Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Интеллектуальное развитие школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита

На правах рукописи

□□3177811

Соловьева Светлана Ивановна

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ШКОЛЬНИКОВ В РЕГИОНАХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ДЕФИЦИТА ЙОДА

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯНВ ->ппя

Москва 2007

003177811

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий (директор - член-корреспондент РАМН Г.А. Мельниченко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трошина Екатерина Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Герасимов Григорий Анатольевич

Представительство Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Российской Федерации

доктор медицинских наук

Безлепкина Ольга Борисовна

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

Ведущая организация: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Защита состоится 25 января 2008 г в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126 01 в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий по адресу 117036, Москва, ул Дм. Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий

Автореферат разослан 25 декабря 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Т.В. Семичева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дефицит йода в питании определяется во многих странах, в том числе на территории России (Герасимов Г А, 2005, Дедов И И, 2006) Проблема интеллектуального развития населения, проживающего в регионах с йодной недостаточностью, является одной из наиболее значимых в спектре изучения йододефицитных состояний (Glinoer D , 1996)

В ряде исследований получены выводы о том, что нарушения интеллекта не ограничиваются теми, которые наблюдаются в случаях явного кретинизма, но могут иметь место и у той части населения йододефицитных регионов, которая считается здоровой (Bleichrodt N , 1980, Bautista А , Barker Р А , 1982) Гипотеза о непрерывном спектре влияния йодной недостаточности на развитие мозга и интеллект широко обсуждается в литературе В связи с этим основную роль на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития, риску наличия которых, вероятно, подвержено все население, испытывающее хронический дефицит йода

Актуальность проблемы обусловлена ее очевидными масштабами и важным социально-экономическим значением, которое состоит в существенной потере образовательного и профессионального потенциала населения йододефицитных регионов

Вместе с тем, количество сопоставимых по результатам исследований, посвященных влиянию йодной недостаточности на умственное развитие и интеллект, весьма ограничено К числу недостатков этих исследований следует отнести как малое количество наблюдений, не позволяющих сделать весомые выводы на популяционном уровне, так и использование различных методик для оценки интеллекта, подчас трудно сопоставимых друг с другом, в том числе и тестов со значительным вербальным компонентом Метаанапиз 18 проведенных исследований свидетельствует, что различия между средними показателями для двух обследованных групп, испытывающей и не испытывающей дефицита йода - равны 13,5 пунктов IQ (Bleichrodt N , Born М , 1994)

Однако результаты метаанализа не дают ответа на вопрос чем обусловлено снижение средних показателей в йододефицитной группе -небольшим числом жителей, имеющих относительно низкие показатели IQ, или йодная недостаточность сдвигает все распределение показателей IQ в сторону меньших значений Кроме того, сравнительный анализ проводился между двумя группами - основной, состоящей из жителей регионов с дефицитом йода (как правило, выраженным), и контрольной - из регионов без дефицита йода Вместе с тем распространенность интеллектуальных нарушений может существенно различаться в регионах с разной степенью йодной

недостаточности К настоящему времени известно, что в регионах с выраженным йодным дефицитом, средние показатели К) на 10-15 % ниже, чем без такового (Ма Т, РгегеИ, 1996) Получены важные выводы о том, что дети школьного возраста без нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые родились и жили в регионах Европы с умеренным йодным дефицитом, имели интеллектуальный дефицит по сравнению с детьми, получавшими йодную профилактику и проживавшими в регионах, аналогичных по этническому составу и социально-экономическим условиям (Delange Р , 2001)

Однако на сегодняшний день отсутствует четкая сравнительная оценка интеллектуального развития здорового населения, проживающего в условиях дефицита йода различной степени тяжести Одним из путей решения этого вопроса может быть проведение сравнительного анализа интеллектуального развития в тех группах населения, которые рекомендованы ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований на предмет наличия/степени тяжести дефицита йода (дети школьного возраста) с использованием наиболее оптимальных скрининговых психометрических тестовых методик Принципиальное значение имеет сопоставление и анализ всех получаемых в таких исследованиях данных показателей экскреции йода с мочой, частоты зоба, сведений о проведении йодной профилактики

Цель: изучить влияние дефицита йода различной степени тяжести на интеллектуальное развитие школьников

Задачи:

1) Провести клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей, оценить степень йодной обеспеченности с использованием различных критериев (показателей экскреции йода с мочой, частоты зоба) в нескольких регионах РФ, оценить эффективность региональных программ и мероприятий профилактики ЙДЗ

2) В этих же регионах оценить показатели интеллектуального развития (10) по данным тестирования у детей в различных образовательных учреждениях, сравнить средние показатели у детей, проживающих в регионах с дефицитом йода в питании и с относительно нормальной йодной обеспеченностью

3) Сравнить показатели у детей городских общеобразовательных школ, проживающих в условиях различной степени тяжести дефицита йода в питании (легкой, средней, тяжелой) и относительно нормальной йодной обеспеченности

4) Сравнить показатели 10 у детей с диффузным клинически эутиреоидным зобом и нормальными размерами ЩЖ

Научная новизна

Впервые в 19 регионах России, наряду с оценкой обеспеченности питания населения йодом и мероприятий по профилактике ЙДЗ, проведен анализ интеллектуального развития 2413 детей При этом были сопоставлены и проанализированы различные данные показатели йодурии, наличие зоба по данным пальпации и УЗИ, проведение йодной профилактики - с одной стороны, и результаты оценки интеллектуального развития детей с помощью теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р Кеттелла - с другой

Исследование позволило выявить значимое влияние условий обучения на результаты тестирования и, в дальнейшем, проводить сравнительную оценку К) в йододефицитных и йодобеспеченных регионах только в однородных по условиям обучения группах

Впервые с использованием одного и того же теста, на значительной выборке (п=950) и в относительно однородных по условиям обучения и возрасту группах проведен сравнительный анализ показателей 1(} детей с учетом степени тяжести дефицита йода (легкой, средней, тяжелой), что позволило не только подтвердить факт наличия влияния дефицита йода любой степени тяжести на снижение показателей 1С?, но и оценить выраженность этого влияния Доказано влияние даже легкого дефицита йода на показатели К) школьников

Впервые в качестве критерия разделения групп с целью сравнительной оценки 1<3 в йододефицитных регионах использовались не только показатели йодурии, отражающие текущую ситуацию с потреблением йода, но и показатели частоты зоба по данным УЗИ, косвенно отражающие предшествующую ситуацию с потреблением йода в регионе

Впервые получены данные об увеличении доли детей, имеющих 1<3 в пограничном диапазоне (1С? 70-79 пунктов) в регионах легкой и тяжелой зобной эндемии, и уменьшении в регионах с тяжелой зобной эндемией доли детей, имеющих показатели 1(3 в диапазоне "средней нормы" (19 90-109) (по сравнению с регионами со спорадической частотой встречаемости зоба)

Впервые в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода проведен сравнительный анализ 10 детей с зобом и нормальными размерами ЩЖ

Практическая значимость

Апробировано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р Кеттелла (модификация СР2А), в качестве скринингового метода исследования интеллектуального развития при массовых обследованиях детей в йододефицитных регионах Накоплен опыт проведения психологического обследования в экспедиционных условиях, отработаны методические аспекты

анализа и статистической обработки результатов Создана база данных, которая является основой для сравнения с результатами возможного последующего мониторинга уровня йодурии, распространенности зобной эндемии и оценки интеллектуального развития Результаты работы создают стартовую площадку для дальнейших исследований интеллекта

Региональным органам управления здравоохранения предоставлена информация о современном состоянии интеллектуального развития школьников в йододефицитных регионах Результаты исследования интеллектуального развития использовались при подготовке сборников "Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005гг)" и "Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России Пути решения проблемы Национальный доклад" (2006г) С учетом результатов исследования разработаны практические рекомендации для эндокринологов и врачей смежных специальностей (акушеров-гинекологов, педиатров) с целью обеспечения адекватной профилактики интеллектуальных нарушений у детей в йододефицитных регионах

Одна из практических целей работы - содействовать формированию необходимой политической воли в ликвидации йодного дефицита, поскольку правильное понимание этой проблемы несет большие возможности нынешнему и будущим поколениям россиян

Апробация работы

Материалы работы были представлены на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003г), III Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе "Диагностика и лечение узлового зоба" (Москва, 2004г), I Всероссийской конференции "Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы" (Москва, 2005г), VIII Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Глазго, Великобритания, 2006), IV Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007г) Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 26 10 2007г

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 56 отечественных и 82 иностранных источников

Содержание работы

Исследование выполнено в рамках Международного проекта "Тиромобиль", реализуемого Центром по йододефицитным состояниям Минздравсоцразвития РФ (исп директор - дм н Е А Трошина) на базе ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (директор - член-корр РАМН Г А Мельниченко)

1 этап - эпидемиологические исследования ИДЗ и исследование интеллекта (тестирование детей с определением коэффициента интеллекта 10) проведено в следующих регионах РФ Астраханской, Волгоградской, Мурманской, Нижегородской, Московской, Свердловской, Белгородской, Кировской, Ульяновской областях, Краснодарском крае, республиках Удмуртия, Татарстан, Чувашия, городах Пенза, Сургут, Иваново, Дубна, Москва В Нижегородской области обследование детей проводилось дважды (в 2003 и 2005гг - обследовались разные районы области) На основании эпидемиологических критериев оценки тяжести дефицита йода были определены йодобеспеченные регионы и регионы с различной степенью тяжести дефицита йода Изучены проводимые в регионах методы профилактики ЙДЗ (наличие/отсутствие региональной программы, длительность проводимых мероприятий, доля семей, использующих в питании йодированную соль) Обследовано 3956 детей, из них у 2413 проведено тестирование

2 этап - с учетом анализа особенностей проведения тестирования отобраны 13 регионов Астраханская, Мурманская, Нижегородская (2003г), Московская, Свердловская, Белгородская, Кировская, Ульяновская области, Республика Чувашия, города Пенза, Сургут, Иваново, Москва Сформированы несколько групп детей с учетом типа образовательного учреждения, в котором дети обучались (детские дома/интернаты, городские общеобразовательные школы, сельские общеобразовательные школы, гимназии/лицеи) Проведено сравнение показателей 10 у учащихся образовательных учреждений разных типов в йододефицитных и йодобеспеченных регионах На данном этапе в исследовании участвовали 1549 детей, прошедших тестирование

3 этап - участвовали только дети городских общеобразовательных школ из 13 вышеперечисленных регионов РФ Проведен сравнительный анализ показателей 10 в нескольких группах детей, проживающих в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и с нормальной йодной обеспеченностью Проведен сравнительный анализ 10 у детей с клинически эутиреоидным диффузным зобом и нормальными размерами ЩЖ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с рекомендациями ВОЗ в исследование включены дети допубертатного возраста от 8 до 10 лет Обследованные являлись учащимися городских и сельских общеобразовательных школ, гимназий, лицеев, детских домов и интернатов Никто из детей не наблюдался у эндокринолога по поводу патологии ЩЖ Обследование проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ/ЮНИСЕФ/МСКЙДЗ

Клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования

1 Клинический осмотр, включающий измерение роста и веса

2 Пальпация ЩЖ Для оценки степени увеличения ЩЖ использовалась классификация, рекомендованная ВОЗ (2001 г)

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на портативном сканере Logic 100 (Япония) с датчиком 7,5 мГц Объем ЩЖ определялся по формуле J Brunn V ЩЖ = [( Ш пр х Д пр х Т пр) + (Ш л х Д л х Т л)] х 0,479, где Ш, Д, Т - соответственно длина, ширина и толщина каждой доли, 0,479 -коэффициент поправки на эллипсоидность Объем ЩЖ выражался в мл Оценка объема ЩЖ осуществлялась согласно нормативам ВОЗ, 1997 (Delange F et al, 1997) с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка Расчет ППТ проводился по формуле ППТ (м2) = В0 425 * Р 0 725 * 71 84 * 10"4, где В - вес (кг) и Р - рост (см) Зоб диагностировался при превышении фактического объема ЩЖ верхнего предела (97 перцентиль) нормальных значений для объема ЩЖ

4 Определение концентрации йода в моче проводили церий-арсенитным методом в лаборатории клинической биохимии (зав - А В Ильин) ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (директор - член-корр РАМН Г А Мельниченко) Концентрация йода в моче выражалась в мкг/л Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в обследуемые образцы

5 Определение наличия йода в поваренной соли проводилось качественным экспресс - методом (метод "пятна")

Исследование интеллектуального развития

Использовался тест интеллекта, свободный от влияния культуры (Culture-Fair Intelligence Test, CFIT) P Кеттелла, форма CF 2A, которая предназначается для детей от 8 до 12 лет Тест разработан Р Кетгеллом и впервые опубликован в 1949г Институтом личностного тестирования и тестирования способностей (США) Тест адаптирован российскими психологами для психологической диагностики (Психодиагностика детей, 2002) Методика рекомендована к

использованию и внедрена в работу доцентом кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им Сеченова А О Жуковым

Общее время выполнения теста (без учета времени необходимого для оформления бланка и выполнения примеров перед каждым субтестом) - 12,5 мин Тестирование может проводиться в группах Группа испытуемых не должна превышать 15 человек При групповом тестировании необходимо присутствие ассистента, обеспечение рабочего помещения и создание соотвествующей атмосферы (тишина, хорошая освещенность, отдельные рабочие столы) Методика не требует больших финансовых затрат и специальной аппаратуры

СР1Т относится к невербальным методикам, в которых тестовый материал представлен в наглядной форме в виде картинок, чертежей, графических изображений, от испытуемых требуется понимание вербальных инструкций, само же выполнение заданий опирается на перцептивные и моторные функции

Тест СР 2А состоит из 4-х субтестов, которые представляют собой группы заданий, направленных на измерение различных аспектов умственной деятельности человека В зависимости от этого каждый субтест имеет свое название "Серии", "Классификации", "Матрицы", "Условия"

Выполнение каждого блока заданий имеет ограничение по времени Инструкции по проведению теста приведены дословно с целью стандартизации условий Тестирование может проводить обученный неспециалист, хорошо владеющий инструкцией

В этой методике ответы оцениваются как "правильные" или "неправильные" с помощью специального ключа, затем правильные ответы по всем четырем субтестам суммируются Общий балл по нормативной таблице переводится в стандартный показатель 10 (выражается в пунктах) 10 является мерой не абсолютного, а относительного уровня способностей, определяя место испытуемого на шкале стандартной выборки

Значения 10 в диапазоне 70 - 79 пунктов рассматривались как низкие (пограничная зона), 80 - 89 - ниже среднего ("низкая норма"), 90 - 109 — средние ("средняя норма"), 110 - 119 - выше среднего, 120 - 129 - высокие, >130 - очень высокие

Коэффициент ретестовой надежности СР 2А - 0,89 Коэффициент надежности по однородности по каждому субтесту находился в интервале от 0,83 до 0,92 Коэффициент надежности субъективных оценок равен 1,00

Коэффициент критериальной валидности итогового балла по тесту с успеваемостью по математике составил 0,57, значимой корреляции с успеваемостью по русскому языку обнаружено не было Валидность по конструкту СР 2А проверялась путем подсчета корреляций с другими тестами

на измерение интеллекта "Домино D-48" (г=0,71), "Прогрессивные матрицы" Дж Равена (г=0,64), "Тестом вербального интеллекта" (г=0,72), "Школьным тестом умственного развития" (г=0,4)

Стандартизация методики (единообразие процедуры проведения и оценки выполнения теста) сводит субъективное влияние психолога на результаты тестирования к минимальному

Относительная несложность метода, непродолжительность тестирования по времени, возможность проведения группового тестирования, четкость указаний, методов подсчета и определения показателей позволили обследовать с помощью CFIT значительное количество детей в рамках проведения эпидемиологических исследований ИДЗ

Методы статистической обработки данных

• критерий %2 Д™ таблиц сопряженности признаков, в том числе с использованием поправки Бонферрони в случае необходимости,

• критерий согласия Пирсона для проверки на нормальность распределений,

• оценка мера связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена,

• сравнительный анализ переменных с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни или Т-критерия Стьюдента (в зависимости от результатов предшествующей проверки на нормальность),

• однофакторный дисперсионный анализ для проверки статистической значимости различия между средними нескольких групп

Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 6 О

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка степени тяжести дефицита йода в регионах на основании показателей экскреции йода с мочой

Показатели экскреции йода с мочой - медиана йодурии и частотное распределение концентрации йода в образцах мочи - являются основными эпидемиологическими показателями, характеризующими обеспеченность йодом питания населения того или иного региона

С учетом показателей медианы йодурии из 19 исследованных регионов РФ в 15 (79%) выявлен дефицит йода в питании различной степени тяжести

Значения медианы йодурии в йододефицитных регионах варьировали от 25,2 до 92,0 мкг/л (табл 1) В десяти исследованных регионах (53%) выявлен дефицит йода легкой степени, в 5 (26%) - дефицит йода средней степени

(рис.1). Регионов с тяжелым дефицитом йода выявлено не было. Однако встречались отдельные районы в Астраханской, Волгоградской и Нижегородской (2003г.) областях, в которых медиана йодурии указывала на тяжелую степень дефицита йода (соответственно 18,8; 8,4 и 12 мкг/л).

Показатели медианы йодурии 100 мкг/л и более, свидетельствующие о нормальном йодном обеспечении, выявлены в четырех регионах (21%) -городах Сургут, Иваново, Дубна, Москва. Значения медианы йодурии в этих регионах варьировали от 100,2 до 152,3 мкг/л. В г. Иваново показатели медианы йодурии и частотного распределения соответствовали нормальному уровню, однако оба показателя имели пограничное значение (медиана йодурии - 100,2 мкг/л, количество образцов с концентрацией йода 100 мкг/л и более составило только 50%).

21%

■ нормальная йодная обеспеченность

79%

■ регионы с И1К1П дефицита м йо да

Ш регионы со

средней степенью дефицита йодд

отдельные районы с тяжелым дефицита м йо да

2/3

Рис. 1. Оценка йодной обеспеченности в регионах на основании показателей медианы йодурии

Оценка тяжести дефицита йода с использованием показателей частотного распределения концентрации йода в образцах мочи совпадала с оценкой по медиане йодурии в подавляющем большинстве регионов (в 17 из 19 исследованных - 89,5%). Исключение составили Волгоградская и Белгородская области. В этих областях показатели частотного распределения концентрации йода в образцах мочи соответствовали более выраженной степени дефицита йода, нежели показатели медианы йодурии. Все эти данные были учтены в дальнейшем при формировании групп сравнения.

Оценка степени тяжести дефицита йода в регионах с использованием критерия частоты зоба

Ведущим скрининговым методом обследования ЩЖ вследствие простоты, общедоступности, дешевизны и быстроты остается метод пальпации Исходные данные пальпации ЩЖ у детей присутствовали в 10 из 19 исследованных регионов Значения частоты зоба в йододефицитных регионах по данным пальпации варьировали от 3,2 до 36,73% (табл 1) По критерию частоты зоба (на основании результатов пальпации) из 10 регионов - 9 (90%) были отнесены к йододефицитным и только один регион (10%) - к йодобеспеченным Частота зоба, выявленного методом пальпации, соответствовала дефициту йода легкой степени - в пяти регионах, средней степени - в трех регионах, тяжелой степени - в одном регионе

Объективным методом оценки размеров ЩЖ является УЗИ Исходные данные УЗИ ЩЖ имелись в 13 из 19 исследованных регионов Значения частоты зоба в регионах по данным УЗИ варьировали от 0,4 до 31,6% По критерию частоты зоба на основании результатов УЗИ из 13 включенных в анализ регионов - 10 (76,9%) были отнесены к йододефицитным и только 3 (23,1%) - к йодобеспеченным Частота зоба, выявленного методом УЗИ, соответствовала дефициту йода легкой степени - в восьми регионах, средней степени - в одном регионе, тяжелой степени - в одном регионе

В семи исследованных регионах нами были сопоставлены данные пальпации и УЗИ ЩЖ Из них в шести регионах (85,7%) частота зоба по данным пальпации превышала частоту зоба по данным УЗИ, причем в половине случаев значительно (табл 1) Эти результаты согласуются с данными других исследователей (Свириденко Н Ю, 1999) и могут быть объяснены тем, что в регионах с легким и средним дефицитом йода, где преобладают начальные степени увеличения ЩЖ, пальпаторное исследование приводит к переоценке частоты зоба Полученные результаты послужили основанием в дальнейшем при оценке степени тяжести дефицита йода с использованием показателя частоты зоба ориентироваться только на данные УЗИ

Таблица 1 Количество обследований и результаты определения медианы йодурии и частоты зоба в исследованных регионах

№ Регионы РФ Исследование йодурии УЗИЩЖ Пальпация ЩЖ

Кол- во детей Медиа на Кол- во детей Кол-во детей с зобом Часто та зоба,% Кол- во детей Кол-во детей с зобом Часто та зоба,0/»

1 Астраханская обл 238 25,2 234 74 31,6 126 25 19,8

2 Волгоградск обл 138 30,5 - - - - -

3 Краснодар край 244 79,35 236 12 5,08 235 66 28

4 Мурманская обл 270 41,1 - - - - -

5 Ниже гор обл 2003 366 34,3 - - 23 5 21,7

6 Удмуртия 74 71,4 93 5 5,4 93 3 3,2

7 Татарстан 169 72,1 189 18 9,5 211 22 10,4

8 Чувашия 106 36,2 87 9 10,3 86 9 10,47

9 г Пенза 101 70 - - - - - -

10 Московская обл 382 70,9 180 27 15 - - -

11 Свердловская обл 249 92 249 8 3,2 247 42 17

12 Белгородская обл 154 57,3 - - - 102 11 10,78

13 г Сургут 245 152,3 246 16 6,5 245 90 36,73

14 Кировская обл 142 64,9 145 29 20 149 32 21,48

15 г Иваново 154 100,2 158 9 5,7 - - -

16 Нижегор обл 2005 273 70,9 267 27 10,1 - - -

17 г Дубна 251 104,3 250 1 0,4 - - -

18 Ульяновская обл 277 89,3 - - - - - -

19 г Москва 123 103,9 122 4 3,3 - - -

ВСЕГО 3956 2456 1517

Сопоставление результатов оценки степени тяжести дефицита йода в регионах по различным критериям - медиане йодурии, частоте зоба

В 46,2% регионов оценка степени тяжести дефицита йода не совпадала по показателям медианы йодурии и частоты зоба, причем в 66,7% случаев степень дефицита йода по показателю частоты зоба оценивалась как более выраженная, что может быть связано с разной ситуацией с дефицитом йода в предшествующие годы и на момент обследования

Оценка меры связи между показателями медианы йодурии и частоты зоба (по данным УЗИ) в регионах

Число анализируемых пар признаков - 13 Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) = - 0,8, р<0,01 (р=0,000942) Таким образом, имеется сильная обратная корреляция между показателями медианы йодурии и частоты зоба (по данным УЗИ) в регионах

Анализ эффективности и длительности региональных программ и мероприятий профилактики ИДЗ

Анализ выполнен на момент проведения эпидемиологических исследований ИДЗ в 2003 - 2006гг. Ситуация с профилактикой ИДЗ в различных регионах РФ была неодинаковой, что связано с наличием или отсутствием в регионе программы или плана мероприятий профилактики ИДЗ и объемом их реализации. Из исследованных регионов на момент проведения работы - только в 9 были приняты региональные программы профилактики ИДЗ, в 5 - принят и реализован план профилактических мероприятий, в 4 - профилактические мероприятия сводились только к санитарно - просветительной работе и носили нерегулярный характер.

Для оценки эффективности проводимых программ и мероприятий ИДЗ использовались критерии ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ (2001г.). Ни в одном из регионов эффективность проводимых программ и мероприятий не соответствовала критериям ВОЗ для йодобеспеченных регионов. Показатели медианы йодурии в некоторых регионах (городах Сургут, Иваново, Дубна, Москва) соответствовали нормальному уровню йодной обеспеченности, однако охват населения йодированной солью составлял от 6,3 до 79,4% (рис.2), в среднем 30%. Более того, в регионах, в которых были приняты программы профилактики ЙДЗ, медиана йодурии также варьировала в широком диапазоне от 34,3 до 152,3 мкг/л, а доля семей, использующих в питании йодированную соль, составляла от 7 до 79,4%, в среднем 29,4 %.

Рис.2. Доля семей, использующих в питании йодированную соль

Вследствие широкого использования среди населения БАД, витаминов, содержащих йод, других йодированных продуктов, важно определить в какой мере употребление йодированной соли определяло показатели медианы йодурии Получена прямая корреляция между долей домохозяйств, использующих йодированную соль, и медианой йодурии (г=0,71, р=0,001), что позволило сделать вывод о том, что потребление йодированной соли вносит существенный вклад в ситуацию с йодным обеспечением регионов

Из И регионов, для которых присутствовала информация о длительности проведения профилактических мероприятий, она составила менее 3-х лет - в четырех регионах, от 3-х до 5-ти лет - в двух регионах, более 5-ти лет - в двух регионах Таким образом, в большинстве регионов профилактические мероприятия на момент исследования проводились в течение 3-х последних лет

Показатели 10 у детей в исследованных регионах РФ

Специалисты в области психометрии, не абсолютизируя значения тестов, признают, что существует определенная корреляция между результатами тестирования и интеллектом Вместе с тем, необходимо отметить, что при любом психологическом исследовании оценка проявлений мыслительной деятельности предполагается в конкретной ситуации эксперимента Индекс интеллектуального развития (10) не может безоговорочно служить показателем развития интеллектуальных способностей обследуемого В нашем исследовании тест интеллекта выступал в качестве инструмента сравнения интеллектуального развития детей в йододефицитных и йодобеспеченных регионах

Проведено исследование интеллектуального развития у 2413 детей в возрасте от 8 до 10 лет, обучающихся в образовательных учреждениях разного типа городских общеобразовательных школах, сельских общеобразовательных школах, гимназиях, лицеях, детских домах, интернатах в 19 регионах РФ В 6 из 19 исследованных регионов имелись указания на какие-либо случайные нарушения условий проведения тестирования (превышение рекомендуемого количества одновременно обследуемых детей при групповом тестировании, отсутствие ассистента, шум в классе и т п) Дополнительный анализ показал, что процентная доля детей, ответивших правильно менее чем на 11 заданий теста (10<72) в этих регионах относительно выше и составляет более 10%, в этих же регионах отмечены дети которые не приступили к выполнению теста, так как не поняли задания Поскольку стандартизация теста, предусматривает, в том числе, и единообразие проведения процедуры тестирования, это послужило достаточной причиной для переоценки гомогенности выборки Регионы, в которых имелись указания хотя бы на минимальные изменения условий

тестирования, из дальнейшего анализа были исключены Таким образом, были отобраны 13 регионов, количество детей, прошедших тестовый контроль в этих регионах, составило 1549 человек Все дети были разделены на 4 группы в зависимости от типа образовательного учреждения, в котором проходило их обучение 1)городские общеобразовательные школы, 2)сельские общеобразовательные школы, 3)гимназии/лицеи, 4)детские дома/интернаты При последовательном сравнительном анализе средних значений 10 учащихся различных образовательных учреждений (табл 2) выявлены статистически значимые различия между всеми группами, т е прослеживалась зависимость уровня 10 от условий обучения ребенка

Таблица 2 Сравнительный анализ средних показателей 10 детей образовательных учреждений разного типа

Тип образовательного учреждения № Количество детей Среднее детей (95%-ый доверительный интервал) йододефицитных регионов(медиана йодурии <100 мкг/л) Сравнительный анализ

Общеобразовательные школы городские 1 1196 89,09 (88,55 - 89,36) р 1,2=0,01 а=0,05 р 1,3<0,01 а-0,01 р 1,4<0,01 а=0,01 р 2,3<0,01 а=0,01 р 2,4<0,01 а=0,01 р 3,4<0,01 а=0,01

сельские 2 201 87,12 (85,88 - 88,37)

Гимназии, лицеи 3 123 96,0 (94,64- 97,36)

Детские дома, интернаты 4 33 74,07 (72,19 - 75,95)

Таким образом, не смотря на то, что с помощью теста СИ1Т изучается "текучий" интеллект, относительно независимый от факторов культуры и образования, тем не менее речь идет лишь об относительной независимости по сравнению с другими тестами интеллекта Исходя из этого, чтобы оценить влияние йодного дефицита в качестве возможной причины субклинических интеллектуальных нарушений с использованием теста Кеттелла, сравниваемые группы детей в йододефицитных и йодобеспеченных регионах целесообразно сделать однородными по условиям обучения

Проведен сравнительный анализ показателей 10 детей в йододефицитных и йодобеспеченных регионах (йодная обеспеченность регионов оценивалась по медиане йодурии) Для этого каждая из сформированных ранее групп была разделена на две подгруппы в зависимости от условий йодной обеспеченности

детей Представлялось возможным сравнить только подгруппы 1)учащихся общеобразовательных городских школ в йододефицитных и йодобеспеченных регионах 2)учащихся гимназий/лицеев в йододефицитных и йодобеспеченных регионах, так как у школьников в сельских районах и у воспитанников детских домов/интернатов имел место дефицит йода в питании

Средние значения 10 учащихся общеобразовательных городских школ соответствовали нормальным показателям, однако среднее значение 10 школьников в йодобеспеченных регионах находилось в диапазоне "средней нормы" (10 90 - 109 пунктов), в то время как у школьников из йододефицитных регионов - в диапазоне "низкой нормы" (1<3 80 - 89 пунктов) Средние значения 10 учащихся городских общеобразовательных школ в йодобеспеченных регионах были статистически значимо выше, чем в йододефицитных (р<0,05 а=0,05) (табл 3)

Вместе с тем, средние значения 10 учащихся гимназий/лицеев как в йодобеспеченных, так и в йододефицитных регионах находились в диапазоне "средней нормы" (10 90-109 пунктов) и статистически значимо не различались (р>0,05) (табл 3) Отсутствие различий может быть связано с тем, что дети из гимназий/лицеев в йододефицитной подгруппе проживали в условиях легкого дефицита йода (Московская, Кировская области) и высокий уровень обучения позволил компенсировать возможные незначительные субклинические нарушения интеллекта Кроме этого, следует учитывать, изначально высокие требования к интеллектуальному развитию детей при зачислении в гимназии, лицеи

Таблица 3 Средние показатели 1<3 детей различных образовательных учреждений в йододефицитных и йодобеспеченных регионах

Вид образовательного учреждения Среднее детей (95%-ый доверительный интервал) йодобеспеченных регионов (медиана йодурии 100 и более мкг/л) Среднее 10 детей (95%-ый доверительный интервал) йододефицитных регионов (медиана йодурии <100 мкг/л)

Общеобразовательные школы городские 90,14 (88,98-91,29) п-248 88,82 (88,21-89,43) п-948

сельские - 87,12 (85,88-88,37) п-201

Гимназии, лицеи 96,02 (93,28 -98,76) п-50 95,99 (94,6-97,37) п-73

Детские дома, интернаты - 74,07 (72,19-75,95) п-33

Результаты сравнительного анализа показателей интеллектуального развития (1(2) школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и относительно нормальной йодной обеспеченностью

Одной из ключевых задач работы явилось сравнение интеллектуального развития детей в йодобеспеченных и йододефицитных регионах с различной степенью тяжести дефицита йода

Как известно, показатели экскреции йода с мочой (которые являются основными критериями йодной обеспеченности) быстро реагируют на любые изменения потребления йода населением и отражают ситуацию с дефицитом йода в регионе на момент обследования Однако, ориентируясь на текущие показатели экскреции йода с мочой, мы во многих случаях не можем достоверно судить о ситуации с дефицитом йода, которая была в регионе несколько лет назад, в тот период, когда происходило вынашивание, рождение и раннее развитие ребенка, интеллект которого в данный момент мы исследуем Следует учесть, что обследуемые нами дети родились в период до 1999 года (годы рождения 1993 - 1998), так есть до принятия постановления Правительства РФ № 1119 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода", следовательно, до начала проведения в большинстве регионов профилактических программ ЙДЗ Таким образом, существует вероятность того, что предшествующая ситуация с йодной обеспеченностью в исследуемых регионах могла отличаться от ситуации на момент исследования Об этом косвенно свидетельствует и тот факт, что показатели частоты зоба во многих регионах не соответствуют показателям медианы йодурии и указывают на более тяжелую степень дефицита йода в регионе

В работе использовались два подхода к проблеме Проведена оценка и сравнение 10 детей в йододефицитных и йодобеспеченных регионах, при этом степень йодного дефицита в регионах определялась на основании 1 показателей экскреции йода с мочой, отражающих текущую ситуацию с дефицитом йода 2)данных о частоте зоба, которые в какой-то мере отражают предшествующую ситуацию с дефицитом йода в регионе

Группы сравнения были сформированы только из учащихся городских общеобразовательных школ, чтобы свести к минимуму влияние условий обучения на результаты сравнительного анализа

Сравнительный анализ показателей 10 школьников в йододефицитных и йодобеспеченных регионах (критерий разделения при оценке йодной обеспеченности - показатели экскреции йода с мочой: медиана йодурии и частотное распределение концентрации йода в образцах мочи)

В выборку вошли школьники из регионов, в которых оценка по медиане йодурии и частотному распределению концентрации йода в образцах мочи совпадала; исключены регионы с пограничными значениями показателей экскреции йода с мочой. Таким образом, выборку составили 995 прошедших тестирование детей из 10 регионов.

Контрольную группу составили школьники из регионов с медианой йодурии >100 мкг/л, при этом доля образцов мочи с концентрацией йода 100 мкг/л составляла не менее 50%, с концентрацией <50 мкг/л - не более 20% (г. Сургут, г. Москва). Йодная обеспеченность в этих регионах была оценена как оптимальная для целей данного исследования.

Среднее значение 10 в йодобеспеченных регионах - 91,36 (п=129), в йододефицитных - 88,93 (п=866). При сравнительном анализе с использованием Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей получены статистически значимые различия р<0,05 (р=0,005) (рис.3).

р<0,05

Рис. 3. Сравнительный анализ средних значений 10 школьников йодобеспеченных и йододефицитных регионов

Сравнительный анализ частот встречаемости показателей 10 школьников йодобеспеченных и йододефицитных регионов не выявил статистически значимых различий ни для одного из диапазонов 10. Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия х2 Для таблицы сопряженности признаков 2*2.

Таблица 4, Процентная доля детей в регионах

Диапазон 10 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

Йодобеспеченные 10 30,2 59,7 0 0 0

Йододефицитные 17,3 32,8 49,7 0,2 0 0

■ йодобеспеченные

регионы П й ододеф иц 1ГГН ы е регионы_

70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

диапазоны К^

Рис. 4. Частота встречаемости показателей К} у школьников йодобеспеченных и йододефицитных регионов

Сформированы несколько групп детей, проживающих в регионах (районах), различных по степени тяжести йодного дефицита, и контрольная группа детей - из регионов с относительно нормальной йодной обеспеченностью. В группу с тяжелым дефицитом йода были включены дети из отдельных районов с тяжелой йодной недостаточностью.

Средние значения 1<3 в йододефицитных регионах с любой степенью тяжести дефицита йода находились в диапазоне "низкой нормы", в то время как в йодобеспеченных регионах - в пределах диапазона "средней нормы" (табл. 5).

При проведении дисперсионного анализа (рис.5) в 4-х группах сравнения было получено, что наблюдаются статистически значимые различия р<0,05 (р=0,006). Статистически значимое снижение средних значений 10 имело место уже в регионах с легкой степенью тяжести дефицита йода. Полученные статистически значимые различия (р<0,05) показателей 1<3 в регионах с умеренной и тяжелой степенью дефицита йода могут свидетельствовать об усугублении интеллектуальных нарушений по мере увеличения степени тяжести дефицита йода.

Таблица 5. Показатели 10 школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и йодобеспеченных регионах

Группы 1(контрольная) 2 3 4

Медиана 100 и более 50 - 99 мкг/л 20 - 49 мкг/л <20 мкг/л

иодурии мкг/л

Частотное образцов мочи макс, кол-во макс, кол-во макс, кол-во

распределение с концентр. образцов мочи образцов мочи образцов мочи

концентрации йода 100 мкг/л с концентр. с концентр. с концентр.

йода в образцах не менее 50%, с йода в йода в йода в

мочи концентр. <50 диапазоне 50 - диапазоне 20 - диапазоне < 20

мкг/л не более 99 мкг/л 49 мкг/л мкг/л

20%

Характер-ка нормальная легкий средний тяжелый

йодной йодная дефицит йода дефицит йода дефицит йода

обеспеченности обеспеченность

Регионы г.Сургут, г. Пенза, Астраханская Ленинский

г. Москва Московская, обл. (кроме район

Свердловская, Ленинского (Астраханская

Кировская обл. района), Мурманская обл., Нижегородская обл. 2003г. (кроме Тоншаево), Чувашия обл.), Тоншаево (Нижегородск. обл. 2003г.).

Кол-во детей 129 366 430 70

Среднее 10 91,36 88,75 89,44 86,7

Рис. 5. Сравнительный анализ показателей 10 школьников в регионах с

различной степенью тяжести дефицита йода и йодобеспеченных регионах

р<0,01

Сравнительный анализ частот встречаемости показателей 10 школьников в регионах с различной степенью дефицита йода и йодобеспеченных регионах не выявил статистически значимых различий ни для одного из диапазонов 10. Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия X2 для таблицы сопряженности признаков 4*2.

Таблица 6. Процентная доля детей

Диапазон 10 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

Йодобеспеченные 10,1 30,2 59,7 0 0 0

Легкая степень йодного дефицита 17,8 33,3 48,6 0,3 0 0

Средняя степень йодного дефицита 15,3 32,8 51,6 0,2 0 0

Тяжелая степень йодного дефицита 27,3 30 42,9 0 0 0

■ Нормальная йодная

обеспеченность Ш Легкая степень пп.VIII) го

дефицита Ш Средняя степень

йодного дефицита □ Тяжелая степень йоддогп дефицита

70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

диапазоны

Рис. 6. Частота встречаемости показателей 10 школьников в регионах с различной степенью дефицита йода и йодобеспеченных регионах

Сравнительный анализ показателей 10 школьников в йо до дефицитных и йодобеспеченных регионах (критерий разделения при оценке йодной обеспеченности - частота зоба по результатам УЗИЧ

Поскольку обращали внимание выраженные различия показателей частоты зоба в районах в пределах регионов: от 2,1% до 8,2% в Свердловской области, от 2 до 8% в г. Сургуте, от 1,1% до 14,3% в г. Иваново, было принято решение формировать группы не из регионов, а из отдельных районов (выборочные совокупности). Поскольку не во всех регионах имелись данные УЗИ, в исследование включены дети из 8 регионов, тестирование было проведено у

691 ребенка. Контрольную группу составили школьники из регионов с частотой встречаемости зоба менее 5%.

Среднее 10 в йодобеспеченных регионах -91,11 (п=313), в йододефицитных - 87,63 (п=378). При сравнительном анализе с использованием Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей получены статистически высокозначимые различия р<0,01 (р=0,000002) (рис.7).

р<0,001(р=0,000002)

Рис. 7. Сравнительный анализ средних значений 10 школьников в йододефицитных и йодобеспеченных регионах

Сравнительный анализ частот встречаемости показателей 10 школьников йододефицитных и йодобеспеченных и регионов выявил статистически значимые различия для диапазонов 10 70-79 и 90-109 с уровнем значимости а=0,05 (рис. 8). Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия для таблицы сопряженности признаков 2*2.

Таблица 7. Процентная доля детей в регионах

Диапазон 10 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

Иодобеспеченные 11,5 29,7 58,5 0,3 0 0

Йододсфнцитные 19,8 37,6 42,6 0 0 0

■ Йодобеспеченные

р егаоны □ Йододефицитные р егноны

70- 80- 90- 110- 120- >130 79 89 109 119 129

диапазон 1<3

Рис. 8. Сравнительный анализ частот встречаемости показателей 10 школьников йододефицитных и йодобеспеченных и регионов

Были сформированы группы детей, проживающих в районах с легкой и тяжелой степенью зобной эндемии и контрольная группа детей - из районов со спорадической частотой встречаемости зоба. Группа детей, проживающих в районах с умеренной степенью зобной эндемии, отсутствовала (не было выявлено районов с частотой встречаемости зоба 20 - 29,9%) (табл. 8).

Таблица 8. Средние значения в регионах зобной эндемии

Группы 1(контрольная) 2 3

Частота зоба (УЗИ) менее 5% 5 - 19,9% 30% и более

Районы Свердловская обл. (кроме г. Карпинска), г. Москва, г. Сургут (школа №12), г. Иваново (школы №35 и №39) Свердловская обл. (г. Карпинск), Чувашия, Московская обл., г. Сургут (школа №15), г. Иваново (школа №25), Кировская обл. (г. Кирово-Чепецк) Астраханская обл. (школы №27 и №11), Кировская обл. (г. Яранск).

Количество детей 313 256 122

Среднее значение 10 91,11 88,02 86,82

При проведении дисперсионного анализа в 3-х группах сравнения было получено, что наблюдаются статистически высокозначимые различия р<0,01 (р=0,000006).

3 группа

группы

Среднее значение 1(3

I

911 901

691 88-1

871 861 851 841

р <0,005 (р =0,000019)

1 группа 2 группа

Рис. 9. Сравнительный анализ показателей 10 школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и йодобеспеченных регионах

При сравнении частот встречаемости показателей 10 у школьников в 3-х группах (дети из регионов со спорадической частотой встречаемости зоба и регионов с легкой и тяжелой зобной эндемией) были выявлены статистически значимые различия для диапазонов 10 70-79 и 90-109 с уровнем значимости а=0,05. Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия х2 для таблицы сопряженности признаков 3*2.

Таблица 9. Процентная доля детей

Диапазон 10 70-79 80-89 90-109 110-119 120-129 >130

Нодобеспеченные 11,5 29,7 58,5 0,3 0 0

Легкая степень йодного дефицита 18,8 37,1 44,1 0 0 0

Тяжелая степень йодного дефицита 22,1 38,5 39,3 0 0 0

■ Нормальная йодная

обеспеченность ^Легкая степень дефицита йода

Ш Ср едняя степень дефицита йода

70-79 80-89 90-109 110- 120- >130 119 129

Диапазон

Рис. 10. Частота встречаемости показателей 1С? школьников в регионах с различной тяжестью зобной эндемии и регионах со спорадической частотой встречаемости зоба

Анализ для диапазона 70-79 с использованием критерия х~ для таблицы сопряженности признаков 2*2 с учетом поправки Бонферрони выявил статистически значимые различия между группами детей 1)из районов со спорадической частотой зоба и легкой степенью зобной эндемии, 2) из районов со спорадической частотой зоба и тяжелой степенью зобной эндемии (табл.10).

_Таблица 10. Анализ для диапазона 10 70-79_

Сравниваемые группы X2 расчетная х2 критическая (а=0,05) г критическая (а=0,01) Принимаем ая гипотеза

Иодобеспеченная и с легкой степенью зобной эндемии 4,34 3,84 6,63 Н1 (а=0,05)

Иодобеспеченная и с тяжелой степенью зобной эндемии 5,76 3,84 6,63 Н1 (а=0,05)

С легкой и тяжелой степенью зобной эндемии 0,39 3,84 6,63 НО

Анализ для диапазона 90-109 с использованием критерия %2 Для таблицы сопряженности признаков 2*2 с учетом поправки Бонферрони выявил статистически значимые различия между группами детей из районов со спорадической частотой зоба и тяжелой степенью зобной эндемии (табл.11).

Таблица 11 Анализ для диапазона 10 90-109

Сравниваемые группы X2 расчетная х2 критическая х2 критическая Принимаем ая гипотеза

(а=0,05) (а=0,01)

Подобеспеченная и с

легкой степенью 3,7 3,84 6,63 НО

зобной эндемии

Подобеспеченная и с

тяжелой степенью 4,19 3,84 6,63 Н1 (а=0,05)

зобной эндемии

С легкой и тяжелой

степенью зобной 0,32 3,84 6,63 НО

эндемии

Получение статистические данные свидетельствуют о значимом увеличении доли детей с пограничными показателями 10 (10 70 - 79) в районах зобной эндемии по сравнению с районами со спорадической частотой встречаемости зоба Статистически значимое уменьшение доли детей, имеющих показатели интеллекта в диапазоне "средней нормы" (10 90 - 109) в районах с частотой зоба 30% и более (тяжелая степень дефицита йода) могут свидетельствовать о качественно ином влиянии на показатели интеллектуального развития здоровых детей тяжелого йодного дефицита

Показатели 10 школьников с диффузным эутиреоидным зобом и нормальными размерами ЩЖ

Группы сравнения были однородны по условиям обучения (участвовали только дети городских общеобразовательных школ) У детей, включенных в исследование, отсутствовали клинические признаки нарушения функции ЩЖ (клинически эутиреоидное состояние) и узловые образования по данным УЗИ Никто из детей не состоял на учете у эндокринолога

Из 13 регионов (как йододефицитных, так и йодобеспеченных) были отобраны дети с диагностированным по данным УЗИ зобом - всего 130 детей С помощью таблицы случайных чисел из этих же регионов были отобраны 130 детей, имеющих нормальные размеры ЩЖ по данным УЗИ Из 260 отобранных детей данные тестирования имелись у 94 детей с зобом, которые составили основную группу, и 83 детей с нормальными размерами ЩЖ, которые составили контрольную группу Сравнительный анализ осуществлялся с использованием Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей (табл 12) Между средними значениями 10 детей с зобом и нормальными размерами ЩЖ, не выявлено статистически значимых различий Как в контрольной, так и в группе детей с зобом средние значения 10 находились в диапазоне "низкой" нормы (80-89 пунктов) Вероятно, это может объясняться

тем, что большинство детей в обеих сравниваемых группах проживали в йододефицитных регионах

Таблица 12 Сравнительный анализ показателей 10 у детей с зобом и нормальными размерами ЩЖ

Дети с зобом Дети с нормальными размерами ЩЖ Р

среднее 10 п среднее 10 п

87,71 94 88,93 83 0,41

Проведен сравнительный частотный анализ показателей 10 в группах детей с зобом и детей, имеющих нормальные размеры ЩЖ (табл 13)

Таблица 13 Процентное соотношение по диапазонам в группах детей с зобом и детей с нормальными размерами ЩЖ

Диапазон значений 10 Количество детей Достоверность различий

Группа детей с зобом Группа детей с нормальными размерами ЩЖ

70-79 (пограничная зона) 21,3% (п=20) 16,9% (п=14) р>0,05

80-89 ("низкая" норма) 37,2% (п=35) 36,1% (п=30) р>0,05

90 -109 ("средняя норма") 41,5% (п=39) 47% (п=39) р>0,05

100 и более 0% 0% р>0,05

Сравнительный частотный анализ показал отсутствие статистически значимых различий между группами по всем диапазонам (р>0,05)

Различия между группами отсутствовали и при сравнении показателей 10 детей с зобом и нормальными размерами ЩЖ, проживающих в одинаковых условиях йодной обеспеченности

Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют об отсутствии различий показателей 10 у детей с диффузным клинически эутиреоидным зобом и у детей, имеющих нормальные размеры ЩЖ Этому может быть несколько объяснений Зоб - внешнее проявление (индикатор) дефицита йода у некоторых детей (ведь даже в условиях тяжелого йодного дефицита заболеваемость зобом не является 100%) В то же время другие дети, не имеющие этого внешнего проявления, в той же степени страдают от дефицита йода Интеллектуальные нарушения у ребенка появляются раньше, чем клинические (зоб) и по сути не зависят от наличия зоба

выводы

1 Из 19 регионов РФ, в которых одновременно были проведены эпидемиологические исследования ИДЗ и исследование интеллектуального развития - в 15 выявлен дефицит йода различной степени тяжести Оценка степени тяжести дефицита йода в 46,2% регионов была различной по показателям медианы йодурии и частоты зоба Между показателями медианы йодурии и частоты зоба прослеживалась сильная обратная корреляция

2 Эффективность профилактики ИДЗ ни в одном регионе не соответствовала критериям ВОЗ, позволяющим делать заключение об их адекватной йодной обеспеченности Между показателями доли домашних хозяйств, использующих йодированную соль в питании, и показателями медианы йодурии прослеживалась прямая корреляция

3 Показатели 10 детей в йододефицитных регионах соответствовали показателям нормального интеллектуального развития, но вместе с тем, в йододефицитных регионах они были статистически значимо ниже, чем в регионах с относительно нормальной йодной обеспеченностью

4 Средние показатели 10 детей общеобразовательных городских школ, проживающих в йододефицитных и йодобеспеченных регионах, статистически значимо различались, однако, у учащихся гимназий/лицеев в йододефицитных и йодобеспеченных регионах различий средних показателей 10 выявлено не было

5 В регионах с любой степенью тяжести дефицита йода средние значения 10 школьников находились в диапазоне "низкой нормы", в то время как в йодобеспеченных - в диапазоне "средней нормы" Статистически значимое снижение средних значений 10 школьников имело место уже при легкой степени дефицита йода в питании

6 В регионах с частотой зоба 5% и более отмечено статистически значимое увеличение доли детей, имеющих 10 в пограничном диапазоне (10 70-79 пунктов) Кроме того, в регионах с тяжелой зобной эндемией (частота зоба 30% и более) отмечено усугубление интеллектуальных нарушений за счет уменьшения количества детей, имеющих показатели 10 в диапазоне "средней нормы" (10 90-109)

7 Средние показатели 10 у детей, имеющих диффузный эутиреоидный зоб, и детей с нормальными размерами щитовидной железы статистически значимо не различались

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сохраняющийся дефицит йода в питании населения большинства исследованных регионов РФ свидетельствует о необходимости массовой йодной профилактики при помощи йодированной соли, и индивидуальной йодной профилактики при помощи лекарственных препаратов йода в группах риска по развитию ЙДЗ

2 Для скринингового исследования интеллектуального развития детей в йододефицитных регионах рекомендовано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р Кетгелла (модификация СР2А), который позволяет быстро и адекватно обследовать значительное количество детей Однако, с учетом выявленной зависимости результатов тестирования от условий обучения, сравнительный анализ показателей 10 рекомендовано проводить в однородных по условиям обучения группах

3 При выявлении по результатам скринингового обследования у ребенка низких значений 10 рекомендовано провести тестирование индивидуально с целью своевременного выявления отклонений в формировании познавательных процессов и дополнения мер по специфической йодной профилактики мерами социально-педагогической и, возможно, медикаментозной (ноотропной) коррекции

4 Результаты исследования рекомендуется использовать для создания коммуникативных программ и представить в научно-популярной литературе с целью формирования у населения и административных органов правильного понимания проблемы отрицательного влияния дефицита йода на интеллект

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Результаты исследования уровня IQ у детей, проживающих в регионах с йодным дефицитом//Материалы X Рос нац конгр «Человек и лекарство» - М , 2003 (соавт А О Жуков, Е А Трошина, Ф М Абдулхабирова, Н В Мазурина, Н М Платонова)

2 Результаты эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в рамках проекта «Тиромобиль»//Материалы III Всеросс Тиреоидолог конгр "Диагностика и лечение узлового зоба" - М, 2004 -С 297-298 (соавт Е А Трошина, Ф М Абдулхабирова, Н В Мазурина, Н М Платонова, С Р Кавтарадзе, Е Ю Полякова, Ж Д Кичикова, М И Арбузова, А О Жуков)

3 Результаты тестирования на интеллект у школьников с эндемическим зобом//Материалы III Всеросс Тиреоидолог конгр "Диагностика и лечение узлового зоба" - М, 2004 - С 278-279 (соавт А О Жуков, Е А Трошина, Н В Мазурина, Ф М Абдулхабирова, Н М Платонова, Е Ю Полякова)

4 Результаты эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в рамках проекта «Тиромобиль»//Пробл эндокринол - 2005 - N 5 - С 32-35 (соавт И И Дедов, Г А Мельниченко, В А Петеркова, Е А Трошина, Ф М Абдулхабирова, Н В Мазурина, Н М Платонова, С Р Кавтарадзе, Е Ю Полякова, Ж Д Кичикова, М И Арбузова, А О Жуков)

5 Дефицит йода и интеллект современное состояние проблемы //Общественное здоровье и профилактика заболеваний - 2005 - N 3 - С 38-49 (соавт Е А Трошина, А О Жуков, Г А Мельниченко)

6 Распространенность и профилактика ЙДЗ на территории РФ//Материалы I Всеросс конф "Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы" - М, 2005 (соавт Е А Трошина, Ф М Абдулхабирова, Н В Мазурина, Н М Платонова, С Р Кавтарадзе, М И Арбузова, JI Кобельницкая)

7 Оценка тяжести зобной эндемии среди беременных в регионе природного йодного дефицита/ЛСлиническая и экспериментальная тиреоидология - 2005 -Т 1 - N 1 - С 29-31 (соавт В Н Петрова, Ф М Абдулхабирова, С В Петрова, Е К Егорычева, Е А Трошина)

8 Результаты оценки показателя интеллектуального развития (IQ) у детей, проживающих в условиях йодного дефицита//Сб "Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005 гг)" - М, 2005 (соавт И И Дедов, Г А Мельниченко, Е А Трошина, Н М Платонова, Ф М Абдулхабирова)

9 Показатели интеллектуального развития школьников в йододефицитных и йодобеспеченных регионах//Материалы IV Всеросс Тиреоидолог конгр - М , 2007 - С 159 (соавт Е А Трошина)

10 The research of IQ level in school children who live in the regions with iodine deficiency//^"1 European Congress of Endocrinology 1-5 April, Glasgo, 2006 (E A Troshina, А О Zhukov)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИДЗ - йододефицитные заболевания

ППТ - площадь поверхности тела

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

CFIT - тест интеллекта, свободный от влияния культуры (Culture-Fair Intelligence Test)

ICCIDD (МСКЙДЗ) - Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями IQ - коэффициент интеллекта г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена х2 - критерий хи-квадрат

Подписано в печать 25 12 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1084 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Дефицит йода в питании определяется во многих странах, в том числе на территории России [26, 16]. Проблема интеллектуального развития населения, проживающего в регионах с йодной недостаточностью,' является одной из наиболее значимых в спектре изучения йододефицитных состояний [83].

В ряде исследований получены выводы о том, что нарушения интеллекта не ограничиваются теми, которые наблюдаются в случаях явного кретинизма, но могут иметь место и у той части населения йододефицитных регионов, которая считается здоровой [78, 80, 127, 89, 58, 60].

Гипотеза о непрерывном спектре влияния йодной недостаточности на развитие мозга и интеллект широко обсуждается в литературе [64].

В связи с этим основную роль на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития, риску наличия которых, вероятно, подвержено все население, испытывающее хронический дефицит йода.

Актуальность проблемы обусловлена ее очевидными масштабами и важным социально-экономическим значением, которое состоит в существенной потере образовательного и профессионального потенциала населения йододефицитных регионов.

Вместе с тем, количество сопоставимых по результатам исследований, посвященных влиянию йодной недостаточности на умственное развитие и интеллект, весьма ограничено. К числу недостатков этих исследований следует отнести как малое количество наблюдений, не позволяющих сделать весомые выводы на популяционном уровне, так и использование различных методик для оценки интеллекта, подчас трудно сопоставимых друг с другом, в том числе и тестов со значительным вербальным компонентом. Метаанализ 18 проведенных исследований свидетельствует, что различия между средними показателями для двух обследованных групп, испытывающей и не испытывающей дефицита йода - равны 13,5 пунктов IQ [59].

Однако результаты метаанализа не дают ответа на вопрос: чем обусловлено снижение средних показателей в йододефицитной группе -небольшим числом жителей, имеющих относительно низкие показатели IQ, или йодная недостаточность сдвигает все распределение показателей IQ в сторону меньших значений. Кроме того, сравнительный анализ проводился между двумя группами - основной, состоящей из жителей регионов с дефицитом йода (как правило, выраженным), и контрольной -из регионов без дефицита йода. Вместе с тем распространенность интеллектуальных нарушений может существенно различаться в регионах с разной степенью йодной недостаточности.

К настоящему времени известно, что в регионах с выраженным йодным дефицитом, средние показатели IQ на 10-15% ниже, чем без такового (Ма Т., Pretell, 1996). Получены важные выводы о том, что дети школьного возраста без нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые родились и жили в регионах Европы с умеренным йодным дефицитом, имели интеллектуальный дефицит по сравнению с детьми, получавшими йодную профилактику и проживавшими в регионах, аналогичных по этническому составу и социально-экономическим условиям [74].

Однако на сегодняшний день отсутствует четкая сравнительная оценка интеллектуального развития здорового населения, проживающего в условиях дефицита йода различной степени тяжести. Неодназначны результаты исследований, посвященных изучению интеллектуального развития у детей с наиболее распространенным йододефицитным заболеванием - диффузным эутиреоидным зобом.

Одним из путей решения этих вопросов может быть проведение сравнительного анализа интеллектуального развития в тех группах населения, которые рекомендованы ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований на предмет наличия/степени тяжести дефицита йода (дети школьного возраста) с использованием наиболее оптимальных скрининговых психометрических тестовых методик. Принципиальное значение имеет сопоставление и анализ всех получаемых в таких исследованиях данных: показателей экскреции йода с мочой, частоты зоба, сведений о проведении йодной профилактики.

Цель: изучить влияние дефицита йода различной степени тяжести на интеллектуальное развитие школьников.

Задачи:

1) Провести клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей, оценить степень йодной обеспеченности с использованием различных критериев (показателей экскреции йода с мочой, частоты зоба) в нескольких регионах РФ, оценить эффективность региональных программ и мероприятий профилактики ЙДЗ.

2) В этих же регионах оценить показатели интеллектуального развития (IQ) по данным тестирования у детей в различных образовательных учреждениях; сравнить средние показатели IQ у детей, проживающих в регионах с дефицитом йода в питании и с относительно нормальной йодной обеспеченностью.

3) Сравнить показатели IQ у детей городских общеобразовательных школ, проживающих в условиях различной степени тяжести дефицита йода в питании (легкой, средней, тяжелой) и относительно нормальной йодной обеспеченности.

4) Сравнить показатели IQ у детей с диффузным клинически эутиреоидным зобом и нормальными размерами ЩЖ.

Научная новизна

Впервые в 19 регионах России, наряду с оценкой обеспеченности питания населения йодом и мероприятий по профилактике ЙДЗ, проведен анализ интеллектуального развития 2413 детей. При этом были сопоставлены и проанализированы различные данные: показатели йодурии, наличие зоба по данным пальпации и УЗИ, проведение йодной профилактики — с одной стороны, и результаты оценки интеллектуального развития детей с помощью теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р. Кеттелла - с другой.

Исследование позволило выявить - значимое влияние условий обучения на результаты тестирования и, в дальнейшем, проводить сравнительную оценку IQ в йододефицитных и йодобеспеченных регионах только в однородных по условиям обучения группах.

Впервые с использованием одного и того же теста, на значительной выборке (п=950) и в относительно однородных по условиям обучения и возрасту группах проведен сравнительный анализ показателей IQ детей с учетом степени тяжести дефицита йода (легкой, средней, тяжелой), что позволило не только подтвердить факт наличия влияния дефицита йода любой степени тяжести на снижение показателей IQ, но и оценить выраженность этого влияния. Доказано влияние даже легкого дефицита йода на показатели IQ школьников.

Впервые в качестве критерия разделения групп с целью сравнительной оценки IQ в йододефицитных регионах использовались не только показатели йодурии, отражающие текущую ситуацию с потреблением йода, но и показатели частоты зоба по данным УЗИ, косвенно отражающие предшествующую ситуацию с потреблением йода в регионе.

Впервые получены данные об увеличении доли детей, имеющих IQ в пограничном диапазоне (IQ 70-79 пунктов) в регионах легкой и тяжелой зобной эндемии и уменьшении в регионах с тяжелой зобной эндемией доли детей, имеющих показатели IQ в диапазоне "средней нормы" (IQ 90109) (по сравнению с регионами со спорадической частотой встречаемости зоба).

Впервые в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода проведен сравнительный анализ IQ детей с зобом и нормальными размерами ЩЖ.

Практическая значимость

Апробировано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р. Кеттелла (модификация CF2A), в качестве скринингового метода исследования интеллектуального развития при массовых обследованиях детей в йододефицитных регионах. Накоплен опыт проведения психологического обследования в экспедиционных условиях, отработаны методические аспекты анализа и статистической обработки результатов. Создана база данных, которая является основой для сравнения с результатами возможного последующего мониторинга уровня йодурии, распространенности зобной эндемии и оценки интеллектуального развития. Результаты работы создают стартовую площадку для дальнейших исследований интеллекта.

Региональным органам управления здравоохранения предоставлена информация о современном состоянии интеллектуального развития школьников в йододефицитных регионах. Результаты исследования интеллектуального развития использовались при подготовке сборников "Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005гг.)" и "Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад" (2006г.). С учетом результатов исследования разработаны практические рекомендации для эндокринологов и врачей смежных специальностей акушеров-гинекологов, педиатров) с целью обеспечения адекватной профилактики интеллектуальных нарушений у детей в йододефицитных регионах.

Одна из практических целей работы - содействовать формированию необходимой политической воли в ликвидации йодного дефицита, поскольку правильное понимание этой проблемы несет большие возможности нынешнему и будущим поколениям россиян.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003г.), III Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе "Диагностика и лечение узлового зоба" (Москва, 2004г.), I Всероссийской конференции "Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы" (Москва, 2005г.), VIII Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Глазго, Великобритания, 2006), IV Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007г.). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 26.10.2007г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

4. Результаты исследования рекомендуется использовать для создания коммуникативных программ и представить в научно-популярной литературе с целью формирования у населения и административных органов правильного понимания проблемы отрицательного влияния дефицита йода на интеллект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохраняющийся дефицит йода в питании населения большинства исследованных регионов РФ свидетельствует о необходимости массовой йодной профилактики при помощи йодированной соли, и индивидуальной йодной профилактики при помощи лекарственных препаратов йода в группах риска по развитию ЙДЗ.

2. Для скринингового исследования интеллектуального развития детей в йододефицитных регионах рекомендовано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р. Кеттелла (модификация CF2A), который позволяет быстро и адекватно обследовать значительное количество детей. Однако, с учетом выявленной зависимости результатов тестирования от условий обучения, сравнительный анализ показателей IQ рекомендовано проводить в однородных по условиям обучения группах.

3. При выявлении по результатам скринингового обследования у ребенка низких значений IQ рекомендовано провести тестирование индивидуально с целью своевременного выявления отклонений в формировании познавательных процессов и дополнения мер по специфической йодной профилактики мерами социально-педагогической и, возможно, медикаментозной (ноотропной) коррекции.