Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики

ДИССЕРТАЦИЯ
Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики - тема автореферата по медицине
Назаров, Вячеслав Владимирович Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.16
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики

□03489098

На правах рукописи

НАЗАРОВ Вячеслав Владимирович

ИНСУЛЬТ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИКИ.

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

1 7 ЛЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003489098

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Колчев Александр Иванович доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук профессор Зайчик Альберт Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.03 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « г> —_2009 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий проблема церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004). Диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой (Фейгин B.Jl.,1991; Скоромец A.A., 1998; Яхно H.H., Валенкова В.А., 1999, Гусев Е.И., СкЕорцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., 2002; Одинак М. М., Вознюк И. А.. 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004). По данным VII Всемирного конгресса неврологов (Лондон 2001 г.), ежегодно в мире регистрируется более 50 млн. человек, перенесших острое нарушение мозгового кровообращение (Быков Ю.Н., 2006).

В России наблюдается неуклонный рост цереброваскулярных заболеваний (Акимов Г.А., 1990). По данным Национальной ассоциации борьбы с инсультом, в России ежегодно мозговой инсульт поражает до 500 тысяч человек, более половины из которых умирают, а из оставшихся в живых лишь 18-20% возвращаются к ограниченному труду (Исмагилов М.Ф., 2005). По своей масштабности проблема нарушения мозгового кровообращения сопоставима с проблемой инфаркта миокарда (Яхно H.H., Валенкова В.А., 1999; Исмагилов М. Ф., 2000). В большинстве стран инсульт занимает второе, третье место в структуре общей смертности населения (Скворцова В.И., 2002), уступая лишь показателю смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций, а в некоторых странах он занимает вторую и даже первую позицию (Одинак М.М., 1997). Ранняя (30 дневная) летальность после инсульта составляет 35%, в течение года умирают около 50% больных (Скворцова В.И., 2002; Быков Ю.Н., 2006). В среднем по популяции летальность в остром периоде инсульта составляет

41,9%: при геморрагическом инсульте - 79,5%, при ишемическом инсульте - 28,7% (Варакин Ю.Я., 2005).

Растущий интерес к выяснению причины инсульта у больных молодого возраста, на высоте творческого и профессионального взлета связан с тем, что этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп, и часто остается невыясненной. Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) в возрасте до 45-50 лет, причем не только у мужчин, но и у женщин (Доу JL, 1999; Деев, A.C., 2000; Кадыков A.C., 2006). Частота инсульта в молодом возрасте, колеблется по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции. Определенное место среди ишемических инсультов у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания (Иллариошкин С.Н., 2005). Летальность в острой стадии ишемического инсульта в молодом возрасте колеблется от 1,5 до 7% (Kappelli L.J., 1994), при геморрагическом инсульте от 17 до 26% (Bevan Н., 1990). Среди больных молодого возраста перенесших ишемический инсульт возвращаются к труду свыше 40% (Кадыков A.C., 2006; Kappelli L.J., 1994) и это связано с более лучшим восстановлением двигательных и речевых функций, по сравнению с больными старших возрастных групп.

Широкое распространение цереброваскулярных заболеваний, возникновение их в молодом возрасте, определяют медицинскую и социальную значимость исследований, посвященных изучению генетических аспектов ишемического инсульта. Генетические факторы принадлежат к основным немодифицируемым факторам риска. В настоящее время особый интерес представляют изучение молекулярно-

генетических основ развития ишемического повреждения мозга (Скворцова В.И., 2003).

За последние годы отмечена высокая частота сочетания острого нарушения мозгового кровообращения и клинически выраженных депрессий (Гехт А.Б., 2002:; Левина А.Ю., 2004). Депрессия после инсульта, как правило, отличается стойкостью, она регистрируется через год у 30-60% пациентов (Гусев Е.И., 2000; Гехт А.Б., 2001; Morris P.L., 1993; Sharpe М., 1994). Многие авторы отмечают значительный рост инвалидизации и летальности среди больных с выраженной депрессией после инсульта (Концевой В.А., 2004; Kotila М., 1998; Ghika-Schmid F., 1999). Кроме того, депрессия определяется не только как наиболее частое, но и как недиагностируемое и потому нелеченное осложнение инсульта.

Известно, что более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами, но только треть больных получает антидепрессантную терапию (Гехт А.Б., Боголепова А.Н., 2000; Гусев Е.И., 2000; Путилина М.В., Федин А.И., 2005). По данным исследователей (Лапин И.П., 1997; Дамулин И.В., 2003, 2005) у 20-60% больных спустя 2-6 месяцев после инсульта развиваются разнообразные непсихотические депрессивные состояния, которые могут нарастать и длиться 8-9 месяцев. У 2-3% пациентов постинсультная депрессия является маскированной. Показано также, что депрессия оказывает негативное влияние на продолжительность восстановительного периода и функциональную реабилитацию (Путилина М.В., 2005; Парфёнов В.А., 2006).

Проблема сосудистой заболеваемости головного мозга крайне актуальна и для военнослужащих. Повышение социальной напряженности жизни несомненно, способствует более частому возникновению основных факторов риска сосудистого поражения головного мозга

гипертонической болезни, заболеваний сердца, повышению вязкости крови, курению (Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М., 1997; Скоромец A.A., 1998; Вознюк И.А., 1999). Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем и составляют наиболее приоритетное направление современной неврологии (Верещагин Н.В., 2001; George J., 1997).

Цель исследования изучить патогенетические особенности острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста, основные факторы риска, психопатологические синдромы острого и раннего восстановительного периодов.

Задачи исследования.

1. Выявить основные факторы риска развития острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста.

2. Исследовать динамику неврологических и когнитивных нарушений у лиц молодого возраста в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Изучить влияние гипергомоцистеинемии, инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ на частоту развития инсульта у лиц молодого возраста.

4. Оценить эффективность медикаментозной терапии аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение проблемы острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста путем анализа инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), содержания гомоцистеина в плазме крови как предикторов развития инсульта. Выявлено, что степень

экспрессии гена АПФ и гипергомоцистеинемия являются предикторами атеросклероза у лиц молодого возраста. Получены новые данные, характеризующие динамику аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

Практическая значимость. Диагностирование умеренной гипергомоцистеинемии на фоне артериальной гипертензии позволяет прогнозировать раннее развитие церебрального атеросклероза и требуег медикаментозной коррекции. Выявленные в работе закономерности изменения эмоционально-волевой сферы позволяют оптимизировать схему лечения больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, повысить эффективность реабилитации. Диагностирование умеренной гипергомоцистеинемии, атеросклероза сосудов головного мозга, выявление делеционных гомозигот по гену АПФ (00), на фоне некоррегируемой артериальной гипертензии, позволяет прогнозировать развитие инсульта у лиц молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска инсульта у лиц молодого возраста являются: некоррегируемая, недиагностированная артериальная гипертензия, хронический стресс, сопровождающийся церебральным атеросклерозом, гиперлипидемией, гипергомоцистеинемией, нарушением цереброваскулярной реактивности.

2. У пациентов, отнесенных к группе делеционных гомозигот по гену АПФ (ЭЬ), острая церебральная ишемия сопровождается умеренной гипергомоцистеинемией. Наличие у делеционных гомозигот по гену АПФ (ОЭ) умеренной гипергомоцистеинемии является независимым фактором риска развития ишемического инсульта.

3. Острый период ишемического инсульта приводит к формированию аффективных расстройств, требующих медикаментозной

коррекции с первых суток заболевания. Степень выраженности аффективных нарушений коррелировала с тяжестью неврологического дефицита, биологическая терапия антидепрессантами приводит к снижению уровня тревоги и депрессии.

Публикации и внедрения.

По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 8 статей в рецензируемых журналах. Основные положения диссертационного исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, BMA, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, BMA, 2009). Отдельные раздглы работы выполнялись в концепции проблемного плана ГВМУ МО РФ НИР-3 03.12.08.0811/0303 «Деменция. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии (особенности патогенеза, морфологии, клиники, диагностики и лечения)». На Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (МАПО), 2009).

Личный вклад автора.

Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, экспериментальное исследование осуществлены автором лично. Часть данных получена при непосредственном (до 80%) участии автора. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование

общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы изложенных в шести главах. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 401 источника, из них 191 работ отечественных и 210 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В комплексном клинико-экспериментальном исследовании приняло участие 159 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Исследование проводилось с 2003 г. по 2008 г. в неврологическом отделении Главного клинического и гарнизонного госпиталей Тихоокеанского флота (ТОФ).

Первая группа - 70 пациентов молодого возраста (до 45 лет), из них мужчины составляли 57 (81%) человек (средний возраст - 39±2,8 лет), женщины 13 (19%) человек (средний возраст - 38±2,4 лет).

Вторая группа - 89 пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет), из них мужчины составляли 72 (81%) человек (средний возраст - 54±3,5 лет), женщины 17 (19%) человек (средний возраст-51±2,8 лет).

Обследование проводилось в 4 этапа. Пациентам обеих групп обследование выполнялось на 1-е, 10-е, 21-е и 60-е сутки от момента инсульта. В большинстве случаев пациенты выписывались из стационаров в связи с завершением курса лечения на 22-24-е сутки от момента

инсульта. На 60-е сутки пациенты прибывали в отделение для контрольного обследования.

Пациенты обеих групп в течение острейшего периода инсульта получали базисную терапию, включавшую в себя антиагреганты, антикоагулянты, препараты нейрометаболического действия.

Группа пациентов молодого возраста была разделена на две подгруппы («1» - 32 пациента; «2» - 38 пациентов). С первых суток лечения пациенты подгруппы «1» на фоне базисной терапии получали антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в течение 2 месяцев. Пациенты подгруппы «2» получали базисную сосудистую терапию. Группа пациентов работоспособного возраста была разделена на две подгруппы («Ь» - 41 пациент; «с» — 48 пациентов). С первых суток лечения пациенты подгруппы «Ь» на фоне базисной терапии получали антидепрессанты группы СИОЗС в течение 2 месяцев. Пациенты подгруппы «с» получали базисную сосудистую терапию.

Диагноз инсульта устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра. Характер инсульта и наличие ишемических очагов подтверждено с помощью КТ головного мозга.

Критериями включения являлись:

- пациенты обоего пола от 25 до 60 лет;

- установленный диагноз ОНМК по типу ишемии верифицированный с помощью компьютерной томографии головного мозга;

- острый период заболевания (в течение первых 10 суток от момента заболевания);

- тяжесть неврологического дефицита по шкале Ы1Н58>2 и <20

баллов

Критериями исключения являлись:

- тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS <2 или более 20 баллов;

- глубокая степень двигательного дефицита (гемиплегия);

- тотальная афазия;

- имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата со значительным ограничением двигательной активности до развития инсульта;

- другие (не сосудистые) заболевания ЦНС в стадии декомпенсации, эпилепсия;

- психические заболевания в стадии декомпенсации;

- острая психотическая продуктивная симптоматика (психоз, галлюцинация, бред);

- больные в терминальных состояниях;

Для установления тяжести повреждения головного мозга, объективизации неврологических проявлений использовали дополнительные методы неврологического исследования, включавшие: компьютерную томографию головного мозга, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, исследование спинномозговой жидкости. Все пациенты осматривались окулистом для оценки состояния глазного дна.

Компьютерную томографию головного мозга проводили на спиральном компьютерном томографе "Somatom - 2" фирмы "Siemens" (Германия) по стандартной программе. Для визуализации структур задней черепной ямки, цистерн основания мозга и его ствола выполнены томографические исследования на уровне моста, среднего мозга и в зоне третьего желудочка. Для получения изображения структур большого мозга

томографическое исследование выполняли на уровне базальных ядер конечного мозга, тел боковых желудочков. Толщина срезов при изучении супратенториальных структур составляла 5 мм, а при исследовании субтенториапьных отделов мозга - 2 мм (Чергмисин В.М., 2002).

Состояние церебральной гемодинамики оценивали по результатам транскраниальной допплерографии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта (первые 5 суток) на аппарате «ЬаЬас1ор» (Франция) датчиками 2, 4, 8 мГц с использованием стробируемого объема 10-18 мм, по общепринятой методике (Гайдар Б.В., 1994; Михайленко А.А., 1994; Никитин Ю.М., 1995; АазМ Я., 1987; Неппепа М., 1987; №ес!егсоп1 К., 1987).

Помимо клинических и биохимических анализов крови, результатов компьютерной томографии головного мозга, для оценки характера острого нарушения мозгового кровообращения и исключения геморрагического типа инсульта выполняли спинно-мозговую пункцию по общепринятой методике. Полученный ликвор направлялся в лабораторию госпиталя. Результаты обследования пациентов заносились в разработанную специальную карту, в которой отражались основные сведения о пациентах, данные неврологического осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Молекулярно-генетическое исследованияе проводилось: методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) был определён инсерционно-делеционный полиморфизм (ИДП) в гене АПФ у 109 пациентов: у 51 пациентов основной и 58 обследуемых контрольной группы.

Объем проведенных диагностических исследований представлен в таблице 1.

Таблица I

Объем диагностических исследований используемый для обследования пациентов обследуемых групп

Инструментальные методы исследования 1 группа (п=70) 2 группа (п=89) Всего (п=159)

КТ головного мозга 70 89 159

Дуплексное сканирование 18 28 46

Ультразвуковая допгшерография 52 61 113

Спинно-мозговая пункция 6 11 17

Амплификацию фрагмента 16-го интрона гена проводили при помощи полимеразной цепной реакции в термоциклере фирмы Techne (Великобритания). В качестве матрицы в ПЦР использовали геномную ДНК пациентов, выделенную из сухих пятен крови. Забор крови осуществляли из кубитальной вены. Каплю крови наносили на фильтровальную бумагу и высушивали на воздухе. Материал, полученный в результате ПЦР, высушивали на центрифужно-вакуумном испарителе SpeedVac фирмы Savant для того, чтобы сконцентрировать ДНК, а затем подвергали разделению при помощи вертикального гель-электрофореза в 8% полиакриламидном геле (ПААГ). Напряженность электрического поля составляла 12,5 В/см. В качестве буфера использовался буфер TBE (89 мМ трис-борат, 89 мМ борная кислота). По окончании разделения гель окрашивали при помощи интеркалирующего вещества - бромистого этидия, который флюоресцирует под действием ультрафиолетового света. Таким образом осуществлялась визуализация разделенных фрагментов ДНК. Результаты электрофореза наблюдали при помощи трансиллюминатора фирмы "LKB" в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм. Размер амплифицированного фрагмента определяли при

помощи маркера, в качестве которого использовали лигированные стонуклеотидиые фрагменты ДНК, произведенные фирмой Gibco BRL.

Для подтверждения морфологических предпосылок церебрального атеросклероза проводилось определение количественного содержания в плазме крови холестерина, триглицеридов, гомоцистеина. Определение содержания гомоцистеина в крови проводилось 85,7% пациентов 1-й группы и 77,5% обследуемым 2-й группы. Материалом для исследования служила сыворотка крови, которую забирали из кубитальной вены у пациентов. Биохимические исследования крови и ликвора проводилось на базе лаборатории главного клинического госпиталя ТОФ, г. Владивосток и гарнизонного госпиталя ТОФ, г. Фокино, в стандартных условиях. Исследование методом ПЦР и ИДП в гене АПФ производилось в институте цитологии Российской академии наук г. Санкт-Петербург.

Для объективизации нарушений со стороны центральной нервной системы, установления топического диагноза, а так же степени компенсации применялось неврологическое обследование по общепринятой методике (Триумфов A.B., 1959; Одинак М.М., 1997; Михайленко A.A., 2000, Скоромец A.A., 2007) предусматривающее исследование уровня расстройств сознания, состояние черепно-мозговых нервов, двигательной, рефлекторной и координаторной сфер. Выраженность неврологической симптоматики, степень поражения головного мозга определялись с использованием шкалы инсультов американского Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Seal - NIHSS). Оценка восстановления элементарных двигательных и коммуникативных функций проводилась по шкале Оргогозо, нарушений жизнедеятельности проводилась по шкале RANKIN, уровня социальной адаптации с использованием индекса Бартел.

Для выделения феноменологической структуры психических нарушений в остром периоде инсульта пациенты проходили клинико-

психопатологическое обследование. В процессе психопатологического обследования применялся комплекс методик: уровень тревоги и депрессии оценивался при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), оценка депрессии - шкалой Гамильтона (HDRS). Объективизацию когнитивных расстройств проводили с помощью шкалы Краткого исследования психического состояния - Mini Mental State Examination (MMSE).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-неврологическое обследование 159 пациентов перенесших острую церебральную ишемию выявило основные «факторы риска» способствующие развитию заболевания. Этиологическими и патогенетическими предпосылками развития инсульта у большинства пациентов являлись: некоррегируемая артериальная гипертензия, хронический стресс, атеросклероз брахиоцефальных артерий, гиперлипидемия.

В группе пациентов молодого возраста, в 74,3% случаев больные связывали развитие инсульта с хроническим интенсивным стрессом воздействующим на службе, работе. Вторым по значимости «фактором риска» являлась некоррегируемая артериальная гипертензия диагностированная у 55,7% пациентов, которая в большинстве случаев протекала без адекватной медикаментозной терапии. Число больных, у которых по данным УЗДГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий диагностировано атеросклеротическое изменение сосудистой стенки, составило 38,6% случаев. Гиперлипидемия диагностирована у пациентов в 21,4% случаев. Отсутствие прямой зависимости между атеросклеротическим изменением сосудов головного мозга и гиперлипидемией свидетельствует о многофакторности этиопатогенеза острой церебральной патологии у лиц молодого возраста. Основные

факторы риска развития острой церебральной ишемии у пациентов исследуемых групп представлены рисунком 2.

Рис. 2. Основные факторы риска развития острой церебральной ишемии.

Во многих наблюдениях у пациентов имело место сочетание двух и более факторов риска. Наиболее значимые факторы риска, выявленные в результате исследования согласуется с данными Симоненко В.Б., Широкова Е.А., Виленского Б.В., 2006; Yoon S.S., Beyles J„ 2002.

При проведении УЗДГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, у пациентов исследуемых групп диагностировано: начальные проявления атеросклероза брахиоцефальных артерий, признаки нестенозирующего, стенозирующего атеросклероза, изменения цереброваскулярной реактивности. Изменение цереброваскулярной реактивности выражалось в снижении резерва вазоконстрикции и вазодилатации.

Начальные проявления атеросклероза брахиоцефальных артерий выявлялись в обеих группах пациентов, достоверных различий между

пациентами по данному признаку не выявлено (р>0,05). Нестенозирующий атеросклероз, диагностирован в 25,7% случаев в группе обследуемых молодого возраста, в группе пациентов работоспособного возраста в 57,3% случаев, различия между группами были достоверны (р<0,05). Частота встречаемости допллерографических признаков стенозирующего атеросклероза, в исследуемых группах достоверных различий не имела (р>0,05). Характер изменения брахиоцефальных артерий и цереброваскулярной реактивности у пациентов обследуемых групп представлен на рисунке 3.

70 60 50 40 30 20

ш —

и

а ! Я 1 г'1

я в у ' 1

1 1 фусгаа 12 группа

(нижгни е резер. вазодил ii.ij.i-t 65,7 36

снкжеии

срсэер.

ййгЮКОНС

фикции 34,3 64

Цз

Щ

Ш

ьочальн. прэявл. агероскл

31,4

зо.а

нсч ^'наз : сгенозир

ир ; йтероскА атороскл

25,7 ; 12.9 ЪТА I ПЪ

Рис. 3. Изменения брахиоцефальных артерий и цереброваскулярной реактивности у пациентов обследуемых групп.

Необходимо отметить, что в группе больных молодого возраста острая церебральная ишемия развилась на фоне отсутствия атеросклеротического изменения сосудистой стенки в 30% случаев, различия между группами были достоверны (р<0,001). Предрасполагающими факторами острой церебральной ишемии в группе пациентов молодого возраста являлись не только изменения свойств сосудистой стенки, но и изменения цереброваскулярной реактивности.

Среди пациентов молодого возраста, выявлялись изменения цереброваскулярноп реактивности за счет снижения резерва вазодилатации, различия между группами были достоверны (р<0,05), тогда как в группе пациентов работоспособного возраста преимущественно выявлялось снижение резерва вазоконстрикции, различия между группами были достоверны (р<0,05).

В группе пациентов молодого возраста в 91,4% случаев диагностирован ишемический инсульт, в 8,6% случаев транзиториая ишемическая атака (ТИА). В 38,6% случаев при возникновении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения обследуемые проигнорировали их, считая проявления болезни как недомогание, которое должно было «само собой пройти», это явилось причиной несвоевременного обращения за медицинской помощью. Следствием позднего обращения за медицинской помощью, явилось формирование в течение 24 часов от момента заболевания очага церебральной ишемии, пареза той или иной степени выраженности.

Наиболее уязвимым бассейном церебральной гемодинамики явилась система сонных артерий. В 51,4% случаев у пациентов молодого Еозраста диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой средней мозговой артерии, в 35,7% случаев в бассейне правой средней мозговой артерии, в 4,3% случаев в бассейне правой передней мозговой артерии, в 8,6% случаев в вертебрально-базилярном бассейне. У 54% пациентов работоспособного возраста диагностирован инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, в 30,3% случаев в бассейне правой средней мозговой артерии, в 6,7% случаев в бассейне правой передней мозговой артерии, в 9% случаев в вертебрально-базилярном бассейне. Достоверных различий в уязвимости

сосудистого бассейна между пациентами обеих групп не выявлено (Р>0,05).

Объективные неврологические нарушения у пациентов исследуемых групп характеризовались наличием: нарушений уровня сознания, нарушений речи, пирамидными, вестибулярными, патопсихологическими нарушениями, нарушениями чувствительности. Характер неврологических симптомов у пациентов исследуемых групп на первом этапе обследования (1-е сут. лечения) представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная частота неврологических симптомов у пациентов

исследуемых групп

Неврологические нарушения Группа I (п=70) Группа II (п= 89)

% %

Ясное сознание 81,4 79,7

Оглушение умеренное 18,6 20,3

Нарушения речи 15,7 21,4

Вестибулярно-атаксический синдром 31,4 31,5

Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу 88,6 79,7

Повышение мышечного тонуса по смешанному типу 7,1 20,2

Отсутствие пареза 0 0

Незначительный парез 37,5 44,9

Умеренный парез 48,6 37,1

Выраженный парез 15,7 18

Патологические рефлексы 72,9 80,9

Чувствительные нарушения 70 76,4

По выраженности неврологических нарушений обследуемые группы были сопоставимы, достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05).

Распределение внутри групп пациентов по степени выраженности нарезов на момент госпитализации имело сходную картину. В 1-е сутки обследования, число пациентов с глубоким парезом в группах обследуемых было примерно рапным: 15,7% пациентов в 1-й группе (группа пациентов молодого возраста) и 18% пациентов во 2-й группе (группа пациентов работоспособного возраста). Достоверных различий по выраженности пареза между группами не выявлено (р>0,05).

На момент выписки (21-е сутки) число больных 1-й группы с выраженными двигательными нарушениями не превышало 2,9%, во 2-й группе обследованных выраженный парез сохранялся в 5,6% случаев. Число пациентов с полным восстановлением силы в конечностях в 1-й группе составляло 31,4% случаев, во 2-й группе 11,2%. Различия между группами достоверны (р<0,05). Динамика регресса двигательных нарушений у пациентов исследуемых групп на этапах лечения представлена таблицами 5 и 6.

Таблица 5

Динамика выраженности двигательных нарушений в группе пациентов молодого возраста

Сила в баллах Этапы 0бслед0!зания (сутки) п=70

1 10 21 60

1-2 балла 15,7% 10% 2,9% 2,9%

3 балла 48,6% 33,1% 21,4% 5,7%

4 балла 35,7% 48,3% 44,3% 40%

5 баллов 0% 8,6% 31,4%* 51,4%*

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны р<0,05.

К 60-м суткам обследования в группе пациентов молодого возраста, полное восстановление силы в конечностях выявлено у 51,4% пациентов, тогда как во 2-й группе число пациентов с полным восстановлением силы

в конечностях составило 25,8% человек. Различия между группами достоверны (р<0,05).

Таблица 6

Динамика выраженности двигательных нарушений в группе пациентов работоспособного возраста

Сила в Этапы обследования (сутки) п=89

баллах 1 10 21 60

1-2 балла 18% 10,1% 5,6% 4,5%

3 балла 44,9% 39,4% 34,8% 15,7%

4 балла 37,1% 40,4% 48,3% 54%

5 баллов 0% 10,1% 11,2% 25,8%

Для оценки восстановления неврологического дефицита использовалась шкала ЫШЗБ. Полученные результаты по шкале ЫШБЗ соответствовали динамике клинической картины восстановления двигательных функций в исследуемых группах пациентов. С 10-х по 60-е сутки лечения отмечался регресс неврологической симптоматики. Характер восстановления неврологического дефицита в группе пациентов молодого возраста, свидетельствовал о большем резерве нейропластичности в данной группе пациентов. Характер восстановления неврологического дефицита по шкале N11-155 у пациентов исследуемых групп представлен на рисунке 4.

0

1су 10су| 21 су г 60су|

Рис. 4. Характер восстановления неврологического дефицита в группах исследуемых пациентов по шкале МИЗБ.

Оценку восстановления нарушений двигательных и коммуникативных функций проводили с использованием шкалы Оргогозо. У пациентов 1-й группы, в первые сутки обследования в 43,1% случаев отмечены умеренные нарушения и в 48,3% случаев незначительные нарушения. На 21-е сутки обследования в 24,3% случаев выявлены умеренные и в 44,3% случаев незначительные нарушения двигательных и коммуникативных функций. К 60-м суткам обследования в 8,6% случаев диагностированы умеренные и в 40% случаев незначительные нарушения. В 51,4% случаев отмечено полное восстановление двигательных и коммуникативных функций.

У пациентов 2-й группы, в первые сутки обследования в 62,9% случаев наблюдались умеренные нарушения и в 37,1% случаев незначительные нарушения. На 21-е сутки обследования в 40,4% случаев выявлены умеренные и в 48,3% случаев незначительные нарушения двигательных и коммуникативных функций. На 60-е сутки в 20,2% случаев отмечены умеренные и в 54% случаев незначительные нарушения. В 25,8% случаев диагностировано полное восстановление двигательных и

коммуникативных функций. Характер восстановления двигательных и коммуникативных функций представлен на рисунке 5.

70 60

л о

\ -40 ~

30 - .............\

10 -- - ■ ............ -......—-.................

о : .............-■ -.....- ..........- ■

ley 21 сут СО су i

-lidvniu яз,\ я я.я

~2тру.'|:м 6Í,9 «l\4 ¿0.2

Рис. 5. Регресс умеренных нарушений двигательных и коммуникативных функций в исследуемых группах.

Пациентам исследуемых групп проводилась оценка содержания гомоцистеина в плазме крови. Каждая группа пациентов была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу пациентов молодого возраста составили больные с содержанием гомоцистеина в плазме крови в пределах нормы (норма до 14,9 ммоль/л). В данной подгруппе пациентов, по результатам ультразвуковых методов исследования брахиоцефальных артерий в 39,1% случаев диагностировано утолщение комплекса интима-медиа до 1,0 мм, в 11% случаев утолщение комплекса интима-медиа до 1,7 мм и в 4,3% случаев полное нарушение дифференцировки комплекса интима-медиа.

Вторую подгруппу составили пациенты с гипергомоцистеинемией (>15 ммоль/л). В группе обследованных молодого возраста гипергомоцистеинемия диагностирована в 22,9% наблюдений. В данной подгруппе пациентов по результатам ультразвуковых методов исследования брахиоцефальных артерий диагностировано: в 43,7% случаев

утолщение комплекса интима-медиа до 1,0 мм, в 43,7% случаев утолщение комплекса интима-медиа до 1,7 мм, а в 12,4% случаев полное нарушение дифференцировки комплекса интима-медиа. В подгруппе пациентов работоспособного возраста гипергомоцистеинемия диагностирована у 16,9% больных. Характер изменения комплекса интима-медиа в исследуемых подгруппах имел сходные черты. Различия между подгруппами пациентов молодого и работоспособного возраста не значимы (р>0,05).

В процессе работы, среди пациентов исследуемых групп было выявлено следующее распределение инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ: в 1-й группе исследуемых: инсерционные гомозиготы (И) составили 19,6% пациентов, инсерционные гетерозиготы (ГО) 47,1%, делеционные гомозиготы (ВО) 33,3%. Во 2-й группе пациентов 24,1% человек - инсерционные гомозиготы (II), 48,3% пациентов -инсерционные гетерозиготы (ГО) и 27,6% делеционные гомозиготы (ВО). Анализируя распределения инсерционно-делеционного полиморфизма, среди пациентов молодого возраста выявлена неслучайная связь между встречаемостью делеционных гомозигот и содержанием гомоцистеина в плазме крови. Выявленная умеренная гипергомоцистеинемия встречалась достоверно чаще (р<0,05), у делеционных гомозигот (00), тогда как у инсерционных гетерозигот (ГО) и инсерционных гомозигот (II) достоверной связи между с гипергомоцистеинемией не выявлено. Связь между распределением инсерционно-делеционного полиморфизма и содержанием гомоцистеина в плазме крови у пациентов исследуемых групп представлена на рисунке 6.

Распределение ИДП гена АПФ в группе пациентов молодого возраста

у

50

* 40 к | 30 ? 20 ъ £ ю 0

ш мвхяяххагг ь ----

н 10 00

■ голкэцистеин < 15 глмолъ/л 15.6 11.8

я иж.оцистеин > 15 ммоль/п 3,9 5,9 21,6

Рис. 6. Распределение инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ и содержание гомоцистеина у пациентов молодого возраста.

В группе пациентов работоспособного возраста достоверной связи у делеционных гомозигот (ОБ), инсерционных гетерозигот (ГО), инсерционных гомозигот (II) с гиггергомоцистеинемией не выявлено. Сохранялась связь инсерционных гетерозигот (ГО) с нормальным содержанием гомоцистеина (р<0,01).

В течение острого периода инсульта у пациентов 1-й группы в 68,6% случаев, во 2-й группе в 78,7% случаев выявлялись когнитивные нарушения разной степени выраженности. Данные нарушения были обусловлены как истощением внимания, замедлением мыслительных процессов, превалированием процессов охранительного торможения в коре головного мозга, так и изменением уровня сознания различной степени выраженности.

В течение острого периода инсульта у пациентов молодого возраста в 68,6% случаев выявлялись когнитивные нарушения, которые оценивались при помощи шкалы ММБЕ. В группе пациентов работоспособного возраста в 78,7% случаев выявлялись более грубые

когнитивные нарушения, достигавшие уровня; деменции легкой степени. Динамика восстановления нарушенных когнитивных функций по шкале ММ8Е представлена на рисунке 7.

1сут Юсут 21су1 бОсут

этапы обследования

Рис. 7. Динамика восстановления нарушенных когнитивных функций в исследуемых группах по шкале ММ8Е.

В течение острого периода, достоверных различий между пациентами обеих групп по степени выраженности когнитивных нарушений не выявлено. На фоне проводимого лечения, у пациентов молодого возраста, получавших антидепрессанты группы СИОЗС было отмечено полное восстановление нарушенных когнитивных функций к 21-м суткам лечения в 71% случаев, в то время как у пациентов работоспособного возраста когнитивные нарушения преддементного уровня диагностировались в 45% случаев. К 60-м суткам лечения восстановление когнитивных функций в группе пациентов молодого возраста было более полноценным, мнестические нарушения выявлялись в 8,6% случаев, а у пациентов 2-й группы в 27% случаев, различия между группами достоверны (р<0,05).

В обеих группах пациентов после острой церебральной ишемии диагностировалась тревожно-депрессивная симптоматика. В зависимости

от схемы медикаментозного лечения эмоциональные нарушения претерпевали изменения. На первом этапе обследования (10-е сут.), вне зависимости от схемы лечения, достоверных различий в выраженности депрессивных проявлений между подгруппам пациентов не выявлено. Характер депрессивных проявлений у пациентов молодого возраста, получавших базисную медикаментозную терапию и антидепрессанты группы СИОЗС представлен на рисунке 8.

40

I 30 §

чэ

1 го

ж 01

I 10

1 подгруппа 2 подгруппа Ь подгруппа с подгруппа

« 10 сут П,4 12,9 10,1 10,1

е 21 сут 21,4 25,7 12.4 16,9

83 60 су г 12,9 32,8 11,2 23,6

Рис. 8. Динамика депрессивной симптоматики на этапах лечения в обследуемых группах, по шкале ЬПЖЗ.

В подгруппе пациентов молодого возраста (1) получавших с 1-х суток пребывания в стационаре зятидепрессанты группы СИОЗС умеренные депрессивные расстройства выявлялись в 11,4% случаев, к 21-м суткам лечения отмечалось увеличение числа пациентов с депрессивной симптоматикой до 21,4%, а к 60-м суткам лечения отмечено уменьшение числа пациентов с клинически выраженной депрессией до 12,9%. В подгруппе молодого возраста не принимавших антидепрессанты (2), отмечалось увеличение числа пациентов с депрессивными проявлениями на всех этапах обследования до 32,8%. Данные внутригрупповые различия

в выраженности депрессивных проявлений, между пациентами молодого возраста были статистически достоверны (р<0,05).

В исследовании проводилась оценка тревожно-депрессивной симптоматики с помощью шкапы НЛОЬ. В подгруппе пациентов молодого возраста (2), получавших базисную медикаментозную терапию, на 10-е сутки обследования число пациентов с субклинически выраженными тревожными проявлениями составляло 40%. Наличие депрессивной симптоматики выявлено в 11,4% случаев.

К 21-м суткам обследования отмечалось нарастания уровня тревоги, число пациентов с тревожными проявлениями составляло 45,7% случаев. Оценивая показатели уровня депрессивных проявлений отмечено, что в 27,1% случаев у пациентов наряду с повышением уровня тревоги, отмечено наличие депрессивной симптоматики.

На 60-е сутки исследования, сохранялось нарастание как уровня тревоги, так и депрессии. Число пациентов с повышенным уровнем тревоги составило 48,6%, с субклинически и клинически выраженными депрессивными нарушениями 34,3%. Уровень депрессивных проявлений оцениваемый с использовании госпитальной шкалы тревоги (НАИБ) и шкалы Гамильтона (НОЯБ), существенно не отличался, достоверных различий не выявлено (р>0,05).

В подгруппе пациентов молодого возраста (1), в которой наряду с базисной медикаментозной терапией применялись антидепрессанты группы СИОЗС, па 10-е сутки обследования в 28,6% случаев выявлялись субклинически выраженные тревожные проявления, в 4,3% случаев выявлялись клинически выраженные тревожные проявления. Наличие депрессивной симптоматики выявлено в 17,1% случаев.

К 21-м суткам обследования отмечено уменьшение числа пациентов с субклинически выраженными тревожными проявлениями до 18,6%, с

клинически выраженными тревожными проявлениями до 11,4%. На фоне приема антидепрессантов, отмечено незначительное увеличение числа пациентов с депрессивной симптоматикой до 21,5% случаев. На данном этапе обследования достоверных различий между группой пациентов не получавших антидепрессанты не выявлено (р>0,05).

На 60-е сутки исследования диагностировано снижение уровня тревоги и депрессии в данной подгруппе пациентов (1). Субклинически выраженные тревожные проявления диагностированы в 17,1% случаев, клинически выраженные тревожные проявления в 5,7% случаев. Наличие депрессивной симптоматики выявлено в 18,5% случаев. Различия между пациентами с тревожными проявлениями в подгруппах (1) и (2) были достоверны (р<0,05).

Таким образом на 10-е сутки обследования, в группе пациентов молодого возраста, частота встречаемости субклинически выраженных и клинически выраженных тревожных проявлений, не имела достоверных различий, вне зависимости от схемы лечения пациентов. На 21-е сутки лечения в подгруппе пациентов получавших антидепрессанты отмечалось уменьшение числа пациентов с наличием тревожных проявлений и депрессивных проявлений. На 60-е сутки лечения уровень тревоги подвергался меньшему регрессу, преимущественно отмечено снижение уровня депрессии. В подгруппе пациентов получавших базисную сосудистую терапию отмечено нарастание тревожно-депрессивной симптоматикой с 10-х по 60-е сутки обследования. Хочется отметить, что простота использования шкалы НАЭБ по сравнению со шкалой НОЯ8, в течение острого периода инсульта является более предпочтительной в оценке эмоциональных нарушений у пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов молодого возраста, перенесших инсульт к основным факторам риска следует отнести: хронический стресс, встречавшийся в 74,3% случаев, некоррегируемую артериальную гипертензию, диагностированную в 55,7% случаев, церебральный атеросклероз, выявленный в 38,6% наблюдений, гиперлипидемию, выявленную в 21,4% случаев и гипергомоцистеинемию, диагностированную в 22,9% случаях. При этом у пациентов молодого возраста выявлено нарушение цереброваскулярной реактивности за счет снижения резерва вазодилатации в 65,7% случаев и снижения резерва вазоконстрикции в 34,3% случаев. Патогенетическими предпосылками развития инсульта является сочетание церебрального атеросклероза, снижение резерва цереброваскулярной реактивности на фоне некоррегируемой артериальной гипертензии.

2. У пациентов молодого возраста, в 8,6% случаев диагностировалась тракзиторная ишемическая атака, в 38,6% случаев пациенты проигнорировали симптомы острого нарушения мозгового кровообращения. Это явилось причиной несвоевременного обращения за медицинской помощью, отсутствия адекватного лечения, в результате чего острая церебральная ишемия завершилась ишемическим инсультом. К 60-м суткам лечения, число пациентов с полным восстановлением двигательных функций составляло 51,4% случаев. Характер восстановления нарушенных функций свидетельствует о лучшем восстановлении нарушенных функций в группе пациентов молодого возраста, о большем резерве нейропластичности в данной группе пациентов.

3. По данным дуплексного сканирования, у пациентов молодого возраста перенесших ишемический инсульт в 30% наблюдений

не выявлена патология сосудов головного мозга. Число случаев стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий встречалось достоверно реже (р<0,05) в сравнении с группой пациентов работоспособного возраста: в 4,9% случаев у пациентов молодого возраста, и в 26,3% случаев у пациентов работоспособного возраста.

4. У пациентов перенесших ишемический инсульт распределение генотипа по гену АПФ соответствовало распределению в усредненной популяции жителей Европы: в 19,6% наблюдений выявлялись - инсерционные гомозиготы (И), в 47,1% наблюдений - инсерционные гетерозиготы (ГО) и в 33,3% наблюдений выявлялись - делеционные гомозиготы (ОО). Умеренная гипергомоцистеинемия встречалась достоверно чаще (р<0,05), у делеционных гомозигот (ЭЭ), тогда как у инсерционных гетерозигот и инсерционных гомозигот достоверной связи между с гипергомоцистеингмией не выявлено. В группе пациентов молодого возраста в 22,9% наблюдений диагностирована умеренная гипергомоцистеинемия сопровождавшаяся утолщением комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий до 1,7 мм. Делеционные гомозиготы (ОЭ) с умеренной гипергомоцистеинемией более подвержены риску развития ишемического инсульта, а генотип (ЕЮ) по гену АПФ в сочетании с умеренной гипергомоцистеинемией следует рассматривать как независимый фактор риска развития ишемического инсульта.

5. В течение острого периода ишемического инсульта у пациентов молодого возраста в 68,6% наблюдений выявлены мнестические нарушения в виде снижения кратковременной памяти, которые сохранялись в течение 20 суток, затем редуцировались и к 60 суткам лечения определялись в 11,4% наблюдений от общего числа больных. У пациентов молодого возраста, несмотря на применение антидепрессантов группы СИОЗС на 10-е сутки лечения отмечалось повышение уровня как

тревоги так и депрессии. Тогда как к 60-м суткам лечения преимущественно отмечено снижение уровня депрессии, при этом уровень тревоги подвергался меньшему регрессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных перенесших острую церебральную ишемию необходимо осуществлять диагностический алгоритм, который должен предусматривать, наряду с классическим неврологическим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих оценку мнестических нарушений при помощи шкалы ММБЕ, эмоциональных нарушений с использованием шкал НА08, НОЯЯ, дуплексного сканирования БЦА, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Целью указанных методов должно служить выявление признаков повышения уровня тревоги и депрессии, выявление показаний к приему антидепрессантов группы СИОЗС влияющих на срок восстановления двигательных нарушений, длительность реабилитации.

Трудоемкость предполагаемых методик значительно усложняет возможность их осуществления в полном объеме. В связи с этим, с учетом полученных в работе корреляций результатов, возможно проведение оценки эмоциональных нарушений при помощи госпитальной шкалы тревоги-депрессии (НАОБ), а также других методик наиболее удобных для использования в каждом конкретном стационаре.

2. Определение уровня гомоцистеина в плазме крови, инсерционно-делеционного полиморфизма с целью выявления делеционных гомозигот (ПО), у военнослужащих целесообразно включить в перечень лабораторных исследований при ежегодной диспансеризации для ранней диагностики церебрального атеросклероза, с последующей

медикаментозной коррекцией. Данная группа военнослужащих должна быть взята на диспансерное динамическое наблюдение невролога и терапевта поликлиники.

3. У пациентов перенесших ОНМК необходимо исследовать когнитивные функции в целях выявления группы лиц с мнестическими нарушениями преддементного уровня и проведения медикаментозной коррекции.

4. Пациентам перенесших ОНМК, необходимо начинать медикаментозную терапию аффективных нарушений в течение первых десяти суток с момента острой церебральной ишемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаров, В.В. Организация неврологической помощи военнослужащим в условиях гарнизонного госпиталя приморской флотилии /В.В. Назаров, Г.В. Дроздов, П.Г. Сливко //Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. - 2005. - № 4/5. - С. 16-19.

2. Сливко, П.Г. Эффективное купирование головокружения с помощью методов мануальной терапии /П.Г. Сливко, Е.В. Кипаренко, В.В. Назаров //Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. -2005.-№4/5.-С. 22-23.

3. Калинский, П.П. Опыт применения фенотропила при лечении астенического синдрома и психических дисфункций в остром периоде ишемического инсульта/П.П. Калинский, В.В. Назаров //Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. - 2006. - № 6. - С 35-39.

4. Калинский, П.П. Терапевтический аспект использования антидепрессантов (рексетина) в терапии депрессивных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта /П.П. Калинский,

B.B. Назаров //Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. - 2006. - № 6. - С - 25-28.

5. Калинский, П.П. Лечение цереброваскулярных заболеваний и связанных с ними тревожно-депрессивных расстройств /П.П. Калинский, A.C. Кузяева, В.В. Назаров //Военно-медицинский журнал. - 2007. - Т.328, № 9. С. 47-50.

6. Калинский, П.П. Значение ИРТ в комплексном лечении двигательных нарушений при ишемическом инсульте /П.П. Калинский, Е.С. Мандрон, В.В. Назаров //Военно-медицинский журнал. - 2007. - Т. 328, № 9. - С. 74-75.

7. Калинский, П.П. Особенности лечения астенического синдрома в остром периоде ишемического инсульта /П.П. Калинский, М.Н. Улигина, H.A. Самарец, В.В. Назаров //Журнап неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 6. - С. 72-74.

8. Сливко П.Г. Использование методов мануальной терапии в лечении вертебрально-базилярной недостаточности /П.Г. Сливко, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть. l.-2007.-№ 1.- С. 315-316.

9. Калинский, П.П. Гипертоническая болезнь как причина снижения функциональных возможностей головного мозга /П.П. Калинский, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1.-2007. -№ 1. - С. 316.

10. Калинский, П.П. Целесообразность использования антидепрессантов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни /П.П. Калинский, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. -№ 1.-С.317.

11. Калинский, П.П. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития инсульта /П.П. Калинский, М.Н. Улитина, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) Часть 1. - 2007. -№ 1.-С. 317.

12. Калинский, П.П. Использование кавинтона и рексетина в комплексном лечении ишемического инсульта /П.П. Калинский, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение). - Часть 1. - 2007. - № 1.-С. 318.

13. Давидович, И.М. Избыточная масса тела и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста /И.М. Давидович, О.В. Афонасков, П.П. Калинский, В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4. - С. 28-31.

14. Калинский, П.П. Когнитивные нарушения вследствие острой гипоксической энцефалопатии /П.П. Калинский, К.В. Раймуев, Е.В. Кипаренко, В.В. Назаров, О.В. Фёдорова //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) часть II. - 2009. - № 1 (25). - С. 643.

15. Калинский, ГШ. Взаимосвязь между инсерционно-делеционным полиморфизмом в гене ангиотензинпревращающего фермента и тяжестью развития ишемического инсульта у лиц проживающих в Приморском крае /Г1.П. Калинский, К.В. Раймуев, В.И. Казаков, В.В. Назаров, Т.Н. Киреева, П.Г. Сливко //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) часть II. - 2009. - № 1 (25). -С. 642.

16. Лобзин, C.B. Взаимосвязь инсерционно-делеционного полиморфизма в гене ангиотензинпревращающего фермента и уровня гомоцистеина в плазме крови с вероятностью развития ишемического инсульта /C.B. Лобзин, А.И. Колчев, П.Г1. Калинский, К.В. Раймуев, В.В.

Назаров, Е.А. Казакова //Вестник Российской Военно-медицинской академии 2009. - № 2. - С. 154-158.

17. Назаров, В.В. Влияние гипергомоцистеинемии на выраженность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных ишемнческим инсультом /В.В. Назаров //Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) часть II. - 2009. - № 1(25). -С. 643.

18. Назаров, В.В. Клинические особенности астенического синдрома у лиц молодого возраста перенесших ишемический инсульт /А.И. Колчев, П.П. Калинский //Биомедицинский журнал Medline.ru. -2008.-Том. 9.-С. 323-331.

19. Назаров, В.В. Характер неврологических и психопатологических нарушений у лиц молодого возраста после чрезвычайной ситуации /В.В. Назаров, П.П. Калинский //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 3. - С. 19-21.

20. Лобзин, C.B. Особенности изменения цереброваскулярной реактивности брахиоцефальных артерий у лиц молодого возраста перенесших инсульт /C.B. Лобзин, В.В. Назаров, А.И. Колчев, П.П. Калинский //Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». СПб МАПО. -2009. - С 58-59.

21. Лобзин, C.B. Характер атеросклеротических изменений брахиоцефальных артерий у лиц молодого возраста перенесших инсульт /C.B. Лобзин, П.П. Калинский, В.В. Назаров //Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». СПб МАПО. - 2009. - С 58.

22. Лфонасков, О.В. Артериальная гипертония у офицеров по контракту молодого возраста (суточный профиль артериального давления, состояние памяти и внимания) /О.В. Афонасков, И.М. Давидович, П.П. Калинский, Ю.К. Староверова, В.В. Назаров //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 46-49.

23. Калинский, П.П. Использование цитофлавина для коррекции 7;огнитивных нарушений возникших вследствие острой гипоксии / П.П. Калинский, В.В. Назаров, К.В. Раймуев //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии имени И.И. Мечникова. - 2009. - № 1. — С. 187— 191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФ - ангиотензин-превращающий фермент ИДП - инсерционно-делеционный полиморфизм КТ - компьютерная томография ЛСМА - левая средняя мозговая артерия ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения Г1СМА - правая средняя мозговая артерия ЛПМА - левая передняя мозговая артерия Г1ПМА - правая передняя мозговая артерия ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТОФ - Тихоокеанский флот

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ММБЕ - шкала краткого исследования психического состояния

Подписано в печать 16.11.09

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 895

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

 
 

Оглавление диссертации Назаров, Вячеслав Владимирович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние проблемы инсульта у лиц молодого 13 возраста.

1.2. Факторы риска развития инсульта у лиц молодого возраста.

1.2.1. Артериальная гипертензия.

1.2.2. Атеросклероз.

1.2.3. Роль гипергомоцистеинемии в развитии нарушений 32 мозгового кровообращения.

1.2.4. Роль инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ 38 в развитии инсульта.

1.2.5. Роль стресса в развитии инсульта.

1.3. Патогенез нарушения мозгового кровообращения.

1.4. Роль депрессии в раннем восстановительном периоде ин- 66 сульта.

1.5. Тревожные нарушения в остром и раннем восстановительном 76 периоде инсульта.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая характеристика и структура обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико-инструментальные методы обследования.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Юганико-неврологическое обследование.

2.2.4. Клинико- психопатологические методы исследования.

2.2.5. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ИНСУЛЬТА.

3.1. Характеристика факторов риска у пациентов обследуемых групп.

3.2. Влияние пола и профессии на развитие инсульта.

3.3. Результаты инструментальных методов исследования.

3.3.1. Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных 108 сосудов.

3.3.2. Результаты данных компьютерной томографии.

3.3.3. Характер нарушения мозгового кровообращения в 121 обследуемых группах.

3.4. Особенности неврологических нарушений у пациентов в 125 остром периоде ишемического инсульта.

3.5. Результаты клинико-лабораторных методов исследования.

3.5.1. Характеристика липидного обмена у пациентов 148 исследуемых групп

3.5.2. Анализ содержания гомоцистеина в плазме у пациентов 150 исследуемых групп

3.5.3. Роль инсерционно-делеционного полиморфизма в развитии 155 острой церебральной патологии.

Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ОСТРОМ

И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ^ ^

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

4.1. Динамика когнитивных нарушений у пациентов перенесших ишемический инсульт.

Глава 5. ХАРАКТЕР АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

ИНСУЛЬТА.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Назаров, Вячеслав Владимирович, автореферат

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., 2001; Скворцова В.И., 2004). Диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) является важнейшей медико-социальной проблемой (Фейгин В.Л.,1991; Скоромец A.A., 1998; Яхно H.H., 1999; Гусев Е.И., 2001; Верещагин Н.В. 2002; Одинак М. М., 2002; Гусев Е.И., 2004). По данным VII Всемирного конгресса неврологов (Лондон 2001 г.), ежегодно в мире регистрируется более 50 млн человек, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Быков Ю.Н., 2006).

В России наблюдается неуклонный рост цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) (Акимов Г.А., 1990). По данным Национальной ассоциации борьбы с инсультом (НАБИ), в России ежегодно мозговой инсульт (МИ) поражает до 500 тысяч человек, более половины из которых умирают, а из оставшихся в живых лишь 18-20% возвращаются к ограниченному труду (Исмагилов М.Ф., 2005). По своей масштабности проблема НМК сопоставима с проблемой инфаркта миокарда (Яхно H.H., 1999; Исмагилов М.Ф., 2000). В большинстве стран инсульт занимает второе, третье место в структуре общей смертности населения (Скворцова В.И., 2002), уступая лишь показателю смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций, а в некоторых странах он занимает вторую и даже первую позицию (Одинак М.М., 1997). Ранняя (30 дневная) летальность после инсульта составляет 35%, в течение года умирают около 50% больных (Скворцова В.И., 2002; Быков Ю.Н., 2006). В среднем по популяции летальность в остром периоде инсульта составляет 41,9%: при ГИ - 79,5%, при ИИ - 28,7% (Варакин Ю.Я., 2005).

Растущий интерес к выяснению причины инсульта у больных молодого возраста, связан с тем, что этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп, и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных инсультов. Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с инсультом молодого возраста. Велико медико-социальное значение изучения инсульта у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета (Деев A.C., 2000; Кадыков A.C., 2006).

Частота инсульта в молодом возрасте, колеблется по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции. Определенное место среди ишемических инсультов (ИИ), у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания (Иллариошкин С.Н., 2005). Летальность в острой стадии ИИ в молодом возрасте колеблется от 1,5 до 7% (Kappelli L.J., 1994), при геморрагическом инсульте (ГИ) от 17 до 26% (Bevan Н., 1990). Среди больных молодого возраста с ИИ возвращаются к труду свыше 40% (Кадыков A.C., 2006; Kappelli L.J., 1994) и это связано с более лучшим восстановлением двигательных и речевых функций, по сравнению с более пожилыми возрастными группами.

За последние годы отмечена высокая частота сочетания ОНМК и клинически выраженных депрессий (Гехт А.Б., 2002; Левина А.Ю., 2004). Депрессия после инсульта, как правило, отличается стойкостью, она регистрируется через год у 30-60% пациентов (Гусев Е.И., 2003; Гехт А.Б., 2001; Morris P.L., 1993; Sharpe М., 1994). Многие авторы отмечают значительный рост инвалидизации и летальности среди больных с выраженной депрессией после инсульта (Концевой В.А., 2004; Ghika-Schmid F., 1999). Кроме того, депрессия определяется не только как наиболее частое, но и как недиагностируемое и потому нелеченное осложнение инсульта.

Известно, что более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами, но только треть больных получает антидепрессантную терапию (Гехт А.Б., 2001; Гусев Е.И., 2001; Путилина М.В., 2005).

По данным исследователей (Лапин И.П., 1997; Дамулин И.В., 2003, 2005) у 20-60% больных спустя 2-6 месяцев после инсульта развиваются разнообразные непсихотические депрессивные состояния, которые могут нарастать и длиться 8—9 месяцев. У 2—3% пациентов постинсультная депрессия является маскированной. Показано также, что депрессия оказывает негативное влияние на продолжительность восстановительного периода и функциональную реабилитацию (Путилина М.В., 2005; Парфёнов В.А., 2006).

Полиморфизм самого постинсультного состояния, характеризующийся очаговыми симптомами, астеническим симптомокомплексом, различными вегетативными проявлениями с клиникой депрессивных расстройств представляет в неврологической практике значительную сложность (Левина А.Ю., 2004).

Цель исследования:

Изучить патогенетические особенности острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста, основные факторы риска, психопатологические синдромы острого и раннего восстановительного периодов.

Задачи исследования:

1. Выявить основные факторы риска развития острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста.

2. Исследовать динамику неврологических и когнитивных нарушений у лиц молодого возраста в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Изучить влияние гипергомоцистеинемии, инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ на частоту развития инсульта у лиц молодого возраста.

4. Оценить эффективность медикаментозной терапии аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное изучение проблемы острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста, путем анализа инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ, содержания гомоцистеина в плазме крови, как предикторов развития инсульта. Выявлено, что степень экспрессии гена АПФ и гипергомоцистеинемия являются предикторами атеросклероза у лиц молодого возраста. Получены новые данные, характеризующие динамику аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

Практическое значение исследования.

Диагностирование умеренной гипергомоцистеинемии, на фоне гипертонической болезни, позволяет прогнозировать раннее развитие церебрального атеросклероза и требует медикаментозной коррекции. Выявленные в работе закономерности изменения эмоционально-волевой сферы позволяют оптимизировать схему лечения больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, повысить эффективность реабилитации. Диагностирование умеренной гипергомоцистеинемии, атеросклероза сосудов головного мозга, выявление делеционных гомозигот по гену АПФ (ОБ), на фоне некоррегируемой артериальной гипертензии, позволяет прогнозировать развитие инсульта у лиц молодого возраста.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, ВМА 2007, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Санкт-Петербург, ВМА, 2009). Отдельные разделы работы выполнялись в концепции проблемного плана ГВМУ МО РФ НИР-3 03.12.08.0811/0303 «Деменция. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии (особенности патогенеза, морфологии, клиники, диагностики и лечения)». На Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (МАЛО) 2009).

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска инсульта у лиц молодого возраста являются: некоррегируемая, недиагностированная артериальная гипертензия, хронический стресс, сопровождающийся церебральным атеросклерозом, гиперлипидемией, гипергомоцистеинемией, нарушением цереброваскулярной реактивности.

2. У пациентов, отнесенных к группе делеционных гомозигот по гену АПФ (ОБ), острая церебральная ишемия сопровождается умеренной гипергомоцистеинемией. Наличие у делеционных гомозигот по гену АПФ (ОБ) умеренной гипергомоцистеинемии является независимым фактором риска развития ишемического инсульта.

3. Острый период ишемического инсульта приводит к формированию аффективных расстройств, требующих медикаментозной коррекции с первых суток заболевания. Степень выраженности аффективных нарушений коррелировала с тяжестью неврологического дефицита. Биологическая терапия антидепрессантами приводит к снижению уровня тревоги и депрессии.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, экспериментальное исследование осуществлены автором лично. Часть данных получена при непосредственном (до 80%) участии автора. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы в учебном процессе кафедр психиатрии, нервных болезней и патологической физиологии BMA, а также в лечебном процессе лечебных учреждений Тихокеанского флота (ТОФ) (клинического и гарнизонного госпиталя ТОФ). По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 7 в журналах, утвержденных ВАК для докторских диссертаций. Материалы исследования использованы в теме НИР-3 BMA 03.12.08. 0811/0303 «Деменция. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии (особенности патогенеза, морфологии, клиники, диагностики и лечения)».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных в шести главах. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 401 источник, из них 191 работ отечественных и 210 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики"

ВЫВОДЫ

1. У пациентов молодого возраста, перенесших инсульт, к основным факторам риска следует отнести: хронический стресс, встречавшийся в 74,3% случаев, некоррегируемую артериальную гипертензию, диагностированную в 55,7% случаев, церебральный атеросклероз, выявленный в 38,6% наблюдений, гиперлипидемию, выявленную в 21,4% случаев и гипергомоцистеинемию, диагностированную в 22,9% случаях. При этом у пациентов молодого возраста выявлено нарушение цереброваскулярной реактивности за счет снижения резерва вазодилатации в 65,7% случаев и снижения резерва вазоконстрикции в 34,3% случаев. Патогенетическими предпосылками развития инсульта является сочетание церебрального атеросклероза, снижение резерва цереброваскулярной реактивности на фоне некоррегируемой артериальной гипертензии.

2. У пациентов молодого возраста, в 8,6% случаев диагностировалась транзиторная ишемическая атака, в 38,6% случаев пациенты проигнорировали симптомы острого нарушения мозгового кровообращения. Это явилось причиной несвоевременного обращения за медицинской помощью, отсутствия адекватного лечения, в результате чего острая церебральная ишемия завершилась ишемическим инсультом. К 60-м суткам лечения число пациентов с полным восстановлением двигательных функций составляло 51,4% случаев. Характер восстановления нарушенных функций свидетельствует о лучшем восстановлении нарушенных функций в группе пациентов молодого возраста, о большем резерве нейропластичности в данной группе пациентов.

3. По данным дуплексного сканирования, у пациентов молодого возраста, перенесших ишемический инсульт, в 30% наблюдений не выявлена патология сосудов головного мозга. Число случаев стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий встречалось достоверно реже (р<0,05) в сравнении с группой пациентов работоспособного возраста: в 4,9% случаев у пациентов молодого возраста, и в 26,3% случаев у пациентов работоспособного возраста.

4. У пациентов, перенесших ишемический инсульт распределение генотипа по гену АПФ соответствовало распределению в усредненной популяции жителей Европы: в 19,6% наблюдений выявлялись - инсерционные гомозиготы (II), в 47,1% наблюдений — инсерционные гетерозиготы (ГО) и в 33,3% наблюдений выявлялись — делеционные гомозиготы (ОЭ). Умеренная гипергомоцистеинемия встречалась достоверно чаще (р<0,05), у делеционных гомозигот (ЭО), тогда как у инсерционных гетерозигот и инсерционных гомозигот достоверной связи с гипергомоцистеинемией не выявлено. В группе пациентов молодого возраста в 22,9% наблюдений диагностирована умеренная гипергомоцистеинемия, сопровождавшаяся утолщением комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий до 1,7 мм. Делеционные гомозиготы (ЭО) с умеренной гипергомоцистеинемией более подвержены риску развития ишемического инсульта, а генотип (ЕЮ) по гену АПФ в сочетании с умеренной гипергомоцистеинемией следует рассматривать как независимый фактор риска развития ишемического инсульта.

5. В течение острого периода ишемического инсульта у пациентов молодого возраста в 68,6% наблюдений выявлены мнестические нарушения в виде снижения кратковременной памяти, которые сохранялись в течение 20 суток, затем редуцировались и к 60 суткам лечения определялись в 11,4% наблюдений от общего числа больных. Среди пациентов молодого возраста, принимавших антидепрессанты группы СИОЗС, на 10-е сутки лечения отмечалось повышение как уровня тревоги так и уровня депрессии. К 60-м суткам лечения уровень тревоги подвергался меньшему регрессу, преимущественно отмечено снижение уровня депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального лечения больных, перенесших острую церебральную ишемию, необходимо осуществлять диагностический алгоритм, который должен предусматривать, наряду с классическим неврологическим осмотром, проведение дополнительных методов исследования, включающих оценку мнестических нарушений при помощи шкалы ММ8Е, эмоциональных нарушений с использованием шкал НАГ)8, ШЖ8, дуплексного сканирования БЦА, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Целью указанных методов должно служить выявление признаков повышения уровня тревоги и депрессии, выявление показаний к приему антидепрессантов группы СИОЗС, влияющих на срок восстановления двигательных нарушений, длительность реабилитации.

Трудоемкость предполагаемых методик значительно усложняет возможность их осуществления в полном объеме. В связи с этим, с учетом полученных в работе корреляций результатов, возможно проведение оценки эмоциональных нарушений при помощи госпитальной шкалы тревоги-депрессии (НАГ>8), а также других методик, наиболее удобных для использования в каждом конкретном стационаре.

2. Определение уровня гомоцистеина в плазме крови, инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ, с целью выявления делеционных гомозигот (ОБ), у военнослужащих целесообразно включить в перечень лабораторных исследований при ежегодной диспансеризации для ранней диагностики церебрального атеросклероза, с последующей медикаментозной коррекцией. Данная группа военнослужащих должна быть взята на диспансерное динамическое наблюдение невролога и терапевта поликлиники.

3. У пациентов, перенесших ОНМК, необходимо исследовать когнитивные функции в целях выявления группы лиц с мнестическими нарушениями преддементного уровня и проведения медикаментозной коррекции.

4. Пациентам, перенесших ОНМК, необходимо начинать медикаментозную терапию аффективных нарушений в течение первых десяти суток с момента острой церебральной ишемии.

Алгоритм обследования больных ИИ в молодом возрасте (A.C. Кадыков, д.м.н., профессор, НИИ неврологии РАМН, Научный центр по изучению инсульта МЗ СР РФ, г. Москва).

• Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томография для выяснения характера инсульта, локализации и размеров очага поражения.

• Исследование состояния экстракраниальных, интракраниальных сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгеноконтрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии, или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки.

• Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости — холтеровское мониторирование ЭКГ.

• Контроль АД в течение дня, желателен суточный мониторинг АД.

• Определение содержания липидов и глюкозы крови.

• Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови.

• Дополнительные исследования:

• Исследование крови на ревматические пробы, на содержание антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), гомоцистеина, естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III).

• Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии.

• При подозрении на диссекцию (расслоение) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР-ангиографию.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Назаров, Вячеслав Владимирович

1. Азизова, O.A. Роль окисленных липопротеидов в патогенезе атеросклероза / O.A. Азизова // Эфферентная терапия. 2000. - Т.6, №1. - С.24.31.

2. Акарачкова, Е.С. Афобазол — новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у больных неврологической и общемедицинской практики / Е.С. Акарачкова // Фарматека. 2006, № 13. - С.25.27.

3. Акимов, Г.А. Ранние формы сосудистых заболеваний головного мозга: диагностика, клиника, лечение, профилактика / Г.А. Акимов, Б.В. Гайдар, В.А. Хилько // IX сессия Общего собрания академии медицинских наук СССР: тез. докл. М., 1990. - С. 72-76.

4. Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней (Руководство для врачей) / Г.А. Акимов. М.: Медицина, 1997. - 226 с.

5. Аксенов, В.А. Новые практические рекомендации по коррекции гиперхолестеринемии АТР П1 — научно обоснованный алгоритм снижения коронарного риска / В.А. Аксенов, А.Н. Тиньков // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2002. - №2. - С. 87-95.

6. Аламдарова, И.И. Эстрадиол, гонадотропные гормоны гипофиза и липиды крови у больных ишемической болезнью сердца женщин с различной тяжестью стенокардии: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.И. Аламдарова. -М., 1984.-25 с.

7. Александровский, Ю.А. Новые лекарственные препараты / Ю.А. Александровский, A.C. Аведисова, A.C. Дмитриев и др. // Клинич. фармакология и терапия. 1993. Т. 5, № 2. — С. 1-10.

8. Ананьева; Н.И. KT и МРТ — диагностика острых ишемических инсультов / Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова. - СПб.: Изд. дом СПб МАЛО, 2005. -134 с.

9. Андрюков, Б.Г. Клиническое значение гипергомоцистеинемии / Б.Г. Андрюков // Журн. здоровье мед. экология. Наука. 2006. - № 2. - С. 52—58.

10. Архипов, C.JI. Особенности клинических проявлений и лечения ограниченных внутримозговых гематом (клинико-компьютерно-томографическое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Л. Архипов. М., 1988. - 22 с.

11. Аронов, Д.М. Современное состояние и перспективы профилактики и лечения атеросклероза / Д.М. Аронов // Тер. архив. 1999. - № 7. - С. 5-9.

12. Балу нов, O.A. Лечение постинсультной депрессии в раннем восстановительном периоде: опыт применения сертралина (Стимулотона) /

13. A. Балунов, Д.В. Захаров, П.С. Мокшанцев и др. // Клинич. фармакология и терапия. 2005. - Т. 14, № 2. - С. 90-92.

14. Барабанова, М.А. Ишемический инсульт: Клинико-биохимические сопоставления / М.А. Барабанова, H.A. Иванова, Г.Г. Музлаев. Краснодар: Кубан. гос. мед. акад., 2003. - 175 с.

15. Барденштейн, Л.М. Клиника, динамика и терапия дистимий. Психофамакотерапия пограничных психических расстройств / Л.М. Барденштейн, Ю.А. Александровский, A.C. Аведисова. М., 2000. - 205 с.

16. Беленко, А.И. Регистр острого нарушения мозгового кровообращения в районе нового экономического освоения Дальнего Востока: автореф. дис. канд. мед. наук / А.И. Беленко. Новосибирск, 1990. — 26 с.

17. Берг, А. Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 мес) / А. Берг, Г. Паломаки, М. Лехтихалмез // Stroke . 2004. - Вып.1.-С. 32-38.

18. Богданов, Э.И. Индекс Бартеля в оценке восстановления больных, перенесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания / Э.И. Богданов, Ф.В. Тахавиева // Неврол. вестн., 2002. Т. 34, вып. 3/4. - С. 59-60.

19. Боголепова, А.Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт: обзор / А.Н. Боголепова // Инсульт: Прил. к Журн. неврологии и психиатрии. — 2005. — Вып. 13. — С. 72— 75.

20. Божкова, Е.Д. Структура и динамика психоневрологических расстройств в процессе реабилитации у больных, перенесших инсульт/ Е.Д. Божкова, A.B. Густов, JI.H. Касимова // Иижегород. мед. журн. — 2005. — № 2. -С. 82-86.

21. Бурцев, Е.М. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте / Е.М. Бурцев // Клинич. медицина. 1986. - Т. 64, № 9. - С. 30-36.

22. Бутко, Д.Ю. Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт / Д.Ю. Бутко, А.Т. Давыдов, И.А. Загребельный // Рос. мед. журн. 2007. - Т. 16, №5.-С. 34-38.

23. Быков, Ю.Н. Церебральный инсульт: психосоматические и соматопсихические аспекты / Ю.Н. Быков, Е.Р. Файзулин, C.B. Николайчук, и др. // Неврол. вестн. 2006. - Т. 38, вып. 1/2. - С. 73-78.

24. Варакин, Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / Ю.Я. Варакин // Очерки ангионеврологии / под ред. Суслиной З.А. М.: «Атмосфера», 2005. - С. 66-83.

25. Васюк, Ю.А. Депрессии и сердечнососудистые заболевания / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко. М., 2004. - 24 с.

26. Вейн, A.M. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JI. Голубев, и др.. М.: Медицина, 1998. - 135 с.

27. Вейн, А.М. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, и др. // МИА. М., 2002. 155 с.

28. Верещагин, Н.В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мозгового кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностики): дис . д ра мед. наук / Н.В. Верещагин. - М., 1974. -32 с.

29. Верещагин, Н.В. Сосудистые заболевания нервной системы. Патология позвоночных артерий / Н.В. Верещагин // М.: Медицина, 1975. С. 389-416.

30. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. — М.: Медицина, 1980.-311 с.

31. Верещагин, Н.В. Приоритетные направления научных исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, Т.С. Гулевская, Ю.К. Миловидов // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1990. Т. 90, вып. 1. — С. 3-8.

32. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. — М.: Медицина, 1997. 288 с.

33. Верещагин, Н.В. Инсульт: оценка проблемы / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Журн. неврологии. 1999. - № 5. - С. 4—7.

34. Верещагин, Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я.Варакин // Инсульт. 2001. - № 1. - С. 34-40.

35. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии с позиции системного подхода / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская // Патол. физиология и эксперим. терапия. -2001.-вып. 1.-С. 23-25.

36. Верещагин, Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов // Атмосфера. 2002. - № 1. - С. 8-14.

37. Верещагин, Н.В. Профилактика нарушений мозгового кровообращения: (Пособие для врачей) / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Е.В. Ощепкова. М.: НИИ неврологии РАМН, 2003. - 28 с.

38. Верещагин, Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. -2003. — № 9. — С. 8-9.

39. Виберс, Д. Инсульт: клинич. руководство / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун., пер., В. Фейгин — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Бином: Диалект, 2005. -607 с.

40. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. - 397 с.

41. Виленский, Б.С. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт / Б.С. Виленский, Ю.Я. Тупицин // Неврол. журн. — 2003. -Т. 8, №2.-С. 23-26.

42. Вознюк, И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: дис. канд. . мед. наук / И.А. Вознюк. СПб.: ВмедА, 1994. - 25 с.

43. Вознюк, И. А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Вознюк. СПб.: ВмедА, 1999. - 45 с.

44. Ворлоу, Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Гейн и др.. М.; СПб.: Медицина, 1998.-629 с.

45. Вострикова, И.Л. Острые нарушения мозгового кровообращения у лиц молодого возраста в Московском областном регионе: (Распространенность,структура, этиология, клиника, диагностика, лечение): дис. . канд. мед. наук / И.Л. Вострикова. М, 2001. - 188 с.

46. Галочкина, Е.Г. Стационарная летальность в остром периоде мозгового инсульта / Е.Г. Галочкина, М.Ф. Исмагилов, А.Н. Галиуллин // Неврол. вестн. 2004. - Т. 36, вып. 3/4. - С. 20-22.

47. Гафаров, В.В. Влияние депрессии на риск возникновения инсульта у мужчин в возрасте 25-64 лет: эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ "MONICA" / B.B Гафаров и др. // Неврол. журн. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 26-29.

48. Гехт, А.Б. Повторные ишемические инсульты (по материалам банка данных) / А.Б. Гехт, А.Н. Боголепова, H.H. Доржиева // Материалы VIII Всерос. съезда неврологов. Казань, 2001. - С. 220-234.

49. Гехт, А.Б. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде / А.Б. Гехт, Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова, и др. // Материалы VIII Всерос. съезда неврологов. — Казань,2001.-С. 220.

50. Гехт, А. Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде / А. Б. Гехт // Cons. med. 2001. - Т. 3, № 5. - С. 227-232.

51. Гехт, А.Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила / А.Б. Гехт, А.Н. Боголепова, И.Б. Сорокина // Журн. неврологии и психиатрии.2002.-№5. -С. 36-39.

52. Гусев, Е.И. Регистр инсульта: метод, рекомендации по проведению исследования / Е.И. Гусев, Н.В. Верещагин, В.И. Скворцова. М., 2001. - С. 49-58.

53. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. -М.: Медицина., 2001. 327 с.

54. Гусев, Е.И. Нейропротективная трапия ишемического инсульта. Первичная нейропротекция / Е.И. Гусев, В.И. С.сворцова // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. — 2002. Вып. 5. — С. 3—7.

55. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии. 2003. — Вып. 9. — С. 3—7.

56. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2003. - № 8. - С. 4-9 .

57. Гусев, Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Журн. болезни нервной системы. 2004. - Т. 6, №8. - С. 56-89.

58. Дамулин, И.В. Псевдоинсультные состояния у больных пожилого возраста / И.В. Дамулин, Е.П. Снеткова // Журн. неврологии и психиатрии. -1995.-№2.-С. 19-22.

59. Дамулин, И.В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И.В. Дамулин, Д.А. Парфенов, A.A. Скоромец, H.H. Яхно // Болезни нервной системы: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. — С. 231-235.

60. Дамулин, И. В. Постинсультные двигательные расстройства / И.В. Дамулин // Cons. Med. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 64-70.

61. Дамулин, И.В. Постинсультные двигательные расстройства / И. В. Дамулин // Cons. Med. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 64-70.

62. Дамулин, И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях / И.В. Дамулин // Фарматека.- 2005. — № 17. — С. 25-34.

63. Деев, A.C. Церебральные инсульты в молодом возрасте / A.C. Деев, И.В. Захарушкина // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - Т. 100, № 1. — С. 14-17.

64. Диордиенко, И.А. Клинико-анатомические параллели при инсульте у людей молодого возраста / И.А. Диордиенко, В.И. Злобина, JI.C. Пошерстник // Врачеб. дело. 1986. - № 1. - С. 18-19.

65. Доу, JI. Транзиторное нарушение мозгового кровообращения и нетяжелые инсульты: главное профилактика / Л. Доу // Лечащий врач. — 1999. -№9.-С. 36-39.

66. Духин, А.Л. Атеросклероз сосудов головного мозга и возраст / А.Л. Духин, Г.С. Даниленко, А.Е. Косинов. — Киев: Наукова думка, 1971. 169 с.

67. Евзельман, М.А. Ишемический инсульт / М.А. Евзельман // Нац. ассоц. по борьбе с инсультом. — Орел, 2003. — 293 с.

68. Ерохина, Л.Г. Диагностика кровоизлияний в мозг с прорывом крови в желудочковую систему / Л.Г. Ерохина, В.А. Бояджян // Журн. невропатологии и психиатрии. 1984. - Т. 84, № 9. - С. 1290-1294.

69. Ефимов, B.C. Гомоцистеинемия в патогенезе тромбоза и атеросклероза / B.C. Ефимов, А. Цакалофф // Лаб. медицина. — 1999. — № 2. С. 44-48.

70. Жица, H.A. Об актуальности острого нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте / H.A. Жица, И.И. Ильина, Н.Ю. Горбаченко // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. Ростов н / Д., 1999. - С. 98-100.

71. Заваденко, H.H. Причины ишемического инсульта у лиц молодого возраста / H.H. Заваденко // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1986. Т. 86, вып. 6. - С. 931-937.

72. Захаров, В.В. Сосудистые когнитивные расстройства / В.В. Захаров, H.H. Яхно // Рос. мед. журн. 2005. - Т. 13, № 12. - С. 45-49.

73. Захарова, И.В. Особенности расстройств мозгового кровообращения и артериальной гипертензии у больных с патологическойизвитостью прецеребральных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Захарова. СПб., 2001. - 17 с.

74. Зимин, Ю.В. Липидснижающая терапия при ишимической болезни сердца / Ю.В. Зимин // Кардиология. -2003. №4. - С.74-83.

75. Зорилова, И.В. Наследственно обусловленная гипергомоцистеинемия в патогенезе ишемического инсульта у лиц молодого возраста/ И.В. Зорилова, З.А. Суслина, С.Н. Иллариошкин и др. // Неврол. журн. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 14-17.

76. Ибадуллаев, 3. Р. Эффективность алпразолама (ксанакса) при психических расстройствах у больных с лево- и правополушарным ишемическим инсультом / 3. Р. Ибадуллаев // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. Т. 102, № 3. - С. 45-48.

77. Ибатов, А.Д. Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца / А.Д. Ибатов // Рус. мед. журн. — 2007. — № 20. — С. 12-15.

78. Иллариошкин, С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга / С.Н. Иллариошкин // Очерки ангионеврологии / под ред. З.А. Суслиной. — М. «Атмосфера», 2005. С. 327-345.

79. Изнак, А.Ф Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств / А.Ф. Изнак // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. С. 24—27.

80. Исмагилов, М.Ф. Распространенность цереброваскулярной патологии / М.Ф. Исмагилов, Н.С. Шаповал // Казан, мед. журн. 2000. — № 3. -С. 223-225.

81. Исмагилов, М.Ф. Патология магистральных сосудов головы и частота некоторых факторов риска при различных формах нарушения мозгового кровообращения / М.Ф. Исмагилов, М.В. Сайхунов // Неврол. вестн.- 2004. Т. 36, вып. 1/2. - С.5-7.

82. Исмагилов, М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания / М.Ф. Исмагилов // Неврол. вестн. — 2005. Т. 37, вып. 1/2. - С. 67-76.

83. Кадыков, A.C. Инсульт в молодом возрасте / A.C. Кадыков, J1.A. Калашникова, Н.В. Шахпаронова и др. // Вестн. практ. неврологии. 1996. — № 2. - С. 57.

84. Кадыков, A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения /A.C. Кадыков, Н.В. Черникова, JI.A. Калашникова, и др. // Неврол. журнал. 1997. - № 1. - С. 24-27.

85. Кадыков, A.C. Особенности нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Рус. мед. журн. -2006.-Т. 14, №4. С. 17-43.

86. Калашникова, Л.А. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения / Л.А. Калашникова, A.C. Кадыков, Л.А. Добрынина и др. // Неврол. журн. 2000. - Т. 6. - С. 912.

87. Калашникова, Л.А. Гипергомоцистеинемия и поражение головного мозга / Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, М.К. Устюжанина // Неврол. журн.- 2004. — №3. — С. 48-54.

88. Камышников, B.C. Значение исследования фракционного состава холестерина липопротеидов высокой плотности с дисальфалипопротеинемией для выявления атерогенных нарушений / B.C. Камышников // Клин. лаб. диагн.- 1994.-№3. —С. 19-21.

89. Карпов, Ю.А. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: вопросы церебропротекции / Ю.А. Карпов, А.Т. Шубина // Рос. мед. журн. -2007. Т. 15, № 20, С. 34-39.

90. Козловская, Н.Л. Тромбофилические состояния / Н.Л. Козловская // Клинич. фармакология и терапия. 2003. — № 12. - С. 74-80.

91. Концевой, В.А. Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 месяцев) / В.А. Концевой // Stroke. — 2004. — № 1. — С. 24-25.

92. Концевой, В.А. О нозологической гетерогенности постинсультной депрессии/ В.А. Концевой и др. // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2. -С. 58-61.

93. Колтовер, А.Н., Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская и др. М.: Наука, 1975. - 253 с.

94. Корнетов, H.A. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия / H.A. Корнетов. Томск: Сиб. издат. дом. — 2001.-231 с.

95. Крыжановский, Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы / Г.Н. Крыжановский // Журн. неврологи и психиатрии. 2001. - Т. 101, № 2. -С. 4-6.

96. Кухарчук В.В. Нарушение липидного обмена: подходы к профилактике и терапии / В.В. Кухарчук // Вестник РАМН. 2003. - №1. - С. 61-64.

97. Лапин, И.П. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессия / И.П. Лапин, H.A. Анналова // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. — № 3. - С. 71-75.

98. Левада, O.A. Постинсультная депрессия / O.A. Левада, Э.И. Сливко // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2006. - Вып. 16. - С. 7379.

99. Левина, А.Ю. Клинические проявления и течение ишемического инсульта с коморбидными депрессивными расстройствами с учетом конституционально-иологического фактора: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Левина. Новосибирск., 2004. — 20 с.

100. Левина, А.Ю. Особенности внутренней картины болезни у постинсультных больных с различной локализацией очагов поражения / А.Ю. Левина, Н.Г. Катаева // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. — 2004. № 2. -С. 55-56.

101. Лукьянова, Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Патол. физиология и эксперим. терапия. 2004. — №2.-С. 12-19.

102. Манак, H.A. Современные взгляды на профилактику ишемической болезни сердца / H.A. Манак // Мед. новости. 2003. - № 5. - С. 15-20.

103. Мартынов, М.Ю. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность и ишемический инсульт: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Ю. Мартынов. М., 2000. - 43 с.

104. Минц, А.Я., Клиника и лечение начальных проявлений церебрального атеросклероза / А.Я. Минц // Клинич. медицина. — 1981. — № 9. -С. 13.

105. Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / С.Н. Мосолов. СПб.: Питер, 1995. - 134 с.

106. Мосолов, С.Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний / С.Н. Мосолов. — М.: Бином, 2002. — 231 с.

107. Мухин, H.A. Гипергомоцистеинемия — кардиоваскулярные проблемы нефрологичесих больных / H.A. Мухин., C.B. Моисеев, В.В. Фомин // Журн. кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2002. — № 1. - С. 85—94.

108. Мякотных, B.C. Нейрососудистая гериатрия / B.C. Мякотных, A.C. Стариков, В.И. Хлызов. Екатеринбург: УИФ Наука, 1996. - 320 с.

109. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. М.: Видар, 1998. -432с.

110. Никитин, Ю.П. Повышенная чувствительность липопротеинов низкой плотности к окислению как фактор риска атеросклероза / Ю.П. Никитин, Ю.И. Рагино // Росс. Кардиолог, журн. 2002. -№1. - С. 61-70.

111. Одинак, M. М. Программируемая клеточная гибель / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, и др. // Под ред. Новикова B.C. СПб.: Наука. - 1996. - 276 с.

112. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 1997.- 160 с.

113. Одинак, М.М. Нарушения кровообращения головного мозга / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: ВМедА, 1997. -115 с.

114. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. — СПб.: Гиппократ, 1998. -160 с.

115. Одинак, М.М. Нарушения кровообращения головного мозга (медикаментозная коррекция повреждений сосудистого русла) / М.М. Одинак, И.А. Вознюк. СПб.: ВМедА, 2002. - 77 с.

116. Одинак, М.М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский.- СПб.: ВМедА, 2002. 77 с.

117. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, A.A. Михайленко, Ю.С. Иванов. СПб.: ВМедА, 2003. - 175 с.

118. Одинак, М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский. СПб.: ВМедА, 2005. - 192 с.

119. Органов, Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, В.А. Метельская // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2004. — №3. -С. 56-59.

120. Остроумова, О.Д. Артериальная гипертония и первичная профилактика инсульта / О.Д. Остроумова, Н.Л. Ролик, К.А. Ищенко // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2005. — Т 4. № 6, Ч. 1. — С. 16-20.

121. Павлова, Е.В. Содержание продуктов липопероксидации в сыворотке крови как показатель дислипидемических расстройств / Е.В. Павлова // Клин. лаб. диагностика. 2004. - №3. - С. 11-12.

122. Парфенов, В.А. Лечение инсульта / В.А. Парфёнов // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № Ю. - С. 1-17.

123. Парфёнов, В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения / В.А. Парфёнов // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. - № 1. - С. 8—11.

124. Патрушев, Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики / Л.И. Патрушев // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 3. -С. 181-185.

125. Патрушев, Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза / Л.И. Патрушев // Биохимия. 2002. - Т. 67, № 1. - С. 40-55.

126. Пашковский, В.М. Особенности распространенности мозгового инсульта в различных регионах Украины / В.М. Пашковский // Лйсарська справа. 1997. - № 6. - С. 3-7.

127. Пеззини, А. Генетическая предрасположенность к развитию ишемического инсульта и ее взаимодействие с изменяемыми факторами риска у лиц молодого возраста / А. Пеззини, М. Грасси, Е. Дел Зотто // Stroke. 2005. — № 9. - С 34.

128. Остроумова, О.Д. Артериальная гипертония и первичная профилактика инсульта / О.Д. Остроумова, H.JI. Ролик, К.А. Ищенко // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. — 2005. Т 4. № 6, Ч. 1. - С. 16-20.

129. Павлова, Е.В. Содержание продуктов липопероксидации в сыворотке крови как показатель дислипидемических расстройств / Е.В. Павлова // Клин. лаб. диагностика. 2004. — №3. — С. 11-12.

130. Парфенов, В.А. Лечение инсульта / В.А. Парфёнов // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № 10. - С. 1-17.

131. Парфёнов, В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения / В.А. Парфёнов // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. — № 1. - С. 8-11.

132. Патрушев, Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики / Л.И. Патрушев // Рус. мед. журн. 1998. — Т. 6, № 3. -С.181-185.

133. Патрушев, Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза / Л.И. Патрушев // Биохимия. 2002. — Т. 67, № 1. - С. 40-55.

134. Пашковский, В.М. Особенности распространенности мозгового инсульта в различных регионах Украины / В.М. Пашковский // ЛИсарська справа. 1997. - № 6. - С. 3-7.

135. Пеззини, А. Генетическая предрасположенность к развитию ишемического инсульта и ее взаимодействие с изменяемыми факторами риска у лиц молодого возраста / А. Пеззини, М. Грасси, Е. Дел Зотто // Stroke. 2005; - № 9. — С 34.

136. Пирадов, М.А. Нейрореаниматология инсульта / М.А. Пирадов // Вестник. Рос. АМН. 2003. - № 12. - С. 12-19.

137. Поворинская, Т.Э. Факторы риска инсульта и цереброваскулярная патология при изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста: дис. канд. мед. наук / Т.Э. Поворинская. М., 2002. - 121 с.

138. Погосова, Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предикатор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 86-91.

139. Путилина, М.В. Постинсультная депрессия. Возможности терапии у больных в остром периоде инсульта / М.В. Путилина, А.И. Федин // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. - № 1. - С. 6-9.

140. Руднев, В.А. Реабилитация больных ишемическим инсультом методом референтной биоадаптации / В.А. Руднев, Ю.Н. Быков, В.И. Окладников // Неврол. вестн. 2002. - Т. 34, вып. 1/2. - С. 28-31.

141. Румянцева, Г.М. Применение коаксила для лечения аффективных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга / Г.М. Румянцева, М.Г. Артюхова // Журн. неврологии и психиатрии. 2005. - Т. 105, № 6. - С. 62-63.

142. Рябова, B.C. Инсульт и его последствия: автореф. дис. . канд. мед. наук / B.C. Рябова. М. - 1985. - 23 с.

143. Савина, М.А. Постинсультная депрессия / М.А. Савина // Журн. неврологии и психиатрии. 2005. — Т. 105, № 7. - С. 67-76.

144. Сидорова, С.А. Нейропсихологические нарушения у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде / С.А. Сидорова // Неврол. вестн. 2006. - Т. 38, № 1/2. - С. 17-19.

145. Скворцова, В.И. Генетика ишемического инсульта / В.И. Скворцова, С.А. Лимборская, П.А. Сломинский и др. // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2001. - №4. - С. 10-18.

146. Скворцова, В.И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом / В. И. Скворцова, В. В. Гудкова, Г. Е. Иванова и др. // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2002. - № 7. - С. 28-33.

147. Скворцова, В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, Е.И. Чазова, Л.В. Стаховская,- М.: ПАГРИ, 2002. 120 с.

148. Скворцова, В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии / В.И. Скворцова // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2003. - № 9. - С. 20-22.

149. Скворцова, В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В.И. Скворцова // Качество жизни. 2004. - Т. 4, № 2. — С. 10-12.

150. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт / В.И. Скворцова, М.А. Евзельман и др.. Орел, 2006. - 401 с.

151. Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. — 2007. С. 25-29.

152. Скоромец, A.A. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / A.A. Скоромец, В.В. Ковальчук // Мир Медицины «Новая медицинская энциклопедия». 1998. - № 9/10. С. - 45.

153. Скороходов, А.Н. Метаболическая терапия ишемического инсульта кортексином и ноотропилом / А.Н. Скороходов, Ю.Л. Кобинцев // Неврол. вестн. 2001. - Т. 33, вып. 3/4. - С. 59-60.

154. Смирнов, В.Д. Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии / В.Д. Смирнов, Е.А. Орлова, В.И. Киселёва. М.: Медицина., 1963. - 177 с.

155. Смулевич, А.Б. Депрессии у соматических больных / А.Б. Смулевич, В.Н. Козырев, А.Н. Сыркин. М.: Медицина., 1997. - 143 с.

156. Смулевич, А.Б. Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома / А.Б. Смулевич, М.А. Морозова // Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. Т. 97, № 7. - С. 22-26.

157. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. — М.: Мед. информ. Агентство, 2003. — 150 с.

158. Соболева, Е.В. Гомоцистеинемия как мишень терапевтического воздействия у больных ишемической болезнью сердца. Эффекты симвастатина / Е.В. Соболева // Рос. мед. журн. 2007. - Т. 15, № 5. - С. 23-26.

159. Сорокина, Н.Д. Психофизиологические особенности эмоциональных нарушений у больных в реабилитационном периоде после инсульта / Н.Д. Сорокина, Г.В. Селицкий, A.B. Трошина // Физиология человека. 2004. - Т. 30, № 2. - С.45-52.

160. Спиридонов, A.A. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты / A.A. Спиридонов, Ю.Л. Грозовский, Е.Б. Куперберг // Грудная хирургия. 1988. - № 4. - С. 19-26

161. Суслина, З.А. Подтипы ишемического нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение / З.А. Суслина, Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Cons. Med. 2001. - Т 3, № 5. - С. 218-221.

162. Суслина, З.А. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, A.B. Фонякин // Клинич. фармакология и терапия. — 2002. — № 5. — С. 83-87.

163. Суслина, З.А. Новые подходы к оптимизации лечения ишемического инсульта (опыт применения диффузионно-взвешенного МРТисследования головного мозга) / З.А. Суслина и др. // Неврол. журн. 2005. -Т. 10,№4.-С. 21-24.

164. Суслина, З.А. Наследственно обусловленная гипергомоцистеинемия в патогенезе ишемического инсульта у лиц молодого возраста / З.А. Суслина, И.В. Зорилова, С.Н. Иллариошкин, Б.А. Кистенев // Междунар. неврол. журн. — 2006. — Т 2, № 6. — С. — 34.

165. Титов, В.Н. Кардинальные вопросы патогенеза атеросклероза: настоящее и перспективы / В.Н. Титов // Тер. архив. 2001. - №12. — С. 78- 82.

166. Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство / В.Д. Трошин, A.B. Густов, О.В. Трошин. 2-е изд., перераб. и доп. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 438 с.

167. Трошин, И.Ю. Сосудистые заболевания сердца, мозга и молекулярные гены. Ассоциативные исследования и патофизиология сосудистых заболеваний / И.Ю. Торшин, O.A. Громова // Трудный пациент. — 2008.-№2/3.-С. 23-28.

168. Тупицына, Т.В. Молекулярно-генетический анализ факторов риска коронаросклероза и ишемической болезни мозга автореф. дис. . канд. биол. наук / Т.В. Тупицына. М., 2007. — 31 с.

169. Федин, А.И. Гипергомоцистеинемия как фактор риска инсульта / А.И. Федин, B.C. Ефимов, А.З. Кашежева, М.А., и др. // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. — 2002. №6. - С. 24-28.

170. Федин, А.И. Профилактика инсульта // А.И. Федин // Неврол. вестн. 2005. - Т. 37, вып. 1/2. - С. 93-104.

171. Фейгин, В.А. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Фейгин. Новосибирск, 1984. — 26 с.

172. Фейгин, В.А. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Фейгин. -М., 1991.-49 с.

173. Филатова, Е.Г. К вопросу о патогенезе постинсультной депрессии/ Е.Г. Филатова, JI.E. Добровольская, JC.P1. Посохов, и др. // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. 2002. — № 7. — С. 22-27.

174. Филатова, Е.Г. Коаксил в лечении постинсультнои депрессии / Е.Г. Филатова, JI.E. Добровольская, С. И. Посохов и др. // Лечение нервных болезней. 2003. - № 2. - С. 16-19.

175. Фишер, М. Обзор подходов к терапии острого инсульта: прошлое, настоящее и будущее / М. Фишер, В. Шебитц // Инсульт: прил. к Журн. неврологии и психиатрии. — 2001. — № 1. — С. 21—33.

176. Хабиров, Ф.А. Ранняя реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, в системе мультидисциплинарных бригад / Ф.А. Хабиров // Неврол. вестн. 2005. - Т. 37, вып. 1/2. - С. 85-92.

177. Хаертдинова, Р.Ф. Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных / Р.Ф. Хаертдинова, М.Ф. Исмагилов, А.Н. Галиуллин // Неврол. вестн.- 2004. Т. 36, вып. 3/4. - С. 23-25.

178. Хакетт, М.Л. Частота развития депрессии после инсульта. Систематический обзор обсервационных исследований / М.Л. Хакетт, К. Иапа, В. Параг, и др. // Stroke. 2005. - Вып. 9. - С. 74-88.

179. Чазов, Е.И. История изучения атеросклероза: истины, гипотезы, спекуляции / Е.И. Чазов // Тер. архив. 1998. — №9. - С. 9-16.

180. Шахнович, А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения (Транскраниальная допплерография) / А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович. М.: Медицина., 1996. - 210 с.

181. Шахпаронова, Н.В. Реабилитация больных с постинсультной депрессией / Н.В. Шахпаронова, A.C. Кадыков // Атмосфера. Нервные болезни.2005. — № 3. С. 22-24.

182. Шмырев, В.И. Цереброваскулярные нарушения у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией / В.И. Шмырев, Т.А. Боброва // Клинич. геронтология. 2001. - № 10. - С. 7-10.

183. Шмидт, Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения / Е.В. Шмидт. — М.: Медгиз, 1963. — 125 с.

184. Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт, Д.К. Лунев Н.В. Верещагин. М.: Медицина, 1976. - 283 с.

185. Шмидт, Е.В. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность / Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский // Журн. невропатологии и психиатрии. 1979. - № 4. - С. 427-439.

186. Яхно, H.H. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения / H.H. Яхно, В.А.Валенкова // Неврол. журн. 1999. - Т. 4, № 4. - С. 44-45.

187. Яхно, H.H. Инсульт как медико-социальная проблема / H.H. Яхно, Б.С. Виленский // Рус. мед. журн. 2005. - Т. 13, № 12. - С. 807-815.

188. Adams, С.М. Protons activate brain Na+ channel 1 by inducing a conformational change that exposes a residue associated with neurodegeneration / C.M. Adams, P.M. Snyder, M.P. Price, et al. // J. Biol. Chem. 1998. - Vol. 273. -P. 30204-30207.

189. Akopian, A.N. A new member of the acid-sensing ion channel family / A.N. Akopian, C.C. Chen, Y. Ding, et al. // Neuroreport. 2000. - Vol. 11. - P. 2217-2222.

190. Albrecht, M.D. Calcium Antagonists Ameliorate Ischemia-Induced Endothelial Cell Permeability by Inhibiting Protein Kinase C. / M.D. Albrecht, Ph.D. Carsten, Ph.D. Christian, et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99, № 19. - P. 25232529.

191. Arad, Y. Therapeutic strategies for coronary atery disease beyond low-density lipoprotein (LDL)-lowering / Y. Arad, V. Saxena // Curr.Pharm. Des. — 1999. -Vol. 5, №1. — P. 1-10.

192. Arboix, A. Acute Cerebrovascular Disease in Women / A. Arboix, M. Oliveres, L. Garcia-Eroles et al. // Eur. Neurol. 2001. - Vol. 45. - P. 199 - 205.

193. Arboix, A. Risk factors and clinical features of sensorimotor stroke. / A. Arboix, O. Montserrat, L. Garcia-Eroles et al. // Cerebrovascular dis. 2003. — Vol. 16, №4.-P. 448—451.

194. Arboix, A. Importance of cardiovascular risk profile for in-hospital mortality due to cerebral infarction / A. Arboix, L. Garcia-Eroles, E. Comes et al. // Revista española de cardiología. 2008. - Vol. 61, № 10. - P. 1020-1029.

195. Arbustinia, E. Enteroviral infection causing fatal myocarditis and subclinical myopathy / E Arbustinia, E Porcub, O Bellini, et al. // Heart. — 2000. — Vol. 83.-P. 86-90.

196. Asplund, K. Multinational comparisons of stroke epidemiology. E olution of case ascertainment in the WHO MONICA Stroke Studi / K. Asplund, R. Bonita, K. Kuulasmaa // Stroce. 1995. - Vol. 26. - P. 1074-1084.

197. Auer, R.N. Diffuse Cerebral Infarction after Cardiac Arrest / R. N. Auer, J. Kelsen // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348, № 26. - P. 2689-2689.

198. Austin M. Hypertrigliceridemia as a cardiovascular risk factor / M. Austin, J. Hokanson, K. Edwards // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81. - P. 7-12.

199. Baker, W.H. An evalution of hypocarbia an hipercarbia during carotid endarterectomy. / Baker W.H. et al. // Stroke. 1976. - Vol. 7, № 5. - P. 451-454.

200. Bevan, H. Stroke in young adults / H. Bevan et al. // Stroke. 1990. -Vol. 21, №3.-P. 382-386.

201. Bogosslavsky, J. Imaging in strok / J. Bogosslavsky, G. Freitas, W-D. Heiss. New York: Rembrica Publishing Limited., 2003. - 216 p.

202. Bondy, B. Combined action of the ACE D- and G-protein 63 T-allele in major depression: a possible link to cardiovascular disease? / B. Bondy, T.C. Baghai, P. Zill, et al.. // Mol. Psychiatry. 2002. - Vol. 7. - P. 1120-1126.

203. Bonita, R. Stroke mortality / R. Bonita // Stroke: Populations Cohorts and Clinical Trials. Oxford: Heinemann, 1993. - P. 59-79.

204. Bots, M. Homocysteine and short-term risk of myocardial infarction and stroke in the elderly / M. Bots, L. Launer, J. Lindemans et al. // Arch. Intern. Med. -1999.-№. 159.-P. 38

205. Bôttger, A. Evolution of cell death: Caspase-mediated mechanisms in early metazoans; noncaspase mechanisms in single-celled eukaryotes. Genetics of apoptosis / A. Bôttger, C. N. David. New York: S. Grimm, 2003. - P. 145-154.

206. Brattstrom, L. Folic acid — an innocuons means to reduce plasma homocysteine / L. Brattstrom, B. Israelsson, J. O. Jeppson et al. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1988. -№ 48. - P. 215-221.

207. Bushnell, C.D. Hormone replacement therapy and ischemic stroke severity in women: A case control study / C.D. Bushnell, G.P. Samsa L.B. Goldstein // Neurology. 2001. - № 56. - P. 1304-1307.

208. Bushnell, C.D. Neurologists evaluation and treatment of hyperhomocysteinemia in stroke patients / C.D. Bushnell, L.B. Goldstein // Stroke. -2005.-Vol. 14, №3.-P. 101-106.

209. Bushnell, C.D. Hormone replacement therapy and stroke: the current state of knowledge and directions for future research / C.D. Bushnell // Semin. Neurol. 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 123-130.

210. Butz, L.W. The formation of a homologue of cystine bu the decomposition of methionine with sulfuric acid / L.W. Butz, V. Du Vineaud // J. Biol. Chem. 1932. - № 99. - P. 135-142.

211. Cambien, F. Familial resemblance of plasma angiotensin-converting enzyme level: the Nancy Study / F. Cambien, F. Alhenc-Gelas, B. Herbeth et al. // Am. J. Hum. Genet. 1988. - Vol. 43, № 5. - P. 774-780.

212. Cambien, F. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. / F. Cambien, O. Poirier, L. Lecerf, et al. // Nature. 1992. - Vol. 3 59. - P. 641-644.

213. Cattaneo, M. Hyperhomocysteinemia, aterosclerosis and thrombosis / M. Cattaneo // Thromb. Haemost. 1999. - Vol. 81. - P. 165-176.

214. Chapman, M.J., Lund-Katz S., Philihs M.C. et al. LDL subfractions: properties and functions / M.J. Chapman, S. Lund-Katz, M.C. Philihs // Atherosclerosis. 1995. - P. 977-979.

215. Chen, J. bcl-2 is expressed in neurons that survive focal ischemia in the rat / J. Chen, S.H. Graham, P.H. Chan, et al. // Neuroreport. 1995. - Vol. 6. - P. 394-398.

216. Chen, C.C. A sensory neuron-specific, proton-gated ion channel. / C.C. Chen, S. England, A.N. Akopian, et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998. -Vol. 95.-P. 10240-10245.

217. Cikala, M. Identification of caspases and apoptosis in the simple metazoan hydra / M. Cikala, B. Wilm, E. Hobmayer, et al. // Curr. Biol. 1999. -Vol. 9.-P. 959-962.

218. Clarke, R. Folate, vitamin B12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease / R. Clarke, A.D. Smith, K.A. Jobst, et al. // Arch. Neurol. 1998. - Vol. 55, №11.- P. 1407-1408.

219. Colomb, M. Psychiatric symptoms in metabolic and other genetic disorders: is our organic workup complete? / M. Colomb // Harvard Rev. Psychiat. — 2002. Vol. 10. - P. 242-248.

220. Comminacini, L. Predisposition to LDL oxidation in patients with and without angiographically established coronary arthery disease / Comminacini L., V. Garbin, A.M. Pastorino et.al. // Atherosclerosis. -1993. Vol. 99. - P.63-70.

221. Coppola, A. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis / A. Coppola, G. Davi, V. De Stefano, et al. // Semin. Thromb. Hemost. 2000. - Vol. 26. - P. 243-254.

222. Corvol, P. Molecular genetics of the renin-angiotensin-aldosterone system in human hypertension. / P. Corvol, F. Soubrier, X. Jeunemaitre // Pathol. Biol. 1997. - Vol. 45. - P. 229-239.

223. Denny-Brown, D. Motor mechanisms-introduction: The general principles of motor integration / D. Denny-Brown // Am. Physiol. Society. 1960. Vol. 23.-P. 781-796.

224. Donnan, G.A. Classification of subcortical infarcts / G.A. Donnan, B. Norrving, J.M. Bamford, et al. // Lacunar and other subcortical infarctions. — Oxford, 1995.-P. 233-237.

225. Donnan, G.A. Commentary: surgery for prevention of stroke / G.A. Donnan, S.M. Davis, B.R. Chambers, P.C. Gates // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 1372-1373.

226. Donner, M.G. Plasma total homocysteine levels in patients with early-onset coronary heart disease and low cardiovascular risk profile / M.G. Donner, G.K. Klein, P.B. et al. // Mathes. Metabolism. 1998. - Vol. - 47. - P. 273-279.

227. Douglas, G. Novel Signaling Pathways Contributing to Vascular Changes in Hypertension / G. Douglas, A.M. Dorrance, L. Romulo, et al. // J. Biomed. Sci.- 2000.-Vol. 7.-P. 431-443.

228. Duman, R.S. A molecular and cellular theory of depression / R.S. Duman, G.R. Heninger, E.J. Nestler // Arch. Gen. Psychiatry 1997. - Vol. 54. P. 597-606.

229. Duman, R.S. Neural plasticity to stress and antidepressant treatment / R.S. Duman, J. Malberg, J. Thome // Biol. Psychiatry. 1999. - Vol. 46. - P. 11811191.

230. Esposito, L. Carotid artery stenosis: diagnosis of diabetes predicts increased vulnerability of plaques irrespective of the degree of stenosis / L. Esposito, P. Heider, O. Wolf et al. // Cerebrovasc. Dis. 2008. - Vol. 25. - P. 20.

231. Fava, M. Somatic symptoms, depression, and antidepressant treatment / M. Fava // J. Clin. Psychiatry. 2002. - Vol. 63. - P. 305-307.

232. Felberg, R.A. Symptomatic intracranial atherosclerosis: Outcome of patients who fail antithrombotic therapy / R.A. Felberg, A.M. Demchuk, Y. Kim // Neurology. 2000. - Vol. 55, № 4. - P.490-498.

233. Fields, W.S. Joint study of extracranial arterial occlusion / W.S. Fields, et al. // JAMA. 1976. - Vol. 235. - P. 2734.

234. Fu, W. Homocysteinemia attenuates hemodynamic responses to nitric oxide in vivo / W. Fu, N. Dudman, M. Perry, et al. //Atherosclerosis. 2002. - Vol. 161,№ l.-P. 169-176.

235. Fujisawa, T. Angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism is associated with myocardial infarction, but not with retinopathy or nephropathy, in N1DDM / T. Fujisawa, H. Ikegami H., G.Q. Shen et al. / Diabetes Care. 1995. -Vol. 18. — P. 983-985.

236. Gauguier, D. Chromosomal mapping of genetic loci associated with noninsulin dependent diabetes in the GK rat. / D. Gauguier, P. Froguel, V. Parent // Nat. Genet. 1996. - Vol. 12, № 1. - P. 38-43.

237. Gavrieli, Y. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation / Y. Gavrieli, et al. //J. Cell. Biol. 1992. -Vol. 119.-P. 493-501.

238. Genser, D. Homocysteine, vitamins, and restenosis after percutaneous coronary intervention / D. Genser //Cardiovasc. Rev. Rep. 2003. — Vol. 24, №. 5. -P. 253-258.

239. Ghika-Schmid, F. Subjective experience and behavior in acute stroke: the Lausanne Emotion in Acute Stroke Study /F. Ghika-Schmid, G. van Melle, P. Guex et al. // Neurology. 1999. - Vol. 1, № 52. - P. 22-28.

240. Gillum, RF. Risk factors for stroke in blacks: a critical review / R.F. Gillum // Am. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 15, № 12. - P. 1266-1274.

241. Glader, E.L. Sex differences in management and outcome after stroke. A swedish national perspective / E.L. Glader, B. Stegmayr, B. Norrving et al. // Stroke. 2003. - № 34. - P. 1970-1975.

242. Goddard, A.W. Reductions in occipital cortrx GAB A levels in panic disorder detected with IH-magnetic resonance spectroscopy / A.W. Goddard, G.F. Mason, A. Almai et al. // Archives Gen. Psychiatry. 2001. - № 58. - P. 556-561.

243. Golstein, P. Cell death alternative model organisms: Why and which / P. Golstein, L. Aubry, J.P. Levraud // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2003. - Vol. 4. - P. 798-807.

244. Gorelick, P. Racial differences in ischemic cerebrovascular disease / P. Gorelick // Stroke. 1995. - Vol. 6, Vol. 2. - P. 59-59.

245. Gouw, A. On the Etiology of Incident Brain Lacunes: Longitudinal Observations From the LADIS Study. / A. Gouw, M.D. Alida; van der Flier, et al. // Stroke. 2008. - Vol. 39, № 11. - P. 3083-3085.

246. Graham, M. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: the European concerted action project / M. Graham, L. Daly, H. Refsum et al..// JAMA. 1997. - Vol. 277, №. 22. - P. 1775-1781.

247. Gribouval, O. Mutations in genes in the renin-angiotensin system are associated with autosomal recessive renal tubular dysgenesis / O. Gribouval, M. Gonzales, C. Antignac // Nat. Genet. 2005. - Vol. 37, № 9. - P. 964-968.

248. Gumienny, T. L. Genetic control of programmed cell death in the C. elegans hermaphrodite germline / T.L. Gumienny, E. Lambie, E. Hartwieg, et al. // Development. 1999. - Vol. 126. - P. 1011-1022.

249. Gupta, A. Hiperhomocysteinemia and end stage renal disease / A. Gupta, K. Robinson // J. Nephrol. 1997. - № 10. - P. 77-84.

250. George, J. Biophysical Mechanisms of Stroke / J. George, Ph.D. Hádemenos, F. Tank // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 2067-2077.

251. Hallet, M. Psychogenic movement disorders / M. Hallet, C.R. Cloninger. -London.-2001.-284 p.

252. Hakimelahi, R. Neuroimaging of Ischemic Stroke With CT and MRI: Advancing Towards Physiology-Based Diagnosis and Therapy / R. Hakimelahi, R.G. González // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009. - Vol. 7, № 1. - P. 29-48.

253. Halpern, M.J. Lipids and atherosclerosis / M.J. Halpern // Mol. Aspects. Med.-1995.-Vol. 16.-P. 509-710.

254. Hankey, G.J. Homocysteine and vascular disease / G.J. Hankey, J.W. Eikelboom // Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 407-413.

255. Hart, R.G. Atrial fibrillation and stroke : concepts and controversies / R.G Hart, J.L. Halperin // Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001. - Vol. 32, № 3. - P. 803-808.

256. Hegele, R.A. The pathogenesis of atherosclerosis / R.A. Hegele // Clin. Chim. Acta. 1996. - Vol. 246. - P. 21-38.

257. Hendrix, S.L. Effects of conjugated equine estrogen on stroke in the women's health initiative / S.L. Hendrix, S. Wassertheil-Smoller, K.C. Johnson, et al. // Circulation.- 2006. № 113. - P. 2425-2434.

258. Herrmann, S. Studying genotype-phenotype relationships: cardiovascular disease as an example / S. Herrmann, M. Paul // J. Mol. Med. 2002. - Vol. 80, № 5. -P. 282-289.

259. Higara, H. Angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism and salt sensitivity in essential hypertension / H. Higara, T. Oshima, M. Watanabe et al. // Hypertension. 1996. - Vol. 27. - P. 569-572.

260. Iso, H. Smoking Cessation and Mortality from Cardiovascular Disease among Japanese Men and Women / H. Iso, C. Date, A. Yamamoto, et al. // The JACC Study Am. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 15, № 2. - P. 170-179.

261. Jacob, HJ. Genetic mapping of a gene causing hypertension in the stroke-prone spontaneously hypertensive rat. / H.J. Jacob, K. Lindpaintner, S.E. Lincoln, et al. // Cell. 1991. - Vol. 67. -P. 213-224.

262. Januzzi, J.L. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease / J.L. Januzzi, T.A. Stern, R.C. Pasternak et al. //Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160.-P. 1913-1921.

263. Jorgensen, L. Changes in muscle mass, fat mass, and bone mineral content in the legs after stroke: a 1 year prospective study / L. Jorgensen, B.K. Jacobsen // Bone. 2001. - Vol. 28, № 6. - P. 655-659.

264. Kappelli, L.J. Prognosis of young adults with ischaemic stroke / L.J. Kappelli et al. // Stroke. 1994. - Vol. 25, №7. - P. 1360-1369.

265. Kapral, M.K. Effect of socioeconomic status on treatment and mortality after stroke / M.K. Kapral, H. Wang, M. Mamdani, et al. // Stroke. 2002. - № 33. -P. 268-273.

266. Kapral, M.K. Sex differences in stroke care and outcomes. Results from the registry of the Canadian stroke network / M.K. Kapral, J. Fang, M.D. Hill, et al. // Stroke. 2005. - №. 36. - P. 809-814.

267. Kaste, W.B. Results of the European Cooperati e Acute Stroke Study (ECASS) / W.B. Kaste, W. Hacke, C. Fieschi // Cerebrovask. Dis. 1995. - Vol. 5. -P. 255-256.

268. Kaufman, M.J. Cocaine-induced cerebral vasoconstriction differs as a function of sex and menstrual cycle phase / M.J. Kaufman, J.M. Levin, L.C. Maas, et al. // Biol. Psychiatry. 2001. - Vol. 49. - P. 774-781.

269. Kendell, R.E. Role of Hypotension in the Gnesis of Transient Focal Cerebral Ischaemic Attacks / R. E. Kendell // Br. Med. J. 1963. - Vol. 2. P. 344348.

270. Kihara, T. Protective effect of dopamine D2 agonists in cortical neurons via the phosphatidylinositol 3 kinase cascade / T. Kihara, S. Shimohama, H. Sawada, et al. // J. Neuroscience Research. 2002. - Vol. 70, № 3. - P. 274-282.

271. Kim, H. Family History as a risk factors for stroke in young women / H. Kim et al. // Am. J. Prev. Med. 2004. - Vol. 25, № 5. - P. 391-396.

272. Kohler, R. Impaired function of pressure-activated cation channel in vascular endothelium of mesenteric arteries in salt-sensitive genetic hypertension / R. Kohler, R. Kreutz, A. Grundig, et al. // JASN. 2001. - Vol. 12. - P. 1624-1629.

273. Kopczynski, J. Physical activity and stroke / J. Kopczynski, D. Janeczko, Z. Lewandowski et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. 1998. - Vol. 100. - P. 236-244.

274. Kren, V. Genetic isolation of a region of chromosome 8 that exerts major effects on blood pressure and cardiac mass in the spontaneously hypertensive rat / V. Kren, M. Pravenec, S. Lu, et al. // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 99. - P. 577-581.

275. Kwakkel, G. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial / G. Kwakkel, B. J. Kollen, R. C. Wagenaar // J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 2002. - Vol. 72. - P. 473^179.

276. Laia, C.L. Association of Apolipoprotein E Polymorphism with Ischemic Stroke Subtypes in Taiwan / C.L. Laia, C.K. Liub, R.T. Linb // Kaohsiung J. Medical Sciences. 2007. - Vol. 23, № 10. - P. 491-497.

277. Lamassa, M. Prognosis of young adults with ischaemic stroke / M. Lamassa, A.A. Di Carlo, G. Pracucci G. et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32. - P. 392398.

278. Leblanc, R. Familial Cerebral Aneurysms / R. Leblanc // Stroke. 1996. -Vol. 27.-P. 1050-1054.

279. Lee, C.D. Physical Activity and Stroke Risk: A Meta-Analysis / C.D. Lee, A.R. Folsom, S.N. Blair // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 10. - P. 2475-2481.

280. Li, H. Homocysteine induces 3-hydroxy-3-methilglutaril coenzyme a reductase in vascular endothelial cells. A mechanism for development of atherosclerosis? / H. Li, A. Lewis et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. — P. 1037-1042.

281. Lindpaintner, K.A. prospective evaluation of an angiotensin-converting-enzyme gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease / K. Lindpaintner, M.A. Pfeffer, R. Kreutz, et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 16, № 11. - P. 706-711.

282. Lodwick, D. Analysis of the role of angiotensinogen in spontaneous hypertension / D. Lodwick, M.A. Kaiser, J. Harris // Hypertension. 1995. — Vol. 25, №6.-P. 1245-1251.

283. London, G. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure / G. London // Kidney Int. 1997. - Vol. 57. - P.1678-1695.

284. Madureira, S. Dementia and cognitive impairment three months alter stroke / S. Madureira, M. Guerreim, J.M. Ferro // Eur. J. Neurol. 2001. -Vol. 8, № 6.-P. 621-627.

285. Malberg, J.E. Chronic antidepressant treatment increases neurogenesis in adult rat hippocampus / J.E. Malberg, A J. Eisch, E J. Nestler, et al. // J. Neurosci. -2000. Vol. 20. - P. 9104-9110.

286. Malinow, M.R. Homocysteine, diet, and cardiovascular diseases: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee / M.R. Malinow, A.G. Bostom, R.M. Krauss //Am. Assoc. Circulation. 1999. Vol. 99. - P. 178-182.

287. Manfredi, G. A new mutation associated with MELAS is located in a mitochondrial DNA polypeptide-coding gene / G. Manfredi, E.A. Schon, C.T. Moraes // Neuromusc. Disord. 1995. - Vol. 5. - P. 391-398.

288. Masumoto, A. Effect of pravastatin on endothelial function in patients with coronary artery disease / A. Masumoto, Y. Hirooka, K. Hironaga, et al. // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 88. - P. 1291-1294.

289. Mayer, E. Homocysteine and coronary atherosclerosis / E. Mayer, D. Jacobsen, K. Robinson // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27. - P. 517-527.

290. Medina, M.F. Roles of homocysteine cell metabolism / M.F. Medina, L.L. Urdiales, M.I. Amores-Sanchez // Eur. J. Biochem. 2001. - Vol. 268. - P. 3871-3882.

291. Mc.Cully, K.S. Vascular patology of homocysteinemia; implications for pathogenesis of atherosclerosis / K.S. McCully // Am. J. Pathol. 1969. Vol. 56. — P. 111-128.

292. Mc. Manus, J.F. Three new mutations in the uroporphyrinogen decarboxylase gene in familial porphyria cutanea tarda / J.F. Mc. Manus, C.G. Begley, S. Sassa, et al. // Human Mutation. 1999. - Vol. 13, № 5. - P. 412-414.

293. Meier, P. Apoptosis in development / P. Meier, A. Finch, G. Evan // Nature. 2000. - Vol. 407. - P. 796-801.

294. Merante, F. An additional mitochondrial tRNAIle point mutation (A-to-G at nucleotide 4295) causing hypertrophic cardiomyopathy / F. Merante, T. Myint, I. Tein, et al. // Hum. Mutat. 1996. - Vol. 8. - P. 216-222.

295. Miyamoto, O. Hypoxia, hyperoxia, ischemia, and brain necrosis / O. Miyamoto, R.N. Auer // Neurology. 2000. - Vol. 54, № 2. - P. 362-362.

296. Morris, P.L. Association of depression with 10-year poststroke mortality / P.L. Morris, R.G. Robinson, P. Andrzejewski et al. // Am. J. Psychiat. 1993. -Vol. 150.-P. 124-129.

297. Morris, B.J. Different frequencies of angiotensin-converting enzyme genotypes in older hypertensive individulas / B J. Morris, R.Y.L. Zee, A.P. Schräder // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 94. - P. 1085-1089.

298. Moustapha, A. Prospective study of hyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk factor in end-stage renal disease / A. Moustapha, A. Naso, M. Nahlawi, et al. // Circulation. 1998. - Vol. 20. - P. 138-141.

299. Mudd, S.H. Disorders of transulfuration. In: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited disease / S.H. Mudd, H.L. Levy, F. Skovby // New York: Mc. Graw-Hill, 1995.-P. 1279-1327.

300. Muller-Spahn, F. Clinical presentation of depression in elderly / F. Muller-Spahn, C. Hock // Gerontology. 1994. - Vol. 40, № 1. - P. 10-14.

301. Nakayama, T. Association analysis of CA repeat polymorphism of Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene with Essential Hypertension / T. Nakayama, M. Soma, Y. Takahashi et al. // Clin. Genet. 1997. - Vol. 51. - P. 26-30.

302. Nakai, K. Deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with serum ACE concentration and increased risk for CAD in the Japanese / K. Nakai, C. Itoh, Y. Miura et al. // Circulation. 1994. -Vol. 90.-P. 2199-2202.

303. Nakai, K. Deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene associates with increased risk for ischemic heart diseases in the Japanese / K. Nakai, C. Itoh, Y. Miura et al. // Rinsho Byori. 1995. - Vol. 43. - P. 347-352.

304. Nakayama, T. A 15.5-Year Follow-up Study of Stroke in a Japanese Provincial City / T. Nakayama, T. Yokoyama, N. Yoshiike // Stroke. 1997. - Vol. 28. P. 45-52.

305. Neeleman, J. The distribution of psychiatric and somatic ill health: associations with personality and socioeconomic status / J. Neeleman, J. Ormel, R.V. Bijl // Psychosom. Med. 2001. - Vol. 63. - P. 239-247.

306. Nelles, G. Worsening of Partially Recovered Aphasia After a Right Occipital Stroke / G. Nelles, J. Sullivan, J. Kaplan, et al. // Neurorehabilitation and Neural Repair. 1998. - Vol. 12, № 3. -P 105-110.

307. Nutt, D.J. New insights into the role of the GABAa-benzodiazepine receptor in psychiatric disorder / D.J. Nutt, A. Mazilia // Brit. J. Psychiatry. 2001. -Vol. 179.-P. 390-397.

308. Nygard, O. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease / O. Nygard, J.E. Nordrehaug, H. Refsum, et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 230-236.

309. O'Brien, S. J. Comparative genomics: Lessons from cats / S J. O'Brien, J. Wienberg, L.A.Lyons // Trends Genet. 1997. - Vol. 13. - P. 393-395.

310. Paolucci, S. Is Sex a Prognostic Factor in Stroke Rehabilitation? / S. Paolucci, M. Bragoni, P. Coiro, et al. // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 2989.

311. Pasquier, F. Why are stroke patients prone to develop dementia? / F. Pasquier, D. Leys // J. Neurol. 1997. - Vol. 244, № 3. - P. 135-142.

312. Pasquier, F. Risk factors and mechanisms of post-stroke demen tia / F. Pasquier, D.H. Henon Leys // Rev. Neurol. 1999. - Vol. 155, № 9. - P. 749-753.

313. Patella, V. Human heart mast cells: isolation, purification, ultrastructure, and immunological characterization / V. Patella, I. Marino, B. Lamparter, et al. // J. Immunol. 1995. - Vol. 154. - P. 2855-2865.

314. Petri, M. Plasma homocysteine as a risk factor for atherothrombotic events in systemic lupus erythematosus / M. Petri, R. Roubenoff, G.E. Dallal el al. // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 1120-1124.

315. Pfohl, M. Association between angiotensin I-converting enzyme genotypes, extracranial artery stenosis, and stroke / M. Pfohl // Atherosclerosis. — 1995.-Vol. 140, № l.-P. 161-166.

316. Raffety, B.D. Facilitating and debilitating trait anxiety, situational anxiety, and coping with an anticipated stressor: a process analysis / B.D. Raffety, R.E.Smith, J.T. Ptacek // J. Pers. Soc. Psychol. 1997. - Vol. 72, № 4. - P. 892-906.

317. Raynolds, M.V. Angiotensinconverting DD genotype in patients with ischaemicor idiopathic dilated cardiomyopaty / M.V. Raynolds, M.R. Bristow, E.V. Bush et al. // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 1073-1075.

318. Refsum, H. Homocysteine and cardiovascular disease / H. Refsum, P.M. Ueland, O. Nygard // Annual. Rev. Medicine. 1998. - Vol. 49. - P. 31-62.

319. Ressell, M.T. Nuclear shell model calculations of neutralino-nucleus cross sections for 29Si and 73Ge / M.T. Ressell, B. Maurice, D. Stewart, et al. // Phys. Rev. 1993. - Vol. 48. - P. 5519-5535.

320. Ridker, P.M. Plasma homocysteine concentretion, statin therapy, and the risk of first acute coronary events / P.M. Ridker, J. Shih, T.J. Cook, et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. - 1776-1779.

321. Rigat, B. An insertion / deletion polymorphism in angiotensin converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels / B. Rigat, C. Hubert, F. Alhenc-Gelas et al. // J. Clin. Invest. 1990. -№ 86. - P. 1343-1346.

322. Robinson, K., Low circulating folate and vitamin B6 concentrations. Risk factors for stroke, peripheral vascular disease, and coronary artery disease / K. Robinson, K. Arheart, H. Refsum, et al. // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 437443.

323. Roerig, J.L. Diagnosis and management of generalized anxiety disorder / J.L. Roerig // J. Am. Pharm. Assoc. 1999. - Vol. 39. - P. 811-821.

324. Roffe, C. Unexpected Nocturnal Hypoxia in Patients With Acute Stroke / C. Roffe, S. Sills, M. Halim, et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 11. - P. 26412645.

325. Sacco, R.L. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. American Heart Association Prevention Conference. IV / R.L. Sacco, E.J. Benjamin, J.P. Broderick et al. // Stroke 1997. Vol. 28. - P. 1507-1517.

326. Sacco, R.L. The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke / R.L. Sacco, M. Elkind, B. Boden-Albala, et al. // JAMA. 1999. -Vol. 281.-P. 53-60.

327. Santorelli, F.M. A novel mitochondrial DNÄ point mutation associated with mitochondrial encephalocardiomyopathy. / F.M. Santorelli, S. Mak, M. Vazquez-Aceredo et al. // Biochem. Biophys. Res Commun. 1995. - Vol. 216. -P. 835-840.

328. Seihub, J. The pathogenesis of homocysteinemia: interruption of coordinate regulation by S-adenosylmethionine of the remethylation and transsulfuration of homocysteine / J. Seihub, J.W. Miller // Am. J. Clin. Nutr. 1992. -Vol. 55.-P. 131-138.

329. Seihub, J. Homocysteine metabolism / J. Selhub // Ann. Rev. Nutr. — 1999. Vol. 19. - P. 217-246.

330. Schaefer, E.J. Clinical, biochemical and genetic features in family disorders of HDL deficiency / E.J. Schaefer // Atheriosclerosis. 1984. - Vol. 4. - P. 303-332.

331. Schmidt, S. Association of M235T variant of the angiotensinogen gene with familial hypertension of early onset / S. Schmidt, A.M . Sharma, O. Zilch et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - Vol. 10. - P. 1145-1148.

332. Schneede, J. Biological and environmental determinants of plasma homocysteine / J. Schneede, H. Refsum, P.M. Ueland // Semin. Thromb. Hemost. — 2000. Vol. 26. - P. 263-279.

333. Schork, N.J. A biometrical genome search in rats reveals the multigenic basis of blood pressure variation / N.J. Schork, J.E. Krieger, M.R. Trolliet, et al. // Genome Res. 1995. - Vol. 5. - P. 164-172.

334. Sharpe, M. Depressive disordes in long-term survivors of stroke. Association with demographic and social factors, functional status, and brain lesion volume / M. Sharpe, K. Hawton, V. Seagroatt et al. // Br. J. Psychiat. 1994. - Vol. 160.-P. 380-386.

335. Shepherd, J. For the West of Scotland Coronary Prevention Study Group Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia I J. Shepherd, S.M. Cobbe, I. Ford et al. // N. Engl. J. Med. -1995. Vol. 333. - P. 1301-1307.

336. Simon, R.P. Brain acidosis induced by hypercarbic ventilation attenuates focal ischemic injury / R.P. Simon, M. Niiro, R. Gwinn // J. Pharmacol. Exp. 1993. -Vol. 267.-P. 1428-1430.

337. Schunkert, H. Association between a deletion polymorpism of the angiotensin-converting enzyme gene and left ventricular hypertrophy N / H. Schunkert, H.W. Hense, S.P. Holmer et al. // Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1634-1638.

338. Siesjo, B.K. Molecular mechanisms of acidosis-mediated damage / B.K. Siesjo, K.I. Katsura, T. Kristian, et al. // Acta Neurochir. Suppl. 1996. - Vol. 66. -P. 8-14.

339. Stampfer, M. Can lowering homocysteine levels reduce cardiovascular risk? / M. Stampfer, M. Malinow // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P. 328329.

340. Stampfer M., Risk Factor Criteria / M. Stampfer, P. Ridker // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 3-5.

341. Stefano, V.D. Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes and management / V.D. Stefano, G. Finazzi, P.M. Manucci // Blood. 1996. - Vol. 87, №9.-P. 3531-3534.

342. Stefansson, H.A. common inversion under selection in Europeans / H. Stefansson, A. Helgason, G. Thorleifsson, et al. // Nat. Genet. 2005. Vol. - 37. -P. 129-137.

343. Stefansson, H. A genetic risk factor for periodic limb movements in sleep / H. Stefansson, D.B. Rye, A. Hicks, et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357.-P. 639-647.

344. Stegmayr, B. Widening gap of stroke between east and west: eight-year trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden / B. Stegmayr, T. Vinogradova, S. Malyutina, et al. // Stroke. 2000. - №. 31. - P. - 2-8.

345. Stent, G.S. Thinking in one dimension : the impact of molecular biology on development / G.S. Stent // Cell. 1985. - Vol. 40. - P. 1-2.

346. Stern, M. Apoptosis in human eosinophils. Programmed cell death in the eosinophil leads to phagocytosis by macrophages and is modulated by IL-5 / M.

347. Stern, L. Meagher, J. Savill, et al. // J. Immunol. 1992. - Vol. 148, № 11. - P. 3543-3549.

348. Suehiro, T. Increased amount of the angiotensin-converting enzyme (ACE) mRNA originating from the ACE allele with deletion / T. Suehiro // Human Genetics. 2004. - Vol. 115. - № 2. - P. 91-96.

349. Swanson, R.A. Acidosis casues failure of astrocyte glutamate uptake during hypoxia / R.A. Swanson, K. Farrell, R.P.Simon // J. Cereb. Blood Flow. Metab. 1995. - Vol. 15. - P. 417-424.

350. Tang, W.K. Frequency and Determinants of Poststroke Dementia in Chinese / W.K. Tang, S.M. Sandra, F.K. Helen // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 930.

351. Tang, W.K. Frequency and clinical determinants of poststroke cognitive impairment in nondemented stroke patients / W.K. Tang, S.S.M. Chan, H.F.K. Chiu, et al. // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2006, Vol. 19, № 2. - P. 65-71.

352. Tanne, D. Fasting plasma glucose and risk of incident ischemic stroke or transient ischemic attacks: a prospective cohort study / D. Tanne, N. Koren-Morag, U. Goldbourt // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 2351-2355.

353. Tawakol, A. Hyperhomocyst(e)inemia is associate with impaired endothelium-dependant vasodilatation in humans / A. Tawakol, T. Omland, M. Gerhard et al. // Curculation. 1997. - Vol. 95. - P. 1119-1121.

354. Teasell, R.W. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients / R.W. Teasell et al. // Arch. Phys Med. Rehabil. 2000. - Vol. 81. - P. 201-209.

355. Tang, C.M. Modulation of the N-methyl-D-aspartate channel by extracellular H+ / C.M. Tang, M. Dichter, M. Morad // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1990. Vol. 87. - P. 6445-6449.

356. Tham, W. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients / W. Tham, A.P. Auchus, M. Thong et al. // J. Neurol. Sci. 2002. - Vol. 203/204. - P. 49-52.

357. Toman, E. Ceramide-induced cell death in primary neuronal cultures: Upregulation of ceramide levels during neuronal apoptosis / E.Toman, V. Movsesyan, S.K. Murthy, et al. // J. Neuroscience Res. 2002. - Vol. 68, № 3. - P. 323-330.

358. Tombaugh, G.C. Evolving concepts about the role of acidosis in ischemic neuropathology / G.C. Tombaugh, R.M. Sapolsky // J. Neurochem. — 1993. -Vol. 61.-P. 793-803.

359. Toni, D. Predicting Early Deterioration or Improvement in Ischemic Stroke by Transcranial Doppler: Response / D. Toni, M.D. Danilo, M.D. Marco, et al. // Stroke. 1998. - Vol. 29, № 11. - P. 2444.

360. Torshin, I.Yu. Bioinformatics in the post-genomic era: studies in clinical genetics / I.Yu. Torshin // Nova Biomedical Books. New York, 2008. - 245 p.

361. Tsai, J.C. A gene expression by homocysteine in vascular smooth muscle cells / J.C. Tsai, H. Wang, M.A. Perella et al. // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 97. -P. 146-153.

362. Tuttolomondo, A. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution and outcome / A. Tuttolomondo, A. Pinto, G. Salemi et al. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008. - Vol. 18. - P. 152-157.

363. Tymianski, M. Normal and abnormal calcium homeostasis in neurons: a basis for the pathophysiology of traumatic and ischemic central nervous system injury / M. Tymianski, C.H. Tator // Neurosurgery. 1996. - Vol. 38. - P. 11761195.

364. Uel, P.M. Plasma homocysteine, a risk factor for vascular disease plasma levels in health, disease, and drug therapy / P.M. Uel, H.J. Refsum // Lab. Clin. Med. -1989.-Vol. 114.-P. 473-501.

365. Yan, C. Overexpression of the cell death suppressor Bcl-w in ischemic brain: implications for a neuroprotective role via the mitochondrial pathway / C. Yan, J. Chen, D. Chen // J. Cereb. Blood Flow. Metab. 2000. - Vol. 20. - P. 620-630.

366. Viscoli, C.M. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke / C.M. Viscoli, L.M. Brass, W.N. Kernan // N. Engl. J. Med. 2001. -Vol. 345.-P. 1243-1249.

367. Wade, S. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke: Results of the MERCI Trial / S. Wade, M.D. Gene, M.D. Sidney et al. // Stroke. 2005. - Vol. 36, № 7. - P. 1432-1438.

368. Wald, D.S. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis /D.S. Wald, Law, M. J.K. Morris // BMJ. 2002. -Vol. 325.-P. 1202.

369. Waldmann, R. Molecular cloning of a non-inactivating proton-gated Na+ channel specific for sensory neurons. / R. Waldmann, F. Bassilana, J. de Weille, et al. // J. Biol. Chem. 1997. - Vol. 272. - P. 20975-20978.

370. Waldmann, R. H+-gated cation channels: neuronal acid sensors in the NaC/DEG family of ion channels / R. Waldmann, M. Lazdunski // Curr. Opin. Cell. Biol. 1998. - Vol. 8. - P. 418-424.

371. Welch, G.N. Homocysteine and aterotrombosis / G.N. Welch, J. Loscalzo // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 230-237.

372. Williams, R.B. Central nervous system serotonin function and cardiovascular responses to stress / R.B. Williams, D.A. Marchuk, K.M. Gadde, et al. / Psychosom. Med. 2001. - Vol. 63. - P. 300-305.

373. Wood, N.T. The characterization of differential calcium signalling in tobacco guard cells / N.T. Wood, A.C. Allan, A. Haley, et al. // Plant J. 2000. -Vol. 24, № 3. P. 335-344.

374. Zellweger, M.J. Coronary artery disease and depression / M.J. Zellweger, R.H. Osterwalger, W. Langewitz et al. // Eur. Heart. J. 2004. - Vol. -l.-P. 1-3.

375. Zeviani, M. Neurological presentations of mitochondrial diseases / M. Zeviani, B. Bertagnolio, G. Uziel // J. Inherited Metab. Dis. 1996. - Vol. 19, №. 4. -P. 504-520.

376. Zhao, Y. Significance of the deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene as a risk factor for myocardial infarction in Japanese / Y. Zhao, K. Higashimori, J. Higaki, et al. // Hypertens. Res. 1994. - Vol. 17. - P. 55-57.

377. Ziemann, U. Modulation of practice-dependent plasticity in human motor cortex / U. Ziemann, W. Muellbacher, M. Hallett // Brain. 2001. - № 124. -P. 1171-1181.