Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии

ДИССЕРТАЦИЯ
Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии - тема автореферата по медицине
Линькова, Юлия Николаевна Саратов 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.10
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии

На правах рукописи

ЛИНЬКОВА Юлия Николаевна

Хронический бруцеллез: Функциональные особенности периферической Нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003459060

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и » и Федеральном Государственном учреждении науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романцов Михаил Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Владимировна. Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 04 февраля 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу.410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бруцеллезная инфекция является актуальной проблемой для практического здравоохранения, так как на современном этапе в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые выявленным бруцеллезом [Черкасский B.JI. с соавт., 1996; Деонтовская C.B., 2000; Ляпина Е.П. с соавт., 2003; Ряплова И.В., 2008]. Для данного зооноза характерно хроническое течение с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [Таран И.Ф. с соавт., 1993; Покровский В.И. с соавт., 2004]. Нарушения со стороны нервной системы при хроническом бруцеллезе (ХБ) являются одними из наиболее часто встречаемых, при этом выявляются поражения как центральной нервной системы, клиника которых укладывается в синдромы арахноидита, менингоэнцефалита, миелита, так и периферического отдела в виде полинейропатий, радикулопатий, плекситов, невритов [Белозеров Е. С., 1985; Bûcher А., 1990; Брыжахин Г.Г., 1992; Ющук Н.Д. с соавт., 1999; Goktepe A.S. et al., 2003; Koussa S., 2003; Al-Sous M. et al., 2004; Akbulut H., 2005]. Однако на современном этапе остается открытым вопрос о характере и степени функциональных нарушений периферических нервов при хронической бруцеллезной инфекции, значении сосудистого фактора в формировании нейродистрофических синдромов и роли вазорегулирующих влияний нервного аппарата в генезе дисциркуляторных расстройств. Частым проявлением ХБ является цереброастенический синдром [Белозеров Е.С., 1985; Брыжахин Г.Г., 1993; Лобзин Ю.В., 2000; Смагина А.Н., 2007]. В то же время роль сосудистого фактора в развитии данного симптомокомплекса при хроническом бруцеллезе не уточнена.

Вопрос лечения ХБ остается недостаточно изученным и дискутабельным [Сыздыков М.С. с соавт., 1989; Курманова К.Б., 1990; Ахмедов Д.Р., 1995; Karabulut А.В. et al., 2005; Ляпина Е.П. с соавт., 2006]. В настоящее время в клинике нервных болезней при заболеваниях периферической нервной системы, протекающих с регионарными гемоциркуляторными расстройствами, с успехом используется инстенон

- комбинированное лекарственное средство, обладающее спазмолитическими, аналептическими, теофиллинподобными свойствами [Виничук С.М., 1998; Скоромец A.A., 1999; Густов A.B. с соавт., 2002; Дамулин И.В., 2005]. Сочетание в одном препарате трех веществ, воздействующих на важнейшие патогенетические механизмы формирования органопатологии при хронической бруцеллезной инфекции, обусловливает закономерный интерес к изучению возможностей инстенона в лечении больных ХБ.

Все вышеизложенное определило необходимость настоящего исследования, позволило сформулировать его цель и задачи.

Цель: Оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение нарушений функциональных свойств периферических нервов и регионарной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Задачи

1. Выявить взаимосвязи сдвигов периферической гемодинамики и параметров электрической активности периферических нервов с клиническими проявлениями активного и неактивного ХБ.

2. Определить клинико-патогенетическое и диагностическое значение показателей регионарной гемодинамики и функциональных свойств периферических нервов у больных ХБ.

3. Оценить клиническую эффективность использования инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ.

4. Исследовать влияние инстенона на показатели церебральной гемодинамики, периферического кровообращения у больных хроническим активным бруцеллезом.

5. Изучить динамику показателей функциональных свойств периферических нервов у больных хроническим активным бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное изучение функционального

состояния церебральной гемодинамики у больных ХБ и установлено, что изменения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах обусловлены уменьшением пульсового кровенаполнения полушарий, возрастанием тонуса мозговых сосудов крупного и мелкого калибров и выраженной асимметрией. Переход заболевания в неактивную форму сопровождается прогрессированием патологических сдвигов, значительным затруднением венозного оттока из полушарий, особенно в системе позвоночных артерий.

Впервые осуществлена комплексная оценка функционального состояния периферического кровообращения дистальных отделов верхних и нижних конечностей у больных ХБ и констатировано, что регионарные гемодинамические сдвиги характеризуются снижением пульсового кровотока, дисбалансом сосудистого тонуса, асимметрией кровенаполнения и венозным застоем, более выраженными при неактивных формах ХБ.

Впервые проведенный клинико-электрофизиологический анализ функционального состояния периферических нервов позволил повысить уровень верификации поражений периферической нервной системы у больных ХБ, изменения которой носят смешанный аксонально-демиелинизирующий характер с преобладанием аксонопатии сенсорных стволов и прогрессированием функциональных нарушений периферических нервов при переходе бруцеллеза в неактивную форму.

Впервые выявлена связь клинических проявлений ХБ и степени сдвигов показателей функциональных свойств периферической нервной и сосудистой систем и показано, что нарушения электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

Впервые осуществлена комплексная клинико-инструментальная оценка результатов использования инстенона в лечении больных с активными формами ХБ, влияния препарата на параметры регионарной гемодинамики и функционального состояния периферических нервов и доказаны его высокая терапевтическая эффективность, а также патогенетическая направленность лечебных воздействий.

Практическая значимость

У больных ХБ формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой поражений периферической нервной системы (86%) аксонально-демиелинизирующего характера, протекающих на фоне нарушения регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических мероприятий данному контингенту пациентов и выборе лечебной тактики.

В развитии клинических симптомов поражения центральной нервной системы при ХБ определенную роль играют нарушения церебрального кровотока в бассейнах позвоночных и сонных артерий, выявление которых с применением инструментальных методов послужит цели оптимизации терапии.

В лечении активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

Формирование патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями мозговой гемодинамики в системах позвоночной и сонной артерий, обусловленными снижением пульсового кровенаполнения, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока. Вышеперечисленные изменения выражены в большей степени в вертебробазилярном бассейне и достигают максимума у больных неактивной формой ХБ.

Хронический бруцеллез характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, увеличением тонуса крупных сосудов, значительной асимметрией кровенаполнения и затруднением венозного оттока. Регионарные гемодинамические сдвиги прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму, при которой признаки венозного застоя в области голеней усугубляются

падением тонуса сосудов мелкого калибра.

Смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов у больных ХБ, приводящий к формированию полинейрорадикулопатического синдрома, сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов срединного и большеберцового нервов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов с преимущественным вовлечением в процесс осевых цилиндров.

При ХБ имеются четкие корреляционные связи между признаками поражений периферической нервной системы, регионарных гемодинамических сдвигов и отдельными клиническими симптомами и синдромами.

Применение инстенона в комплексной терапии активных форм ХБ позволяет существенно повысить качество лечебного процесса вследствие нормализующего действия препарата на церебральную гемодинамику и кровообращение в дистальных отделах конечностей, положительного влияния инстенона на функциональное состояние периферических нервов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет "Молодые ученые - здравоохранению региона" (2006, 2007 гг., Саратов); VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (2006 г., Нижний Новгород).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, неврологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава. Результаты исследования применяются

в практической работе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора; инфекционных отделений ММУ "Городская клиническая больница №2", г. Саратов; ММУ «1-я детская инфекционная больница», г. Саратов и нашли свое отражение в информационном письме «Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза» (2008г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 300 источников, из них 163 отечественных и 137 иностранных авторов.

Объем и методы исследования

Обследование и лечение больных ХБ проводились на базе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора. Под наблюдением находились 100 пациентов с ХБ в возрасте от 30 до 50 лет с активной (47 человек) и неактивной (53 человека) формами с поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, подписавшие протокол информированного согласия о целях и характере исследования. Обследованы 39 мужчин (39%) и 61 женщина (61%). Средний возраст пациентов составил 44,4±4,9 года. Данные анамнеза заболевания, клинико-лабораторного и инструментального обследований пациентов регистрировались в разработанной индивидуальной карте.

Из исследования исключались больные с другими формами бруцеллеза, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматической патологией; онкологическими заболеваниями любой локализации; хроническим алкоголизмом; острой коронарной недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда в анамнезе; психическими расстройствами в анамнезе; язвенно-эрозивными поражениями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.

Диагноз «хронический бруцеллез» устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, результатов специальных методов исследования (реакция Хеддельсона, реакция Райта, РПГА с бруцеллезным диагностикумом, ПЦР, проба Бюрне). Форма бруцеллезной инфекции определялась в соответствии с общеизвестными критериями классификации H.H. Островского и Ю.Ф. Щербака (1986). Неврологический осмотр осуществляли совместно с врачом-неврологом.

Исследование состояния церебрального и периферического кровотока методом реографии проводилось на аппаратно-компьютерном комплексе «Реоанализатор-Диамант», отечественного производства («Диамант», СПб). Для выявления локальных изменений в системе позвоночных артерий использовалось окципито-мастоидальное отведение реоэнцефалограмм, в бассейне внутренней сонной артерии - фронто-мастоидальное отведение, а также выполнялась реовазография (РВГ) верхних и нижних конечностей в области предплечий и голеней.

Для анализа реограмм использовались следующие показатели: реографический индекс РИ (Ом), время быстрого кровенаполнения ВБК (сек), показатель тонуса сосудов ПТС (%), время медленного кровенаполнения ВМК (сек), дикротический индекс ДКИ (%), диастолический индекс ДСИ (%), коэффициент венозного оттока КВО (%), время распространения систолической волны ВРСВ (сек), коэффициент асимметрии КА (%) [Москаленко Ю.Е. с соавт., 1983; Шахнович А.Р. с соавт., 1996; Ронкин М.А. с соавт., 1997; Гринштейн А.Б. с соавт., 2002].

Для объективизации уровня и характера поражения периферических

нервов у больных ХБ проводилась электронейромиография (ЭНМГ) на аппарате Keypoint EMG/EP (Medtronic (USA), 2003г) по ортодромной методике. Для стимуляции нервных стволов использовался стимуляционный поверхностный электрод фирмы Medtronic 90132036 с межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 15 на 25 мм, для регистрации амплитуды М-ответа- поверхностные отводящие электроды 13LOI фирмы Medtronic с площадью 15 на 25 мм по стандартной методике [Команцев В.Н. с соавт., 2001]. Определяли следующие показатели: терминальная латенция (мс), амплитуда мышечного ответа (М-ответа) с анализом по негативному пику в дистальной точке нерва (мв), степень аксонального блока (%), скорость проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам на разных участках нерва (на руках для срединного нерва в дистальной и проксимальной точках стимуляции; на ногах для большеберцового нерва в дистальной точке стимуляции) в метрах в секунду (м/сек), латентный период F-волны (мс), амплитуда вызванных потенциалов (ВП) нерва (мкВ) [Гехт Б.М, 1990; Команцев В.Н. с соавт., 2001].

Для оценки эффективности инстенона в лечении активных форм ХБ больные подразделялись методом случайной выборки на две группы: в 1 -й группе (20 человек) в комплексной терапии использовался инстенон, во 2-й (20 человек) лечение осуществлялось общепринятыми методами. После рандомизации существенных различий по возрасту, полу, частоте встречаемости сопутствующей патологии, длительности анамнеза по основному заболеванию между 1-й и 2-й группами не было. В терапии больных ХАБ применялась инъекционная форма инстенона (производитель - «Nycomed», Австрия) по схеме: инстенон раствор для инъекций - 2,0 мл в 250,0 мл 5%-ной глюкозы в/в капельно медленно 1 раз в сутки; курс - 10 дней. Кроме клинических признаков заболевания, а также традиционно используемых для оценки болевого синдрома и функционального состояния опорно-двигательного аппарата индекса ЛИ и визуально-аналоговой шкалы болевого синдрома (ВАШ) [Мазуров В.М., 2001; Насонова В.А. с соавт., 2003] в процессе наблюдения (при госпитализации и на 13-14-е сутки от начала терапии) оценивались показатели РВГ и ЭНМГ.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек в

возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 41,6±3,2 года), мужчин - 9 (45%), женщин - 11 (55%).

Статистический анализ

Результаты статистически обрабатывали при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Carr, Австралия 1998), STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США) и MICROSOFT EXEL 2000 с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (т) - формат (М±т), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Анализ взаимосвязи двух признаков проводили с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену (?).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинической картины, осуществленный у 100 больных с различными формами хронической бруцеллезной инфекции, позволил установить, что ХБ продолжает сохранять свои основные черты, позволяющие осуществлять диагностику заболевания и проводить дифференциальный диагноз.

Уже на стадии клинического обследования больных ХБ обращала на себя внимание частота симптомов, генез которых можно было связать как с расстройствами со стороны периферической нервной системы, так и с нарушениями регионарной гемодинамики: онемение, парестезии, гиперестезии, чувство похолодания конечностей, усталость в ногах, боли в проксимальных и дистальных отделах рук, ног, судороги в мышцах нижних конечностей. Для уточнения генеза данной симптоматики и окончательной верификации диагноза полинейропатии или полирадикулонейропатии у больных ХБ осуществлено комплексное обследование с использованием РВГ и ЭНМГ.

Констатировано, что признаки астенического синдрома (эмоциональная лабильность, слабость, головные боли, головокружение, раздражительность, нарушения сна и др.) встречались в 90% случаев у больных с активными и неактивными формами ХБ. Сложность трактовки вышеуказанных жалоб во многом обусловлена их «похожестью» на

клинические признаки общеинфекционного синдрома, но в ряде случаев данные неспецифические симптомы могут быть связаны с нарушениями церебрального кровообращения. В связи с этим всем обследуемым осуществлено РЭГ исследование в окципито-мастоидальных и фронто-мастоидальных отведениях. При анализе РЭГ у больных ХБ отмечалось снижение пульсового кровотока в 2,3 раза по сравнению с показателями здоровых лиц в вертебробазилярном бассейне и в 2,1 раза - в системе сонных артерий. Обращала на себя внимание выраженная асимметрия кровенаполнения у больных ХБ - коэффициент асимметрии превышал контрольные значения в 2,7 раза в системе позвоночных артерий и в 1,8 раза в каротидном бассейне. Разница между кровоснабжением правого и левого полушарий у больных ХНБ была статистически большей, чем у больных ХАБ.

У пациентов с ХБ в фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях регистрировалось повышение тонуса сосудов как крупного (удлинение ВБК в 2-2,4 раза), так и мелкого (возрастание ВМК в 1,8-2,6 раза) калибров. Степень увеличения тонуса сосудов крупного калибра в группах с ХАБ и ХНБ была практически одинаковой. В то же время у больных неактивными формами ХБ возрастание тонуса мелких сосудов головного мозга наблюдалось в большей степени, чем при ХАБ.

Обнаруживались признаки затруднения венозного оттока из полушарий у пациентов с ХБ преимущественно в системе аа. vertebrales, при этом установлено, что данные нарушения обусловлены, в основном, наличием венозного застоя у больных ХНБ; при активных формах заболевания фиксировались лишь отдельные случаи затрудненного оттока крови из полушарий.

Таким образом, при ХБ нарушения мозгового кровообращения обусловлены снижением пульсового кровенаполнения с выраженной асимметрией в бассейне позвоночных и сонных артерий, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока. Вышеперечисленные изменения в большей степени проявляются в системе вертебробазилярных артерий и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму.

При исследовании состояния периферической гемодинамики в

области предплечий и голеней у больных ХБ регистрировалось снижение пульсового кровенаполнения (уменьшение РИ в 2,2-2,8 раза). Выявлялась значительная асимметрия кровенаполнения дистальных отделов конечностей у пациентов с ХБ, превышающая показатели здоровых лиц в 2 раза в области предплечий и в 2,3 раза - в области голеней. Необходимо отметить, что параметры РИ, КА у больных неактивными формами ХБ с высоким уровнем достоверности отличались от активных форм.

При ХБ на уровне верхних конечностей зафиксировано увеличение тонуса сосудов крупного (возрастание ВБК в 1,6 раза) и мелкого (удлинение ВМК в 1,8 раза) калибров. У больных ХНБ определялось повышение временных значений реовазограмм в большей степени по сравнению с группой ХАБ.

Относительно тонуса сосудов мелкого калибра в области голеней у больных активными и неактивными формами ХБ наблюдалась противоположная картина: в группе с ХАБ подъем ВМК до 0,07 сек и ДКИ до 68,8% отражал повышенный тонус мелких сосудов, в группе с ХНБ уменьшение этих параметров (0,04 сек и 48,4%) характеризовало умеренное снижение тонуса артериол и капилляров. В целом, в группе ХБ значения ВМК, ДКИ от контрольных не отличались.

Нарушение венозного оттока на уровне верхних и нижних конечностей у больных ХБ подтверждалось достоверным подъемом ДСИ до 104-106,6%. При сопоставлении этих показателей в группах с ХАБ и ХНБ более глубокие изменения (р<0,05) наблюдались у пациентов с неактивным ХБ, особенно в области голеней на фоне гипотонии мелких сосудов.

Вышеизложенное позволяет констатировать, что у больных ХБ наблюдается значительное снижение пульсового кровенаполнения в дистальных отделах конечностей с выраженной асимметрией кровоснабжения, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем. Нарушения регионарного кровотока достигают максимума у пациентов с неактивным ХБ, при котором, в отличие от ХАБ, признаки затруднения венозного оттока из нижних конечностей усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

Исследование моторных ветвей болыиеберцового и срединного

нервов у больных ХБ позволило обнаружить увеличение в 1,4-1,5 раза времени проведения импульса по терминалям нерва. При этом значение терминальной латенции в группе ХНБ было достоверно большим, чем при активных формах.

У больных ХБ выявлялся характерный признак аксонального поражения периферических нервов - снижение амплитуды М-ответа, которая оказалась меньше значений здоровых лиц в 2 раза при стимуляции п. medianus и в 2,1 раза - при исследовании электрической активности п. tibialis. Более низкие значения амплитуды моторного ответа регистрировались в группе ХНБ с достоверным отличием от ХАБ.

Признаки демиелинизации моторных стволов большеберцового и срединного нервов у больных ХБ были выражены в меньшей степени: умеренное снижение СПИ на 15,3-22,5% в сравнении с показателями здоровых лиц (р<0,05). Статистически значимых различий между ХАБ и ХНБ не наблюдалось.

Степень аксонального блока на уровне коленных и локтевых суставов у пациентов с ХБ превышала в 5-6,8 раза контрольные значения. Необходимо отметить, что у больных с ХНБ частичные аксональные блоки проводимости моторных стволов регистрировались практически в 100% случаев и степень блокирования была достоверно большей, чем в группе ХАБ.

ЭНМГ-исследование афферентной проводимости срединного и большеберцового нервов у больных ХБ зафиксировало увеличение времени проведения импульса не только на уровне конечностей, но и на уровне корешков спинного мозга, о чем свидетельствовало удлинение латентного периода F-волны на 27-60,9%. В группе с ХНБ регистрировались более высокие значения латенции F-ответа (р<0,05), чем у больных активным ХБ.

Наиболее выраженные изменения ЭНМГ-исследование выявило со стороны чувствительных ветвей периферических нервов. При стимуляции чувствительных стволов п. medianus у больных ХБ получены вызванные потенциалы нерва в 7,5 раза меньшие контрольных значений; при этом падение амплитуды ВПН наблюдалось в группе с ХАБ в 6,7 раза, в группе с ХНБ - в 8,2 раза. В 60% случаев при стимуляции большеберцового нерва получить ВП не удалось. У остальной части

пациентов с ХБ амплитуда ВП большеберцового нерва была снижена в 12 раз при сопоставлении со значениями здоровых лиц, а у пациентов с ХНБ уменьшение амплитуды ВПН достигало критического уровня -1,5мкВ. В группе ХАБ этот показатель оказался достоверно лучше (3,2мкВ), но и он был ниже контрольных параметров в 8,3 раза.

Замедление СПИ у больных ХБ на 38,7-55,4% по сенсорным волокнам срединного нерва фиксировалось как на уровне предплечья, так и на уровне плеча, без существенных различий между группами ХАБ и ХНБ.

Регистрировалось выраженное уменьшение СПИ по сенсорным волокнам большеберцового нерва: у больных с ХБ в 9,8 раза в отличие от показателей здоровых лиц, в группе ХАБ в 6,2 раза, а в группе ХНБ определить скорость распространения импульса по п. tibialis удалось только у 11 пациентов (20,8%), и она была ниже контроля в 14,5 раза.

Таким образом, при хронической бруцеллезной инфекции наблюдаются значительные изменения функциональных свойств моторных и сенсорных ветвей срединного и большеберцового нервов с признаками аксонопатии и демиелинизации, что сопровождается падением амплитуды вызванных потенциалов нерва и моторного ответа, замедлением скорости распространения импульса по нервам, появлением блоков аксональной проводимости на уровне крупных суставов, увеличением времени проведения импульса по терминалям нервов и на уровне корешков спинного мозга.

У больных ХНБ, в отличие от ХАБ, вышеперечисленные признаки достигают максимума и сопровождаются формированием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов, замедлением проведения импульсов преимущественно на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и выраженным спадом амплитуды моторного ответа и ВПН.

Для уточнения роли поражения периферической нервной системы и сдвигов регионарного кровообращения в формировании отдельных клинических симптомов ХБ, которые, возможно, имеют сложное происхождение, проведен корреляционный анализ.

Установлено, что частота встречаемости жалоб (табл. 1) на чувство усталости, похолодания конечностей, парестезии, боли в дистальных отделах рук и ног коррелировала со средней степенью силы со

значениями кровенаполнения (РИ), тонуса сосудов (ВМК, ВБК) и венозного оттока (ДСИ). Корреляционные связи клинических симптомов были более сильными в группе ХАБ с показателями сосудистого тонуса, ХНБ - с параметрами, отражающими отток крови по венам.

Частота и выраженность головных болей у пациентов с ХБ находились в достоверной обратной зависимости с РИ, прямой - с ВМК, ВБК преимущественно в системе сонных артерий, без существенных различий по силе корреляционных связей между группами ХАБ и ХНБ.

Частота жалоб на боли в дистальных отделах конечностей у пациентов с ХБ (табл. 1) обнаружила отрицательные корреляционные зависимости средней и высокой силы с амплитудами М-ответа и ВПН, со СПИ по двигательным и чувствительным волокнам срединного и большеберцового нервов. При сопоставлении силы связей между алгическими проявлениями и параметрами ЭНМГ-исследования в группах ХАБ/ХНБ уровень корреляции показателей, отражающих скорость распространения импульса по аксону, был несколько выше при активных формах ХБ, а амплитудных характеристик - при неактивных.

Оценка связи частоты встречаемости чувства усталости в конечностях у больных ХБ позволила выявить обратные корреляции высокой силы с амплитудой М-ответа, частоты парестезий - с амплитудой ВПН (табл. 1).

Отрицательные корреляционные взаимосвязи средней и высокой силы обнаруживались между частотой жалоб больных ХБ на похолодание дистальных отделов конечностей и амплитудами М-ответа, ВПН, СПИ по сенсорным ветвям, без существенных отличий между группами ХАБ и ХНБ (табл. 1).

Частота снижения сухожильных рефлексов у пациентов с ХБ находилась в выраженной обратной взаимосвязи с амплитудой М-ответа, скоростью распространения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, в прямой связи — со степенью аксонального блока.

Таблица 1. Корреляционные связи между показателями инструментальных методов исследования и частотой отдельных клинических симптомов у больных ХБ (р)

Симптомы Боль в диет, отделах рук Парестезии Чувство усталости в руках Похолодание в диет, отделах рук

РИ -0,68+ -0,50* -0,68* -0,70*

вмк 0,57* 0,52* 0,49* 0,40*

дси 0,66* 0,58* 0,53* 0,59*

Ампл. М-отв -0,64* -0,51* -0,70* -0,66*

Степень аксон, блока 0,45* 0,46* 0,55* 0,38*

СПИ по моторн. ветвям -0,43* -0,40* -0,50* -0,41*

Ампл. ВПН -0,69* -0,72* -0,39* -0,69*

СПИ по сенс, ветвям -0,67* -0,49* -0,40* -0,66*

*- корреляция достоверна (р<0,05)

Таким образом, с учетом выявленных взаимосвязей можно констатировать, что круг жалоб, предъявляемых больными ХБ (парестезии, похолодание конечностей, чувство усталости, боли в руках и ногах), может быть обусловлен как поражением периферических нервов, так и расстройством регионарного кровотока.

Детальное комплексное клиническое обследование больных ХБ, а также обнаруженные четкие корреляции между данными ЭНМГ и клиническими проявлениями позволили верифицировать диагноз полинейропатии или полирадикулонейропатии у 86% пациентов (в группе ХАБ в 78%, ХНБ - в 92,5% случаев), что оказалось выше результатов других исследователей [Беклемишев Н.Д., 1968; Белозеров Е.С., 1985], которые в процессе наблюдения применяли только клинические методики.

Общеизвестно, что нервный аппарат обладает вазорегулирующей способностью, а отсутствие полноценного кровоснабжения, в свою очередь, приводит к нарушению нормального функционирования нерва

[Крупаткин А.И., 2003]. В связи с этим было предположено наличие взаимосвязи между сдвигами электрической активности периферических нервов и параметрами регионарной гемодинамики у больных ХБ.

При анализе корреляционных зависимостей у больных ХБ (табл. 2) выявлялись связи средней силы между степенью аксонального блока, амплитудой М-ответа периферических нервов и параметрами кровенаполнения (РИ), венозного оттока (ДСИ). Скорость распространения импульса по моторным стволам находилась в достоверной обратной взаимосвязи преимущественно с тонусными характеристиками сосудов (ВМК, ВБК).

Таблица 2. Корреляционные связи между показателями реографического и ЭНМГ- обследований у больных ХБ (р)

РВГ ЭНМГ Ампл. М-отв Степень аксон, блока СПИ по моторн. ветвям Ампл. ВПН СПИ по сенс, ветвям

к н РИ 0,58* -0,59* 0,39* 0,72* 0,60*

и о е Е к У X и ВМК -0,54* 0,45* -0,62* -0,64* -0,64*

А. х Ю т ДСИ -0,58* 0,67* -0,45* -0,62* -0,47*

к РИ 0,65* -0,63* 0,47* 0,74* 0,68*

<и о к а = V ВБК -0,65* 0,61* -0,61* -0,60* -0,67*

я " Я 1 ДСИ -0,58* 0,57* -0,55* -0,66* -0,49*

Скорость распространения возбуждения по чувствительным стволам, амплитуда ВП периферических нервов (табл. 2) коррелировали со средней степенью силы при активных формах заболевания преимущественно с показателями тонуса сосудов (ВМК, ВБК), при неактивных - с параметрами венозного оттока (ДСИ), в большей степени на нижних конечностях.

Выявленные связи между отдельными функциональными показателями регионарного кровотока и электрофизиологическими параметрами нервной системы позволяют констатировать, что нарушения

электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

С учетом обнаруженных изменений у больных ХБ со стороны периферической нервной системы, церебрального и периферического кровообращения в терапии хронической бруцеллезной инфекции целесообразно применение комбинированных лекарственных препаратов, обладающих вазорегулирующей и нейротрофической активностью, к которым относится инстенон.

Клиническую эффективность использования инстенона у больных ХАБ оценивали на 13-14-й день от начала лечения. Анализ результатов лечения пациентов позволил выявить, что жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, головные боли, головокружение, боли в руках и ногах, ощущение холода, чувство усталости в конечностях, парестезии редуцировались динамичнее в 1-й группе пациентов, в комплексной терапии которых использовался инстенон, чем во 2-й группе с традиционным лечением (рис. 1).

Величина функционального индекса ЛИ к 13-14-му дню от начала лечения в 1-й группе (инстенон) была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы (общепринятая терапия) - 6,5±1,0 и 9,1 ±0,9 соответственно. Показатели, полученные при анализе ВАШ в динамике, подтверждали эффективность инстенона в уменьшении болевого синдрома у больных ХАБ (1-я группа - 4,3±0,7 см, 2-я - 7,0±0,6 см, р<0,05).

ЕИ Инстенон Ш] Традиционная терапия

70 60" 5040

%

30 2010

0-

Рис. 1. Частота встречаемости клинических симптомов при хроническом активном бруцеллезе в зависимости от метода терапии на 13-14 день от начала лечения

При оценке влияния курса внутривенных инфузий инстенона на параметры РЭГ-исследования у больных с активными формами ХБ установлено (табл. 3), что на 13-14-й день от начала лечения в 1-й группе (инстенон), в отличие от 2-й, отмечались более динамичное возрастание пульсового кровотока, снижение асимметрии кровенаполнения, устранение спазма церебральных сосудов и улучшение венозного оттока в вертебробазилярном и каротидном бассейнах. |

Повторное исследование регионарной гемодинамики (табл. 3) к 1314-му дню от начала терапии у больных активной формой ХБ обнаружило положительную динамику показателей регионарного ( кровоснабжения предплечий и голеней в 1-й группе (инстенон) за счет < увеличения пульсового кровотока, нормализации тонуса сосудов, а также ' стабилизации венозного оттока в области верхних конечностей.

Таблица 3. Показатели реографического обследования у больных активным хроническим бруцеллезом в зависимости от метода терапии (М±т)

Сравниваемые группы 1-я группа (инстенон), п=20 2-я группа (традиционные методы), п=20

Показатель До лечения После лечешм До лечения После лечения

1 => 2 о РИ, Ом 0,62±0,02 0,87±0,02* 0,64±0,03 0,71 ±0,05*

s § § 5" 2 ВБК, сек 0,И±0,003 0,08±0,004* 0,11 ±0,004 0,10±0,003*

Л о о « дки,% 78,6±2,6 65,8±2,4* 80,2±4,1 77,3±4,4*

о и с9 О РИ, Ом 0,7±0,01 1,1±0,03* 0,73±0,02 0,s0i0,04*

1 % g Я t=( О ВБК, сек 0,09±0,004 0,07±0,003* 0,09±0,003 0,09±0,003*

о s о. о е * ДКИ,% 89,5±4,1 64,4±3,5* 84,4±5,4 79,6±5,1*

в 5 и РИ, Ом 0,47±0,03 0,64±0,02* 0,48±0,04 0,50±0,03*

■ч а ВБК, сек 0,07±0,004 0,06±0,003* 0,07±0,005 0,07±0,004*

с й. дки, % 63,8±3,8 51,6±2,8* 61,1±4,2 60,7±3,4*

ХС I и РИ, Ом 0,44±0,02 0,56±0,03* 0,46±0,02 0,48±0,02*

о> п. ° U ВБК, сек 0,08±0,003 0,06±0,004* 0,08±0,003 0,08±0,003* I

а. ДКИ, % 69,8±4,8 48,5±3,1* 68,4±5,1 58,6±3,4*

*- различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й группы.

При изучении функционального состояния периферических нервов на 13-14-й день от начала лечения у тех больных ХАБ, в лечении которых применялся инстенон, выявлялись уменьшение аксонопатии с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов срединного и большеберцового нервов, снижение степени аксонального блока на уровне крупных суставов, а также частичная ремиелинизация

нервных стволов (табл. 4).

Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятную динамику клинических симптомов, улучшение церебрального и регионарного кровотока, уменьшение аксонопатии периферических нервов при использовании инстенона в терапии ХАБ, параметры реографических и ЭНМГ обследований не достигали контрольных значений, что отражает глубину патологических нарушений у больных хронической бруцеллезной инфекцией и требует пролонгированного лечения, а также длительной диспансеризации пациентов.

Таблица 4. Показатели ЭНМГ-исследования у больных активным хроническим бруцеллезом в зависимости от метода терапии (М±ш)

Сравниваемые группы Показатель ЭНМГ 1-я группа (инстенон), п=20 2-я группа (традиционные методы), п=20

До лечения после лечения ДО лечения после лечения

Срединный нерв Моторные ¡ветви Ампл. диет., мВ 4,21 ±0,3 5,5±0,2* 4,8±0,55 4,27±0,46*

Степень аксон, блока, % -29,1±4,1 -10±3,6* -31,7±5,2 -21,9±2,7*

СПИ диет., м/сек 44,5±1,9 48,9±1,1 45,2±3,0 46,1 ±2,6

Сенсори. Ампл. В ПН, мкВ 4,3б±0,8 14,4±0,6* 4,08±0,9 5,2±0,91*

СПИ диет., м/сек 31,1±0,5 42±1,1* 29,7±1,0 302Щ8*

а а. 1 § Я П. О ю — 5 R о ел Моторные ветви Ампл. диет., мВ 5,6±0,1 7,1 ±0,2* 5,2±0,3 5,3±0,2*

Степень аксон, блока, % -31,3±4,2 -16±2,2* -28,8±6,4 -24,3±2,8*

СПИ диет., м/сек 44,7±0,7 50,1±0,4* 45,1±1,1 46±1,03*

я: О. О о X 4J и Ампл. ВПН, мкВ 3,2±1,54 7,9±1,1* 2,97±1,7 3,2±0,8*

СПИ диет.,м/сек 8,4±2,1 29,7±1,3* 8,33±3,2 9,4±2,2*

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й группы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХБ наблюдаются значительные изменения церебральной гемодинамики с увеличением тонуса крупных и мелких сосудов в системах позвоночных и сонных артерий, что сопровождается уменьшением в 2,1-2,3 раза кровенаполнения полушарий по сравнению с показателями здоровых лиц и выраженной асимметрией. Данные нарушения проявляются в большей степени в вертебробазилярном бассейне и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму с появлением признаков затруднения венозного оттока.

2. Формирование патологического процесса при ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей в 2,2-2,8 раза, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем и значительной асимметрией кровенаполнения. Регионарные гемодинамические сдвиги достигают максимума у больных неактивным ХБ, при котором, в отличие от активных форм, признаки затруднения венозного оттока усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

3. Развивающиеся у больных ХБ полирадикулонейропатии обусловлены смешанным аксонально-демиелинизирующим поражением моторных и сенсорных ветвей периферических нервов с преимущественным вовлечением в патологический процесс осевого цилиндра нервов, что сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, протекающих на фоне умеренно выраженного процесса демиелинизации, который проявляется замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов; наличием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов; снижением скорости проведения импульсов, более выраженным на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника; а также критическим уменьшением амплитуды вызванных потенциалов сенсорных ветвей нервов вплоть до неопределяемого уровня.

4. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями функционального состояния периферической нервной системы и регионарного кровообращения, которые обусловливают формирование ряда клинических синдромов и симптомов, а также носят взаимосвязанный и, возможно, взаимоотягощающий характер.

5. На фоне комплексного лечения с использованием курса инстенона в виде внутривенных инфузий у больных активной формой ХБ отмечается положительная динамика клинических проявлений регионарных гемоциркуляторных расстройств и симптомов поражения периферических нервов, которые характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, что позволяет существенно приблизить наступление ремиссии, и тем самым повысить качество лечебного процесса

6. Применение в комплексной терапии инстенона у пациентов с активным ХБ сопровождается корригирующими воздействиями препарата на церебральную и периферическую гемодинамику за счет увеличения пульсового кровотока, устранения дисбаланса сосудистого тонуса и улучшения венозного оттока.

7. Использование инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ приводит к уменьшению аксонопатии периферических нервов с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов, снижению степени блокирования аксональной проводимости на уровне крупных суставов и к частичной ремиелинизации нервных стволов.

Практические рекомендации 1. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями церебрального и регионарного кровотоков, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических и терапевтических мероприятий данному контингенту пациентов.

2. В формировании полинейрорадикулопатического синдрома у больных ХБ большую роль играет смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферической нервной системы, что требует расширения стандартов обследования больных с включением метода электронейромиографии.

3. В терапии активных форм ХБ целесообразно использование

инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогноз обострения у больных хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, Е.П. Ляпина, А.Н. Смагина, Ю.Н. Таранова* и др. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Материалы VII Российского съезда инфекционистов - Н. Новгород, 2006. -С.65.

2. Таранова*, Ю.Н. Особенности региональной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом / Ю.Н. Таранова*, Е.П. Ляпина, A.A. Шульдяков // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения: Сб. науч. трудов ФНЦГ им. Эрисмана. - Саратов, 2006.-Вып. 18. - С.254-256.

3. Таранова*, Ю.Н. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом / Ю.Н. Таранова* / / Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: -Саратов, 2006. - С. 105.

4. Таранова*, Ю.Н. Качество жизни больных хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, А.Н. Смагина, Ю.Н. Таранова* // Инфекционные болезни. - 2007. - Т.5. - №3. - С.48-50.

5. Клиническая оценка эффективности лечения циклофероном больных с хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, А.Н. Смагина, Е.П. Ляпина, Ю.Н. Линькова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. -№1. - С.159-162.

6. Линькова, Ю.Н. Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии / Ю.Н. Линькова // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: - Саратов, 2007. -С.116-117.

7. Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической сосудистой и нервной систем / A.A. Шульдяков, Ю.Н. Линькова, Г.А. Коршунова и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2007.-№3. С. 139-143.

8. Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза: Информационное письмо / Сост.: Е.В. Зубарева, Ю.Н. Линькова, A.A. Шульдяков, Е.П. Ляпина. - Саратов, 2008. - 6 с.

9. Линькова, Ю.Н. Состояние органов репродуктивной сферы у женщин-работниц агропромышленного комплекса, больных бруцеллезом/Л.Э. Фомина, Е.П. Ляпина, Ю.Н. Линькова // Успехи современного естествознания. - 2008. - №10. - С.72-73.

* Примечание: в 2007г. фамилия "Таранова" была изменена на фамилию "Линькова".

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБК - время быстрого кровенаполнения

ВМК - время медленного кровенаполнения

ВПН - вызванные потенциалы нерва

ВРСВ - время распространения систолической волны

ДКИ - дикротический индекс

ДСИ - диастолический индекс

КА - коэффициент асимметрии

КВО - коэффициент венозного оттока

М-ответ - моторный (мышечный) ответ

ПНС - периферическая нервная система

ПТС - показатель тонуса сосудов

РВГ - реовазография

РГ - реография

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография

ХАБ - хронический активный бруцеллез

ХБ - хронический бруцеллез

ХНБ - хронический неактивный бруцеллез

СПИ - скорость проведения импульса

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 29.12.2008 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 3249

Отпечатано с готового оригинал-макета ВО ГУПП «Николаевская межрайонная типография». 404033, РФ, Волгоградская обл., г. Николаевск, ул. Октябрьская, 4

 
 

Оглавление диссертации Линькова, Юлия Николаевна :: 2009 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Хронический бруцеллез: вопросы эпидемиологии, диагностики, патогенеза, клиники и лечения.

1.2. Применение инстенона в медицинской практике.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных хроническим бруцеллезом.

2.2. Специальные методы обследования.

2.3. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная характеристика больных хроническим бруцеллезом.

3.1. Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом

3.2. Состояние церебральной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом.

3.2.1. Параметры мозгового кровотока в бассейне вертебробазилярных артерий у больных хроническим бруцеллезом.

3.2.2. Параметры мозгового кровообращения в системе сонных артерий у больных хроническим бруцеллезом.

3.3. Характеристика периферической гемодинамики в сосудах верхних и нижних конечностей у больных хроническим бруцеллезом.

3.3.1. Регионарная гемодинамика в области предплечий у больных хроническим бруцеллезом.

3.3.2. Регионарная гемодинамика в области голеней у больных хроническим бруцеллезом.

3.4. Функциональное состояние периферических нервов у больных хроническим бруцеллезом.

3.4.1. Электрическая активность моторных ветвей периферических нервов у больных хроническим бруцеллезом.

3.4.2. Электрическая активность сенсорных ветвей периферических нервов у больных хроническим бруцеллезом.

ГЛАВА 4. Клинико-патогенетическое и диагностическое значение сдвигов регионарной гемодинамики и параметров функционального состояния периферических нервов у больных хроническим бруцеллезом.

ГЛАВА 5. Эффективность использования инстенона в комплексной терапии у больных активными формами хронического бруцеллеза.

5.1. Динамика клинических симптомов у больных активным хроническим бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием инстенона.

5.2. Динамика показателей церебральной гемодинамики у больных активным хроническим бруцеллезом на фоне терапии инстеноном.

5.3. Динамика параметров регионарной гемодинамики верхних и нижних конечностей при использовании инстенона в лечении активных форм хронического бруцеллеза.

5.4. Функциональное состояние периферических нервов у больных активным хроническим бруцеллезом в динамике на фоне терапии инстеноном.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Линькова, Юлия Николаевна, автореферат

Бруцеллезная инфекция является актуальной проблемой для практического здравоохранения, так как на современном этапе в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые выявленным бруцеллезом [22, 44, 84, 100, 126, 152, 159]. Для данного зооноза характерно хроническое течение с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [112, 141]. Нарушения со стороны нервной системы при хроническом бруцеллезе (ХБ) являются одними из наиболее часто встречаемых, при этом выявляются поражения как центральной нервной системы, клиника которых укладывается в синдромы арахноидита, менингоэнцефалита, миелита, так и периферического отдела в виде полинейропатий, радикулопатий, плекситов, невритов [17, 24, 161, 166, 183, 210, 229, 249]. Однако, на современном этапе остается открытым вопрос о характере и степени функциональных нарушений периферических нервов при хронической бруцеллезной инфекции, значении сосудистого фактора в формировании нейродистрофических синдромов и, в свою очередь, роли вазорегулирующих влияний нервного аппарата в генезе дисциркуляторных расстройств, происхождение которых при ХБ может быть связано с инфекционно-аллергическими процессами, нейрогенными механизмами, а также с поражением опорно-двигательного аппарата [26, 65, 104, 112, 123, 156]. Частым проявлением ХБ является цереброастенический синдром (головные боли, головокружение, слабость, ухудшение памяти, нарушения сна и т.д.) [17, 24, 25, 27, 79, 132]. В то же время, роль сосудистого фактора в развитии данного симптомокомплекса при хроническом бруцеллезе не уточнена.

Вопрос лечения ХБ остается недостаточно изученным и дискутабельным [8, 75, 77, 78, 82, 105, 201, 221]. В настоящее время в клинике нервных болезней при заболеваниях периферической нервной системы, протекающих с регионарными гемоциркуляторными расстройствами, с успехом используется инстенон - комбинированное лекарственное средство, обладающее спазмолитическими, аналептическими, теофиллинподобными свойствами [4, 30, 42, 57, 87]. Сочетание в одном препарате трех веществ, воздействующих на важнейшие патогенетические механизмы формирования органопатологии при хронической бруцеллезной инфекции, обусловливает закономерный интерес к изучению возможностей' инстенона в лечении больных ХБ.

Все вышеизложенное определило необходимость настоящего исследования, позволило сформулировать его цель и задачи.

Цель: Оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение нарушений функциональных свойств периферических нервов и регионарной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона. 4

Задачи:

1. Выявить взаимосвязи сдвигов периферической гемодинамики и параметров электрической активности периферических нервов с клиническими проявлениями активного и неактивного ХБ.

2. Определить клинико-патогенетическое и диагностическое значение показателей регионарной гемодинамики и функциональных свойств периферических нервов у больных ХБ.

3. Оценить клиническую эффективность использования инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ.

4. Исследовать влияние инстенона на показатели церебральной гемодинамики, периферического кровообращения у больных хроническим активным бруцеллезом.

5. Изучить динамику показателей функциональных свойств периферических нервов у больных хроническим активным бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное изучение функционального состояния церебральной гемодинамики у больных ХБ и установлено, что изменения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах обусловлены уменьшением пульсового кровенаполнения полушарий, возрастанием тонуса мозговых сосудов крупного и мелкого калибров и выраженной асимметрией. Переход заболевания в неактивную форму сопровождается прогрессировавшем патологических сдвигов, значительным затруднением венозного оттока из полушарий особенно в системе позвоночных артерий.

Впервые осуществлена комплексная оценка функционального состояния периферического кровообращения дистальных отделов верхних и нижних конечностей у больных ХБ и констатировано, что регионарные гемодинамические сдвиги характеризуются снижением пульсового кровотока, дисбалансом сосудистого тонуса, асимметрией кровенаполнения и венозным застоем, более выраженными при неактивных формах ХБ.

Впервые проведенный клинико-электрофизиологический анализ функционального состояния периферических нервов позволил повысить уровень верификации поражений периферической нервной системы у больных ХБ, изменения которой носят смешанный аксонально-демиелинизирующий характер с преобладанием аксонопатии сенсорных стволов и прогрессированием функциональных нарушений периферических нервов при переходе бруцеллеза в неактивную форму.

Впервые выявлена связь клинических проявлений хронического бруцеллеза и степени сдвигов показателей функциональных свойств периферической нервной и сосудистой систем и показано, что нарушения электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

Впервые осуществлена комплексная клинико-инструментальная оценка результатов использования инстенона в лечении больных с активными формами хронической бруцеллезной инфекции, влияния препарата на параметры регионарной гемодинамики и функционального состояния периферических нервов и доказана его высокая терапевтическая эффективность, патогенетическая направленность лечебных воздействий.

Практическая значимость

У больных ХБ формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой поражений периферической нервной системы (86%) аксонально-демиелинизирующего характера, протекающих на фоне нарушения регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических мероприятий данному контингенту пациентов и выборе лечебной тактики.

В развитии клинических симптомов поражения центральной нервной системы при ХБ определенную роль играют нарушения церебрального кровотока в бассейнах позвоночных и сонных артерий, выявление которых с применением инструментальных методов послужит цели оптимизации терапии.

В лечении активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

Формирование патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями мозговой гемодинамики в системах позвоночной и сонной артерий, обусловленными снижением пульсового кровенаполнения, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока.

Вышеперечисленные изменения выражены в большей степени в вертебробазилярном бассейне и достигают максимума у больных неактивной формой ХБ.

ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, увеличением тонуса крупных сосудов, значительной асимметрией кровенаполнения и затруднением венозного оттока. Регионарные гемодинамические сдвиги прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму, при которой признаки венозного застоя в области голеней усугубляются падением тонуса сосудов мелкого калибра.

Смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов у больных ХБ, приводящий к формированию полинейрорадикулопатического синдрома, сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов срединного и болыыеберцового нервов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов с преимущественным вовлечением в процесс осевых цилиндров.

При ХБ имеются четкие корреляционные связи между признаками поражений периферической нервной системы, регионарных гемодинамических сдвигов и отдельными клиническими симптомами и синдромами.

Применение инстенона в комплексной терапии активных форм ХБ позволяет существенно повысить качество лечебного процесса вследствие нормализующего действия препарата на церебральную гемодинамику и кровообращение в дистальных отделах конечностей, положительного влияния инстенона на функциональное состояние периферических нервов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет "Молодые ученые — здравоохранению региона" (2006, 2007 гг., Саратов); VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (25-27 октября 2006 г., Нижний Новгород).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, неврологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава. Результаты исследования применяются в практической работе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, инфекционных отделений ММУ "Городская клиническая больница №2" г. Саратова, ММУ «1-я детская инфекционная больница» г. Саратова и нашли свое отражение в информационном письме «Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза» (2008г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 300 источников, из них 163 отечественных и 137 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии"

Выводы

1. У больных ХБ наблюдаются значительные изменения церебральной гемодинамики с увеличением тонуса крупных и мелких сосудов в системах позвоночных и сонных артерий, что сопровождается уменьшением в 2,1-2,3 раза кровенаполнения полушарий по сравнению с показателями здоровых лиц и выраженной асимметрией. Данные нарушения проявляются в большей степени в вертебробазилярном бассейне и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму с появлением признаков затруднения венозного оттока.

2. Формирование патологического процесса при ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей в 2,2-2,8 раза, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем и значительной асимметрией кровенаполнения. Регионарные гемодинамические сдвиги достигают максимума у больных неактивным ХБ, при котором, в отличие от активных форм, признаки затруднения венозного оттока усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

3. Развивающиеся у больных ХБ полинейропатии или полирадикулонейропатии обусловлены смешанным аксонально-демиелинизирующим поражением моторных и сенсорных ветвей периферических нервов с преимущественным вовлечением в патологический процесс осевого цилиндра нервов, что сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, протекающих на фоне умеренно выраженного процесса демиелинизации, который проявляется замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов; наличием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов; снижением скорости проведения импульсов, более выраженным на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника; а также критическим уменьшением амплитуды вызванных потенциалов сенсорных ветвей нервов вплоть до неопределяемого уровня.

4. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями функционального состояния периферической нервной системы и регионарного кровообращения, которые обусловливают формирование ряда клинических синдромов и симптомов, а также носят взаимосвязанный и, возможно, взаимоотягощающий характер.

5. На фоне комплексного лечения с использованием курса инстенона в виде внутривенных инфузий у больных активной формой ХБ отмечается положительная динамика клинических проявлений регионарных гемоциркуляторных расстройств и симптомов поражения периферических нервов, которые характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, что позволяет существенно приблизить наступление ремиссии, и, тем самым, повысить качество лечебного процесса

6. Применение в комплексной терапии инстенона у пациентов с активным ХБ сопровождается корригирующими воздействиями препарата на церебральную и периферическую гемодинамику за счет увеличения пульсового кровотока, устранения дисбаланса сосудистого тонуса и улучшения венозного оттока.

7. Использование инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ приводит к уменьшению аксонопатии периферических нервов с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов, снижению степени блокирования аксональной проводимости на уровне крупных суставов и к частичной ремиелинизации нервных стволов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями церебрального и регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических и терапевтических мероприятий данному контингенту пациентов.

2. В формировании полинейрорадикулопатического синдрома у больных ХБ большую роль играет смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферической нервной системы, что требует расширения стандартов обследования больных с включением метода электронейромиографии, который может использоваться не только в целях диагностики, но и для оценки динамики проводимого лечения.

3. В терапии активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Линькова, Юлия Николаевна

1. Абусуева, А. Г. Клинико-патогенетическая оценка различных методов лечения больных бруцеллезом: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Г. Абусуева; Нальчик, 1998. — 22 с.

2. Азнабаев, М.Т. Применение инстенона в комплексной терапии больных с атрофией зрительного нерва, вызванной черепно-мозговой травмой / М.Т. Азнабаев, В.А. Чаликов, А. Загидуллина. // Вестн. офтальмол. -2003.- 119(6).-С.12-16.

3. Акимов, Г. А. Топическая д иагностика заболеваний и травм нервной системы. Избранные лекции / Г. А. Акимов. Л., - 1989. - 223 с.

4. Актовегин и инстенон в неврологической практике / А.В. Густов, В.И. Шмырев, А.А. Смирнов и др. Н.Новг. -2002. — 68с.

5. Асланян, Р.Г. Современный нозоареал бруцеллеза. Распространение бруцеллеза в странах Европы / Р.Г. Асланян, Е.Б. Челядинова // Микробиология. — 1970. — №3. — С.37.

6. Аутоиммунные процессы у больных с различными формами хронического бруцеллеза/ О.Н. Мололкина, А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина и др.//Успехи современного естествознания.-2006.-№2.-С.60.

7. Ахмедов, Д.Р. Зоонозы: Актуальные вопросы в клинике / Д.Р. Ахмедов // Зоонозы: Актуальные проблемы в клинике и эксперименте: сб. науч. тр. VI Республиканской научно-практической конференции -Махачкала. 2000. -С.3-17.

8. Ахмедов, Д.Р. Лечение больных бруцеллезом / Д.Р. Ахмедов, К.А. Шамов // Метод. рекомендации.-М. 1995. - С-25.

9. Ахмедова, М.Д. ЭхоКГ контроль эффективности терапии больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы / М.Д.Ахмедова, С.А. Магомедова, Г.З. Залимханова // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов.-СПб.,ВМедА.-2003.-С.19.

10. Бадалян, Л.О. Клиническая электронейромиография / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов М., Медицина.-1986.-368 с.

11. Байкушев, С.Т. Стимуляционная электромиография и электроиейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, З.Х. Манович, В.П. Новикова. М., Медицина, -1974. - 144 с.

12. Беклемишев Н.Д. Аллергия к микробам в клинике и эксперименте / Н.Д Беклемишев, Г.С. Суходоева. М., 1979. - 312 с.

13. Беклемишев, Н.Д. Иммунопатология и иммунорегуляция при инфекциях, инвазиях и аллергиях / Н.Д. Беклимеишев.-М. : Медицина., 1986.-256 с.

14. Беклемишев, Н.Д. Сложность клинической интерпритации иммунологических тестов / Н.Д. Беклемишев // Микробиология.- 1987. № 2. - С.86-93.

15. Беклемишев, Н.Д. Хронический и латентный бруцеллез / Н.Д Беклемишев. Алма-Ата: Наука, - 1968. - 376 с.

16. Белозеров, Е.С. Органопатология при бруцеллезе / Е.С. Белозеров Е.С., Е.И. Змушко // Зоонозы: Актуальные проблемы в клинике и эксперименте: сб. науч. тр. VI Республиканской научно-практической конференции. Махачкала. - 2000.- С.131-137.

17. Белозеров, Е.С. Бруцеллез / Е.С. Белозеров.-JI.: Медицина, 1985.- 184 с.

18. Белозеров, Е.С. Некоторые показатели клеточно-опосредованного иммунитета у больных бруцеллезом, привитых и положительно реагирующих на бруцеллин / Е.С. Белозеров, Л.А. Муковозова, К.Б. Садыков // Микробиология. 1980. - № 10. - с. 84-87.

19. Бельцев, С.Д. Клинико-иммунологическая характеристика острого бруцеллеза коровьевого типа на фоне специфической сенсибилизации / С.Д. Бельцев // Природно-очаговые болезни человека.

20. Республ. сб. науч. работ. Омск. - 1985. - С. 145-150.

21. Бруцеллез в Омской области/А.Д. Сафонов, В.Ф. Камышева, Ю.Д. Михайлов и др. // Зоонозы: Актуальные проблемы в клинике и эксперименте: Сб. научн. тр. VI Республ. научн.-практ. конф. Махачкала, 2000.-С.43-46.

22. Бруцеллез в РФ в 2001-2005 годах: Информационный бюллетень.-Москва,2007.-12с.

23. Бруцеллы и бруцеллез. Микробиология, иммунология, биотехнология / под ред. В.В. Сочнева. Н.Новгород: Нижегородская гос. с.-х. академия.-1998.-246 с.

24. Брыжахин, Г.Г. Клинико-физиологическая характеристика поражения нервной системы при бруцеллезе: Автореф. дис. докт. мед. наук/ Г.Г Брыжахин.-Семипалатинск, 1992.- 41с.

25. Бугембаева, М.Д. Роль иммунных комплексов в поражении сердечно-сосудистой системы при бруцеллезе: Автореф. дис. канд. мед. наук /М.Д. Бугембаева; Л.-1988.-14 с.

26. Вершилова, П.А. Бруцеллез / П.А. Вершилова, А.А. Голубева, Е.И. Кайтмазова. -М.: Медицина, 1972. -436 с.

27. Вершилова, П.А. Основные научные достижения и задачи по проблеме бруцеллеза: Методологические аспекты програмно-целевого планирования научных исследований в области инфекционной патологии / П.А. Вершилова// М.- 1981. - С. 93-100.

28. Вершилова, П.А., Патогенез и иммунология бруцеллеза / П.А. Вершилова, М.И. Чернышева, Э.Н. Киязиева. М.: Медицина, - 1974.- 272 с.

29. Виничук, С.М. Инстенон в терапии цереброваскулярных заболеваний / С.М. Виничук. // Инстенон в терапии заболеваний нервной системы: сб. научн.ст.- Киев, -1998.- С.6-36.

30. Возженникова, Г.В. Клинико-иммунологическая хара1стеристика побочных реакций медикаментозной терапии при бруцеллезе: Автореф. дисс. канд. мед. наук/Г.В. Возженникова.-Ленинград, 1988.-23 с.

31. Врублевский, О.П. Инстенон в лечении вертебрально-базиллярной недостаточности / О.П. Врублевский, С.А. Румянцева, И.Е. Гридчик. // Клиническая фармакология и терапия. 1993. -№2, С48-50.

32. Габдуллина, Д.Н. Система комплемента и циркулирующие иммунные комплексы у больных бруцеллезом: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Д.Н. Габдуллина; Алма-Ата.- 1990. -166 С.

33. Ганиев, М.М. Эпидемиологический надзор за бруцеллезом и его профилактика среди работников мясокомбинатов Республики Узбекистан / М.М. Ганиев, А.С. Неъматов // Пробл. особо опас. инфекций. -2001.-№2.-С.146-148.

34. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. Л., Наука, 1990. - 229 с.

35. Гладилина, Е.Г. Показатели цитокинового профиля у больных различными формами хронического бруцеллеза / Е.Г. Гладилина, А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина // Успехи современного естествознания.- № 1-С.54.

36. Гладилина, Е.Г. Процессы свободнорадикального окисления при хроническом бруцеллезе / Е.Г. Гладилина, А.А. Шульдяков, О.Н. Мололкина // Успехи современного естествознании.-№1.-С. 53-54.

37. Гладилина, Е.Г. Синдром эндотоксикоза у больных различными формами хронического бруцеллеза / Е.Г. Гладилина, О.Н. Мололкина, А.А. Шульдяков//Успехи современного естествознания.-^ 1 .-С. 54-55.

38. Гриленко, П.А. Бруцеллез сельскохозяйственных животных / П.А. Гриленко. Л.: Колос,- 1976. — 312 с.

39. Гринштейн, А.Б. Компьютерная реоэнцефалография в неврологии / А.Б. Гринпггейн, Н.А. Шнайдер. 2002. - 198с.

40. Дамулин, ИЛЗ. Использование инстенона и энцефабола в неврологической практике /И.В. Дамулин. М., - РКИ - 2005.-32с.

41. Даниялбекова, З.М. Кггинико-патогенетическая оценка состояния антиоксидантной и иммунной систем у больных бруцеллезом: Автореф. дисс.канд. мед. наук/З.М. Даниялбекова.-Нальчик, 2000.-23 с.

42. Деонтовская, С.В. Бруцеллез в Саратовской области: клинико-эпидемиологические аспекты, совершенствования лабораторной диагностики: Автореф. дис. канд.мед.наук / С.В. Деонтовская; Саратов.-2000.- 24 с.

43. Джалилов, К.Д. Содержание иммуноглобулинов класса G, М, А при бруцеллезе / К.Д. Джалилов, Ф.Ю. Гариб, Т.А. Ниязова // Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций: сб. ст. Ставрополь.- 1991.- С. 90-91.

44. Динамика функции внешнего дыхания у больных локомоторной формой хронического бруцеллеза под влиянием ЛФК / А.А. Мусамбеков, A.M. Дмитровский, Н.Н. Макенов и др.//Мат. VI Росс, съезда врачей-инфекционистов.-СПб. :ВМедА.-2003 .-С.263.

45. Жанкин, А.А. Эффективность комплексной терапии хронического бруцеллеза с применением ронколейкина / А.А. Жанг^ин, Г.М.

46. Курманова, К.Б. Курманова // Мат. VI Росс, съезда врачей-инфекционистов.-СПб.ВМедА, 2003.-С.129.

47. Желудков, М.М. Характеристика специфических антител и иммунологических реакций к перекрестно-реагирующим антигенам (Yer.enterocolitica 0-9) при бруцеллезе у людей: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.М. Желудков; М -1983. 159 с.

48. Жукова, Л.И. Динамика некоторых иммунологических показателей при бруцеллезе на фоне проводимой терапии / Л.И. Жукова, Е.Н. Колос. // Здравоохр. Казахстана. -1989.-№8.-С.34-36.

49. Жуманбаева, К.А. Возрастные особенности течения бруцеллеза: Автореф. дис. докт. мед. наук / К.А. Жуманбаева; М.- 1989. 41 с.

50. Загоскина, Т.Ю. Теоретические и прикладные аспекты конструирования твердофазных иммунохимических тест-систем для диагностики бруцеллеза: Автореф. дис. докт. мед. наукЛГ.Ю. Загоскина.-Владивосток, 2004.-49 с.

51. Захаров, В.В. Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии / В.В. Захаров, И.В. Дамулин, Н.А. Орышич // Невролог, журн. 1999.- Т.4.- №6.- С.39-45.

52. Игнатенко, А.В. Инстенон в лечении острых нарушений мозгового кровообращения / А.В. Игнатенко, А.Б. Данилов //Журн. неврологии и психиатрии. -1997. -Т.97.- N4. -С. 44-47.

53. Изучение L-форм бруцелл, их ревертантов и исходных культур / А.К. Сулейманов, И.Ф. Таран, Б.П. Цыбин, А.А. Крылова и др. // Микробиология.- 1981.- №6.-С.39-43.

54. Ильинский, Ю.А. Инфекционная антигенемия и циркулирующие иммунные комплексы при хроническом бруцеллезе / Ю.А. Ильинский, Е.А. Арбулиева, Е.А, Драновская // Советская медицина.-1985. № 9. - С. 18-22.

55. Инстенон. Опыт клинического применения / Под ред. проф. А.А. Скоромца. СПб.- 1999.- 189с.

56. Калиновский, А.И. Бруцеллез в Сибири и на Дальнем Востоке /

57. А.И. Калиновский, Л.П. Репина, Т.И. Инокентьева // Мед. паразитология и паразитарные болезни,-1995.-№4.-С.42-45.

58. Касаткина, И.А. Патогенез поражений суставов при бруцеллезе / И.А. Касаткина, Н.Д. Беклемишев. Алма-Ата: Наука, 1976. - 232 с.

59. Касторная, М.Н. Бруцеллез. Лабораторная диагностика (обз. лит.)/ М.Н. Касторная, Е.Н. Афанасьев, И.С. Тюменцева; Ставроп. н.-и. противочум. ин-т.-Ставрополь, 2000.-47 с.-Деп. во ВИНИТИ, №2287-В00.

60. Кичиева, Б.Н. Клинико-патогенетическое значение факторов гуморального и клеточного иммунитета при хроническом бруцеллезе: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Б.Н. Кичиева; М.- 1984.- 22 с.

61. Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей / Под ред. В.И. Мазурова.-СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001.416 с.

62. Команцев, В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии: Руководство для врачей / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных. СПб, 2001.-142 с.

63. Корзенко, В.Н. Бруцеллез человека /В.Н. Корзенко. Минск: Беларусь, 1980.-110 с.

64. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А.И. Крупаткин. -М.: Научный мир, 2003.- 328 с.

65. Курманова, К.Б. О функциональном состоянии сердца у больных острым и подострым бруцеллезом / К.Б. Курманова, Н.Н. Кучина // Клиническая медицина.- 1990.-№ З-С.78-81.

66. Курманова, К.Б. Опыт применения реаферона в комплексном лечении больных бруцеллезом / К.Б. Курманова, В.П. Салтыкова // Тер. Архив.-1989.-№2.-С. 119-120.

67. Курманова, К.Б. Совершенствование методов лечения больных бруцеллезом: Автореф. дис. докт. мед. наук / К.Б. Курманова; М.- 1990. 38с.

68. Кутманова, А.З. Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика патологии почек при бруцеллезе / А.З. Кутманова, В.Е. Те, P.P. Калиев, Г.А. Мурзалиева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-тУП,№1 .-2000.-С.63-65.

69. Лечение больных бруцеллезом: Метод. рекомендации/Сост.: Д.Р. Ахмедов, К.А. Шамов и др.-М., 1995.-25 с.

70. Лечение различных клинических форм бруцеллеза/ М.С. Сыздыков, Ю.А. Ильинский, Н.Д. Никифоров и др.//Актуальные вопросы профилактики бруцеллеза и организации мед. помощи больным: Тез. докл. всес. науч. конф.—Новосибирск, 1989.-С. 216-217.

71. Лобзин, Ю.В. Руководство по инфекционным болезням / Ю.В. Лобзин.- СПб, -2000.-С. 103-112.

72. Лобко, B.C. Сравнительная клинико-физиологическая характеристика люмбалгических синдромов у больных хроническим бруцеллезом и поястничным остеохондрозом: Автореф. дис. канд. мед. наук/ B.C. Лобко.-Семипалатинск, 1993.-25 с.

73. Лучшев, В.И. Бруцеллез / В.И. Лучшев // РМЖ.-2004.-С. 42-46.

74. Ляпина, Е.П. Бруцеллез. Современные подходы к терапии: Пособие для врачей; Сост.: Е.П. Ляпина, В.Ф. Спирин, А.А. Шульдяков и др./Под ред. А.А. Шульдякова, М.Г. Романцова. Саратов-СПб., 2006.-28 с.

75. Ляпина, Е.П. Хронический бруцеллез: системное воспаление и эндотоксикоз, совершенствование терапии и эпидемиологического надзора: Автореф. дис. докг. мед. наук / Е.П. Ляпина. — М., 2008. 40с.

76. Ляпина, Е.П. Эпидемиологические особенности профессионального бруцеллеза в Саратовской области / Е.П. Ляпина, А.А. Шульдяков, Л.А. Варшамов // Медицина труда и Промышленная экология.-2003.-№11.-С.26-28.

77. Маеда, X. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке /X. Маеда, Т. Акаике // Биохимия—1998.—Т. 63, вып. 7.-С. 1007-1019.

78. Малецкая, О.В. Влияние иммуномоделирующих препаратов на эффективность этиотропной терапии при экспетиментальном хроническом бруцеллезе / О.В. Малецкая // Иммунология.-2003.-24,№3.-С.182-184.

79. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский; 15-е изд., перераб., испр. и доп. — М., -2005. 1200с.:ил.

80. Микинс, Д.Л. Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний / Д.Л. Микинс, Н.В. Кристоу. М.- 1982. - С. 56-75.

81. Мирзаева, М.А. Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики бруцеллеза: Автореф. дис. докт. мед. наук / М.А. Мирзаева; М.- 1992. 45 с.

82. Михайлова, И.М. Реоэнцефалографические показатели адаптивных реакций на нервно-психическую нагрузку в норме и при сосудистой патологии мозга/ И.М. Михайлова // Физиология человека-1986-т.12 -№1.-С. 125-132.

83. Мололкина, О.Н. Клинико-иммунологические параллели у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием циклоферона: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.Н. Мололкина. — Саратов, 2006. — 25с.

84. Москаленко, Ю.Е. Реоэнцефалография: биофизические основы, информативность, границы применения / Ю.Е. Москаленко, Г.Б. Вайнштейн //Физиология человека-1983-Т.9, -№5. -С.707-722.

85. Муковозова, Л.А. Влияние левамизола на некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим бруцеллезом / Л.А. Муковозова//ЖМЭИ.-1988.-№10.-С.45-49.

86. Муковозова, Л.А. Клинико-иммунологическая и иммуномодулирующая терапия бруцеллеза: Автореф.дис. докт. мед. наук / Л.А. Муковозова; М.- 1989. 41 с.

87. Нагоев, Б.С. Состояние показателей естественного неспецифического иммунитета у больных хроническим бруцеллезом. Зоонозные болезни человека / Б.С. Нагоев.-Нальчик.- 1980.- С. 25-27.

88. Насонова, В. А. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний / В.А. Насонова, E.JI. Насонова. М.: Иттера, - 2003. -507 с.

89. Неврология /Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ. -М., Практика, 1997.-640 с.

90. Новикова, Е.Я. Роль факторов внешней среды в развитии ревматоидного артрита. Системные васкулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности / Е.Я. Новикова: Материалы симпозиума.-Ярославль,1994-С.107-108.

91. О заболеваемости бруцеллезом в Саратовской области/В.Н. Селин, М.Н. Ляпин, Е.Г. Маркина и др.; Росс. н.-и. противочумн. ин-т "Микроб" Саратов, 1990.-34 с. -Деп. во ВИНИИТИ, №3299 - В90.

92. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 году: Государственный доклад.-М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005.-269 с.

93. Островский, Н.Н. Бруцеллез. Руководство по зоонозам / Н.Н. Островский, Ю.Ф. Щербак.- Л.: Медицина, 1983. -С.140-149.

94. Островский, Н.Н. Бруцеллез/Н.Н. Островский, Ю.Ф. Щербак//В кн. Руководство по инфекционным болезням/Под ред. В.И. Покровского, К.М. Лобана.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина, 1986.-С. 135-148.

95. Островский, Н.Н. Исходы острого бруцеллеза после лечения рифампицином / Н.Н. Островский, В.П. Тимина, Е.В. Петрова. -Орджоникидзе, 1983.- С.11-13.

96. Оценка иммунного статуса и дифференцированная иммунокоррекция при бруцеллезе: Методические рекомендации/Г.М. Курманова, А.К. Дусейнова, К.Б. Курманова, Н.Х. Спиричева.- Алмааты, 2002.-30 с.

97. Персон, Р.С. Теоретические основы трактовки электромиограммы. Обзор./ Р.С. Персон // Физиология человека-1987.-Т. 13-№4.-С.659-673.

98. Повышение эффективности антибиотикотерапии больных бруцеллезом путем коррекции нарушений иммунитета витамином А/ К.Б. Курманова, Р.Ж. Инзанова, С.Ш. Сахишева и др.//Антибиотики и химиотерапия.-1990.-№7.-С.35-38.

99. Подопригора, Н.И. Иммунные нарушения в формировании хронического бруцеллеза (вопросы диагностики и реабилитации) / Н.И. Подопригова // Вирусы и вирусные заболевания: Республ. междуведомств, сб. Киев.- 1984. - вып. 12. - С.63-66.

100. Показатели интерфероногенеза у больных с различными формами хронического бруцеллеза / О.Н. Мололкина, А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина и др.//Успехи современного естествознания.-2006.-№2.-С.60.

101. Покровский, В.И. Иммунореабилитирующее действие тимогексина при лечении больных хроническим бруцеллезом / В.И. Покровский, А.К. Сулейманов, В.В. Лебедев //Терапевтический архив. -1992. № 11.-С.22-26.

102. Покровский, В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак.- М: ГЭОТАР-Мед. 2004.-816 с.:ил.-2-е изд. испр. С 549-559.

103. Полякова, А.Г. Динамика регионарного кровотока сосудов нижних конечностей у больных с дистрофической патологией тазобедренныхсуставов /А.Г. Полякова // Вестник Нижегородского ун-та им. Н.И. Лобачевского. Сер. Биология, вып.1(7), 2004.-С. 181-187.

104. Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей. ГГСВ РФ: Методические указания от 30.01.2003 N МУ 3.1.7.1189-03.

105. Рагоза, Н.И. О классификации клинических форм бруцеллеза / Н.И. Рагоза // Клиническая медицина.- 1952 №2.-С. 10-14.

106. Ратникова, Л.И. Новые аспекты фармакокоррекции иммуносупрессий инфекционного и неинфекционного генеза: Автореф. дис. докт. мед. наук / Л.И. Ратникова; М., 1989. -45 с.

107. Рахимбаева, Р.А. Количественная характеристика отдельных популяций лимфоцитов в периферической крови больных бруцеллезом / Р.А. Рахимбаева, М.И. Чернышева, В.Н. Никифоров // Советская медицина. -1981.-№5. -С. 57-62.

108. Ременцова, М.М. Бруцеллез у детей и меры его профилактики. Методические рекомендации / М.М. Ременцева.- Алма-Ата, 1981.-123 с.

109. Ременцова, М.М. Иммуногенные свойства гликопептида бруцелл / М.М. Ременцева, Н.Г. Шин, В.Н. Студенцова // Современные проблемы зоонозных инфекций.- М.,1981. С.214-215.

110. Реография в клинической практике (Справочное пособие) / СПб.,- НПФ «РиД Центр», 1993.-59 с.

111. Ронкин, М.А. Реография в клинической практике / М.А Ронкин, Л.Б. Иванов. — М.,научно-мед. фирма МБН, 1997. - 403 с.

112. Руднев, Г.П. Бруцеллез / Г.П. Руднев // Антропозоонозы. М.: Медицина, 1970.- С.58-132.

113. Руднев, Г. П. Бруцеллез. Клиника, диагностика и лечение / Г.П.

114. Руднев. М.: Медгиз, 1955.-260 с.

115. Румянцева, С.А. К вопросу о механизмах действия препаратов актовегин и инстенон при энцефалопатиях / С.А. Румянцева. Инстенон: Новые аспекты применения в клинической практике: сб. научн. ст. - М., -1995.- С. 14-29.

116. Ряплова, И.В. Современные эпидемиологические особенности бруцеллеза в Оренбургской области/ И.В. Ряплова//Здоровье населения и среда обитания. 2007. - № 9. - С. 39-43.

117. Ряплова, И.В. Современные особенности эпидемического процесса бруцеллеза : автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Ряплова.- Пермь : Изд-во ОГАУ, 2008. 19 с.

118. Ряплова, И.В. Эпидемиологическая характеристика вспышек бруцеллеза в Оренбургской области за 1990 2006 гг./ И.В. Ряплова, М.В. Скачков// Здоровье населения и среда обитания. — 2007. - № 11. — С. 37 — 39.

119. Садыков, К.В. Иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и прогнозирования при бруцеллезе Melitensis: Автореф. дис. докт. мед. наук. М, 1991.-30 с.

120. Садыков, К.В. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при и у положительнореагирующих в реакции Бюрне: Автореф. дис. канд.мед. наук / К.В. Садыков. Семипалатинск, 1982. — 18 с.

121. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей./ А.А. Скоромец, Т.А Скоромец. 3-е изд. -СПб., - Политехника, 2000. - 399 с.

122. Смагина, А.Н. Клинико-диагностическое значение показателей качества жизни и параметров психофункционального статуса при хроническом бруцеллезе, оптимизация комплексной терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Смагина. Саратов, 2007. — 25 с.

123. Смагина, А.Н. Параметры качества жизни у больных хроническим бруцеллезом на фоне терапии циклофероном / А.Н. Смагина, А.А. Шульдяков // Успехи современного естествознания. 2007. - №4. - С.92.

124. Совершенствование диагностики хронического бруцеллеза: Информационное письмо / Сост.: А.А. Шульдяков, Е.П. Ляпина, Е.Г. Гладилина, А.Н. Смагина. — Саратов, 2006. — 6 с.

125. Соколова, О.Г. Актовегин и инстенон в терапии сосудистых заболеваний головного мозга / О.Г. Соколова // Нижегород. мед. журнал.-1997.-№2, -С.112-113.

126. Соловьева, Ф.А. Биологические свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий / Ф.А. Соловьева, Ю.С. Оводов // Успехи современной биологии.- 1980.- Т.90. вып.1(4).-С.62-79.

127. Сулейманов, А.К. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, лечения, иммунореабилитации больных бруцеллезом: Автореф. дис. докт. мед наук / А.К. Сулейманов. М., 1992. -48 с.

128. Сулейманов, А.К. Показатели гуморального иммунитета при хроническом бруцеллезе / А.К. Сулейманов, М.М. Желудков, М.И. Чернышева // Патогенез, иммунология, клиника и диагностика инфекционных болезней: сб. науч. тр. М., 1992.-С. 77-81.

129. Сулейманов, А.К. Функциональная активность нейтрофилов периферической крови у больных хроническим бруцеллезом / А.К. Сулейманов, Н.Д. Ющук, В.Н. Никулин // Микробиология. 1993. - № 4. С. 12-14.

130. Таран, И.Ф. Бруцеллез / И.Ф. Таран, В.И. Покровский. М.: Медицина, 1993.-т2.-С. 170-182.

131. Таран, И.Ф. Бруцеллез: Микробиология, иммунология, эпидемиология, профилактика/И.Ф. Таран, Г.Й. Лямкин. -Ставрополь, 1996.173 с.

132. Таран, И.Ф. Влияние иммуномодуляторов на развитие инфекционного и вакцинального процессов, а также на эффективность 1 лечебных препаратов при бруцеллезе / И.Ф. Таран, Н.М. Швецова, В.М. Сафронова//Микробиология. 1993.-№6. -С. 88-89.

133. Таран, И.Ф. Изучение L-форм бруцелл, их ревертантов и исходных культур / И.Ф. Таран, Б.П. Цыбин, А.А. Крылова, Т.А. Аболина //Журнал микроб., 1981, №6, С.39-43.

134. Тихонов, Н.Г. Экспериментальное изучение эффективности липосомальных форм антибиотиков при лечении бруцеллеза / Н.Г. Тихонов, К.А. Ротов, А.И. Перепелкин // Проблемы ООИ.-1999.-С. 114-118.

135. Токмакова, А.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия: патогенез, диагностика, принципы терапии / А.Ю. Токмакова // Полинейропатия — комплексная проблема современной медицины: Материалы конференции. М.,2000.-С. 20-32.

136. Хаев, А.Е. Поражение мочеполовой системы при бруцеллезе и применение малых доз лечебной вакцины / А.Е. Хаев, Б.И. Отараева // Патология органов мочеполовой системы: сб. науч. тр. Нальчик, 1981. - С. 144-145.

137. Хаитов, P.M. Бруцеллез / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Клиническая медицина. — 1996. — Т.74. №8. — С.7-12.

138. Царфис, П.Г. Иммунокоррекция у больных хроническим бруцеллезом на санаторно-курортном этапе лечения / П.Г. Царфис, Г.Г. Решетова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1990.-№ 1 .-С.З 2-3 5.

139. Цыбин, Б.П. Иммунологическая реактивность при зараженииживотных L-формами бруцелл / Б.П. Цыбин, И.Ф. Таран. // Реактивность и аллергия в клинике внутренних болезней Ставрополь, 1981.- С. 103-104.

140. Черкасский, B.JI. Эпидемиологическая ситуация по зоонозам в России / B.JT. Черкасский, А.А. Иванов. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- М.- 1996.-№ 2.-С. 12-13.

141. Шамов, Ю.А. К изучению некоторых показателей иммунологической реактивности больных хроническим бруцеллезом при вакцинотерапии / Ю.А. Шамов, Б.Н. Кичиева, Н.Б. Мусаева // Зоонозные болезни человека. Нальчик, 1980. - С. 23-25.

142. Шахнович, А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения / А.Р. Шахнович, В.А Шахнович. М., 1996. - 445 с.

143. Шин, Н. Г.Выделение различных фракций из клеток бруцелл / Н.Г. Шин, В.М. Нифантьев В. М // Материалы 3-го объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов.- Казахстан, 1980.-Т.З. -С. 76-77.

144. Шмунк, С.Н. Роль иммунных комплексов в генезе поражения сосудов при бруцеллезной инфекции / С.Н. Шмунк, М.Д. Бугембаева // Тез. докл. VTH Всесоюзного съезда патоморфологов.-Тбилиси, 1989.-С. 136-137.

145. Шульдяков, А.А. Клинико-иммунологическая эффективность

146. Щербак, Ю.Ф. Бруцеллез ЯО.Ф. Щербак. М.: Медицина, 1967.-152с.

147. Эпидемиологические особенности профессионального бруцеллеза в Саратовской области / Е.П. Ляпина, А.А. Шульдяков, Л.А. Варшамов, А.А. Решетников. // Медицина труда и промышленная экология.-2003.-№11.-С.26-28.

148. Эффективность комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии с использованием препарата «Инстенон форте» / С.В. Котов,

149. B.Я. Неретин, Е.В. Исакова и др. // Вестн. практической неврологии. — 1999. -№5, С.97-101.

150. Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. М.: ВУНМЦ, 1999. -Т.1, 2-е изд, перераб. и доп.-454с,1. C.322-338с.

151. Якубов, Х.К. Значение препарата иммуномодулирующего механизма действия в терапии хронических форм бруцеллеза / Х.К. Якубов, И.А. Касымов, Т.Д. Закирова // Тез. докл. съезда врачей инфекционистов в г. Суздале. М., 1992. - С.236-237.

152. Яруллин, Х.Х. Клиническая реоэнцефалография / Х.Х. Яруллин. — М., Медицина. 1983. - 270с.

153. Acocella, G. Comparison of thee different reginens in the treatment of acute brucelloses: a multicenter miltinational study / G. Acocella, A. Bertrand, Y. Beytout. // Journal of Antimicrobial chemotherapy. — 1989.- v.23.- № 3,- P. 433439.

154. Akbulut, H. Determination of intracellular cytokines produced by Thl and Th2 cells using flow cytometry in patients with brucellosis / H. Akbulut, S. Kilic, V.Bulut // FEMS Immunol Med Microbiol.- 2005.-№ 8.-P.253.

155. Akdeniz, H. Central nervous system brucellosis: presentation, diagnosis and treatment / H. Akdeniz, H. Irmak // J Infect. -1998.- №5.-P. 297-301.

156. A1 Dahouk, S. Laboratory-based diagnosis of brucellosis a review of the literature. Part II: serological tests for brucellosis / S. A1 Dahouk, H. Tomaso // Clin Lab. -2003 .-№49. -P.577.

157. Altuntas, F. Severe thrombotic microangiopathy associated with brucellosis: successful treatment with plasmapheresis / F. Altuntas, B. Eser В // Clin Appl Thromb Hemost. -2005.- №1.-P. 105.

158. Ariza, J. Characteristic coetaneous lesions in patients with Brucellosis / J. Ariza, O. Serviette, R. Pallares // Arch. Dermatol. 1989.- v.125.- №3.-P.380.384.

159. Avdikou, I. Epidemiology of human brucellosis in a defined area of Northwestern Greece Maipa / I. Avdikou, V. Alamanos // Epidemiol Infect. -2005.- №10.-P.10

160. Axonal degeneration affects muscle density in older men and women / F. Lauretani, S. Bandinelli, B. Bartali, A.D. Iorio et al.// Neurobiol Aging. -2006., 27(8).-P.l 145-1154.

161. Bandara, A. Carboxyl-terminal protease regulates Brucella suis morphology in culture and persistence in macrophages and mice // A. Bandara, N. Sriranganathan, G. Schurig // J Bacterid. -2005.- №8.- P.67-75.

162. Bayindir, Y. Comparison of five antimicrobial regimens for the treatment of brucellar spondylitis: a prospective, randomized study / Y. Bayindir, E. Sonmez // Chemother. -2003.- №10.-P.71.

163. Bertram, A. Traitment antibiotigue de la brucellose / A. Bertram, O. Jongnet // J.semaine des Hopitaux. 1982.- v. 58.- № 5.-P. 281-283.

164. Bosilkovski, M. Hip arthritis in brucellosis: a study of 33 cases in the Republic of Macedonia (FYROM ) / M. Bosilkovski, L. Krteva // J Clin Pract. -2004.-№11.- P.3-7.

165. Bosilkovski, M. Osteoarticular involvement in brucellosis: study of 196 cases in the Republic of Macedonia / M. Bosilkovski, L. Krteva // J Clin Pract.-2004.-№ 12 .-P.27-33.

166. Brateseu, A. Bindind of brom the genus Brucella to human to human В lymphocytes / A. Brateseu, E. Mayer, M. Jeodorescu // Jnf. Jmm. -1981.-v.31.-№2.-P.816-821.

167. Bravo, M. Polymorphisms of the interferon gamma and interleukin 10 genes in human brucellosis / M. Bravo, J. Colmenero // Eur J Immunogenet. -2003 .-№ 12.-P.433.

168. Bravo, M. Variation in the NRAMP1 gene does not affect susceptibility or protection in human brucellosis / M. Bravo, J. Colmenero // Microbes Infect. -2005/-№9.-P. 21

169. Brucella endocarditis complicated with a mycotic aneurysm of the superior mesenteric arteiy: a case report / A.R. Erbay, H. Turhan, M. Dogan et al. //J Cardiol. -2004.-№2.-P.317-319.

170. Brucella spondylitis and sacroiliitis in the general population in Mumbai / Y. Gokhale, A. Ambardekar, A.Bhasin et al. // J Assoc Physicians India. -2003.-№6.-P.659-666.

171. Brucellar orchiepididymitis / J. Alapont Alacreu, L.Gomez Lopez, F. Delgado et al. // Actas Urol Esp. -2004.-№l 1-12.-P.4-6.

172. Bucher, A. Chronic neurobrucellosis due t "Brucella melltensls / A. Bucher, P. Gaustad, E. Pape // ScandJ.Infect.Dis.-1990.- V.22.-P.223 -226.

173. Campos, M. Role of Toll-like receptor 4 in induction of cell-mediated immunity and resistance to Brucella abortus infection in mice / M. Campos, G. Rosinha // Infect Immun. -2004.-№1.-P.176-186.

174. Celik, I. In vitro susceptibility of clinical isolates of Brucella melitensis to fucidic acid / I. Celik, M. Cihangiroglu M // J Infect Chemother. -2005.- №4.-P. 101-103.

175. Celli, J Brucella evades macrophage killing via VirB-dependent sustained interactions with the endoplasmic reticulum / J. Celli, C.de Chastellier // J Exp Med. -2003.- №8.-P.545-56.

176. Cesur, S. A case of epididymo-orchitis and paravertebral abscess due to brucellosis / S. Cesur, A. Ciftci, T. Sozen//J Infect.- 2003.- №5.-P.251-253.

177. Changes in the intracranial rheoencephalogram at lower limit of cerebral blood flow autoregulation / T. Locker, S. Goodacre, F. Sampson et al. // Physiol Meas. -2005. 26(2).-P.l-17.

178. Cherwonogrodzky, J.W. Brucella antigens old doqmas, new con cepts / J.W. Cherwonogrodzky // Rev. Latinoam. Microbiol.- 1993/-V.35/- № 3/-P. 339344.

179. Completion of the genome sequence of Brucella abortus and comparison to the highly similar genomes of Brucella melitensis and Brucella suis / S.M. Hailing, B.D. Peterson-Burch, В J. Bricker // J Bacterid. -2005.-№4.-P. 1526.

180. Correlation between animal and human brucellosis in Italy during the period 1997-2002 / F. De Massis, A. Di Girolamo, A. Petrini et al. // Clin Microbiol Infect. -2005/- №8.-P.632-636.

181. Differential requirements for VirB 1 and VirB2 during Brucella abortus infection / A.B. Hartigh, Y.H. Sun, D. Sondervan// Infect Immun. -2004.-№9.-P. 143-149.

182. Donald, Kaye Бруцеллез/Donald Kaye, Robert G. Petersdorf //Внутренние болезни. книга З.-М.: Медицина.-1993.-С. 359-363.

183. Dornand, J. Impairment of intramacrophagic Brucella suis multiplication by human natural killer cells through a contact-dependent mechanism / J. Dornand, V. Lafont, J. Oliaro // Infect Immun. -2004.- №4. P.303-311.

184. Dubrau, G. Tsolation of tree Brucella abortus cell wall antigens protective in murine experimental brucellosis / G. Dubrau, G. Bezarol // Ann. Rech. -1980.-№4.-P.367-373.

185. Effect of bacterial extracts on the immunologic profile in chronic relapsing brucellosis patients / P. Boura, P. Skendros, J. Kountouras, E. Zacharioudaki et al. // J Immunopathol Pharmacol. -1999.-№5.-103-111.

186. Efficacy of oral levofloxacin and dirithromycin alone and in combination with rifampicin in the treatment of experimental murine Brucella abortus infectionlnt / B. Arda, M. Tuncel, T. Yaimazhan et al. //J Antimicrob Agents.- 2004.-№2.-P.204-207.

187. Elberg, S.S. Ammunity to Brucella infection / S.S. Elberg // Medicine. 1973.- V. 52.- № 4.-P. 339-356.

188. Electroneurography index based on nerve conduction study data: method and findings in control subjects / P. Tacconi, D. Manca, G.Tambufmi, P.

189. Ferrigno et al.// Muscle Nerve. -2004.-Jan; 29(1).- P.89-96.

190. Farrel, I. The treatment of brucelloses / I. Farrel, L. Robertson // J. Antimicrob. chemother. -1980.- V 6. P. 695-697.

191. Fenkci, V. Ovarian abscess due to Brucella melitensis / V. Fenkci, S. Cevrioglu, M. Yilmazer // Scand J Infect Dis. -2003.-№35.-P. 762-763.

192. Funk, N.D. Indirect enzyme-linked immunosorbent assay for detection of Brucella melitensis-specific antibodies in goat milk / N.D. Funk, L.B. Tabatabai // J Clin Microbiol. -2005.- №2.-P.721-725.

193. Galdiero, E. Humoral and cellular immunities to Brucella among population of North Campania Country / E. Galdiero, R. Galdiero // Infez Med. -2000.-№8.-P.222-226.

194. Gassin, M. Diagnostic serologlque de la brucellose humaine / M. Gassin, A. Courtleu // Feulle Biol.- 1978.- v. 19.-P. 441 444.

195. Gencer, S. Spontaneous bacterial peritonitis caused by Brucella melitensis / S. Gencer, S. Ozer // Scand J Infect Dis. -2003.-№35.-P.341-343.

196. Generation of the Brucella melitensis ORFeome version 1.1. / A. Dricot, J. Rual, P. Lamesch et al. // Genome Res. -2004.-№10.-P. 22-26.

197. Godfroid, J. From the discovery of the Malta fever's agent to the discovery of a marine mammal reservoir, brucellosis has continuously been a re-emerging zoonosis / J. Godfroid, A. Cloeckaert, J. Liautard // Vet Res. -2005.- №5-6.-P.313-326.

198. Goktepe, A.S. Neurobrucellosis and a demonstration of its involvement in spinal roots via magnetic resonance imaging. /A.S. Goktepe, R. Alaca, H. Mohur, U. Coskun // Spinal Cord. -2003.- №10.-P.574-576.

199. Goolean, P. Treatement de la brucellose humane. Treatment de la brucellose par la par la rifampicine / P. Goolean, G. Fuchs G, J. Guillerin // Sem.

200. Hop. Paris.-1984.-№l.-P.5-9.

201. Gross, A. Impairment of Brucella growth in human macrophagic cells that produce nitric oxide / A. Gross, S. Bertholet, J.Mauel, J. Dornand // Microb Pathog. -2004.- Ж2.-Р.75-82.

202. Hermida Lazcano, I. Mixed cryoglobulinemia with renal failure, cutaneous vasculitis and peritonitis due to Brucella melitensis /1. Hermida Lazcano,L.S. Mendez, J.S. Santos // J Infect. -2005.- №6.-P.10.

203. Immune thrombocytopenic purpura associated with Brucella and Toxoplasma infections / E. Gurkan, F. Baslamisli, B. Guvenc et al. // J Hematol. -2003.- № 9.-P.52-54.

204. Irmak, H. Use of the Brucella IgM and IgG flow assays in the serodiagnosis of human brucellosis in an area endemic for brucellosis / H. Irmak, T. Buzgan, O. Evirgen // J Trop Med Hyg. -2004.-№6.-P.688-694.

205. Isaev, A.N. Regulation of the mitogen-activated protein kinases by Brucella spp. expressing a smooth and rough phenotype: relationship to pathogen invasiveness / A.N. Isaev, E.I. Omarieva, G. I. Liamkin // Infect Immun. -2005.-№5.-P. 178-183.

206. Jimenez de Bagues, M.P. Different responses of macrophages to smooth and rough Brucella spp.: relationship to virulence / M.P. Jimenez de Bagues, A. Terraza, A. Gross // Infect Immun. -2004.-№4.-P.429-433.

207. Kadanali, A. Tc-99m polyclonal human immunoglobulin scintigraphy in brucellosis / A. Kadanali, E. Varoglu, M. Kerek // Clin Microbiol Infect. -2005.-№6.-P.480-485.

208. Kalaycioglu, S. Brucella endocarditis with repeated mitral valve replacement / S. Kalaycioglu, Y. Imren, D. Erer // J Card Surg. -2005.-№3-4.-P. 189-192.

209. Karabay, O. Hepatitis В carriage and Brucella seroprevalence in urban and rural areas of Bolu province of Turkey: a prospective epidemiologic study / O. Karabay, E. Serin, A. Tamer // Turk J Gastroenterol. -2004. -№3.-P.l 1-13.

210. Karabulut, A.B. Effect of the treatment of brucellosis on leukocyte superoxide dismutase activity and plasma nitric oxide level / A.B. Karabulut, E. Sonmez, Y. Bayindir// ClinBiochem. -2005.- №3.-P. 130-132.

211. Karakukcu, M. Pancytopenia, a rare hematologic manifestation of brucellosis in children / M. Karakukcu, T. Patiroglu // J Pediatr Hematol Oncol. -2004.-№12.-P.803-806.

212. Karapinar, B. Unusual presentation of brucellosis in a child: acute blindness / B. Karapinar, D. Yilmaz, F. Vardar // Acta Paediatr. -2005.- №3.-P.378-380.

213. Kaygusuz, Т.О. Investigation of hearing loss in patients with acute brucellosis by standard and high-frequency audiometry / Т.О. Kaygusuz, I. Kaygusuz, S.S. Kilic // Clin Microbiol Infect. -2005.- №7.-P.559-563.

214. Kim, S. Interferon-gamma.promotes abortion due to Brucella infection in pregnant BMC / S. Kim, D. Lee // Microbiol. -2005.- №5 -P.22.

215. Kinikli, S. In vitro nonspecific mitogenic response of T-cell subsets in acute and chronic brucellosis / S. Kinikli, N. Turkcapar, M. Kucukay // Diagn Microbiol Infect Dis. -2005.- №7.-P.229-233.

216. Kizilkilic, O. Successful medical treatment of intracranial abscess caused by Brucella spp / O. Kizilkilic, T. Turunc, T. Yildirim // J Infect. -2005.-№7.-P.77-80.

217. Kochar, D.K. Pulmonary manifestations in brucellosis: a report on seven cases from Bikaner (north-west India) / D.K. Kochar, B.V. Sharma, S. Gupta // J Assoc Physicians India. -2003.- №l.-P.33-36.

218. Koussa, S. Neurobrucellosis: clinical features and therapeutic responses in 15 patients / S. Koussa, A. Tohme, E. Ghayad // Rev Neurol (Paris). -2003.- №12.- P.l 148-1155.

219. Krishnan, C. Recurrent transverse myelitis following neurobrucellosis: immunologic features and beneficial response to immunosuppression / C. Krishnan, A. Kaplin, J. Graber // J Neurovirol. -2005.- №11 .-P.225-231.

220. Kyebambe, P.S. Acute brucella meningomyeloencephalospondylosis in a teenage male / P.S. Kyebambe // Afr Health Sci. -2005.- №3.-P.69-72.

221. Lapaque, N. Brucella lipopolysaccharide acts as a virulence factor / N. Lapaque, I. Moriyon, E. Moreno // Curr Opin Microbiol. -2005,- №2. -P.60-66.

222. Lavigne, J.P. Identification of a new virulence factor, BvfA, in Brucella suis / J.P. Lavigne, G. Patey, F.J. Sangari // Infect Immun. -2005.- №9.-P.524-529.

223. Lipoproteins, not lipopolysaccharide, are the key mediators of the proinflammatory response elicited by heat-killed Brucella abortus / G.H. Giambartolomei, A. Zwerdling, J.Cassataro // J Immunol.-2004/-№10.-P.635-642.

224. Lopez, G. Use of Brucella canis antigen for detection of ovine serum antibodies against Brucella ovis.l. / G. Lopez, S. Ayala, G. Escobar // Vet Microbiol. -2005.- №2.-P.181-187.

225. Lopez-Merino, A. Susceptibility of Mexican brucella isolates to moxifloxacin, ciprofloxacin and other antimicrobials used in the treatment of human brucellosis / A. Lopez-Merino, A. Contreras-Rodriguez // Scand J Infect Dis. -2004.-№36.-P.636-638.

226. Lucero, N.E. Fluorescence polarization assay for diagnosis of human brucellosis / N.F. Lucero, G.I. Escobar, S.M. Ayala // J Med. Microbiol. -2003.-№10.-P.883-887.

227. Lucero, N.E. Diagnosis of human brucellosis caused by Brucella canis. / N.F. Lucero, G.I. Escobar, S.M. Ayala // J Med Microbiol. -2005.-№5.-P.457-461.

228. Manterola, L. The lipopolysaccharide of Brucella abortus BvrS/BvrR mutants contains lipid A modifications and has higher affinity for bactericidal cationic peptides / L. Manterola, I. Moriyon, E. Moreno // J Bacteriol. -2005.-№8.-P.5631-5639.

229. Maurin, M. Brucellosis at the dawn of the 21st century / M. Maurin // Med Mai Infect. -2005.-№l.-P.6-16.

230. Mayer, E.R. Binding of bacteria brom the genus Brucella to Blymphocytes / E.R. Mayer, M. Teodorescu, A. Brateseu // Adv. Immunol. 1981 .-V.31.-P. 124-167.

231. Mazokopakis, E. Acute brucellosis presenting with erythema nodosum / E. Mazokopakis, E. Christias, D. Kofteridis // Eur J Epidemiol. -2003.-№18.-P.913-915.

232. McGiven, J.A. Validation of FPA and cELISA for the detection of antibodies to Brucella abortus in cattle sera and comparison to SAT, CFT, and iELISA / J A. McGiven, J.D. Tucker, L.L. Perrett // J Immunol Methods. -2003.-Ж7.-Р.171-178.

233. Moreno, E. Biological activities of Brucella abortus lypopolysaccharides / E. Moreno, D. Berman, L. Bootteher // Infect. S. Immun.-1981 .-№31 .-P.362-370.

234. Munoz-Montesino, C. Intraspleen delivery of a DNA vaccine coding for superoxide dismutase (SOD) of Brucella abortus induces SOD-specific CD4+ and CD8+ T cells / C. Munoz-Montesino, E. Andrews, R. Rivers // Infect Immun. -2004.-JNM.-P.2081-2087.

235. Namiduru, M. Guillain-Barre syndrome associated with acute Neurobrucellosis / M. Namiduru, I. Karaoglan, M. Yilmaz // Int. J. Clin. Pract. -2003.-№12.-P.919-920.

236. Neurobrucellosis: clinical and neuroimaging correlation / M. Al-Sous, S.Bohlega, M. Al-Kawi et al. // J Neuroradiol.- 2004.-№5. -P.395-401.

237. Ocon, P. Phagocytic cell function in active brucellosis / P.Ocon, J.M. Reguera, P. Morata//Infect. Immun.-1994. -v.62.- № 3.-P.910 914.

238. Oliaro, J. Vgamma9Vdelta2 T cells use a combination of mechanisms to limit the spread of the pathogenic bacteria Brucella / J. Oliaro, S. Dudal // J Leukoc Biol. -2005.-№5.-p.652-660.

239. Onder, C. Etiological role of brucellosis in autoimmune hepatitis / C. Onder, T. Bengur, A. Kirci // World J Gastroenterol. -2005.-№4.-P.2200-2202.

240. Orozco, G. Inducible nitric oxide synthase promoter polymorphism in human brucellosis / G. Orozco, E. Sanchez, M. Lopez-Nevot // Microbes Infect. -2003 .-№ 11 .-P. 1165-1169.

241. Ozden, M. A case of brucella spondylodiscitis with extended, multiple-level involvement. South Med / M. Ozden,K. Demirdag, A. Kalkan //J. Infect. Immun.- 2005.-№2.-P.229-31.

242. Ozisik, H.I. Isolated intracranial hypertension: a rare presentation of Neurobrucellosis / H. Ozisik, Y. Ersoy, M. Refik Tevfik // Infect. -2004.- №7.-P.861-863.

243. Ozkokeli, M. Treatment of Brucella endocarditis: our surgical experience with 6 patients / M. Ozkokeli, Y. Sensoz, I. Kayacioglu // Heart Surg Forum. -2005.-№8.-P. 262-265.

244. Ozsoyler, I. Brucella endocarditis: the importance of surgical timing after medical treatment (five cases) /I. Ozsoyler, L.Yilik, S. Bozok // Prog Cardiovasc Dis. -2005.-№l -2.-P.226-229.

245. Palanduz, A. Brucellar arthritis of knee in a child / A. Palanduz, L. Telhan, Y. Yildirmak // Paediatr Child Health. -2005.- №l-2.-P.76-77.

246. Pappas, G. Immune thrombocytopenia attributed to brucellosis and other mechanisms of Brucella-induced thrombocytopenia /G. Pappas, M. Kitsanou, L. Christou // J Hematol. -2004.- №3.-P.139-141.

247. Philippot, L. Denitrification in pathogenic bacteria: for better or worst? / L. Philippot // Trends Microbiol. -2005.- №5.-P. 191-192.

248. Pulmonary involvement in brucellosis / C.A. Hatipoglu, G. Bilgin , N. Tulek et al. // J Infect. -2005.- №8.-P.l 16-119.

249. Rajkhowa, S. Seroprevalence of brucellosis in mithuns (Bos frontalis) in India / S. Rajkhowa, H. Rahman, C. Rajkhowa // Prev Vet Med. -2005.- №6.-P.145-151.

250. Refik, M. Cytokine profile and nitric oxide levels in sera from patients with brucellosis / M. Refik, N. Mehmet, R. Durmaz // J Med Biol Res. -2004.-№11.-P.l 659-1663.

251. Refik Mas, M. Brucella: a rare causative agent of spontaneous bacterial peritonitis / M. Refik Mas, A.Isik, H. Doruk // Indian J Gastroenterol.-2003.-№9.-P. 190.

252. Reguera, J.M. Brucella endocarditis: clinical, diagnostic, and therapeutic approach / J.M. Reguera, A. Alarcon, F. Miralles // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. -2003.-№l 1.-P.647-650.

253. Richens, J. Genital manifestations of tropical diseases. Sex Transm / J. Richens//Infect. -2004.-№2.-P. 12-17.

254. Riley, L.K. Ingestion and intracellular survival of Brucella abortus in human and polymorpho-nuclear leukocytes / L.K. Riley, D.S. Robertson // Inf. finm. 1984.- v.46- P.224-230.

255. Romero Otero, J. Bilateral brucellosic psoas abscess: one case is related and literature review / j. Romero Otero, V. Martinez Silva // Actas Urol Esp. -2005.- №8. P.704-707.

256. Roset, M.S. Molecular cloning and characterization of cgt, the Brucella abortus cyclic beta-l,2-glucan transporter gene, and its role in virulence / M.S. Roset,A. E. Ciocchini, R.A. Ugalde // Infect Immun. -2004.- №4.-P.2263-2271.

257. Roux, J. Treatment of brusellosis / J. Roux // Who (Brae). -1980. V. 367.-N141.-P. 4250

258. Ruiz Carazo, E. Hepatosplenic brucelloma: clinical presentation and imaging features in six cases / E. Ruiz Carazo, F. Munoz Parra, M. Jimenez Villares // Abdom Imaging. -2005.- №5-6.-P.291-296.

259. Saegerman, C. Evaluation of three serum i-ELISAs using monoclonal antibodies and protein G as peroxidase conjugate for the diagnosis of bovine brucellosis / C. Saegerman, L.De Waele, D. Gilson // Vet Microbiol. 2004.- №5.-P.91-105.

260. Selimoglu, M.A. Autoimmune hepatitis triggered by Brucella infection or doxycycline or both / M.A. Selimoglu, V. Ertekin // J Clin Pract.2003.- №9.-P.639-641.

261. Seroepidemiological and microbiological study of brucellosis in Kuwait / T. Dimitrov, D. Panigrahi, M. Emara et al. W Med Princ Pract. -2004.-№7-8.-P. 215-219.

262. Sevinc, A. Thrombocytopenia in brucellosis: case report and literature review / A.Sevinc, N. Buyukberber, C. Camci // J Natl Med Assoc. 2005.- №2.-P.290-293.

263. Singh, M. Pneumonic presentation of brucellosis / M. Singh, L. Salaria, L. Kumar // Indian J Pediatr. -2005.-№l.-P.65-66.

264. Soloaga, R. Bacteremia by Brucella canis. Isolation with the Bact-Alert system / R. Soloaga, A. Salinas, M. Poterallo // Rev Argent Microbiol.2004.-№4-6.-P. 1-4.

265. SPECT monitoring of improved cerebral blood flow during long-term treatment of elderly patients with nootropic drugs / 1С. Dormehl, B. Jordaan, D.Oliver, S Croft //Clinical Nuclear Medicine.- 1999.- Jan.- V.24. -P.29-34.

266. Spontaneous bacterial peritonitis due to Brucella infection / S. Gursoy, M. Baskol, O. Ozbakir et al. // J Turk Gastroenterol. -2003.-№6.- P.145-147.

267. Spinal epidural abscess caused by brucellosis. Two case reports. / O. Ates, S. Cayli, A. Kocak et al. //Neurol. Med. Chir.- 2005.-№l.-P.66-70.

268. Stroganoff, A.A. Brucellosis in man: (clinical aspects, diagnosis, treatment) / A. A. Stroganoff // Zoonoses control: Collect of Leach aids for Intern, training course: Moscow. Centre Intern. Prejects GKNT. — 1982. -v.П.- P.82-87.

269. Stuart, F. A. Comparison of tetracycline and rifampicine based reqimes in the treatment of experimental brucellosis / F.A. Stuart //. Inf. 1982. -V.5.-P. 27-34.

270. Tabatabai, L.B. Izolation and characterisation of toxic fraction bran Brucella abortus / L.B. Tabatabai, B.L. Doyos, A.E. Ritchie // Infec. and Immun.-1979.- №2. P.668-679.

271. Taylor, S.H. Commentary of Brucellosis / S.H. Taylor // J. Family Practice. -I990.-Vol.28.-P.407-411.

272. Tittarelli, M. The use of homologous antigen in the serological diagnosis of brucellosis caused by Brucella melitensis / M. Tittarelli, A. Giovannini, A. Conte // J Vet Med В Infect Dis Vet Public Health. -2005.- №3.-P.75-81.

273. The value of electroneurography in recognition of peripheral ischaemic polyneuropathy in patients suffering from critical leg ischaemia / Z. Markiel, Z. Kazibutowska, A. Liska, P. Nowakowski.// Wiad Lek. -2001., 54(9-10).—P.516-521.

274. Thrombocytopenia cases due to acute brucellosis / S. Cesur, F. Albayrak, D. Ozdemir et al. // Mikrobiyol Bui. -2003., №1.-P.71-73.

275. Turgut, M. Brucellar spondylodiscitis in the lumbar region / M. Turgut, O. Sendur, M. Gurel // Neurol Med Chir (Tokyo). -2003.-№4 -P.210-212.

276. Vajramani, G.V. Neurobrucellosis presenting as an intra-medullary spinal cord abscess / G.V. Vajramani, M.B. Nagmoti, C.S. Patil // Ann Clin Microbiol Antimicrob. -2005.- №9.-P. 4-14.

277. Watarai, M. Cellular prion protein promotes Brucella infection into macrophages / M. Watarai, S. Kim, J. Erdenebaatar // J Exp Med. -2003.- №7.-P.5-17.

278. Winkler, R. Effect of hexobendine and pentoxifylline on the viscosity of erythrocyte suspension / R. Winkler, M. Moser // Wien Klin Wochenschr.- 1983-Mar; -95(6):209.- P.13.

279. Woods, J. J. Linear and non-linear surface EMG/force relationships in human muscles / J. J. Woods, B.Bigland-Ritchie. //Amer. J. Phys. Med.- 1983.- V. 62.- № 6. -P. 287.

280. Yalaz, M. Thrombocytopenic purpura as only manifestation of brucellosis in a child / M. Yalaz, M. Arslan, Z. Kurugol // Turk J Pediatr. -2004.-Ж7.-Р.265-267.

281. Yavuz, T. A case of mitral stenosis complicated with seronegative Brucella endocarditis / T. Yavuz, M. Ozaydin, V. Ulusan // Jpn Heart J. -2004.-№3.-P.353-358.

282. Yildiz, F. Evaluation of brucella tube agglutination test in patients with brucellosis, patients with bacterial infections other than brucellosis and healthy subjects / F. Yildiz, E. Tanyel, C. Hatipoglu// Mikrobiyol Bui. -2005.-№4.-P.211-7.

283. Yilmaz, M.B. Persisting fever in a patient with brucella endocarditis: occult splenic abscess / M.B. Yilmaz, H.L. Kisacik, S. Korkmaz // Heart. -2003.-№7.-P.20.

284. Yorgancigil, H. Neglected case of osteoarticular Brucella infection of the knee Croat / H. Yorgancigil, G. Yayli, O. Oyar // Med J. -2003.-№12.-P. 761-763.