Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунобиологические аспекты этиопатогенеза, диагностики и прогнозирования эпителиальных дисплазий и рака шейки матки

На правах рукописи

Пономарева Юлия Николаевна

ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ДИСПЛАЗИЙ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита-2007

003161032

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шолохов Леонид Федорович

доктор медицинских наук, профессор

Кулинич Светлана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

заседании диссертационного совета Д 208 118 01 в ГОУ BIIO "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, г Чита, ул Горького 39а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" но адресу 672090, г Чита, ул Горького 39а

Защита диссертации состоится "

п

2007 г в 9 часов на

Автореферат разослан

>г

сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Широкая распространенность, разнообразие патологических состояний и потенциальный риск злокачественной трансформации эпителия шейки матки определяют высокую значимость прогностических критериев возникновения и развития цервикальных неошазий (Кулаков В.И и соавт, 2004) Частота возникновения предраковых заболеваний шейки матки составляет, по данным различных авторов, от 10,7% до 38,8% и опухолей от 3,7 до 22,5% (Краснопольский В И, 1997; Козаченко В П, 2000, Полякова В А., 2001, Кустаров В Н и соавт, 2002)

На протяжении двух десятилетий рак шейки матки остается одним из наиболее распространенных новообразований и составляет около 16% в структуре злокачественных опухолей у женщин (Петрова Г В, 2003; Чиссов В.И. и соавт, 2004) Тенденцией настоящего времени является значительный рост заболеваемости среди молодых женщин, представляющих не только репро-дуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу (Новикова Е Г, 2000, Кунаков В И. и соавт, 2002) При этом в возрастной груше от 20 до 40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы, достигая 60% (Давыдов М И и соавт, 2004)

Общепризнано, что проблема цервикальных опухолей связана не только с устойчиво высокой заболеваемостью раком, но и с трудностями диагностики эпителиальных дисплазий, представляющих собой один из этапов малигни-зации цервикального эпителия По мнению экспертов ВОЗ, рак шейки матки -полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии пред-рака Эффективность и чувствительность применяемого кольпоскопическо-го и цитологического исследования оценивается в 50-70%, и, кроме того, необходимо отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие определить потенциальный риск неопластической трансформации цервикального эпителия, в настоящее время отсутствуют (Бохман Я.В, 1989; Козаченко В.П., 2000, Минкина ГН и соавт, 2001)

Изучение механизмов цервикального онкогенеза с позиций взаимосвязи различных иммунобиологических маркеров при эпителиальных дисплазиях во время их прогрессии в рак представляет огромный клинический интерес В настоящее время активно изучаются количественные гистопатолошческие параметры, пролиферативные, регуляторные маркеры, факторы стабильности клеточного генома (Франк ГА. и соавт., 1997; И И Фролова и соавт, 2002; Минкина Г.Н и соавт., 2001, PillaiMR etal, 1996, Waggoner S Е etal., 1998; Xue Y et al, 1999, Sasagawa T. et al, 2003) И, тем не менее, имеющиеся данные литературы, преимущественно зарубежной, в большинстве случаев про-

тиворечивы, разрознены, а некоторые важные аспекты проблемы цервикаль-ного онтогенеза остаются неисследованными В свою очередь, определение признаков биологической агрессивности и потенциальной злокачественности поражений шейки матки, а также оценка прогноза их развития необходимы не только для выработки эффективных способов терапии, но и, прежде всего, для формирования групп высокого онкологического риска, требующих динамического наблюдения и своевременного лечения

Цель исследования: раскрыть закономерности иммунобиологических механизмов формирования эпителиальных дисплазий и рака шейки матки и разработать на этой основе патогенетически обоснованные методы их диагностики и прогнозирования.

Задачи исследования: 1. Выявить клинико-зпидемиологические особенности инфицирования КРУ НЕ., НРУ ЬК, СТ, ШУ, СМУ у здоровых женщин и пациенток с предраковыми и злокачественными поражениями шейки матки

2 Исследовать содержание цитокинов 1Ь-1(3, ШРа и ТСРр в цервикальной слизи при различных вариантах инфицирования, а также у здоровых женщин, пациенток с эпителиальными дисплазиями и раком шейки матки

3 Изучить характер экспрессии белков-регулягоров апоптоза р53тш и Ьс1-2 у здоровых женщин и при эпителиальных дисплазиях и раке шейки матки

4 Определить уровень экспрессии маркеров пролиферации эпителия шейки матки с~егЬ-В2, РСИА в зависимости от характера патологического процесса и в сочетании с экспрессией белков-регуляторов апоптоза

5 Исследовать особенности экспрессии редепторов половых гормонов в здоровых тканях шейки матки, при эпителиальных дисплазиях и раке шейки матки во взаимосвязи с экспрессией маркеров апоптоза, пролиферации и индексом массы тела

6 Определить характер корреляционных взаимоотношений между изученными параметрами инфицирования шейки матки, продукции цитокинов, маркеров апоптоза, пролиферации и стероидной рецепции у здоровых женщин, при эпителиальных дисплазиях и раке шейки матки

7 Разработать диагностические и прогностические критерии формирования эпителиальных дисплазий и рака шейки матки

Научная новизна. Впервые выявлено, что поражение цервикального эпителия НРУ НЯ и микстинфицирование НРУ Ж и СТ при эпителиальных дисплазиях связано с увеличением локальной продукции противовоспалительного цитокина ТСБр Показано, что повышение содержания ТОРр в церви-кальном секрете пациенток с эпителиальными дисплазиями является диагностическим критерием тяжести поражения шейки матки, а увеличение концен-

трации IL-lß в цервикальной слизи больных инвазивным раком шейки матки сопряжено с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов

Установлено, что факторами риска инфицирования цервикального эпителия HPV и CT являются перенесенные доброкачественные заболевания шейки матки, сочётанная HPV-инфекция связана с игнорированием контрацепции, инфицирование HPV и CMV ассоциировано с отягощенным акушерско-гине-кологическим анамнезом

Приоритетное значение имеют доказанные факты о том, что увеличение экспрессии p53mut, гиперэкспрессия bcl-2, выраженная экспрессия c-erb-B2, повышение уровня PCNA связано с тяжестью поражения шейки матки при эпителиальных дисплазиях и цервикальном раке

Обнаружено, что увеличение экспрессии bcl-2 и c-erb-B2 при опухолях шейки магки характерно для пациенток репродуктивного возраста, а повышение экспрессии p53mut чаще встречается у больных в перименопаузе

Определено, что формирование цервикальной неоплазии взаимосвязано с инфицированием цервикального эпителия HPV HR и CT, увеличением локальной продукции TGFß, IL-1 ß, повышением экспрессии маркеров апоптоза p53mut, bcl-2 и пролиферации c-erb-B2, PCNA, снижением уровня стероидной рецепции

Установлено, что коэкспрессия онкогенов p53mut, bcl-2, c-erb-B2 и рецепторов половых стероидов в сочетании с индексом массы тела коррелирует с клиническим течением и является прогностическим фактором эпителиальных дисплазий и опухолей шейки матки

Теоретическая и практическая значимость. Формирование цервикальной неоплазии на фоне ассоциированной вирусной инфекции связано с повреждением механизмов иммунного контроля клеточного гомеостаза шейки матки, обусловленных изменением локальной продукции цигокинов, аберрантным функционированием онкобелков, экспрессией онкогенов, что определяет нарушения регуляции клеточного цикла, апоптоза, стероидной рецепции, и де-терминируег многостадийный процесс неопластической трансформации

Разработаны дифференцированные подходы к формированию факторов риска инфицирования шейки матки HPV, CT, CMV Установлены иммунобиологические маркеры, ассоциированные с неопластической трансформацией цервикального эпителия

Результаты проведенного исследования позволили разработать и рекомендовать для практической деятельности научно обоснованные критерии диагностики и прогнозирования эпителиальных дисплазий и рака шейки матки Внедрение. Получен патент РФ № 2273855 от 10 04 06 г на изобрете-

ние "Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии"

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, нормальной и патологической физиологии Читинской государственной медицинской академии

Полученные результаты используются в лечебной работе Читинского областного онкологического диспансера, Читинского областного медицинского диагностического центра, Читинского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на городских и областных конференциях акушеров-гинекологов 2003-2006 гг, представлены на региональной научно-практической конференции ИМИ онкологии ТНЦ СО РАМН "Рак репродуктивных органов профилактика, диагностика, лечение" (Томск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003), Международном Конгрессе "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний" (Москва, 2003), региональной научно-практической конференции "Новые технологии акушерстве и гинекологии" (Хабаровск, 2004), V международном конгрессе молодых ученых "Науки о человеке" (Томск, 2004), I Российском конгрессе "Генитальные инфекции и патология шейки матки" (Москва, 2004), IV региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2005), Российских Форумах "Мать и дитя" (2003-2006), 1 Съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), Международном Конгрессе "Практическая шнекология от новых возможностей к новой стратегии" (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции "Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике" (Москва, 2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 53 научные работы, из них 1 монография, 22 статьи, 29 тезисов и 1 патент на изобретение Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 подглав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа изложена на 288 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 70 рисунками Список использованной литературы включает 221 отечественных и 278 зарубежных источников

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Приоритетное значение в развитии предраковых и злокачественных поражений шейки матки имеют смешанные генитальные инфекции Факторами

риска поражения цервикального эпителия хламидийно-папилломавирусной инфекцией являются перенесенные доброкачественные заболевания шейки Матки, ассоциированное ттапталомавирусное инфицирование хар актерно для женщин, игнорирующих контрацепцию, сочетание вируса папилломы человека и цитомегаловируса взаимосвязано с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

2 Папилломавирусное ихламидийно-папилломавирусное инфицирование цервикального эпителия сопровождается увеличением локальной продукции противовоспалительного цитокина TGFß Носительсгво HPV без патологических изменений шейки матки характеризуется снижением содержания в цервикальной слизи провоспалительных цитокинов IL-1 ß и TNFa

3 Формирование цервикальной неоилазии взаимосвязано с инфицированием шейки матки онкогенными вирусами папилломы человека и хламидийно-папилломавирусной инфекцией, увеличением экспрессии p53mut, изменением экспрессии bcl-2, повышением содержания в цервикальной слизи TGFß, высоким уровнем пролиферации, гиперэкспрессией c-erb-B2, возрастанием локальной продукции IL-Iß и снижением экспрессии рецепторов эстрогенов

4 Сочетанная экспрессия онкогенов p53mul, bcl-2, c-erb-B2 и рецепторов половых стероидов в сочетании с индексом массы тела ассоциирована с клиническим течением и является фактором прогноза эпителиальных диспла-зий и опухолей шейки матки

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 190 женщин с эпителиальными диспла-зиями и раком шейки матки, находившихся на обследовании, лечении и диспансерном наблюдении в областном онкологическом диспансере г Читы в 2001-2005 гг Исследования выполнялись с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинс-кой Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000)

Диагностика предрака и опухолей шейки матки основывалась на клинических данных, результатах расширенной кольпоскопии, цитологического и гистологического методов исследования в соответствии с имеющимися отраслевыми стандартами объемов обследования в гинекологии и онкологии (Кулаков В И и соавт, 1999, Чиссов В И , 2002)

Стадирование эпителиальных дисплазий проводилась в соответствии с МКБ-Х (1995), ГКО женского полового тракта ВОЗ (1995) и рака шейки матки

в соответствии с классификацией TNM и FIGO (1997)

В зависимости от клинической формы и тяжести заболевания пациентки были распределены следующим образом у 32 женщин была диагностирована слабая дисплазия, 30 - умеренная дисплазия, 32 - тяжелая дисплазия, 30 -преинвазивный рак (Cis), 30 - микроинвазивный рак (1а стадия) и у 36 больных был обнаружен инвазивный рак (Ib-III стадия)

У всех женщин с заболеваниями шейки матки было проведено комплексное исследование генитальных инфекций HPV, CT, HSV, CMV, цигокинов цер-викального секрета IL-lß, TNFa, TGFß, иммуногистохимическое определение онкомаркеров p53mut, bcl-2, c-erb-B2, PCNA, рецепторов эстрогенов и прогестерона

Контрольную группу по изучению генитальных инфекций и цитокинов составили 50 здоровых женщин, отобранных методом случайного выбора из общей популяции, сопоставимых по возрасту, данным анамнеза, и не имеющих в настоящее время изменений на шейке матки При проведении морфологического исследования онкомаркеров и рецепторов половых стероидов в качестве контроля были использованы 10 секционных образцов здоровых неинфицированных тканей шейки матки

Цитологическое исследование цервикальных мазков проводили по стандартной методике в цитологической лаборатории Областного онкологического диспансера и клинико-диагностической лаборатории областного центра по борьбе со СПИД (Петрова А С и соавт, 1996, Хмельницкий О К, 1999) Гистологическое исследование биоптатов шейки матки и операционного материала проводилось в отделении онкоморфологии областного патологоа-натомического бюро (Хмельницкий О К , 1994, 1999, Автандилов ГГ, 2002, Семченко В В , 2003)

Детекцию HPV 6, 11, 16, 18,31, 33, 35, 45 типа, CMV, HSV I-II типа, CT выполняли с применением тест-систем "АмплиСенс-100-R" (Москва) методом ПЦР-анализа в лаборатории молекулярной диагностики Областною медицинского диагностического центра в соответствии (ГК СЭН, 1995, Хейди М Бауэр и соавт, 1999, Southern SA et а!, 1998)

Определение концентрации цитокинов IL-1 ß, TNF-a, TGF-ß в цервикаль-ной слизи проводили при помощи стандартных коммерческих наборов для ИФА компании "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург) в НИИ Медэкологии ЧГМА (Фримель Г, 1987, Ngo TT et al, 1988)

Иммуногистохимические исследования выполняли в лаборатории пато-морфологии областного диагностического центра г Читы Для иммунного окрашивания использовали двухэтапный с демаскировкой антигена стрепта-видин-биотин-пероксидазный метод с использованием стандартных наборов

антител "Dako" (Дания) (Барышников А Ю , 1997, Хариет Э Р и соавт, 1999, Автандилов ГГ, 2002, Эллиниди В Н и соавт, 2002, Петров С В. и соавт, 2004)

Индекс массы тела рассчитывался по Брею (Brey G , 1978) Статистическая обработка данных соответствовала правилам вариационной статистики (Гланц С , 1999) Данные представлены в виде М±т, где М -среднее арифметическое, m - ошибка среднего, n-объем анализируемой подгруппы, р-достигнутый уровень значимости В таблицах и рисунках указаны только статистически значимые различия Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивали с помощью t-test, считая статистически достоверными значения р<0,05

При анализе качественных признаков учитывали оценку долей в совокупности с расчетом стандартной ошибки доли с применением формулы Бернул-ли Вероятность развития рецидива эпителиальных дисплазий оценивали при помощи модели пропорциональных рисков Кокса с применением критерия Кокса Анализ выживаемости и построение кривых выживаемости осуществляли по методу Каплана-Мейера, статистическую значимость различий между кривыми оценивали при помощи критерия Гехана-Вилкоксона Для изучения силы и значимости взаимосвязей между различными иммунобиологическими параметрами использовали многофакторный корреляционный анализ, при оценке степени их влияния на развитие цервикальной неоплазии был использован метод множественной линейной регрессии (Юнкеров В И и соавт, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Клинико-эпидемиологические аспекты генитальных инфекций, ассоциированных с поражением цервикального эпителия

Известно, что поражения шейки матки в большинстве случаев ассоциированы с инфицированием цервикального эпителия (Минкина Г Н и соавт, 2001, Прилепская В Н , 2004, zur Hausen Н , 2000)

Частота изучаемых генитальных инфекций среди обследованных женщин составила 59,2±3,2% В подавляющем большинстве случаев - 53,5±4,2%, ИППП имели ассоциированный характер

Среди здоровых женщин без патологических изменений цервикального эпителия 12,0±4,6% были инфицированы HPV и у 4,0±2,8% обследованных встречались HSV и CMV

В группе больных цервикальной дисплазией инфицированными были 53,2±2,1% (р<0,001) Превалирующим было поражение HPV, которые в 64,2±6,8% наблюдений были ассоциированы с другими ИППП - в 18,8±4,0% сочетались с CT, в 10,6±3,2% - с CMV и в 5,3±2,3% - с HSV

Таблица 1

Распределение типов цервикальных HPV среди здоровых женщин и пациенток с дисплазией и раком шейки матки

Тип HPV Группы обследованных, число обследованных (п), % инфицированных

Здоровые Цервикальная дасплазия Рак шейки матки

слабая умеренная тяжелая преинваз-ивный микрокарцинома инвазивный

п=50 п=32 п=30 п=32 п=30 п=30 п=36

6 6,0±3,4 9.4±5,2 6,7±4.6 - - - -

И 4,0±2,8 6,3±4.3 3,3±3,3 3,1±3,1 - - -

16 2,0±2,0 9,4±5,2 16,7±6,8 р=0,014 37,5±8 6 р<0,001 р=0,007 30,0±8,4 р<0,001 р,=0 039 30,0±8,4 р<0,001 р,=0,039 22,2±6,9 р=0.002

18 3,H3,1 6.7*4,6 15 6±6,4 20,0±7,3 р,=0,033 27,7±8,1 р=0,005 38,9±8,1 р,<0,001 р2=0,030

31 - - - 3.1±3,1 б.7±4,6 10,0*5,5 13 9±5 8

33 - - 3,3±3,3 6,3±4, 3,3±3,3 10,0±5,5 8,3±4,6

35 - - - 6.3±4,3 6,7^4,6 3,3±3,3 8,3±4,6

45 - - 6,7±4 0 - 3.3±3,3 - -

Микст HPV - - 10,0±5,5 6,3±4 3 6,7±4.6 10,0±5,5 2,8±2,7

Итого 12,0±4,6 28,1 ±7,9 р=0,050 53 3±9,1 р<0,001 р,=<),040 Р2=°>037 78,1±7,3 р<0 001 77,7±7,7 90 0±5 5 94,4±3 8

Примечаня: типы HPV низкой степени онкогенного риска выделены жирным шрифтом, типы средней степени риска - курсивом, высокой степени - подчеркнуты

р - статистическая значимость различий с контролем,

pt - статистическая значимость различий по сравнению со слабой дисплазией,

р2 - статистическая значимость различий по сравнению с тяжелой дисплазией

Среди пациенток с цервикальными опухолями 87,5±3,4% были HPV-пози-тивными(р<0,001) В 52,4±5,4% случаев HPV имели смешанный характер в 19,8±4,1% - с CMV (р=0,079), в 18,6±4,3% - с HSV (р=0,004) и в 7,3±2,7% - с CT (р=0,027)

При оценке частоты встречаемости ИППП среди различных возрастных групп максимальная инфицированность была отмечена в возрастных группах 20-29 лет и 40-49 лет

Изучение взаимосвязи генитальных инфекций и особенностей анамнеза обследованных показало, что HPV HR чаще выявлялись у женщин, игнорирующих контрацепцию - 53,1±6,2 (р=0,034), сочетание HPV и CT было связано с высокой частотой перенесенных доброкачественных заболеваний шейки матки - 62,5±9,9 (р=0,015), HPV и CMV - с отягощенным акушерско-гинеколо-гическим анамнезом - 60,0±8,9 (р=0,021) Большинство инфицированных женщин имели хронические воспалительные заболевания гениталий - 33,3±9,6 (р=0,033) и были курящими - 66,6±9,7 (р<0,001)

При исследовании типов HPV (таб 1) было обнаружено, что высокий уровень инфицированности среди здоровых женщин был обусловлен преимущественно попупяционными 6 и 11 типами HPV При эпителиальных дисплази-ях чаще выявлялся 16 гап вируса, который в большинстве случаев сочетался с CT Нами были отмечены прямые сильные корреляционные связи между выявлением канцерогенных типов HPV и степенью тяжести предраковых изменений шейки матки У больных раком шейки матки наиболее часто встречались 16 и 18 типы HPV, при этом 18 тип, сочетавшийся в большинстве случаев с HSV, превалировал приинвазивных опухолях

Рецидивирование предрака и прогрессирование в более выраженную дис-плазию и рак были связаны с выявлением микстинфихщрования HPV HR и CT (рис i)

В свою очередь, прогностически неблагоприятное течение цервикально-го рака наблюдалось при опухолях с типированным 18 вариантом HPV, а также в сочетании последнего с HSV (рис 2)

1 10

1 05 1 0В 0 95 0,90 0 85 0 80 0 75 0 70

а 0 65 §

i

Рис. 1. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости от варианта инфицирования шейки матки

HPV LR HPV HR+CT

Коитерий Коксз стзгисшчесгаязнэчимопъ разлмчийр<0 001

8 000 18 00 30 00 4P 03 54 Я О ВВОЗ

12 00 24 00 36 00 48 00 60 00

Бремя наблюдения мес

Общая пятилетняя вьшиеаемосгь о Зааершенный случаи Подтвержденной случай

1,0

0 9 i : HPV16

08

m а-

Й 07 S 9 • Критерий Гехана-Вилкоксокз HPV 18 р= ODS > HPV1S+HSV P=QQ1

p - статистичеооязна -ммостъ различий iHFVIS

О 10 20 30 40 SO SO 70

Время наблюдения нес

Рис. 2. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от варианта инфицирования

Таким образом, взаимосвязь сексуально-трансмиссивных инфекций с развитием неопластических изменений шейки матки позволяет прогнозировать особенности клинического течения инфекционно обусловленных поражений цервикального эпителия

2. Локальная продукция цитокинов при поражениях шейки матки

В развитии поражений шейки матки определяющее значение имеют локальные иммунные реакции, механизм регуляции которых во многом связан с продукцией цитокинов (Сухих Г Т и соавт, 2000, Тузанкина И А и соавт, 2005, Dimitroulakos J et al, 2003)

При инфицировании цервикального эпителия HPV LR и HPV HR содержание 1 GFß было более чем в два раза выше по сравнению с показателями здоровых неинфицированных женщин, а уровень провоспалительных цитокинов не отличался от показателей контроля Наиболее высокие концентрации TGFß были при инфицировании CT и HPV Увеличение продукции IL-1 ß, TNFa было отмечено при инфицировании шейки матки HPV в ассоциации с HSV и CMV (рис 3)

Значительное количество нормальной микрофлоры слизистой оболочки шейки матки обеспечивает достаточно высокий уровень продукции цитокинов в цервикальном секрете здоровых женщин В группе вирусоносителей без патологических изменений шейки матки было отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов (рис 4) Вероятно, недостаточная продукция цито-

срелт??: срйднйфиииячв среднего средиеедр^ннекиадр&тк^есигк» отклонение

МО

«о зол

250

ню

юо 5П

Рас.3; Содержание 1Ь-1Р,ТЫГа.'ШР(3 в зависимости от варианта инфицирования шейки матки,

350

?=0 ЭТЗ

щ

100

5а

Рис. 4. Содержание 1Ь-1Р, ТЫ Ра, ТПГ-'р при эпителиальных дийплазиях.

кинов определяет длительную персистенцию вирусов и при определенных условиях может инициировать развитие неоплаз ии. Про дрессирование эпителиальных диснлазйий было ассоциировано с динамическим повышением содержания ТОКР по мере утяжеления пренеош|астичейких изменений шейки матки. Возрастающий уровень ТСКр был соотносим со степенью тяжести прене-оплазин: повышение уровня ТОРр от 150 пкг/мл до 24вв кг/мл соответствовало

■ Й.-1Й ■тги 1ЕЦ5

I (КО.ОШ

- 1 = 1

- р^О.ОЮ „

; р-о.012

р±о,озе

о

йП

р-О.ОЗО

1=1. а 1- ш 1 -

Л

Здоровы*

НРУ LR НРУ ПК

р статмсг^ская значимость р^ияччий по сйвиеииос юнтралем

среднее, Средич^оицока среднего ербднее^среднеквздратачийзе отклонение

ТКРа ТСРр

р<0ДМ

1

С."

'•¡»в Т

^'£¿0=0,012

Зд.нвмиф Дд.ннф. ЦДисп-<гл. ЦДм<п,ум*р ЦДш.тя*

[.• - сптисжепм^кзчмюстъ оазлнчь'й по сравнение контроле р, - статистиксгзи энэчи^датъ рэзлший с умеренной дисплаэме?.

срйдняс; Средне&оитйе ¿¡^лнегс. Сдоне&среднпадротчвсков стк.1а-:ение

450 400

150

J5D HO 1:_0 100 50

Рис. 5, Содержание IL-lß. TNFa, TGFß при раке шейки матки.

06ty#u tfUtHiH(IHSH ЬЫ»1Ме№ЯЬ

Молилии=ЭОО; " 34 HP ими IM i ПплifiOfü^qpiFiyЙ

IL-1f.<3tXI nttfinFi

A. . ...........

IL-i^ 'M'

0 1С 21) И 40 K 00 fO

□ ptMd Hii Лкчц+<*1 Ute

Рис. 6. Показатели выживаемости больных раком шейки маткйв зависимости от содержания IL-1 ß В цераикальнОЙ слизи.

слабой и умеренной дисплаз и и Шейки матки, от 240 шег/мл до 500 пкг/мл тяжелой дисилазш. Нами был предложен способ диагностики тяжелой цервйкаль-ной дисплазш. оформленный патентом па изобретение.

При злокачественном поражении шейки матки по сравнению с контрольной группой и пациентками с дисшгазиямк значительно возрастало содержание про воспалительных цитокинов IL- i ß и TNFa на фоне стабильно высоких

p-iD.nai ги .027

j JL-Ip TNF«

TG Ff!

1 1

p-ii.os.i m

p ■ trffT^rmesiiii^itiptHMncTb п.чт.-чликлз сравнению с юг.. J.-.'M

ГЦ гт Г .1Г TV t Р сидя ü l tLN HV М. TL. pS91lL*4nl Г » ** (|гри! Cl ЙП Й

t.O --, - -i----, 4----

0.0

*

и 0,5

0,4

КрИЮрИЙ Г(!КН1И ВмПкОкСИГ« 0.3 WblY=- W.000; Sum P 4720,0. var ± 12207. SIfltiKtk: ■ 1.И1973; p - ,05336

значений TGF(3 Значительное увеличение концентрации IL-1 (3 было отмечено в случае развития инвазивных опухолей (рис 5)

При изучении взаимосвязи IL-1 р и клинико-морфологических особенностей опухолей было обнаружено, что высокие уровни IL-1Р (>350 пкг/мл) чаще встречались при опухолях с поражением регионарных лимфоузлов по сравнению с карциномами без метастазов

Сравнительный анализ показателей пятилетней выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от содержания IL-J р в цервикальной слизи показал, что опухоли с уровнем продукции IL-lp, превышавшим 300 пкг/мл, имели более неблагоприятный прогноз по сравнению с опухолями с низкими концентрациями этого цитокина (рис 6)

Очевидно, что инфицирование цервикального эпителия взаимосвязано с дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, что предопределяет длительную персистенцию инфектов с последующим нарушением процессов пролиферации и гибели клеток, создавая предпосылки для развития неоплазии

3. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза p53mut и bcJ-2

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что развитие неопластических состояний связано с неспособностью клеток подвергаться апоп-тозу Мутации онкопротеина р53 и изменение экпрессии bcl-2 в настоящее время считаются одними из основных механизмов аберрантного исполнения программы апоптоза (Лихтенштейн А В , 1997, Лушников Е Ф и соавт ,2001, Швемберг И Н и соавт, 2002, Hale A J et al, 1996)

В неизмененном цервикальном эпителии p53mut выявлен не был При эпителиальных дисплазиях экспрессия p53mut была обнаружена в 21,3±4,2% наблюдений и превышала 10% окрашенных клеток Рак шейки матки характеризовался высоким уровнем экспрессии p53mut - частота его выявления составила 54,2±5,1% с уровнем экспрессии от 10 до 60% (таб 2)

Изучение возрастных особенностей экспрессии p53mut показало, что наибольшее число случаев выявления p53mut было в возрастных группах от 40 до 59 с наиболее высокими значениями экспрессии в группах 40-49 лет

При соотнесении p53mut с системой TNM (TNM Classification, 1997) было обнаружено, что частота экспрессии этого онкогена была стабильно высокой при всех стадиях инвазивного поражения Степень экспрессии p53mut значительно возрастала при опухолях Т1Ь-Т2-ТЗ по сравнению с микроинвазивным раком 40,0-19,2% (р=0,003), 55,6±16,2% (р=0,025) и44,7±12,7%(р=0,022) против 18,7±4,3% При этом р53ти1-позитивные опухоли чаще были ассоциированы с местно-регионарным метастазированием, а уровень экспрессии в метас газах рака превышал свои значения по сравнению с первичными опухолями -40,0±9,2% против 66,9±8,6% в метастазах (р^0,42)

Таблица2

Экспрессия р53пнй при эпителиальных дисплазиях Ираке шейки матки

I руппы обследованных п Экспрессия р53т1Л, %

позитивные случаи уровень экспрессии

Контроль 10 0 0

Дисплазия шейки матки

Слабая 32 6,3±4,3 2,3+1,2

Умеренная 30 16,7±6,8 4,8±1,2

Тяжелая 32 40,6±8,7 р=0,036 13,1±2,9 р=0,018

Рак шейки матки

Преинвазивный 30 40,0±8,9 18,8±3,7

Микроинвазивный 30 46,7±9,0 18,7±4,3

Инвазивный 36 66,9±8,0 р,-0 050 р2=0,049 40,0±9,2 р2=0,050

Примечаня • р - статистическая значимость различий с умеренной диспчазией, р1 - статистическая значимость различий с преинвазивным раком, р2 - статистическая значимость различий с микрокарциномами

Изучение морфологических особенностей р53ти1-позитивных опухолей шейки матки показало увеличение случаев определения и количества р53ши1-позитивных клеток при мелкоклеточном раке по сравнению с другими вариантами гагоскоклеточного рака и аденокарцином

Анализируя течение патологических процессов шейки матки, мы обнаружили, что рецидив или прогрессирование заболевания ассоциировались с экспрессией р53тШ При эпителиальных дисплазиях неблагоприятное течение предрака было отмечено при экспрессии р53тШ более 9,9% (рис 7) Больные с экспрессией р53тЩ в цервикальных опухолях более 30,6% клеток имели худшие показатели выживаемости по сравнению с пациентками с уровнем экспрессии р53тШ: менее 30,6% клеток (рис 8)

Онкопротеин Ьс1-2 был обнаружен в большинстве образцов здоровых тканей шейки матки с умеренным уровнем экспрессии Отличительной чертой нарастающих пренеопластических изменений цервикального эпителия было уменьшение случаев экспрессии Ьс1-2 и появление образцов с гиперэкспрессией Ьс1-2 При раке шейки матки было отмечено снижение частоты выявления Ьс1-2 до 35,4±4,9% Позитивные случаи характеризовались высоким уровнем экспрессии Ьс1-2, превышавшим 10,0% окрашенных клеток (рис 9)

При изучении экспрессии Ьс1-2 в зависимости от возраста было установ-

1 Иг

1 05 ■ 1 00 ■ 0 95 0S0 0 35 • 0 80 0 75 ■ 0 70 ■ 0 65

Медиана=9 9

H353mut <9 9%

p53mut >9 9%

Критерий Кокса статистическаязначимость различиир<0 001

6 000 18 00 30 00 42 00 54 СО 66 00

12 00 24 00 36 00 48 00 60 00

Время наблюдения мес

Рис. 7. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости от экспрессии р53т1й

Общая пятилетняя выживаемость э Завершенный случаи Подтвержденный случай Медианэ=30 6

1 05

1 00

0 95

0 90

Б 0 85

:>

0,80

0 75

0 70

0 65

0 60

p53mui<30 6%

I p53mut>30 6%

Критерии Гехана Вилкоксона

WW = 75 000 Sum = 6284 0 Var = 1611 3

Test statistic = 1 855968 p = 03346

0 10 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения мес

Рис. 8. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в

зависимости от уровня экспрессии р53тпи1 лено, что наибольшее число Ьс1-2-позитивных случаев было в возрастной группе до 40 лет, а максимально высокий уровень экспрессии Ьс1-2 был в у женщин 40-49 лет

Исследование Ьс1-2-позитивных случаев и степени экспрессии этого онкогена в зависимости от размеров первичного поражения показало, что наиболее высокий уровень выявления Ьс1-2 был отмечен при поражениях шейки

Qпамтшные ciywtj □ позитивные ■ -1-м О шхатшные случаи

Рис. 9. Экспрессия bei-2 в неизмененном цервикальном эпителии, при эпителиальных дисплазиюс и раке ]цейки матки.

матки, соответствующих Tis и Т2:46,7+9,1% и 42,i 0,0% (р 0,014 и р-0,013). При этом карциномы Т2 характеризовались гиперэксирессней bd-2 по сравнению с прййнвазивными карциномами - 6,5±2,9% против 24,1 tg52% (р---0,048). Гицсрэкснрессия bcl-2 была также отмечена и среди поражений ТЗ, при которых доля bcl-2-положительных наблюдений была ниже по сравнению с другими группами (р~0,031).

Среди гистологических вариантов Ьс 1-2-познтивных цервикальных опухолей превалировали аде но карциномы -63,1±11,5% (рЮ,01 1),

Анализ прогностической роли bd-2 в течении эпителиальных дисцлазий показал, что рецидив и 4ро грассирование предраковых изменений церпикаль-ного эпителия ассоциировалось с bcI-2-негативными поражениями (экспрсс-

Мелиана"1О,0

1.0Й

¡S

с 1 .00 _— ------ —------ - ——-----

1 0.55

I О.яо

£ 0.85 --- DCt-2 (-J p-OiOai

t L" - i.i :;<c :: : i

= Q.so |

I ° "S

S 0 70 Критерий Kotfiü

* o- .1" ]■ ■ f i.:":",1-:i> I яалшиЬ; .- IC :>'-

С 0.65 »'■ ■ стагнст№<еская значимость различии йк|.2 £->. ™ 1

S.QG

0,55 - —'-----'---'---'---—-----— —'-

Ü.0QO 12.00 tS.OO 24,00 iO.iJO 36.00 42,00 48.00 54.00 80,00 66.0Q

15РРМЧ и 3 tj п юл £ и и я. taec.

Рис. 10. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости о г экспрессии bcl-2.

Мелиана"10.а

— bcl-2 «10,0% "-- И}-2(-1 (1-0.002 ■■ ÜCF-? J-1Q.QÄ: р<0,001 ,р1 = 0.0а7

Критерий КокГЛ

0- | яалшиРЕ .>'') :>'-

р. ■ стаг нет веская значимость различий djcl-2 £-)-

6.0QO 12.00 IB.ftO 24 00 30.OQ 36.00 42,00 48.00 54,00 00,00 66.00 Зремн иабпютения.

сировавшими р53ттш1 с окраишванием более 9,9% эпителиальных клеток) или поражениями, характеризующимися гиперэкспрессией Ьс1-2, уровень которого превышал 10,0% клеток (рис 10)

У больных раком шейки матки течение опухолевого процесса было взаимообусловлено со степенью экспрессии Ьс1-2 Злокачественные опухоли с умеренным уровнем экспрессии Ьс1-2 имели более благоприятное течение по сравнению с Ьс1-2-негативными карциномами Самые низкие показатели выживаемости были отмечены в группе больных с гиперэкспрессией Ъс1-2, составляющей более чем 10,0% иммунопозигивных клеток (рис 11)

Общая пятилетняя выживаемость Медкана=10 Q о Завершенный случай Подтвержденный случаи

о--- о

Ье|-2 (-) р<001

" Ьй 2 >10 0% р< 001 й=097

6 о- - -

Критерий Гехана вилкоксона р - статистическая значимость различий с bel 2 <10 О Р! - статистическая значимость различий bel 2-0

О 10 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения мес

Рис. 11. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от экспрессии bcl-2

Таким образом, появление p53mut и аберрантная экспрессия bcl-2 способствуют накоплению поврежденных и предназначенных к гибели клеток, что инициирует неограниченную клеточную пролиферацию и способствует злокачественной трансформации

4. Экспрессия маркеров пролиферации эпителия шейки матки

Известно, что в процессы неопластической трансформации клеток вовлечены факторы регуляции клеточного роста Одним их основных регуляторов процессов пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток является протоонкоген с-егЬ-В2, гиперэкспрессия которого связана с активацией механизмов, придающих клеткам свойство неограниченного деления (Новиков В С, 1996, Тронов В А, 1999, Шацева Т А и соавт, 2004)

Частота выявления с-егЬ-В2 во всех обследованных нами группах не отли-

чалась Выраженность патологических изменений шейки матки ассоциировалась с уровнем экспрессии с-егЬ-В2 (рис 12) В неизмененном цервикальном эпителии уровень с-егЬ-В2соответствовал низким значениям этого онкопроте-ина Предраковые поражения шейки матки характеризовались появлением случаев умеренной и выраженной экспрессии с-егЬ-В2 При цервикальных опухолях было отмечено снижение количества случаев низкой экспрессии с-егЬ-В2, а инвазивные карциномы экстрессировали этот онкоген только на умеренном и высоком уровне

инвазивныи рак

микроинвазия

преинвазивныи

дисплазия тяжелая

дисплазия умеренная

дисплазия слабая

1Ш_

Уровень экспрессии с-егЬ-В

И(-++) □ (-+)

3«

р - статистическая значимостьразтчни по сравнению с контролен р ) - статистическая значимость различий по сравнению с инвазивньсм раколI

Рис. 12. Частота и уровень экспрессии с-егЬ-В2 в группах обследованных

Изучение экспрессии с-егЬ-В2 в зависимости от возраста обследованных женщин показало, что наиболее высокая частота определения с-егЬ-В2 была отмечена в возрастной группе 20-39, что, возможно связано с участием гормональной регуляции экспрессии с-егЬ-В2

Анализ экспрессии с-егЪ-В2 в зависимости от гистологических вариантов рака шейки матки показал, что мезонефроидные аденокарциномы, железисто-плоскоклеточный и мелкоклеточный плоскоклеточный рак характеризовались высокой и умеренной степенью экспрессии с-егЬ-В2 более чем в половине случаев этих опухолей 66,7±19,2,52.0±10,0 и45,5±15,0 (р=0,006,р=0,013 ир=0,049) соответственно

При изучении прогностической роли с-егЬ-В2 в течении эпителиальных дисплазий и рака шейки матки нами было обнаружено, что в большинстве

клинически значимых случаев гиперэкспрессия с-егЬ-В2 была асоциирована с другими онкомаркерами, такими как Ьс1-2 и р53пш!

Благоприятное течение предраковых поражений шейки матки было отмечено при с-егЬ-В2-негативных поражениях или при сочетании низкой экспрессии с-егЬ-В2 и умеренной экспрессии Ьс1-2 Сочетанная гиперэкспрессия с-егЬ-В2 с р53ти1 или Ьс1-2 при эпителиальных дисплазиях во всех случаях была связана с рецидивом заболевания или прогрессированием в рак (рис 13)

1 ю

1 05

^ 100

1 0,90

а

I 085 s

§ 0,80

| 0 75

=I v

? 070 I 065 060 0 55

Рис. 13. Течение эпителиальных дисплазий при различных сочетаниях c-erb-B2 с другими онкомаркерами

Гиперэкспрессия c-erb-B2 и bcl-2 характеризовалась в 30,0±10,2% наблюдений развитием отдаленных метастазов, причем, у 4 из этих пациенток не было отмечено первичного поражения регионарных лимфатических узлов Морфологически эти случаи местно-регионарного метастазирования были представлены железистыми опухолями, среди которых превалировали мезонефроид-ные аденокарциномы с высокой экспрессией bcl-2 Вероятно, что сочетание гиперэкспрессии c-erb-B2 и bcl-2 характеризуется высокой вероятностью гематогенного метастазирования В свою очередь, 40,0±11,0% случаев гиперэкспрессии c-erb-B2 и p53mut было связано с поражением регионарных лимфатических узлов, ив 20,0±8,9% наблюдений этого варианта коэкспрессии в различные сроки наблюдения были отмечены рецидив опухолевого процесса или развитие местно-регионарного метастазирования (рис 14)

Одним из важных клинико-морфологических параметров неопластических изменений, определяющих развитие и прогноз заболевания, считается про-лиферативная активность клеток, специфичным маркером которой является

1

- 2

3

1 c-erb В2(+) -be! 2 <10 0%

2 с-егЬ-В2(++ +-)-p53mut>9,9%

3 с-егЬ-В2(++ +)-bd-2>10 0%

Кротерий Кокса р - статистическая

значимость различии

р,.2< 0,008

р, _з<0,001

6,000 18 00 30 00 42 00 5400 66 00

12,00 24 00 36 00 48,00 50 00

Время наблкздений мес.

0,9

í

8 0,8

I

m 07 0,6 05

0 10 20 30 40 50 60 7.0

Время наблюдения мес

Рис. 14. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от вариантов коэкспрессии c-erb-B2

PCNA (Пожарисский К М и соавт, 2000, Петров С В и соавт ,2004)

Исследование экспрессии PCNA в образцах здоровых тканей шейки матки показало, что средний уровень определения этого антигена не превышал 5,0% клеток При эпителиальных дисплазиях количество PCNA-позигивных клеток возрастало, составляя в среднем от 10 до 30% В цервикальных карциномах уровень экспрессии PCNA был взаимосвязан с клинической характеристикой опухолевого роста - пролиферативная активность раковых клеток в инвазивных опухолях превышала аналогичные параметры по сравнению с микроинвазией ипреинвазивнымраком(таб 3)

Важнейшими общеклиническими факторами прогноза рака шейки матки являются стадия заболевания и значения классификационной системы TNM Наиболее высокие показатели PCNA были отмечены при 1-III инвазивных стадиях опухолевого роста, превышая свои значения при внутриэпителиальном раке (рис 15, а) Это позволяет заключить, что начальные стадии поражения сопровождаются интенсивной пролиферацией клеточной массы, а при дальнейшем распространении опухолевого процесса уровень пролиферативной активности характеризуется относительно стабильными темпами роста Аналогичная направленность отмечена и в отношении показателей PCNA в зависимости от размеров первичного поражения шейки матки - увеличение числа пролиферирующих клеток было отмечено при поражениях Tis и Tía и при сравнении последних с опухолями Т1Ь-ТЗ (рис 15, Ь) Максимально высокие значения PCNA были отмечены при вовлечении в злокачественный процесс

Общая пятилетняя выживаемость о Завершенный случаи Подтвержденный случай

с 11 оегЬ-В2(+) - bd 2 «0,0%

2 c-erb-B2(+++) -p53mut>3Q,6%

i c-erb B2(+++) bel 2 И О 0% р< 001 p,= D61

Критерий Гехана Вилкоксона р статистическая значимость различий с 1 р! статистическая значимость различии 2 3

о- — о-

Таблица 3

Уровень экспрессии РСИАв неизмененном цервикальяом эпителии, при дисплазиях и раке шейки матки

Группы обследованных п РСМА, % Р Р. Р2 Р,

Контроль 10 3,5±1,5

Цервикальная дисплазия

Слабая 32 15,5±3,1 0,040 0,898

Умеренная 30 16,1±3,5 0,048

Тяжелая 32 27,4±4,4 0,005 0,051 0,846

Рак шейки матки

Преинвазивный 30 28,6±4,3 0,002

Микроинвазивный 30 48,1±8,7 0,006 0,049

Инвазивный 36 77,4±10,6 <0,001 0,037

Применаня: р - статистическая значимость различий с контролем,

р( - статистическая значимость различий с умеренной дисплазией, р2 - статистическая значимость различий с преинвазивным раком, р3 - статистическая значимость различий с микроинвазивным раком

регионарных лимфатических узлов, при этом пролиферирующие раковые клетки пораженных лимфоузлов превышали показатели экспрессии PCNA в первичных опухолях (рис 15, с)

100 -|

%

60 -40 -20 -О

сЗЕ1

1(\1 80 •

60 ■

40 ■

20

■ 0 ■

[Ь

*

а

л

100 -1 80 60 40 Н 20 1 0

III

Тю

Т1А Т1В

ь

Т2 ТЗ

N0 N1 с

* - достоверность значимых различий Рис. 15. Экспрессия РСКА в зависимости от стадии рака шейки матки (а) и показателей по системе ТИМ (Ь, с)

Нами установлено, что повышение пролиферативной активности при эпителиальных дисплазиях может рассматриваться в качестве критерия неолласти-ческой трансформации - экспрессия РСЫА менее 20,0% соответствовала поражениям шейки матки слабой и умеренной степени, а уровень РСЫА более 20,0% - тяжелой степени предрака При этом отмечено, что дисплазии с уров-

1 10 1 05 1 00 0 95 0 90 0 85 0 80 0 75 0 70 0 65

Медиана=29 6

'--PCNA <29 6%

PCNA >29 8%

Критерий Кокса статиетическаязначимость различийркО 001

0 000 12 00 18 00 24 00 30 00 36 00 42 00 48 00 54 00 60 00 66 00 Время наблюдения мес

Рис. 16. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости от уровня экспрессии РСМА

1 о

09

I 0 8

Е

V и X

3 07 06 05

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Время наблюдения мес

Рис. 17. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в зависимости о г уровня экспрессии PCNA

нем экспрессии PCNA более 29,6% клеток имели прогностически неблагоприятное течение (рис 16)

В свою очередь, злокачественные опухоли, характеризующиеся более высокими темпами клеточного роста, ассоциировались с низкими показателями пятилетней выживаемости (рис 17)

Общая пятилетняя выживаемость Медиана=66 8 ° Завершенным случай Подтверяеденный случаи

1

1 io—, PCNA <66 8%

---o PCNA >66 8%

Критерии Гехана Вилкоксона WW = -129 0 Sum = 8942 0 Var = 2292 8 Test stalistic = 2 6836D p= 01928 -

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что в основе неконтролируемой пролиферации лежи г нарушение процессов тканевого гомеостаза, обусловленное дисбалансом пролиферативной активности и апоптоза клеток

5. Экспрессия рецепторов подовых гормонов в тканях шейки матки

Доказано, что в инициации цервикальной неоплазии наряду с инфицированием HPV важную роль имеет стероидная регуляция (Молочков В А и со-авт, 2004, В И Киселев исоавт, 2004)

Проведенное нами исследование обнаружило экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона во всех образцах здоровых тканей шейки матки (таб 4) Эпителиальные дисплазии характеризовались появлением рецепторонега-тивных поражений, чего не было отмечено в образцах неизмененных тканей шейки матки Уровень экспрессии ER и PgR при предраковых поражениях ва-

Таблица 4

Частота выявления и уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов у обследованных женщин

Группы обследованных Частота экспрессии. % Н-score

ER+PgR+ ER+PgR- ER-PgR+ ER-PgR- ER PgR

Контроль, п=10 60.0±15,5 30ДЫ4 5 10 0±9,5 7б,9±10Л 55,б±7,9

Цервикальные дисплазии

Слабая, п=32 53,1±8,8 34,4±8,4 9 4±5,2 3,1±3,1 pl=0,042 78,0±16 7 55,5±6,6

Умеренная п=30 56,7±9,0 30.7±8,4 13,3±6,2 3 3±3,3 91,0±12,5 55,5±10,4

Тяжелая, п=32 31.3±8,2 31,3±8,2 18,8±6,9 18.8±6,9 70,4±9,6 43 3±6 7

Рак шейки матки

Преинвазивный, п=30 30,0±8 4 26,7±8 1 23.3±7,7 20,0±7,3 р =0 034 72,4±10,0 р=0,035 55,7±12 2

Микроинвазия, п=30 26,7i8,l 30,0±8.4 23,3±7,7 20,0±7,3 р3=0,034 44,6±8.3 р=0,046 р3=0,002 71,6±9,1 р3=0,005

Инвазивный, п=36 11,1±5,2 р<0,001 25,0±7,2 19,4±6,6 44,4±8 3 94,0± 12,5 37,4±7,5

Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с контролем, р, - статистическая значимость различий с тяжелой дисплазией, р2 - статистическая значимость различий с микроинвазивным раком, р3 - статистическая значимость различий с инвазивным раком

рьировал от отрицательных до умеренных значений, не отличаясь от аналогичных показателей в здоровых тканях шейки матки.

11ри цервикальных опухолях было отмечено уменьшение частоты сонета] 1 ной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона за счет появления значительного числа ре цс п то р оне гатив ных карцином. Степень экспрессии Р§И при раке шейки матки соответствовала отрицательным и низким значениям, не отличаясь от показателей контроля и при дисплазиях. Неоднозначным для опухолей был уровень экспрессии СК. Снижение уровня экспрессии ЕК до отрицательных значений было отмечено при мйкроиивазивных карциномах. Инвазив-иые опухоли характеризовались увеличением средних значений И-ьсоге НК до умеренных показателей, что Определялось присутствием среди шгоазивных карцином умеренной и высокой экспрессии №.

При изучении взаимосвязи экспрессии рецепторов половых гормонов и морфотипа опухолей было обнаружено, что рецепторы эстрогенов и протес -терона с отрицательной и низкой степенью экспрессии были обнаружены в большинстве плоско клеточных опухолей. Эстроге новые рецепторы с умеренным уровнем экспрессии чаще определялись среди эндомегрдридных адено -карцином и железисто-плоско клеточного рака. Рецепторы прогестерона с низкими средними значениями экепрессировади более половины эцдоцервикаль-

ЕК1Р,1!К> 1Ж>РВК- ЕК

О Плоскчкаепючный орогавевшЯцийрак Ш /¡¡юскокпеточный крутюклеточныйрак □ Щткоклеточпый неароговевающий рак 0 Эндоцервикальная адшюкарцинома • Эндомстриоидная аде» окарц ином и В ,'А' юнефроидная аденокарцинома В Желез ис то~пл0скокл еточчы й рак

* - статистически значимые различия "Рис, 18. Зависимость часто ты определения рецепторов стероидных г ормонов от гистологической формы рака шейки манки.

ных аденокарцином Среди рецепторонегативных опухолей преобладали мезо-нефроидные аденокарциномы и мелкоклеточный плоскоклеточный рак (рис 18)

Анализ экспрессии стероидных рецепторов в опухолях различной степени дифференцировки показал, что по мере прогрессии цервикального рака от высоко- до низкодифференцированного количество карцином, экспрессирую-щих оба рецептора уменьшалось с 81,6±4,4% до 3 0,0± 10,2% и увеличивалось число рецепторонегативных опухолей с 18,4±4,4 % до 70,0±10,2 %(р<0,001) При этом средний уровень экспрессии Е11 при высокодифференцированных опухолях был выше в карциномах с высокой и умеренной дифференцировкой, чем при низкодифференцированном раке-141 против 50(р<0,001)

Рецидивирование предраковых поражений шейки матки и развитие рака было отмечено при отсутствии экспрессии ЕЯ и PgR по сравнению с рецепто-ропозитивными поражениями, с экспрессией обоих или одного рецептора (рис 19) Показатели пятилетней выживаемости пациенток с рецептропозитивными опухолями, а также экспрессирующими один из рецепторов не отличалась Рецепторонегативные опухоли характеризовались минимальными показателями выживаемости (рис 20)

1 10 -1-1-.-.-.-.-1--.-.-1-.-1-

1 05

6 ООО 18 00 30 00 42 00 54 00 66 00

12,00 24 00 36 00 48 00 60 00

Время наблюдения мес

Рис. 19. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости от экспрессии стероидных рецепторов

В регуляции экспрессии рецепторов половых гормонов важная роль принадлежит факторам, определяющим ауто/паракринные механизмы стероидной рецепции. Среди локальных регуляторов взаимодействия стероидных гормонов с клеткой, основными являются с-егЬ-В2 и Ьс1-2, экспрессия которых

Общая пятилетняя выживаемость о Завершенный случаи Подтвержденный случай

—¡ ¿ ft.— =

¿------] ! £R+PgR+, 6 <v . p- 015 ER PgR+ p= 020

í v ER+PgR - — — p= 044 ER-PgR-

p- статистическая значимость различии с ER PgR- (критерий Гехана-Вилкоксона)

О 10 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения мес

Рис. 20. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шеики матки в зависимости от вариантов экспрессии стероидных рецепторов

взаимосвязана с рецепторами женских половых гормонов (Сметник В П, 2002, Федосов А В и соавт, 2003)

1 10

1,05

* 1 00

I 0 95 о

| 0 90

0

1 0 85 с

£ 0 80 я

|- 0 75 I 0 70 ё 0 65 0,60 0 55

Рис. 21. Течение эпителиальных дисплазий в зависимости от коэкспрессии различных иммунобиологических параметров Проведенный нами анализ выявил наиболее часто встречающиеся варианты коэкспрессии стероидных рецепторов, c-erb-B2 и bcl-2 Сочетание ER и PgR с умеренной экспрессией bci-2 при низкой экспрессии или отсутствии с-

1

2

3

1 ER+PgRf

bel 2 <10 0»

ИМТ 26,6+1 0

2 ER+PgR

p53mut, bd 2 c-erb B2{)

WMT 34 4+1 5

3 fcR PgR Критерий Кокса p статистическая

0-erb-B2(+++) значимость различии

bd-2 >10 0% pw<0,001

ИМТ 20 5+0,5 pl4<0,001

Рм-0 122

6 ООО 18 00 30 00 42,00 54,00 66 00

12,00 24 00 36 00 48,00 60 00

Время наблюдения мес

егЬ-В2 наиболее часто определялось в нормальном цервикальном эпителии, а также при благоприятном течении эпителиальных дисплазий и рака шейки матки Как правило, эти пациентки характеризовались нормальными показателями массы тела (рис 21,22)

Общая пятилетняя выживаемость о Завершенный случай Подтвержденный случай

1 О

09

£

8 оз

ш 07 06

05

0 1 0 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения мес

Рис. 22. Сравнительная оценка выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от сочетания иммунобиологических параметров

Среди эпителиальных дисплазий и цервикальных опухолей с экспрессией рецепторов эстрогенов онкогены с-егЬ-В2, Ьс1-2, р53ти1 в большинстве случаев обнаружены не были Вероятно, что в развитии этих поражений шейки матки превалировали эндокринные механизмы онкогенеза, тем более что эти женщины имели наиболее высокие средние значения индекса массы тела

Прогноз рецепторонегативных поражений на фоне дефицита веса гиперэкспрессией с-егЬ-В2 и Ьс1-2 был еще более неблагоприятным, чем при эстро-гензависимых поражениях у женщин с ожирением и тем более по сравнению с пациентками с рецепторопозитивными поражениями и нормальной массой тела Выявленные в данном случае тенденции, возможно, связаны с доминирующим влиянием автономной регуляции в биологически агрессивных поражениях шейки матки

Таким образом, экспрессия рецепторов половых гормонов при эпителиальных дисплазиях и опухолях шейки матки взаимосвязана с экспрессией онкогенов, клинико-патологическими параметрами, особенностями клинического течения и может быть использована в прогнозе развития неоплазии

1 ЕР+РдР*

-- - ---1Ьс1-2<10 0%

¡с-егЬ В2<+)

>•- о ¿ИМТ 26,6+1.0 _, I

1 — 3 ЕЯ

1 ЬсЗ 2 >10,0% 6

'с егЬ-В2(+++)

|ИМТ20 5+0 5 2 ЕК+Р9К

ф. .-ч . _ . Ьс! 2 р53ши1 с егЬ В2()

ИМТ34 4+1 5

О С» 3

О-

Критерий Гехана Випкоксонэ р статистическая

значимость различии между группами -

р12=012

р1 ъ< 001

Р2-э= 037

6. Многофакторный корреляционный анализ иммунобиологических и клинических параметров эпителиальных дисплазии и рака шейки матки

Проведенный многофакторный корреляционный анализ подтвердил выявленные нами взаимосвязи между различными иммунобиологическими па-

Рис. 23. Корреляционные взаимосвязи между различными иммунобиологическими параметрами при эпителиальных дисплазиях

Рис. 24. Корреляционные взаимосвязи между различными иммунобиологическими параметрами при раке шейки матки

раметрами цервикальных неогшазий - инфицирование, продукция цитокинов, экспрессия маркеров апоптоза, пролиферации, стероидной рецепции, отражающими патогенетический характер механизмов формирования цервикальной неоплазии (рис 23,24)

7. Многофакторный регрессионный анализ в прогнозе развития цервикальной неоплазии

Для оценки степени влияния изученных иммунобиологических параметров на формирование цервикальной неоплазии нами был проведен многофакторный регрессионный анализ Высокой прогностической значимостью неопластического поражения шейки матки обладали инфицирование HPV HR, экспрессия онкогенаp53mut, гиперэкспрессия bcl-2, микстинфицирование CT и HPV HR, увеличение содержания TGFß, высокая пролиферативная активность, гипреэкспрессия онкогена c-erb-B2, снижение экспрессии рецепторов половых гормонов, увеличение уровня IL-1 ß (рис 25)

В 2,5

аборты

p53muK.

CT

*HPV ER,--'

>-TGFb';

0 50 100 150 200 250 300 350 400

' » . 95%-довер1тгельныи интервал для ожидаемого среднего значения степени поражения шейки магки

Рис. 25. График линейного уравнения регрессии развития цервикальной неоплазии в зависимости от иммунобиологических параметров

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В совокупности представленные результаты исследований и данные литературы позволили разработать концептуальную схему цервикального онкоге-неза(рис 26)

* - собственные исследования Рис. 26. Концептуальная схема цервикального онкогенеза

ВЫВОДЫ

1 Предраковые и злокачественные поражения шейки матки развиваются на фоне смешанных генитальных инфекций Факторами риска инфицирования цервикального эпителия HPV и CT в 62,5% случаев являются перенесенные

доброкачественные заболевания шейки матки, ассоциированная HP V-инфек-ция встречается у 53,1% женщин, игнорирующих контрацепцию, инфицирование HPV и CMV в 60,0% наблюдений сочетается с отягощенным аку-шерско-гинекологическим анамнезом

2 HPV LR выявляются у 12,0% здоровых женщин Тяжесть предраковых изменений цервикального эпителия ассоциирована с частотой выявления HPV HR При эпителиальных дисплазиях в 18,8% случаев выявляется сочетание 16 типа HPV и CT, при опухолях шейки матки в 18,6% наблюдений определяется 18 тип HPV и HSV

3 Папилломавирусное и хламидийно-папилломавирусное инфицирование цервикального эпителия сопровождается увеличением локальной продукции противовоспалительного цитокина TGFß

4 Носительство HPV без патологических изменений шейки матки характеризуется снижением в цервикальной слизи концентрации провоспалительных цитокинов IL-1 ß и TNFa

5 Увеличение локальной продукции TGFß при эпителиальных дисплазиях является дифференциально-диагностическим критерием тяжести поражения шейки матки Повышение содержания IL-lß в цервикальном секрете при раке шейки матки ассоциировано с инвазивными опухолями и поражением регионарных лимфатических узлов

6 При эпителиальных дисплазиях наблюдается экспрессия p53mut, увеличение уровня PCNA, отсутствие или повышение экспрессии bcl-2, уменьшение количества рецепторов эстрогенов и прогестерона Рецидивирующее течение эпителиальных дисплазий связано с гиперэкспрессией c-erb-B2 в сочетании с экспрессией p53mut, превышающей 9,9% клеток, либо в коэкспрессии с bcl-2 более 10,0% клеток

7 Цервикальные опухоли характеризуются увеличением уровня экспрессии p53mut, повышением экспрессии PCNA, гипреэкспрессией bcl-2, уменьшением частоты выявления стероидных рецепторов Сочетание гиперэкспрессии c-erb-B2 и p53mut, уровень которого превышает 30,6% клеток, ассоциировано с поражением регионарных лимфатических узлов, а сочетание выраженной экспрессии c-erb-B2 и bcl-2 более 10,0% клеток связано с гематогенным метастазированием

8 Эпителиальные дисплазии и рак шейки матки в 23,7% случаев развиваются на фоне миомы матки и эндометриоза Рецидивирующее течение эпителиальных дисплазий и цервикальных опухолей взаимосвязано с умеренной экспрессией рецепторов эстрогенов в сочетании со значением ИМТ, превышающим 34,4, при отсутствии онкогенов p53mut, bcl-2, c-erb-B2, а также с рецепторонегативными поражениями на фоне ИМТ менее 20,5 в сочетании

шперэкспрессией с-егЬ-В2 иЬс1-2, уровень которого более 10,0% клеток

9 Между инфицированием шейки матки, продукцией цитокинов, факторами регуляции апоптоза, пролиферации клеток и клинико-патологическими параметрами при эпителиальных дисплазиях и раке шейки матки установлены положительные корреляционные связи, что указывает на патогенетическую роль иммунных и молекулярно-биологических нарушений в формировании цервикальной неоплазии

10 Высокую прогностическую значимость в развитии цервикальной неоплазии имеют инфицирование НРУ НЕ. (29,5%), увеличение экспрессии р53пнй (27,1%), изменение экспрессии Ьс1-2 (26,6%), микстинфицирование СТ и НРУ НЯ (22,2%), высокая пролиферативная активность клеток (20,9%), увеличение локальной продукции ТОРр (20,9%), гиперэкспрессия онкогена с-егЬ-В2 (16,4%), снижение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов (16,0%) и локальное увеличение содержания II,-1 р (14,6%)

11тКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕИ,ОДЦИИ

1 Для оценки тяжести диспластических поражений цервикального эпителия дополнительно к комплексному клиническому обследованию рекомендуется исследование содержания ТОБР в цервикальном секрете и уровня РСМД в биоптатах шейки матки Повышение концентрации ТСрр в 2,6-2,9 раза по сравнению с контрольными величинами соответствует слабой и умеренной дисплазии, в 3,0-6,3 раза - тяжелой дисплазии шейки матки Уровень экспрессии РСЫА от 5,0 до 19,9% клеток свидетельствует о слабом и умеренном поражении цервикального эпителия, 20,0% и более - о тяжелом предраке

2 Для определения состояния регионарных лимфатических узлов при карциномах шейки матки наряду с общепринятыми методами диагностики рекомендуется исследование локальной продукции 1Ь-1Р в цервикальном секрете, определение уровня экспрессии р53пш1, РСИА в цервикобиптатах Повышение концентрации 1Ь-1Р в 5 и более раз, увеличение экспрессии рбЗтШ более 56,9% и РСЫА более 77,4% ассоциировано с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов

3 В прогнозировании клинического течения эпителиальных дисплазии и рака шейки матки необходимо исследование экспрессии р53ти1:, Ьс1-2, с-егЬ-В2, рецепторов половых гормонов, индекса массы тела Рецидивирующее течение эпителиальных дисплазий связано с рецепторонегативными поражениями в сочетании с гиперэкспрессией Ьс1-2, превышающей 10,0% клеток, выраженной экспрессией с-егЬ-В2 и ИМТ менее 20,5, а также с умеренной экспрессией рецепторов эстрогенов в сочетании с ИМТ более 34,4 при отсутствии экспрессии р53ти1, Ьс1-2, с-егЬ-В2

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Апоптоз-модулирующее влияние папилломавирусной инфекции при церви-кальных эпителиальных дисплазиях / ТЕ Белокриницкая [и др] // Мать и дитя материалы VIIIРоссийского форума - М,2006 - С 330-331

2 Белокриницкая ТЕ Цитокиновый мониторинг течения дисплазии и рака шейки матки / ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский, Ю H Пономарева // Мать и дитя материалы IV Российского Форума - M , 2002 - Ч 2 - С 58-59

3 Белокриницкая ТЕ Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки / ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский, Ю H Пономарева // Вопросы онкологии -2003 -Т 49, №1 -С 51-54

4 Белокриницкая ТЕ Дифференциально-диагностические критерии дисплазии и рака шейки матки /ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский, Ю H Пономарева // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний материалы Междунардного Конгресса - M, 2003 - С 97

5 Белокриницкая ТЕ Заболевания шейки матки Вопросы патогенеза, диагностики и лечения / ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский, Ю H Пономарева -Чита Поиск*, 2004 - 96 с

6 Белокриницкая ТЕ Клинико-эпидемиологические аспекты заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папиллом / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, Е H Бунина // Дальневосточный медицинский журнал - 2005 -№ 1 -С 40-43

7 Белокриницкая Т Е Пролиферативная активность клеток при предраковых и злокачественных поражениях шейки матки / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, Г M Ломнева // Дальневосточный медицинский журнал - 2005 - № 2 -С 58-61

8 Белокриницкая ТЕ Экспрессия трансформирующего фактора роста бета при дисплазии и раке шейки матки / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, M H Мочалова // Мать и дитя материалы VI Российского форума - M , 2004 -С 448

9 Белокриницкая ТЕ Содержание цитокинов в цервикальной слизи у больных дисплазией шейки матки в сочетании с хламидийной инфекцией / ТЕ Белокриницкая, Ю А Витковский, Ю H Пономарева // Научные труды I Съезда физиологов СНГ - Сочи, 2005 - С 144

10 Белокриницкая ТЕ Цитокин-опосредованная роль папилломавирусной инфекции в развитии цервикальной дисплазии / Т Е Белокриницкая, Ю H Пономарева, Г M Ломнева//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-Иркутск, 2005 -№ 2 -С 162-166

11 Белокриницкая ТЕ Исследование папилломавирусной инфекции при заболеваниях шейки матки у подостков / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, ЕН Бунина//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) -2006 -№1 - С 55-

12 Белокриницкая ТЕ Исследование вирусов папиллом при заболеваниях шейки матки / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, Е H Бунина // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии материалы Международного Конгресса - M, 2006 - С 22

13 Белокриницкая ТЕ Роль мутированного гена-супрессора р53, антигена ядер пролиферирующих клеток и рецепторов половых стероидов в определении прогноза цервикальных эпителиальных дисплазий / ТЕ Белокриницкая, Ю H Пономарева, Г M Ломнева // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии материалы Международного Конгресса - M , 2006 - С 23

14 Белокриницкая ТЕ Заболевания шейки матки в схемах и таблицах Пособие для врачей/ТЕ Белокриницкая, Е С Свердлова, ЮН Пономарева - Чита-Иркутск Издательский Дом "Ресурсы Забайкалья", 2007 - 67 с

15 Генитальные инфекции и локальная продукция цитокинов при диспласти-ческих процессах шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2005 - №7 (ноябрь) - С 29-31

16 Диагностическое значение определения трансформирующего фактора роста бета при эпителиальных дисплазиях и преинвазивном раке шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сборник научно-практических трудов -Чита,2004 -Вып VIII -С 91-94

17 Диагностическая значимость определения экспрессии трансформирующего фактора роста в цервикальной слизи при дисплазии и неоплазии шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии материалы Международного Конгресса - M , 2006 -С 22-23

18 Диагностическое значение определения пролиферации клеток при предраковых поражениях шейки матки /ЮН Пономарева [и др ] // Мать и дитя материалы VIII Российского форума - M, 2006 - С 487

19 Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолях шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сборник научно-практических трудов - Чита, 2005 - Вып IX - С 54-57

20 Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при неопластических поражениях шейки матки /ТЕ Белокриницкая [и др 1 // Мать и дитя материалы VII Российского форума - M , 2005 - С 333

21 Иммуногистохимическое изучение экспрессии онкогена С-егЬ-В2 при дисплазии и раке шейки матки /ЮН Пономарева [и др ] // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии материалы Международного Конгресса - M , 2006 - С 147-148

22 Иммуногистохимическое исследование антигена ядер пролиферирующих клеток при цервикальных эпителиальных дисплазиях / ГМ Ломнева [и др ] // Современные задачи диагностики и лечения сборник научных трудов, посвященных 15-летиюЧОМДЦ -Чита,2006 -С 313-316

23 Исследование папилломавирусной инфекции при заболеваниях шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сборник научно-практических трудов -Чита,2005 -Вып IX -С 52-54

24 Исследование цитокинов цервикального секрета при поражениях шейки матки, ассоциированных с генитальными инфекциями /ЮН Пономарева [и др ] // Мать и дитя материалы VII Российского форума - М, 2005 - С 485

25 Исследование параметров апоптоза при цервикальной дисплазии и раке шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -Иркутск, 2005 -№2 -С 166-169

26 Исследование экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при эпителиальных дисплазиях шейки матки /ТЕ Белокриницкая [и др ] // Забайкальский медицинский вестник - 2006 - № 3 - С 4-6

27 Клинико-анамнестические факторы риска развития генитальных инфекций, ассоциированных с эпителиальными дисплазиями и раком шейки матки / Ю Н Пономарева [и др ] // Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике материалы Российской научно-практической конференции -М,2007 - С 64

28 Некоторые клинико-морфологические особенности цервикальных эпителиальных дисплазий / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Журнал акушерства и женских болезней -2006 -Т LV,Bbin 2 - С 71-75

29 Мочалова М Н Анализ предрасполагающих факторов развития патологии экзо- и эндоцервикса у женщин г Читы и Читинской области / М Н Мочалова, Ю Н Пономарева, ТЕ Белокриницкая // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сборник научно-практических трудов -Чита,2003 -Вып VII - С 120-122

30 О возможной роли цитокинов и тканевого фактора роста в патогенезе нео-плазии цервикального эпителия / М Н Мочалова [и др ] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА -Чита, 2003 - С 150-152

31 Определение экспрессии трансформирующего фактора роста в цервикальной слизи в качестве раннего маркера рака шейки матки /ТЕ Белокриницкая [и др ] И Современные задачи диагностики и лечения сборник научных трудов, посвященных 15-летию ЧОМДЦ - Чита, 2006 - С 300-303

32 Пат № 2273855, Российская Федерация, МПК G 01N 33/577 Способ диагно-

стики тяжелой цервикальной дисплазии / ТЕ. Белокриницкая, Ю.Н Пономарева, М Н. Мочалова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ЧГМА -№2004118205,заявл 15 06 04,опубл 10.0406,Бюл №10 - С 1-6

33 Пономарева Ю.Н Перспективы исследования цитокинового профиля при дисплазии и раке шейке шейки матки /ЮН Пономарева, ТЕ. Белокриницкая, Ю А Витковский // Рак репродуктивных органов профилактика, диагностика, лечение материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН - Томск, 2002 - С. 24

34 Пономарева Ю Н Эпидемиологические аспекты рака шейки матки /ЮН Пономарева, ТЕ Белокриницкая, В А Широков // Рак репродуктивных органов профилактика, диагностика, лечение материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2002 -С 105.

35 Пономарева Ю Н Эпидемиология заболеваний шейки матки /ЮН Пономарева, ТЕ Белокриницкая, МН Мочалова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА -Чита, 2003 - С 155-156

36 Пономарева Ю Н Эффективность цитологической диагностики предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки /ЮН Пономарева, Т.Е Белокриницкая, Н М Ладыгина // Мать и дитя материалы V Российского форума - М, 2003 - Ч II - С 421

37 Пономарева Ю Н Сравнительная оценка продукции провоспалительных цитокинов при различных заболеваниях шейки матки /ЮН Пономарева / / Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике, сб. научных трудов.-Чита, 2002 -С 104-105

38 Пономарева Ю Н. Современные аспекты классификации, диагностики и лечения заболеваний шейки матки /ЮН Пономарева // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии сборник научно-практических трудов -Чита, 2004 -Вып VIII -С 20-29.

39 Пономарева Ю Н Маркеры апоптоза и пролиферации клеток при дисплазии и раке шейки матки / Ю Н Пономарева, ТЕ Белокриницкая, Е П Маккавеев // Науки о человеке материалы V Международного Конгресса молодых ученых - Томск, 2004 - С 70-71

40 Пономарева Ю.Н. Апоптоз при диспластических поражениях шейки матки / Ю Н. Пономарева, Т Е Белокриницкая, Г М. Ломнева // Мать и дитя- материалы VI Российского форума - М , 2004 - С 447

41 Пономарева Ю Н Прогностическое значение параметров апоптоза и пролиферации в диагностике эпителиальных дисплазий и преинвазивного рака шейки матки /Ю.Н Пономарева, ТЕ Белокриницкая, Е В. Вологдин//Патология шейки матки и генитальных инфекций материалы I Российского кон-

rpecca M, 2004 С 107

42 Пономарева Ю Н Пролиферативная активность клеток при дисплазии шейки матки /ЮН Пономарева, В А Ломнев // Медицина завтрашнего дня материалы IV региональной конференции студентов и молодых ученых -Чита, 2005 - С 61-62

43 Провоспалительные цитокины цервикального секрета при цервикальных эпителиальных дисплазиях /ТЕ Белокриницкая [и др ] // Мать и дитя материалы VÍII Российского форума - М, 2006 - С 331

44 Прогностическое значение исследования пролиферативной активности опухолевых клеток при раке шейки матки / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Бюллетень В СНЦ СО РАМН (Иркутск) -2006 -№ 1 -С 53-55

45 ПЦР-исследование папилломавирусной инфекции при заболеваниях шейки матки / Е Н Бунина [и др ] // Современные задачи диагностики и лечения сборник научных трудов, посвященных 15-летию ЧОМДЦ - Чита, 2006 -С 303-306

46 Содержание цитокинов в цервикальном секрете при дисплазии шейки матки на фоне генитальных инфекций /ТЕ Белокриницкая [и др ] // Журнал акушерства и женских болезней - 2006 - Т LV, Вып 2 - С 64-67

47 Трансформирующий фактор роста бета при эпителиальной дисплазии и пре-инвазивном раке шейки матки/ТЕ Белокриницкая [и др ] //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2004 -Т 1 № 1 - С 174-177

48 Трансформирующий фактор роста бета как диагностический критерий тяжести дисплазии цервикального эпителия / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Новые технологии в акушерстве и гинекологии материалы региональной научно-практической конференции - Хабаровск, 2004 С 169-171

49 Фактор некроза опухолей альфа и трансформирующий фактор роста бета в регуляции апоптоза и пролиферации клеток при дисплазии и раке шейки матки/ТЕ Белокриницкая [и др ]//Цитокины и воспаление -2006 -Т 5, № 1 - С 31-33

50 Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в нормальных и опухолевых тканях шейки матки /ТЕ Белокриницкая [и др ] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2005 - № 1 (39) - С 7-12

51 Экспрессия молекулярно-биологических маркеров цервикального рака на фоне

беременности / ТЕ Белокриницкая [и др ] // Мать и дитя материалы VII Российского форума - М, 2005 - С 290-300

52 Экспрессия C-erb-B2 при дисплазии и раке шейки матки / Белокриницкая ТЕ [и др ]//Забайкальский медицинский вестник -2006 - №1 -С 8-10

53 Экспрессия белков-регуляторов апоптоза при цервикальных эпителиальных дисплазиях / Т Е Белокриницкая [и др ] // Патология шейки матки и гени-тальные инфекции - от теории к практике материалы Российской научно-практической конференции - М , 2007 - С 6

л

СПИШКСОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИМТ - индекс массы тела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

АРС - антигенпрезентирующие клетки

Ъс1-2 - онкоген, участвующий в регуляции клеточного цикла

c-erb-B2 - онкоген, регулирующий пролиферацию клеток

CMV - цитоме! аловирус

СТ - Chlamydia trachomatis

Е2 -эстрадиол

ER - рецепторы эстрогенов

HPV - вирус папилломы человека

HPV HR - вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска

HPV LR - вирус папилломы человека низкого онкогенного риска

HSV - вирус простого герпеса

IL - интерлейкин

р5 3mut - мутированный ген-супрессор клеточной трансформации

PCNA - антиген ядер пролиферирующих клеток

PgR - рецепторы прогестерона

TGFP - трансформирующий фактор роста бета

TNFa - фактор некроза опухоли альфа

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 07 06 07 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/16 Уел печ л-2,0 Тираж 100 Заказ № 972007

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а