Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза

ДИССЕРТАЦИЯ
Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза - тема автореферата по медицине
Партов, Мустафакул Шаймарданович 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза

На правах рукописи 003063452

ПАРТОВ Мустафокул Шоймардонович

Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ?Ш7

Душанбе 2007

003063452

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

член-корр АН РТ,

заслуженный деятель науки и техники РТ, КУРБОНОВ

д м н , профессор Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

член-корр АН РТ, д м н , профессор ГУЛЬМУРАДОВ

Тошпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук, профессор ЮСУПОВА

Шоира Болтабаевна

Ведущая организация-

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и развитию Российской Федерации

Защита состоится « О ¿Г 2007 г в /3

часов на

заседании диссертационного совета Д 737 005 01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу 734003, г Душанбе, проспект Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино по адресу 734003, г Душанбе, проспект Рудаки, 139

Автореферат разослан _& _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А. Д. Гаибов

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК), остаются одним из самых грозных осложнений язвенной болезни, приводящие к высокой летальности - 10-15,7% (Борисов АЕ с соавт, 2002, Доценко Б М с соавт , 2002)

С современных понятий патогенез язвенной болезни рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка за счет уменьшения первых и увеличения вторых (Бойко В В с соавт , 2002, Столарчук Б В , Горбунов В Н соавт 2005 )

Однако, по данным литературы последних лет, центральной место в этиопатогенезе язвенной болезни и ее осложнений, отводят пилорическим хеликобактериям (Ал-Сабуни О А , 1998, Зайцев В Т с соавт , 1995, Ермолов А С с соавт, 1995)

После присвоение Нобелевской премии Warren и D Marshall в 2005г окончательно утверждена инфекционная теория патогенеза язвенной болезни Повреждение эпителиоцитов желудка при хеликобактериозе уреазой и другими ферментами приводит к образование продуктов обладающих гемолитической активностью, что способствует -возникновению кровотечений из язв желудка

До настоящего времени имеются единичные работы, посвященные влиянию Helicobacter pylori на частоту возникновения желудочных язв и ее осложнений, в ; частности, кровотечений (Доброквашен С В и соавт 2006, Лапяинский Е М и : соавт 2005) Остаются спорными окончательно нерешенные вопросы ■ хирургической и лечебной тактики при желудочных кровотечениях в зависимости от типа желудочных язв, тяжести кровотечения и степени хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой (Кадыров Д М, соавт 2007, Курбанов К М , 2007, Гостишев В К и соавт 2005)

Насущная необходимость изучения влияния Helicobacter pylori на этиопатогенез кровотечений из желудочных язв, а также разработка рациональной хирургической тактики, обосновывают целесообразность данного исследования

Цель исследования - улучшение диагностики и хирургического лечения острых желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинического течения желудочных кровотечении в зависимости от типа желудочных язв

2 Изучить характер желудочной секреции и степень хеликобактерной обсеменности гастродуоденальной слизистой в зависимости от типа желудочных язв и тяжести желудочных кровотечений

3 Изучить параметры некоторых показателей гемостаза в зависимости от типа желудочных язв и тяжести кровотечений

4 Разработать комплексные методы предоперационной подготовки и хирургического лечения желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза и типа желудочных язв

Научная новизна исследования. Разработаны принципы индивидуально-активной тактики с применением лечебной эндоскопии в лечении больных с кровотечением из язв желудка Впервые установлено, что при кровоточащих медиогастральных и гастродуоденальных язвах, часто наблюдаются тяжелые степени хеликобактерной обсеменности гастродуоденальной слизистой, что является важным этиологическим фактором их развития В результате исследования доказано, что между тяжестью желудочного кровотечения и хеликобактериоза имеется тесная корреляционная связь

Для профилактики рецидива кровотечения и адекватной предоперационной подготовки больных с ОЖКК успешно применен метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки Дана комплексная оценка различным методам хирургического лечения кровотечений из язв желудка, в том числе, и органосохраняющим в сочетании с ваготомией

Практическая значимость. Доказана важность индивидуализации активной тактики, включающая применение лечебной эндоскопии, определены показания и противопоказания к применению органосохраняющих оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при кровоточащей язве желудка, показано преимущество органосохраняющих оперативных вмешательств по сравнению с резекцией желудка, особенно, у больных с повышенным риском оперативного вмешательства Разработан метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкого кишечника для коррекции нарушений гомеостаза

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Наиболее часто кровотечением осложняются медиогастральные и гастродуоденальные язвы желудка, и в большинстве случаев, они носят профузный характер

2 В этиопатогенезе медиогастральных и гастродуоденальных язв важное место отводится хеликобактериозу и высокой кислотоагрессии

3 При острых желудочно-кишечных кровотечениях тяжелой степени, наряду с глубокими нарушениями гемостаза, наблюдается высокая кислотоагрессия и тяжелая степень хеликобактериоза

4 Разработанные способы диагностики язвенной болезни желудка, предоперационной подготовки в сочетании с применением органосохраняющих операций улучшают непосредственные и отдаленные результаты

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №5 и Хатлонской областной больницы №1

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургических дисциплинам ТГМУ и Абуали ибни Сино (Душанбе, 2002)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 21 таблиц и 8 рисунков Библиографический указатель включает 157 отечественных и 115 зарубежных работ

Материал и методы исследования Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения 110 больных с язвенной болезнью желудка, осложненной острым желудочным кровотечением В работе использовался ретроспективный анализ формализированных историй болезни оказания помощи больным с язвенной болезнью желудка, находившиеся на лечении в ГКБ № 5 им академика Таджиева К Т г Душанбе и в Хатлонской областной больнице № 1 г Курган- Тюбе за период с 1990 по 2003 год

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

_Распределение больных по полу и возрасту_

Пол Возраст

До 40 лет 41-50 лет 61-75 лет Всего

Мужчины 18 34 22 81

Женщины 4 9 11 29

Итого: 22 (20%) 43 (39%) 33 (30%) 110

При интерпретации полученных данных отчетливо определяется преобладание мужчин - 81 (73,6%) над женщинами 29 (26,4%) Селекция больных с острыми желудочными кровотечениями показало, что пик заболевания соответствует наиболее трудоспособному возрасту - от 35 до 50 лет (59,1%)

Определенное влияние на выбор хирургического лечения оказывает локализация язвы в пределах органа

Это же обстоятельство влияет на степень тяжести кровотечения и возможность стабильного гемостаза, что обусловлено особенностями васкуляризации различных отделов желудка

Исследуемых больных распределяли согласно классификации, предложенной Н Johnson, которая представлена в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по локализации язвы желудка _и степени тяжести кровотечения__

Локализация желудочных язв Степень кровопотери

I ДО 20% оцк % II до 2030% ОЦК % III до 30% оцк % Всего

Медиогастральные 10 15,9 21 33,3 32 50,8 63

Гастродуоденальные 8 32 7 28 10 40 25

Препилорические 12 54,5 6 27,3 4 18,2 22

Всего 28 25,5 34 30,9 48 43,6 110

Из приведенных данных видно, что у большинства больных 63 (57,3%), поступивших с проявлениями желудочного кровотечения различной степени тяжести, была отмечена медиогастральная локализация язвы Сочетанные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались у 25 больных (22,7%) С меньшей частотой диагностировались препилорические язвы, имеющие сходный патогенез с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 22 больных (20%)

Следует при этом отметить, что к медиогастральным язвам мы отнесли также язвы, локализующиеся в субкардиальном (5) и кардиальном (4) отделе желудка, что составило 14,2 % от общего количества медиогастральных язв

При детальном анализе результатов исследования нами установлено, что длительность язвенного анамнеза имеет широкие колебания По частоте, из 110 больных, у 64 (58,2%) наблюдалось первичное кровотечение, у 17 (15,5%) -повторное кровотечение и у 29 (26,3%)- кровотечения наблюдались 2 и более раза

Следует особо отметить, что больные с острыми желудочными кровотечениями поступали в хирургический стационар не своевременно Так, 41 больной (37,3%) поступил до 24 часов 23 (20,9%) в течение 24-48 ч, 28 (25,5%)- в течение 48-72 ч и 18 больных (16,3%) позже 5 суток

На развитие язвенной болезни желудка и ее осложнений (кровотечение) могут оказывать влияние сопутствующие заболевания, сопровождающиеся

нарушением тканевого метаболизма и усугублением общего состояния больного Несомненно, сопутствующие заболевания, в определенной степени, оказывают негативное влияние на результаты хирургического лечения

Исследование больных проводилось при поступлении и в первые сутки пребывания больных в клинике В указанные сроки у больных регистрировалось величина дефицита циркулирующей крови (дцк), гемограмма реологические параметры крови (гематокрит), концентрация электролитов (Na+, К+, СГ) в крови, глюкоза в крови, общий белок и протеинограмма, содержание билирубина в сыворотке крови, активность трансаминаз, содержание мочевины и креатинина Всем больным с желудочными кровотечениями были выполнены специальные исследования ургентная эндоскопия с оценкой стадии стабильности гемостаза, изучалась кислотообразующая функция желудка, а также степень хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой

Концентрацию К+ и Na+ в сыворотке крови определяли методом пламенной фотометрии на фотометре ППФ

Определение общего белка сыворотки крови производилось по биуретовой реакции, протеинограмма - методом электрофореза на бумаге

Гемограмма, биохимические константы и развернутая коагулограмма определялись по унифицированным лабораторным методам исследования

Эндоскопическое исследование производилось фиброгастро-скопом японской фирмы "Olympus", Япония

Исследование моторной функции желудка производилось с помощью аппарата ЭГГ-5М Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось фракционным методом

Определение хеликобактериоза осуществляли параллельно двумя различными методами, независимо друг от друга - уреазным тестом и бактериологическим методом

Уреазный тест нами выполнен у 69 больных Данный тест основан на способности бактерии выделять уреазу, расщепляющую мочевину желудочного сока Тест проводили следующим способом - свежие биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученные при гастроскопии, помещали в уреазный бульон, содержащий 2% мочевины и 0,001% фенолового красного, и немедленно инкубировали в термостате при температуре 37°С Через 30 минут инкубации исследовали изменение цвета среды Розовое или красное окрашивание свидетельствовало о наличии Helicobacter pylori (положительная реакция) Желтый цвет указывал па отсутствие бактерий (отрицательный результат)

Степень инфицированное™ слизистой оценивали по шкале от «+++» до «— -« по уреазному тесту «+++» реакция в течении 30 мин, «++» - реакция до 2-х часов, реакция до 24 часов, «—» нет реакции

При бактериологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка определяли количество микробных тел При анализе результатов выделяли три степени инфицированности слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) -до 50 и высокая - более 50 микробных тел в поле зрения

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методу Стьюдента

Результаты исследований

Клинико-лабораторные исследования, отражающие влияние кровопотери на важнейшие звенья гемостаза у больных язвой желудочной локализации, производились у 97 больных

Согласно классификации Шалимова А А и соавт (1978) больные распределены следующим образом

1 Кровопотеря легкой степени - дефицит циркулирующей крови не превышает 20% ОЦК (в среднем не более 1000 мл ) 29 пациентов

2 Кровопотеря средней степени - дефицит циркулирующей крови в пределах 20-30% ОЦК (1000-1500 мл) - 32 больных

3 Кровопотеря тяжелой степени - дефицит циркулирующей крови более 30% (свыше 1500 мл ) - 49 больных

Изучение дефицита циркулирующей крови (ДЦК) обследованных нами больных показало, что кровопотеря, в большинстве случаев, вызывает существенные сдвиги этого показателя При анализе полученных результатов установлено, что при кровопотере легкой степени ДЦК составлял 528,62± 15,43 мл (Р<0,001) Вместе с тем, не отмечалось существенных сдвигов гематокритной величины (42,75±0,63, Р<0,001)

С увеличением тяжести кровопотери у больных достоверно нарастал ДЦК по сравнению с кровопотерей легкой и средней тяжести (соответственно, Р<0,001, В 0,001 и Р<0,001) и 22,74±74,22 мл (Р<0,001) Также наблюдалось выраженное достоверное уменьшение реологических показателей крови, особенно в группе больных с тяжелой степенью кровопотери ниже уровня допустимого (гематокрит соответственно 28,72±0,63, Р0,001 и 25,38±0,45, Р0,001) Следует, при этом, особо отметить, что одновременно наблюдалось снижение показателей кислородной емкости крови Так, концентрация гемоглобина, сочетающаяся с уменьшением количества эритроцитов, с нарастанием кровопотери снизилась границы

жизнеобеспечения органов и тканей с 126,38±2,81 г/л (Р<0,001) до 78,48±2,06 г/л (Р<0,001)

Таким образом, следует подчеркнуть, что гемореологические показатели красной крови характеризуют начальные проявления нарушения гемостаза у больных с острыми желудочными кровопотерями Наряду с этим, важное значение имеет определение содержания электролитов (К+ и №+) в крови

Концентрация калия в сыворотке крови при легкой степени кровопотери соответствует нормальному уровню Средняя степень кровопотери вызывает гипокалиемию (3,08±0 1 моль/л) за счет потери этого иона желудочно-кишечным трактом в результате кровотечения При тяжелой степени кровопотери, имеющая место в большинстве случаев при медиогастральной и гастродуоденальной язвах, наблюдалось повышение концентрации калия до нижней границы нормы (3 86±0,18 моль/л) очевидно, за счет дегидратации и уменьшения клубочковой фильтрации, обусловленной тяжелой кровопотерей При этом концентрация натрия во всех группах находится на нормальном уровне Уменьшение содержания хлоридов в сыворотке крови до 90,1±3,5 моль/л наблюдалось только у больных с тяжелой кровопотерей по-видимому, за счет потери с обильной рвотой, массивным кровотечением и дегидратации

Данные, полученные при изучении содержания сахара в сыворотке крови у больных с язвой желудочной локализации, осложненной кровотечением, показало, что у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери, наблюдается незначительная гипергликемия - 5,64±0,2 и 5,86±0,22 моль/л, обусловленная повышением тонуса симпатико-адреналовой системы в ответ на гиповолемию

Острая нарастающая кровопотеря при язвенной болезни приводит не только к функциональной недостаточности печени, но и проявляется нарушением протеинограммы и снижением белковообразующей функции

У больных с легкой степенью кровопотери величина общего белка находилась в пределах нормы и составила 68,43±0,65 г/л, а у больных с кровопотерей средней степени находилась на нижней границе нормы (64,72±1,4) У больных с кровопотерей тяжелой степени наблюдалась выраженная гипопротеинимия, концентрация белка в сыворотке крови была снижена до 56,08±0,84 г/л и достоверно отличалась от величины данного параметра больных вышеуказанной группы, что говорит о выраженных гемодинамических нарушениях Направленность такой реакции объясняется потерей общего белка стенкой кишечника и гемодилюцией в результате проникновения в сосудистое русло безбелковой жидкости из тканей

Наличие гииоальбуминемии до 46,8±0,8-48,04±0,59% обусловлено снижением синтеза этого белка печени вследствие кровопотери

Изучение гемостаза у больных язвами желудка показало, что кровопотеря различной степени сопровождается закономерными изменениями в зависимости от степени кровопотери

Кровопотеря различной степени тяжести сопровождается также закономерными изменениями Менее всего они выражены у больных с кровопотерей I степени, но и у них наблюдается укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, повышение фибринолитической активности Вместе с тем, это свидетельствует о том, что у больного с язвой желудка, осложненной кровопотерей I степени срабатывают приспособительные реакции, а имеющиеся отклонения в коагулограмме укладываются в фазу компенсации При кровопотере II степени наблюдается напряжение защитных механизмов кровопотери, у этих больных наблюдалось возрастание концентрации фибриногена и снижение свертывающей способности Наибольшие изменения наблюдались в системе гемостаза у больных с массивной кровопотерей Эти изменения носили разнонаправленный характер при общей тенденции к гиперкоагуляции по показателям свертывающей системы, при этом, возможно, за счет кровопотери снижается содержание фибриногена, протромбиновый индекс и толерантность плазмы к гепарину Указанные изменения свидетельствуют о том, что у больных с тяжелой кровопотерей при отсутствии своевременной коррекции, очень велика вероятность возникновения тромбогеморрагических осложнений

Таким образом, проведенные исследования показывают, что, для того, чтобы эти изменения своевременно диагностировать, у больных с острым желудочным кровотечением целесообразно изучать не отдельные показатели крови, а комплекс показателей коагулограммы

Эндоскопическое исследование позволяет установить источник кровотечения в 93-98% случаях Экстренное эндоскопическое исследование проводили сразу после поступления больного с кровотечением в стационар Для повышения возможности верификации источника кровотечения вводили зонд в желудок и максимально вымывали кровь, вводили раствор норадреналина, а также проводили локальную гипотермию желудка Как было показано, в наших наблюдениях отмечено преобладание больных с медиогастральными язвами (63 пациента -57,3%) Возникновение кровотечения при желудочной язве характеризуется большей агрессивностью по сравнению с кровотечениями из язв другой локализации Такая повышенная «агрессивность» обусловлена их

преимущественной локализацией в области распределения левой и правой желудочной артерии и их основных ветвей, большими размерами язв и частой их глубокой пенетрацией Размеры язвенного кратера в сочетании с такими факторами, как локализация язвы, степень пенетрации также оказывают влияние на величину кровопотери

Проведенный анализ установил, что диаметре язв до 10 мм , преобладающее количество пациентов составили с кровопотерей I ст (14 больных), такое же соотношение сохранялось при размерах язвенного кратера от 10 до 20 мм (27 больных)

Процентное соотношение и количество больных при язвах от 21 до 29 мм изменяется в сторону увеличения количества пациентов с кровопотерей III ст до 32 больных, еще более наглядно это соотношение у больных с язвами, превышающими 30 мм , где количество больных с III степенью кровопотери достигает 37 больных

Как уже отметили, интенсивность гемморагии зависит также от пенетрации язвы в соседние анатомические структуры и органы

Наиболее часто пенетрация желудочных язв наступает в малый сальник (у 23 больных-32,8%) и поджелудочную железу (18 больных 25,7%), что объясняется непосредственной близостью желудка к данным органам

Информативность эндоскопического метода исследования заключается не только в определении источника кровотечения, но и оценке опасности продолжающегося кровотечения и угрозы его рецидива

При поступлении больных эндоскопию проводили, наряду с диагностической, и лечебной целью В зависимости от типа язв, эффективность лечебной эндоскопии было различным При эндоскопии кровоточащих язв, в основном, применяли эндоскопическую электрокоагуляцию

Результаты исследования показывают, что при медиогастральных язвах у 37 больных из 63 эндоскопический гемостаз оказался не эффективным, у 14 больных имел место рецидив кровотечения, эффективным эндоскопический гемостаза оказался у 12 больных, у 6 больных на 2-3 сутки наблюдался рецидив желудочного кровотечения При препилорических язвах эндоскопический гемостаз был эффективным в 8 случаях, в 6 случаях кровотечение эндоскопическим не удалось остановить, и в 5 случаях имел место рецидив кровотечения

Таким образом, от эффективности эндоскопического гемостаза зависит дальнейшая хирургическая тактика, так количество неотложных оперативных вмешательств при желудочных язвах составило 59 (53 3%)

При кровоточащих желудочных язвах рентгенографию желудка выполнили у 26 больных, после консервативной остановки кровотечения Следует при этом отметить, что рентгенологически препилорические язвы выявлены у 9 больных, гастродуоденальные - у 8 и у 6 больных - медиогастральные

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали у 46 больных, учитывая, что одним из основных патогенетических механизмов язвообразования является нарушение кислотообразующей функции желудка, кроме этого, показателю кислотности отводится определенная роль при выборе метода хирургического пособия

Характер желудочной секреции в зависимости от локализации желудочных язв выглядел по-разному

Показатели кислотообразования свидетельствуют о том, что бытующее мнение о гипоацидности и преимущественной анацидности в происхождении язв желудочной локализации не подтверждаются

У больных с медиогастральными язвами величина базального кислотообразования была повышенной по сравнению с другими локализациями язв Так, концентрация соляной кислоты находилась в пределах 69,3±6,1 мэкв/л, а свободной соляной кислоты - 8,2±0,86 мэкв/ч При применении нагрузочного теста с гистамином показатели стимулированной секреции повысились - концентрация соляной кислоты достигла 116±0,89 мэкв/л, а свободной соляной кислоты - 18,6±2,6 мэкв/ч

Больные с гастродуоне нальными язвами составили 12 пациентов, у большинства больных наблюдалось кислотообразование средней интенсивности и гиперацидное состояние (10 больных) Так, содержание соляной кислоты в базальной секреции составило 68,4±6,3 мэкв/л, а свободной соляной кислоты 7,8±0,94 мэкв/ч После стимуляции гистамином показатель секреции соляной кислоты составил 114,2±0,85 мэкв/л , а свободной соляной кислоты 16,4+2,8 мэкв/ч

Исследование кислотопродуцируюшей функции желудка с препилорическими язвами (III тип), показало, что у этих пациентов преобладает кислообразование средней интенсивности Стимуляция желудочной секреции гистамином не вызывало значительного повышения кислотообразования

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют оценить процессы кислотопродукции в желудке и степень нейтрализации кислоты у больных язвой желудка различной локализации (I, II, III), установить показания к более эффективному методу лечения

Как уже неоднократно отмечали, в последние годы важное значение в возникновении язвенной болезни и ее осложнений ведущее место отводится Hel icobacter pylori

Нами обследовано 63 больных с острыми желудочными кровотечениями на наличие хеликобактериоза У всех обследованных больных наличие хеликобактериоза устанавливали уреазным тестом и гистологическим методом, гастробиоптаты брали во время эндоскопического обследования и операции

Полученные данные показали, что инфицированность HP выявлена у 58 (90,1%) из 63 обследованных больных

Следует при этом отметить, что анализ результатов исследования у больных с острыми желудочными кровотечениями выявили различную степень инфицированное™ гастродуоденальной слизистой HP

При этом у большинства больных 47 (81%) наблюдалась обсемененность средней и тяжелой степени

Результаты исследования показали, что с усилением тяжести кровопотери у больных с желудочными кровотечениями наблюдались показатели хеликобактерной обсемененности

Таблица 3

_Степень инфицированности HP слизистой желудка

Степень обсемененности Число больных %

I ст - легкая И 18,9

II ст - средняя 19 32,8

Ш ст - тяжелая 28 48,3

Всего: 58 100

Таким образом, мы наблюдали тесную корреляционную связь) между степенью инфицированности и тяжестью кровопотери Чем тяжелее кровопотери, тем выше степень хеликобактерной обсемененности

Показатели хеликобактериоза, в зависимости от типа желудочных язв также выглядят по- иному (табл 5)

Таблица 5

Показатели хеликобактериоза в зависимости

от типа желудочных язв_

Тип желудочных язв Степень обсемененности

Легкая Средняя Тяжелая Всего

Медигастральные 4 7 17 28

Гастродуоде наль ные 3 9 9 21

Препилорические 4 3 2 9

Всего: 11 19 28 58

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что для медиогастральных язв, наряду с высокой кислотоагрессией, характерно более высокие степени хеликобактерной обсемененности (41,4%), что очевидно, является этиологическим фактором в развитии кровотечения

Хирургическое лечение острых желудочных кровотечений представляет собой в настоящее время сложную проблему в хирургической гастроэнтерологии

Мы придерживались индивидуально-активной хирургической тактики в лечении больных с острыми желудочными кровотечениями, при которых показания к операции ставились индивидуально и зависели от локализации и характера язвы, факта продолжающегося или кровотечения, устойчивости гемостаза, величины кровопотери, скорости кровотечения, возраста и сопутствующих заболеваний

Наряду с этим, важное значение придавали предоперационной подготовке больных Предоперационную подготовку больных начинали с консервативных методов лечения желудочных кровотечений Она проводилась всем больным с кровотечениями из язв желудка после поступления в стационар, проведения экстренной диагностической эндоскопии и определения лечебной тактики в каждом конкретном случае во взаимосвязи с возрастом, сопутствующим и заболеваниями, тяжестью острой кровопотери, локализации источника кровотечения, устойчивости гемостаза

С целью адекватной предоперационной подготовки больных, а также для профилактики рецидива кровотечения нами у 24 больных успешно применен метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки

Суть методики заключается в том, что во время выполнения экстренней эндоскопии за привратник в начальные отделы гонкой кишки проводился полиэтиленовый зонд, посредством которого проводится лаваж гонкой кишки с целью выведения разложившейся крови В последующем, этим же зондом осуществляют энтеральное зондовое питание с целью предоперационной подготовки больных Преимущество данного способа заключается, прежде всего в том, что устраняются механические факторы (пищевые), стимулирующие желудочную секрецию, а также создается адекватные условия для формирования тромба на дне язвы Как мы уже отметили для проведение комплексной патогенетический обоснованной предоперационной подготовки 24 больным во время эндоскопии инкубировали начальные отделы пищеварительного тракта После чего в течение 6-8 суток проводили энтереальную терапию В состав средств для энтеральной терапии входило, молочные смеси, бульон, регидрон, педиграл Ежедневно через зонт вводили около 5-6 литров смесей После проведения

энтерельной терапии у 19 больных показателя общего белка возросло с 64,7 ± 1,4 г/л до 76,3 ± 1,8 г/л, нормализовались и показатели электролитов Так количество электролитов до проведении предоперационной подготовки находились в пределах К-3,08 ±0,10 ммоль/л, 140,5 ± 3,0 ммоль/л, хлор - 101,1 ± 2,5 ммоль/л, после проведения энтерельной терапии эти показатели соответственно достегали уровня нормальных цифр - К- 4,1 ±0,1 ммоль/л, Ыа- 137 ± 1,6 ммоль/л, хлор -101 ± 2,5 ммоль/л

Следует отметит, что после проведения энтеральной коррекции 20 больных прибавили в весе до 4,2 ± 1,1 кг

В значительной степени уменьшилось потребность к дорогостоящих инфузионных приоратов

Несмотря на многие недостатки, консервированная донорская кровь является важным и незаменимым средством в лечении больных с острей массивной кровопотерей и ее последствиями

Показаниям к переливанию крови мы считали профузное кровотечение (32 больных), продолжающиеся кровотечения легкой и средней степени (14 больных), острые кровотечения с неустойчивым гемостазом при нестабильных показателях пульса, А/Д, с уровнем гематокрита 0,25 г/л и гемоглобина 80 г/л и ниже (21 больных)

Для восполнения объема циркулирующей крови и устранения постгеморрагической анемии, также отдавали предпочтение переливанию эритроцитарной массы, так как последняя в единице своего объема содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов, чем консервированная кровь Наряду с этим, больным проводили противошоковые мероприятия, а также антисекреторную терапию с использованием 1 Ь-блокатора- Кваматела

Помимо традиционных средств остановки кровотечения 58 больному проводили пред- и послеоперационную антихеликобактерную терапию, применяли «тройную терапию»

Применение антихеликобактерной терапии у 58 больных в значительной степени уменьшило перифокальное воспаление вокруг язвы - у 28 больных и, тем самым, снизилось количество рецидивов кровотечения Кроме этого у 32 % больных увеличился процент выполнения органощадящих операций при язвенной болезни желудка

При исследовании хеликобактериоза после проведенной предоперационной антихеликеобактерной терапии показало, что частота тяжелых форм

хеликобактериоза уменьшилась с 28 до 13, средний с 19 до 7, что доказывает эффективность проведенной эрадикационной терапии

Как нами уже отмечено, мы придерживаемся индивидуально-активной хирургической тактики При острых желудочных кровотечений выполнялись самые различные оперативные вмешательства (табл 6)

Таблица 6

Оперативные вмешательства в зависимости сроков и типа желудочной язвы_

Типы Сроки Виды операций

язвы выполнения Резекции Органосберега- Органо- Всего

операций ющие сохраняющие

I Экстренные 12 14 12 38

Отсроченные 8 6 3 17

Плановые 4 2 2 8

II Экстренные 2 4 - 6

Отсроченные 2 5 2 9

Плановые 5 3 2 10

III Экстренные 4 3 - 7

Отсроченные 2 - - 2

Плановые 5 8 - 13

Итого: 44 45 21 110

В зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств различали 3 вида оперативных вмешательств экстренные, отсроченные и плановые Экстренные (реанимационные) операции (на высоте кровотечения)

выполняют по жизненным показаниям, к которым относятся 1) неостанавливающееся профузное кровотечение, 2) рецидив профузного кровотечения после его остановки (эндоскопической) в стационаре, 3) сочетание кровотечения и перфорации Эти операции выполняются в течение первых 6-8 часов

Отсроченными следует считать вмешательства, которые выполняют после остановки массивного кровотечения, но не позже 2-3 суток Показаниями к ним являются 1) наличие хронической каллезной язвы больших размеров с пенетрацией в соседние органы и ткани, 2) наличие хронической язвы, осложненной декомпенсированным и суб-компенсированным стенозом 3) малигнизация язвы или подозрение на малигнизацию 4) массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном язвенном анамнезе у лиц пожилого возраста

Плановые операции выполняют при наличии относительных показаний к хирургическому лечению язвенной болезни после коррекции нарушений гомеостаза Эти операции выполняют через 2-3 недели лечения больных

Следует отметить, что единой хирургической тактики и способов хирургического лечения язвенной болезни желудка на современном этапе нет В связи с этим в зависимости от типа желудочных язв, морфологической характеристики язвенного субстрата, выполняли различные типы резекции желудка Из 110 больных с острыми желудочными кровотечениями 44 больным (40%) выполняли различные варианты резекции желудка При этом, на высоте кровотечения и при рецидивах кровотечения у 18 больных из 44, выполняли различные варианты резекции желудка Следует отметить, что при медиогастральных язвах предпочтение, при этом, отдавали пилоросохраняюгцим резекциям желудка типа Шалимова-Маки в сегментарной резекции желудка по Ринделю (3) Осложнений и летальных исходов не наблюдали

При субкардиальных язвах 5 больным выполнена лестничная резекция желудка, 2 больным с подозрением па малигнизацию (гигантская язва до 3,5 см, инфильтрацией стенок) выполняли субтотальную резекцию желудка Резекцию желудка по Бильрот II выполняли на высоте кровотечения 4 больным со 11 типом желудочных язв

Отсроченные оперативные вмешательства при желудочных кровотечениях выполнены у 12 больных из 44 При этом 5 больным с медиогастральной локализацией язвы выполнена сегментарная резекция желудка по Ринделю

Субтотальную резекцию желудка выполнили 4 больным с морфологически верифицированным диагнозом язва-рак, 2 больным

выполнили лестничную резекцию желудка и 1 больному со II типом желудочных язв выполняли резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру

Плановые резекционные методики выполнили у 14 больных Так, субтотальную резекцию желудка выполнили 6 больным, 6 больным резекцию желудка по Бильрот II при препилорических язвах При медиогастральных язвах у 2 больных выполнена резекции желудка по Риделю

В ближайшем послеоперационном периоде после выполнения резекционных методик из 46 больных у 6 (13,6%) наблюдались различные послеоперационные осложнения с летальными исходами 3(6,8%)

В раннем послеоперационном периоде у 1 больного после лестничной резекции желудка, по поводу субкардиальной язвы наблюдалось острое кровотечение в просвет пищеварительного тракта Выполнена релапаротомия, гемостаз, однако, восстановить объем кровопотери не удалось, констатирована смерть У 3 больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру

наблюдался послеоперационный анастомозит II-III степени, который разрешился консервативными мероприятиями

У одного больного с анастомозитом III степени с инфильтративно-эрозивной формой комплексное консервативное лечение эффекта не дало Больному на 4 неделе после операции выполнили релапаротомию Во время операций диагностирован хрящевой воспалительный инфильтрат в области гастроэнтероанастомоза Наложен дополнительный передний

гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным Брауновским анастомозом

В послеоперационном периоде после лестничной резекции (1) и субтотальной резекции желудка (1) умерли 2 больных

Причиной смерти одного больного была несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза с развитием общего гнойного перитонита, причина смерти второго была тромбоэмболия легочной артерии

Таким образом, несмотря на многообразие различных вариантов резекции желудка и характерных для этой операции осложнений при медиогастральных и препилорических язвах желудка, осложненных кровотечением, с учетом высокой кислотоагрессии и хеликобактерной обсеменности, особенно склонностью к малигнизации, резекция желудка остается операцией выбора

Как известно, прогрессирующий хронический характер течения язвенной болезни желудка с развитием частых осложнений, непосредственно угрожающий жизни больных (кровотечение, малигнизация), выдвигают необходимость о целесообразности как можно раннего и радикального хирургического лечения

Традиционные методы лечения язвенной болезни желудка (резекции 1/2-2/3 органа) приводят к довольно высокой послеоперационной легальности и осложнениям

В последние годы, наряду с классическими методами (резекции желудка), в клиническую практику постепенно внедряются более щадящие операции, среди которых доминирующее место отводится различным вариантам органосберегающим операциям в сочетании с ваготомией Из 110 больных с язвенной болезнью желудка 45 (40,8%) пациентам выполняли различные варианты органосберегающих оперативных вмешательств с учетом хеликобактериоза, кислотоагрессии, возраста, типа желудочных язв и т д

Из 45 больных, которым различные органосберегающие операции, 23 больных оперированы на высоте кровотечения, 11 в экстренным порядке и еще 11 больных в плановом порядке

При желудочных язвах 1-Й типа в экстренном порядке оперированы 10 больных, им выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию с антрумэктомией по Бильрот I и Бильрот 11 В послеоперационном периоде у одного больного на 7-8 сутки наблюдалась несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза в пределах 2-х швов Больному произведена релапаротомия и ушивание дефекта гастродуоденоанастомоза двухрядными капроновыми швами с санацией и дренированием брюшной полости Послеоперационное течение гладкое, на 15 сутки выписан в удовлетворительном состоянии

У второго больного, перенесшего стволовую ваготомию с антрумэктомией по Бильрот 1 в раннем послеоперационном периоде наблюдался анастамозит 11 степени, успешно прошедший на 12-14 сутки на фоне трансгастральной лазеротерапии У другого больного, перенесшего СтВ с антрумэктомией по Бильрот-I в послеоперационном периоде наблюдалась тонко-тонкокишечная инвагинация Больной повторно оперирован, выполнено дезинвагинация инвагината, в последующем гладкое послеоперационное течение

При медиогастральных язвах 4 больным выполнена селективная желудочная ваготомия с клиновидной иссечением язвы и пилоропластикой с хорошими непосредственными результатами

Также следует отметить, что при желудочной язве I типа 5 больным выполнена резекция желудка по Риделю, операцию дополняли селективной желудочной ваготомией и пилоропластикой В послеоперационном периоде один больной скончался от острого инфаркта миокарда

В отсроченном порядке б больным с медиогастральными (3) и гастродуоденальными язвами выполнили СтВ с антрумсэктомией по Бильрот II и СВ с резекцией желудка по Риделю У всех больных послеоперационное течение гладкое, осложнений и летальных исходов не было

При желудочных язвах I и Птипа 5 больным выполняли СтВ с антрумаэктомией по Бильрот1,водном случае в послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде подпеченочного абсцесса На 12 сутки абсцесс вскрыт по Клермону, гладкое послеоперационное течение

В плановом порядке оперировано 11 больных с желудочными язвами При желудочных язвах 1-2 типа троим больным выполняли СВ с резекцией желудка по Риделю и пилоропластикой, двум больным СтВ с антрумэктомией по Бильрот II, 8 больным с желудочными язвами III типа выполнили СтВ антрумэктомию по Бильрот I (6) и СВ клиновидное иссечение язвы с пилопластикой (2)

После выполнения плановых органосберегаюших оперативных вмешательств осложнений и летальных исходов не наблюдали

Таким образом, после выполнения органосберегаюших оперативных вмешательств осложнений наблюдали у 5 больных (11,1%) с одним летальным исходом (2,2%), с локальным удалением язв у лиц страдающих желудочной язвой (Кузин НМ, 1987, Крышень ВП, 1993, Зайцев ВТ с соавт, 1994) Основным фактором, сдерживающим применение органосберегающих операций, является опасность оставления на месте малигнизированной или раневой язвы В связи с этим в наших наблюдениях число органосберегающих операций пока еще невелико

Нами при желудочных кровотечениях всего выполнена 21 органосберегающая операция, что составило 19,1%

Органосбергающие операции с иссечением язвы выполняли по следующим показаниям 1) наличие язвы желудка небольших размеров (до 1 см) без каких либо признаков перерождения с конвергенцией складок, мягкими краями 2) желудочные язвы небольшого и среднего размера (до 2 см) без признаков малигнизации при эндоскопической экспресс-биопсии, 3) желудочные язвы небольшого и среднего размера без признаков малигнитизации при интраоперационной ревизии и экспресс-биопсии

Так, при локализации кровоточащей язвы в средней и верхней трети тела желудка и в субкардиальной зоне, на фоне повышенной кислотности и хеликобактерной обсемененности, выполняется клиновидное, с помощью УКЛ-60, или секторальное иссечение язвы с сохранением вагусной иннервации пилорического жома

Органосохраняющие оперативные вмешательства выполнены у 21 больного (19,1%) Следует при этом отметить, что на высоте профузного кровотечения у 7 больных с медиогастральными язвами и пенетрацией язвы в малый сальник, выполняли СПВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой В послеоперационном периоде у одного больного наблюдались моторно-эвакуаторные нарушения, которые прошли на 6-9 сутки после консервативной терапии

В 5 случаях выполнена СтВ, резекция тела желудка но Ридэлю по разработанной методике Всего, по поводу кровоточащих медиогастральных язв на высоте кровотечения, выполнено 12 оперативных вмешательств с нулевой послеоперационной летальностью

В отсроченном порядке у 3 больных с медиогастральными язвами выполнялось СтВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой осложнений и летальных исходов не было

В отсроченном порядке у 2 больных с желудочными язвами И типа выполняли СтВ, иссечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (1) и СтВ, иссечение язвы пилородуоденопластика (1)

Осложнений и летальных исходов не было В плановом порядке у 2 больных с медиогастральными язвами выполнялось СПВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой, у 1 СПВ, иссечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и еще у 1 больного иссечение язвы с пилородуодснопластикой Во всех случаях осложнений и летальных исходов не было

В послеоперационном периоде во всех случаях больным проводилась комплексная антихеликобактерная терапия

Таким образом, после выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, летальные исходы практически отсутствовали, осложнение наблюдалось лишь в одном случае

ВЫВОДЫ

1 Клиническое течение острых кровотечений из желудочных язв характеризуется упорным, агрессивным и рецидивирующим течением, особенно при локализации процесса в медиогастральной и гастродуоденальной зоне и требует более активного хирургического лечения

2 В патогенезе желудочных язв (1-И типа) наряду с кислотопептическим фактором, дуоденогастральным рефлюксом, замедлением эвакуации желудочного содержимого, важная роль принадлежит высокой степени хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой

3 При желудочных кровотечениях язвенного генеза наблюдается тесная корреляционная связь между тяжестью кровопотери и степени хеликобактериоза Чем тяжелее кровопотеря, тем выше хеликобактерная обсемененность гастродуоденальной слизистой

4 С целью профилактики послеоперационных осложнении при хирургическом лечение кровотечений из желудочных язв, целесообразна эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки по разработанной методике и применение антихеликобактерной терапии в предоперационном и послеоперационном периоде

5 Резекция желудка - ведущий и радикальный метод хирургического лечения язвенной болезни желудка, осложненного кровотечением Основные ее недостатки это развитие тяжелых послеоперационных осложнений (13,6%) и высокая летальность (6,8%)

6 Применение органосберегающих и органосохраняющих оперативных вмешательств при острых желудочных кровотечениях по строгим показаниям с учетом морфологической характеристики язвенного субстрата (до 2 см ) у

больных с острыми желудочными кровотечениями с высокой степенью операционного риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При острых желудочных кровотечениях язвенного генеза рекомендуется применение активного хирургического лечения

2 С целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проведение антихеликобактерной терапии квамател 20,0 по 2р -7 дней, метронидазол 250 по 4р- 7 дней и оксацилин 500,0 по 4р в день 7 дней в пред- и послеоперационном периоде

3 При больших (3 см и более) каллезных кровоточащих и множественных язвах, грубой рубцово-язвенной деформации желудка, при подозрении на малигнизацию операцией выбора является резекция желудка

4 Органосберегающие и органосохраняющие оперативные вмешательства при острых желудочных кровотечениях могут применяться в лечебных учреждениях, где возможно выполнение многократных морфологических исследований тканей кровоточащей язвы желудка, до операции, во время операции и после иссечения язвы, позволяющих исключить малигнизацию язвы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Курбонов К М , Партов М Ш - Современные подходы к лечению острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // материалы XX съезда хирургов Украины - Тернополь 2002 том 1 с 172-174

2 Курбонов К М , Партов М Ш , Мусоев А О - Пилоросохраняющие резекции желудка в лечении кровоточащих медиогастральных язв // журнал «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» - Душанбе, 2005 №2 С 71-73

3 Курбонов К М, Партов М Ш - Хирургическое лечение кровоточащих медиогастральных язв // журнал «Актуальные проблемы клинической онкологии» 50-ая научно-практическая конференция ТГМУ им Абуали ибни Сино с международным участием Душанбе, 2002 С 132-133

4 Курбонов К М Партов М Ш - Оптимизация хирургического лечения острых желудочных кровотечений язвенной этиологии // журнал «Актуальные проблемы клинической онкологии» 50-ая научно-практическая конференция ТГМУ им Абуали ибни Сино с международным участием Душанбе, 2002 С 130-131

5 Курбонов К М Гулов М К, Партов М Ш - Лечение печеночной недостаточности при острых желудочных кровотечениях язвенного генеза // Журнал «Здравоохранение Таджикистана» Душанбе 2004 №4 С 59-61

6 Гулов М К , Курбонов К М , Партов М Ш Комплексное лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Вестник Авиценны, Душанбе, 2006 №1-2 С 677-679

ХУЛОСА

Партов М.Ш. Табобати чаррох;ии хунравии шадид аз реши :ъда, бо нишондоди хеликобактериоз 14 00 27-чаррохи

Дар асоси нишондоддои клиники ва табобати ч;аррох;ии 110 мор бо ташхиси хунравии шадиди реши меъда, асоснок карда удааст. Омузиши сабабх;ои асосии пайдоиши реши меъда нишон >д, ки байни зиедшавии хеликобактериоз ва хунравии шадид алок,аи >релясионии мустах;кам вучуд дорад Дар баробари ин аз 47 (81%) ;мор бо оризаи хунрави аз реши меъда хеликобактериози дара^аи II i III муаян карда шудаанд

Муаян карда шуд, ки табобати асосии реши меъда ин урриши меъда мебошад

Сах -116, расм-8, чадв.-21; адаб -272

Summary

Partov M.Sh. The surgical treatment of castral hemorrhage of tace in fo ccount of helicobactenosis 14 00 27-surgeri

That had studied on the basis of clinical indexes and surgical treatment of 10 patients with acute ulcerated hemorrhage of gaster The studding of basis ;auses of ulcer of gaster have shown that between the helicobactenosis end acude lemorrhage is the correction/ Also established at 47 (81%) patients with implication of ulcer of gaster of hemorrhage the helicobactenosis of II end III level

There has established that the main way of treatment is the resection of

gaster

Page-116, Picture-8, Table-21, Bibhografy-272

to

Разрешено в печать 30. 04. 2007 г.

Формат 60x84 1/16 Объем 1,3 Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз Заказ №145

АООТ «Матбуот» Министерство культуры Республики Таджикистан г. Душанбе, пр. Рудаки, 37.

 
 

Оглавление диссертации Партов, Мустафакул Шаймарданович :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Патогенетические концепции язвенной болезни желудка

1.2.Вопросы лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1 .Клиническая характеристика больных

2.2.Методы исследования

ГЛАВА 3'. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ГЕМОСТАЗА И ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА

3Л.Изменение основных лабораторных показателей

3.2. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования при желудочных кровотечениях

3.3. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка в зависимости от типа желудочных язв

3.4. Особенности хеликобактерной обсемененности в зависимости от типа желудочных язв.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЖЕЛУДОЧНОЙ ЯЗВЫ

4.1. Предоперационная подготовка больных с острыми желудочными кровотечениями

4.2. Резекционные методики в хирургическом лечении острых желудочных кровотечений

4.2.1. Ближайшие результаты резекционных методик

4.3. Органосберегающие оперативные вмешательства при желудочных кровотечениях язвенного генеза

4.3.1. Ближайшие результаты органосберегающих оперативных вмешательств

4.4. Органосохраняющие оперативные вмешательства при желудочных кровотечениях язвенного генеза

4.4.1. Разработка органосохрапяющих операций при желудочных язвах тела и субкардиального отдела желудка

4.4.2. Ближайшие результаты органосохрапяющих оперативных вмешательств

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Партов, Мустафакул Шаймарданович, автореферат

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК), остаются одним из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающихся высокой летальйостыо 10-15,7% (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Дуценко Б.М. и соавт., 2002).

С современных позиций патогенез язвенной болезни рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка за счет усиление первых и снижения вторых (Бойко В.В. и соавт., 2002). Однако данные литературы последних лет центральное место в этиопатогенезе язвенной болезни и ее осложнений отводят - пилорическим хеликобактериям (Аль-Сабунки O.A., 1998; Зайцев В.Т. и соавт., 1995; Ермолов A.C. и соавт., 1995).

После открытие хе'лиокобактериоза пилори, его роли в рецидиви-ровании и агрессивном течение язвенной болезни произошли существенные изменения в теории этиопатогенеза этого заболевания, в стратегии и тактике противоязвенного лечения. Возникает закономерные вопросы. Связано ли развитие осложнений язвенной болезни с хеликобак-терной инфекцией? Если да, то на какие звенья патогенеза ульцерегене-за влияет хеликобактерная инфекция? Необходимо ли антихеликобак-терная терапия при осложненной язвенной болезни? Возрождение инфекционной теории этиопатогенеза язвенной болезни заставило пересмотреть старые концепции и открыло новые подходы к ее лечению.

После присвоение Нобелевской премии Warren и D Marshallb в 2005 г оканчательно утверждена инфекционная теория патогенеза язвенной болезни. Повреждение эпителиоцитов желудка при хеликобак-териозе уреазой и другими ферментами приводит к образование продуктов обладающих гемолитической активностью, что способствует возникновению кровотечений из язв желудка.

До настоящего времени практически отсутствуют работы, посвященные влиянию Helycobacter pylori на частоту возникновения желудочных язв и их осложнений, в частности кровотечений. Остаются спорными окончательно нерешенными вопросы хирургической и лечебной тактики при желудочных кровотечениях в зависимости от типа желудочных язв, тяжести кровотечения и степени хеликобактерной об-семененности гастродуоденадьной слизистой.

Насущная необходимость изучения влияния Helycobacter pylori на этиопатогенез кровотечений из желудочных язв, а также разработка рациональной хирургической тактики обосновывают целесообразность данного исследования.

Целью исследования является улучшение диагностики и хирургического лечения острых желудочных кровотечений с учетом хелико-бактериоза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения желудочных кровотечений в зависимости от типа язв.

2. Изучить характер желудочной секреции и степень хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой в зависимости от типа желудочных язв и тяжести желудочных кровотечений.

3. Разработать комплексные методы предоперационной подготовки и хирургического лечения желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза и типа желудочных язв.

Научная новизна исследования. Разработаны принципы индивидуально-активной тактики с применением лечебной эндоскопии в лечении больных с кровотечением из язв желудка. Впервые установлено, что при кровоточащих медиогастральных и гастродуоденальных язвах часто наблюдаются тяжелые степени хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой, что является важным этиологическим фактором их развития. В процессе исследования доказано, что между тяжестью желудочного кровотечения и хеликобактериозом имеется тесная корреляционная связь.

Для профилактики рецидива кровотечений и адекватной предоперационной подготовки больных с ОЖКК успешно применен метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки. Дана комплексная оценка различным методам хирургического лечения язв желудка, в том числе и органосохраняющим в сочетании с ваготомией.

Практическая значимость. Доказана взаимность индивидуализации активной тактики, включающей применение лечебной эндоскопии, определены показания и противопоказания к применению органосохра-няющих оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при кровоточащей язве желудка, показано преимущество органосохраняющих оперативных вмешательств по сравнению с резекцией желудка, особенно у больных с повышенным риском оперативного вмешательства. Разработан способ эндоскопической интубации начальных отделов тонкого кишечника для коррекции нарушения гомеостаза. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Наиболее часто кровотечением осложняются медиогастральные и гастродуоденальные язвы желудка и в большинстве случаев они носят профузный характер.

2. В этиопатогенезе- медиогастральных и гастродуоденальных язи важное место отводится хеликобактериозу.

3. При острых желудочно-кишечных кровотечениях тяжелой степени, наряду с глубокими нарушениями гемостаза, наблюдается высокая кислотоагрессия и тяжелая степень хеликобактериоза.

4. Разработанные способы диагностики язвенной болезни желудка, предоперационной подготовки в сочетании с применением орга-носохраняющих оперативных вмешательств улучшают непосредственные и отдаленные результаты.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №5 и Хатлонской областной больницы №1.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), в экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано - 6 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 21 таблиц 8 рисуков. Библиографический указатель включает 161 отечественных и 115 зарубежных работ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза"

ВЫВОДЫ

1 .Клиническое течение острых кровотечений из желудочных язв, характеризуется упорным агрессивным и рецидивирующим течением, особенно при локализации процесса в медиогастральной и гаст-родуоденальной зо-не и требует более активного хирургического лечения.

2.В патогенезе желудочных язв (1-П типа) наряду с кислотопепти-ческим фактором, дуоденогастральным рефлюксом, замедлением эвакуации желудочного содержимого важная роль принадлежит высокой степени хеликобактерной обсемененности гастродуоде-нальной слизистой.

3.При желудочных кровотечениях язвенного генеза наблюдается тесная корреляционная связь между тяжестью кровопотери и степенью хелико-бактериоза. Чем тяжелее кровопотеря, тем выше хеликобактерная обсе-мененность гастродуоденалыюй слизистой.

4.С целью профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении кровотечений из желудочных язв целесообразна эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки по разработанной методике и применение антихеликобактерной терапии в предоперационном и послеоперационном периоде.

5.Резекция желудка - ведущий и радикальный метод хирургического лечения язвенной болезни желудка осложненной кровотечением. Основные ее недостатки эхо развитие тяжелых послеоперационных осложнений (13,6%) и высокая летальность (6,8%).

6.Применение органосберегающих и разработанных ОСО при острых желудочных кровотечениях способствовало уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений на 2,5% и летельных исходов на 4.6% по сравнению с резекционными способами.

Практические рекомендации

1. При острых желудочных кровотечениях язвенного генеза рекомендуется применение активного хирургического лечения.

2. С целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проведение антихеликобактерной терапии: Ква-мател 20,0х2рх7 дней, метронидазол 250x4x7 дней и Оксацилин 500,0х4рх7 дней в пред- и послеоперационном периоде

3. При больших (Зхм и более) каллезных кровоточащих и множественных язвах, грубой рубцово-язвенной деформации желудка, при подозрении на малигнизацию операцией выбора является резекция желудка.

4. Органосберегающие и органосохраняющие оперативные вмешательства при острых желудочных кровотечениях могут применяться в лечебных учреждениях, где возможно выполнение многократных морфологических исследований тканей кровоточащей язвы желудка, до операции, во время операции и после иссечения язвы, позволяющих исключить малигнизацию язвы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Партов, Мустафакул Шаймарданович

1. Абасов И.Т., Иоф И.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезни желудка //Клин.хирур. 1987.-№8.-С.3-5.

2. Агейчев. В,А. Хирургическое лечение язвенного пилородуоде-нального стеноза: Дисс. докт.мед.наук. —М., 1983. 320 с.

3. Алиев М.А., Кашкин К.А., Жураев Ш.Ш. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка //Клин.хирург.-1987.-№8.

4. Алексеенко С.А,Никонов Е.Л.Интрагастральная кислотность и частот рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение года после антихеликобактерной терапии //Российский журн.гастроэнтерологии,гепатологии,колопроктологии.-2002.-№1,-С.30-32

5. Алиев М.А., Кашкин К.А., Жураев Ш.Ш. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка //Клин.хирург.-1987.-№8.-С.3-5.

6. Аль-Сабунчи О.А.М. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф.дис.канд.мед.наук.1. М., 1998.-17 с.

7. Аруин Л.И., Никитин Г.А. Сосудисто-тканевая проницаемость в слизистой оболочке желудка у больных с обострением язвенной болезни //Клин.медицина.-1975.-№6.-С.81 -85.

8. Аруин Л.И.Регенрация слизистой оболочки желудка и ее клиническое значение //Клин.медицина.-1981 .-№2.- С.55-62.

9. Ашуров Д.М.,.А.Х. Файзулаев. Тактика хирургического лечение гастродуодинальных кровотечений, ассоциированных с Н. Pylori. Материалы II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием. Душанбе. 2007 — с. -70-72

10. Бачаев И.И. Интенсивная терапия и оперативное вмешательство при остром гастродуоденальном кровотечении //Клин.медицина.-1987.-№10.-С. 76-79.

11. Балалыкин Д.А. История развития хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России (конец XIX-XX вв.) //Хирургия.-2001 .-№3.-С.64-66.

12. Борисов Б.Ю., Василенко Л.И., Куницкий Ю.Л. Вторичные язвы желудка после органосохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Вест.хирургии.-1988.-Т. 140.-№6.-С.25-27.

13. Богданов-Березовский А.Г. Диагностика и хирургическое лечение атипичных язв желудка.-Дисс.канд.мед.наук.-Самарканд, 1990.-16с.

14. Бойко В.В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка //Клин.хирургия.-2001 .№6.-С.64-66.

15. БорисовА.Б., Веселов Ю.Б., Акимов В.П., Коваленко A.A., Способ пилоруссохраняющей "резекции желудка при язвенной болезны двенацатиперсной кишки. Вестник хирур 2006, №6 стр. 44-46.

16. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Борисов A.A. Хирургическое лечение при хронических гастродуоде-нальных язвах.-Вестн.хирургии.2002, № 1 .-С.79-81.

17. Бойко В.В., Далавурак В.П., Пономарев JI.A. и др. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни. Материалы XX съезда хирургов Украины Тернополь.-2002.-С. 12-14.

18. Братусь В.Д., Гудым-Левкович Н.В., Утратин И.А. и др. Особенности неосложненного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах //Хирургия. 1986.-№4,-С.37-40.

19. Братусь В.Д. Дискуссионные вопросы лечения острого язвенного кровотечения //Клин.хир.-1990.-№4.-С.44-46.

20. Брискин Б.С. Лечебная тактика при язвенных кровотечениях //Врач.-1996.-№6.-С.7-10.

21. Вазгомент А.О. Хирургическая тактика и выбор метода оперативного вмешательства при язве ДПК, осложненной кровотечением: Автореф.дис.канд.мед.наук.-Пермь, 1995.-18 с.

22. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Богданов-Березовский А.Г. и др. Эндоскопия в оценке редко встречаемых язв желудка //Вест.хир.им.Грекова И.И. 1988.-Т. 141 .-№ 12.-С. 1 7-19.

23. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Хачиев Г.Л. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение у лиц пожилого возраста //Хирургия.-1 990.-№7.-С. 8-13.

24. Вахидов В.В., Калиш И.Ю., Богданов-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка //Хирургия.-1990.-№3.-С. 17-19.

25. Велигоцкий H.H., Комарчук В.В., Трушин A.C. Модификации органосохраняющих и антирефлюксных операций при осложненной язвенной болезни. Материалы XX съезда хирургов Украины. Тернополь. - 2002ж-С.22-24.

26. Велигоцкий H.H., Саенко В.Ф., Кондратенко П.К., Хохоля В.П. Органосохраняющие методы хирургического лечения острокровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Харьков, 1985.-18с.

27. Витебский Я.Д.Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов.-Челябинск: ЮжноУральское, 1984.-150с.

28. Витебский Я.Д и соавт,Диагностическое значение РН-метрия в желудочной хирургии //Сов.Медицина,-1972.-№1 1.-С. 124-127

29. Витебский Я.Д.,Новая методика оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Клинич.Хирургия.-1973.-№9-С.62-67

30. Волков B.C., Быстров В.Н., Смирнов П.Е. О патогенезе язвенной болезни //Клин.мед.,-1984.-№5.-С.138-139.

31. Волошин А.И., Троян И.Ф., Гоцуляк О.Ф. Динамика кислого и щелочного компонентов желудочного содержимого при гастро-дуодените и язвенной болезни //Врач.дело.-1977.-№6.-С.86-88.

32. Гаджиев A.C. Патогенез демпинг-синдрома //Хирургия.-1990.-№3.-С.66-70.

33. В.Н. Горбунов, В.В. Баркалин, Е.В. Столярчук, В.Ю. Фукс. Ге-мипилорэктомия с поперечной пилоропластикой и вогодомией при проводных и кровоточащих язвах пилорического канала. Хирургия (Mosk), 6. 2001 с. 18-21.

34. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения (Патогенез, клиническое течение, диагностика и лечение): Авто-реф.дис.докт.мед.наук.-Л., 1974.-31 с.

35. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Акимов В.П. Способ лечения высоких язв задней стенки желудка //Вестн.хир.им.Грекова И.И.-1982.-Т.128.-№1.-С.7-11.

36. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н. Варианты резекции желудка с сохранением пилорического жома //Хирургия.-1985.-№10.-С. 17-22.

37. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Акимов В.П. Способ лечения высоких язв задней стенки желудка //Вестн.хир.им.Грекова И.И.-1989.-Т. 142.-№ 1 .-С.7-10.

38. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений //Вест.хирургии.-1989.-№6.-С.16-21.

39. Гостишев В.К., Еасеев М.А., Ивазов Г.Б., Выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.I-конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 2005, стр. 12-13.

40. Горбашко А.И-. Способы пилоруссохраняющей резекции желудка. -Л., Изд-во СПбМАПО, 1994.-141с.

41. Григорьев П.Я. Диагностическое значение исследования желудочной секреции: Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.-М.: Медицина, 1986.-С.40-46.

42. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pilori, Клинич. Мед. 1988; № 6, с. 1 1-15.

43. Грубник Ю.В.,. Четвертков С.Г., Фоменко В.А. Використания лапароскопичной ваготомии у ликуваннии виразковои хворобидванадцятипалои кишки //Гастроетерология.-200.-вип.30.-С.520-527.

44. Грубник Ю.В., Четвериков С.Г., Фоменко В.А. Використания лапароскопичной ваготомии у ликуванни виразковои хвороби дванадцятипалои кишки, ускладненои кровотечею //Украинський журн.малоинвазивной та ендоскопичной хирургии. 2001.-Вип.5.-С.19-20.

45. Гулмуродов Т.Г., Мизозода А.Ф., Курбанов Х.Х., Исмоилов K.P. Эндоскопическая тактика при язвенных гастродуоденаль-ных кровотечениях. Матераилы конференции хирургов Согдийской облости, 2004., с.-56-59

46. Датхаев Ю.И. Лекции по абдоминальной неотложной хирургии. Душанбе, 1974.-216 с.

47. Диброва Ю.А., Полинкевич Б.С., Лаврик A.C. и др. Наш опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка. Материалы XX съезда хирургов Украины. Тернополь.-2002.-С.38-40.

48. Десятерик В.И. Особенности хирургического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения у больных с постгеморрагическим синдромом //Клин.хир.-1996.-№ 1 0.-С.27-29.

49. Дермаи А.И. Совершенствование хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста.-Автореф.дисс.докт.мед.наук.- Харьков.-1990.-39с.

50. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (Современные аспекты диагностики и лечения). К.: Здоров'я, 1995.-333с.

51. Доброквашен C.B., Якупов P.P., Антихеликобактерная терапия в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Казанский медицинский журнал, 2006, №4, стр. 276279.

52. Исаев Г.Д. Роль Helicobacter pilori в клинике язвенной болезни. Хирургия, 2004, с. 64-67

53. Жидовинов Г.И., Левин В.Ю., Андреев Ю.Г., Ирхин Л.И. Хирургическое лечение осложненных желудочных язв //УШ Все-рос.съезд хирургов. Тез.докл. -Краснодар.-1995.-С.86-87.

54. Жерлов Г.К., Рудая Н., Радзивил Т.Т., Кейян С.В. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, секреторный иммуноглобулин А до и после операции. Клиническая медицина.-2001.-№1. - 55-57.

55. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., Клоков С.С. и др. Профилактика демпинг-синдрома после дистальной резекции желудка по поводу язвенной болезни //Хирургия.-1990.-№7.-С.27-32.

56. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Пеев Б.И. и др. Выбор способа хирургического вмешательства у больных с кровоточащей пилородуо-денальной язвой с учетом хеликобактериоза желудка //Клин.хир.-1995.-№9-10.-С. 10-12.

57. Затевахин И.И., Щеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений //Мед.помощь.-1995.-№4.-С. 18-21.

58. Зайцев. В,Т., Велигоцкий H.H. Органосохраняющий подход к хирургическому лечению кровоточащих язв желудочной локализации //Клин.хир.-1983.-№8.-С.5-8.

59. Зайцев В.Т., Велигоцкий H.H., Дерман А.И. и др. Прогностическая оценка данных эндоскопии при хирургическом лечении язвенного желудочно-кишечного кровотечения //Клин.хирургия.-1987.-№8.-С.58-59.

60. Зайцев. В,Т., Велигоцкий H.H. Обоснование необходимости иссечения кровоточащей хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка //Хирургия.-1989.-№4.-С. 1 8.2-.

61. Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.-Воронеж: изд-во ВГУ.-1990.-200с.

62. Зайцев В.Т., Пеев Б.И., Бойко В.В., Тарабан И.А. Хирургическая тактика в лечении больных кровоточащими пилороязвами двенадцатиперстной кишки с учетом прогнозной оценки заболевания и послеоперационных осложнений. -.: ХНИИОНХ, ХМИ., 1992.-96с.

63. Зайцев В.Т., Тищенко A.M., Бойко В.В., Тарабан И.А. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. X.: ХНИИОНХ, ХМИ.-1994.-242 с.

64. Зеленцовский Е.Б. Сравнительная оценка методов лечения язвенной болезни //Хирургия.-1984.-№9.-С. 17-21.

65. Зиневич В.П. К выбору метода оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Вестн.хирург.им. Грекова И.И. 1990.-Т. 125.-№7.-С.7-10.

66. Ишанкулова Д.М., М.Б. Бойматова, Ф.А. Негматова. Побочь-ные реакции эрадикационной терапии Н. Pylori. Проблема гастроэнтерологии. -2006. №1-2, с.-29-33.

67. Кадыров Д.М., A.M. Бахтибеков, Б.А. Хусенов, Д.М. Курбонов. Принцепы диогностики и лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Материалы II городской научно-проктической конференции хирургов с международым участием. Душанюе, 2007, с. 59-60

68. Кадыров Д.М., Д.М. Ишанкулова, Ф.К. Рашидов, Д.М. Курбанов, Б.А. Хусенов. Хелкобактериоз после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперсной кишки. Проблемы гастроэнтерологии. 2006 №3-4, с.-35-41

69. Кадыров Д.М. Этиопатогенез и хирургическое лечение язвенных пилородуоденальных стенозов. Автореф.д-ра мед.наук. Душанбе. - 199'8. - 44 с.

70. Комаровский Ю.Т.,Басистюк И.И.Хирургическое лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки ольших размеров.-Вестник хирургии им.И.И.Грекова,№9,с.7-10

71. Кочетков A.B.' Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф.дис.д-ра мед.наук. СПб., 1997.-36с.

72. Кузин Н.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка. Автореф.дис.д-ра мед.наук. - Москва., 1987.-27 с.

73. Курбонов K.M., Партов М.Ш. Современные подходы к хирургическому лечению острых желудочных кровотечений язвенной этиологии. Материалы XX съезда хирургов Украины. Терно-поль.-2002. - С. 172-174.

74. Кузнецов A.C., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И. Hei совас — свидетель или виновник? Клинич.медицина. - №6. - 2001. -С. 68-70.

75. Крылов H.H. Кровотечение из верхных отделов пишеворител ь-ного тракта: причины, факторы риска, диагностика и лечение. Российский журнал Гастроэнтерологии, гепптологии, колопрок-тологии 2001, 2, с. - 76-86

76. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии, под редакцией B.C. Савельева. - Медиа Медика. -2003.-С. 260-263.

77. Мазурик М.Ф., Демянюк Д.Г., Мазурик С.М. и др. Варианты пилоросохраняющей резекции при язвенной болезни желудка //Клин.хирургия. 1988. - №8. - С. 34-35.

78. Мансуров Х.Х., Рычагов Г.П., Фурсова Е.П. Комплексная оценка желудочной секреции при язвенной болезни //Сов.медицина. 1985.-№7. - С. 2-17.

79. Марташова Т.Ш., Гуляев A.B., Симонов H.H., Суптатальная дистальная резекция желудка по методик Билрот I в онкологической практике. Анналы хирургии-2005,- №2 стр. 5-7.

80. Мансуров Х.Х., Г.К Мироджов, Ф.Х. Мансурова, Д.Н Ишанку-лова. Генотипированные Н.Pylori и егоклиническое значение. Проблемы гастроэнтерологии, 2005, №3-4, с. - 10-12

81. Медведев В.Е., Бурый А.Н. Диагностика и лечение нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки. Киев. - 1988. -С. 16.

82. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Романенко С.А. Отдаленные результаты пилоросохраняющих резекций желудка — Вестник хирургии им. Грекова И.И. №3. - 2002. -С.87-89.

83. Мидленько В.И., Чернишкин А.Л., Вариант обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Казанский медицинский журнал, 2006, №3, стр.235-236

84. Мосин В.И., Ермолаева Н.Ю., Пасечников В.Д. Особенности патогенеза первичных и вторичных язв желудка //Тер.арк. -1988. №2.-С. 11-14.

85. Мышкин К.И., Скопец М.Д., Скопец С.М. Причины постваго-томических расстройств и их хирургическая коррекция //Хирургия. 1987. - №11. - С. 19-22.

86. Нестеренко Ю.А., Климинский И.В., Ступин В.А., Бурова В.А. Экстренное оперативное вмешательство при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки //Клин.хирур. 1988. -№8. - С. 16-18.

87. Нечай А.И., Казанский Д.А., Джаиани C.B., Калашников С.А. Малигнизированная язва желудка. Вестн.хирург.им Грекова И.И. - 1987. -Т.138. - №5. - С. 16-20.

88. Нечай А.И., Меркулов O.A. Хирургическое лечение высоких язв желудка //Хирургия. 1988. - №5. - С. 13-16.

89. Нечай А.И., Меркулов O.A. Хирургическое лечение сочетан-ных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Вест.хирург. -1988. Т. 141. - №10. - С. 19-22.

90. Нечай А.И. Калашников A.C., Меркулов O.A. и др. Особенности морфологической диагностики озлокачествления хронической язвы желудка при ее оперативном лечении //Вестн.хирургии им Грекова И.И. 1989. - Т. 143. - №8. - С. 811.

91. Николаев Н.О., Чекмазов И.А. Хирургическое лечение соче-танных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Хирургия. -1988. №3. - С. 25-28.

92. Николаев Н.О., Старцев А.И., Гришин С.Г. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения гастродуоденальных язв //Клин.медицина. 1989. - №9. - С. 74-77.

93. Норкус Э.П., Бубнис A.B. Определение язвенной зоны при резекции желудка: Тез.хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 2-4 окт. 1980, ч.1. Вильнюс, 1980. -С. 103-105.

94. Оноприев В.И. Радикальная дуоденопластика в хирургии осложненных дуоденальных язв. 50 лекций по хирургии под редакцией Савельева B.C. - Медиа медика. - 2003. - С. 28 1-291.

95. Орлик Г.А. Атропиновый тест в проблеме патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки //МРЖ. 1983. - №1 1.1238. - С. 10.

96. Орлов А.Н., Крыжановский А.И., Арутюнян Г.А. Коррекция моторики культи желудка после резекции //Хирургия. 1984. -№3. - С. 17-19.

97. Парипский Е.С. Ваготомия в лечении кровоточащих язв желудка. Автореф.дисс.канд.мед.наук. - Санкт-Петербург. 1991. -22 с.

98. Павловский Л.П. Коррекция нарушений гемостаза, реологии крови и микроциркуляции в послеоперационном периоде //Хирургия. 1989. - №4. - С. 123-126.

99. Панцырев Ю.М. Острое кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. //Под ред. B.C. Савельева. — М., Медицина, 1986. С. 482-519.

100. Панцырев Ю.М., Бабкова И.В., Гелъфанд И.М. и др. Прогнозирование рецидива язвенной болезни после изолированной селективной проксимальной ваготомии //Хирургия. 1989. - №9. - С. 17-24.

101. Папазов Ф.К., Жуков Б.П. Иссечение малой кривизны желудка в хирургии язвенной болезни //Хирургия. 1983. - №4. - С. 42.

102. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Злыднева М.Н. и др. Роль внутрисемейного инфицирования в развитии H.pylory ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны //Российск.журнал.гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. -2001. - №1. - С. 26-29.

103. Петров В.Ю., Яковлева JI.A., Ланченков В.И., Борисова Я.Я. Значение некоторых функциональных показателей в прогнозировании и оценке результатов операций при язвенной болезни //Вест.хирург.- 1984. №5. - С. 19-24.

104. Петров В.И., Сытник А.П., Горбунов и др. Передняя сероми-стомия тела и антрального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией иссечением язвы в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка //Хирургия. 1990. - №2. - С. 3-8.

105. Плешков В.Г. , В.Н.Афанасьев, A.B. Овсянкин. Применение фамотидина (кваматела) в лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 6, 2000. с. - 48-49.

106. Помелов B.C., Кулешов С.Е. Варианты выполнения селективной проксимальной ваготомии //Хирургия. 1983. - №2. - С. 104-108.

107. Помелов B.C., Булгаков Г.А., Ражаббаев P.P. Демпинг-синдром после селективной проксимальной ваготомии //Вести.хир. им. Грекова И.И. 1987. - Т. 139. - №10. - С. 21-25.

108. Постологов П.М., Вердиева Ш.Г. Кислотопродуцирующая функция желудка после СПВ у больных с чрезмерно высоким уровнем кислотопродукции //Хирургия. 1986. - №4. - С. 8-15.

109. Постолов П.М:, Гук Е.В. Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни //Вест.хир. им. Грекова И.И.- 1987. Т. 138. - №1. -С. 141-143.

110. Постолов П.М., Акрамов Э.Х., Полянце в A.A., Кувшинов Д.А. Лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. 1987. - №7. - С. 63-69.

111. Поташев JT.B., Князев М.Д., Игнашов A.M. Ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: Медицина, 1985. - С. 212.

112. Реут A.A., Погодаев H.H. Иммунологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Хирургия. 1988. - №5. -С. 57-60!

113. Реут A.A., Щебратых A.B., Жигаев Г.Ф. и др. Клиническое значение дуоденога-стрального рефлюкса //Хирургия. 1990. - №3. - С. 115.

114. Рожавин М.А. Патогенные свойства Helikobacter pylori. -Клин.мед. 1989. - №1. - С. 20-23.

115. Руденко A.C., Бояринцев Н.И., Кирчанов В.Д. Опыт гшлоросо-храняющей резекции при язвенной болезни желудка //Клин.хирургия. 1983. - №8. - С. 60-61.

116. Румянцев В.В., ГГарипский Е.С. Ваготомия в комплексном лечении больных язвой желудка, осложненной кровотечением //Вест.хир. 1983. - №2. - С. 32-35.

117. Русанов A.A. Ваготомия при язве желудка и двенадцатиперстной кишки //Вести.хир. им Грекова И.И. 1986. - Т. 126. - № 1. -С. 18-32.

118. Рубцев В.Г., Белокриницкий Д.Б., Смирнова Н.Г. и др. Нарушения иммунореактивности у больных язвенной болезнью //Хирургия. 1986. - №10. -С. 63-66.

119. Рысс С.М. Болезни органов пищеварения. JL: Медицина, 1966. - С. 98-157.129. . Рыбачков В.В, И.Г. Дряженков. Ослождненые гастродуоди-нальные язвы. Проблемы гастроэнтерологии. Хирургия (Mosk) 2005., 3: с -27-29

120. Рычагов Г.П., Ачилова З.Б., Якимов Ю.В. Значение ЭГГ и фармакологических проб в оценке моторной функции желудка при ваготомии //Вести хир.им. Грекова И.И.- 1986. Т. 136. - №2. -С. 32-37.

121. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Современная фармакотерапия болезни //Клин.медицина. 1990. - №1. - С. 1 7-21.

122. Рычагов Г.П. Прогнозирование риска рецидива язвы после ваготомии //Хирургия. 1991. - №3. - С. 23.

123. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Диброва Ю.А. и др. Современное состояние хирургии язвенной болезни. Материалы XX съезда хирургов Украины. Тернополь. - 2002. - С. 10-11.

124. Саидов В.Д, A.B. Алег Берзаде. Значение морфофунционально-го состояния опудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 9, 2000., с. -16-19.

125. Саенко В.Ф,, Минцер О.П., Чернобровый Н.П. и др. Факторы риска селективной проксимальной ваготомии //Хирургия. -1989. №4. - С. 19-23.

126. Салихов H.A., Красильников Д.М., Федоров В.В., Сафин Т.Ф. Секреторные и морфологические изменения в желудке после хирургического лечения язвенной болезни //Хирургия. 1982. -№12. - С. 42.

127. Сацукевич В.Н. Клиническое прогнозирование острых осложнений гастродуоденальных язв //Вест.хир.им. Грекова И.И. -1987. Т. 138. - №2. - С. 3-39.

128. Саенко В.Ф., Минцер О.П., Чернобровый Н.П. и др. факторы риска СПВ //Хирургия. 1986.- №4. - С. 19-23.

129. Ситенко В.М., Карачунов A.B. Рецидив язвы после ваготомии //Вестн.хир. 1987.-Т. 138. - №2. -С. 145-151.

130. Спивак В.П., Береницкий Я.М., Орловский В.В. Тактические и механические принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка //Клин. хир. 1989. - №8. - С. 1-3.

131. Стойко Ю.М., Курыгии A.A., Муинов И.М. Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением. Вестн.хир.им.Грекова И.И. Т. 160.-№3. - 2001. - С. 25-29.

132. Станулись А.И, P.E. Кузеев, А.П. Гальдберг, М.А. Митрофанов, C.B. Голубев. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Хирургия, 3, 2001,- с. -4-7

133. Столарчук Б.В., Горбунов В.Н., Препилорические и пилориче-ские язвы: особенности клиники, диагностики и хирургического лечения. Анналы хирургии 2005, №3 стр. 5-9.

134. Сытник А.П., Наумов Б.А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка //Хирургия. 1995. - №3. - С. 59-63.

135. Тищенко A.M. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка осложненной кровотечением: Автореф.дис.д-ра мед.наук. X., 1991. - 32 с.

136. Томщик Е.А., Мармыш Г.Г., Томащик И.Е. и др. Ближайшие и отдаленные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни в зависимости от характера предоперационной подготовки //Вестн. хир.им. Грекова И.И. -1989. Т. 142. - №4. - С. 14-17.

137. Усманов Н.У., Гарипов М.К., Абдуджабборов J1. Диагностика и лечение множественных и сочетанных гастродуоденальных язв //Вестн. хир.им. Грекова И.И. 1986. - Т. 136. - №5. - С. 65-66.

138. Хараберюш В.А. Кондратенко П.Г., Яковецкий В.Д., Скляр В.Ф. Хирургическая тактика у больных с острым кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Клим. хир. 1988. - №8. - С. 19-21.

139. Ходжибаев A.M., Ю.Р. Маликов, P.M. Холматов, И.В. Мельник, У.Д. Алаяров. Роль эндоскопии в диогностики и лечении гастродуоденальных кровотечений. Хирургия (Москва) 2005., 4: с.-20-23

140. Чернышев В.Н., Александров И.К., Белоконов В.М. О хирургическом лечении язв желудка //Хирургия. 1989. - №1. — С. 4749.

141. Чернякевич С.А., Фаин A.C. Диагностика и лечение дуоденога-стрального рефлюкса и рефлюк-гастрита //Хирургия. 1986. -№4.-С. 109-1 14.

142. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. К.: Здоров'я, 1987. - 568 с.

143. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. К вопросу о ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни //Клин.хир. -1981. №6. - С. 6-12.

144. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Полинкович Б.С. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка //Клин.хир. 1983. -№8. - С. 1-4.

145. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Полинкович Б.С. и др. Хирургическое лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Клин.хир. 1984. - №8. - С. 1-4.

146. Шалимов A.A., Лаврик A.C., Саенко В.Ф. и др. Современные принципы хирургического лечения язв желудка //Клин.хир. -№8.-С. 1-3.

147. Шептулин A.A., Куртяну Б.Н. Патология пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки //МРЖ. 1983. - №10. - С. 1-5.

148. Шептулин A.A. Простогландины и язвенная болезнь //МРЖ. -1984. №7. - Р. 17. - С. 1-3.

149. Шугаев А.И., Агишев A.C. Лечение при язвенных гастродуоде-нальных кровотёчениях у больных пожилого и старческого возраста. Вестн. хир. - 2001. - №3. - С. 114-118.

150. Фомин П.Д., Могильный О.Г. Сидоренко В.М. Хирургия кровоточащей язвы желудка. Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь. - 2002. - С. 43-44.

151. Эсперов Б.Н., Цыганок FI.С. Хирургическое лечение кровоточащих гастродуоденальных язв //Хирургия. 1990. - №3. - С. 4346.

152. Ablassmaier В., Steinhilper U., Bandl W.D. et al 100 Jahre nach bellroth. Laparoskopische olistale Magenresektion Bellroth und T und Billroth II // Chirurg. 1994. - Bd. 65. N4. - S. 367-372.

153. Agugiaro S., Pllini J.P., Malago M., Zagana S., farello Y.A. et al. Lulcera peptica Valutarioni chirurgiche su 443 casi //Minerva dietol.gastroenterol.-1985. v. 3 1. - N3. - P.417-41 8.

154. Ahmad M., Vaidyan P., Ahmed A. An uncommon aetiology oa perforated gastric ulcer //Postgrad.Med. J. 1999. - N75. vol. 880. -P. 113-114.

155. Ahn H., Johansson K., Lindhagen J. Local blood flow chandes in association with proximal gastrie vagotomy //Scand J.Gastroenterol. 1986. - v. 21. - P. 961-964.

156. Akopyantz N.S., Bukanov N.O., Westblom T.U. et al. DNA diversity among clinical isolates of Helicobactr hylori detectd by PCR based AAPD fingerprinting Nucleic Acids Res. 1992, 20 (19), 5137 - 51-42.

157. Alm R.A., Ling L.S., Moir D.T. et al Genomis sequence comparison of two unrelated isolated of the guman gastrie pathogen Helicobacter pylori. Nature 1999; 397 (6661): 176-180.

158. Amdrup E., Yillson J., Jonsen H.F. Treatment of benign gastric ulcer by segmental gastrie resection with and without pyloroplas ty //surgtry. 1975. - v. 68. - N5 - P.750-765.

159. Andkeica V. Dumitrasce D., Suciu et al. Contributions to the study of gastrie careinogtntsis //Med.intern. 1987. - v. 25. - N1. -P.15-24.

160. Arenolt R. Röntgenuntersuchung oder Enloskopie des Magens //Z.arzt. Fortbild. 1983. - Bd 33.-N6. - S. 244-246.

161. Andersen L.P.,-Holek S.W. Possible evidence of invasiveness of Helicobacter pylori //Eur. J. Clin Microbiol. Infect. Des 1990 - vol. 9. - P. 135-139.

162. Balducci D., Valle M., Yesaroni A. et al. Nostra esperienza sul. Trattamento dell ulcera gastroduodenal. Resultatie di 949 controlli a distanza //Minerva dietol.gastroenterol. 1985. - V. 31. - N3. - P. 429-431.

163. Baron J.H. Peptie ulcers can now be cured without operation //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1995,- N5. - vol. 77. - P. 168-173.

164. Battaglia Y., Di Mario F., Scattolin A. Ulcera gastrica, ulcera duodenale e gruppi anguegne "maggiori e rninori". Aspetti epidemiologyci, correlazioni funzionali, implicarioni cliniche //Minerva dietol.gastroenterol. 1986. - v. 32 - N4. - P. 373-378.

165. Bardhan K., dillon J., Axon A., Cooper B., Tildesley G., Wyatt J., Gatz G., Braun W. Triple therapy for Helirobakter pilori eradication: a comparison of pantoprazole once versus twice daily//Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14, N 1. - P.59-67.

166. Bell G.D., Powell K.U. Helicobacter pylori eradication and reinfection //Lancet. 1995.-N6.-vol.345.-P. 1646-1648.

167. Bergamaschi R. Open vs.lapfroscopic repair of perforatid pepyie ulcer //Surg Laparosc. Endosc. 1998.- N6. vol.8. - P. 479-480.

168. Bernades P., Huguier M. Traitement medical et chirurgical de I'ulcere gastrfue non complTue //Gastroenterol. Clin. Bid. 1983. -v. 7. - N10. P. 818-825.

169. Bhasin D., Sharma B., Pathalc C., Singh K. Comparison of seven and fourteen days of lansoprazole, clarithromycin, and amoxicillintherapy for eradication of Helicobakter pylori: a report from India // Helicobacter. 2000. - Vol. 5, N 2. - P.84-85.

170. Blaser M.J. Role of vac A and cagA locus of Helicobacter pylori in human disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1996; 101 suppl. 1)$ 7377.

171. Blaser M.J. Helicobacter pylori and duodenal ulur //Lancet. 1997. - vol. 349. - P. 120-1022.

172. Blum A.L. The role of Campilobacter pylori in gastroduodenal diseases. A non-believer's point of view //Bastroenterol. Clin. Biol. -1989. vol. 13. - N1. bis - P. 122 B. - 126 B.

173. Bloechle C., Emmermann A., Zornig C. Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer //Surg. Endosc. -1997. N11. - vol. 12. - P. 1226-1227.

174. Bongiozno A.,'Rini Y., Rotollo Y. et al. Follow-duodeno erosio emorragica. Valutarioni del rischio di U.D. //Minerva dietol.gastroenterol. 1985. - v. 51. - P. 131-133.

175. Boroh K., Sjosted C., Hannestad U et al. Asymptomatic helicobacter pylori gastritis is associated with increase sucrose permeability. Deg. Des. Sci. 1998; 43(4); 749-753.

176. Bosseckert H. Osophagusgastroduodeno skopie bei cler Ulduskrankheit //Z. Arztl. Fartbild. 1985. - Bd. 79. - N7. - S. 307310.

177. Bringaze W.L.,'Chappuis Ch.W., Cohn J., Correa P. Early gastric cancer 21 year experience //Ann. Surg. 1986. - V. 204.-N2. - P. 103-107.

178. Brolin R.S., Stremple J.F. Emergency operation for upper gastrointestinal hemorrhage //Amer Surg 1982. - v. 48. - N7. - P. 302-308.

179. Branicki F.J., Mathanson L.K. Minimal access gastroduodenal surgery //Aust. N. Z.J. Surg. 1994. - N9. v. 64. - P. 589-598.

180. Bulut O.B., Rasmussen C., Ficher A. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcer with special reterence to the elderby //Wid J. Surg. 1996. - vol. 20. - N5. - P. 574-577.

181. Burge H. Vagotomy and aeid secretion in gastrie ulcer //Lancet. -1968. v. 71. - N2. - P. 778-779.

182. Burlui D., Bratucu E., Bodocescu E. Interventii particulare in chirurgia ulceruli gastrie sub protectia vagotomiei //Chirurgie. -1982. V. 31. - N4. - P. 241-250.

183. Casas A.T., Gadacz T.R. Laparoscopic managimint of peptic ulcer disease //Surg. Clin. North. Am. 1996. - N3. vol. 76. - P. 515-522.

184. Carter R., Anderson S.R. Randomized trial of adrenaline injection and laser photocagulution in the control of haemorrhage from peptic ulcer//Brit. J. Surg. 1994. - vol. 81. - N6. - P. 869-871.

185. Carditello A., Sturniolo Y., Bartolatta M et al La vagotomia tronculare aggi // Minerva chir. 1984. - v. 39. - N17. - P. 1 1551 159.

186. Carditello A., Bartolotta M., Lenti B et al. Ulcera del corpo gastrico. Terapia medica o chirurgico? //Minerva chir. 1985. - v. 40. - N21. - P. 1471-1472.

187. Carditello A., Bartolotta M. Bonavita Y. Vagotomie tronculare et inhibiteurs des reuptiurs H2 // Lyon. Chir. 1985. - v. 81. - N2. - P. 130-131.

188. Castrini J., Correnti S. L'evoluzione nel trattamento dell ulcera gastrica//Minerva chir. 1989. - v. 44. - N3. - P. 301-306.

189. Christiansen P., amdruo E., Fenger C. et al. Gastric ulcer, non -surgical treatment //Acta Scand. 1973. - v. 139. - N5. - P. 466-469.

190. Christiansen P., Jensen H.E., Amdrup E et al. Gastrie ulcer in old age //Acta chir. Scand. 1978. - v. 144. - N7-8. - P. 491 -494.

191. Chiba N., Marshall C. Omeprazole once or twice daily with clarithromycin and metronidazole for Helicobacter pylori //Can. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14, N 1,-P. 27-31.

192. Choudhary A.M., Robert I., Nagar A., Tabrez S., Gupta T. Helicobacter pylori-related gastric outlet obstruction: is there a role for medical treatment? //J. clin. Gastroenterol. 2001. - Vol. 32, N 3. - P. 272-273.

193. Chang Y.C. Abdominal wall lifting laparoscopic simpll closure for perforated peptic ulcer //Hepatogastroenterology. - 1999. - N28. -vol. 46. - P. 2246-2248.

194. Chang C.S., Chen L.T., Yang J.C. et al isolation of Helicobacter pylori protein, Fid A, associated with mucosa assuciated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. Gastroenterology 1999; 117 (1)4 82-88.

195. Chopra S., Sugaman D. Gastroenterology: problems in primary care. Oradell: Medieal Economics Books, 1990. - 193 p.

196. Cipolletta L., Bianco M.A. Rotondano G et al. Prospective comparison of argon plasma coagulatir and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding (see comments) //Gastrointest. Endoscop 1998. - vol. 48. N2. - P. 1 91 -1 95.

197. Costalat G., Alguier Y. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatic //Surg. Endosc. 1995. - N6. vol. 9. - P. 677-679.

198. Covacci A. Censini S., Bugnoli M et al Molecular characterication of the 128-kDa immunodominant antigen of Helicobacter pyloriassociated with cytotoxicity and duodenal ulcer. Proc. Natl. acad. Sci. USA 1993; 90 (12); 5791-5795.

199. Code D., Allan D. Long term follow up of patients with gastric ulcer treated by vagotomy, pyloroplasty and ulurectomy //Brit. J. Surg. 1979. - v. 66. - N1. - P. 46-47.

200. Cooreman F., Penninckx F., Van Reamdonek D et al. Partiele gastrectomie voor goeadaring magulcus vroeg en lasttidege resultaten //Acta Belg chir. 1987. - N5. - P. 308-312.

201. Cody M.C., Paul T., O'Donavan B. et al. Idiopathic gastro-ibnestinal blooding and aortic stenosis //Amer. J.dig. Dis. 1974. -v. 19. - N5. - P. 393-398.

202. Cover T.L., Blaser M.J. Helicobacter pylori associated with disease. Gastroenterology 1999: 117 (1): 257-200.

203. Cuschieri A. Laparoscopic vagotomy gimmie or reality? // Surg. Clin. North. Am 1992. - vol. 72. - P. 357-367.

204. Cushieri A. Laparoscopic management of complicated ulcer disease //Semin. Laparosc. Surg. 1994. - N1. vol. 3. - P. 190-196.

205. Cumberland V.H., Conpland J.A. Analisis de una sirie de vagotomias de celulas parietales N. Cong. Mundiml C1CD. Davas. 1976.

206. Davenport H.W. Phisiology of the digestive tract //Chicago. -1961.

207. Davenport H.W. The gastric mucosal barrier digestion //Am. J. Surg. 1972. - v.4. - N3. - P. 162-165.

208. Daesset B., Suc B., Boudet M.J. et al. Traitement chirurgical des gimorragies ulcereuses gravesfacteurs prédictifs de la mortalité operatoidk // Gastrointest. Clin. Biol. 1995. - v. 3. P. 259-265.

209. Detrie Ph. La gastricectomie subtatole de haut en gas //J. chir. -1980. v. 117. - N1. - P. 61-64.

210. Doris P.J. Vagotomy and its vanations // Canad. J. Surg. 1978. -v. 21. -Nl. - P. 19-29.

211. Dragstedt L.R., Woodward E.R. gastrie stasis, a cause of gastric ulcer //Scand. J. Gastroent. 1970. - N5-6. - P. 243-245.

212. Donahue P.E. An endoscopic test for completeness of vagotomy //Curr. Probl. Surg. 1990. - N7. - p. 121-126.

213. Donahue P.E., Griffith C., Richter H.V. A 50 year perstective upon selective gastric vagotomy //Am. J. Surg. - 1996. - N1. vol. 172. - P. 9-12.

214. Donovan A.J., Berne T.V., Donovan J.A. Perforated decodenalulcer: an alternative therapeutic plan //Arch. Surh. 1998. -Nil. vol. 133. - P. 1166-1 171.

215. Falk G. M. Current status of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease //Cleve. Clin. J. Med. 1995. - N2. vol. 62. - P. 95-104.

216. Farthmann E.H., Kircher A. Vagotomy compared with other procedures for ulcer bleeding //Vagotomy in modern surgical practive. London; Butterworths - 10982. - P. 238-243.

217. Faye S. L' endoscopia nella diagnosi differenziall dell ulcera peptica e neoplastica dellostomaco //Minarva dietol gastroenterol. -1985. v. 51. - N2. - P. 191-203.

218. Ferhando S.S.K., Nakamura K. Japanese technique of early gastrie cancer diagnosis //Amer. J. Gastroenterol. 1986. - v. 81. N9. - P. 757-763.

219. Fixa B., Komarkova O., Jonousek K et al. K sezinnosti vredove choroby //Cs. Gastroenterol. Vyz. 1985. v. 39. - N7. - P. 432-435.

220. Forrest J.I.H., Finlayson N.D.S. et al Endoscopy in gastrointestinal bluding //Lancet. 1974. - v. 1 1. - N 7871 - P. 394-397.

221. Gabrielli F., Il chirurgico e l'ulcéra gastrica non complicata. Attuali possibility terapeutiche //Minerva chir. 1987. - v. 42. - N23-24. P. 1947-1953.

222. Gleysteen J.J., Sama S.A., Myrvik A.L. Trunoal vagotomy as a possible potentiator of gastrie atony //Amer. J. Surg. 1988. - v. 155.- N2. P. 199-205.

223. Gotthard R., Bodemar g., Tjadermo M et al. High gastric bile acid concentration in prepyloric ulcer patient's //Scand J. Gastroenterol. -1985. v. 20. - N4. - P. 439-446.

224. Greene F.L., Early detection of gastric remnat carcinoma. The role of gastroscopic screening //Arch Surg. 1987. - v. 122. - N3. - P. 300-303.

225. Guerre J., Thomas C.M., Rosenaun A. et al. Campylobacter pylori et pathologil ulcerense //Sem. Hop. 1987. - v. 63. - N35 - 36. - P. 2869-2870.

226. Gustavsson S., Jistrup D., Morrison P et al. Rouz y stasis syndrome after gastrectomy //Amer. J. Surg. - 1988. - v. 155. - N3. -p. 490-494.

227. Harell S.L., Lee A. Campylobacter pyloridis, urease, hydrogen, ion back diffusion and gastrie ulcers //Lancet. 1986. - v.2. - N8497.- P.15-17.

228. Halasy K.A. Felso gasztrointes ztinalis rendszer akut fekelyverzeseinek injekcios //Orv. Hetil. 1994. - vol. 135. - N 23. -P. 1243-1250.

229. Hansson L.E. Englstranf L., Nyren O. Et al Helicobacter hylori infection: Independent rist indicator of gastrie adenocarcinoma. Ibid. 1993; 105 (4); 1098-1103.

230. Heifmann K.L., Borchard P. Gastritis due to spiral shapedbacteria other than Helicobacter pylori ckinical, histologicaland netrastruetural findings //Gut 1991 - 1991. - Vol. 32. - P. 137 -140.

231. Heitmann K.L. Melernan J.B. Endoscopic managemety of peptic ulcer disease //Annals of Surgery. 1993. - N5. Vol. 217. - P. 548556.

232. Heberer Y., Teichmann R.K. Recurrence after proximal gastrie vagotomy for gastrie, pyloris and prepyloric colcers //World J. Surg. 1987. - v. 11. - N3. - P. 283-287.

233. Hedenstedt S. Treatment of gastrie ulker with selective prozimal vagotomy //Bull. Soc. Int. chir. 1974. - v. 33. - N5-6. - P. 43 1-436.

234. Hinder R.A., Fimmel C.J., Pace F Et al. gastrie ulcer and duodenogastrie reflex. Causal of casual relation ship? // Z. gastroenterol. 1983. - v. 21. - N1. - P. 21-26.

235. Herrington J/L. The surgical management of duodenal ulcer and benign gastrie ulcer //Int. surh. 1983. - v. 68. - N4. - P. 299-300.

236. Herbrink P., van Doom L.J. Serological methods for diagnosis of Helicobacter pylori infection and monitoring of eradication therapy // Eur. J. Clin. Microbial. Infect. Dis. 2000. - Vol. 19, N 3. -P.164-173.

237. Hoffman J. Meisner, jensen H.K. Antrectomy recurrent ulcer after parietal cell vagotomy //Brit. J. Surg. 1983. - v. 70. - N2. - P. 120121.

238. Hoffman J. Gastroectomy recurrent ulcer after vagotomy. Five -to ninetun year follow-up //Surg. 1986. - v. 99. - N5. - P. 517-522.

239. Hollinshead J.W., Smith R.C., Yillett D.J. Parietal with prepyloric or duodenal ulcer //Wld. J. Surg. 1982. - v.6. - N5. - P. 599-60 1.

240. Hooks V.H. Highly selective vagotomy. A. closer look at the technique //Amer. Surg. 1983. - v. 49. - N10. - P. 517-522.

241. Johnson A.G. Proximal gastrie vagotomy: does it have a place in the future management of peptie ulcer? // World. J. Surg. 2000. -N3. Vol. 24-P. 259-263.

242. Johanns W., Salobeit C., Luis W Et al Lontaltlose Argon-Gas-Loagulation in der flexiblen Endoslopie des Gastrointest; in-vitra Untersuchunden und erste Klinische Erfabrungen //Z. Gastroent. -1995. Bd. 33. N12. - S. 694-700.

243. Johnston H.D.' Gastrie ulcer classification blood group chanracteristies secretion pattern and pathogenesis //Ann. Surg. -1965. V. 162. - N6. - P. 996-1004.

244. Kamada T., Lowano S., Sato N. Et al Gastrie mucosal blod distribution and its changes in the healing process of gastrie ulcer //Gastroenterology. 1983. - v. 84- N6. - P. 1541-1546.

245. Kapetanakis A.V., Kyprizilis E.P. et al. Efficacy of repeated therapeutie endoscopy in-patients with bleeding ulcer //Hepatogastroenterolohy. 1997. - Vol.44. -N13. - P. 288-293.

246. Kennedy T., Malcolm C.K., Danglas G.G. Vagotomy for gastrie ulcer //Brit. Ved. J. 1972 - N2. - P. 371-373.

247. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid C. Et al A comparision of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer (see comments) //New Engl. J. Vtl. 1997. - Vol. 336. N 15. - P. 1054-1058.

248. Know D.N., Fouad A.K. et al RCP-PCR fragments as biomarkets for differentiation gastroduodenal disease specific Helicobacter pylori strains. Lig. Les. Sei. 1998; 43(5); 980-987.

249. Lam Y.H., Lau J.Y., fung T.M., Ng E.K., Wong S.K., Sung J.J., Chung S.S. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction with or without Helicobacter pylori infection //Gastrointest. Endosc. 2004. - Vol. 60, N2. - P.229-233.

250. Lynch D/A/, Mapstone N.P. Clarke A.M. Cell proliferation in the gastrig corpus in Helicobacter pylori associated gastritis and after gastring resection //Out. 1995. - Vol. 36. N3. - P. 351-353.

251. Martin I., O'Rourken., Boiley I et al. Laparoscopic underrunning of bleeding duodenal alceration: a minimalist approaeh to therapy V/Aust. N. Z. J. Surg. 1998. - Vol 68. N3. - P. 213-215.

252. Mdlenkopf C., Staininger H., Weineef. Meyner M. Gastritis: immunogistochemischer nachweis der crezitisehen immunabwer gegen Helicobacter pylori //Z. Gastroenterol. 1990. - Bd 28. — S. 327-334.

253. Morlang T., Lowtnthal S., Umscheid T. Et al. Laparoskopishe selective Vagotomy (hinter trunceulare Vagotomis und vorderlineare Magenresektion) beim komplizierten Ulces Duodenb //XBI. Chir. 1995. - Bd. 120. N3. - S. 373-376.

254. Notrhway M.G. Gasteil D.O. Do prostaglandins cause gastrointestinal mucosal injury //Digest. Dis. Sei. 1981. - v. 26. -N5. - P. 453-456.

255. Orr J. Physoilogical considerations in the surgery of peptic ulcer //Ann. Coll. Surg. 1 964. - v. 34. - N5. - P. 314-335.

256. Pihan Y., Regillo G., Szabo S. Et al. Free dadiculs and lipid peroxidation in enthfanol or - asperen - induced gastrie mucosal injury //Digest. Sei. - 1987.-v. 32.-N12. P.1395-1401.

257. Rollan A., Giancaspero R., Acevado C., Fuster F., Hola IC. Treatment of Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer: a cost-benefit Study //Rev. Med. Chil. 2000. - Vol. 128, N 4 - P. 367-377.

258. Stadler Ph., Biu.m A.L. EST Compilobacter pylori der Erreger der Ulcusckrancheit? Contra//Ibid. - 1989. - Bd 27. N2. - S. 127-130.

259. Smith J.T., Pounder R.E., Nwokolo C/U/ et al Innapropt hypergastrinemia in asymptomatic healthy subjects infected with helicobacter pylori. But 1990; 31(3); 522-525.

260. Tomb J.F., White O., Kerisvage A.R. et al The complete genome sequence of the gastrie patholen Helicobacter pylori. Natare 1997; 338 (6642); 599-547.

261. Van Doom L.J., Figueiredo C., Sanna R. Et al. Clinical reverance of the cag A ang in A of Helicobakter pylori. Gastroenterology. 1998, 115 (1); 58-66.

262. Warren J.R., Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastrie epithelium en active chronic gastritis. Lanat 1983; p. 1273.

263. Wang T.C., Fox J.G. Helicobacter pylori and gastrie cancer: Koch's postulates fulfilled? Gastroenterology 1998; 115 (3); 780783.: