Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифическими заболеваниями легких

АВТОРЕФЕРАТ
Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифическими заболеваниями легких - тема автореферата по медицине
Антипова, Инна Ивановна Томск 1997 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.34
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифическими заболеваниями легких

На правах рукописи

, > и ОД О 2 ИЮН 1997

Антипова Инна Ивановна

Интенсивная пелоидотерапия больных неспецифнческими заболеваниями легких

14.00.34 - курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в отделении восстановительной терапии Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Т.Н.Зарипова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Э.И. Белобородова, доктор медицинских наук профессор Ю.А. Кулаков.

Ведущая организация: Всероссийский научный центр медицинской реабилитации и физической терапии МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состоится "_"_1997г. в_часов на

заседании диссертационного совега К 084.77.01 при Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ по адресу: 634009, Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "_"_1997т.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Решетова Г. Г.

Актуальность проблемы

Проблема болезней органов дыхания, в частности хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) приобрела во всем мире важное значение, что объясняется их распространенностью, ростом удельного веса в ряду других болезней, частой причиной инвалидности.

Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости населения России составляют 47%. Среди них наибольший удельный вес (не ме-нее-70-80%) имеет хронический бронхит (ХБ)

(Н.В.Путов,1991;Н.А.Шкляревич и соавт.,1995). Распространенность ХБ среди населения составляет от 9,5-35,8%,а бронхиальной астмы 2-8% в зависимости от климато-погодных условий региона проживания, экономической обстановки местности, условий труда, особенности производства и т.д. (М.Т. Луценко, 1996; Э.К. Минкаилов, [996; А.А.Булганов и соавт., 1996; Н.И.Короткое и соавт.,1996; Д.Г. Солдатов с соавт.,1996 и др.)

Пульмонологический скрининг жителей г.Томска выявил у 8,9% обследованных наличие хронического бронхита, а у 13,9%-преморбидные состояния (А.Е.Мишуков и Б.А.Троценко, 1994) Полученные В.Т.Волковым и А.И.Карзиловым (1996) результаты эпидемиологического исследования распространенности тяжелых форм бронхиальной астмы в г.Томске свидетельствует о повышении их с 4 до 38% за пери од с 1960 по 1992г.

Доля инвалидности по ХНЗЛ среди таковых по всем другим болезням (без инвалидов ВОВ) возросла за последние годы на 39%. При этом больные бронхиальной астмой(БА) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) на 95%) формируют общую инвалидность при ХНЗЛ (Н.В.Карташова, 1992; А.Н.Кокосов,1995; Ю.М.Гольденберг, 1995; М.Я.АтЬошвеп, 1995; Я.Ы.Ропё, 1983; АЛ^оо1соск, 1991).

Смертность вследствие ХНЗЛ растет быстрее, чем от других ведущих причин за исключением СПИДа ( Кевин П.Фениели, Майкл Стулберг, 1994).

Таким образом болезни органов дыхания являются важной медико-социальной проблемой, требующей к себе большого внимания в диагностическом .лечебном, профилактическом и реабилитационном планах. Реабилитация этих больных является актуальной общегосударственной проблемой. Наибольшие возможности в этом плане имеет санаторно-курортное лечение, о чем свидетельствуют многолетние научные и практические наблюдения (А.Н.Кокосов, 1987; Л.М.Клячкин с соавт., 1992; E.Wannenwetsch, 1986; P.Paoletti, 1995; P.R.Edwards, 1993). Физические факторы достаточно широко используются на всех стадиях восстановительного лечения пульмонологических больных, а их эффективность признается практически всеми исследователями. Среди обширного спектра физических факторов и лечебных методик важное место занимает пелоидотерапия. В Томском НИИ курортологии и физиотерапии изучение лечебного действия пелоидов проводится у пульмонологических больных с конца 60-ых годов. На огромном клиническом материале и в эксперименте доказана высокая эффективность использования пелоидотерапии при воспалительных заболеваниях легких и бронхов(И.Г.Иволгина,1980; Т.Н.Зарипова,1984,1991). Однако разработанные методики пелоидотерапии были рассчитаны на 24-х дневной срок санаторно-курортного лечения. В последние годы резко возросла стоимость санаторно-курортного лечения, и оно практически стало недоступным для широкого круга населения. Возникла тенденция покупать путевки на часть общепринятого срока. Как показывают наблюдения , за этот период больные нередко успевают получить по 4-6 процедур и уезжают домой либо без улучшения, либо, еще хуже, в момент бальнеореакций. В ряде случаев при наличии краткосрочных путевок больным вообще не назначается лечение, и они фактически просто отдыхают. Все это разрушает создаваемые десятилетиями традиции российских курортов и требует разработки новых подходов к организации лечения в здравницах санаторно-курортного типа.

На сегодняшний день нет единого мнения о возможности качественного лечения больных в санаторно-курортных учреждениях за более короткий срок, не предложены лечебные комплексы .позволяющие достигать достаточной эффективности, не уступающей таковой при общепринятых сроках лечения.

В связи с вышесказанным, в данной работе в качестве основного объекта исследования взяты аппликации торфа, назначаемые ежедневно, т.е. с измененной расстановкой грязевых процедур, за счет этого может быть достигнуто сокращение срока лечения . Научный анализ использования таких "интенсивных" схем пелоидотерапии у больных пульмонологического профиля ранее не проводился.

Цель работы

Разработка подхода к проведению интенсивных курсов торфолечения у больных ХНЗЛ, позволяющего сократить сроки санаторно-курортного лечения без снижения эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнительном аспекте клиническое состояние и переносимость лечения больными ХНЗЛ при назначении "интенсивных" и традиционных схем торфолечения.

2.Изучить влияние "интенсивных" и традиционных схем торфолечения на состояние вегетативной, сердечно-сосудистой и иммунной систем больных ХНЗЛ.

З.Обосновать возможность оптимизации результатов интенсивного торфолечения путем включения в терапевтический комплекс фитопрепаратов. ^Проанализировать непосредственные результаты лечения, отработать показания и противопоказания к назначению "интенсивных" курсов пелоидотерапии и критерии контроля в процессе лечения.

Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка изменений в организме больных ХНЗЛ при назначении им "интенсивного" курса пелоидотерапии. Выявлено ,что интенсификация лечебной нагрузки весьма суще-

ственпо отражается на функционировании ведущих регуляторных систем организма. В частности, со стороны вегетативной нервной системы - повышение тонуса симпатического отдела, выраженная вегетативная лабильность. Со стороны сердечно-сосудистой - рост адренергической реактивности миокарда, и тенденция к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Со стороны иммунной системы -истощение резервных возможностей фагоцитов (их поглотительной активности и биоцидных свойств) и весьма незначительная позитивная динамика со стороны других изученных показателей, явно уступающая таковой при назначении аппликаций торфа через день. При этом вместо адаптационных реакций активацией высокого уровня реактивносги у 1/5 больных формируются реакции активации низкого уровня реактивности (реакции переактивации). Высказано предположение, что большая нагрузочность в функционирование регуляторных механизмов обусловлена существенным увеличением теплопритока за один день лечения при назначении аппликаций торфа ежедневно.

В работе впервые показано, что предварительное назначение адапто-гена и предложенного нами фитосбора позволяет значительно улучшить переносимость ежедневного приема грязевых процедур. Такой подход позволил нивелировать вышеуказанные моменты. В результате чего в 4 раза снизилась частота бальнеореакций средней тяжести, адаптационные реакции активации(спокойной и повышенной) формировались на высоком уровне реактивности, повысились непосредственные результаты лечения, которые не уступали таковым при 24-х дневном курсе грязелечения. Практическая значимость.

Разработана новая методика лечения больных с ХНЗЛ в санаторно-курортных условиях с укорочением сроков нахождения в здравницах. Для практических врачей санаториев и курортов разработаны простые, но информативные критерии контроля переносимости лечения. Отработаны показания и противопоказания к назначению интенсивных схем пелоидотера-

пии, которые могут быть использованы врачами поликлинической сети при решении вопроса о продолжительности планируемого санаторно-курортного лечения. Положения выносимые на защиту

1. Интенсивная схема пелоидотерапии не является для больных ХНЗЛ стрессорной нагрузкой. Однако она достаточно велика и вызывает напряжение деятельности регуляторных механизмов в течение всего лечебного курса, приводит к частому формированию бальнеореакций средней тяжести, обуславливает более низкие непосредственные результаты лечения.

2. Использование предварительного назначения адаптогена и фитосбора с общеукрепляющим, противовоспалительным и отхаркивающим действием изменяет характер течения процессов адаптации, функционирование ряда изученных регуляторных систем, благодаря чему становится возможным повысить эффективность и улучшить переносимость интенсивной пелоидотерапии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной сессии ТНИИКиФ (1994),на конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул, 1995), на заседании областного общества физиотерапевтов и курортологов (Томск,

1995), на 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996). По теме диссертации опубликовано 8 работ. Подана заявка на изобретение "Способ повышения результативности пелоидотерапии" приоритетная справка № 95^03262 аг2РШ995. Изданы методические рекомендации" Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами (Томск,

1996).

Реализация работы

Разработанные лечебные методики с использованием грязелечения и фитосбора используются в клиниках Томского НИИ курортологии и фи-

зиотерапии, на курорте "Озеро Шира", в санаториях "Горячий ключ" и "Анжерский" объединения Кузбасскурорт. Объем работы

Диссертация изложена на 139 страницах. Состоит из введения, четырех разделов, посвященных обзору литературы, материалам и методам, собственным исследованиям, а также из обсуждения результатов, выводов, рекомендаций для практики и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 14 рисунками. В списке литературы содержится 207 отечественных и 54 иностранных источников.

1. Материал л методы исследования.

Под наблюдением находилось 135 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Подавляющее число из них 47,4% страдали хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), 29,6% - необструкгивным (ХНБ), а 22,96% - бронхиальной астмой (БА). Ремиссия процесса (CAO) была у 13,3%) больных, умеренная активность воспаления (CAI) у 65,9% и у 20,7% выраженная (CAII). Нарушения функций внешнего дыхания отсутствовали у 33,3% больных (ВНО), были умеренными (BHI) у 48,9% и значительными (BHII) - у 17% больных.

При наблюдении за больными использовались специально разработанные карты учета индивидуальной переносимости лечения. Клиническое состояние больных оценивалось по основным симптомам ХБ и БА (кашель, количество и характер выделяемой мокроты, затрудненное дыхание, одышка, симптомы интоксикации) и физикальным данным (характер дыхания, наличие хрипов). Об активности воспалительного процесса судили по результатам клинического анализа крови и некоторым биохимическим показателям: белковому спектру (метод электрофоретического разделения на ацетат целлюлозной пленке), содержанию серомукоидов (турбодиметрический метод по Хуэрго), сиаловых кислот (метод с реактивом Эрлиха). Интегральную оценку выраженности активности (СА) воспа-

лителыюго процесса давали по классификации ВНИИ Пульмонологии (1984), выделяя умеренную, выраженную и резкую степени.

Иммунологический профиль изучался по данным отдельных показателей крови. О состоянии клеточного звена иммунитета судили по процентному содержанию Т- и В-лимфоцитов, определяемым методом розеткооб-разования (Т- лимфоциты - Е - РОК - по Iondal et al, 1972; Такт.-лимфоциты ЕА - РОК- по R.H. Kerman et al, 1973). Кроме того, определяли содержание в крови субпопуляций Т-лимфоцитов: Тхелперов и Т-супрессоров, а их соотношение обозначали как индекс супрессии.

О гуморальном звене - по содержанию в крови иммуноглобулинов (Ig) классов A,M,G, определяемых методом простой радиальной иммунодиф-фузии ( по I.Mancini, 1965 ). Фагоцитарная система изучалась с помощью гест-системы НПО "Реакомплскс" (г. Чита). При этом определялись : фагоцитарная активность - ФА, фагоцитарный индекс - ФИ. Функциональные резервы фагоцитов определяли путем стимуляции продигиозаном. При этом оценивали значения показателей ФА и ФИ до и после стимуляции . Первое из них принималось за 100% и определялся процент прироста либо снижения показателя ("+", "-" или "0" реакция на стимуляцию). О бактерицидном потенциале нейтрофила судили по данным НСТ-теста, определяемому по микроскопическому варианту методики В.Н. Park et al (1968) в модификации Д.Н.Маянского и соавт. (1985) Определяли значения спонтанного НСТ-теста (сНСТ), стимулированного (стНСТ) и высчитывали индекс стимуляции.

Функциональное состояние аппарата внешнего дыхания (ФВД) оценивалось по данным спирографии (аппарат Мета-Тест-1) и пневмотахомелгрии (пневмотахометр Вотчала). Определялись показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная емкость легких за секунду (ОФВ-1), максимальная вентиляция легких (МВЛ), проба Тиффно, а также мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ и средняя объемная скорость на уровне 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75). Методом пневмота-

хометрии определялась скорость воздушного потока на выдохе в условиях кашлевого толчка (ПТХ выдоха). Все показатели сравнивались с должными величинами (по Р.Ф.Клемент с соавт., 1986 г.) в процентах. Интегральная оценка проводилась по классификации Н.Н.Канаева (1980 г.), выделяющий три степени функциональных нарушений внешнего дыхания - умеренную, значительную ;и резкую.

Ежедневно регистрировалась частота сердечных сокращений (ЧСС). артериальное давление. (АД). Рассчитывался индекс реактивности сердца (ИРС), характеризующий косвенно потребность организма в кислороде. ИРС = АРдиаст. х ЧСС усл.ед. 1.

100

Увеличение последнего (за счет повышения А1Э или ЧСС) расценивалось как неблагоприятный признак, а его снижение - как благоприятный. Повышение ИРС более чем на 10 усл.ед. считали отражением стимуляции ад-ренергической реактивности миокарда. Состояние вегетативного гомсоста-за в сердечно-сосудистой системе ориентировочно оценивали, используя интегральный показатель - вегетативный индекс Кердо ИК = ( 1-Ё)хЮ0 ,где О - величина диастолического давления.

Р

Р - частота . Межсистемные отношения математически рассчитывали с помощью коэффициента Хильдебранта (ЧСС/Чдых). Для суждения о нагрузочности разрабатываемой методики лечения использовали определение адаптационных реакций крови по Л.Х. Гаркави с соавторами - (1979, 1995). При этом выделяли реакции тренировки, спокойной и повышенной активации, стресса, а также уровень реактивности организма. Определение проводили до начала лечения, после первой, пятой процедуры и в конце курса лечения. Кроме того, для оценки напряжения неспецифических адаптационных процессов проводили однократное исследование в виде определения в крови абсолютного количества эозинофилов и общей концентрации лейкоцитов до и через 2 часа после приема аппли-

каций торфа (С.Е.Иощенко, 1991). Все вышеперечисленные данные, получаемые при ежедневных исследованиях величины анализируемых показателей, вносили в индивидуальные карты переносимости лечения и по динамике параметров наглядно прослеживали изменения в клиническом статусе больного во время всего периода наблюдения. В частности, это позволяло своевременно выявлять возникающую в период лечения бальнеореакцию и оценить ее тяжесть.

Определение состояния местной вегетативной реактивности (МВР) бронхолегочного аппарата проводилось по методике Ю.А.Кулакова с со-авт. (1994 г.) с помощью медиаторов симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС) - адреналина и ацетилхолина. Проведенное изучение позволяло определить выраженность вегетативной реактивности бронхолегочного аппарата. Выявленную после лечения динамику показателей учитывали в качестве объективных критериев оценки результатов лечения.

В качестве инструментальных методов исследования сердца и параметров центральной гемодинамики (ЦГД) использовались электрокардиография в 12 общепринятых отведениях , тетраполярная грудная реог рафия по методике \V.Cr. КиЫсек и соавт. в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977). Запись реограмм выполняли в положении больного сидя, и через 5 -6 минут после принятия горизонтального положения. Параметры центральной гемодинамики рассчитывались по общепринятым формулам. Ад-ренергическая реактивность миокарда оценивалась по динамике систолического индекса (СИ), при проведении неполной ор гоклиностатической пробы по методике А.А.Федотченко ( 1991 ).

Толерантность к физической нагрузке определяли проводя велоэрго-метрическую пробу (ВЭМ) по ступенчато - возрастающей методике. Помимо этого, учитывая характер заболевания больного, при проведении ВЭМ проводили аускультацию лег ких, а так же определение ПТХ вдоха, МОС25,

МОС50, МОС75, СОС25-75. Исследование проводили до и после курса лечения.

Оценка эффективности лечения проводилась по методике Т.Н. Зарипо-вой (1991), исходя из балльной характеристики всех учтенных признаков с определением коэффициента эффективности.

В качестве ведущих и изучаемых факторов лечебног о воздействия применялись аппликации торфа и фитосбор. Аппликации назначались на заднюю поверхность грудной клетки при температуре 40° - 42°С , экспозиции 20-30 минут, курс лечения состоял из 10-12 аппликаций, назначаемых ежедневно. Больные контрольной группы получали грязелечение через день, при тех же параметрах отпуска процедур,

В лечебный комплекс входили также ручной массаж грудной клетки, лечебная физкультура с элементами респираторной гимнастики, ингаляции минеральных вод, физиологического раствора, а также лечение сопутствующей патологии. Использование аппликаций торфа осуществлялось по трем схемам:

1 - процедуры назначались по традиционной схеме - через день-контроль.

2 - процедура назначалась при вышеуказанных параметрах, но ежедневно -условно названная нами как интенсивная схема назначения торфолечения. Для решения задачи оптимизации результатов интенсивной пелоидотерапии была предложена схема 3: за 4 - 6 дней до начала грязелечения, больным назначали экстракт левзеи сафлоровидной внутрь по 15-20 капель 2 раза в день до еды (завтрак, обед) и фитосбор, принимаемый по 1/3 стакана

3 раза в день до еды. Фитосбор состоял из: плодов рябины обыкновенной -1ч., плодов шиповника - 1ч., листа мяты перечной - 1ч., корня солодки голой - 2ч., листа подорожника большого - 2ч. Аппликации торфа назначались с 4-6 дня, ежедневно на фоне продолжающегося предшествующего лечения (прием адаптогена, фитосбора; ЛФК, аэрозольтерапия).

С учетом вышесказанного все обследованные больные были разделены на 3 группы, получавшие:

I (33 больных) - схему лечения № 1-контроль П (60 больных) - схему лечения № 2 III (42 больных) - схему лечения № 3, Параметры процедур и продолжительность лечебного курса были одинаковыми во всех группах. Все группы были между собой сопоставимы по основным параметрам: форма заболевания, возраст больных, активность воспалительного процесса, выраженность функциональных нарушений.

Весь клинический материал подвергнут статистической обработке с определением достоверности различия по Стьюденту и тетрахорического коэффициента корреляции с помощью таблиц сопряженности признаков.

Результаты исследований и их обсуждение.

Клиническое обследование больных выявило, что при поступлении из предъявляемых жалоб наиболее часто в 84.6% случаев был кашель, причем у 80.6% больных он сопровождался выделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, суточное количество ее составляло в среднем 15.76+2.19 мл. Одышка экспираторного или сметанного характера встречалась у 75.3% обследованных, а 60.2% больных предъявляли жалобы на затрудненное дыхание. Аускультация легких позволила говорить в 82.8'%» случаев о жестком дыхании, в 10.8% - о везикулярном, в 6.45% - об ослабленном, влажные хрипы определялись у 23.7%., а сухие у 11.8% больных. Не менее часто в этот период были выявлены вегетативные расстройства в клиническом статусе больных (у 91,7%). При этом они наблюдались со стороны многих функциональных системах, включая кожные вегетативные расстройства. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на слабость, потливость (75,8%), ощущение сердцебиений (30,3%). Болевые ощущения в области сердца были отмечены у 27,3% больных, в большинстве случаев они носили ноющий или колющий характер. Эти явления возникали в покое, при напряжении, кашле, эмоциональной перегрузке. После курса пелоидотерапии отмечалось снижение частоты встречаемости клинических

вегетативных нарушений у больных обеих групп, но более выраженной позитивная динамика была в контрольной группе. Клинические наблюдения за больными 1 и 2 группы выявило достаточно хорошую переносимость назначенной пелоидотерапии. Однако у 7 (11,6%) пациентов 2 группы на фоне ежедневного приема аппликаций торфа во второй половине лечебного курса отмечался рост выраженности вегетативной симптоматики (слабость, сердцебиение, колющие боли в области сердца). У 63,3°/) больных этой же группы наблюдались клинические проявления бальнеореакции (БР), в том числе в 22% случаях - средней тяжести (табл. I)

Таблица 1

Распределение больных по выраженности "бальнеореакций"

Группы I II

Выраженность абс. % абс. %

Отсутствует 19 57.6 22 36.7 х

Легкая 12 36.4 25 41.7

Средней тяжести 2 6.0 13 21.7 х

где: х - достоверность различия между группами

Больные, у которых имелись клинические проявления БР средней тяжести, имели тенденцию к низкой эффективности лечения (г = 0,35). При назначении традиционной схемы грязелечения (I гр.) клинические проявления бальнеореакции встречались в 1.6 раза реже (в 42% случаях). При этом бальнеореакции средней тяжести наблюдались лишь у двух больных (6,0%), т.е. в 3,6 реже, чем у больных II группы. Длительность бальнеореакции в I группе составила 2,6 ± 0,3 дня, а во II - 3,4 + 0,2 (р<0,05),

В результате проведенного курса пелоидотерапии наблюдалась отчетливая положительная динамика со стороны основных клинических симптомов, несколько более выраженная у больных I группы: кашель купи-

ровался у 48.9% -1 группы и у 38.4% больных - II группы, одышка - у 60,6% и 50%, затрудненное дыхание - у 51,5% и 46,6%, выделение мокроты у 41,8 и 46,7% соответственно. При этом в группе больных, получавших аппликации торфа ежедневно, положительный эффект лечения начинал проявляться на 2-3 дня позже, чем при назначении аппликаций через день.

Анализ состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у обследованной группы больных ХБ и БА, выявил до начала лечения в 31% - симпатотонический, у 66,7% - парасимпатотонический и у 2,1% нормотонический типы вегетативной кардиорегуляции. В проведенных нами исследованиях выявлено, что торфолечение вызывало повышение тонуса симпатического отдела ВНС, при этом имелась четкая зависимость выраженности этого явления от схемы назначения грязелечения: оно было особенно значимым при отпуске грязевых процедур ежедневно ( И группа больных). В процессе пелоидотерапии, независимо от схемы ее назначения и исходного типа регуляции, преимущественно наблюдали два вида изменений показателей вегетативной регуляции: преобладание пара-симпатотонических влияний - ваготония (у 50,5% больных), либо симпато-тонических влияний (у 46,2%). Анализ зависимости эффективности и переносимости лечения от преобладающего типа вегетативной регуляции выявил, что у ваготоников была выше эффективность лечения, значительно лучшая переносимость интенсификации лечебной нагрузки. В I группе в процессе лечения преобладали ваготоники (60.6%), во II группе - симпато-ники (51.7%). Кроме того, выявлено, что при ежедневном приеме аппликаций торфа у большей части больных (85%) возникала выраженная лабильность в состоянии вегетативной регуляции, характеризующаяся наличием 2-4 переходов от одного типа к другому, от парасимпатотонического в симпатотонический. Такая лабильность была особенно неблагоприятной (в плане результативности и переносимости лечения) для лиц с исходной ва-готонией, эффективность лечения у этих больных составила 66,6%, в то

время как у ваготоников, не имеющих значительных колебаний значений индекса Кердо, эффективность лечения составила 83,3%. У больных с высокой лабильностью вегетативной нервной регуляции чаще (г=0.44) в процессе лечения наблюдалось повышение такого показателя как индекс работы сердца (ИРС). Под влиянием назначенной пелоидотерапии у больных обеих групп наблюдались изменения значений ИРС, выражающееся в росте показателя, но наиболее значительными они были у больных второй группы (рис. 1).

У больных 1-ой группы - активизация симпатической регуляции наступала несколько позже, чем у больных Н-ой группы, - на 3-5-ый день лечения, но после 7-ой процедуры резкие колебания показателя уже отсутствовали, что расценивалось как развитие устойчивой адаптации к действующему физическому фактору и свидетельствовало о том, что нагрузка является адекватной. При ежедневном назначении аппликаций торфа отмечался рост значений ИРС и во второй половине лечебного курса, что свидетельствовало о том, что адаптации к "лечебной нагрузке" в этой группе больных не происходило. Рост симпаго-адреналовой активации кардиовас-кулярной системы приводил к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Степень этого рассогласования оценивалась в нашей работе с помощью индекса Хильдебранта (ИХ). Его значения до лечения были повышенными у 26 (28,6%) больных, а после курса лечения - у 34(37,4%>). При этом после приема интенсивного курса пелоидотерапии число больных с повышенным значением ИХ увеличилось на 10,4% (с 24% до 34,5%), после пелоидотерапии по традиционной схеме - на 9% (с 33% до 42%). В тоже время было отмечено, что при преимущественной в течение лечебного курса ваготонии чаще наблюдались нормальные значения ИХ, в то время, как при симпагикотонии - повышенные (рис.2). У лиц с нормальными значениями ИХ реже наблюдались бальнеореакции средней тяжести, а эффективность лечения была выше. Помимо вышеуказанного состояние вегетативной регуляции изучалось по данным индекса

ИРС у е.

120 г

110

100

90

80

70

95.6

П

Л_,_

-1_|_и

ДО

лечения

10

Процедуры

14

Где :

Рисунок 1. Динамика значений ИРС под влиянием пелоидотерапии - ИРС при интенсивной пелоидотерапии

ИРС при пелоидотерапии по традиционной схеме

- достоверность различии

Оо

5,4 -

5.2 -5,0

4.3 4,6

4.4 4,2 4,0 3.8 3,6

д/л

Процедуры

ю

Рисунок 2. Динамика значений индекса Хильдебранта в процессе лечения у больных II группы при различных типах вегетативной регуляции

1 - динамика ИХ при преимущественной симпатикотонии

2 - динамика ИХ при преимущественной ваготонии

адренергической реактивности миокарда (АРМ). Выявлено, что пелоидотерапия, особенно проводимая по интенсивной схеме, вызывала рост адренергической реактивности миокарда (с 24,6% до 44.1%) Анализ изменений происходящих при различных типах гемодинамики показал, что в I группе больных наиболее существенный рост адренергической реактивности отмечался у больных с гиперкинетическим типом кровообращения (28,9+8.8 до 72,0+ 14.3), во II группе - практически при всех типах. В последней ведущим типом кровообращения становился после лечения гиперкинетический (у 41% больных), а число больных с эукинетическим типом сокращалось почти вдвое (с 58,9 до 30,8%, р< 0.05).

Отсутствие повышения экономизации работы сердца к концу курса пелоидотерапии стало, по всей видимости, причиной незначительного в этой группе повышения физической работоспособности по данным велоэр-гометрической пробы (81,3+3,6 Вт - до лечения, 88,35+4,0 - после лечения). При этом обращал на себя внимание тот факт, что в конце лечения в 4 раза чаще нагрузочная проба останавливалась в связи с появлением на ЭКГ негативной динамики. Кроме того, после лечения значительно чаще выявлялся затянутый восстановительный период. Все это свидетельствовало об ухудшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы при интенсификации лечебной нагрузки. При традиционной схеме отпуска торфяных процедур (I группа - контроль) изменения со стороны ВНС были однонаправленными относительно описанных выше, но значительно менее выраженными. В частности, не было существенного увеличения симпати-котонии, резких колебаний значений вегетативного тонуса и связи последнего с переносимостью и эффективностью лечения. Все это свидетельствовало о большей адекватности лечения назначенного по традиционной схеме адаптационным возможностям. Изучение изменений состояния местной вегетативной реактивности в процессе лечения было менее показательным, чем изменение реактивности сердечно-сосудистой системы. Однако, на фо-

не приема аппликаций торфа через день ( 1 I р.) число больных с нормальной чувствительностью холинорецепторов увеличивалось в 2,6 раза (с 14% до 36%), после приема аппликаций торфа по интенсивной схеме (II гр.) чувствительность холинорецепторов не изменилась, в тоже время после проведенного курса аппликаций торфа выраженные адренэргические реакции учащались, особенно после курса ежедневного торфолечения ( с 18,2% до 25%).

Таким образом, при интенсивной схеме отпуска грязевых процедур происходит, по всей вероятности, значительное возбуждение высших вегетативных центров, и как следствие, адренергической и гипофизарно-адреналовой систем (Ф.З. Меерсон, 1981) Изучение содержания абсолютного числа эозинофилов в крови выявило, что в ответ на действие грязевой процедуры во второй половине лечебного курса возможно развитие трех типов реакций. Проведенное сопоставление их с непосредственными результатами лечения показало, что если число эозинофилов после процедуры возрастало на 40-60% от исходного уровня, то следует ожидать с вероятностью 75% значительного улучшения или улучшения, если число эозинофилов после пооцедуры увеличивалось на 15-35% - незначительного улучшения, если снижалось, то ухудшения или без перемен, т.о. установлена прямая взаимосвязь (г=0,40) между частотой роста числа эозинофилов после процедур второй половины лечебного курса и частотой позитивных результатов лечения.

Наше мнение о стрессорном действии на больных с ХНЗЛ ежедневно назначенных аппликаций торфа, подтверждал также анализ изменений характера адаптационных реакций в процессе лечения. Выявлено, что во II группе больных в 21,6% случаев больные завершали лечение с реакцией повышенной активации низкого уровня реактивности, которые по мнению Л.Х. Гаркави (1990, 1995) следует расценивать как реакции переактивации. У больных I группы реакция повышенной активации выявлялась в этот период у 9,2% обследованных. При этом они формировались в 100% случаев

на высоком уровне реактивности. Кроме того, у 10% больных 11-ой группы в процессе лечения снижался уровень реактивности, чего не наблюдалось в 1-ой группе. Выявленное различие в действии грязелечения, назначенного по двум схемам имело место и со стороны дргой регулирующей системы -иммунной. Согласно нашим данным, у больных обеих групп после лечения имелась позитивная динамика со стороны ряда изученных иммунологических показателей : повышалось процентное содержание в крови Т-лимфоцитов (р<0,01) и снижалось исходно повышенное содержание B-лимфоцитов (р<0,01) и IgA (р<0,05). Однако во 11-ой группе больных было отмечено наличие выраженной тенденции к истощению резервных возможностей фагоцитов: их поглотительной способности и биоцидных свойств, что являлось показателем напряженности адаптационных механизмов. У больных I группы подобных сдвигов не наблюдалось, либо они были существенно реже и менее выражены (рис.3).

Кроме того, у больных П-ой группы после лечения имел рост Т-супрессоров, в результате чего на 20% чаще (р<0,05) выявлялись сниженные значения индекса супрессии. В 1 группе больных значения этого показателя после лечения возрастало (с 0,98+0,1 до 2,0+0,5, р<0,02). Выявленная закономерность у больных П-ой группы была аналогична описанной A.A. Савченко (1996), во время наблюдения в процессе адаптации пришлого населения к условиям климата Крайнего Севера и расценил как проявление напряжения адаптационных процессов.

%*

70 60 50 40 30 20 10 0

73.9

р < 0.05 р < 0.01 48.6

35.1

II 1

16.3

0 Группы

И I "0"

Тип реакций

Рисунок 3. Типы реакций индуцированного НСТ-теста после лечения в основной (11) и контрольной (1) группах.

+ - положительный - |||| "—" - отрицательный ■

"О" - нулевой -

Непосредственные результаты лечения во П-ой группе были ниже до (76,7%), против таковых у больных I группы (93,9%) (табл. 2) и это касалось всех анализируемых форм заболевания :ХНБ, ХОБ, БА.

Таблица 2

Сравнительная характеристика непосредственных

результатов лечения

Эффективность Группы

I (п=33) II (п=60) III (п=42)

Общая по группам

в% 93.8 76.7 97,6 %

в баллах 1.93+0.12 1.68+0.1л 1,98+0,1л

с учетом формы заболевания (в %)

ХНБ 100 77.Зл Ю0Л

ХОБ 90.5 77.3 100л

БА 100 75.0Л 90л

с учетом формы заболевания (в баллах)

ХНБ 2.35+0.22 1.54+0.16 2,0+0,14л

ХОБ 1.82+0.12 1.65+0.2 2,1+0,1л

БА 1.97+0.2 1.53+0.16 1,72+0,1 *

с учетом нарушений вентиляции (в баллах)

ВНО 2.09+0.14 1.58+0.17л 1,94+0,1

ВН I 1.89+0.14 1.63+0.14 2,1+0,2л

BHII 1.72+0.3 1,51+0.24 1,9+ 0,2

с учетом выраженности активности воспаления (в баллах)

CAO 2.45+0.36 1.09+0.26* 1,94+ 0,1

CAI 1.93+0.13 1.6±0.13 2,1+0,2л

СА II 1.7!+0.12Л 1.89+0.23 а 1,9+0,2

где: *- достоверность различия внутри одной группы

Л - достоверность различия показателей в сравниваемых группах

Таким образом, данные клиники, изучения вегетативной регуляции и функционального состояния сердечно-сосудистой, а также иммунной системы, адаптационных реакций дополняя друг друга свидетельствовали о "нежелательности" проведения больным ХНЗЛ грязелечения ежедневно. Выявленную "нагрузочность" этой схемы отпуска процедур в определенной мере можно связать с изменением тепловой нагрузки на больного за 1 день лечения, которая, по нашим данным, почти вдвое больше при такой расстановке процедур (402,8 кДж/м2 по сравнению с 238 кДж/м2) - при назначении грязелечения через день. Для обеспечения температурного гомеостаза система терморегуляции, согласно данным Г. А. Бобкова (1994), С.А. Коробова (1990), использует другие системы организма, в частности при грязелечении в первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную.

Была предпринята попытка поиска путей сглаживания всех тех негативных моментов, которые имели место при ежедневной пелоидотерапии.

Эта проблема была решена нами путем предварительного (за 4-5 дней) назначения больным адаптогенов и фитосбора с общеукрепляющим, противовоспалительным и отхаркивающим действием; и последующего приема их на фоне грязелечения. Теоретической предпосылкой к такому подходу явились данные ряда исследователей (И,И. Брехмана, 1987; И.В. Дардымо-ва, 1972; К.В. Яременко, 1990 и др.) о влиянии адаптогенов и использованных нами других фитосредств на течение стрессорных процессов, повышение состояния адаптивности, регуляцию энергетических процессов и ферментативных систем, изменение общей устойчивости организма и т.д.

Как показали наши наблюдения, больные получавшие курс интенсивной пелоидотерапии на фоне фитопрепаратов (111 г руппа) хорошо переносили лечение, клинические проявления бальнеореакций средней тяжести отмечались у них в 4 раза реже, чем у больных II группы. Позитивная динамика со стороны субъективных и объективных проявлений ХБ и БА была так же более выраженной в III группе, по сравнению со II группой. Так, количество больных, в аускультативной картине легких которых после ле-

чения сохранялись влажные хрипы, составило по II группе 23.3%, в III -7.14%, сухие хрипы выслушивались в этот период у 3.3% II группы и не зарегистрированы у больных III группы. В процессе лечения у 54.7% больных III группы наблюдалась преимущественная ваготония в регуляции сердечной деятельности, т.е. в 1.2 раза чаще, чем у больных II группы.

Лабильность вегетативного тонуса в этой группе также имела место, но была менее выраженной, легче переносилась больными и не отражалась на непосредственных результатах лечения. Значения индекса работы сердца в процессе лечения у больных III группы снижались, т.е. потребность в кислороде не возрастала, как у больных II группы, а снижалась (см. рис.4).

Наблюдался рост количества больных с нормальными значениями ИХ, что позволяло говорить о более согласованной деятельности кардиоваску-лярной и дыхательной системе (с 66.7% до 77.8%). Изучая состояние адрен-эргической реактивности миокарда было выявлено, что для больных III группы было характерно после лечения некоторое уменьшение количества больных как с гипер-, так и с гипо- реакциями при незначительном (на 6.9%) росте количества больных с нормальным типом реакции, кроме того, после лечения в III группе оставался высоким процент больных с эукинети-ческим типом кровообращения (42.4%), возрастала (с 93.2+3.75 до 106,7+4.5 Вт, р<0.05) толерантность к физической нагрузке. При этом увеличивалось число больных (на 21.7%), завершающих пробу на уровне суб максимальной ЧСС, и уменьшалось - с затянутым восстановительным периодом (с 51.9% до 45.5%). Все это свидетельствовало о снижении напряженности эрготроп-ных механизмов и о росте экономизации условий функционирования. В III группе больных после лечения наблюдалась выраженная позитивная динамика со стороны показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, активность лизоцима). При этом в отличии от больных И-ой группы, наблюдался рост значений индекса супрессии за счет увеличения субпопуляции Т-хелперов.

ИРС, у. е.

120 г

110

CTS

100

00

80

92 ß--9i___92

84

it

j_I_i

/

Процедуры

д/л

10

Рисунок 4. Динамика значений ИРС в процессе лечения у больных It и III групп I- II группа; 2 - III группа х - достоверность различия

Истощение резервов фагоцитоза (поглотительной и бноцидной функции) наблюдалось значительно реже (см. рис.5). В частности, после лечения несколько чаще (на 14.9%) у этих больных были позитивные реакции на стимуляцию продигиозаном, существенно чаще (в 2.3 раза) - нулевые и существенно реже (в 3.9 раза) - негативные. Полученные данные позволили говорить о том, что "введение" в лечебный комплекс подобранных нами фитосредств "улучшило переносимость" нагрузки лечением со стороны такой регуляторной системы как иммунная, в результате чего был достигнут более существенный позитивный ответ на проводимое грязелечение.

70 60 50 40 30 20 10 0

р < 0.01 48.6

50.0

35 1

р < 0.05

37.5

16.3

Группы

II III

II III "0"

Тип реакций

Рисунок 5. Типы реакций индуцированного НСТ-теста после

лечения во II и Ш группах больных. | -"+" положительная реакция; - " 0" нулевая реакция;

" -" отрицательная реакция;

Анализ адаптационных реакций показал, что у 16.8% больных III группы к концу лечения сформировалась реакция повышенной активации, при этом во всех случаях они протекали на фоне высокой реактивности. Если придерживаться мнения Л.Х.Гаркави с соавторами о том, что реакции активации (спокойной и повышенной) несут высокий противовоспалитель-

ный потенциал, то можно говорить о таковом после лечения более чем у 60% больных III группы. При этом в III группе они протекали на фоне высокого уровня реактивности в 92% наблюдений, а у больных И группы -только в 58.5% (р<0.01). Все это также свидетельствовало о более благоприятной перестройке, происходящей в процессе лечения в III группе больных. Следует отметить, что на фоне фитотерапии значительно возрастала непосредственная эффективность лечения (табл.2) - до 97.6%, а первые проявления улучшения начинали регистрироваться уже после приема первых трех грязевых процедур, т.е. в более ранние сроки.

Таким образом, выполнение данной работы позволило впервые показать, что интенсификация лечебной нагрузки в виде уплотнения расстановки грязевых процедур далеко не безразлична для организма больных с ХНЗЛ и характеризуется напряжением деятельности ведущих регуляторных систем и переактивацией адаптационных механизмов. Доказано, что повысить результативность такой терапии можно назначив за 4-5 дней до начала грязелечения адаптогены и фитосборы. Такой подход позволяет сократить срок санаторно-курортного лечения на 6-8 дней без снижения его эффективности и срыва адаптационных механизмов.

Выводы

1. Интенсификация лечебной нагрузки за счет ежедневного отпуска грязевых процедур с целью сокращения сроков санаторно-курортного лечения вызывает у 63,3% больных с ХНЗЛ формирование клинических проявлений бальнеореакций, в том числе у 21,7% средней тяжести, и снижает непосредственные результаты проводимой терапии до 76,7%.

2. Ежедневный отпуск грязевых процедур вызывает у больных ХНЗЛ напряжение в функционировании ведущих регуляторных систем: повышение тонуса и реактивности эрготропного при снижении трофотропного отделов и повышение лабильности вегетативной нервной системы на протяжении всего периода лечения, рост адренергической реактивности миокарда,

появление тенденции к рассогласованности деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, истощение резервных возможностей фагоцитов, их поглотительной способности и биоцидности.

3. Ежедневный прием аппликаций торфа нагрузочен для адаптационных возможностей пульмонологических больных. При этом у 21,6% обследованных формируется реакция переактивации, у 10% - происходит снижение реактивности, чего не было отмечено при назначении этих процедур через день.

4. Оптимизировать результаты ежедневной пелоидотерапии можно за счет предварительного (за 4-5 дней до начала грязелечения) назначения пульмонологическим больным адаптогенов и фитосбора, включающего : плоды рябины обыкновенной 1 ч., плоды шиповника - 1ч,, листа мяты перечной -1ч., корня солодки голой - 2, листа подорожника большого - 2ч.

Такой подход снижает реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы, обеспечивает более экономный режим работы кардио-респираториой системы, улучшает состояние системного иммунитета, снижает в 4 раза частоту бальнеореакций средней тяжести, повышает непосредственные результаты лечения до 97,6% (на 20,9?/»).

Рекомендации для практики.

1. Для ежедневного(интенсивного) курса пелоидотерапии показаны больные:

- с хроническим необструктивным бронхитом

- с хроническим обструктивным бронхитом

- с бронхиальной астмой легкой степени тяжести

Это должны быть лица как правило не старше 60 лет, не имеющих осложнений со стороны основного заболевания в виде эмфиземы легких, легочного сердца, выраженной активации воспалительного процесса. Желательно, чтобы это были ваготоники. Значение индекса Хильдебранта (чсс/чд) не должно превышать уровня 4,9.

Не показаны для такого лечения больные, имеющую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, либо другие заболевания в период суб- или декомпенсации.

2. Курс лечения должен начинаться с назначения : экстракта левзеи по 15-20 к. 2 раза в день (завтрак и обед)

- фитосбора(плоды рябины обыкновенной-1ч.,плоды шиповника-! ч., лист подорожника - 2ч., лист мяты перечной-1ч., корень солодки голой -2ч.) принимаемого по 1/3 стакана три раза в день до еды.

- ингаляций

- дыхательной гимнастики

С 4-5 дня к этому лечению присоединяются аппликации торфа на заднюю поверхность грудной клетки, назначаемые ежедневно. Температура торфа 40-42 С, экспозиция первых и последних двух процедур 20 минут,остальные-30 минут.

3. В процессе лечения помимо наблюдения за клиническим состоянием больных рекомендуется рассчитывать индекс работы сердца и индекс Хильдсбранта. Рост первого на 10 у.е. и более, а второго свыше 4,9 свидетельствует о нагрузочности лечения.

4. Для прогнозирования результатов лечения во второй половине лечебного курса (5-7процедуры) можно определять содержание в периферической крови, взятой до и после грязевой процедуры, абсолютного количества эозинофилов.

Снижение эозииофилов после процедуры свидетельствует в этот период о возможном неблагоприятном исходе лечения. Рост эозинофилов на 1030% относительно исходного уровня позволяет прогнозировать незначительное улучшение. Рост на 35% и более - позволяет прогнозировать "улучшение" и "значительное улучшение".

Список работ опубликованных но теме диссертации.

1. К проблеме сокращения курса курортного лечения больных хроническим бронхитом /14 Национальный конгресс по болезням органов ды-хания.-Москва,-1994.- N 863 со-

авт.Т.Н.Зарипова,Г.В.Ларионова,И.Н.Смирнова)

2. Состояние центральной гемодинамики и адренергической реактивности миокарда у больных хроническим бронхитом при интенсивной пелоидотерапии // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии в Сибири,- Томск, 1994.-C.75-77 (соавт. Т.Н.Зарипова).

3. Новый подход к назначению пелоидотерапии больным хроническим бронхитом в современных условиях курорта //Тезисы докл.2 Международного симпозиума "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных",- Анапа, 1994.-С.70-71 ( соапт. Т.Н. Зарипова,

Г.В. Ларионова)

4. К вопросу о целесообразности использования укороченных курсов санаторного лечения у больных хроническим бронхитом // Актуальные вопросы внутренней патологии.-Омск. 1995,- Bbin.N 2 -с.46-50 (соавт. Т.Н.Зарипова, Г.ВЛарионова, И.Н.Смирнова)

5. Состояние адаптивных механизмов и физической работоспособности у больных хроническим бронхитом при интенсивной пелоидотерапии // Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях.-Барнаул, 1995.-с.44-45.

6. Возможности курортных факторов в лечении и профилактики у больных хроническим бронхитом // Впервые в медицине,-I995.-N 2-3.-с.63-64 (соавт. Т.Н.Зарипова,И.Н.Смирнова,Г.В.Ларионова)

7. Курортная реабилитация больных хроническим бронхитом// International J. on Immunoreabilitation._1996.-N 2.-N 42 (соавт. Т.Н.Зарипова, В.А.Черно, М.А.Сереброва, И.Н.Смирнова)

8. Реакция больных с патологией органов пищеварения дыхания и суставов на укороченный курс грязелечения II ВКФ и ЛФК.-1996.-1Ч6.-с.15-17 (соавт. Т.Н.Зарипова, Е.Ф.Левицкий, Г.Г.Решетова),

9. Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами: Метод, рекомендации.- Томск, 1996. -

15с.(соавг.Т.Н.Зарипова,Г.В.Ларионова,М.А.Сереброва, И.Н.Смирнова)