Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых

На правах рукописи

БЕЛЕНОВА Ирина Александровна

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА У ВЗРОСЛЫХ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0034Э4ьиа

Воронеж-2010

003494503

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович доктор медицинских наук Авраамова Ольга Георгневна доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «22» апреля 2010 г. в « » часов на заседании диссертационного Совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_» _2010 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

A.A. Глухов

Актуальность проблемы

В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения (В.К. Леонтьев, 2007; A.A. Кунин, 2007 и др.). Однако экономические преобразования в стране, вызвавшие кризисные явления в экономике, существенно повлияли на условия деятельности, как в целом системы здравоохранения, так и отдельных регионов, что обусловлено изменениями размера и источников финансирования, развитием центробежных сил в решениях конкретных задач, переносом решения тактических вопросов на региональный уровень (В.К. Леонтьев, 2008; В.В. Садовский, 2009 и др.). Высокая интенсивность и распространенность кариеса остается весьма актуальной проблемой для современной стоматологии (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003; В.В. Садовский, 2003 и др.). Ее решение позволит не только значительно улучшить стоматологический статус населения, но и укрепить здоровье нации в целом. К сожалению, все профилактические программы, массовые и коммунальные, внедрявшиеся ранее в практическую стоматологию, имели педиатрическую направленность, реализовыва-лись в основном в детских стоматологических лечебных учреждениях, а результаты, в полной мере, не оправдывали затраты (Е.В. Боровский, 2001). Распространенность кариеса временных зубов у трехлетних детей варьирует от 14 до 78%, а его средняя интенсивность составляет 3,7, таким образом, у каждого трехлетнего российского ребенка около 4-х зубов поражено кариесом (Н.В. Курякина, H.A. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.). Среди 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов, в различных регионах России, колеблется от 61 до 96%, а у взрослых достигает 100% (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.).

Профилактика кариеса у взрослых не всегда была востребована на практическом стоматологическом приеме, а уровень гигиены полости рта у населения России в целом оставался низким. Статистический анализ данных интенсивности и распространенности кариеса, в некоторых изучен-

ных регионах страны, показывает их прямую зависимость от системы управления, организации деятельности, подготовки медицинских кадров учреждений здравоохранения, экологического состояния региона проживания, факторов риска и многого другого, свойственного каждому отдельно взятому региону (В.К. Леонтьев, 1995; И.В. Анисимова и соавт., 1999; Е. А. Савинова, 1999; Е.В. Боровский, 2001). Государственные массовые и коммунальные программы по предупреждению кариеса не давали ожидаемого эффекта, а показатели интенсивности и распространенности кариеса в стране оставались на высоких позициях (Н.В. Курякина, H.A. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2005; Э.М. Кузьмина, 2007 и др.). Таким образом, профилактическое направление в наше время наиболее перспективно, чрезвычайно актуально и требует пристального внимания.

Во всех странах продолжает развиваться массовая профилактика кариеса, постоянно увеличивается ассортимент зубных паст, ополаскивателей, жевательных резинок, зубных щеток, в том числе электрических. Регулярная информация с рекомендациями тех или иных средств, предотвращающих кариес, исходящая из газет, журналов, рекламы на телевидении, могла бы способствовать изменению сложившейся ситуации, но, к сожалению, распространенность кариеса остается высокой как у детей, так и у взрослых. Нельзя отрицать, что такое изобилие расходных материалов для профилактики кариеса позволяло человеку выбрать согласно рекламе или совету врача «лучшую» для него зубную пасту и зубную щетку, но научные исследования, проведенные в разных медицинских высших учебных заведениях мира, в том числе и в ВГМА им. H.H. Бурденко, доказали, что даже при применении пациентом фторсодержащих средств гигиены и регулярных осмотрах стоматолога, выполнении его рекомендаций по поводу гигиенического ухода за зубами, своевременно проведенных санациях полости рта, нет 100%-ной гарантии предупреждения кариеса. Тогда как в местах со значительным снижением фтора в воде и почве есть определенный процент людей, либо с отсутствием кариеса совсем, либо с его незначительным количеством. Видимо, у этих индивидуумов сложились определенные условия в организме и в полости рта, формирующие необходимый

баланс обмена веществ, позволяющий ликвидировать кариесогенную ситуацию. Эта особенность, по нашему мнению, должна быть выявлена и научно обоснована, так как лучший из достигнутых во всем мире 50 % эффект массовой профилактики кариеса у детей подчеркивает определенную ее несостоятельность в плане получения оптимального результата. У взрослых результаты такой массовой профилактики не оценивались серьезными исследованиями. А по некоторым авторам, имеют еще более низкую результативность, чем у детей (В.К. Леонтьев, 2007; A.A. Кунин, 2007 и др.). Поэтому, основными задачами профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Основным результатом индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний должно явиться оздоровление населения страны, через осознание роли и значимости гигиенических процедур, повышения уровня стоматологических знаний, выработки мотивации сохранения здоровья зубов. На наш взгляд, проведение профилактических мероприятий требует индивидуального подхода, учитывающего общие заболевания (например, такие как желудочно-кишечная патология) и особенности стоматологического статуса пациентов.

Цель исследования Повышение эффективности профилактики кариеса зубов у взрослых путем создания индивидуальных организационных и методических принципов по предупреждению кариеса и реализации их на практике.

Задачи исследования

1. Провести анализ эффективности массовой профилактики кариеса у взрослых.

2. Систематизировать комплекс методов исследования общего и стоматологического статуса пациента для составления индивидуальных программ профилактики.

3. Определить группы риска пациентов с учетом использования разработанного комплекса методов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе заболеваний организма, минерального состава

воды и почвы в регионе, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

4. Определить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики кариеса у взрослых.

5. Определить влияние индивидуальной профилактики кариеса у взрослых на кислотоустойчивость эмали и морфохимические особенности твердых тканей зубов, возникновение кариеса.

6. Определить взаимное влияние состояния пародонта и кариесвосприимчи-вости зубов.

7. Провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики первичного и вторичного кариеса при сочетанном применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии на репрезентативном контингенте больных.

8. Выявить приоритетные направления индивидуальной профилактики кариеса на основе метода диспансеризации кариесвосприимчевых пациентов.

Научная новизна исследования

Проведен анализ показателей массовой профилактики кариеса у взрослых, выявляющий ее невысокую эффективность.

Систематизирован комплекс методов исследования, включающий изучение общего и стоматологического статуса пациента, для составления индивидуальных программ профилактики.

Определены клинические показатели, указывающие на уровень ка-риесвосприимчивости пациентов и характеризующие эффективность профилактики кариеса у взрослых. Впервые с учетом использования разработанного комплекса методов определены группы риска пациентов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе анамнеза, места жительства, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

Впервые выявлено влияние индивидуальной профилактики неос-ложненного кариеса у взрослых на восстановление физиологических пара-

метров полости рта, повышение кислотоустойчивости эмали и нормализации морфохимической структуры твердых тканей зубов.

Доказано, что патология пародонта стимулирует факторы, предопределяющие возникновение кариеса, повышая уровень кариесвосприим-чивости у пациента, а кариозный процесс отягощает течение заболеваний пародонта.

Впервые доказан положительный эффект апробированной на практике, на репрезентативном контингенте больных, индивидуальной профилактики кариеса, повышающей кариесрезистентность эмали, при применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии.

Впервые определено, что приоритетным направлением индивидуальной профилактики кариеса, повышающим эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса, является метод диспансеризации кари-есвосприимчевого контингента.

Практическая значимость работы

Выявлены основные факторы риска, влияющие на стоматологический статус пациентов.

Выявлены индивидуальные особенности стоматологического статуса пациентов, определены основные направления коррекции факторов риска повышающих кариесвосприимчивость зубов, снижающих толерантность пациентов к кариесу, путем нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, достижении удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации ка-риесогенного зубного налета и повышения сопротивляемости организма к кариесу.

Составлен алгоритм обследования, позволяющий определить общий и стоматологический статус пациента, выявить кариесогенные факторы, с целью составления программы по устранению факторов риска и предупреждению кариеса.

Дана биохимическая характеристика и оценка исследуемых зубных паст по их биосовместимости с ротовой жидкостью пациентов и предпочти-

тельному использованию жителями данной территориальной области. Разработаны основные показания для применения разных зубных паст в индивидуальном порядке.

Разработана методика индивидуальной профилактики кариеса при наличии заболеваний пародонта.

Повышена эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса путем индивидуального подбора зубных паст, применении индивидуальных профилактических мероприятий с учетом стоматологического статуса пациента и лазеротерапии.

Разработан и адаптирован к практическому приему метод диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов с целью предупреждения кариеса зубов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, Центра индивидуальной профилактики кариеса стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, терапевтического, физиотерапевтического отделений областной стоматологической поликлиники г. Калининграда и Центра профилактики кариеса областной стоматологической поликлиники г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедр терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, терапевтической стоматологии Курского государственного университета.

По результатам исследования опубликовано 48 научных работ, 2 патента, издано 3 учебно-методических пособия с грифом УМО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Внедрение традиционных методов массовой профилактики кариеса не снижает кариесвосприимчивость пациентов, что потенцирует незначи-

тельный, но стойкий рост показателей интенсивности кариеса зубов, полостей, а также распространенности кариеса.

2. Средства по уходу за полостью рта и комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса, назначаются по результатам исследований, характеризующих индивидуальное состояние кариесогенных компонентов полости рта: общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭР-теста, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, включающей данные гигиенического состояния полости рта, кариесоген-ной активности зубного налета, состояния тканей пародонта.

3. Обследованные пациенты в соответствии с выявленными кариесогенны-ми факторами должны отбираться и формироваться в этиопатогенетиче-ские группы «риска» для эффективного контроля за восстановлением физиологической кариесрезистентности полости рта, выполнением профилактических мероприятий пациентами и эффективностью профилактики кариеса, что укладывается в схему диспансерного отбора, учета и наблюдения.

4. Индивидуальные профилактические мероприятия приводят к нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости и бактериальной составляющей полости рта, с достижением стабильного удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесоген-ного зубного налета, повышения сопротивляемости организма к кариесу, а в целом, снижению интенсивности кариозного процесса.

5. Внедрение программы индивидуальной профилактики кариеса нормализует процессы реминерализации зуба в полости рта, повышая реминера-лизующие функции ротовой жидкости, кариесрезистентность и кислото-устойчивость эмали, что позволяет восстановить структуру, нормализовать минеральный обмен в твердых тканях зуба, тем самым предупредить возникновение первичного и вторичного кариеса.

6. Наличие заболеваний пародонта является фактором, отягощающим ка-риесогенную ситуацию в ротовой полости и повышающий кариесвоспри-имчивость зубов.

7. Индивидуальные профилактические мероприятия по предупреждению кариеса, включая лечение кариеса с индивидуальным подбором пломбировочных материалов и восстановительной терапией СГНЛ после пломбирования в условиях программы индивидуальной профилактики кариеса, позволяет продлить срок службы пломб и предупредить возникновение вторичного кариеса на продолжительный период.

8. Реализация целенаправленных индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса зубов, следует проводить на этапах диспансерных отбора, учета, наблюдения в рамках диспансеризации ка-риесвосприимчивых пациентов. Качественные и количественные показатели диспансеризации являются основными критериями оценки эффективности индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта» (Воронеж, 2004); научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2006); открытии Интернациональной Лиги профилактики кариеса (Воронеж, 2006); Всероссийском Чемпионате стоматологического мастерства на секции «Профилактика стоматологических заболеваний», проводимом Стоматологической Ассоциацией России (Абсолютный Чемпион - 1 место (Москва, 2007); региональной конференции Стоматологической Ассоциации г. Калининграда, (Калининград, 2007); «Круглом столе» (организованном СТАР в рамках реализации национального проекта «Здоровье») по теме: «Роль профилактики стоматологических заболеваний в помощи реализации национального проекта «Здоровье» (Воронеж, 2007); меж-

и

региональном «Круглом столе» по теме «Индивидуальная гигиена полости рта и профилактика стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2007); 2nd Pan-European Dental Congress - II Пан-Европейском Стоматологическом Конгрессе (Стамбул, 2008); Всероссийском стоматологическом симпозиуме с международным участием «Современные материалы и технологии в стоматологии» (Воронеж, 2009); Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009); Международном стоматологическом конгрессе стран Балтийского региона «Актуальные проблемы, пути сотрудничества в области стоматологии стран Балтийского региона» (Светлогорск, 2009); 3rd Pan-European Dental Congress - III Пан-Европейском Стоматологичесом Конгрессе (Киев, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2009); Получена медаль "Innovations for investments to the future" «Центра Международного Делового Сотрудничества» Американо-Российского Делового Союза (ARBU) за «Разработку и выпуск индивидуализированной зубной пасты без фтора» от 15.05. 2009.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», Выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 409 источников, из них 216 - отечественных и 193 - иностранных. Иллюстрирована работа 13 клиническими фотографиями, цифровой материал представлен в 72 таблицах, 19 диаграммах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследования, являлся контингент из 300 человек, из них 152 (50,7%) женщины и 148 (49,3%) мужчины. Для проведения исследований выбирались лица в возрасте 18 - 44 лет (то есть с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов), имеющие минимум 20 естественных зубов с сохраненной коронкой, не

подвергавшиеся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии. В исследованиях принимали участие пациенты, не имеющие общей патологии или пациенты, имеющие начальные проявления некоторых заболеваний (гастриты, колиты, дискинезии легкой степени, начальная стадия ишемической болезни сердца, выявляемая при ЭКГ, начальные стадии гипертонической болезни и т.д.), но на момент обследования либо отсутствовали выраженные изменения, либо выявленные изменения находились в пределах возрастной нормы, и в том и в другом случаях болезнь регистрировалась в стадии ремиссии. Включение в работу пациентов с имеющимися отклонениями в здоровье позволило максимально приблизить условия исследований к имеющим место на стоматологическом приеме, а также объективно оценить влияние индивидуальных показателей пациента на его стоматологический статус и эффективность массовой и индивидуальной профилактики. Все пациенты были равноценно распределены на две группы: сравнения (150 человек) и исследования (150 человек) (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам обследования

Группа сравнения Группа индивидуальной профилакти-

ки кариеса

150 человек 150 человек

мужчины женщины мужчины женщины

71 (47,3%) 79 (52,7%) 77 (51,3%) 73 (48,7%)

Всего: 300 (100%) человек

В группе сравнения, после беседы с пациентом и проведения профессиональной гигиены полости рта, пациентами осуществлялись методы массовой профилактики, основанные на средствах массовой информации, а также, им проводились исследования для сравнения результатов. В группе исследования проводились разработанные нами индивидуальные профилактические мероприятия по предупреждению кариеса.

В процессе работы нами был сформирован комплекс методов исследования, регистрирующий основные кариесогенные факторы и прогнозирующие возникновение кариозного процесса включающий:

1. Клинические методы:

- сбор анамнестических данных;

- визуальное обследование твердых тканей зуба;

- определение водородного показателя ротовой жидкости;

- определение кариесогенности зубного налета;

- определение индекса КПУ;

- определение индекса СРПЫ;

- определение гигиенического состояния полости рта по методу Грина-Вермильона;

- определение КОСРЭ-теста;

- метод клинической макрогистохимии тканей десны по А.А. Кунину;

- бактериоскопия налета с языка и щек, содержимого зубодесневой борозды;

- цитология мазка-отпечатка слизистой оболочки полости рта;

- электрометрические исследования твердых тканей зуба;

- метод определения неудовлетворительного пломбирования путем окрашивания эмали на границе с пломбировочным материалом 2% раствором метилено-вого синего;

- клиническая оценка качества пломбы по методу Д.М. Каральника.

2. Клинико-лабораторные методы:

- определение кислотной растворимости эмали по Са и Р (В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1975);

3. Лабораторные методы:

- растровая электронная микроскопия;

- рентгеноспектральный микроанализ.

4. Методы статистической обработки:

- Бгайвйка 6.0,

- 8РБ8-11.

Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. При проверке статистических гипотез значимыми считались различия при р<0,05.

Проведенное клиническое обследование позволило проследить закономерности, происходящие в поверхностных слоях эмали после проведения ле-

чебно-профилактических мероприятий и провести сравнительную оценку эффективности индивидуальных мер профилактики в постоянном прикусе.

Проведение исследований стало возможным после организации в 2004 году Центра индивидуальной профилактики кариеса на базе стоматологической клиники ВГМА имени H.H. Бурденко. Персонал Центра был предварительно обучен и откалиброван для идентификации выполнения диагностических и профилактических методов, составления программ профилактики.

Предварительно проведенное обследование пациентов и поиск путей реализации намеченных цели и задач исследования выявили необходимость создания новой интегрированной системы выявления, лечения и последующего наблюдения кариесвосприимчивых лиц. Решением этой проблемы, на наш взгляд, является внедрение в современную стоматологию целенаправленного модифицированного метода диспансеризации кариесподверженных пациентов, который должен осуществляться по 3х-этапному принципу. 1 этап - диспансерный отбор - выявление кариесподверженных лиц, подлежащих диспансерному учету; 2 этап - диспансерный учет - учет больных, подлежащих диспансерному наблюдению; 3 этап - диспансерное наблюдение - проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за их эффективностью.

Выявление кариесвосприимчевого контингента на этапе диспансерного отбора подтвердило ранее проведенные исследования и данные литературных источников о значительной распространенности кариеса. Из 2673 пациентов 11,1% (297 человек) нуждались в первичной профилактике кариеса, 88,9% (2376 человек) - во вторичной. Таким образом, у всех осмотренных пациентов существовала необходимость в профилактических мероприятиях по предупреждению кариеса. Однако, 2054 человека (76,8%) отказались от участия в программе профилактики кариеса по разным причинам, и лишь у 23,2% пациентов (619 человек) было желание участвовать в предложенной программе. Причем, из этих 619 пациентов 419 человек (67,7%), т.е. 2/3 от всего количества, дали свое согласие на проведение им профилактических мероприятий только после беседы со специалистом в Центре индивидуальной профилактики кариеса. Отсюда следует, что не перестала быть актуальной санитарно-просветительная

работа, которая может быть эффективной только при целенаправленном ее внедрении в работу специализированных структур и проведении ее специально подготовленным, высокопрофессиональным сотрудником, занимающимся непосредственно проблемой профилактики кариеса. Таким образом, эффективность первого этапа диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов, равное отношению числа пациентов отобранных при осмотре (619 человек) к общему числу осмотренных (2673 пациента), составила 23,2%. Тем не менее, полнота охвата выявленных кариесвосприимчивых пациентов диспансерным учетом (отношение числа кариесвосприимчивых пациентов, поставленных на диспансерный учет (300 человек), общему числу больных с выявленными кариесогенными факторами (619 человек)) равнялась 48,5%. Следует отметить, что из всей массы выявленных кариесвосприимчивых пациентов мы не могли поставить на учет 307 человек (11,5%), которые имели серьезные соматические заболевания и назначенной лечащим врачом постоянной поддерживающей медикаментозной терапией. Общий статус этих пациентов является ограничением для участия в данном исследовании, хотя не может быть противопоказанием для участия этого контингента больных в программе индивидуальной профилактики кариеса на стоматологическом приеме в специализированных учреждениях. Лишь 5 человек (0,8%) сменили место жительства, 4 (0,06%) отказались от диспансеризации по семейным обстоятельствам, 3 (0,05%) не явились на специализированное обследование на этапе диспансерного учета.

В результате опроса и осмотра, проведенных на первом этапе диспансеризации, были отобраны и направлены на диспансерный учет:

- пациенты со средней, высокой и очень высокой интенсивностью кариеса;

- выявленной при опросе и осмотре патологией пародонта (отек, гиперемия слизистой десны, ее кровоточивость при зондировании);

- визуально определяемой неудовлетворительной гигиеной полости рта;

- пациенты, не имеющие клинических показаний, но желающие принять участие в программе индивидуальной профилактики кариеса.

Таблица 2

Ранжирование признаков по экспертным оценкам

1 Опрос

2 Осмотр, зондирование

3 Определение интенсивности кариеса

4 Определение водородного показателя ротовой жидкости

5 Определение гигиенического состояния полости рта

6 Определение кариесогенных свойства налета

7 Кислотная биопсия эмали

8 КОСРЭ-тест

9 Определение функционального состояния эмали (ТЭР-тест)

10 Определение индекса гингивита

11 Бактериоскопия

12 Цитология

13 Выявление очагов деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом

14 Определение электропроводности твердых тканей

15 Определение состояния буферных свойств слюны

16 Рентгеноспектральный микроанализ

17 Определение степени кровоточивости десны

18 Определение неудовлетворительного пломбирования

19 Определение кислотности смешанной слюны

20 Определение нуждаемости в лечении пародонта

21 Определение количества налета

22 Определение скорости налетообразования

23 эод

24 Определение уровня воспаления десны

25 Определение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости

26 Определение вязкости смешанной слюны

27 Определение скорости слюноотделения

Далее отобранные пациенты поступали на второй этап диспансеризации -диспансерный учет. Во время диспансерного учета проводили комплексное обследование пациента с применением диагностических методов прогнозирования кариеса и выявления кариесогенных факторов определенных ранее методом априорного ранжирования. Из 27 диагностических методов, путем определения сумм весов признаков, были выявлены 14 наиболее значимых метода, которые применялись нами в исследованиях (табл.2).

Результаты целевого обследования пациентов позволили сделать вывод об эффективности диспансерного учета и определить диагностическую ошибку диспансерного отбора. Диагностическая ошибка диспансерного отбора чаще всего имела место в том случае, когда при осмотре регистрировали интактный зубной ряд или очень низкую, низкую и среднюю интенсивность кариеса, а при целевой диагностике были выявлены показатели, которые указывали на высокую активность кариесогенных факторов. Диагностическая ошибка диспансерного отбора, которая соответствует отношению числа кариесвос-приимчивых пациентов с кариесогенными факторами, не обнаруженными на этапе отбора и впервые выявленными на этапе диспансерного учета (119 пациентов), к общему числу пациентов, поставленных на учет (300 человек), была равна 39,7%. Данный показатель характеризует эффективность разработанного и внедренного диагностического комплекса, позволившего выявить скрытые кариесогенные факторы, и доказывает целесообразность проведения диспансерного этапа, включающего методически обоснованное комплексное обследование пациентов. Эффективность диспансерного учета (отношение числа пациентов, с выявленными и подтвержденными исследованиями кариесогенными факторами на этапах отбора и учета (283 пациента), к общему числу, поставленных на учет (300 человек)) составила 94,3%, за счет обследуемых, у которых с помощью разработанного диагностического комплекса были выявлены впервые или дополнительно к определенным на этапе диспансерного отбора факторы, повышающие кариесвосприимчивость, что доказывает целесообразность применения выбранного ранее диагностического комплекса методов прогнозирования кариеса.

На 3 этапе диспансеризации - диспансерном наблюдении,- пациентам назначали в соответствии с показаниями активную или пассивную профилактику кариеса, направленную на ликвидацию общих и местных кариесогенных факторов, контрольные осмотры. В результате внедрения разработанной программы индивидуальной профилактики кариеса путем диспансеризации кариесвос-приимчивых пациентов были достигнуты результаты, доказывающие ее высокую эффективность.

При изучении водородного показателя ротовой жидкости в группе сравнения часто наблюдалось нейтральное значение рН ротовой жидкости (69 пациентов из 150 - 46%). В группе индивидуальной профилактики кариеса из 150 человек в начале исследований у обследованных пациентов преобладали кислые значения водородного показателя (57 пациентов - 38%), с нейтральными значениями 48 пациентов, что составило 32% обследованных из этой группы, 45 (30%) пациентов со щелочными. Через 1 год в группе сравнения, где не проводились профилактические мероприятия, незначительно, но уменьшилось количество пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости на 7 человек (4,7%) и всего составило 62 пациента - 41,3%. Тем самым, соответственно, увеличилось количество больных с кислой и щелочной реакцией рН ротовой жидкости: с кислой 53 пациента - 35,3%; со щелочной - 35 человек (23,4%)). В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов после проведения в течение 1 года индивидуальных профилактических мероприятий значение рН жидкости изменилось таким образом, что 64 (42,7%) пациентов стали иметь нейтральную реакцию рН ротовой жидкости. Данные статистически достоверны (р<0,05). Дальнейшее наблюдение за группами исследования позволило сделать вывод о прогрессировании выявленной тенденции. Через три года в группе индивидуальной профилактики кариеса в сравнении с данными, зарегистрированными до проведения профилактических мероприятий, пациентов с нейтральными значениями водородного показателя ротовой жидкости возросло на 17 человек (11,3%), тогда как в группе сравнения уменьшилось на 8 человек (5,3%). Данные статистически достоверны (р<0,05). Эти результаты мы смогли получить только при полном соответствии водородного показателя средства гигиены (зубной пасты, ополаскивателя и др.) рН ротовой жидкости пациентов.

Таким образом, комплекс мероприятий, направленных на коррекцию водородного показателя ротовой жидкости позволяет восстановить физиологическое кислотно-щелочное равновесие в полости рта. Изменение рН ротовой жидкости (нейтрализация) произошло не только под влиянием специализированных кариеспрофилактических мероприятий, но и после проводимого лечения выявленной системной патологии у узких специалистов и воздействия на

диагностированные кариесогенные факторы полости рта. Основываясь на этих данных можно сделать вывод о том, что проведение индивидуальных профилактических мероприятий оказалось эффективнее самостоятельного гигиенического ухода за зубами пациентами в группе сравнения.

По результатам наших исследований и данным литературы существует прямая зависимость между отклонениями рН ротовой жидкости от нейтрального и плохой гигиеной полости рта. Кислые и щелочные показатели изменяют условия самоочищения в полости рта и негативно сказываются на защитных свойствах ротовой жидкости. Данные исследований позволили проследить зависимость между отсутствием кислотно-щелочного равновесия и плохим гигиеническим состоянием в ротовой полости.

В результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий гигиеническое состояние полости рта пациентов улучшилось, тем самым снизилась кариесогенная ситуация (рис.1). Через 1 год наиболее значимые изменения произошли у пациентов в группе индивидуальной профилактики кариеса после проведения индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

В группе сравнения, где не проводились профилактические мероприятия, показатели остались практически на прежнем уровне: неудовлетворительная гигиена полости рта выявлена у 28 (18,7%) пациентов, плохая - у 18 (12%).

баллы

■г

□ в начале исследований

□ через 1 месяц

□ через 3 месяца

□ через 6 месяцев ■ через 1 год

□ 2 года

□ 3 года

группа сравнения

группа профилактики

Рис.1. Средние значения индекса гигиены в группах пациентов.

В группе индивидуальной профилактики кариеса через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий хорошее состояние полости рта имели 54 (36%) пациента, удовлетворительное - 90 (60,7%), т.е. ИГР-У улучшился в 1,7 и в 1,5 раз, соответственно (р<0,05).

Через Згода в группе сравнения показатели гигиенического состояния полости рта незначительно повышаются, т.е. ухудшается гигиена полости рта пациентов и в целом остается на уровне, зарегистрированном до начала исследования.

В группе индивидуальной профилактики кариеса результаты, достигнутые через год в процессе индивидуальной профилактики кариеса, стабилизированы со значительным превалированием пациентов с хорошей и удовлетворительной гигиеной полости рта.

Таким образом, индивидуальные профилактические мероприятия позволяют улучшить гигиеническое состояние полости рта на продолжительный период не только в следствии восстановления кислотно-щелочного равновесия, но и с помощью приобретения необходимых навыков по уходу за полостью рта и мотивированности самостоятельных мероприятий с закреплением привычки правильного целенаправленного подхода к профилактике кариеса, а также заботы о зубах с целью предупреждения кариозного процесса.

В результате исследований стало очевидным, что на повышение кариес-восприимчивости влияет не столько количество зубного налета (ЗН), сколько его кариесогенная активность. Регистрация уровня кариесогенности ЗН позволило определить степень его активности (рис. 2).

Исследуя кариесогенность зубного налета у пациентов в начале исследований, в группе сравнения положительные результаты на наличие кариесоген-ного налета выявлены в 52% случаев, в группе индивидуальной профилактики кариеса - в 64,7% случаев.

Через 1 год в группе сравнения у пациентов, после снижения кариесоген-ной активности зубного налета на 4%, связанного с предварительно проведенной профессиональной гигиеной полости рта, результаты исследований возвратились к значениям, полученным на этапе диспансерного учета.

%

70 60 50 40 30 20 10 0

Гк

их

группа сравнения группа

профилактики

□ до проведения

□ через 1 мес

□ черезЗ мес.

□ через 6 мес. ■ 1 год

□ 2 года

□ 3 года

Рис.2. Динамика изменений числа пациентов, имеющих кариесогенный зубной налет на этапах исследования.

Через Згода в группе сравнения зарегистрирована незначительная тенденция к росту (на 3,3%) изучаемого показателя, в то время как в группе индивидуальной профилактики кариеса, через год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий, не осталось ни одного случая кариесо-генности зубного налета (рис.2).Данные статистически достоверны (р<0,05). Результаты исследований позволяют сделать заключение о влиянии индивидуальных профилактических мероприятий на снижение кариесогенной активности ЗН в 2,6 раза, что в 2,1 раза эффективнее, чем в группе сравнения. Таким образом, подтверждается эффективность проведения индивидуальных профилактических мероприятий с целью ликвидации кариесогенной ситуации в полости рта, но при регулярном осмотре пациентов у стоматолога, корректировке программ профилактики и контроле выполнения пациентом всех назначений врача в рамках диспансерного наблюдения. Данные статистически достоверны (Р<0,05).

Учитывая негативное влияние кариесогенной микрофлоры полости рта не только на эмаль зубов, но и окружающие зуб ткани, мы посчитали необходимым изучить состояние пародонта у обследуемых.

Определяя индекс, СРГШ мы выявили, что у пациентов в группе индивидуальной профилактики кариеса нуждаемость в лечении пародонта до проведения профилактических мероприятий выше (124 пациента - 82,7%), чем у паци-

ентое в группе сравнения (102 пациента - 68%). Однако, на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий уже через 3 месяца отмечалось снижение нуждаемости в лечении пародонта у обследуемых в группе индивидуальной профилактики кариеса до 47 (31,3%) пациентов, т.е. в 2,6 раза. У пациентов в группе сравнения то же отмечено незначительное улучшение показателя - до 100 (66,7%) пациентов, т.е. лишь в 1,02 раза, связанное с проведением однократного сеанса профессиональной гигиены полости рта (рис.3). Данные статистически достоверны (р<0,05). Тем не менее, через 1 год, в группе сравнения, где не проводились индивидуальные профилактические мероприятия, у пациентов нуждаемость в лечении пародонта возросла со 102 (68%) до 106 (70,7%) пациентов, и через Згода до 109 (72,7%). Тогда как у пациентов группы индивидуальной профилактики кариеса и через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий нуждаемость в лечении пародонта продолжала снижаться, количество пациентов с патологией пародонта составило 27 (18%) - в 4,6 раза ниже, чем до профилактики.

□ до проведения

□ через 1 мес

□ черезЗ мес.

□ через 6 мес.

■ 1 год

□ 2 года

■ 3 года

группа сравнения группа

профилактики

Рис.3. Динамика нуждаемости в лечении пародонта у пациентов на фоне профилактических мероприятий.

Через 3 года достигнутые результаты стабилизировались, показатель оставался практически на достигнутом уровне. Нуждались в лечении пародонта 28 пациентов (18,7%), что в 4,4 раза ниже, чем до проведения индивидуальных профилактических программ. Данные статистически достоверны (р<0,05). Результаты исследований подтверждены данными макрогистохимических, бакте-риоскопических и цитологических исследований.

Таким образом, коррекция кислотно-щелочного равновесия и биоценоза полости рта, в результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий, позволила повысить не только кариесрезистентность твердых тканей зубов, но и снизить нуждаемость в лечении заболеваний пародонта.

Из результатов исследований, следует, что такие факторы, как наличие заболеваний десны, отклонение водородного показателя ротовой жидкости от нейтрального, плохая гигиена полости рта, высокая кариесогенность зубного налета усугубляют кариесогенную ситуацию полости рта, повышают уровень кариесвосприимчивости пациентов, и не могут не отражаться на степени интенсивности кариеса. Мы проследили эту взаимосвязь на примере наших пациентов (табл.3).

Оценку эффективности индивидуальных профилактических мероприятий проводили по динамике показателей КПУз, КПУп; редукции прироста кариеса зубов и поверхностей в группе индивидуальной профилактики кариеса и группе сравнения.

Изучение эффективности индивидуальных профилактических мероприятий позволило выявить следующую тенденцию. В группе сравнения в начале исследований индекс КПУз был 13,72, индекс КПУп - 14,25. Через 1 год интенсивность кариозного процесса увеличилась: индекс КПУз стал 14,65, индекс КПУп - 15,16. Прирост индекса КПУз составил - 0,93, КПУп - 0,91. В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов в начале исследований индекс КПУз был 16,92, индекс КПУп - 18,31. Через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий индекс КПЗ стал 17,12, индекс КПУп - 18,63. Прирост индекса КПУз составил 0,17, КПУп - 0,22. Данные статистически достоверны (р<0,01).

Таблица 3

Динамика уровня интенсивности кариеса в группах пациентов на этапах исследования по данным индекса КПУ

Группа До исслед. 6 месяцев 1 год 2 года 3 года Прирост кариеса Эффективность профи-лак-тики

КПУз

Сравнения 13,72 14,26 14,65 14,98 15,81 2,09 88,9%

профилактики 16,92 17,08 17,09 17,11 17,15 0,23

КПУп

Сравнения 14,25 14,64 15,16 17,30 18,24 3,99 89,3%

профилактики 18,31 18,52 18,53 18,61 18,73 0,42

Через 3 года в группе индивидуальной профилактики кариеса прирост интенсивности кариеса зубов минимален и составил 0,23, тогда как в группе сравнения прирост интенсивности кариеса зубов - 2,09, что в 9,1 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса. Данные результаты определяют эффективность индивидуальной профилактики кариеса в 88,9%.

Та же ситуация прослежена при изучении интенсивности кариеса полостей, где в группе индивидуальной профилактики кариеса прирост составил всего 0,42, а в группе сравнения — 3,99 что в 9,5 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса. Таким образом, эффективность индивидуальной профилактики кариеса по индексу КПУп равна 89,3%, что позволяет констатировать высокую эффективность индивидуального подхода в предупреждении кариеса. Данные статистически достоверны (р<0,01).

Таким образом, данная программа профилактики кариеса постоянных зубов и заболеваний пародонта, включающая комплекс гигиенических процедур, позволила значительно снизить показатели стоматологической заболеваемости, добиться редукции кариеса в 89%, улучшить стоматологический статус пациентов профилактических групп в целом при внедрении диспансерного метода.

Интенсивность кариеса - это показатель, который клинически характеризует уровень кариесподверженности пациента, но не менее информативным показателем при изучении поражаемости кариесом населения в организованных и неорганизованных группах является распространенность кариеса. По результатам данной работы распространенность кариеса имеет высокие показатели в обеих группах: в группе сравнения и в группе индивидуальной профилактики кариеса составила 92,1 % и 96%, соответственно. Через 1 год в группе сравнения распространенность кариеса увеличилась до 99,5%; в группе индивидуальной профилактики кариеса после проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий - до 98%. Через три года, в группе индивидуальной профилактики кариеса, распространенность кариеса стабилизировалась и продолжала оставаться на значении 98%, а в группе сравнения данный показатель продолжал расти и достиг 100%. Анализ результатов исследований позволили проследить эффективность профилактических мероприятий в динамике по приросту данного показателя в изучаемых группах. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Прирост распространенности кариеса в группе сравнения составил 7,9%, в группе индивидуальной профилактики кариеса - 2% по сравнению с результатами, полученными на этапе диспансерного учета. Редукция прироста распространенности кариеса зубов составила 74,7%. Обобщая вышеизложенный материал, можно сделать вывод, что в целом заболеваемость кариесом существенно снизилась, но распространенность и интенсивность данной патологии еще велика. Результатами исследований доказана возможность и необходимость целенаправленного изменения тенденции заболеваемости населения с помощью индивидуальных мероприятий, направленных на профилактику стоматологических заболеваний. Достичь этих результатов можно только при индивидуальном подходе к пациентам, в программах по предупреждению кариеса в рамках диспансеризации.

Коррекция состояния ротовой жидкости и бактериальной составляющей, восстановление удовлетворительного гигиенического состояния полости рта позволяют активизировать защитные механизмы полости рта, реализующиеся, в первую очередь, на повышении резистентности эмали и реминерализующей

способности ротовой жидкости. При обследовании групп пациентов мы провели оценку резистентности зубов к кариесу с помощью КОСРЭ-теста, который позволил нам сделать предположение о реминерализующей способности ротовой жидкости (рис.4). Анализ полученных данных показывает, что у пациентов до начала исследований в группе сравнения пациенты распределились в основном поровну с различной податливостью эмали зубов к действию кислот и реминерализующей способностью слюны. В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов до начала исследований преобладали пациенты с высокой податливостью эмали зубов к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны - 52 (34,7%) и низкой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны - 64 (42,7%). Через 1 год, у пациентов в группе сравнения, резистентность эмали осталась практически на том же уровне. Тогда как в профилактической группе, после проведения индивидуальных профилактических мероприятий, количество пациентов с низкой податливостью эмали к действию кислот и высокой реминерализующей способностью слюны увеличилось с 13 (8,6%) до 28 (18,7%), т.е. в 2,1 раза. Зарегистрировано также увеличение количества лиц с высокой податливостью эмали к действию кислот и высокой реминерализующей способностью слюны с 21 (14%) до 34 (22,6%), т.е. в 1,6 раза. Тем самым количество лиц с низкой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны уменьшилось с 64 (42,7%) до 60 (40%). Значительно снизилось количество лиц с высокой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны, с 52 (34,7%) до 28 (18,7%), т.е. в 1,9 раза. Данные статистически достоверны (р<0,05).

□ в начале исследований

□ 1 мес

□ 3 мес

□ 6 мес ■ 1 год

□ 2 года

ИЗ года_

Рис.4.Динамика изменения количества пациентов с высокой реминерализую-щей способностью эмали зубов к действию кислот.

Данные исследований, полученные через 3 года в группе индивидуальной профилактики кариеса позволяют сделать заключение о стабилизации результатов, достигнутых ранее. Количество пациентов с высокой резистентностью эмали зубов оставалось значительным и продолжало расти. Полученные в ходе проведения индивидуальных профилактических мероприятий положительные результаты подтверждают их эффективность. Сравнительный анализ результатов исследований показал, что после проведения индивидуальных профилактических мероприятий податливость эмали к действию кислот снизилась и увеличилась реминерализующая способность слюны в 1,9 раз (48,5%) £ <0,05). По данным исследований индивидуальные профилактические мероприятия, назначенные с учетом особенностей стоматологического статуса пациента, являются важным фактором, влияющим не только на резистентность эмали, но и на ре-минерализирующую способность ротовой жидкости.

Таким образом, свойства ротовой жидкости, ее физиологические функции, где одной из главных является реминерализующая, напрямую зависят от ее водородного показателя, кариесогенной активности зубного налета, гигиенического состояния полости рта, наличия заболеваний пародонта и предопределяют кариесвосприимчивость пациентов и интенсивность кариозного процесса. Это же прогнозирует активность и объем клинико-лабораторных методов исследования.

группа сравнения группа профилактики

В целях подтверждения и сопоставления результатов, полученных при клиническом обследовании пациентов, нами были проведены клинико-лабораторные и лабораторные исследования эмали. Определение скорости кислотной растворимости эмали позволило оценить характер и уровень обменных процессов в поверхностном слое эмали, а также появилась возможность судить о структурных изменениях, происходящих в эмали под влиянием индивидуальных профилактических мероприятий. Кислотоустойчивость эмали зубов определялась методом кислотной биопсии эмали (рис. 5,6). Исследовались постоянные зубы 1.6 в области фиссуры между медиально-щечным и щечным буграми, 1.1 зубы в пришеечной области и у режущего края. Таким образом, мы могли исследовать зубы, относящиеся к разным физиологическим группам и выполняющие разные функциональные нагрузки, и различные области зуба, которые, по нашим данным, имеют не только различия в толщине эмалевого слоя, количестве адгезируемого зубного налета, но и в интенсивности обменных процессов твердых тканей.

мкМ оль/мин

до 6 мес 3 года

исследований

Рис.5. Динамика скорости кислотной растворимости эмали зубов 1.6 по Са.

□ сравнения

□ профилактическая группа

Рис.6. Динамика скорости кислотной растворимости эмали зубов 1.6 по Р.

В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов под воздействием индивидуальных профилактических мероприятий наблюдалась тенденция к снижению «выхода» Са и Р в кислотный биоптат из поверхностных слоев эмали зубов, тогда как в группе сравнения показатели «выхода» кальция и фосфора на этапах исследования практически не изменяются (рис. 5,6).

До проведения профилактических мероприятий у пациентов группы индивидуальной профилактики кариеса из эмали жевательных зубов «выход» Са в биоптат составил 53,31±0,20, Р - 31,76±0,20; через Згода Са - 37,47±0,64, Р -18,76±0,27. Таким образом, после проведения индивидуальных профилактических мероприятий из эмали жевательных зубов «выход» в биоптат Са снизился на 29,7% и Р - на 40,9%. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Результаты исследований в группе индивидуальной профилактики кариеса подтверждают высокую эффективность программы индивидуальной профилактики кариеса в рамках диспансеризации. Данные кислотной биопсии эмали свидетельствуют о повышении кислотоустойчивости эмали, что соответствует показателям, полученным у пациентов при изучении КОСРЭ-теста, участвующих в программе индивидуальной профилактики кариеса. Результаты исследований позволяют сделать заключение о влиянии индивидуальной профилактики кариеса на повышение резистентности эмали зубов к кариесу при индивидуализации программы по предупреждению кариеса.

Таким образом, индивидуальная программа профилактики кариеса позволяет активизировать компенсаторные механизмы и защитные факторы полости рта к кариесу не только повышением резистентности и кислотоустойчивое™ твердых тканей зуба, но и стимуляцией работы слюнных желез, способствующих активизации реминерализующих свойств ротовой жидкости.

В целях подтверждения и сопоставления результатов, полученных при клиническом обследовании пациентов и клинико-лабораторном методе, нами были проведены лабораторные исследования, которые позволили выявить морфохимические изменения в структуре эмали и дентина в результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий.

По полученным данным, повышение кислотоустойчивости эмали происходит за счет увеличения концентрации основных минеральных элементов в твердых тканях зуба. Рентгеноспектральный микроанализ (RhMA) и растровая электронная микроскопия (РЭМ), которые относятся к нанотехнологиям, проводимые по методике разработанной и применяемой в течение 10 лет на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко позволили определить атомный и молекулярный вес основных структурных элементов и их абсолютное количество в твердых тканях зуба.

Из результатов исследований следует, что в группе сравнения через год содержание кальция, фосфора и кальций-фосфорный коэффициент практически не изменяется. Данные через 2 и 3 года позволяют сделать заключение о незначительном снижении у пациентов группы сравнения этих макроэлементов в поверхностных слоях эмали -в 1,03 и 1,04 раза, соответственно. Кальций-фосфорный коэффициент увеличился на 0,02. Та же тенденция прослеживается в дентине.

В группе индивидуальной профилактики кариеса содержание кальция и фосфора в эмали уже через год увеличивается в 1,22 и 1, 03 раза. Через три года увеличение макроэлементов стало более значительным и составило: кальция -в 1,44 раза, фосфора - в 1,19 раза. Кальций-фосфорный коэффициент (Са/Р к) увеличился в 1,2 раза за счет роста количества кальция, как более лабильного элемента, и небольших изменениях фосфора, поэтому повышение данного по-

казателя является положительным явлением. В дентине прослеживается тенденция идентичная выявленной в эмали зубов.

Результаты исследований позволяют сделать вывод об эффективности программы индивидуальной профилактики кариеса. С уверенностью можно заключить, что индивидуализация профилактической программы по предупреждению кариеса позволяет укрепить структуру эмали и дентина зубов за счет повышения содержания основных макроэлементов в твердых тканях зуба и, соответственно, повысить Ca/P к до 2,02, что характеризует высокую устойчивость зуба к неблагоприятным воздействиям, в том числе кариозному процессу.

На наш взгляд, наряду с исследованием Ca и Р, которые давно признаны неотъемлемым атрибутом констатации качества обмена веществ твёрдых тканей зуба, необходимо провести исследование содержания других микроэлементов, что позволит выявить тенденции предрасположенности к де- и реминера-лизации твёрдых тканей зуба у пациентов групп исследования, а также выявить влияние этих элементов на величину коэффициента Са/Р, эффективность профилактики кариеса.

Для изучения метаболических процессов происходящих при возникновении кариеса, мы изучили динамику обменных процессов шести исследуемых элементов (Na, К, Mg, Si, S, С1) в эмали постоянных зубов.

В группе сравнения количество натрия, магния и кремния, которое снижается при нарушении обменных процессов и риске возникновения кариозного поражения эмали, уменьшается: натрия на 6, 74 %, магния - на 57,14%, кремния - на 29,41%. Наряду с этим возрастает количество микроэлементов, увеличивающихся при возникновении кариеса: хлора в 3,4 раза, серы - на 32,26%, и калия - на 12,12%. Снижение количества натрия и магния свидетельствует о потери этих микроэлементов в результате увеличения проницаемости эмали при деминерализации. Увеличение количества хлора, серы и калия также связано с этим явлением и изменение их количества можно объяснить повышенным их поступлением в эмаль из жидкой среды, окружающей зуб, но вместе с тем, на наш взгляд, они являются продуктом кариозного процесса. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Вследствие проведенных мероприятий в группе индивидуальной профилактики кариеса снизилось содержание в эмали зубов хлора на 60%, серы - на 64,51% и калия - на 12,12%. Соответственно повысилось содержание магния на 61,9%, кремния - на 23, 52%, натрия - на 6,74%. Полученные в ходе работы показатели позволяют сделать вывод о положительном влиянии индивидуальной профилактики кариеса на повышение резистентности эмали и устойчивости к патологическим процессам, в том числе кариесу, что подтверждено снижением его интенсивности и распространенности в группе профилактики. Данные статистически достоверны (р<0,05).

В процессе работы была разработана программа индивидуальных профилактических мероприятий не только в отношении интактных зубов, но и запломбированных. Санация кариозных полостей индивидуально подобранными пломбировочными материалами с последующей лазеротерапией и диспансерным наблюдением за результатами лечения позволили повысить эффективность пломбирования в рамках программы индивидуальной профилактики кариеса. В процессе работы нам было интересно проследить влияние индивидуальных профилактических программ не только на возникновение первичного кариеса, но и вторичного кариеса, применяя разработанные нами клинические высокоинформативные методы.

Результаты электрометрических исследований (ЭМИ) позволяют судить о хорошем качестве пломбирования, исходя из низких значений ЭМИ, полученных сразу после пломбирования. Через 3 месяца показатели в обеих группах незначительно выросли. Через полгода в группе сравнения результаты ЭМИ продолжают расти и через три года увеличиваются в 1,67 раза и достигает 0,77+0,15 мкА, что характеризует возникновение деминерализационных процессов в эмали на границе с пломбой. Диагноз кариес, по данным наших исследований, ставится, если показатель электропроводности выше 0,8±0,07 мкА (р<0,05). В группе профилактики через полгода показатели снижаются до 0,2 мкА и остаются на этом уровне и через три года, что позволяет судить об удовлетворительном состоянии пломбы. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Подтвердить возникновение деминерализации эмали в области контакта с пломбой мы могли методом определения неудовлетворительного пломбирования, путем окрашивания эмали красителем. Нами зарегистрированы следующие данные. В группе сравнения окрашивание эмали зарегистрировано уже через 6 месяцев у 5 (18,5%) пациентов, через год - еще у 6 (22,2%), через три года - еще у 8 (29,6%) и всего составило 19 (70,4%) случаев. В группе профилактики зарегистрировано 5 (9,6%) случаев окрашивания эмали, что в 7,3 раза ниже, чем в группе сравнения.

При оценке отдаленных результатов пломбирования мы использовали методику Д.М. Каральника клинической оценки качества пломбы по 5 критериям. В группе сравнения через три года наблюдений зарегистрировано клинически определяемых неудовлетворительных пломб: при нарушении краевого прилегания -5 (18,5%), не соответствие цвета пломбы -2 (7,4%), изменение цвета по наружному краю пломбы - 7 (25,9%). Всего неудовлетворительных пломб - 14 (51,9%).

В группе профилактики произошло изменение цвета пломбы по наружному краю в 2 (3,8%) случаях, что в 13,7 раза ниже, чем в группе сравнения. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, результаты исследований подтверждают высокую эффективность разработанной и внедренной в работу программы индивидуальной профилактики кариеса не только в отношении первичного, но и вторичного кариеса.

Подводя итоги исследований можно сделать вывод о том, что проводимые индивидуальные профилактические мероприятия оказали благоприятное воздействие на обменные процессы в поверхностном слое эмали зубов. В своих исследованиях мы отметили, что и через три года после проведения индивидуальных программ профилактики кариеса «выход» Са и Р в биоптат снижен, пациенты поддерживают хорошее гигиеническое состояние полости рта, зубной налет остается некариесогенным, состояние пародонта и слизистой полости рта позволяет судить о положительных тенденциях. Если, после завершения исследовательской работы, не прекращать проведение индивиду-

альных профилактических мероприятий, проводить регулярные осмотры пациентов подготовленным к данным программам стоматологом, в рамках диспансеризации, то показатели выхода Ca и Р, а также других важных минеральных компонентов твердых тканей зуба, могут быть стабилизированы на уровне необходимом для поддержания интактности зубов в полости рта и достижения Са/Р к, обеспечивающего кислотоустойчивость эмали, т.е. резистентность зубов к кариесу. Таким образом, индивидуальная профилактика кариеса осуществляться качественно может только в рамках диспансеризации. Эффективность диспансерного наблюдения мы определяли с помощью качественных показателей этого этапа. Плановость и активность диспансерного наблюдения (отношение числа сделанных пациентами посещений к общему числу назначенных) составила - 88,3%, а полнота выполнения намеченных индивидуальных профилактических мероприятий (отношение числа выполненных индивидуальных профилактических мероприятий к общему числу намеченных) — 89,4%, что характеризует высокое качество диспансеризации в целом. Определение количественных показателей диспансерного наблюдения позволило оценить эффективность индивидуальной профилактики кариеса. Показатель эффективности первичного курса индивидуальной профилактики кариеса (процентное отношение числа реабилитированных кариесподверженных больных при первичном движении по группам диспансерного наблюдения (268 пациентов) к общему числу больных (300 человек)) - 89,4%. Показатель эффективности повторных курсов индивидуальной профилактики кариеса (процентное отношение числа реабилитированных кариесподверженных больных при вторичном и третичном движении по группам диспансерного наблюдения (32 пациента) к общему числу этих больных (32 человека)) - 100%. Показатель общей эффективности индивидуальной профилактики кариеса, высчитывается не ранее, чем через 2 года диспансеризации, когда завершаются первичное, вторичное, третичное движения по группам, составил -100%.

Полученные результаты указывают, что при диспансеризации кариес-восприимчивых пациентов с целью индивидуальной профилактики кариеса появляется возможность не только получить положительный профилактиче-

ский эффект на время активных профилактических мероприятий (своевременно ликвидируя обострения кариесогенной ситуации в полости рта и устраняя стоматогенные факторы, стимулирующие кариесвосприимчивость зубов), но добиться оптимального эффекта на продолжительный период за счет приобретения пациентами навыков по уходу за полостью рта и мотивированности профилактики кариеса. Общение с пациентами в рамках диспансеризации показало значительное повышение уровня медицинских знаний и культуры у наших пациентов, активизации их социального статуса, что считаем немаловажным фактором в достижении оптимальных результатов в профилактике кариеса.

Полученные в ходе исследований данные могут быть использованы в работе профилактических стоматологических отделений, центров и клиник. Однако они указывают на необходимость реорганизации системы лечебно-профилактических учреждений путем внедрения новых организационных структур, методических приемов, обучение персонала с целью создания полноценного комплекса услуг для проведения эффективных профилактических программ в рамках диспансеризации.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена невысокая эффективность массовой профилактики кариеса на фоне высокой кариесвосприимчивости зубов у пациентов: за 3 года прирост интенсивности кариеса зубов в 9,1 раза, прирост интенсивности кариеса поверхностей в 9,5 раза, редукция прироста распространенности кариеса зубов в 3,6 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса.

2. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий следует осуществлять на основе регистрации общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭР- тестов, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, зависящей от уровня

гигиенического состояния полости рта, кариесогенной активности зубного налета, состояния тканей пародонта.

3. В группу риска кариесподверженности следует включать пациентов, имеющих заболевания пищеварительной системы, отклонения от нормы pH ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, снижение кариесрезистентности эмали и является показанием с целью наблюдения и назначения индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

4. На фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий наряду с повышением или понижением значения водородного показателя ротовой жидкости до нейтрального уровня (6,9<рН<7,1) снижается кариесогенная активность ЗН на 59%, а также улучшается уровень гигиенического состояния полости рта в 1,4 раза, что позволяет снизить активность кариозного процесса по данным прироста КПУз - 0,22.

5. В результате индивидуальной профилактики кариеса, по данным КОСРЭ-теста, повышается кариесрезистентность зубов в 8,2 раза. По данным RhMA, у пациентов в группе профилактики, происходит не только увеличение концентрации кальция и фосфора в эмали зубов и повышение Са/Р коэффициента, что свидетельствует о ее высокой кариесрезистентности, но и снижение количества микроэлементов, являющихся маркерами кариеса, хлора - на 60%, серы - на 64,51%. Содержание магния, подтверждающего высокий уровень толерантности эмали к кариесу, увеличилось на 61,9%.

6. Наличие патологии пародонта снижает значения pH десневой и ротовой жидкости, что активизирует интенсивность кариеса. Применение комплексных индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса позволили снизить нуждаемость в лечении заболеваний пародонта и, соответственно, кариесогенную ситуацию у данного контингента пациентов в 4,4 раза.

7. Применение разработанного комплекса методов патогенетической профилактики кариеса и лазеротерапии позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, ликвидировать кариес-

восприимчивость у пациентов в 92% случаев, пролонгировать срок службы пломб в 7,3 раза.

8. Разработанная методика диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов позволила достичь высоких результатов в реализации индивидуальных профилактических программ: интенсивность кариеса полостей снижена - на 89,3%, распространенность кариеса - на 74,7%, что характеризует данный метод как приоритетное направление индивидуальной профилактики кариеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактику кариеса целесообразно проводить после всестороннего обследования стоматологического статуса пациента, включая такие диагностические приемы, как: кислотная биопсия эмали, КОСРЭ -тест, гигиенический индекс, определение кариесогенности зубного налета, определение индекса СРГШ.

2. Индивидуальные профилактические мероприятия следует проводить комплексно, включая индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта с индивидуальным подбором средств гигиены для нейтрализации ротовой жидкости, контролируемую чистку зубов, уроки гигиены для выработки мотивированных форм ухода за полостью рта, местную флюоризацию зубов и эндогенную фторпро-филактику.

3. Такие показатели стоматологического статуса, как водородный показатель ротовой жидкости, кариесогенность зубного налета, ре-минерализующие свойства слюны, кариесрезистентность эмали могут значительно изменяться в зависимости назначенных профилактических мероприятий.

4. Все программы профилактики должны проводиться при регулярном осмотре врача-гигиениста, коррекции при необходимости профилактических мероприятий, диспансерном наблюдении кариесподвержен-ных пациентов (с патологией желудочно-кишечного тракта, низким рН

ротовой жидкости, заболеваниями пародонта, низкой кариесрезистентно-стью эмали).

5. При обнаружении заболевания пародонта следует провести курс лечения патологии, учитывающий все этиопатогенетические предпосылки его возникновения с постановкой пациента на диспансерное наблюдение и составлении индивидуального плана комплексной профилактики кариеса и заболеваний пародонта с регулярными осмотрами стоматолога.

6. Лечение кариеса зубов следует проводить с индивидуальным подбором пломбировочных материалов при сочетанном применении лазеротерапии с целью восстановления физиологического состояния эмали и предотвращения вторичного кариеса. Все средства по уходу за полостью рта также следует назначать в соответствии со стоматологическим статусом пациента, что продляет срок службы пломб в постпломбировочный период.

7. Для получения высокой результативности программ профилактики кариеса их необходимо проводить в рамках диспансеризации, позволяющей своевременно контролировать и корректировать профилактические мероприятия, повышая защитные свойства организма в отношении кариесогенных факторов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунин A.A. Использование низкоинтенсивной лазерной терапии с целью улучшения пломбирования зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, O.A. Кудрявцев // Лазер и здоровье : материалы международ, конгресса, 8-10 дек. - М„ 1999. - С. 338-339.

2. Сравнительная характеристика разных методов пломбирования зубов / A.A. Кунин, М.В. Зойбельманн, И.А. Беленова, O.A. Кудрявцев, С.Г. Шелковникова, Т.А. Попова, И.В. Корецкая // Труды 6-го съезда CAO (Москва, 11-14 сент.). - М„ 2000. - С. 137-139.

3. Современные методы диагностики и лечения заболеваний зубов / A.A. Кунин, Л.И. Лепехина, В.А. Некрылов, С.Н. Панкова, И.А. Беленова, Б.Р. Шумилович. - Воронеж, 2001. - 24 с. Учебно-методическое пособие с грифом УМО.

4. Применение световых факторов в лечении заболеваний зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, Ю.А. Ипполитов, М.В. Зойбельманн, O.A. Кудрявцев, С.Г. Шелковникова, О.И. Олейник // Лазер и информационные технологии в медицине 21 в. : материалы международ, конф. и науч.-практ. конф. Сев.-Зап. per. РФ. - СПб., 2001. - Ч. 1. - С. 281 -282.

5. Применение системы автоматизированной диагностики для оптимизации выбора параметров лазерной терапии кариеса / A.A. Кунин, О.И. Олейник, И.А. Беленова, С.Н. Панкова, Ю.А. Ипполитов, A.B. Сущенко, Б.Р. Шумилович //Лазер и информационные технологии в медицине 21 в. : материалы международ, конф. и науч.-практ. конф. Сев.-Зап. per. РФ. -СПб., 2001. - Ч. 1. - С. 283-284.

6. Современные пломбировочные материалы / A.A. Кунин, М.В. Зойбельманн, Ю.А. Ипполитов, И.А. Беленова, Т.А. Попова, O.A. Кудрявцев, И.В. Корецкая. - Воронеж, 2002. - 71 с. Учебно-методическое пособие с грифом УМО.

7. Кунин A.A. Реминерализирующая терапия начального кариеса - как вариант эстетического лечения зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова,

С.Г. Шелковникова // Сб. материалов 8 и 9 Всерос. науч.-практ. конф., 7 съезда СТАР. - М., 2002. - С. 83-85.

8. Новые аспекты пломбирования зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, Ю.А. Ипполитов, С.Н. Панкова, В.А. Кунин, E.H. Савенок // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - Т. 1, №1. — С. 43-48.

9. Современные методы отбеливания зубов / A.A. Кунин, Н.В. Скуря-тин, И.Н. Сарычева // Материалы 10-й Всерос. науч.-прак. конф. (Москва, 22-24 апр. 2003 г.) : материалы 11-й Всерос. науч.-практ. конф., тр. 8-го съезда Стоматолог. Ассоциации России (Москва, 9-12 сент. 2003 г.). - М., 2003.-С. 38-39.

10. Влияние изменений минерального обмена эмали зуба в процессе пломбирования на эстетические характеристики пломб / A.A. Кунин, Ю.М. Максимовский, И.А. Беленова, О.И. Олейник, И.Н. Сарычева // Материалы 10-й Всерос. науч.-прак. конф. (Москва, 22-24 апр. 2003 г.) : материалы 11-й Всерос. науч.-практ. конф., тр. 8-го съезда Стоматолог. Ассоциации России (Москва, 9-12 сент. 2003 г.). - М., 2003. - С. 186- 189.

11. Значение индивидуального подбора зубной пасты Colgate в профилактике кариеса у взрослых / A.A. Кунин, И.А. Беленова, С.Г. Шелковникова, С.Н. Панкова, A.B. Кожухов // Стоматологическое обозрение. -М„ 2003.-№ 1.-С. 5-7.

12. Высокие технологии в диагностике и лечении заболеваний зубов и пародонта / A.A. Кунин, И.А. Беленова, C.B. Ерина, С.Н. Панкова, Л.И. Лепехина, О.И. Олейник, E.H. Савенок // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 1. - С. 45-49.

13. Новые варианты повышения эффективности профилактики кариеса зубов и его осложнений (Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении : материалы международ, практ. конф., 78 окт. 2004 г.) / A.A. Кунин, И.А. Беленова, С.Г. Шелковникова, O.A. Кудрявцев, О.И. Олейник, A.B. Ханин // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8, Вып. 3. - С. 95-96.

14. Роль и место лазерных методов лечения стоматологических заболеваний среди других физических факторов (Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении : материалы международ. практ. конф., 7-8 окт. 2004 г.) / С.Н. Панкова, C.B. Ерина, И.А. Беле-нова, Т.А. Попова // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8, Вып. 3. - С. 97-98.

15. Микрохимические аспекты минерального обмена твёрдых тканей зуба в условиях развития кариозного процесса / A.A. Кунин, В.К. Леонтьев, Ю.А. Ипполитов, М. Сойбельман, И.А. Беленова, H.H. Трухачёва, О.И. Олейник // Материалы XII и XIII Всерос. науч.-практ. конф., тр. IX съезда СтАР. - М., 2004. - С. 58-60.

16. Особенности микроструктуры эмали и дентина интактных зубов / В.К. Леонтьев, A.A. Кунин, Т.А. Попова, И.А. Беленова // Материалы XII и XIII Всерос. науч.-практ. конф., тр. IX съезда СтАР. - М., 2004. - С. 67.

17. Новые варианты повышения эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений (Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении : материалы международ, практ. конф., 7-8 окт. 2004 г.) / A.A. Кунин, И.А. Беленова, С.Г. Шелковникова, О.И. Олейник, O.A. Кудрявцев, A.B. Ханин // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8, Вып.З.-С. 95-96.

18. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике и лечении кариеса и его осложнений (Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении : материалы международ. практ. конф., 7-8 окт. 2004 г.) / A.A. Кунин, И.А. Беленова, С.Г. Шелковников, О.И. Олейник, A.B. Ханин // Лазерная медицина. - 2004. -Т. 8, Вып.З.-С. 96.

19. Прогнозирование исследований в терапевтической стоматологии на основе достижений науки в области диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта / A.A. Кунин, С.Н. Панкова, Л.И. Лепёхина, Ю.А. Ипполитов, C.B. Ерина, И.А. Беленова,

О.И. Олейник // Сб. материалов II науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. Е.Е. Платонова. - М., 2004. - С. 67-70.

20. Новые аспекты в лечении и профилактике неосложненного кариеса / И.А. Беленова, С.Г. Шелковникова, O.A. Кудрявцев, Т.А. Попова, И.В. Корецкая, О.И. Олейник, З.А. Турина, H.A. Проценко // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2003. - Т. 6, № I. - С. 29-35.

21. Менеджмент в создании, организации и внедрении мероприятий комплексной системы профилактики кариеса и его осложнений / A.A. Ку-нин, И.А. Беленова, Ю.А. Ипполитов, O.A. Кудрявцев, П.С. Кравчук, Е.К. Гудкова // Сб. материалов международ, конф. по итогам выполнения программы «Tempus - Tacis» и науч. сессии каф. терапевт, стоматологии «Qualitatsmanagement в стоматологии». - Воронеж, 2005. - С. 98-103.

22. Кунин A.A. Основные направления повышения эффективности профилактики кариеса в современных условиях как элемент управления качеством стоматологической помощи / A.A. Кунин, И.А. Беленова, П.С. Кравчук // Сб. материалов международ, конф. по итогам выполнения программы «Tempus - Tacis» и науч. сессии каф. терапевт, стоматологии «Qualitatsmanagement в стоматологии». - Воронеж, 2005. - С. 157-161.

23. Применение световых факторов в лечении зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, A.B. Сущенко, O.A. Кудрявцев // Family Heaith in the XXI century : papers of the XII International Scientific Conference 27 Apr. - 9 May 2009. - Dalan, China. : ПОНИЦАА, 2005. - C. 190-191.

24. Подходы и пути совершенствования организации профилактики кариеса зубов у взрослых/ A.A. Кунин, И.А. Беленова, М.В. Зойбельманн, О.И. Олейник, O.A. Кудрявцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 185-188.

25. Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, С.Н. Панкова, C.B. Ерина, Ю.А. Ипполитов, Л.И. Лепехина. - Воронеж, 2005. - 174 с. Учебно-методическое пособие с грифом УМО.

26. Сравнительный анализ влияния зубных паст на кариесрезистентность эмали зубов / A.A. Кунин, И.А. Беленова, П.С. Кравчук, Касим Васим // Клиническая стоматология. - 2005. - № 4. - С. 60-63.

27. Кунин A.A. Методические основы программы профилактики кариеса в современной семье / A.A. Кунин, И.А. Беленова, O.A. Кудрявцев // Family Heaith in the XXI Century : papers of the XII International Scientific Conference 27 Apr. - 9 May 2009. - Bangkoc, Tailand : ПОНИЦАА, 2006. -C. 203-205.

28. Кунин A.A. Профилактика кариеса зубов - этап сохранения здоровья современной семьи / A.A. Кунин, И.А. Беленова, O.A. Кудрявцев // Family Heaith in the XXI Century : papers of the XII International Scientific Conference 27 Apr. - 9 May 2009. - Bangkoc, Tailand. - Пермь : ПОНИЦАА, 2006.-С. 207-208.

29. Кунин A.A. Роль активных методов обучения и организационных аспектов в оптимизации профессиональной подготовки врача-стоматолога

/ A.A. Кунин, О.И. Олейник, И.А. Беленова, // Сб. материалов XVI Всерос. науч.-практ. конф., тр. XI съезда СтАР, 8 съезда стоматологов России,- М., 2006.-С. 15-18.

30. Варианты усовершенствования организации профилактики заболеваний пародонта / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, A.B. Сущен-ко, O.A. Кудрявцев // Сб. материалов XVI Всерос. науч.-практ. конф., тр. XI съезда СтАР, 8 съезда стоматологов России. - М., 2006. - С. 195-197.

31. Профилактика заболеваний пародонта в рамках программы индивидуальной профилактики кариеса у взрослых / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, A.B. Сущенко, O.A. Кудрявцев // Сб. материалов XVI Всерос. науч.-практ. конф., тр. XI съезда СтАР, 8 съезда стоматологов России, - М., 2006. -С. 198-200.

32. Роль специалистов со средним медицинским образованием в программах индивидуальной профилактики кариеса у взрослых / A.A. Кунин, И.А. Беленова, O.A. Кудрявцев, П.С. Кравчук // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2006. - Т. 9, № 1. - С. 96-104.

33. Значение профилактики патологии пародонта в рамках программы индивидуальной профилактики кариеса / A.A. Кунин, И.А. Беленова, C.B. Ерина, O.A. Кудрявцев // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2006. - Т. 9, № 1.-С. 155-159.

34. Беленова И.А. Чемпионат стоматологического мастерства России в 2006 году. «Профилактика стоматологических заболеваний» / И.А. Беленова // Маэстро стоматологии. - 2007. - №1 (25). - С.34-35.

35. Кунин A.A. Использование корневых бондов при лечении осложнений кариеса и их значение для профилактики кариеса дентина корня / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник // Материалы XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф., I Общеевроп. стоматолог, конгресса. - М., 2007. - С. 19-21.

36. Беленова И.А. Роль водородного показателя ротовой жидкости и зубного налета в программах профилактики патологии пародонта / И.А. Беленова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2007. - Т. 6, №4. - С. 952-954.

37. Кунин A.A. Роль менеджмента в повышении эффективности мероприятий комплексной системы профилактики кариеса / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.Б. Селина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 103-105.

38. Современные возможности профилактики стоматологических заболеваний / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.Б. Селина, Е.Б. Волков, O.A. Кудрявцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 188-191.

39. Садовский В.В. Применение высокотехнологичных методов в диагностике заболеваний зубов / В.В. Садовский, И.А. Беленова, Б.Р. Шу-милович // Институт стоматологии. - 2008. - Т. 38, № 1. - С. 74-75.

40. Роль морфо-химических исследований твердых тканей зубов в формировании теоретических предпосылок профилактики кариеса / A.A. Кунин, И.А. Беленова, Ю.А. Ипполитов, О.И. Олейник // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 72-

41. Беленова И.А. Применение высоких технологий в диагностике заболеваний зубов / И.А. Беленова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 4. - С. 1070-1073.

42. Кунин A.A. Сравнительные исследования твердых тканей зуба при использовании фторсодержащей зубной пасты и пасты R.O.C.S. с броме-лаином для гигиенического ухода за полостью рта / A.A. Кунин, П.С. Кравчук, И.А. Беленова // Клиническая стоматология. - 2009. - № 1. - С. 40-42.

43. Кунин A.A. Значение структурных особенностей твердых тканей зуба для профилактики кариеса / A.A. Кунин, И.А. Беленова, Е.Б. Волков // Актуальные проблемы. Пути сотрудничества стран Балтии в области стоматологии : материалы международ, конгресса стоматологов стран Балтийского региона, 28-30 мая 2009 г. - Светлогорск, 2009. - С. 52-55.

44. Беленова И.А. Основные направления повышения качества профилактики стоматологических заболеваний у лиц пожилого возраста / И.А. Беленова, О.И. Олейник, O.A. Кумирова // Family Heaith in the XXI century : papers of the XIII International Scientific Conference 26 Apr. - 3 May 2009. -Hurghada, Egypt; Пермь : ПОНИЦАА, 2009. - С. 241-242.

45. Роль водородного показателя ротовой жидкости в формировании программ индивидуальной профилактики патологии пародонта / A.A. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, O.A. Кумирова // Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы XI ежегодн. науч. форума «Стоматология 2009», 9-10 дек. 2009 г. - М., 2009,- С. 88-91.

46. Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых / A.A. Кунин, И.А. Беленова, Т.А. Попова, O.A. Кудрявцев // Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы XI ежегодн. науч. форума «Стоматология 2009», 9-10 дек. 2009 г. - М., 2009.-С. 91-95.

47. Регистрация морфологических изменений эмали и цемента зуба при различных способах снятия зубных отложений / A.A. Кунин, Т.А. Попова, И.А. Беленова, О.И. Олейник // Инновации и перспективы в стомато-

логии и челюстно-лицевой хирургии : материалы XI ежегодн. науч. фс рума «Стоматология 2009», 9-10 дек. 2009 г. - М„ 2009. - С. 149-151. 48. Kunin A. Our experience in prophylaxis of recurrence (second) caries / A. Kunin, I. Belenova // Papers of the 3rd Pan-European Dental Congress, 9-11 dec. 2009. - P. 30-31.

ПАТЕНТЫ

1. Пат. 2125850 РФ. Способ улучшения пломбирования зубов / А.А. Кунин, И.А. Беленова; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 04.07.1996; опубл. 10.02.1999.

2. Пат. 2141659 РФ. Способ диагностики вторичного кариеса / А.А. Кунин, И.А. Беленова; ВГМА им. Н.Н. Бурденко; заявл. 15.12.1997; опубл. 20.11.1999.

Подписано в печать 05.03.2010 Формат 60x90 1/16 Печать цифровая. Бумага «Снегурочка» 80 г/м2 Тираж 100 экз. Заказ № 9968

Отпечатано в ООО «Копи-центр «Исток» ИНН 3665033072 394000, г Воронеж, ул.Станкевича, 36 тел. (4732) 644-694, 61-49-90

В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения. Однако экономические преобразования в стране, вызвавшие кризисные явления в экономике, существенно повлияли на условия деятельности как в целом системы здравоохранения, так и здравоохранения отдельных регионов, что обусловлено изменениями размера и источников финансирования здравоохранения, развитием центробежных сил в решениях конкретных задач, переносом решения тактических вопросов на региональный уровень [23,34,71,93].

По мнению Ю. М. Комарова [60 — 62, 94], стратегия управления здоровьем населения может быть реализована через эффективное управление профилактикой и медицинской помощью населению. В условиях дефицита ресурсов, выделяемых на здравоохранение, все большее значение приобретает управление здравоохранением с выделением приоритетных направлений. При этом приоритетными могут быть, например, заболевания, которые составляют наибольший удельный вес в структуре обращаемости населения за медицинской помощью, или в структуре общей смертности, или в структуре экологических потерь общества в результате преждевременной смертности населения [5, 17]. Таким образом, выделение приоритетов в области охраны здоровья зависит от значимости их для общества с медицинской, социальной или экономической стороны.

Стоматология, как одна из областей здравоохранения имеет свои, наиболее актуальные проблемы, решение которых позволит не только значительно улучшить стоматологический статус населения, но и укрепить здоровье нации в целом [12, 23, 61].

Профилактическое направление в наше время наиболее перспективно, чрезвычайно актуально и требующее пристального внимания. К сожалению, все профилактические программы, внедрявшиеся ранее в практическую стоматологию, имели педиатрическую направленность, реализовывались в детских стоматологических лечебных учреждениях, но результаты не оправдывали затраты [11, 17]. Распространенность кариеса временных зубов у трех-летних детей варьирует от 14 до 78%, а его средняя интенсивность составляет 3,7. Т.е. у каждого трехлетнего российского ребенка почти 4 зуба поражены кариесом [11, 25, 47]. Профилактика кариеса у взрослых вообще не находила отклика на практическом приеме, что не может не характеризовать низкий уровень гигиены полости рта у населения России в целом. С возрастом, наблюдается значительное нарастание активности кариеса: среди 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов в различных регионах России колеблется от 61 до 96%, а у взрослых достигает 100% [11, 25, 47]. Статистический анализ данных интенсивности и распространенности кариеса в некоторых изученных регионах страны показывает их прямую зависимость от системы управления, организации деятельности, подготовки медицинских кадров учреждений здравоохранения, экологического состояния, факторов риска и многое другое, свойственных каждому отдельно взятому региону. Основной целью индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний является оздоровление населения страны, через совершенствование системы профилактики в регионах [5, 13, 37].

Отправной точкой профилактических программ является - осознание роли и значимости гигиенических процедур. Знание средств оральной гигиены и их правильное использование позволяет превратить индивидуальную гигиеническую процедуру полости рта в эффективную профилактико-лечебную процедуру, но для этого врач должен правильно подобрать соответствующие средства личной гигиены каждому конкретному пациенту в соответствии с его стоматологическим статусом, учитывая территориальные особенности [17, 21, 34]. Данный алгоритм позволит лучше ориентироваться специалистам - стоматологам отдельно взятого региона в составлении "Индивидуальной гигиенической программы профилактики кариеса", т.к. на этой основе они смогут объяснить показания к использованию конкретных средств и направленность их действия, с тем чтобы пациенты могли их использовать правильно и по назначению.

Основными задачами профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Все вышеперечисленные мероприятия возможны в полной мере только при знании факторов среды обитания (особенностей состояния атмосферного воздуха, качества питьевой воды, водоотведения, состояния земель), с учетом территориальных особенностей и экономических возможностей региона. Исследования, посвященные вопросам индивидуальной профилактики кариеса и болезней пародонта проводятся во многих странах, однако, литературных данных по освещению результатов этих исследований в регионах, находящихся на территории «особой экономической зоны» недостаточно [7, 16, 39].

Успешное решение задач, связанных с сохранением и укреплением здоровья населения, зависит от многих факторов, в том числе и от эффективности управления региональным здравоохранением, которое, в основном, несет ответственность за состояние здоровья населения конкретной территории, пересмотра приоритетных направлений, с учетом региональных особенностей, реорганизации медицинских учреждений с открытием новых структур, повышающих эффективность работы медицинской службы. В этой связи чрезвычайно актуальным является вопрос выбора путей оптимизации программы профилактики кариеса, которые соответствовали бы новым условиям деятельности региона, особенностям влияния факторов среды обитания, его экономическим возможностям [11, 27]. Только при помощи индивидуальных мер профилактики, учитывающих региональные особенности можно добиться значительного стоматологического благополучия. Внедрение комплекса эффективных мероприятий по профилактике кариеса в отдельно взятых регионах с учетом их особенностей значительно улучшит стоматологический уровень здоровья населения страны. Проведение профилактических мероприятий требует индивидуального подхода, учитывающего общие заболевания (например, такие как желудочно-кишечная патология), характерные для данной территории, особенности питания превалирующие в данном регионе, и др., которые непосредственно влияют на уровень кислотности ротовой жидкости и стоматологический статус пациентов в целом. Ранее эти факторы при проведении кариеспрофилактических мероприятий не рассматривались. Отсутствие достаточного количества литературных сообщений, множество спорных вопросов и необходимость их разрешения побудило нас заняться этой проблемой.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности профилактики кариеса зубов у взрослых путем создания индивидуальных организационных и методических принципов по предупреждению кариеса и реализации их на практике.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эффективности массовой профилактики кариеса у взрослых.

2. Систематизировать комплекс методов исследования общего и стоматологического статуса пациента для составления индивидуальных программ профилактики.

3. Определить группы риска пациентов с учетом использования разработанного комплекса методов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе заболеваний организма, минерального состава воды и почвы в регионе, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

4. Определить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики кариеса у взрослых.

5. Определить влияние индивидуальной профилактики кариеса у взрослых на кислотоустойчивость эмали и морфохимические особенности твердых тканей зубов, возникновение кариеса.

6. Определить взаимное влияние состояния пародонта и кариесвосприимчивости зубов.

7. Провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики первичного и вторичного кариеса при сочетанном применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии на репрезентативном контингенте больных.

8. Выявить приоритетные направления индивидуальной профилактики кариеса на основе метода диспансеризации кариесвосприимчевых пациентов.

Научная новизна.

Проведен анализ показателей массовой профилактики кариеса у взрослых, выявляющий ее невысокую эффективность.

Систематизирован комплекс методов исследования, включающий изучение общего и стоматологического статуса пациента, для составления индивидуальных программ профилактики.

Определены клинические показатели, указывающие на уровень кариесвосприимчивости пациентов и характеризующие эффективность профилактики кариеса у взрослых. Впервые с учетом использования разработанного комплекса методов определены группы риска пациентов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе анамнеза, места жительства, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

Впервые выявлено влияние индивидуальной профилактики неосложненного кариеса у взрослых на восстановление физиологических параметров полости рта, повышение кислотоустойчивости эмали и нормализации морфохимической структуры твердых тканей зубов.

Доказано, что патология пародонта стимулирует факторы, предопределяющие возникновение кариеса, повышая уровень кариесвосприимчивости у пациента, а кариозный процесс отягощает течение заболеваний пародонта.

Впервые доказан положительный эффект апробированной на практике, на репрезентативном контингенте больных, индивидуальной профилактики кариеса, повышающей кариесрезистентность эмали, при применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии.

Впервые доказано, что приоритетным направлением индивидуальной профилактики кариеса, повышающим эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса, является метод диспансеризации кариесвосприимчевого контингента.

Практическая значимость работы.

Выявлены основные факторы риска, влияющие на стоматологический статус пациентов.

Выявлены индивидуальные особенности стоматологического статуса пациентов, определены основные направления коррекции факторов риска повышающих кариесвосприимчивость зубов, снижающих толерантность пациентов к кариесу, путем нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, достижении удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесогенного зубного налета и повышения сопротивляемости организма к кариесу.

Составлен алгоритм обследования, позволяющий определить общий и стоматологический статус пациента, выявить кариесогенные факторы, с целью составления программы по устранению факторов риска и предупреждению кариеса. t

Дана биохимическая характеристика и оценка исследуемых зубных паст по их биосовместимости с ротовой жидкостью пациентов и предпочтительному использованию жителями данной территориальной области. Разработаны основные показания для применения разных зубных паст в индивидуальном порядке.

Разработана методика индивидуальной профилактики кариеса при наличии заболеваний пародонта.

Повышена эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса путем индивидуального подбора зубных паст, применении индивидуальных профилактических мероприятий с учетом стоматологического статуса пациента и лазеротерапии.

Разработан и адаптирован к практическому приему метод диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов с целью предупреждения кариеса зубов.

Работа выполнена на базах МУЗ ГО г. Калининград «Областная стоматологическая поликлиника, кафедра терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко, стоматологическая клиника ВГМА им. H.H. Бурденко. и

ВЫВОДЫ

1. Выявлена невысокая эффективность массовой профилактики кариеса на фоне высокой кариесвосприимчивости зубов у пациентов: за 3 года прирост интенсивности кариеса зубов в 9,1 раза, прирост интенсивности кариеса поверхностей в 9,5 раза, прирост распространенности кариеса зубов в 3,6 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса.

2. Проведение индивидуальных профилактических мероприятий следует осуществлять на основе регистрации общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭР- тестов, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, зависящей от уровня гигиенического состояния полости рта, кариесогенной активности зубного налета, состояния тканей пародонта.

3. В группу риска кариесподверженности следует включать пациентов, имеющих заболевания пищеварительной системы, отклонения от нормы рН ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, снижение кариесрезистентности эмали и является показанием с целью наблюдения и назначения индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

4. На фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий наряду с повышением или понижением значения водородного показателя ротовой жидкости до нейтрального уровня (6,9<рН<7,1) снижается кариесогенная активность ЗН на 59%, а также улучшается уровень гигиенического состояния полости рта в 1,4 раза, что позволяет снизить активность кариозного процесса по данным прироста КПУз - 0,22.

5. В результате индивидуальной профилактики кариеса, по данным КОСРЭ-теста, повышается кариесрезистентность зубов в 8,2 раза. По данным RhMA, у пациентов в группе профилактики, происходит не только увеличение концентрации кальция и фосфора в эмали зубов и повышение Са/Р коэффициента, что свидетельствует о ее высокой кариесрезистентности, но и снижение количества микроэлементов, являющихся маркерами кариеса, хлора - на 60%, серы - на 64,51%. Содержание магния, подтверждающего высокий уровень толерантности эмали к кариесу, увеличилось на 61,9%.

6. Наличие патологии пародонта снижает значения pH десневой и ротовой жидкости, что активизирует интенсивность кариеса. Применение комплексных индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса позволили снизить нуждаемость в лечении заболеваний пародонта и, соответственно, кариесогенную ситуацию у данного контингента пациентов в 4,4 раза.

7. Применение разработанного комплекса методов патогенетической профилактики кариеса и лазеротерапии позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, ликвидировать кариесвосприимчивость у пациентов в 92% случаев, пролонгировать срок службы пломб в 7,3 раза.

8. Разработанная методика диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов позволила достичь высоких результатов в реализации индивидуальных профилактических программ: интенсивность кариеса полостей на 3,57, прирост распространенности кариеса на 5,9% ниже, чем в группе сравнения, что характеризует данный метод как приоритетное направление индивидуальной профилактики кариеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактику кариеса целесообразно проводить после всестороннего обследования стоматологического статуса пациента, включая такие диагностические приемы, как: кислотная биопсия эмали, КОСРЭ - тест, гигиенический индекс, определение кариесогенности зубного налета, определение индекса СР1ТЫ.

2. Индивидуальные профилактические мероприятия следует проводить комплексно, включая индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта с индивидуальным подбором средств гигиены для нейтрализации ротовой жидкости, контролируемую чистку зубов, уроки гигиены для выработки мотивированных форм ухода за полостью рта, местную флюоризацию зубов и эндогенную фторпрофилактику.

3. Такие показатели стоматологического статуса, как водородный показатель ротовой жидкости, кариесогенность зубного налета, реминерализующие свойства слюны, кариесрезистентность эмали могут значительно изменяться в зависимости назначенных профилактических мероприятий.

4. Все программы профилактики должны проводиться при регулярном осмотре врача-гигиениста, коррекции при необходимости профилактических мероприятий, диспансерном наблюдении кариесподверженных пациентов (с патологией желудочно-кишечного тракта, низким рН ротовой жидкости, заболеваниями пародонта, низкой кариесрезистентностью эмали).

5. При обнаружении заболевания пародонта следует провести курс лечения патологии, учитывающий все этиопатогенетические предпосылки его возникновения с постановкой пациента на диспансерное наблюдение и составлении индивидуального плана комплексной профилактики кариеса и заболеваний пародонта с регулярными осмотрами стоматолога.

6. Лечение кариеса зубов следует проводить с индивидуальным подбором пломбировочных материалов при сочетанном применении лазеротерапии с целью восстановления физиологического состояния эмали и предотвращения вторичного кариеса. Все средства по уходу за полостью рта также следует назначать в соответствии со стоматологическим статусом пациента, что продляет срок службы пломб в постпломбировочный период.

7. Для получения высокой результативности программ профилактики кариеса их необходимо проводить в рамках диспансеризации, позволяющей своевременно контролировать и корректировать профилактические мероприятия, повышая защитные свойства организма в отношении кариесогенных факторов.