Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия)

ДИССЕРТАЦИЯ
Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) - диссертация, тема по медицине
Лаптева, Ньургустана Ивановна Омск 2014 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.02.02
 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2014 года, Лаптева, Ньургустана Ивановна

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ТИХОООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

04201460037

ЛАПТЕВА

НЬУРГУСТАНА ИВАНОВНА

ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ВИЧ, ГЕПАТИТЫ В И С) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

(14.02.02. - эпидемиология)

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Яковлев A.A.

Владивосток - 2013

ВВЕДЕНИЕ 4

1 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ВИЧ, ГЕПАТИТЫ В И С) 12

1.1 ГЕПАТИТ В 12

1.2 ГЕПАТИТ С 21

1.3 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ 29

1.4 О ПОНЯТИИ «ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 37

2 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

3 ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИТУАЦИИ ПО ИНФЕКЦИЯМ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ГЕПАТИТЫ ВИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 47

4 ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ДЕТЕРМИНИРУЮЩИХ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ГЕПАТИТЫ ВИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 86

4.1 КРАТКАЯ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) 86

4.2 ФАКТОРЫ РИСКА, ДЕТЕРМИНИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ГЕПАТИТОВ ВИС 92

5 ГЛАВА 5. О ПРОБЛЕМЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТОВ ВИС 112

6 ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫХ ПОВЛИЯТЬ НА РАЗВИТИЕ 119

СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

6.1. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ЗА ПЕРИОД 2006-2012 ГТ. 119

6.2. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ЗА ПЕРИОД 1997 - 2012 ГТ. 123

6.3. ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАННЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 126

7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132

8 ВЫВОДЫ 140

9 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 143

10 ЛИТЕРАТУРА 146

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей. Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция входят в десятку лидирующих причин смерти от инфекционных заболеваний в мире [65, 124, 144, 263].

Республика Саха (Якутия) занимает самую обширную из всех субъектов РФ территорию с низкой плотностью населения и характеризуется рядом своеобразных признаков: суровый резко континентальный климат, контрастные по количеству населения районы, гнездное расселение, неравномерное развитие по территориям путей сообщения, интенсивная внешняя миграция, многонациональный состава населения в т.ч. коренное и пришлое население. Причем в Дальневосточном федеральном округе, в целом, и в республике, в частности, отмечается один из самых высоких уровней распространенности гепатита В в РФ [14, 39, 57, 91, 119, 120]. В период с 2005 по 2010 гг. отмечена тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С [88, 109]. В течение последних лет регистрируется рост числа ВИЧ-инфицированных среди иностранных граждан и жителей различных регионов РФ, прибывших в Якутию с установленным диагнозом [104].

В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать эпидемический процесс (ЭП) отдельных инфекций. Между тем филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными [90]. В соответствии с концепцией интеграционно - конкурентного развития эпидемического процесса [134] инфекции, имеющие общую локализацию и /или механизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном уровне, влиять на развитие

эпидемического процесса друг друга. В таком аспекте изучение эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции не проводилось.

Особенностью современного периода распространения инфекций является увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли микст -форм различной этиологии [114]. Однако причина указанного явления остается недостаточно изученной. По - мнению A.A. Селиванова [90], A.A. Яковлева, Е.С. Поздеевой [133] возникновение инфекций смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых экологических позиций, а не только как случайно возникшие ассоциации. Известно, что микст — формы, вызванные вирусами парентеральных гепатитов, а также их сочетаниями с возбудителями других инфекций (туберкулез, ВИЧ и др.) характеризуются большей хрониогенной потенцией, увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и нередко неблагоприятным влиянием друг на друга [15, 49, 54, 63, 65, 85, 89, 123]. В последнее десятилетие микст -инфекции (ВИЧ и парентеральные гепатиты) приобрели широкое распространение в нашей стране как результат появления дополнительных факторов риска социального и поведенческого характера [130]. Разработка проблемы смешанных инфекций, включающая выяснение взаимодействий возбудителей в микробных ассоциациях, в том числе бактериально-бактериальных (внутривидовых, межвидовых, межродовых и т.д.), бактериально-вирусных, вирусных-вирусных, бактериальных и вирусных с простейшими и другими возбудителями, изучение патогенеза и механизмов иммунитета, разработка средств диагностики, иммунопрофилактики, терапии, факторов риска их формирования, а также роли в развитии ЭП имеют самостоятельное теоретическое и практическое значение [9, 10, 65, 133].

Цель_исследования: совершенствование системы

эпидемиологического надзора и профилактики ВИЧ-инфекции, и гепатитов В и С на основе интеграционного подхода к изучению эпидемиологической

ситуации по этим инфекциям в Республике Саха (Якутия), условий и механизмов ее формирования.

Задачи исследования:

- определить эпидемиологическую значимость ГВ и ГС и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия);

- изучить многолетнюю динамику заболеваемости моно инфекциями ГВ и ГС, ВИЧ-инфекции, их микст - форм и носительства среди совокупного населения и в различных возрастных группах, в разные временные периоды и с учетом проводимой вакцинации против ГВ;

- изучить распространенность ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС на различных административных территориях Республики Саха (Якутия);

- выявить ведущие факторы, детерминирующие развитие ЭП ГВ и ГС и ВИЧ - инфекции в регионе;

- выявить факторы, способствующие формированию сочетанных форм инфекций;

разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов.

Научная новизна. Интеграционный подход к анализу материалов официальной регистрации ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С позволил дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Республики Саха (Якутия).

Показаны основные механизмы формирования эпидемической ситуации по ВИЧ - инфекции, гепатитам В и С среди населения Республики Саха (Якутия) и выявлены факторы ее обуславливающие.

Обоснована необходимость системного подхода к оценке проявлений ЭП, учитывающая процессы, протекающие на его организменном и суборганизменном иерархических уровнях, и выдвинута гипотеза о реализации интеграционно — конкурентных взаимоотношений между

указанными инфекциями, как одного из факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию.

Представлена структура сочетанных форм ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в современный период и выявлены факторы, способствующие их формированию.

Практическая значимость и внедрение результатов На основе проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора для регионального уровня реализации, представленные в методические рекомендациях: «Сочетанные формы ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С (клинико-эпидемиологические аспекты)», информационном письме:

«Эпидемиологическая ситуация по инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) и факторы ее формирующие»; информационных сборниках «ВИЧ -инфекция в Республике Саха (Якутия)» № 2 (2010), № 3 (2011), № 4 (2012). Материалы исследования используются в ходе реализации республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 20092011 годы» (Подпрограммы «Анти - ВИЧ/СПИД и профилактика социальных заболеваний», «Вакцинопрофилактика и защита населения от вирусных гепатитов»); «Развитие здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2012-2016 годы» (Подпрограммы «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия человека», «Обеспечение социально значимых расходов в сфере здравоохранения», «Приоритетный национальный проект «Здоровье»).

Подготовленные методические документы реализуются в работе инфекционного отделения «ГБУЗ Краевая клиническая больница № 2 (зав. отд. Дадалова Ольга Борисовна, 690050, г. Владивосток, ул. Русская 55, тел. 8(423)-232-49-46), инфекционного отделения и поликлиники КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» (руководитель - Назаренко Вячеслав Алексеевич, 692411, Приморский край, Кавалеровский район, Кавалерово поселок

городского типа, ул. Больничная, 2, тел. 8 (42375) 9-16-01), инфекционного отделения ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница (главный врач - Васильев Николай Николаевич, к.м.н., 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Стадухина, 81, телефон 8 (4112) 43-23-45), ГБУ РС (Я) «Якутский республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД» (главный врач - Кожевников Анатолий Александрович, к.м.н., 677004, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Очиченко, 4/1, телефон 8 (4112) 4599-15), ГБУ РС (Я) «Медицинский центр г. Якутска» (директор - Борисова Елена Афраимовна, 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Кальвица, 3, телефон 8 (4112) 21-10-02), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Саха (Якутия) (руководитель - Игнатьева Маргарита Егоровна, к.м.н., 677027, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Ойунского, 9, телефон 8 (4112) 35-16-45), ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)» (главный врач - Ушкарева Ольга Антоновна, 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 60/2, 8 (4112) 22-63-43).

Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедр эпидемиологии и военной эпидемиологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Туркутюков Вячеслав Борисович, тел. 8924-13070-07), инфекционных болезней (зав. кафедрой - д.м.н., доцент Симакова Анна Ивановна, тел. 84232571958), микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Шаркова Валентина Александровна, тел. 89644377055.) ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор - Шуматов Валентин Борисович, 690950, Приморский край, г. Владивосток, проспект Острякова, 2, тел. 8 (4232) 429-778); кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо - Восточный федеральный университет имени М.К.

Аммосова (директор - Петрова Пальмира Георгиевна, 677016, Республика Саха (Якутия), г.Якутск, ул. Ойунского, 27, тел. 8 (4112)36-30-46).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены на X съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012 г.), X республиканской школе гепатологов Республики Саха (Якутия), посвященной памяти доктора медицинских наук, профессора М.Н. Алексеевой «Новые достижения и перспективы современной гепатологии» (Якутск, 2011), доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в 21 веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012 г.), VIII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011 г.), XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра», посвященной 70-летию инфекционного отделения г. Якутска (Якутск, 2012 г.), заседании Якутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (27 декабря 2011 г. и 14 июня 2012 г.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни, эпидемиология, микробиология, иммунология и гигиена» ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России» (10 апреля 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано - 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней, а также методические рекомендации и информационное письмо.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 50 рисунками, двумя

фотографиями и состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 3-х глав собственных исследований, общих выводов, заключения и рекомендаций для внедрения в науку и практическое здравоохранение. Библиографический указатель включает 263 источника литературы, из них 136 отечественных и 127 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфекции с гемоконтактным механизмом передачи имеют высокую эпидемиологическую значимость для Республики Саха (Якутия). В современных условиях преобразования эпидемического процесса его интенсивность при гепатитах В и С снижается, тогда как ВИЧ-инфекции нарастает. Проявления эпидемического процесса ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции имеют региональные особенности.

2. Ведущие факторы, способствующие стабилизации эпидемической ситуации по гепатитам В и С в современный период: снижение риска заражения при медицинских манипуляциях и проведение вакцинопрофилактики. Наркозависимый тип эпидемического процесса и фактор «неупорядоченные сексуальные отношения» существенного влияния на эпидемическую ситуацию не оказывают.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в республике преимущественно развивается в результате внутривенного употребления наркотических препаратов и реализации полового пути передачи. В основном, в него вовлекается некоренное население.

3. В структуре впервые выявленных больных сочетанными формами ВИЧ - инфекции с гепатитами В и С ведущее значение принадлежит микст -формам ВИЧ с ХГС (85 ± 7,7%). Предрасполагающими к формированию микст - инфекций факторами, по классификации В.Д. Белякова с соавт. (2001), служат возраст заболевших в диапазоне от 20 до 29 лет, принадлежность к мужскому полу. К факторам способствующим относится внутривенное употребление наркотиков. Меньшее значение имеют

неупорядоченные сексуальные отношения. Группой риска являются некоренные жители Якутии.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

(ВИЧ, ГЕПАТИТЫ ВИС)

1.1. Гепатит В

Вирусный гепатит В (ГВ) - остро и хронически протекающее заболевание, вызываемое гепадновирусом, характеризующееся разнообразием клинических проявлений, неблагоприятными отдаленными клинико-эпидемиологическими последствиями и широкой

распространенностью среди населения [40].

Гепатит В продолжает оставаться глобальной проблемой здравоохранения, несмотря на крупномасштабные усилия устранить эту вирусную болезнь при помощи просвещения населения, иммунизации и других мер. В этиологической структуре всех вирусных гепатитов, регистрируемых во всем мире, более 50% составляет гепатит В. По данным Центра исследований вирусных заболеваний ВОЗ, более 1/3 мировой популяции инфицировано вирусом гепатита В (НВУ), а около 50 млн человек ежегодно инфицируются. На Земле насчитывается 350 - 400 млн. хронических носителей НВУ-инфекции [27, 67, 143]. Около 25% из них имеют выраженные поражения печени. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с хроническим гепатитом В в 2-3 раза выше, чем у здоровых [169, 228]. Ежегодно во всем мире 1-2 млн. человек умирает от этой инфекции. ГВ является 10-ой ведущей причиной смерти во всем мире. Только в Европе им ежегодно инфицируется 1 млн. человек, из них у 90 000 развивается хроническая инфекция, а примерно 22000 в дальнейшем умирают от цирроза или первичного рака печени [263]. По крайней мере 95 % больных ОГВ без сопутствующей патологии выздоравливают полностью с исчезновением HBsAg. Менее чем у 1 % развивается массивный некроз

печени, но это осложнение встречается более часто, чем при ГА. У 5-10 % больных с сохраняющимся HBsAg более 6-12 м