Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение юкстаренальных окклюзионных поражений аорты

На правах рукописи

РГ5 ОД

1 1 МЛР 2002

Бедров Александр Ярославович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЮКСТАРЕНАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АОРТЫ

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнашов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев, доктор медицинских наук, профессор А.А.Лойт.

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_ 2002 года в_

часов на заседании совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова по адресу; 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, в зале заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургскогс государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнашов

Введение

Актуальность проблемы.

Инфраренальный сегмент брюшной части аорты и подвздошные артерии наиболее частые локализации стенозов и окклюзии, вызванных еросклерозом (Князев М.Д. и соавт., 1975; Покровский A.B. и соавт., 1977; >82; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; Бураковский В.И. и соавт., 1989). Степень фушения проходимости в аорто-подвздошном сегменте может варьировать от ¡значительного стеноза до полной окклюзии, а область поражения находиться к в месте бифуркации аорты, так и распространяться до почечных артерий, а югда и выше последних (Петровский Б.В. и соавт., 1971; 1981; Де Бекей М.Е. соавт., I960; Casali R.E. et al., 1977).

Юкстаренальные (от латинского слова juxta - расположенный рядом) ;клюзионные поражения аорты (ЮРОПА) представляют собой одну из уфологических форм синдрома Лериша, при которой верхняя граница рушения проходимости брюшной части аорты находится на уровне почечных терий и встречаются у 4-15% больных с нарушением проходимости аорто-«вздошного сегмента (Шабалин А.Я., 1975; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; îavez С.М. et al.,1969; 1977; Brewster D.C., 1989). Считается, что восходящий омбоз брюшной части аорты связан, в основном, с нарушением юходимости ее терминального отдела, люмбальных и нижней брыжеечной терий. Вместе с тем, отсутствуют точные сведения о причинах и механизме звития ЮРОПА (Говорунов Г.В. и соавт.,1989; Де Бекей М.Е. и соавт., I960; irret F. Etal., 1974; Liddicoat J.E. et al., 1975;Deriu G.P. et al., 1983; Tapper S.S. al., 1992; Ligush J.Jr. et al., 1996).

По данным А.А.Спиридонова и соавт., 1989, могут встречаться три рианта высокой окклюзии брюшной части аорты: 1) полная обтурация освета аорты ниже отхождения почечных артерий, 2) пристеночный сходящий тромбоз аорты и 3) окклюзия супраренального отдела аорты.

Выделение ЮРОПА в отдельную группу окклюзионно-стенотических ражений брюшной части аорты связано с опасностью нарушения овоснабжения почек вследствие возможного восходящего тромбоза аорты к до операции, так и в связи с вероятной эмболией почечных артерий во емя операции. Одни авторы полагают, что при ЮРОПА существует реальная асность восходящего тромбоза аорты с развитием острого нарушения овоснабжения внутренних органов и, поэтому с целью профилактики такого ертельно опасного осложнения рекомендуют оперативное вмешательство, горое заключается в тромбэктомин из аорты с последующим ^становлением кровоснабжения нижних конечностей. При выполнении конструктивной операции ее риск возрастает в связи с возможной эмболией гцеральных артерий, которая приводит к увеличению послеоперационной гальности почти в 3 раза (Белов Ю.В. и соавт., 1995; Johnson J.K. et.al., 1954; mes M.R. et.al., 1970; Gupta S.K. et al., 1992).

Другие авторы считают, что опасность восходящего тромбоза аорт преувеличена и показания к операции должны основываться только на степеь ишемии нижних конечностей (Покровский А.В. и соавт., 1976; Волколаков Я. 1 и соавт., 1981; Белов Ю.В., 2000; Ligush J. Jr. et. al., 1996).

Разноречивы мнения хирургов и в выборе хирургического доступа брюшной части аорты, а в ряде случаев и к ее нижнегрудному отделу д> проведения реконструктивных сосудистых операций при ЮРОПА. Ряд авторе отдают предпочтение внебрюшинным доступам, обосновывая это лучшим условиями в операционной ране и меньшим числом послеоперационнь осложнений (Шалимов А.А. и соавт., 1979; Покровский А.В., 1975; Троицк* А.В. и соавт., 1997; Rob Ch., 1962; Casali R.E. et al., 1977; Cambria R.P. et a 1995). Другие выполняют реконструктивные операции на брюшной част аорты из срединого чрезбрюшинного доступа, считая его менее травматичны (Князев М.Д. и соавт., 1975; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; Покровский А.В. соавт., 1982; Бураковский В.И. и соавт., 1989; Белов Ю.В., 2000; Berghan S.J. al., 1963; Casali R.E. et al., 1977; Crawford E.S. et al., 1977; Gupta S.K. et a 1992).

Кроме того, многие детали хирургической техники, особенно на эта1 тромбэктомии из инфраренального сегмента аорты, а также методы завершен! операций шунтирования также не нашли достаточного освещения в литератур Таким образом, имеется ряд спорных и малоизученных вопросо касающихся частоты, этиологии, патогенеза, клинического течения, методе диагностики, показаний к операции, способов оперативного лечения больнь ЮРОПА. Это и послужило основанием для выполнения данного исследования

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось улучшение результате хирургического лечения больных юкстаренальными окклюзионны\ поражениями аорты. В соответствии с поставленной целью решали' следующие конкретные задачи:

1. Уточнить причины и некоторые особенности патогене юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

2. Изучить частоту юкстаренальных окклюзионных поражений аорты сопутствующих поражений висцеральных артерий среди больных окклюзиоными поражениями аорто-подвздошного сегмента.

3. Изучить особенности клинических проявлений юкстаренальнь окклюзионных поражений аорты.

4. Оценить эффективность хирургического лечения юкстаренальнь окклюзионных поражений аорты.

5. Разработать практические рекомендации по диагностике и лечени юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

Научная новизна.

Установлено, что кжстаренальные окклюзионные поражения,, аорты 1блюдаются более чем у десятой части больных с окклюзионно-енотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента

еросклеротической этиологии. . ,.,,

Определены три варианта развития кжстаренальных окклюзионных )ражений аорты - 1) восходящий тромбоз и тотальная окклюзия всего (фраренального сегмента аорты; 2) образование пристеночного тромба, енозирующего инфраренальный сегмент аорты и 3) возникновение енозирующей атеросклеротической бляшки или тромба в области юксимальной части брюшного отдела аорты.

Уточнены особенности клинического течения кжстаренальных :клюзионных поражений аорты в зависимости от их типа и сопутствующего >ражения висцеральных артерий.

Доказана эффективность хирургических методов лечения кстаренальных окклюзионных поражений аорты, в том числе и в сочетании с >ражением висцеральных артерий.

Практическая значимость работы.

Разработаны практические рекомендации по диагностике и [рургическому лечению больных ЮРОПА. Установлено, что в диагностике и [ределении хирургической тактики лечения кжстаренальных окклюзионных |ражений аорты и ее висцеральных ветвей решающее значение имеет географическое исследование в прямой и боковой проекциях. Показано, что рто-бедренное бифуркационное шунтирование с тромбэктомией из [фраренального сегмента аорты с предварительным пережатием почечных терий является эффективным оперативным вмешетельством в лечении льных с юкстаренальными окклюзионными поражениеми аорты.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной хирургии 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Положения, выносимые на защиту.

1. Более чем у 1/10 больных с окклюзионно-стенотическими ражениями аорто-подвздошного сегмента обнаруживаются кжстаренальные клюзионные поражения аорты атеросклеротического происхождения. Из них лее чем у 1/3 наблюдается обтурация тромбом всего инфраренального гмента аорты до почечных артерий (1 тип ЮРОПА), более чем у половины мечается пристеночный тромб по задней полуокружности аорты до уровня чечных артерий (II тип ЮРОПА) и лишь у 2,5% больных -гросклеротическая бляшка и/или тромб в области проксимальной части юшного отдела аорты с нарушением ее проходимости (III тип ЮРОПА).

2. При всех типах ЮРОПА наблюдается поражение висцеральнн артерий, из них чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - более чем 1/3 больных, нижней брыжеечной артерии - у всех больных и почечнь артерий - у 1/5 больных.

3. У всех больных ЮРОПА имеются клинические проявлен: хронической ишемии нижних конечностей: более чем у половины — в стад! субкомпенсации кровообращения и более чем у 1/3 - во 116 стадии i Фонтейну — А.В.Покровскому.

4. Хирургический метод лечения путем аорто-бедренно бифуркационного шунтирования с предварительным пережатием висцеральнь артерий и тромбэктомией из инфраренального сегмента аорты являет! эффективным методом лечения больных с юкстаренальными окклюзионны\ поражениями аорты.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседаню Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на секщ сердечно-сосудистой хирургии Хирургического Общества Пирогова (Санк Петербург, 1997, 1998, 1999), на конференции по сердечно-сосудистс хирургии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санк Петербург, 1997), на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагности! сосудистых заболеваний» РНЦХ РАМН, Москва, 2001 г..

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

' Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 136 страницах машинописи, содержит 14 рисунко 14 таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, практичеси рекомендаций и выводов. Указатель литературы включает 28 отечественных 109 иностранных источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач были обследованы 720 пациентов окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмент находившиеся на лечении в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.Г Павлова с 1968 по 1978 год (111 человек) и в клинике госпитальной хирурги № 1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 1984 по 2001 год (609 больных), результате анализа аортоартериограмм и интраоперационных данных ЮРОП. были выявлены у 79 (11%) из 720 больных. Среди них мужчин было 71 (89,9% а женщин - 8 (10,1%)- Возраст больных составлял от 39 до 70 лет (средни возраст 54 года). У всех больных причиной ЮРОПА был атеросклероз, а одного из них он сочетался с неспецифическим аортоартериитом.

В соответствии с классификацией, предложенной А.А.Спиридоновым и )авт. (1989) нами были выделены три морфологических типа ЮРОПА

Первый тип у 33 (41,8%) из 79 больных проявлялся полной окклюзией :его инфраренального сегмента аорты до устьев почечных артерий или не шее чем в 2 см дистальнее последних.

Второй тип изменений у 44 (55,7%) из 79 больных характеризовался шичием пристеночного тромба на протяжении всего инфраренального гмента аорты с ее стенозированием.

В третьем типе изменений, наблюдавшимся у 2 (2,5%) больных -мечались стенозирующие просвет атеросклеротические бляшки и/или жстеночный тромб выше (1) или ниже (1) устьев почечных артерий при рушении проходимисти в области бифуркации аорты.

Большинство больных на момент обследования находилось в удоспособном возрасте - от 41 года до 60 лет.

Диагностика ЮРОПА и сопутствующих поражений висцеральных терий основывалась на комплексной оценке клинико-лабораторных данных и зультатах аортоартериографии и интраоперационной ревизии сосудов.

В клинической картине, в первую очередь, учитывался ведущий мптом - боли в нижних конечностях, возникающий при физической нагрузке [и в состоянии покоя, локализация боли и дистанция ходьбы без болевых пушений. В зависимости от преобладающей локализации болей в нижних нечностях нами были выделены три уровеня перемежающейся хромоты, «кий - боли преимущественно в икроножных мышцах; высокий - боли ^имущественно в мышцах бедер и ягодичных областях и - люмбалгия -левой синдром в пояснично-крестцовой области и нижней половине живота.

При объективном исследовании оценивалось наличие пульсации юшной части аорты, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних нечностей на различных уровнях, с обязательной оценкой аускультативной ртины в проекции артерий и аорты. При определении степени выраженности ндрома хронической ишемии нижних конечностей использовалась ассификация Фонтейна - Покровского (Покровский A.B. и соавт., 1982).

При обследовании мужчин отмечалось наличие эректильной импотенции, идетельствующей о вероятности нарушения проходимости внутренних двздошных артерий.

Наряду с клинической оценкой проходимости аорто-подвздошного гмента, учитывались возможные клинические проявления, характеризующие рушения функции органов пищеварения и почек в связи с возможным четанным поражением висцеральных артерий и брюшной части аорты.

Учитывались различные факторы риска развития атеросклероза (курение, гериальная гигтертензия, избыточная масса тела и сахарный диабет), особствующие нарастанию этого основного патологического процесса в рте и магистральных артериях.

Из лабораторных тестов важное значение придавалось определени уровня глюкозы, холестерина и его фракций в сыворотке крови, а так» данным коагулограммы.

Оценка состояния проходимости брюшной части аорты, ее висцеральнь ветвей, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей производилась помощью рентгеноконтрастной аортоангиографии, ультразвуково: дуплексного сканирования, а в последнее время и магнитно-резонанснс ангиографии. С целью более тщательной оценки состояния проходимост аорты и непарных висцеральных артерий абдоминальная аортоартериограф! выполнялась в прямой и боковой проекциях.

По показаниям проводилось исследование других сосудистых бассейно Рентгеноконтрастная аортоартериография проводилась по общепринятс методике путем антеградной катетеризации трансаксиллярным ш трансбрахиальным доступами по Сельдингеру и с помощью транслюмбальнс пункции аорты по Дос-Сантосу. В ряде случаев, при проходимости бедреннь и подвздошных артерий, осуществлялась их ретроградная катетеризация.

В процессе анализа аортоартериограмм больных ЮРОПА оценивалос состояние проходимости брюшной аорты, висцеральных и подвздошнь артерий, а также магистральных артерий нижних конечностей. У всех больнь состояние проходимости брюшного отдела аорты и, по необходимости, < висцеральных ветвей, магистральных артерий нижних конечностей быт оценено в процессе выполнения операции.

Большое внимание уделялось оценке функционального состояния карди< респираторной системы. Она осуществлялась на основании _клиник« анамнестических данных, электрокардиографии, рентгенографии органе грудной клетки. Все больные были консультированы кардиологом пульмонологом и в случае необходимости производилась эхокардиография, также определялась функция внешнего дыхания. Состояние кровообращен* головного мозга определялось по данным клинического обследования, и пр наличии показаний, дуплексного ультразвукового сканирования соннь: артерий. При подозрении на хроническую цереброваскулярну; недостаточность больные были консультированы невропатологом. В последи« время, при наличии признаков распространенного атеросклеротическог процесса с поражением нескольких сосудистых бассейнов, мы используе магнитно-резонансную панаортографию.

У всех больных с целью выявления злокачественных новообразовани любой локализации проводился онкопоиск. С этой целью выполнялис рентгенография легких, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковс исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а пр необходимости - ирригоскопия и колоноскопия.

Оценка отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операцш анализ выживаемости проводились с использованием прямого метол статистического анализа (Бессмертный Б.С., 1967).

Основные результаты работы.

У всех 79 больных ЮРОПА наблюдались явления хронической ишемии ижних конечностей различной степени выраженности. У 38% больных аблюдалась - II б стадия ишемии нижних конечностей, более чем у половины 54%) III стадия и у 8% - IV стадия, свидетельствовующие о декомпенсации ровообращения. Существенных различий в степени тяжести ишемии нижних онечностей у больных ЮРОПА I и II типа не установлено. У больных с III ипом ЮРОПА была констатирована лишь 116 стадия хронической ишемии ижних конечностей.

Почти у 2/3 больных ЮРОПА имелся симптом перемежающейся хромоты преимущественной локализацией на уровне мышц бедер и ягодиц. Почти у /5 больных боли локализовались в пояснично-крестцовой области и нижней оловине туловища. Лишь у 1/10 части больных ЮРОПА боли при ходьбе окализовались только в области икроножных мышц.

Подавляющее число больных ЮРОПА злоупотребляли табакокурением и градали артериальной гипертензией различной степени выраженности.

Из 79 больных ЮРОПА 6 ранее перенесли острый инфаркт миокарда, генокардия напряжения различных функциональных классов отмечалась у 2% обследованных пациентов. Артериальная гипертензия различной степени ыраженности выявлена у 80% больных. Все они получали гипотензивную грапию. Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 20% ациентов. В целом у 18% пациентов отмечались умеренно выраженные вления хронической кардио-респираторной недостаточности. Хроническая ереброваскулярная недостаточность, обусловленная нарушением роходимости внутренних сонных артерий, была обнаружена у 27% больных ЭРОПА. При этом показаний к реваскуляризации головного мозга не становлено.

Симптоматика, характерная в той или иной степени для синдрома ронической ишемии органов пищеварения, была выявлена у 29 (37%) из 79 ольных ЮРОПА

Эректильная импотенция была выявлена у 44 (62%) больных мужчин.

Язва желудка и 12-перстной кишки была диагностирована у 2 (2,8%) из 9 больных ЮРОПА. У 1 больного обнаружен рак абдоминального отдела ищевода.

На основании лабораторных методов исследования установлено: у 4 >%) из 79 больных ЮРОПА - гипергликемия, у 2 из 12 обследованных -шерхолестеринемия и повышение коэффициента атерогенности. Показатели эагулограммы были в пределах нормы у всех 8 обследованных пациентов.

Анализ аортоартериограмм в прямой проекции у 73 пациентов с азличными типами ЮРОПА показал, что основной окклюзионно-генотический процесс у пациентов с I типом ЮРОПА локализовался в нфраренальном сегменте аорты, ее бифуркации и подвздошных артериях, без /щественного выраженного нарушения проходимости магистральных артерий

нижних конечностей. У больных с II типом ЮРОПА изменения в аорте локализовались преимущественно в ее терминальном отделе без гемодинамически значимого стенозирования проксимальной части инфраренального сегмента и со значительным нарушением проходимости как подвздошных артерий, так и магистральных артерий нижних конечностей. Особенностью ангиографической характеристики пациентов с III типом ЮРОПА являлось нарушение проходимости аорто-подвздошного сегмента, аналогичное, но менее выраженное, чем у больных II типа, на фоне которого выявлялись гемодинамически значимые, локальные стенозы инфраренального сегмента аорты вблизи устьев почечных артерий, требующие хирургической коррекции.

Гемодинамически значимый стеноз или окклюзия чревного ствола выявлены в 42% случаев, верхней брыжеечной артерии — в 32%, окклюзия нижней брыжеечной артерии - у всех обследованных пациентов, а почечных артерий у 22% больных.

Показаниями к оперативному лечению больных ЮРОПА была хроническая ишемия нижних конечностей в стадии декомпенсации (боли в покое или язвенно-некротические изменения), а также 116 стадия (по Фонтейну-Покровскому).

У больных ЮРОПА в сочетании с окклюзионными поражениями непарных висцеральных артерий показанием к одномоментной реконструкции обоих сосудистых бассейнов являлась хроническая ишемия органов пищеварения в стадии суб - или декомпенсации и декомпенсация кровообращения нижних конечностей. ,

При декомпенсации кровообращения органов пищеварения и хронической ишемии нижних конечностей 116 стадии проводилась реваскуляризация только непарных висцеральных артерий. Такой объем оперативного вмешательства был связан с выраженным тяжелым общим состоянием больных (предынфарктное состояние кишечника).

Показанием к проведению срочной операции у больных ЮРОПА был восходящий тромбоз брюшной части аорты с развитием декомпенсации кровообращения нижних конечностей (2 больных) и явления декомпенсации висцерального кровообращения с развитием некроза тонкой кишки (3 больных).

У одного пациента ЮРОПА показанием к операции явились выраженная хроническая ишемия нижних конечностей и субокклюзия единственной почечной артерии с явлениями вазоренальной гипертензии.

Реконструктивные сосудистые вмешательства были выполнены 62 из 79 больных ЮРОПА, из них плановые реконструктивные операции у 57 больных и у 5 - по срочным показаниям в связи с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей (2) и органов пищеварения (3).

В табл. 1 представляем типы оперативных вмешательств у 65 из 79 больных ЮРОПА.

ТАБЛИЦА 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ЮРОПА (п=65)

Реконструкция аорто-подвздошного сегмента

- Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) 28

- Аорто (подвздошно) бедренное шунтирование 6

- АББШ от нижнегрудного отдела аорты 1

- Подвздошно-подколенное шунтирование I Сочетанная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и висцеральных артерий

-АББШ + тромбэктомия из нижней брыжеечной артерии 5

-АББШ + аорто-печеночное антеградное шунтирование 1

-АББШ + ретроградное шунтирование верхней брыжеечной артерии

от общей бранши бифуркационного протеза 1

-АББШ+декомпрессия чревного ствола 1

-АББШ+печеночно-почечное шунтирование 1

Реконструкция только непарных висцеральных артерий -Аорто-верхнебрыжеечное ретроградное шунтирование 2

-Аорто-верхнебрыжеечное антеградное шунтирование 1

Реконструкция брюшного отдела аорты

-Тромбэндартерэктомия из проксимальной части брюшного отдела

аорты 1

Экстраанатомические шунтирования

- Подключично-бедренное шунтирование 11

- Подключично-бифеморальное шунтирование 2 Первичная ампутация нижних конечностей 2 Стволовая ваготомия с пилоропластикой 1

Наблюдались две группы больных, которым были выполнены гтраанатомические шунтирования, реконструкция аорто-подвздошного гмента и/или висцеральных артерий. В первую группу были включены 49 льных ЮРОПА, оперированных в клинике госпитальной хирургии №1 16ГМУ им. акад. И.П.Павлова с 1984 по 2001 гг., когда основным типом конструктивной операции при ЮРОПА стала тромбэктомия из фрареналыюго сегмента брюшной части аорты и АББШ. У 38 из 49 больных то произведено АББШ: у 20 из них при I типе ЮРОПА, у 16 - при И типе РОПА и у 2 - при III типе ЮРОПА. В подавляющем большинстве случаев пользовались синтетические сосудистые протезы фирмы "Север".При четании ЮРОПА и окклюзионно-стенотического поражения висцеральных герий наряду с АББШ было одновременно выполнено восстановление оходимости непарных висцеральных и почечных артерий. При этом у 5 льных - тромбэктомия из нижней брыжеечной артерии, у 1 - антеградное

аорто-пёченочное шунтирование, у 1 — декомпрессия чревного ствола и ; одного - ретроградное . шунтитрование верхней брыжеечной артерии о' основной бранши бифуркационного протеза. Шунтирование только непарны: висцеральных артерий при I и II типах ЮРОПА осуществлено лишь у ; больных, причем у 2 - ретроградное аорто-верхнебрыжеечное шунтирование i у одного — антеградное аорто-верхнебрыжеечное шунтирование.

У одного больного с ЮРОПА и субокклюзией единственно! стенозированной правой почечной артерией была произведена операция -аутовенозное шунтирование от общей печеночной артерии до почечной, а затеи тромбэктомия из инфраренального сегмента аорты и АББШ с благоприятны!* исходом.

При III типе ЮРОПА у одного больного первым этапом выполнен; тромбэндартерэктомия из проксимального сегмента брюшной части аорть торакофреноЛюмботомическим доступом, а спустя 18 месяцев, в связи > развитием явлений декомпенсации кровообращения в нижних конечностях АББШ трансабдоминальным доступом. Другому больному была произведен) тромбэндартерэктомия из инфраренального сегмента аорты в связи с наличие» локальной, стенозирующей аорту бляшки, располагавшейся несколько ниж! почечных артерий и АББШ.

Во всех случаях выполнения АББШ проксимальный анастомоз бьи наложен с инфраренальным сегментом брюшной части аорты и лишь в наблюдении, в связи с выраженным атерокальцинозом всего инфраренальноп сегмента аорты, проксимальный анастомоз сформирован в дистальном сегмент грудной части аорты, причем оперативное вмешательство выполнен« трансабдоминальным доступом.

Следует отметить, что у большинства пациентов с ЮРОПА артерии ниж! паховых складок имели незначительные стенозирующие поражения и был! проходимы вплоть до периферии, поэтому феморопрофундопластика npi АББШ выполнялась только у 7 больных: у 2 - при I типе ЮРОПА, у 4 - при I типе и у одного - при III типе.

В качестве доступа к брюшной части аорты и висцеральным артериям ; пациентов ЮРОПА в большинстве случаев (47) использовалась полна; срединная лапаротомия от основания мечевидного отростка грудины д< лонного сочленения с обходом пупка слева. Только у двух пациенто] применена левосторонняя торакофренолюмботомия в IX и X межреберья; (одному пациенту с 1 типом ЮРОПА и одному - с III типом).

При пережатии аорты выше почечных артерий (21 наблюдение) врем! нормотёрмической ишемии почек колебалось от 8 до 35 минут, в среднел составив 13,68±8,13 минут.

Вторую группу составили 13 больных, которые были оперированы i клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в период с 1968 п< 1978 гг. Эта группа больных рассматривается отдельно в связи с тем, что н; раннем этапе работы выполнялись лишь экстраанатомические шунтирования о' подключичной (подмышечной) артерии до бедренных артерий. Подключично

бедренное шунтирование выполнено 11 пациентам, из них с I типом ЮРОПА -б , с II типом ЮРОПА - 5; подключично-бифеморальное шунтирование произведено 2 пациентам I и II типа ЮРОПА.

Из 62 оперированных больных, которым были выполнены реконструктивные сосудистые вмешательства, в раннем послеоперационном периоде умерли 7 (11,2%) пациентов.

У 8 (12,9%) пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения, потребовавшие проведения повторной операции. У 5 больных длительного консервативного печения потребовали такие специфические для АББШ осложнения, как скопление лимфы в области ран бедер без контакта с синтетическим сосудистым протезом и дистальным анастомозом. У 2 больных наблюдались 1ролежни пояснично-крестцовой области, в возникновении которых определенное значение имела хроническая ишемия мягких тканей, связанная с ЮРОПА.

Из 49 оперированных пациентов первой группы ЮРОПА, у которых основным типом операции была тромбэктомия из инфраренального сегмента юрты и АББШ, в раннем послеоперационном периоде умерли 5 (10,2%) Зольных, из них у 3 причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, у )дного - острая почечная недостаточность и инфаркт кишечника в результате -ромбоэмболии почечных артерий и инфаркт кишечника, почек, печени ¡следствие атероэмболии висцеральных артерий у 1 больного.

Из 13 оперированных пациентов второй группы ЮРОПА, которым 1Ыполнялись толко экстраанатомические шунтирования, в раннем юслеоперационном периоде от аррозионных кровотечений умерли 2 (15,3%).

Таким образом, из 62 больных с ЮРОПА, которым выполнены ^конструктивные сосудистые операции, в удовлетворительном состоянии с функционирующими сосудистыми протезами на амбулаторное лечение :ыписаны 55 (88,8%).

Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 10 месяцев до 6 лет из 44 больных ЮРОПА, перенесших реконструктивные сосудистые 1перации, были прослежены у 37 (84%). Из них с I типом ЮРОПА - у 19, с II ипом - у 16 и III типом - у 2-х больных. Средний срок наблюдения за [ациентами данной группы составил 77 месяцев.

На ноябрь 2001 года из 37 больных с ЮРОПА, перенесших еконструктивные сосудистые операции, живы 18 (48,7%), из них с I типом ЭРОПА - 11, с II типом - 5 и с III типом - 2. У всех 18 пациентов имеется орошая проходимость сосудистых протезов, признаков декомпенсации ровообращения нижних конечностей не выявлено.

С целью оценки отдаленных результатов реконструктивных сосудистых пераций, выполненных 37 пациентам с различными типами ЮРОПА, был роведен анализ выживаемости в сроки от 1 года до 10 лет. Полученные анные приведены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ЮРОПА, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ.

год лет лет

Приведенные данные свидетельствуют, что 5-летняя выживаемость у пациентов ЮРОПА, перенесших реконструктивные сосудистые операции, составляет 81 %, 10-летняя - 57%.

Из 37 пациентов ЮРОПА поздние послеоперационные осложнения в сроки от 2-х месяцев до 168 месяцев наблюдались у 10 (27%). Средний срок возникновения осложнений составил 73 месяца. У 3 пациентов с I типом ЮРОПА поздние осложнения развились в сроки от 37 до 150 месяцев (в среднем составило 82 месяца); у 6 больных с II типом ЮРОПА - от 2 до 168 месяцев (в среднем составило 70 месяцев) и у одного пациента с III типом ЮРОПА - через 137 месяцев после выполнения первичной реконструктивной операции. Из 10 поздних послеоперационных осложнений 8 были обусловлены прогрессйрованием атеросклеротического поражения в магистральных артериях нижних конечностей, приведшим к тромбозу бранши сосудистого протеза в сроки от 2 до 168 месяцев (в среднем 68 месяцев). У одного пациента развился разрыв ложной аневризмы дистального анастомоза с образованием пульсирующей гематомы, произошедший через 150 месяцев. У одного -произошло инфицирование бранши сосудистого протеза, что потребовало ее удаления (через 37 месяцев).Через 39 месяцев, после стихания воспалительных явлений, была выполнена реконструктивная сосудистая операция с сохранением нижней конечности. Из 8 больных с развившимся тромбозом бранши сосудистого протеза, у 5 - после безуспешной попытки выполнить

реконструктивную операцию была произведена ампутация конечности; у 2 -удалось восстановить кровоток в нижних конечностях путем реконструкции дистальных анастомозов и тромбэктомии из бранш АББШ. Лишь у 1 пациента -тромбоз бранши, развившийся через 168 месяцев после проведения реконструктивной операции, не привел к развитию явлений декомпенсации кровообращения в нижней конечности, так как коллатерали оказались хорошо функционирующими.

У пациентов с I типом ЮРОПА, перенесших в различные сроки поздние послеоперационные осложнения, при повторной операции интраоперационной летальности мы не наблюдали. Один больной скончался от повторного острого инфаркта миокарда в 1 сутки послеоперационного периода, 2 - были выписаны в удовлетворительном состоянии и умерли через 85 и 130 месяцев после выполнения первичных реконструктивных операций от печеночной недостаточности на почве цирроза печени и. злокачественной опухоли предстательной железы, соответственно.

У одного пациента с II типом ЮРОПА через 168 месяцев после выполнения сочетанной реконструктивной операции - АББШ и ретроградного протезно-верхнебрыжеечного шунтирования развился тромбоз бранши :осудистого протеза без явлений декомпенсации кровообращения в нижней конечности. На ноябрь 2001 года пациент жив, состояние его удовлетворительное, причем срок набдюднения составляет 184 месяца.

Четырем пациентам с II типом ЮРОПА, в связи с тромбозом бранши :осудистого протеза и неудачными попытками выполнить реконструктивную зперацию по восстановлнению кровообращения, выполнены ампутации <онечностей в сроки 2, 47, 66 и 67 месяцев после проведения первичных неконструктивных сосудистых операций. Из них лишь одному больному с тромбозом обеих бранш АББШ, развившимся через 3 месяца после проведения ^конструктивной операции, кровообращение в конечности удалось шсстановить.

У пациентов с III типом ЮРОПА мы наблюдали позднее осложнение тосле выполненной реконструктивной сосудистой операции только в 1 случае, согда через 100 месяцев развился острый тромбоз правой бранши шфуркационного протеза, потребовавший выполнения срочной тромбэктомии 1 реконструкции дистального анастомоза. Больной выписан в 'довлетворительном состоянии, с компенсированным кровоснабжением шжних конечностей. На протяжении 137 месяцев наблюдения самочувствие юльного удовлетворительное.

В различные сроки отдаленного послеоперационного периода (от 11 1есяцев до 12 лет) умерли 19 (51,3%) больных, причем причина их смерти не !ыла связана с ранее выполненной сосудистой операцией на брюшной аорте и е ветвях.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического .лечения ОРОПА показал, что выживаемость оперированных больных составила; через год - 100%, через 5 лет - 81% и через 10 лет - 57%. Сосудистые шунты

функционировали, имелась компенсация кровообращения нижних конечностей у находившихся под наблюдением 18 больных. Основными причинами смерти больных ЮРОПА явились острый инфаркт миокарда (47%), острое нарушение мозгового кровообращения (31%) и злокачественные новообразования различной локализации (16%).

Выводы.

1. Юкстаренальные окклюзионные поражения аорты наблюдаются более чем у 1/10 части больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента.

2. Основной причиной юкстаренальных окклюзионных поражений аорты является атеросклероз и крайне редко — неспецифический аорто-артериит.

3. При юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты встречаются три преобладающих морфологических типа изменений: 1) обтурация тромбом всего инфраренального сегмента аорты (41,8%), 2) образование пристеночного тромба, стенозирующего просвет инфраренального сегмента аорты (55,7%) и (крайне редко) 3) формирование атеросклеротической бляшки и/или тромба в проксимальной части брюшного отдела аорты с нарушением ее проходимости (2,5%).

4. При юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты существует опасность восходящего ее тромбоза выше устьев почечных артерий при нарушении проходимости последних.

5. Типичными клиническими проявлениями юкстаренальных окклюзионных поражений аорты являются: высокая перемежающаяся хромота почти уЗ/4 больных и тяжелая ишемия нижних конечностей III - IV стадии (почти 2/3 больных).

6. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с предварительным пережатием висцеральных артерий, тромбэктомией из инфраренального сегмента аорты и наложением проксимального анастомоза по типу «конец в бок» является эффективным методом лечения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

Практические рекомендации.

1. В диагностике и выборе лечебной тактики при юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты и сопутствующих поражениях висцеральных артерий решающее значение имеет стандартная рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная абдоминальная аортоартериография в прямой и боковой проекциях, а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

2. При определении показаний к хирургическому лечению больных юкстаренальными окклюзионными поражениями аорты следует руководствоваться стадией ишемии нижних конечностей, а также степенью нарушения проходимости висцеральных артерий и выраженностью ишемии органов пищеварения и почек.

3. Полная срединная лапаротомия и трансперитонеальный подход к зрюшной части аорты позволяют осуществить предварительное пережатие зисцеральных артерий с целью профилактики их эмболии,-тромбэктомию из юрты и шунтирование, а также надежно отграничить 12 - перстную кишку и ipyrne внутренние органы от синтетического сосудистого протеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Одномоментное аорто-чревное и аорто-бедреиное шунтирование трансабдоминальным доступом при атеросклеротическом поражении брюшной аорты, чревного ствола и подвздошных артерий // Вестник хирургии.-1988.-№6.-с.48-50.(Соавт. A.M. Игнашов, А. А.Курков, Г.Г.Крюкова)

2. Хирургические способы профилактики аорто(протезно) кишечных фистул и эрозий при операциях на брюшной аорте и ее ветвях// Вестник хирургии,-1989.-№10,- с.88-91 (Соавт. А.М.Игнашов, О.П.Большаков, А.А.Курков).

3. Различные способы шунтирования в лечении окклюзионных поражений висцеральных ветвей брюшной аорты и их клиническая оценка // Конференция по сердечно-сосудистой хирургии, посвященная 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-СПб,- Декабрь 1997.-Тезисы.-с.26.(Соавт. А.М.Игнашов, О.П.Большаков, Б.Б.Владимиров, А.А.Курков, Д.В.Семенов, Е.С.Яковлева, Аль Ляххам Фирас)

4. Диагностика и лечение юкстаренальных окклюзионных поражений (высокие подпочечные формы)// Секция сердечно-сосудистой хирургии Хирургического Общества Пирогова.-СПб.-70-e заседание.-Октябрь 1998.-Тезисы,- с.47. (Соавт. А.М.Игнашов, Б.Б.Владимиров, Д.В.Перлей, Н.Н.Дундуков).

5. Юкстаренапьные поражения брюшной.аорты В кн. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии.// Сб. Трудов научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова.-Санкт-Петербург: Издательство СПбГМУ,- 1999.- с.87. (Соавт. А.М.Игнашов, Б.Б.Владимиров, Д.В.Семенов, А.А.Курков).

5. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты у больного с деструкцией тел XII грудного и I поясничного позвонков, ранее перенесшего сфинктеросохраняющую операцию на прямой кишке по поводу рака // Секция сердечно-сосудистой хирургии Хирургического Общества Пирогова.-СПб.- 82-е заседание.-Октябрь 1999. (Соавт. А.М.Игнашов, С.В.Васильев, Д.В.Семенов, А.А.Курков, Г.И.Мартыненко, Н.Н.Дундуков, Е.В.Перегоедов). 7. Тромбэктомия из аорты, ретроградное аортоверхнебрыжеечное шунтирование и резекция части тонкой кишки у больной с острым нарушением мезентериального кровообращения // Демонстрация на 2161 заседании Хирургического Общества Пирогова.-СПб.-Декабрь 2000. (Соавт. А.М.Игнашов, А.А.Курков, Д.В.Семенов, М.Г.Ковалев, М.О.Комарова, Е.В.Перегоедов).

8. Предупреждение ишемии внутренних органов во время устранения аневризм торакоабдоминального отдела аорты // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. акад. А.Н.Бакулева РАМН.-Москва.- 2000.-с.68.(Соавт. А.М.Игнашов, Д.В.Семенов, А.А.Курков, Е.В.Перегоедов).

9. Хирургическое лечение сочетанных окклюзионных поражений брюшной аорты и непарных висцеральных ветвей II Пособие для студентов старших курсов и слушателей факультета постдипломного образования.-Санкт-Петербург.-Издательство СПбГМУ,- 2000.- с.44. (Соавт. А.М.Игнашов, О.П.Большаков, Б.Б.Владимиров, А.А.Курков, В.Е.Перлей, Д.В.Семенов).

10. Хирургическое лечение юкстаренальных окклюзионных поражений брюшной аорты // Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.-Санкт-Петербург,- Издательство СПбГМУ,- Том УШ.-№3.-с.25-31.(Соавт. А.М.Игнашов, А.А.Курков, Д.В.Семенов, ЭЛ.Латария, Е.В.Перегоедов, Е.Ю.Петрова).

Актуальность темы. Инфраренальный сегмент брюшной части аорты и подвздошные артерии - наиболее частые локализации стенозов и окклюзий, вызванных атеросклерозом (Князев М.Д. и соавт., 1975; Покровский А.В. и соавт., 1977; 1982; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; Бураковский В.И. и соавт., 1989). Степень нарушения проходимости в аорто-подвздошном сегменте может варьировать от незначительного стеноза до полной окклюзии, а область поражения находиться как в месте бифуркации аорты, так и распространяться до почечных артерий, а иногда и выше последних (Петровский Б.В. и соавт., 1971; 1981; Де Бекей М.Е. и соавт., 1960; Casali R E. et al., 1977).

Юкстаренальные (от латинского слова juxta - расположенный рядом) окклюзионные поражения аорты (ЮРОПА) представляют собой одну из морфологических форм синдрома Лериша, при которой верхняя граница нарушения проходимости брюшной части аорты находится на уровне почечных артерий и встречаются у 4-15% больных с нарушением проходимости аорто-подвздошного сегмента (Шабалин А.Я., 1975; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; Chavez С М. et al.,1969; 1977; Brewster D C ., 1989). Считается, что восходящий тромбоз брюшной части аорты связан, в основном, с нарушением проходимости ее терминального отдела, люмбальных и нижней брыжеечной артерий. Вместе с тем, отсутствуют точные сведения о причинах и механизме развития ЮРОПА (Говорунов Г В. и соавт., 1989; Де Бекей М.Е. и соавт., 1960; Starret F Et al., 1974; Liddicoat J.E. et al., 1975; Derm G.P. et al., 1983; Tapper S.S. et al., 1992; Ligush J.Jr. et al., 1996).

По данным А.А.Спиридонова и coaBi., 1989, могут встречаться три варианта высокой окклюзии брюшной части аорты: 1) полная обтурация просвета аорты ниже отхождения почечных артерий, 2) пристеночный восходящий тромбоз аорты и 3) окклюзия супраренального отдела аорты.

Выделение ЮРОПА в отдельную группу окклюзионно-стенотических поражений брюшной части аорты связано с опасностью нарушения кровоснабжения почек вследствие возможного восходящего тромбоза аорты как до операции, так и в связи с вероятной эмболией почечных артерий во время операции. Одни авторы полагают, что при ЮРОПА существует реальная опасность восходящего тромбоза аорты с развитием острого нарушения кровоснабжения внутренних органов и, поэтому с целью профилактики такого смертельно опасного осложнения рекомендуют оперативное вмешательство, которое заключается в тромбэктомии из аорты с последующим восстановлением кровоснабжения нижних конечностей. При выполнении реконструктивной операции ее риск возрастает в связи с возможной эмболией висцеральных артерий, которая приводит к увеличению послеоперационной летальности почти в 3 раза (Белов Ю.В. и соавт., 1995; Johnson J.K. et.al., 1954; Gomes M R. et.al., 1970; Gupta S.K. etal., 1992).

Другие авторы считают, что опасность восходящего тромбоза аорты преувеличена и показания к операции должны основываться только на степени ишемии нижних конечностей (Покровский А.В. и соавт., 1976; Волколаков Я.В. и соавт., 1981; Белов Ю.В, 2000; Ligush J. Jr. et al„ 1996).

Разноречивы мнения хирургов и в выборе хирургического доступа к брюшной части аорты, а в ряде случаев и к ее нижнегрудному отделу для проведения реконструктивных сосудистых операций при ЮРОПА Ряд авторов отдают предпочтение внебрюшинным доступам, обосновывая это лучшими условиями в операционной ране и меньшим числом послеоперационных осложнений (Шалимов А А. и соавт., 1979; Покровский А.В., 1975; Троицкий А В. и соавт., 1997; Rob Ch„ 1962; Casali R E. et al„ 1977; Cambria R.P et a!., 1995). Другие выполняют реконструктивные операции на брюшной части аорты из сре-диного чрезбрюшинного доступа, считая его менее травматичным (Князев М.Д. и соавт., 1975; Волколаков Я.В. и соавт.,1981; Покровский А.В. и соавт., 1982;

Бураковский В.И. и соавт., 1989; Белов Ю.В., 2000; Berghan S.J. et al., 1963; Casali R E. et al., 1977; Crawford E.S. et al., 1977; Gupta S.K. et al., 1992).

Кроме того, многие детали хирургической техники, особенно на этапе тромбэктомии из инфраренального сегмента аорты, а также методы завершения операций шунтирования также не нашли достаточного освещения в литературе.

Таким образом, имеется ряд спорных и малоизученных вопросов, касающихся частоты, этиологии, патогенеза, клинического течения, методов диагностики, показаний к операции, способов оперативного лечения больных ЮГО-ПА. Это и послужило основанием для выполнения данного исследования.+

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных юкстаренальными окклюзионными поражениями аорты.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины и некоторые особенности патогенеза юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

2. Изучить частоту юкстаренальных окклюзионных поражений аорты и сопутствующих поражений висцеральных артерий среди больных с окк-люзиоными поражениями аорто-подвздошного сегмента.

3. Изучить особенности клинических проявлений юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

4. Оценить эффективность хирургического лечения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

5. Разработать практические рекомендации по диагностике и лечению юкстаренальных окклюзионных поражений аорты

Научная новизна работы. Установлено, что юкстаренальные окклюзи-онные поражения аорты наблюдаются более чем у десятой части больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента ате-росклеротической этиологии.

Определены три варианта развития юкстаренальных окклюзионных поражений аорты - 1) восходящий тромбоз и тотальная окклюзия всего инфраре-нального сегмента аорты; 2) образование пристеночного тромба, стенозирую-щего инфраренальный сегмент аорты и 3) возникновение стенозирующей ате-росклеротической бляшки или тромба в области проксимальной части брюшного отдела аорты.

Уточнены особенности клинического течения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты в зависимости от их типа и сопутствующего поражения висцеральных артерий.

Доказана эффективность хирургических методов лечения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты, в том числе и в сочетании с поражением висцеральных артерий.

Практическая ценность работы. Разработаны практические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению больных ЮРОПА Установлено, что в диагностике и определении хирургической тактики лечения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты и ее висцеральных ветвей решающее значение имеет ангиографическое исследование в прямой и боковой проекциях Показано, что аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с тромбэктоми-ей из инфраренального сегмента аорты с предварительным пережатием почечных артерий является эффективным оперативным вмешетельством в лечении больных с юкстаренальными окклюзионными поражениеми аорты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Более чем у 1/10 больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента обнаруживаются юкстаренальные окклю-зионные поражения аорты атеросклеротического происхождения. Из них более чем у 1/3 набдюдается обтурация тромбом всего инфраренального сегмента аорты до почечных артерий (I тип ЮРОПА), более чем у половины отмечается пристеночный тромб по задней полуокружности аорты до уровня почечных артерий (II тип ЮРОПА) и лишь у 2,5% больных - атеросклеротическая бляшка и/или тромб в области проксимальной части брюшного отдела аорты с нарушением ее проходимости (III тип ЮРОПА).

2. При всех типах ЮРОПА наблюдается поражение висцеральных артерий, из них чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - более чем у 1/3 больных, нижней брыжеечной артерии - у всех больных и почечных артерий - у 1/5 больных.

3. У всех больных ЮРОПА имеются клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей, более чем у половины - в стадии субкомпенсации кровообращения и более чем у 1/3 - во Пб стадии по Фонтейну -А. В. Покровскому.

4. Хирургический метод лечения путем аорто-бедренного бифуркационного шунтирования с предварительным пережатием висцеральных артерий и тромбэктомией из инфраренального сегмента аорты является эффективным методом лечения больных с юкстаренальными окклюзионными поражениями аорты.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999), на конференции по сердечно-сосудистой хирургии, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997), на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» РНЦХ РАМН, Москва, 2001 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура работы. Работа изложена на 136 страницах машинописи, содержит 14 рисунков, 14 таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Указатель литературы включает 28 отечественных и 109 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Юкстаренальные окклюзионные поражения аорты наблюдаются более чем у 1/10 части больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорто-подвздошного сегмента.

2. Основной причиной юкстаренальных окклюзионных поражений аорты является атеросклероз и крайне редко - неспецифический аорто-артериит.

3. При юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты встречаются три преобладающих морфологических типа изменений: 1) обтурация тромбом всего инфраренального сегмента аорты (41,8%), 2) образование пристеночного тромба, стенозирующего просвет инфраренального сегмента аорты (55,7%) и (крайне редко) 3) формирование атеросклеротической бляшки и/или тромба в проксимальной части брюшного отдела аорты с нарушением ее проходимости (2,5%)

4 При юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты существует опасность восходящего ее тромбоза выше устьев почечных артерий при нарушении проходимости последних

5 Типичными клиническими проявлениями юкстаренальных окклюзионных поражений аорты являются высокая перемежающаяся хромота почти уЗ/4 больных и тяжелая ишемия нижних конечностей III - IV стадии (почти 2/3 больных)

6 Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с предварительным пережатием висцеральных артерий, тромбэктомией из инфраренального сегмента аорты и наложением проксимального анастомоза по типу «конец в бок» является эффективным методом лечения юкстаренальных окклюзионных поражений аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике и выборе лечебной тактики при юкстаренальных окклюзионных поражениях аорты и сопутствующих поражениях висцеральных артерий решающее значение имеет стандартная рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная абдоминальная аортоартериография в прямой и боковой проекциях, а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

2. При определении показаний к хирургическому лечению больных юк-старенальными окклюзионными поражениями аорты следует руководствоваться стадией ишемии нижних конечностей, а также степенью нарушения проходимости висцеральных артерий и выраженностью ишемии органов пищеварения и почек.

3. Полная срединная лапаротомия и трансперитонеальный подход к брюшной части аорты позволяют осуществить предварительное пережатие висцеральных артерий с целью профилактики их эмболии, тромбэктомию из аорты и шунтирование, а также надежно отграничить 12 - перстную кишку и другие внутренние органы от синтетического сосудистого протеза.