLI-ASP: 10,9% в контрольной группе и 12,3% - в экспериментальной; р=0,52.

3. Летальность в ремиссии у больных на дозовом режиме COLI-ASP 10000 ЕД'м2 оказалась в 2 раза выше, чем таковая у пациентов на дозовом режиме COLI-ASP 5000 ЕД/м2 (6,3 и 3,0% соответственно; />-0,03).

4. Факторами, влияющими как на бессобытийную, так и безрецидивную выживаемость, являются инициальные размеры селезёнки, инициальный лейкоцитоз, возраст и ответ на лечение в периоде индукции, но не доза E.Coli аспарагиназы, как это было показано с помощью мультифакторного регрессионного анализа по Коксу.

5. Мультицентровый эффект не оказывает никакого влияния на бессобытийную и безрецидивную выживаемость больных.

6. Среди пациентов стандартного риска, определённых по критериям ALL-MB 2002, имеется подгруппа больных без факторов риска, для которых уменьшение дозы COLI-ASP может привести к существенному улучшению выживаемости за счёт снижения токсичности и летальности в ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дозовый режим СОЫ-АБР 5000 ЕД/м2 еженедельно на этане консолидации может быть рекомендован для пациентов стандартной группы риска с инициальным лейкоцитозом <10000/мм', с инициальным размером селезёнки <4 см и с доказанным не-Т клеточным иммунофенотипом.

2.Дозовый режим СОЫ-АБР 10000 ЕД'м" еженедельно на этапе консолидации можег быть рекомендован для больных стандартной группы риска с инициальным лейкоцитозом >30000/мм\ с инициальным размером селезёнки >4 см.

3.Выявленные факторы, влияющие на прогноз ОЛЛ, могут послужить основой для рестратификации стандартной группы риска при разработке нового протокола А1Х-МВ-2008, целью которого является дальнейшая оптимизация лечения детей с ОЛЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация терапии нативной Е.СоП аспарагиназой в протоколе А1Х-МВ-2002 у детей с острым лимфобластным лейкозом стандартной группы риска / М.Ю. Горошкова, Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский и др./'/ Он-когематология. - 2008. - № 3. - С. 25-33.

2. Эффективность двух режимов применения Ь-аспарагиназы у подростков с острым лимфобластным лейкозом в исследовании АЬЬ-МВ-2002 / М.Ю. Горошкова, О.В. Алейникова, Н.В. Мякова и др. //Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2007. - №4. - Т.5. - С. 9.

3. Эффективность двух режимов применения Ь-аспарагиназы у детей с острым лимфобластным лейкозом младше 10 лет в исследовании АЬЬ-МВ-2002 / М.Ю. Горошкова, О.В. Алейникова, Н.В. Мякова и др.// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2007. - №4. - Т.5. - С. 8.

4. Микробиологическая идентификация возбудителей у детей, получающих полихимиотерапию / Ю.В. Румянцева, Е.Г. Мансурова, М.Ю. Горошкова и др. /7 Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2007. - №4. - Т.5. С. 21.

5. Ответ на терапию при использовании ПЭГ-аспарагиназы в циторе-дуктивной фазе лечения острого лимфобластного лейкоза у детей // О.Ю. Фукс, К.Л. Кондратчик, М.Ю. Горошкова и др. // Вопросы гематологии / онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2007. - №4. - Т.5. - С. 24.

6. Оценка токсичности терапии с использованием ПЭГ-аспарагиназы в циторедуктивной фазе лечения острого лимфобластного лейкоза у детей / О.Ю. Фукс, К.Л. Кондратчик, М.Ю. Горошкова и др. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2007. - №4. - Т.5. - С. 25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

TflKB

KM

OJDI

OilKIi

nXT

rmp

PAKE T-OJIJI

m-ic

6-MI7

ASP

ASN

ALL-MB 91 ALL-MB 2002 ALL-BFM-90m

BFM

COLI-ASP DFCI DEXA DNR

EES (event free survival)

ImRG

HD-MTX

LFU (Lost- to- follow up)

MEDAC

MEDROL

MTX

OS (overall survival) PEG-ASP

RFS (relapse free survival)

SRG

VCR

- городская детская клиническая больница

- костный мозг, коетно-мозговой

- острый лимфобластный лейкоз

- областная детская клиническая больница

- полихимиотерапия

- полная продолжительная ремиссия

- Российская детская клиническая больница

- острый лимфобластный лейкоз с Т-клеточ-ной иммунологией бластов

- центральная нервная система

- 6-меркаптопурин

- аспарагиназа

- L-аспарагин

- протокол лечения OJUI Москва-Берлин-91

- протокол лечения OJIJI Москва-Берлин-2002

- модифицированный протокол лечения OJIJI Берлин- Франкфурт- Мюнстер

- протокол лечения ОЛЛ Берлин-Франкфурт-Мюнстер

- E.Coli аспарагиназа

- Онкологический институт Дана-Фарбер США

- дексаметазон

- рубомицин

- бессобытийная выживаемость -промежуточный риск

- высокодозный метотрексат

- потерянный из-под наблюдения

- « Аспарагиназа Медак» Medac, Германия.

- метилпреднизолон

- метотрексат

- общая выживаемость

- пегилированная аспарагинза

- безрецидивная выживаемость

- стандартный риск

- винкристин

Подписано в печать 18.01.2009г. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5 Бумага ксероксная. Печать на ризографе 11г-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузненкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

L-аспарагиназа (ASP), получаемая из определённых штаммов кишечной палочки (COLI-ASP), - оригинальный препарат биологического происхождения, используемый в лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей с 1970 г. (Riehm Н. et al., 1980; I

Sallan S. et al.,1983). COLI-ASP катализирует гидролиз L-аспарагина (ASN) до L-аспартата и аммония, в результате чего создаются низкие уровни ASN в плазме и спинномозговой жидкости. В свою очередь, дефицит ASN ингибирует синтез белка в лейкемических клетках и вызывает их гибель. При этом нормальные клетки менее чувствительны к дефициту ASN из-за своей способности синтезировать его путём активации фермента аспарагин-синтетазы (Broome J.D., 1963). Вызывая выраженный противоопухолевый эффект, COLI-ASP по своему механизму действия является ферментом, а не «настоящим» цитостатиком и обладает минимальной миелотоксичностью.

Начало интенсивному изучению аспарагиназы положил в 1953 г. J.G. Kidd (Kidd J.G., 1953), но первые работы по применению COLI-ASP в лечении лейкозов и лимфом у человека появились в 1967 г. (Jones B.et al., 1977). При этом COLI-ASP применялась вначале только при лечении рецидивов лейкоза (Jones B.et al., 1977; Oetgen H.F.et al, 1970), затем появились сообщения об успешном использовании её для лечения первичного ОЛЛ (Jones B.et al., 19775).

Первоначально COLI-ASP входила в состав индукционной терапии в виде коротких 23- недельных курсов с интервалом в 2-3 дня, что позволило увеличить частоту достижения полных ремиссий с 85-90 до 98% детей (Pui С.Н. et al., 2006). Так, в индукции ремиссии протоколов группы BFM (Берлин-Франкфурт-Мюнстер) COLI-ASP использовалась в разовой дозе 10000 ЕД/м2 1 раз в 3 дня в количестве 8 введений (Schrappe M.et al.,1995).

Значительные достижения в оптимизации терапии COLI-ASP были сделаны благодаря исследованиям Онкологического Института Дана-Фарбер США (Dana Farber

Cancer Institute - DFCI), когда в рамках протокола 77-01 был предложен режим длительного применения COLI-ASP. Разовые дозы препарата, используемые в протоколах DFCI, были

2 2 высокими и составляли 50000 ЕД/м для детей младше б лет и 25000 ЕД/м - у более старших детей, при этом COLI-ASP вводили еженедельно до достижения кумулятивной дозы доксорубицина. Оказалось, что в группе детей, получавших длительную терапию

COLI-ASP, 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 72%, в то время как в группе I детей, не получавших такого лечения , только 47 %. Высокую эффективность программы авторы связывали с режимом длительного применения и большой кумулятивной дозой COLI-ASP (Silverman L.B.et al., 2000). Однако рандомизированных исследований различных дозовых режимов COLI-ASP DFCI никогда не проводил.

При использовании высоких разовых доз COLI-ASP отмечаются такие тяжёлые побочные эффекты, как упорная рвота, панкреатиты, нарушение белково-синтетической функции печени и неврологические осложнения.

В 1994 г. при фармакокинетическом мониторировании COLI-ASP фирмы MEDAC в исследованиях группы BFM было показано, что полная деплеция ASN как в плазме, так и в ликворе наблюдалась при применении COLI-ASP в дозах 10000 ЕД/м2, 5000 ЕД/м2 и даже У

2500 ЕД/м , но при использовании дозы 2500 ЕД/м терапевтическая активность COLI-ASP в плазме (> 100 ЕД/л) была достигнута лишь у половины пациентов, поэтому в индукции ремиссии протоколов BFM, начиная с 1995 г., COLI-ASP стала применяться в разовой дозе 5000 ЕД/м2 (Ahlke Е. et al.,1997). Необходимо отметить, что все фармакокинетические исследования проводились на небольших группах больных без учёта различных факторов риска. В подавляющем большинстве случаев глубина и длительность деплеции ASN не сопоставлялись с результатами терапии. Несмотря на это, никаких больших контролируемых мультицентровых исследований различных дозовых режимов ASP в мире до сих пор проведено не было.

В 1991 г. при создании первого отечественного протокола для лечения OJTJI у детей «Москва-Берлин-91» (ALL-MB-91) (Карачунский А.И., 1997; Мякова Н.В., 1997) был использован анализ результатов исследований терапии OJIJI, проводимых основными кооперативными группами мира. Было решено одним из основных терапевтических компонентов в периоде консолидации сделать режим длительного применения COLI-ASP. Первоначально в московском моноцентровом пилотном исследовании в 1991-1992 гг. COLI-ASP использовалась в дозе 25000 ЕД/м2. Однако из-за высокой частоты развития панкреонекрозов и других токсических осложнений доза COLI-ASP была снижена и в консолидации протокола ALL-MB-91 использовался режим еженедельного введения COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м2. Длительный режим применения COLI-ASP позволил полностью отказаться от элементов высокодозной химиотерапии, при этом в мультицентровом рандомизированном исследовании эффективность нового протокола ALL-MB-91 оказалась такой же, как и модифицированного оригинального протокола ALL-BFM-90m, и между двумя протоколами не наблюдалось различий по показателям выживаемости за 9 лет наблюдения (Румянцева Ю.В., 2007).

Целью дальнейшей оптимизации терапии по протоколам серии «Москва-Берлин» в России и Беларуси являлось снижение стоимости химиотерапии и уменьшение её токсичности. Сокращение дозы COLI-ASP может значительно снизить токсичность у определённых подгрупп больных, в частности, риск развития панкреатита, осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и, возможно, аллергических реакций без потери эффективности терапии, а также уменьшить затраты на лечение. Поэтому в рандомизированном исследовании ALL-MB-2002 было решено снизить дозу COLI-ASP в 2 раза (с 10000 ЕД/м2 до 5000 ЕД/м2) у части больных группы стандартного риска (SRG) и сравнить 2 группы больных по токсическим проявлениям, частоте возникновения рецидивов, общей (overall survival - OS), бессобытийной (event-free-survival - EFS) и безрецидивной (relapse-free survival - RFS) выживаемости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков путём сравнительного анализа эффективности двух дозовых режимов COLI-ASP на этапе консолидации ремиссии в мультицентровом рандомизированном исследовании ALL-MB-2002.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести мультицентровое рандомизированное исследование применения двух

•у 'у дозовых режимов COLI-ASP (5000 ЕД/м и 10000 ЕД/м еженедельно) в терапии консолидации детей и подростков, больных ОЛЛ стандартной группы риска при лечении по протоколу ALL-MB-2002.

2. Оценить результаты рандомизации и включения пациентов в анализ.

3. Провести сравнительный анализ эффективности и исходов лечения ОЛЛ в виде бессобытийной и безрецидивной выживаемости в зависимости от различных клинических характеристик больных на двух дозовых режимах использования COLI-ASP.

4. Провести сравнительный анализ ремиссионной летальности и токсических проявлений двух дозовых режимов использования COLI-ASP.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в мире проведено рандомизированное многоцентровое клиническое исследование 2 дозовых режимов использования COLI-ASP в консолидации ремиссии острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков стандартной группы риска: COLI-ASP в дозе 10000 ЕД/м2 еженедельно против COLI-ASP в дозе 5000 ЕД/м2 еженедельно.

Впервые в России проведено сравнение эффективности и результатов лечения с применением 2 дозовых режимов COLI-ASP, проведен сравнительный анализ токсических осложнений. Показано, что снижение дозы COLI-ASP в 2 раза с 10000 ЕД/м2 до 5000 ЕД/м2 у части больных стандартной группы риска не привело к ухудшению общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости, однако позволило уменьшить летальность в ремиссии.

Определена подгруппа больных без факторов риска, для которых уменьшение дозы л Л

COLI-ASP с 10000 ЕД/м до 5000 ЕД/м может привести к существенному улучшению выживаемости за счёт снижения токсичности и летальности в ремиссии.

Мультифакторный регрессивный анализ по Коксу показал, что доза COLI-ASP является фактором, не оказывающим влияния на выживаемость больных с ОЛЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиниках, участвующих в мультицентровом клиническом рандомизированном исследовании ALL-MB-2002, использование 2 дозовых режимов COLI-ASP в консолидации л л

10000 ЕД/м еженедельно и 5000 ЕД/м еженедельно) позволило снизить токсичность и летальность в ремиссии, сократить длительность нахождения ребёнка в стационаре без изменения антилейкемического эффекта терапии у части детей на дозовом режиме COLI-ASP 5000 ЕД/м2.

1. Результаты исследования показали отсугствие клинически и статистически значимых различий в показателях выживаемости при использовании 2-х дозовых режимов COLI-ASP: EFS для больных обоих рукавов рандомизации составила: 79±2-3%, р=0,45; OS на ветви с COLI-ASP 10000 ЕД/м2-85±2% и 84±3% на ветви с COLI-ASP 5000 ЕД/м2; р=0,32; RFS 82±3% и 84±2% соответственно; р=0,72 за 6 лет наблюдения.

2. Не обнаружены клинически и статистически значимые различия по количеству рецидивов и их распределению при использовании 2-х дозовых режимов COLI-ASP: 10,9% в контрольной группе и 12,3% - в экспериментальной; р=0,52 .

3. Летальность в ремиссии у больных на дозовом режиме COLI-ASP 10000 ЕД/м2 оказалась в 2 раза выше, чем таковая у пациентов на дозовом режиме COLI-ASP 5000 ЕД/м2 (6,3 и 3,0% соответственно; р=0,03).

4. Не обнаружено статистически значимых различий по частоте токсических эффектов при использовании 2-х дозовых режимов COLI-ASP: 5,96 % в контрольной группе и 3,76 % - в экспериментальной; р=0,18 .

5. Факторами, влияющими как на бессобытийную, так и безрецидивную выживаемость, являются инициальные размеры селезёнки, инициальный лейкоцитоз, возраст и ответ на лечение в периоде индукции, но не доза E.Coli аспарагиназы.

6. Мультицентровый эффект не оказывает никакого влияния на бессобытийную и безрецидивную выживаемость больных.

7. Среди пациентов стандартного риска, определённых по критериям ALL-MB 2002, имеется подгруппа больных без факторов риска, для которых уменьшение дозы COLI-ASP может привести к существенному улучшению выживаемости за счёт снижения токсичности и летальности в ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•у

1) Дозовый режим COLI-ASP 5000 ЕД/м еженедельно на этапе консолидации может быть рекомендован для пациентов стандартной группы риска с инициальным лейкоцитозом <10000/мм3, с инициальным размером селезёнки <4 см и с доказанным не-Т- клеточным иммунофенотипом.

2) Дозовый режим COLI-ASP 10000 ЕД/м2 еженедельно на этапе консолидации может быть рекомендован для больных стандартной группы риска с инициальным лейкоцитозом > Л

30000/мм , с инициальным размером селезёнки > 4 см.

3) Выявленные факторы, влияющие на прогноз OJIJI, могут послужить основой для рестратификации стандартной группы риска при разработке нового протокола ALL-MB-2008, целью которого является дальнейшая оптимизация лечения детей с OJIJI.