Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Индивидуализированная химиотерапия больных с диссеминированным колоректальным раком на основе предиктивных маркеров противоопухолевой терапии

На правах рукописи

Зорина Екатерина Юрьевна

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ НА ОСНОВЕ ПРЕДИКТИВНЫХ МАРКЕРОВ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

005555427

Санкт-Петербург - 2014

005555427

Работа выполнена на кафедре онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Орлова Рашида Вахидовна ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный университет» Правительства Российской Федерации, Медицинский факультет, заведующая кафедрой онкологии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Корытова Луиза Ибрагимовна руководитель отдела клинической радиологии и отделения лучевой терапии онкологических заболеваний ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор

Топузов Эскендер Гафурович профессор кафедры

госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «16» декабря 2014г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68, тел.:(812)4399554, Эл.почта:опс11'апоп.spb.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. H.H. Петрова и на сайте:\у\у\у.niioncologii.ru/ru/node/284

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета д м.н.

Е.В. Бахидзе

Актуальность исследования

На сегодняшний день во всем мире регистрируется неуклонный рост показателей заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. По данным международного агентства по изучению рака с 2002 года в мире регистрируется больше миллиона больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями толстой кишки. В России ежегодно регистрируется более 50 тысяч новых случаев выявления данной патологии. В Санкт-Петербурге в структуре онкологической заболеваемости, рак ободочной и прямой кишки вышел на 4 место у мужчин (после рака легкого, предстательной железы и желудка) и на 2 место у женщин (после рака молочной железы) и характеризуется высокими показателями смертности (Мерабишвили В.М. 2009г).

Одногодичная летальность составляет 31,2% для ободочной кишки и 28,6% для прямой кишки. В первый год с момента установления диагноза диссеминированного рака толстой кишки погибают более 37тыс. пациентов (http://gIobacan.iarc/fr//).

Высокая смертность у этой категории больных обусловлена в первую очередь, биологическими характеристиками злокачественной опухоли (активные мутации, высокая пролиферативная активность, склонность к синхронному метастазированию, скрытое клиническое течение и т.д.), и отсутствием программ раннего выявления опухоли этой локализации. У 30% первичных больных на момент постановки диагноза обнаруживаются отдаленные метастазы и у 50-60% пациентов, подвергшихся радикальному хирургическому лечению по поводу ранних стадий, в течение первого года выявляется прогрессирование заболевания (Моисеенко В.М., Орлова Р.В., 2000; Тюляндин С.А., 2001г). Противоопухолевое лечение на стадии диссеминацни приобретает паллиативный характер, задачей которого является увеличение продолжительности и качества жизни. На этом этапе рак ободочной и прямой кишки объединяется под одним термином -колорекгальный рак (КРР), так как принципы лечения не зависит от локализации первичной опухоли.

За последние годы в клинической онкологии произошел значительный прогресс в лечении пациентов с диссеминированным КРР: расширился арсенал цитостатических препаратов, появились новые препараты таргетного действия, модифицировались схемы и режимы введения химиотерапии, увеличилась доля выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств. Все это стало возможным благодаря открытиям последнего десятилетия в фундаментальной онкологии. Идентифицированы факторы и рецепторы опухолевого роста, ключевые механизмы сигнальных путей канцерогенеза, ряд генов и мутации генов в опухолевой ткани, отвечающих за реализацию эффекта многих препаратов, применяемых для лечения диссеминированного КРР (дКРР). Таким образом, с биологической точки зрения КРР может быть гетерогенным заболеванием, как по агрессивности течения опухолевого процесса, так и по чувствительности к противоопухолевому лечению. Наряду с уже известными прогностическими факторами (стадия, морфологический вариант опухоли, мутации генов и т.д.) существуют и предиктивные маркеры к которым относятся:

дигидропириминдегидрогеназа (БРО), тимидилатсинтетаза (ТБ), тимидинфосфорилаза (ТР), ген репарации ДНК (Егсс-1), ген, участвующий в процессах ангиогенеза (СОХ-2), ген к-КАБ, микросателлитная нестабильность — (МвГ).

Таким образом, знание различных (клинических, морфологических, молекулярно-генетических) прогностических и предиктивных маркеров является высокоактуальным, так как позволит правильно использовать арсенал цитостатической терапии, индивидуализировать подход к лечению конкретного пациента, рационально составить план ведения больного, увеличить вероятность выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств, избежать использования неэффективных препаратов, и, в конечном итоге, продлить жизнь больных с диссеминацией опухолевого процесса. Кроме того, назначение противоопухолевого лечения с учетом клинических, молекулярно-генетических факторов позволит уменьшить экономические затраты лечебного учреждения на лекарственное обеспечение за счет рационального планирования лекарственной терапии.

Цель исследования

Целью настоящей работы является увеличение частоты объективных ответов и продолжительности жизни больных диссеминированным КРР на основе изучения клинических и молекулярно-генетических маркеров.

Задачи исследования

1. Изучить «естественную историю» опухолевого роста и влияние на нее системного цитостатического лечения у больных диссеминированным КРР.

2. Изучить корреляцию внутриопухолевых молекулярно-генетических маркеров с течением опухолевого процесса для формирования групп прогноза диссеминированного КРР.

3. Оценить эффективность эмпирической и индивидуализированной, на основе предиктивных маркеров, противоопухолевой терапии больных дКРР.

4. Проанализировать зависимость результатов цитостатического лечения дКРР от группы прогноза.

5. Оценить возможность молекулярно-генетической трансформации опухоли на фоне эффективной химиотерапии дКРР.

Научная новизна

Впервые комплексно оценены клинические и молекулярно-генетические факторы опухолевой ткани, что позволило доказать гетерогенность диссеминированного КРР. На основании молекулярно-генетического портрета опухоли сформированы группы благоприятного, промежуточного, неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания. Разработаны подходы для индивидуализации химиотерапии пациентов с диссеминированным КРР. Доказана наибольшая эффективность химиотерапии в группе больных промежуточного прогноза. Впервые доказано, что эффективная цитостатическая терапия является причиной молекулярно-генетической трансформации опухоли.

Практическая значимость работы

Разделение пациентов с диссеминированным КРР по прогнозу заболевания позволит выбрать оптимальную лечебную тактику. Индивидуализация химиотерапии увеличивает частоту наступления объективных ответов и увеличивает продолжительность жизни больных дКРР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с диссеминированньш КРР представляют собой гетерогенную группу с различными показателями выживаемости.

2. Гетерогенность диссеминированного КРР определяется молекулярно-генетическими характеристиками опухоли и дает возможность выделить группы благоприятного, промежуточного, неблагоприятного прогноза с точки зрения эффективности лечения и показателей выживаемости.

3. Различное сочетание молекулярно-генетических предиктивных факторов определяет эффективность химиотерапевтического лечения.

4. Эффективная химиотерапия является причиной молекулярно-генетической трансформации опухолевой ткани у больных диссеминированньш КРР.

Апробация диссертации и реализация результатов исследования

Материалы диссертации были доложены:

1. 18 ноября 2010г. на 479-ом научном обществе онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

«Успешное комплексное лечение метастазов колоректального рака в печень» Зорина Е. Ю., Манихас Г.М., Антимоник Н.Ю.

2. 26 ноября 2010г. на научной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова.

«Индивидуализированная химиотерапия у пациентов с диссеминированным колоректальным раком на основе предиктивных маркеров противоопухолевой терапии» Манихас Г.М., Зорина Е.Ю.

3. 8-9 сентября 2011г. Всероссийской научно-практической конференции- Актуальные вопросы клинической онкологии. «Лечение колоректапьных метастазов в печень»М.Д Ханевич., Г.М. Манихас, М.Х. Фридман, Р.В. Фадеев, М.С. Диникин, Е.Ю. Зорина (ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкг- Петербург).

4. 9 декабря 2013г. круглый стол - практическая конференция -«колоректальный рак - гетерогенное заболевание: прогностические факторы течения опухолевого процесса и предиктивные маркеры противоопухолевой терапии» Зорина Е.Ю., Орлова Р.В. ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова, ГБОУ ВВПО BMA им С.М.Кирова, (Санкт- Петербург).

Внедрение

Принципы противоопухолевой лекарственной терапии пациентов с диссеминированным КРР на основе предиктивных маркеров внедрен в клиническую практику в онкологических отделениях СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», в онкологическом отделение ФМБА Клинической больницы №122, в лекционном материале на кафедре онкологии медицинского факультета ФГБОУВПО СПбГУ.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав: обзор литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 100 работ отечественных и зарубежных авторов.

Диссертационная работа иллюстрирована 26 таблицами, 5 фотографиями, 2 диаграммами, 7 рисунками и 3 клиническими случаями.

Работа выполнена в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова на кафедре онкологии факультета последипломного образования.

Материалы исследования

В исследование включено 353 больных с морфологически верифицированным диссеминированным КРР. Работа выполнена в режиме ретроспективного и проспективного исследований.

В ретроспективной части исследования были проанализированы:

- 60 пациентов с «естественной историей роста» метастазов, не получавших химиотерапевтического лечения;

- 100 пациентов, получавших эмпирически назначенное противоопухолевое лечение, основанное на монотерапии 5-фторурацилом (5-ФУ) с модификатором биологического ответа;

- 100 пациентов, получавших эмпирически назначенное противоопухолевое лечение, основанное на комбинациях 5-ФУ, оксалиплатина, иринотекана.

В проспективную часть включены 93 пациента, которые были разделены на контрольную и исследуемую группы. Эта часть работы проводилась в условиях СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (ГКОД). Характеристика клинического материала (п = 93): средний возраст 51 год, мужчин -40, женщин - 53, первичная опухоль локализовалась:15,1% - проксимальный отдел ободочной кишки, 37,6% - дистапьный отдел ободочной кишки, у 47,3% - в прямой кишке. В 72% случаев - первичная опухоль была удалена. Локализация метастазов: в 47,3% - печень, в 9% - легкие, в 17% - брюшная полость, в 7% - лимфатические узлы, в 16% - в 2-х и более областях. Степень морфологической дифференцировки опухоли: в 39,7% - высокодифференцированная, в 23,4% -умереннодифференцированная, в 31% - низкодифференцированная, в 3% -недифференцированная опухоль. Общесоматический статус по шкале ECOG у 55,9% составил 0 баллов, у 33,3% - 1 балл, у 10,8% - 2 балла.

Методы исследования

У всех пациентов диагноз КРР был морфологически подтвержден, диссеминация процесса зафиксирована с помощью использования стандартных методов обследования (КТ/УЗИ органов брюшной полости, КТ/РГ органов грудной клетки, МРТ/УЗИ малого таза). Пациенты, включенные в исследование, получали моно - или полихимиотерапию по стандартным схемам химиотерапии - de Gramont, Мейо, капецитабин, FOLFOX, XELOX, FOLFIR1. В процессе лечения каждые 6-8 недель, а также после всего курса (6-9 циклов) химиотерапии осуществлялась оценка проводимого лечения. Оценка результатов терапии проводилась по общепринятым показателям (частота, продолжительность лечебного ответа и

показатели выживаемости) в соответствии с рекомендациями системы RECIST версия 1.1.

Всем пациентам в группе проспективного наблюдения (п=93) проводилось молекулярно-генетическое и иммуногистохимическое исследование первичной опухоли или метастаза:

-иммуногистохимическое исследование: определялись типичные для аденокарциномы маркеры с индексом пролиферативной активности ki-67, мутантного гена белка апоптоза р-53 по общепринятым методикам;

-молекулярно-генетическое исследование: определялись внутриопухолевая экспрессия тимидилатсинтетазы (TS), тимидинфосфорилазы (TP), циклооксигеназы-2 (СОХ), дигидропиримидиндегидрогеназы (DPD), фермента репарации ДНК - Ercc-1, k-RAS мутации, микросателлитная нестабильность (MSI) по общепринятым методикам.

Индивидуализированная химиотерапия назначалась в зависимости от следующих молекулярно-генетических показателей:

• Наличие микросателлитной нестабильности - XT по схеме FOLFIRI;

• Высокая экспрессия (гиперэкспрессия) Егсс-1 иринотекансодержащие схемы (FOLFIRI, XELIRI);

• Высокая экспрессия (гиперэкспрессия) СОХ-2 и низкая экспрессия Ercc-1, TS, TP, DPD - комбинация митомицин + de Gramont;

• Изолированное повышение TP на фоне низкой экспрессии других маркеров - капецитабин в монорежиме;

• Гиперэкспрессии TS или/и TP, DPD - полихимиотерапия: оксалиплатин или иринотекан содержащие схемы (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI),

• Низкая экспрессия всех изучаемых маркеров - XT по схеме de Gramont;

• Низкая экспрессия всех изучаемых маркеров, но ген k-RAS мутирован -схемы FOLFOX или FOLFIRI;

• Высокая экспрессия (гиперэкспрессия) всех изучаемых маркеров и ген k-RAS мутирован - последовательно FOLFIRI, XELOX, иринотекан + митомицин;

• Высокая экспрессия (гиперэкспрессия) 5 любых из 6 изучаемых маркеров -XT без содержания 5-ФУ (иринотекан + митомицин, оксалиплатин + иринотекан);

У пациентов (п=29), после проведения эффективного химиотерапевтического лечения стало возможным выполнение полной или частичной циторедукгивной операции и дополнительно выполнены морфологическое исследование удаленной опухоли и/или метастатического очага для определения степени лечебного патоморфоза. Лечебный патоморфоз оценивали по степени повреждения опухолевой ткани цитостатиком: от малозначимых повреждений (1 степень лечебного патоморфоза), до полного отсутствия опухолевых клеток в исследуемой ткани (4 степень лечебного патоморфоза).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica for Windows (v. 6.0 Statsoft) для обработки электронных таблиц.

Для расчета достоверности результатов различных групп использовались следующие t-критерии Стьюдента, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Для оценки цензурируемых данных использовалась процедура Каплана -Мейера.

Результаты собственных исследований

1. Оценка «естественной истории» опухолевого роста н влияние на нее системного лекарственного лечения у больных дКРР.

Проведен ретроспективный анализ 260 историй болезни пациентов с диссеминированным КРР: 60 - не получавших лекарственное противоопухолевое лечение, 100 -получавших эмпирическую химиотерапию на основе монотерапии 5-фторурацилом и его аналогов, 100 - получавших эмпирическую химиотерапию на основе 5-фторурацила с оксалиплатином или иринотеканом. На основании анализа данных о пациентах, которые не получали лекарственного лечения были определены показатели выживаемости больных дКРР. При оценке скорости изменения этих показателей было выявлено, что медиана выживаемости (МВ) нацистов с «естественной историей роста» при диссеминированном КРР (дКРР) составляет 7 месяцев, (таб. 1, рис.1)

Таблица 1

Показатели выживаемости больных дКРР не получавших лечение

п Медиана Среднее Мин. Макс.

(мес.) М+т(мес.) (мес.) (мес.)

60 7 10,9+1,3 37

Медиана выживаемости пациентов без лечения

месяцы

Рис 1. Показатели выживаемости по Каплану-Мейеру в группе пациентов дКРР, не получавших химиотерапевтического лечения

Как видно из полученных данных, у 10 % пациентов медиана выживаемости составила 3 месяца, у 13% пациентов продолжительность жизни без лечения составила от 10 до 24 месяцев, у 1,2 % пациентов прожили без лечения более 36 месяцев. Таким образом, больные диссеминированным КРР оказались гетерогенными с точки зрения показателей выживаемости. В работе был проведен анализ факторов (многофакгорный анализ с построением математической модели Кокса), которые могли бы повлиять на показатели выживаемости. К таким факторам мы отнесли: пол, возраст, общий соматический статус, локализацию метастазов, проведение циторедуктивного хирургического лечения. Исследования показали, что на функцию выживания больных диссеминированным КРР значимо влияют: общий соматический статус пациентов(р=0,002), наличие циторедуктивного хирургического лечения(р=0,004), локализация метастазов (р=0,05). Влияние пола и возраста было недостоверными.

Проанализированы результаты лечения 100 пациентов с дКРР в период, когда в арсенале лекарственных средств были только 5-фторурацил (5-ФУ) в сочетании с модификатором - лейковорином (режим Мейо, с!е ОгатотП). Медиана выживаемости в этой группе больных дКРР была равна 10 месяцам (таб. 2), что незначимо отличалось от медианы выживаемости больных не получавших цитостатической терапии - 7 месяцев (р > 0,05).

Таблица 2

Показатели выживаемости больных с дКРР, получавших 5-ФУ

СреднееМ+ш Мин. Макс.

п Медиана (мес) (мес) (мес) (мес)

100 10 10,6+0,7 36

На рисунке 2 видно, что гетерогенность этой группы пациентов сохраняется. При этом, применение противоопухолевой лекарственной терапии 5-ФУ не изменяет закономерность, выявленную при изучении группы пациентов без лекарственного лечения: в группе выявлены больные которые, несмотря на проводимое лечение, живут 3-4 месяца, и пациенты, продолжительность жизни которых составляет от 12 до 36 месяцев.

Медиана выживаемости пациентов, получавших 5-ФУ.

месяцы

Рис. 2. Показатели выживаемости по Каплану-Мейеру группы больных с дКРР, получавших 5-ФУ.

Следующим этапом, было определение медианы выживаемости в группе пациентов дКРР, получавших лечение с применением оксалиплатина или иринотекана в комбинации с 5-ФУ. Анализ показал, что пациенты, получившие комбинации химиотерапии ГОЬРОХ, РОЬР1Ш, ХЕЬОХ имеют медиану общей выживаемости 12 месяцев. Таким образом, внедрение комбинированной химиотерапии с включением иринотекана или оксалиплатина в сочетании с 5-фторурацилом увеличило медиану выживаемости по сравнению с группой,

получившей монотерапию 5-фторурацилом (12 мес. против Юмес.) при недостоверной разнице (р=0,12) и увеличило медиану выживаемости больных дКРР, не получавших какого-либо противоопухолевого лечения с достоверной разницей (12 мес. против 7 мес., р=0,006). (рис. 3). При этом, гетерогенность в группе пациентов, получавших современную цитостатическую терапию, не изменяется.

Рис 3. Медиана выживаемости по Каплану-Мейеру больных дКРР, получавших лечение современными цитостатиками. .

Медианы выживаемости 3-х групп пациентов

- не получавших лечение

- лечение Б-ФУ

- лечение 5-ФУ с оксалиплатином или иринотеканом

Рис 4.Медиана выживаемости 3-х групп пациентов с дКРР: без лечения, получавших лечение в период 5-ФУ, получавших лечение 5-ФУ с оксалиплатином или иринотеканом.

Из представленного рисунка 4 видно, что современные цитостатические препараты способны увеличить медиану выживаемости у пациентов с дКРР в группе промежуточного прогноза, однако, не влияют на функцию выживаемости в группах неблагоприятного и благоприятного прогноза. Таким образом, лекарственная терапия не изменяет гетерогенность течения опухолевого процесса, но влияет на показатели выживаемости в группе промежуточного прогноза.

2. Оценка корреляции внутриопухолевых молекулярно-генетинеских маркеров с течением опухолевого процесса для формирования групп прогноза днссемннированного КРР.

Для оценки гетерогенности опухоли проанализированы сочетания молекулярно-генетических маркеров у 93 больных дКРР (проспективная часть исследования). При оценке данных, представленных в таблице 3, выявлено:

- наименьшая выживаемость пациентов (медиана выживаемости 2 месяца, одногодичный период не пережил никто) зарегистрирована при сочетании высокой экспрессии 5 молекулярных факторов: ТБ (+), ТР (+), ОРЭ (+), СОХ-2(+), Егсс-1(+), и наличием мутации в гене к-КАЗ (+). Данный вариант сочетания молекулярных маркеров отмечен нами как крайне неблагоприятный для прогноза заболевания;

- наибольшая выживаемость пациентов (медиана выживаемости 16 месяцев, 3-годичная выживаемость 83,4%) зарегистрирована при сочетании низкой экспрессии 5 факторов: 'Щ-), ТР(-), ОРО(-), СОХ-2(-), Егсс-1(-), и отсутствие мутации в гене Ы1А5(-). Данный вариант сочетания молекулярных маркеров отмечен нами как крайне благоприятный для прогноза заболевания;

- мутации в гене к-ЯАБ у пациентов с низкой экспрессией молекулярных маркеров Т5(-), ТР(-), ОРО(-), СОХ-2(-), Егсс-1(-) ухудшает прогноз (2-годичная - 20%, 3-годичная выживаемость - не достигнута);

- наличие микросателлнтиой нестабильности в опухолевой ткани, которая встречается с частотой 5,4%, вне зависимости от к-КАБ статуса опухоли и

сочетания других молекулярных показателей, является единственным независимым фактором для крайне благоприятного прогноза (3-годичная выживаемость 80%).

Таблица 3

Показатели выживаемости больных дКРР в зависимости от молекулярно-генетического профиля

Молекулярно- Кол-во больных Выживаемость

генетический профиль (П) 6 мес. 12 мес. 24 мес 36 мес

Т5(+).ТР(+),ОРО(+). С0Х-2(+).Егсс1(+).к-ЯА5(+) 7 (7. 5%) 100% 0 0 0*«

ТБН.ТРН.ОРОМ. С0Х-2Н. Егсс 1 (-), к-ЯА5(-) 12 (13%) 0 1 (8, 3%) 1 (8,3%) 10 »« (83, 4%)

Т8(-),ТР(-)Д)РО(-) 10 0% 8 2 0*«

С0Х-2(-)Егсс1(-),к-КА5(+) (9, ЗУ.) (80%) (20%) 0%

5 (5,4%) 0 0 1 (20%) 4 (80%)

Мв1 (+), к-ЯА5(+) 3 0 0 1 2

МБ1 (+), к-11А5(-) 2 0 0 0 2

• - р<0,001

•*-р< 0,001

При анализе молекулярно-генетических вариантов опухолевой ткани у остальных пациентов группы проспективного исследования (у 59 из 93) четких закономерностей течения опухолевого процесса выявлено не было. Эти пациенты относятся к группе промежуточного прогноза. В опухолевой ткани этих пациентов сочетания молекулярно-генетических маркеров широко вариабельны,

прогностические молекулярные маркеры могут расцениваться как предиктивные факторы для индивидуализации противоопухолевой лекарственной терапии с целью увеличения показателей выживаемости.

3. Оценка эффективности эмпирической и индивидуализированной, на

основе предиктивпых маркеров, противоопухолевой терапии больных дКРРсучето.м групп прогноза.

3.1 Оценка эффективности эмпирической и индивидуализированной, на основе предиктивных маркеров, противоопухолевой терапии больных дКРР, с учетом групп прогноза, независимо от режима химиотерапии.

В результате исследования была доказана гетерогенность дКРР и возможность деления его на группы промежуточного, неблагоприятного и благоприятного прогноза. Учитывая данные предыдущих исследований, очевидно, что

малоперспективно эмпирическое назначение лечения в двух группах: одни будут погибать от прогрессирования опухолевого процесса стремительно, несмотря на проведение самой современной химиотерапии, другие - как на фоне лечения, так и без него будут демонстрировать длительную стабилизацию опухолевого процесса с удовлетворительным качеством жизни. Наиболее перспективной, с точки зрения увеличения медианы выживаемости путем проведения эмпирически назначенной цитостатической терапии является группа промежуточного прогноза. Однако, увеличение эффективности химиотерапии возможно с учетом молекулярно-генетических факторов прогноза и чувствительности к цитостатикам во всех группах.

Таблица 4

Оценка эффективности лечения, выживаемости у пациентов, получавших ХТ на основании эмпирического и индивидуализированного подбора химиотерапии.

Ответ на лечение Индивидуализированная химиотерапия п=35 Эмпирическая химиотерапия п=35

Частота и выраженность ответа

Стабилизация процесса 13 12

Объективны»! ответ: 21* (60%) 12(34%)

•-Частичный регресс 18 12

--Полный регресс 3 0

Прогресс ирован не 1*(2, 8%) 11* (31%)

Время до прогрессирования

1,9 ±2,9 мес.** 6, 1±3, Омес.**

Показатели выживаемости

1 годичная 5(14,3%)* 12 (34,3%)*

2 годичная 10 (28,6%)* 11 (31,4%)*

3 годичная 20 (57,1%)* (из них - 10 после цнторедуктивной операции) 12 (34,3%)*

Выполнено циторедуктивное лечение

20 (57, 1%)* 9 (25, 7%)*

Степень лечебного патоморфоза:

Нет 0 4

1-2 степень 7 4

3-4 степень 13* 1*

В группе пациентов, получавших ПХТ на основе интерпретации молекулярно-генетического и иммуногистохимического профиля опухолевой ткани (индивидуализированная ХТ), достоверно чаще (р < 0,001) отмечен объективный лечебный ответ, что позволило провести циторедуктивное оперативное лечение 20 пациентам (57,1%) и достичь лечебного патоморфоза 3-4 степени в 65% случаев. Кроме того, при назначении индивидуализированной химиотерапии, достоверно реже зарегистрировано прогрессирование заболевания, чем в группе больных, получивших эмпирически назначенное лечение. Отмечена достоверная разница в 3-годичной выживаемости пролеченных пациентов, различным назначением химиотерапии: индивидуализированной ХТ 57,1% против эмпирической ХТ 34,3% (р < 0,001).

3.2 Сравнительная характеристика моно- и полихимиотерапии больных с дКРР в зависимости от молекулярно-генетических характеристик опухоли

Из 93 пациентов были выделены 12 пациентов у которых все изучаемые маркеры имели низкую экспрессию, отсутствовала мутация в гене k-RAS и 33 пациента, у которых в молекулярно-генетическом статусе отмечена гиперэкспрессия от 1 до 3 маркеров из изучаемой панели. В каждой группе пациенты получали лечебную химиотерапию либо по схеме de Gramont (монохимотерапия), либо с включением оксапиплапша или иринотекана FOLFOX/FOLFIRI (полихимиотерапия). Результаты представлены в таб. 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика моно- и полихимиотерапии у больных дКРР

Мопекулярно-генетические характеристики опухоли TS (-) ТР (-) DPD (-) COX-2 (-) Егсс-1 (-) k-RAS (-) п=12 Гиперэкспрессия от 1 до 3 молекулярно-генетических п = 33

Режим ХТ LV +5-FU LV + 5-FU + иринотекан/оксалиплатин LV+5-FU LV+5-FU+ иринотекан/оксалиплатин

п • 4 10 23

Эффективность лечения

Стабилизация 2 (25%) 1 (25%) 2 (20%) 6 (26%)

Объективный ответ: 75% 75% 0* 65,3%«

— частичный регресс -5 (62,5%) -3 (75%) 0 -14 (61%)

— полный регресс -1 (12,5%) 0 0 -1 (4.3%)

Прогресогрование 0 О 8 (80%) 2(8.7%)

Цитореду ктнвные

оперативные 4(57.1%) 1 (25%) 0 5 (21.7%)

вмешательства

Лечебный патоморфоз:

1 - 2 ст. 0 0 0 3

3-4 ст. 4 1 0 2

Из представленной таблицы 5 видно, что объективный ответ в случае назначения режима ае Сгатог« зарегистрирован у 100 % пациентов при следующем молекулярно-генетическом профиле опухоли: Т5(-), ТР(-), ОРО(-), СОХ-2(-), Егсс-1(-), к-ЯАЗС-). Результаты лечения пациентов с аналогичным молекулярно-генетическим портретом опухоли, в схему лечения которых был введены оксалиплатин или иринотекан, оказались сопоставимыми с монорежимом (с1с ОгатоЩ), объективный ответ зарегистрирован у 100%. Таким образом, режим с!е ОгатогП может использоваться как стандарт первой линии ХТ, без использования оксалиплатина или иринотекана, с той же эффективностью лечения, но с вероятным преимуществом по токсичности у больных с низкой экспрессией всех изучаемых маркеров и отсутствием мутации в гене к-ЛЛБ.

Отмечено, что назначение 5-фторурацила в режиме с)е СгатогП, при наличии высокой экспрессии от одного до трех молекулярно-генетических маркеров (из рассматриваемых 5 стандартных и с оценкой мутации в гене к-ЯАЗ), делает такую схему лечения неэффективной (прогрессирование зарегистрировано у 80% пациентов) и нецелесообразной. Согласно полученным данным у пациентов с гиперэкспрессией от 1 до 3 маркеров из изучаемой панели, эффективность лечения достоверно возрастает с введением в схему ХТ оксалиплатина или иринотекана, что приводит к увеличению частоты объективных ответов с 0% до 65,3% (р< 0, 001).

3¿Эффективность лечения отдельными противоопухолевыми препаратами в зависимости от предиктивных молекулярно-генетических маркеров

3.3.1 Включение митомицина в схемы полихимиотерапии для лечения пациентов с дКРР в зависимости от экспрессии СОХ-2 в опухолевой ткани.

При интерпретации результатов молекулярно-генетического профиля первичной опухоли оценивался дуплет гиперэкспрессии двух маркеров Егсс-1 и Сох-2 при низкой экспрессии остальных показателей. Митомицин -

«нестандартный» химиопрепарат для лечения диссеминированного КРР, однако, по данным изученной литературы, он наиболее эффективен в условиях тканевой опухолевой гипоксии, которая характеризуется высокой экспрессией СОХ-2.

Отмечена эффективность режимов ХТ с содержанием митомицина при одномоментном сочетании высокой экспрессии СОХ-2 маркера и низкой экспрессии Егсс-1, низкой экспрессии маркеров фторпиримидинового ряда: TS(-), ТР(-) DPD(-), СОХ-2(+), Ercc-l(-). Среди обследованной популяции пациентов, такое сочетание встречается с частотой 10,7%, что позволяет назначать у таких пациентов в схему ХТ нестандартный препарат для лечения диссеминированного КРР - митомицин. Результаты представлены в таб.6

Таблица 6

Эффективность митомицина в зависимости от экспрессии СОХ-2 и Егсс-1

Молскулярно-генстнчсская характеристика ОН)ЮЛ11 Мнтомицнн ПР ст 4P ЦРО Степень Патоморфо за.

Егсс-1(+), Сот-2(+> п-9 4 4 (100%) 0 0 0 0

Ercc-l(-), Cos-гм D =10 6 0 0 6 (100%) 4 (67%) 2-3 степени

Примечание: ПР - прогрессировать, CT - стабилизация, 4P - частичный регресс,

ЦРО - циторедуктивная операция.

В исследуемой группе у пациентов с таким молекулярно-генетическим профилем опухоли была проведена ХТ по схеме митомицин + de Gramont. У всех 6 больных был получен объективный ответ на проводимое лечение, 4 больным (67%) впоследствии удалось выполнить циторедуктивное оперативное лечение с лекарственным патоморфозом 2-3 степени.

У пациентов в контрольной группе, где молекулярно-генетический профиль отличался высокой экспрессией маркеров СОХ-2 и Егсс-1 при проведении такой же лечебной схемы химиотерапии зафиксировано прогрессирование заболевания на фоне лечения у всех больных.

Доказана эффективность режимов ХТ с содержанием митомицина при одномоментном сочетании высокой экспрессии СОХ-2 и низкой экспрессии Егсс-1, низкой экспрессии маркеров фторпиримидинового ряда. Это позволяет ввести в схему ХТ у этих пациентов препарат для лечения дКРР - митомицин.

3.3.2Молекулярно-генетический профиль опухолевой ткани и назначение капецитабина

В общей группе выделены пациенты молекулярно-генетический профиль которых характеризуется изолированной гиперэкспрессией тимидинфосфорилазы: ТР(+), TS(-), DPD(-), Ercc-IH, СОХ-2 (-).

Такой молекулярно-генетический профиль обнаружен у 9 пациентов (9,6%) из 93. В исследуемой группе этим пациентам была назначена химиотерапия по схеме капецитабин в монорежиме. Объективный ответ был получен в 100% случаев. В контрольной группе при таком же молекулярно-генетическом профиле опухоли и

проведении химиотерапии в виде внутривенных инфузий 5-ФУ стабилизация опухолевого процесса достигнута в 25% случаев, а у 75% пациентов зафиксировано прогрессирование заболевания. Эффективность ХТ по схеме капешггабин или 5-ФУ при высокой экспрессии ТРпредставлены в таб. 7

Таблица 7

Молекулярно-генетический профиль опухолевой ткани и назначение капецитабина

Больные, с мол скул ярно-генсгнческом профилем (ТР+, ТБ-. ОРР-, Егсс-1,Сох-2-) п= 9 (9.6%) Стабилизация, частичный регресс, полный регресс Прогрессирование

ХТ - капешггабин 5 5 (100%) » 0%

ХТ - инфузий 5-ФУ 4 I (25%) * 3 (75%)

Пациенты с гиперэкспрессией ТР на фоне низкой экспрессии и ОРО, Еггс-1, СОХ-2 демонстрируют достоверно лучший ответ на ХТ с применением капецитабина (р < 0,001) по сравнению с пациентами, у которых было использовано внутривенное введение 5-фторурацила. Таким образом, у 9,6 % пациентов дКРР целесообразно назначение в первой линии химиотерапии препарата капецитабин в монорежиме.

З.З.ЗМолекулярно-генетический профиль опухолевой ткани с высокой экспрессией Егсс-1 и назначение оксалиплатина.

Отмечено, что выявление высокого уровня экспрессии Егсс-1 в опухолевой ткани в общей когорте пациентов зарегистрировано в 35 случаях (37,7%). При анализе эффективности использования в данной группе пациентов ХТ с включением оксалиплатина, показано, что у 86,6% пациентов зарегистрировано прогрессирование заболевания в ходе проводимого лечения, в то время как при использовании другого цитостатика (иринотекана), у данной когорты Егсс-1 (+) пациентов, показатель прогрессии был достоверно ниже (р<0,001) и составил 15%. Результаты приведены в таб. 8

Таблица 8

Оценка результатов 1-ой линии химиотерапии больных дКРР при высокой экспрессии Егсс-1

Егсс-1(+) п Прогрессирование Стабилизация Частичный регресс Поли ый регрес с

Оксалиплатин-содержащне схемы 15 13 (86, 6 %)* 2 (13, 4 %) 0«« 0

Иринотекан-содержащие схемы 20 4 (20%)* 10 (50%) 5 (25 %)" 1 (5 %)

Таким образом, назначение оксалиплатина пациентам с гиперэкспрессией Егсс-1 нецелесообразно. Также в ходе анализа установлена связь между уровнем экспрессии Егсс-1 и экспрессией р-53. Из общей группы пациентов, участвующих в исследовании, выделены пациенты, у которых уровень экспрессии Егсс-1 был низким, а статус по наличию мутации в гене р-53 - различен.

Статусы предиктивных маркеров к препаратам фторпиримидинового ряда были различны, в обеих группах присутствуют пациенты с наличием мутации в гене к-НАБ. Все пациенты получали полихимиотерапию по схеме РОЬГОХ.

Ретроспективно оценено, что объективный ответ от химиотерапевтического лечения по схеме ГОЬГОХ был зарегистрирован в группе пациентов, у которых низкий уровень экспрессии Егсс-1 сочетался с отсутствием мутации в гене р-53. Объективный ответ химиотерапии зафиксирован у 86% пациентов с низким уровнем экспрессии Егсс-1 и отсутствием мутации в гене р-53. Эффективность лечения достоверно снижается при наличии мутации в гене р-53 и составляет у данной популяции пациентов только 25% (р = 0,003).

3.4 Гиперэкспрессия 5 опухолевых маркеров и ответ на стандартные схемы химиотерапии

Из 93 пациентов было выявлено 4,3% больных, у которых по данным молекулярно-генетического исследования были зафиксированы гиперэкспрессия4-5 маркеров из изучаемой панели. При проведении стандартных схем полихимиотерапии опухолевое заболевание прогрессировало у всех пациентов. В дальнейшем, в третьей или четвертой линии химиотерапии, были назначены комбинации цигостатиков без применения препаратов фторпиримидинового ряда. У 3 больных удалось достичь стабилизации опухолевого процесса. Результаты приведены в таб.9

Таблица 9

Гиперэкспрессия 5-ти опухолевых маркеров и ответ на стандартные схемы химиотерапии

Прогрсссирова Линия Стабщшаиняна

п=4 1)РО ТБ( ТР(+) СОХ-2(+) Егсс-1(+) к-ЯА8(+) нмс на ПХТбеа фоне ХТ без 5-

(4,3%) (+) +) фоне ХТ с 5-ГО 5-ГО ГО (мое)

1 + + + + + - + 4 + <5>

2 + + + + + - + 3 + (4)

3 + + + + + + 3 + (9)

4 + + + - + + 3 - (0)

(+) - высокая экспрессия предиктивного маркера

(-) - низкая экспрессия предиктивного маркера или отсутствие мутации

4. Молекулярно-генетическая трансформация опухоли на фоне эффективной химиотерапии дКРР.

В исследовании динамически наблюдались пациенты, у которых, после проведения эффективной химиотерапии 1 линии, регистрировалось прогрессирование заболевания (п=21). Для индивидуализации химиотерапии 2 линии были выполнены повторные биопсии с молекулярно-генетическим исследованием метастатических очагов (п=7). Особое внимание уделено динамики статуса Егсс-1. Самостоятельно - факт гиперэкспрессии Егсс-1 расценивается как неблагоприятный, потому что несет ответственность за устойчивость к лекарственному лечению препаратами платины. Определение его вариабельности на фоне эффективного лекарственного лечения с оксалиплатином является важной задачей.

При анализе Егсс-1 статуса опухоли до лечения (1 линия ПХТ) и при повторной биопсии после завершения лекарственного лечения у всех 7 исследованных пациентов зарегистрировано изменение экспрессии данного показателя, что свидетельствует об изменчивости молекулярно-генетического статуса опухоли на фоне эффективной ПХТ и необходимости проведения повторной биопсии для планирования 2 линии лечения.

Также следует отметить, что у одного пациента произошло изменение статуса по к-ЯАБ, у двух пациентов после проведения полихимиотерапии изменился статусы маркеров фторпиримидинового ряда.

Все эти изменения свидетельствуют в пользу того, что опухоль гетерогенна, после проведения эффективной линии ХТ пути опухолевой трансдукции изменяются. Таким образом, был сделан вывод о том, что при выявлении прогрессирования заболевания после проведения эффективной первой линии ХТ нецелесообразно руководствоваться изначальным молекулярно-генетическим портретом опухоли для индивидуализированного подбора 2 линии ХТ, необходимо выполнять повторное молекулярно-генетическое исследование на повторном материале из опухолевой ткани.

Алгоритм противоопухолевой терапии больных дКРР, основанный на результатах исследования

(процентного распределения лечебных схем индивидуализированной химиотерапии)

□ низкая экспрессия всех маркеров - сАе

СгагпопГ ОМ51 - РОЬР^!

□ низкая экспрессия всех маркеров, к-!№(<-) - РСИРОХ/РОЦЧШ

□ низкая экспрессия всех маркеров, СОХ-2(+) - de 6гатоп1+митомицин

ЕЗ низкая экспрессия всех маркеров, соХ-2(+}, Егсс-1(+)-Р01-РЖ|

□ низкая экспрессия всех маркеров, ТР(+) - капецитабин

□ гиперэкспрессия 1-3 маркеров-РОиОХ/РОиШ!

гиперэкспрессия 4 - 5 маркеров - ХТ без 5-ФУ Ш неопределенный фенотип

В гиперэкспрессия 6 маркеров.

Из алгоритма видно, что у 94.1% пациентов возможна индивидуализация химиотерапии. Так же наглядно видно, что около 50% пациентов будут иметь объективный ответ на фоне цитостатического лечения по схемам РОЬРОХ/РОЬРШ, что соответствует данным мировой статистики.

В группу, составляющую 5,9%, вошли пациенты, у которых течение опухолевого процесса не соответствовало молекулярно - генетическому профилю опухоли (неопределенный фенотип) и другие случаи. Это доказывает, что в

лечении опухолевого заболевания множество факторов, требующих дальнейшего изучения.

В 2012г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования I. Simon et. al, для разработки новой классификации КРР, основанной на прогнозе течения опухолевого процесса. Идеей этой работы было изучение мутации в генах, отвечающих за сигнальные пути в процессе канцерогенеза. Как видно из представленной диаграммы, результаты нашей работы, основанной на изучении внутриклеточных маркеров, и одного гена, отвечающего за сигнальный путь, совпадают с данными полученными при многоцентровом исследовании.

Сравнение результатов исследования с новой генетической классификацией КРР по Simon et. al.

Ш подтип А ШПОДТИП В ш подтип С

Результат исследования

Генетическая классификация I. Simon et al.

Выводы

1. Пациенты с дКРР (п= 353) представляют собой гетерогенную группу с точки зрения показателей выживаемости, клинического течения, молекулярно-генетического профиля опухолевой ткани, что позволяет выделить группы благоприятного, промежуточного, неблагоприятного прогноза (МВ от 7 мес. и более).

2. Внедрение комбинированной ХТ (РОиОХ, РОШМ) в лечение дКРР увеличивает (р=0.006) медиану выживаемости больных до 12 месяцев, по сравнению с монотерапией 5-фторурацилом (МВ 10 мес.) и симптоматической терапией (МВ 7 месяцев).

3. Выявление в молекулярно-генетической панели опухолевой ткани комбинации низкой экспрессии 5 маркеров (TS, TP, DPD, СОХ-2, Егсс-1) и отсутствия k-RAS-мутации, является наиболее прогностически благоприятным (3-летняя выживаемость 83,4%). Наличие высокой экспрессии 5 маркеров и наличие k-RAS мутации с отсутствием MSI являются прогностически неблагоприятным (1-годичная выживаемость - 0%, медиана выживаемости 2 месяца).

4. Наличие микросателлитной нестабильности - MSI в опухолевой ткани является самостоятельным независимым фактором благоприятного прогноза у больных дКРР (3-х летняя выживаемость у 80% больных дКРР).

5. Использование как монохимиотерапии 5-ФУ (de Gramont, Мейо), так и полихимиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI) у больных дКРР при низкой экспрессии: TS, TP, DPD, СОХ-2, Егсс-1, и отсутствии k-RAS мутации, в равной степени приводит к частоте объективного ответа в 75% случаев, к стабилизации опухолевого процесса в 25% случаев,

Использование комбинированной химиотерапии 5-ФУ с оксалиплатином или иринотеканом (FOLFOX, FOLFIRI) у больных дКРР при высокой экспрессии от 1 до 3 внутриопухолевых маркеров, независимо от мутации в гене k-RAS приводит к частоте объективного ответа в 65,3% случаев, в 26% случаев - к стабилизации опухолевого процесса. Использование монохимиотерапии в этой группе пациентов привело к стабилизации процесса у 20% и прогрессированию процесса в 80% случаев.

6. Индивидуализированная химиотерапия по сравнению с эмпирической химиотерапией увеличивает эффективность 1 линии лечения пациентов с дКРР: частота объективного ответа 60%, что дает возможность выполнения циторедуктивных операций в 51,7% случаев и достижения лечебного патоморфоза 3 - 4 степени с увеличением 3-х годичной выживаемости до 57,1% против 34,3% (р = 0,001).

7. Эффективная химиотерапии первой линии приводит к молекулярно-генетической трансформации опухолевой ткани у пациентов дКРР (п = 7): изменение статуса Егсс-1 зарегистрировано в 100% случаев, статуса k-RAS в 14,3%, маркеров чувствительности к препаратам фторпиримидинового ряда в 33,3% случаев дКРР.

Практические рекомендации

В комплекс диагностических мероприятий у пациентов с диссеминированным КРР наряду с рутинными методами исследования следует включать молекулярно-генетический анализ:

1) для оценки прогноза заболевания;

2) для планирования комплексного лечения и определения последовательности противоопухолевого воздействия;

3) для выбора потенциально эффективных цитостатических препаратов;

4) для индивидуализации второй линии химиотерапии необходимо повторное молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани с учетом трансформации опухолевой ткани после эффективного лечения в первой линии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зорина ЕЛО., Маинхас Г.М., Антимоник H.IO. Опыт применения лечебной химиотерапии диссеминироваиного колоректалыюго рака на основе определения предиктивных маркеров чувствительности к цитостатикам // Врач-аспирант. - 2010.-Т 6.3 (43) - С. 365-369.

2. Зорина Е.Ю. Опыт применения лечебной химиотерапии колоректального рака на основе определения предиктивных маркеров чувствительности к цитостатикам //Наследие Пирогова: Материалы научной конференции с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н И. Пирогова. - СПб, 2010. -С.264-265.

3. Зорина ЕЛО., Маннхас Г.М., Антимоник НЛО. Индивидуализированная химиотерапия на основе предшсгивных маркеров у больных с диссеминированным колоректальным раком // Вопросы онкологии. — 2011. - Т. 57. - № 4. - С. 531-532.

4. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Балахнин П.В., Куканов М.А., Зорина Е.Ю., Антимоник Н.Ю., Аносов H.A., Фридман М.Х., Диникин М.С. Предварительные результаты химиоэмболизации опухолей печени лекарственно-насыщаемыми гепасферами с применением плоскодетекгорной компьютерной томографии как метода оценки эффективности лечения по критериям EALS и RECIST // Интервенционная радиология и сосудистая хирургия в онкологии: Материалы научной конференции, - СПб. 2011.С-270-271.

5. Балахнин П.В., Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Куканов М.А., Зорина Е.Ю., Антимоник Н.Ю., Фридман М.Х., Диникин М.С. Частота развития и причины повреждения артерий печени при проведении повторных курсов химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми гепасферами // Интервенционная радиология и сосудистая хирургия в онкологии: Материалы научной конференции. - СПб. 2012. - С.69 (доклад).

6. Балахнин П.В., Зорина Е.Ю., Вовк A.B., Поздняков A.B., Диникин М.С., Ханевич М.Д., Манихас Г.М. Результаты ПДКТ-контрольной химиоэмболизации метастазов колоректального рака в печени лекарственно-насыщаемыми эмбосферами в сочетании с системной химиотерапией // Российский научный центр радиологии и хирургических технологии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. — СПб. 2013 -С. 140.

7. Балахнин П.В., Рылло А.Г., Черниковский И.Л., Вовк A.B., Зорина Е.Ю., Диникин М.С., Ханевич М.Д., Манихас Г.М. Случай успешного рентгенохирургического лечения механической желтухи и гидронефроза, обусловленных генерализованной формой колоректального рака, у пациента с выраженной коагулопатией и анемией // Актуальные вопросы интервенционной радиологии: Материалы конференции. - СПб. 2013 — С. 4-5.

8. Зорина Е.Ю., Орлова Р.В. Молекулярно-генетические различия в опухолевой ткани у пациентов с диагнозом диссеминированного колоректального рака при

благоприятном и неблагоприятном течении заболевания // Клинико-лабораторный консилиум. -2013. -№ 2-3 (46). - С- 77-79.

9. Зорина ЕЮ., Орлова Р.В. Оптимизация режимов химиотерапии диссеминированного колоректального на основе анализа комбинации молекулярных предиктивных маркеров // Клинико-лабораторный консилиум. -2013.-№2-3 (46). -С. - 79 -81.

10. Зорина Е.Ю., Орлова Р.В. Прогностические факторы опухолевого процесса у больных диссемшшрованным колоректальным раком // Онкологическая., колопроктология- 2014 - № 2. - С. - 33-41.

Напечатано в типографии Принт Груп 2014 г. Тираж 100 шт

РппШгоир