Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хронический бескаменный холецистит и желчнокаменная болезнь у женщин (клинико-психологические особенности, качество жизни и комплайенс)

На правах рукописи

Золотухина Валентина Николаевна

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЖЕНЩИН (клинико-психологические особенности, качество жизни и комплайснс)

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 8 ОКТ 2012

Барнаул - 2012

005053629

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Плотникова Екатерина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Беднаржевская Татьяна Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница" г. Барнаула, заместитель главного врача по клинико -экспертной работе

Лубянская Татьяна Григорьевна - кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адрес>': 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Буевич Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

С болезнями билиарного тракта в повседневной практике приходятся сталкиваться врачам разных специальностей: гастроэнтерологам, терапевтам, хирургам, врачам скорой и неотложной помощи. В общей структуре заболеваний органов пищеварения билиарная патология составляет 20-25%. [Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 2004г., Максимов В.А., 2005г.] Распространённость желчнокаменной болезни, холецистита и холангита за период с 1995 по 2007г. увеличилась на 29,8% [Галкин В.А., 2007г.]. В экономически развитых странах желчнокаменная болезнь встречаются у 10 -11% взрослого населения (Иванченкова P.A. 2006г, Новиков А.Г. 2009г.) В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3 - 4% населения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - 20%, свыше 70 лет - 30% [Иванченкова P.A. 2006 г., Ильченко A.A., 2004г.]. По существующим статистическим данным, заболеваемость при патологии желчевыводящих путей в РФ составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезни желудка - в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое [Ногаллер А.М„ 1997г., Иванченкова P.A. 2006 г., Sherloc S., 1998 г.]. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с частотой выявляемостью в трудоспособном возрасте, высокими показателями временной нетрудоспособности [Галкин В.А., 2003г.].

Среди билиарной патологии хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает одно из центральных мест. Несмотря на то, что это заболевание известно давно, его этиология и патогенез нуждается в уточнении. Большинство исследователей в развитии ХБХ ведущую роль придают инфекционным факторам. Однако это находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков — механизмами местной иммунной защиты.

В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит (ХБХ) как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция [Циммерман Я.С., 2002г.] Дополнительными факторами, имеющими значение в развитии хронического холецистита являются: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и

желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамия, нерегулярный прием пищи, несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (описторхоз, амёбиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь). У лиц среднего и особенно старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий пузыря, реже-при системных заболеваниях сосудов (узелковый периартериит и др.).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета [Гребенев JI.A. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999]. По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза [Логинов А.С. и соавт. 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al.. 2007; Martinez P.C. et al., 1997]. Согласно уточненным эпидемиологическим данным, приблизительно 10-20% взрослого населения в мире являются носителями камней в желчном пузыре, причем в 90% случаев — это холестериновые камни [Carey М.С., 1996; Misciagna G. et al., 1996]. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Значительная распространенность ЖКБ во всем мире обуславливает растущий интерес к изучению различных звеньев патогенеза камнеобразования. Увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Внедрение в широкую практику менее инвазивных методов холецистэктомии (лапароскопической и через мини-доступ) расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психологического статуса у пациентов с ЖКБ и ХБХ [Бурков С.Г., 1994; Вейн A.M., 2001; Бузунов А.Ф., 2003; Плотникова Е.Ю., 2009]. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении ЖКБ, психологические патогенетические звенья холелитиаза изучены недостаточно, не уделялось достаточного внимания на комплайнс и качество жизни у исследуемых групп пациентов. Как следствие -

отсутствие коррекции психологических нарушений, качества жизни у пациентов с ХБХ и ЖКБ.

В связи с изложенным, представляется актуальным изучение клинических и психологических параллелей с качеством жизни у лиц с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. Существенная роль психологических особенностей больных в развитии ХБХ, ЖКБ в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние моторики билиарного тракта, литогенность желчи изучены фрагментарно. Не определено место приверженности к лечению у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Цель исследования

Изучить клиническую картину, состояние билиарного тракта, состав и литогенность желчи, психологические характеристики, показатели качества жизни и приверженность к лечению женщин 45-65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Сравнить клиническую картину, психологические особенности у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

2. Сопоставить состояние моторики желчевыводящих путей, состав, литогенность желчи и индекс массы тела у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

3. Сравнить клиническую картину и оценить качество жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

4. Оценить приверженность к комплексному лечению у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

5. Изучить характер взаимосвязей между психологическими характеристиками и качеством жизни с одной стороны и клинической картиной и комплайенсом с другой, у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

Впервые разработана и использована комплексная и теоретически значимая сравнительная оценка взаимосвязей между характером течения заболевания, психологическими характеристиками, показателями качества жизни и комплайенсом у пациенток с ХБХ и ЖКБ.

Впервые проведено сравнительное исследование между психологическими особенностями и показателями качества жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Впервые проведен анализ взаимосвязей между качеством жизни и приверженностью к лечению у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Научная и практическая значимость

1. Разработан и предложен комплексный метод диагностики хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное минутированное зондирование, динамическое УЗИ, биохимическое исследование желчи), но также оценку психологических индивидуальных особенностей, показателей качества жизни и комплайенса каждого пациента.

2. Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, психологическими особенностями, качеством жизни и комплайенсом у больных женского пола с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью в возрасте 45 - 65 лет.

3. Установлено, что у женщин 45 -65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеют место существенные психологические особенности, которые целесообразно учитывать при лечении и реабилитации названных групп больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина заболеваний хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью у женщин 45-65 лет складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и однонаправленных психологических особенностей.

2. У женщин 45-65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеют место однонаправленные моторные нарушения ЖВП (гипотония желчного пузыря, спазм сфинктера Од ди) и изменения качественных характеристик желчи.

3. У женщин 45-65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеются сходные психологические особенности, снижающие их стрессоустойчивость. Качество жизни у женщин 45-65 лет больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью снижается однонаправлено.

4. Приверженность к лечению у женщин 45-65 лет при хроническом бескаменном холецистите средняя, а при желчнокаменной болезни высокая.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МБУЗ ГКБ №2. Внедрены в учебный процесс кафедр подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России. Данные диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций, утвержденных департаментом охраны здоровья Кемеровской области.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2006-11 гг, на проблемной комиссии ЦНИЛ ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, на 15-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2008-9 гг.), на 7-10-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2008-11 гг.), на 14-16-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008-2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.), на международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008, 2009, 2011» (Санкт-Петербург, 2008-11гг.), на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности внутренние болезни 24.05.12 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, посвященных изложению результатов собственных исследований и их обсуждению, заключения и выводов со статистической обработкой материалов, иллюстрирована 33 таблицами. Указатель используемой литературы содержит 262 источника, в том числе 91 зарубежная публикация.

Личный вклад автора

Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет;

организация проведения минутированного дуоденального зондирования, исследование желчи, консультирование и консервативное лечение пациентов; сбор материалов, их систематизация и анализ; участие в написании статей, тезисов, докладов; написание диссертации выполнено лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в клиниках кафедры постдипломной подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП Кемеровской Государственной Медицинской Академии, на базе дневного стационара, биохимической лаборатории и отделения лучевой диагностики МБУЗ ГКБ № 2 г. Кемерово.

Для выполнения задач исследования проведено обследование с последующим динамическим наблюдением 155 женщин в возрасте от 45 до 65 лет - 76 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) и 79 больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в период с 2007 по 2010 год, контрольную группу составили 36 человек того же пола и возраста, не имеющие патологии гепато-билиарной системы.

С целью установления диагноза и причинных факторов, которые привели к болезни, использовались следующие клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни, оценка преморбидного фона, объективное обследование органов и систем больного. При объективном обследовании выделялись болевой, диспепсический, психовегетативный синдромы. Клиническое обследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, эзофагогастро-дуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для оценки состояния желчевыводящей системы использовался комплекс диагностических методов исследования больных. Для получения желчи больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование. Изучался микроскопический и биохимический состав желчи. Биохимическое исследование включало определение в порции В билирубина методом L. Jendrassik и P. Grof (1985); холестерина - методом С.М. Дроговоз в модификации М.П. Антонова и соавт. (1981); желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. Исследование липидов и фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «Общие липиды», адаптированной методикой по Ю.А. Тиличенко (1990). Также исследовался С-реактивный белок желчи по Л.И. Фиалковскому (1979).

Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывали индексы литогенности: холато-холестериновый коэффициент (Andrews Е., 1932), индекс

Рубенса (Рубенс Ю.П., 1983), индекс Swell (Swell L., Bell C.C., Gregory D.H., 1974), индекс Thomas-Hofmann (Thomas P.J., Hofmann A.F., 1973).

Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей проводилось при помощи ультразвукового сканера "ALOKA" SSD 630. Результаты исследований сравнивались с графиком, отражающим различные формы дискинезий по методу, предложенному Ю.А. Ипатовым в 1993 г. Объем желчного пузыря вычислялся по формуле F. Weill.

Психологическое исследование проводилось с помощью опросника СМОЛ (Mini-mult), шкалы оценки уровня личностной тревожности Спилбергера-Ханина, личностного опросника Айзенка, шкале невротизации Хека-Хесса, Гиссенского опросника давления соматических жалоб.

Для изучения параметров качества жизни использована шкала Nottingham Health Profile (NHP).

Для изучения комплайенса оценивалось поведение больного в отношении врачебных назначений и рекомендаций: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни.

Материал наблюдений обрабатывался традиционными методами на ПК при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows' ХР, при помощи автоматизированной системы Statistica фирмы StatSoft inc., USA. Для решения задач были использованы методы корреляционного и регрессионного анализов. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости - 5%, 1%, 0,1%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования

При объективном обследовании у пациенток с хроническим холециститом выделялись болевой (80,3%), диспепсический (69,7%), астеновегетативный синдромы (59,2%). При объективном исследовании у пациентов с ЖКБ выявлены: болевой (89,9%), диспепсический (55,7%), астеновегетативный (43,0%) синдромы.

Большинство пациенток с ЖКБ (75%) и ХБХ (50%) имели нарушения моторики желчевыводящих путей по типу спазма сфинктера Одди и гипокинезии желчного пузыря, что приводило к значительному затруднению эвакуации желчи, ее застою, способствуя камнеобразованию. Данные дуоденального исследования свидетельствуют об однонаправленных изменениях билиарной моторики у пациенток ХБХ и ЖКБ. Результаты

проведённого хроматического минутированного дуоденального зондирования совпадали по видам моторно-эвакуаторных нарушений с динамическим ультразвуковым исследованием билиарного тракта.

При анализе показателей индексов литогенности ХБХ и ЖКБ групп выявлены грубые изменения. Снижение холато-холестеринового

коэффициента (ХХК) у пациентов ЖКБ группы оказалось статистически значимо различным (р<0,01) по сравнению с ХБХ группой, что указывало на более выраженную дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у больных с ЖКБ. Статистически значимо (р<0,001) более высокими в среднем в 2 раза в группе ЖКБ были также индексы Рубенса, Swell по сравнению с контролем и статистически значимо не отличались от группы ХБХ. Результаты оценки литогенности желчи разных исследуемых групп приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Индексы литогенности пузырной желчи, М±ш

Показатели Контроль, п=36 ХБХ, п=76 ЖКБ, п=79

ХХК 10,3±0,21 6,92±0,23***« 3,7+0,2***

Индекс Thomas-Hofman 0,82+0,15 1,33+0,15**« 1,72±0,3**

Индекс Swell 1,01 ±0,02 1,76±0,12*** 1,81±0,02*

Индекс Рубенса (ФХК) 0,47±0,03 0,52+0,01** 0,55±0,02*

Примечание: **р<0,01; ***р<0,001 - ХБХ, ЖКБ в сравнении с контролем

• • р<0,01,***р<0,0-ХБХ, ЖКБ, сравнение между подгруппами

При ультразвуковом исследовании у всех больных с ХБХ определялось неравномерное утолщение стенок желчного пузыря от 3,5 до 5 мм.. Толщина стенки желчного пузыря у пациенток группы ЖКБ была 3,8±1,23 мм, что указывает на воспалительный процесс. Средний объем желчного пузыря, определяемый у каждого больного, не отличался от контрольной группы (от 24 см до 57 см ). У всех пациенток ЖКБ в просвете желчного пузыря имелись гиперэхогенные включения (конкременты) размером от 2 до 20 и более мм в диаметре и в количестве от 1 до множественных. Ширина общего желчного протока у больных ЖКБ, ХБХ была 4,8±0,21мм, что не отличалось статистически значимо от контроля — 4,1+0,54 мм.

При динамической оценке сократимости желчного пузыря было зарегистрировано значительное отставание (р<0,001) при опорожнении желчного пузыря в группе ЖКБ, через 40 мин. на 31% медленнее, чем в контрольной группе. Следует отметить, что у 12 пациенток (18,5%) сокращение желчного пузыря отставало более чем на 50% от контроля, что

говорит о выраженной гипотонии и гипокинезии желчного пузыря в этой группе больных (табл. 2). В ХБХ группе больных также отмечено достоверное (р<0,001) уменьшение скорости опорожнения желчного пузыря через 40 минут по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2 - Показатели динамического ультразвукового исследования желчного пузыря, М+ш

Группы V ж.п. ч/з 10 мин V ж.п. ч/з 20м ин V ж.п. ч/з ЗОмин V ж.п. ч/з 40мин V ж.п. ч/з 50 мин V ж.п. ч/з бОмин

Контроль, п = 36 13,2±2,8 30,1 ±5,1 43,8+5,1 59,6±4,5 67,7±7,4 71,2±4,3

ХБХ, п= 76 8,2±4,3 ** 14,1±3,2 21,5±4,3 *** 24,8±6,2 *** 32,1±2,8 38,6±4,3 ***

ЖКБ, п = 79 5,2±2,25 * 10,8±4,3 *** 19,2±5,7 *** 28,5±5,3 *** 39,4+6,3 *** 41,5±9,6 ***

Примечание: **р<0,01; ***р<0,001 -ЖКБ, ХБХ в сравнении с контролем

Кроме того, у большинства пациенток ХБХ группы отмечалась эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря, в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований диаметром 2-3 мм или чаще всего, скопления сгущенной желчи, занимающей до 1/3 объема у отдельных пациентов. Это уже позволяло предположить коллоидную нестабильность желчи.

Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников

Профиль СМОЛ у всех исследуемых не превышал 70 Т-баллов. Профиль СМОЛ у пациентов ХБХ и ЖКБ групп достоверно отличался от контрольной группы по 2, 3, 4, 7, 8 шкалам. Уровень тревожности был достоверно (р<0,001) выше у пациенток обеих групп по сравнению с контролем. У большинства пациенток (94,1%) обеих группы отмечался высокий уровень нейротизма и интроверсии (р<0,001). При этом у 29 пациенток (38%) группы ХБХ и 38 пациенток (48%) группы ЖКБ по результатам тестирования было диагностировано состояние невроза (р<0,001)

Статистически значимая разница у пациенток обеих групп с контролем получилась по шкалам «истощение» (р<0,05 — 0,001), «желудочные жалобы» (р<0,001), «сердечные жалобы» (р<0,05 — 0,01) и по результативной шкале «давление жалоб» (р<0,001). Статистически значимые различия по результатам

Гиссенского опросника между пациентами ХБХ и ЖКБ были выявлены по шкалам «истощение» и «давление жалоб» (р<0,001).Результаты психологического исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели психологического обследования по психологическим опросникам у пациентов с различной патологией билиарного тракта, М±т

Показатели Контроль, п=36 ХБХ, п=76 ЖКБ, п=79

Шкалы СМОЛ (Т-баллы)

1. Сверхконтроль 42,3±1,85 47,15±1,2* 49,5±1,34*

2. Пессимистичность 48,0±1,67 50,19+2,7 54,65+1,95

3. Эмоц. лабильность 4б,9±1,99 47,98±2,5 47,66±2,05

4. Импульсивность 41,1+1,18 41,74±2,3*** 53,03±2,94**

6. Ригидность 41,7±2,18 52,3+1,2** 55,37±1,67***

7. Тревожность 42,8+2,79 50,49±1,4** 53,93±2,13***

8. Индивидуалистичносгь 41,8±2,64 34,89+1,6*** 41,21±1,56

9. Огггимистичносгь 46,5±2,39 44,26±2,2** 52,04±1,63*

Показатели личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера (баллы)

Уровень тревожности 38,7±1,93 47,2±1,2***« 50,71±1,28***

Результаты оценки темперамента по опроснику Айзенка (баллы)

Экстраверсия 13,0±0,87 11,7±3,1 9,57±0,86**

Нейротизм 8,0±0,70 13,8±4,7*** 14,2510,64***

Шкала невроза теста Хека и Хесса (баллы)

Уровень невроза 9,3±0,92 22,0±1,24*** 20,12±1,21***

«Давление соматических жалоб» (баллы)

И-"истощение" 7,21±0,54 9,58±0,41**** 15,96±0,44 ***

Ж-"желудочные жалобы" 5,12+0,67 11,38+1,61*** 11,40+1,18 ***

Р-"болив частях тела" 5,29±1,84 7,65±1,64 11,68+2,3***

С-"сердечные жалобы" 2,05±1,13 5,94±1,17* 5,94±1,17**

ДЖ-"давление" жалоб 19,67+2,81 34,55±2,21***«» 44,98±2,16***

Примечания:*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 -ХБХ, ЖКБ в сравнении с контролем, ••• р<0,001 - ХБХ в сравнении с ЖКБ

У пациенток с ХБХ и ЖКБ значимо чаще выявлялись психологические изменения, проявляющиеся в повышенной тревожности, ипохондрии, депрессии и нейротизме, а психологический портрет получился следующим: пассивный, пессимистичный, эмоционально лабильный,

раздражительный, с высоким уровнем тревожности и нейротизма тип личности. При этом уровень эмоционального реагирования, лабильности статистически значимо выше был у пациенток с ЖКБ.

Оценка качества жизни и приверженности к лечению

Полученные результаты характеризовались значительным, достоверным (р<0,05-0,001) снижением показателей качества жизни по всем изучаемым параметрам Nottingham Health Profile у обследуемых групп пациенток с ХБХ и ЖКБ. Между собой в группах ЖКБ и ХБХ показатели качества жизни статистически значимо не отличались по всем категориям (табл. 4).

Таблица 4 - Результаты анкетирования по Nottingham Health Profile пациентов с ХБХ и ЖКБ

Характеристики Контроль, п=36 ХБХ, п=76 ЖКБ, п=79

Энергичность 11,37±5,31 46,79±5,31*** 50,27±7,04***

Болевые ощущения 9,25±4,66 33,1±6,22*** 33,31±7,21**

Эмоциональное состояние 13,71±4,18 23,76±5,32 27,93±4,54*

Сон 17,99±5,96 43,51±4,56*** 43,57±6,49**

Социальная изоляция 8,34±3,23 29,42±4,68*** 27,01±3,91***

Физическая активность 11,5±4,81 23,76±4,01* 25,59±4,19*

Сумма 74,21 ±9,22 190,34±9,56*** 203,27±10,54***

Примечания:*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001-ХБХ, ЖКБ в сравнении с контролем, ••• р<0,001 - ХБХ в сравнении с ЖКБ

По проводимой терапии больные ХБХ и ЖКБ были разделены на 4 группы: в 1 группе (20 ЖКБ и 19 ХБХ) терапия проводилась урсодезоксихолевой кислотой, назначаемой на ночь в дозе Юмг/кгхсутки, 2 группа(19 ХБХ, 20 ЖКБ) в течение 4 -х недель получала мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день. В 3 группе (20 ЖКБ, 19 ХБХ) назначена комбинированная терапия мебеверином гидрохлоридом и препаратами урсодезоксихолевой кислоты в указанных дозах. В 4 группе (20 ЖКБ, 18 ХБХ) в составе комбинированной терапии получала мебеверина гидрохлорид, урсодезоксихолевую кислоту (в названных дозах) с назначением сульпирида по

50 мг 2 раза в день в течение 4-х недель. Выделенные группы сопоставимы по продолжительности заболевания, клинической картине, состоянию моторики ЖВП, психологическим особенностям. Статистически значимые значения ( р=0,041, 0,043, 0,044., 0,45).На фоне лечения через 4 недели в 4 - ой группе больных абдоминальная боль отмечена у 10%ЖКБ и 16%ХБХ (р>0,5). При сравнении болевого синдрома в 4 группе с 1, 2 группой получены статистически значимые различия (р=0,041, 0,043, 0,045). Астеновегетативный синдром через 4 недели отмечен в 1 группе у 75% с ЖКБ, 68% с ХБХ (р=0,61), во 2 группе у 63% с ЖКБ и 55% с ХБХ (р=0,57), в 3-ей группе соответственно - 55% ЖКБ и 63% ХБХ (р=0,51).В 4 группе астеновегетативный синдром выявлен у 25% с ЖКБ и 16% ХБХ ( р=0,15) При сравнении 4 группы по названному показателю с первыми тремя группами выявлены статистически значимые различия (р=0,041, 0,043, 0,042, 0,044).Частота диспептического синдрома у наблюдаемых пациенток не изменилась. Улучшение качества жизни отметили пациентки 4 группы.

Уровень комплаенса при ЖКБ получился высоким (81,4%), и был статистически значимо различен с уровнем комплайенса при ХБХ, который был средним (69%). Основными компонентами комплайентности являются: соблюдение диеты и медикаментозное лечение, как в период обострения, так и в период ремиссии. Ближе к 100% выполняют все назначения 81,4% пациенток с ЖКБ и 69% пациенток с ХБХ (р<0,05), на 50% выполняют все назначения 18,6% пациенток с ЖКБ и 31% больных с ХБХ. Соблюдение диетологических рекомендаций статистически значимо для пациенток с ЖКБ (р<0,05). Пациентки с ХБХ статистически более значимо ориентированы на современное качественное лечение (р<0,05).Приверженность к длительной поддерживающей терапии статистически значимо продемонстрировали пациентки с ХБХ

(Р<0,05).

Статистический анализ результатов исследования

Нами была выстроена дисперсионная таблица по анализу значимости различий психологических признаков и качеству жизни у пациенток ХБХ, ЖКБ и контролю. В таблицу были включены статистически значимые параметры (табл. 5).

В выборочном комплексе выявлено, что сила влияния психологических факторов на качество жизни при ХБХ и ЖКБ составляет 80% в общем числе других факторов. Для заболеваний ХБХ и ЖКБ можно с вероятностью 99,7% (13,3 > 8,7) утверждать, что данные факторы влияют на их формирование и клиническое течение. Таким образом, нулевая гипотеза (Но) не отвергается и

влияние психологических факторов на показатели качества жизни, на заболеваемость ХБХ и ЖКБ считается доказанной.

Таблица 5 - Данные дисперсионного анализа значимости различий психологических признаков и качества жизни

Кол-во Контроль, п=35 ЖКБ, п=79 ХБХ, п=76 Р-уровень

М±ш Ш М±ш М±ш Б1

С-Б 47,8±1,8 44,2-51,4 55,7±1,2 53,2-57,9 52,9±1,0 50,8-55,0 0,0058*

С1 40,6±1,5 37,4-43,8 54,6±1,3 51,9-57,2 55,4±1,5 52,4-58,5 0,000012**

С4 30,2±1,9 26,1-34,3 44,2±1,5 41,2-47,2 44,3±1,7 41,047,6 0,00017**

С6 44,0±2,3 39,3-48,8 53,7±1,4 50,8-56,5 52,5±1,5 49,4-55,5 0,013**

С7 11,5±2,8 5,5-17,4 39,6±2,4 34,8-44,4 40,3±2,6 35,1-45,4 0,000001**

С8 16,5±2,2 11,9-21,1 43,2±2,2 38,8-47,5 44,7±2,2 40,4-49,1 0,000000**

С9 36,3±3,0 29,9-42,7 42,6±1,3 40,0-45,1 43,1±1,1 40,9-45,4 0,049**

АЬ 2,5±0,2 2,1-3,0 3,5±0,2 3,1-3,8 6,3±0,5 5,4-7,3 0,000000***

FN 9,3±0,6 8,0-10,7 15,5±0,4 14,7-16,4 11,0±0,7 9,6-12,4 0,000000*** *

ХиХ 12,2±0,8 10,6-13,8 20,3±0,7 18,9-21,8 26,4±1,8 22,8-29,9 0,000004*

СП-ЛТ 43,8±1,2 41,3-46,3 52,1±0,6 50,9-53,4 50,1±0,5 49,0-51,2 0,000000*

КЖ-ЭНЕР 11,4±2,8 5,4-17,3 53,8±4,9 44,0-63,5 46,8±4,2 38,5-55,1 0,00011**

КЖ-БОЛЬ 9,2±3,0 2,8-15,7 39,1±3,4 32,3-56,0 33,1±3,2 26,7-39,5 0,00023**

КЖ-ЭМОЦ 13,7±3,4 6,6-20,8 31,3±2,9 25,5-37,2 23,8±3,1 17,7-29,9 0,016****

КЖ-СОН 18,0±6,0 5,5-30,5 49,9±3,7 42,5-57,3 43,5±3,4 36,6-50,4 0,00041**

КЖ-СОЦ 8,3±3,7 0,5-16,1 24,6±3,4 17,9-31,3 19,4±2,3 14,9-23,9 0,031**

КЖ-ФИЗ 11,5±2,7 5,8-17,2 26,8±2,6 21,6-32,0 23,8±2,1 19,5-28,0 0,013**

КЖ-ОБЩ 74,2±13, 6 45,7102,8 222,6±1 3,1 196,4248,8 190,3±12 ,2 166,0214,7 0,000001*

Г-Р 9,8±1,3 7,0-12,7 12,8±0,7 11,4-14,1 14,1 ±0,7 12,7-15,4 0,017**

Примечание: * - различия между всеми тремя группами; ** - различия между 1 и 2-3 группами; *** - различия между 3 и 1-2 группами; **** - различия между 2 и 1,3 группами;

Шкалы: СМОЛ - СЬ Ложь, СР Достоверность, СК Коррекция, С1 Сверхконтроль, С2 Пессимистичность, СЗ Эмоциональная лабильность, С4 Импульсивность, С6 Ригидность, С7 Тревожность, С8 Индивидуалистичность, С9 Оптимистичность;

Тест Айзенка - АЬ ложь, АЕ экстраверсия, АЫ нейротизм;

X и X — уровень невротизации по Хеку и Хессу;

СП-ЛТ — личностная тревожность по Спилбергеру;

КЖ-ЭНЕР - энергичность, КЖ-БОЛЬ - болевые ощущения, КЖ-ЭМОЦ -эмоциональное состояние, КЖ-СОН - сон, КЖ-СОЦ - социальная изоляция, КЖ-ФИЗ — физическая активность, КЖ-ОБЩ - суммарный уровень качества жизни.

Корреляционные анализ выявил связь высокой и средней силы между клиническими признаками, моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и холато-холестериновым коэффициентом (индекс литогенности). Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Корреляционная матрица клинических признаков у пациенток с ХБХ и ЖКБ

Параметры ЖКБ, ХБХ УЗИ 40 Время ЖП имт

ХХК 0,49 0,46 0,76 -0,46

При вычислении коэффициентов корреляции между качеством жизни и психологическими признаками (табл. 7), нами были получены корреляционные связи средней силы по ряду признаков. Представляет интерес связи средней силы между Кж-физ. с показателями СИ, С2, СЗ, С6, С7, СП -ЛТ а также Кж-боль с СБ и С2, Кж -общ -С7.

Таблица 7 - Корреляционная матрица психологических признаков и показателей качества жизни у пациенток с ХБХ и ЖКБ

Показатели Кж-энер. Кж-боль Кж-эмоц. Кж-сон Кж-соц. Кж-физ Кж-общ ИМТ

СР-достоверность 0,36 0,58 0,35 0,34 0,22 0,51 0,43 0,36

С2-пессиместичность 0,39 0,56 0,39 0,29 0,32 0,60 0,40 0,23

СЗ-эмоциональная лабильность 0,43 0,37 0,39 0,16 0,29 0,50 0,17 0,19

Сб-регидность 0,39 0,37 0,32 0,28 0,27 0,59 0,23 0,27

С7-тревожность 0,31 0,27 0,31 0,19 0,19 0,45 0,59 0,16

С8-ндивидуалистичность 0,33 0,26 0,33 0,34 0,24 0,42 0,15 0,27

СП-ЛТ-личностная тревожность 0,33 0,46 0,33 0,26 0,36 0,52 0,46 0,19

Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита и ЖКБ у женщин значительно не различается. Существенное место в клинической картине изучавшихся заболеваний билиарного тракта у женщин занимают психологические личностные особенности: эмоциональная лабильность, высокий нейротизм, слезливость, склонность к избыточной драматизации событий. У пациенток с ХБХ и ЖКБ нами выявляются выраженные вегетативные реакции при стрессе, высокий уровень личностной тревожности. Нарушения моторики билиарного тракта у пациенток с ХБХ и ЖКБ однотипны, но более выражены при ЖКБ. У больных с ХБХ и ЖКБ отмечается выраженное повышение литогенности желчи, при этом у пациенток с ЖКБ литогенность более высокая. Таким образом, полученные нами данные согласуются с существующими в современной иностранной литературе представлениями, согласно которым хронический некалькулезный холецистит является одной из стадий ЖКБ.

Проведенные исследования свидетельствуют о значительном ухудшении качества жизни пациенток, страдающих ХБХ и ЖКБ, но степень снижения качества жизни по этим шкалам у них не различается. Личностные психологические особенности пациенток определяют несоответствие выраженности клинических симптомов и степень ухудшения качества жизни. Это утверждение подтверждено результатами дисперсионного анализа, установившего взаимосвязь качества жизни с клиническим течением заболевания и психологическими факторами. Улучшить качество жизни этих больных, возможно путем коррекции их психологических особенностей, которые направленны на формирование стрессоустойчивости, повышения ситуационной адаптированное™.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет складывается из абдоминального болевого синдрома, синдромов билиарной диспепсии и вегетативной дисфункции, которые статистически значимо чаще (р<0,05-0,001) встречаются у пациенток с желчнокаменной болезнью. Сила влияния психологических факторов на качество жизни, клиническую картину заболевания при хроническом бескаменном холецистите и желчнокаменной болезни составляет 80% в общем числе других факторов.

2. Нарушения моторики билиарного тракта, качественные характеристики желчи и индекс массы тела у женщин 45-65 лет с желчнокаменной болезнью статистически значимо более выражен в сравнении

с группой ХБХ, и имеют между собой высокие и средние однонаправленные корреляционные связи (г =0,76 , г=0,46).

3. У женщин 45-65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, выявлен определенный психологический портрет: пассивная жизненная позиция, пессимистичность оценки своих возможностей, эмоциональная лабильность, слезливость, склонность к избыточной драматизации событий, высокий уровень личностной тревожности. Пациенткам обеих групп свойственны выраженные вегетативные реакции при стрессе, а уровень эмоционального реагирования, лабильности и астенизации статистически значимо выше у пациенток с желчнокаменной болезнью.

4. У женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью значительно снижено качество жизни по всем параметрам.

5. Приверженность к лечению у женщин 45-65 при хроническом бескаменном холецистите средняя (69%), а при желчнокаменной болезни высокая (81,4%).

6. У женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью выявлены однонаправленные корреляционные взаимосвязи средней силы между психологическими характеристиками и качеством жизни (г =0,59).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет необходимо учитывать, кроме болевого абдоминального синдрома и синдрома билиарной диспепсии, клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции.

2. При лечении не только желчнокаменной болезни, но и хронического бескаменного холецистита у женщин 45-65 лет целесообразно использовать препараты урсодезоксихолевой кислоты.

3. При лечении хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет целесообразно проводить терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию дисфункции сфинктера Одди.

4. При лечении хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет необходимо проводить мероприятия, направленные на повышение стрессоустойчивости пациенток.

5. Для повышения комплайентности у женщин 45-65 лет больных

хроническим бескаменным холециститом целесообразно информировать

пациенток о негативном влиянии заболевания на качество жизни и о высокой

вероятности развития желчнокаменной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Индексы литогенности у пациентов с различной патологией билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, А.Ю. Александрова, Э.И. Белобородова, Л.А. Ласточкина, Н.И. Дидковская, В.Н. Золотухина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Приложение № 31. - Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - С.82.

2. Коррекция психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Материалы восьмой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск, 2008. - С.135-142.

3. Индексы литогенности желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-СПб., 2008. -№ 1-2. -М.95-96.

4. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Медицина в Кузбассе.-Кемерово, 2008.-№2. - С.17-20.

5. Качество жизни у пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.255-256.

6. Вегетативные аспекты патологии билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, С.А. Максимов, Э.И. Белобородова, Н.И. Дидковская, В.Н. Золотухина. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2008г. -С.42-44.

7. Индексы литогенности у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Приложение

№ 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.— С. 123.

8. Вегетативные аспекты патологии билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, С.А. Максимов, В.Н. Золотухина, Н.И. Дидковская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Приложение № 33. - Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» — С. 106.

9. Особенности вегетативной регуляции при различных заболеваниях билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, С.А. Максимов, Л.А. Ласточкина, В.Н. Золотухина, К.В. Зуева // Материалы девятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. -Красноярск, 2009. - С. 222-229.

10. Медикаментозная реабилитация пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, Л.А. Ласточкина, Ф.Ю. Мухарлямов // Материалы I Всероссийского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой образования медицинских работников». — Москва, 2009. — С.58.

11. Качество жизни и психологический статус пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей. / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова, В.Н. Золотухина, Л.А. Ласточкина, К.В. Зуева // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - Томск, 2009. - С. 18-21.

12. Дуоденальное зондирование при желчнокаменной болезни после холецистэктомии. / Е.Ю. Плотникова, М.В. Краснова, В.Н. Золотухина, Л.А. Ласточкина, К.В. Зуева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2009. — Приложение № 34. — Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. — С. 113.

13. Медикаментозная реабилитация пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, Л.А. Ласточкина, Ф.Ю. Мухарлямов // Материалы У1-го Международного конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация 2009". - М., 2009. — С.157.

14. Вегетативный статус у пациентов с желчнокаменной болезнью. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, Ф.Ю. Мухарлямов // Сборник тезисов IV Конгресса с международным участием "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней — 2009" — М., 2009. — С.54.

15. Прогнозирование развития желчнокаменной болезни. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, С.А. Максимов // Материалы пятой международной научной конференции «Донозология — 2009» — СПб., 2009. — С.416.

16. Особенности вегетативной регуляции при различной патологии билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, С.А. Максимов, В.Н. Золотухина, JI.A. Ласточкина, К.В. Зуева // Гастроэнтерологический журнал «Вестник клуба панкреатологии». - Киев, 2010. -№1. - С.67-74.

17. Комплайенс пациентов с хроническим бескаменным холециститом / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, A.B. Будаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Приложение № 35. - Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - С. 101.

18. Психологические особенности у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, A.B. Будаев // Материалы 10-го Юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России - М. "Анахарсис", 2010. - С.87.

19. «Давление соматических жалоб» у пациентов с хроническим бескаменным хлециститом. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, A.B. Будаев, Е.Б. Аникина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - СПб., 2010. - № 2-3. -С.М 74.

20. Качество жизни и психостатус у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, A.B. Будаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Приложение № 36. - Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - С. 99.

21. Консервативная терапия желчекаменной болезни. / И.В. Маев, A.A. Самсонов, Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина // Фарматека - № 12 (206). - 2010. - С.66-72.

22. Уровень невротизации, нейротизма, экстра- и интраверсии у пациентов с патологией желчевыводящих путей. / Плотникова, В.Н. Золотухина, A.B. Будаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Приложение № 37. - Материалы Шестнадцатого Российского Конгресса «Гепатология сегодня» - С.264.

23. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. / В.Н. Золотухина, Е.Ю. Плотникова, С.А. Максимов // Материалы одиннадцатой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск, 2010. - с. 110-119.

24. Психосоматические аспекты патологии желчевыводящих путей. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, А.Д. Багмет // Клиническая медицина-М5. - 2011. - с.37-40.

25. Болезни билиарного тракта (патогенез, клиника, диагностические методы, лечение). / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина - Кемерово, 2011. - 138 с.

26. Психологический портрет пациента с патологией билиарного тракта. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, М.В. Краснова, E.H. Баранова, М.А. Шамрай, Е.А. Талицкая // Гастроэнтерологический журнал «Вестник клуба панкреатологии». Киев, 2011 г. - №2. — С. 46-48.

27. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, СЛ. Максимов, Ф.Ю. Мухарлямов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. H.H. Пирогова. — том 6. —МЗ. —2011. — С. 71-75.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

Время ЖП - время сокращения желчного пузыря при дуоденальном зондировании

ЖВП— желчевыводящие пути ЖКБ — желчнокаменная болезнь КЖ— качество жизни ПК— персональный компьютер

CMOJI— сокращенный многофакторный опросник личности СМП — скорая медицинская помощь

УЗИ-40 — фракция выброса желчного пузыря через 40 минут после раздражителя

ФКХ— фосфолипидно-холестериновый коэффициент ХБХ— хронический бескаменный холецистит ХиХ— шкала невроза Хека и Хесса ХХК— холато-холестериновый коэффициент NHP — Nottingham Health Profile

Подписано к печати 05.09.2012 г. Бумага ксероксная. Печать ХегохРго 420. Тираж 120 экз. Отпечатано в типографии ООО «Борнат», г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29 тел.: 28-49-32

С болезнями билиарного тракта в повседневной практике приходятся сталкиваться врачам разных специальностей: гастроэнтерологам, терапевтам, хирургам, врачам скорой и неотложной помощи. В общей структуре заболеваний органов пищеварения билиарная патология составляет 20-25% [Григорьев П.Я, Яковенко Э.П, 2004г, Максимов В. А, 2005г]. Распространённость желчнокаменной болезни, холецистита и холангита за период с 1995 по 2007г увеличилась на 29,8% [Галкин В.А, 2007г]. В экономически развитых странах желчнокаменная болезнь встречаются у 10 - 11% взрослого населения (Иванченкова P.A. 2006г, Новиков А.Г. 2009г.). В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3 - 4% населения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - 20%, свыше 70 лет - 30% [74, 69, 67]. По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей в РФ составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка - 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с частой выявляемостью у лиц трудоспособного возраста [Галкин В.А, 2003г].

Среди билиарной патологии хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает одно из центральных мест. Несмотря на то, что это заболевание известно давно, его этиология и патогенез нуждается в уточнении. Большинство исследователей в развитии ХБХ ведущую роль придают инфекционным факторам. Однако это находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков - механизмами местной иммунной защиты [74,60, 123].

В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит (ХБХ) как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция [167]. Хронический холецистит обычно является следствием перенесенного острого холецистита, однако часто происходит формирование хронического вялотекущего воспалительного процесса в желчном пузыре при наличии постоянного очага инфекции или раздражения. В большом проценте случаев это камни желчного пузыря, в 25 - 30% случаев хронический холецистит диагностируется при отсутствии камней [74, 67]. Дополнительные факторы, которые имеют значение в развитии ХБХ это: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамия, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь). У лиц среднего и особенно старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий пузыря, реже - при системных заболеваниях сосудов (узелковый периартериит) [108, 34, 98].

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [52, 34, 94]. Согласно уточненным эпидемиологическим данным, приблизительно 10-20% взрослого населения в мире являются носителями камней в желчном пузыре, причем в 90% случаев -это холестериновые камни [162, 159]. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин, хотя в последнее десятилетие отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин. Заболеваемость постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам. Значительная распространенность ЖКБ во всем мире обуславливает растущий интерес к изучению различных звеньев патогенеза камнеобразования. Увеличивается и число операций по поводу холелитиаза [21]. Внедрение в широкую практику менее инвазивных методов холецистэктомии (лапароскопической и через мини-доступ) расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии, в связи с чем проблема ЖКБ приобретает не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [209, 100, 46, 98].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психологического статуса у пациентов с ЖКБ [22, 28, 33, 23, 106]. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении холелитиаза, психологические патогенетические звенья его недостаточно изучены, не уделялось достаточного внимания на комплайенс и качество жизни у исследуемых групп пациентов. Как следствие -отсутствие коррекции психологических нарушений, качества жизни у пациентов с ХБХ и ЖКБ.

В связи с изложенным, представляется актуальным изучение клинических и психологических параллелей с качеством жизни у больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. Существенная роль психологических особенностей больных в развитии ХБХ, ЖКБ в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние моторики билиарного тракта изучены фрагментарно. Не определено место приверженности к лечению у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Цель исследования

Изучить клиническую картину, состояние билиарного тракта, состав и литогенность желчи, психологические характеристики, показатели качества жизни и приверженность к лечению женщин 45-65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Сравнить клиническую картину, психологические особенностями у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

2. Сопоставить состояние моторики желчевыводящих путей, состав, литогенность желчи и индекс массы тела у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

3. Сравнить клиническую картину, качество жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

4. Оценить приверженность к комплексному лечению женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью

5. Изучить характер взаимосвязей между психологическими характеристиками, качеством жизни с одной стороны и клинической картиной и комплайенсом с другой, у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

Впервые с помощью современных методик у пациентов с ХБХ, ЖКБ разработана и использована комплексная и теоретически значимая сравнительная оценка взаимосвязей между характером течения заболевания, психологическими характеристиками, комплайенсом, показателями качества жизни.

Впервые проведено сравнительное исследование между психологическими особенностями и показателями качества жизни у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Впервые проведён анализ взаимосвязей между качеством жизни и приверженностью к лечению у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью.

Научная и практическая значимость

1. Разработан и предложен комплексный метод диагностики хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни, включающий в себя не только исследования клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное минутированное зондирование, динамическое УЗИ, биохимическое исследование желчи), но также оценку психологических индивидуальных особенностей, показателей качества жизни и комплайенса каждого пациента.

2. Установлено, что у женщин 45 - 65 лет, страдающих хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеют место существенные психологические особенности, которые целесообразно учитывать при лечении и реабилитации названных групп больных.

3. Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, психологическими особенностями, качеством жизни и комплайенсом у больных женского пола с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью в возрасте 45-55 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина заболеваний хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью у женщин 45 - 65 лет складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и однонаправленных психологических особенностей.

2. У женщин 45 - 65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеют место однонаправленные моторные нарушения ЖВП (гипотония желчного пузыря и спазм сфинктера Одди) и однонаправленные изменения качественного состава желчи.

3. У женщин 45 - 65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, имеются сходные психологические особенности, снижающие их стрессоустойчивость. Качество жизни у женщин 45

- 65 лет, больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, снижается однонаправлено.

4. Приверженность к лечению у женщин 45 - 65 при хроническом бескаменном холецистите средняя, а при желчнокаменной болезни высокая.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МБУЗ ГКБ №2, внедрены в учебный процесс кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Данные диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения администрации Кемеровской области.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2006-11гг, на проблемной комиссии ЦНИЛ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на 15-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2008-2009г), на 7-10-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2008-11 гг.), на 14-16-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008-2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.), на международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008, 2009, 2011гг»

Санкт-Петербург, 2008-11гг.), на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности внутренние болезни 24.05.2012года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, посвященных изложению результатов собственных исследований и их обсуждению, заключения и выводов со статистической обработкой материалов, иллюстрирована 33 таблицами. Указатель литературы содержит 262 источника, в том числе 91 зарубежная публикация.

выводы

1. Клиническая картина хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет складывается из абдоминального болевого синдрома, синдромов билиарной диспепсии и вегетативной дисфункции, которые статистически значимо чаще (р<0,05-0,001) встречаются у пациенток с желчнокаменной болезнью. Сила влияния психологических факторов на качество жизни и клиническую картину заболевания при хроническом бескаменном холецистите и желчнокаменной болезни составляет 80% в общем числе других факторов.

2. Нарушения моторики бил парного тракта, качественные характеристики желчи и индекс массы тела у женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью статистически значимо более выражены у пациенток с желчнокаменной болезнью и имеют между собой высокие (г=0,76) и средние (г=0,43) однонаправленные корреляционные связи.

3. У женщин 45-65 лет больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью выявлен определенный психологический портрет: пассивная жизненная позиция, пессимистичность оценки своих возможностей, эмоциональная лабильность, слезливость, склонность к избыточной драматизации событий, высокий уровень личностной тревожности. Пациенткам обеих групп свойственны выраженные вегетативные реакции при стрессе, а уровень эмоционального реагирования, лабильности и астенизации статистически значимо выше был у пациенток с желчнокаменной болезнью.

4. У женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью значительно снижено качество жизни по всем изучаемым параметрам (р<0,05).

5. Приверженность к лечению у женщин 45-65 при хроническом бескаменном холецистите средняя (69%), а при желчнокаменной болезни высокая (81,4%).

6. У женщин 45-65 лет с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью выявлены однонаправленные корреляционные взаимосвязи средней силы между психологическими характеристиками и качеством жизни (г =0,6).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет необходимо учитывать, кроме болевого абдоминального синдрома и синдрома билиарной диспепсии, клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции.

2. При лечении не только желчнокаменной болезни, но и хронического бескаменного холецистита у женщин 45-65 лет целесообразно использовать препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

3. При лечении хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет целесообразно проводить терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию дисфункции сфинктера Одди.

4. При лечении хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни у женщин 45-65 лет необходимо проводить мероприятия, направленные на повышение стрессоустойчивости пациенток.

5. Для повышения комплайентности у женщин 45-65 лет больных хроническим бескаменным холециститом целесообразно информировать пациенток о негативном влиянии заболевания на качество жизни и о высокой вероятности развития желчнокаменной болезни.