Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Инновационная модель оказания наркологической помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании

На правах рукописи

ЦАРЕВ Сергей Анатольевич

ИННОВАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, КАК МЕХАНИЗМ СНИЖЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТОИМОСТИ НАРКОМАНИИ

14.01.27- наркология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005532681

О 5 СЕН 2013

МОСКВА- 2013

005532681

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кошкина Евгения Анатольевна

Официальные оппоненты:

Брюн Евгений Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы», Директор.

Игонин Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела судебно-психиатрических проблем наркомании и алкоголизма.

Скворцова Елена Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения медико-социальных проблем.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» сентября 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Усманова Нилуфар Ниматжановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Употребление наркотиков приводит к различным тяжелым медицинским, социальным, правовым и экономическим последствиям. Определение ущерба, наносимого обществу данным явлением, является достаточно важной задачей. Подобные исследования проводились в Российской Федерации, как на федеральном, так и на региональных уровнях (Спектор С.И., Иванец H.H., Куклин A.A., Кошкина Е.А., 2006).

Результаты данных исследований, направленных на определение величины социальной стоимости наркомании, свидетельствуют о том, что в различных регионах доля той или иной составляющей социальной стоимости, различна.

Вследствие этого, оценка каждой из составляющих величину социальной стоимости, а также факторов, на нее влияющих, в регионе с одним из наиболее высоких в России показателей распространенности наркомании, представляется значимой в практическом отношении задачей.

Особый интерес, с точки зрения попытки уменьшения величины социальной стоимости наркомании, является оценка ее медицинской составляющей (Иванец H.H., Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Плотникова М.В., 2008). Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что значительным бременем при определении медицинской составляющей социальной стоимости наркомании, наряду с непосредственными затратами на оказание неотложной помощи при наркоманиях, являются затраты на профилактику, диагностику и лечение ряда состояний, сопутствующих немедицинскому потреблению наркотиков, а именно: ВИЧ инфекции, гепатитов, передозировок наркотиками, других состояний (Choi В., Robson L. and Single Е., 1997).

Кроме того, четкому пониманию механизмов воздействия на величину медицинской составляющей социальной стоимости наркомании должно способствовать определение экономической эффективно-

сти действующей в стране модели оказания наркологической помощи населению.

Модель оказания наркологической помощи в России, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 225-ан от 09.04.2010 г. и реализуемая в Российской Федерации, призвана снижать величину бремени общества, связанного с немедицинским потреблением наркотиков вследствие формирования у больных устойчивой ремиссии, проведения мероприятий, направленных на ре-социализацию и реадаптацию больных наркоманией. Однако, в настоящее время в отечественной литературе отсутствуют работы по оценке экономической эффективности действующей модели наркологической помощи на различных уровнях, и факторах, на нее влияющих.

В условиях дефицита финансирования здравоохранения, особое внимание принято уделять технологиям определения и внедрения в работу наиболее экономически выгодных моделей медицинских технологий, в связи с чем, достаточно важной является задача по выбору и внедрению в работу оптимальных моделей наркологической помощи.

В этой связи следует отметить, что в последнее десятилетие различными учреждениями, в том числе не медицинскими, разработаны и реализуются многочисленные программы, направленные на профилактику и лечение ВИЧ инфекции, передозировок опиатами, программы, направленные на повышение доступности социальной и медицинской помощи для потребителей наркотиков. Однако, оценка экономической эффективности данных профилактических мероприятий до сих пор не осуществлена. Более того, большой интерес может представлять модель, в которой данные программы могут быть интегрированы в традиционную систему оказания наркологической помощи населению. Современные тенденции в здравоохранении делают крайне актуальным профилактическое направление в рамках оказания медицинской помощи при лечении наркомании, как социально значимого заболевания. В связи с этим, в работе представлен комплекс экономически обоснованных мероприятий, направленных на предотвращение медико-социальных последствий наркотизации, формирующих инновационную модель оказания наркологической помощи, и снижающих тем самым расходы общества, связанные с употреблением наркотиков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе оценки экономической эффективности действующей модели оказания наркологической помощи в регионе, и факторов, на нее влияющих, разработать инновационную модель наркологической помощи, позволяющую снижать бремя социальной стоимости наркомании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ российских и зарубежных исследований, посвященных оценке социальной стоимости наркомании как на уровне стран, так и на уровне отдельных регионов.

2. Рассчитать величину и определить структуру социальной стоимости наркомании в Самарской области в динамике с 2007 по 2010 годы.

3. Оценить влияние различных факторов на медицинскую составляющую социальной стоимости наркомании в Самарской области, а также на ряд других сегментов социальной стоимости, наиболее подверженных управлению на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

4. Оценить экономическую эффективность действующей модели оказания наркологической помощи на основе данных о величине социальной стоимости наркомании, определить факторы, влияющие на экономическую эффективность модели наркологической помощи.

5. Оценить экономическую, медицинскую и социальную эффективность доступных профилактических программ, а также программ социальной поддержки для потребителей наркотиков, реализуемых на базе ЛПУ наркологического профиля.

6. На основе полученных данных разработать инновационную модель оказания наркологической помощи и оценить ее экономическую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с применением различных эпидемиологических, статистических и социологических методов проведена оценка социальной стоимости наркомании в Самарской области, базируясь на результатах, полученных в ходе анкетирования потребителей наркотиков. Также оценены составляющие социальной стоимости, и факторы, на них воздействующие.

Впервые, на базе полученных результатов о величине и структуре социальной стоимости наркомании, проведена оценка экономической эффективности действующей в регионе модели оказания наркологической помощи.

Впервые проведена оценка экономической эффективности ряда профилактических программ, реализуемых на базе наркологического диспансера Самарской области.

Впервые разработана модель наркологической помощи, с интегрированными в нее низкопороговыми программами различной направленности для потребителей наркотиков, позволяющая снизить величину медицинской составляющей социальной стоимости наркомании в регионе и оценена ее экономическая эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе разработанной модели получена возможность оценить общую величину социальной стоимости наркомании, а также величины сегмента медицинской составляющей на уровне региона.

Полученные результаты позволили разработать систему экономической оценки профилактических мероприятий для потребителей наркотиков.

Разработка такой системы позволила оптимизировать систему наркологической помощи для каждого конкретного региона, в зависимости от ситуации с сопутствующими с употреблением наркотиков состояниями (распространенность ВИЧ инфекции, гепатитов, передозировок).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Величина и структура социальной стоимости наркомании в Самарской области в период с 2007 по 2010 годы.

2. Комплекс факторов, влияющий на общую структуру и величину социальной стоимости наркомании, а также на ее медицинскую составляющую в Самарской области.

3. Оценка эконмической эффективности действующей модели наркологической помощи на основе данных о величине социальной стоимости наркомании в регионе.

4. Оценка эффективности внедренных профилактических программ для потребителей наркотиков, реализуемых на базе наркологического диспансера.

5. Инновационная модель оказания наркологической помощи в регионе и оценка ее эффективности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные в результате работы материалы явились научным обоснованием и методической основой разработки и внедрения модели оказания наркологической помощи с интегрированными в нее на уровне ЛПУ профилактическими программами (программными модулями) для потребителей наркотиков различной направленности.

Разработанная в результате проведенных исследований модель оказания наркологической помощи внедрена в работу наркологической службы Самарской области. Полученные автором данные используются на кафедре наркологии Факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного медицинского университета имени Сеченова, а также на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского Государственного медицинского университета.

По материалам работы изданы: концепция «Комплексная программа по профилактике и лечению социально значимых заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков» (НТТ ЭСВЕРО, 2011 г.); Справочное руководство «Комплексный пакет услуг по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, разработанное совместно Национальным научным центром наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Фондом «Центр социального развития и информации» в 2011 - 2012 г.г.; брошюра «Модель профилактики и оказания комплексной помощи при передозировках психоактивными веществами на основе опыта реализации проекта: Обеспечение устойчивости профилактики передозировок опиатами в РФ» «ГШ ЭСВЕРО, 2011 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы и положения диссертации были представлены: на Первом Всероссийском конгрессе по наркологии (24 - 27 ноября 2009 г.); на седьмом Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (15 - 17 сентября 2011 г.); на семинаре: «Актуальные проблемы, связанные с оказанием медицинской и социальной помощи больным ВИЧ инфекцией с вторичной и сопутствующей патологией», организованной совместно Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, Самарским государственным медицинским университетом, Первым Московским государственным медицинским университетом им. И.М. Сеченова, Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ инфекцией Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Самара, 12—13 декабря 2011 г.); на конференции «ВИЧ-инфекция и наркомания: эпидемиологический надзор, профилактика, приверженность лечению», организованном Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ФГБУ ННЦ наркологии 30 мая - 01 июня 2012 года; на научно-практической конференции «Проблемы мониторинга ВИЧ-инфекции», организованной совместно Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ и ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ» 24.04.2012 г.; на Между-

8

народной конференции «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 29-30 ноября 2012 г.); Международных семинарах для менеджеров по наркополитике стран Европы, организованных Группой Помпиду Совета Европы (Варшава, 13 - 15 мая 2010 г., 23 - 27 июня 2010 г.).

Также основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях федеральной рабочей группы Управления ООН по наркотикам и преступности в РФ (16.10.2011 г., 19.12.2011 г., 29.03.2012 г.);

Основные положения исследования изложены в 20 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, приложений и библиографического указателя, содержащего 135 источников, из них 95 отечественных и 40 иностранных. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 29 диаграммами и 8 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Схема 1. Программа и методики исследования

Цель исследова ния На основе оценки экономической эффективности действующей модели оказания наркологической помощи в регионе, и факторов, на нее влияющих, разработать инновационную модель наркологической помощи, позволяющую снижать бремя социальной стоимости наркомании.

Этапы работы Задачи этапа Источники информации и объект исследования Использованные методы Объем исследования

1 этап Провести сравнительный анализ российских и зарубежных исследований, посвященных оценке социальной стоимости наркомании на уровне стран и на уровне отдельных регионов. Отечественные и зарубежные публикации по оценке социальной стоимости наркомании Аналитический Всего 48 публикаций, из них 34 зарубежных

2 этан Рассчитать величину и определить структуру социальной стоимости -наркомании в Самарской области в динамике с 2007 по 2010 годы, а также оценить влияние различных факторов па медицинскую и другие составляющие социальной стоимости наркомании в Самарской области. Данные федерального и регионального бюджета Самарской юласти за период 2007 - 2010 г.г., характеризующие объемы финансирования правоохранительных органов, ФСКН, ФСНП, Судебной системы, объемы финансирования федеральных и областных программ в области профилактики наркомании: Данные органов государственной статистики в Самарской области, характеризующие экономические показатели региона; Данные департамент экономики и финансов Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области за период 2007-2010гг.; Данные официальной медицинской статистики, характеризующие общую и первичную заболеваемость наркоманией и ВИЧ-инфекцией (ф-37, 11,61) Данные научно-исследовательских работ: данные о вовлеченность потребителей инъекционных наркотиков (далее - ГШН) в производство ВРП, Собственные данные: данные анонимного исследования клиентов программ профилактики ВИЧ инфекшши, позволяющие определить размеры целевой группы с учетом латентной составляющей, а также стоимость инъекции различных наркотических веществ и прекурсоров Аналитический, Статистический (расчет интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционный анализ) Социологический.с татистический метод (множительных коэффициентов) 12 отчетных форм по общей и первичной заболеваемости наркомании и ВИЧ инфекции, за период 07-10 г.г.; 500 ПИН в 3-х городах Самарской области (п=500);

Этапы работы Задачи этапа Источники информации и объект исследования Использованные методы Объем исследования

3 этап Оценить экономическую эффективность действующей модели оказания наркологической помощи, определить факторы, атиянмцие на экономическую эффективность модели наркологической помощи. Данные официальной статистики: Данные департамента экономики н финансов Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области; Данные научно-исследовательских работ: Данные исследования но многофакторной оценке результатов лечения опноидной зависимости (М.Л.Зобин, 2009); Данные о вовлеченности наркозависимых в процесс производства валового регионального продукта (Нлюк Р.Д., Крушщкий Е.М., 2009) Методы оценки экономической эффективности медицинских технологий (Затраты/эффективно сть) Анализ составляющих затраты/эффективное ть, динамика изменения которых приводит к увеличенпю/уменьше нию эффекта модели Количество пролеченных за период наблюдения

4 этап Оценить экономическую, медшинскзто и социальную эффективность доступных профилактических программ, а также программ социальной поддержки для потребителей наркотиков, реализуемых на базе ЛГ1У наркологического профиля. Анонимное анкетирование ПИН для оценки степени рискованного поведения в отношении ВИЧ инфекции; и больных наркоманией в стационаре для оценки мотивации обращения за помощью; Ключевые индикаторы деятельности программ, реализуемых на базе наркологического диспансера (охват услугами клиентов программ, количество проведенных консультаций, количество выданного медицинского инструментария). Социологический; Методы Kaplan, O'Keefe для оценки числа предотвращенных случаев заражения ВИЧ, Методы Daly оценки числа предотвращенных случаев смерти от передозировок; 200 потребителей наркотиков (п=200)

5 этап Разработать инновационную модель оказания наркологической помощи, позволяющую снизить социальную стоимость наркомании в регионе, и оценить ее экономическую эффективность. Полученные на 3 и 4 этапе данные об эффективности действующей модели наркологической помощи и оценки эффективности профилактических программ; Данные о финансовых расходах профилактических программ Метод фармакоэкономическ ого анализа (стоимостного анализа прибыли)

На первом этапе исследования проводился анализ литературных источников о методологии проведения оценки социальной стоимости, а также обзор проведенных ранее российских и зарубежных исследований по оценке величины и структуры социальной стоимости наркомании. Всего проанализировано 48 литературных источников, из них 34 зарубежных.

Далее по результатам анализа осуществлялся выбор методики для определения величины и структуры социальной стоимости наркомании в Самарской области.

На втором этапе исследования (схема 1) осуществлялась оценка величины социальной стоимости наркомании в Самарской области.

Для оценки величины ССН в СО прежде всего необходимо было проанализировать статистические показатели общей и первичной заболеваемости наркоманией и ВИЧ инфекцией, смертности, связанной с употреблением наркотиков, летальности среди зарегистрированных больных в Самарской области.

Кроме того, для комплексного изучения ситуации с употреблением наркотиков в регионе, был проведен анализ различных показателей, так или иначе характеризующих вовлеченность популяции в потребление наркотических веществ:

• данные правоохранительных органов и данные Федеральной службы по контролю за незаконным оборотом наркотиков по Самарской области (Далее - ФСКН): общее количество зарегистрированных преступлений в Самарской области, из них - связанных с употреблением наркотических веществ;

• данные судебных органов: общее количество рассмотренных судами Самарской области дел, из них - связанных с употреблением наркотических веществ;

• данные Федеральной системы исполнения наказаний по Самарской области (далее - ФСИН): общее количество отбывающих наказание в учреждениях пенетенциарной системы в Самарской области, из них - осужденных в связи с преступлениями, связанными с незаконным оборотом наркотиков.

В разработку вошли лица, обратившиеся за специализированной медицинской помощью в наркологические учреждения Самарской области по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков (пср=2584), больные, находившиеся под диспансерным наблюдением в специализированных наркологических учреждениях (пср=21178),

в том числе снятые с наблюдения в связи со смертельными отравлениями наркотическими веществами (пср=249); ВИЧ инфицированные (пср=37219); лица, совершившие преступления, связанные с НОН (пср=4765); осужденные и отбывающие наказания в связи с данными преступлениями в Самарской области (пср=5357). Данные показатели анализировались за период с 2007 по 2010 год.

Проанализированная база данных легла в основу определения величины социальной стоимости наркомании в Самарской области.

Анализ базы данных проводился с помощью статистических методов (расчет интенсивных и экстенсивных показателей, формирования динамических рядов, расчет темпов роста и прироста, среднегодовых темпов прироста, корреляционный анализ). Формирование динамических рядов показателей позволило провести изучение связей между переменными.

Кроме того сформированная база данных позволила с помощью метода множительных коэффициентов рассчитать численность ПИН в Самарской области с учетом латентной составляющей.

В свою очередь, рассчитанная численность ПИН, а также данные о ключевых индикаторах наркоситуации в Самарской области (данные правоохранительных органов, судебной системы, системы ФСИН), позволили с помощью выбранной ранее методики (первый этап) приступить к расчету величины социальной стоимости наркомании в Самарской области в период с 2007 по 2010 г.г.

Для расчета величины расходов по различным сегментам ССН в регионе использовались различные методы.

Поскольку расходы по сегментам: правоохранительных органов, судебной системы, ФСИН, профилактических программ складывались из 2-х источников (федеральных и региональных), а величина федеральных субсидий неизвестна, то для расчета величины федеральных субсидий использовалась следующая формула (автор): р!" = (р / К)* к, где

рГ - средства федеральных субсидий выделяемых для региона р - общие расходы федерального бюджета на деятельность правоохранительных органов (включая ФСКН), либо расходы федерального бюджета на деятельность судебной системы, ФСИН, либо средства федеральных целевых программ. К - население РФ к — население Самарской области

Далее, рассчитанные средства федерального бюджета суммировались со средствами региональных бюджетов по каждому из направлений. Доля общих средств, направляемых на решение проблемы наркотизации из консолидированных (региональные и федеральные) средств, определялись по соотношению:

• преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (далее - НОН) в регионе к общему количеству преступлений;

• судебных дел, связанных с НОН в регионе к общему количеству рассмотренных судами Самарской области;

• количества лиц, отбывающих наказание по статьям, связанным с НОН в регионе к общему количеству отбывающих наказание в Самарской области.

В сегменте расходов на здравоохранение оценка расходов на решение проблем, связанных с употреблением наркотиков базировалось на определении количества и стоимости конкретной медицинской услуги, оказываемой ПИН в соответствующих государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения (5 Государственных наркологических диспансеров, областной центр по профилактике и борьбе со СПИД, наркологические кабинеты или наркологические койки центральных районных больниц, муниципальные центры по профилактике и борьбе со СПИД, муниципальные станции оказания скорой и неотложной помощи).

Основными экономическими индикаторами медицинских услуг, оказываемых потребителям наркотиков данными учреждениями являются: стоимость 1 койко/дня, стоимость курса антиретровирусной терапии (АРВТ) у ПИН, инфицированных ВИЧ вследствие употребления наркотиков, стоимость обследования на ВИЧ, стоимость одного вызова бригады скорой медицинской помощи к ПИН.

Следует отметить, что в структуре койко/дня в стационарах были учтены расходы на медикаменты, питание больных, диагностические обследования, коммунальные платежи, фонд оплаты труда персонала ЛПУ, мягкий инвентарь.

Расходы на амбулаторное лечение больных наркоманией определялись после оценки расходов на стационарное лечение. При этом было учтено, что в структуре всех расходов на лечение наркомании, расходы на амбулаторное лечение составляют 35% (Иванец H.H., Кошкина Е.А., КирмсановаВ.В., Плотникова М.В., 2008 г.).

Кроме того, в сегменте расходов на здравоохранение были учтены расходы медицинских учреждений на обучение специалистов со средним и высшем образованием по специальности наркология.

Также на данном этапе после определения величины социальной стоимости наркомании в Самарской области в период 2007 - 2010 г.г., был проведен анализ ее структуры, а также оценена динамика изменения различных ее сегментов за изучаемый период. Далее были определены сегменты, наиболее подверженные влиянию при различных воздействиях на них на различных уровнях вмешательств: федеральном, региональном, муниципальном, уровне ЛПУ.

На третьем этапе исследования на основе полученных данных о величине и структуре социальной стоимости в целом, а также данных о величине медицинской составляющей социальной стоимости, проведена оценка экономической эффективности действующей модели оказания наркологической помощи потребителям наркотиков в Самарской области.

Для этого, в соответствии с международными руководствами (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2006) по оценке экономической эффективности медицинских технологий, Для оценки экономической эффективности модели оказания помощи потребителям наркотиков в Самарской области был использован метод «затраты - выгода».

При данном способе анализа используется сопоставление стоимости лечения и достигнутых результатов в денежных единицах, что облегчает подсчет финансовой выгоды применяемого метода.

Э ф ф е кти в но сть=э ({к}) е кт/затр аты

В качестве затрат при оценке эффективности модели оказания наркологической помощи в Самарской области были приняты совокупные затраты регионального бюджета на оказание амбулаторной (Za), стационарной (Zs) наркологической помощи больным с диагнозом «наркомания», а также на обучение специалистов наркологических диспансеров на циклах последипломного образования (Ze):

Затраты модели = Zs + Za + Ze

В качестве полезного результата (эффекта) определялся экономический эффект от реализации действующей модели оказания наркологической помощи, являющийся интегральной величиной, определяемой в основном по приросту валового-регионального продукта, возникшего вследствие увеличения производительности труда (рост

числа дней трудоспособности), снижения летальности у лиц, занятых в его (ВРП) производстве и прошедших курс лечения. Из общей суммы прироста ВРП вычиталась сумма выплат Фонда социального страхования по больничным листам, а также оплата работодателей замещения находившихся на лечении в наркологических диспансерах сотрудников.

Для оценки ряда показателей (средний рост числа дней трудоспособности в результате лечения) использовались данные исследования по многофакторной оценке результатов лечения опиоидной зависимости (Зобин М.Л., 2009), данные о вовлеченности наркозависимых в процесс производства валового регионального продукта (Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М., 2009), а также данные Самарского областного наркологического диспансера о числе пролеченных в стационарах наркологических диспансеров Самарской области больных с синдромом зависимости от наркотиков.

Оценка доли прибыли, возникшей вследствие увеличения числа дней трудоспособности у занятых в производстве больных наркоманией в результате прохождения ими курса лечения производилась по формуле:

Эффект модели = ДВРПпин — Ефсс - Езамещения

ДВРПпин - прибыль, возникшая вследствие увеличения на 62% количества дней оплачиваемой работы у работающих больных после курса лечения (Зобин М.Л., 2009);

Ефсс - выплаты фонда социального страхования по листам нетрудоспособности работающих ПИН;

Езамещения — выплаты работодателей замещений болеющих работников;

ДВРПпин = (ВРП_1пин - (ВРП 1 пин/1,62)) х ппин/леч_врп

ВРП_1пин — объем производимого ВРП одним работающим больным, в год;

ВРП_1пин/1,62-объем производимого ВРП одним работающим больным, в год, не прошедшим курса терапии;

ппин/леч_врп — число пролеченных больных в течение года, занятых в производстве ВРП.

На четвертом этапе исследования была проведена оценка экономической, медицинской и социальной эффективности доступных профилактических программ, а также программ социальной поддержки для потребителей наркотиков, реализуемых на базе ЛПУ наркологи-

ческого профиля. Для этого в работу наркологического диспансера г. Чапаевска Самарской области были интегрированы ряд профилактических программ для ПИН: программа профилактика ВИЧ инфекции; профилактика смертей от передозировок наркотическими веществами; программа медико-социального сопровождения ПИН.

Критерием эффективности программы профилактики ВИЧ являлось число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции, которое определялся по уровню распространенности ВИЧ-инфекции в группах клиентов и не клиентов программ, а также на основе социологического опроса в указанных группах (п=100). Для анкетирования использовалась анкета, разработанная Некоммерческим Партнерством по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО».

Критерием эффективности программы профилактики смертей от передозировок наркотическими веществами являлось определенное по методике Daly число предотвращенных смертей от передозировок.

Наконец, критерием эффективности программы медико-социального сопровождения было количество лиц, дополнительно вовлеченных в лечебную программу, которое выявлялось путем социологического опроса в группе лиц, прошедших стационарное лечение от наркомании (n= 100). Анкетирование проводилось по разработанной автором анкете.

Собранные в ходе двух исследований анкеты были обработаны в ГУЗ СО «Чапаевский наркологический диспансер» автором диссертационной работы. В каждой анкете указывался код интервьюера и идентификационный номер анкеты. Проверка заполненных анкет на этапе сбора данных и ввода в ПК проводилась визуальным методом; при проверке сразу же выбраковывались анкеты, заполненные менее, чем на половину.

Для ввода анкет в программе Microsoft Excel создан шаблон в электронном виде. Информация с бумажного носителя вводилась в ПК. Статистическая обработка осуществлялась с помощью статистического пакета SPSS.

На пятом этапе исследования, была разработана инновационная модель оказания наркологической помощи, которая была внедрена в работу ГБУЗ СО «Чапаевский наркологический диспансер». Также была проведена оценка её экономической эффективности, и проведен

сравнительный анализ экономической эффективности двух моделей: действующей и внедряемой.

Оценка экономической эффективности профилактических программ обосновала необходимость и целесообразность внедрения данных программ в работ)' ЛПУ наркологического профиля. Для этого на базе наркологического диспансера г. Чапаевска был создан кабинет профилактики, где пациентам оказывалась догоспитальная помощь в рамках трех указанных профилактических программ.

Для сравнения экономической эффективности двух моделей наркологической помощи (действующей стандартной, и внедренной инновационной) использовался один из методов фармакоэкономического анализа. В данном исследовании экономическая эффективность оценивалась на уровне отрасли (модель наркологической помощи региона), или мезоэкономическом. Экономическая эффективность двух изучаемых моделей оказания наркологической помощи сравнивалась по соотношению вложенных и полученных денежных средств, т.е. применялась методология стоимостного анализа прибыли. В случае с двумя изучаемыми моделями оказания наркологической помощи, предполагаемый дополнительный положительный эффект потребовал дополнительных затрат. В том случае, если дополнительные преимущества более дорогостоящей модели оправдывают с экономической точки зрения дополнительные затраты, то более дорогая методика оценивается, как более эффективная (Схема. 2).

Модель 1 (Действующая)

Вложенные средства

Эффект от реализации модели (Медицинский, социальный, интегральный экономический)

Модель 2 (внедренная инновационная)

Вложенные средства

Дополнительные средства

Дополнительным эффект модели

Схема 2. Схема действующей и внедренной модели помощи.

18

При оценке дополнительных преимуществ инновационной модели учитывалась: экономическая выгода от снижения числа смертей от острых отравлений опиатами; выгода от предотвращения определенного числа заражений ВИЧ инфекцией, от привлечения дополнительного числа больных наркоманией в лечебные программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного на первом этапе анализа, была выбрана методика определения величины социальной стоимости наркомании, разработанная Уральской Академией медицинских наук, доработанная автором данного исследования, а именно: в основу оценка ряда сегментов социальной стоимости наркомании, таких как: расходы потребителей наркотиков, положена предварительно проведенная оценка численности потребителей наркотиков, осуществленная методом множительных коэффициентов.

В соответствии с выбранной методикой, общая величина социальной стоимости наркомании в регионе определялась, как совокупность затрат общества и граждан в государственной и негосударственной сферах. В свою очередь, социальная стоимость в государственной сфере определялась как сумма затрат в сегментах: стоимость социальных последствий наркомании, расходов правоохранительных, судебных органов, системы исполнения наказаний, расходов на здравоохранение и профилактических программ. Стоимость затрат в негосударственной сфере определялась как расходы самих потребителей наркотиков и лиц, их окружающих на приобретение наркотиков и их прекурсоров. На схеме 3 представлена структура социальной стоимости наркомании в Самарской области, на основании которой проводилась оценка её величины.

Схема 3. Структура социальной стоимости наркомании

Показатель общей заболеваемости ВИЧ инфекциией среди зарегистрированных потребителей наркотиков в Самарской области (Диаграмма 1) выше, чем в Российской Федерации (18 и 13% (Киржанова В .В., 2009) соответственно.

Диаграмма 1

Распространенность ВИЧ инфекции, наркомании, инъекционного потребления наркотиков, пораженное гь зарегистрированных ГІМН ВИЧ инфекцией в Самарской области с 1999 по 2009 годы 1200 --ш-г 35

1000

я

■1 Число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) на 100 тыс. населения

^М Зарегистрированно больных живущих с ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения

I . > Зарегистрированно больных наркоманией на 100 тыс. населения

—•— Удельный вес ВИЧ среди зарегистрированных ПИН

Данные правоохранительных, органов, отражающие общую численность зарегистрированных преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков свидетельствуют о росте подобных преступлений в их общей массе на протяжении изучаемого периода, как в Самарской области, так и в России в целом. Однако, в Самарской области доля подобных преступлений выше (в 2010 г. 13,1 % и 8,5 % соответственно).

Как следствие, на протяжении изучаемого периода доля лиц, совершивших подобные преступления и отбывающим наказание в виде лишения свободы, в общем количестве находящихся в местах лишения свободы на территории Самарской области осужденных, растет. Данная тенденция также характерна для России в целом, однако обращает на себя внимание различие в показателях данного индикатора в РФ и Самарской области (таб. 1).

Таблица 1

Данные о преступлениях в сфере незаконного оборота наркотиков (НОН) и лицах, отбывающих наказания за данные преступления в РФ и Самарской области

Показатель Годы

2007 2008 2009 2010

Доля преступлений, совершенных в сфере НОН в общей массе совершенных преступлений в РФ, % 6.5 7.2 8.0 8.5

Доля преступлений, совершенных в сфере НОН в общей массе совершенных преступлений в СО, % 8.0 9.6 13.5 13.1

Доля лиц, отбывающих наказания за преступления, совершенные в сфере НОН в общем количестве отбывающих наказания в МЛС в РФ, % 11.3 13.4 15.8 18.0

Доля лиц, отбывающих наказания за преступления, совершенные в сфере НОР! в общем количестве отбывающих наказания в МЛС в СО. % 22 7 24.3 29.0 30.4

Проведенный корреляционный анализ по методу Пирсона исследуемых эпидемиологических показателей в Самарской области показал достоверно высокий уровень взаимосвязи между общей заболеваемостью наркоманией и рядом других показателей: числом преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков (г=0,871 при р<0,01); первичной заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,708 при р<0,05); количеством пролеченных больных с диагнозом «наркомания» (г=0,753 при р<0,05); количеством смертей от острых отравлений наркотиками (г=0,725 при р<0,05).

Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: числом отбывающих наказание в тюрьмах области за преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков (г=0,954 при р<0,01) и смертностью от острых отравлений наркотиками (г=0,867 при р<0,01).

Были выявлены достоверно высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотиками и: числом отбывающих наказание в тюрьмах области за преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков (г=0,920 при р<0,01); числом преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков (г=0,865 при р<0,01).

Далее, методом множительных коэффициентов было определено, что оценочная численность инъекционных потребителей наркотиков в Самарской области в 2008 году составляла 51903 человека (1633,4 на 100000 населения, или 1,63 % населения области. Следует отметить, что по данным официальной медицинской статистики, на 01.01.2008г. в Самарской области было официально зарегистрировано 28325 потребителей инъекционных наркотиков (891,3 на 100000 населения, или 0,89 % населения области). Показатель распространенности наркомании в 2008 году в Самарской области составил 673,8 на 100000 населения. Таким образом, в результате проведенной оценки было выявлено, что оценочная численность потребителей инъекционных наркотиков с учетом латентной составляющей в Самарской области в 2008 году в 2 раза превышала аналогичный показатель официально зарегистрированных ПИН, и в 2,4 раза превышала численность официально зарегистрированных больных наркоманией.

Таблица 2

Результаты определения численности потребителей наркотиков в Самарской области в 2008 - 2009 годах

Город Число респондентов Число •^регистрированных пин (2007 г.) Множительный коэфф Расчет численности нп Население Итоговый оценочный процент ПИН в популяции

Самара 200 12897 3,2 24615 1139040 2,76

Тольятти 200 5521 lO 10162 718030 1,42

Чапаевск 100 2104 1,7 1913 72900 2,62

В 3- х городах 500 20522 2,8 36494 1929970 1,89

Остальные регионы области 7803 16967 1247630 1,07

Самарская область 2S325 51903 3177600 1,63

В городах, проводивших данное исследование, показатель оценочной распространенности наркопотребления составил: В Самаре — 2,16 % населения, Чапаевске -2,89 % (выше среднеобластного оценочного показателя, равного 1,63%), Тольятти - 1,42 %, других регионах - 1,07 % (ниже среднеобластного оценочного показателя).

Следует отметить, что полученные результаты оценки численности наркопотребителей в Самарской области с учетом латентной составляющей подтверждают выводы, сделанные экспертами Национального научного центра наркологии (Киржанова В.В., 2012г.), в соответствии с которыми, удельный вес ПИН среди населения городов и регионов,

23

где проводились популяциоиные исследования, составляет от 1 до 3% населения. Коэффициент латентности, в соответствии с теми же выводами, более вариабелен, и в различных регионах и городах колебался от показателя 1:1 до показателя 1:11. По итогам проведенного исследования в Самарской области показатель латентности составил 1:2.

Проведение оценки численности ПИН с учетом латентной составляющей также позволило с высокой степенью достоверности рассчитать расходы ПИН на приобретение наркотиков и прекурсоров.

Затем, на данном этапе исследования с учетом анализа проведенных ранее исследований по оценке социальной стоимости наркомании, была определена величина социальной стоимости наркомании в Самарской области в период с 2007 по 2010 г.г.

В результате было определено, что наибольшее абсолютное значение величины социальной стоимости наркомании в Самарской области отмечалось в 2008 году (18729139,23 тысяч рублей, или 2,68% от величины валового регионального продукта), в дальнейшем (2009-2010 г.г.) отмечалось его снижение. Максимальная величина соотношения социальной стоимости наркомании к величине валового регионального продукта отмечалась в 2009 году, и составляла 3,17% (Таблица 3).

Таблица 3

Величина социальной стоимости наркомании и ее составляющих в Самарской области

Показатель Годы

2007 2008 2009 2010

Расходы на правоохранительные органы, тыс.руб. 544574,31 740827,29 1276361,91 1359331,56

Расходы на судебные органы, тыс.руб. 16193,И 15341,18 18828,50 18053,98

Расходы на ФСИН, тыс.руб. 471194,14 765381,76 1157698,12 1071686,12

Расходы на профилактические программы, тыс.руб. 83719,73 81131.97 79883,21 14885,00

Расходы ПИН, тыс.руб. 13252659,65 13252659,65 12542209,4! 11265236,79

Расходы на здравоохранение, тыс.руб. 199881,50 239548,98 294952,18 522365,24

Стоимость социальных

Итого, тыс.руб. 17571087,42 18729139,23 18351721,27 17489487,84

Снижение величины социальной стоимости наркомании в Самарской области в период с 2008 по 2010 г.г. в основном обусловлено снижением расходов ПИН на приобретение наркотиков вследствие изменения структуры их потребления (роста потребления более дешевого наркотика - дезоморфина). За изучаемый период величина сегмента «расходы ПИН на приобретение наркотиков» в общей структуре социальной стоимости наркомании в регионе снизилась с 75,4% (2007 г.) до 64,4% (2010 г.. Диаграмма 2).

Диаграмма 2

Структура социальной стоимости наркомании в Самарской области в 2010 году

Расходы потребителей наркотиков 64.4%

Социальные последствия наркомании 18.5%

Расходы на содержание Расходы на содержание судебной системы правоохранительных органов 0.1% ,—Расходы на различные

7.8% | / профилактические

программы 0.1%

Расходы на здравоохранение 3.0%

Расходы на содержание - системы исполнения наказаний 6.1%

Следует отметить, что в течение изучаемого периода произошло увеличение (как абсолютное, так и относительное) расходов бюджетов различных уровней, связанных с проблемой потребления наркотиков (Таблица 4).

Таблица 4

Динамика соотношения величины социальной стоимости наркомании (далее - ССН) к валовому региональному продукту и расходов бюджетов различных уровней в величине ССН

Показатель Годы

2007 2008 | 2009 2010

Величина валового регионального продукта Самарской области (ВРП), тыс. рублей 584968600,0 699295600,0 | 579023200,0 618975800,8

Величина социальной стоимости наркомании в Самарской облаем (ССН), тыс. рублей 17571087,4 18729139,2 | 18351721,2 17489487,8

Соотношение ССН к ВРП,% 3,00 2.68 3.17 2.83

Величина ССН на 1 жителя Самарской области, руб. 5538,06 5903,03 5786,45 5435,97

Доля расходов федерального бюджета в величине ССН в Самарской области, % 5,6 7,6 12,4 14,1

Доля расходов областного бюджета в величине ССН в Самарской области,% 1,8 2,2 3,0 3,0

Доля расходов областного бюджета, связанных с наркоманией в величине расходной части областного бюджета, % 0,48 0,44 0,56 0,54

За изучаемый период отмечался значительный рост социальной стоимости в ряде составляющих ее сегментов: рост расходов на обеспечение функционирования правоохранительных органов Самарской области по предотвращению преступлений в сфере незаконного оборота наркотических средств - в 2,5 раза (или с З Д % в структуре социальной стоимости в 2007 году до 7,8 % в 2010); на обеспечение функционирования системы исполнения наказаний в Самарской области - в 2,3 раза (с 2,7 % до 6,1 %); на здравоохранение — в 2, 6 раз (с 1,1 % в 2007 г. до 3,0 % в 2010 г.).

Основными" причинами роста расходов в указанных выше сегментах были:

• рост федерального финансирования правоохранительных органов по предотвращению преступлений в сфере НОН и расходов на обеспечение деятельности ФСИН в Самарской области;

• ростом федеральных расходов на здравоохранение (лечение последствий наркомании (АРВТ);

Величина социальной стоимости наркомании в ряде сегментов на протяжении изучаемого периода осталась без существенных изменений, а именно:

• на содержание судебной системы (0,1 % социальной стоимости на протяжении 2007 - 1010 г.г.);

• стоимость социальных последствий наркомании (колебания в структуре стоимости от 16,2 % до 19,4 %).

Таким образом, основными факторами, влияющими на величину и структуру ССН в СО в период 2007 - 2010 г.г. были: высокая распространенность инъекционного потребления наркотиков и ВИЧ инфекции, высокая смертность в популяции ПИН от различных причин, повышение расходов на содержание правоохранительных органов, работающих в сфере незаконного оборота наркотиков, и федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Различные сегменты социальной стоимости наркомании имели различную степень подверженности воздействиям на разных уровнях (федеральном, региональном, муниципальном, уровне отдельного ЛПУ). Высокой степени влияния на федеральном уровне были подвержены сегменты расходов на содержание правоохранительных органов, ФСИН, судебных органов (сегменты снижения предложения наркотика). Высокой степени влияния на региональном уровне были подвержены сегменты расходов на здравоохранение, финансирования региональных программ профилактики, стоимости социальных последствий наркомании. На муниципальном уровне и уровне отдельных ЛПУ высокой степени воздействия были подвержены сегменты расходов ПИН, и стоимости социальных последствий наркомании.

Третий этап посвящался оценке экономической эффективности действующей модели оказания наркологической помощи на территории Самарской области.

Экономический эффект от реализации медицинской технологии (в изучаемом случае — действующей в регионе модели оказания наркологической помощи), в большинстве стран принято оценивать с использованием методологий: «затраты-полезность»; «затраты-вышда», или «затраты-последствия» (Воробьев П.А., 2008 г.). Во всех случаях имеет место сопоставление используемых при реализации модели ресурсов и затрат, и полученного от реализации эффекта, который может быть оценен тем или иным способом.

В данном исследовании финансовые затраты на функционирование модели оказания наркологической помощи в регионе сопоставлялись с прибылью, возникшей от увеличения объемов ВРП, обеспеченной занятыми в производстве лицами с диагнозом «наркомания»

вследствие прохождения ими в течение года курсов стационарного или амбулаторного лечения.

Расчеты финансовых затрат на функционирование модели производились с учетом:

• стоимости стационарного лечения больных с диагнозом «наркомания» (И 11.2) в стационарных отделениях наркологических диспансеров Самарской области (произведение числа койко/дней, проведенных больными в стационарах на среднюю стоимость одного койко/ дня);

• стоимости амбулаторного лечения больных с диагнозом «наркомания» (Р 11.2) в поликлинических отделениях наркологических диспансеров области;

• затрат на обучение медицинского персонала наркологических диспансеров на курсах последипломного образования.

Ниже в таблице представлены результаты определения ежегодных совокупных затрат на функционирование системы оказания наркологической помощи в регионе (Таблица 5)

Таблица 5

Затраты модели оказания наркологической помощи больным наркоманией в Самарской области

Показатель Годы

2007 2008 2009 2010

Стоимость стационарного лечения больных наркоманией, тыс. рублей 29802,13 30133,83 26147,65 28550,43

Стоимость амбулаторного лечения больных наркоманией, тыс. рублей 16047,30 16225,91 14079,51 15373,31

Расходы на обучение персонала, тыс. рублей 525,50 561,00 736.00 760,00

Итого затраты на обеспечение деятельности модели в реї ионе, тыс. рублей 46374,93 46920,74 40963,16 44683,74

Прибыль, возникшая от увеличения объемов ВРП, обеспеченной занятыми в производстве лицами с диагнозом «наркомания» вследствие прохождения ими в течение года курсов стационарного или амбулаторного лечения, определялась с помощью следующих параметров:

• численность пролеченных в стационарах наркологических диспансеров Самарской области больных с диагнозом «Наркомания». Источник данных - статистические отчеты Самарского областного медицинского информационного аналитического центра;

• численность больных наркоманией, занятых в производстве ВРП из числа прошедших стационарное лечение. Источник данных -эпидемиологические исследования;

• производительность труда больных наркоманией в Самарской области. Источник данных - исследования, определяющие степень снижения трудовых функций у больных наркоманией; полученные ранее в данной работе расчеты о величине ВРП на одного работающего в Самарской области;

• данные о влиянии лечения опиоидной зависимости на дальнейшую производительность труда. Источник данных - результаты исследования «Многофакторная оценка результатов лечения опиоидной зависимости» (Зобин М.Л., 2009);

Ниже в таблице приведены полученные результаты, отражающие эффективность модели оказания наркологической помощи:

Таблица 6

Экономическая эффективность модели наркологической помощи

Показатель Годы

2007 2008 2009 2010

Пролечено в стационарах больных наркоманией, человек 3519 3168 2838 3078

Ич них чанято и производстве ВРИ, человек УМ) 855 766 831

Произведено работающими НИН ВРП на сумму, всего, тыс. рублей _ 153576,80 165525,64 122012,64 141461,66

Прибыль, возникшая ич-ча увеличения количества дней оплачиваемой работы на 62% (Зобин), гыс. рублей 58776,31 63349,32 46696,19 54139,64

Выплаты ФСС но листам нетрудоспособности работающих ПИН, тыс. рублей 10365.05 9331,20 8359,20 9066,11

Выплаты работодателей замещений болеющих ПИН, тыс. рублей 6478,16 5832,00 5224.50 5666.32

11Г010 чффект модели, тыс. рублем 41933,10 48186,12 33112,49 39407,22

И того полученная прибыль в пересчете на очного пролеченного больного, тыс. рублей 3,45 5,69 2,45 3,53

Соотношение «затраты/эффект» 0,90 1,03 0.81 0.88

Таким образом, при имевшемся уровне производства в регионе ВРП (в Самарской области в период 2007 - 2010 г.г.: 580 - 700 млрд. рублей), и при занятости больных наркоманией в его производстве, равной 27% (по данным исследований в России), в 2007 - 2010 г.г. средний коэффициент полезности модели наркологической помощи составлял 0,91, т.е. на каждый вложенный в функционирование системы рубль, было получено 0,91 рубля.

Параметрами, оказывающими влияние на экономическую эффективность модели оказания наркологической помощи, являются: величина валового регионального продукта, степень вовлеченности больных наркоманией в процесс производства ВРП, стоимость стационарного и амбулаторного лечения больных наркоманией, эффективность стационарного и амбулаторного лечения больных наркоманией (степень увеличения числа дней трудоспособности в результате лечения).

Затем в ходе проведенного на данном этапе исследования были определены наиболее подверженные влиянию сегменты социальной стоимости наркомании в Самарской области, при воздействии на которые на уровне ЛПУ наркологического профиля (микроуровень), возможно, было бы добиться снижения величины социальной стоимости данных сегментов в общей структуре социальной стоимости наркомании. Было определено, что подобными сегментами являются: расходы на здравоохранение, стоимость социальных последствий наркомании, расходы потребителей на приобретение наркотиков. Снижение расходов в данных сегментах возможно за счет: снижения смертности среди ПИН, продление ремиссии в употреблении наркотиков за счет расширения охвата ПИН лечебными и реабилитационными программами, снижения динамики прироста количества ВИЧ-инфицированных и лиц, нуждающихся в АРВТ. Было предположено, что решение данных задач может быть достигнуто путем организации в ЛПУ наркологического профиля на догоспитальном этапе комплекса мероприятий, объединенных по принципу программной деятельности и имеющих для каждого из направлений определенные цели и задачи. Кроме того, кроме выполнения основных прямых задач каждого из проектов, в каждом из них реализовывались мероприятия по повышению мотивации клиентов программ на дальнейшее обращение в лечебные и реабилитационные программы.

Для оценки медицинской, социальной, экономической эффективности профилактических программных модулей, реализуемых на базе

наркологического диспансера, в процессе повышения мотивации пациентов на вступление в лечебную и реабилитационную программу, на четвертом этапе исследования было проведено анкетирование 100 пациентов с диагнозом «Опийная наркомания» (F.11.2), проходивших курс стационарного лечения в ГУЗ СО «Чапаевский наркологический диспансер» с сентября 2010 по апрель 2011 годов.

В результате анализа были получены следующие результаты: 72% опрошенных респондентов - мужчины, 28% - женщины. Средний возраст опрошенных составил 32,7±1,1 год. Средний стаж употребления наркотиков - 11±0,8 лет (min - 2, max - 27 лет, Ме - 10 лет). Среднее количество госпитализаций в стационар наркологического профиля в течение жизни - 5±0,5 (min - 1, max - 23, Ме - 4,5).

В качестве основной причины госпитализации указали желание прекратить употребление наркотиков 84,9 % опрошенных, желание снизить дозу наркотика - 20,8 %, поступили в стационар по настоянию родственников 13,2 %, и были госпитализированы из-за проблем с законом- 15,1 % респондентов.

Из всех опрошенных ПИН 54,7 % никогда не были клиентами различных профилактических программ, остальные 45,3 % являлись клиентами одной или нескольких программ (в анкете были указаны 4 программы, реализуемые в Чапаевске).

На вопрос «Способствовало ли участие в программах обращению за медицинской наркологической помощью?», утвердительно ответили 70,8 % участников профилактических программ, или 32, 1 % всех опрошенных в стационаре ПИН.

Далее респондентов просили расшифровать, каким именно образом участие в программах способствовало обращению в стационар наркологического диспансера. Были получены следующие ответы:

25 % - вследствие получения более полной информации о лечении;

37,5 % - в результате проведенной работы сотрудников проектов по повышению мотивации;

29,1 % - обратились за помощью в диспансер для прохождения лечения, после проведенного в проектах обследования на ВИЧ, Гепатиты, уровень вирусной нагрузки и CD 4 (у ВИЧ - положительных клиентов программы).

Таким образом, данные результаты свидетельствуют, что при проведении достаточно серьезной работы персонала различных про-

филактических проектов (в основном психологов проектов и специально обученных «равных» консультантов), направленной на повышение мотивации клиентов данных проектов на лечение синдрома зависимости, на разъяснение принципов, методов лечения зависимости в наркологических стационарах, существз'ет возможность дополнительного привлечения к прохождению стационарного лечения зависимости до 30% потребителей наркотиков.

Далее проводилась экономическая оценка деятельности модели оказания наркологической помощи, в соответствии с которой в работу наркологического диспансера (на примере наркологического диспансера г. Чапаевска Самарской области) на догоспитальном доврачебном этапе были интегрированы ряд профилактических программ (программных модулей) для ПИН, для достижения указанных выше эффектов, а также оценена экономическая эффективность подобной интеграции.

Ниже на схеме 4 представлена модель подобной интеграции.

Госпитальный этап

Догоспитальный врачебный

Догоспитальный доврачебный

Реабилитационные программы

Стационарные лечебные программы

Амбулаторные лечебные программы

Профилактические программы для потребителей наркотиков

Медико-социальное сопровождение потребителей наркотиков с мотивацией на вступление в лечебные и реабилитационн ые программы

Схема 4. Модель интеграции профилактических программ для

ПИН

Ниже представлены предполагаемые эффекты внедрения в работу ЛПУ наркологического профиля программных модулей (проектов) различной направленности (Таблица 7):

Таблица 7

Предполагаемые эффекты внедрения программных модулей

Проект Услуги проекта Ожидаемый ■эффект Динамика измет социальной с гот наркомании Увеличения ения мости Уменьшения Компоненты социальной стоимости, подвергшиеся изменению (снижению и увеличению)

Профилак тика ВИЧ инфекции среди ПИН Консультирование ПИН психологом, эпидемиологом по вопросам рискованного повеления (профилактика ВИЧ инфекции) Снижение темпов роста числа новых случаев ВИЧ среди ПИН

Предоставление презервативов Снижение риска половой передачи ВИЧ, 11111111 Затраты на приобретение расходных материалов Снижение заболеваемос ти ВИЧ, ИГН111, продление жизни Снижение медицинской составляющей, снижение потерь в производст венной сфере

Мотивация на лечение от наркотической зависимости Увеличение числа больных наркоманией в ремиссии Затраты на лечение зависимости Снижение спроса па наркотики Внешние расходы: уменьшение расходов потребителей на приобретение наркотиков

Профилак тика смертей при иерсдозир овках опиатами Консультирование ПИН наркологам, психологом

Выдача иалоксопа Снижение количества смертей при передозировках опиатами Затраты на приобретение расходных материалов (налоксон) Продление жизни Снижение потерь к производственной сфере

Обучение ПИП навыкам оказания первой помощи при передозировках Снижение количества смертен при передозировках опиатами Стоимость затра т на проведение обучающих мероприятии Продление жизни Снижение потерь в производствен ной сфере

Мотивация на лечение ог наркотической зависимости ................................................ Увеличение числа больных наркоманией в ремиссии Снижение спроса на наркотики Внешние расходы: уменьшение расходов потребителей на приобретение наркотиков

Организац ня медико- соцналмю го сопровож деиия гтин Организация работы но маршрутизации клиентов программ

Назначение AI'BT в Самарском центре СПИД (доставка ВПЧН- в Самару и обратно) Повышение количества ВИЧ+ пациентов на APBT терапии Затраты па медикаменты Продление ЖИЗНИ Снижение потерь в производственной сфере

Для оценки экономической эффективности программ проведено анкетирование 100 потребителей наркотиков (п=100), половина из которых являлись клиентами различных программ, интегрированных в работу диспансера, вторая половина никогда не являлась клиентами различных профилактических программ.

Средний возраст клиентов программ составил 32,5±1,0 год (min - 20 лет, тах - 50 лет, Ме - 32 года). Мужчин - 74%, женщин - 26%. Средняя длительность участия в профилактических программах составила 20,1±1,7 месяцев (min - 6 месяцев, тах-60 месяцев, Ме - 18 месяцев). Средняя интенсивность обращения в программу: 1,5±0,1 раз в неделю.

Для неклиентов программ: средний возраст опрошенных составил 31,2±1,0 год (min - 19 лет, тах - 53 года, Ме - 30 лет). Мужчин -77,6%, женщин - 22,4%.

В результате оценки экономического эффекта программ были получены следующие результаты:

В отношении мероприятий по профилактике смертей от передозировок опиатами в рамках реализуемой программы было установлено, что экономический эффект от предотвращения установленного среднего количества смертей от передозировок опиатами в Чапаевске в течение шда в 9,8 раз превышает затраты на реализацию комплекса мероприятий по их предотвращению, подтверждая тем самым экономическую целесообразность финансирования подобных программ.

В отношении мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции в рамках реализуемой программы было установлено:

Имеются статистически достоверные различия в моделях инъекционного и сексуального поведения в двух группах ПИН: среди участников мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции в рамках реализуемой программы, и неучастников подобных мероприятий.

Клиенты осуществляемых мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции гораздо реже используют бывший ранее в употреблении

инструментарий (среднее количество использованных ранее шприцев у клиентов программ в неделю - 0,3±0,2; у не клиентов программ - 1,1±0,6 шприца в неделю), реже употребляют наркотики в группе, чаще используют презервативы при сексуальных контактах (использовали презерватив при сексуальном контакте клиенты программ в 72% случаев, неклиент программ - в 20,8%), что позволяет сделать вывод о менее опасном, в плане распространения ВИЧ инфекции, поведении участников мероприятий по профилактике (в отличие от наркопотребителей, не являющихся клиентами подобных программ).

Для оценки экономической эффективности программы по профилактике ВИЧ инфекции была использована методика (Kaplan E.H.,0"Keefe E-, 1993), в соответствии с которой, согласно классической циркуляционной модели, эпидемический процесс распространения ВИЧ инфекции в популяции наркопотребителей может быть описан на основании трех параметров:

1. Вероятность передачи ВИЧ на одну инъекцию,

2. Частота совместного использования шприцев

3. Исходный уровень распространения ВИЧ инфекции в сообществе.

Авторы методики предложили упрощенную модель закрытого сообщества ПИН, для которого рассчитывается ожидаемое число случаев заражения ВИЧ инфекцией при участии и неучастии ПИН в программе профилактики ВИЧ. Согласно предложенной модели, количество новых инфекций в популяции ПИН в течение года (Н) определяется формулой:

Н = (А х N х S х D) х (1-(1-Q х Т)ш) (См. таблица 8)

Часть данных для оценки количества предполагаемых случаев заражения ВИЧ инфекцией по формуле определены (Kaplan E.H.,Heimer R., 1994) ранее экспериментальным путем в двух группах ПИН (среди клиентов и не клиентов программ профилактики ВИЧ): коэффициент шприцев, используемых совместно, коэффициент необработанных шприцев, используемых совместно, а также коэффициент вероятности заражения ВИЧ на одно совместное использование шприца. Остальные данные: уровень распространенности ВИЧ, расчетное количество шприцев, количество партнеров на одну совместную инъекцию, определены в двух группах ПИН в результате анкетирования.

Количество шприцев, используемое в двух группах ПИН в течение одного года, определено исходя из полученных ранее в ходе раз-

личных исследований данных о расчетной численности потребителей инъекционных наркотиков в Чапаевске.

Таблица 8

Расчет количества предотвращенных случаев по формуле (Kaplan E.H.,CTKeefe Е.) в Чапаевске в 2010 году

Показатель Обозначение Участники Не участники

Коэффициент неилфицированных ПИН А 0.9 0.816

Общее количество шприцев для расчетного числа ПИН в год N 39564В 608417

Коэффициент шприцев, используемых совместно S 0.1 0.3

Коэффициент необработанных шприцев, используемых совместно D 0.5 0.5

Коэффициент распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН Q 0.1 0.184

Коэффициент вероятности заражения ВИЧ на 1 совместное использование шприца т 0.006 0.006

Количество партнеров на одну совместную инъекцию. м 0.02 0.79

Расчет по формуле Н=(Ах№5хО)х (1Ч1-ОхТГ) н 0.21 64.96

Использование данной формулы позволило оценить, при существующих моделях инъекционного поведения, предполагаемое количество новых случаев заражения ВИЧ инфекцией в течение года в двух изучаемых группах потребителей инъекционных наркотиков. Оценочное число случаев заражения ВИЧ среди 800 клиентов программ (средняя ежегодная численность потребителей наркотиков, обращающихся в программу профилактики ВИЧ инфекции) - 0,21 случай в год, среди 2000 неклиентов программ (определяется как разница между средним оценочным числом потребителей наркотиков и средней численностью клиентов программ) - 64,96 случая в год.

Подавляющее большинство новых случаев заражения ВИЧ парентеральным путем среди ПИН происходит в группе неклиентов профилактических программ, что подтверждается данными проводимых эпидемиологических расследований.

Таким образом, дальнейшее увеличение охвата ПИН мероприятиями по профилактике ВИЧ в Чапаевске, позволило бы предотвращать до 65 случаев парентерального заражения ВИЧ инфекцией ежегодно. При существующих в настоящее время затратах на лечение и диспансеризацию больных ВИЧ-инфекцией, эффективность вложения в профилактические программы только при профилактике парентерального пути передачи вируса ВИЧ составит 1:12, т.е., каждый вложенный в подобную программу рубль, дает в дальнейшем экономию 12 рублей.

В отношении программ медико-социального сопровождения, и иных программ, дополнительно мотивирующих на дальнейшее включение в лечебные программы, было установлено:

• профилактические программы, реализуемые на базе государственных лечебных учреждений, способствуют дополнительному привлечению потребителей наркотиков в лечебные и реабилитационные программы;

• снижение социальной стоимости наркомании после проведенного лечения, происходит за счет уменьшения расходов наркопотребителей на приобретение наркотика;

Проведенная оценка эффективности программ показала необходимость и целесообразность их включения в работу ЛПУ наркологического профиля, поэтому, на пятом этапе профилактические программы были интегрированы на догоспитальном доврачебном врачебном этапе в работу наркологического диспансера г. Чапаевска путем создания кабинета профилактических программ, где оказывалась помощь по всем видам программ. В рамках штатного расписания наркологического диспансера была создана мультидисциплинарная команда в составе «равного» консультанта (консультации по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, профилактики передозировок), социального работника (маршрутизация пациента, вопросы медико-социального сопровождения), психолога (работа по повышению мотивации на обращение в лечебные и реабилитационные программы). На данном этапе помощь носила консультативный и анонимный характер. При готовности пациента вступить в лечебную программу проводилась консультация врача психиатра-нарколога и пациент переводился на следующий, врачебный догоспитальный или госпитальные этапы. Следует отметить, что функционирование подобной модели не требует дополнительных расходов в части расходов на оплату труда, поскольку Приказ МЗСР РФ №45 от 27.01.2006 предусматривает наличие в медицинских учреждениях

наркологического профиля ставок социальных работников, часть которых приказом руководителя учреждения может быть использована для оплаты труда «равного» консультанта. Расширение функциональных обязанностей социального работника в данном случае закреплялось внесением соответствующих изменений в должностные инструкции социального работника. При данной схеме дополнительными затратами являлись расходы на приобретение налоксона, для предотвращения передозировок.

Для оценки экономической эффективности инновационной модели наркологической помощи региона, результаты оценки экономической эффективности отдельных профилактических программ на микроэкономическом уровне (уровень отдельно взятого ЛПУ), произведенные на предыдущем этапе исследования, были экстраполированы на мезоэкономический уровень (уровень региональной модели наркологической помощи).

Для сравнения экономической эффективности двух моделей были дополнительно определены следующие параметры:

• дополнительные затраты на реализацию профилактических программ для потребителей наркотиков, интегрированных в работу наркологических диспансеров Самарской области;

• полученный дополнительный экономический эффект от интеграции профилактических программ вследствие предотвращения случаев смерти от острых отравлений наркотическим веществом и привлечения больных наркоманией в лечебные программы.

В результате был определен дополнительный экономический эффект на мезоэкономическом уровне (таблица 9):

Таблица 9

Дополнительный экономический эффект инновационной модели наркологической помощи

Дополнительные затраты Полученный дополнительный эффект +/-

ФОТ «равных консультантов», включая налоги 396000,00 руб. Предотвращение определенного в соответствии с методикой DALY числа случаев острых отравлений 4364217,35 руб. + 5756378,85 руб.

Расходы на приобретение налоксона 250000,00 руб. Дополнительное привлечение больных наркоманией из профилактических программ в лечебные 1392161,49 руб.

Таким образом, произведенные расчеты позволили сравнить эко номическую эффективность двух моделей наркологической помощи:

Средняя стоимо сть действующей модели Допо л нитея Ы1Ы е затраты Средний эффект действующей модели Дополнительный эффект

44735643,69 руб. 646000,00 руб. 40659732,58 руб. 5756378,85 руб.

47020934,15 руб. 46416111,43 руб.

Эффективность дейст вующей модели: 0,91

Эффективность инновационной модели: 0,98

Произведенные расчеты свидетельствуют, что внедрение модели наркологической помощи с интегрированными в нее профилактическими программами, способствует повышению экономической эффективности модели наркологической помощи в регионе (для Самарской области: до 7%).

выводы

1. Анализ российских и зарубежных исследований, посвященных оценке социальной стоимости наркомании свидетельствует, что данные показатели могут служить достаточно надежным индикатором наркологической ситуации на уровне стран и регионов, и способствовать принятию управленческих решений, позволяющих снизить величину бремени общества, обусловленного немедицинским потреблением наркотиков.

2. Величина социальной стоимости наркомании в Самарской области в период 2007 - 2010 г.г. составляла 3% от валового регионального продукта, причем наибольшее абсолютное значение отмечалось в 2008, наименьшее - в 2010 году. В структуру ССН входит 7 основных сегментов, самыми большими по стоимости сегментами в порядке убывания являлись: расходы потребителей наркотиков (ПИН) на приобретение наркотиков и их прекурсоров, стоимость социальных последствий наркомании, расходы на содержание правоохранительных органов, связанные с пресечением НОН, расходы на здравоохранение. Наименьшим сегментом в структуре ССН является расходы на профилактические программы, что свидетельствует о крайне слабом охвате населения программами по первичной профилактике наркозависимости.

3. Основными факторами, определяющими значительную величину социальной стоимости наркомании являются: высокая распространенность инъекционного потребления наркотиков и ВИЧ инфекции, высокая смертность в популяции ПИН от различных причин, повышение расходов на содержание правоохранительных органов, работающих в сфере незаконного оборота наркотиков, и федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Различные сегменты социальной стоимости наркомании имеют различную степень подверженности воздействиям на разных уровнях (федеральном, региональном, муниципальном, уровне отдельного ЛПУ). Высокой степени влияния на федеральном уровне подвержены сегменты расходов на содержание правоохранительных органов, ФСИН, судебных органов (сегменты снижения предложения наркотика). Высокой степени влияния на ре-

40

гиональном уровне подвержены сегменты расходов на здравоохранение, финансирования региональных программ профилактики, стоимости социальных последствий наркомании. На муниципальном уровне и уровне отдельных ЛПУ высокой степени воздействия подвержены сегменты расходов ПИН, и стоимости социальных последствий наркомании.

4. Анализ экономической эффективности действующей модели наркологической помощи позволил сделать вывод, что на момент оценки затраты на ее реализацию в Самарской области незначительно (на 9%) превышали экономический эффект (средняя величина экономической эффективности в период 2007 —2010 г.г. составила 0,91). Факторами, влияющими на экономическую эффективность модели наркологической помощи, являются: величина валового регионального продукта, степень вовлеченности больных наркоманией в процесс производства ВРП, стоимость стационарного и амбулаторного лечения больных наркоманией и ее эффективность (степень увеличения числа дней трудоспособности в результате лечения).

5. Оценка экономической эффективности доступных профилактических программ, а также программ социальной поддержки для ПИН, реализуемых на базе ЛПУ наркологического профиля показало: экономический эффект от реализации программы профилактики ВИЧ инфекции в 12 раз превышает затраты на ее реализацию; экономический эффект от внедрения программы профилактики смертей от передозировок наркотиков в 9,8 раз превышает затраты на ее реализацию; программа медико-социального сопровождения ПИН позволяет на 30% увеличить число больных, вступивших в лечебные программы. В целом вышеперечисленные профилактические программы позволяют снизить число смертей, вследствие передозировок наркотиками, снизить число новых случаев заражения ВИЧ-инфекции и увеличить число больных, проходящих лечение в стационаре вследствие повышения мотивации к лечению на более ранних этапах, сокращая время от начала употребления наркотических веществ до оказания специализированной наркологической помощи.

6. Выявленная медицинская, социальная и экономическая

эффективность профилактических программ (программы профилактики смертей, ВРИ, медико) сделала целесообразным и обоснованным включение их в деятельность ЛПУ наркологического профиля, создав тем самым инновационную модель оказания наркологической помощи лицам с наркотической зависимостью. Данная инновационная модель оказания наркологической помощи с интегрированными профилактическими программами позволяет снизить величину ССН в сегментах расходов ПИН, стоимости социальных последствий наркомании, расходов на здравоохранение и повысить экономическую эффективность действующей модели наркологической помощи на 7%.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В современных условиях целесообразно и экономиче-

ски выгодно оказывать наркологическую помощь по разработанной инновационной модели, с интегрированными профилактическими программами. Это предусматривает включение в работу наркологических учреждений доврачебного догоспитального этапа, содержащего в себя доступные профилактические программы для потребителей наркотиков различной направленности (профилактика ВИЧ-инфекции, профилактика смертей от передозировок наркотиками, социальное сопровождение пациентов). В качестве обязательного компонента данных программ должна включаться работа по повышению мотивации на обращение в лечебные и реабилитационные программы. Данная модель будет способствовать не только снижению числа новых случаев ВИЧ инфекции и смертей от передозировок наркотическими веществами, но и увеличению числа больных, пролеченных в стационаре от наркотической зависимости и вступивших в реабилитационные программы. Все это будет способствовать снижению величины социального бремени общества от последствий, связанных с употреблением наркотиков. Внедрение рекомендуемой инновационной модели не требует выделения дополнительных ставок, работа в рамках программ осуществляется мультидисциплинарной командой в составе социального работника

42

(основная нагрузка), психолога и врача психиатра-нарколога (по необходимости). за счет расширения функциональных обязанностей и интенсификации труда.

2. Целесообразно использовать в качестве одного из крите-

риев эффективности деятельности наркологической службы на уровне регионов оценку экономической эффективности модели, осуществляемую по методике: «затраты/выгода». Подобный подход позволил бы выбирать наиболее оптимальные пути снижения затрат и повышения эффективности на различных уровнях воздействий (региональный, муниципальный), что способствовало бы повышению экономической эффективности модели наркологической помощи в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царев С.А., Корякин С.А. // Оценка численности потребителей инъекционных наркотиков в Самарской области в 2008 году методом множительных коэффициентов // Журнал «Вопросы наркологии», №4, 2009г., стр. 74 - 80. ISSN 0234-0623.

2. Царев С.А. // Интеграция низкопороговых программ помощи потребителям наркотиков в работу наркологического диспансера // Журнал «Вопросы наркологии», №1, 2010г., стр. 97 - 102.

3. Царев С.А. // Оценка социальной стоимости наркомании. Обзор отечественной и зарубежной литературы// Журнал «Вопросы наркологии», №1, 2011, стр. 102 - 110.

4. Царев С.А. // Экономическая эффективность программ профилактики смертей от передозировок опиатами (на примере проекта, реализуемого в г. Чапаевске Самарской области) // Журнал «Вопросы наркологии», №2, 2011, стр. 56 - 60.

5. Царев С.А. // Реализация профилактических программ различной направленности для потребителей наркотиков на базе наркологического диспансера, как механизм дополнительного привлечения больных наркоманией в лечебные и реабилитационные программы. Экономическая эффективность подобного механизма // Журнал «Наркология», № 10, 2011 г., стр. 58 - 63. ISSN 1682-8313.

6. Царев С.А. // Оценка эффективности программ профилактики ВИЧ инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Чапаевске Самарской области // Журнал «Вопросы наркологии», №2, 2012 г., стр. 73-78.

7. Царев С.А. // Интеграция профилактических программ для потребителей наркотиков в работу наркологической службы // Журнал «Вопросы наркологии», №1, 2012 г., стр. 41 - 42.

8. Царев С.А., Корякин С.А. // Применение непрямых методов оценки для выявления скрытого контингента потребителей наркотиков в Чапаевске // Журнал «Вопросы наркологии», №1, 2012, стр. 43-45.

9. Царев С.А. // Динамика структуры и величины социальной стоимости наркомании в Самарской области в 2007 - 2010 г.г.// Журнал «Вопросы наркологии», №3, 2012 г., стр. 48 - 62.

10. Царев С.А. // Экономическая эффективность наркологической помощи на региональном уровне. Интеграция низкопороговых программ для ПИН, как механизм повышения экономической эффективности // Научно-практическая конференция с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства», тезисы конференции // Под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. Е.М. Крупицкого; - СПб. -2012 - 172 стр., стр. 139 - 140; ISBN 978-5-99033-682-7.

11. Царев С.А. // Социальная стоимость наркомании в Самарской области. Методики определения социальной стоимости наркомании //LAP Lambert Academic Publishing, Германия, 2012 г., 65 стр.; ISBN 978-3-659-25206-8.

12. Царев С.А., Кошкина Е.А. // Оценка экономической эффективности наркологической помощи потребителям наркотиков на региональном уровне на примере Самарской области в 2007 - 2010 г.г. // Журнал «Наркология», № 3, 2013 г., стр. 34 - 37.

13. Ахмедов А.Д., Богданов С.И., Богданова С.С., Царев С.А., Волик М.В. // Профилактика смертности от острых отравлений опиоидами в Санкт-Петербурге и Екатеринбурге // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Под редакцией О.П. Фроловой. -Бюллетень №11.- М.-Тверь: ООО «Триада», 2011. - 96 е., стр. 83 - 87. ISBN 978-5-94789-481-3.

14. Карпец А., Белецкий JI., Утяшева Л., Нечаева JL, Царев С. АЛ Модель профилактики и оказания комплексной помощи при передозировках психоактивными веществами, на основе опыта реализации проекта «Обеспечение устойчивости профилактики передозировок опиатами в Российской Федерации» в 2008-2011 гг.// Москва: Не-комерческое партнерство «Эсверо», 2011 г., 56 стр.

15. Карпец A.B., Корень C.B., Ладная H. Н.,Мусатов В. Б., Петунии Е. И., Потомова А. В., Царев С. А., Хамзина Р.В. // Концепция «Комплексная программа по профилактике и лечению социально значимых заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков»// Москва: Некомерческое партнерство «Эсверо», 2011 г., 86 стр.

16. Tsarev S., Sergeev О. // Estimation HIV epidemic and IDU prevalence in small Russian town //Abstract A-011-0148-10919 on IHRA's 18th International Conference, 2007, Warsaw, Poland.

17. Tsarev S., Gorshkova I. I I Estimation of drug abuse in Russian city's by Multiplying factors method // Abstract № 433 on IHRA's 19n International Conference, 2008, Barcelona, Spain.

18. Tsarev S. // Model for integrating low threshold program's for IDUs in the work of the narcology service on the example of State Healthcare Institution of Samara region «Chapaevsk narcology hospital», Russia // Abstract № 12 on IHRA's 21st International Conference, 2010, Liverpool, UK.

19. Tsarev S. // Estimation of cost-effectiveness the overdose-prevention program on Chapaevsk, Samara region, Russia // Abstract № 402 on IHRA's 22nd International Conference, 2011, Beirut, Lebanon.

20. Tsarev S. //»Cost-effectiveness of drug treatment at the regional level. Integration of low-threshold programs for IDUs as a mechanism to increase economic efficiency» //Abstract № 852 on IHRA's 24 International Conference, 2013, Vilnius, Lithuania.

Тираж /со _ экземпляров

Отпечатано «_Z/Z» 2013 г. в типографии