Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению

0046099У8

На правах рукоппсп

ЕВТИХОВА Екатерина Юрьевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

14. 01. 17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 0 2010

Санкт-Петербург 2010

004609998

Диссертация выполнена на кафедре факультетской и госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Топузов Эскендер Гафурович Майстренко Николай Анатольевич Земляной Вячеслав Петрович

Ведущее учреждение - ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится «14» октября 2010 г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_» ______2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Успенский Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы хронический панкреатит стал наиболее частой патологией поджелудочной железы, составляя в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта 8 - 9%, а среди общей патологии - 0,5% (Маев И.В., 2006; Chaudhary A. et al., 2004). Оперативное лечение хронического панкреатита, основанное на современных достижениях хирургии, в настоящее время представляет большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Farkas G. et al., 2006; Koniger J. et al., 2008).

Выбор вида хирургического вмешательства при хроническом панкреатите строится с учётом клинических проявлений, преимущественной локализации процесса в поджелудочной железе, изменений протоковой системы, а также имеющихся осложнений. (Кубышкин В.А. и др., 2008; Буриев И.М. и др., 2008; Graziani R. et al., 2005).

До недавнего времени многими хирургами отмечались несомненные преимущества дренирующих операций по сравнению с различными видами проксимальных резекций поджелудочной железы. В последние годы представлены убедительные данные о том, что хронический панкреатит часто осложняется возникновением карциномы поджелудочной железы (Хазанов А.И., 1999; Marcia I. Canto, 2002). Поэтому оставление выраженной патологии, преимущественно локализующейся в головке поджелудочной железы, при дренирующих операциях, чревато реальной опасностью малигнизации. К тому же, продолжающаяся интрапанкреатическая гипертензия в оставшейся головке поджелудочной железы с необратимыми воспалительными изменениями нервных волокон поддерживает патологический процесс (Гальперин Э.И. и др., 2008; Маг-kowitz J.S. et al., 1994). Следовательно, при преимущественной локализации патологии в головке поджелудочной железы дренирующие операции оказались недостаточно эффективными (Джоробеков А.Д. и др., 2008; Nealon W.H. et al., 2001; Buchler M. et al.; 2002; Friess H. et al., 2002).

При наиболее тяжёлых формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, осложнённых дуоденальной и (или) билиарной обструкцией стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР). С накоплением опыта выполнения ПДР по поводу хронического панкреатита, эти вмешательства в специализированных центрах стали сопровождаться низким числом осложнений и минимальной летальностью (Klempa 1. et al., 1995; Charles J.Y, et al., 1997; Rumstadt В et al., 1997; Traverso L.W. et al., 1997; Bilimoria K.Y. et al., 2007). Однако исследования показали, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде обуславливает выраженные метаболические нарушения и ухудшение качества жизни больных (Козлов И. А., 2005; Forssmann К. et al., 1997; Iz-bicki I. et al., 1998). Поэтому вопрос о показаниях и противопоказаниях к ПДР при ХП остаётся дискуссионным.

Существует обоснованное мнение, что первично возникший патологический процесс в головке поджелудочной железы, так называемый «головчатый»

панкреатит, является основным субстратом хронического панкреатита, обуславливающим дальнейшие изменения в поджелудочной железе (Гальперин Э.И. и др., 2006; Buchler М., et al., 2002). Результаты ряда исследований показали, что головка поджелудочной железы, особенно содержащая мелкие ретенци-онные кисты, петрификаты, очаги некроза, воспалительные изменения пери-невральных оболочек со ¿давлением нервных окончаний, является «триггером», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей поджелудочной железы (Marlcowitz J.S. et al. 1994; Di Sebastiano P. 1997; H. Beger et al., 2001; Cooperman Avram M., 2001). Полное или частичное удаление поражённой головки поджелудочной железы является основным фактором уменьшения болей и сдерживания дальнейшего патологического процесса. Поэтому стали разрабатываться операции резекции головки поджелудочной железы с сохранением ДПК по вариантам методик Н. Beger и С.Н. Frey.

Тем не менее, подчёркивается, что операция изолированного удаления головки поджелудочной железы показана в более ранние сроки, с целью предотвращения, а не лечения тяжёлых осложнений хронического панкреатита в виде механической желтухи и дуоденальной обструкции. В то же время, следует отметить, что ПДР, как правило, выполняется не только при преимущественной локализации фиброзного процесса в головке поджелудочной железы с наличием в ней интрапаренхиматозных множественных мелких, а также единичных больших полостных образований (хронический абсцесс или псевдокиста), калькулеза и кальциноза, но и механической желтухи и/или нарушения проходимости ДПК (билиарная и/или дуоденальная обструкция). При этом у пациентов отмечается выраженный болевой синдром с проявлениями тяжёлой внешнесекреторной недостаточности. Проведение ПДР у этой группы пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Поэтому выбор варианта проксимальной резекции поджелудочной железы остаётся актуальным.

Также отмечается немало нерешённых проблем в лечении сформированных псевдокист поджелудочной железы (ПК) (Sand J. et al., 2005; Nemes R. et al., 2006; Sadat U et al., 2007). Современный подход к лечению ПК отражает общую тенденцию к внедрению мини-инвазивных технологий в хирургическую практику (Bhattacharya D. et al., 2003; Yin W.Y., 2005). Во многом это стало возможным благодаря применению УЗИ и компьютерной томографии, которые осуществляют высокоточную диагностику и позволяют выполнять чрескожные манипуляции с минимальным риском повреждения внутренних органов (Кар-мазановский. Г.Г. и др,, 2006; Степанова Ю.А. и др., 2009). Однако пункциок-ные чрескожные санирующие и склерозирующие технологии при сформированных ПК, имеющих выраженную фиброзную стенку, не всегда эффективны. В последние годы некоторыми исследователями представлены случаи эффективности эндоскопического внутреннего дренирования ПК (Луценко В.Д. и др., 2003; Klöppel G., 2000). Тем не менее, выбор варианта внутреннего дренирования зависит от локализаций, размеров и степени зрелости ПК, а также характера связи её с главным панкреатическим протоком (ТПП) и состояния последне-

го. В частности, выполнение эндоскопических цистодигестивных анастомозов возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или ДПК и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего и наружного дренирования ПК остаётся актуальной.

Результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при хроническом панкреатите остается многовариантной, а стабилизация процесса в поджелудочной железе после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения. Следовательно, хронический панкреатит, став очерченной болезнью с выраженными клиническими проявлениями, потребовал новых подходов к его лечению. Вид оперативного вмешательства определяется формой хронического панкреатита. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения хронического панкреатита нами определены цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом на основании разработки алгоритма оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита и изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность, показания и противопоказания, а также отдалённые результаты с оценкой качества жизни панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите.

2. Определить эффективность, а также изучить отдалённые результаты с оценкой качества жизни пилоруссохраняющего варианта панкреатодуоденальной резекции у пациентов с хроническим панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции и изолированная резекция головки поджелудочной железы.

4. Дать оценку эффективности и изучить ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ХП: панкреатоеюноанастомоз; панкреатоею-но- и гастроэнтероанастомоз; панкреатоеюно- и холедохоеюноанастомоз; пан-креатоеюно-, гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоз; гастроэнтероанастомоз; холедохоеюноанастомоз.

5. Провести сравнительную оценку проксимальных резекций и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе.

6. Изучить отдаленные результаты и определить показания и противопоказания к различным видам вмешательств при сформированных псевдокистах поджелудочной железы: цистодигеетивный анастомоз, наружное дренирование, эндоскопическое внутреннее дренирование.

7. На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов разработать и внедрить способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных операций на поджелудочной железе.

8. Разработать алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита.

Научная новизна

Тактика хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом получила научное обоснование и доказательную-базу на основании исследований качества жизни оперированных больных в сроки до 16 лет. Научно доказана целесообразность дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом и чётко обоснован выбор объёма операции.

Впервые у большой группы оперированных по поводу хронического панкреатита пациентов изучено качество жизни, включающее физический и психологический компоненты здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, изолированная резекция головки поджелудочной железы. Установлено, что осложнения хронического панкреатита в виде механической желтухи и выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки возникают, как правило, при длительном течении заболевания. В этих ситуациях наиболее возможным вариантом проксимальной резекции поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекция, которая патогенетически обоснована.

Впервые дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальных резекций поджелудочной железы и дренирующих вмешательств по поводу хронического панкреатита.

Разработан алгоритм хирургического лечения различных форм хронического панкреатита и сформированных псевдокист поджелудочной железы.

Впервые, путем измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, разработан и внедрён способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (патент на изобретение № 2293325 от 10.02.2007). Эффективность данного способа доказана клинически и морфологически.

Впервые разработана методика использования вновь созданного приспособления «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункцион-ных и дренажных инструментов», упрощающее выполнение и повышающее эффективность миниинвазив!1ь;х вмешательств при интраабдоминальных инфекционных послеоперационных осложнениях (Свидетельство ФИИПС РФ на полезную модель: № 30254 от 27.06. 2003 г.).

Практическая значимость работы

На основании изучения качества жизни у пациентов с различными формами хронического панкреатита сформулированы показания и противопоказания к определённому виду оперативного вмешательства: панкреатодуоденаль-

пая резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, изолированная резекция головки поджелудочной железы, дренирующие операции на поджелудочной железе, открытые и миниинвазивные эндоскопические вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы.

Доказано, что накопление опыта ПДР при хроническом панкреатите значительно улучшают послеоперационные результаты. Однако хорошие отдалённые результаты ПДР отмечаются только у 37,2% оперированных, что диктует необходимость более ранней диагностики хронического панкреатита и своевременного оперативного лечения. Обоснована необходимость при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, но без выраженной компрессии двенадцатиперстной кишки и отсутствии механической желтухи, выполнения одного из вариантов дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Установлено, что дренирующие операции на поджелудочной железе в виде панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите с выраженной локализацией процесса в головке поджелудочной железе дают временное улучшение с последующим ухудшением послеоперационных результатов. Остающиеся морфологические изменения в головке поджелудочной железы после этой операции не претерпевают обратного развития и являются причиной рецидива болей.

Определено, что эндоскопические цистодигестивные соустья при неин-фицированных сформированных ПК, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, являются эффективным способом лечения, а при невозможности их выполнения методом выбора остаются открытые вмешательства с формированием цистодигестивного анастомоза.

Предложена методика измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности .эритроцитов, позволяющая своевременно диагностировать послеоперационные гнойные абдоминальные осложнения. Создано чрескожное пункционное уст-ройство-направитель, обеспечивающее безопасность чрескожного дренирования полости гнойника.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита позволил значительно повысить операбельность, существенно снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у этой тяжелой группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненная по показаниям панкреатодуоденальная резекция при ХП является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Главными причинами небольшого числа хороших отдалённых результатов у больных этой группы являются: длительная задержка с операций.

2. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции в отдалённом послеоперационном периоде имеет хорошие отдаленные результаты в 43,8% случаев. Однако этот вид вмешательства может быть выполнен при от-

сутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты), калькулез и кальциноз.

3. При увеличенных размерах фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы следует выполнять дуоденосохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, а при выраженных сдавлениях двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока предпочтительнее проводить панкреатодуоденаль-ную резекцию.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, расширением и деформацией главного панкреатического протока, сдавлением двенадцатиперстной кишки, вызывающим нарушение пассажа и/или компрессией общего желчного протока, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Показаниями для выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите без дренирующих операций на смежных органах являются: наличие интрапанкреатической протоковой гипертензии при отсутствии увеличения фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, каль-кулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

6. Оперативное вмешательство в виде внутреннего дренирования со-литарных сформированных псевдокист устраняет интрапанкреатическую ги-пертензию и болевой синдром, обеспечивая поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

7. Чрескожное наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы является эффективным методом лечения нагноившихся псевдокист, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Разработанный нами способ определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса, электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2008 - 2010 гг.); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2010);

- международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.);

- 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002 г.);

- 3-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003);

- 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003 г.);

- 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова (Ярославль, 2003 г.);

- 12 конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005 г.);

- международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ко-дина A.B. (Владимир, 2005 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.);

- 14 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

- 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.);

- 15 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008 г.);

- 3 международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых Ивановской областной клинической больницы, хирургического отделения МУЗ «1-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной хирургии, хирургических болезней факультета дополнительного постдипломного профессионального образования, хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными ГОУ BI10 «Ивановская государственная медицинская академия Роездрава», кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений» (№ 2293325 от 03.05.2005) и свидетельство на полезную модель «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов» (№ 30254 от 02.12.2002).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 37 научных работ (из них 10 работ опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и включает 29 таблиц, 47 рисунков, содержит 7 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 3 приложений. В список литературы включены 223 источника, в том числе, отечественных - 101, иностранных -122.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диагноз хронического панкреатита (ХП) устанавливался на основании характерных клинических проявлений, лабораторных и современных инструментальных методов исследований.

Обследование всех больных начинали с трансабдоминального ультразвукового исследования. Для этих целей использовали ультразвуковой диагностический сканер «ALOKA SSD-4000» (Япония), а также ультразвуковой сканер RT X 200 ("General Electric"), снабжённый конвексным датчиком 3,5 Мгц и адаптером для пункции по ультразвуковому лучу. Обязательно всем проводили . УЗИ в Втрежнме и с дуплексным -сканированием. Компьютерную томографию (KT) проводили на аппарате "Somatom DRH" (Siemens) третьего поколения, имеющем 704 детектора, а также компьютерный томограф «Sytec - 2000» фирмы «General Electric». У 43 больных проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате Signa Ovation 0.'35 с программой панкреатикохолан-гиографии (GE). У 76 пациентов применяли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) аппаратом LIGHT SPEED VCT 64 «General Electric».

Всем пациентам выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) гастроскопами GIF - Е, GIF - 30 «Olympus». В необходимых случаях выполняли рентгенографию желудка с помощью рентгенологической установки с компьютеризированным местом (TUR-D-800-4) (Германия). Релаксационную дуоденографию проводили 72 пациентам. Мы выполнили ЭРПХГ у 28 больных ХП. Для этой цели использовались дуоденоскопы JF 20, JF - Е, JF 30/40 фирмы "OLIMPUS", диаметр канала которых составляет 2,2 мм.

В диагностике сопутствующих заболеваний сердца использовали - эхо-кардиограф ESAOTE «Caris plus» (Италия). ЭКГ, ЭХОКГ, оценка функции внешнего дыхания. Верификация нозологии осуществлялась с помощью гистологического исследования биопсийного материала и препаратов, удалённых во время операции. При подозрении на злокачественный процесс исследовали он-комаркеры (CEA и CA - 19-9). Проводили тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или KT.

Гистологическому исследованию был подвергнут весь операционный материал после резецирующих вмешательств на поджелудочной железе. При этом использовались общепринятые методики: окраска гематоксилином, эозином и пикрофуксином по ван Гизону. При исследовании гастропанкреатодуоденаль-ного комплекса проводилось тщательное исследование всех составляющих комплекса: головки ПЖ, дистальной части желудка, ДПК, дистального отдела общего желчного протока, желчного пузыря, парапанкреатической клетчатки.

Для диагностических и лечебных пункций применяли иглы "Chiba" и "Toschiba" калибра 15 - 22 G (2,25 мм - 1,25 мм). Дренирование осуществляли по Сельдингеру катетером типа «pig tail» или с помощью троакар-катетера «Ingram» фирмы «Argile» калибром 12-20 Ch (4;0 - 7,3 мм). При пункционно -дренажных вмешательствах под -KT наведением не возможен постоянный контроль манипуляции. Поэтому для определения положения дренажа или иглы в тканях приходится периодически прерывать вмешательство. Для удобства выполнения этих манипуляций нами разработано устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов (Свидетельство на полезную модель № 30254 от 27.06.2003 г.), в значительной степени устраняющее недостатки применяемых приспособлений.

Бактериологическое исследование содержимого, аспирированного из гнойных полостей, проводили традиционными методами с посевом на плотных средах. Индикация и определение чувствительности к антибиотикам выполнялись с помощью системы микробиологического мониторинга «Микроб» (программное обеспечение ВАСТ - «Аналитика») с использованием тест-системы «Lachema» (Чехия).

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft ink, США). Нормальность распределения оценивалась по критериям Левене и Холмогорова-Смирнова. Цифровые данные представлены в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Достоверность

различий между группами при соблюдении условий нормального распределения оценивалась по ^критерию Стьюдснта, при несоответствии распределения нормальному - по критерию Вилкоксона, Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

В исследование включены данные 298 больных, которым с февраля 1994 года по июль 2009 года выполнены различные виды оперативных вмешательств по поводу ХП (табл. 2). Среди оперированных было 231 (77,5%) мужчин и 67 (22,5%) женщин (табл. 1). Возраст пациентов составлял от 36 до 69 лет (средний возраст 46±2,1 года) (табл. 1). Эти больные поступали в плановом порядке в отделение общей хирургии взрослых больных Ивановской областной клинической больницы, а также хирургические отделения МУЗ 1-й и 2-й клинических больниц города Иваново.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Показатель Значение

Возраст, М±ЯГ) (лет)

Возрастная группа 31-65 лет 262

и6б — 70 лет 36

Пол Мужской, п (%) 231(77,5%)

Женский, п (%) 67(22,5%)

Всего 298 (100%)

Специальные исследования выполнялись на кафедре факультетской и госпитальной хирургии, а также кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», в ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново».

У мужчин основной причиной ХП было злоупотребление алкоголем, а у женщин - желчнокаменная болезнь. Хронический посттравматический панкреатит имел место в 5 (2,7%) случаях. Однако, у 19 (10,3%) человек, уточнить причину ХП не представлялось возможным. Тем не менее, у этих больных был исключен аутоиммунный панкреатит.

При поступлении в клинику у многих пациентов были постоянные, чаще плохо купируемые лекарственными препаратами боли, различной степени выраженности потеря массы тела и другие проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Сахарный диабет диагностирован у 41 (22%) пациента. Во всех этих ситуациях был сахарный диабет специфического типа. Сахарный диабет возникал-у них через 3-8 лет (в среднем 5±0,7 лет) от начала заболевания ХП. Продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составляла от 0,9 месяцев и до 11 лет (в среднем 3±1,4 года). У 23 пациентов была механическая желтуха (МЖ). Поэтому им первоначально проводили чрескожную чреспечёночную холецистостомию под ультразвуковым контролем. В 64 наблюдениях были различной степени нарушения проходимости

ДПК, обусловленные компрессией резко увеличенной головкой поджелудочной железы (ПЖ).

Выбор вида оперативного вмешательства определялся формой ХП. Во время операции у 19 человек проводилась пункционная биопсия ПЖ с целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. Оценка послеоперационного периода включала частоту и структуру осложнений и летальных исходов, а также их возможной связи с определённым этапом операции.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом

Число па-

Вид оперативного вмешательства циентов N

Панкреатодуоденальная резекция 86

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция 16

Изолированная резекция головки поджелудочной железы (операция по типу Фрей) 4

Изолированная резекция головки поджелудочной железы (операция Бегера) 3

Продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле 16

Продольный панкреатоеюноанастомоз и холедохоеюноанасто-моз 3

Продольный панкреатоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз 4

Продольный панкреатоеюноанастомоз, гастроэнтероанастомоз и холедохоеюноанастомоз 4

Билиодигестивный анастомоз 34

Гастроэнтероанастомоз 11

Цистоеюноанастомоз 22

Цистогастроанастомоз 5

Цистоэнтероанастомоз, холедохоеюноанастомоз 3

Цистоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз 2

Эндоскопический дуоденоцистоанастомоз 6

Эндоскопический гастроцистоанастомоз 31

Наружное дренирование ПК 48

Всего: 298

Базисная программа послеоперационного ведения больных в случаях наличия инфекционных осложнений, включала дополнительное применение эн-теросорбции и ультрафильтрации крови.

На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФП эритроцитов) и определения индекса ЭФП эритроцитов (I ЭФП эритроцитов) нами разработан и внедрен способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений (патент иа изобретение № 2293325 от 10.02 2007).

Сущность метода состоит в измерении под микроскопом скорости миграции в электрополе отдельных эритроцитов при стандартных условиях. ЭФП эритроцитов прямо пропорциональна величине электрического заряда клетки. Электрофоретическую подвижность эритроцитов вычисляли по формуле:

В = \Д/Е [мкм-см-В"'с'], где V - путь клетки в сетке окуляр-микрометра в одну сторону (в мкм), I - время прохождения этого пути клеткой (в секундах),

Е - напряженность электрического поля В/см, которая определяется по формуле: ЕНр/ИБ, где I - ток в амперах, р - удельное сопротивление буферного раствора, Ь - высота камеры в см, б - глубина камеры в см.

По результатам регистрации амплитуды колебания эритроцитов в поле зрения микроскопа вычисляли 1 ЭФП эритроцитов по формуле:

I ЭФП эритроцитов = ИЭФП/К ЭФП • 100%, где ИЭФП - средний показатель ЭФП эритроцитов у исследуемого пациента, КЭФП - средний показатель ЭФП эритроцитов в контроле (у здорового пациента). Снижение I ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, рассматривали в качестве раннего признака развития гнойных осложнений.

Общая послеоперационная летальность составила 3,4%, а после вариантов проксимальной резекции ПЖ - 7,3%. Исследования показали, что хирургическая тактика лечения ХП остаётся многовариантной. Стабилизация процесса в ПЖ после операции во многом зависит от своевременности её выполнения.

Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств по поводу ХП у 284 человек в сроки от 2 до 16 лет. Судьба 4 оперированных не известна.

Критериями эффективности проведенных оперативных вмешательств мы считали:

• Хороший результат: хорошее самочувствие пациента, отсутствие болевого синдрома, нормализация массы тела, отсутствие или минимальные проявления диспепсии, стабилизация процесса в ПЖ, работоспособность.

• Удовлетворительным результат признавался в случае периодически возникающего или сохраняющегося, но в меньшей степени болевого синдрома, сохраняющиеся умеренные проявления внешнесекреторной недостаточности, умеренный дефицит массы тела. Снижение работоспособности, требующее перевода пациента на более легкий труд или инвалидность;

• ' Неудовлетворительный результат признавался в случаях развития тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета, выраженных внешнесекре-торных нарушений, требующих приема больших доз ферментных препаратов.

При этом отмечалась стойкая утрата трудоспособности, некупируемая диарея, рецидив болевого синдрома, цирроз печени.

Качество жизни больных, оперированных по поводу ХП, оценивали с помощью русской версии опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 - исследование медицинских результатов - SF-36), валидизйрованной компанией "Эвиденс-Клинико-фармакологические исследования". Перевод на русский язык, валидизация и апробация методики были осуществлены Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Опросник состоит из 3 уровней: • пункты (вопросы); * 8 шкал; • 2 суммарных измерения, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Один из 36 пунктов не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить "переходную точку здоровья" (self reported health transition) - переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно. Эти пункты формируют следующие шкалы:

1. Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Ролевое физическое функционирование (РФФ) - влияние физического состояния на ролевое функционирование: работу, выполнение будничной деятельности.

3. Интенсивность боли (Б) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (03): оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Ж) (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6. Социальное функционирование (СФ) (определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность - общение).

7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (РЭФ), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п. ■

8. Оценка психического здоровья (ПЗ) <■ характеризует настроение - наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Результаты предоставляются в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Большинство пациентов заполняли данную анкету в течение 15-20 минут дома, на приеме у врача или по телефону. Обработка шкал SF-36 производилась с использованием SF-36 Health Survey Manual and

Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ.

В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты разделены на три группы: I группу составили больные, которым выполнялась проксимальная резекция ПЖ, 2 группу - больные ХП, перенесшие дренирующие вмешательства на ПЖ и/или смежных с ней органах; 3 группу - пациенты со сформированными псевдокистами ПЖ, перенесшие различные хирургические вмешательства.

Оценка результатов проксимальных резекций поджелудочной железы

С 1994 по 2009 гг. нами по поводу ХП выполнено 109 проксимальных резекций ПЖ. Возраст больных варьировал от 35 до 6В лет, составляя в среднем 47,4 ± 0,6 лет. Среди них было 102 мужчин и 7 женщин. С учётом варианта проксимальной резекции ПЖ проводилась оценка результатов оперативного вмешательства. В первую подгруппу включены 86 пациентов, которым выполнялась ПДР. Вторую подгруппу составили 16 человек, которым произвели пи-лоруссохраняющий вариант ПДР. К третьей подгруппе отнесены 7 больных, которым выполнялась дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ. Общая послеоперационная летальность составила 7,3%. Следует отметить, что за последние 7 лет в послеоперационном периоде погибло 2 больных.

Прежде всего, проанализированы результаты оперативного вмешательства 86 пациентов первой подгруппы. Длительность заболевания до проведения ПДР варьировала от 3 до 11 лет (в среднем 7±3,6 лет). Среди них было 5 (5,8%) женщин и 81 (94,2%) мужчина. Следует отметить, что 76 (88,4%) человек по поводу осложнений панкреатита в прошлом перенесли различные оперативные вмешательства, а 15 (17,4%) из них оперированы неоднократно. Размеры резко увеличенной и фиброзно-изменённой головки ПЖ варьировали от 6,2 до 9,8 см (в среднем - 7,7±0,9). При этом у 36 (41,9%) пациентов в головке ПЖ имелись также полостные образования: хронический одиночный абсцесс - 13, множественные мелкие абсцессы - 10, множественные мелкие кисты - 7 и интрапан-креатическая киста с разлагающимся детритом - 6. У 72 (83,7%) больных в головке ПЖ отмечался кальциноз, а у 56 из них и калькулёз. У 19 (22,1%) человек была МЖ. У 47 (54,6%) обследованных были различной степени выраженности проявления обструкции ДПК, обусловленные её компрессией головкой ПЖ и парапанкреатическими фиброзными тканями. У 17 (19,8%) человек имели место одновременное сдаеленйе общего желчного протока и ДПК. Сегментарная портальная гипертензия диагностирована в II (12,8%) случаях. Следует отметить, что 7 (8,1%) человек оперированы с предположительным диагнозом рак головки ПЖ. В то же время у 5 (5,8%) оперированных, при гистологическом исследовании удалённого препарата на фоне фиброза головки ПЖ выявлен рак in situ.

В связи с длительным течением заболевания гемоглобин в среднем составлял 96,2±1,3 г/л, общий белок - 59±0,3 г/л. У 51 (59,3%) человека определялись низкие, по сравнению с нормальными, показатели железа, кальция, холестерина. Внутрисекреторная недостаточность в виде нарушения толерантности к глюкозе выявлена у 31 (36,04%) пациента, а сахарный диабет - у 29 (38,7%) человек.

У 19 больных с МЖ первоначально проводилась чрескожная чреспечё-ночная холецистостомия под ультразвуковым контролем, а после нормализации лабораторных показателей выполняли операцию.

В наших интраоперационных наблюдениях особенностью ПДР при ХП было постоянное наличие плотного инфильтрата в области головки ПЖ и сращений с крупными сосудами. Следует подчеркнуть, что этап туннелизации снизу вверх у наших пациентов в связи с выраженным инфильтратом практически невозможен. Во многих наших случаях отмечалось сдавление воротной вены и собственной печеночной артерии фиброзными тканями. Поэтому у 39 пациентов мы проводили тщательное выделение этих сосудов из инфильтрата для улучшения кровоснабжения печени.

На реконструктивном этапе ПДР в 55 (63,95%) случаях мы выполняли панкреатикоеюноанастомоз конец в бок, в 12 (13,9%) - всю культю ПЖ ана-стомозировали с кишкой конец в бок и в 19 (22,09%) - проводили панкреатога-строанастомоз. В настоящее время мы отдаём предпочтение выполнению пан-креатикоеюноанастомоза с прецизионным узловым швом. Тем не менее, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза отмечалась в 8 (9,3%) наблюдениях. У 5 погибших пациентов этой группы несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза с развитием гнойно-септических осложнений была основной причиной летального исхода. Преимущественно несостоятельность данного анастомоза наблюдалась в начальный период освоения ПДР. При этом в течение последних 5 лет было лишь два данных осложнения.

С накоплением опыта число послеоперационных тяжелых осложнений и летальность значительно уменьшились. В период с 1994 по 2001 гг. выполнено 32 (37,2%) ПДР, а в период с 2002 по 2009 гг. - 54 (62,8%) операции. При этом число послеоперационных осложнений в период с 1994 по 2001 г. составляло 75%, а в период с 2002 по 2009 гг. - 42,6%. Также зарегистрировано значительное снижение летальности за последние семь лет- 1 случай (Рис. 1).

При морфологическом исследовании гастропанкреатодуоденального комплекса обнаружены следующие изменения: фиброз паренхимы ПЖ в 86 (100%), постнекротические псевдокисты - в 67 (78%), кальцйнаты - в 54 (63%) случаев. Как указывалось выше, у 5 больных на фоне фиброза головки ПЖ выявлена высокодифференцированная протоковая аденокарцинома без распространения на ДПК и парапанкреатическую клетчатку. Фиброз головки ПЖ характеризовался наличием всех видов: перидуктального, междолькового, внут-ридолькового фиброза в сочетании с повреждением микроциркуляторного русла в виде разрушения стенок межацинарных сосудов и базапьных мембран. Пе-

риваскулярный луковичный фиброз усугубляет хроническую гипоксию и приводит к полной атрофии ацинарной ткани ПЖ, что, в свою очередь, сопровождается потерей экзокринной функции.

Очевидно, что все указанные морфологические изменения соответствовали тяжелой степени склеротических изменений и носили необратимый характер.

60 50 40 30 20 10 0

75%

I период

42,6%

Ü период

□ Выполненные ПДР ¿Осложнения ■ Летальность

Рис. 1. Количество осложнений после ПДР за два анализируемых периода

1 период - с 1994 по 2001 гг. П период - с 2002 по 2009 гг.

Изучены отдалённые результаты после ПДР в сроки от б месяцев до 14 лет у 75 человек. Судьба четырёх оперированных не известна. За анализируемый период погибло 11 (12,8%) пациентов. Основными причинами летального исхода были: цирроз печени — 3, инфаркт миокарда - 2, инсульт - 2, осложнения инсулинозависимого сахарного диабета - 1, рак ПЖ - 2, ТЭЛА - 1.

Для объективизации оценки результатов хирургического лечения клинические данные дополнялись лабораторными и инструментальными методами обследования: УЗИ, KT, ФЭГДС. Также проводилось исследование качества жизни методом анкетирования с помощью опросника MOS SF - 36.

Хорошими результаты признаны у 32 (37,2%) человек. При исследовании качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средний показатель по шкале физического здоровья составил 79±4,9 баллов, а по шкале психологического здоровья - 72±4,8 балла. При этом различия между значениями до и после операции статистически значимы (р<0,01) (рис.2). Удовлетворительными результаты признаны у 25 (29%) пациентов. При этом средний показатель фи-

зического здоровья по шкале опросника MOS SF - 36 составил 67±3,2 балла, что достоверно выше аналогичного показателя до операции (51±4,1 балла). Средний показатель психологического здоровья составил 70±4,5 баллов, что также достоверно выше данного показателя до операции (42±4,3). Максимальное различие средних показателей, определённых до операции и в отдалённый послеоперационный период отмечено по шкале боли 37,9±5,2 и 77±3,6 соответственно, р<0,001 (рис. 3).

БаП"Ы 90

Мм

РФФ фф 6 ОЗ Ж СФ РЭФ пз

Шкапы опросника SF-36 Пдо операции я после операции

Рис. 2. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с хорошими результатами после ПДР * - Р <0,01

90 ■ 80 -7060 50 40 30 20 10

ИМ

РФФ ФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

Шкалы опросника SF-36 □ до операции Я после операции

Рис. 3. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с удовлетворительными результатами после ПДР • Р<0,0!

Сравнительный анализ полученных результатов по шкалам физического и психологического здоровья в группах с хорошими и удовлетворительными результатами демонстрирует статистически достоверное различие по шкалам ролевого физического функционирования, общего здоровья и психологического здоровья (рис. 4). ■ • ■ .

100 80 ■

ПЗ ФФ

г"'60

. ' v 10 - * v

/ ' t V

20 '

РЭФ dti o>; ♦ 1 в v, v , / /I

V V. 1

V ' ■ /

л

СФ ^ ^ ^ 03 До операции

Ж

—i—Группа больных с хорошими результатами после ПДР • * - Группа больных с удовлетворительными результатами

Рис. 4. Показатели КЖ по шкалам опросника MOS SF-36 в анализируемых группах больных ХП *-Р<0,01

Неудовлетворительными результаты признаны у 7 (8,1%) человек. У всех лиц этой группы отмечен тяжёлый панкреатогенный сахарный диабет. Выраженная внешнесекреторная недостаточность требует практически постоянного приема ферментных препаратов. Все лица данной группы находятся па инвалидности. Из сопутствующих, заболеваний у них превалирует цирроз печени. При исследовании показателей качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средние показатели по всем шакалам не имели достоверных отличий от аналогичных значений, определенных до операции (рис. 5).

Баллы 100 90

60

НИИ

ГОФФФ Б ОЗЖОТРЗРГВ Шкапы опросника Э^Зб

□ до операции ■ после операции

Рис. 5. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группе больных с неудовлетворительными результатами после ПДР

Во вторую подгруппу включены 16 человек, которым выполнен пило-руссохраняющий вариант ПДР. Длительность заболевания в среднем составила 6±2,5 лет. Эти пациенты длительное время лечились консервативно. Однако в последнее время у них отмечались постоянные, практически не купируемые лекарственными препаратами боли, выраженная потеря массы тела, как правило, поносы. В отличие от пациентов, перенесших ПДР, у этих больных не отмечалось выраженных нарушений дуоденальной проходимости. Размеры головки ПЖ по данным KT составляли от 4,8 до 7,1 см (в среднем 6,6±0,4 см). Во время операции, несмотря на наличие резко увеличенной, плотной головки ПЖ и парапанкреатического фиброза, не отмечалось вовлечения в инфильтрат луковицы ДПЬС и пилорического отдела желудка. Во время резекционного этапа ДПК отсекалась на 2 - 3 см ниже привратника. На реконструктивном этапе накладывались панкреатоеюно- и гепатикоеюноана-стомоз на выключенной по Ру петле и дуоденоеюноанастомоз «конец в конец». Всем больным с целью раннего энтерального питания в условиях гаст-ростаза устанавливался назоинтестинальный зонд дис.тальнее энтероэнтероа-настомоза по Ру.

Изучены ближайшие и отдалённые результаты пилоруссохранлющего варианта ПДР у всех 16 оперированных, а также качество жизни до операции и в отдаленном послеоперационном периоде с помощью опросника MOS SF -36.

Хорошие отдаленные результаты признаны у 7 оперированных, удовлетворительные - у 5. Умерло 4 человека в отдаленном послеоперационном периоде.

Изучение качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 в данной анализируемой группе проводилось до операции и в сроки от 6 месяцев до 8 лет после выполненной пилоруссохраняющей ПДР. Результаты данного исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели качества жизни пациентов с ХП до пилоруссохраняющей ПДР и в отдаленном послеоперационном периоде по данным опросника MOS

SF - 36 (M±m)

Показатели качества жизни Группа больных допПДР (п=16) Группа больных с хорошими результатами после пПДР (п=7) Группа больных с удовлетворительными результатами после пПДР (п=5)

РФФ - ролевое физическое функционирование 42,3±3,3 79,8±4,1* 37,4±2,4

ФФ - физическое функционирование 65,3±4,1 79±3,6* 63,2±4,1

Б - боль 40,0±5,8 83,7±4,9* 67,3±2,2

ОЗ - общее здоровье 50,6±3,2 78,7±3,3* 56,7±3,4

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование 41,2±3,7 72,5±5,3* 39,9±5,5

Ж - жизнеспособность 42,5±4,3 75,2±4,9* 58,7±4,6

СФ - социальное функционирование 53,4±1,8 85±3,8* 66±2,9

ПЗ - психологическое здоровье 63,7±2,1 80,5±1,3* 65,0±3,2

ФЗ .-г общий физический компонент здоровья 56±3,9 7-4,2±4,3*; • 44,1 ±4,2

ОПЗ - общий психологический компонент здоровья 48,7: ¡.6 . 81,5±4,1* 52,3±4,8

* - р<0,05

Сравнение данных показателей с аналогичными показателями в группе больных после ПДР продемонстрировало отсутствие достоверных различий по всем шкалам опросника MOS SF - 36 (рис. 6,7).

ж

—*-~Грутм больных с хорошими результатами после ПДР —Г5—Группа больны/ с хорошими результатами после пПДР

Рис. 6. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группах больных ХП с хорошими результатами после ПДР и пПДР

пз<

V-

РФФ

90 90

70 • Ю ■ 50

30

. -а

, • 20 , ,

' ' IQ > >

РЭФ ■ ■ ■ о ч Б

.V

СФ ~ - 03

ж

- - Группа больных с удовлетворительными результатами после ПДР

- * ■ Группа больных с удовлетворительными результатами после пПДР

Рис. 7. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группах больных ХП с удовлетворительными результатами после ПДР и пПДР* - Р < 0,01

В третью подгруппу включены 7 пациентов, которым выполнена изолированная резекция головки ПЖ. Длительность заболевания ХП у них не превышала 4 лет. При этом не было выраженного парапанкреатического фиброза, билиарной гипертензии и значительных нарушений дуоденальной проходимости. Размеры головки ПЖ у них варьировали от 3,9 до 5,7 см. Трём пациентам выполнена операция по Beger, а 4 - по Frey. Необходимым условием для выполнения дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ было отсутствие механической желтухи и клинически выраженного стеноза ДПК. Тем не менее, некоторые исследователи считают, что даже при стенозе ДПК и дистального отдела общего желчного протока возможно выполнение операции по типу Beger. Это объясняется тем, что после удаления массива головки ПЖ, восстанавливается проходимость общего желчного протока и ДПК. Мы не располагаем подобным опытом:. В. послеоперационном периоде осложнения развились у 4 больных, I человек погиб от гнойно-септических осложнений после операций Frey. Остальные б пациентов выписаны с выздоровлением. Следует отметить, что после операции все пациенты отмечали исчезновение болевого синдрома. Исследования копрограммы через 6 месяцев показали, что стеаторея и креато-рея выражены значительно меньше чем до операции. Через 1 год после операции сохраняются нарушения пищеварения, однако ещё в меньшей степени, чем через 6 месяцев и преимущественно в виде умеренной стеатореи. При этом они носят компенсаторный характер и не приводят к клинически выраженным про-

явлениям панкреатической недостаточности и панкреатической диспепсии. Тем не менее, все пациенты периодически принимают панкреатические ферменты. Средний уровень фекальной эластазы в этой группе составил 148±12,4 мкг/г каловых масс. На инвалидности находятся 2 человека, а остальные сохраняют трудоспособность. Таким образом, хорошие результаты отмечены у 6 пациентов этой группы.

Исследование качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 в данной группе больных демонстрирует достоверное увеличение показателей по всем шкалам в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными показателями до операции (рис.8).

Баллы уqq ь *

llllllll

РФФ фф Б 03 Ж СФ РЭФ пз

Шкалы опросника SF-36 □до операции ■ после операции

Рис. 8. Показатели качества жизни по шкалам опросника MOS SF-36 в группах больных после изолированных резекций головки ПЖ *-Р <0,01

Результаты исследований показали, что дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ имеет несомненные преимущества по сравнению с ПДР. В то же время, резекция головки ПЖ выполнялась у менее тяжёлой группы пациентов, чем у больных, которым проводилась ПДР. В таблице 4 представлены отдаленные результаты в период от 1 до 15 лет после различных вариантов проксимальных резекций.

Таблица 4

Отдаленные результаты после различных вариантов проксимальных

резекций ПЖ

Полученные результаты ПДР (п=75) пПДР (п=16) Резекция головки ПЖ (п=6) Всего (п=97)

Хорошие 32 (37,2%) 7 (43,8%) 6(100%)* 45 (46,4%)

Удовлетворительные 25 (29%) 5(31,25%) - 30(31%)

Неудовлетворительные 7(8,1%) - - 7 (7,2%)

Умерло И (12,7%) 4 (25%) - 15(15,5%)

* - р<0,05 по сравнению с аналогичной группой после ПДР и пПДР.

Следовательно, ПДР при осложнённых формах ХП, является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Наличие достаточно большого числа неудовлетворительных результатов и летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде после ПДР обусловлено запущенностью основного заболевания, сопровождающегося тяжелыми осложнениями. Своевременная диагностика осложненных форм ХП даёт возможность проведения варианта дуо-деносохраняющей (изолированной) резекции головки ПЖ. Следует подчеркнуть, что по показаниям операцию удаления головки ПЖ необходимо выполнять на более ранних сроках, предотвращая тяжёлые осложнения ХП.

Оценка отдаленных результатов дренирующих операций при хроническом панкреатите

Вторую группу составили 72 пациента с ХП, которым проводились различного вида дренирующие операции. Среди них было 43 (59,7%) мужчин и 29 женщин. Больные разделены на три подгруппы. В первую подгруппу включены 27 человек, которым выполнялись различные виды дренирующих оперативных вмешательств на ПЖ. У 16 человек выполнялось наложение продольного пан-креатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле. Проанализированы результаты лечения в сроки от 2 и до 15 лет. Хорошими отдаленные результаты признаны у 6 человек, удовлетворительными - у 2 и неудовлетворительными -у 8. Вторую подгруппу составили 4 человека, у которых, одновременно с расширенным ГПП, имела место выраженная компрессия ДПК увеличенной головкой ПЖ. Поэтому им наложен продольный панкреатоеюноанастомоз и гаст-роэнтероанастомоз по Ру. Изучены отдаленные результаты в сроки от 2 и до 13 лет. При этом хороших отдалённых результатов не отмечено, удовлетворительные результаты имеют место в 2 случаях. К третьей подгруппе отнесены 4 па-

циента, у которых одновременно с расширением ГПП, отмечалась компрессия общего желчного протока и зкстрабульбарного отдела ДГ1К увеличенной головкой ПЖ. Учитывая тяжесть состояния, ПДР им не проводилась. Оперативное вмешательство у них заключалось в виде наложения панкреатоеюно- гаст-роэнтеро- и холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей. В ближайшем послеоперационном периоде у всех оперированных отмечались осложнения. Изучены отдалённые результаты в сроки от 3 и до 9 лет. Хороших отдаленных результатов у них не отмечено. Четвертую подгруппу составили 3 человека, у которых, при сдавлении общего желчного протока головкой ПЖ, одновременно с панкреатоеюноанастомозом выполнили также холедохоеюноана-стомоз на выключенной по Ру петле. Хороших отдаленных результатов не получено, а удовлетворительные результаты имели место в одном наблюдении.

При анализе оперативного лечения всех 27 пациентов отмечено, что хорошими отдаленные результаты признаны у 6 (22,2%) человек. При исследовании качества жизни с помощью опросника MOS SF - 36 средний показатель по шкале физического здоровья составил 71 ±3,7, а по шкале психологического здоровья - 75,2±3,1.

Удовлетворительными результаты признаны у 8 (29,6%) пациентов. При изучении качества жизни у данной группы больных средний показатель физического здоровья по шкале опросника MOS SF - 36 составил 61±3,2 балла. Средний показатель психологического здоровья составил 64±2,8 баллов. Неудовлетворительными результаты признаны у - 6 (22, 2%) человек.

Суммируя результаты лечения этой группы пациентов, отмечаем, что, казалось бы, дренирующие операции на ПЖ при ХП имеют хорошие ближайшие послеоперационные результаты. Тем не менее, с течением времени отдаленные результаты этих вмешательств остаются далеко не всегда даже удовлетворительными.

Во вторую группу включены 26 человек, которым по поводу ХП в различных лечебных учреждениях выполнялись дренирующие операции на желчных протоках или желудке без вмешательств на протоках ПЖ. Первую подгруппу составили 15 человек, у которых была МЖ. У 9 из этих пациентов выполнялся холецистоеюноанастомоз с межкишечным по Брауну по поводу предполагаемого до- и во время операции рака ПЖ. У 6 человек билиодигестивный анастомоз выполнен по поводу диагностированного до операции ХП. Результаты исследований показали, что при ХП, осложнённом МЖ, вследствие сдавле-ния общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ последствия любого вида билнодигестнвного анастомоза не имеют хороших отдалённых результате.

Вторую подгруппу составили 11 пациентов с ХП и сдавленней ДПК. Им выполнялся гастроэнтероанастомоз (ГЭА). Установлено, что хороших отдаленных результатов у этих пациентов не получено. Отдельную подгруппу составили 19 больных, у которых билиодигестивный анастомоз накладывался по поводу протяженной стриктуры дистальной части общего желчного протока вследствие сдавления головкой ПЖ. При наблюдении в сроки от 5 и до 16 лет хоро-

шие отдаленные результаты отмечаются у 9 (47,4%) человек, удовлетворительные- у 4 (21,1%) и неудовлетворительные - у 4 (21,1%).

Таким образом, оценивая ближайшие результаты после проксимальных резекций ПЖ и дренирующих операций на ПЖ и смежных с ней органах, мы установили, что в послеоперационном периоде после проксимальных резекций осложнения развились у 55,9%, а после дренирующих операций - у 37,5% больных. Летальность составила 7,3% и 1,4% соответственно. Ближайшие результаты в обеих группах не имели достоверных различий. Все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, купировались жизнеугрожающие осложнения, отмечалась стабилизация массы тела. При оценке отдаленных результатов в обеих группах установлено достоверное преимущество резекционных вмешательств (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты после операций на поджелудочной железе

Полученные результаты Проксимальные резекции ПЖ (п=97) Дренирующие операции (п=71)

Хорошие 45(46,4%) 15(21,1%)*

Удо влетворительные 30(31%) 19(26,8%)

Неудо влетворительные 7(7,2%) 24(33,8%)*

Умерло 15(15,5) 13(18,3%)

* - р < 0,05 по сравнению с аналогичной группой после проксимальных резекций ПЖ.

В ходе данного исследования нами разработан алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита (рис. 9).

Фмброзим-юлзенснная головка IIЖ:

Значтельпо увеличена (более 5 см)

Незначительно увеличена (до 4-5 см)

* Полостные обра'юпаиия и голоикс ПЖ (хронический абсцесс псевдокиста)

• Кал ь кул с», калии то:» _

головки ПЖ

г-^- • Механическая желтуха —11

• Дуоденальная . обструкция

• 11е»ю можгк >еп, исключить рак ПЖ

Расширение главного панкреатического проюка:

. • Увеличение голопкн « ПЖ

• • Наличие полос! иых образований » головке ГОК" 1 • Дуоденальная

обструкция ^ • Билиарная обструкция

Изолированная резекция головки ПЖ

Продольный ланкреатоеюиоапастомоз

Рис. 9. Хирургическое лечение болевой формы хронического панкреатита (алгоритм).

Результаты лечения сформированных псевдокист поджелудочной железы

Третью группу составили 117 больных со сформированными псевдокистами ПЖ, лечившихся в нашей клинике с 1993 по 2009 годы. С учетом выполненных вмешательств, все пациенты разделены на три подгруппы.

В первую подгруппу включены 32 человека, которым были проведены внутренние дренирующие операции лапаротомным доступом: цистоеюноана-стомоз - 22, цистогастроанастомоз - 5, цистоэнтеро - холедохоентеро-и гастро-энтероанастомоз - 2; цистоэнтеро и гастроэнтероанастомоз - 2. Суммарно, после цистодигестивных анастомозов хорошие отдаленные результаты отмечены у 17(53,4%) оперированных, а удовлетворительные - у 6 (18,7%), неудовлетворительные - у 4 (12,5%).

Вторую подгруппу составили 37 пациентов с ПК, которым проводилась эндоскопическая внутренняя цистогастростомия или цистодуоденостостомия. В сроки от 6 месяцев до 14 лет после эндоскопического внутреннего дренирования обследованы все пациенты. Хорошие отдалённые результаты отмечены у 23 (62,2%) обследованных. Удовлетворительными результаты признаны у 9 (24,3%) человек. Миниинвазивное эндоскопическое внутреннее дренирование ПК в желудок или ДПК имеет несомненные преимущества перед открытой операцией создания цистодигестивных анастомозов. Однако при выполнении эндоскопических вмешательств необходимы ряд обстоятельств: чёткая визуализация фиксации кисты со стенкой желудка или ДПК (учитывать эндоскопические, УЗ, КТ и МРТ признаки); первоначальное выполнение минимального (до 1 мм) прокола, для возможного прекращения манипуляции. Этот эффективный метод лечения, сочетающий миниинвазивность с визуальным контролем и морфологической верификацией диагноза должен найти широкое применение в клинической практике.

Третью подгруппу составили 48 больных, которым с 1994 по 2009 годы проводилось наружное дренирование ПК. У 19 человек с признаками инфицирования ПК проводилось чрескожное наружное дренирование и промывание полости ПК антисептическими растворами. У 18 больных чрескожное дренирование проводилось по поводу нагноения больших и гигантских ПК. Установлено, что при сформированных гнойных ПК, содержащих секвестры чрескожное дренирование малоэффективно. В этих ситуациях необходимо выполнять санацию ПК из минилюмботомического доступа и наружное дренирование.

Также проанализированы результаты лечения 5 пациентов с нагноившейся ПК, толщина стенки которой превышала 1,5 см. Проводимое чрескожное дренирование у них в течение длительного времени оказалось не эффективным. Поэтому им выполнялись открытые вмешательства, преимущественно люмбо-томия, санация и наружное дренирование. В 6 случаях после чрескожной пункции отмечены признаки бывшего кровотечения в виде мелких и среднего размера сгустков крови, что также потребовало дренирования. У этих больных ле-

чение с помощью длительного наружного дренирования было эффективно в 2 наблюдениях.

Следовательно, из 48 больных с инфицированными ПК ПЖ и/или с признаками состоявшегося кровотечение длительное чрескожное дренирование было эффективным у 25 (52,1%) человек. При наличии не сдавливающих окружающие органы и не сообщающихся с панкреатическими протоками ПК лечение эффективно в сочетании со склеротерапией 96% раствором этилового спирта. В случаях инфицированных ПК, установленных после пункции, показано чрескожное наружное дренирование и постоянная санация её полости антисептическими растворами. При неэффективности дренирующего лечения, в случаях больших размеров кист и остающихся в них секвестров, необходимо из небольшого минилюмботомического доступа просанировать полость и установить широкопросветный дренаж с последующей склеротерапией.

Чрескожные дренирующие вмешательства являются самостоятельными и в 85,4% случаев окончательными методами лечения пациентов с нагноившимися ПК ПЖ. Тем не менее, оставшаяся группа больных требует других подходов к её лечению. Прежде всего, у них имеется очевидная необходимость внутреннего дренирования ПК. Послеоперационная летальность в данной группе составила 4,5% больных, а общая послеоперационная летальность среди всех пролеченных нами больных с ПК ПЖ - 1,6%. Отдаленные результаты хирургического лечения ПК ПЖ представлены в таблице 6.

Таблица 6

Отдаленные результаты хирургического лечения ПК ПЖ

Вид хирургического лечения Отдаленные результаты

хороший удовлетворительный неудовлетворительный умерло

Внутреннее дренирование (п=32) 17(53%) 6(19%) 4(12%) 5(16%)*

Эндоскопическое внутреннее дренирование (п=37) 23(63%) 9(24%) 3(8%) 2(5%)**

Наружное дренирование (п=46) 36(78,3%) 10(21,7%) - -

Всего п=115 76(66,1%) 25(21,7%) 7(6,1%) 7(6,1%)

* - 2 больных умерли от цирроза печени, а 3 - от осложнений повторного инфицированного паикреонекроза;

** - больные умерли от причин, не связанных с заболеванием ПЖ.

На основании анализа полученных результатов нами разработан алгоритм хирургического лечения сформированых псевдокист ПЖ (рисунок 10).

* при сочетании псепдокисты с фиброзио-тмеиеппой головкой поджелудочной железы, смотри алгоритм хирургического лечения болевой формы хронического панкреатита

Рис. 10. Лечение сформированных Псевдокист поджелудочной железы (алгоритм)

Экспресс-индикация гнойных послеоперационных абдоминальных осложнений

На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФГ1 эритроцитов) и определения индекса ЭФП эритроцитов нами разработан и внедрен способ ранней диагностики гнойных послеоперационных абдоминальных осложнений.

В специальной литературе нет исследований о диагностике гнойных осложнений после вмешательств на ПЖ по поводу ХП с помощью определения электрического заряда клетки, в частности, ЭФП эритроцитов. Отрицательный заряд поверхности клетки, прежде всего, обусловлен полисахаридными комплексами и, в частности, сиаловыми кислотами (Харамоненко С.С. и соавт., 1974). Установлено, что при инфекции в первые дни развития заболевания отмечается резкое снижение ЭФП эритроцитов. На фоне проводимого лечения ЭФП эритроцитов значительно возрастала и нормализовалась к моменту выписки из стационара (Козинец Г.И., 1995).

Мы выполнили исследования о возможностях определения ЭФП эритроцитов в качестве экспресс-метода ранней диагностики гнойных осложнений после оперативных вмешательств по поводу ХП. Прежде всего, нами исследовались значения ЭФП эритроцитов в трех различных группах: у пациентов без послеоперационных осложнений (у 16 человек), в случаях послеоперационных осложнений (у 16 больных) и у здоровых людей (контрольная группа 32 человека). При этом выявлены существенные различия показателей. Установлены достоверные различия показателей ЭФП эритроцитов от контрольной группы (р<0,001). После операции у пациентов без осложнений выявлялись достоверные отличия ЭФП эритроцитов от группы с осложнениями начиная с первых суток и до 10 дней послеоперационного периода (р <0,001) (таблица 7).

Таблица 7

Сводная таблица значений ЭФП эритроцитов

Показатели Электрофоретическая подвижность, мкм/с

До операции После операции (сутки)

1 3 7 10

Контроль (здоровые доноры) п =16 3,2±0,08

Пациенты без. послеоперационных (п=16) 1,95±0,15 2,2±0,1 1,8±0,1 1,85±0,07 1,75±0,05

Пациенты с послеоперационными осложнениями (п=16) 1,45±0,1 1,6±0,05 1,55±0,05 1,5±0,05 1,15±0,05

Достоверность различий, р 0,1 0,001 0,05 0,01 0.001

Сравнительное изучение ЭФП эритроцитов, СОЭ, лейкоцитоза и ЛИИ, у оперированных пациентов выявило связь этих показателей. Наиболее выраженные отклонения отмечались при возникновении послеоперационных осложнений (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ЭФП эритроцитов и гемограмм у больных с послеоперационными

осложнениями

Показатели (норма) Электрофоретическая подвижность, мкм/с

До операции После операции (сутки)

1 3 7 10

ЭФП эр (3,2±0,08) х 2,ЗЗмВ 0,95-4,85 1,05- 1,75 1,05+ 1,6 1,05- 1,7 0,95+ 1,45

1,45±0,05 1,6±0,05 1,55±0,05 1,5±0,05 1,15±0,05

Эритроциты (4,7±0,01) х 1012 2,5-4,7 2,9-4,9 2,8-4,4 2,8-4,6 2,7+4,3

4,0±0,15 3,6±0,14 3,5±0,11 3,5±0,12 3,5±0,11

Лейкоциты (6,4±0,02) х Ю9 3,4-И 0,0 4,3-11,0 2,7-20,0 3,5+18,0 4,1+16,9

6,1±0,4 8,4±0,4 8,5±1,2 9,8±0,97 10,1 ±0,92

СОЭ (7,16±0,1 Мм/час) 6,0-24,0 7,0-39,0 15,0-55,0 16,0-65,0 10,0+58,0

17,2±1,3 31,9±2,2 35,5±3,0 38,5±3,4 35,5±3,3

ЛИИ (1,±0,5 у.е.) 0,22-3,4 3,0-21,0 0,51-11,2 0,4+24,1 0,52+19,6

1,18±0,2 6,5±1,3 3,67±0,7 4,9±0,8 3,8±1,3

В группе без послеоперационных гнойных осложнений ни в одном случае не обнаружено снижения показателей I ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля (рис. 11-12). Одновременная регистрация показателей ЛИИ и СОЭ не выявила подобной закономерности. Их показатели превышали данные контроля в 3-5 раз, как в группах с осложнениями, так и без осложнений. К тому же они достоверно не отличались в сравниваемых группах, как до операции, так и в послеоперационном периоде.

90 80

I Индекс ЭФП без ПОО 8 Индекс ЭФП с ПОО

1

I

до операции 1-е сутки

3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 11. Изменение показателей индекса ЭФП эритроцитов

до операции 1-есутки 3-исутки 7-есутки 10-есутки

■ Отклонение индекса ЭФП без ПОО 0 Отклонение индекса ЭФП с ПОО

Рис. 12. Диагностически значимые изменения показателей индекса ЭФП эритроцитов

Результаты исследований свидетельствуют об эффективности использования измерений ЭФП эритроцитов в качестве маркера эндогенной интоксикации. Эта методика дает возможность в более короткие сроки (в течение 15 минут) с большей степенью вероятности предположить наличие гнойных осложнений. По результатам до и послеоперационного посуточного измерения ЭФП эритроцитов регистрируются амплитуды колебания ЭФП эритроцитов и вычис-

ляется I ЭФП эритроцитов. Снижение I ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, рассматривали в качестве раннего признака развития гнойных осложнений (табл. 9). При этих значениях I ЭФП эритроцитов на фоне стёртых клинических проявлений и не однозначных лабораторных данных показано проведение КТ или МСКТ.

Таблица 9

Сводная таблица значений индекса ЭФП эритроцитов

Показатели Электрофоретическая подвижность, мкм/с

До опе- После операции (сутки)

рации 1 3 7 10

Пациенты без 60,9±3,9 68,8±2,2 56,3±1,9 57,8±0,5 54,7±0,7

послеопераци-

онных осложне-

ний (п =16)

Пациенты с по- 45,3±1,2 50,0±0,7 48,4±0,5 46,8±0,7 35,9±0,4

слеопера-

ционными ос-

ложнениями

(п=16)

Достовер- 0,01 0,001 0,01 0,001 0,001

ность различий, Р

Выводы

1. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите с фиб-розно-изменённой головкой поджелудочной железы, сопровождающейся выраженной компрессией и инфильтрацией двенадцатиперстной кишки и/или общего желчного протока, осложнённой механической желтухой устраняет основной патологический процесс и значительно улучшает качество жизни пациентов.

2. Хорошими отдаленными результатами панкреатодуоденальной резекции в сроки до 15 лет признаны у 32 (37,2%) человек, удовлетворительными - у 25 (29%) и неудовлетворительными - у 7 (8,1%). Одной из основных причин неудовлетворительных отдалённых результатов у больных этой группы является длительная задержка с операцией (средняя продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составила 7±3,6 лет).

3. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции является эффективной операцией с хорошими отдалёнными результатами в 43,7% случаев. При хроническом панкреатите данное вмешательство выполнимо при отсутствии компрессии и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изолированная резекция головки поджелудочной железы имеет несомненные преимущества по сравнению с ПДР. После резекции головки поджелудочной железы хорошими отдаленные результаты признаны в 100% случаев.

5. Дренирующие операции на поджелудочной железе в 83% имеют хорошие ближайшие послеоперационные результаты. Однако в отдаленном периоде хорошими результаты признаны у 22,2%, удовлетворительными - у 33,3% и неудовлетворительными - у 18,5% оперированных больных.

6. При оценке ближайших результатов проксимальных резекций и дренирующих операций на поджелудочной железе не выявлено статистически достоверных различий (р>0,05). При оценке отдаленных результатов получены достоверные преимущества резекционных вмешательств (р<0,05).

7. Цистодигестивный анастомоз при сформированных псевдокистах имеет отдалённые хорошие результаты у 68,2% и удовлетворительные - у 22,8% оперированных.

8. Чрескожное наружное дренирование в 52,1% случаев является эффективным методом лечения нагноившихся ПК, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

9. Способ ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений с помощью определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом. Снижение индекса электрофоретической подвижности эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, в любые сутки после операции и вне зависимости от выраженности клинических проявлений, предполагает развитие гнойных осложнений.

Практические рекомендации

1. При тяжелых формах осложнённого хронического панкреатита панкреатодуоденальная резекция является патогенетически обоснованной операцией. Клиническая картина выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с болевым синдромом; большие размеры фиброзно-изменённой головки ПЖ, особенно содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты, калькулез и кальциноз); выраженная компрессия и инфильтрация двенадцатиперстной кишки и/или дистальной части общего желчного протока, осложненной механической желтухой; обоснованные трудности дифференциальной диагностики злокачественного новообразования являются показаниями для выполнения панкреатодуоденальной резекции. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции может быть выполнен при отсутствии сдав-ления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования, калькулёз и кальциноз.

2. Необходима своевременная диагностика формы хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы до развития тяжелых осложнений в виде нарушений дуоденальной проходимости и механической желтухи, а также исключения злокачественного новообразования даёт возможность выполнения варианта дуоденосохраняющей (изолированной) резекции головки поджелудочной железы. Эти вмешательства имеют несомненные преимущества по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией.

3. Оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноа-настомоза имеют хорошие отдаленные результаты лишь в 50% случаев. Показаниями для их выполнения являются: интрапанкреатическая протоковая ги-пертензия, отсутствие увеличения изменённой головки ПЖ, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие били-арной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

4. При интрапанкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока, а также сдавлении двенадцатиперстной кишки и/или компрессии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноана-стомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Тактика лечения сформированных псевдокист поджелудочной железы обуславливается их локализацией и размерами, связью с панкреатическими протоками, а также наличием осложнений. Основным видом лечения сформированных неинфицированных псевдокист являются операции внутреннего дренирования в желудочно-кишечный тракт, которые в 68,2% наших наблюдений имеют хорошие отдаленные результаты. При этом устраняется болевой

синдром и обеспечивается поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

6. Эндоскопическое внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы в желудок или двенадцатиперстную кишку имеет несомненные преимущества перед открытой операцией создания цистодигестивных анастомозов. Однако возможностью для их выполнения являются: чёткая визуализация фиксации кисты со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишкой (необходимо учитывать эндоскопические, УЗ, КТ или МРТ признаки).

7. При сформированных инфицированных псевдокистах поджелудочной железы показано чрескожное наружное дренирование, которое оказывается эффективным при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком. При больших размерах инфицированных псевдокист и наличием в них секвестров, показано из минилюмботомического доступа просанировать её полость и установить широкопросветный дренаж с последующей склеротерапией.

8. Снижение индекса ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля в любые сутки после операции рассматривается в качестве раннего диагностического признака развития гнойных осложнений. Эта методика, выполняемая в короткие сроки (в течение 15 минут) с большой степенью вероятности позволяет предположить наличие гнойных осложнений и требует незамедлительного выполнения УЗИ или КТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евтихова Е.Ю. Лечение раневой инфекции после травматических повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста / Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов, Н.И. Власенко, С.Н. Шу-рыгин // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: мат. 1-й межрегион, науч.-практ. конф. - Ярославль, 2001. - С. 56-57.

2. Евтихова Е.Ю. Результаты лечения псевдокист поджелудочной железы с помощью малоинвазивных технологий / Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов, Н.И. Власенко, С.Н. Шурыгин // Материалы пленума правления "Ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ", Пермь, 2001. - С. 34 - 35.

3. Евтихова Е.Ю. Хирургическое лечение хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, С.Ю. Сорокин, В.В. Золотухин // Мат. международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 95 - 97.

4. Евтихова Е.Ю Использование малоинвазивных технологий в лечении хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, Ю.К. Смирнов, В.В. Золотухин, Б.А. Гарасько, С.Ю. Сорокин, P.M. Евтихов // Мат. международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 97 -г 99.

5. Евтихова Е.Ю. Лечение опухолей периампулярной зоны / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, М.В. Глик // Тюменский медицинский журнал. - 2002. - №3 - 4. - С. 32 - 33.

6. Евтихова Е.Ю. Профилактика гнойных осложнений после панкреато-дуоденальных резекций по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, М.В. Глик // Инфекция в хирургии -проблема современной медицины: мат. 3-й Всеармейской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С.40 - 41.

7. Евтихова Е.Ю. Использование малоинвазивных технологий в хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, С.Ю. Сорокин, Т.Б. Аширов // Материалы Всероссийск. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2002. - С.67 - 68.

8. Евтихова Е.Ю. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, М.В. Глик, Е.С. Томи-лов II Актуальные вопросы практ. медицины: сб. мат. науч.-практ. конф. - Лермонтов, Ставропольский край, 2002. - С. 45 - 46.

9. Евтихова Е.Ю. Пути улучшения результатов панкреатодуоденальных резекций, выполняемых по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, М.В. Глик, Е.С. Томилов // Актуальные вопросы практ. медицины: сб. мат. науч.-практ. конф. - Лермонтов, Ставропольский край, 2002. - С. 46 - 47.

10. Евтихова Е.Ю. Результаты панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов, Б.А. Гарасько, С.Ю. Сорокин, В.В. Золотухин // Анналы хирургической гепатологии. -2003. - Т. 8, №2. - С. 196 -197.

11. Евтихова Е.Ю. Лечение гнойных осложнений после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, М.В. Глик, Е.С. Томилов // Актуальные вопросы инфекционной патологии и соврем, методы лечения: сб. мат. 6-й Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза, 2003. - С. 21 - 24.

12. Евтихова Е.Ю. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны / Е.Ю. Евтихова, Б.А. Гарасько, A.B. Пономарев, Е.В. Гарасько, P.M. Евтихов, K.P. Гаспарян, С.Ю. Сорокин // Современные проблемы антимикробной химиотерапии: сб. мат. 5 Российской конф. - М., 2003. - С. 48 - 49.

13. Евтихова Е.Ю. Хирургическая тактика в лечении хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов, Б.А. Гарасько, С.Ю. Сорокин, В.В. Золотухин // Актуальные вопросы хирургии: мат. науч.-практ. конф., посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова. - Ярославль, 2003. -С.48 -51.

14. Евтихова Е.Ю. Портальная гинертензия: Учебное пособие / P.M. Евтихов, А.Е. Баклушин, Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа. Иваново.: МИК, 2004. - 80 с.

15. Евтихова Е.Ю. Выполнение гепатикоеюноанастомоза на каркасном дренаже при панкреатодуоденальной резекции по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, O.A. Лебедева, P.M. Евтихов, С.Ю. Сорокин, А.К. Гагуа, И. Джабраилов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, №2. - С. 183 - 184.

16. Евтихова Е.Ю. Компьютерная томография в диагностике и лечении гнойных осложнений после операций на органах гепатопанкреатодуоденалыюй зоны / P.M. Евтихов P.M., Б.А. Гарасько, Е.Ю. Евтихова, А.Б. Гарасько // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2005. — Т. 10, № 1 - 2. - С. 44 - 46.

17. Евтихова Е.Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова Е.Ю, А.К. Гагуа, O.A. Лебедева, P.M. Евтихов, С.Ю. Сорокин // Юбилейная конф., посвящ. 100-летию со дня рождения A.B. Кодина: сб. мат. - Владимир, 2005. - С. 12 - 13.

18. Евтихова Е.Ю. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, O.A. Лебедева, P.M. Евтихов, Н.И. Вла-сенко // Юбилейная конф., посвящ. 100-летию со дня рождения A.B. Кодина: сб. мат. - Владимир, 2005. — С. 13 - 14.

19. Евтихова Е.Ю. Симультанные операции при патологии органов брюшной полости и послеоперационных вентральных грыж / Е.Ю. Евтихова, С.Н. Шурыгин, И.С. Грачев, A.B. Муха, O.A. Лебедева, С.Ю. Сорокин, Аль Бнкан Рами Азнс Н Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2006. - JV« 3. - С. 44 - 45.

20. Евтихова Е.Ю. Вариант этапа билиарной реконструкции при панкреато-дуоденальной резекции по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова Е.Ю., O.A. Лебедева, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа // Актуальные вопросы гепато-логии: сб. науч.-практ. конф. - Киров, 2006 г. - С. 41 - 42.

21. Евтихова Е. Гагуа А.К., Евтихов P.M., Лебедева O.A., Сорокин С.Ю. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, O.A. Лебедева, С.Ю. Сорокин // Актуальные вопросы современной хирургии: сб. мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2006 г. - С. 97 - 98.

22. Евтихова Е.Ю. Пат. 2293325 РФ, МП К С1 GO IN 33/49 (2006.01). Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений / Гарасько Б.А., Смирнов К.К., Гарасько Е.В., Евтихова Е.Ю.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - 2005113400/15, за-явл. 03.05.2005; опубл.10.02.2007 Бюл. № 4.

23. Евтихова Е.Ю. Результаты хирургического лечения тяжелых форм инфицированного панкреонекроза / Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов, O.A. Лебедева, Аль Бикай Рами Абдель Азиз, С.Ю. Сорокин // Актуальные вопросы хирурги-ческй гепатлогии: мат 14 межд. конф. хирургов - гспатологов / Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 186 - 187.

24. Евтихова Е.Ю. Результаты различных видов проксимальных резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, O.A. Лебедева, P.M. Евтихов // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, JV»3. - С. 160 - 161.

25. Евтихова Е.Ю. Леченне постнекротических псевдокист поджелудочной железы с помощью внутреннего эндоскопического дренирования /

Е.Ю. Евтихова, И.П. Дуданов, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов С.Ю. Сорокин // Медицинский академический журнал. - 2008. - Т. 8., №4. - С. 98 - 100.

26. Евтихова Е.Ю. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза / A.B. Гусев, H.H. Боровков, Ч.Т. Мартинш, Е.В. Гусева, Е.Ю. Евтихова, Е.Ж. Покровский // Анналы хирургической гепа-тологии. - 2008. - Т. 13., №1. - С. 72 - 75.

27. Евтихова Е.Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, O.A. Лебедева, С.Ю. Сорокин // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ: сб. мат. - Ярославль.: ООО изд. Дом «Верхняя Волга», 2008.-С. 160-161.

28. Евтихова Е.Ю. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите: показания и результаты / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, O.A. Лебедева, P.M. Евтихов, С.Ю. Сорокин // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ: сб. мат. - Ярославль.: ООО изд. Дом «Верхняя Волга», 2008.-С. 121 - 123.

29. Евтихова Е.Ю. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, O.A. Лебедева, C.B. По-знанский // Конференция хирургов Центрального Федерального округа РФ: сб. мат. - Ярославль.: ООО изд. Дом «Верхняя Волга», 2008. - С. 116 - 117.

30. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: варианты проксимальных резекций поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, O.A. Лебедева// 1-я Международная Конференции по Торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского: сб. мат. - Москва, 2008.-С. 112-113.

31. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: виды оперативных вмешательств / Е.Ю. Евтихова, И.П. Дуданов, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа, O.A. Лебедева, Ю.В. Андреев // Медицинский академический журнал. - 2009.Т. 9, №2. - С. 98 - 102.

32. Евтихова Е.Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, A.B. Суханевич // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: мат. 16 международной конф. хирургов-гепатологов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, №3 (приложение). - С. 141 - 142.

33. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: виды оперативных вмешательств / Евтихова Е.Ю., Гагуа A.K., Евтихов P.M., Лебедева O.A., Дуданов И.П. // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10, № 1. - С. 96- 100.

34. Евтихова Е.Ю. Отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа И Вестник Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 1. - С. 64 -65.

35. Евтихова Е.Ю. Отдаленные результаты проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа,

P.M. Евтихов // Современные технологии в медицине. - 2010. - №1(2). - С. 46 -48.

36. Евтихова Е.Ю. Оценка качества жизни в отдаленном периоде после проксимальных резекций поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита / Е.Ю. Евгнхова // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 3. - С. 64 - 65.

37. Евтихова ЕЛО. Отдалённые результаты с оценкой качества жизни больных, оперированных по поводу осложнённых форм хронического панкреатита / ЕЛО. Евтихова // Медицинский академический журнал. - 2010. -Т. 10,№2.-С. 108-113.

Список условных сокращений

БСДПК большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПП главный панкреатический проток

дпк двенадцатиперстная кишка

кт компьютерная томография

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

мж механическая желтуха

мскт мультиспиральная компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ПДР панкреатодуоденальная резекция

пПДР пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция

пж поджелудочная железа

ПК псевдокиста поджелудочной железы

поо послеоперационные осложнения

соэ скорость оседания эритроцитов

УЗИ ультразвуковое исследование

хп хронический панкреатит

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

ЭФП электрофоретическая подвижность

I ЭФП индекс электрофоретической подвижности

ЛР№ 020365

Подписано в печать 24.06.2010 г. Заказ № 1746 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

В последние годы хронический панкреатит (ХП) стал наиболее частой патологией поджелудочной железы (ПЖ), составляя в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта 8 - 9%, а среди общей патологии - 0,5% (Маев И.В., 2006; Chaudhary А. et al., 2004). Оперативное лечение ХП, основанное на современных достижениях хирургии, в настоящее время представляет большой раздел панкреатологии (Егоров В.И. и др., 2009; Far-kas G. et al., 2006; Koniger J. et al., 2008).

Тем не менее, предметами дискуссий остаются не только уточнение определения, но даже и главная характеристика ХП, как контуры («очерчен-ность границ») самой его нозологической формы. Эксперты-панкреатологи отметили: «хронический панкреатит - это загадочный процесс с неясным патогенезом, непредсказуемой клинической картиной и неясным лечением» (Steer M.L. et al., 1995). Многие исследователи считают ХП группой хронических воспалительных заболеваний ПЖ, имеющих различную этиологию и патогенез (Гальперин Э.И. и др., 2006; Adam U. et al., 2004). Отсутствует общепринятая унифицированная классификация ХП, отвечающая, по выражению М. Sarner (1984, 1991), на три важнейших вопроса: «В чём патология, что происходит, что надо делать»? В то же время, в классификациях последних лет положительным моментом следует считать тенденцию для выделения осложнённых и не осложнённых форм ХП. Осложнённые формы ХП являются преимущественно хирургическими проблемами.

Выбор вида хирургического вмешательства при хроническом панкреатите строится с учётом преимущественной локализации процесса в ПЖ, изменений протоковой системы, а также имеющихся осложнений. Тем не менее, многообразие этиологических факторов и клинических форм ХП, необходимость учета возрастных изменений и отягощенности сопутствующей патологией не всегда позволяют однозначно высказаться в пользу определенного вида операции. Поэтому ряд вопросов хирургической тактики при ХП остаются предметами дискуссий (Кубышкин В.А. и др., 2008; Буриев И.М. и др., 2008; Егоров В.И. и др., 2009).

До недавнего времени многими хирургами отмечались несомненные преимущества дренирующих операций по сравнению с различными видами проксимальных резекций ПЖ. В последние годы представлены убедительные данные о том, что ХП часто осложняется возникновением карциномы ПЖ. С позиций доказательной медицины установлено, что при длительном течении ХП вероятность развития рака ПЖ увеличивается в 5 раз. Следовательно, остающийся после дренирующих операций необратимый процесс в головке ПЖ является «почвой», основой для возникновения карциномы ПЖ (Хазанов А.И., 1999; Marcia I. Canto, 2002). Поэтому оставление выраженной патологии, преимущественно локализующейся в головке ПЖ, при дренирующих операциях, чревато реальной опасностью малигнизации. К тому же, продолжающаяся интрапанкреатическая гипертензия в оставшейся головке ПЖ с необратимыми воспалительными изменениями нервных волокон поддерживает патологический процесс (Гальперин Э.И. и др., 2008; Markowitz J.S. et al., 1994). Следовательно, при преимущественной локализации патологии в головке ПЖ дренирующие операции оказались недостаточно эффективными (Nealon W.H. et al., 2001; Buchler 2002; Friess H. et al., 2002).

При наиболее тяжёлых формах ХП с преимущественным поражением головки ПЖ, осложнённых дуоденальной и (или) билиарной обструкцией стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР). ПДР устраняет панкреатическую и билиарную гипертензию, удаляет необратимый процесс в головке ПЖ, предотвращая тем самым малигнизацию. С накоплением опыта выполнения ПДР по поводу ХП, эти вмешательства в специализированных центрах стали сопровождаться низким числом осложнений и минимальной летальностью (Klempa I. et al., 1995; Charles J.Y. et al., 1997; Rumstadt В et al., 1997; Traverso L.W. et al., 1997). В то же время, согласно данным специальной литературы, потребность в ПДР не удовлетворяется даже на 10% как при опухолевом поражении ПЖ, так и при ХП (Bilimoria К.Y. et al., 2007). Однако исследования показали, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде обуславливает выраженные метаболические нарушения и ухудшение качества жизни больных (Козлов И. А., 2005; Forssmann К. et al., 1997; Izbicki I. et al., 1998). В связи с этим вопрос о показаниях и противопоказаниях к ПДР при хроническом панкреатите остаётся дискуссионным.

Существует обоснованное мнение, что первично возникший патологический процесс в головке ПЖ, так называемый «головчатый» панкреатит, является основным субстратом ХП, обуславливающим дальнейшие изменения в ПЖ (Гальперин Э.И. и др., 2006; Buchler М., et al., 2002). Результаты ряда исследований показали, что головка ПЖ, особенно содержащая мелкие ре-тенционные кисты, петрификаты, очаги некроза, воспалительные изменения периневральных оболочек и сдавление нервных окончаний, является «триггером», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей ПЖ (Markowitz J.S. et al., 1994; Di Sebastiano Р. 1997; Beger H. et al., 2001; Cooperman Avram M., 2001). При этом хронический воспалительный процесс в теле и хвосте ПЖ возникает вторично. Поэтому головчатый и тотальный ХП следует считать первичным ХП, имеющим единые механизмы возникновения. Следовательно, при первичном ХП, даже в случаях фиброзного поражения всей ПЖ, операцию следует производить на её головке. Полное или частичное удаление поражённой головки ПЖ является основным фактором уменьшения болей и сдерживания дальнейшего патологического процесса. На основании этих данных стали разрабатываться различные варианты резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДПК) по методикам Н. Beger и С.Н. Frey. Следует отметить, что Н. Beger обозначил головку ПЖ в качестве «пейсмекера» ХП и уже в 1972 году впервые представил хирургическую технику изолированной резекции головки ПЖ. Сейчас эти операции стали распространенными в зарубежных специализированных центрах. Однако в нашей стране данные оперативные вмешательства пока ещё не получили широкого применения в клинической практике.

Тем не менее, подчёркивается, что операция изолированного удаления головки ПЖ показана в более ранние сроки, с целью предотвращения, а не лечения тяжёлых осложнений ХП в виде механической желтухи и дуоденальной обструкции. Своевременная диагностика более ранних стадий ХП даёт возможность проведения дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ (операции Beger H.G. или Frey C.F., а также их модификации). В то же время, следует отметить, что ПДР, как правило, выполняется не только при преимущественной локализации фиброзного процесса в головке ПЖ с наличием в ней интрапаренхиматозных множественных мелких, а также единичных больших полостных образований (хронический абсцесс или псевдокиста), калькулеза и кальциноза, но и в сочетании с механической желтухой и/или нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК) (билиарная и/или дуоденальная обструкция). При этом у пациентов отмечается выраженный болевой синдром с проявлениями тяжёлой внешнесекреторной недостаточности. Проведение ПДР у этой группы пациентов требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Поэтому выбор варианта проксимальной резекции ПЖ остаётся актуальным.

Также остаётся немало нерешенных проблем в лечении сформированных псевдокист (ПК) ПЖ. Современный подход к лечению ПК ПЖ отражает общую тенденцию к внедрению миниинвазивных технологий в хирургическую практику. Во многом это стало возможным благодаря применению УЗИ и компьютерной томографии (KT), которые осуществляют высокоточную диагностику и позволяют выполнять манипуляции с минимальным риском повреждения внутренних органов. Однако широко применяемые пункционные чрескожные санирующие и склерозирующие технологии при сформированных ПК, имеющих выраженную фиброзную стенку, не всегда эффективны. В последние годы некоторыми исследователями представлены случаи эффективности эндоскопического внутреннего дренирования ПК (Луценко В.Д. и др., 2003; Klöppel G., 2000). Тем не менее, выбор варианта внутреннего дренирования зависит от локализации, размеров и степени зрелости ПК, а также характера связи её с главным панкреатическим протоком и состояния последнего. В частности, выполнение эндоскопических цистодигестивных анастомозов возможно при сформировавшейся стенке кисты, тесно спаянной с желудком или ДПК и обособленной от окружающих тканей. Поэтому проблема внутреннего дренирования ПК остаётся актуальной.

Результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при ХП остается многовариантной, а стабилизация процесса в ПЖ после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения. Следовательно, ХП, став очерченной болезнью с выраженными клиническими признаками, потребовал новых подходов к его лечению. Вид оперативного вмешательства определяется формой ХП. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения ХП нами определены цель и задачи исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим 1 панкреатитом на основании разработки алгоритма оперативных вмешательств при различных формах хронического панкреатита и изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность, показания и противопоказания к панкреато-дуоденальной резекции при хроническом панкреатите, а также отдалённые результаты с оценкой качества жизни больных после данной операции.

2. Определить эффективность, а также изучить отдалённые результаты (с оценкой качества жизни) пилоруссохраняющего варианта панкреатодуоде-нальной резекции у больных хроническим панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуоденальная резекция, пилоруссохраняющий вариант пан-креатодуоденальной резекции и изолированная резекция головки поджелудочной железы.

4. Дать оценку эффективности и изучить ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ХП: панкреатоеюноанастомоз; пан-креатоеюно- и гастроэнтероанастомоз; панкреатоеюно- и холедохоеюноана-стомоз; панкреатоеюно-, гастроэнтеро- и холедохоеюноанастомоз; гастроэнтероанастомоз; холедохоеюноанастомоз.

5. Провести сравнительную оценку проксимальных резекций и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе.

6. Изучить отдаленные результаты и определить показания и противопоказания к различным видам вмешательств при сформированных псевдокистах поджелудочной железы: цистодигестивный анастомоз, наружное дренирование, эндоскопическое внутреннее дренирование.

7. На основании измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов разработать и внедрить способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных операций на поджелудочной железе.

8. Разработать алгоритм хирургического лечения хронического панкреатита.

Научная новизна

Тактика хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом получила научное обоснование и доказательную базу на основании исследований качества жизни оперированных больных в сроки до 16 лет. Научно доказана целесообразность дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническим панкреатитом и чётко обоснован выбор объёма операции.

Впервые у большой группы оперированных по поводу хронического панкреатита пациентов изучено качество жизни, включающее физический и психологический компоненты здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите: панкреатодуо-денальная резекция, пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, изолированная резекция головки поджелудочной железы. Установлено, что осложнения ХП в виде механической желтухи и выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки возникают, как правило, при длительном течении заболевания. В этих ситуациях наиболее возможным вариантом проксимальной резекции поджелудочной железы является ПДР, которая патогенетически обоснована.

Впервые дана сравнительная оценка ближайшим и отдалённым результатам вариантов проксимальных резекций поджелудочной железы и дренирующих вмешательств по поводу хронического панкреатита.

Разработан алгоритм хирургического лечения различных форм хронического панкреатита и сформированных псевдокист поджелудочной железы.

Впервые, путем измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, разработан и внедрён способ ранней диагностики гнойных абдоминальных осложнений после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе (патент на изобретение № 2293325 от 10.02.2007). Эффективность данного способа доказана клинически и морфологически.

Впервые разработана методика использования вновь созданного приспособления «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов», упрощающее выполнение и повышающее эффективность миниинвазивных вмешательств при интраабдо-минальных инфекционных послеоперационных осложнениях (Свидетельство ФИИПС РФ на полезную модель: № 30254 от 27.06. 2003 г.).

Практическая значимость работы

На основании изучения качества жизни у пациентов с различными формами хронического панкреатита сформулированы показания и противопоказания к определённому виду оперативного вмешательства: панкреатодуоде-нальная резекция, пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, изолированная резекция головки поджелудочной железь.1, дренирующие операции на поджелудочной железе, открытые и миниинвазивные эндоскопические вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы.

Доказано, что накопление опыта ПДР при хроническом панкреатите значительно улучшают послеоперационные результаты. Однако хорошие отдалённые результаты ПДР отмечаются только у 37,2% оперированных, что диктует необходимость более ранней диагностики хронического панкреатита и своевременного оперативного лечения. Обоснована необходимость при преимущественном поражении головки поджелудочной железы, но без выраженной компрессии двенадцатиперстной кишки и отсутствии механической желтухи, выполнения одного из вариантов дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. Установлено, что дренирующие операции на поджелудочной железе в виде панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите с выраженной локализацией процесса в головке поджелудочной железе дают временное улучшение с последующим ухудшением послеоперационных результатов. Остающиеся морфологические изменения в головке поджелудочной железы после этой операции не претерпевают обратного развития и являются причиной рецидива болей.

Определено, что эндоскопические цистодигестивные соустья при не-инфицированных сформированных ПК, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, являются эффективным способом лечения, а при невозможности их выполнения методом выбора остаются открытые вмешательства с формированием цистодигестивного анастомоза.

Предложена методика измерения электрофоретической подвижности эритроцитов и определения индекса электрофоретической подвижности эритроцитов, позволяющая своевременно диагностировать послеоперационные гнойные абдоминальные осложнения. Создано чрескожное пункционное устройство-направитель, обеспечивающее безопасность чрескожного дренирования полости гнойника.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению хронического панкреатита позволил значительно повысить операбельность, существенно снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у этой тяжелой группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненная по показаниям панкреатодуоденальная резекция при ХП является эффективной операцией, устраняющей основной патологический процесс и значительно улучшающей качество жизни пациентов. Главными причинами небольшого числа хороших отдалённых результатов у больных этой группы являются: длительная задержка с операций.

2. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции в отдалённом послеоперационном периоде имеет хорошие отдаленные результаты в 43,8% случаев. Однако этот вид вмешательства может быть, выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты), калькулез и кальциноз.

3. При. увеличенных размерах фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы следует выполнять дуоденосохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, а при выраженных сдавлениях двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока предпочтительнее проводить панкреато-дуоденальную резекцию.

4. При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, расширением и деформацией главного панкреатического протока, сдавлением двенадцатиперстной кишки, вызывающим нарушение пассажа и/или компрессией общего желчного протока, оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепе- ' ченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан ? вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Показаниями для выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите без дренирующих операций на смежных органах являются: наличие интрапанкреатической протоковой гипертензии при отсутствии увеличения фиброзно-изменённой головки поджелудочной железы, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

6. Оперативное вмешательство в виде внутреннего дренирования со-литарных сформированных псевдокист устраняет интрапанкреатическую ги-пертензию и болевой синдром, обеспечивая поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

7. Чрескожное наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы является эффективным методом лечения нагноившихся псевдокист, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Разработанный нами способ определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом ранней диагностики гнойных послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых Ивановской областной клинической больницы, хирургического отделения МУЗ «1-я городская клиническая больница г. Иваново», хирургического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница г. Иваново».

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной хирургии, хирургических болезней факультета дополнительного постдипломного профессионального образования, хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений» (№ 2293325 от 03.05.2005) и свидетельство на полезную модель «Устройство для введения в грудную и брюшную полости пункционных и дренажных инструментов» (№ 30254 от 02.12.2002).

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2008 - 2010 гг.); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2010);

- международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.);

- 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002 г.);

- 3-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003);

- 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003 г.);

- 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А.К. Шипова (Ярославль, 2003 г.);

- 12 конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005г.);

- международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Кодина A.B. (Владимир, 2005 г.);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатоло-гии» (Киров, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.);

- 14 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.);

1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.);

15 международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008 г.);

3 международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 37 печатных работ (из них 10 работ опубликованы в перечне журналов, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и включает 29 таблиц, 47 рисунков и диаграмм, содержит 7 клинических примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. В список литературы включены 223 источника, в том числе 101 отечественных и 122 иностранных авторов.

203 ВЫВОДЫ

1. Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите с фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, сопровождающимся выраженной компрессией и инфильтрацией двенадцатиперстной кишки и/или общего желчного протока, осложнённом механической желтухой устраняет основной патологический процесс и значительно улучшает качество жизни пациентов.

2. Хорошими отдаленными результатами панкреатодуоденальной резекции в сроки до 15 лет признаны у 32 (37,2%) человек, удовлетворительными - у 25 (29%) и неудовлетворительными - у 7 (8,1%). Одной из основных причин неудовлетворительных отдалённых результатов у больных этой группы является длительная задержка с операцией (средняя продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составила 7±3,6 лет).

3. Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции является эффективной операцией с хорошими отдалёнными результатами в 43,7% случаев. При хроническом панкреатите данное вмешательство выполнимо при отсутствии компрессии и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изолированная резекция головки поджелудочной железы имеет несомненные преимущества по сравнению с ПДР. После резекции головки поджелудочной железы хорошими отдаленные результаты признаны в 100% случаев.

5. При оценке ближайших результатов проксимальных резекций и дренирующих операций на поджелудочной железе не выявлено статистически достоверных различий. При оценке отдаленных результатов получены достоверные преимущества резекционных вмешательств (р<0,05).

6. Выполнение цистодигестивного анастомоза при сформированных псевдокистах сопровождается хорошими отдаленными результатами у 53,4% и удовлетворительными - у 19% оперированных.

7. Чрескожное наружное дренирование в 52,1% случаев является эффективным методом лечения нагноившихся ПК, при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком.

8. Способ ранней диагностики гнойных осложнений после операций, выполняемых по поводу хронического панкреатита, с помощью определения электрофоретической подвижности эритроцитов и вычисления индекса электрофоретической подвижности эритроцитов является надежным и чувствительным экспресс-методом. Снижение индекса электрофоретической подвижности эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля, в любые сутки после операции и вне зависимости от выраженности клинических проявлений, предполагает развитие гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелых формах осложнённого хронического панкреатита панкреатодуоденальная резекция является патогенетически обоснованной операцией. Клиническая картина выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с болевым синдромом; большие размеры фиброзно-изменённой головки ПЖ, особенно содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты, калькулез и кальциноз); выраженная компрессия и инфильтрация двенадцатиперстной кишки и/или дистальной части общего желчного протока, осложненной механической желтухой; обоснованные трудности дифференциальной диагностики злокачественного новообразования являются показаниями для выполнения панкреатодуоденальной резекции. Пилорус-сохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции может быть выполнен при отсутствии сдавления и инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишки резко увеличенной и фиброзно-изменённой головкой поджелудочной железы, содержащей полостные образования, калькулез и кальциноз.

2. Необходима своевременная диагностика формы хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы до развития тяжелых осложнений в виде нарушений дуоденальной проходимости и механической желтухи, а также исключения злокачественного новообразования даёт возможность выполнения варианта дуоденосохраняю-щей (изолированной) резекции головки поджелудочной железы. Эти вмешательства имеют несомненные преимущества по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией.

3. Оперативные вмешательства в виде продольного панкреатоею-ноанастомоза имеют хорошие отдаленные результаты лишь в 50% случаев. Показаниями для их выполнения являются: интрапанкреатическая протоко-вая гипертензия, отсутствие увеличения изменённой головки ПЖ, калькулеза и выраженного кальциноза, а также полостных образований в ней; отсутствие билиарной гипертензии и нарушений дуоденальной проходимости.

4. При интрапанкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока, а также сдавлении двенадцатиперстной кишки и/или компрессии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, оперативные вмешательства в виде продольного панкреа-тоеюноанастомоза, сочетающегося с вариантами дренирующих операций на желудке и/или внепеченочных желчных протоках не имеют хороших отдаленных результатов. Этим пациентам после адекватной предоперационной подготовки показан вариант проксимальной резекции поджелудочной железы.

5. Тактика лечения сформированных псевдокист поджелудочной железы обуславливается их локализацией и размерами, связью с панкреатическими протоками, а также наличием осложнений. Основным видом лечения сформированных псевдокист, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, являются операции внутреннего дренирования в желудочно-кишечный тракт, которые в 53,4% наших наблюдений имеют хорошие отдаленные результаты. При этом устраняется болевой синдром и обеспечивается поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

6. Эндоскопическое внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы в желудок или двенадцатиперстную кишку имеет несомненные преимущества перед открытой операцией создания цистодигестив-ных анастомозов. Однако возможностью для их выполнения являются: чёткая визуализация фиксации кисты со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишкой (необходимо учитывать эндоскопические, УЗ, КТ или МРТ признаки).

7. При сформированных инфицированных псевдокистах поджелудочной железы показано чрескожное наружное дренирование, которое оказывается эффективным при отсутствии крупных секвестров в их полости и сообщений с главным панкреатическим протоком. При больших размерах инфицированных псевдокист и наличием в них секвестров, показано из ми-нилюмботомического доступа просанировать её полость и установить широ-копросветный дренаж с последующей склеротерапией.

8. Снижение индекса ЭФП эритроцитов за пределы диапазона 50% относительно контроля в любые сутки после операции рассматривается в качестве раннего диагностического признака развития гнойных осложнений. Эта методика, выполняемая в короткие сроки (в течение 15 минут), с большой степенью вероятности позволяет предположить наличие гнойных осложнений и требует незамедлительного выполнения УЗИ или КТ.