Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ И РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ИХ КОРРЕКЦИИ

005051472

На правдерукописи

Гаврилюк Василий Петрович

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ И РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4 АПР 2013

Курск - 2013

005051472

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН Караулов Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Юдина Светлана Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии

Зсмсков Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой микробиологии

Афанасьев Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», заведующий кафедрой внутренних болезней № 1

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится UU-Q-Л. 2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ^ »2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Хмелевская И.Г,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения острого аппендицита у детей, доля послеоперационных осложнений при наиболее тяжелых формах заболевания сохраняется на высоком уровне и составляет 5-30% (Дронов А.Ф. и др., 1996, 2000, 2001, 2006, 2008; Карасева О.В., Рошаль Л.М., 2007; Зайцева Т.В., 2009; Musskopf M.I. et а!., 2012). Причем развитие осложнений при аппендикулярном перитоните остается малопрогнозируемым, а значит, и недостаточно управляемым процессом (Назаров И.В. и др., 2012). Существующие на современном этапе различия в хирургической тактике в отношении методов санации и дренирования брюшной полости, самой методики операции («открытая» или лапароскопическая) не оказывают значительного влияния на число послеоперационных внутрибрюшных осложнений (Дронов А.Ф. и др., 2008; Сафаров Б.А. и др., 2011; Гостищев В.К., Косинец В.А., 2012). В сложившейся ситуации дальнейшее улучшение результатов лечения может быть достигнуто путем эффективного воздействия на патофизиологические механизмы развития перитонита (Пулатов А .Т. и др., 2007; Коновалов А.К. и др., 2008; Eisner F., 2011; Sartelli M. et al., 2012).

Известно, что хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором, вызывающим изменение обмена веществ, перестройку нейроэндокринной системы организма (Бушмакина Е.Г., 2010). Организм ребенка обладает низким запасом питательных веществ и высокой напряженностью обменных процессов, поэтому при недостатке нутриентов у детей быстро нарушается физическое и психическое развитие, снижается естественный и приобретенный иммунитет (Карасева О.В. и др., 2007; Султангужин А.Ф. и др., 2011).

Воспалительная реакция, возникающая при перитоните на фоне операционной травмы, приводит к истощению защитно-компенсаторных резервов организма и вовлекает в патологический процесс все органы и системы (Дронов А.Ф. и др., 2001; Логинова О.В. и др., 2010; Tandon P., Garcia-Tsao G., 2011). Под действием микробной инвазии, эндогенной интоксикации, гипово-лемии возникают значительные повреждения регуляторных и адаптивных механизмов, нарушение метаболизма, макро- и микроэлементного и иммунного гомеостаза, гемодинамики, реологии крови (Караулов А.В. и др., 2007, 2011; Порядин Г.В., Осколок Л.Н., 2011). В то же время в патогенезе воспалительных процессов имеет место интенсификация свободнорадикального окисления и снижение общей антиоксидантной активности организма (Зингеренко В.Б., 2008; Bracho-Riquelme R.L. et al., 2011 ).

Исход острого воспалительного заболевания органов брюшной полости зависит от соотношения агрессивных и защитных факторов организма, что требует пристального целенаправленного изучения иммунного статуса и профильной коррекции его нарушений (Ковальчук Л.В. и др., 2008, 2010; Хаитов P.M. и др., 2009; Гаджиев Н.Д. и др., 2012; Sartelli M. et al., 2012). Сегодня можно с убедительностью утверждать, что эритроциты не только вовлекаются в патоло-

гический процесс при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции при болезнях разного генеза. При этом большинство авторов исходят из того, что красные кровяные клетки, помимо осуществления присущей им специфической газотранспортной функции, принимают участие в обеспечении стабильности и регуляции кислотно-основного состояния и водно-солевого обмена, определяют микрореологические свойства крови и функции иммунокомпетентных клеток и т.д., участвуя тем самым в процессах, связанных с поддержанием гомеостаза на уровне целого организма (Рубанова JI.B., 2004; Костюченко К.В. и др., 2010; Конопля А.И. и др., 2009, 2011).

Кроме этого, проблема спаечной болезни брюшной полости является очень актуальной в хирургии (Рошаль JI.M. и др., 2006; Parag A., Danny С., 2012). Сращения после операций по поводу аппендикулярного перитонита возникают в 30-45% случаев, и число заболеваний на почве спаек живота колеблется от 12 до 64% случаев, что находится в прямой зависимости от интенсивности системной воспалительной реакции (Янец А.И. и др., 2010; Holcomb G.W., Peter S.D., 2012).

Все вышеизложенное диктует необходимость углубленного изучения нарушений иммунитета и метаболического статуса в патогенезе аппендикулярного перитонита у детей, поиска и разработки новых методов лечения данного заболевания и профилактики осложнений.

Цель работы: установить закономерности иммунометаболических нарушений и изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести и разработать способы их коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить иммунометаболические нарушения у детей при аппендикулярном перитоните в зависимости от степени тяжести.

2. Выявить особенности иммунных расстройств у детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системам ABO и Rh.

3. Изучить белковый и липидный спектр, сорбционную способность мембран эритроцитов и их метаболическую активность у детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести.

4. При аппендикулярном перитоните различной степени тяжести у детей выявить корреляционные взаимосвязи показателей иммунного статуса и пере-кисного окисления липидов со структурно-функциональными свойствами эритроцитов и их генетической детерминированностью эритроцитов по системам ABO и Rh.

5. Определить эффективность стандартного лечения детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести на иммунометаболические расстройства и структурно-функциональные свойства эритроцитов.

6. Оценить эффективность коррекции иммунометаболических нарушений и изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов после включения в стандартное лечение детей с аппендикулярным перитонитом иммуномо-дуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов.

7. Провести суммарную оценку клинического состояния у детей с аппендикулярным перитонитом при использовании в стандартном лечении иммуно-модуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов.

8. Выявить наиболее информативные лабораторные критерии для оценки эффективности использования иммунокорригирующих, антиоксидантных и мембранопротекторных препаратов в лечении аппендикулярного перитонита у детей.

9. Разработать фармакологические способы коррекции нарушений адаптивного и врожденного иммунитета, оксидантного статуса и структурно-функциональных свойств эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести.

10. Разработать шкалу оценки тяжести аппендикулярного перитонита у детей на основании клинико-инструментальных данных, иммунометаболических параметров и структурно-функциональных свойств эритроцитов.

11. Разработать практические рекомендации по коррекции иммунометаболических нарушений и изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от степени тяжести и генетической детерминированности эритроцитов по системам ABO и Rh.

Научная новизна. Впервые определены различия в изменениях показателей адаптивного и врожденного иммунитета, структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов и оксидантных нарушениях у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от степени тяжести. Выявлены характер и степень иммунометаболических нарушений у детей с аппендикулярным перитонитом до и после проводимого оперативного лечения. Установлена сравнительная иммунометаболическая эффективность стандартного лечения у детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести.

Впервые доказана клинико-лабораторная эффективность включения в стандартную терапию аппендикулярного перитонита различной степени тяжести у детей иммуномодуляторов («Полиоксидоний», «Лонгидаза», «Галавит»), антиоксиданта («Мексидол») и мембранопротектора («Эссенциале Н»).

Впервые выявлены особенности изменений показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у детей с аппендикулярным перитонитом от генетической детерминированности эритроцитов по системе ABO и Rh. Установлено, что наиболее выраженные нарушения иммунного и оксидантного статуса у детей с аппендикулярным перитонитом развиваются у пациентов со второй группой крови по системе ABO, наименьшие - с третьей группой при отсутствии различий по системе Rh.

Впервые установлены различия в клинико-лабораторной эффективности использованных фармакологических схем у детей с аппендикулярным

перитонитом в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по систем ABO и Rh.

Использование нейросетевого классификатора у детей с аппендикулярным перитонитом позволяет оценить тяжесть состояния и прогнозировать эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость. Предложены фармакологические способы коррекции иммунометаболических нарушений и изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов при аппендикулярном перитоните в зависимости от степени тяжести у детей. Установлены наиболее информативные лабораторные показатели для оценки степени выраженности и прогноза течения аппендикулярного перитонита у детей. Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными иммунометаболическими показателями, структурно-функциональными свойствами эритроцитов и клинической симптоматикой у детей с аппендикулярным перитонитом.

Доказано, что у детей с аппендикулярным перитонитом наиболее эффективно корригируются иммунометаболические нарушения и изменения структурно-функциональных свойств использованием в стандартной терапии при легкой степени тяжести «Полиоксидония» или «Лонгидазы» в свечах, при средней степени тяжести «Галавита» или «Лонгидазы» в инъекциях, а при тяжелой - «Лонгидазы» в инъекциях отдельно или с «Мексидолом» и сочетания «Лонгидазы» в инъекциях, «Мексидола» и «Эссенциале Н».

Определены группы риска по развитию аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системе ABO и Rh. Выявлено, что качественный ответ параметров иммуноме-таболического статуса на проводимую терапию у детей с аппендикулярным перитонитом зависит от генетической детерминированности эритроцитов по системе ABO и Rh.

Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических и оксидантных расстройств у детей с аппендикулярным перитонитом и шкала оценки тяжести состояния используются в работе ОБУЗ «Курская областная детская больница № 2», ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Белгорода, ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Белгородская областная больница Святителя Иоа-сафа», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4», ОБУЗ «Череми-синовская ЦРБ» и ОБУЗ «Советская ЦРБ» Курской области.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарского, Смоленской, Воронежской государственных медицинских университетов и академий, медицинского факультета Белгородского государственного университета и медицинского института Орловского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. До начала лечения у детей с аппендикулярным перитонитом пропорционально тяжести течения в крови снижена функциональная активность ней-трофилов, активирована система комплемента, повышен уровень провоспали-тельных цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, повышена общая антиокислительная активность, концентрация С-реактивного белка, активность супероксиддисмутазы, снижено содержание стабильных метаболитов оксида азота и активность каталазы.

2. После оперативного лечения аппендикулярного перитонита в крови у детей выявлено снижение активности системы комплемента, ферментов анти-оксидантной системы, общей антиокислительной активности сыворотки и более выраженное повышение уровня провоспалительных цитокинов и продуктов перекисного окисления липидов.

3. Изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов при аппендикулярном перитоните у детей соответствуют уменьшению прочности и эластичности мембраны, снижению деформируемости и метаболической активности, текучести мембраны, изменению ее поляризуемости и сорбционной способности.

4. Стандартное лечение у детей с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести снижает количество измененных на момент поступления в клинику показателей с 81,6% до 48,8%, при средней степени тяжести - с 95,2% до 64,1%, а при тяжелом течении - с 96,8% до 71,5%.

5. По степени клинико-лабораторной эффективности дополнительное включение в стандартное лечение аппендикулярного перитонита у детей использованные фармакологические схемы располагаются в следующей последовательности по мере возрастания эффективности: при легкой степени тяжести -«Полиоксидоний» —» «Лонгидаза» суппозитории; при средней степени тяжести - «Лонгидаза» суппозитории -> «Галавит» —> «Лонгидаза» в инъекциях, при тяжелой степени тяжести - «Лонгидаза» в инъекциях —> «Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» —> «Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» + «Эссенциале Н».

6. По интенсивности корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой аппендикулярного перитонита у детей наиболее диагностически значимыми в периоперационном периоде являются: концентрация в плазме крови ФНОа, ИЛ-10, С4-компонента системы комплемента, Сгингибитор, активность супероксиддисмутазы, сорбционная способность эритроцитов.

7. Аппендикулярный перитонит достоверно чаще встречается у детей, имеющих вторую группу крови по системе ABO, реже - у детей с третьей группой крови, при этом иммунометаболические нарушения у пациентов со второй группой крови более выражены, чем у лиц с первой и третьей группами крови.

8. Качественный ответ параметров иммунометаболического статуса на проводимую терапию у детей с аппендикулярным перитонитом зависит от генетической детерминированности эритроцитов по системе ABO и Rh.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2009, 2011), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (Воронеж, 2009), 74, 75 и 77 межвузовских итоговых научных конференций студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009, 2010, 2012), IV Европейском конгрессе педиатров «Europaediatrícs 2009» (Москва, 2009), XIII Всероссийском форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Детская хирургическая служба Белгородской области: достижения, перспективы развития» (Белгород, 2009), II международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ, «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2009), конференции, посвященной 65-летию Брянской областной больницы, «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Брянск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы фармакологии и фармации» (Курск, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород,

2010), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Биотехнология и биомедицинская инженерия» (Курск, 2010), VI ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ (Москва, 2010), IX, X, XI Российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010, 2011, 2012), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), международной научно-практической конференции «Новые достижения биотехнологии» (Киев, 2010), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), VII международной научно-практической конференции «Новые достижения европейской науки» (София,

2011), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), научно-практической конференции «Инновационные технологии в детской хирургии», посвященной 60-летию профессора А.Ш. Набибулы (Махачкала, 2011), научно-практическом семинаре «Перспективы и направления развития биотехнологии» (Киев, 2011), заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (2010), совместном за-

седании кафедр клинической иммунологии и аллергологии, хирургических болезней № 2, биологической химии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, хирургических болезней № 1, фармакологии Курского государственного медицинского университета (2012 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 работ, 25 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, 3 монографии, получен патент на изобретение «Способ иммунокоррекции у детей с аппендикулярным перитонитом» (№ 2446820). В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проводились обследование и лечение пациентов с аппендикулярным перитонитом, забор крови, анализировались лабораторные показатели адаптивного и врожденного иммунитета, процессов перекисного окисления липидов и структурно-функциональные свойства эритроцитов. Диссертантом самостоятельно выполнялись анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 85-95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 22 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (9 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 259 отечественных и 109 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением на базе ОБУЗ «Курская областная детская больница № 2» и ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка находились 298 детей в возрасте от 12 до 15 лет (средний возраст 13,6±0,7 года) с острым аппендицитом, осложненным разлитым гнойным перитонитом, которым выполнялось экстренное оперативное вмешательство.

Кроме этого, нами проведен ретроспективный анализ 1964 клинических наблюдений детей с острым аппендицитом без осложнений и 640 случаев, осложненных аппендикулярным перитонитом, в возрасте от 1 года до 15 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологии (абс.)__

№ п/п Группы больных Количество пациентов (2006-2011 гг.)

Ретроспективно Проспективно

1. Острый аппендицит 1964 -

2. Острый аппендицит, осложненный перитонитом 640 298

Всего 2604 298

Здоровые доноры 46

Ретроспективно по историям болезни проанализирована взаимосвязь между клинико-эпидемиологической характеристикой больных АП и генетической детерминированностью эритроцитов по системам ABO и Rh.

Диагноз разлитого аппендикулярного перитонита выставлялся на основании характерной клинической картины, лабораторно-инструментальных и ин-траоперационных данных. Группа контроля состояла из 46 здоровых детей того же возраста.

Критериями включения в исследование были:

- пациенты в возрасте от 12 до 15 лет, проходившие стационарное лечение в ОБУЗ «Курская областная детская больница № 2» и ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка;

- пациенты с верифицированным диагнозом: острый аппендицит, осложненный разлитым гнойным перитонитом легкой (I стадия), средней (II стадия) и тяжелой степени тяжести (III стадия) (Долецкий С.Я. и др., 1982; Карасева О.В., Рошаль Л.М., 2007);

- переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов;

- письменное согласие родителя или законного представителя ребенка на участие в проводимых исследованиях.

Критерии исключения:

- пациенты с абсцедирующими и смешанными формами аппендикулярного перитонита;

- лица с сопутствующей соматической патологией в стадии неполной ремиссии и стадии обострения;

- лица с аллергической реакцией на проводимое лечение;

- родители или опекуны, отказавшиеся от проводимого исследования.

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам в первые сутки поступления перед оперативным лечением, через 48 часов после операции и на 16 сутки с момента поступления. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987).

Все больные были разделены на группы, стандартизованные по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, группе крови по системе ABO, резус-

принадлежности, длительности анамнеза, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению (табл. 2).

Пациентам 1 группы производилось стандартное лечение, включающее предоперационную подготовку, оперативное пособие и ведение детей в послеоперационном периоде. В приемном отделении ребенок с клиникой перитонита осматривается врачебной бригадой (хирург, анестезиолог-реаниматолог и педиатр) для оценки тяжести состояния и определения объема предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка осуществляется в условиях реанимационного отделения, включает в себя дезинтоксикационную терапию и коррекцию нарушений гомеостаза; декомпрессию желудка; устранение гипертермии; опорожнение мочевого пузыря. После выполнения аппендэктомии при разлитом перитоните легкой степени тяжести производилась аспирация гнойного содержимого, при средней степени тяжести и тяжелом течении производилось промывание раствором фурацилина 1:5000. В послеоперационном периоде интенсивная терапия включала анальгетики, а при средней и тяжелой степени тяжести продленную перидуральную анестезию; гемостатическую терапию; антибактериальную терапию (первоначально цефалоспорины III поколения с аминогликозидами III поколения и метронидазолом с последующей коррекцией по результатам посева и определения чувствительности флоры в перитонеальной жидкости) и инфузионную терапию.

Таблица 2

Распределение больных по способу проводимого лечения_

Больные АП Схема лечения Количество пациентов

АП легкой степени тяжести 1. Стандартное лечение 21

2. Стандартное лечение + «Полиоксидоний» 21

3. Стандартное лечение + «Лонгидаза» суппозитории 48

АП средней степени тяжести 4. Стандартное лечение 23

5. Стандартное лечение + «Лонгидаза» суппозитории 24

6. Стандартное лечение + «Лонгидаза» в инъекциях 48

7. Стандартное лечение + «Галавит» 21

АП тяжелой степени тяжести 8. Стандартное лечение 23

9. Стандартное лечение + «Лонгидаза» в инъекциях 24

10. Стандартное лечение + «Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» 22

11. Стандартное лечение + «Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» + «Эссенциале Н» 23

< Всего: 298

2 группа детей дополнительно получала «Полиоксидоний» (по 0,15 мг/кг внутримышечно через 48 часов № 5).

В 3 группе дети дополнительно к стандартной терапии получали «Лонги-дазу» в свечах (3 ООО МЕ ректально с 3 суток через 72 часа № 5).

Пациенты 4 группы помимо стандартной терапии получали «Лонгидазу» в инъекциях (3 ООО МЕ внутримышечно с 3 суток через 72 часа № 5).

5 группе больных дополнительно к стандартной терапии назначали «Га-лавит» (100 мг внутримышечно через 48 часов № 5).

6 группа детей дополнительно получала «Лонгидазу» в инъекциях и «Мексидол» (5 мг/кг/сут внутримышечно, но не более 200 мг/сут № 10).

Пациенты из 7 группы дополнительно к стандартной терапии получали «Лонгидазу» в инъекциях, «Мексидол» и «Эссенциале Н» (5,0 внутривенно через 24 часа № 5).

Все препараты вводили согласно рекомендациям «Регистра лекарственных средств России» (2010) и инструкциям по применению лекарственных препаратов.

Иммунологические и биохимические методы исследования. Содержание С3-, С3а-, С4-, С5-, С5а-компонентов комплемента, фактора Н, С,-инг., ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ИЛ-2, ИНФа, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ в плазме крови определяли с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург), ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин» методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зи-мозаном, с расчетом функционального резерва (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).

Выраженность перекисного окисления липидов в крови оценивали по содержанию малонового диальдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого, определяли активность каталазы (Королюк М.А. и др., 1988), супероксиддисму-тазы (Макаренко Е.В., 1988) и общую антиокислительную активность сыворотки крови (Клебанов Г.И. и др., 1988). В плазме крови определяли уровень стабильных метаболитов оксида азота (Метельская В.А., Туманова Н.Г., 2005), а2-макроглобулина, ои-антитрипсина, С-реактивного белка и церулоплазмина (Меньшиков В.В., 1987).

Примечание. Определение иммунологических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета, за что выражаем сотрудникам соответствующего подразделения глубокую признательность.

Исследование структурно-функциональных свойств эритроцитов. Эритроциты получали из 5 мл гепаринизированной крови по методу Е. Beutler (1985) с незначительной модификацией. Цельную кровь отстаивали дважды в 10 мМ Ыа-фосфатном буфере (рН=7,4), содержащем 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37°С. После этого кровь центрифугировали, удаляли надосадочную жидкость аспирацией. Эритроци-тарную массу подвергали дополнительной очистке на хроматографической колонке через HBS-целлюлозу. Определялись общая сорбционная способность эритроцитов, обусловленная наружной архитектоникой клеточной мембраны (Тогайбаев A.A. и др., 1988), сорбционная емкость гликокаликса эритроцитов для альцианового синего (Семко Г.А., 1998), уровень малонового диальдегида, ацилгидроперекисей, стабильных метаболитов оксида азота, общую антиокислительную активность и активность супероксиддисмутазы, каталазы в эритроцитах (Банкова В.В. и др., 1987).

Мембраны эритроцитов получали методом G.T. Dodge (1963), разрушая эритроциты осмотическим и механическим гемолизом в 10 мМ Na-фосфатном буфере, после чего проводили отмывку теней от гемоглобина в 10 мМ и 5 мМ Ыа-фосфатном буфере. Электрофорез проводили в присутствии додецилсуль-фата натрия в вертикальных пластинах полиакриламидного геля по методу U.K. Laemmli (1970). Белки окрашивали кумаси голубым R-250 по модифицированной методике G. Fairbanks (1971). Количественное содержание белковых фракций рассчитывали через площадь и известную концентрацию яичного альбумина. Полученные значения пересчитывали на 1 мг общего белка в исследуемом образце сухих мембран эритроцитов. Липиды выделяли методом тонкослойной хроматографии (Крылов В.И. и др., 1984).

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы, факторный анализ, кластерный анализ, критерий %2, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Ла-кин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

Для иммунологических показателей рассчитывали коэффициент диагностической ценности, формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы, степень иммунных расстройств, рейтинговый алгоритм и степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств (Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов A.B. и др., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунные и оксидантные нарушения при аппендикулярном перитоните у детей в зависимости от степени тяжести. На момент поступления у больных АП легкой степени тяжести установлено повышение концентрации в плазме крови ^М, снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтро-филов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ) без изменения их кислород-зависимой активности.

У больных АП средней степени тяжести выявлено повышение концентрации в плазме крови ^М и 1§0, снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ) при повышении их кислородзависимой активности, что приводит к повышению функционального резерва нейтрофилов.

Более выраженные изменения клеточного звена иммунитета и функционально-метаболической активности выявлены у детей с АП тяжелой степени тяжести, проявляющиеся достоверно большим снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ и ФЧ), показателей НСТ-теста, концентраций и 1§М.

В плазме крови у детей с АП легкой степени тяжести в плазме крови выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-б, ИЛ-8), ИЛ-18, ИЛ-2 и ИНФа и снижение уровня ИЛ-10 при повышении уровня ИЛ-4 и РАИЛ (табл. 3).

В отличие от предыдущей группы у пациентов с АП средней степени тяжести в крови при поступлении выявлено еще большее повышение уровня ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-2, ИНФа, ИЛ-4 при снижении ИЛ-10 (табл. 3).

У пациентов с АП тяжелой степени тяжести в плазме крови достоверно в большей степени повышается концентрация ИНФа, РАИЛ и ИЛ-2, тогда как уровень остальных изученных цитокинов оставался на прежнем уровне (табл. 3).

У детей с АП легкой степени тяжести в плазме крови при поступлении в стационар выявлено повышение уровня Сз, С3а, Сгкомпонентов комплемента и регуляторов: С]-инг. и фактора Н (табл. 3).

У детей с АП средней степени тяжести в крови еще больше активируется система комплемента как по классическому пути, так и по альтернативному, что проявляется повышением не только Сз, Сза-компонента системы комплемента, но и С5, С5,-комПонентов комплемента и ингибиторов - фактора Н и С)-инг. (табл. 3).

Максимальная активность системы комплемента выявлена у детей с АП тяжелой степени тяжести: достоверно в большей степени повышен уровень С4, С5а-компонентов системы комплемента. Стоит отметить, что у данной категории пациентов отмечается «депрессия» регуляторных систем комплемента, так как уровень ингибиторов (фактора Н и Сгинг.) снижается и не превышает уровень здоровых доноров (табл. 3).

Таблица 3

Иммунометаболнческие нарушения при аппендикулярном перитоните _различной степени тяжести у детей до лечения (1Ч±т)

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 I 4

Здоровые Больные АП

Легкой степени тяжести Средней степени тяжести Тяжелой степени тяжести

ФНОа пг/мл 4,3±0,7 12,1±2,6"' гв.СйЗ.О'1^ 26,3±0,8"|,:

ИЛ-1р пг/мл 3,7±0,22 9,31±0,41'' 15,2±1,27"'"г 16,1±1,ЗГМ

ИЛ-6 пг/мл 11,8±1Д2 19,4±1,08"' 25>6±2,31"'"1 18,4±1,49"1'1

ИЛ-8 пг/мл 6,3±0,22 13,8±0,41'' 13,6±0,17"' 14,6±0,23''

ИЛ-18 пг/мл 27,3±3,78 142,2±11,б"' 168,4±8,8'и 175,3±13,5'м

ИЛ-2 пг/мл 0,П±0,002 50,9±0,8'1 62,4*6,0''^ 74,4±4,8'1">

ИНФа пг/мл 59,2±8,2 130,8±13,0-' 168,8±8,7'1"1 192,7±10,3'°

ИЛ-4 пг/мл 0,83±0,07 1,81±0,1-1 2,32±0,21"'^ 2,64±0,14'ь"

ИЛ-10 пг/мл 29,8±2,1 23,1±2,8"1 14,8±2,5'и 14,2±2,0*1"'

РАИЛ пг/мл 1568,8±69,5 3024,5±52,3"' 3003,0±71,2"' 3519,8±64,7'"''

с, мг/л 125,5±12,1 245,7*10,6"' 345,6±21,2"'"! 325,6±24,6"1"'

Сз. нг/мл 49,4±3,4 61,7±5,7-1 91,7±8,8"'"1 97,5±7Д'1'Х

С4 мг/л 46,8±3,4 52,5±2,4"' 54,6±4,4"' 68,7±3,8'1"''

с3 нг/мл 84,3±5,2 90,3 ±4,83 \2\,1±9,\5'^ т^лг''*1

С5. нг/мл 21,5±1,82 23,4±2,18 31,2±4,8''"! 49,7±4,2Г''а

Сі-инг. мг/мл 136,2±11,8 174,8±13,1*' 256,7±13,6*1,2 140,6±3,8*2,3

Фактор Н мг/мл 39,2±4,1 81,5±7,91"' 194,1±10,5"'^ з гм^м'^

МДА мкмоль/л 1,11±0,03 2,9±0,12'' З^О.Н'1"1 4,6±0,5"'"3

АГП усл. ед. 0,05±0,02 1,6±0,08'' 1,9±0,12'1"' 2,9±0,3"'^

Катал аза мккат/л 18,8±1,4 12,1±1,Г' 14,2±1,2"' 10,6±0,84'1-'

сод усл. ед. 11,3±0,86 16,3*1,1"' 15,6±0,5"' 24,2±1,2"''3

ОАА % 26,2±1,4 44,3±3,6"' 42,1±4,2*' 46,9±5,7"'

Церулоплазмин г/л 0,24±0,05 0,43±0,05"' 0,57±0,04"'''' 0,65±0,08"м

а,-АТ мг/дл 106,7±9,3 245,6±17,6"' 256,7±16,7"' 303,5±11,2''°

а2-МГ г/л 2,5±0,17 3,9±0,2"' 4,3±0,3-' 4,4±0,21"'

СРБ мг/дл 1,28±0,21 6,2±0,64"' 7,1±0,6"' 9,4±0,9'1':1

СМко ммоль/л 1,85±0,15 0,96±0,08"' 1,11±0,08"' 1,22±0,0б"'

В плазме крови у детей с АП легкой степени тяжести выявлено повышение уровня продуктов ПОЛ (МДА и АГП), церулоплазмина, (ц-антитрипсина, а2-макроглобулина и С-реактивного белка, активности СОД, но снижение активности каталазы и концентрации стабильных метаболитов оксида азота (табл. 3). У детей с АП средней степени тяжести в крови отмечается еще большее повышение концентрации МДА, АГП и церулоплазмина (табл. 3).

Максимальное напряжение показателей оксидантного статуса наблюдается у детей с АП тяжелой степени тяжести, что проявляется повышением концентрации в плазме крови МДА, АГП, агантитрипсина, С-реактивного белка и активности СОД достоверно выше, чем у предыдущей группы (табл. 3).

Клинико-иммунологическая и антиоксидантная эффективность стандартного лечения аппендикулярного перитонита у детей. Сразу после оперативного лечения аппендикулярного перитонита легкой степени тяжести в плазме крови у детей повышается уровень ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ и снижается концентрация С3а-компонента комплемента до уровня нормы, а С3-компонента системы комплемента — не до уровня нормы (рис. 1).

ФНОа

Рис. 1. Уровень цитокинов и компонентов системы комплемента у детей с АП легкой степени тяжести на фоне оперативного лечения.

Примечания: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых детей (1 группа); 2- - значения показателей у больных АП до лечения (2 группа);

3 -.......- значения показателей у больных АП через 48 часов после оперативного пособия (3 группа); 4 -С- р < 0,05 по отношению к 2 группе; 4 -•- р > 0,05 по отношению к 1 группе.

Проводимое оперативное пособие детям с АП средней степени тяжести приводит к повышению уровня провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10 и РАИЛ) цитокинов, при этом снижает концентрацию ИЛ-2 и Сз-компонента системы комплемента.

После оперативного лечения у детей с аппендикулярным перитонитом тяжелой степени тяжести в крови возрастает уровень ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-18 и РАИЛ, снижается уровень С3-, С3а-компонентов системы комплемента и нормализуется концентрация ИЛ-10 и С4-компонента системы комплемента.

После оперативного пособия у детей с АП легкой степени тяжести возрастает концентрация в плазме крови АГП, снижается уровень МДА, ОАА и концентрация С-реактивного белка.

В плазме крови у детей с АП средней степени тяжести возрастает концентрация продуктов ПОЛ (АГП и МДА) и снижается активность СОД, катала-зы и уровень С-реактивного белка.

У детей с тяжелым АП после оперативного лечения выявлено еще большее возрастание уровня в плазме крови продуктов ПОЛ, но снижение ОАА и С-реактивного белка (рис. 2).

МДА

Рис. 2. Показатели метаболического статуса у детей с АП тяжелой степени тяжести на фоне оперативного лечения.

Примечания: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых детей (1 группа); 2— ——— - значения показателей у больных АП до лечения (2 группа); 3 - ........ значения показателей у больных АП через 48 часов после оперативного пособия (3 группа); 4 -О- р < 0,05 по отношению к 2 группе; 4 -•- р > 0,05 по отношению к 1 группе.

К моменту выписки на фоне проводимого комплексного хирургического и консервативного лечения у больных с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести выявлена нормализация активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и концентрации ^М в плазме крови.

У пациентов с АП средней степени тяжести на фоне проводимых мероприятий выявлена нормализация концентрации ^М и ФИ нейтрофилов периферической крови, коррекция интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и НСТ-теста спонтанного.

У детей с АП тяжелой степени тяжести к моменту выписки выявлена коррекция концентраций ИЛ-б, ФНОа, МДА, активности фагоцитоза и НСТ-теста спонтанного, тогда как большинство других измененных показателей остаются на прежнем уровне.

Использование комплексного стандартного лечения у пациентов с АП легкой степени тяжести в плазме крови снижает до уровня нормы ИЛ-6, ИЛ-8,

ИЛ-4 и ИЛ-10 и частично корригирует концентрацию ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-18 и ИНФа.

Стандартное комплексное лечение у детей с АП легкой степени тяжести в крови частично корригирует уровень Сэ-компонента системы комплемента, не оказывая влияния на уровень регуляторов системы комплемента: фактора Н и Сгинг.

Что касается метаболического звена, то применение стандартной фармакотерапии в послеоперационном периоде у детей с АП легкой степени тяжести позволило нормализовать активность каталазы и концентрацию а2-макроглобулина, частично корригировать концентрацию С-реактивного белка и а,-антитрипсина.

На фоне проводимого комплексного лечения пациентов с АП средней степени тяжести в крови наблюдается нормализация концентрации ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и снижение, но не до уровня нормы, концентрации провоспали-тельных цитокинов (ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-18) и РАИЛ (табл. 4).

Таблица 4

Иммунометаболические нарушения при аппендикулярном перитоните

средней степени тяжести у детей на фойе стандартного лечения (М±ш)

Показатели Единицы измерения 1 2 1 3

Здоровые Больные АП

До лечения СЛ

ФНОа пг/мл 4,3=4=0,7 28,0i=3,0'' 12,4=4=1,ЗЗ"'"1

ИЛ-lß пг/мл 3,7=4=0,22 15,2=4=1,27*' 5М±0,ЗТ'-'

ИЛ-6 пг/мл 11,8=4=1,12 25,6=4=2,31"' 14,8±2,07'2

ИЛ-8 пг/мл 6,3=4=0,22 13,6±0,17"' 6,61=4=0,37'^

ИЛ-18 пг/мл 27,3±3,78 168,4=4=8,8"' 42,1=4=4,5 l'',z

ИЛ-2 пг/мл 0,11 ±0,002 62,4=4=6,0"' 53,3=4=3,15"'

ИНФа пг/мл 59,2±8,2 168,8=4=8,7*' 163,7=4=9,15"'

ИЛ-4 пг/мл 0,83=4=0,07 2,32=4=0,21"' 0,83=4=0,04"''

ИЛ-10 пг/мл 29,8±2,1 14,8=4=2,5"' 29,8=4=3,71"''

РАИЛ пг/мл 1568,8=4=69,5 3003,0=4=71,2'' 2457,0±82,7"1''1

С3 мг/л 125,5=4=12,1 345,6=4=21,2"' 236,3=1=14,в"'-'

Сза нг/мл 49,4±3,4 91,7±8,8"' 80,4±6,2Г'

с4 мг/л 4б,8±3,4 54,6=4=4,4"' 50,2=4=4,85

С5 нг/мл 84,3=1=5,2 121,7=4=9,15"' 110,7=4=8,3"'

С5а нг/мл 21,5=4=1,82 31,2±4,8"' 25,7±3,4

С|-инг. мг/мл 136,2±11,8 256,7=4=13,6"' 209,4=1=11,7'u

Фактор Н мг/мл 39,2±4,1 194,1=4=10,5'' 185,6=4=8,14"'

МДА мкмоль/л 1,11=4=0,03 3,34=1=0,14"' 3,25±0,11''

АГП усл. ед. 0,05=4=0,02 1,9±0,12"' 1,65=4=0,2''

Катал аза мккат/л 18,8=4=1,4 14,2=4=1,2"' 15,1=4=2,3''

СОД усл. ед. 11,3=4=0,86 15,6=4=0,5'' 15,16=4=0,42''

ОАА % 26,2=4=1 ,'4 42,1=1=4,2"' 46,3=4=3,82''

Церулоплазмин г/л 0,24=4=0,05 0,57±0,04"' 0,45=4=0,03"'"'

а.-АТ мг/дл 106,7±9,3 256,7±16,7'' 169,7=4=8,4"'":

а2-МГ г/л 2,5=4=0,17 4,3=4=0,3"' 3,91=4=0,22''

СРБ мг/дл 1,28±0,21 7,1=4=0,6"' 5,81±0,4Г''1

CMno ммоль/л 1,85=4=0,15 1,11=4=0,08'' 1,32±0,04''"!

Стандартная фармакотерапия у детей с АП средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на активность системы комплемента, т.к. позволила у данной категории пациентов корригировать в плазме крови лишь концентрацию Сз-компонента и Сгинг., не влияя на остальные изученные показатели (табл. 4).

Использование комплексного стандартного лечения у детей с АП средней степени тяжести снижает, но не до уровня нормы, концентрацию в плазме крови церулоплазмина, агантитрипсина, С-реактивного белка и еще больше повышает уровень стабильных метаболитов оксида азота (табл. 4).

Использование стандартного комплексного лечения у пациентов с АП тяжелой степени тяжести в плазме крови снижает до уровня нормы концентрацию противовоспалительных цитокинов, частично корригирует концентрацию ИЛ-18, ИЛ-2 и ИНФа.

Стандартное комплексное лечение у детей с АП тяжелой степени тяжести полностью нормализует в крови уровень фактора Н и частично корригирует концентрацию С4-, С5-, С5а-компонентов системы комплемента, не оказывая влияния на уровень регуляторов системы комплемента: фактора Н и Сринг.

Использование комплексного стандартного лечения у детей с АП средней степени тяжести снижает, но не до уровня нормы, концентрацию в плазме крови продуктов ПОЛ (МДА и АГП), активность каталазы, уровень а2-макроглобулина и С-реактивного белка.

Оценивая комплексно эффективность проводимого стандартного лечения у детей с АП выявлено было, что до лечения у детей с АП легкой степени имеет место изменение 81,6% показателей, средней степени тяжести - 95,2% и тяжелой - 96,8% (табл. 5).

Таблица 5

Эффективность стандартного лечения у детей

с аппендикулярным перитонитом (%)__

Схемы фармакотерапии Измененные до лечения Измененные после оперативного лечения Нормализованные после СЛ Оставшиеся измененными после СЛ

АП легкой степени тяжести 81,6 89,9 41,1 48,8

АП срЬдней степени тяжести 95,2 98,4 34,3 64,1

АП тяжелой степени тяжести 96,8 98,4 26,9 71,5

После проведенного оперативного лечения таких показателей во всех исследуемых группах стало больше: у пациентов с легкой степенью тяжести АП -89,9%, средней и тяжелой степенью тяжести - по 98,4% показателей (табл. 5).

Использование комплексного лечения позволило при АП у детей нормализовать 41,1% показателей при легкой степени тяжести, 34,3% показателей при средней степени тяжести и 26,6% показателей при тяжелом течении АП (табл. 5).

Эффективность использования иммуномудулирующих препаратов в условиях аппендикулярного перитонита у детей. Использование «Полиокси-дония» у детей с АП легкой степени тяжести дополнительно к стандартному лечению нормализует в плазме крови концентрацию провоспалительных цито-кинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6), ИЛ-18 и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, но при этом повышается концентрация РАИЛ и ИЛ-2.

Применение у данной категории больных «Лонгидазы» в свечах позволило нормализовать дополнительно концентрацию РАИЛ и ИНФа.

Назначение в послеоперационном периоде детям с АП легкой степени тяжести «Полиоксидония» позволило нормализовать дополнительно к стандартной фармакотерапии уровень в плазме крови Сза-компонента комплемента и корригировать уровень ингибиторов: фактора Н и Сгинг. Использование «Лонгидазы» в свечах оказывает аналогичный эффект в отношении показателей системы комплемента, за исключением нормализации дополнительно в плазме крови концентрации Сза-компонента системы комплемента.

В отношении показателей метаболического статуса у детей с АП легкой степени тяжести установлено, что применение «Полиоксидония» нормализует дополнительно к стандартной фармакотерапии активность СОД и корригирует, но не до уровня нормы, концентрацию продуктов ПОЛ, ОАА сыворотки и концентрацию стабильных метаболитов оксида азота.

Назначение данной категории детей в послеоперационном периоде «Лонгидазы» в свечах оказывает несколько большее влияние на оксидантный статус: корригирует в больше степени уровень продуктов ПОЛ, С-реактивного белка, арантитрипсина и церулоплазмина, кроме этого повышает уровень стабильных метаболитов оксида азота.

Полученные результаты свидетельствуют о большей эффективности использования «Лонгидазы» в свечах, чем «Полиоксидония», в условиях имму-нометаболических нарушений, наблюдаемых в условиях аппендикулярного перитонита легкой степени тяжести, в связи с этим при разработке способов им-мунореабилитации детей с АП средней степени тяжести нами в качестве средств иммунокоррекции вместо «Полиоксидония» были добавлены «Лонги-даза» в инъекциях и «Галавит».

Использование «Лонгидазы» в свечах у детей с АП средней степени тяжести дополнительно к стандартному лечению нормализует в плазме крови концентрацию ИЛ-1Р и РАИЛ и корригирует уровень ФНОа, ИНФа, ИЛ-4 (табл. 6).

Применение у данной категории больных «Галавита» позволило нормализовать дополнительно концентрацию ФНОа, ИЛ-18 и РАИЛ и корригировать уровень ИЛ-2, но еще больше повысить уровень ИЛ-4, ИНФа (табл. 6).

Введение детям «Лонгидазы» внутримышечно позволило у данной категории пациентов в отличие от предыдущих групп детей нормализовать уровень ИЛ-4 и корригировать уровень ИЛ-2 (табл. 6).

Таблица 6

Иммунометаболическне нарушения при All у детей средней степени тяжести на фоне лечення (М*т)

I Едини- 1 | 2 1 3 | 4 1 5 | 6

Показатслн ЦЫ измерения Больные АП средней степени тяжести

Здоровые До лечения сл СЛ + «Лонгидаза» в суппозиториях СЛ + «Гала-вит» СЛ + «Лонгидаза» в инъекциях

ФНОа пг/мл 4,3*0,7 28,0*3,0'' 12,4*1,33'''" 10,5*1,17''-" 4,6±0,9'2"1 4,4±0,89""-4

ИЛ-1/3 пг/мл 3,7±0,22 15,2*1,27"' 5,17*0,37*''" 4,1*0,28'" 3,4±0,4*2-J 3,6*0,38'"-'

ИЛ-6 пг/мл 11,8*1,12 25,6*2,31"' 14,8±2,07*2 12,5*2,3*" 10,5*1,9 *2 11,2*1,4'"

ИЛ-8 пг/мл 6,3*0,22 13,6*0,17*' 6,61*0, 37'2 6,0*0,42'" 6,2*0,5*" 6,5*0,51'"

ИЛ-18 пг/мл 27,3*3,78 168,4*8,8"' 42,1*4,5 Г1,2 36,6*3,22'u 26,6*2,7'" 23,2*2,4*"'4

ИЛ-2 пг/мл 0,11 ±0,002 62,4±б,0"' 53,3*3,15*' 54,6*4,13'' 44,2*4,5''-" 22,5*1,9"'°

ИНФа пг/мл 59,2*8,2 168,8*8,7*' 163,7*9,15*' 123,6*10,3'1"3 115,0*9,О*1"-5 123,2*10,8*ы

ИЛ-4 пг/мл 0,83±0,07 2,32*0,21*' 0,83±0,04*2 1,6*0,14'1-J 2,8*0,2'" 1,1*0,11*"°

ИЛ-10 пг/мл 29,8±2,1 14,8±2,5'' 29,8*3,7 I'2 29,9*3,3'" 28,8*4,7*" 25,7*3,2'"

РАИЛ пг/мл 1568,8*69,5 3003,0*71,2"' 2457,0*82,7*1,2 2613,0*103,7*u 1432,0*59,f1-4 1598,0*78,5'2-4

Сз мг/л 125,5±12,1 345,6*21,2*' 236,3*14,8*'''' 162,3±9,81*'"J 139,8*10,4*""4 143,2*11.4"2-4

Сз. нг/мл 49,4±3,4 91,7*8,8*' 80,4*6,21*' 55,5*4,23 50,8*3,1 *2'J 51,3±4,1*"-J

с4 мг/л 46,8*3,4 54,6*4,4"' 50,2*4,85 47,2*3,14 43,5*3,3'" 46,2*3,4'"

с5 нг/мл 84,3±5,2 121,7*9,15*' 110,7*8,3*' 92,4*7,74'^ 90,6*7, l*2'3 87,5*6,9*"-'

С5а нг/мл 21,5*1,82 31,2*4,8"' 25,7*3,4 22,3*1,96*" 23,8*2,4*2 25,3*1,9*"

Сі-ШІГ. мг/мл 136,2±11,8 256,7*13,6*' 209,4*11,7'1Д 198,5*12,5*u 165,9*10,7'" 129,7*1 U*1-'

Фактор Н мг/мл 39,2±4,1 194,1*10,5*' 185,6*8,14*' 172,5*10,5'1'2 150,2*9,9'1-4 145,9*11,5'14

МДА мкмоль/л 1,11*0,03 3,34*0,14*' 3,25*0,И*' 2,42*0,09'*'J 1,25*0,11*2"4 избіолг'2-4

АГП усл. ед. 0,05±0,02 1,9*0,12*' 1,65*0,2"' 1,01*0,03''"' 0,65*0,04"14 0,71±0,05"'-"

Каталаза мккат/л 18,8±1,4 14,2*1,2*' 15,1*2,3*' 14,22*1,21*' 15,9*2,3 14,4*1,8

СОД усл. ед. 11,3±0,86 15,6*0,5*' 15,16*0,42*' 14,6*2,2*' 15,2*1,92"' 11,2*1,17'"

ОАА % 26,2±1,4 42,1*4,2"' 46,3*3,82*' 50,3*3,3''-" 46,3*4,85*' 25,1*2,21'"

Церулоплазмнн г/л 0,24*0,05 0,57*0,04*' 0,45*0,03* 0,46*0,02''-" 0,48±0,04*''2 0,44*0,03'1,2

a,-AT мг/дл 106,7*9,3 256,7*16,7"' 169,7*8,4*''" 171,3*10,5*" 158,6*9,1*1,2 148,8*9,9*''2

а,-МГ г/л 2,5*0,17 4,3*0,3"' 3,91*0,22*' 3,04*0,12''° 2,3*0,11 ''■4 2,2*0,14*1"4

СРБ мг/дл 1,28±0,21 7,1*0.6'' 5,81*0,41*w 2,71*0.22"'-' 2,1*0,04'M 1,9*0,09*м

CMno ммоль/л 1,85*0,15 1,11*0,08*' 1,32*0,04*м 1,41*0,05''-" 1,35±0,03*''2 1,76*0,08'"°

Назначение в послеоперационном периоде детям с АП средней степени тяжести «Лонгидазы» в свечах позволило нормализовать дополнительно к стандартной фармакотерапии уровень в плазме крови Сза-, С5-компонента комплемента и корригировать уровень фактора Н и Сгинг. (табл. 6).

Использование «Галавита» оказывает примерно аналогичный эффект в отношении показателей системы комплемента, за исключением нормализации дополнительно в плазме крови концентрации Сз-компонента системы комплемента (табл. 6). '

При этом максимальной эффективностью в отношении активности системы комплемента обладает «Лонгидаза» в инъекциях, так, ее применение у детей с АП средней степени тяжести нормализует концентрацию Сгинг. и корригирует уровень фактора Н (табл. 6).

В отношении показателей метаболического статуса у детей с АП средней степени тяжести установлено, что применение «Полиоксидония» корригирует дополнительно к стандартной фармакотерапии уровень МДА, АГП и С-реактивного белка (табл. 6).

Применение «Галавита» у детей с АП средней степени тяжести нормализует концентрацию в пламзе крови МДА и корригирует концентрацию АГП, а2-макроглобулина, С-реактивного белка, тогда как использование «Лонгидазы» в инъекциях позволило нормализовать еще и активность СОД, ОАА и уровень стабильных метаболитов оксида азота (табл. 6).

Эффективность применения в стандартном лечении аппендикулярного перитонита у детей иммунокорригнрующнх, антиоксидантных и мембранопротскторных препаратов. Использование «Лонгидазы» в инъекциях дополнительно к стандартному лечению больных АП тяжелой степени тяжести позволило корригировать в плазме крови концентрацию ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИНФа, повысить уровень ИЛ-4 и РАИЛ.

Применение у данной категории больных «Лонгидазы» и «Мексидола» позволило нормализовать дополнительно концентрацию РАИЛ и существенно снизить уровень ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-18 и повысить концентрацию ИЛ-10, ИЛ-4 и ИНФа.

Введение детям с АП тяжелой степени тяжести «Лонгидазы» внутримышечно в сочетании с «Мексидолом» и «Эссенциале Н» позволило у данной категории пациентов, в отличие от предыдущих групп детей, нормализовать уровень ИЛ-4 и корригировать уровень ИЛ-1Р, ИЛ-8, снизить уровень РАИЛ, ИЛ-2.

Назначение в послеоперационном периоде детям с АП тяжелой степени тяжести «Лонгидазы» в инъекциях позволило нормализовать лишь концентрацию в плазме крови фактора Н, С4- и С5а-компонентов системы комплемента и повысить уровень СгИНГ.

Использование «Лонгидазы» в сочетании с «Мексидолом» оказывает примерно аналогичный эффект в отношении показателей системы комплемента, за исключением дополнительного повышения в плазме крови концентрации фактора Н.

При этом максимальной эффективностью в отношении активности системы комплемента обладает «Лонгидаза» в инъекциях в комбинации с «Мексидолом» и «Эссенциале Н», так ее применение у детей с АП тяжелой степени тяжести нормализует концентрацию С3а, С5-компонентов системы комплемента и фактора Н.

В отношении показателей метаболического статуса у детей с АП тяжелой степени тяжести установлено, что применение «Лонгидазы» в сочетании со стандартной терапией корригирует дополнительно уровень МДА, АГП, церу-лоплазмина, а!-антитрипсина, С-реактивного белка и активность СОД.

Применение «Лонгидазы» в сочетании с «Мексидолом» у детей с АП тяжелой степени тяжести нормализует концентрацию в плазме крови агмакроглобулина, тогда как использование «Лонгидазы» в инъекциях в сочетании с «Мексидолом» и «Эссенциале Н» позволило нормализовать еще и уровень а)-антитрипсина, стабильных метаболитов оксида азота и корригировать практически до уровня нормы концентрацию продуктов ПОЛ, активность ката-лазы и ОАА.

При сравнении количества измененных показателей иммунометаболиче-ского статуса при аппендикулярном перитоните различной степени тяжести у детей на фоне проведенной фармакотерапии установлено, что использование «Лонгидазы» в свечах при АП легкой степени тяжести оказывает больший положительный эффект, чем назначение «Полиоксидония», так как позволило снизить количество оставшихся некорригированных лабораторных показателей с 48,8% до 6,2%, по сравнению с 19,5% показателями после применения «Полиоксидония» (табл. 7).

При АП средней степени тяжести более эффективно изменяются нарушенные показатели иммунного и оксидантного статуса после использования «Лонгидазы» в инъекциях, так как нормализуются 33,6% некорригированных после СЛ показателей и остаются измененными только 5,0% (табл. 7).

При тяжелом течении АП максимальной эффективностью обладает сочетание «Лонгидазы» в инъекциях, «Мексидола» и «Эссенциале Н», так как снижает количество некорригированных после СЛ показателей с 71,4% До 11,5%, по сравнению с 17,4% после применения сочетания «Лонгидазы» в инъекциях с «Мексидолом» и 29,7% после применения «Лонгидазы» в инъекциях (табл. 7).

Взаимосвязь изменений лабораторных иммунных показателей и клинической картины у детей с аппендикулярным перитонитом. Применение «Полиоксидония» у пациентов с АП легкой степени тяжести позволило ускорить период нормализации лейкоформулы в общем анализе крови и частоту ранней спаечной кишечной непроходимости, тогда как применение «Лонгидазы» в свечах у данной категории пациентов ускоряет нормализацию общей

температуры тела и начало энтерального питания, при этом достоверно реже встречается поздняя спаечная кишечная непроходимость.

Таблица 7

Эффективность использования различных схем фармакотерапии _у детей с аппендикулярным перитонитом_

Схемы фармакотерапии Некорригиро-ванные показатели после СЛ (%) Показатели после проведенной фармакотерапии (%)

нормализованные корригированные ІІекорриги рованные

1 2 ■ 3 4

АП легкой степени тяжести

«Полиоксидоний» 48,8 16,8 12,5 19,5

«Лонгидаза» в свечах 26,3 16,3 6,2

АП средней степени тяжести

«Лонгидаза» в свечах 64,1 22,5 18,3 23,3

«Галавит» 28,6 20,9 14,6

«Лонгидаза» в инъекциях 33,6 25,5 5,0

АП тяжелой степени тяжести

«Лонгидаза» в инъекциях 71,5 26,6 15,2 29,7

«Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» 35,2 18,9 17,4

«Лонгидаза» в инъекциях + «Мексидол» + «Эссенциале Н» 39,9 20,1 11,5

У детей с АП средней степени тяжести использование «Лонгидазы» в свечах сокращает период лихорадки, лейкоцитоза, а применение «Галавита» дополнительно снижает риск развития поздней спаечной кишечной непроходимости, кроме этого, назначение таким пациентам «Лонгидазы» в инъекциях позволило ускорить время начала энтерального питания (табл. 8).

Применение «Лонгидазы» в инъекциях у пациентов с АП тяжелой степени тяжести не оказывает существенного влияния на изучаемые клинические показатели, тогда как применение «Лонгидазы» и «Мексидола» у данной категории пациентов ускоряет нормализацию общей температуры тела и сокращает период лейкоцитоза, а использование «Лонгидазы» в сочетании с «Мексидо-лом» и «Эссенциале Н» дополнительно ускоряет появление перистальтики, прекращение отделяемого по желудочному зонду и начало энтерального питания.

Далее нами была построена матрица множественной корреляции между иммунологическими, биохимическими и клиническими показателями, которая позволила выявить как положительные, так и отрицательные достоверные взаимосвязи (табл. 9).

Таблица 8

Клиническая эффективность различных схем лечения у детей с аппендикулярным перитонитом средней степени тяжести_

Показатели 1 1 2 | 3 | 4

Дети с аппендикулярным перитонитом II стадии

Стандартное лечение Стандартное лечение + «Лонгида-за» в свечах Стандартное лечение + «Галавит» Стандартное лечение + «Лонгндаза» в инъекциях

Нормализация температуры тела, сут. 7,4±0,7 5,9*0,6*' 5,4*0,5'' 4,6±0,5*1'2

Нормализация лей-коформулы, сут. 11,3*1,1 10,9*0,7*' 8,9*0,6'1>2 8,6*0,б*1'2

Начало энтералыюго питания, сут. 4,8±0,5 4,7±0,4 4,1*0,4 3,6±0,3''-2

Прекращение отделяемого по зонду, сут. 4,3±0,7 4,1 ±0,4 3,9*0,3 3,5*0,3

Появление перистальтики, сут. 3,1±0,4 2,7*0,2 2,5*0,2 2,4*0,3

Ранняя спаечная кишечная непроходимость, % 13,0 8,3 11,7 9,5

Поздняя спаечная кишечная непроходимость, % 13,0 8,3 5,8" •1-3

У детей с АП выявлены достоверные положительные связи между динамикой уровня С4-компонента системы комплемента и сроками отделяемого по желудочному зонду и началом перистальтики, уровнем С]-ингибитора и уровнем лейкоцитоза и отрицательной связи между уровнем ИЛ-4 и клиническими показателями и ИЛ-10 и температурой тела (табл. 9).

Также были установлены изменения между клиническим показателями, такими как длительность лейкоцитоза, продолжительность отделяемого застойное из желудка и начало перистальтики кишечника, и активностью СОД и ССЭ (табл. 9).

Использование кластерного анализа позволило выявить сгруппирован-ность ряда показателей иммунного статуса и метаболического звена у детей с аппендикулярным перитонитом. При этом если у пациентов в легкой степени тяжести имеет место сгруппированность по 4 кластерам, 2 из которых являются основными, то в условиях АП средней и тяжелой степени тяжести таких кластеров б, большинство из которых включает по 2 показателя.

Таблица 9

Матрица множественной корреляции между лабораторными _и клиническими показателями

Показатели Температура тела Лейкоцитоз Отделяемое застойное из желудка Перистальтика кишечника

Сэ -0,42 -0,49 -0,12 0,48

С4 0,29 0,88 0,74 0,74

С|-иигибитор -0,11 -0,75 -0,36 -0,14

Фактор Н -0,06 0,67 0,26 0,21

ФНОа -0,05 -0,74 -0,79 -0.92

ИЛ-1(3 -0,04 0,67 0,26 0,17

ИЛ-6 -0,11 0,60 0,17 0,14

ИЛ-8 0,13 0,40 -0,05 -0,40

ИЛ-4 -0,02 0,32 -0,14 -0,36

ИЛ-10 -0,83 0,93 -0,83 0,72

МДА -0,04 -0,03 0,00 0,02

АГП 0,79 0,59 0,04 0,44

Катал аза 0,76 0,61 -0,04 -0,04

сод 0,59 0,80 0,86 0,92

ОАА 0,47 0,88 0,06 0,06

Церулоплазмин -0,98 -0,16 -0,04 -0,01

а1-антитрипсин 0,31 -0,95 0,01 0,02

аг-макроглобулин 0,10 -0,99 -0,05 -0,12

СРБ -0,72 0,10 0,67 0,67

СМно -0,97 0,21 -0,09 -0,11

а-спектрин -0,99 -0,04 -0,05 -0,23

Р-спектрин -0,46 0,88 0,07 0,17

АТБ 0,29 0,12 0,92 0,57

СЕГ 0,32 0,94 0,03 0,03

ССЭ 0,98 0,94 0,93 0,07

Холестериды 0,89 0,45 0,07 0,07

Фос<|) атиди лхол ин -0.97 0,16 -0,10 -0,10

Фосфатидилинозитол 0,82 -0,49 -0,12 -0,12

Распределение выявленных при корреляционном анализе показателей в различных кластерах подтверждает важность именно этих показателей для объективной оценки иммуно-лабораторного статуса у больных АП; в крови концентрация ФНОа, ИЛ-10, С4-компонента системы комплемента, Сгингибитор, сорбционная способность эритроцитов, активность супероксиддисмутазы.

Структурно-функциональные свойства эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом, связь с показателями иммунного статуса и перекисного окисления липидов. У детей с АП легкой степени тяжести в мембране эритроцитов выявлено снижение представительности а- и Р-спектрина, анкирина, белка полосы 4.5 и повышение уровня белка полосы 4.1, паллидина, дематина, актина, тропомиозина, что привело к повышению ССЭ и СЕГ (табл. 10).

Таблица 10

Структурно-функциональные свойства мембраны эритроцитов

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 | 4

Здоровые Больные АП

Легкой степени тяжести Средней степени тяжести Тяжелой степени тяжести

а-спектрин мг% 112,3*9,6 97,2*4,2"' 90,4*5,5"' 83,6*3,9"'^

Р-спектрин мг % 109,6*8,6 82,25*7,7*' 78,33*6,5"' 74,4*4,8"'

Анкирин мг% 189,2*15,6 150,3±12,Г' 141,7*8,8"' 133,1*5,4"^

АТБ мг% 185,3*8,3 175,9±б,7 157,90*5,78"м 139,9*7,05"'"''

4.1 мг%' 45,9±3,6 56,05±2,8"' 66,88*3,45"'"' 77,7*4,03"'"'

Паллидин мг% 54,6*4,5 71,15*4,4"' 80,53*3,56''■i 89,9*4,8'15

4.5 мг% 99,3*8,1 80,25*5,0"' 73,43*4,1'' 66,6*3,34"'"'

Дематин мг% 22,1*1,7 43,5±2,09"' 56,7*5,l'1"' 69,9*4,3"'"''

Актин мг% 104,6*8,5 122,2±8,4"' 144,40*9,0''"' 166,6*10,2"'-'

Г-З-ФД мг% 36,5*2,7 36,2*1,9 29,15*2,0' 22,1 ±2,32''"'

Тропомиозин мг% 67,6*5,7 89,8*4,6"' 89,85*5,0"' 89,9*4,06"'

Г-S-T мг% 48,9*3,5 50,85*3,2 45,98*3,89 41,1*4,02"''

СЕГ КГ" г/эр. 1,41*0,09 1,67*0,05"' 1,46*0,02'^ 1,24*0,04''"-'

ССЭ % 32,7*2,8 49,6*1,5"' 45,45*1,67"'"* г^г^''"1

Холестерол мг% 46,7±1,89 40,24*1,2'' 42,21*1,04"' 40,9*2,04"'

Холестериды мг% 46,1*1,76 52,47±1,3"' 40,70*0,88"'"' 52,7*1,4"'-'

СЖК мг% 2,9*0,18 3,68*0,12"' 3,54*0,1 Г' 2,7±0,22"/")

Моно- и диглицериды мг% 9,5*0,5 8,58*0,32"' 9,95*0,22"'' 9,5*0,3'-'

Триглицеролы мг% 14,8±0,6 14,86*0,1 14,47±0,2 13,3*0,35"''-'

Фосфатидилхолин мг% 23,1±0,9 18,52±0,89'1 27,36*0,51"'"' 17,5*0,31'

Фосфатядилэтаноламин мг% 23,5±0,98 25,18±0,67 24,57±1,02 22,1*0,18"'°

Лизофосфатидилхолин мг% 5,8*0,24 5,79*0,2 8,24*0,гГ1'' 8,9*0,124*'

Фосфатидилинозитол мг% 19,4*0,86 20,78±0,33 18,38±0,35"'^ 18,3*0,21"м

Сфингомиелин мг% 11,4*0,68 11,89*1,01 10,37*0,12"'"' в.ио.з'1"'

МДА мкмоль/л 0,32±0,03 0,64*0,04"' 1,51*0,16'"' 1,81*0,24"'''

АГП усл. ед. 0,25*0,04 0,38*0,03"' 0,42*0,05"' 0,49*0,03"'"'

ОАА % 34,4*2,4 25,1*0,91"' 27,8*2,2"' 25,24*0,89"'

сод усл. ед./мл 14,7*0,6 13,44*0,52 15,18*1,72 23,8*1,36"'"-'

Катал аза мккат/л 22,4*1,3 29,6±1,0б"' 24,6*2,18"' 29,6*1,96"'

CMno мкмоль/л 4,7*0,4 2,97±0,1Г' 4,8*0,55'^ 5,98*0,42"'"'

При исследовании представительности в мембране красных клеток крови детей с АП средней степени тяжести белкового спектра выявлено, в отличие от предыдущей группы, снижение уровня АТБ, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы и еще большее повышение представительности белка полосы 4.1, паллидина, актина и повышение до уровня нормы СЕГ и ССЭ (табл. 10).

При этом максимальные изменения белкового спектра в мембране эритроцитов наблюдались у детей с АП тяжелой степени тяжести, проявляющиеся дополнительно снижением p-спектрина, анкирина, белка полосы 4.5, Г-З-ФД и снижением значений СЕГ и ССЭ (табл. 10).

Таким образом, исходя из функций интегральных и периферических белков мембраны эритроцитов, можно заключить, что выявленные изменения свидетельствуют об уменьшении прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, повышении общей сорбционной способности эритроцитов и их гли-кокаликса и снижении их метаболической активности, что в конечном итоге ускоряет процессы старения красных клеток крови.

При поступлении в стационар у больных АП легкой степени тяжести выявлено снижение представительности в мембране красных клеток крови фосфа-тидилхолина, холестерола и моно- и диглицеридов, но повышение уровня фос-фатидилэтаноламина, свободных жирных кислот и холестеридов (табл. 10).

У пациентов со средней степенью тяжести АП в эритроцитарной мембране при поступлении выявлено более выраженное повышение, по сравнению с предыдущей группой детей, содержания лизофосфатидилхолина и снижение уровня сфингомиелина, фосфатидилинозитола и холестеридов (табл. 10).

У детей с АП тяжелой степени тяжести, в отличие от предыдущих групп, в мембране красных клеток крови выявлено повышение лизофосфатидилхолина, холестеридов и снижение - сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфати-дилэтаноламина и триглицеролов (табл. 10).

Таким образом, у больных аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести в мембране эритроцитов выявлены различные изменения в ли-пидном спектре, что, в свою очередь, безусловно, сказывается и на организации мембраны в целом. Так, сниженный уровень холестерина повышает подвижность жирных кислот, латеральную диффузию липидов и белков, изменяет функцию последних, снижение сфингимиелина обусловливает снижение микровязкости липидной фазы мембраны, тогда как низкий уровень фосфатидилхолина снижает проницаемость мембраны и уменьшает метаболизм холестерола (Шишкина Л.Н., Шевченко О.Г., 2010; Конопля А.И. и др., 2011).

При поступлении в стационар у детей с АП легкой степени тяжести в эритроцитах повышен уровень МДА, АГП и активность каталазы, при снижении ОАА и уровня стабильных метаболитов оксида азота (табл. 10).

У больных АП средней степени тяжести при поступлении в эритроцитах по сравнению с предыдущей группой пациентов повышен лишь уровень МДА, при нормальном уровне активности каталазы (табл. 10).

У детей с АП тяжелой степени тяжести в плазме крови по сравнению с предыдущими группами пациентов повышены активность каталазы, стабильных метаболитов оксида азота, активность СОД (табл. 10).

Интересным является факт различия в динамике ССЭ у больных АП в зависимости от степени последнего. Так, при легком течении АП имеет место повышение сорбционной способности эритроцитов, тогда как при тяжелом течении аппендикулярного перитонита, наоборот - ее снижение (рис. 3).

степень степень степень тяжести тяжести тяжести

Рис. 3. Сорбционная способность эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от степени тяжести.

примечание. Звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.

Детальный анализ динамики данного показателя у больных АП выявил интересные особенности. Так, например, если группировать больных АП по степени, то у больных с АП легкой и средней степени тяжести ССЭ повышается, при этом у последних данный показатель достоверно выше, тогда как при АП тяжелой степени тяжести степени ССЭ, наоборот, достоверно ниже контрольных значений (рис. 3).

Патогенез выявленных иммунных, оксидантных нарушений и изменений структурно-функциональных свойств красных клеток крови можно объяснить, основываясь на концепции участия эритроцитов, в частности их мембраны, в регулировании иммунного гомеостаза. Для этого нами проведен анализ матрицы множественной корреляции между составляющими иммунного статуса и показателями ПОЛ и структурно-функциональных свойств эритроцитов у

Антиоксидант ный статус

' Структурно- ^

функциональные свойства эритроцитов

Процессы перектісиого окисления

ЛИПІІДОВ

-^Активностью ■і іигггнитность фнгоціггоіа нгґгсрофішов

Активность \ кпслородишитмых сштгм нгіггрофнлов

Цитоки новое

тв сно иммунитета

больных АП, результаты которого представлены на рис. 4. Наиболее выраженные положительные корреляционные связи между показателями ПОЛ и анти-оксидантным статусом и цитокиновым статусом и между структурно-функциональными свойствами эритроцитов и антиоксидантным и цитокиновым статусами.

Система комнлсмсмта

Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи между составляющими иммунного статуса, структурно-функциональных свойств эритроцитов и показателями пе-рекисного окисления липидов у больных аппендикулярным перитонитом. Примечания:

1 .--положительная корреляционная связь;

2. .........- отрицательная корреляционная связь;

3. Одна линия - слабая связь; две линии - умеренная связь; три линии - выраженная

связь.

Менее выраженные, но достоверные положительные связи выявлены между структурно-функциональными свойствами эритроцитов и кислородзави-симой активностью нейтрофилов и показателями ПОЛ, тогда как отрицательные корреляционные связи - между фагоцитарной активностью нейтрофилов и структурно-функциональными свойствами эритроцитов и показателями ПОЛ (рис. 4).

При изучении мембранопротекторной эффективности использованных фармакологических схем при аппендикулярном перитоните у детей установлена следующая последовательность по мере возрастания: «Полиоксидоний» —> «Лонгидаза» суппозитории —> «Галавит» «Лонгидаза» -> «Лонгидаза» + «Мексидол» -» «Лонгидаза» + «Мексидол» + «Эссенциале Н».

Взаимосвязь клииико-нммунологнческой эффективности лечения аппендикулярного перитонита у детей со структурно-функциональными свойствами и генетической детерминированностью эритроцитов по системе ABO и Rh. Первоначально нами сравнивалась встречаемость групп крови по системе ABO и резус-фактора в группе детей с острым аппендицитом без осложнений. Сравнивая встречаемость маркеров групп крови и резус-фактора с популяцией здоровых людей, достоверных различий получено не было (табл. 11).

Таблица 11

Группа крови и процент заболеваний острым аппендицитом

и аппендикулярным перитонитом у детей

Генетические маркеры Здоровые Острый аппендицит Аппендикулярный перитонит

1 2 3

0(1) 30,9 30,4 ' 31,2

А (II) 31,7 32,7 44,1^

В (III) 22,0 22,7 9,3't¿

Rh(-) 81,2 80,1 83,3

Rh(+) 18,8 19,9 16,7

Примечания. 1. здесь и на последующих таблицах звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05, критерий х2 в абсолютных значениях); 2. цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия; 3. представительность маркеров крови в группе здоровых по данным A.M. Земскова(2008).

Тогда как у детей с АП достоверно чаще (44,1%), чем у здоровых людей (31,7%, р<0,05), определялась вторая группа крови, реже - третья группа крови (9,3% по сравнению с 22,7 р<0,01) (табл. 11).

Встречаемость первой группы крови одинакова как в группе здоровых доноров, так и больных АП (31,2% и 30,9% соответственно). При сравнении встречаемости резус-фактора у здоровых доноров и больных АП достоверных различий получено не было (табл. 11).

Далее нами проводилось сравнение изменений показателей иммунного статуса и состояния ПОЛ у больных АП в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системе АВО.

У больных АП с первой группой крови выявлено повышение в крови концентрации провоспалительных цитокинов в плазме крови (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), компонентов системы комплемента, продуктов ПОЛ, возрастает значение НТС-теста спонтанного и активность каталазы без изменения фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови. В отличие от предыдущей группы детей с второй группой крови, повышена концентрация ИЛ-1р, кисло-родзависимая активность нейтрофилов (НСТ-сп. и НСТ-ст.) и снижена активность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови.

Тогда как у детей с третьей группой крови изменения менее выражены, чем у пациентов с первой группой крови: на уровне нормы остается концентрация ИЛ-6, ФИ, ФЧ, НСТ-ст.

Сравнивая суммарно количество показателей отличных от уровня нормы у детей с АП в зависимости от группы крови по системе ABO, можно заключить, что наименьшее количество таких показателей выявлено у пациентов с третьей группой крови (11 показателей), наибольшее - для больных со второй группой крови (15 показателей). Больные с первой группой крови заняли промежуточное положение (12 показателей).

Нами проводилось сравнение степени расстройств у больных с АП в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системе ABO (Земсков А.М., 2008).

У пациентов с первой группой крови по системе ABO рейтинговый алгоритм иммунологических показателей с I-III CP включает 12 показателей, 3 из которых с II CP и 7 - с III СР. У больных со второй группой крови показателей в рейтинговом алгоритме оказалось больше — 15, при этом 3 показателя с II CP, а 9 с III СР. У больных, имеющих третью группу крови по системе ABO, выявлены 1Г показателей, имеющих I-III CP: 4 показателя с II CP и 4 — с III CP (табл. 12).

Таблица 12

Степень иммунных расстройств у детей с АП

Группа больных АП CP

І II III 7. Гімн

0(1) 2 3 7 12 10

А (И) 3 3 9 15 12

В (III) 3 4 4 11 8

Сравнивая сумму показателей с II и III СР, т.е. требующих использования в лечении дополнительной медикаментозной иммунокоррекции, выявлено следующее: у детей с АП, имеющих третью группу крови, таких показателей наименьшее количество - 8 показателей, первую группу крови - 10, а вторую — 12 показателей (табл. 12).

Далее нами сравнивались динамика показателей иммунного статуса в зависимости от принадлежности по резус-фактору между собой. У пациентов с резус-отрицательной принадлежностью повышены концентрации ИЛ-6 в плазме крови, тогда как концентрации ФНОа и ИЛ-lß в плазме крови оказались сниженными по сравнению с таковыми у пациентов с резус-положительной принадлежностью.

При расчете СР у пациентов с АП с отрицательным резус-фактором рейтинговый алгоритм иммунологических показателей с II-III СР включает 11 показателей, а у больных с резус-положительным фактором крови показателей в рейтинговом алгоритме со II-III СР оказалось несколько меньше - 9.

Оценивая изменения структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов у лиц с аппендикулярным перитонитом с различными группами крови выявлены некоторые отличия (табл. 13).

* Таблица 13

Структурно-функциональные свойства эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом с различной группой крови по системе АВО

і * З 1

* І М о

0(1)

А (И)

В (III)

I

т

"5.

Т

с. Н

Т

т

Так, у детей с первой группой крови изменены 8 показателей из 15, тогда как у больных со второй группой крови таких показателей 11, а у лиц с третьей группой крови - 7 показателей (табл. 13). Существенных отличий в изменениях структурно-функциональных свойств красных клеток крови в зависимости от резус-принадлежности получено не было.

Дальнейшей целью наших исследований явилось установление эффективности использования различных схем иммунореабилитации у детей с АП в зависимости от группы крови по системе ABO и Rh.

В качестве примера рассмотрим эффективность использования «Лонгида-зы» в свечах у детей с АП легкой степени тяжести и «Лонгидазы» в инъекциях у пациентов с АП средней степени тяжести (табл. 14).

Таблица 14

Использование различных схем фармакотерапии у детей с АП в зависимости от стадии АП и группы крови по системе ABO и резус-фактору

Схем ы фармакотерапии

Некоррнгиро-ванные после СЛ, % от всех

Нормализованные, % от измененных

Корригированные, % от измененных

Лонгидаза в свечах при АП легкой степени

Оставшиеся измененными, % от всех

0(1) 55,8 28,5 17,5 9,8

А (II) 65,2 20,3 14,5 30,4

В (III) 55,5 30,3 16,9 8,3

Rh (+) 57,6 24,6 15,3 17,7

Rhí-1 60,1 27,9 17,2 15,0

Лонгидаза в инъекциях при АП средней степени

0(1) 62,3 36,9 18,6 6,8

А (II) 69,8 25,3 19,2 25,3

В (III) 60,1 38,6 15,4 6,1

Rh (+) 66,3 34,6 19,6 12,1

Rh(-) 61,8 32,5 20,3 9,0

Анализируя полученные результаты, можно заключить, что использование в лечение детей с АП иммуномодуляторов оказывает различные иммуно-корригирующий, антиоксидантный и мембранопротективные эффекты дифференцированно в зависимости от группы крови по системе ABO, при этом существенных отличий по маркерам резус-фактора получено не было (табл. 14).

Так, в условиях АП легкой степени тяжести применение «Лонгидазы» в свечах нормализует 20,3% показателей у лиц со второй группой крови и 28,5 и 30,3% у детей с первой и третьей группами крови (табл. 14).

При этом если у детей с первой и третьей группой крови после проведенного лечения оставалось по 9,8 и 8,3% показателей, отличных от уровня нормы, то у детей со второй группой крови таких показателей остается 30,4% (табл. 14).

Аналогичные закономерности по иммунной и метаболической эффективности использования «Лонгидазы» в инъекциях в зависимости от группы крови и резус-принадлежности наблюдались у детей с АП средней степени тяжести (табл. 14).

Пейросетевые классификаторы в оценке тяжести аппендикулярного перитонита у детей. Нами производилось получение «правильной» классификации лабораторных и клинических показателей, полученных при ретро- и проспективном исследовании детей с аппендикулярным перитонитом.

В качестве базовых (входных) параметров, на основе которых проводилось прогнозирование диагноза, были выбраны следующие характеристики: возраст пациентов (года); время от начала заболевания (часы); частота рвоты (нет / однократно / многократно); частота сердечных сокращений (ЧСС, сокр./мин.); частота дыхательных движений (ЧДД, в мин.); уровень систолического и дисстолического артериального давления (АД, мм рт.ст.); интенсивность болевого синдрома (нет / умеренный / выраженный / нестерпимый); общая температура тела (°С); выраженность аппендикулярных симптомов (выраженные / слабоположительные / отрицательные); количество лейкоцитов в крови (10 /л); количество палочкоядерных лимфоцитов (%); скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/ч); количество выпота при УЗИ органов брюшной полости (нет / мало / много); уровень креатинина крови (мкмоль/л); концентрация мочевины в крови (ммоль/л); уровень глюкозы крови (ммоль/л); активность амилазы мочи (Е/л); изменения брюшины (гиперемия / отечность / фибрин / гнойники); характеристика выпота брюшной полости (нет / серозный / фибринозный / фибринозно-гнойный / гнойный); объем выпота брюшной полости (мл); форма острого аппендицита (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный); выраженность пареза кишечника (нет / умеренный / выраженный).

В качестве выходного (прогнозируемого) параметра была использована степень тяжести аппендикулярного перитонита. Градация классов осуществлялась исходя из степени тяжести заболевания, от менее тяжелого к более тяжелому.

Оценка информативности качественных факторов, построение на их основе прогностической модели осуществлялось с помощью нейроимитатора NeuroPro 0,25 (Горбань А.Н., Россиев Д.А., 1996; Россиев АЛ., 1998).

Обучение нейроимитатора проводилось в режиме классификатора для консилиума из 25 нейросетей-экспертов (neMorkl-network25) с заданной степенью надежности. Для всех нейросетей было осуществлено обучение и упрощение структуры для основной обучающей выборки и протестированы на тестовой выборке (по 30 наборов записей каждого класса). Тестирование нейросетей показало высокую степень уверенности прогнозируемых степеней тяжести АП у детей.

После проведения эксперимента было получено 25 нейросетей минимальной структуры, правильно решающих поставленную задачу. Отличия в структуре этих сетей объясняются многозначностью решения задачи поиска системы информативных факторов.

Показатели значимости симптомов, найденные нейроимитатором NeuroPro 0,25, характеризуют значимость используемых симптомов применительно к конкретным генерируемым топологиям нейросетей. Для оценки информационной значимости симптомов, в которой снижен «удельный вес» конкретной топологии предлагается ввести в рассмотрение коэффициент использования фактора (КИФ) на множестве упрощенных нейросетей:

КИФ =M/N, (1)

где М - число нейросетей, в которых используется после упрощения данный фактор, N - мощность множества (общее число) обученных нейросетей.

Для каждого фактора были рассчитаны средние показатели значимости (СПЗ) и КИФ (табл. 15).

Из анализа этих характеристик следует, что для исследуемой системы факторов наибольшим СПЗ соответствуют наибольшие КИФ (объем выпота брюшной полости, активность амилазы мочи, форма острого аппендицита, температура тела, уровень глюкозы крови, объем выпота брюшной полости, уровень лейкоцитов в крови, частота рвоты, выраженность аппендикулярных симптомов, наличие и интенсивность болевого синдрома, объем выпота при УЗИ, изменения брюшины, время от начала заболевания, СОЭ, ЧДД, возраст пациентов, выраженность пареза кишечника, ЧСС, концентрация мочевины в крови). Это указывает на то, что соответствующие факторы могут быть отнесены к категории наиболее информативных, поскольку имеют высокие показатели значимости и оказываются часто востребованными при обучении на множестве нейросетей. Делается предположение о том, что при общем анализе системы факторов (без учета структурной топологии конкретной нейросети) оценка информативности с использованием КИФ является приоритетной.

Итоги тестирования консилиума нейросетей на контрольной выборке выявили высокие показатели точности прогнозирования степени тяжести АП у детей - среднее число правильно решенных примеров на консилиуме нейросетей составило 99% при 100% степени уверенности в результате и 1% - при степени уверенности менее 100%.

Таблица 15

Средние показатели значимости и коэффициенты _информативности факторов__

Федоры спз КИФ

Возраст- 0,02 0,08

Время от начала заболевания 0,07 0,12

Частота рвоты 0,19 0,6

ЧСС 0,01 0,04

чд 0,03 0,08

Наличие и интенсивность болевого синдрома 0,16 0,24

Температура тела 0,30 0,36

Аппендикулярные симптомы 0,17 0,44

Лейкоцитоз 0,25 0,32

соэ 0,05 0,04

Выпот в брюшной полости при УЗИ 0,11 0,6

Мочевина крови 0,01 0,04

Глюкоза крови 0,29 0,36

Амилаза мочи 0,38 0,52

Изменения брюшины 0,10 0,28

Характер выпота брюшной полости 0,26 0,72

Объем выпота брюшной полости 0,80 0,68

Форма острого аппендицита 0,33 0,72

Парез кишечника 0,02 0,52

Полученные результаты свидетельствуют о том, что на основе категорий-ных значений нейросетевые классификаторы позволяют с высокой степенью уверенности прогнозировать степень тяжести перитонита, что позволяет объективно подходить к выбору объема хирургического пособия у данной категории больных.

При АП у детей развивается дезорганизация плазматических мембран не только клеток-мишеней в пораженном органе (ткани), но и иммунокомпетент-ных клеток и эритроцитов. Усиление генерации активных метаболитов кислорода, интенсификация процессов перекисного окисления липидов, нарушение энергообеспечения клеток приводит к повышению концентрации метаболитов, обладающих иммуносупрессорным эффектом. Данные метаболиты оказывают прямое действие как на иммуноциты, изменяя их функциональную активность, так и на эритроциты, индуцируя появление у них иммуносупрессорных свойств. Патогенетическая цепочка событий в итоге приводит к развитию вторичного иммунодефицита (Конопля А.И. и др., 2011; Гаврилкж В.П. и др., 2012, 2013).

Таким образом, при аппендикулярном перитоните у детей требуется использование дополнительных способов и методов реабилитации, которые должны, помимо воздействия на патогенный агент, включать дополнительные точки приложения: иммунокомпетентные клетки, структурно-функциональные свойства мембран клеток-мишеней (мезотелия) и эритроцитов.

В этом отношении эффективно использование в качестве иммуно-модуляторов «Лонгидазы» и «Галавита», в качестве антиоксиданта «Мексидо-

ла» а в качестве мембранопротектора «Эссенциале Н», при этом подбор имму-номодулирующей, антиоксидантной и мембранопротекторной терапии должен быть основан на тяжести аппендикулярного перитонита.

ВЫВОДЫ

1. У детей с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести до начала лечения в плазме крови повышена концентрация провоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, продуктов перекисного окисления липидов, С-реактивного белка, общая антиокислительная активность, активность супероксиддисмутазы, снижена концентрации стабильных метаболитов оксида азота и активность каталазы.

2. При аппендикулярном перитоните средней степени тяжести у детей, в отличие от пациентов с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести, в большей степени повышен уровень провоспалительных цитокинов, снижено содержание ИЛ-10, компонентов системы комплемента и продуктов перекисного окисления липидов, а при тяжелой степени тяжести дополнительно повышен уровень ИНФа, рецепторного антагониста ИЛ-1, С4, С5а-компонентов системы комплемента, активность супероксиддисмутазы, ИЛ-6, С-реактивного белка, снижена активность каталазы, концентрация ингибиторов системы комплемента (фактора Н и Сгингибитора).

3. Оперативное лечение у детей с аппендикулярным перитонитом усугубляет степень иммунометаболических нарушений, проявляющихся более выраженным, по сравнению с дооперационным периодом, повышением концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, снижением активности системы комплемента, ферментов антиоксидантной системы, общей антиокислительной активности, при этом стандартная терапия в послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести нормализует с 81,6% измененных до лечения иммунометаболических показателей до 48,8%, при средней степени тяжести - с 95,2% до 64,1%, а при тяжелой - с 96,8% до 71,5%.

4. В условиях аппендикулярного перитонита пропорционально степени тяжести у детей при поступлении в клинику выявлено снижение количества подфракций спектрина (а- и Р-спектрина), белка полосы 4.1 и повышение -

паллидина, дематина, тропомиозина.

5. У детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести при госпитализации выявлено повышение в эритроцитарной мембране уровня холестерола и холестеридов, снижение содержания фосфатидилхолина, фосфа-тидилэтаноламина, лизофосфатидилхолина, степень выраженности изменения липидного спектра в мембране эритроцитов пропорциональна тяжести перитонита.

6. У детей с аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести использование «Полиоксидония» дополнительно к стандартному лечению нормализует 16,8%, корригирует 12,0% лабораторных иммуномегаболических показателей, снижает частоту возникновения спаечной кишечной непроходимости на 6,7%, а «Лонгидазы» в свечах - соответственно 26,3% и 16,3% и 9,2%.

7. Применение «Галавита» у детей с аппендикулярным перитонитом средней степени тяжести нормализует 28,6% и корригирует 20,9% оставшихся нарушенными после стандартного лечения иммунометаболических показателей и снижает частоту спаечной кишечной непроходимости на 7,2%, а «Лонгидазы» в инъекциях - соответственно до 22,5%, 18,3% и на 13,0%.

8. Сочетанное использование дополнительно к стандартной терапии у детей при тяжелом аппендикулярном перитоните «Лонгидазы», «Мексидола» и «Эссенциапе Н» более эффективно, чем «Лонгидазы» в сочетании с «Мексидо-лом», корригирует нарушенные показатели адаптивного и врожденного иммунитета, перекисного окисления и структурно-функциональные свойства мембраны эритроцитов, снижая количество некорригируемых стандартным лечением показателей с 71,5% до 11,5% и уменьшая на 12,4% развитие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

9. Аппендикулярный перитонит достоверно чаще встречается у детей, имеющих вторую группу крови по системе ABO, реже - у лиц с третьей группой крови, при отсутствии различий по представительности резус-фактора.

10. У детей с аппендикулярным перитонитом различной степени тяжести, имеющих вторую группу крови по системе ABO, выявлено наибольшее количество измененных показателей иммунометаболического статуса и структурно-функциональных свойств красных клеток крови, наименьшее - у пациентов с третьей группой крови, больные с первой группой крови занимают промежуточное положение. Наименьшая «отвечаемость» иммунометаболических показателей на фоне применения иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембрано-протекторов при аппендикулярном перитоните наблюдается у детей со второй группой крови, наибольшая при наличии третьей группы крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с разлитым аппендикулярным перитонитом легкой степени тяжести в послеоперационном периоде использовать дополнительно к стандартной фармакотерапии «Полиоксидоний» (6 мг внутримышечно с 3 суток через 48 часов № 5) или «Лонгидазу» (3 ООО МЕ ректально с 3 суток через 72 часа №5).

2. В условиях разлитого аппендикулярного перитонита средней степени тяжести у детей использовать в комплексной терапии «Галавит» (100 мг внутримышечно через 48 часов № 5) или «Лонгидазу» (3 000 МЕ внутримышечно с 3 суток через 72 часа № 5).

3. Использовать в комплексной терапии детей с разлитым аппендикулярным перитонитом тяжелой степени дополнительно к стандартному лечению сочетание препаратов «Лонгидаза» (3 ООО ME внутримышечно с 3 суток через 72 часа № 5), «Мексидол» (5 мг/кг/сут внутримышечно, но не более 200 мг в сут № 10) и «Эссенциапе Н» (5,0 внутривенное через 24 часа № 5).

4. Для объективной оценки тяжести состояния детей с аппендикулярным перитонитом использовать разработанную шкалу оценки степени тяжести состояния, основанной на нейросетевых классификаторах.

5. Для оценки динамики течения аппендикулярного перитонита у детей и прогнозирования исхода в дополнение к стандартным лабораторным методикам исследовать в крови концентрацию ФНОа, ИЛ-10, С4-компонента системы комплемента, Ci-ингибитора, сорбционную способность эритроцитов, активность супероксиддисмутазы.

6. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунных и оксидантных показателей и структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом и способах их дифференцированной коррекции в зависимости от генетической детерминированности эритроцитов по системе АВ0.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эритроцитзависимые эффекты лекарственных и физиотерапевтических средств / А.И. Лазарев, И.Л. Бровкина, В.П. Гаврилюк и др. - Курск: КГМУ, 2008.-333 с.

2. Нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов при разлитом аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин // Сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации». - Курск, 2009. - T. II. - С. 184-186.

3. Гаврилюк, В.П. Функция нейтрофилов и цитокиновое звено иммунитета в условиях аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 276.

4. Гаврилюк, В.П. Структурно-функциональные свойства эритроцитов при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ. - Воронеж, 2009. - Т. 1. - С. 226-228.

5. Гаврилюк, В.П. Иммунные нарушения у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2009. — С. 78.

6. Алгоритм лечения детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гав-рилюк, С.В. Костин, Е.В. Донская, Е.В. Папшева // Материалы 74-й межвузовской итоговой науч. конф. студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвящ. Году молодежи в России. В 3-х частях. Часть II. — Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 21.

7. Физико-химические свойства эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилкж, С.В. Костин, А.И. Конопля и др. // Детская хирургическая служба Белгородской области. Достижения. Перспективы развития. - Белгород: ИПЦ «Политерра», 2009. — С. 61-64.

8. Gavriliouk, V. Immune and metabolic disturbances at children with appendicular peritonitis / V. Gavriliouk, A. Konoplya // 4th European Congress of paediatricians «Euro-paediatrics 2009». - Moscow, 2009.-P. 166.

9. Гаврилюк, В.П. Иммунометаболические нарушения у детей с разлитым гнойным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 4-5. — С. 457.

10. Гаврилюк, В.П. Иммунометаболические нарушения у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы VIII Рос. конгр. - М„ 2009. - С. 285.

11. Метаболические нарушения при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин и др. // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф., посвящ. 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009.-С. 94-95.

12. Гаврилюк, В.П. Нарушения физико-химических свойств эритроцитар-ной мембраны у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк,

A.И. Конопля, С.В. Костин // «Актуальные вопросы научно-практической медицины»: сборник материалов конф., посвящ. 65-летию Брянской областной больницы. - Брянск, 2009. - С. 234-237.

13. Иммунометаболические нарушения у детей с аппендикулярным перитонитом до и после открытого оперативного вмешательства / В.П. Гаврилюк, С.В. Костин, В.А. Балагуров, Е.В. Донская // Материалы межрегион, науч,-практ. конф. «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - С. 52-55.

14. Иммунометаболические нарушения у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин и др. // Материалы второй междунар. дистанц. науч. конф. «Инновации в медицине». - Курск, 2009. — С. 37-40.

15. Гаврилюк, В.П. Эффективность традиционной фармакотерапии у детей с аппендикулярным перитонитом в послеоперационном периоде / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.В. Костин // Актуальные вопросы фармакологии и фармации: Сборник трудов межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф.

B.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. -

C. 147-148.

16. Гаврилюк, В.П. Нарушения иммунного статуса и перекисного окисления лииидов при разлитом аппендикулярном перитоните у детей /

B.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - 2010. - № 1. - С. 34-39.

17. Гаврилюк, В.П. Иммунотропиая эффективность традиционной фармакотерапии у детей в условиях аппендикулярного перитонита / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин // Сборник материалов XIV Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии». - 2010. - С. 184.

18. Гаврилюк, В.П. Функциональная активность эритроцитарной мембраны в условиях перитонита детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Сборник материалов XIV Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии». — 2010. — С. 185.

19. Гаврилюк, В.П. Роль структурно-функциональных свойств эритроцитов в патогенезе иммунологических нарушений у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - T. I. -

C. 255-257.

20. Гаврилюк, В.П. Структурно-функциональные свойства эритроцитов, иммунные и оксидантные нарушения при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Системный анализ и управление в бномеднцинских системах.-2010. - Т. 9, № 1. - С. 30-34.

21. Гаврилюк, В.П. Структурно-функциональные нарушения эритроцитов у детей с легким и тяжелым течением аппендикулярного перитонита / В.П. Гаврилюк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 232-236.

22. Иммунометаболические нарушение у детей с аппендикулярным перитонитом // Междунар. журнал по иммунореабнлитации. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 220.

23. Традиционная фармакотерапия у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин, Е.В. Донская и др. // Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием: Молодежная наука и современность, посвящ. 75-летию КГМУ. В 3-х частях. Часть II - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 59.

24. Причины поздней госпитализации детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин, Е.В. Донская и др. // Материалы 75-й юбилейной итог. Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар участием: Молодежная наука и современность, посвящ. 75-летию КГМУ. В 3-х частях. Часть I - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 116.

25. Гаврилюк, В.П. Структурно-функциональные свойства эритроцитов в условиях интраабдоминальнои инфекции у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин // Детская хирургия. - 2010. - № 4. - С. 38-40.

26. Гаврилюк, В.П. Иммунные и оксидантные нарушения у детей с аппендикулярным перитонитом в зависимости от группы крови и резус-фактора / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Системный анализ и управление в бномедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 692-696.

27. Гаврилюк, В.П. Роль эритроцитов в патогенезе иммунных и оксидант-ных нарушений у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // Новітні досягнення біотехнологіі: тези доповідей Міжнародної науково-практичноі конференції, присвяченої 5-річчю заснування кафедри біотехнологіі НАУ. - Київ: Вид-во «Мегапринт», 2010. - С. 19-20.

28. Изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов при аппендикулярном перитоните в детском возрасте / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин и др. // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. -Белгород, 2010. - С. 40-41.

29. Гаврилюк, В.П. Иммунометаболические нарушения при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, Е.В. Гаврилюк И Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 5, вып. 1. - С. 69-70.

30. Функция нейтрофилов в условиях аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин, Е.В. Донская и др. // Сб. трудов III Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ, «Биотехнология и биомедицинская инженерия». - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010.-С. 189-190.

31. Гаврилюк, В.П. Иммунный и оксидантный статусы и структурно-функциональные свойства эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы IX Рос. конгр. - М., 2010. - С. 253-254.

32. Нарушение функциональной активности нейтрофилов у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин, О.В. Лукин и др. // Шестая ежегодная Московская конфер. «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ: сб. материалов. - М., 2010. -С. 64-66.

33. Нарушения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны у детей с аппендикулярным перитонитом / C.B. Костин, В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля и др. // Шестая ежегодная Московская конф. «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ: сб. материалов. -М., 2010.-С. 107-109.

34. Гаврилюк, В.П. Иммунный и оксидантный статусы и структурно-функциональные свойства эритроцитов у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // Росс. вест, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 2. - С. 46-47.

35. Гаврилюк, В.П. Нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и иммунного статуса и их коррекция у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, С.А. Долгарева // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина и фармация. - 2010. - № 22 (93). Выпуск 12. - С. 108-113.

36. Иммуномодулирующие и антноксндантные эффекты мексикора и миелопида в условиях распространенного перитонита / Ю.В. Строев, Ю.Ю. Блинков, В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 918-921.

37. Гаврилюк, В.П. Иммунокорригирующая и антиоксидантная эффективность лонгидазы при аппенднкулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 897-900.

38. Гаврилюк, В.П. Клинико-иммунологическая эффективность лонгидазы у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // Врач-аспирант. -2011. - № 1.1 (44). - С. 140-145.

39. Гаврилюк, В.П. Аппендикулярный перитонит у детей и генетическая детерминированность по системе ABO и Rh / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин,

A.И. Конопля // Университетская наука: Взгляд в будущее / Материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ. В 3-х томах. - T. I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 247-249.

40. Гаврилюк, В.П. Иммуннометаболические нарушения у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом с различной степенью тяжести /

B.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин И Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2010. — № 4. - С. 38-42.

41. Фармакологическая коррекция иммунных и оксндантных нарушений при распространенном перитоните / Ю.В. Строев, Ю.Ю. Блинков, А.П. Конопля, В.П. Гаврилюк // Фундаментальные исследования. - 2011. ->s 2.-С. 152-157.

42. Гаврилюк, В.П. Состояние врожденного иммунитета у детей при аппендикулярном перитоните; способы коррекции нарушений / В.П. Гаврилюк // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 483-484.

43. Гаврилюк, В.П. Заболеваемость аппендикулярным перитонитом среди детского населения Курской области в зависимости от группы крови и резус-фактора / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, Е.В. Гаврилюк // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии. Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курск: КГМУ, 2011. -

C. 154.

44. Гаврилюк, В.П. Иммунометаболические аспекты аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, C.B. Костин // Материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность. В 3-х частях. Часть I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011. - С. 17-18.

45. Гаврилюк, В.П. Использование лонгидазы у детей в условиях аппендикулярного перитонита / В.П. Гаврилюк, Е.В. Гаврилюк // Сборник материалов VIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 2011. — С. 376.

46. Выбор объема хирургического пособия у детей с аппендикулярным перитонитом с использованием нейросетевых классификаторов /

B.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, В.Н. Лопни, О.И. Лапшиков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. - Т. 10, № 2. —

C. 371-374.

47. Коррекция нарушений структуры и функции эритроцитов в условиях патологии / С.А. Долгарева, А.И. Конопля, А.Л. Локтионов, В.П. Гаврилюк // Материали за 7-а международна научна практична конференция, «Найновите постижения на европейската наука», - 2011. - Т. 30. Лекарство. София. «Бял ГРАД-БГ» ООД. - С. 31-35.

48. Гаврилюк, В.П. Показатели врожденного иммунитета в условиях аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, C.B. Костин // Материалы науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии». - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 10-11.

49. Панарин, Е.В. Показатели адаптивного иммунитета у детей с аппендикулярным перитонитом / Е.В. Панарин, С.А. Долгарева, В.П. Гаврилюк // Материалы науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии». - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. — С. 27-28.

50. Гаврилюк, В.П. Иммунореабилитация детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк // «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: материалы X Росс, конгресса. - М., 2011. - С. 368.

51. Гаврилюк, В.П. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении аппендикулярного пернтонита у детей / В.П. Гаврилюк, A.B. Караулов, A.II. Конопля И Иммунология. — 2011. - № 4. — С. 213-216.

52. Гаврилюк, В.П. Эффективность применения нммуномодулирую-ших и антиоксидантных препаратов при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк // Врач-аспирант. - 2011. - № 5.4 (48). - С. 509-513.

53. Совершенствование методов лечения аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, Е.В. Донская, Е.В. Панарин, Е.В. Гаврилюк // Материалы науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в детской хирургии». - Махачкала, из-во «Лотос», 2011. - С. 83-86.

54. Гаврилюк, В.П. Связь клинико-иммунологической эффективности лечения аппендикулярного перитонита у детей со структурно-функциональными свойствами и генетической детерминированностью эритроцитов по системе ABO и Rh / В.П. Гаврилюк // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11 (часть 2). - С. 277-280.

55. Нейросетсвые классификаторы в оценке тяжести аппендикулярного перитонита у детей / В.Н. Лопин, О.И. Лапшиков, В.П. Гаврилюк // Вест, новых мед. технологий. - 2011. - T. XVIII, № 3. - С. 195-196.

56. Иммунометаболическая эффективность традиционного комплексного лечения аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, Е.В. Панарин, Е.В. Донская и др. // Тези доповідей науково-практичного семінару «Перспективи та напрямки сучасноі біотехнологіі». — Київ: Інститут математики HAH Украіни. - 2011. - С. 23-25.

57 Структурно-функциональные свойства эритроцитов в норме и при патологии / А.И. Конопля, Л.Г. Прокопенко, В.П. Гаврилюк и др. - Курск: Изд-во

КГМУ, 2011. — 199 с.

58 Алгоритм ведения детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. 1 ав-рилюк, Е.О. Агеева, Е.В. Донская, Е.В. Панарин // Материалы 77-й Всерос. науч конф студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность. В 3-х частях. Часть I. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 145.

59 Иммунометаболический гомеостаз у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, Е.О. Агеева, Е.В. Донская, Е.В. Панарин // Материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность. В 3-х частях. Часть I. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. -

С. 158-159. ,

60 Способ иммунокоррекции у детей с аппендикулярным перитонитом / В П Гаврилюк, А.И. Конопля // Пат. 2446820 - Российская Федерация, МПК А61К 38/43 (2006.01), А61Р 37/00 (2006.01); патентообладатель ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU). -2011106434/15; заявл. 21.02.2011; опубл. 10.04.2012. Бюл. № 10. - 7 е., ил.

61. Гаврилюк, В.П. Профильная фармакологическая иммунокоррекции у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, Е.В. Панарин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 306-309.

62. Гаврилюк, В.П. Влияния нммуномодулирующих препаратов на течение аппенднкулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Детская хирургия. - 2012. - № 3. - С. 36-38.

63. Взаимосвязь изменений лабораторных показателей и клинической картины у детей с аппендикулярным перитонитом / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, A.B. Караулов, Е.В. Донская // Вестник новых медицинских

технологий. - 2012. - Т. XIX, № 3. - С. 38-40.

64. Гаврилюк, В.П. Иммунометаболические изменения при аппендикулярном перитоните у детей и связь их с генетической детерминированностью эритроцитов по системе ABO и Rh / В.П. Гаврилюк // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков». —

Курск: КГМУ, 2011.-С. 73-76.

65. Гаврилюк, В.П. Фармакологическая коррекция галавитом иммунных нарушений при аппендикулярном перитоните у детей / В.П. Гаврилюк // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. -

№ 22 (141). Выпуск 20/1. - С. 70-73.

66. Гаврилюк, В.П. Клинико-иммунологические аспекты аппендикулярного перитонита у детей / В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля, A.B. Караулов. - Курск: Изд-во КГМУ, 2013.-212 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

1а - а-спектрнн, мг%

1 р - р-спектрин, мг%

а |-антитрипсин, мг/дл

а2-.макроглобулин, г/л

АГП - ацилгидроперекиси, усл. ед.

АП - аппендикулярный перитонит

АТБ - аннонтранспортный белок, мг%

Г-З-ФД - глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа, мг%

Г-Э-Т- глутатион-З-трансфераза, мг%

ИЛ-10 - интерлейкин-10, пкг/мл

ИЛ-18 - интерлейкин-18, пкг/мл

ИЛ-1р-интерлейкин-1 бета, пг/мл

ИЛ-2 - интерлейкин-2, пкг/мл

ИЛ-4 - интерлейкин-4, пкг/мл

ИЛ-6 - интерлейкин-6, пкг/мл

ИЛ-8 - интерлейкин-8, пкг/мл

ИНФа - интерферон альфа, пкг/мл

КИФ - коэффициент использования фактора

МДА - малоновый диальдегид, мкмоль/л

НСТ-сп., НСТ-ст. - тест восстановления нитросинего тетразолия, спонтанный и стимулированный, %

ОАА - общая антиокислительная активность сыворотки крови, %

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РАИЛ - рецепторный антагонист ИЛ-1, пкг/мл

Сгинг. - ингибитор Сркомпонента комплемента, нг/мл

С3 - компонент комплемента Сз, нг/мл

Сза - компонент комплемента Сз„ нг/мл

С, - компонент комплемента С4, нг/мл

С5 - компонент комплемента С5, нг/мл

С5а - компонент комплемента С5,, нг/мл

СЖК - свободные жирные кислоты, мг%

СЛ - стандартное лечение

СМ.чо - стабильные метаболиты оксида азота, ммоль/л СОД - супероксиддисмутаза, ЕД/мл СОЭ - скорость оседания эритроцитов СПЗ - средний показатель значимости СР — степень расстройств СРБ - С-реактивный белок, мг/дл ССЭ - сорбционная способность эритроцитов ТМ-тропомиозин, мг% УЗИ - ультразвуковое исследование Фактор Н - компонент системы комплемента, нг/мл ФИ - фагоцитарный индекс, % ФНОа - фактор некроза опухоли альфа, пкг/мл ФЧ - фагоцитарное число, абс. ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений 1$А - иммуноглобулин класса А - иммуноглобулин класса в ^М - иммуноглобулин класса М КЬ - резус-фактор

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 11.02.2013 г. Подписано в печать 13.02.2013 г. Формат 30x427s. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 232"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.