Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологическиеаспекты тромбофилического синдрома у беременных с привычной потерей плода в анамнезе

ЗЛАТОГОРСКАЯ Светлана Львовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРОМБОФИЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ПЛОДА В АНАМНЕЗЕ

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Челябинск -

003172186

На правах рукописи

ЗЛАТОГОРСКАЯ Светлана Львовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРОМБОФИЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ПЛОДА В АНАМНЕЗЕ

14 00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

—"г'? »»о л^ч^л^отунл ^ТОПРПМ

~-лг - ^ ^ ^ - ^ * "V ч. — ^ - - -

кандидата биологических на>к

Челябинск-2008

Работа выполнена на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель ■ доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Симбирцев Андрей Семенович доктор медицинских наук, профессор

Тишевская Наталья Викторовна

Ведущее учреждение: ПЩ-ИжттугиммутгопшФеяфалыюго медакобисгаичесюго агентства России

заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г Челябинск, ул Воровского 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного

иОраЗОБаТёДьпОГО уЧреЖДбНйЯ БЫСШ6Г0 ПрОфСССиОпаЛьнОГО образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г Челябинск, ул Воровского, 64)

РФ»

Защита состоится «

часов на

Автореферат разослан «

2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность настоящего исследования об>словлена, с одной стороны, высокой частотой невынашивания беременности (10-25% случаев от общего числа беременностей, из них до 20% составляет синдром привычной потери плода), и материнской смертности при сочетании антифоефосфолинидного синдрома с генетическими дефектами системы гемостаза (до 80%), септических осложнении (12,4 на 100 000 живорожденных детей), с другой стороны, отсутствием единого представ томя о совокупности факторов, определяющих развитие наиболее частых форм приобретенной тромбофилии у беременных (Момот А П 2005, Витковский 10 А, 2006, Репина М С , 2006, Кулаков В С , 2007, Dalecos G N , 2001, Esmon С 1 ,2006)

Особенности иммунного стагуса у жешцин с синдромом привычной потери плода способствуют стабилизации вирусно-бактериальных ассоциации Однако вопрос о рота персистирующих урогенитальных инфекций в 1енезе шггифосфолипидного синдрома остается в числе дискутабсльных (Насонов Е Л , 2004 Макаров О В с соаш , 2007, Blank М a al, 2002, Sa\ada М et al, 2006) Основными причинами развития хроническою диссеминированного внутрисосудистого свертывания при беременности 1акже могут служить длительный инфекционный процесс и вторичное иммунодефицитное состояние (Момот АII, 2006, Asherson R А, Ccrvera R, 2003) Имевший место до наступления беременности дисбиоз, реактивация персистентных вирусно-бактериальных ассоциаций во время нее способствуют нарушению местного иммунитета и об легчают проникновение микроорганизмов в амниотическую жидкость Однако персистспция микроорганизмов в цервикалыюм канале не означает наличия внутриутробной инфекции, а выявляемость инфекционных патогенов не всегда отражает активность инфекционного процесса (Айлачазян Э К с соавт , 1997, Макацария А Д Бицадзе В О , 2003, Власова I А 2004, Gharavi А Е et al 2002, Freedman J E, Loscalzo J , 2002)

Хронические процессы сопровождаются дисбалансом в функционировании цитокиновой системы, формирующей и регулирующей весь комплекс защитных реакции как на системном, так и на местном уровнях и связи с этим, особый интерес предел авляс! изучение спектра цшонинов в счизистом секрете цервикального канала при ангифосфотипидном синдроме и хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании у беременных с привычной потерей плода инфекционного генеза в анамнезе В ряде работ была доказана возможность продукции нровоспалитечьных щпокинов в цервикальнои сшзи и их модулирующего влияния па функциональную активность фагоцитов при генитальных инфекциях (Телешева JI Ф с соавг 1998, Гизингер О А, Долгушин И И, 2006, Holbcberg G et al, 2006 Huleihei M et al, 2006) Дальнейшее изучение показало, чю высокие уровни провоспалшельных цитокинов в слизи цервикального канала у беременных коррелируют с преждевременными родами, внутриутробной инфекцией (Тетруашви 1и АН , 2002, Порсохоновз. ДФ с сошп , 2005, Rose N R, 2001)

Мы полагаем, что у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза имеет место снижение уровня компенсаторных реакций

иммунитета слизистой цервикального канала, что может способствовать длительной персистенции вирусно-бактериальных ассоциаций и в последующем, возможно, реализуется в виде аутоиммунной или инфекционно-септической формы тромбофилии

В этой связи возникчо предположение, что многофакторное исследование параметров как системного, так и местного иммунитета позволит оценить степень преобладания аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими у беременных с приобретенными формами тромбофилии и выявить присоединение хронического диссеминированног о внутрисосудистого свертывания к антифосфолипидному синдрому Цель исследования

Оптимизация дифференциальной диагностики приобретенных форм тромбофилии у беременных на основе оценки иммунологических параметров и математического анализа дисбаланса иммуннои системы при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдромах

Задачи исследования

1 На основании к'шнико-лаборагорных показателей оценить частоту приобретенных форм тромбофилии у беременных в III триместре и обосновать алгоритм отбора пациенток для выявления хронического диссеминированно! о внутрисосудистого свертывания и антифосфолипидного синдрома

2 Изучить особенности экспрессии функционально-значимых, активационных маркеров, а также молекул адгезии на лимфоидных субпопуляциях у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе при различных формах приобретенной тромбофилии

3 Изучить спектр цитокинов сыворотки крови и соскоба из цервикального канала у беременных и выявить дифференциальные критерии, позволяющим оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме

4 Исследовать спектр аутоиммунных антител оценить уровень циркулирующих иммунных комплексов, С г п и выявить .юкЫпО У1ер;,;,е.к в изменении данных показателей при тромбофилиях у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе

5 Создать математическую модель, описывающую характер изменении иммунологических параметров при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдроме у беременных

6 Проанализировать характер изменения факторов иммунитета на местном и системном уровнях при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода в анамнезе

Научная новизна работы

Проведенные исследования позволили подтвердить мучьтимерность изменений в структуре лимфоидных субпопуляций и функционировании I што кино вой системы при хроническом диссемшшрованном

внутрнсосудистом свертывании и аптифосфолипидном синдроме и расширить представление о формировании вторичного иммунодефицитного состояния у беременных

Впервые показано различие в соотношениях разнонаправленных по биологической активности цитокинов в сыворотке и соскобе из цервикального канала у беременных с приобретенными формами тромбофичии ипфекционно сентического и аутоиммунна о генеза

Впервые дано матемашческое описание взаимодействия цитокинов с разнонаправленной биотогичсской активностью, позволяющее оценить степень преобладания инфекционно-септнчсских процессов над аутоиммунными при тромбофитическом синдроме

Описана корреляционная связь между усилением экспрессии СИПЫ, СВ95+ на тимфоидных субпопуляциях и увеличением содержания ФНОа в сыворотке крови у беременных при хроническом диосеминировашюм внутрнсосудистом свертывании

В исследовании впервые разраб01апа мноюфаеторная математическая модель изменения параметров клеточного иммунитета при хроническом диссеминированном внутрнсосудистом свертывании и антифосфотипидном сивдроме у беременных

Теоретическая и практическая значимость работы Помученные данные нозвочяют расширить представление об аптифосфолипидном синдроме и интеграции систем иммунитета и гемостаза На основании потученных резучыагов разработаны мероприятия по улучшению выявления приобретенных форм тромбофилии и мониторировангао хроническою диссеминированно: о внутрисосу диетою свертывания у беременных Рсзучьтаты комплексного исследования позволили оптимизировать алгоритм диагностическою поиска дчя тромбогенного сдвига в сис1смс гемостаза у беременных

Подсчет соотношения концентраций ИЛ-1 К«/ИЛ-1/? в соскобе из цервикального канала у беременных предложен дчя оценки состояния местного иммунитета слизистой цервикалыюю канала Разработаны дополнительные дифференциальные критерии, позволяющие выявить степень выраженности инфекционно-септических и аутоиммунных процессов при тромбофшгичсском синдроме на основе анализа спектра цитокинов в сыворотке крови и соскобе ш цервикатыюго канала Основные положения, выносимые на защиту:

1 У беременных с привычным невынашиванием инфекционного гсиеза изменения в структуре лимфоидных субпопуляций и уровне экспрессии молекут адгезии и активациониых маркеров на тимфоцитах разчичны при аутоиммунной и инфехционно-иммуннои формах тромбофилии

2 Соотношение концентраций ИЛ-1 Ка/ИЛ-1 р в соскобе из цервикального канала является дифференциальным критерием, позволяющим оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофитическом синдроме у беременных

3 Хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия,

сп тичакппие его от хронически™ диссеминиронанного внутрисисудпсгого свертывания }' беременных без синдрома привычно?! потери плода и выражающиеся о усилении сигналов, приводящих к реализации программы апоптоза

4 Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к |)2-0Р-1, фосфатцщглсерину тиреоглобулину-1 в 68 8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляшш фетотацентариого комптекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного гене!а

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены и материалах до юлепи и обсухясни на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (1ула 2005), Межвузовской конференции молодых ученых «-Чспирантскис чтения» (Самара, 2006, 2007); У-н. \'1-и конференциях иммунологов Урала (Оренбург. 2006 Ижевск. 2007). Х1-м Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2006), Х1-м Всероссийском научном Форуме с международным участие им академика В И Иоффе «Дни иммунологии п Сапкт-Пегербурге» (Санкт-Пел-ербург, 2007), 2-й Российской конференнки «Иммунология репродукции: теоретические и кликинсск-не аспекты» (Сочи, 2007), Национальной конференции РААКИ «Аллсрготогия и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва 2008), ХХ\'1-м ежегодном Конгрессе ЕАККИ (Гбтеборг. Швеция, 2007) на научно-практической конференции врачей ММУ ГКБ №2 им ПА Семашко (Самара, 2007) на нау чном заседании кафедр общей и клиническои микробиологии иммунологии и аллергологии, патологической физиологии оОщеи 1 нгнены ЦНИЛ ГОУ ВПО «СачГМУ Росздрава» (Самара. 2008)

Публикации и внедрения. Но теме диссертации опубликоиано 12 работ Результаты исследования используются в пракгическон работе врачами роди плюю игле 1Ш1ИЯ ММУ ) (чЪ №2 им НА Семашко г. Самара, 1~УЗ Самарская областная станция переливания крови, в учебном процессе на цикле «Иммунология» для студентов VI курса и слушателей Института носледипломно! о образование на кафедре общей и клинической

0 ,. иТЛССГСЧСГТ Г'¡У Чпг* \

Росздрапа»

Объем и структура. Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописною текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. практических рекомендации Раоота содержит 29 таблиц, 21 рисунок, 2 схемы Указагель литературы включает 08 отечественных и 71 зарубежных источника

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Ма1ерил.ты н мет иды исследовании

Работа выполнялась в два этапа ид прогяжении 2004 - 2007 г г На первом лапе проведено ретроспективное изучение историй родов 386 беременных женщин со сроком гестации от 28 до 41 недечи с анализом выполненною лабораторного обеспечения по материалам родильного отделения ММУ I КЬ №2 им Н А Семашко г о Самара (главный врач - М А Карпухин) В этой группе нами приведен клинико-сгитисгичеекий анализ факторов риска

грочбофилических осложнений, дана оценка функционального состояния системы гемостаза с учетом результатов гистологического исследования последа, особенностей родов и послеродового периода, охарактеризована структура акушерской 11 экстрагекитальнсн патологии о результате ¡фозедснного исследования бьп составлен алгорт м подбора пациенток для дополнительного имм)чшЮ1нческого и коаг\ .алогического исследований В соответствии с «Отраслевым стандартом ОСТ 91500 11 0007-2003 «Протокол ведения больных Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (2001), а также положении Международно! о соглашения группы экспертов, занимающихся проблемой антифосфолипидного синдрома, «Evidence-based classification criteria for antiphosphohpid antibody syndrome (APS) ACR'ARHP» (2003), выбрана клинико-лабораторная схема диагностики хронического ДВС и антифосфолипидного синдрома.

Б результате клинико-лабораторпого набтюдсния 308 женщин в III триместре беременности бычи установлены основные формы и частота гематогенных приобретенных форм тромбофилии 98 беременным было предложено пройги долотннгельное иммунологическое обследование, из них у 68 были выявлены признаки тромбофилии. 30 женщин не имели патологической активации системы гемостаза и составили контрольно ipynny В зависимости от особенностей акушерского анамнеза и формы тромбофилического синдрома были сформированы 4 группы

I группа - 18 беременных женщин с антифосфолютидным синдромом В акушерском анамнезе - синдром привычной потери плода иифекционшно генеза. Беременность этих пациенток осложнилась хронической фстоплацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гесгациошюго пиелонефрита. В гемостазиограмме выявлен волчаночиый антикоагулянт, отмечаются выраженная тромбинемня и патологический уровень антифосфолипидных антител,

II группа - 22 беременных женщины с хроническим диссеминировшшым внутрисосудистым свертыванием, сформировавшимся в гестационный период В акушерском анамнезе - синдром привычной потери пчода инфекционного генеза. Беременность этих нацисток осложнилась хронической феггоплацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гесгациошюго пиелонефрита. В гемостазиограмме - удлинение фосфолипид-зависимых тестов имеет пограничное значение, а выраженная тралзиторная тромбинемия и уровень антифосфолипидных антител не достигает патологического уровня,

Ш группа - 28 беременных женщин с хроническим диссеминировашым внутрисосудистым свертыванием, сформировавшимся в гестационный период В акушерском анамнезе синдром привычной потери плода отсутствует Беременность этих пациенток осложнилась хронической фетоипацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гестационного пиелонефрита. В гсчостазиогромчс - выраженная тромбинемия, л транзиторный уровень антифосфолипидных антител не достигает патологических значений,

IV группа (контрольная) - 30 беременных женщин с физиологическим течением беременности без осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, проходивших в стационаре УЗИ-скрининг

Все группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, паритету беременности и родов Пациентки, имеющие выраженную анемию, активные инфекционные процессы, аутоиммунные заболевания, заболевания нервной, эндокринной систем, нарушение жирового обмена, наркоманию и никотиновую зависимость, инфицированность ВИЧ, сифилисом, гепатитами, истмико-цервикалытую недостаточность, пороки развщия магки. в иссчедованни участия не принимали В работе не учитывались результаты обследования женщин, чья беременность осложнилась преждевременными родами или внутриутробным инфицированием

Всем женщинам проводилось расширенное исследование, включавшее в себя расширенную гемостазиограмму. иммулофенотипирование мононуклеаров периферической крови иммунофдюоресиентным методом с использованием наборов мопоклопальныч штпел к диффереицнровочпым маркерам CD3 К CD4+. CD8+. CD 16+ CDliH-, CD54+. CD56+. CDllb+, CD95+, HLA-DR+ ('Клоноспектр" НПЦ МедЬиоСпектр, Москва) с последующим подсчегом светящихся клеток на люминесцентном микроскопе "Люмам" определение концентрации цитокинов ИЛ-lRa. ИЛ-4. ИЛ-6. ИЛ-8. ИЛ-JO. ФНОя, ИФНу, ИЛ-1/У в сыворотке крови и соскобе из цервикального канала имму ноферментмым vrcmiOM с использованием тест-систем ООО «Цигокнн» (ь Санкт-Петербург) на роботизированном имму ноферментном анализаторе Chem Well (Awareness Technology. США) в программе «Multipoint», уровня циркулирующих иммунных комплексов с ПЭГ-6000. определение концентрации антифосфочипвдных aimiio ш ичл-иппем.«. «Orgentec» (Германия) и антитиреоидпых антител на (ест-симемал ¿АО «Алкор Био», (г Санкт-Петербург) иммуноферментным методом, концентрации СРБ имму ноту рбидиметрнчеишм мсгодоч с лепольэовашгем наборов «ОАО «Vital» (г Санкт-Петербург) Полученные данные были занесены в специально разработанную карту иссзедования

Первичная статистическая оораоотка проводитесь методами вариационной сттисииш с вычислением средней арифметической (М). ее ошибки (ш) и дисперсии (о) Для каждого показателя проверялась статистическая гипотеза о нормальное!и распределения с визуализацией данны\ в виде гистограммы, и раьстлы, дт-иерсии с использованием тсста Колмогорова-Смирнова. В случае (lUpMa.'u.mti и распределения О ДиеШверноСШ различий СуДИЛи ПО Кршсртч» Данного. Если усчовия нормальности не выполнялись то применяли пепарамстртеский критерий Крускалла-Уоплиса. Разведывательный анализ результатов иммупофенотипирования проводился с использованием cipyKiypHuro diid-'ifu.i, построением таблиц частот сопряженности (логлинейный

2

анализ). Статистические гипотезы проверялись при помощи метода X Пирсона. Г-кршерия Корреляционные ешми усыпав швалиеь при подсчете коэффициента сипрялспности, коэффициента корреляции Спирмена. Для выявления значимых для пато1енеза показателей использовали дискриминант ныи метод, по результатам которого составлены квадратичные лоптт-модели Осе расчеты проводились с применением пакета статистических программ STATISTICA 6 О

Результаты исследования н их обсуждение

Ретроспективно нами было установлено, что 76,6% женщин, поступивших в отделение патологии беременности, имели в анамнезе перинатальные потери

при этом у 9,8% пациенток быч установлен диагноз «синдром привычной потери плода» Для исследования нами бычи отобраны пациентки с уже установленным инфекционным генезом указанного синдрома По данным литературы частота pacnpociранения синдрома привычнои потери плода выше выявленной нами и составляет 10-20% Этот факт объясняется проводимыми Правительством Самарской области мероприятиями по демо1 рафичссьому развитию женщины с синдромом привычной потери птода в большинстве случаев проходят обследование и дальнейшее набчюдсние в профильных учреждениях Однако выявленная нами частота синдрома привычной потери клоча (9,8%) оказалась достаточно высокой, что указывают на се значимость дчя отделении патологии беременности родильных стационаров, куда на общих основаниях поступают пациентки с указанной патологией

К вероятным клиническим проявлениям скрытой тромбофшпш в акушерской практике относят гестозы, отслойку нормально расположенной плаценты, задержку внутриутробного развития плода, мертворождения в анамнезе, плацентарную недостаточность хроническую гипоксию плода (Сидельникова В М, 2002, Макацария АД с соавт, 2003, Valore Е V et al, 2001, Guerin J С et al, 2003, Libby P Simon D 1, 2005), что в совокупности с анамнестическими данными определило подходы к отбору пациенток для расширенно! о гемостазиочогического обследования

С учетом гиперкоагуляцнонного синдрома беременных и в соответствии с принятой классификацией (Баркагал 3 С , 1996), нами бьпа определена частота основных форм гематогенных громбофилий у пациенток отделения патологии беременности К наибочес часто выявляемым формам мы отнесли стойкую гиперфибриногенемию (7,7%) гиперактивацию тромбоцитов (3,2%), гиперлипидемию (14,2%), ингибирование фибринолиза за счет повышенного содержания ингибиторов активатора плазминогена (12,5%) Клинико-лабораторные признаки аптифософотипидного синдрома бьпи установлены у 22 беременных, что составичо 7,1% случаев от общего числа обследованных пациенток Инфекциошго-сетические формы тромбофилии были выявлены у 50 (18,1%) беременных В послеродовый период сепсис развичея у 7 женщин из 308 На основании клинико-лабооаюоных данных были «Ьоомированы группы беременных для дальнейшего обследования

Комплекс лабораторных параметров для выявчения хронического диссемюшрова/шого внутрлсосудистого свертывания представлен на рис 1А. из которого видно, что наибольшую диагностическую значимость имеет выявтение фрагментации эритроцитов

Средняя концентрация обчегчепных эритроцитов у беременных с тромбофилическим синдромом достоверно выше, чем у пациенток с фшиологическим течением беременности, наиболее высокая в подгруппе пациепток с антифосфонипидным синдромом (2600,0±534,2х10^/л, по сравнению с 306,3±67,8х10®/л - в контрольной группе), при этом была выявлена корреляция между уровнем облегченной фракции эритроцитов и частотой повышения растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме, наиболее выраженная в подгруппе беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе при шггифосфолипидном синдроме и в меньшей степени - при хроническом диссеминированном внутрисосудистом

свертывании Наши резутьтагы согласуются с исследованиями 3 С Баркагана и соавт (2001) АД Макацария, В О Бицадзе (2003, 2004), Лычева В Г (2006) об увеличении фрагментации эритроцитов при разных формах хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания и взаимосвязи последнего с патотогией фетоплацентарного комплекса Активность процессов тромбинемии мы учитывали по совокупности частоты увеличения растворимых фибрин-мономерных комплексов и концентрации облегченной фракции эритроцитов (рис 1В)

=Ш

.46,7

| 58,2 =.68,3 | 64,7

182,5

L3ZA_

50

%

100

В

**

1 S

I II III IV

Рис 1 Лабораторная характеристика тромбофилическою синдрома у женщин в III триместре беременности

А Частота лабораторных признаков тромбофилии Примечание 1 - кочичсство тромбоцитов, 2 - спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, 3 - гиперактивация прокоатулянтного звена, 4 - гиперфибриногенемия, 5 -угнетение фибринолиза, 6 - РФМК (+)-теста, 7 - фрагментация эритроцитов В Характеристика активное™ тромбофилического синдрома

потери плода в анамнезе, II - антифосфолипидный синдром у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе, III -хронический ДВС > беременных без синдрома привычной потери плода в анамнезе, IV - физиотогическая беременность, * - при сравнении с контротьной группой, (р<0,01), ** -при сравнении с! группой (р<0,01),

■■■ Частота многократного повышения РФМК -1 Концентрация облегченной фракции эритроцитов,

При антифосфолинидном синдроме и хроническом ДВС у беременных с синдромом привычной потери плода нами отмечено увеличение маркеров тромбинемии в 6-6,8 раз В настоящее время признано существование серонегативиого антифосфолипидного синдрома (Weber М et al, 2001, Triplet DA, 2002, Huges GR.V , 2003), при котором возникает тромбогенная ситу гит, но установить спектр антифосфотипидных антител не удается С

другой стороны, ряд авторов (Макацария А.Д, с соавт, 2002) рассматривают ангифосфолипидный синдром как частный случай хронического ДВС В связи с этим, группу беременных с синдромом привычной потери шода в анамнезе и хроническим ДВС, можно рассматривать как серонегативньш антифосфолипидный синдром или смешанную форму тромбофилии Не смотря на то, что активность хронического ДВС-синдрома у беременных с синдромом привычнои потери плода инфекционного генеза высокая (рис 1В), частота выявления маркеров тромбинсмии невелика Это увеличивает риск недооценки тромбогенной ситуации в данном случае, что нацелило наше исследование на поиск дополнительных клинико-лабораторных показателей, характеризующих особенности тромбофилического синдрома у беременных

Таким образом, частота синдрома привычной потери плода среди пациенток с невынашиванием беременности составила 9,8% Из них у 18 (45%) беременных был установлен аотифосфотипидный синдром различной степени компенсации, у 22 (55%) - хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание Составлен алгоритм клинико-лабораторного обследования пациенток с высоким риском развития тромбогенной ситуации, а одновременное определение концентрации облегченных эритроцитов и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов позволило оценить активность процессов тромбообразования Однако данный лабораторный комплекс не дает представления о преобладании аугоиммунных процессов над инфсюшонно-септическими

В связи с этим, нами было проведено иммунотагическое исследование, которое выявило различия в экспрессии дифференцировочных маркеров при аутоиммунной и инфекционно-септической формах тромбофилического синдрома у беременных, а также различия в субпопуляционном составе лимфоцитов у беременных с привычным невынашиванием и не имеющих этого осложнения в анамнезе при хроническом диссеминированиом внутрисосудистом свертывании.

Было установлено, что у беременных с синдромом привычной потери шода в анамнезе (таблица №1) содержание CD3+, CD4+ лимфоцитов снижено при аутоиммунной форме тромбофилии у 78% пациенток, что составило

604,78±56,70х10Ъ/л (51,74±2.55%) и 532,50±82,48*106/л (31,54±3,14%),

х 6

соответственно, по сравнению с контрольной группой 1290,23±50,05 10 /л (61,40±3,73%) При инфекционно-септической форме тромбофилии это

снижение носило менее выраженный характер 552,99±55,34*10 /л

(46,91 ±2,63%) и 489,64±41,26*106/л (29.35±1,98%), однако выявлялось в 100% случаев Изучение особенностей экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии на мононуклеарах периферической крови у беременных с синдромом привычной потери плода выявило достоверное увеличение числа

CD54+, CD11Ь+ клеток (таблица №2) 667,94±51,29х106/л (33,18*2,03%) и

703,39±64,19х106/я (37,81±3.14) - при антифосфолипидном синдроме,

633,78±67.34х106/л (31,21 ±3,34%) - при хроническом ДВС-синдроме, по

сравнению с контрольной группой 472,31±50,03х10^/л (22,85±3,21%), 412.33±37,08ч106/л (19,87±0,93%)

Таблица № I

Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин в III триместре беременности с синдромом привычной потери плода в анамнезе, (М±т)__* __

Нопуляцношше маркеры лимфоцитов Аутоиммунная форма тромбофилии, (АФС) (п=18) Ипфекционно-ссптическап форма тромбофилии, (жДВС) (п=22) Физиологическо е течение беременности, (п=30)

CD3+ 6 10 /л 604,78+56,70* 552,99+55,34* ** 1290,23+50,05

% 51,74±2,55 * 46,91+2,63* ** 61,40+3,73

CD4+ 106/л 532,50+82,48* 489.64+41,26* 748,36+34 26

% 31,54+3,14* 29,35*1,98* 38,40+2,49

CD8+ 6 10 /л 395,67+54,68* 562,45+45 23 497,23+50,02

% 17,26+2,46* 27,44+2,09** 20,71+2,40

CD4+/CD8+ 1,72+0,08 1,31+0,08* ** 1,65+0,06

CD 16+ 6 10 /л 553,78+53,66* 535,53+56,93* 390,23+24,02

% 21,26+2,33* 21,01+4,34 19,19+2,62

CD 19+ 6 10 /л 378,94+41,68 319,59+31,79 440,12+0 15

% 19,39+1,9 16,59+1,49 21,24+0,94

' '-> ■ * . "'V>-niMW!l и rn-ll.4I('tl ПМ г к'ПИ iiy i'!T.Ilnii rnvinidll (n<0 05 ) **

- достоверные различия в сравнении с I подгруппой, (р<0,05)

Уровень экспрессии CD 11 b+ на лимфоидных клетках был повышен при хроническом диссемшшрованном внутрисосудистом свертывании, и снижен при антифосфолишщном синдроме Уровень экспрессии CD95+ клеток повышен в равной степени как при антифосфолипидном, так и при хроническом диссемшшрованном внутрисосудистом свертывании

609,67±59,85х10б/л (28,82+2,55%) и 569,92х106/л ±56 04 (28,19±2,89%), в

сравнении с контрольной группой 492,18±57,04х106/л (24,11±2,93%) При инфекционно-септической форме тромбофилии было увеличено число пациенток со сниженным содержанием CD16+ клеток 35% случаев (по сравнению с контролем - 25%), тогда как при аутоиммунной форме - имеет место противоположная тенденция - у 35% пациенток зарегистрировано содержание CD 16+ клеток выше среднего

Таблица №2

Особешюсти экспрессии активациониык маркеров и мотекул адгезии на мононуклеарах периферической крови у обследованных женщин в III триместре беременности, (М±ш)__

Основная группа

Лкпшационные маркеры и молекулы адгезии лимфоцитов I нолруппа п=18 II подгру ипа п=22 III подгруппа n=28 Контрольная группа п=30

Аутоиммунная форма тромбофнлни Инфекциоппо-еептичеекая форма тромбофилин Физиологическое течение беременности

СППН в анамнезе СППП в анамнезе СППП отсутствует СППП отеут ству ет

CD56+ 6 10 /л 453,78±53,66 435,53±56,93 576,04±72,75* ** 390,23±0,02

% 21,26±2 33 21,21=3,34 28,68±3,10* ** 19,19*2,62

HL4- 6 10 /л 565,50±60,16 526,48±82,33 547,23±60,19 451,28±0,15

DR+ % 27,76±2,47 27,32±2,68 27,67*2,34 21,14*1,14

CD54+ 6 10 /л 667,94±s 1,29* 633,78±67,34* 780,32±66,83* 472,31±50,03

% 33,18±2 03* 31,21±3,34* 39,38±0,79* ** 22,85±3,21

CDllb+ 6 10 /л 703,39±64,19* 608,55±82,57* 638,59±48д9* 412,33±37,08

% 37,81±3 14* 29,78±4,01* ** 29,18±2,25* ** 19 87±0,93

С095+ 6 10 /л 609,67±59,85* 569,92*56,04* 821,06454,37* 492,18±5 7,04

% 28,82x2,55 TU 5 f t_>. >. > ¿О,

примечание * - дос говерные разтичия в сравнении с контрольной i-руппои, (р<0,05), ** - достоверные различия в сравнении с i подгруппой, (р<0,05)

Обобщенное представление о характере изменений в сублопуляционном составе лимфоцитов в представлено на рис 2 Изменения в численности СПЗ+ клеточной субпопуляцин носили разнонаправленный характер при аптифосфолипидпом синдроме и стойкое снижение при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании Нами отмечено, что при антифосфочипидном синдроме увеличивается число женщин с повышенным содержанием СБИЫ- клеток, в то время как при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании - отмечается числа пациенток со сниженным содержанием СО 11Ь+ клеток Л01 линейный анализ экспрессии молекул адгезии и аггивационных маркеров на лимфоцитах периферической крови выявил корреляционную связь между формой

тромбофилвд у беременных с синдромом привычной потери плода

2

инфекционного генеза и экспрессией СП54 (1САМ-1) ('- =8,52, р<0,001) и 2

С011Ь на лимфоцитах (X =20,15, р<0,001) Нами показано уменьшение экспрессии С054 (1САМ-1) при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании с большей частотой, чем предполагалось (7>4,4) Выявленные особенности были обработаны с помощью статистических методов и представлены в виде квадратичной логит-модели (рис 2)

Хронический ДВС-синдром Антифосфолипидный синдром

С011Ь= -6 6433-Х+58 0356*у+37 9161*7

СОИЬ=54,5185"*+63,6389*у-0,3287*2

° £

0 40

01 За

ИИ 50

ИЗМо

О 30

ЕЗЗ 20

Щ 10 Во

Рис 2 Особенности экспрессии функционально-значимых и активационных маркеров на лимфоцитах при инфекционно-септической (хронический ДВС-синдром) и аутоиммунной (антифосфочипидный синдром) формах громбофилий у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе

Примечание X - концентрация СБЗ+ лимфоцитов, У - концентрация СЛ4+ лкмфоцтоь, 2 - ь.0Ш№ь фдция СШч"> .шмфошнив, V - кишилродл СТА Гот лимфоцитов

Нами показано, что при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании - синдроме у данной категории пациенток изменение наклона плоскости, отражающей особенности экспрессии дифференцировочных маркеров на клетках, происходит за счет снижения экспрессии СБ4+ и увеличения СБ11Ь/С018 (Мас-1), в то время как при антифосфодипидиом плоскость резко наклонена за счет уменыпепия экспрессии С1)11Ь/С018 (Мас-1) Уровень экспрессии СОНЬ на лимфоцитах при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании значительно снижен, в отличие от антифосфолипидного синдрома На основании этих результатов можно полагать, что именно оценка иммунологических параметров позволит не только разделить «серую» зону

тромбофиличссксн о синдрома, но и выявить присоединение инфскшонно-септического процесса к уже имеющему место аутоиммунному

Помученные нами результаты согласуются с описанным Витковским Ю Л (1997) in vitro феноменом шмфоцитарно-тромбоцитарпой адгезии, при котором активированные тромбоциты, взаимодействуя с CD16+, CD3+, CD4+ лимфоцитами способствуют усилению адгезии и рециркуляции кчеток крови С друг ой стороны, наличие умеренно выраженного вторичного иммунодефицитного состояния, по мнению ряда ученых, не являегся фактором, определяющим течение гестационного процесса и его осложнения (Сидечышкова В М, 2002, Макаров О В с соавг, 2007) В связи с этим можно предполагать, что не вторичное иммунодефицитное состояние формирует то или иное осложнение беременности, а осложнение беременности способствует рециркуляции лимфоцитов и приводит к относительному и абсо потному снижению содержания о i дельных субпопуляций лимфоцитов Наше исследование подтверждает существующие представления о том, что у женщин с синдромом привычной потери плода имеются изменения в показатетях клеточных факторов иммунитета, которые, на наш взгляд, MOiyr способствовать д ипетьной персистснции вирусно-бактериальных ассоциаций, с последующим формированием пу ia циркулирующих аутоиммунных антитет (Мальцева JIИ , Лобова Л Л , 2000 Сидслышкова В М 2002, Чистякова f 11, 1 азиева И А, 2006, Triplet D А , 2002)

Анализ субпопуляциоиного состава лимфоцитов при хроническом ДВС-синдроме показал, экспрессия клеточных маркеров у беременных с синдромом привычнои потери тода в анамнезе отличается от экспрессии аналогичных маркеров у беременных без синдрома привычной потери плода в анамнезе (таблица №3) При хроническом диссеминированном внутрисосудисточ свертывании отмечено 100%-ное снижение абсолютного и относительного содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, наиболее выраженное в подгруппе

женщин с синдромом привычнои потери плода 552 99а55,34х10 /л

(46,91±2,63%) и 489,64±41 26х106/л (29,35±1 98%) по сравнению с подгруппой женщин, не имеющих синдрома привычной потери плода в анамнезе

679,57±70 88 х10Ь/т (50,49±5,62%) и 564,12±71,61х106/л (31,09±2,17%) В

контрольной группе аналогичные параметры составили 1290,23±50 05х10 /т

(61,40±3,73%) и 748,36±34,26х106/л (38,40±2,49%) Кочнчестнетшые изменения субпопуляции CD16+ клеток выявлены в подгруппе беременных с хроническим диссеминированным внутрисос>дистым свертыванием без синдрома привычной потерей тода в анамнезе

Нами отмечено снижение относительною содержания CD 16+ клеток у этих пациенток по сравнению с физиотогическим течением беременности -14,68±3,10%и 1919±2 62% соответственно (р<0,05) Статистически значимых изменений в абсо до гном содержании CD16+ клеток в данной подгруппе

пациенток не выявлено - 369 04±72,75Ч0 /л (390,23±24,02Ч06/л - в контрольной группе)

У беременных этой группы, имеющих в анамнезе синдром привычной потери плода, средние значения относительного содержания CD16+ клеток в периферической крови не отличались о г аналогичных показателей в контрольной группе 21.21±3,34%и 19,19±2,62%(р<0,05)

Таблица № 3

Субпопуляшонньщ состав лимфоцитов периферической крови у женщин с инфекционно-септической формой тромбофилии в III триместре беремнности, (М±т)

Популяциопные маркеры лимфоцитов Инфекцшшно-еепгическая форма тромбофилии, (хронический ДВС) Физиологическое течение беременности

II подгруппа С1ТПП в анамнезе (п=22) III подгруппа СППП oTcyicmyei (п=28) СППП отсутствует (п=30)

CD3+ 6 10 /л 552,99+55,34* 679,57+70,88* 129023+50,05

% 46,91+2,63* 50,49+5,62* 61 40+3,73

CD4+ 6 10 /л 489 64+41,26* 564,12+71,61* 748,36+34,26

% 29,35+1,98* 31,09+2,17* 38,40+2,49

CD8+ 6 10 /л 562,45+45,23 419,50+72,04 437,23+50,02

% 27,44+2,09* 22,39+3,43 20,71+2 40

СП4+/СП8+ 1,31+0,08* 1,48+0,11* 1 65+0,06

СШ6+ б 10 /л 535,53+56,93* 369,04+72,75 390,23+24,02

% 21,21+3,34 16,68+3,10* 19,19+2,62

С «»15+ 6 «п /„ 319,59+31 79* 397,97^20,55 440,12+0,15

% 16,59+1,49* 17,36+0,79 21 24+0,94

Примечание * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (р<0,05)

Опредечспие абсолютных значений у этой подгруппы беременных выявите достоверное увеличение субпопуляции СО 16+ лимфоцитов при хроническом диссеминированном инутрисосудистом свертывании и составило

535,53±56,934 0б/л (в контрольной группе - 390,23±24,02х10 /л, р<0 05)

Увеличение среднею уровня экспрессии СОНЬ на циркулирующих лимфоцитах у женщин с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, структурный анализ характера экспрессии маркера и

2

статистическая обработка данных с использованием метода X выявили зависимость изменений в экспрессии данного маркера с наличием синдромом

привычной потери плода в анамнезе у беременных (X =10,406, Р<0,05) Статистический анализ выявил усичемие экспрессии СП95+ на лимфоцитах характер которой был различным в обследованных группах и зависимым от

2

наличия синдрома привычной потер плода в анамнезе у беременных (Я =21.71 Р<0,05) Полученные результаты иредставтеиы в виде квадратичной логит-модели (рис 3)

Квадратичная модель позволила графически отразить различный характер в суопопуляциопных колебаниях лимфоцитов при хроническом дисссминировлшом внутрисосудистом свертывании в зависимости от акушерскою анамнеза, а также показан, взаимосвязь между преобладанием инфекционно-септического компонент над аутоиммунным и изменениями в экспрессии дифференцировочмых маркеров лимфоцитами у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе

Полученные результаты свидете гьствуют о том, что информация об изменении структуры лимфоидпых субнопуляций может оказаться дополнительным критерием в оценке степени компенсации адаптационных изменений в системе гемостаза и отражает интеграционные связи двух систем в гсстапиоппом процессе

Регуляция гемостаза и координация межклеточных взаимодействий опосредуется системой циюмшов При громбофилиял ошечаегся дисбаланс цитокннотюй ссги. изменение экспрессии рецепторов на клетках, результатом чего являются изменения в содержании молекул межклеточной коммуникации как на системном, так и на местном уровне

В киизч с этим, оценку аюоктюного профиля мы проводили в сыворотке и соскобе с цервикального канала у беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и агпифосфолишшшм синдромом

В результате проведенного исследования концентрации цитокинов было выявлено увеличение содержания провосналшечьных цитокинов в сыворотке крови у беременных и Ш триместре с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свсртыванисм Нами отмечено увечичение концентрации

ФИОи г> СыВОриТКС Криви V ОСрС>|СппЬГV КагС С С|1лДрОмОч! мрИоЫ-шОи 1Ю1срп

гнюда инфекционного ггиеза, гак и без осложненного акушерского анамнеза (табл 4)

Несмотря на то, что хроническое днссемшшрованное внутрисосудистое свертывание явтяется ггнфекционно-септической формой тромбофилии, у беременных с синдромом привычной гипери г пода в анамнезе концентрация ФПОи была Шысс, чел! уг желтил без еллдролт прииьплои потери плода (26.09^0,47 пг/мт и 47.73+9 25 пг/мл, соответственно, 3 66±1.75 пг/мл - в контрольнои группе)

Объясняется это, на наш взгляд, тем, что женщинам с синдромом привычной потери плода в анамнезе в период предфавидиой подготовки бы га проведено комплексное противоинфекционное лечение.

Беременные с синдромом привычной потери плода в анамнезе ДУЪ =44,8158*х+19,0167-у >1,5779*z

Беременные без синдрома Привычной потери плода в

анамнезе CD95 = 40,7124*X+1S,7686*y +50,3716*2

i 40 О 30 20

ШШ 50

Г~140 О 30 ®20

Рис 3 Особенности экспрессии функционально-значимых и активациониых маркеров на лимфоцитах при хроническом ДВС-синдроме у беременных с различным акушерским анамнезом

Примечание X - концентрация С154+ лимфоцитов, У - концентрация СВ8+ лимфоцитов, 2. - концентрация СОНЬ*- лимфоцитов, V - концешрация СВД5+ лимфоцитов

Полученные результаты согласуются с изложенными выше результатами пи экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах Именно в группе беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистьш свертыванием, не имеющих синдром приилчной потери плода, зарегистрировано наиболее шачшельное усиление экспрессии С054 (1САМ»1), на индукцию которою влияет «Я-)ГЯч1-|Шь шипсн'гмшк ИЛ-1Н и Ф1Н)п

ИЛ-1^ является триггером провоспалитетыгого каскада вызывающим увеличение содержания ИЛ-б и ИЛ-8 У беременных с синдромом привычной потерей плода в анамнезе не отмечено изменений в сывороточной АОШ1С1П рации данных цигокииов У беременных, не имеющих указаний на синдром привычной по гери плода, хроническое дисссминмровамиие внугрисосудистое свертывание сопровождался увеличением концентрации провоспалнтельлык цнтомтов в сыворотке крови, которая составило соответственно для ИЛ-1Р - 154,89±41.71 пг/мл по сравнению с 22 74+1,14 ш/мл в контрольной группе, ИЛ-6 - 16.58+1,У2 иг/мл и 5,21 ±0,84 пг/мл в контрольной группе, ИЛ-8 - 62,56+8,25 пг/мл и 47,14±17.58 пг/мл В лонтрольиой группе Преждевременных родов не было ни в одной из описываемых подфупп Определение концентрации противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у беременных с хроническом дисссминироеанном внутриеосуднстом свертывании при наличии синдрома привычной потери плода в анамнезе выявило значительное увеличение

концентрация растворимого антагониста ИЛ-Жа (882,54±22,02 пг'мл по сравнению с 125,27а4,37 пг/мл в контрольной группе)

Таблица 4

Содержание цитокинов в сыворотке крови у беременных с хроническим ДВС-синдромом, (М±ш)

Цитокииы, 11 т/м 1 Хронический ДВС-сширом Физиологическое течение бсреиенностн, енндром привычной потери плодя ОТС\ ТСТВ} ст, "п-30

Синдром привычно» по1ери плода в аплМТцчс, и-22 Сшпром привычной пот ерн от сутст в\е г, п=28

НЛ-lß 28 54±2 64 154,89±41,71* 22.74+1,14

ИЛ -G 5,7±0 26 1б58±1,92* 5 21±0 84

ИЛ -8 47,36±6.47 62 5Ш 25* 47 14±17,58

ФНОа 2б,09±0 47* 47 73±9,25* 13 66±1,7>

ПЛ-lRa 882 54*22 02* ** 291,7435,96* 125 27^4,37

ИЛ-4 4,16=2 67 5 15±0,06 4.44±0,49

ИЛ-1П 36,№7 20* 14 38±1,16* 8Д4±1,15

ЦФИу 18ДШ42 17,8±1,95 13 64±1,21

Примечание * - достоверные разшчия в сравнения с ьонтрочыюй группой (р<0 05)

У беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, у которых отсутствовато указание на синдром иривычнои ...—-— митгл,»шц пяствооимого антагониста ИЛ-Жа

было меньшим и составило 291.7±35,96 пг/мл по сравнению с 125,27±4 37 нг/мч в контрольной группе Эти результаты свидетельствуют о большей степени компенсации воспалительных процессов у беременных с предгравидной подготовкой. несмотря на развитие хронического диссешшированного внутрисоеудистого свертывания

Наши результаты согласуются с полученными в 2008 г результатами Самышкиной Я Е. которой показано, что у неберемепных женщин с бактериальными ассоциациями хроническое течение вульвовагиналышго кандитоза с редкими и частыми рецидивами сопровождается достоверным повышением уровней 1№-а №N-7. и снижение уровня ]Ь-1Ла по сравнению с имеющими кандидозную моно-инфекцию

Анализ концентрационного соотношения п) лов разнонаиравченных по биологической активности цитокинов сыворотки представлен на рис 4А

Г , г 1 п

I II III

D иадн^ил-« □ ИП1RДИМ P □ «НОс/ИЛ-10

30 ■ 25 20 15 10 5 0

_Q

in

Рис 4 Соотношение концентраций разнонаправленных по биологической активности цитокинов при хроническом ДВС-синдроме А - в сыворотке крови беременных, В - в соскобе цервикального канала

Примечание I - хронический ДВС при беременности у женщин без синдрома привычной лагери плода, I! - хронический ДВС у женщин с синдромом привычной потери плода в анамнезе, III - физиологическая беременность,* - Р<0,05 при сравнении с физиологической беременностью, ** - Р«-0,01 при сравнении с физиологической беременностью

Было установлено что соотношение ИФНу/ИЛ-4 во всех группах смещена в сторону Thl цитокинов У беременных с хроническим диссеминированным внутрисосуднстым свертыванием, не имеющих синдром привычной потери плода в анамнезе выявлено наиболее высокое значение соотношения между естественным антагонистом ИЛ-1(3 и собственно провоспалитсльпым цитокином (HJI-IRa/WI-lp)

В связи с этим нами было проведено определение концентрации пигокинов в соскобе цервикального канала у беременных с хроническим

........................СЧ

^J. US ij. _ k^lll^i i ^ if. /Л. it L 1 v ^ _ ^

В настоящее время не вызывает сомнения наличие связи между вирусно-бактериальной персиаенцией и синдромом потери плода, причем отсутствие инфекционного агента в цервикальном канале при дегекции методом ПЦР не исключает персистенции в эндометрии (Макаров О В с соавт, 2005 Blank М et al, 2002, Savada М et al, 2006) Хронические воспалительные процессы в репродуктивном тракте вызваны с одной стороны, снижением резистентности организма, с друшй, обуславливают дополнительные изменения в системном и местном иммунитете Анализ соотношения ИЛ-Жа/ИЛ-1Р выявил значительное снижение у беременных с хроническим диссеминировшшым внутрисосудистым свертыванием (рис 4В)

Мы провели дискриминантный анализ и выявили наиболее значимые предикторы тромбофилических изменений из проанализированных иммунологических показателей На основании этого была создана математическое описание, позволяющее дифференцировать преобладание

инфекционного компонента над аутоиммунным и прогнозировать развитие хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе

Табтица 5

Профиль цитокинов в соскобс цервикального канала у беременных с хроническим ДВС-синдромом, (М±ш)

Цитокины, ш/м.1 Хронический ДВС-сшщром Фтиологическое течение беремениости СППП отсутствует, п-22

СППП в анамнезе, п=22 CIIIU1 отсутствует, п=22

ИЛ-lß 162,3+244,01* 282,56+63,7* 107,79+25,23

11J1 -6 2,83+3,15* 4,25+3 95* 2,87+0,41

ИЛ -8 453,31 ±327 36* 367,57+174 92* 218 4+12,12

ФНОа 17,38+11 21 21,35+4,07 17,99+5,41

11Л -lRa 1997,66±711 99* 2210,31+1429,4* 2592,29+265,62

IIJI -4 6 96±3,77 3,36+0,55* 7,63+3,12

ИЛ -10 17,79+13,09* ** 9,38+11,05* ** 56,50+14,75

НФНу 1085,9+149,5* 350,12+382,94 845,66+30,37

Примечание * - достоверные разтачия в сравнении с контрольной гр>ппой, (р<0,05)

При использовании линейного дискриминангного анализа Фишера нами бьпо выяв 1ено, что соотношение концентраций ФНОа в сыворотке и соскобе цервикального канала является наиболее значимым показателем для хронического диссеминировашюго внутрисосудистого свертывания у беременных с разным акушерским анамнезом Поскольку происходит усялсььс экспрессии маркера С1)У5+ па клетках, мы предположили, с учетом сигнальных путей активации ктсток, что при хроническом диссемшшрованном внутрисосудистом свертывании у беременных с синдромом привычной потери плода происходит усиление процессов апоптоза

Почученные данные согласуются с работами других исследователей (Долгушин И И, Тететева Л Ф , 2002, Гизингер А В , Долгушин И И, 2003), которые изучали состояние иммунитета слизистой цервикального каната у женщин с хроническими урогеничальными инфекциями Ими было продемонстрировано значительное увеличение концентрации Ш1-1 На при незначительном повышении уровня ИЛ-1(1 дисбаланс прогиво- и провоспалительных цитокинов приводит к ослаблению местного иммунитета и способствует хронизации процесса

Исходя из того, что при синдроме привычной потери плода часто отмечается срыв толерантности и идет формирование спектра аутоиммунных

антител, мы провели определение антител к тиропероксидазе, тиреоглобулину-1, р2-гликопротеину-1 у женщин с привычным невынашиванием беремешюсти инфекционного генеза в анамнезе

Иммунофермешное исследование ни в одной из групп беременных не выявию высоких концентраций антител к микросомальному антигену щитовидной железе (более 100 Ед/л) У 23,5% пациенток были выявлены антитела обоих типов, с концентрацией не превышающих границы нормы В 47% случаев обнаружения антитиреоидных антител был установлен клиничсскии эутиреоз Нами была выявлено, что при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертьшании умерешю повышенная концентрация суммарных антител к ß-2-GP-I отечается в 26,2% случаев, а при наличии диффузною увеличения щитовидной железы - до 31% Особенности гечостазиологических параметров и клинические данные позволили выявить хроническое дисссмшшрованное внутрисосудисгое свертывание у 78% беременных с диффузным увеличением щитовидной железы

Наши результаты согласуются с данными других исследователей изучавших влияние стойкой продукции антифосфолипиднык антител у женщин с урогенитальнои микст-инфекцией, но без лабораторных признаков антифосфолипидного синдрома и неотягощенным акушерским анамнезом на функционирование фетоплацентарного комплекса (Лобова НИ, Мальцева В А, 2003) Однако однозначного мнения но роли субпороговых концентраций антифосфолипидных антетел нет В связи с этим мы провети определение суммарных антифосфолипидных антител, в том чисае к р2-гликопротеину-1 циркулирующих иммунных комплексов и СРБ у женщин с приобретенными формами тромбофитии Нами бьпа выявлена положительная связь между уве шчением концентрации суммарных антител ктассов IgG, IgM, IgA к ß2-глихопротеину-I (до 23,1 ЕД/мл), значительным повышением уровня СРЬ (336 3±65,9 мг/л) и концентрацией ЦИК в сыворотке беременных женщин с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием Значительного увеличения концентрации антител к ß2-GPI-l (более 30 ЕД/мл) не было выявлено Было отмечено стабильное (в группе с антифосфотипидным синдромом) и транзиторное (в группах с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свергыванием) увеличение концентрации антител к ß2-GPi-1 (до 23 ЕД/мл Предполагается, что определение содержания антител к ß2-GPI-1 будет основным дифференциальным критерием в диагностике атифосфолипидного синдрома (Wilson W А, 2001, Andrian М А, 2004) Бы то показано, что у женщин с ктинической картиной атифосфолипидного синдромом при отсутствии антикардиотаниновых ангагсл и волчаночного антикоагулянта выявляется повышенный уровень антитет к ß2-GPI-l (Wilson WA, 1999) Изучая особенности циркуляции иммунных комплексов в сформированных группах пациенток с приобретенными формами тромбофилии, мы выяснили, что при аотифосфолипидном синдроме снижается концентрация ЦИК, в то время как при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании на фоне осложненного акушерского анамнеза 01мечается увеличение концентрации ЦИК Нами отмечено увеличение уровня СРБ в сыворотке крови во всех группах беременных с тромбофилиями, в большей степени выраженное у беременных с хроническим

диссемипированным внутрисосудистым свертыванием без осложненною акушерского анамнеза (182,6±48,6 мг/л по сравнению с 16,7±6,8 мг/л - в контрольной группе) СРБ реагирует с фосфолипидами, однако прирост этого показателя в группах женщин с антифосфолипидпым синдромом значительно меньше, чем в друг их группах Мы связываем это с большей выраженностью воспалительных процессов при инфекциошю-сеггшчсскон форме тромбофилии

Таким образом, мультифакторное исследование параметров иммунитета у беременных с синдромом привычной потери птода инфекционного генеза в анамнезе позвотило установить характер изменения лимфоидпых субпопуляций на системном уровне и особенности продукции цнтокинов на местном уровне, чго позволило создать математическое описание для дифференциации инфекционно-септического компонента от аутоиммунною при тромбофшшческом синдроме

ВЫВОДЫ:

1 Частота синдрома привычной потери плода среди пациенток с невынашиванием беременности состантяет 9,8%, что указываюi на значимость данной патологии для отделении патологии беременности родитьных стационаров, куда гга общих основаниях поступают данные пациентки, из них у 45% установлен антифосфолипидный синдром различной степени компенсации, и у 55% - хроническое диссемшшрованное внутрисосудистое свертывание Комплекс клинико-лабораторных исследований в большинстве случаев дает возможность выявить и оценить активность тромбофилическог о синдрома у беременных, но не позволяет определить преобладание аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими

2 У беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза отмечаются особенности в экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии ira лимфоцитах, коррелирующие с изменением цигокинового профиля сыворотки, различные для аутоиммунной или инфекционно-септической формы тромбофилии, что может оказаться дополнительным критерием в оценке степени компенсации адаптационных изменений в системе гемостаза и

3 Соотношение HJI-lRa/HJI-ip в соскобе из цервикалыюго канала является дифференцировочным критерием, позволяющим оценить риск развития инфекционно-септических осложнении у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза

4 Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к P2-GP-I, фосфатидилссрину, тиреоглобулину-1 в 68,8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляции фетоплацентарпого комплекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза

5 Изменения в экспрессии CD 16+, CD3+, CD4+, CDU b+ лимфоцитами беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза отражают различные межклеточные взаимодействия, в основе которых лежит феномен лимфоцитарно-тромбоцитарнои адгезии способствующий усилению адгезии и рециркуляции клеток крови В связи с чем, наличие умеренно выраженного вторичного иммунодефицитною состояния не является

фактором, определяющим течение гестационного процесса и его осложнения, а осложнения беременности способствует рециркуляции лимфоцитов, что приводит к изменению состава лимфоидных субпопудяций

6 Хроническое диссемшшрованное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия, отличающие его от хронического дисссмшшрованного внутрисосудистого свертывания у беременных без осложненного акушерского анамнеза выражающиеся в усилении сигналов приводящих к апоптозу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Златогорская, С Л Профиль провоеггалительных цитокинов при гиперкоагуляционном синдроме в акушерской практике // Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине тез докл - Тула 2005 -С 50-51

2 Злаююрская, CJI Циркулирующие аутоиммунные анпггега как основной фактор риска эпдотелиопатий при беременности / С Л Златогорская, С В Кишова, AB Жсстков И Всстник Уральской медицинской академической науки - 2006 - №3-1(14) -С 69-71

3 Жсстков, А В Цирк)ляция аутоиммунных антител у беременных с внутриутробной гипоксией плода / А В Жеспсов, С Л Златогорская, С В Кишова // Труды XI Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» тез докл - Самара, 2006 -С 91-95

4 Злато! орская С Л Циркуляция антитнреоидных антител и особенности коагулограммы при фетоплацентарной недостаточности // Труды межвузовской конференции молодых ученых - Самара, 2006 - С 179-182

5 Златогорская, CJI Особенности экспрессии активационныч маркеров лимфоцитов при фетоплацентарной недостаточности у беременных с тромбинемиен / С Л Златогорская, О В Кулямина // RJI - 2007 - Vol 9(4) -Р 89-90

6 Данилова, HII Профиль цитокинов в сыворотке и секрете цервикального каната у беременных с фетоплацентарной недостаточностью / НН Данилова С Л Златогорская, Л Н Карнаухова, А В Жестков//Ю1 -2007 - Vol 9(4) -Р91

7 Злато1 орская, С Л Особенности секреции цитокинов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью на фоне хронического ДВС-сипдроча // Мед ими) пологья -20а/ - 1 9, -"'<-' 2-3 - ^ !.:>/ -1?>с>

8 Жсстков, А В Особенности секреции цитокиной при хроническом ДВС-синлроме у беременных/ AB Жес!ков, С Л Зтатогорская//Мед иммунолог™ -2007 -Т9 №6 -С613-620

9 Данилова. Н Н Особенности исследования параметров кшуляционного гемостаза при фетоплаценгарнои недостаточности / Н Н Данилова, С Л Зтатогорская, F И Кашкарова, Л Н Карнаухова //Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении основные функции, достижения и направления развития тез докл -Самара 2007 -C8I-83

10 Златогорская, С Л, Жеегков AB Аутоиммунные антитела и цитокины TNFa, 1L-Iß, IL-8 в слизи цервикального канала у женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью / С Л Златогорская, А В Жесткое // Материалы VI конференции иммунологов Урала тез докл - Ижевск, 2007 - С 63-64

11 Златогорская, С Л Особенности вторичного иммунодефицита у беременных с хроническим ДВС-сшщромом // Российский аллсргологический журнал - 2008 - №1 -С 108-109

12 Zlatogorskaya S Pro-inflammatory cytokine levels and the incidence of autoimmunity antibodies in pregnant women with the activated protein С resistance /7 The XXVI Congress of the EAACI - Göteborg, Sweden, 2007 - (abs)

Подготовлено к печати и отпечатано в типографии ООО «Информационно-издательский центр «Цыгнус» ОГРН 1046301414411 Подписано в печать 16 05 2008г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman" Бумага офсетная Тираж 100 экз

Актуальность темы. Тромбофилический синдром является важным патогенетическим фактором большинства акушерских осложнений, увеличивающих риск прерывания беременности, в том числе, синдрома привычной потери плода. Актуальность настоящего исследования обусловлена, с одной стороны, высокой частотой невынашивания беременности (10-25% случаев от общего числа беременностей, из них до 20% составляет синдром привычной потери плода), и материнской смертности при сочетании антифосфосфолипидного синдрома с генетическими дефектами системы гемостаза (до 80%), септических осложнений (12,4 на 100 000 живорожденных детей); с другой стороны, отсутствием единого представления о совокупности факторов, определяющих развитие наиболее частых форм приобретенной тромбофилии у беременных (Момот А.П., 2005; Витковский Ю.А., 2006; Репина М.С., 2006; Кулаков B.C., 2007; Dalecos G.N., 2001; Esmon С.Т., 2006).

В клинической практике врачи чаще всего имеют дело с антифосфолипидным синдромом, хроническим ДВС-синдромом, генетическими тромбофилиями, или их сочетанием (Шаповалова Е.А. с соавт., 2001; Баймурадова С.М. с соавт., 2004; Кварцехелия Е.Е., 2006; Cristiansen О.В., 1996; Visvanathan S. et al., 1999; Arai Т., et al., 2003; Gadelha T. Et al, 2005; Khan S., Dickerman J.D., 2006; Martinelli I. et al., 2006; Onderoglu L. et al., 2006).

Не смотря на разработанные стандарты, более 55% случаев антифосфолипидного синдрома не удается подтвердить лабораторно, существуют сложности в интерпретации результатов коагулограммы и при хроническом ДВС-синдроме (Лабинская Т.А., 1997; Лычев В.Г., 1998; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; ОСТ 91500.11.0007-2003; Насонов Е.Л., 2004; Момот А.П., 2006; Harris E.N., 1990; Blake et al., 2001; Huges G.R.V., Khamashata M.A., 2003; van Heerde W.L. et al., 2005). Это приводит к недооценке степени нарушения адаптационных изменений гемостаза у беременных и вносит свой вклад в увеличение не только числа преждевременно прерыванных беременностей, но и осложнений в послеродовый период (Городничева Ж.А., 1997; Макацария А.Д., Бицадзе В.О.,

2003; Власова Т.А. с соавт., 2004; Серов В.Н., 2004, Dalecos G.N. et al.,2001; Miyakoshi К. et al.,2001; Hanly J. G. et al., 2005; Bruggemann L.W. et al., 2006).

Особенности иммунного статуса у женщин с синдромом привычной потери плода способствуют стабилизации вирусно-бактериальных ассоциаций. Однако, вопрос о роли персистирующих урогенитальных инфекций в генезе антифосфоли-пидного синдрома остается в числе дискутабельных (Сухих Г.Т., Ванько JI.B., 2003; Насонов Е.Л., 2004; Макаров О.В. с соавт, 2007; Blank М. et. al., 2002; Gharavi А.Е. et. al., 2002; Asherson R.A. et. al., 2003; Eckmann L. et.al., 2005). Хронические процессы сопровождаются дисбалансом в функционировании цитокиновой системы, формирующей и регулирующей весь комплекс защитных реакций на системном и местном уровнях.

В связи с этим, особый интерес представляет изучение спектра цитокинов в секрете цервикального канала у беременных с привычной потерей плода инфекционного генеза в анамнезе. В ряде работ была доказана возможность продукции провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи и их модулирующего влияния на функциональную активность фагоцитов при урогенитальных инфекциях (Телешева Л.Ф. с соавт., 1998, Долгушин И.И. с соавт., 2002; Гизингер О.А., Долгушин И.И., 2006; Плеханова Е.В., 2007; Eckmann L. et al., 2003; Basso В. et al., 2006). Дальнейшее изучение показало, что высокие уровни провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала у беременных коррелируют с преждевременными родами, внутриутробной инфекцией (Спдельникова В.М., 2002; Сотникова Н.Ю., 2002; Шмагель К.В., 2003; Basso В. ct al., 2006; Holcberg G. et al, 2006; Huleihel M. et al., 2006; Savada M. et al, 2006).

Поскольку система гемостаза и иммунная система интегрированы между собой, при тромбофилическом синдроме возникает дисбаланс в обеих системах. Однако единого представления о совокупности факторов, определяющих развитие наиболее частых форм приобретенной тромбофилии у беременных, в настоящее время не существует (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; Момот

А.П., 2005; Витковский Ю.А. с соавт., 2006; Valore Е. V. et. al., 2001; Blake G.J. et. AL, 2003; Guerin J.C. et.al., 2003; Blank M. et.al., 2004; Libby P., Simon D.I., 2005).

Мы полагаем, что у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза имеет место снижение уровня компенсаторных реакций иммунитета слизистой цервикального канала, что может способствовать длительной персистенции вирусно-бактериальных ассоциаций, и в последующем, возможно, реализуется в виде аутоиммунной формы тромбофилии.

В этой связи возникло предположение, что многофакторное исследование параметров как системного, так и местного иммунитета позволит оценить степень преобладания аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими у беременных с приобретенными формами тромбофилии, что позволит выявить присоединение хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания к антифосфолипидному синдрому и снизить риск развития осложнений в послеродовый (послеоперационный) период.

Цель исследования

Оптимизация дифференциальной диагностики приобретенных форм I тромбофилии у беременных с привычной потерей плода инфекционного генеза в анамнезе на основе характеристики иммунологических параметров и математического описания дисбаланса иммунной системы при антифосфолипидпом и хроническом ДВС-синдромах.

Задачи исследования

1. На основании клинико-лабораторных показателей оценить частоту приобретенных форм тромбофилии в III триместре беременности и обосновать алгоритм отбора пациенток для выявления хронического ДВС и антифосфолипидного синдрома.

2. Изучить особенности в экспрессии функционально-значимых, активационных маркеров, а также молекул адгезии на лимфоидных субпопуляциях у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода инфекционного генеза при различных формах приобретенной тромбофилии.

3. Изучить спектр цитокинов сыворотки крови и соскоба из цервикального канала у беременных и выявить дифференциальные критерии, позволяющие оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме.

4. Исследовать спектр аутоиммунных антител, оценить уровень циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка и выявить закономерности в изменении данных показателей при тромбофилиях у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе.

5. Создать математическую модель, описывающую характер изменений иммунологических параметров при хроническом ДВС и антифосфолипидном синдроме у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе в зависимости от формы приобретенной тромбофилии.

6. Проанализировать характер изменения факторов иммунитета на местном и системном уровнях при хроническом ДВС-синдроме у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода.

Научная новизна работы.

Проведенные исследования позволили подтвердить мультимерность изменений в структуре лимфоидных субпопуляций и функционировании цитокиновой системы у беременных при хроническом ДВС и антифосфолипидном синдроме.

При этом впервые показано различие в соотношениях разнонаправленных по биологической активности цитокинов в сыворотке и соскобе из цервикального канала у беременных с приобретенными формами тромбофилиями инфекционно-септического и аутоиммунного генеза.

Впервые дано математическое описание на основе определения соотношения ИЛ-1(3 и его рецепторного антагониста, ИЛ-111а, в сыворотке и соскобе из цервикального канала, позволяющее оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме.

Впервые описана корреляционная связь между усилением экспрессии СБ11Ь+, СБ95+ на лимфоидных субпопуляциях и увеличением содержания ФНОа в сыворотке беременных при хроническом ДВС-синдроме.

В исследовании впервые представлен логпт-модель, описывающая особенности экспрессии днфференцировочных маркеров на лимфоидных субпопуляциях при хроническом ДВС и антифосфолипидном синдроме у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих синдром привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные позволяют расширить представление об антифосфолипидном синдроме и интеграции систем иммунитета и гемостаза.На основании полученных результатов разработаны мероприятия по улучшению выявления приобретенных форм тромбофилии и мониторированию хронического ДВС-синдрома у беременных. Результаты комплексного исследования позволили оптимизировать алгоритм диагностического поиска для оценки степени активации системы гемостаза у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью. Определение соотношения ИЛ-1Ка/ИЛ-1Р в соскобе из цервикального канала у беременных предложено для оценки нарушения компенсаторных реакций иммунитета слизистой цервикального канала. Разработаны дополнительные дифференциальные критерии, позволяющие оценить степень выраженности инфекционно-септических и аутоиммунных процессов при тромбофилическом синдроме на основе анализа спектра цитокинов в сыворотке крови и соскобе из цервикального канала.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза изменения в структуре лимфоидных субпопуляций и уровне экспрессии молекул адгезии и активационных маркеров на лимфоцитах различны при аутоиммунной и инфекционно-септической формах тромбофилии.

2. Соотношение концентраций HJI-lRa/HJI-l/? в соскобе из цервикального канала является дифференциальным критерием, позволяющим оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме у беременных.

3. Хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия, отличающие его от хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных без синдрома привычной потери плода и выражающиеся в усилении сигналов, приводящих к реализации программы апоптоза.

4. Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к ß2-GP-I, фосфатидилсерину, тиреоглобулину-l в 68,8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляции фетоплацентарного комплекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005); Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2006; 2007); V, VI конференциях иммунологов Урала (Оренбург, 2006; Ижевск, 2007); XI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2006); XI Всероссийском научном Форуме с международным участие им. академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); 2-й Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007); XXVI-м ежегодном Конгрессе ЕАККИ (Гётеборг, Швеция, 2007); на научно-практической конференции врачей ММУ ГКБ №2 им. H.A. Семашко (Самара, 2007), на научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, патологической физиологии, общей гигиены, ЦНИЛ ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава 19 февраля 2008 г.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Результаты научных исследований внедрены в практику врачей родильного отделения ММУ ГКБ №2 им. H.A. Семашко, ГУЗ Самарской областной станции переливания крови, в учебном процессе при преподавании на цикле «Иммунология» для студентов VI курса на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Объем и структура. Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, 25 рисунков, 2 схемы. Указатель литературы включает 68 отечественных и 72 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Частота синдрома привычной потери плода среди пациенток с невынашиванием беременности составляет 9,8%, что указывают на значимость данной патологии для отделений патологии беременности родильных стационаров, куда на общих основаниях поступают данные пациентки, из них у 45% установлен антифосфолипидный синдром различной степени компенсации, и у 55% — хроническое днссеминированное внутрисосудистое свертывание. Комплекс клинико-лабораторных исследований в большинстве случаев дает возможность выявить и оцепить активность тромбофилического синдрома у беременных, но не позволяет определить преобладание аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими.

2. У беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза отмечаются особенности в экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии на лимфоцитах, коррелирующие с изменением цитокинового профиля сыворотки, различные для аутоиммунной или инфекционно-септической формы тромбофилии, что может оказаться дополнительным критерием в оценке степени компенсации адаптационных изменений в системе гемостаза и отражать интеграционные связи двух систем в гестационном процессе.

3. Соотношение ИЛ-И1а/ИЛ-1Р в соскобе из цервикального канала является дифференцировочным критерием, позволяющим оценить риск развития инфекционно-септических осложнений у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.

4. Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к Р2-ОР-1, фосфатидилсерину, тиреоглобулину-1 в 68,8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляции фетоплацентарного комплекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.

5. Изменения в экспрессии СБ16+, СБЗ+, СОА+, СВ11Ь+ лимфоцитами беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза отражают различные межклеточные взаимодействия, в основе которых лежит феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, способствующий усилению адгезии и рециркуляции клеток крови. В связи с чем, наличие умеренно выраженного вторичного иммунодефицитного состояния не является фактором, определяющим течение гестационного процесса и его осложнения, а осложнения беременности способствует рециркуляции лимфоцитов, что приводит к изменению состава лимфоидных субпопуляций.

6. Хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия, отличающие его от хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных без осложненного акушерского анамнеза выражающиеся в усилении сигналов, приводящих к апоптозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка степени и характера адаптационных изменений в системе гемостаза у беременных в III триместре должна проводится с учетом возможного наличия хронического ДВС-синдрома и включать в себя многократное измерение уровня тромбинемии и оценку объема фракции облегченных эритроцитов;

2. Рекомендуется у беременных с хронической фетоплцентарной недостаточностью в качестве диффернциального критерия, позволяющего разграничить хДВС-синдром и антфосфолипидный прводить исследование содержания и соотношения соотношение ИЛ-111а/ИЛ-1(3 в соскобе из цервикального канала и сыворотке крови сприменением математической модели;

3. Для мониторирования хДВС-синдрома у беременных с СППП в анамнезе, имеющего свои особенности рекомендуется проводить определение концентрации ФНОа в соскобе цервикального канала и в сыворотке крови;

4. Оценку профиля цитокинов в сыворотке и соскобе из цервикального канала проводить с учетом фракции облегченных эритроцитов и оценки активности хронического ДВС-синдрома.

170