Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией

ДИССЕРТАЦИЯ
Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией - тема автореферата по медицине
Китаева, Екатерина Андреевна Пермь 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией

рукописи

4вазо°и

КИТАЕВА Екатерина Андреевна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2011

1 о 033 2д11

4853860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Е.А. Вагнера Росздрава» Хлынова Ольга Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №1 с основами физиотерапии, курсами эндокринологии, клинической фармакологии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Росздрава» Смоленская Ольга Георгиевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « » февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава». Адрес: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

Автореферат разослан «_» _ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [Белялов Ф.И., 2009].

В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и ишемической болезни сердца, хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, и, наконец, артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний [Крылов A.A.,2000; Смирнова Л.Е., 2006].

Артериальная гипертеизия (АГ) является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено частотой встречаемости и высоким, риском ее осложнений - мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности [Шальнова С.А. и др., 2006]. В свою очередь, кислотозависимые заболевания, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДПК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т. и др., 2004; Лазебник Л.Б. и др., 2009].

Несмотря на достаточно частое совместное течение кислотозависимых заболеваний и АГ - от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [Крылов A.A., 2000; Лазебник Л.Б. и др., 2001; Успенский Ю.П., 2005], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми. Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной

желудочно-кишечной патологии [Головской Б.В. и др., 2000]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно - сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [Кузьмина А.Ю., 2004]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей [Папикян Г.А. и др., 1992], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологического заболевания [Арутюнян В. М. и др., 1996].

В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока и нарушения сердечного ритма посредством висцерокардиальных рефлексов, что становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей и верификации генеза аритмий [Саблин O.A., 2004; Сторонова O.A. и др., 2002; Таранченко Ю.В., 2004].

Если на сегодняшний день уже существует ряд работ, посвященных изучению системы кровообращения: у больных ЯБ и ГЭРБ, то данные о сравнительной характеристике циркадных показателей состояния сердечнососудистой системы у лиц с различными вариантами кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с АГ, отсутствуют.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить хронобиологические характеристики ритма сердца и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией, и представить сравнительную характеристику и взаимосвязи изучаемых параметров сердечно-

сосудистой системы с клинико-эндоскопическими вариантами патологии эзофагогастродуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и сравнить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ЯБ ДГЖ, ГЭРБ, АГ и при их синтропии.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением кислотозависимых заболеваний, АГ и при сочетании данных нозологий.

3. Оценить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД, клинико-функциональных и эндоскопических параметров у больных с ЯБ ДПК и ГЭРБ, ассоциированными с АГ.

4. Выделить особенности течения АГ у лиц с коморбидным течением патологий в зависимости от клинико - эндоскопического варианта кислотозависимых заболеваний.

Научная новизна исследования. Автором в отличие от других исследователей проведено комплексное сравнительное изучение хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у больных с изолированным течением ЯБ ДПК и ГЭРБ и при их сочетании с АГ. Впервые дана сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и суточного профиля АД у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами выбранной патологии эзофагогастродуоденальной зоны, а также при их коморбидном течении с АГ. Выявлены изменения суточного профиля АД у пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДПК, АГ и ГЭРБ, характеризующиеся достоверным снижением средних величин диастолического АД, индексов времени и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования, а также достоверным увеличением скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией. Установлены значимые корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма, суточного

профиля АД и клинико-эндоскопическими признаками у лиц с ассоциированным течением кислотозависимых заболеваний и АГ.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с ЯБ ДПК и ГЭРБ в случае их ассоциации с АГ методов оценки вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД с целью определения прогноза обеих нозологий, характера их течения и выбора оптимальной лекарственной терапии. С учетом обозначенного влияния клинико-эндоскопической формы патологии эзофагогастродуоденальной зоны на суточный профиль АД и циркадные характеристики ритма сердца, для лиц, имеющих сочетанное течение АГ и кислотозависимых заболеваний, важным является оценка структурно -функционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны. Показана целесообразность выбора рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при ее сочетании с ЯБ ДПК и ГЭРБ с учетом основных клинико-эндоскопических особенностей сопутствующей патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вариабельность ритма сердца у больных ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ снижена. Уровень снижения ассоциирован с деструктивными изменениями слизистой оболочки ДПК и эндоскопическими стадиями эзофагита, и не зависит от стадии АГ.

2. Показатели суточного профиля АД при синтропии АГ и кислотозависимых заболеваний имеют свои отличительные черты. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой пищевода и ДПК у данной категории пациентов способствует формированию определенного типа хронобиологи-ческого профиля АД, характеризующегося преимущественно дневной гипертензией, достоверно меньшей величиной гипертонической нагрузки, высокой скоростью утреннего подъема АД и достоверным увеличением частоты суточного профиля "Оуе^рреге" для диастолического АД.

3. Пациенты с коморбидным течением АГ и кислотозависимых заболеваний имеют различный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, который зависит не только от прогностически неблагоприятных хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, но и от клинико-эндоскопического варианта сопутствующей патологии.

Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Перми, в практику кардиологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Материалы и основные положения

диссертации были доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов

(Москва, 2009), XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи -

XXI век» (Римини, 2010), Научной сессии ПГМА 2010 года (Пермь, 2010),

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в

терапевтической практике» (Казань, 2010), Российском национальном конгрессе

кардиологов (Москва, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе

7

(Москва, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов с участием в конкурсе молодых ученых с постерным докладом (Москва, 2010).

Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 -в рекомендуемых ВАК изданиях.

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 07 декабря 2010 г. (протокол № 3).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 102 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 19 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы и дизайн исследования. В исследование были включены 109 мужчин в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 35,37 ±10,34 лет). Из них 20 пациентов с изолированно протекающей ЯБ ДНК, 20 пациентов -с ГЭРБ, 25 - с АГ без сопутствующих заболеваний. Ассоциированное течение кислотозависимых заболеваний и АГ встречалось у 44 пациентов, при этом у 21 из них выявлено сочетанное течение ЯБ ДПК и АГ, у 23 - отмечено сочетание АГ и ГЭРБ. Группу контроля составили 15 практически здоровых мужчин. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ и ЯБ ДПК.

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: мужской пол; возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ГЭРБ и/или ЯБ ДПК; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных. Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения;

симптоматический характер АГ; ИБС; наличие искусственного водителя ритма сердца; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез, наличие бронхообструктивных заболеваний; наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, включая желчнокаменную болезнь, вирусные гепатиты, язвенный колит.

С учетом вышесказанного, общий дизайн исследования выглядел следующим образом (рис.1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование (М±а)

Показатели Группы сравнения АГ + КЗЗ (п=44)

АГ (п=25) кзз (п=40)

Возраст, годы 38Д6±10,53 35,37±8,52 35,13+11,95

Стаж ЯБ ДПК, лет - 6,42 +7,59 7,53±11,45

Стаж ГЭРБ, лет - 3,07+3,12 3,68±3,93

Стаж АГ, лет 4,68±4,91 - 3,79 +4,06

Возраст дебюта ЯБ ДПК, лет - 18,1 +13,21 14,55 ±12,31

Возраст дебюта ГЭРБ, лет - 19,4 ±17,75 21,56+14,99

Возраст дебюта АГ, лет 37,64111,10 32,34+10,5

Наличие ГПОД - 27,5% ВВЯЙ

Индекс массы тела, кг/м" 28,94+3,4 24,04+3 1 -¿9,21+4,07 р-. ,=и 000

Курящие пациенты (общее количество в группе) 10/40% 20/50% 27/61,36' р. з= 0,042

Примечание: заливкой выделены статистически значимые результаты (р<0,05)

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ и кислотозависимых заболеваний.

Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме (ВНОК, 2008г.).

При проведении суточного мониторирования АД использовали прибор

системы «Кардиотехника-04-АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Запись и

обработка сигнала осуществлялись в соответствии с общепринятыми

требованиями. Регистрация АД производилась двумя методами

осциллометрическим и аускультативным (по Короткову) с интервалом 15 минут

днём и 30 минут во время сна. Длительность мониторирования составляла 24-25

часов. Для анализа суточного профиля АД использовались группы показателей:

средние значения САД и ДАД за временные промежутки: 24 часа (САД24,

10

ДАД24), период бодрствования (САДбодр, ДАДбодр), период сна (САДсон, ДАДсон); «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) как проценту времени, в течение которого значения АД были выше пороговых величин 140/90 мм рт. ст. днём и 120/80 мм рт. ст. для ночи, и индексу площади (ИП) для САД и ДАД. В течение 2-4 часов после пробуждения изучался прирост АД по сравнению с ночными часами - утренний подъем АД (УП САД и УП ДАД) и скорость утреннего подъема АД (СУП АД).

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) осуществлялся на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ согласно рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1998) и методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» [Макаров JI.M., 2008]. Последовательность RR-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Расчет ВРС производился на базе последовательности RR синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 секунд с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик.

Для верификации диагноза кислотозависимых заболеваний проводили ЭФГДС с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). Оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК, эндоскопические критерии стадии ЯБ, а также размер, локализацию язвенного дефекта, активность периульцерозного воспаления. В процессе верификации ГЭРБ, согласно клинико-патогенетической классификации ГЭРБ по Я.С. Циммерману (2008), выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания. Диагностировали степень тяжести эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова A.C. (2000), наличие осложнений ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ дополнительно проводили

рентгеноскопию пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга.

Статистический анализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для описания полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения (а). Для выбора методов статистической обработки результатов предварительно изучался характер распределения признаков. Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический метод U - критерий Манна-Уитни (Mann -Whitney), применяемый для оценки различий между двумя выборками по уровню количественного признака и позволяющий выявлять различия между выборками малого объема. Для определения существования различий между группами по качественным признакам был использован критерий <р* - угловое преобразование Фишера (Fisher). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции rs Спирмена (Spearman). Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости р < 0,05 [Реброва О.Ю., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение сравнительного анализа временных и спектральных параметров ВРС у больных изолированными формами кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), АГ и при их сочетании выявило определенные закономерности.

В группах пациентов с изолированным течением ЯБ ДПК (п = 20) и ГЭРБ (п = 20) статистически значимых различий изучаемых параметров получено не было. Вместе с тем, пациенты объединенной группы КЗЗ (п = 44) и ЯБ ДПК (п = 20) характеризовались достоверным снижением показателей общей мощности спектра (TP) в сравнении с группой здоровых лиц (п= 15) за счет уменьшения вклада симпатических влияний. Это подтверждалось достоверно меньшими значениями показателей мощности низких частот (LP) в течение суток у пациентов с КЗЗ и ЯБ ДПК в сравнении с группой здоровых лиц (3520,92 ± 3299,65 мс против 5286,46 ± 3385,5 мс, р = 0,045 и 3356,25 ± 3110,25 мс против 5286,46 ± 3385,5 мс, р = 0,045, соответственно).

Груши больных с ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 14) характеризовалась достоверным снижением суммарной ВРС (SDNN, SDNN- index) и компонентов вариабельности, определяющих состояние парасимпатической нервной системы (RMSSD и pNN50) в ночное время в сравнении с пациентами, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии ремиссии. У пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение показателей общей мощности спектра (4236,3+2873,1 мс2 против 8599,83 ± 3039,27 мс2, р = 0,01) в период сна. При дифференцированном анализе результатов каждого из составляющих компонентов спектра в периоды сна значения очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот также были достоверно ниже в группе пациентов с обострением ЯБ ДПК.

ВРС у пациентов с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ также оказалось неоднородной. Установлено достоверное увеличение среднесуточных показателей SDNN, SDANN и SDNN-index у пациентов с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) (п=11) в сравнении с группой эндоскопически негативной ГЭРБ (п = 9) (237,33 ±58,31 мс против 132,22 ±33,46 мс, р = 0,012, 229,66 ±56,01 мс против 114,44 ± 39,27 мс, р =0,012; 90,33 ±23,67 мс против 60,11±9,44 мс, р =0,033, соответственно).

Показатели общей мощности спектра (TP) в период сна были достоверно выше в группе пациентов рефлюкс-эзофагитом (п=11)в сравнении с группой пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ (п = 9) (16203 ±7731,87 мс2 против 5351,89 ± 1396,38 мс2, р =0,02). Наличие рефлюкс-эзофагита также характеризовалось достоверным увеличением удельного веса составляющей VLF в период сна (13414,67 + 6852,57 мс против 3508,66 ± 1120,47 мс, р = 0,012) и значений LF в период бодрствования 1829,27 ±469,38 мс против 1048,28 ± 261,96, р = 0,03) в сравнении с группой пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ. Таким образом, в группе изолированной ГЭРБ появление эрозивного рефлюкс-эзофагита сопровождалось достоверным увеличением показателей ВРС.

Проводимое нами изучение параметров ВРС у лиц с АГ показало, что наименьшие значения ВРС наблюдались у пациентов с АГ II стадии (п = 16). Это подтверждалось достоверно низкими значениями у них SDNN-index в течение суток в целом и в период сна (44,43 ± 14,71 мс против 54,88 ± 9,29 мс, р = 0,047, и 45,93 ± 15,76 мс против 66,55 ± 19,88 мс, р = 0,013). При этом значения

RMSSD и pNN50% как показателей, косвенно отражающих влияние парасимпатической нервной системы, за период сна были также ниже при II стадии АГ в сравнении с группой больных с I стадией АГ (п = 9). Снижение показателей очень низких частот (VLF) в течение суток и периода сна, значений высоких (HF) и низких (LF) частот в период бодрствования носило прогрессирующий достоверный характер и было более значимым в группе пациентов с АГ II стадии в сравнении с группой пациентов с I стадией АГ. Коэффициент, характеризующий соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм (LF/HF) в период сна, был достоверно выше в группе пациентов с АГ II стадии (п = 16) в сравнении с пациентами, имеющими I стадию АГ (п = 9) (5,27 ± 3,3 против 2,14 ± 1,17, р = 0,027).

Полученные нами данные не противоречат мнению большинства исследователей [Баевский P.M. и др, 1984; Коркушко О.В. и др., 2000; Миронов В.А. и др., 2001; Остроумова О.Д. и др., 2001] о том, что у пациентов с АГ доминируют симпатические механизмы регуляции сердечной деятельности при сниженной вагусной активности. Выраженность данных изменений становится более отчетливой при прогрессировании стадии АГ.

Представляет несомненный интерес результат сравнительного анализа показателей ВРС у пациентов с ассоциированным течением КЗЗ и АГ. Установлено, что пациенты с синтропией заболеваний в целом характеризовались наличием статистически значимого снижения основных временных и спектральных характеристик ВРС по сравнению с пациентами, имеющими изолированные формы АГ (п = 25) и КЗЗ (п = 40). Изменения особенно четко прослеживались для SDNN (116,16 ±24,61мс против 138,88 ±45,23 мс, р = 0,045 и 143,9 ±39,52 мс соответственно, р = 0,0002), SDANN (107,2 ± 28,10 мс против 133,20 ± 47,24 мс, р = 0,008 и 129,6 ±42,5.3 мс, р = 0,003), SDANN в период бодрствования (54,84 ± 17,39 мс против 81,56 ± 51,46 мс, р = 0,002 и 71,97 ± 22,44 мс, р = 0,0003), а также для RMSSD в период сна (в сравнении с пациентами группы КЗЗ, 33,56 ± 15,81 мс против 46,17 ±21,29 мс,р = 0,009).

Показатели общей мощности спектра (TP) у больных с сочетанием АГ и КЗЗ (п = 44) были достоверно ниже в сравнении с пациентами, имевшими

14

изолированное течение каждого из заболеваний. Так, данный показатель в группе с изолированной АГ (п = 25) составил 11283,24 ± 7940,09 мс2, у лиц с КЗЗ (п = 40) - 10697,25 ± 8276,53 мс2, а в группе АГ + КЗЗ - 5357,77+4994,74 мс2. Показатели У1Л\ ЬР, НИ в течение суток также были достоверно ниже в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ в сравнении с пациентами с изолированными формами заболеваний (р<0,01). При этом в группе АГ + КЗЗ наблюдалось повышение низкочастотного компонента (Ц-пи) в течение суток в сравнении с пациентами групп с изолированным течением АГ и КЗЗ (71,61 ± 12,34 пи протиб 0,5 ± 14,7 пи, р = 0,0008 и 65,46 ± 14,07 пи, р = 0,036, соответственно) и снижение высокочастотного компонента (НРпи) (р < 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что коморбидное течение АГ и КЗЗ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма.

Установлено, что нозологические варианты КЗЗ в группе пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ не оказывали влияния на параметры ВРС. Вместе с тем, показатели ВРС достоверно отличались в зависимости от стадии ЯБ ДПК и клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ при их сочетании с АГ.

Снижение вагусных и доминирование симпатических механизмов регуляции сердечной деятельности, наиболее прослеживалось в стадию обострения ЯБ ДПК при сочетании ее с АГ (п = 8). У пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение значений ББКК (106,85 ± 13,44 мс против 138,91 ±21,87 мс, р = 0,006), ЭБАШ (102,42 ± 15,43 мс против 130,91 ±23,22 мс, р = 0,027), 80Ш-шс1ех (37,71 ±2,36 мс против 50,83 ±9,44 мс,р = 0,011), а также компонентов вариабельности, характеризующих состояние парасимпатической нервной системы (ИМЗБО и рШ50) (р<0,05), в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии (п = 13).

Анализ спектральных характеристик ВРС у больных АГ в сочетании с ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания показал, что в группе пациентов с обострением ЯБ ДПК отмечалось достоверное снижение показателей общей

мощности спектра (2801,42 ± 1787,99 мс2 против 7249,57 ± 5959,81 мс2, р = 0,005) и значений УЬР в течение суток (1502,28 ± 525,24 мс против 2848,41 ± 958,89 мс, р = 0,004).

Выявлены особенности ВРС при сочетании ГЭРБ и АГ в зависимости от клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ. В отличие от пациентов группы изолированной ГЭРБ, наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита в группе сочетанного течения АГ и ГЭРБ не приводило к усилению парасимпатических влияний. Наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей ЯРда (115,5 ±18,91 мс против 171,73 ±58,59 мс,р = 0,003), ЭОАШ (110,37± 19,58 мс против 166,93 ±62,55 мс, р = 0,003), БОШ Мех (41,37 ±9,08 мс против 59,46 ± 16,33 мс,р = 0,023) у пациентов с АГ и эндоскопически позитивным вариантом ГЭРБ (п = 8) в сравнении с группой эндоскопически негативной ГЭРБ в сочетании с АГ (п = 15). Показатели общей мощности спектра (ТР) в период бодрствования также были достоверно ниже в группе ассоциированного течения АГ и эндоскопически позитивной ГЭРБ в сравнении с пациентами, имевшими ассоциированное течение АГ и эндоскопически негативного варианта ГЭРБ (1662,12 ± 519,51 мс2 против 3861,66 ± 2140,46 мс2, р = 0,014). Наличие рефлюкс-эзофагита у больных АГ характеризовалось достоверным снижением значений УЫ7 в период бодрствования и ЬИ в периоды сна и бодрствования.

Корреляционный анализ в группах показал, что зависимость параметров ВРС от наличия язвенного дефекта и клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ у пациентов с изолированными ЯБ ДПК и ГЭРБ не достигла уровня достоверности. Напротив, в группах пациентов с коморбидным течением заболеваний были установлены обратные достоверные средней силы связи основных временных и спектральных характеристик ВРС с наличием язвенного дефекта и эрозивного эзофагита, что свидетельствует о влиянии степени эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на ВРС у больных АГ при её сочетании с КЗЗ.

Следующим этапом нашего исследования было проведение сравнительного анализа показателей, характеризующих суточный профиль АД. Достоверных различий по показателям СМАД между группами пациентов с

изолированным течением ЯБ ДПК (п = 20) и ГЭРБ (п = 20) получено не было. Отметим, что пациенты групп КЗЗ и ГЭРБ в целом характеризовались статистически незначимым увеличением числа суточного профиля "Dippers" для САД по сравнению с группой здоровых и группой пациентов с ЯБ ДПК (70% и 85% соответственно), а также достоверным уменьшением суточного профиля "NonDippers" для САД в группе пациентов с ГЭРБ в сравнении с группой пациентов с ЯБ ДПК (р = 0,015). Характеристика суточных профилей ДАД не имела статистически значимых межгрупповых отличий, хотя в группе изолированной ГЭРБ отмечалось незначимое уменьшение удельного веса «NonDippers» для ДАД.

Проведенный нами анализ показателей СМАД в зависимости от стадии ЯБ ДПК в группе пациентов с изолированным течением заболевания выявил определенные закономерности. Установлено, что у больных с ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 14) происходит достоверное увеличение средних величин циркадного индекса ДАД (20,71 ±5,99% против 12,33 ±5,31%, р=0,018) и снижение средних показателей ДАД в ночные часы (56,35 ±5,25 мм рт.ст. против 63 ±6,78 мм рт.ст., р= 0,047) в сравнении с группой пациентов, у которых ЯБ ДПК находится в стадии ремиссии (п = 6).

Показатели, характеризующие суточный ритм АД, у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ при ее изолированном течении не различались между собой по параметрам утренней динамики АД. При этом группа пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ (п = 9) характеризовалась достоверно меньшими значениями средних величин САД (112,44 ±2,24 мм рт.ст., против 127,81 ±6,32 мм рт.ст., р = 0,000) и ДАД (70,44 + 2,65 мм рт.ст., против 77,90 ±6,45 мм рт.ст., р = 0,008) в дневные часы в сравнении с группой пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Проведенное нами обследование позволило выделить специфические особенности циркадных характеристик АД у больных с синтропией КЗЗ и АГ (п = 44). Установлено, что для них в целом характерна менее высокая гипертоническая нагрузка по сравнению с пациентами группы изолированной

17

АГ (п = 25), что выражалось в значительно более низких значениях средних величин ДАД в дневные и ночные часы (91,68 ±6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ± 11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), а также ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД (табл.2).

Таблица 2

Индексы нагрузки давлением АД у больных АГ, КЗЗ и АГ + КЗЗ (М±о)

Показатели Группы сравнения АГ + КЗЗ (п = 44)

АГ (и = 25) КЗЗ (п = 40)

24 ИВ САД ,% 53,77±23,65 5,35±8,86 40,71+22,16 ри=0,016

24 ИВ ДАД ,% 38 Г>±28 23 3,04±6,26 19,22+18,63 pi з=0,003

ИПДАД24, мм рт.ст.хмин 322,39 ±Мю,23 77,03±34б,05 101,41 ±159,46 Pi

ИВ ДАДЦ, % /"44,9+30,93 4,36±9,55 Z, 39:

ИПДАДД мм рт.ст.хмин -29f .43 72,16±333,56 84,84 ±129,591 Ёрр|рШ

ИВ ДАДН, % . V ' Л ■ • . 0,72±2,08 9,07+14,15 , 'pi.V=4>,04t

Примечание к таблице: заливкой выделены статистически значимые результаты (р<0,05)

Показатели скорости УП ДАД также были достоверно выше в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ (24,92 ± 25,19 мм рт.ст. против 13,12 ±9,88 мм рт.ст., р = 0,048).

Также нами было отмечено, что при сочетании АГ и КЗЗ происходит изменение структуры циркадного ритма АД. Так, если у пациентов с изолированной АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант - "Dippers" (44%), то у пациентов с коморбидным течением АГ и КЗЗ это значение составило 59%. Число лиц с типом "OverDippers" наблюдалось в 27% (АГ + КЗЗ) и 16% (при изолированной АГ) для САД, а для ДАД - 61% против 24% (р = 0,002). При этом в группе с синтропией наблюдалось отсутствие суточного профиля типа "Nightpeakers" для САД и достоверное увеличение

суточного профиля "OverDippers" для ДАД (61% против 24%, р=0,002) (рис. 2, 3).

СП САД СП САД, АГ (п = 25) АГ + КЗЗ, (п = 44)

□ Dippers □ Nondippers □ Overdippers Я Nightpeakers Рис. 2. Характеристика суточных профилей (СП) САД у больных изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ.

СП ДАД СП ДАД, АГ (п = 25) АГ + КЗЗ {п = 44)

И Dippers □ Nondippers □ Overdippers Рис. 3. Характеристика суточных профилей (СП) ДАД у больных изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ. # - различия статистически значимы, р < 0.05.

Установлено, что значения скорости УП САД и ДАД были достоверно

выше в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 8)

в сравнении с группой пациентов с АГ, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии

ремиссии (п = 13) (41,4 ±44,16 мм рт.ст./час против 13,05 ± 0,92 мм рт.ст./час,

р = 0,02 и 41,36 ± 31,14 мм рт.ст./час против 12 ±4,27 мм рт.ст./час, р=0,0003

соответственно). Значения средних величин САД и ДАД в ночные часы были

достоверно меньше в группе пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения

(п = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии

19

(п = 13) (119,44 ± 8,01 мм рт.ст. против 128,41 +6,28 мм рт. ст., р = 0,006), и 73,77 + 9,57 мм рт.ст. против 82,33 ±7,49 мм рт.ст. соответственно (р = 0,001). Значения ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД также были достоверно ниже в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (р < 0,05).

Также нами изучены параметры СМАД у больных с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ. Оказалось, что СУП САД в группе пациентов с сочетанием АГ и эндоскопически позитивной ГЭРБ была достоверно выше в сравнении с пациентами, имевшими сочетанное течение АГ и эндоскопически негативной ГЭРБ (53+0,12 мм рт.ст./час против 47,06 ±14,77 мм рт.ст./час, р = 0,027). Наличие эндоскопически позитивной ГЭРБ у больных АГ характеризовалось достоверным снижением средних значений САД (116,37 ± 6,16 мм рт.ст. против 125,6 + 10,79 мм рт.ст., р = 0,002) и ДАД (75,12 +11,34 мм рт.ст. против 85,93 ± 10,66 мм рт.ст., р = 0,033) в ночные часы в сравнении с группой АГ и эндоскопически негативной ГЭРБ. Среднесуточные значения ИВ ДАД, ИП ДАД в течение всех периодов мониторирования, а также ИВ САД и ИП САД в дневные и ночные часы в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭПРБ были достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с ассоциацией АГ и ЭНРБ (р < 0,05).

Выявленные значимые корреляционные взаимосвязи параметров СМАД и клинико-эндоскопических вариантов КЗЗ свидетельствуют влиянии степени эндоскопических изменений слизистой пищевода и ДПК на течение АГ при её сочетании с КЗЗ, что, в свою очередь, может отражаться на прогнозе заболевания в целом. Отсюда следует, что при попытке спрогнозировать течение АГ при её сочетании с КЗЗ, следует опираться на эндоскопическую картину заболевания, так как тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с проявлениями АГ.

выводы

1. При ассоциированном течении кислотозависимых заболеваний и АГ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита.

2. Коморбидное течение кислотозависимых заболеваний и АГ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма. Выявленные изменения параметров вариабельности ритма сердца у больных с данной синтропией определяют такое сочетание заболеваний для сердечно-сосудистой и вегетативной систем как неблагоприятное.

3. У пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний в сравнении с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ±12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ±11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ (24,92 ± 25,19мм рт.ст. против 13,12 ±9,88 мм рт.ст., р = 0,048) -

4. Структура циркадного ритма АД при коморбидном течении АГ и кислотозависимых заболеваний характеризуется большим числом больных с суточным профилем "Dippers" (59%), "OverDippers" (27%) для систолического АД и для диастолического АД (61%), а также отсутствием лиц с типом "Nightpeakers" для систолического АД в сравнении с Труппой пациентов с АГ без сопутствующей патологии.

5. Ассоциация АГ'с кислотозависимыми заболеваниями более благоприятная для больных в плане переносимости гипертензии из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но, ввиду имеющегося чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости утреннего подъема систолического АД и диастолического АД, оказывается неблагоприятной в прогностическом плане. Наибольшую степень риска развития сердечнососудистых событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс - эзофагита.

6. У больных с сочетанным течением АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ ДПК обнаружены значимые корреляционные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД, вариабельности ритма сердца и клинико-эндоскопических характеристик кислотозависимых заболеваний, что свидетельствует о влиянии характера эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на течение АГ при её сочетании с обозначенной гастроэнтерологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План обследования больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ и АГ, согласно национальным рекомендациям, не учитывает наличие ассоциированных состояний. Поэтому в комплекс обследования лиц, имеющих сочетанное течение кислотозависимых заболеваний и АГ рекомендуется обязательное включение суточного мониторирования АД с определением суточного ритма АД, показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и циркадных характеристик АД для своевременной коррекции выявленных нарушений; холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для выявления больных со сниженной вариабельностью ритма сердца и выявления нарушений ритма сердца; ЭФГДС и/или рентгеноскопию ЖКТ с барием для уточнения характера изменений со стороны эзофагогастродуоденальной зоны с целью определения факторов неблагоприятного течения АГ.

2. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение кислотозависимых заболеваний, что в

последующем будет влиять на прогноз заболевания и выбор антигипертензивной терапии.

3. В связи с тем, что при синтропии кислотозависимых заболеваний и АГ тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с показателями ВРС и суточного мониторирования АД, а наибольший риск развития сердечно-сосудистых событий ожидается у пациентов с -ЯБ ДГЖ в стадии обострения и при выявлении эндоскопически позитивной ГЭРБ, считается целесообразным интенсифицировать терапию кислотозависимых заболеваний у данной категории больных.

4. С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний, необходимо при назначении антигипертензивной терапии отдавать преимущество препаратам, обеспечивающим плавное продолжительное снижение как систолического АД, так и диастолического АД в течение 24 часов, включая ранние утренние часы с обязательным контролем действия препаратов по суточному мониторированшо АД. Коррекцию дозы и режима дозирования препарата необходимо осуществлять, ориентируясь не только на показатели кардиогемодинамики, но и на характер и степень эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска, объединяющие гипертоническую и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева E.A.II Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - М., Издательство «Бионика». - 2009. - С. 264. -

2. Особенности суточного профиля артериального давления у здоровых лиц и пациентов с язвенной болезнью в разные стадии заболевания / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова O.B.II «Здоровье семьи - XXI век»: Материалы XIV международной научно-практической конференции.- Римини (Италия), 2010. -С.262 - 263.

3. Факторы риска, особенности клинической и эндоскопической картины у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на примере пациентов Пермской краевой клинической больницы / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. / Сб. науч. тр. Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы в терапевтической практике» с

международным участием// Вестник современной клинической медицины. -2010. - Т.З, №1 (приложение) - С.86 - 87.

4. Гипертоническая и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: что общего? / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А., Клепикова JI.H.// Сб. материалов научной сессии ГТГМА 2010 г. - Пермь, 2010. - С.30-32.

5. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с язвенной болезнью/ Китаева Е.А., Тусв A.B., Хлынова О.В. /Материалы Российского Национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т.9, №6 (приложение). - С. 150.

6. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенной болезнью / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. / Материалы XVI российской гастроэнтерологической недели// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - Т. 20, № 5 (приложение). - С. 44.

7. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с язвенной болезнью /Китаева Е.А., Хлынова О.В., Туев A.B.// Материалы V Национального конгресса терапевтов,- М., Издательство «Бионика». -2010. - С. 125.

8. Влияние кислотозависимых заболеваний на суточный профиль артериального давления и вариабельность ритма сердца / Китаева Е.А., Хлынова О.В., Туев A.B. // Материалы V Национального кошресса терапевтов.-М., Издательство «Бионика». -2010. - С. 282.

9. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями/ Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. II Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, № 5. -С. 26 -32.

10. Структурно - функциональное состояние миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №10 (75). -С. 37-41.

11. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями/ Туев A.B., Китаева Е.А., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. - 2010.-№6 . - С. 4 -7.

КИТАЕВА Екатерина Андреевна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 11.01.11

Формат 1/16 Печать - ризограф, печ. Л. 1,0 Тираж 70 экз. Заказ №3 Издательство «Книжник» Г. Пермь, ул. Н. Островского, 76 Тел./факс 216-08-03

 
 

Оглавление диссертации Китаева, Екатерина Андреевна :: 2011 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления о коморбидности кислотозависимых заболеваний и артериальной гипертензии.

1.2. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями.

1.3.Вариабельность ритма сердца и его циркадные характеристики у больных артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями.

1.4. Хронобиологические характеристики сердечно-сосудистой системы у больных кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика наблюдений, дизайн исследования.

2.2. Клиническая характеристика больных.

2.2.1.Характеристика пациентов группы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2.2.2. Характеристика пациентов группы язвенной болезни ДНК.

2.2.3. Характеристика пациентов группы артериальной гипертензии.

2.2.4. Характеристика пациентов групп ассоциированных заболеваний.

2.3. Методы исследования.

2.3.1.Особенности клинического обследования.

2.3.2.Суточное мониторирование артериального давления.

2.3.3.Оценка вариабельности ритма сердца.

2.3.4.Методы верификации кислотозависимых заболеваний.

2.4. Статистическая обработка материалов исследования.

ГЛАВА 3. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПРИ ИХ СОЧЕТАНИИ.

3.1. Показатели вариабельности ритма сердца у больных кислотозависимыми заболеваниями и их сравнительная характеристика при различных клинико-эндоскопических вариантах.

3.1.1 Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца у больных язвенной болезнью ДПК в зависимости от стадии" заболевания.

3.1.2 Сравнительная характеристика показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов заболевания.

3.2. Особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией.

3.3. Особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных с рядом кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с артериальной гипертензией.

3.3.1 Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца у больных изолированной артериальной гипертензией, язвенной болезнью и при их сочетании.

3.3.2. Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца у больных с изолированным течением артериальной гипертензии и при ее сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

3.3.3. Взаимосвязь показателей вариабельности сердечного ритма с клинико - функциональными и эндоскопическими параметрами у больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией.

ГЛАВА 4. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПРИ ИХ СОЧЕТАНИИ.

4.1. Характеристика показателей суточного мониторирования АД у больных кислотозависимыми заболеваниями и при их различных клинико -эндоскопических вариантах.

4.1.1. Особенности показателей суточного мониторирования АД у больных язвенной болезнью ДПК в зависимости от стадии заболевания.

4.1.2. Показатели суточного мониторирования АД у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов заболевания.

4.2. Результаты суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертензией.

4.3. Характеристика показателей суточного мониторирования АД у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией.

4.3.1. Особенности показателей суточного мониторирования АД у больных изолированной артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни.

4.3.2.Сравнительная характеристика показателей суточного мониторировани АД у больных изолированной артериальной гипретензией и при ее сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4.3.3.Взаимосвязь клинико-функциональных, эндоскопических параметров и показателей суточного мониторирования АД у больных кислотозависимыми заболеваниями и при их сочетании с артериальной гипертензией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Китаева, Екатерина Андреевна, автореферат

Актуальность проблемы

На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [8].

В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДНК) и ишемической болезни сердца (ИБС), хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДНК, бронхиальной астмы и ЯБ ДНК и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [49, 83].

АГ является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено частотой встречаемости и высоким риском ее осложнений - мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности [101]. В свою очередь, КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДНК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [30, 54].

Несмотря на достаточно частое совместное течение КЗЗ и АГ - от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [49, 52, 92], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы (ССС) у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми.

Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [18,19]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно - сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [50]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей пациентов [72], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологического заболевания [2].

В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда посредством висцерокардиального рефлекса, что проявляется рефлекторной стенокардией и становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей [80,88,102].

Если на сегодняшний день уже существует ряд работ, посвященных изучению системы кровообращения у больных ЯБ и ГЭРБ, то данные о сравнительной характеристике циркадных показателей состояния сердечнососудистой системы у лиц с различными вариантами кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с артериальной гипертензией, отсутствуют.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить хронобиологические характеристики ритма сердца и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией, и представить сравнительную характеристику и взаимосвязи изучаемых параметров сердечно-сосудистой системы с клинико-эндоскопическими вариантами патологии эзофагогастродуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и сравнить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ, АГ и при их синтропии.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением кислотозависимых заболеваний, АГ и при сочетании данных нозологий.

3. Оценить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД, клинико-функциональных и эндоскопических параметров у больных с ЯБ ДПК и ГЭРБ, ассоциированными с АГ.

4. Выделить особенности течения АГ у лиц с коморбидным течением патологий в зависимости от клинико - эндоскопического варианта кислотозависимых заболеваний.

Научная новизна исследования.

Автором в отличие от других исследователей проведено комплексное сравнительное изучение хронобиологических характеристик сердечнососудистой системы у больных с изолированным течением ЯБ ДПК и ГЭРБ и при их сочетании с АГ.

Впервые дана сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и суточного профиля АД у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами выбранной патологии эзофагогастродуоденаль-ной зоны, а также при их коморбидном течении с АГ.

Выявлены изменения суточного профиля АД у пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДНК, АГ и ГЭРБ, характеризующиеся достоверным снижением средних величин диастолического АД, индексов времени и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования, а также достоверным увеличением скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией.

Установлены значимые корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД и клинико-эндоскопическими признаками у лиц с ассоциированным течением кислотозависимых заболеваний и АГ.

Практическая значимость исследования Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с ЯБ ДПК и ГЭРБ в случае их ассоциации с АГ методов оценки вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД с целью определения прогноза обеих нозологий, характера их течения и выбора оптимальной лекарственной терапии.

С учетом обозначенного влияния клинико-эндоскопической формы патологии эзофагогастродуоденальной зоны на суточный профиль АД и циркадные характеристики ритма сердца, для лиц, имеющих сочетанное течение АГ и кислотозависимых заболеваний, важным является оценка структурно -функционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны.

Показана целесообразность выбора рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при ее сочетании с ЯБ ДНК и ГЭРБ с учетом основных клинико-эндоскопических особенностей сопутствующей патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вариабельность ритма сердца у больных ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ снижена. Уровень снижения ассоциирован с деструктивными изменениями слизистой оболочки ДПК и эндоскопическими стадиями эзофагита, и не зависит от стадии АГ.

2. Показатели суточного профиля АД при синтропии АГ и кислотозависимых заболеваний имеют свои отличительные черты. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой пищевода и ДПК у данной категории пациентов способствует формированию определенного типа хронобиологического профиля АД, характеризующегося преимущественно дневной гипертензией, достоверно меньшей величиной гипертонической нагрузки, высокой скоростью утреннего подъема АД и достоверным увеличением частоты суточного профиля "0уег01ррег8" для диастолического АД.

3. Пациенты с коморбидным течением АГ и кислотозависимых заболеваний имеют различный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, который зависит не только от прогностически неблагоприятных хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, но и от клинико-эндоскопического варианта сопутствующей патологии.

Внедрение в практику

Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Перми, в практику кардиологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».

Личный вклад автора в исследование.

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Римини, 2010), Научной сессии ПГМА 2010 года (Пермь, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (Казань, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов с участием в конкурсе молодых ученых с постерным докладом (Москва, 2010).

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 07 декабря 2010 г. (протокол № 3).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 102 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 19 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией"

выводы

1. При ассоциированном течении кислотозависимых заболеваний и АГ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита.

2. Коморбидное течение кислотозависимых заболеваний и АГ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма. Выявленные изменения параметров вариабельности ритма сердца у больных с данной синтропией определяют такое сочетание заболеваний для сердечнососудистой и вегетативной систем как неблагоприятное.

3. У пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний в сравнении с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ±11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ (24,92 ± 25,19мм рт.ст. против 13,12 ± 9,88 мм рт.ст., р = 0,048)

4. Структура циркадного ритма АД при коморбидном течении АГ и кислотозависимых заболеваний характеризуется большим числом больных с суточным профилем "Dippers" (59%), "OverDippers" (27%) для систолического АД и для диастолического АД (61%), а также отсутствием лиц с типом "Г^Ыреакеге" для систолического АД в сравнении с группой пациентов с АГ без сопутствующей патологии.

5. Ассоциация АГ с кислотозависимыми заболеваниями более благоприятная для больных в плане переносимости гипертензии из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но, ввиду имеющегося чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости утреннего подъема систолического АД и диастолического АД, оказывается неблагоприятной в прогностическом плане. Наибольшую степень риска развития сердечно-сосудистых событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДНК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс - эзофагита.

6. У больных с сочетанным течением АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ ДНК обнаружены значимые корреляционные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД, вариабельности ритма сердца и клинико-эндоскопических характеристик кислотозависимых заболеваний, что свидетельствует о влиянии характера эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на течение АГ при её сочетании с обозначенной гастроэнтерологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План обследования больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ и АГ, согласно национальным рекомендациям, не учитывает наличие ассоциированных состояний. Поэтому в комплекс обследования лиц, имеющих сочетанное течение кислотозависимых заболеваний и АГ рекомендуется обязательное включение суточного мониторирования АД с определением суточного ритма АД, показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и циркадных характеристик АД для своевременной коррекции выявленных нарушений; холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для выявления больных со сниженной вариабельностью ритма сердца и выявления нарушений ритма сердца; ЭФГДС и/или рентгеноскопию ЖКТ с барием для уточнения характера изменений со стороны эзофагогастродуоденальной зоны с целью определения факторов неблагоприятного течения АГ.

2. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение кислотозависимых заболеваний, что в последующем будет влиять на прогноз заболевания и выбор антигипертензивной терапии.

3. В связи с тем, что при синтропии кислотозависимых заболеваний и АГ тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с показателями ВРС и суточного мониторирования АД, а наибольший риск развития сердечно-сосудистых событий ожидается у пациентов с ЯБ ДПК в стадии обострения и при выявлении эндоскопически позитивной ГЭРБ, считается целесообразным интенсифицировать терапию кислотозависимых заболеваний у данной категории больных.

4. С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний, необходимо при назначении

150 антигипертензивной терапии отдавать преимущество препаратам, обеспечивающим плавное продолжительное снижение как систолического АД, так и диастолического АД в течение 24 часов, включая ранние утренние часы с обязательным контролем действия препаратов по суточному мониторированию АД. Коррекцию дозы и режима дозирования препарата необходимо осуществлять, ориентируясь не только на показатели кардиогемодинамики, но и на характер и степень эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Китаева, Екатерина Андреевна

1. Арутюнян В.М., Григорян Э.Г., Егонян Г.А. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области при гипертонической болезни // Новое в гастроэнтерологии. 1996. - № 1. - С. 6-7.

2. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого с старческого возраста // Клин. Перспективы гастроэнтерол., гепатол. -2005. №1. - С. 31-38.

3. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин JT.B. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации). // Вестник Аритмологии. -2005. №24. - С. 66-85.

4. Барсуков A.B., Горячева A.A. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления при артериальной гипертензии// Кардиология. -2006. №2. - С. 82-86.

5. Белоусов С.С., Муратов C.B., Ахмад A.M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 120 с.

6. Белялов Ф.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск: Изд-во Иркутского института усовершенствования врачей, 2009. - 24 с.

7. Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. Иркутск, 2009. - С. 47-52.

8. Болдуева С.А., Жук B.C. Прогностическое снижение временных испектральных показателей вариабельности сердечного ритма в отношении152внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник аритмологии. 2001. - Т.24. - С. 17-21.

9. П.Бурцев В.И. Актуальные вопросы артериальной гипертонии в клинической практике // Клиническая медицина. 2005. - №8. - С.25-31.

10. VI.Васильев Ю.В., Яшина Н.В. Этиопатогенез язвенной болезни (основные аспекты) // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2007. С. 8287.

11. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Белова Е.В. Сравнительная характеристика течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Терапевтический архив. 2005. - № 2. - С. 15-18.

12. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова Л.А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы // Терапевтический архив. 2008. - № 2. - С. 26-29.

13. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009. - 24с.

14. Волкова Т.А., Захарченко Д.И. Влияние типа вегетативного реагирования на характер гастродуоденальной патологии // Вопросы педиатрии. -Ярославль, 2005. С. 74.

15. Волков В.С., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 2000. - №3. - С. 27-30.

16. Головской Б.В., Малыгина А.П. Состояние центрального вегетативного регулирования у больных язвенной болезнью // Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: Сборник научных трудов. Вып. 1. - Пермь, 1978. - С. 17-20.

17. Головской Б. В., Ховаева Я.Б. Периферические вегетативные синдромы при гастроэнтерологических заболеваниях // Гастро-бюллетень. 2000. -№ 1-2. — Прил. 1.-С. 19.

18. Дудникова Э.В. Роль вегетативной нервной системы и факторов агрессии и защиты в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей в начале пубертатного периода: дис. . док. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1991.-258 с.

19. Захаров С.Н., Вебер В.Р., Свитич Ю.М. Состояние вегетативной регуляции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. -1982. №8 - С. 27-29.

20. Зелвян П.А., Буниатян М.С., Ощепкоеа Е.В. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и прогностическая ценность// Кардиология. -2002. №10. -С. 55-61.

21. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Трухманов A.C. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пособие для врачей). -М.: 2005.-30 с.

22. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М. -2004. - 31 с.

23. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. - № 5. -С. 2-6.

24. Исламова Е.А. Возрастные особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Саратовский научно-медицинский журнал, 2009. Т.5, № 4, С. 569-571.

25. Карпов Ю.А. Артериальная гипертония у больных с сопутствующими состояниями и заболеваниям: как выбрать оптимальное лечение // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, № 5. - С. 1445-1449.

26. Касумов H.A. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 62-65.

27. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999. -234 с.

28. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевалъде C.B. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007: текст, контекст и размышления // Кардиология. 2008. - №2. - С. 72-87.

29. Козлова КВ., Логинов C.B., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма // Клиническая медицина. 2004. - №9. - С. 33-35.

30. Кокаровцева Л.В. Особенности течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореферат дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2009. - 22с.

31. Кокуева О.В., Корючанская H.B. Сравнительная характеристика личностных особенностей больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь желудка. Краснодар, 2006.-С. 69-71.

32. Коркушко О.В., Писарук A.B., Лишневская A.B. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма. //Вестник аритмологии. 2000. -№ 16. - С. 19-27.

33. Коркушко О.В., Писарук A.B., Шатило В.Б. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике. Возрастные аспекты. -К.:Алкон, 2002. 191с.

34. Коркушко О.В., Писарук A.B. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно сосудистую систему при старении // Пробл. старения и долголетия. - 1999. - Т.8, № 1. - С. 3-8.

35. КостенкоМ.Ъ., Ливзан М.А. Качество жизни как метод оценки эффективности антисекреторной терапии больных ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. - №1-2. - С. 67-75.

36. Кочурова И.А., Циммерман Я.С. Коррекция вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием метода СКЭНАР-терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №5. - С. 148-149.

37. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. 2000. -№1. - С. 56-68.

38. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. 2001. - №2. - С. 3-5.

39. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. - № 7. - С. 5-9.

40. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. — № 6. - С. 4-12.

41. Леонтьева В. А. Клинические, эмоционально-личностные и функциональные предикторы осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореферат дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 2008.-21с.

42. Ливзан М.А., Костенко М.Б. Язвенная болезнь: современные подходы к диагностике и терапии // Лечащий Врач . 2010. - №7. - С. 20-24.

43. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2008. №1. - С. 4-7.

44. Маев КВ., Юренев Г.Л. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. 2006. - Т.8, №2. - С. 24-27.

45. Маев И.В, Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии // Consiliummedicum 2005. - Т. 1. - С. 6-11.158

46. Мазур Е.С., Гнедое Д.А., Богданова Е.К. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки тяжести артериальной гипертонии // Кардиология . 1999. - №5. - С. 24-27.

47. Макаров JI.M. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика - М, 2008.-456 с.

48. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. - № 6. - С. 44-^47.

49. Михеева О.М. Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. 2008. - №1. - С. 17-29.

50. Мулътановский Б.Л., Лещинский Л.А., Кузелин Ю.Л. Влияние артериальной гипертензии на частотные показатели вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы // Вестник аритмологии. 2005. - №24. - С. 66-85.

51. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии // Артериальная гипертензия. 2010. - Т.16, №1. - С. 4-42.

52. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007. - № 12.-С. 4-9.

53. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Российскиймедицинский журнал. 2001 .-№ 2. С. 45^47.159

54. Ощепкова E.B. Пятилетние итоги реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002 2006 гг.) // Терапевтический архив. -2007.- №9.-С. 25-30.

55. Папикян Г.А., Хачатрян Г.С., Багдасарян Э.Г. Компьютерная оценка некоторых признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. 1992. - № 11-12. - С. 46-48.

56. Покровский A.B., Казанчан П.О., Гринберг A.A. Функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта в условиях циркуляторных расстройств // Терапевтический архив. 1983. №2. -С.93-96.

57. Провоторов В.М., Лышов О.В., Чернов Ю.Н. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вестник аритмологии. -2000. №3. - С.З-8.

58. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2003. - 312с.

59. Решетилов Ю.И. Состояние вегетативной нервной системы и гастродуоденальная моторика // Врач. Дело. 1990. -№4. - С.61-64.

60. Рогоза АН, Никольский ВП, Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы) // -М.-1997.-45с.

61. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

62. РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК).

63. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские160рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7 (6), прил. № 2. -32 с.

64. Саблин O.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и её внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта: Автореферат дис. . д-ра мед. наук. СПб.,2004. -316с.

65. Самсонов A.A. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни // Терапевтический архив. 2006. - №2. - С. 138-141.

66. Сас Е.И. Клинико-морфологические и метаболические особенности язвенной болезни, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью // Терапевтический архив. 2005. - №4. - С. 6-11.

67. Смирнова JI.E. Системные нарушения и возможности их амбулаторной коррекции при сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертензии: Автореферат дис. . д-ра мед. наук. -М., 2006. -31с.

68. Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Билич И.Л. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни // Терапевтический архив. -2006. №2. - С. 48-52.

69. Солдатский Ю. JI. Отолагингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. -2007. -Т.9, №2. С. 42-47.

70. Ставраки Е.С., Морозов C.B., Исаков В.А. Распространенность изжоги в России // Тез. VI съезда Науч. Общества гастроэнтерологов России. — М.: Анахарсис, 2006. С.60-61.

71. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H.Pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. №5. - С. 113-118.

72. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностиказагрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной161болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium Medicum. Прилож. -2002. -Т. 4, №6. С.32-39.

73. Тихонов П.П., Соколова Л. А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления // Вестник аритмологии. 2005. - №40. - С. 50 - 54.

74. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Kapameee А.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009.-№2.-С. 104-114.

75. Трухманов А. С., Маев И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. 2005. -Т. 12. -№23. - С. 1344-1348.

76. Успенский Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии // Гастроэнтерология Санкт Петербурга. - 2005. - № 3-4. - С. 33-36.

77. Храмцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. клиническое значение суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии (обзор литературы) // Уральский кардиологический журнал. -2002.-№2.-С. 31-35.

78. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. М.: «ГЭОТАР -Медиа», 2009.-416с.

79. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при их сочетанном течении // Клиническая медицина. 2007. - №3. -С.53-59.

80. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика, лечение // Клиническаямедицина. 2005. - №9. - С. 16-24.162

81. Циммерман Я. С. Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией: состояние проблемы и перспективы// Клиническая медицина. -2006. -№3. С.9-18.

82. Циммерман Я. С., Кочурова И. А., Владимирский Е. В. Эффективность СКЭНАР-терапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и механизмы ее лечебного действия // Клиническая медицина. 2006. - №7. - С. 35-41.

83. Циммерман Я. С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения// Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 3. - С. 35 - 41.

84. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М.: ООО "Колор Ит Студио", 2002., 64 с.

85. Шилов A.M., Мельник М.В., Осия А.А. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена // Лечащий Врач. -2010. -№ 7. С.86-88.

86. Akselrod S., Gordon D., Madwed J.B., et al Hemodinamic regulation: investigation by spectral analisis // Am.J.Phisiol. -1985. -Vol.18. P. 867-865.

87. Algra A, Tijssen JGP, Roelandt JRTS. et al. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk of sudden death // Circulation. -1991.-Vol. 88.-P. 180- 189.

88. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease// Gastroenterology. -2008.- Vol.135.-P. 1383-1391.

89. Appel M.L., Berger R.D., Saul J.P. et al. Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music?// J. Am. Coll. Cardiol. -2006 -Vol.14.-P.1139-1148.

90. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C.et al. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction // Circulation. 1992- Vol. 85. -P.164-71.

91. Bodger K., Trudgil N1. Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring // BSG Guidelines in Gastroenterology, 2006.

92. Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of functional gastrointestinal disorders in the United States: results from the US Upper Gastrointestinal Study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005 -Vol.3.-P. 543-552.

93. Campo SM, Capria A, Antonucci F, et al. Decreased sympathetic inhibition in gastroesophageal reflux disease // Clin. Auton. Res. -2007-Vol. 11.-P. 45-51.

94. Cardillo C, De Felice F, Campia U, et al.: Psychophysiological reactivity and cardiac end-organ changes in white coat hypertension // Hypertension. 1993. - Vol. 21.- P. 836-844.

95. Chen Chien-Lin, ORR William C., Yang Cheryl C. H. Cardiac autonomic regulation differentiates reflux disease with and without erosive esophagitis// Scandinavian journal of gastroenterology 2006. - Vol. 41. -P. 1001-1006.

96. Conen, D., Ridker, P., Buring M. Risk of cardiovascular events among women with high normal blood pressure or blood pressure progression: prospective cohort study // BMJ-2007. Vol. 335. - P. 432-432.

97. Corley DA, Kubo A, Levin TR, et al. Abdominal obesity and body mass index as risk factors for Barrett's esophagus // Gastroenterology 2007. - Vol. 133.-P. 34-41.

98. Comelissen, G., Chen, C.-H., Halberg, F., Ambulatory Blood-Pressure Monitoring // NEJM 2006 - Vol. 355. -P. 850-851.

99. Cury MS, Ferrari A, Ciconelli R. Evaluation health-related quality of life in gastroesophageal reflux disease patients before and after the treatment with pantoprazole // Dis Esophagus. 2006. - Vol. 19. - P. 289-93.

100. Dabrowski A. Heart rate variability. What is it? Why is it important? // Kardiol. Pol. 1994. - Vol. 40. - P. 40-41.

101. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut 2005. Vol. 54. P. 710717.

102. Dent J. Review article: from 1906 to 2006 a century of major evolution of understanding of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol. Ther. - 2006.- Vol. 24. - P. 1269-1281.

103. Devereux RB, Pickering TG. Relationship between the level, pattern and variability of ambulatory blood pressure and target organ damage in hypertension //J Hypertens. 1991 - Vol.8. - P. 34-38.

104. DeVault K.R., Castell D.O. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease // Am J Gastroenterol 2005. -Vol. 100.-P. 190-200.

105. Dolan E, Stanton A, Thijs L. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the dublin outcome study // Hypertension 2005. - Vol. 46. P. 156-161.

106. Elliott WJ. Orcadian variation in the timing of stroke onset: a metaanalysis // Stroke. 1998. - Vol.29. - P. 992-996.

107. Fass R. Erosive esophagitis and nonerosive reflux disease (NERD) -comparison of epidemiologic physiologic and therapeutic characteristics I I J.

108. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol.41. -P. 131-137.165

109. Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA. Relationships of heart rate and heart rate variability with conventional and ambulatory blood pressure in the population // J. Hypertens. 2007. - Vol. 19. - P. 389-397.

110. Fagard R, Staessen JA, Thijs L. The relationship between left ventricular mass and daytime and nighttime blood pressures: a meta-analysis of comparative studies. // J. Hypertens. -1995. Vol.13. - P. 823-829.

111. Floras JS. Ambulatory blood pressure: facilitating individualized assessment of cardiovascular risk // J. Hypertens. 2007. - Vol. 25. - P. 15651568.

112. Gardner SF, Schneider EF. 24-Hour ambulatory blood pressure monitoring in primary care // J. Am. Board Fam. Pract. 2007. - Vol. 14. - P. 166-71.

113. Grassi, G., Seravalle, G., Quarti-Trevano, F. Adrenergic, Metabolic, and Reflex Abnormalities in Reverse and Extreme Dipper Hypertensives // Hypertension. -2008 Vol.52. - P. 925-931.

114. Heartborn across America: a Gallop Organization National Survey. Princeton, NY: Gallop Organyzation. 2008.

115. Hirano I., Richter J.E. American College of Gastroenterology Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing // Am. J. Gastroenterol. -2007.-Vol.102.-P. 668-685.

116. Imai Y., Tsuji /., Nagai K. et al. Circadian blood pressure variation related to morbidity and mortality from cerebrovascular and cardiovascular diseases // Ann. N Y Acad. Sci. 1996. - Vol. 783. - P. 172- 185.

117. Joaquim Prado P et al. Comorbidities are frequent in patients with gastroesophageal reflux disease in a tertiary health care hospital // Clinics -2009. Vol.64, №.8. - P. 785-790.

118. Jones RH, Hungin ADS, Philips J, et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings // Eur. J. Gen. Pract. 2005. - Vol.1. - P. 149-154.

119. Katoh K., Nomura M., Nakaya Y., et al. Autonomic nervous activity before and after eradication of Helicobacter pylori in pati ents with chronic duodenal ulcer// Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol.16. - P.180-186.

120. Katzka DA, Rustgi AK. Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus // Med Clin North Am. -2007. Vol. 84. - P. 1137-1161.

121. Kemppainen, H. Clinical presentation of peptic ulcer in the elderly // Gerontology. 2008. - Vol. 43. - № 5. - P. 283-288.

122. Kennedy HL. Heart rate variability a potential, noninvasive prognostic index in the critically ill patient // Crit Care Med. - 1998. - Vol. 26. - P.213-214.

123. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al. Decreased heart rate variability and its assocition with increased mortality after acute myocardial infarction.// Amer. J. Cardiol, -1987. Vol.59. - P.256-262.

124. Kokubo, Y., Kamide, K., Okamura, T. Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease in a Japanese Urban Cohort: The Suita Study // Hypertension. 2008. Vol.52-P. 652-659.

125. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux disease as a risk factor for esophageal adenocarcinoma // N. Engl. J. Med. -2006. Vol.340. - P.825-831.

126. Lee S.W., Chang C.S., Lee T.Y. Risk factors and theraputic response in Chinese patients with peptic ulcer disease // World J. Gastroenterol. -2009- Vol. 105. P. 572-574.

127. Locke GR, Talley NJ, Fett SL. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Omsted County, Minnesota // Gastroenterology. 2007.-Vol.112. - P. 1448-1456.

128. Lucini D., Cerchiello M., Basilisco G., et al. Autonomic control of heart period in duodenal ulcer patients insights from spectral analysis of heart rate variability // Auton. Neurosci. 2007. -Vol. 84, № 3. - P. 122-129.

129. Lu C., Zou X., Orr W., Chen J. Postprandial changes of sympathovagal balance measured by heart rate variability // Dig. Die. Sci. 1999. -Vol.44. -P. 857-861.

130. Makikallio TH, Tapanainen JM, Tulppo MP. Clinical applicability of heart rate variability analysis by methods based on nonlinear dynamics // Card. Electrophysiol. Rev. 2006. - Vol. 6. -P.250-255.

131. Malik M, Camm AJ. Components of heart rate vvariability. What they really mean and what we really measure // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P. 821-822.

132. Manchia G. Effective ambulatory BP control in medical practice. Good news to be taken with caution // Hypertension. 2007. - Vol. 49. - P. 17-18.

133. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS. Non-erosive reflux disease (NERD) acid reflux and symptom patterns // Aliment. Pharmacol. Ther. -2008.-Vol. 17.-P. 537-545.

134. Martini G, Rabbia F, Gastaldi L et al. Heart rate variability and leftventricular diastolic function in patients with borderline hypertension with and168without left ventricular hypertrophy // Clin. Exp. Hypertens. 2007- Vol. 23. (1-2)-P. 77-87.

135. Martini G., Maged N.,Myers G. et al. Heart rate variability and sudden death secondary to coronary artery disease during ambulatory ECG monitoring // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 60. - P. 86-89.

136. Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues J J, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management // Amer. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 97. -P.241-248.

137. Mroczek-Czemecka D., Pietrucha A., Stobierska-Dzierzek B. et al. Usefulness of multivariate analysis of 24-hour electrocardiograms in order to assess treatment efficacy of unstable angina // Eur. Heart. J. 1995. - Vol. 16. -P. 471.

138. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 5. -743-757.

139. Nomura M, Nakaya Y, Nada T, et al. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Jpn. Heart. J. -2008. -Vol.39(3).-P. 331-338.

140. O'Brien, E. Ambulatory Blood Pressure Measurement: A Trove of Hidden Gems? // Hypertension. 2006. - Vol. 48. - P. 364-365.

141. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I et al . Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama study // Am. J. Hypertens. 2007-Vol. 10.-P. 1201-1207.

142. Oosting J., Struijker-Boudier H.A., Jassen B.J., et al. Autonomic Control of Ultradian and Orcadian Rhythms of Blood Pressure, Heart Rate and Baroreflex Sensitivity in Spontaneously Hypertensive Rats // Hypertension -1997.-Vol. 15.-P. 401-410.

143. Pilotto, A. Aging and upper gastrointestinal disorders // Best Pract. Res.

144. Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 18. - P. 73-81.169

145. Reappraisal of European guidelines of hypertention management: a European Society of Hypertension Task Force docament // J. Hypertens. -2009. Vol. 27. -P. 2121-2158.

146. Revicki D.A., Wood M., Matón P.N. et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life // Am. J. Med.- 2008. Vol. 104. - P. 252-258.

147. Schwartz, G. L., Bailey, K. R., Mosley, T. Association of Ambulatory Blood Pressure With Ischemic Brain Injury // Hypertension. 2007. - Vol. 49. -P. 1228-1234.

148. Sega S., Jager F., Kiauta T. A comparison of cardiovascular reflex tests and spectral analysis of heart rate variability in healthy subjects // Clin. Auton. Res. -1993.-Vol. 3(3).-.P. 175-182.

149. Seidell J.C, Flegal K.M. Assessing obesity: classification and epidemiology // Obesity, British Medical Bulletin. 2007. - Vol. 53. - P. 238252.

150. Singh JP, Larson MG, Tsuji H et al. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study // Hypertension. 1998. - Vol. 32 (2). - P. 293297.

151. Smith L. Updated ACG guidelines for diagnosis and treatment of GERD // American Family Physician. -2007. Vol.6. - P. 235-239.

152. Takahashi N, Nakagawa M, Saikawa T. Effect of essential hypertension on cardiac autonomic function in type 2 diabetic patients // J.Am.Coll.Cardiol.- 2001.- Vol.38. P. 232-237.

153. Task Force of the European Society of Cardiology and the North

154. American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability.170

155. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. -1996. Vol. 93. - P. 1043-1065.

156. Vakil N, van Zanten S V, Kahrilas P. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101. - P.1900-1920.

157. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F. et al. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J.Clin. Epidemiol. 2008. - Vol. 51(5). - P. 367-375.

158. Verdecchia, P., Angeli, F., Borgioni, C. Ambulatory Blood Pressure and Cardiovascular Outcome in Relation to Perceived Sleep Deprivation // Hypertension. -2007. Vol. 49. - P. 777-783.

159. Verdecchia, P., Angeli, F., Cavallini, C. Ambulatory Blood Pressure for Cardiovascular Risk Stratification // Circulation. -2007. Vol. 115. - P. 20912093.

160. Whelton PK, He J, Appel U, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program //JAMA. 2007. - Vol. 288. -P. 1882-1888.

161. White WB. Expanding the use of ambulatory blood pressure monitoring for the diagnosis and management of patients with hypertension // Hypertension. 2006. -Vol. 47. -P. 14-15.

162. Wiklund J, Butler-Wheelhouse P. Psychological factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux disease and functional dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 31(Suppl. 220). - P. 94-100.

163. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring inclinical practice. // Am. J. Hypertens. -2007. Vol. 10. -P. 1069-1080171

164. Yukinaka M, Nomura M, Saijyo T. Evaluation of autonomic nervous function in patients with essential hypertension complicated with peptic ulcer // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 15(1). - P. 40-44.