Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунологичесские аспекты патофизиологических процессов у женщин с миомой матки на фоне уреаплазменной инфекции

На правах рукописи

ТАРАБРИНА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕССКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОФЮНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ НА ФОНЕ УРЕАПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 2009

003470453

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины

ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Кан Нина Ивановна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.П.Бякин.

доктор медицинских наук, профессор О.ИЛииева

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится « 28 » мая 2009 года на заседании диссертационного Совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный уни-

верситет им. НПОгарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. НПОгарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « 28 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Миома матки - доброкачественная, весьма разнообразная, как правило, множественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. До настоящего времени не решен вопрос - относится ли миома матки к истинной доброкачественной опухоли или это так называемое опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участках поврежденного миометрия (Сидорова И.С., 2002; Вихляева Е.М., 2004, Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005).

Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Она встречается по данным одних авторов примерно у 2535% женщин старше 35 лет (Бохман Я.В., 1999), по сведениям других распространенность миомы матки среди женщин достигает 30-50% (Краснополь-ский В.И., Савицкий Г.А., 2000). Результаты патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что частота встречаемости миомы матки достигает 85%. В последнее время обращает на себя внимание значительное «омоложение» данной патологии (Бреусенко Г.В., 2003).

Развиваясь у женщин раннего репродуктивного возраста, миома матки значительно нарушает их детородную функцию и может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, перинатальным потерям, что вносит свой отрицательный вклад в сложившуюся в последние годы неблагоприятную демографическую ситуацию (Курашвили Ю.Б., 2002; Серов В.Н., 2008).

Несмотря на высокую социальную значимость миомы матки, до настоящего времени, причины и механюмы развития этого заболевания остаются дискутабельными и недостаточно изученными. Как и много лет назад, миому матки характеризуют как доброкачественную гормонально зависимую опухоль, что и обусловливает преимущественно радикальный подход к ее лечению (Сметник В.П., 2003). В связи с этим установление механизмов, лежащих в основе развития миомы матки, является одной из наиболее актуальных задач современной гинекологии и патофизиологии.

В последние годы получены новые факты, касающиеся патогенеза миомы матки, и они не укладываются в рамки только гормональной теории ее развития (Сметник В.П., 2003). Не отрицая участия гормонов в контроле за гиперплазией и гипертрофией специализированных гормонозависимых тканевых структур миометрия, нельзя не учитывать и другие факторы, участвующие в развитии миомы. По мнению Сидоровой И.С. (2003) соматическая мутация клеток к 35 -45 годам и воспалительные заболевания способствуют неопластической трансформации миоцитов и фибробластов в миому матки.

В результате проведенного A.JI. Тихомировым (1998) исследования установлено, что миома матки может формироваться в ответ на повреждение миометрия воспалительными, эксплантантными, механическими и другими факторами. Предложена гипотеза о возможной роли микробного фактора в нарушении процессов пролиферации и дифференцировки ткани миометрия. Триггером этих процессов, как считают исследователи, может выступать очаг инфекционного воспаления (Коваленко М.В. и соавт., 2006).

Бакгериоскопическое и бактериологическое исследование удаленных миоматозных узлов указывает на наличие в них ассоциированной микробной флоры. Ее идентификация с помощью ПЦР указывает на наличие в миоматозных узлах и окружающих их тканях таких возбудителей ИППП, как Ureaplasma urealyticum, Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. Эти результаты позволяют авторам рассматривать миоматозные узлы как реактивные пролифераты вокруг очагов персистирующей инфекции (Сметник В.П, 2005).

По мнению Ю.Б. Курашвили (2002), наиболее часто в репродуктивном возрасте быстрый рост миомы матки является ложным (62,1%) и характеризуется преобладанием не пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения, что происходит на фоне активации урогенитальной инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами.

Для представления патогенеза миомы матки с принципиально новых по-

зиций ряд исследователей рассматривают его в аспекте нарушений межклеточных взаимодействий, которые обеспечиваются иммунной системой, медиаторами иммунного ответа - цитокинами, оказывающими преимущественно ко-роткодистанционное, локальное влияние (Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., 2003). Изучены молекулярно-генетические детерминанты развития миомы матки, а также специфичность клеточной реакции воздействия ростовых факторов на различные фазы клеточного цикла. Специфичность клеточной реакции проявляется усилением пролиферативного потенциала ангиогенеза в процессе роста опухоли и феноменом аппоптоза (Вихляева Е.М., 2004).

Все вышесказанное свидетельствует о том, что и инфекция может быть одним из триггерных механизмов нарушения регуляции клеточного роста, поскольку существует тесная взаимосвязь между наличием очага инфекции, иммунными реакциями и продукцией цитокинов. Одним из ключевых механизмов является, возможно, способность микоплазм усиливать кластогенный и онкогенный эффект, изменять уровень защиты макроорганизма. Однако в доступной нам литературе мы не встретили данных об особенностях уреа-плазменного инфицирования больных с миомой матки и участия в этом процессе иммунной системы.

Цель работы - изучить реакции иммунной системы у женщин с миомой матки, развившейся на фоне уреаплазменной инфекции, определить их роль в патогенезе заболевания.

В процессе выполнения работы решались следующие задачи:

1. Изучить трштерные факторы развитая миомы матки на фоне уреаплазменной инфекции.

2. Выявить частоту встречаемости уреаплазменной инфекции у больных шоыой матки и определить характер изменений микробиоценоза влагалища.

3. Изучить состояние иммунных реакций и цигокиновый профиль у женщин с миомой матки и уреаплазменной инфекцией.

4. Оценить роль выявленных иммунных нарушений в патогенезе миомы матки, протекающей на фоне уреаплазменной инфекции.

Научная новизна.

Впервые изучена роль урогенигального уреаллазмоза в патогенезе развития миомы матки. Установлено, что га развшие миомы матки в сочетании с уреаплазмозом влияют патологические процессы, происходящие в иммунной системе. Выявлена депрессия фагоцитарной реакции нейтрофильных гранулоцитов, выражающаяся в снижении их поглотительной способности и функции киллинга.

Обнаружено достоверное уменьшение абсолютного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессирующих СОЗ- и С04-рецепторы, снижение показателей иммунорауляторного индекса (СЕ)4/С08) и уровня 1ц в, что свидетельствует о развтии выраженной иммуносупрессии, участвующей в патогенезе миомы мапси и урогенигального уреаллазмоза

Выявленное повышение в кровотоке уровня регулягорных цитокинов с разнонаправленными эффектами действия может приводил, к иммунопатологическим реакциям, усиливающим пролифератив-ные процессы в матке и утяжеляющим течение урогенигального уреаллазмоза.

Установлено, что развитие миомы маггки на фоне урогенигального уреаллазмоза сопровождается дисбиотическими изменениями влагалищной микрофлоры. Нарушение микробиоценоза влагалшщ проявляется в расширении видового спеюра транзиторыой условно-патогенной флоры и уменьшении частоты выделения лакгобакгерий.

Показано, что одним из маркеров пролиферативного роста является изменение колонизационной резистентности биотопа влагалища, это может приводть к прогресси-рованию процесса

Практическая значимость.

Показана необходимость использования в клинической практике иммунологических методов обследования больных миомой матки с целью раннего выявления их ин-фицированносш различными патогенами и изучения иммунопатологических процессов для профилакгаки возможных осложнений при миоме мапш.

Выявление у больных с миомой мал® и урогенитальным уреаплазмозом изменений в иммунной системе обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию этой группы пациентов иммуноориентированных препаратов. Наличие у бсшьг

ных дисбиоза влагалища, сопровождающего миому матки на фоне урогенишльнош уреаплазмоза, вызывает необходимость включения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию микрофлоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гешггальный уреаплазмоз вследствие способности уреаплазм к мембранному паразитизм и высокой мигсггической активности является одним из триггерным факторов в развитии миомы матки, сопровождается изменением микробиоценоза данного биотопа: снижение доминирования основных симбионтов, увеличение количества тран-зиторных микроорганизмов, что приводит к поддержанию хронического воспалительного процесса

2. Миома матки на фоне урогенитального уреаплазмоза проявляется формирование депрессии клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцигов, повышение в кровотоке уровня регулятор-ных цигокинов с разнонаправленными эффектами действия, чш приводит к иммунопатологическим реакциям, усугубляющим течение урогенитального уреаплазмоза и способствует прогрессированию основного заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно практических конференциях Ульяновского государственного университета - «Ленинские чтения» (Ульяновск; 2006 - 2007 - 2008), на международной научной конференции «Проблемы биоэкслогии и пути их развития» (П Ржавшинские чтения) (Саранск, 2008), на научной конференции «Фундаментальные прикладные исследования» (Москва, 2008), на Российской тучно-практической конференции с международным участием (Ульяновск, 200'7), на V международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», (Пекин, 2008), на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из работ цитируемых авторов (отечественных -120, иностранных-78). Текст иллюстрирован 20 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Было обследовано 265 женщин с верифицированным диагнозом миома матки, находящихся на диспансерном наблюдении в женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Ульяновска. Диагноз больным был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, результатов гинекологического обследования, клинико-лабораторных и функциональных методов исследования. Обследование всех пациентов проводилось при получении информированного согласия. Исследования проводились на базе женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Ульяновска, центральной клинико-био-химической лаборатории г. Ульяновска, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли женщины с миомой матки, протекающей на фоне уреаплазменной инфекции (190 женщин), во вторую группу вошли пациентки с миомой матки без уреаплазменной инфекции (75 пациенток).

При сборе анамнеза не отмечено признаков острых воспалительных процессов в течение четырех недель до момента обследования.

Критерии включения больных в исследование: женский пол, наличие миомы матки, возрастные группы, информированное согласие пациента.

Возраст обследованных составил от 25 до 59 лет. Группу сравнения составили 40 практически здоровых женщин, репрезентативных по возрастным показателям.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее следующие методы:

• анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения;

• сбор и изучение анамнеза; объективное обследование больных;

• лабораторные методы исследования;

• инструментальные исследования;

• методы выявления урогенитальных инфекций;

• иммунологические тесты.

Диагноз миомы матки устанавливался на основании жалоб больных, данных гинекологических обследований и результатов трансвагинального ультразвукового исследования (аппарат ультразвуковой диагностики Aloka 500 SSD).

Иммунологические методы исследования применялись в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологи Федерального медико-биологического агенства». Проводили оценку состояния фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев защиты (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2001).

С целью лабораторной диагностики урогенитальных инфекций использовали комплекс методов, направленных на детекцию самого микроорганизма (прямые методы) или определение специфической реакции пациента, служащей маркером бессимптомного носительства или инфекции - непрямые методы (Макаров О.В. и соавт., 2007).

С целью диагностики урогенитального уреаплазмоза (А63.8) использовали вариант МФА с контрастированием фона. Приготовленные из исследуемого материала мазки после фиксации окрашивали люминесцирующим иммуноглобулином против Ureaplasma urealyticum и изучали в люминесцентном микроскопе. Возбудители выявлялись в виде ярко-зеленого гранулярного свечения на мембранах эпителиальных клеток и в межклеточном пространстве на красноватом фоне препарата (Кисина В.И., 2005; Кисина

В.И., Забиров К.И., 2005).

Для индикации уреаплазм применяли также традиционный культу-ральный метод диагностики - культивирование уреаплазм на специальных питательных средах, содержащих сыворотку и дрожжевой экстракт (рН среды менее 7,0) при 37° С с последующей их идентификацией.

Для диагностики уреаплазмоза является ПЦР. Основными мишенями для амплификации при выявлении уреаплазм являлись гены уреазы. При положительной ПЦР фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся оранжево-красных полос. Использовали комплект «АмплиСенс» вариант FER для ПЦР-амплификации ДНК.

Материалом для обнаружения урогенитального хламидиоза (А56.0) служили соскобы эпителия слизистой уретры, цервикального канала, окрашивали по Романовскому-Гимзе для выявления внутриклеточных включений, остальные использовали для прямого варианта МФА, при котором антитела, меченые флюорохромом образуют соединения со специфическим антигеном, наблюдаемые в люминесцентном микроскопе. В тест-системе прямого МФА использовали овечью хламидийную антисыворотку, меченую флюо-ресцином изотиоцинатом, и для контрастирования фона - бычий альбумин, меченый родамином (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АН РФ).

С целью выявления в сыворотке крови больных специфических антител к Chlamydia trachomatis использовали ИФА, который проводили с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Беднова В.Н. и соавт., 1998).

Идентификацию урогенитального герпеса (А 76.0) проводили по характерным поражениям слизистой оболочки и кожи, подтвержденным выявлением антигенов и антител (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005). Материалом для исследований служили отделяемое уретры, влагалища, шейки матки (Сидорова И.С., 2003). Выявление антигенов ВПГ-2 проводили с помощью иммунофермектной моноклональной тест-системы «ВПГ-2-тест» - «сэндвич» - вариантом ИФА. Для этого исследуемые и контрольные образцы вносили в лунки планшета для ИФА, которые предварительно иммобилизировали мо-

ноклональными к ВПГ-2 антителами. Далее в лунки вносили конъюгат моно-клональных антител с пероксидазой хрена. На заключительном этапе вносили субстратный раствор. Окрашивание раствора в лунках свидетельствовало о наличии антигенов ВПГ-2 в исследуемом материале. В стадии ремиссии у больных проводили выявление антител к ВПГ-2 с помощью тест-системы «Герпес-скрин» с использованием перекиси водорода, приобретающего окраску от светло-желтого до оранжево-коричневой. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антител к ВПГ в образце.

Наиболее точным и современным методом диагностики герпетической инфекции является полимеразная цепная реакция (Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Для определения ДНК ВПГ методом ПЦР из образцов крови пациентов ДНК исследовали в ПЦР с наружными праймерами, затем продукт амплификации изучали в повторной ПЦР с внутренними праймерами. Продукты реакции визуализировали электрофорезом в 6% полиакриламидном геле и окрашивали бромистым этидием.

Урогенитальный кандидоз (В37.4) диагностировали путем выделения культуры возбудителя из исследуемого материала (мазок из влагалища) на среде Сабуро с последующей идентификацией, микроскопии данного патологического материала и выявления специфических антител в сыворотке крови больных с помощью твердофазного варианта ИФА с использованием иммуноферментного анализатора (МНОЙ Копс1еп).

Иммунологические методы исследования применялись в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства. Проводили оценку состояния фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев защиты (Коршунов В.М. и соавт., 1999).

Содержание лейкоцитов и лейкограмму определяли общепринятым методом с использованием клавишного механического счетчика лейкоцитарной формулы крови С Л - 1 (ЗАО «ЛОиП», С.-Петербург, 1999). Общее число лейкоцитов определяли меланжерным способом с последующим подсчетом

клеток в камере Горяева,

Определение фагоцитарной реакции нейтрофильных лейкоцитов основан на количественном определении поглощенных и переваренных нейтро-филами микроорганизмов при совместной инкубации исследуемой крови с микробной тест-культурой (тест-шгамм Б.аигеш).

Субпопуляции лимфоцитов (CD+-3, CD+-4, CD+-8, С0+-20-лимфоциты) исследовали у больных с помощью моноклональных антялимфоцитарных антител к дифференцировочным антигенам на поверхности клеток в реакции непрямой мембранной иммунофлюоресценции в модификации на поли-Д-лизине («Sigma», Германия). Использовали реактивы «Института иммунологии ФМБА»: ЛТ-1 (пан-Т-клеточная популяция функционально зрелых Т-лимфоцитов, экспрессирующих мембранассоциированные детерминанты CD-3 антигенов), ЛТ-4 (субпопуляции хелперно/индукторных Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-4) и J1T-8 (субпопуляции супрессор-но/цитотоксических Т-клеток, экспрессирующих антигены CD-8) (табл.1).

Таблица 1

Объем проведенных исследований

№ Количество

п/ Методы исследований исследова-

п нии

А Анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения 305

Б Сбор и изучение анамнеза 305

В Анализ карт амбулаторного наблюдения 305

Г Объективное обследование больных 1325

д Лабораторные исследования: 1670

1. Общий анализ крови 851

2. Общий анализ мочи 819

Е Инструментальные: 1688

1. Кольпоскопия 369

2. УЗИ органов брюшной полости и малого таза 1319

Ж Лабораторное выявление урогенитальных инфекций: 2650

1. Культуральный 265

2. Метод флуоресцирующих антител (МФА) 795

3. Иммуноферментный анализ (ИФА) 530

4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 1060

3 Иммунологические

1. Общее число лейкоцитов в 1л 305

2. Относительное и абсолютное число нейтрофилов 610

а Фагоцитаоный показатель 305

б Фагоцитарное число 305

в Показатель завершенности фагоцитоза 305

3. Клеточные иммунные реакции

а СБЗ+ - лимфоциты 305

б СБ 4+ - лимфоциты 305

в СБ 8+ - лимфоциты 305

г СБ 4* / СО 4+ 305

4. Исследование гуморальных реакций

а Абсолютное число В-лимфоциты (СБ 20+) 305

в М, 1В в, 1В А, мг% 795

5. Исследование цитокинового профиля

- ИЛ-10,-2,-4,-8,-10. 1525

- |ФНО а 305

Определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в про-

водили методом радиальной иммунодиффузии в геле по О. Мапиш с использованием моноспецифических сывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии, г. Нижний Новгород).

Количество интерлейкинов (ИЛ) -1р, -2, -4, -6, -8, -10, фактора некроза опухоли а (ФНОа) в периферической крови больных миомой матки определяли иммуноферментным методом (ИФА), с использованием тест-систем «Протеиновый контур (г. Санкт-Петербург), «Вектор-Бест (г. Новосибирск), следуя инструкциям, приложенным к наборам. Результаты исследования регистрировались на спектрофотометре «УНИПЛАН» АИФР - 01 фирмы «ПИКОН».

Статистическую обработку полученных результатов обследования производили на компьютере с использованием пакета специальных прикладных программ Microsoft Office Excel 7.0 с вычислением значений средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической - т, критерия Стьюдента -1 и степени вероятности -р. Достоверным считали различия при р <0,05. Определение коэффициент корреляции (г) проводили непараметрическим методом по Спирлану. Наличие зависимости показывает значение г >0,25.

Общая характеристика обследованных больных

При комплексном клинико-лабораторном исследовании 305 женщин. Установлено, что 265 имели миому матки. У 190 (71,7%) пациенток с миомой матки обнаружен генитальный уреаплазмоз, а у 75 (28,3%) генитальный уреаплазмоз не был выявлен. Группу сравнения составили 40 здоровых женщин. Отбор больных производили на основании клинических диагнозов, подтвержденных результатами бимануального, кольпоскопического, гистологического и ультразвукового исследований. Проведенный анализ медицинских карт наблюдения выявил следующее: при относительно одинаковом возрастном и социально-экономическом статусе у пациенток с миомой матки были выявлены: увеличение длительности десквамационной фазы менструального цикла, частые случаи сопутствующих заболеваний мочевыделитель-ной системы и гинекологических органов, что создает неблагоприятный пре-

морбидный фон. Наиболее частыми соматическими заболеваниями у женщин с миомой матки являлись воспалительные заболевания мочевыделителыюй системы (26,0±3,6%), в группе сравнения - 16,5+2,6%. Оценивая клиническую картину заболеваний следует указать, что миома матки сопровождалась жалобами пациенток лишь на нарушение менструального цикла (86 человек - 32%) и генеративной функции (14 женщин - 5%), боли и тяжесть внизу живота (53 - 20%), 7 - 3% из ник отмечали дизурические явления.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ полученных данных показывает, что при обследовании у каждой третьей женщины с миомой матки отмечено нарушение менструальной функции. У 71,7% при кольпоскопии выявлено «Неудовлетворительная кольпоскопия» согласно кольпоскопической терминологии VII Всемирного конгресса (1990), а цитологическая картина шейки матки представлена умеренными (63,112,7%) или значительными изменениями клеток эиителия (36,8±2,7%) {The Bethesda system - TBS). Данные кольпоскопическо-го и цитологического исследования показали высокую информативность метода дифференцирови доброкачественных и злокачественных изменений у женщин с миомой матки (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2005).

По данным УЗИ у 54,7% женщин с миомой матки выявлена смешанная локализация фиброматозных узлов, субмукозная - 23,6%, серозная - 18,9%, мышечная - 2,8%. Размеры фиброматозных узлов представлены на рис.1. У 75,0% женщин размеры фиброматозных узлов встечались в пределах 20-50 мм.

Мышечная (интерстициалъная)

Подслизистая (субмукозная)

Слизистая (субсерозная)

Смешанная форма

54Д%

Рис. 1. Локализация фиброматозных узлов у обследованных больных

При бактериоскопическом исследовании мазков было выявлено, что у больным миомой матки изменялась картина влагалищного секрета и приобретала воспалительный характер. Число пациенток с содержанием лейкоцитов до 10 в поле зрения уменьшилось в 3 раза, а в 36,6% случаев был выявлен выраженный лейкоцитоз. Редко выявлялась скудная микрофлора влагалища 12,1%, а в 55,8% случаев она была обильной, что способствует поддержанию воспалительного процесса и снижает десквамацию и цитолиз поверхностных клеток (Малышкина А.И. с соавт., 2006).

Анализ высеянной микробной флоры выявил существенные различия в составе бактериальной флоры у женщин с миомой матки, по сравнению с показателями в группе сравнения. Было обнаружено значительное уменьшение количества больных со скудной микрофлорой до 12,01 ±0,1% (в группе сравнения - 72,5±0,3%) и увеличение количества пациенток с обильной микрофлорой, особенно при миоме матки, протекающей на фоне уреаплазменной инфекции - 55,8+2,3%.

У больных миомой матки с уреаплазмозом 35,4% выделенных штаммов являлись аэробами, 64,6% - облигатными и факультативными анаэробами. У

здоровых женщин соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов существенно не отличалось - 39,5% и 60,5% соответственно.

Среди аэробов у больных миомой матки с уреаплазмозом достоверно чаще выявляли коринебактерии - у 55,8 % в количестве 31,48±0,63 ^ КОЕ/мл (в группе больных женщин без уреаплазмоза - 36,3% и 2,04+0,16 КОЕ/мл соответственно). Стафилококки, стрептококки и энтерококки были обнаружены реже.

У женщин с миомой матки среди анаэробов доминировали бактероиды, которые высевали у больных миомой матки на фоне урогенитального уреаплазмоза в 92,9 % случаев в количестве 5,08+0,37 КОЕ/мл, в группе больных без урогенитального уреаплазмоза - 80,3% и 7,67+0,37 соответственно (табл.2). Пептострептококки выявлены у 57,1% больных женщин с уреаплазмозом в количестве 3,85±0,45 ^ КОЕ/мл (в группе без уреаплазмоза - 73,2% и 5,21+0,56 КОЕ/мл соответственно). Лакгобактерии были обнаружены у больных миомой матки на фоне урогенитального уреаплазмоза в 24,9% случаев в количестве 2,02+0,12 ^ КОЕ/мл (в группе без урогенитального уреаплазмоза - 35,9% и 5,24±0,10 КОЕ/мл соответственно). Пропиоиобактерии высеяны у 15,5% женщин с миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом в количестве 1,14±0,17 ^ КОЕ/мл (в группе без урогенитального уреаплазмоза- 17 % и 13,62 ^ КОЕ/мл соответственно). Повышенная генерация анаэробов сопровождалась уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности, лактобактерий, что свидетельствует о выраженном нарушении микробиоценоза влагалища. Механизмы, лежащие в основе инициации роста миоматозного узла - активация урогенитальной инфекции, вызванной условно-патогенной микрофлорой, что сопровождается отеком, нарушением кровообращения и у 62,1% репродуктивного возраста сопровождается быстрым, но «ложным» ростом миомы матки (Сидорова И.С., 2003). Восполительная и невосполительная детерминанта вызывает вторичный иммунодефицит и активацию аутомикрофлоры (Макаров О.В. с соавт., 2007).

Таблица 2

Микробный пейзаж влагалища больных миомой матки КОЕ/мл)

Микроорганизмы КОЕ (lg)

Больные без уреаплазмоза Больные с уреаплазмо-зом

Corynebacterium 2,04±0,16 31,4810,63

spp.

Staphylococcus spp. 1,96±0,41 2,0610,24

Streptococcus spp. 0,46±0,12 0,6210,08

Enterococcus spp. 0,24±0,05 0,1510,02

Enterobacterium spp. 0,34+0,11 0,5410,02

Candida spp. 3,23±0,21 1,8310,10

Lactobacillus spp. 5,24±0,10 2,0210,12

Bifidobacterium spp. 0,48+0,47 1,1910,47

Propionibacterium 13,62+0,31 1,1410,17

spp.

Peptostreptococcus 5,21±0,56 3,85+0,45

spp.

Bacteroides spp. 7,67±0,37 5,0810,37

Следовательно, увеличение количества транзиторной и снижение уровня облигатной флоры свидетельствует о нарушении микробиоценоза влагалища, что может играть патогенетическую роль в поддержании хронического воспалительного процесса и влиять на развитие миомы. Генитальная уреаплазменная инфекция подтверждалась результатами генодиагностики с помощью ПЦР у 72% больных миомой женщин (рис.2). В группе больных миомой матки без уреаплазмоза данный показатель составил 28%, а в группе сравнения 12,5%, что расценивалось как носительство. Коэффициент корреляции между наличием миомы матки у женщин и микоплазменной инфекцией г составил 0,482, что указывает на наличие положительной корреляционной связи средней силы.

Ш С уреаплазмозом 0 Без уреаплазмоза

Рис. 2. Инфицированность уреаплазмами женщин с миомой матки Обращает на себя внимание тот факт, что во влагалищном содержимом было обнаружено три вида микоплазм: Mycoplasma gertitalium, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Однако, частота их вьивления колебалась от 51,6% для U. urealyticum до 21,1% для М. genitalium (р < 0,05) от всех выделенных штаммов микопяазм (табл.3).

Таблица 3

Результаты выявления микоплазм из влагалищного содержимого женщин с миомой матки

Инфекционные агенты Миома матки и уреаплазмоз

абс.число %

Mycoplasma genitalium 40 21,1%

Mycoplasma hominis 52 27,3%

Ureaplasma urealyticum 98 51,6%

15,8%

84,2%

Я Смешанная форма 0 Моноинфжция 1

1

Рис.З. Икфицированность больных с урогенитальным уреаплазмозом.

I

Урогенитальный уреаплазмоз наблюдался в виде моноинфекции у 30 пациенток (15,8%), у остальных 160 (84,2%) женщин он был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями (рис. 3). При смешанной форме урогенитальный уреаплазмоз протекал на фоне хламидиоза у 76 пациенток (47,5%), герпесвирусной инфекции - у 48 женщин (30%) и кандидоза - у 17 больных (10,6%). Реже уреаплазмоз сочетался с гонореей (9 случаев), трихомонозом (8 случаев) и остроконечной кондиломой (2 случая).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее частыми ассоциантами урогенитального уреаплазмоза являлись хламидиоз, герпетическая инфекция и кандидоз (рис.4).

11,6%

30,0%

ЯХламидиоз Ш Герпетическая инфекция ШКандидоз !! Другие

Рис.4. Инфицированность больных миомой матки с сопутствующими урогенитальными инфекциями.

Наличие у 84,2 % больных миомой матки микст-инфекции в сочетании с уреаплазмозом можно рассматривать как негативный фактор. По мнению авторов, сами микроорганизмы, их структурные компоненты и продукты метаболизма обладают онкопотенцирующим и иммуносупрессивяыми свойствами (Коршунов В.М. с соавт., 1999). Патогенетический антиаппоптотиче-схого эффекта опосредован индукцией ФНО и других цито-кинов, а так же геномной нестабильностью патогенассоциированных комплексов, поскольку микоплазмы участвуют в переносе генов между разными бактериями, обладают способностью к адсорбции на рецепторах клетки хозяина и мембранного паразитирования через взаимодействие с сиалогликопротеиновыми компонентами (Раковская И.В., 2005).

Следовательно, изучение микробиоты влагалища у женщин с миомой матки на фоне уреаготазмоза показало, что у этих пациенток отмечается значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющиеся достоверным расширением спектра микроорганизмов с преобладанием анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождалась уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности, лактобакте-ряй, что свидетельствует о выраженном нарушении микробиоценоза влага-

лища.

Для оценки состояния клеточного звена иммунитета использовали следующие параметры: содержание лейкоцитов и общего пула лимфоцитов крови, относительное и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-хелперов/индукторов (С04+), Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов в (СБ8+-клетки). Также рассчитывался иммунорегуляторный индекс - отношение содержания СБ4+- клеток к С08+- клеткам.

Исследования показали, что количество лейкоцитов в периферической крови у больных было повышено и составило 8,5±0,35-109/л, в группе сравнения - 6,41+0,52' 109/л (р<0,001) (табл. 4).

Таблица 4

Фагоцитарная реакция нейтрофилов у обследованных женщин

Показатели Здоровые женщины Больные миомой матки

с уреаплазмозом без уреаплазмоза

Фагоцитарный показатель (%) 55,8±2,2 48,7±0,9* 41,6±0,6***

Фагоцитарное число (у.е.) 5,3±0,15 5,2±0,21 4,9±0,97

Показатель завершенности фагоцитоза (%) 39,2±1,23 28,2±0,72*** 36,2±0,93

Изучение фагоцитарной реакции нейтрофильных гранулоцитьов показало значительное снижение цитотаксической функции фагоцитов, незавершенного фагоцитоза и хронизации процесса (Ракитина Е.Л. с соавт., 2006). Следствием является снижение поглотительной способности и, особенно, килленговой функции НГ.

Так, у больных миомой матки с уреаплазмозом ПЗФ был равен 28,2±0,72% и был ниже показателя в группе сравнения - 39,2±1,23% (р<0,001), что означает депрессию образования активных форм кислорода и антимикробных пептидов за счет нарушения экспрессии То11-подобных рецепторов (Макаров О.В. с соавт., 2007).

У женщин с миомой матки на фоне уреаплазменной инфекции сформи-

ровалась статистически значимая СОЗ+- и С04+- Т-лимфоцитопения. Содержание СБЗ-лимфоцитов было снижено до 1,32 ±0,074-10% (в группе сравнения этот показатель составил - 1,62±0,08-10%; р < 0,01), СБ4-лимфо-цитов -до 0,53±0,12-10% (р < 0,001) при значениях в группе сравнения -0,93±0,07-10%. У этой группы больных не выявлено изменения уровня СВ8-лимфоцитов - 0,59±0,06-10% по отношению с группой сравнения -0,60±0,04-10% (р > 0,05). при уреаплазменной инфекции часто наблюдается изменение соотношения С04/СП8 в сторону его повышения, что указывает на тенденцию к развитию аутоиммунных процессов, что поддерживает воспаление. Этому же способствует синтез микоплазмами простагландинов и их предшественников (Малышкина А.И. и соавт., 2003).

Анализ полученных нами результатов иммунологического обследования дает основание говорить о существенных изменениях фагоцитарного, гуморального, клеточного, а также иммунорегуляторного.

Прежде всего, выявлены нарушения функциональной активности ней-трофильных гранулоцитов. Нейтрофилы служат важным звеном врожденного иммунитета, формируя первую линию защиты от инфекции. Это высоко-дифферцированные клетки могут из крови мигрировать в ткани, а затем на поверхность слизистых оболочек, где они могут проявлять свою биологическую активность, а также разрушаться с выделением антимикробных продуктов своих лизосом. Последние, обладая бактерицидностью, влияют на микрофлору. Цервикальные и вагинальные нейтрофилы участвуют в регуляции микробиоценоза этих биотипов (Долгушин И.И. с соавт., 2006; Плеханова Е.В. с соавт., 2006). Несмотря на выявленный у больных миомой матки и уреаплазмозом лейкоцитоз, относительный и абсолютный нейтрофилез, фу-онкциональная активность нейтрофилов была снижена. Все это и обусловило развитие дисбиоза, присоединение микст-инфекции с доминироваем уроге-нитальных микоплазм.

Оценка гуморального звена иммунной системы женщин с миомой матки и генитальным уреаплазмозом показала незначительное снижение содержания абсолютного количества С020+-лимфоцитов.

Уровень сывороточных ^Му пациенток с миомой матки и уреаплазмозом незначительно изменялось по сравнению с группой сравнения (р>0,05). Уровень в был снижен в 1,6 раза (р<0,05). У больных женщин с уреаплазмозом наблюдалось также выраженное снижение и % А - до 1,41±0,05 г/л при 2,36±0,06 г/л (р<0,05) в группе сравнения (рис.5). Данные показатели свидетельствуют о снижении специфического иммунного ответа и местного иммунитета на слизистых оболочках, что способствует развитию и поддержанию хронической урогенитальной инфекции.

Груша сравнения Больные с уреаплазмозом

Рис.5. Изменение содержания иммуноглобулинов у больных с урогенитальным уреаплазмозом и миомой матки

Можно полагать, что у больных не только снижен синтез специфических антител, но и нарушены такие их свойства как авидность. В результате не происходит связывания патогенов и их клиренс из организма, что приводит к хронизации инфекционного процесса. Изучение цитокинового профиля имеет большое диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет глубже понять механизмы развития патологического процесса (Kubota Т, Miyagishima М., Alvarez R.J,, 2000). Проведенные исследования показали,

что изменение содержания провоспалительных цитокинов носило выраженный характер (рис.6). Так, уровень ИЛ-lß у обследованных пациенток был в 2,8 раза выше, чем у здоровых женщин (р<0,001). У больных, страдающих миомой матки и уреаплазмозом, содержание ИЛ-2 составило 90,7±9,4 пг/мл, у пациенток с миомой без уреаплазмоза - 20,8±1,8 пг/мл, а у здоровых женщин - 21,6±2,4 пг/мл. Содержание ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а было ниже, чем в группе сравнения. Так, уровень ИЛ-6 у больных с уреаплазмозом составил 4,5±0,8 пг/мл, а у пациенток с без уреаплазмоза -- 4,7±0,9 пг/мл (в группе сравнения 4,9±1,4 пг/мл; р>0,05). Показатель ИЛ-8 у больных с уреаплазмозом был понижен до 6,4±1,2 пг/мл; у женщин без уреаплазмоза - до 8,3±0,6 пг/мл (в группе сравнения 9,8±1,5 пг/мл; р<0,05). Значение ФНО-а у здоровых женщин и у больных миомой матки не изменялось, у пациенток с миомой матки на фоне уреаплазменной инфекции данный показатель составил 1,0±0,2 пг/мл, а у больных миомой без уреаплазмоза - 1,1±0,2 пг/мл ( у здоровых женщин - 1,1±0,1 пг/мл; р>0,05).

уреаплазмозом уреаплазмоза ВИЛ-1 О ИЛ-2 0 ИЛ-6 а ИЛ-8 §ФНО-с

Рис. 6. Содержание провоспалительных цитокинов в периферической крови обследованных женщин (пг/мл)

Уровень цитокинов, обладающих противовоспалительным действием, достоверно повышался у больных миомой матки на фоне уреаплазменной инфекции по сравнению со здоровыми женщинами (рис. 7). У пациенток с миомой матки без уреаплазмоза его колебания были статистически недостоверны.

Здоровые Больные с Больные без

уреаплазмозом уреаплазмоза

■ ИЛ-4 0ИЛ-1О

Рис. 7. Содержание противоспалительных цитокинов з периферической крови обследованных женщин Таким образом, у больных миомой матки с уреаплазмозом выявлено существенное изменение цитокинового профиля. У пациенток этой группы в отличие от здоровых и больных миомой без уреаплазмоза было повышено содержание как про воспалительных (ИЛ-1В, ИЛ-2), так и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов. Накопление в крови избытка регулятор-ных ЦК с разнонаправленными эффектами может приводить к иммунопатологическим реакциям и оказывать влияние на течение и исход заболевания.

Следовательно, проведенный анализ иммунологических показателей свидетельствует об участии иммунопатологических реакций в патогенезе миомы матки и урогенитального уреаплазмоза. Описанные сдвиги в иммунитете приводят к усугублению имеющихся гормональных отклонений и замы-

ханию, так называемого, порочного круга, когда инфекция приводит к ухудшению состояния иммунитета, а снижение иммунитета ведет к поддержанию инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Одним из триггерных факторов развития миомы матки является уроге-нитальный уреаплазмоз, частота выявляемое™ которого 71,7%. Возбудителем являлись Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis, наиболее частыми ассоциантами -Herpes simplex virus 2 и CMV, а также хламидии.

2. Миома матки на фоне урогенитального уреаплазмоза сопровождалась выраженным нарушением микробиоценоза влагалища, проявляющимся в расширении видового спектра транзиторной условно-патогенной микрофлоры и уменьшении частоты выделения лактобактерий.

3. У женщин с миомой матки и урогеншальным уреаплазмозом имеет место дисбаланс в системе Т-клегочнош иммунитета в виде абсолютного снижения субпопуляций Т-лимфоцигов, экспрессирующих CD3+, СБ4+-рецепторы, депрессии фагоцитарной реакции нейтрофильных гранулоцитов, выражающейся в снижении их поглотительной способности и килленговой функции, формируя местную колонизационную резистентность.

4. У женщин с миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом выявлена дисим-муноглобулинемия: обнаружено снижение концентрации Ig G и IgA в 1,6 раза, что на фоне нарушения фагоцитарных процессов формирует развитие патологического иммунокомплексного сивдрома

5. Изменение в клеточном звене иммунитета с депрессией пула хеяперных и су-прессорных лимфоцитов приводит к дисбалансу между провоспалительными (ИЛ-lß, ИЛ-2) и противоспапитетьньгми (ИЛ-4, ИЛ-10) цигокинами, несбалон-сированность ретуляторных иммунокомпетентных клеток и изменение в цитоки-новой сети повышает риск развития инфекционно-воспатшелъных и пралифера-тгшных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных миомой матки целесообразно включать скрининговое выявление урогенитального уреаплазмоза. Всем больным урогенитальным уреаплазмозом необходимо проводить комплексное обследование, направленное на выявление миомы матки малых размеров, что позволит диагностировать данное заболевание на ранних стадиях развития.

2. У женщин, страдающих миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом, необходимо определять состояние иммунной системы с включением следующих показателей: фагоцитарной активности нейтро-фильных лейкоцитов, количества CD4+, CD8+, С020+-лимфоцитов, ИЛ-10 и иммуноглобулинов в периферической крови.

3. Учитывая нарушения в иммунной системе, целесообразно применение больным миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом рациональной иммунокоррегирующей терапии.

4. При выявлении дисбиоза влагалища больным миомой матки и урогенитальным уреаплазмозом вызывает необходимость включения лечебных мероприятий, направленных на нормализация микрофлоры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильина H.A., Найденова Е.А., Тарабрина Е.П. Кандидозная инфекция // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 12. - С. 143-145.

2. Ильина H.A., Найденова Е.А., ТарабринаЕ.П. Микрофлора влагалища женщин при патологиях. // Методические рекомендации. - Ульяновск. -2007.-27с.

3. Немова И.С., Овсяник М.С., Тарабрина Е.П. Микоплазменные инфекции в патологии человека // «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». Российская научно-практическая конференция с международным участием. - Ульяновск. - 2007. - С.70 - 71.

4. Тарабрина Е.П. Вопросы патогенеза миомы матки // Успехи современного естествознания. -2007. -№ 12. - С. 179-180.

5. Тарабрина Е.П. Микоплазменные инфекции при миоме матки // «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». Российская научно-практичес-кая конференция с международным участием. -Ульяновск. - 2007. - С.72-76.

6. Тарабрина Е.П. Нормальная микрофлора влагалища // VI Сибирский физиологический съезд. - Барнаул. - 2008.

7. Тарабрина Е.П. Оценка состояния микрофлоры половых путей // Международная научная конференция «Проблемы биоэкологи и пути их решения (II Ржавитинские чтения). - Саранск. - 2008.

8. Тарабрина Е.П., Тарабрина Н.П., Потатуркина-Нестерова Н.И. Ассоциация миомы матки, инфицированной уреаплазмами // Казанский медицинский журнал. - 2009. -Т.З. - С.368 - 370.

9. Тарабрина Е.П. Современные представления о миоме матки // «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». Российская научно-практичес-кая конференция с международным участием. -Ульяновск. - 2007. - C.65-Ó7.

10. Тарабрина Е.П. Микоплазменные инфекции при миоме матки II «Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения».

- Томск. - 2006. - С.23-24.

11. Тарабрина Е.П. Роль различных микробных ассоциаций в развитии миомы матки // Конференция «Фундаментальные прикладные исследования».

- Москва. - 2008. - С.52-53.

Подписано в печать 18.04.03 Бумага типографская Печать оперативная

Формат бумаги 60x90 1/16

Усл. печ. л. 1,5

Тираж ¿¡ор экз. Заказ № Ц!/^

Ротапринт Ульяновского государственного педагогического университета имени И.Н. Ульянова

432700, г. Ульяновск, пл. 100 - летня со дня рождения В.И. Ленина, 4.